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Los cuadernos de PYLO
-Logística Hospitalaria-
Optimización de los recursos en los hospitales:
revisión de la literatura sobre logística
hospitalaria
A.M. Jiménez, J. Guerrero,
C.A. Amaya, N. Velasco
Universidad de los Andes
P 2007 03
Diciembre 2007
Los textos publicados en la serie de los informes de investigación de la Universidad de los Andes sólo
comprometen la responsabilidad de sus autores
Optimización de los recursos en los hospitales: revisión de la
literatura sobre logística hospitalaria
A.M. Jiménez
Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
J. Guerrero
Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
N. Velasco
Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
C. Amaya
Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
RESUMEN: Gran parte de los problemas de logística hospitalaria son análogos a varios de los problemas que
surgen en la industria y que son analizados bajo el enfoque de la optimización de recursos. Las implementaciones en logística hospitalaria tienen un alto impacto en la eficiencia de las operaciones, principalmente en el
ahorro de costos y la mejora del nivel de servicio ofrecido a los pacientes. El propósito del presente artículo es
el de exponer la relevancia de estudiar los procesos logísticos en los hospitales, particularmente dentro del sistema de salud colombiano. De la misma manera, se presenta una breve revisión bibliográfica sobre los problemas de logística que son comunes en los hospitales y las herramientas de optimización de recursos que han
sido empleadas para generar mejoras significativas en cada uno de ellos. Al final se presentan las conclusiones generales y algunas consideraciones adicionales.
1 INTRODUCCIÓN
Un centro hospitalario puede verse como el último
eslabón en una cadena de abastecimiento constituida
de productores y distribuidores de insumos médicos,
productos farmacéuticos, productos alimenticios y
servicios de mantenimiento y de aseo, entre otros
(Amaya & Velasco, 2007). En este último eslabón el
personal médico interactúa y establece un contacto
directo con los pacientes. Sin embargo, para poder
ofrecer a éstos un conjunto determinado de servicios
médicos de una manera adecuada, el centro hospitalario debe llevar a cabo una serie de actividades que
se denominan de logística hospitalaria y que se refieren a todas las tareas de logística interna que tienen
lugar en la prestación de servicio al paciente al interior del centro hospitalario.
Dentro de las actividades de logística interna se encuentran los procesos de adquisición, recepción y
distribución de los diferentes insumos utilizados para mantener los servicios prestados por un centro
hospitalario, así como la gestión de la demanda y las
actividades por las que debe pasar un paciente desde
su admisión hasta su dada de alta. En otras palabras,
el término logística hospitalaria agrupa todas las actividades hospitalarias de transformación así como
de flujo de recursos y pacientes en la institución
prestadora de servicios médicos.
Gran parte de los problemas de logística hospitalaria
son análogos a varios de los problemas que surgen
en la industria, que son analizados bajo el enfoque
de la optimización de recursos, y de la misma forma
en que los desarrollos en el sector industrial, las implementaciones en logística hospitalaria tienen un alto impacto en la eficiencia de las operaciones, principalmente en el ahorro de costos y la mejora del
nivel de servicio ofrecido a los pacientes. Las mejoras dentro de un hospital representan un impacto en
mayor cobertura de atención de personas y capacidad de investigación y desarrollo de nuevos tratamientos.
El propósito del presente informe consiste, en primer
lugar, en ilustrar cuáles son las principales motivaciones e importancia de estudiar los problemas de
logística hospitalaria. En segundo lugar, pretende
presentar una revisión bibliográfica de artículos que
muestran la analogía que existe entre los problemas
clásicos del sector industrial y el sector de servicios
de salud, en términos de las herramientas que es posible utilizar para el mejoramiento de uso de los recursos. Finalmente, a través de los dos anteriores, se
desea mostrar el impacto que en particular tienen las
soluciones de logística hospitalaria, que lo hacen interesante como área de estudio en general, y en particular en el contexto colombiano, donde su campo
de aplicación puede ser bastante amplio. Hay mucho
por hacer y son pocos los esfuerzos que se han
hecho en materia de investigación.
Para cumplir con los objetivos mencionados, la estructura de este informe se desarrolla de la siguiente
manera: en la segunda sección se hace un resumen
de las principales motivaciones para llevar a cabo
estudios en logística hospitalaria. Al final de esta
sección, se hace mención específicamente al caso
colombiano. La tercera parte de este informe, hace
una clasificación general de los problemas de logística hospitalaria y luego se exponen algunos casos
de estudio que se han desarrollado, con el fin de
ilustrar con un mayor grado de detalle en qué consisten las aplicaciones de logística hospitalaria y cuál
es su impacto. En la última sección se presentan
unas reflexiones finales acerca del contexto en el
cual se enmarcan las soluciones de logística hospitalaria, así como las conclusiones generales de esta revisión bibliográfica, hasta el momento.
2 LA RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS EN
LOGÍSTICA HOSPITALARIA
Pese a que en la literatura se evidencia la existencia
de una cantidad considerable de casos de estudio, es
bastante lo que queda por hacer en el campo de la
logística hospitalaria. Más si se tiene en cuenta que
cada una de estas aplicaciones debe ser diseñada a la
medida de las necesidades particulares de cada institución, teniendo en cuenta las diferencias que puedan existir en el marco de la regulación legal, la cantidad de servicios que ofrece el hospital, el volumen
y características de usuarios que la entidad atiende y
su presupuesto, entre otros.
Además de lo anterior, la utilización de herramientas
computacionales no está del todo difundida en los
centros hospitalarios (Waring & Wainwright, 2002).
Esto significa que aunque potencialmente existen
herramientas que facilitan los procesos logísticos
hospitalarios, en la actualidad muchas de estas actividades son desarrolladas por el personal médico, en
vez de ser labores planeadas y diseñadas por personal capacitado en áreas del conocimiento que permitan realizar una asignación más eficiente de los recursos mediante otro tipo de herramientas diferentes
a la programación manual de las operaciones. Si
bien esta situación ocurre en países desarrollados,
donde se han llevado estudios de logística hospitalaria, es de esperarse que la situación sea similar o inferior en países como Colombia, en donde es mínimo registro de dicho tipo de estudios, aunque es
importante recalcar el esfuerzo que vienen desarrollando diversos hospitales en el país por el mejoramiento de sus procesos a través de sistemas integrados de gestión.
Pero, ¿qué hace tan importante introducir los conocimientos de logística hospitalaria en la prestación
de servicios a los pacientes, cuando casi siempre esta labor se ha realizado de manera manual? En primer lugar, se encuentra una densidad poblacional
creciente que incrementa la demanda por servicios
médicos junto a mayores requerimientos para una
atención eficiente, confiable y humana. A este primer elemento, se suma un segundo componente que
tiene que ver con las políticas de estado y gubernamentales encaminadas a ampliar la cobertura (especialmente en salud pública), de tal modo que a largo
plazo, todo ciudadano tenga derecho al acceso al sistema de salud.
Específicamente, en Colombia, el acceso a la salud
es un derecho fundamental del ciudadano (Constitución Nacional, artículos 48 y 49). Dentro de este
contexto, la misión de un los hospitales consiste en
la prestación oportuna de los servicios de salud para
atender y brindar una atención confiable, humana y
de calidad al paciente en el momento adecuado con
el personal y los recursos adecuados. Un hospital es
entonces una organización dedicada a atender a la
comunidad y a dar apoyo a los organismos del gobierno nacional, regional y municipal en condiciones
normales, emergencia y desastres. Para esto, actualmente establece una clasificación por niveles para
los hospitales según las especialidades que pueden
ofrecer y atender a la comunidad, como se define en
la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.
Conforme aumenta el nivel, mayor es el portafolio
de servicios que un hospital debe estar en la capacidad de ofrecer.
Finalmente, una tercera consideración surge a partir
de la anterior y es que actualmente, gracias a los
avances de la tecnología, los hospitales ofrecen un
portafolio de servicios médicos mucho más amplio
que el de hace unas cuantas décadas y los requerimientos y exigencias son cada vez más grandes en
términos de la calidad del servicio prestado. Por supuesto, estas condiciones varían de un sistema a
otro, por ejemplo de un país a otro, pero aún así
existen similitudes entre los diferentes sistemas de
salud.
Habiendo planteando las principales necesidades,
¿cuál es el impacto de aplicar soluciones de logística
hospitalaria en un centro médico, ya sea público o
privado? Durante la última década, la búsqueda de la
eficiencia en los sistemas de salud se ha trasladado a
reducir los costos para los afiliados, lograr una mayor cobertura de la población y hallar balances entre
el nivel de utilización de los recursos y servir a los
pacientes eficientemente a pesar de su ubicación geográfica o estrato social. Es en este punto donde las
implementaciones de logística hospitalaria han tomado un papel protagónico, convirtiéndose en un
punto clave de mejora en la prestación de los servicios de salud, sus costos asociados y posibles mejoramientos continuos de procesos.
En países como los Estados Unidos se ha estimado
que el costo asociado a las actividades logísticas en
los centros hospitalarios corresponde al 46% del
presupuesto (Garland Chow & Heaver Henriks,
1994). Gran parte de esta situación se debe a la falta
de un adecuado modelo de gestión que optimice la
disyuntiva entre la calidad de servicios médicos, la
accesibilidad a los servicios y los costos hospitalarios (Naylor, 1999). Este hecho también lo revela
una investigación americana que, haciendo alusión a
la aplicación de un programa de normalización,
comparó prácticas de gestión de distintos centros
hospitalarios y concluyó que 5.8 de 30 millones de
dólares canadienses, es decir un 19%, proceden de
una mejor gestión de los suministros, y de estos 5.8
millones en ahorros, un 60% lo representa una mejor
utilización de los recursos (Advisory Board, 1997).
En el caso particular de la logística hospitalaria, los
ahorros se pueden definir como el mejor aprovechamiento de los recursos en búsqueda de la sinergia
de todos los elementos que componen un centro
hospitalario. Por lo tanto, un ahorro en costos se
puede traducir en inversiones que contribuyan a incrementar los niveles de servicio como la ampliación de la capacidad, el incremento de programas de
prevención y de investigación, en contrataciones requeridas de personal o de suministros que hagan falta o en la mejora general del servicio, por efectos de
una mejor organización de las operaciones. Todo
depende, por supuesto, de la situación actual del
hospital y del tamaño de los ahorros que se puedan
lograr y por supuesto de las políticas presupuestales
gubernamentales. Se trata de buscar soluciones que
beneficien al hospital sin permitir que obtener ahorros sustanciales generara conflictos en la adjudicación del presupuesto. La operación de los hospitales
de acuerdo a presupuestos adjudicados por el estado
es una particularidad del sector salud y también que
lo diferencia significativamente del sector industrial.
En el caso de otros objetivos, que no necesariamente
repercuten en ahorros monetarios, por ejemplo
cuando el propósito tiene que ver directamente con
el nivel de servicio o el número de pacientes atendidos, por mencionar algunos, los logros dependen
igualmente de la brecha que exista entre la situación
deseada y la situación actual, así como el camino
que es necesario seguir para llegar de un punto a
otro.
2.1 La logística hospitalaria en Colombia
Después de encontrar diversos estudios en el contexto internacional, surge una pregunta natural que es:
¿cómo se encuentran los hospitales colombianos en
Ilustración 1. Valor agregado de las implementaciones de logística
en los hospitales
el marco de la logística hospitalaria?, ¿existen reportes o estudios que abarquen este tema? Después de
consultar principalmente los informes de la Secretaría de Salud, el primer hallazgo que se obtuvo es que
el país está lejos de estar en una situación en la cual
los gastos más importantes de las instituciones hospitalarias sean dedicados a actividades de prevención y de especialidad médica. Muchos de los gastos
están concentrados en actividades diferentes a la
función básica de los hospitales y la realidad es que
un amplio porcentaje de su presupuesto y recursos
en general son invertidos en actividades diferentes a
la atención de pacientes.
primero, es que en el contexto nacional se encuentra
muy poca documentación sobre la utilización de
herramientas provenientes de la ingeniería industrial,
especialmente del área de investigación de operaciones, que busquen la mejora de las actividades de logística hospitalaria. En general se puede concluir
que son pocos los esfuerzos en investigaciones sobre
este tema y como consecuencia no existe claridad
respecto a los costos asociados a estas actividades
logísticas y la eficiencia de éstas.
Los hallazgos anteriores, junto con la bien conocida
crisis que enfrenta el sistema de salud colombiano,
justifican la realización de proyectos encaminados a
mejorar los procesos logísticos involucrados en la
prestación del servicio de salud.
2.2 El sistema de salud colombiano y el papel de
los hospitales
Ilustración 2. Presupuesto de gastos 2006. Secretaría de salud
Para el distrito capital, el presupuesto de gastos de la
red de salud para 2006 fue de 61.283 millones de
pesos (Secretaria Salud, 2005), siendo el presupuesto para gastos administrativos y operativos de
20.428 millones de pesos, que corresponden al 33%
del gasto total. Sin embargo, no se tiene noción de
cuál es el costo directo de la logística hospitalaria.
En una situación ideal, se esperaría que la mayor
parte de los recursos fueran invertidos en ofrecer
más y mejores servicios a la gente, contar con personal más capacitado e inversión en capacidad y cobertura de las instituciones, para cubrir el conjunto
de necesidades que ya se expusieron.
El segundo hallazgo, bastante predecible a partir del
El sistema de salud colombiano ha sido uno de los
intereses más importantes de los gobiernos de la última década. Estos intereses se remontan a los cambios interpuestos por la Ley 100 de 1993 y a las
grandes inversiones realizadas en departamentos
como Santander, Antioquia, Cundinamarca y Bolívar en pro de mejorar la cobertura de salud y ampliar
la capacidad tecnológica de diversos hospitales del
país. Así mismo, es importante mencionar las grandes inversiones del sector privado en el desarrollo de
centros médicos especializados para el tratamiento
de ciertas enfermedades de alto impacto y de los intereses de universidades privadas por apoyar la evolución del sistema de salud.
El hospital en Colombia es una de las estructuras de
soporte del sistema de salud público con el objetivo
de apoyar el cumplimiento de los artículos 48 y 49
de la Constitución Nacional, donde se dignifica el
acceso a la salud como derecho fundamental del
ciudadano. El hospital desarrolla como misión la
prestación oportuna de los servicios de salud para
atender y brindar una atención confiable, humana y
de calidad al paciente en el momento adecuado y por
el personal adecuado apoyado en los recursos necesarios para su eficaz tratamiento y recuperación.
3 LOS PROBLEMAS DE LOGÍSTICA
HOSPITALARIA
De acuerdo al Council of Logistics Managment. Logistic in Service Industries (2000), las actividades
logísticas desarrolladas en un hospital son: Servicios
Ilustración 3. El sistema de salud colombiano en el marco de la
Ley 100, de 1993
al paciente, Programación de instalaciones, Manipulación de materiales, Previsiones, Programación sala
de operaciones, Compra de medicamentos, Expedientes médicos, Gestión de inventario, Programación de admisiones, Urgencias, Transporte, Planificación de la capacidad, Programación del material
quirúrgico, Preparación y entrega de comidas, Suministros genéricos, Programación enfermería, Programación de urgencias.
En esta sección se exponen algunos problemas vinculados al desarrollo de la actividad logística, para
ilustrar el cómo pueden contribuir a la toma de decisiones en la planeación del corto, mediano y largo
plazo en el hospital. Al final, la Tabla 2 muestra una
clasificación general de problemas de logística hospitalaria y su analogía con los del sector industrial.
3.1 Tipos de Decisiones del hospital
Las decisiones a tomar en la planeación del hospital
se dividen de manera general en las de largo, mediano y corto plazo:
1. Decisiones Estratégicas
a. Largo plazo: 5-10 años
b. Inversiones en planta y de capacidad
c. Introducción de nuevos productos y
servicios
d. Creación de redes logísticas
2. Decisiones Tácticas
a. Mediano plazo: 3 meses-2 años
b. Políticas de inventario
c. Estrategias de transporte
3. Decisiones Operacionales
a. Corto Plazo: día - día
b. Scheduling de recursos
c. Ruteo del flujo de materiales
d. Solicitudes
Los casos que se mencionan a continuación varían
en el contexto de las decisiones mencionadas: algunas son de mediano plazo, mientras que otras son
implementaciones directas sobre las operaciones del
día a día. Sin embargo, los casos escogidos contienen dos aspectos en común. El primero es que todos
han sido implementados; es decir, su estudio no se
ha limitado sólo a analizar el problema, sino que
además la propuesta de los investigadores se ha llevado a la práctica. El segundo aspecto que tienen en
común es que en su solución se aplicaron herramientas propias de la investigación de operaciones. Las
siguientes aplicaciones, además de ofrecer un panorama general acerca de lo que se puede hacer en este
dominio aplicando un conjunto de herramientas, pretenden ilustrar, a juicio personal, los cinco grandes
retos de la logística hospitalaria actualmente: a) la
reducción de costos, b) la eficiencia en el uso y
asignación de los recursos, c) la optimización de los
flujos en los sistemas, d) la mejora en la calidad del
servicio y e) la difusión de sistemas de soporte que
integren la información que se genera en el sistema
y que es clave en el desarrollo de modelos para la
toma de decisiones, dentro de un entorno de capacidades limitadas y una demanda por los servicios creciente.
3.2 Cadena de abastecimiento
Tabla 1 muestra los ahorros potenciales como consecuencia de las aplicaciones realizadas en la cadena
de abastecimiento en sistema de salud de Estados
Unidos (Chandra & Grabis, 2002).
3.2.1 Gestión de inventarios
Tabla 1. Ahorros en la Cadena de Suministro. USA, 2000
Al igual que cualquier otra cadena de suministros, la
de un centro hospitalario tiene su origen en un fabricante y su final en un cliente, con la particularidad
de que en este caso concreto el cliente es el paciente.
Los principales eslabones de esta cadena son: el fabricante, el distribuidor, el almacén o farmacia, los
servicios o unidades hospitalarias y el paciente. La
ilustración XX, adaptada de () presenta un esquema
general para esta cadena. Para efectos del presente
trabajo, se hará énfasis desde el tercer eslabón hacia
particularmente alta, más si se considera el
gran volumen de referencias que manejan los
hospitales y la caducidad de los productos.
2.
La configuración de la bodega (layout).
3.
Los sistemas de información de soporte.
En particular, la literatura acerca del manejo de inventarios es amplia y existen diversos casos de estudio en donde se han expuesto los resultados de implementar diferentes políticas de inventario.
adelante, que es donde se concentran las actividades
logísticas al interior del hospital.
La farmacia o almacén central, cuyas particularidades varían de institución en institución, tiene a su
cargo el almacenaje de medicamentos y otros insumos e instrumentos quirúrgicos; así como la responsabilidad de distribuirlos hacia las demás farmacias
y hacia las demás dependencias donde se requieran.
Para esto, en el almacén se realiza una división en
pequeños lotes que favorezcan el reparto en las diferentes unidades clínicas. De esta forma, la interacIlustración 5. Distribución de medicamentos en las Farmacias
ción entre los eslabones 3 y 4 de la cadena en la ilustración 5, se resume en la ilustración 4.
El almacén central es un elemento fundamental para
que el abastecimiento interno del hospital sea el deseado, por lo tanto al menos 3 elementos son claves:
1.
El abastecimiento coordinado entre el almacén, las farmacias y los diferentes puntos de
demanda de suministros quirúrgicos y medicamentos en el hospital. Esto supone la utilización de modelos multinivel y multiproducto. La complejidad de estos sistemas es
Un ejemplo de aplicación que evidencia el impacto
de este tipo de estudios es el siguiente. En el Hospital Xeral Cíes de Vigo, en España, se llevó a cabo un
proceso de automatización para el aprovisiona miento del almacén central, basado en la política por nivel de existencias (s,S). Lo que se buscaba al proponen esta política, era lograr un aprovisionamiento
basado en lo realmente consumido y el control de
stock, que permitiera reducir los plazos de aprovisionamiento, reducir la variabilidad del consumo o
en otras palabras estabilizarlo, incrementar la repo
sición de material por unidad de tiempo (rotación del
inventario) y reducir el número de productos obsoletos en inventario. Antes de desarrollar el proyecto, el
Hospital disponía de un almacén de 2.900m2, con
2.300 referencias y un valor de 1'016.000 euros. Al
desarrollar el proyecto, el almacén redujo sus dimensiones a 1.250 m2, 744 referencias y 424.000
euros en valor almacenado; la superficie y recursos
sobrantes se destinaron a otras actividades del hospital.
Además de la elaboración de la política de control
de inventario, en este caso en particular la solución
se vio reforzada con la implantación de nueva tecnología en el hospital:
1.
Se incorporaron herramientas informáticas
Ilustración 4. Cadena de abastecimiento de medicamentos e insumos médicos
para el control de los inventarios: códigos de
barras en las farmacias
2.
3.
Se establecieron procesos de automatización
de los pedidos, los cuales se comunican al
proveedor a través del sistema EDI (sistema
similar al correo electrónico con acuse de recibo) o mediante el uso de fax.
Se compraron dispensadores de medicamentos capaces de registrar los movimientos de
productos, de tal forma que el supuesto de
revisión continua del inventario fuera válido
y se avisara oportunamente la necesidad de
reponer.
De acuerdo con los autores, este tipo de estrategias
también se ha utilizado en los Estados Unidos, en
donde las reducciones en costos han llegado a ser
del 30%. En España, lugar de procedencia de estos
autores, el sistema se ha implementado en 18 hospitales: Doctor Peset, La Fe y Onteniente, de Valencia,
Virgen de Las Nieves, de Granada, Universitario y
Gil Casares de Santiago de Compostela, Puerta de
Hierro, Alcorcón y Móstoles, de Madrid, Galdákono, Calde y Txagorritxu, de Bilbao, Hospital de Navarra y los hospitales generales de Guadalajara, Castellón y Sagunto. En especial, en el hospital La Fe,
el impacto logístico de la utilización de esta política
y los mecanismos de automatización se tradujo en
una reducción del stock de quirófanos, en la obtención de información actualizada y confiable, en la
reducción de obsolescencias, en la posibilidad de
desarrollar indicadores operativos y en la reducción
de errores.
3.2.2 Externalización del almacenaje
La literatura es igualmente amplia en artículos que
examinan la posibilidad de externalizar el almacenaje del inventario. La principal motivación para este
tipo de estudios es que las farmacias inmovilizan
una gran cantidad de bienes, ocupando una porción
de espacio significativa en el hospital que podría ser
utilizado en otras funciones, además de incrementar
los costos y emplear una buena parte del recurso
humano que podría también dedicarse a labores médicas en otras áreas. Con esta motivación, algunos
investigadores han dirigido sus estudios que tratan
de responder a la pregunta de cómo establecer
acuerdos de colaboración con algunos servicios hospitalarios para que se encarguen de una porción del
almacenaje, fundamentalmente la que guarda rela-
ción con la actividad asistencial (Cordeau, Pasi, &
Jobin, 2002).
3.3 Planeación de Admsiones
Adan & Vissers (2002) abordaron el problema de la
planeación de las admisiones en un hospital, que se
refiere, además de la decisión de cuántos pacientes
admitir por tipo de especialidad, a las diferentes
combinaciones de recursos que deberán estar disponibles para cada una de las unidades de servicios en
el momento que se atienda a cada paciente. La combinación de pacientes por tipo de especialidad a admitir es una variable de decisión importante para
asignar cargas de trabajo y determinar el flujo de
pacientes en un hospital, principalmente porque
existen recursos compartidos aun cuando su utilización varíe de una especialidad a otra. Los autores
propusieron un modelo de programación entera mixta y lo implementaron en el área de ortopedia de un
hospital como una prueba piloto. El propósito era
lograr una asignación eficiente de los recursos evitando que los pacientes tuvieran que esperar más de
la cuenta por efecto de la disponibilidad de éstos. De
la misma manera, una asignación más eficiente se
traduce en la capacidad de atender a más pacientes y
disminuye el tiempo que algunos recursos no se utilizan porque dependen de que otros recursos sean liberados. Una situación de éstas se presenta, por
ejemplo, cuando una enfermera no puede preparar a
un paciente porque la cama que necesita no está disponible.
De acuerdo con los autores, los recursos que se ven
en primera medida afectados por el ingreso de pacientes son camas, enfermeras, la capacidad de los
equipos en el área de servicios y el tiempo disponible de trabajo. Ya que se pueden distinguir (a) diferentes categorías de pacientes dependiendo del tipo
de servicio que demandan y (b) de acuerdo con esto,
la cantidad de cada uno de los diferentes recursos
que se requieren por tipo de especialidad, entonces
se pueden considerar las restricciones de disponibilidad en los recursos y los valores objetivo (target)
para la utilización de estos. El modelo de optimización debe arrojar el número de pacientes que es posible atender cada día por tipo de especialidad. A
través del trabajo de estos autores, fue posible comparar diferentes políticas de perfiles para la admisión
de pacientes y obtener mejoras respecto a la planeación manual en términos de tiempo dedicado a esta
actividad y la reducción de la brecha que existe entre
el valor objetivo (target) de utilización de los recursos y su valor real.
3.4 Departamento de Emergencias
Además de la utilización de herramientas de optimización también se ha recurrido a la simulación por
computador, especialmente en las áreas de urgencias. Las simulaciones son utilizadas para hacer estimaciones del tiempo de espera de pacientes, análisis de capacidad, evaluar las consecuencias de
implementar diferentes políticas antes de ser implementadas en la práctica, planear la capacidad, detectar cuellos de botella, agilizar los servicios que se
prestan en general en las diferentes áreas del hospital
y evitar congestiones, así como estimar el tiempo
que sería necesario para que una unidad retornara a
la normalidad frente a un evento de crisis (como la
ocurrencia de un terremoto, atención de un accidente
masivo, etc.). Un ejemplo de este tipo de trabajos en
el departamento de emergencias es el llevado a cabo
en un centro médico de Alberta, Canadá (Lane &
Rosenhead, 2000, como se cita en Cooke, 2007). El
estudio contribuyó a estimar numéricamente que el
departamento de urgencias del hospital podía manejar un incremento de la demanda de un 13% por encima de la demanda regular, pero tardaba 5 días en
retornar a la normalidad. De la misma manera, determinó que un aumento en los turnos del personal
médico no era suficiente para aliviar las colas que se
generaban en la sala de espera de urgencias, ya que
se generaba una congestión en la zona de triage y
por lo tanto se incrementaba el tiempo que tomaba
asignar un paciente de urgencias a un médico. Otro
de los hallazgos fue el que un incremento de 100
camas, frente a las 800 que existían en el hospital
para ese entonces, hacía que la tasa de retiro voluntario de los pacientes cayera del 16% al 8%, mientras que reducir el número de camas en 100 unidades, incrementaba la tasa de abandono al 30%. Estos
resultados, junto con el resto que componen el estudio fueron útiles en la implementación de políticas
del hospital en el área de urgencias, en la planeación
de la capacidad y para mejora de la calidad del servicio ofrecido a los pacientes.
3.5 Apoyo a la toma de decisiones
La simulación también se ha utilizado para apoyar la
toma de decisiones cuando se planean nuevos proyectos como la apertura o ampliación de unidades en
centros médicos. Es el caso del Alfred Centre en
Melbourne, uno de los hospitales públicos más
grandes de Australia, en donde se simuló el flujo de
pacientes en las salas de cirugía, en las salas de endoscopia y en los laboratorios cardiacos. Ya que era
muy difícil conocer el volumen esperado de pacientes, se realizó un análisis de escenarios para estimar
la eficiencia operacional que era posible obtener ante diferentes combinaciones de la capacidad instalada y del tamaño de la demanda (Haslett).
3.6 Benchmarking
Finalmente se encuentran otros estudios en los cuales se definen indicadores para las actividades de logística interna, para evaluar el desempeño, estandarizar procesos en busca de una mejora continua y
para garantizar que las decisiones gerenciales se ejecuten dentro de los límites fijados por el personal.
Un ejemplo de lo anterior lo constituye un modelo
de benchmarking llevado a cabo en ocho instituciones italianas, en el área de cirugías (Longo & Masella, 2002). Allí se realizaron encuestas a enfermeras,
cirujanos y anestesistas con el fin de desarrollar:
primero, un modelo jerárquico, identificando cada
uno de los procesos y las actividades llevadas a cabo
en el área de cirugías para determinar su significancia y prioridad. Segundo, un sistema de medidas de
desempeño que permita establecer un mecanismo de
comparación entre los procesos de las distintas instituciones y del mismo modo identificar cuáles son las
mejores prácticas.
3.7 Implementaciones en Colombia
En Colombia actualmente no se encuentran estudios
de logística hospitalaria como un todo. Se encuentran algunas tesis en las que se desarrollan proyectos
sobre un área específica, pero no hay registro de que
se hayan implementado en dichas instituciones. Para
el área de urgencias, se encontraron tres trabajos en
donde se utilizaron herramientas se simulación: dos
en la Fundación Cardio-Infantil (Navas Mantilla,
2004) (Gutiérrez Osorio, 2005) y otro en el Hospital
San Juan de Dios (Vásquez Uribe, 1973). Finalmente, se encontró otro trabajo, también de simulación
pero sobre la utilización de recursos en el Pabellón
de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios
(Montoya Valbuena, 1975). Lo anterior aunque
constituye un avance, también muestra que es bastante lo que falta por hacer.
Tabla 2. Analogía entre los problemas del sector industrial y los de logística hospitalaria
TIPO DE
PROBLEMA
APLICACIÓN EN
CENTROS
HOSPITALARIOS
ESPECIFICACIONES
BIBLIOGRAFÍA
Pronósticos
Demanda de servicios y pacientes
Pronóstico por especialidades y usuarios
Planeación
Agregada
Planeación del flujo de pacientes y de los recursos por
departamentos
Políticas de para el manejo
de inventarios
Diseño de sistemas de información y trazabilidad de
los productos
Abastecimiento coordinado
Farmacias
Distribución de las áreas del
hospital
Áreas de trabajo/servicio
Determinación de las cantidades necesarias a contratar por tipo de recurso
Inventarios
Distribución
de Planta
Programación
de las operaciones
Distribución y
Transporte
Medición: Indicadores de
Desempeño y
Benchmarking
en los problemas anteriores
Turnos
Asignación de Citas
Programación de Cirugías
Hospitalización
Urgencias
Otras actividades de Scheduling
Diseño de rutas
Atención al paciente
Indicadores Operativos
Indicadores de Calidad
Indicadores Financieros
Medicamentos
Instrumentos quirúrgicos y utensilios médicos
Sistematización en el control del inventario
Actividades de picking
Bodega central con farmacias del hospital
Almacenamiento de las unidades de inventario
Apertura de nuevos centros o dependencias
Distribución interna en los departamentos
Personal médico en las diferentes áreas
Pacientes por especialidad
Equipos y material /personal médico/ camas
/insumos
Carros transportadores (unidosis)
Servicios de alimentación
Rutas de ropa limpia y ropa sucia
Rutas de desechos y residuos hospitalarios
Definición de Niveles de Servicio, satisfacción del
paciente
Eficiencia en la utilización de los recursos humanos, materiales y uso del tiempo
Calidad técnica y ambiental
Eficiencia en el uso de materiales, niveles adecuados de inventarios, clasificación de actividades que
generan valor agregado y actividades que no lo generan, etc.
(Adan & Vissers, 2002)
(Meitzner)
(Dronsek, 2004)
(Girón & D'Alessio, 1997)
(D'Alessio, Busto, & Girón, 1997)
(Porter)
(Bustamante & Lopez, 2005)
(Ruiz, 2005)
(Bustamante & Lopez, Beneficios de
un centro de distribución regional de
medicamentos, 2005)
(Finguer, 2002)
(Lapierre & Ruiz, 2007)
(Pasin, Jobin, & Cordeau, 2002)
(Monet.P., Pasin, Landry, & M, 2003)
(Aickelin & K, 2004)
(Rodriguez & Medaglia)
(Sheng, Wang, Huang, & Yen, 2006)
Ley 100, 1993
(Longo & Masella, 2002)
4 CONCLUSIONES
El desarrollo de la logística hospitalaria puede permitir un amplio mejoramiento de la prestación de los
diversos servicios médicos en el caso colombiano.
Repercutiendo en beneficiar significativamente a todos los elementos que componen el sistema de salud
en Colombia.
La aplicación de la logística hospitalaria es un paso
necesario que puede permitir a los hospitales la
creación de ventajas competitivas en áreas de servicios como la farmacia, lavandería, cafetería, así como en la programación de citas y cirugías, entre
otros, que a pesar de no tener un componente de servicio médico implícito su efectividad representa un
apoyo importante en la prestación del servicio médico.
A nivel mundial, las potencias vienen mostrando un
gran interés en la investigación de las problemáticas
hospitalarias junto con los gastos totales en salud de
Latinoamérica que representan un 6,4% del producto interno bruto de esta región, según declaraciones
del 3 de abril de 2007 en Washington por Cristian
Baeza, director interino de salud del Banco Mundial.
De acuerdo a lo mencionado anteriormente las posibilidades para la investigación en este campo son
enormes y diversificadas pero requieren del apoyo
interdisciplinario de las instituciones médicas junto a
grupos de investigación del sector académico.
Las problemáticas de investigación tienen un factor
particular frente a las que se conocen en común dentro del sector industrial. Debido a que en juego se
encuentra la atención de vidas humanas y el cumplimiento de los derechos fundamentales expresados
en los artículos 48 y 49 de la Constitución Nacional
de Colombia.
Al comparar las problemáticas industriales frente a
las hospitalarias también es importante clarificar que
es objetivo fundamental en estas últimas brindar un
servicio integral con todas las capacidades de respuesta de las instituciones que los brindan en sus
áreas de servicios médicos. A su vez, dentro del análisis de esta comparación es importante analizar que
los ahorros o minimización de costos deben tener un
tratamiento y una comprensión diferente a la dada
por el sector industrial. El objetivo de la logística
hospitalaria hasta este momento se puede entender
como el diseño y soporte de estrategias para apoyar
la gestión realizada por los hospitales.
A continuación se presentan consideraciones especiales de los problemas de logística hospitalaria.
4.1 Consideraciones especiales de los problemas
de logística hospitalaria
Como se ha dicho, las implementaciones que se
pueden realizar en el contexto de los centros hospitalarios son análogas a las soluciones tradicionales de
investigación de operaciones en la industria por
efecto de la similitud de su formulación matemática
y de las herramientas que es posible utilizar, incluso
cuando se trate de recursos diferentes; en un nivel
más detallado son distintos y requieren un tratamiento especial.
Las diferencias se centran principalmente en los objetivos que se persiguen al aplicar un modelo específico y las restricciones con que se cuenta, además de
las implicaciones que las decisiones tomadas puedan
tener. Si por ejemplo se considera un sistema de inventarios con varias referencias de productos, un
modelo de optimización similar al que se aplicaría a
una empresa manufacturera puede aplicarse en un
centro médico. Dada una caracterización de la demanda por productos, las variables de decisión en
ambos modelos buscarían determinar qué cantidades
de cada insumo pedir a los proveedores y con qué
frecuencia colocar una orden. La diferencia entre el
modelo que se aplicaría a la empresa de manufactura
y el centro hospitalario estaría en la determinación
del balance que existe entre minimizar los costos de
almacenar y lograr un nivel de servicio determinado.
Mientras que para la empresa un nivel de servicio
satisfactorio puede ser del 80%, para el caso del
Hospital este valor debe procurar ser incluso 100%.
Respecto a los costos, en el caso de la empresa de
manufactura el costo de faltante o de no contar eventualmente con existencias suficientes para satisfacer
una demanda del consumidor, se traduce en un sobrecosto o en el peor de los casos en una pérdida de
la venta, de reputación y en la reducción del nivel de
servicio ofrecido al cliente. En el caso de un hospital, una unidad de faltante o de no tener el elemento
a la mano se puede traducir en la pérdida de una vida humana. A diferencia de una empresa de manufactura tradicional, en un hospital no siempre el objetivo es lograr una minimización global de los
costos. Más bien puede ocurrir que se busque minimizar la probabilidad de faltantes, teniendo en cuenta restricciones de presupuesto, fechas de vencimiento y espacio, entre otras.
De la misma manera, mientras que un objetivo en la
industria puede ser el de utilizar los recursos al ciento por ciento, en un hospital es importante mantener
un exceso de capacidad para poder operar en situaciones de emergencia, cuando contar con los insumos necesarios es de vital importancia.
Lo anterior indica que los modelos tradicionales se
deben ajustar para ofrecer soluciones en el contexto
de los servicios médicos, pues en general los desarrollos para los problemas de inventarios, la programación de operaciones, la determinación de rutas,
etc., son comúnmente realizados en el contexto del
sector industrial. El objetivo de la minimización de
costos dentro de los centros hospitalarios debe ser
analizado con muncho cuidado para evitar reducir o
afectar el nivel de servicio que estos deben prestar a
la comunidad. En los hospitales son críticos los
tiempos de espera y la probabilidad de desabastecimiento, entre otros factores.
Los estudios realizados hasta el momento en el ámbito de los servicios médicos y haciendo uso de
herramientas de investigación de operaciones han
demostrado reducir los sobrecostos asociados a las
ineficiencias en la planeación, la asignación y la distribución de los recursos; así como también han demostrado mejorar la calidad del servicio que se es
posible ofrecer a los pacientes.
5 REFERENCIAS
Ilustración 6. Actores involucrados en las soluciones de logística
hospitalaria
Finalmente, otro elemento a tener en cuenta en las
implementaciones de logística hospitalaria es que éstas no se limitan únicamente al desarrollo de modelos. La realización de estudios y la posterior puesta
en marcha de soluciones integran en su ejecución a
los diferentes actores.
Estos actores se pueden clasificar, grosso modo, en
proveedores de servicios y proveedores de insumos;
los departamentos administrativos y la gerencia del
hospital; el personal médico; el personal de apoyo al
interior de la institución y finalmente los pacientes, a
quienes va dirigido el servicio (Ilustración 6). Otros
actores que hacen parte de este sistema son las entidades de control y de regulación gubernamental, las
aseguradoras, las comunidades médicas y entes territoriales, que si bien no tienen una conexión directa
con el área logística, con sus determinaciones y lineamientos influyen en la toma de decisiones, el
marco de las soluciones y modelos que se puedan
construir. Por lo tanto, al igual que se analizan los
resultados numéricos a partir de un modelo matemático o que se derivan de una herramienta de software, es necesario tener en cuenta a los diferentes actores que componen el sistema a la hora de proponer
una solución.
Ilustración 7. Consideraciones sobre las soluciones propuestas en
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