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TALLER PRÁCTICO
DE INMUNOTERAPIA
Iniciativa de
S.E.I.C.A.P.
Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica
Con la colaboración de
AUTORES
Grupo de Trabajo en Inmunoterapia
Dra. Ana Martínez-Cañavate Burgos
Dr. José Luis Eseverri Asín
Dr. Ramón Lleonart Bellfill
Dr. Francisco Muñoz López
Dra. Ana Isabel Tabar Purroy
Dr. Carlos Pedemonte Marco
Colaboración
Dra. Mª José Caballero
Dra. Mª Cristina Casas Vila
Dr. Francisco Girón Caro
Sra. Ana María Rojo Hernández (DUE)
Grupo de Trabajo
en Educación Sanitaria
Dra. Elena Alonso Lebrero
Dr. Juan Carlos Cerdá Mir
Dr. Carlos Lucas Giralt
PRÓLOGO
El asma, la rinitis, la rinoconjuntivitis alérgica son
enfermedades que, si no pueden ser curadas
completamente, en el 100% de los casos, pueden ser
fácilmente controladas en la mayoría de las ocasiones.
A pesar de ello, recientes estudios epidemiológicos
han demostrado que en sólo un pequeño porcentaje
(5-10%) de los pacientes asmáticos se logra un
adecuado control de su enfermedad.
Uno de los principales objetivos de la Sociedad
Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica
(SEICAP) es conseguir que el control de la
enfermedad alérgica respiratoria sea alcanzado en la
mayoría de los pacientes.
Somos conscientes de que, para conseguir ese
objetivo irrenunciable, se necesita el concurso y la
colaboración más estrecha entre todo el colectivo de
sanitarios que atendemos éste tipo de niños. De un
modo muy especial con los pediatras de atención
primaria así como de los DUE / ATS que sois los que
trabajáis de un modo más próximo al niño enfermo.
Vuestro concurso es, en muchos aspectos,
fundamental. Podéis hacer más que nadie, entre otras
cosas, en la consecución de un adecuado
cumplimiento terapéutico, fundamental para el éxito;
así como en la educación del paciente y de sus
familiares.
Si deseamos alcanzar un adecuado control de los niños
afectos de enfermedad alérgica respiratoria debemos realizar
un tratamiento integral de la enfermedad.
Este tratamiento integral se asemeja a un trípode, cuya
estabilidad es imposible de mantener si falla cualquiera de sus
patas o soportes. Prevención, Farmacoterapia y Educación
son los tres aspectos básicos del tratamiento integral de la
enfermedad.
Los objetivos de la inmunoterapia son disminuir la respuesta a
alergenos, la respuesta inflamatoria y el desarrollo de una
enfermedad crónica. Junto con la eliminación de los alergenos
es la única medida terapéutica capaz de modificar el curso
natural de la enfermedad.
Creo que los responsables de este taller, han conseguido un
CD útil y de fácil manejo que espero de respuesta a todas
aquellas preguntas que en ocasiones surgen durante la
administración de la inmunoterapia. Espero, además, que este
taller facilite tanto a pediatras como a DUE/ATS los
conocimientos suficientes como para poder colaborar en ese
importante logro de mantener a la enfermedad bajo control.
Quiero expresar mi agradecimiento por su colaboración en
éste proyecto a los Grupos de Inmunoterapia y Educación de
la SEICAP así como a algunos de sus socios: Dra. Mª José
Caballero, Dra.Cristina Casas, Dr. Francisco Girón y Sra. Ana
María Rojo Hernández (DUE).
También deseo agradecer al laboratorio
colaboración en la producción y distribución.
Novartis
su
Jesús Garde Garde
Presidente SEICAP
Inmunoterapia Indice
„
„
„
„
„
„
„
„
Indicaciones y contraindicaciones
Mecanismo inmunológico
Tipos de pautas
Técnica de administración
Reacciones adversas
Eficacia
Himenópteros
Actualización bibliográfica
Indicaciones
Indicaciones
„
Rino-conjuntivitis y/o asma IgE mediado.
„
Anafilaxia a veneno de himenópteros.
„
„
„
Alergeno no evitable,
y que sea relevante en la aparición de los síntomas.
Ag de calidad y estandarizados en UB o UM:
ácaros, hongos, pólenes, epitelio de animales.
Veneno himenópteros
Que no haya contraindicación.
Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999
Indicaciones
„
„
„
La clínica no se controla
a pesar de las medidas
de desalergenización.
El tratamiento farmacológico
no controla bien los síntomas.
Siempre deben estar estabilizados
los parámetros funcionales.
Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999
Indicaciones
de la inmunoterapia sublingual
„
„
„
„
Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma
ocasionada por alergia a pólenes o ácaros.
Pacientes insuficientemente controlados
con la farmacoterapia habitual.
Pacientes que han presentado reacción sistémica
durante la inyección de inmunoterapia específica subcutánea.
Pacientes que muestren pobre cumplimiento
o que rechacen las inyecciones.
Selección del paciente candidato
a recibir inmunoterapia
„
„
„
Relevancia del alergeno en la sintomatología
clínica que aqueja al paciente. *
Demostración de mecanismo IgE mediado:
„ IgE cap/rast
„ Test cutáneos
„ Pruebas de provocación específica.**
Valoración de la relación Beneficio/Riesgo:
„ Adecuadas medidas de control ambiental.
„ Necesidad de aumento de medicación sintomática.
Condiciones en niños
„
Niño asmático sensibilizado a alergeno relevante.
„
Alergeno estandarizado. (pólenes, hongos, ácaros, epitelios)
„
Persistencia de síntomas: medidas desalergenización.
„
Asma leve + rinitis.
Contraindicaciones absolutas I:
„
„
Asma grave o mal controlado.
Pacientes afectos
de Inmunodeficiencias graves
o inmunopatologías.
„
Enfermedades malignas.
„
Tratamiento con ß-bloqueantes.
„
Trastornos sicológicos graves.
„
Enfermedades cardiovasculares
en las que está contraindicada la adrenalina.
Contraindicaciones absolutas II:
„
Imposibilidad de mantener tratamiento
regularmente al menos 3 años.
„
Reacciones sistémicas previas.
„
Rechazo de la IT por los padres o el niño.
„
Ausencia de extractos estandarizados.
„
Mala adherencia al tratamiento.
Contraindicaciones relativas
„
Polisensibilización ??
„
Dermatitis atópica.
„
Distancia de centro.
„
Edad del paciente < 5 años *
O.M.S. 1998
„
Inmunoterapia con alergenos:
“Vacunas terapéuticas”
para enfermedades alérgicas
O.M.S. 1998
„
Inmunoterapia con alergenos:
“Vacunas terapéuticas”
„
Más eficaz en niños.
„
Impide el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.
„
Recomendado en niños menores de 5 años.
AAAAI-2003
„
„
Realiza un manual práctico,
analizado según medicina
basada en la evidencia.
IT alérgeno específica, es eficaz (categoría I) para:
1. RC y asma extrínseco.
2. Hipersensibilidad frente a picaduras de insectos.
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
Efecto de la Inmunoterapia
IL-3
+
Th2
Ag
+
IT
INF-γ
IL-5
IL-4
Célula
B
-
mastocito
eosinófilo
IgE
INF-γ
Th1
Reacción
fase tardía
Akdis CA,Blaser K. Allergy 1999; 54(sup:31. Marcotte GV. J Allergy Clin Inmunol 1998;101
Bousquet J. y J Allergy Clin Inmunol 1998
Sintomatología
alérgica
IL-9
Mecanismo de acción
„
„
„
„
Induce cambios en los linfocitos
Th2(IL-4,IL-13 e IL-5) a Th1 (IL2- γ interferón).
↑ inicial de IgE específica y aparición de IgG
específica.
↓ de IL-4 , IL-10 e IL-5 con ↑γ interferón.
A nivel celular bloqueo de receptores y ↓ de la
expresión ICAM-1.
Tipos extractos
Estandarización de extractos
„
ANTIGENOS NATIVOS
„
Estandarizados en unidades biológicas
„
Estandarizados en unidades de masa (mcgr/ml)
„
“
Indice de Reactividad (IR/ml)
„
ALERGOIDES: Ag. Polimerizados
„
ANTIGENOS DEPIGMENTADOS
„
Estandarizados en unidades DPP
(depigmentados y polimerizados)
Tipo de vacunas
„
„
EXTRACTOS ACUOSOS:
liofilizados (conservados en fenol y glicerinados)
EXTRACTOS DEPOT
(adyuvantes de liberación gradual)
„ hidróxido de aluminio
„ tirosina.
„ sales de calcio (fosfato cálcico)
„
ALERGOIDES: polimerizados
„
Con adyuvantes estimulantes TH1
Nuevos extractos:
„
Antígenos recombinantes.
„
Tratamiento con péptidos.
„
Nucleótidos, ADN bacteriano.
Tipos de pautas
Vías de administración:
„
Subcutánea.
„
Sublingual.
„
Nasal?
IT convencional: sc
Inyecciones sc. de dosis crecientes hasta alcanzar dosis
óptima de mantenimiento.
„ Pauta clásica:
„ Fase de inducción o inicio.
„ Dura de 6-7 a 10-14 s.
„ Fase de mantenimiento.
„ Duración 3-5 a.
„ Dosis administradas cada 4s.
„ Polínicos: abril ,mayo,
junio reducir al 50% la dosis.
IT convencional: sc
„
„
„
Pauta agrupada (cluster): Inducción.
„ Administramos 2 dosis en el mismo día a intervalos
de 30´ y dejando intervalos semanales.
„ Alcanzamos dosis máxima en 4 sesiones.
Pauta rápida (rush): Inducción.
„ Administración de dosis a intervalos de 30´
alcanzando dosis máxima en 1-2 días.
Fase de mantenimiento:
„ Duración 3-5 a.
„ Dosis administras cada 4s.
„ Polínicos: abril ,mayo, junio reducir al 50% la dosis.
Aplicación de la IT: sc
„
„
Consulta de Alergia:
„ Se administran la vacunas de mayor riesgo
de reacciones alérgicas: himenópteros, hongos?
„ Pautas agrupadas o rápidas.
Centro de Salud:
„ El resto de vacunas alergeno específica.
„ Debe de disponer de espacio físico adecuado.
„ Personal entrenado tratar en reacciones adversas.
Inmunoterapia sublingual
„
Solución acuosa-glicerinada.
„
Estandarización en unidades biológicas o de masa.
„
„
Viales de concentraciones progresivas:
de 2 a 6 viales (en la actualidad se han eliminado
los viales primeros, más diluidos).
Dosis progresivas diarias.
Después, tres dosis/semana y/o diarias.
Técnicas de administración
Aplicación de la IT
„
Antes de administrar una dosis.
„ Control del estado clínico del paciente.
„ Fiebre.
„ Agudización del cuadro alérgico “Asma”.
„
„
Control tolerancia dosis anterior.
„ Reacciones locales.
„ Reacciones sistémicas.
Control del tiempo de la última dosis.
Aspectos técnicos
„
Comprobar vial y dosis a inyectar.
„
Agitar suavemente el vial, sin hacer espuma.
„
Inyección subcutánea, alternando los brazos.
„
Al retirar la aguja, comprimir, no frotar.
„
Anotar fecha, dosis, vial y brazo.
„
Mantener en reposo al paciente unos 30-45 min.
Tras la administración
de la dosis correspondiente:
„
„
„
„
El paciente permanecerá al menos 30 minutos
en el centro sanitario en observación.
Se le recomendará evitar ejercicio físico intenso,
tomar baños con agua muy caliente,
o recibir saunas en las tres horas siguientes.
No existe contraindicación alguna para que el niño se duche.
El ATS o DUE que la administre,
anotará en el lugar correspondiente la fecha,
dosis y el brazo en el que se administra la vacuna.
Aspectos técnicos
„
„
No deben administrarse dos vacunas alergénicas
en el mismo día. *
También se evitará la administración simultánea
con vacunas preventivas (gripe, rubéola, etc,).**
Inmunoterapia:
Posponer la dosis si:
„
Si hay infección respiratoria reciente. Fiebre.
„
Asma en las 24 horas previas.
„
Reciente deterioro del paciente con asma
* PEF < 70% del teórico
Exacerbaciones graves de la dermatitis atópica.
„
Tratamiento con beta-bloqueantes.
„
Dotación en Unidad de Inmunoterapia
„
„
„
Medicación: adrenalina, anti-H, corticoides,
broncodilatadores, sueros, bicarbonato.
Equipo necesario para tratamiento de reacción
anafiláctica: Ambú y mascarillas, fonendoscopio,
esfingomanómetro, jeringas, agujas,
equipo de perfusión.
Equipo conveniente: medidor de pico-flujo,
material para intubación, carro de parada.
(SEICAP 2001)
Consideraciones
„
En todo caso, las precauciones a guardar,
y las medidas a seguir en el caso de la Inmunoterapia
no difieren de las que se deben guardar en cualquier
dispensario en el que se administre medicación parenteral
(calendarios vacunales, insulina, penicilina, etc.)
y de las que se deben seguir en caso de una reacción
adversa por dicha medicación parenteral.
Reanudación del tratamiento
Reanudación del Tratamiento
Convencional
„
Fase de inicio:
„ < 2s: continuar pauta
„ 2-3 s: repetir dosis anterior
„ 3-4 s: reducir al 50%
„ > 4s: 1ª dosis del frasco anterior
Reanudación del Tratamiento
Convencional
„
Fase de mantenimiento:
„ < 8s: repetir dosis
„ 8-10 s: reducir al 25%
„ 10-12 s: reducir al 50%
„ 12-14 s: reducir al 75%
„ 14-16 s: 1ª dosis del frasco anterior
„ > 16 S: consultar al alergólogo
Actitud a seguir tras la interrupción
excesiva de la inmunoterapia
Tiempo
Fase
< 2 semanas
2 – 3 semanas
Actitud
Igual pauta.
Iniciación
Repetir última dosis.
3 – 4 semanas
Reducir 50%. Luego continuar con la pauta habitual.
> 4 semanas
Volver a empezar.
< 8 semanas
Igual pauta.
8 - 10 semanas
Reducir 25%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.
10 – 12 semanas
Mantenimiento Reducir 50%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.
12 – 14 semanas
Reducir 75%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.
> 14 semanas
Consultar con alergólogo
Reanudación del Ttº sublingual
„
„
Fase de inicio:
„ < 3 días: no modificar pauta.
„ 3-7 días: dosis anterior.
„ > 7 días: reiniciar el frasco que estaba tomando.
Fase mantenimiento:
„ < 7 días: no modificar.
„ > 7 días: reiniciar frasco.
Reacciones adversas
Factores de riesgo
„
„
„
„
„
„
Viales nuevos y errores en dosis.
Época de exacerbación de síntomas.
Tipo de extracto.
Asma sintomático.
Alto grado de sensibilización.
Uso de β bloqueantes.
Clasificación
de las reacciones adversas
„
„
Según extensión:
„ Locales
„ Sistémicas
Según el tiempo:
„ Inmediatas < 30´
„ Tardías > 60´
Reacciones locales (RL)
„
„
„
„
„
Las más frecuentes.
Eritema, prurito e inflamación.
Tempranas o tardías.
No predisponen a reacciones sistémicas.
Nódulos subcutáneos (extractos depot).
Reacciones locales
Modificar pauta si se presentan estas reacciones:
„
„
RL inmediatas (< 30´)
„ > 3 cm en niños y 5 cm en adolescentes.
RL tardías (> 60´)
„ > 7 cm en niños y 10 cm en adolescentes.
Actitud ante reacciones locales
„
„
„
„
Frío local y antiH1
Nódulos: no necesitan tto
Modificación de pauta: según la clasificación
Repartir dosis: según clasificación
Reacciones sistémicas
„
Inmediatas
„
„
„
„
Inespecíficas (no IgE mediadas) (1)
Sistémicas leves: Rinitis o asma leve
(PEF> 60% del esperado) (2)
Sistémicas amenazan la vida:
Urticaria, angioedema o asma severa (PEF< 60% del
esperado) (3)
Shock anafiláctico (4)
Malling HJ 1993
Reacciones sistémicas
„
Tardías:
„
„
„
„
„
„
„
Inespecíficas (SI)
Urticaria (U)
Angioedema (AE)
Eccema (E)
Rinitis (R)
Conjuntivitis (C)
Asma (A)
Malling HJ 1993
Consideraciones generales
„
„
„
El shock anafiláctico y la reacción anafiláctica grave
constituye una emergencia médica que precisa ttº “in situ”.
Cuanto más tarde y tímido sea el tratamiento mayor
posibilidad de evolución fatal.
La adrenalina es el tratamiento de elección inicial
ante toda reacción anafiláctica.
Adrenalina: normas de uso
„
„
„
„
Vía de administración: IM. Masajeando
Posología: 1/1.000 vial 1ml
„ Niños: 0,01 ml/kg
„ Adultos: 0,3-0,5 ml
Repetir cada 20´máx. 3 veces
Aplicar torniquete en la zona y administrar
una dosis en el lugar de inoculación
Antihistáminicos
„
„
Anti H1
„ Dexclorfeniramina IM o IV
„ Dosis 0,25 mg/kg/dosis
„ Difenhidramina (Benadryl)
„ Dosis: 1.25 mg/kg
Anti H2
„ Ranitidina
„ Dosis 1mg/kg/6h
Corticoides
„
„
„
„
Hidrocortisona.
„ 10(20)mg/kg/dosis IV
2ª opción: metilprednisolona.
„ 2mg/kg/dosis
No tienen efectos inmediatos.
Su indicación es prevenir las reacciones bifásicas
y prolongadas.
Reacciones adversas en niños
Autor
Edad
Nº
Tipo
Reacción
Local
Reacción
Sistémica
Piffer
2002
6-14 a.
40
Dermatof.
no
no
Moreno
2001
4 - 54
158
Pólen
20%
0,6%
Paniagua
2002
<5
22
Dermatof.
5
7
Tabar
2001
<14a
1016
Pólen
1016
Pólenes
Dermatof.
Alternaria
Echechipia
2000
5-14
0,76%
0,19%
0,43%
Reacciones adversas
Autor
Tipo IT
Nº Reacciones
adversas
Locales
Sistémicos
Pagno GB
Paediatr Drugs
2003
SLIT parietaria
354 niños
37m
9,6% niños
0,155 L-M/1000
Mayoría
Prurito
oral
2U/1RC/2A
Paniagua MJ
Allergol Immunopathol
2002
SC ácaros
22 niños < 5a
16 m
12 niños
5
7 asma
Piffery M Allergy
2002
SC
15 niños
36 m
No reacciones
Tabar AI J Investig
Allergol Clin Immunol
2000
SC alternaria
129 niños
39,5% niños
Reprodujeron enf
>riesgo asma inicia
Akcakaya N
Ann Allergy Immunol
2000
SC ácaros
88 niños
3,57% reacciones
94,5%
12 (5,5%)
anafilaxia
Cantani A J Invest
llergol Clin Immunol
1997
SC pólen, ácaros
300 DBPC
5
No recoge
3U, 2A
RC y/o A
Reacciones adversas
Pacientes
Dosis
1.575
997
5956
NO
SI 14,34%
14,34%
212.203
NO
SI 0,74%
0,74%
Tabar 2001
Reacciones sistémicas inmediatas
N
%
1
70
0,032
2
209
0,097
3
72
0,033
4
2
0
Total
353
0,16
Tabar 2001
Reacciones sistémicas tardías
N
%
A
240
0,112
AE
28
0,013
Rc
153
0,071
U
144
0,067
E
5
0
SI
55
0,025
TOTAL
625
0,28
Tabar 2001
Efectividad
Efectividad
„
„
„
„
„
Mejoría clínica (metanálisis Abramson).
Disminución de necesidad de medicación.
Disminución HR nasal específica.
Prevención de evolución de rinitis a asma
(estudio PAT con pólenes).
Prevención de nuevas sensibilizaciones
(de Roches, 1997).
Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999
Eficacia de la IT en prevención
„
Debe ser introducida en la primera fase de la enfermedad
para modificar el curso de la misma
Johnstone; Pediatric 1968 -Ann Allergy Asthma Inmunol 2001
Pajno GB; Clin Exp Allergy 2001;
Moller; Journal Allergy Inmunol Inmunol 2002
Prevención asma: estudio PAT
Rinitis alérgica
205 niños
Inmunoterapia
3 años
Control
Moller: Journal Allergy Inmunol 2002
Resultados: PAT
Odds ratio 2,52
100
80
Sin asma
Asma
76%
60
56%
40
24%
44%
20
0
IT
CONTROL
Asma Alérgico en Niños
Inmunoterapia Evolución a Largo Plazo
Nº niños
IT alergeno
Duración
Tiempo
Seguimiento
Síntomas
Medicación
Nuevas
sensibilizaciones
Di Rienzo
2003
Clin Exp Allergy
60
35 IT / 25 C
SLIT ácaros
4-5 años
10 años
↓ mantenida
Eng PA
2002
Allergy
23
13 IT / 10 C
SC ácaros
3 años
9 años
↓ mantenida
61% vs 100%
Pagno GB
2001
Clin Exp Allergy
138
75 IT / 63 C
SC ácaros
3 años
6 años
↓ mantenida
25,6% vs 66,7%
Estudio controlado doble ciego placebo
en asma por pólenes
Autor
A
P
Especies
Extracto
Duración
Puntuación sintomas
Armentia
19
11
Cynodon
Estandarizados
1 año
p<0,001
Bousquet
18
15
13
14
Gramíneas
Gramíneas
Gramíneas
Estandarizados Formald.
alergoide
HMW-alergoide
1 año
1 año
1 año
p<0,01
p<0,01
p<0,01
Bousquet
39
18
Gramíneas
HMW-alergoide
1 año
p<0,01
Creticos
40
37
Ambrosia
Estandarizados
1 - 2 años
D: NS a p<0.01
Dolz
14
14
Gramíneas
Estandarizados-alum.
3 años
p<0,001
Frankland
50
50
50
50
Gramíneas
“Pollacine”
Alergeno purificado
1 año
p<0,001 p<0.001
Hill
11
9
Gramíneas
Acuoso
2 años
NS
Mc Allen
47
40
23
Gramíneas
Allpyral ®
Depot
1 año
1 año
NS
p=0,05
Machiels
18
18
Gramíneas
Complejos Der p-inmune
1 año
p<0,001**
Machiels
12
37
Gramíneas
Complejos Der p-inmune
1 año
p=0,002
Ortolani
8
7
Gramíneas
Estandarizados
1 año
p<0,01
Pastorello
10
9
Gramíneas
Alergoide
1 año
p<0,05
Varney
20
20
Gramíneas
Estandarizados, alum.
1 año
mejoría
Estudios controlados doble ciego placebo
en el asma por ácaros
Referencia
A
P
Alergeno
Extracto
Duración
Síntomas
BPT
Bousquet
10
20
Der p
Estandarizado, acuoso, rápida
7 semanas
D’Souza
46
45
Der p
Acuoso
1 año
p=0,02
p<0,01, epr y lpr
Franco
24
25
Der p
Alum - estandarizado
15 meses
NS?
mejoró
Gaddie
20
25
Der p
Adsorbido en tirosina
1 año
NS
Machiels
24
11
Der p
Complejos Der p-inmunes
1 año
p<0,001
Marques
16
12
Der p
Adsorbido en tirosina
1 año
mejoró
Newton
7
7
Der f
Alum. - precipitado
15 meses
NS
p<0,005
Olsen
17
6
Der p
o Der f
Alum - precipitado
1 año
p<0,01
p<0,05
ICS: p<0,05
Der p
Adsorbido en tirosina
1 año
NS
Pauli
p<0,05
Pichler
16
14
Der p + Der f
Alum - estandarizado
1 año
p<0,01*
metacolina: p<0,005
Van Baver
9
9
Der p
Estandarizado acuoso, semi-rápida
1 año
epr: p<0.4; lpr:
P<0,02
Warner
27
24
Der p
Adsorbido en tirosina
1 año
p<0,01
mejoró. lpr
Der p: Dermatophagoides pteronyssinus, Der f: Dermatophagoides farinae
epr: Respuesta inmediata, lpr: Respuesta tardía, BPT: Test de provocación bronquial específico
ICS: Corticoesteroides inhalados, *: Valor de P (Intragrupo), A: Tratamiento activo,P: Tratamiento placebo
Resultados de los estudios controlados
doble ciego placebo en la rinitis por ácaros
Autor
Blainey
A
17
P
18
Extracto
Adsorbido en tirosina
Duración
14 meses
Síntomas
?
Provocación nasal
mejoró
Corrado
33
33
Conjuvac ®
2 años
p<0,001
p<0,01
D’Souza
48
48
Acuoso
12 inyecciones
mejoró para A+N+
p<0,025
Ewan
16
19
Alum-estandarizado
3 meses
p<0,01
p<0,05
Gabriel
33
33
Acuoso
1 año
mejoró
NS
Mc Hugh
30
20
30
Alum-estandarizado
Alum-piridina (AP)
1 año
NS (3 y 12 meses)
NS (3 meses)
p<0,01 (12 meses)
p<0,05*** (12 meses)
p<0.05* (3 meses)
NS (12 meses)
Pichle
16
14
Alum-estandarizado
1 año
p<0,006,
p<0,04
Estudio doble ciego en asma
por epitelios de animales
Referencia
A
P
Alergeno
Extracto
Duración
del
tratamiento
Síntomas
Provocación bronquial
Específica
Inespecífica
Taylor
5
5
Gato
Estandarizado ?
3 - 4 meses
AlvarezCuesta
14
14
Gato
Estandarizado,
acuoso
12 meses
p<0,001
x 3,4±2,5
NS
Haugaard
& Dahl
15
9
Gato, perro
Aluminio
estandarizado
12 meses
Perro: NS
Gato: mejoró
x 4,5
NS
Mejoró
NS
Ohman
9
8
Gato
Estandarizado,
acuoso
4 meses
x 1,4
NS
Sundin
15
7
17
Gato, perro
Estandarizado,
alum.
12 meses
Gato: mejoró
Perro: mejoró
Gato: x 11
Perro: x 5
Mejoró
NS
Van-Metre
9
13
Gato
Estandarizado
12 meses
NS
x 2,8
Valovirta
15
12
Perro
Alum-adsorbido
12 meses
x 10
NS
A: Tratamiento activo. P: Tratamiento placebo. NS: No significativo
Inmunoterapia en Asma Infantil Estudios DBPC 1995-2004
Año
Revista
Autor
Nº
niños
Tipo IT
Duración
Síntomas
medicación
HBI
HBE
1995
Allergy
Peroni DG
23
SC ácaros altitud
12 m
↓ 2 Grupos
↓ 2 grupos
= 2 grupos
1997
N Engl J Med
Atkinson NF
121
SC 1-8 alergenos
> 18 m
↓ 2 Grupos
= 2 grupos
1998
Allergy
Vourdas D
66
SC olivo
2 años
↓ activo
1999
J Allergy
Clin Immunol
Hedling G
29
SC ácaros/gato
abedúl/timot
+ budesonida
3 años
= medicación
2000
Allergy
Pagno
24
SLIT ácaros
2 años
↓ activo
2000
Allergy
Caffarelli
24
SITgramíneas
tabletas oral
3m
↓ activo
2001
Pediatr Pulmonol
Bahceciler N
15
SLIT ácaros
6m
↓ activo
2002
Allergy
Eng PA
23
SC gramíneas
3 años
↓ activo
2002
Allergy
Pifferi M
29
SC ácaros
3 años
↓ Activo
2003
Pediatr Allery Im
Ippoliti F
86
SLIT ácaros
6m
↓ activo
2003
J Inv All Clin Im
Wuthrich B
22
SLIT gramíneas
2 años
↓ activo
2003
Clin Exp Allergy
Pagno GB
38
SLIT pariet
+fluticasona
13 m
↓ 2 grupos
↓ Sens cut
=
Sensib
nuevas
↓
=
<
=
↓
<
Estudio de eficacia sublingual en niños
Autor
Alergeno
Patología
Edad
Nº paciente
A/P
Duración
Resultados
Efectos
adversos
Tari
ácaro
R,C,A
5-12
30/28
18
+
3 bronco
Hirh
ácaro
R,A
6-12
15/15
12
NS
leves
Vourda
olivo
R,C,A
7-17
33/31
24
+
leves
Clavel
gramíneas
R,C,A
8-55
62/58
6
+
leves
Bousquet
ácaro
A
7-42
32/33
24
+
leves
La Rosa
parietaria
R,C,A
6-14
14/15
24
+
leves
Pradalier
gramíneas
R,C,A
7-58
62/65
4
+
leves
Guez
ácaro
R,C,A
6-51
36/36
24
NS
no
Rienzo
ácaro
R,A
3-17
35/25
4-5
+
no
Pajno
ácaro
R,C,A
8-15
12/9
24
+
leves
Caffarelli
gramíneas
R,C,A
4-14
24/20
3
+
no
R: rinitis, C: conjuntivits, Asma:A; A/P: activo/placebo
Criterios de suspensión
„
„
„
Por curación del asma, o desaparición
de los síntomas respiratorios.
En pacientes polínicos
tras 3 primaveras asintomáticos.
Por ineficacia del tratamiento?:
„ por fallo en el diagnóstico.
„ por otras sensibilizaciones.
„ por existencia de otras causas.
„ por ineficacia del extracto.
Una vez realizado el estudio alergológico necesario y con el
informe del especialista, será el Pediatra el que tome las
medidas oportunas en la educación del paciente evitando en lo
posible la exposición al alergeno.
Asimismo, se han de poner en contacto los dos niveles de
asistencia a fin de valorar y consensuar qué medidas
específicas y generales han de llevarse a cabo en cada caso.
En el supuesto de que sea precisa la administración
de una vacuna antialérgica, el Pediatra y el Especialista
han de encargarse de instruir al paciente en la necesidad
de seguir la pauta de vacunación aconsejada y el modo
correcto de realizarla.
Es por tanto fundamental una buena coordinación
e información entre los dos niveles de asistencia para poder
aprovechar al máximo todas las ventajas que la Inmunoterapia
ofrece al paciente alérgico.
Planes de tratamiento integrados
VACUNA
FÁRMACOS
CONTROL AMBIENTAL
EDUCACIÓN
Inmunoterapia con veneno
de himenópteros
Consideraciones
„
„
„
Ante una reacción grave con síntomas cardiovasculares
y/o respiratorios y una prueba (cutánea y/o cap)
la inmunoterapia constituye una indicación absoluta.
Niños con reacciones sistémicas leve (urticaria y angioedema)
suelen tener una evolución favorable.
Reacciones locales en el lugar de la picadura
no constituye indicación de inmunoterapia.
Indicación en hipersensibilidad a
venenos de himenópteros. Tabla I
Tipo de reacción
Síntomas
Pruebas diagnósticas
Test cutáneos/IgE cap
Decisión IT
Sistémica grave
Síntomas respiratorios
y cardiovasculares
Positivas
Negativas
Si
No
Leve o
Moderada
Urticaria/Angioedema
Positiva
Negativa
Habitualmente no, salvo
personas muy expuestas
Local grande
Positiva
Negativa
No
No
Positiva
Negativa
No
No
No habitual
Veneno de himenópteros
„
En pacientes que han presentado una reacción sistémica por
picadura de himenópteros. Debemos de instruir:
„
„
„
Información para evitar nuevas picaduras.
Prescribir equipo de emergencias.
Considerar inmunoterapia.
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