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Weaning en Ventilación
Mecánica Invasiva
Cristián Rodríguez Esparza
Unidad de Tratamiento Intensivo Adulto Clínica Las Condes
Generalidades
– Weaning: Proceso de transferencia gradual del trabajo respiratorio
realizado por el ventilador mecánico hacia el paciente.
– Representa hasta el 40% del período de apoyo ventilatorio.
– Elección inadecuada del momento de destete se asocia a mayor
morbimortalidad -­‐> Necesidad de enfrentamiento Sistemático.
– 10 – 15% de los pacientes debe ser reintubado (a pesar de PVE
satisfactoria)
– El Proceso de weaning comienza en el momento de la intubación.
– Simple: Paciente tolera bien la primera PVE y es extubado con éxito (69%)
Clasificación:
– Difícil: Paciente no tolera la primera PVE. El éxito requiere hasta 3 PVE o hasta 7 días desde la primera PVE (16%)
– Prolongado: Requiere más de 3 PVE o más de 7 días desde la primera PVE para su éxito (15%)
Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 36-­‐43.
– ¿Está resuelta la condición clínica que motivó la intubación?
Antes de…
– Está el paciente vigil y es capaz de obedecer órdenes? – Es estable el estado hemodinámico del paciente?
– Es aceptable la oxigenación del paciente en VM?
– Qué dicen las Pruebas de Ventilación Espontánea (PVE)?
Parámetros
Estado de Consciencia
Criterios Prácticos
• Obedece órdenes
Estabilidad Hemodinámica •
•
•
•
FC < 110 lpm
PAS > 90 y < a 160 mmHg
DVA en bajas dosis
Perfusión adecuada.
Oxigenación
• PAFI > 200 mmHg (PEEP < 8 cmH2O)
• SPO2 > 90% con FiO2 < 0,5 • Iox < 5
Ventilación Espontánea
•
•
•
•
•
Vol. Minuto < 12 L/min
FR > 10 y < a 35 rpm
PImax > 25 cm H20 .
P0,1 < 4 cm H2O f/VT < a 105 resp/min/lt
Prueba de Ventilación
Espontanea
Paciente asume el trabajo respiratorio (aún con TOT).
– Métodos:
– Tubo en T: Ventilación Pº (+) -­‐> Pº (-­‐). Ojo con la Hemodinamia.
– Bajos niveles de presión de soporte (menor o igual a 8 cm H2O)
– SIMV
Prueba de Ventilación Espontánea
PS menor o igual a 8 cmH20
Duración suficiente de la prueba: 30 minutos *
FiO2 40 – 50%.
* Esteban A, A lía I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care M ed 159:512-­‐518, 1999.
Qué estrategia de PVE es mejor?
PS 7 cmH20 vs TT 2 HORAS: no hubo diferencias significativas en el
porcentaje de pacientes que permanecieron extubados luego de 48 hs de
transcurrida la prueba de ventilación espontánea.
Jones et al. Liberation from mechanical ventilation. A decade of progress. (Manthous C. Schmidt G, Hall J. CHEST 1998, 114:886-­‐901)
¿Qué estrategia de PVE es mejor?
– SIMV:
Método equivalente en cuanto a capacidad de predecir éxito en weaning, pero que prolonga innecesariamente el tiempo de VM. Entonces…
¿Qué estrategia elegimos?
¿De qué depende?
Criterios de Mala Tolerancia
Qué evaluar Durante le PVE?
– FR > a 35 rpm?
– SPO2 < a 90%?
– FC > 140 lpm (o mayor a 25% del basal)?
– PAS > 160 o < 90 mmHg?
– Pac. Ansioso, inquieto?
– Se define como la máxima capacidad para generar una presión
pulmonar negativa. Dado que la presión negativa está generada
por la musculatura inspiratoria, la medición de la PIMax supone
una valoración global del funcionamiento de la musculatura
inspiratoria del paciente.
PImax
– > 25 cm H2O.
– Se considera que en la primera décima de segundo (0,1) al iniciar una inspiración, se genera una presión (p) que es independiente de la conciencia del paciente y de su mecánica respiratoria.
P o,1
(Presión de Oclusión)
– Constituye por lo tanto un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorio y por ende, del trabajo ventilatorio del paciente.
– P0,1 se calcula y se muestra de forma continua en la pantalla. – Éxito se asocia a valores < a 4 cm H20 y Fracaso a valores > a 6 cm H2O.
– El Vol. Min. estima la demanda ventilatoria
Indice Tobin / Yang
– Realizar Ventilometría en 1 minuto
– VM/FR = VT FR/VT (Lt)
– Interpretación:
– < 80 resp/min/lt predice éxito
– > 105 resp/min/lt predice fracaso
– Ojo con: FR < 10 o > 30, VM > 12 lt/min, SPO2, HMD.
*denominado SBI en los ventiladores Servo i de Maquet
PACIENTE FALLA Weaning Difícil (reintentar al día siguiente)
– Reevaluación diaria de factores de fracaso:
¿Qué hacer si Falla?
–
–
–
–
Estado Cardiovascular
Condición respiratoria
Estado Neuromuscular
SNC (Delirium. Ansiedad)
CONSIDERAR VNI – TRAQUEOSTOMÍA
Qué implica para el paciente…
Fracaso – Aumento en la mortalidad de 2,5 a 10 veces
– Aumenta la permanencia en VM y la estadía en la UCI.
– Aumenta probabilidad de TQT.
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En “Liberation from mechanical ventilation”. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000) Mortalidad v/s causa de fracaso
Mayor Mortalidad
Menor Mortalidad
– Insuficiencia Cardiaca
– Aspiración
– Encefalopatía
– Exceso de Secreciones respiratorias
– Hemorragia Digestiva
– Sepsis
Cuff Leak Test
– Valora el porcentaje del volumen tidal espiratorio que fuga luego de desinflar el cuff del tubo traqueal en pacientes en ventilación mecánica invasiva con presión positiva.
– Valoración de Permeabilidad de la VA en relación a la presencia de edema laringeo.
– Valores inferiores a un 15% del volumen corriente, indican un alto riesgo de estridor laríngeo postextubación.
Vci: 350 ml
Vce: 350 ml
Vci: 350 ml
Vce: 300 ml
Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure (review).
Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade MO
VNI y Weaning
– NUNCA VNI de rescate si falla respiratoria aguda post extubación.
– Siempre en EPOC
– Mejores Candidatos:
– Insuficiencia cardiaca izquierda.
– Obesidad.
– Fracaso Previo de extubación.
– Mecanismos que favorecen la salida del VM
– Confort
– Reducción del Espacio Muerto
– Facilita aspiración de Secreciones
TQT y Weaning
– Beneficiosa en pacientes con weaning difícil, de los cuales en 30-­‐
50% finalmente requiere TQT.
– Aún no está definido el mejor momento.
– Weaning es un proceso que se inicia en el momento de la intubación.
Sintesis
– Enfrentamiento sistemático.
– Durante el proceso -­‐> Manejo adecuado de:
– Volumen Fluidos.
– Sedación/Analgesia/Prevención de delirium
– VM Protectora.
"La mayoría de las ideas fundamentales de la ciencia, son esencialmente
sencillas y por regla general pueden ser expresadas en un lenguaje
comprensible para todos"
Albert Einstein
Gracias…