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P-FC-016
POLK MEDICAL CENTER
MANUAL DE OLITICA Y PROCEDIMIENTO
SERVICIOS FINANCIEROS PARA PACIENTES
TITLE:
Politica
de
asistencia
Financiera (FAP)
Purpose: Para establecer los criterios de
elegibilidad y proceso relativo con Polk Medical
Center que provee la ayuda financiera para
pacientes calificados en caso de emergencia y
otro tipo de atención médicamente necesaria.
Policy No.: P-FC-016
Developed Date: 03/25/2013
Review Date:
Revised Date:
Review Responsibility: Servicios Fiscales
Reference Standards: IRC §501(r)
Politica:
Polk Medical Center proporcionará a los pacientes aptos gratis o con descuento de emergencia y
otro tipo de atención médica necesaria en un acuerdo con los criterios y procesos establecidos
en este documento. Siguiendo una determinación de la elegibilidad del paciente para asistencia
financiera, Polk Medical Center no le cobrará al paciente más por emergencia u otro cuidado
medico necesario que equivale generalmente a la cantidad anunciada al individuos que tienen
seguro de salud entre esos cuidados, determinado de acuerdo con esta política.
Como se describe más adelante, esta política de asistencia financier
1. Incluye criterios de sostenibilidad para la asistencia financiera y el conjunto de las
circunstancias en las que un paciente va a calificar para la atención gratuita o con
descuento
2. Describe la base para calcular las cantidades cobradas a los pacientes elegibles para
recibir asistencia financiera bajo esta política, así como a la cantidad a los que se le
aplicarán descuentos.
3. Limita la cantidad que Polk Medical Center cobraría en caso de emergencia o de otro tipo
de atención médicamente necesaria prestada a los pacientes elegibles para la ayuda
financiera a no más de la cantidad facturada por lo general a las personas que tienen un
seguro que cubra tales cuidados.
4. Describe el método por el cual Polk Medical Center determina el monto facturado por lo
general las personas que tienen seguro.
5. Describe el método por el cual los pacientes pueden solicitar asistencia financiera.
6. Describe cómo Polk Medical Center dará a conocer ampliamente la política dentro de la
comunidad a la que sirve.
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7. Estados de acciones que Polk Medical Center puede tomar en caso de falta de pago se
describen en una facturación por separado y la política de colección explica cómo un
individuo puede obtener una copia gratuita de la facturación y la política de colección.
Como lo requiere la ley, Polk Medical Center ofrece atención de emergencia para todos los
pacientes, independientemente de su capacidad de pago.
Tenga en cuenta que la asistencia financiera proveida vajo esta política se aplica sólo a los
cargos de Polk Medical Center. Polk Medical Center no puede ofrecer ayuda financiera a los
cargos de las prácticas de los médicos privados, incluidos los que ofrecen servicios a Polk
Medical Center, y los pacientes tendrán que hacer arreglos de pago directamente con estas
prácticas médicas.
DEFINICIONES
Montos generalmente facturados
Polk Medical Center aplicará el "metodo de mirada hacia atrás" para determinar los montos
facturados en general. En particular, Polk Medical Center determinará los montos facturados en
general en caso de emergencia o otra atención médicamente necesaria multiplicando los cargos
brutos por el cuidado por el porcentaje de AGB.
AGB Porcentaje
Polk Medical Center calculará el porcentaje AGV por lo menos anualmente, dividiendo la suma
de todas las reclamaciones que se han pagado en su totalidad en caso de emergencia y otro tipo
de atención médica necesaria por Medicare gratis por servicio y todos los seguros médicos
privados juntos como pagador principal de estos reclamaciones durante un previo doce (12)
meses - por la suma de los cargos brutos asosiados a esas reclamaciones. A estos efectos, Polk
Medical Center incluirá en "todas las reclamaciones que se han pagado en su totalidad tanto las
porciones de los siniestros pagados por Medicare o el seguro privado y las partes asociadas de
las reclamaciones pagadas por los beneficiarios de Medicare o personas aseguradas en forma
de coseguro, copagos o deducibles.
Las pautas federales de pobreza
Las actuales normas federales de pobreza de ingresos publicadas de vez en cuando por El
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Los Estados Unidos.
La ayuda financiera
Emergencia gratis o con descuentos u otros servicios médicamente necesarios proporcionados
por Polk Medical Center a los pacientes que cumplen los criterios de Polk Medical Center de
asistencia financiera y que no pueden pagar la totalidad o una parte de los servicios.
Cargos brutos
Polk Medical Center establesera tarifas completas para la prestación de los artículos y servicios
de salud.
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Bienes del Hogar
Los activos combinados (distintos de los ingresos del hogar) de todos los garantes de la cuenta y
los miembros de la familia del paciente, ajustado de acuerdo con esta política. Bienes del hogar
incluyen, sin limitación, los fondos depositados en cuentas bancarias y cuentas de inversión,
bonos, certificados de depósito, propiedades aparte dr du hogar y los activos del fideicomiso. Se
excluyen de activos de los hogares son: los activos del plan de pensiones (incluyendo 401 (k) los
planes) proporcionados por el empleador si la persona sigue trabajando bajo el plan y si el
despido es necesario para poder recibir los beneficios; propiedad (incluyendo vehículos)
utilizados para producir ingresos, un vehículo por cada miembro de la familia de edad de
conducir, los activos de propiedad conjunta por parte del paciente y una persona que no sea
miembro de la familia, pero sólo si el aceso al paciente es exclusivamente para el beneficio del
miembro no doméstico. Los solicitantes de la ayuda financiera tal vez estan obligados a
proporcionar la documentación relativa a los activos de los hogares de valor.
Ingresos de los hogares
La cantidad combinada, antes de impuestos, para todos los garantes de las cuentas y de los
miembros de la familia del paciente de ingresos, compensación por desempleo, compensación
de trabajadores, el Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, asistencia pública,
pagos de veteranos, beneficios de sobreviviente, pensión o ingresos de jubilación, rentas,
intereses , dividendos, rentas, regalías, rentas de propiedades, fideicomisos, asistencia
educativa, pensión alimenticia, manutención de menores, la asistencia de los hogares exterior, y
otras fuentes.
Médicamente necesario
Según la definición de Medicare (es decir, los servicios o artículos razonables y necesarios para
el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión).
Garante
Una persona que no sea el paciente,
pacientes.
quien es responsable del pago de la factura de los
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA
Un paciente no es elegible para recibir asistencia financiera en caso de que el activos de
los hogares de los pacientes y cualquier garante se valoran en 25.000 o más, sin importar el
ingreso del paciente o del garante.
Un paciente puede acogerse a la política de emergencia gratuita o otra atención
médicamente necesaria cuando el ingreso familiar del paciente y de cualquier garante sea igual
o inferior al 125% del nivel de pobreza federal actual y activos del hogar del paciente y de
cualquier garante que el valor es menos de $ 25.000.
Un paciente sin seguro podrán acogerse a esta política de descuentos de emergencia u
otra atención médica necesaria cuando tanto los activos del hogar (i) del paciente y de cualquier
garante sea valorado en menos de 25.000 y (ii) el ingreso familiar del paciente y de cualquier
garante es un acceso de 125%, pero igual o inferior a 325% del nivel de pobreza.
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Un paciente asegurado podrán acogerse a esta política de emergencia con descuento u
otro tipo de atención médica necesaria para que tanto los activos del hogar (i) del paciente y de
cualquier garante son valorados en menos de $ 25,000 y (ii) es el ingreso familiar del paciente y
de cualquier garante es por encima del 125% pero igual o inferior al 235% del nivel federal de
pobreza.
Además de cumplir con el ingreso del hogar y bienes del hogar disponibles los criterios
establecidos anteriormente, con el fin de ser elegible para recibir asistencia financiera bajo esta
política, el paciente también debe:
•
Completar el formulario de solicitud de asistencia financiera proporcionado por Polk
Medical Center:
•
Se incluirá toda la documentación solicitada por Polk Medical Center de acuerdo con esta
política y el formulario de solicitud de ayuda financiera:
•
Aplica para todos los programas de asistencia pública solicitada por Polk Medical Center,
incluyendo, por ejemplo, Medicaid, Seguro Social, discapacidad, víctimas de la
delincuencia, etc, y
•
Cooperar con Polk Medical Center para determinar si el paciente es elegible para recibir
ayuda financiera bajo esta política.
Polk Medical Center proporcionará una asistencia razonable a los pacientes en busca de
beneficios públicos para los que puede calificar (como, por ejemplo, Georgia Medicaid, la
Seguridad Social, las víctimas de la delincuencia, etc.) Polk Medical Center puede utilizar los
servicios de proveedores externos para ayudar a los pacientes en la búsqueda de estos
beneficios.
BASE PARA EL CÁLCULO DE LAS CANTIDADES COBRADAS A LOS PACIENTES
Polk Medical Center no cobrara a los pacientes aprobados para ayuda financiera bajo esta
política de emergencia o de otro tipo de atención médicamente necesaria más que la cantidad
facturada por lo general a las personas que tienen un seguro (es decir, Polk Medical Center no
cobrara a los pacientes aprobados para la asistencia financiera bajo esta póliza en caso de
emergencia u otros cuidados médicos necesarios más que los costos brutos de dicha atención
multiplicado por el porcentaje AGB). Las personas pueden solicitar el porcentaje AGB vigente en
cada momento en particular poniéndose en contacto con el departamento de orientación
financiera o la oficina de facturación en las direcciones y teléfonos que estan a continuación .
Además, Polk Medical Center de emergencia proporcionará gratis o con descuento u otro
tipo de atención médica necesaria para ciertos pacientes que están aprobados para ayuda
financiera bajo esta política de acuerdo con la tabla adjunta a esta política como . Los
porcentajes de descuento que se muestran en el Anexo A deberán aplicarse a los cargos brutos
para el cuidado de tales multiplicado por el porcentaje ABG. La cantidad de dólares en el Anexo
A sera actualiza de vez en cuando ya que es necesario para reflejar los vigentes en ese
momento del monto de las x directrices federales de pobreza.
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Los pacientes elegibles para ayuda financiera bajo esta política se pagan menos que los
cargos brutos por servicios que no sean de emergencia o de otro tipo de atención médicamente
necesaria.
MÉTODO POR EL CUAL LOS PACIENTES PUEDEN SOLICITAR ASISTENCIA FINANCIERA
Los pacientes o sus avalistas deben solicitar ayuda financiera completando el formulario de
solicitud de servicios financieros proporcionados por Polk Medical Center y proporcionar toda la
documentación solicitada por Polk Medical Center de acuerdo con esta política. En particular,
todos los solicitantes de ayuda financiera deben presentar prueba de ingresos de los hogares y
los bienes del hogar, proporcionando copias de todo lo siguientes que son aplicables:
•
•
•
•
•
•
•
•
Talones de cheque de pago durante al menos cuatro semanas o una declaración del
empleador verificando el salario bruto
IRS W-2 emitido durante el último año
Lo más reciente IRS forma 1040
La mayoría de los últimos dos meses de estados de cuenta para cada cuenta de cheques,
ahorros, money market o otro banco o cuenta de inversión
Las declaraciones escritas correspondientes a los últimos dos meses para que todos los
otros ingresos (por ejemplo, compensación por desempleo, invalidez, jubilación,
préstamos estudiantiles, etc)
La compensación de una carta negada por desempleo
Documentación de los valores de los activos, incluyendo, sin limitación, las declaraciones
de impuestos de propiedad
Contribución declaraciones de individuos que contribuyen ayuda económica o en especie
para el paciente
Polk Medical Center generalmente tomará una decisión con respecto a si una persona califica
para ayuda financiera dentro de los cinco días hábiles siguientes despues que una solicitud de
asistencia financiera a sido recivida completa. Las solicitudes incompletas y aquellas que
carecen de datos de respaldo serán devueltos al solicitante junto con una descripción por escrito
de la información y / o documentación necesaria para que la persona llene la solicitud.
Polk Medical center hará asesores financieros razonablemente disponibles para proporcionar
asistencia con la solicitud de asistencia financiera.
Aprobación de la asistencia financiera en forma de servicios gratuitos o descuentos, en su
caso, se aplicará sólo al episodio de la atención para los que se haya dado.
ACCIONES QUE POLK MEDICAL CENTER PUEDE TOMAR EN CASO DE FALTA DE PAGO
La acción que Polk Medical Center puede tomar en caso de falta de pago se describen en la
facturación Polk Medical Center y la política de colecciones. Las personas pueden obtener una
copia de la factura y la política de colecciones en el sitio web Polk Medical Center en
www.PolkHospital.org tanto en Inglés y Español.
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ACCIONES QUE POLK MEDICAL CENTER LLEVA A DAR A CONOCER AMPLIAMENTE EN
ESTA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Polk Medical Center hace esta política de asistencia financiera, el formulario de politica de
solicitud de asistencia financiera y un resumen en lenguaje sencillo de esta política de asistencia
financiera ampliamente disponible en su sitio web www.Polkhospital.org tanto en Inglés y
Español. Además, Polk Medical Center hace copias en papel de esta política de asistencia
financiera, la forma de asistencia para las políticas financieras de aplicación y un resumen en
lenguaje sencillo de esta política de asistencia financiera disponible, previa solicitud y sin cargo,
y las admisiones en las áreas de registro y, durante la actividad normal de horas, en los
siguientes lugares:
Financial Counseling Department
Polk Medical Center
424 N. Main Street
Cedartown, GA 30125
770.748.2500 ext. 8210
Billing Office
Floyd Medical Center Corporate Support
420 E.Second Avenue
Suite 102
Rome,GA 30161
706.509.6000
Las personas también pueden recibir una copia de estos documentos por correo poniéndose en
contacto con un consejero del Departamento financiero y la oficina de facturación indicada arriba.
Una descripción escrita libre de otras medidas que Polk medical Center a dar a conocer
ampliamente esta política de ayuda financiera está disponible a pedido poniéndose en contacto
con Polk Medical Center del Departamento de Relaciones Públicas en la siguiente ubicación:
Floyd Public Relations
420 East Second Avenue
Suite 104
Rome, GA 30161
706.509.3240
Anexo A
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POLK INSURED DISCOUNT SCALE 2013
HH Size
Percent of Federal Poverty Guidelines 2013 Annual
100%
125%
150%
175%
185%
200%
225%
235%
Discount
100%
100%
80%
70%
65%
60%
50%
43%
1
$ 11,490
$ 14,363
$ 17,235
$ 20,108
$ 21,257
$ 22,980
$ 25,853
$ 27,002
2
$ 15,510
$ 19,388
$ 23,265
$ 27,143
$ 28,694
$ 31,020
$ 34,898
$ 36,449
3
$ 19,530
$ 24,413
$ 29,295
$ 34,178
$ 36,131
$ 39,060
$ 43,943
$ 45,896
4
$ 23,550
$ 29,438
$ 35,325
$ 41,213
$ 43,568
$ 47,100
$ 52,988
$ 55,343
5
$ 27,570
$ 34,463
$ 41,355
$ 48,248
$ 51,005
$ 55,140
$ 62,033
$ 64,790
6
$ 31,590
$ 39,488
$ 47,385
$ 55,283
$ 58,442
$ 63,180
$ 71,078
$ 74,237
7
$ 35,610
$ 44,513
$ 53,415
$ 62,318
$ 65,879
$ 71,220
$ 80,123
$ 83,684
8
$ 39,630
$ 49,538
$ 59,445
$ 69,353
$ 73,316
$ 79,260
$ 89,168
$ 93,131
*
$ 4,020
$ 5,025
$ 6,030
$ 7,035
$ 7,437
$ 8,040
$ 9,045
$ 9,447
* add for each additional family member.
POLK UNINSURED DISCOUNT SCALE 2013
HH Size
Percent of Federal Poverty Guidelines 2013 Annual
100%
125%
150%
175%
185%
200%
225%
235%
250%
275%
300%
325%
Discount
100%
100%
80%
70%
65%
65%
50%
43%
43%
43%
43%
43%
1
$ 11,490
$ 14,363
$ 17,235
$ 20,108
$ 21,257
$22,980
$25,853
$27,002
$28,725
$ 31,598
$ 34,470
$ 37,343
2
$ 15,510
$ 19,388
$ 23,265
$ 27,143
$ 28,694
$31,020
$34,898
$36,449
$38,775
$ 42,653
$ 46,530
$ 50,408
3
$ 19,530
$ 24,413
$ 29,295
$ 34,178
$ 36,131
$39,060
$43,943
$45,896
$48,825
$ 53,708
$ 58,590
$ 63,473
4
$ 23,550
$ 29,438
$ 35,325
$ 41,213
$ 43,568
$47,100
$52,988
$55,343
$58,875
$ 64,763
$ 70,650
$ 76,538
5
$ 27,570
$ 34,463
$ 41,355
$ 48,248
$ 51,005
$55,140
$62,033
$64,790
$68,925
$ 75,818
$ 82,710
$ 89,603
6
$ 31,590
$ 39,488
$ 47,385
$ 55,283
$ 58,442
$63,180
$71,078
$74,237
$78,975
$ 86,873
$ 94,770
$102,668
7
$ 35,610
$ 44,513
$ 53,415
$ 62,318
$ 65,879
$71,220
$80,123
$83,684
$89,025
$ 97,928
$106,830
$115,733
8
$ 39,630
$ 49,538
$ 59,445
$ 69,353
$ 73,316
$79,260
$89,168
$93,131
$99,075
$108,983
$118,890
$128,798
*
$ 4,020
$ 5,025
$ 6,030
* add for each additional family member.
$ 7,035
$ 7,437
$ 8,040
$ 9,045
$ 9,447
$10,050
$ 11,055
$ 12,060
$ 13,065