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Copyright: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)
©
Declaración de la primera conferencia europea de consenso sobre el
tratamiento de las Hepatitis B y C crónicas en pacientes coinfectados con
VIH—. 1ª Parte.
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck*, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens Lundgren, Giorgio Palu,
Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland, Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem (Jurado de
ECC)
Journal of Hepatology 42 (2005) 615-624
1. Introducción
A pesar de los recientes avances en el manejo de la coinfección de hepatitis y VIH, no hay un claro
consenso entre los expertos en hepatología, en enfermedades infecciosas y en virología sobre el
tratamiento de las coinfecciones y el manejo de los pacientes, lo que sirvió de estímulo para
organizar una Conferencia Europea de Consenso para revisar el conocimiento actual sobre el
tratamiento de las hepatitis B y C crónicas en personas coinfectadas, con la intención de
desarrollar este documento de consenso. Un comité organizador propuso las preguntas que se
abordarían en la conferencia y, tras dos días de presentaciones y debates, un panel independiente
hizo una evaluación de las evidencias y preparó esta declaración con la ayuda de las ocho
preguntas de partida:
•
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•
•
•
•
•
¿Cuáles son las razones para tratar la hepatitis viral en pacientes coinfectados con VIH en
la era de TARGA?
¿Cómo sería diagnosticada la hepatitis viral y cómo debería evaluarse la gravedad de la
misma en pacientes coinfectados con VIH?
¿Cuáles son las actuales opciones terapéuticas?
¿Qué pacientes deberían ser tratados y cuándo?
¿Cómo se trataría a las personas coinfectadas (algoritmos de tratamiento)?
¿Cómo debería controlarse el tratamiento de la hepatitis?
¿Cómo habría que manejar la enfermedad hepática en sus últimos estadios?
¿Cuáles son las áreas más importantes de investigación futura?
En esencia, este proceso pretende seguir el de consenso utilizado para la preparación de la
Declaración de Consenso de los NIH (siglas en inglés de los Institutos Nacionales de Salud). Esta
versión reducida del consenso resume las principales conclusiones y recomendaciones de la
conferencia (…). Las declaraciones y recomendaciones se clasificaron en función de su
contundencia y calidad mediante un sistema basado en los sistemas utilizados por la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) (tabla 1).
— En nuestro esfuerzo por mantener a nuestros lectores al tanto de los adelantos en el manejo de la enfermedad hepática en pacientes
coinfectados con VIH, Journal of Hepatology decidió publicar un conciso informe generado por miembros del Jurado de la Primera
Conferencia Europea de Consenso sobre tratamiento de los pacientes coinfectados con los virus de la hepatitis B y C y el VIH. Este
documento fue distribuido en forma de folleto acompañando el libro de abstracts de la Reunión Anual de EASL y se publica junto con el actual
número de Journal of Hepatology como referencia—Mario U. Mondelli, co-editor. Con el apoyo de la Asociación Europea para el Estudio del
Hígado (EASL, en sus siglas en inglés), la Sociedad Clínica Europea de SIDA (EACS), la Sociedad Europea de Microbicología Clínica y
Enfermedades Infecciosas (ESCMID), la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM), la Sociedad Internacional del SIDA (IAS), la
Sociedad Francesa de Enfermedades Infecciosas (SPILF, en sus siglas en francés) y el Grupo Europeo de Tratamientos para el SIDA
(EATG). Las sociedades que lo albergan incluyen la Asociación Francesa para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AFEF) y la
Sociedad Francesa de Medicina (SNFMI). Con el apoyo de la Agencia Francesa para la Investigación del Sida (ANRS) y el Ministerio Francés
de Sanidad.
* Autor de referencia: Nathan Clumeck, Saint-Pierre University Hospital, Division of Infectious Diseases, 322 Rue Haute, 1000 Bruxelles,
Belgium. Dirección electrónica: nathan_clumeck@stpierre-bru.be (N. Clumeck).
Tabla I: Esquema gradual de recomendaciones
Categoría
Grado de recomendación
A
Apoyan la recomendación tanto una prueba concluyente de la eficacia como un
importante beneficio clínico
B
Apoya la recomendación una prueba moderada de la eficacia, o una clara demostración
de eficacia pero sólo un limitado beneficio clínico.
C
La prueba de eficacia es insuficiente para apoyar una recomendación a favor o en
contra del uso. O la demostración de la eficacia podría no compensar las consecuencias
adversas (por ejemplo, toxicidad o interacciones farmacológicas) o el coste del
tratamiento en estudio.
D
Una moderada muestra de la falta de eficacia o de los resultados adversos da apoyo a
la recomendación contra su uso.
E
Pruebas concluyentes de la falta de eficacia o de los resultados adversos apoya la
recomendación contra su uso.
Calidad de las pruebas
I
Prueba de al menos un ensayo adecuadamente diseñado, aleatorizado y con control.
II
Pruebas procedentes de al menos un ensayo clínico bien diseñado no aleatorizado, de
cohorte o estudio analítico con caso control (preferiblemente de más de un centro), o de
estudios multiseriados. O resultados espectaculares de experimentos sin control.
III
Opiniones de autoridades reconocidas basadas en la experiencia clínica, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos.
2. Antecedentes
Se calcula que existen unos 370-400 millones de personas portadoras crónicas del virus de la
hepatitis B (VHB) en todo el mundo, y más de 180 millones que viven con el virus de la hepatitis C
(VHC). La existencia de vías de transmisión coincidentes de los agentes causantes de la hepatitis
y el VIH tiene como resultado una alta frecuencia de coinfección. A escala mundial, varios millones
de personas están coinfectadas con VHB y VIH o VHC y VIH.
La prevalencia de VHB y VHC en personas con VIH en Europa es elevada y se calcula en un 40%
para el VHC y un 8% para la positividad al HBsAg. La prevalencia de la coinfección está influida
por el origen geográfico y étnico.
La actividad sexual y/o el uso de drogas inyectables son las vías habituales de transmisión. Se
observan tasas más elevadas de coinfección con VHB en hombres que tienen sexo con hombres
en comparación con las de usuarios de drogas y personas con infección por VIH de transmisión
heterosexual. Las formas de transmisión primordiales tanto para el VHC como para VHB son la
parenteral, la sexual y la vertical, maternofilial, con un riesgo de VHB>VIH>VHC en este último
colectivo. Aunque la transmisión del VHC se produce en <1% de parejas monógamas, hemos visto
cada vez más notificaciones de transmisión sexual entre hombres que practican sexo con hombres.
La sangre puede contener hasta un 108- 109 en el 50% de las dosis de chimpancés (CID50)/ml del
VHB mientras que el VHC alcanza sólo 106 en el 50% de CID50/ml. Tanto el VHB como el VHC
pueden sobrevivir al secado a diferencia del VIH (VHB todavía es infeccioso después de 7 días en
estado seco, mientras VHC mantiene su capacidad infecciosa sólo durante unas horas).
Todos los pacientes con antígeno de superficie de la hepatitis B positivo (HBsAg) y ARN de VHC
positivo son potencialmente infecciosos. La infección con VHB y VHC, así como la lesión hepática
asociada, es una importante causa de mortalidad y morbilidad entre personas infectadas con VIH.
En pacientes con VHB, el VIH puede conducir a elevadas tasas de cronicidad, reducidas tasas de
seroconversión anti-HBe y anti-HBs, así como un aumento de la replicación viral, probablemente
debido al desequilibrio de las respuestas innatas y adaptativas de la inmunidad celular y humoral.
De manera similar, en personas infectadas con VHC, el VIH acelera el curso de la progresión de la
enfermedad hepática asociada al VHC, especialmente en aquéllas con mayor deficiencia
inmunitaria. Como consecuencia, tanto la coinfección VHB/VIH como VHC/VIH están asociadas
con un aumento de progresión a fibrosis hepática, aumento de la tasa de descompensación
hepática, cirrosis, carcinoma hepatocelular (HCC) y mortalidad relacionada con la enfermedad
hepática. Por tanto, se recomienda evitar el desarrollo de una inmunodeficiencia grave (definida
como <200 células CD4/mm3) en personas coinfectadas con VHB o VHC (BII).
No hay datos definitivos que indiquen que el VHB afecta a la progresión de la infección por VIH y
tampoco de que altera la respuesta de la terapia antirretroviral, aunque el inicio de tratamiento
puede estar asociado con un aumento del riesgo de ascenso de las transaminasas, lo que podría
reflejar un problema de restauración de la inmunidad contra el VHB y/o el efecto de la toxicidad
farmacológica. De forma similar, el VHC tiene poco o ningún efecto sobre la respuesta al
tratamiento antirretroviral, o sobre la progresión inmunológica, virológica y clínica de la infección
por VIH.
En este momento, en Europa, sólo una minoría de personas coinfectadas por VHC/VIH y VHB/VIH
están recibiendo tratamiento para la hepatitis, por lo que es preciso realizar un esfuerzo, a través
de las infraestructuras sanitarias multidisciplinares, para aumentar la aplicabilidad y disponibilidad
del tratamiento, especialmente en las poblaciones más vulnerables (como inmigrantes, usuarios de
drogas inyectables, reclusos, personas con enfermedades psiquiátricas y consumidores de
alcohol).
3. Recomendaciones generales para el counselling
3.1. Consumo de alcohol
El consumo continuado de alcohol aumenta la replicación del VHC, acelera la fibrogénesis y la
progresión de la enfermedad hepática de la hepatitis B y C, y también disminuye la respuesta y la
adhesión al tratamiento contra la hepatitis (especialmente si el consumo >50g/día). Por tanto,
habría que ofrecer apoyo psicológico, social y médico para animar a los pacientes con una ingesta
elevada de alcohol a limitar el consumo y, preferiblemente, a abandonarlo (AII).
3.2. Usuarios activos de drogas
El consumo activo de drogas no debería ser un criterio de exclusión definitivo ya que los beneficios
de la terapia contra el VHB y el VHC no se ven comprometidos cuando los usuarios de drogas
activos se mantienen en tratamiento. Habría que ofrecer a las personas que necesitan tratamiento
una terapia de sustitución de opiáceos incluyendo programas de mantenimiento con heroína
siempre que sea médicamente posible. Si el/la paciente no está dispuesto a abandonar el consumo
habría que realizar una evaluación sobre el inicio del tratamiento de VHB y VHC caso por caso
(AIII).
Debería tenerse en cuenta la terapia de sustitución como paso hacia el abandono del consumo, y
la ayuda que se ofrezca (por ejemplo, mediante programas de intercambio de jeringuillas) reduce el
riesgo de futuras reinfecciones, incluyendo la transmisión viral por vía parenteral (AIII).
3.3. Transmisión sexual
Debido a que el VHB y el VIH, y en ocasiones el VHC, se transmiten por vía sexual, se recomienda
el uso de condones (AII).
3.4. Vacunas
Sería conveniente realizar análisis de hepatitis A y B a las personas con VIH, y en caso de que no
tuvieran anticuerpos anti-VHA IgG o HBsAg y anticuerpos anti-HBs se les debería ofrecer una
vacuna contra los respectivos virus para prevenir la infección, independientemente de su recuento
de CD4 (AII).
La respuesta a la vacuna depende del recuento de CD4 en el momento de la inoculación y puede
ser reducida en pacientes con recuentos de CD4 <500 células/mm3. En todas las personas
vacunadas, el título de anticuerpos anti-HBs deberían controlarse 4 semanas después de finalizar
la vacuna, y cuando la respuesta es insuficiente (anti-HBs <10 IU/1) habría que volver a considerar
una revacunación (BIII). En pacientes candidatos a terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), debería posponerse la vacuna hasta que se haya alcanzado una reconstitución
inmunitaria clínicamente significativa (AII). Las personas que no tienen seroconversión después de
la vacuna y continúan en riesgo de infección por VHB deberían someterse a controles anuales para
comprobar la aparición de marcadores serológicos de VHB (HBsAg y anticuerpos del antígeno
nuclear de la hepatitis B (anti-HBc)) (AII).
El aislado anti-HBc puede ser un marcador de infección VHB resuelta cuando el anti-HBs ha
desaparecido, en cuyo caso, una dosis de vacuna VHB puede revelar una respuesta inmunitaria.
Algunos especialistas creen que la vacuna HB debería recomendarse a pacientes con VIH
positivos al aislado anti-HBc (CIII). En ausencia de respuesta anti-HBs se podría tomar en
consideración la prueba del ADN del VHB para evaluar la posibilidad de infección VHB oculta
(véase más adelante) (CIII).
3.5. Detección de complicaciones del estadio avanzado de la hepatitis B o C
Los pacientes con cirrosis hepática deberían estar bajo control para detectar la posible aparición de
varices esofágicas mediante una endoscopia gastrointestinal superior cada 1-2 años (AI), y cuando
existe fibrosis/cirrosis avanzada asociada a VHB o VHC (F3/F4) el riesgo de desarrollar HCC es
alto y por tanto se aconseja la vigilancia con ultrasonidos y alfa-fetoproteína sérica (AFP) (AII).
Como el desarrollo de HCC en pacientes coinfectados puede ser más rápido, habría que tener en
cuenta la necesidad de realizar controles con una frecuencia inferior a seis meses.
En casos de cirrosis descompensada, puede ser necesario ajustar la dosis de los fármacos
antirretrovirales con metabolización hepática (BII), y podría ser útil la monitorización de estos
fármacos cuando sea posible.
4. Coinfección VHC/VIH
4.1. Cribaje del VHC
Todas las personas con VIH deberían hacerse pruebas del VHC, utilizando un prueba de
anticuerpos anti-VHC de tercera generación. Un resultado positivo debería ir seguido de una
evaluación de la presencia de ARN del VHC (AII). La detección de ARN del VHC es indicativa de
enfermedad activa y un resultado negativo de anticuerpos anti-VHC excluye la infección por VHC,
excepto si el paciente está en la fase aguda de la infección (período ventana) o tiene una
respuesta inmunitaria aumentada, en cuyo caso debería comprobarse el ARN-VHC para
documentar la infección (AIII).
4.2. Counselling
4.2.1. Uso de terapia antirretroviral
El inicio de tratamiento con nevirapina está asociado con un riesgo de toxicidad hepática que se
manifiesta con aumentos significativos de ALT. Esto es más frecuente en mujeres que inician la
terapia con un alto recuento de CD4 (véase prospecto de nevirapina). La mayoría de eventos son
subclínicos y suelen revertir de manera espontánea. En personas coinfectadas con VHC/VIH, la
nevirapina debería utilizarse con precaución (AII), aunque el inicio de la terapia antirretroviral en
pacientes con coinfección VIH/VHC debería realizarse siguiendo la actual recomendación para el
inicio de antirretrovirales en pacientes monoinfectados con VIH (BII). Sin embargo, para pacientes
con niveles de CD4 justo por debajo de los umbrales recomendados para el inicio del tratamiento,
éste debería ser considerado antes de empezar la terapia VHC, debido al riesgo de descenso de
CD4 durante la terapia anti-VHC con IFN (BIII).
4.3. Biopsia hepática y otras evaluaciones
La biopsia hepática ofrece información sobre la afectación histológica, el alcance de la inflamación
(grado), el alcance de fibrosis (estadio) y también sobre comorbilidades. La decisión de llevar a
cabo una biopsia hepática debería realizarse de manera individual, ya que la información derivada
del grado y el estadio influirá en la decisión de tratar (AIII). Esto es especialmente importante en
aquellas personas que tienen menos probabilidades de alcanzar una respuesta virológica
sostenida (RVS), como es el caso de pacientes infectados con el genotipo 1, cuando el riesgobeneficio del tratamiento es dudoso (por ejemplo, cuando hay un alto riesgo de efectos adversos),
y cuando la motivación para seguir el tratamiento es baja. Están en investigación varios métodos
no invasivos para evaluar la inflamación y la fibrosis (como los marcadores séricos de fibrosis y la
elastografía hística), pero su utilidad en la coinfección con VHC necesita ser validada.
4.4. Tratamiento
La combinación de IFN-PEG-a y ribavirina es el tratamiento de elección en la infección con VHC.
4.4.1. Objetivos de la terapia
El principal objetivo del tratamiento contra el VHC es la obtención de una respuesta virológica
sostenida, definida como ARN del VHC sérico indetectable a las 24 semanas del fin del
tratamiento, evaluada utilizando análisis moleculares sensibles (AI). Los estudios de seguimiento a
largo plazo en personas monoinfectadas con VHC indican que la respuesta virológica sostenida
está relacionada clínicamente con la erradicación del virus en una amplia mayoría de pacientes y
las mejoras histológicas, que se asocian a una reducción del riesgo de progresión de la infección
(cirrosis, descompensación y HCC).
4.4.2. ¿Cuándo debería iniciarse el tratamiento de VHC?
Hepatitis C aguda. El tratamiento de la hepatitis puede reducir el riesgo de cronicidad, por lo que si
no se elimina el ARN del VHC sérico de manera espontánea en un plazo de los 3 meses siguientes
al establecimiento de la enfermedad (documentada con datos clínicos y/o de laboratorio), debería
ofrecerse tratamiento (CIII), estando recomendado el IFN-PEG durante 6 meses en pacientes
monoinfectados con VHC. Los datos relativos a pacientes coinfectados son limitados y el uso de
monoterapia o tratamiento combinado en esta población sigue siendo inconcluso.
Hepatitis C crónica. Si se detecta temprano en el curso de la infección por VIH (antes del inicio de
TARGA), se aconseja iniciar el tratamiento de la hepatitis C (AIII), pero si el paciente tiene una
inmunodeficiencia grave (recuento de CD4 <200 células/mm3), habría que mejorar el recuento de
CD4 con TARGA antes de iniciar el tratamiento del VHC (AII).
4.4.3. Candidatos al tratamiento
El tratamiento del VHC ofrece la posibilidad de erradicar el VHC en un período establecido, lo cual
puede ser una gran ventaja para el futuro control del paciente con VIH. Además, todas las
personas infectadas deberían ser tenidas en consideración para el tratamiento cuando los
beneficios del mismo superen los riesgos. Existen varios parámetros de base que pueden predecir
una mayor probabilidad de conseguir una respuesta virológica continuada:
• Pacientes con genotipos 2 y 3.
• Carga viral baja (<800.000 IU/ml).
• Ausencia de cirrosis.
• Edad < 40 años.
• Niveles de ALT elevados (>3 x ULN).
Por el contrario, recuentos de CD4 bajos pueden reducir la posibilidad de obtener una respuesta
virológica continuada. Varios estudios con IFN estándar más ribavirina sugieren la obtención de
una respuesta virológica continuada en pacientes con bajos recuentos de CD4 (<200 células/mm3)
al inicio. Actualmente no disponemos de datos suficientes para deducir que la respuesta virológica
continuada a la terapia con IFN-PEG más ribavirina se ve negativamente afectada por un bajo
recuento de CD4 al inicio.
Nosotros recomendamos el tratamiento, sin biopsia hepática ni otra evaluación del hígado, en
aquellas personas infectadas con genotipos 2 y 3 de VHC, y con genotipo 1 si la carga viral de
VHC es baja, si no hay contraindicaciones importantes y cuando existe una buena motivación para
el tratamientos en las personas afectadas (AI). La respuesta virológica continuada se sitúa en el
40-60% en estos grupos de pacientes. En caso de disponer de biopsia hepática que demuestre
grados bajos de fibrosis (FO-1), independientemente del genotipo de VHC, se puede posponer el
tratamiento (BIII). Es importante llevar a cabo una biopsia hepática en aquellas personas en las
que se sospecha pocas probabilidades de tener una respuesta virológica continuada (tanto por la
escasez de probabilidades a priori como por un alto riesgo de efectos adversos graves).
En personas infectadas con el VHC genotipo 1 y con una carga viral elevada, la recomendación de
tratamiento también debería tener en cuenta el estadio de la enfermedad hepática y,
especialmente en pacientes con evidencia histológica de hepatopatía avanzada (septos fibrosos),
habría que plantear el tratamiento (AII).
Debido a que los niveles de ALT no necesariamente reflejan el estadio de fibrosis (sobre todo en la
coinfección VIH/VHC) un nivel “normal” de ALT solo no debería servir de argumento para retrasar
el tratamiento (AII). Una biopsia en esta situación puede ayudar a tomar una decisión mejor
informada sobre el inicio o retraso del tratamiento.
No hay motivos para retrasar el tratamiento en personas en terapia de sustitución de opiáceos,
sino que habría que ofrecerles soporte psicológico y social en un equipo multidisciplinar. El inicio
de la terapia anti-VHC en usuarios activos de drogas debe estudiarse caso por caso (CIII).
El tratamiento con IFN puede poner de manifiesto o empeorar la depresión, por lo que habría que
posponerlo en aquellas personas con depresión moderada o grave hasta que mejore la situación
(EII). En aquellas que padecen enfermedades psiquiátricas leves, no hay por qué retrasar el
tratamiento contra la hepatitis C y sí ofrecer, en cambio, soporte para su problema psiquiátrico
(counselling y/o antidepresivos) (BIII).
Las terapias con IFN están contraindicadas en personas con cirrosis hepática descompensada
(estadio B o C de Child Pugh) (EI) y, siempre que sea posible, el trasplante hepático debería ser la
principal opción de tratamiento (CII).
4.4.4. Control y opciones terapéuticas
La dosis estándar de IFN-PEG 2a es de 180µg una vez a la semana, y la del IFN-PEG 2b es de
1,5µg/kg de peso corporal una vez a la semana.
Aunque en los ensayos clínicos con pacientes coinfectados por VIH/VHC se utilizaba una dosis fija
de 800mg de ribavirina una vez al día para todos los genotipos, los estudios realizados en
pacientes monoinfectados con VHC soportan el uso de 1000-1200mg de ribavirina una vez al día
en infecciones con genotipos 1 y 4, y 800mg para los genotipos 2 y 3. Por tanto, recomendamos
una dosis inicial de ribavirina de 1000-1200mg diarios para pacientes con VIH/VCH que tengan una
carga viral elevada de los genotipos 1 y 4 (BIII). Para el resto de pacientes, se recomienda una
dosis de 800mg diarios (AII).
Independientemente del genotipo, la duración del tratamiento en personas coinfectadas debería
ser de 48 semanas (BI).
4.4.5. Evaluación de la respuesta
Si no se obtiene una respuesta virológica temprana, a las 12 semanas, de al menos 2 log10 de
reducción, habría que interrumpir el tratamiento, ya que el valor predictivo negativo para lograr la
respuesta virológica continuada es del 99-100% (AII).
En pacientes que consiguen una reducción de al menos 2 log10 en la carga viral a las 12 semanas,
conviene continuar el tratamiento. En pacientes con monoinfección, se recomienda el análisis de
ARN del VHC a las 24 semanas, y quienes sigan dando positivo de ARN del VHC sérico (el valor
predictivo negativo para lograr la respuesta virológica continuada es del 100%), hay que interrumpir
el tratamiento. Un algoritmo similar puede aplicarse a los pacientes con coinfección por VIH/VHC
(AII).
La población de personas que no responden es heterogénea, pues la falta de respuesta puede
observarse con cualquier terapia contra el VHC y puede variar desde “ningún descenso viral
durante el tratamiento” hasta “respuesta virológica al final del tratamiento y rebote virológico
posterior”. Habría que estudiar la decisión de volver a tratar con IFN-PEG más ribavirina en función
del tipo de respuesta/no respuesta y tolerabilidad al tratamiento previo, el alcance de lesión
hepática y el genotipo del VHC (CIII).
Si el objetivo terapéutico en pacientes con fibrosis/cirrosis avanzada demostrada por la biopsia
consiste en retrasar o prevenir la progresión de la enfermedad en personas que no responden en
la semana 12 y/o 24, se puede plantear la continuación con IFN-PEG en monoterapia (CIII), y
habría que confirmar la dosis, duración y beneficios clínicos mediante ensayos clínicos con
pacientes coinfectados VIH/VHC (AIII).
4.4.6. Uso conjunto de terapia antirretroviral
Durante la terapia combinada de IFN-PEG más ribavirina, está contraindicado el uso de didanosina
en pacientes con cirrosis (EI) y debería evitarse en pacientes con enfermedad hepática menos
grave (EII). La estavudina, especialmente en combinación con didanosina, está asociada con un
riesgo excesivo de acidosis láctica y convendría evitar su uso (EII). Además, también habría que
evitar la administración de zidovudina debido al alto riesgo de anemia y neutropenia (DII).
Un posible impacto negativo de los inhibidores de proteasa (IP) en la respuesta virológica
continuada en pacientes con VIH/VHC tratados con IFN-PEG más ribavirina se ha observado en un
análisis de subgrupos de un estudio, aunque esto requiere cierta aclaración. El jurado no hace
ninguna recomendación en contra del uso de IP (CIII).
4.4.7. Monitoreo y seguimiento
Es necesario realizar un recuento de sangre total y análisis hepáticos (transaminasas y bilirrubina)
durante el primer mes de terapia en las semanas 1, 2 y 4, y a partir de entonces una vez al mes; el
recuento de CD4 debería realizarse mensualmente, y otros análisis de laboratorio podrían hacerse
a criterio del médico, entre ellos los valores de la hormona estimuladora del tiroides (TSH) al
menos cada 3 meses.
Hay que realizar un control de la respuesta virológica mediante cuantificación de ARN del VHC en
suero antes de iniciar el tratamiento y a las 12 semanas de su inicio, utilizando el mismo análisis
molecular. Los pacientes que consigan un descenso de 2 log10 pero mantengan una ARN del VHC
positiva deberían repetir el análisis a las 24 semanas utilizando un análisis sensible con un límite
de detección de 50 U/ml. La evaluación de la respuesta virológica continuada debería realizarse 24
semanas después de concluir el curso terapéutico utilizando un análisis cualitativo.
4.4.8. Manejo de los efectos adversos
Es necesario poner interés en mantener a los pacientes con la dosis óptima de IFN-PEG más
ribavirina, así como para atender adecuadamente los efectos secundarios de la terapia, cuyo
manejo debería incluir el uso de:
•
•
•
•
•
•
Paracetamol (posiblemente combinado con antiinflamatorios no esteroides) para el
síndrome gripal (AII).
Eritropoyetina para la anemia grave (BI).
Factores de crecimiento para corregir la neutropenia grave (CIII).
Antidepresivos inhibidores selectivos de serotonina para la depresión clínicamente
relevante (AII).
Sustitución de hormona tiroidea en caso de hipotiroidismo (AII).
Bloqueadores beta para aliviar los síntomas del hipertiroidismo (CIII).
Comentario
Joan Tallada (gTt)
Bueno, pues ya tenemos consenso europeo para el tratamiento de la coinfección por VIH y las
hepatitis virales. También tenemos consenso español, consenso catalán y al menos por lo que
hace al VIH-VHC, consenso de salud penitenciaria. Este repentino interés por generar documentos
llamados de consenso puede acabar teniendo un efecto contraproducente, sobre todo cuando por
consenso cada uno entiende lo que le parece: invito a la gente con la que estoy básicamente de
acuerdo, ponemos lo que pensamos en un papel y lo llamo consenso. Lo apasionante y tal vez
más útil sería conseguir juntar a especialistas que discrepan e incluir la intervención de los
activistas comunitarios, entiendo ésta como una corresponsabilidad y no como una molestia: el
producto resultante sería un mínimo común denominador, una expresión probablemente más
adecuada.
Si en este documento hubiera podido participar este comentarista, hubiera puesto en cuestión
algunas afirmaciones del mismo:
¿Realmente podemos sostener con la rotundidad que aquí se hace que las hepatitis virales no
afectan a la respuesta del tratamiento con antirretrovirales? Para empezar, está todo el asunto de
los niveles de fármaco en sangre, muy especialmente de los inhibidores de la proteasa
potenciados. Pero que el asunto no está dilucidado lo demuestra la existencia de un grupo de
trabajo creado a instancias de la EMEA y compuesto por un representante de cada empresa
farmacéutica con ARV en el mercado más dos miembros de la comunidad, uno por EE UU y otro
por Europa (un servidor). Este grupo, denominado HIVCO, tiene el mandato expreso de responder
a preguntas, entre otras, como: ¿son los ARV más tóxicos o menos eficaces en personas
coinfectadas? Si este es el encargo del organismo regulador europeo, es que no tiene clara la
respuesta, digo yo. Y si no la tiene la EMEA, resulta chocante que la tengan los autores de este
texto.
¿Qué riesgos se corren al renunciar al tratamiento para el VHC en personas con bajos recuentos
de CD4? ¿Cómo de bajos? Cierto, la respuesta al tratamiento anti-VHC es peor cuanto menor la
cifra de CD4, pero también lo es que es mayor el riesgo de progresión de la enfermedad hepática.
Si decimos que el límite son 200 CD4, pero luego un número creciente de médicos lo intentan
hasta los 100, ¿por qué le llamamos consenso?
La misma reflexión sirve para la dicotomía si empezar antes la terapia antirretroviral o la anti-VHC:
¿no sería en ocasiones lo más recomendable, aunque dificultoso, iniciar ambas a la vez?
Sobre los dos interferones pegilados. Llevo meses preguntando a investigadores y prescriptores si
uno es mejor que otro. La respuesta invariable es que no se sabe, al menos todavía. Entonces,
¿cuál es el criterio para recetar uno frente al otro? ¿La arbitrariedad? Si da lo mismo, ¿no es el 2b
más barato que el 2a?
Para acabar con las preguntas, aunque sin ánimo de ser exhaustivo, si el interferón puede tener
fuertes efectos psiquiátricos adversos, ¿por qué no se contraindica el uso de efavirenz? O cuando
menos, una recomendación de prudencia, pero es que el fármaco ni se nombra.
En la parte positiva, sin agotar tampoco los ejemplos, el establecimiento de 48 semanas de
tratamiento mínimo para todos los genotipos, el acento que se pone en la dosis de ribavirina, y la
aceptación del uso de eritropoyetina y factores de crecimiento para paliar los efectos adversos (a
notar que esta indicación no está aprobada en España y otros países europeos, lo que dificulta su
empleo).
Mención aparte merecen las referencias al tratamiento en poblaciones vulnerables, y muy en
concreto en usuarios activos de drogas (UAD). Aunque la decisión se deja al análisis caso a caso,
lo que aunque suene razonable es demasiado vago y no garantiza la protección de los derechos
del paciente UAD, se ha roto un tabú que excluía del acceso al cuidado de la salud a un grupo
social que lo último que necesita son barreras excluyentes. No es poca cosa y nos deberíamos
felicitar por ello.
Comités de Desarrollo de Consenso de la Conferencia
Presidentes: Y. Benhamou (Francia), D. Salmon-Ceron (Francia).
Comité Organizador Internacional: J.M. Pawlotsky (Francia), J. Rockstroh (Alemania), V. Soriano
(España).
Comité Organizador Local: Patrice Cacoub (Francia), Gilles Pialoux (Francia).
Comité Científico: M. Battegay (Suiza), M. Carneiro de Moura (Portugal), M. Colombo (Italia), M.
Dupon (Francia), G. Dusheiko (Reino Unido), R. Esteban (España), B. Gazzard (Reino Unido), A.
Hatzakis (Grecia), A. Horban (Polonia), C. Katlama (Francia), J. Lange (Holanda), M. Manns
(Alemania), P. Marcellin (Francia), S. Mauss (Alemania), M. Puoti (Italia).
Expertos: M. Alter (EE UU), J.M. Pawlotsky (Francia), M. Koziel (EE UU), T. Poynard (Francia), M.
Puotti (Italia), S. Pol (Francia), J. Rockstroh (Alemania), A. Hatzakis (Grecia), X. Forns (España), N.
Afdhal (EE UU), P. Yeni (Francia), M. Nuñez (España), A. Craxi (Italia), D. Thomas (EE UU), G.
Dusheiko (Reino Unido), V. Soriano (España), M. Sulkowski (EE UU), F. Zoulim (Francia), R.
Chung (EE UU), S. Mauss (Alemania), M. Buti (España), C. Perronne (Francia), M. Guarinieri
(Italia), G. Brook (Reino Unido), G. Gaeta (Italia), J.M. Miro (España), R. Bruno (Italia), M. Manns
(Alemania).
Panel del Jurado: Alfredo Alberti (Italia) (Presidente), Nathan Clumeck (Bélgica) (Presidente),
Simon Collins (Reino Unido), Wolfram Gerlich (Alemania), Jens Lundgren (Dinamarca), Giorgio
Palù (Italia), Peter Reiss (Holanda), Rodolphe Thiebaut (Francia), Ola Weiland (Suecia), Yazdan
Yaz-danpanah (Francia), Stefan Zeuzem (Alemania).
Grupo Bibliográfico: C. Nuria (España), L. Piroth (Francia), M. Rumi (Italia), M. Vogel (Alemania).