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Fracturas femorales periprotésicas.
Dres. Roberto Olivetto1; Gregorio Roitman2
1
Sanatorio Americano
2
Sanatorio Parque
gregory@citynet.net.ar
Resumen
Introducción: Las fracturas periprotésicas presentan
una creciente incidencia en las últimas décadas, siendo
su resolución un difícil desafío aún para los ortopedistas
más avezados. La clasificación de Vancouver ha
contribuido en gran medida a su mejor caracterización y
orientación terapéutica. El objetivo de este trabajo es
hacer una revisión de los últimos avances en el tema y
presentar nuestra experiencia en el tratamiento de las
mismas. Material y métodos: Se describen las
características de una muestra de 37 pacientes con
fracturas periprotésicas femorales asistidas en dos
instituciones, desde marzo de 1995 hasta marzo de
2004, tipificados según la clasificación de Vancouver.
Resultados: La edad promedio fue de 74.5 años con un
rango de 87 a 23 años. Hubo predominio de sexo
femenino (72.97 %). 5 casos correspondieron al tipo A
de la clasificación, 27 casos al tipo B y 5 al tipo C. Se
realizó tratamiento quirúrgico en 36. El tiempo promedio
total de internación fue de 12 días, con un rango de 9 a
34. El tiempo promedio de consolidación en las de tipo B
y C fue de 4 meses.(rango 3 a 6 meses).4 pacientes
presentaron complicaciones. La resolución fue
evaluada como excelente en 9 casos (25 %), buena en
22 casos (61.12%) y mala en 5 casos (13.88
%).Conclusiones: Una exhaustiva evaluación individual
basada en la clasificación de Vancouver, la edad y los
requerimientos funcionales del paciente constituyen los
parámetros más importantes para el éxito terapéutico.
Abstract
Introduction: There has been an increasing incidence of
periprosthetic fractures in the last 2 decades,
representing a hard challenge even to the best trained
orthopedic surgeons. The Vancouver classification has
contributed to a great extent to its better characterization
and therapeutic guidance. The aims of this study are to
review the last advances, and present our experience for
the treatment of these fractures. Population: We
evaluated 37 patients assisted in 2 different Institutions
from March 1995 to March 2004, based on the
Vancouver classification. Results: The average age was
74.5 (range 87-23 years old). There was predominance
of females (72.97%). Five cases belong to Type A of the
Vancouver classification, 27 to Type B and 5 to Type C.
Thirty six patients afforded surgical treatment. The
average hospitalization time was 12 days (range 9-34
days). The consolidation rate in type B and C fractures
was 4 months (Range 3-6 months). Four patients
underwent complications. Nine cases were evaluated as
excellent (25%), 22 as good (61.12%) and 5 as bad
(13.88%). Conclusions: A detailed individual evaluation
based on the Vancouver classification, age and
functional requirements are the most important
parameters for the successful outcome.
Key words: periprosthetic fractures - vancouver
classification - surgical treatment.
Palabras clave: fracturas periprotésicas - clasificación
de Vancouver - tratamiento quirúrgico
Introducción
Las fracturas periprotésicas femorales se han
incrementado considerablemente en las dos últimas
décadas. El motivo fundamental para dicho incremento
es el aumento de la población en riesgo, entiéndase por
esto, los pacientes jóvenes expuestos a traumas de alta
energía, pacientes obesos, ancianos con deficiencias
óseas y sin controles periódicos estrictos (32), así como
el gran número de revisiones que se realizan en
nuestros días.
Distintas publicaciones expresan una prevalencia
global de entre el 0.1 y el 2.1%. El tiempo desde la
artroplastia hasta la fractura oscila entre 6 meses y 10
años en estas publicaciones (9).
Toda vez que debemos asistir a un paciente con fractura
periprotésica, nos enfrentamos a una doble
problemática: la estabilidad protésica por un lado y la
fractura femoral por el otro (24). Estas fracturas deben
tratarse de acuerdo a sus características individuales, el
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estado del implante, las condiciones médicas
asociadas, y el nivel de actividad física del paciente. Las
opciones de tratamiento incluyen el uso de tracción,
yesos, ortesis; reducción abierta y fijación interna;
numerosos procedimientos de revisión incluyendo la
inserción de un componente femoral de tallo largo para
estabilizar la fractura reforzado con lazadas de alambre
o cables; y el uso de injertos óseos autólogos o
aloinjertos.
El objetivo de éste trabajo es mostrar la experiencia
acumulada en el tratamiento de éstas lesiones,
utilizando para tipificarlas, la clasificación de Vancouver
(9,14,24).
Material y Métodos
Se presenta la experiencia en el tratamiento de 37
fracturas periprotésicas femorales controladas por 2
operadores distintos en sus respectivos servicios desde
Marzo de 1995 hasta el mismo mes de 2004 (Anexo I).
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En 3 pacientes se produjeron fracturas intraoperatorias,
siendo las 34 restantes alejadas del acto quirúrgico. El
paciente de mayor edad tenía 87 años y el menor 23,
con un promedio de 74.5 años.
27 fueron mujeres (72.97 %) y 10 hombres (27.03 %. El
lado derecho estuvo comprometido en 20 casos(54.05
%) y el izquierdo en 17 (45.95 %) (Figura 1).
Las tipificamos según la clasificación de Vancouver en
tipo A, tipo B y tipo C:
Tipo A
5 casos,
Tipo B
27 casos
12 casos B1
14 casos B2
1 caso B3
5 casos
Tipo C
4 Ag (10.81 %)
1 Al (2.7 %)
(72.97 %)
(32.43 %)
(37.83 %)
(2.7 %)
(13.52 %) (Figura 2)
Realizamos tratamiento quirúrgico en 36 de los 37
pacientes evaluados. Los tratamientos llevados a cabo
fueron: Fracturas tipo A: 5 casos, 4 osteosíntesis con
alambres y un cable system.
Fracturas tipo B: 25 casos. De las 12 tipo B1 se operaron
11, uno fue tratado en forma incruenta. Las cirugías
realizadas fueron, 3 osteosíntesis con placas y tornillos,
2 con alambres solos, 2 con placas y alambres, 2 con
placa cable, 1 con vástago no cementado sólo.
(intraoperatoria no detectada) y 1 con una placa de
Meneen.
Los pacientes fueron seguidos con controles clínicos y
radiográficos en forma mensual, hasta lograr la
consolidación de la fractura. El tiempo promedio de
consolidación en las de tipo B y C fue de 4 meses.
(Mínimo 3 y máximo 6 meses).
El tiempo desde colocada la prótesis hasta la ocurrencia
de la fractura periprotésica fue de 15 días el menor a12
años el mayor, con un promedio de 6.4 años.
El tiempo de seguimiento fue de 9 años, el mayor y de 7
meses el menor, con un promedio de 4.7 años.
Complicaciones
Las complicaciones que tuvimos en nuestra serie
fueron: 2 infecciones profundas, una de ellas presentó
además luxación protésica y dehiscencia de la herida
Un paciente tuvo una nueva fractura distal al tallo (tipo
C) (26). Una paciente tratada con una placa Mennen
tuvo un desplazamiento e inestabilidad significativos.
Todos éstos casos fueron considerados malos
resultados. Un paciente tuvo un hundimiento moderado
del tallo femoral y signos de osteolisis en las lazadas de
alambre.
No se produjo ninguna seudoartrosis, a excepción de un
caso en fractura de tipo Ag.
No se produjeron casos de trombosis venosa profunda
ni de tromboembolismo pulmonar.
Resultados
Los 14 pacientes del tipo B2 fueron tratados con: 12 con
prótesis de revisión de tallo largo cementado más
lazadas de alambres e injertos óseos autólogos
rodeando el foco de fractura, 1 con tallo largo más una
placa con alambres e injerto óseo y 1 con un vástago no
cementado de Wagner, una placa con alambres e injerto
óseo autólogo.
Definimos el resultado como excelente, cuando
tenemos una prótesis estable con una fractura
consolidada anatómicamente. El resultado será bueno,
si tenemos una prótesis estable con algún grado de
hundimiento y una fractura consolidada con deformidad
leve o moderada.
El único caso tipo B3 fue tratado con una prótesis de
revisión larga premoldeada cementada, con abundante
injerto óseo fijado con lazadas de alambre.
Finalmente, el resultado será malo, si tenemos un
vástago aflojado, pseudoartrosis, infección profunda,
una nueva fractura o deformidad severa.
Los 5 casos del tipo C se resolvieron con: 2 con RAFI
utilizando placas y tornillos, 2 con placas y cables y 1
con clavo supracondilar retrógrado.
Según ésta categorización y teniendo en cuenta los
casos que presentaron complicaciones, nuestros
resultados fueron:
Excelente
9 casos (25 %)
Bueno
22 casos (61.12 %)
Malos
5 casos (13.88 %) (Figura 3)
El tiempo promedio desde la internación hasta la cirugía
fue de 6 días. El tiempo promedio total de internación fue
de 12 días, con un mínimo de 9 y un máximo de 34.
Discusión
La pérdida sanguínea promedio en las cirugías del tipo
B fue de 1050 cc, ésta ascendió a 1400 cc cuando se
tomó injerto de cresta iliaca homolateral. La duración
promedio de las intervenciones fue de 145 minutos.
Se tomaron muestras para cultivo y anatomía patológica
al realizar la cirugía. Un solo caso tuvo un resultado
positivo para Enterococo. (Gustilo tipo1).
Las fracturas periprotésicas tienen su origen en
diversas situaciones: la mayor cantidad de pacientes
jóvenes sometidos a reemplazos articulares, que están
más expuestos a sufrir traumas de alta energía, los
pacientes obesos y muy activos, y fundamentalmente
ancianos con prótesis flojas y gran producción de debris
que no concurren a la consulta, o bien se resisten a la
indicación de una revisión protésica indicada
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Fracturas femorales periprotésicas.
oportunamente y terminan con la fractura (mayoría de
los casos) (20, 32) Mucha de la responsabilidad para la
génesis de éstas fracturas deriva de la deficiente calidad
ósea. La misma puede ser inadecuada por: osteopenia
severa, osteolisis o fractura conminuta (32). El aumento
del número de revisiones protésicas y la utilización de
vástagos no cementados, ha generado otra fuente de
fracturas, en éste caso intraoperatorias. Tan importante
es su frecuencia, que Masri y Duncan (24) han
publicado en Marzo de éste año una ampliación de su
clasificación de 1995, dedicada exclusivamente a las
fracturas intraoperatorias. Los momentos en los cuales
se pueden producir son varios: al luxar la prótesis, al
extraerla, al retirar el cemento, al fresar el canal para
implantar un nuevo tallo y finalmente al impactar un tallo
no cementado de revisión (7).
Durante los 80, comenzaron a aparecer diversas
clasificaciones de las fracturas periprotésicas, entre las
más difundidas, la de Johansson (18) (1981), aunque
también se utilizaban las de Stuchin (40), Mallory (23),
Schwartz (37), Bethea (4), Cooke y Neumann (8),
Roffman y Mendes (35). En 1995 se publica la
clasificación de Vancouver por Duncan y Masri, que es
ampliamente aceptada en nuestros días ya que
contempla factores como: la localización de la fractura,
la estabilidad de la prótesis y la calidad del hueso del
paciente y permite generar un algoritmo de tratamiento
( 9).
Con un número importante de pacientes con prótesis
flojas y hueso de pobre calidad, está contraindicado el
tratamiento incruento, siendo necesaria la resolución
quirúrgica.
Figura 1
Figura 4: Pre y postoperatorio de lesión B2
Figura 2
Figura 3
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Figura 5: Pre y postoperatorio de lesión B3
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Las fracturas tipo A pueden ser tratadas en forma
conservadora o quirúrgica, según los síntomas y la
magnitud del desplazamiento. Las de tipo B1 casi
siempre son quirúrgicas con RAFI o injertos bicorticales
apoyados. Las tipo B2 requieren de un recambio con
una prótesis de tallo largo, más lazadas e injertos. Las
tipo B3 son las más difíciles de resolver y requieren de
complejas reconstrucciones. Las tipo C se tratan
ignorando la presencia de la prótesis con RAFI y
últimamente con clavos endomedulares retrógrados.
Siempre es preferible la prevención de una fractura
periprotésica a incluso las técnicas de tratamiento más
exitosas. Entre las medidas preventivas que se han
recomendado durante la artroplastia total primaria se
incluyen: evitar la creación de fisuras, defectos, o
ventanas en el hueso intraoperatoriamente y, si éstos
generadores de debilidades están presentes,
puentearlos con un tallo largo, que termine dos o tres
diámetros corticales distal al defecto (33,41,42). Esto ha
sido estudiado en huesos caninos, donde se comprobó
que la resistencia de un fémur perforado es de sólo el
44% comparada a la de un hueso normal (31).
Puenteando el defecto con una prótesis 2 diámetros
distal al mismo, la resistencia del fémur aumenta al 84 %
respecto del hueso normal. Debe evitarse la
extravasación de cemento entre los trazos fracturarios,
pues esto puede facilitar una fractura subsiguiente a
través de la zona no consolidada (6,11). Se recomienda
usar cerclajes de alambre o cables para la fijación de
fisuras periprotésicas intraoperatorias con el propósito
de evitar su transformación en una fractura completa.
(18. También es aconsejable colocar injertos óseos en
los defectos para permitir la aumentación y refuerzo de
las zonas de debilidad (16). En nuestra casuística,
siempre utilizamos injerto autólogo, a excepción de un
caso, en el que se empleó Osteoset.
Estas fracturas son más frecuentes cuando se coloca un
vástago no cementado en una cirugía primaria, con una
prevalencia de 5.4% (170 de 3121) (3,10,17,27,37,40) 8
si lo comparamos con una de 0.3 % (68 de 20859)
cuando se implantó un vástago con cemento (8,15).
6En los últimos años se ha popularizado el uso de
njertos de tablas corticales colocadas en 90 grados, en
las caras anterior y lateral del fémur y fijadas con
lazadas de alambre o cables (Clínica Mayo)(3,16,21)
Estos injertos, actúan como verdaderas placas óseas,
Figura 6: Vista intra operatoria de lesión B3
Figura 7: Injertos de tablas corticales y lanzadas de
alambre
Figura 8: Post-operatorio Rx.
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Fracturas femorales periprotésicas
evitando la utilización de placas metálicas de
osteosíntesis y tornillos. Resultan de gran utilidad en
pacientes con capital óseo muy disminuido ya que
producen una aumentación biológica de la zona
afectada. La elección del método de tratamiento
dependerá del tipo de fractura, la estabilidad de la
prótesis, el capital óseo, la edad y las solicitaciones
funcionales del paciente y la propia experiencia del
cirujano interviniente (Figuras 4, 5, 6, 7, 8).
El tratamiento conservador, no es una situación exenta
de riesgos. Los pacientes añosos obligados a hacer
reposo prolongado en cama pueden sufrir
complicaciones pulmonares, infecciones urinarias,
escaras por decúbito y enfermedad tromboembólica.
Otra severa complicación puede resultar de una fractura
consolidada en forma viciosa, hecho que dificulta
notablemente la cirugía de revisión.
En los casos de encontrarnos con adecuado capital
óseo, el método de elección, es la revisión con vástagos
largos cementados, sobre todo en pacientes ancianos.
Cuando una fractura se produce en un fémur que tiene
implantada una prótesis, se debe presuponer que el
aporte vascular de dicho hueso se encuentra
comprometido al haberse realizado la cirugía protésica.
La utilización de reducción abierta y fijación interna,
compromete la vascularización periférica, por lo tanto es
recomendable el aporte de injerto óseo en forma
rutinaria en el foco de fractura. El flujo sanguíneo deberá
ser preservado todo lo posible, en especial en la línea
áspera del fémur, donde se tratarán de respetar todas
las inserciones musculares.
Para resumir, el tratamiento de una fractura inestable,
cuando el vástago se mantiene firme, será la RAFI más
el agregado de injerto óseo. No hemos tenido
problemas ni complicaciones en los casos en que
utilizamos como método de osteosíntesis, placas de
tornillos divergentes, que se colocan entre la cortical y el
manto de cemento en la zona proximal(donde se
encuentra el tallo protésico), ni tampoco se encuentra
disponible bibliografía que corrobore el desarrollo de
aflojamientos posteriores por debilitamiento de dicha
interfase. (39. No obstante, para tratar de evitar éste
factor de riesgo potencial, se han diseñado varios
sistemas que combinan la utilización de placas y cables
o bandas para reemplazar a los tornillos de la zona
proximal. (Ogden,Dall-Milles,Cable system)(29,34,44).
Este último fue utilizado en 4 de nuestros casos tratados
más recientemente.
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personas jóvenes y activas el tratamiento con
aloprótesis y las endoprótesicas no convencionales de
tipo resección tumoral para los ancianos. En ambos
casos está indicado preservar el remanente óseo del
paciente que se fijará sobre la aloprótesis o la
endoprótesis actuando a la vez como aporte óseo
vascularizado y estabilizador (al mantener las
inserciones musculares del macizo trocantérico) (24).
Las fracturas tipo C podrán tratarse independientemente de la presencia de la prótesis con placas o
clavos retrógrados.
Es fundamental el seguimiento radiográfico periódico de
los pacientes con artroplastia total de cadera para
detectar defectos osteolíticos significativos que puedan
conducir al aflojamiento del implante y llevar a una
fractura periprotésica . Este aflojamiento puede o no ser
sintomático al momento de la fractura. Se recomienda el
recambio antes de que se produzca una extensa
pérdida ósea y su resultante fractura (24).
En resumen, los objetivos del tratamiento de éstas
fracturas son la alineación anatómica, la consolidación
ósea, y la rápida recuperación del paciente conservando una prótesis articular funcional.Constituyendo
uno de los desafíos más difíciles de resolver para la
cirugía ortopédica reconstructiva de la cadera.
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En las de tipo B2 se deberá revisar la prótesis y hacer
osteosíntesis con placa cable o con injertos y alambres.
(9) Duncan CP,Masri BA, Fractures of the femur after hip
replacement.Instr Course Lect. 45, 293-304,1995.
El desafío más importante se nos plantea en las
fracturas del tipo B3 donde lo fundamental es la
presencia de deficiente capital óseo. Según las
propuestas de Masri y Duncan lo aceptado como
tratamiento dependerá de la edad del paciente y de sus
solicitaciones funcionales, reservando para las
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