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Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página I REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA JUNTA DIRECTIVA DE NEUMOMADRID COMITÉ DE REDACCIÓN CONSEJO EDITORIAL Presidente José M. Rodríguez González-Moro Director José Ignacio de Granda Orive Vicepresidente Neumólogo Javier Flandes Aldeyturriaga Codirector Segismundo Solano Reina Vicepresidente Cirujano Torácico Prudencio Díaz-Agero Álvarez Redactor Jefe José Javier Jareño Esteban A. Agustí García Navarro S. Álvarez López J.L. Álvarez-Sala Walther R. Álvarez-Sala Walther J. Ancochea Bermúdez J.L. Bravo Bravo M. Calle Rubio L. Callol Sánchez P. Casan Clará J. de Miguel Díez P. de Lucas Ramos M.J. Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos S. Díaz Lobato J. Echave-Sustaeta María-Tomé J. Flandes Aldeyturriaga J. Gallardo Carrasco F. García Río J. Gómez de Terreros Sánchez F. González Aragoneses N. González Mangado J. Hernández Hernández J.L. Izquierdo Alonso C.A. Jiménez Ruiz Secretaria Belén López-Muñiz Ballesteros Tesorero Juan Luis Rodríguez Hermosa Vocal Congresos Sagrario Mayoralas Alises Vocal Científico Dolores Álvaro Álvarez Vocal Grupos de Trabajo Ricardo García Luján Vocal Pediatría Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero Vocal M.I.R. Celia Zamarro García Expresidente en ejercicio Rodolfo Álvarez-Sala Walther Secretario Comité de Redacción Victoria Villena Garrido Neumomadrid informa Barbara Steen COMITÉ ASESOR S. Alcolea Batres C. Almonacid Sánchez S. Campos Téllez J. Flores Segovia B. Jara Chinarro M. García-Salmones Martín J. Gaudó Navarro R. Girón Moreno A. López Viña S. Mayoralas Alises R. Melchor Íñiguez J.M. Rodríguez González-Moro J.L. Rodríguez Hermosa A. Salcedo Posadas J. Sayas Catalán A. Sequeiros Secretaría Técnica de NEUMOMADRID Srta. Sonsoles Hernández Ayuso C/ Cea Bermúdez, 46 - 1º dcha. 28003 Madrid secretaria@neumomadrid.org © NEUMOMADRID Soporte Válido: 279-R-CM ISSN 1576-9895 Depósito Legal M-43136-2000 Impreso en España Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. M.A. Juretschke Moragues N. LLobregat Poyán A. López Encuentra M.J. Linares Asensio E. Mañas Baena P. Martín Escribano F. Morell Brotad N. Moreno Mata P. Navío Martín R. Moreno Balsalobre G. Peces-Barba Romero E. Pérez Rodríguez L. Puente Maestu Y. Pun Tam F. Rodríguez de Castro A. Salvatierra Velázquez L. Sánchez Agudo V. Sobradillo Peña A. Varela de Ugarte H. Verea Hernando J.L. Viejo Bañuelos J. Villamor León J. Zapatero Gaviria CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL P. Barnes, London, Reino Unido J. Deslauriers, Canadá J. Gibson, Newcastle, Reino Unido S. Holgate, Southampton, Reino Unido R.W. Light, Tenessee, EE.UU. K.O. Fagerström, Helsinborg, Suecia P.D. Stein. Detroit, EE.UU. R. Yusen. St Louis, EE.UU. Periodicidad 6 números al año Suscripción anual Profesionales: 53,86 €; Instituciones: 84,15 €; Extranjero (sin IVA): 90,75 € Suscripciones NEUMOMADRID. Tel. 91 564 35 25. secretaria@neumomadrid.org Edición ERGON. Revista de Patología Respiratoria. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) http://www.ergon.es Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página III REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOLUMEN 13 NÚMERO 2 • ABRIL-JUNIO 2010 SUMARIO Editorial ¿Cómo rejuvenecer los pulmones de los fumadores? R. Galera Martínez, F. García Río Artículos originales Edad pulmonar espirométrica: antes y después del abandono del tabaco. J.M. Díez Piña, M.J. Fernández Aceñero, D. Álvaro Álvarez, R. Pérez Rojo, T. Bilbao-Goyoaga Arenas, A. Flórez Horcajada Acción de la pomada anestésica EMLA en gasometrías arteriales. R. Godoy Mayoral, P. López Miguel, N. Ruano Zoroa, A. Pérez Sánchez, D. Sanchis Fillol, M. Vizcaya Revisión Cirugía torácica videoasistida en el tratamiento del cáncer de pulmón. L. Jiménez Hiscock, B. de Olaiz Navarro, E. Camarero Marina, J.L. Bravo Bravo Notas clínicas Hamartoma pulmonar de gran tamaño. L. Miravet, R. Lázaro, M. Palomo, P. Cortés Síndrome de Swyer-James-McLeod; descripción de un caso y breve revisión de la literatura. D. Romero, C. Prados, C. Carpio Segura, F. García Río, M.A. Gómez Mendieta, R. Álvarez Sala Disfunción de cuerdas vocales. M. Culebras Amigo, A. Crespo Lessmann Tratamiento secuencial de la neumonitis intersticial asociada con polimiositis. J. Aribas, M. Medrano, J.L. Bancalero, M.E. Núñez, F. Felipo Diagnóstico de supuesto cáncer de pulmón asociado a uso de metotrexato. C.J. Carpio Segura, L. Gómez Carrera, D. Romero Ribate, R. Galera Martínez, G. Bonilla, E. Martín Mola, R. Álvarez-Sala Walther 61 64 69 73 79 82 85 88 92 Imagen del mes Neumotórax de repetición. T. Gómez García, J. de Miguel Díez, E. Ojeda Castillejo, J. García Angulo, M.C. Juárez Morales, C. Noriega Rocca, C. Simón Adiego 95 Selección bibliográfica Tabaquismo. G. Péces-Barba Romero, A. Ferreira Moreno, J.L. Rodríguez Hermosa, F. Villar Álvarez y, Grupo de Tabaquismo de Neumomadrid 97 Artículo especial Aportación europea a la especialidad de Cirugía Torácica. Contribución alemana. F. París Romeu. J.L. Bravo Bravo 100 Neumomadrid informa B. Steen 110 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página IV REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOLUME 13 NUMBER 2 • APRIL-JUNE 2010 SUMMARY Editorial ¿How can we rejuvenate the lungs of the smokers? R. Galera Martínez, F. García Río Original articles Spirometry lung age: before and after quitting smoking. J.M. Díez Piña, M.J. Fernández Aceñero, D. Álvaro Álvarez, R. Pérez Rojo, T. Bilbao-Goyoaga Arenas, A. Flórez Horcajada Action of EMLA anesthetic cream in arterial blood gas measurements. R. Godoy Mayoral, P. López Miguel, N. Ruano Zoroa, A. Pérez Sánchez, D. Sanchis Fillol, M. Vizcaya Review Video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer. L. Jiménez Hiscock, B. de Olaiz Navarro, E. Camarero Marina, J.L. Bravo Bravo Clinical notes Large size hamartoma of the lung. L. Miravet, R. Lázaro, M. Palomo, P. Cortés Swyer-James-McLeod Syndrome: a case report and brief review of the literature. D. Romero, C. Prados, C. Carpio Segura, F. García Río, M.A. Gómez Mendieta, R. Álvarez Sala Vocal cord dysfunction. M. Culebras Amigo, A. Crespo Lessmann Sequential treatment of interstitial pneumonitis associated with polymyositis. J. Aribas, M. Medrano, J.L. Bancalero, M.E. Núñez, F. Felipo Diagnosis of the supposed lung cancer associated to the use of methotrexate. C.J. Carpio Segura, L. Gómez Carrera, D. Romero Ribate, R. Galera Martínez, G. Bonilla, E. Martín Mola, R. Álvarez-Sala Walther 61 64 69 73 79 82 85 88 92 Image of the month Recurrent pneumothorax. T. Gómez García, J. de Miguel Díez, E. Ojeda Castillejo, J. García Angulo, M.C. Juárez Morales, C. Noriega Rocca, C. Simón Adiego 95 Bibliographic selection Smoking. G. Péces-Barba Romero, A. Ferreira Moreno, J.L. Rodríguez Hermosa, F. Villar Álvarez y, Grupo de Tabaquismo de Neumomadrid 97 Special article European contribution to the thoracic surgery specialty. German contribution. F. París Romeu. J.L. Bravo Bravo 100 Neumomadrid reports B. Steen 110 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 61 E D I TO R I A L ¿Cómo rejuvenecer los pulmones de los fumadores? R. Galera Martínez, F. García Río Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid. Asumida la repercusión sociosanitaria del tabaquismo y su papel preferente en el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y de otras enfermedades respiratorias, cardiovasculares o neoplásicas, todavía produce perplejidad la notable pasividad ante esta perniciosa adicción. Centrándonos en el campo de la EPOC, el abandono del tabaquismo resulta la intervención de mayor impacto sobre su historia natural1 y le confiere el carácter de enfermedad prevenible y tratable recogido en las últimas normativas internacionales2,3. En este número de Revista de Patología Respiratoria, Díez Piña y colaboradores4 analizan el impacto del abandono del tabaquismo sobre la función pulmonar desde una perspectiva poco habitual. Seleccionan una muestra de 117 fumadores que acuden a una consulta de deshabituación tabáquica, predominantemente mujeres, en la edad media de la vida, con algo más de 30 años de consumo de tabaco y una media de 41 paquetes por año. Realizan una espirometría antes y al año del abandono del tabaquismo y determinan la edad pulmonar espirométrica o edad que tendría un sujeto del grupo de referencia del mismo género y altura. Describen que los fumadores tienen una edad pulmonar superior a la cronológica, que parece mostrar una tendencia decreciente al suprimir el consumo de tabaco. A su vez, identifican notables diferencias relacionadas con el género en la edad pulmonar de sus sujetos fumadores, que podrían justificarse por la diferente intensidad del tabaquismo. El concepto de edad pulmonar espirométrica fue introducido por Morris y Temple5 en la década de los ochenta, como una alternativa a la expresión de los valores de función pulmonar obtenidos en función de sus cifras de referencia. En realidad, se basa en algo tan simple como despejar la edad, en lugar del parámetro funcional en cuestión, de la ecuación de referencia utilizada. En el caso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), se trata de identificar la edad que tendría un sujeto cuyo FEV1 de referencia coincidiría con el medido en nuestro paciente. Aunque en su formulación inicial utilizaron las propias ecuaciones de Morris y cols.6, es obvio que esta expresión puede aplicarse a cualquier grupo de ecuaciones de referencia7-10 y a todos los parámetros funcionales que resulten dependientes de la edad. Correspondencia: Francisco García Río. Alfredo Marqueríe 11, izqda, 1º A. 28034 Madrid E-mail: fgr01m@gmail.com Recibido: 7 de junio de 2010 Aceptado: 7 de junio de 2010 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 61-63 El concepto de edad pulmonar presenta algunas ventajas que no deben ser desdeñadas. Proporciona una información mucho más contundente e intuitiva que el porcentaje del predicho. El impacto que causa decirle a un paciente que tiene un FEV1 del 77% de su valor de referencia no es en absoluto comparable a indicarle que tiene un FEV1 de una persona siete años mayor. Por dicho motivo, la edad pulmonar se ha venido utilizando como fuente de motivación de los pacientes ante ciertas intervenciones sanitarias, como el abandono del tabaquismo. Además, tampoco debería obviarse que proporciona una idea longitudinal de la evolución de la función pulmonar de cualquier sujeto, que en algunos aspectos puede ser más útil que tener una mera visión transversal. No obstante, la edad pulmonar también presenta algunas limitaciones. Un ejemplo claro se puede obtener del propio estudio de Díez Piña4, en el que el subgrupo de mujeres con EPOC experimentan una disminución de 18 años en su edad pulmonar tras un solo año de abstinencia. Esta cifra se antoja excesiva y parece fuera de rango con respecto a los otros subgrupos. Un primer elemento a considerar en el empleo de la edad pulmonar radica en la selección del grupo de ecuaciones de referencia más adecuado. La elección del grupo de valores de referencia no es un proceso banal, puesto que puede condicionar el resultado de las pruebas de función pulmonar, sobre todo en aquellos casos situados en el límite de la normalidad11,12. Para resultar comparables, los grupos deben tener unas características similares en cuanto a género, edad, talla y grupo étnico. En realidad, las ecuaciones de referencia deberían ser obtenidas de sujetos con las mismas características antropométricas (género, edad y talla) y étnicas que los pacientes que se van a estudiar en cada laboratorio. Además, se debe tener presente que el cálculo de la edad pulmonar funcional presupone que los otros parámetros incluidos en las ecuaciones de predicción se mantienen constantes en el tiempo. En el caso de la talla, que interviene en la predicción de prácticamente todas las variables funcionales, se suele mantener relativamente estable desde que finaliza el crecimiento en la adolescencia. Sin embargo, algunos sujetos pueden desarrollar cierto grado de cifosis o cifoescoliosis, que afecten a su altura corporal13,14. Además, la vejez se suele asociar con el desarrollo de osteoporosis moderada-grave, sobre todo en las mujeres. La decalcificación del esqueleto lleva a un progresivo acortamiento de la caja torácica en varios centímetros, modificando la relación entre altura y tamaño de la caja torácica de los adultos15. En la predicción de la función pulmonar en el adulto está cobrando importancia el papel del peso corporal16. Las necesi61 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 62 dades metabólicas del organismo son determinadas por la masa metabólica y, por tanto, parece lógico que en la predicción de diversos índices pulmonares, que tienen alguna relación con las necesidades metabólicas corporales, se considere el peso. Aunque algunas ecuaciones de predicción ya incluyen a esta variable, también debe tenerse en cuenta que existen circunstancias patológicas que pueden afectar al peso sin repercutir en la función pulmonar. De hecho, la obesidad no se asocia con un mayor volumen pulmonar, ni la caquexia con volúmenes pulmonares menores17. En cualquier caso, la determinación de la edad pulmonar utilizando ecuaciones que integren el peso considera que este no cambia durante la vida de un sujeto, circunstancia que resulta altamente improbable. Por último, y esto es quizá lo más importante, el cálculo de la edad pulmonar arrastra la imprecisión inherente a las propias ecuaciones de referencia. A modo de ejemplo, baste considerar al último sujeto al que le acabamos de realizar una espirometría. Se trata de un varón de 66 años, no fumador y aparentemente sano. Medía 175 cm, su FEV1 era de 3,46 l y su capacidad vital forzada (FVC) de 4,39 l. Teniendo en cuenta estos datos, se obtiene una edad pulmonar para el FEV1 de 53 años por las ecuaciones de Morris6, de 68 años por las de Roca y cols.7, de 54 años por las de la Comunidad Europea del Carbón y del Acero8, de 60 años por las ecuaciones americanas NAHNES9 y de 64 años según nuestras propias ecuaciones de referencia10. Además, si determinamos simultáneamente la edad pulmonar para el FEV1 y la FVC según las ecuaciones de Morris6, obtendríamos una edad de 51 y 63 años, respectivamente. ¿Con qué edad nos quedamos? Reconocidas estas limitaciones, se justifica la contenida difusión de la edad pulmonar funcional. Asumida su enorme importancia como elemento de motivación, parece difícil que en la interpretación de los resultados pueda desplazar a los valores absolutos, al porcentaje del valor teórico o al límite inferior de la normalidad17,18. Volviendo de nuevo al estudio de Díez Piña y cols.4, merece la pena destacar que contiene muy buenas noticias relacionadas con el impacto de la supresión del consumo de tabaco sobre la función pulmonar. Con todas las reservas que se puedan derivar del tamaño muestral o del tiempo de seguimiento, sus resultados indican que los pulmones de los fumadores con EPOC se benefician más del abandono del consumo de tabaco que los de aquellos sujetos con una función pulmonar normal4. Este hallazgo resulta especialmente importante, puesto que plantea una contradicción con la tradicional forma de entender el deterioro de la función pulmonar, a través del diagrama de Fletcher y Peto19. Según este esquema, la pérdida de funcionalidad era irrecuperable. Estudios más recientes han abundado en este planteamiento, limitando la recuperación de la función pulmonar a los fumadores sin síntomas respiratorios y con una espirometría normal20. El mensaje resultaba claro y demoledor: una vez que el tabaco originaba EPOC, ya no existía marcha atrás. Los esperanzadores resultados referidos por el grupo de Díez Piña4 concuerdan con los aportados recientemente por otros autores. Scanlon y cols.21 evaluaron la evolución de la función pulmonar durante cinco años en un grupo de casi 4.000 fumadores con EPOC leve-moderada. Comprobaron que los sujetos que dejaron de fumar experimentaron una mejoría del FEV1 de 47 ml (2%) al año del abandono. Además, la tasa de declinar anual del FEV1 de los exfumadores resultó ser la midad de la de los fumadores activos (31 vs. 62 ml/año). En definitiva, los fumadores con 62 obstrucción se benefician del cese del tabaquismo, pese a un intenso consumo previo, a una edad avanzada o a un deterioro funcional importante21. Los resultados del Lung Health Study en pacientes con EPOC leve-moderada, también confirman una mejoría del FEV1 de 57 ml tras el primer año de abandono del tabaquismo22. Además de la mejoría que es posible alcanzar en un paciente individual, la disminución del tabaquismo también podría contribuir a la propia prevalencia de la EPOC. De hecho, este es una de las justificaciones aportadas por un estudio nacional que muestra una disminución de la prevalencia de EPOC en las últimas décadas23. En esta situación, parece innecesario insistir una vez más en la importancia de disponer de una regulación que afronte el problema del tabaquismo como un problema sanitario de primera magnitud. Pero la realidad es contundente y esta discusión todavía parece abierta. Ante ello, cada vez son más los argumentos que muestran que la utilidad de una decidida política, encaminada a disminuir el consumo de tabaco así como a promover un estilo de vida saludable, obtiene resultados sobre la salud de la población. BIBLIOGRAFÍA 1. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 2. Celli BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23: 932-46. 3. Rabe KF, Hurd S, Anzuelo A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins Ch, Rodriguez-Roisin R, van Weel Ch, Zielinski J. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176: 532-55. 4. Díez Piña JM, Fernández Aceñero MJ, Álvaro Álvarez D, Pérez Rojo R, Bilbao-Goyoaga Arenas T, Flórez Horcajada A. Edad pulmonar espirométrica: antes y después del abandono del tabaco. Rev Patol Respir. 2010 (en prensa). 5. Morris JF, Temple W. Spirometric “lung age” estimation for motivating smoking cessation. Prev Med. 1985; 14: 655-62. 6. Morris JF, Koski A, Temple WP, Claremont A, Thomas DR. Fifteen-year interval spirometric evaluation of the Oregon predictive equations. Chest. 1988; 93:123-7 7. Roca J, Sanchis J, Agusti-Vidal A, Segarra F, Navajas D, RodriguezRoisin R, et al. Spirometric reference values from a Mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Respir. 1986; 22: 217-24. 8. Quanjer PH, Trammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993;6 (Suppl. 16): S5-S40. 9. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 179-87. 10. García-Río F, Pino JM, Dorgham D, Alonso A, Villamor J. Spirometric reference equations for European females and males aged 65–85 yrs Eur Respir J. 2004; 24: 397-405. 11. Roca J, Burgos F, Sunyer J, Saez M, Chinn S, Anto JM et al. References values for forced spirometry. Group of the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1998; 11: 1354-62. 12. Langhammer A, Johnsen R, Gulsvik A, Holmen TL, Bjermer L. Forced spirometry reference values for Norwegian adults: the Bronchial Obstruction in Nod-Trondelag study. Eur Respir J. 2001; 18: 770-9. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 63 13. Torres L, MD, Martinez FE, Manço JC. Correlation between standing height, sitting height, and arm span as an index of pulmonary function in 6–10-year-old children. Pediatr Pulmonol. 2003; 36: 2028. 14. Parker JM, Dillard TA, Phillips YY. Arm span-height relationships in patients referred for spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154: 533-6. 15. Leech JA, Dulberg C, Kellie S, Pattee L, Gay J. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 68-71. 16. Chinn DJ, Cotes JE, Reed JW. Longitudinal effects of change in body mass on measurements of ventilatory capacity. Thorax. 1996; 51: 699-704. 17. Casán P, García Río F, Gea J. Valores de referencia. En: Casán P, García Río F, Gea J. Fisiología y Biología Respiratorias. Madrid: Ergon; 2007. p. 329-53. 18. American Thoracic Society. Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretative Strategies. Am Rev Respir Dis. 1991; 144: 1202-18. 19. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic obstruction. Br Med J. 1977; 1: 1645-8. 20. Willemse BW, Postma DS, Timens W, ten Hacken NH. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J. 2004; 23: 464-76. 21. Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, Altose MD, Bailey WC, Buist AS. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 381-90. 22. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994; 272: 1497-505. 23. Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran E, Muñoz L, Jiménez-Ruiz CA, Masa JF, Viejo JL, Villasante C, Fernández-Fau L, Sánchez G, Sobradillo-Peña V. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J. 2009 Dec 8. [Epub ahead of print]. R. Galera Martínez, F. García Río. ¿Cómo rejuvenecer los pulmones de los fumadores? 63 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 64 ORIGINAL Edad pulmonar espirométrica: antes y después del abandono del tabaco J.M. Díez Piña, M.J. Fernández Aceñero1, D. Álvaro Álvarez, R. Pérez Rojo, T. Bilbao-Goyoaga Arenas, A. Flórez Horcajada2 Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Móstoles. 1Servicio de Anatomía Patológica, Fundación Jiménez-Díaz Capio. 2DUE Pruebas Funcionales Respiratorias, Hospital Universitario de Móstoles. Resumen. Objetivos: Calcular la edad pulmonar espirométrica del fumador. Conocer las diferencias entre la edad cronológica y la edad pulmonar espirométrica antes y un año tras el abandono del tabaco. Averiguar si los datos de consumo de tabaco influyen en dichas diferencias. Analizar estos datos en el subgrupo de pacientes EPOC. Material y métodos: Pacientes que acuden a nuestra consulta de deshabituación tabáquica; se les realiza una espirometría antes y un año tras dejar de fumar. Cálculo de la edad pulmonar espirométrica basal y al año del abandono. Análisis estadístico con SPSS 11.0. Resultados: 117 pacientes, 58,10% mujeres; edad media 47,10 años, edad inicio consumo 16,45 años, consumo medio diario 26,40 cigarrillos. Las cifras de consumo de tabaco no mostraban diferencias significativas entre ambos sexos. La edad media pulmonar del fumador era superior a la cronológica, tanto en varones como en mujeres (12,58 y 1,13 años, respectivamente). Tras un año de abstinencia, el pulmón de los varones tenía 10,97 años más que el propio paciente, mientras que en mujeres la edad pulmonar estaba por debajo de la edad cronológica en 3,67 años. Los datos de consumo de tabaco mostraban correlación con la edad pulmonar antes y después del abandono en ambos sexos. Los fumadores que tenían valores de función pulmonar de EPOC eran 18 (55,6% varones). Estos pacientes presentaban mayores diferencias entre las edades pulmonares final e inicial en ambos sexos frente a la serie global. Conclusión: el pulmón del fumador está “envejecido”. Tras el abandono del tabaco se consigue un rejuvenecimiento del pulmón del fumador. Los pulmones femeninos se benefician más del abandono. La carga tabáquica tiene clara influencia sobre la edad pulmonar inicial y sobre el beneficio tras el abandono. Los pulmones de pacientes EPOC se benefician más del abandono del tabaco. Palabras clave: Edad pulmonar; Tabaquismo; Espirometría. Abstract. Objectives: To calculate the spirometry lung age of the smoker. To know the differences between chronological age and spirometric lung age before and at one year of quitting smoking. To find out if the tobacco consumption data influence in these differences. To analyze these data in the COPD patient subgroup. Material and methods: Patients who come to our smoking cessation clinic: a spirometry is performed before and one year after they quit smoking. The baseline spirometric lung age and age at one year of smoking cessation is calculated. Statistical analysis is performed with the SPSS 11.0. Results: 117 patients, 58.10% women; mean age 47.10 years, age of onset consumption 16.45 years, mean daily consumption 26.40 cigarettes. There were no significant differences between both genders for tobacco consumption levels. Mean lung age of the smoker is greater than the chronological one, both in men and women (12.58 and 1.13 years, respectively). After one year of abstinence, the lung of the men had 10.97 years more than the real age of the patient, while the lung age in the woman was 3.67 years below the chronological age. The tobacco consumption data showed a correlation with the lung age before and after cessation in both genders. Eighteen (55.6% men) of the smokers had lung function levels of COPD. These patients showed greater differences between the final and initial lung ages in both genders compared to the global series. Conclusion: The lung of the smoker is "aged." After smoking cessation, the smoker's lung was rejuvenated. Female lungs benefit more from the cessation. The tobacco load has a clear influence on the initial lung age and on benefit after cessation. The lungs of COPD patients benefit more from smoking cessation. Key words: Lung age; Smoking; Spirometry. Correspondencia: Juan Manuel Díez Piña. Servicio de neumología. Hospital de Móstoles. C/ Río Júcar, s/n 28935 Móstoles (Madrid) E-mail: jmdpas@hotmail.com Recibido: 25 de enero de 2010 Aceptado: 31 de mayo de 2010 64 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 64-68 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 65 INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. Aproximadamente un 25% de los fumadores acaban desarrollando enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que es la cuarta causa más común de muerte en el mundo. Según el estudio IBERPOC, la EPOC es una enfermedad con una prevalencia de 9,1% en la población (15% fumadores), pero está infradiagnosticada, ya que sólo el 21,8% de los pacientes que la padecen ha sido diagnosticado1. Estudios más recientes han establecido la prevalencia de EPOC en 10,2%, con un porcentaje de pacientes previamente diagnosticados sólo del 27%2. Según la National Institute for Health and Clinical Excellence, la media de retraso hasta el diagnóstico de la EPOC es de unos 20 años. La espirometría puede detectar daño obstructivo pulmonar en fumadores susceptibles que estén en torno a los 35 años, con una carga tabáquica de 20 paquetes-año3. El consumo de tabaco origina una pérdida de función pulmonar más rápida y acusada en los fumadores que en aquellas personas que no fuman. Se calcula que la caída de los parámetros funcionales en relación con la edad es entre 25 y 50% más rápida en fumadores4. En los clásicos estudios de Fletcher et al se comprobó cómo la caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en exfumadores se acercaba a la de no fumadores5. Estudios más recientes confirman la mayor caída de la función pulmonar en fumadores, independientemente de su sexo, y que el abandono del consumo de tabaco hace que dicha caída sea menor, sobre todo si ocurre en edades tempranas6. Esto ha sido demostrado en multitud de estudios, algunos de los cuales afirman que la menor caída de FEV1 se produce sobre todo si se abandona el consumo antes de que exista una alteración de los parámetros funcionales4-6. El concepto de edad pulmonar se difundió en 1985, como una forma más fácil de entender los datos de la espirometría y como una potencial herramienta psicológica para demostrar a los fumadores el rápido envejecimiento de sus pulmones. Se sugiere que esta información tiene más impacto en el paciente que los resultados de la espirometría, ya que es más fácil de entender, y así puede servir como herramienta de ayuda para el abandono 9,10. El objetivo de nuestro estudio es calcular la edad pulmonar de los fumadores que acuden a nuestra consulta de deshabituación antes del abandono y un año tras el mismo, así como averiguar la influencia que determinados factores (sexo, edad, cuantía del consumo de tabaco) puedan tener sobre un mayor “rejuvenecimiento” pulmonar. PACIENTES Y MÉTODOS Hemos llevado a cabo un estudio longitudinal prospectivo de los pacientes fumadores que eran seguidos en la consulta de deshabituación tabáquica de nuestro hospital para realizar un intento de abandono del tabaco. Se incluye en el estudio a todos los fumadores que realizan el programa anual completo desde el inicio del mismo (4 años de duración). En la visita inicial se realizaba historia clínica general, una historia de tabaquismo (edad inicio, número de cigarros/día consumidos, cálculo paquetes-año, dependencia física, intentos previos), determinación de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado previa a la deshabituación y una espirometría con test broncodilatador (BD). Tras finalizar esta visita, el paciente fijaba una fecha de abandono (día D) y se le pautaba una terapia farmacológica de apoyo a HOMBRES Edad pulmonar = (2,87 x altura) - (31,25 x FEV1) – 39,375 MUJERES Edad pulmonar = (3,56 x altura) – (40 x FEV1) – 77,28 Figura 1. Fórmula para calcular la edad pulmonar en hombre y mujeres propuesta por Morris y Temple7. La altura está expresada en pulgadas y el FEV1 en litros. la deshabituación según las normativas SEPAR11. Tras el día D se citaba al paciente para visitas de seguimiento a los 7, 15, 30, 60, 90, 120 y 180 días, en las cuales se revisaba el tratamiento farmacológico y se realizaba terapia de apoyo psicológico. En cada visita se verificaba la abstinencia mediante la declaración del paciente y confirmación con la determinación del CO en aire espirado (cooxímetro Bedfont® Micro Smokerlyzer). Posteriormente se daba un alta provisional hasta cumplir un año de abstinencia completa del consumo de tabaco. En este momento se realizaba una nueva espirometría con test BD. La espirometría forzada (Jaeger MS Body/diff Master Screen) y el test BD con salbutamol cumplían los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad publicados por distintos autores12. Los valores obtenidos eran analizados y se definía al paciente en EPOC o no EPOC siguiendo las normativas GOLD13. Para el cálculo de la edad espirométrica se utilizó la fórmula propuesta por Morris y Temple (Fig. 1), tomando los valores de FEV1 previos al abandono para el cálculo de la edad inicial y los valores anuales tras el abandono para la edad final9. En ambos casos se usa el valor prebroncodilatación. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0 para Windows. En primer lugar se comprobó la normalidad de las variables cuantitativas con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y posteriormente se hizo una descripción de los valores obtenidos usando los porcentajes para las variables cualitativas y la media y desviación estándar para las cuantitativas. Se realizó un análisis bivariable de correlación entre variables cuantitativas con r de Pearson (variables paramétricas) y diferencia entre medias con t de Student o Anova (más de dos categorías). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. RESULTADOS Se han estudiado 117 pacientes, de los cuales 68 (58,10%) eran mujeres, con una edad media de 47,10 años. La edad de inicio en el consumo fue de 16,45 años, fumaban 26,40 cigarrillos/día, con una carga tabáquica acumulada media de 41,47 paquetes-año. Las cifras de consumo de tabaco no mostraban diferencias significativas entre ambos sexos, salvo para la variable nº paquetes-año (49,47 varones versus 35,16 mujeres, p = 0,017) (Tabla I). La edad media pulmonar previa al abandono del tabaco era mayor que la edad cronológica, tanto en varones como en mujeres (12,58 y 1,13 años, respectivamente; p = 0,011). Al año del abandono el pulmón de los varones tenía 10,97 años más que el propio paciente, mientras que en mujeres la edad pulmonar estaba J.M. Díez Piña et al. Edad pulmonar espirométrica: antes y después del abandono del tabaco 65 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 66 TABLA I. Características diferenciales entre ambos sexos. Valor significativo de p si es < 0,05. Varones N (%) 49 (41,90%) Edad biológica Inicial 50,98 Edad pulmonar Inicial 63,32 Edad pulmonar Final 63,55 Diferencia edad pulmonar 0,23 final-inicial CO espirado basal 17,98 Edad inicio tabaquismo 16,33 Nº Cigarros/día 28,84 Indice paquetes-año 49,47 Mujeres Valor p 68 (58,10%) 44,29 44,93 42,03 - 2,90 0,000 0,001 0,000 18,91 16,54 24,50 35,16 0,721 0,766 0,098 0,017 TABLA II. Diferencias entre la edad biológica y pulmonar antes y un año tras el abandono del tabaco. Los valores de las diferencias se expresan como medias. Diferencias entre la edad biológica y pulmonar inicial (antes del abandono del tabaco) Diferencias entre la edad biológica y pulmonar final (tras el abandono del tabaco) 60 40 20 Mujeres - 12,58 - 1,13 - 10,97 + 3,67 TABLA III. Edad pulmonar inicial y final en el grupo EPOC, y diferencias entre las mismas, en ambos sexos. Edad biológica Edad pulmonar inicial Edad pulmonar final Diferencia edad biológica-pulmonar inicial Diferencia edad biológica-pulmonar final Diferencia edad pulmonar final-inicial 80 Varones Varones Mujeres 58,33 103,54 100,76 - 45,21 - 41,43 - 2,78 47,57 76,37 58,40 - 28,80 - 11,57 - 17,13 0 -20 10 pacientes), con una edad media de 56,63 años. Los datos de consumo de tabaco eran: edad inicio 15,07, número de cigarrillos/día consumidos 36,44, y número paquetes-año 70,73. Este grupo de pacientes tuvieron unas diferencias mayores entre edad pulmonar final e inicial (–2,78 años para varones y –17,97 años para mujeres) respecto a la serie final (Tabla III). -40 -60 -80 -100 N= 49 49 Varón 68 68 Mujer Diferencia entre edades biológica y pulmonar final (tras el abandono del tabaco) Diferencia entre edades biológica y pulmonar inicial (antes del abandono del tabaco) Figura 2. Diferencias entre las edades biológicas y pulmonar antes y un año tras el abandono del tabaco en ambos sexos (expresados en medianas). Varones: mediana diferencia edades biológica y pulmonar final –6,09; mediana diferencia edades biológica y pulmonar inicial –10,67. Mujeres: mediana diferencia edades biológica y pulmonar final 3,23; mediana diferencia edades biológica y pulmonar inicial –0,67. por debajo de la edad cronológica en 3,67 años, valores significativamente estadísticos (p = 0,000) (Tabla II, Fig. 2). Las diferencias de edad pulmonar final e inicial era de +0,23 para los varones (mayor edad pulmonar tras un año sin consumo de tabaco) y –2,90 para las mujeres (menor edad pulmonar final). La edad cronológica de los fumadores se relacionaba también significativamente con la edad pulmonar inicial y final en hombres y mujeres. El número de cigarros/día consumidos y el número de paquetes-año, guardaban correlación significativa con las cifras de edad pulmonar inicial y final tanto en hombres como en mujeres. Por el contrario, la edad inicio y el CO espirado no guardaban correlación con las citadas edades pulmonares en ambos sexos. Dieciocho de los 117 pacientes tenían cifras de función pulmonar diagnósticas de EPOC. La mayoría eran varones (55,6%, 66 DISCUSIÓN El concepto de edad pulmonar se planteó por Morris y Temple, los cuales elaboraron unas fórmulas de ecuaciones de regresión lineal, teniendo en cuenta el sexo, la altura y cifras de función pulmonar (FVC, FEV1, FEF 200-1,200 y FEF 25-75%)9. Posteriormente, Parkes et al utilizaron esta fórmula como herramienta de apoyo en una consulta de deshabituación tabáquica, ya que comprobaron que los fumadores a los que se les calculaba su edad pulmonar tenían mayores cifras de abstinencia anual10. Se han realizado estudios randomizados controlados intentando identificar un biomarcador de daño causado por el consumo de tabaco que sirva como ayuda para lograr la abstinencia. Se han usado con este fin la espirometría, el monóxido de carbono (CO) exhalado, la ecografía de carótidas y arterias femorales, la susceptibilidad genética al cáncer, así como combinaciones de las mismas. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2005 no encontró suficiente evidencia científica de la efectividad de estos marcadores en mejorar las cifras de abstinencia14. El concepto de edad pulmonar es más comprensible para el paciente y nos puede servir como apoyo en un intento de deshabituación tabáquica. No hemos encontrado ningún artículo que utilice la fórmula de la edad pulmonar para comprobar el rejuvenecimiento pulmonar tras un año sin consumir tabaco. No obstante, los beneficios del abandono del tabaco en cifras de función pulmonar están ampliamente difundidos en la literatura médica. Buist et al estudiaron a 75 pacientes al mes, a los 3, 6 y 12 meses tras el abandono del tabaco y encontraron diferencias progresivas a lo largo de dichas visitas, siendo al año de 60 ml de FEV115. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 67 También Bohadana et al encontraron importantes diferencias (FEV1 50 ml, 1,15% del predicho), aunque esta cifra no alcanzaba la significación estadística16. Otra serie publicada, más extensa en número de pacientes, es la de Townsend et al4, los cuales encontraron que tras un año de abandono del tabaco la pèrdida de FEV1 era de 50,3 ml frente a 59,1 ml de los que persistían en el consumo, aunque también existían diferencias para los que continuaban fumando de forma intermitente (41,8 ml /año). En el estudio que presentamos en este artículo, exponemos nuestros resultados de un año tras el abandono del tabaco. No obstante reconocemos que sería interesante realizar un seguimiento durante un mayor periodo de tiempo para ver si el incremento de función pulmonar descrito (y por tanto, un pulmón con menor edad espirométrica) se mantiene a lo largo del tiempo, o incluso mejora. Existen en la literatura médica estudios longitudinales que realizan un seguimiento mayor que el realizado por nosotros. Así, Browner et al realizaron un seguimiento de hasta 6 años y observaron que el grupo que realizó una intervención especial para el abandono del tabaco mostraba un FEV1 entre 70 y 90 ml mayor al de los que habían realizado asistencia habitual para la deshabituación17 .Un estudio de mayor seguimiento es el de Pelkonen et al, los cuales calcularon la caída de FEV0,75 anual tras estudiar a los pacientes durante treinta años, realizando un corte previo a los quince años. En ambos periodos de tiempo los fumadores que abandonaron el consumo de tabaco y se mantuvieron sin fumar tuvieron una caída significativamente más lenta de FEV 0,75 que los que continuaron fumando18. Otra serie que realiza un seguimiento longitudinal más amplio es la de Scanlon et al. Estos autores describieron una ganancia de 47 ml FEV1 tras un año de abstinencia, aunque todos los pacientes incluídos eran EPOC leve-moderado. El seguimiento realizado en esta serie fue de 5 años y calcularon una caída anual de 31 ml para los que lograron abandonar el consumo de tabaco, similar a la de los no fumadores y justo la mitad de los que continuaron fumando (62 ml/año)19. Más recientemente se ha publicado el efecto del abandono sobre la función pulmonar, y se ha visto que mientras más temprano se consiga, más parecida será la curva de caída del FEV1 a la curva de los no fumadores, siendo la edad de 30 años la que haría que la curva fuese igual en exfumadores que en no fumadores6. En nuestro estudio, los fumadores con función pulmonar en rangos de normalidad mostraron una menor diferencia anual en edad pulmonar respecto al grupo que cumplía criterios de EPOC. Existen muchos estudios que han puesto de manifiesto un mayor beneficio del abandono del tabaco antes de que se establezca la obstrucción bronquial5,7,8,20. Estos datos vendrían a confirmar lo ya publicado por algunos autores que afirman que, una vez establecida la obstrucción bronquial, ésta es irreversible20. Sin embargo, nuestros pacientes con función pulmonar disminuida al inicio obtenían mayor beneficio de la abstención del tabaco. En consonancia con esta última afirmación, Buist et al, en un periodo de seguimiento de 30 meses, encontraron que la mejoría era menor en aquellos fumadores con función pulmonar inicial normal. En este estudio observaron que la diferencia de FVC y FEV1 era máxima a los 6-8 meses del abandono y a partir de entonces se mantenía hasta el final del periodo de seguimiento22. También Bohadana et al, al igual que nuestro grupo, encontraron en el grupo con obstrucción bronquial una diferencia significativamente mayor (9 ml FEV1)16. El consumo diario de tabaco y la carga tabáquica acumulada han mostrado en nuestra serie una influencia en la edad pulmonar inicial y final. Bossé et al estudiaron a lo largo de 5 años a un grupo de fumadores que abandonó el hábito y ajustaron los valores de FVC y FEV1 finales según los valores iniciales de los mismos, edad y consumo de tabaco. Así encontraron que los cambios en FVC sólo se relacionaban con las cifras de FVC al inicio del estudio; sin embargo FEV1 se relacionó con los valores de FEV1 iniciales pero también con la edad y con la carga tabáquica acumulada23. En nuestros fumadores, el CO espirado no guardaba relación con las edades pulmonares inicial y final. Estos hallazgos crearían discrepancia con lo descrito por otros autores, los cuales han publicado resultados contrarios, ya que han encontrado relación entre los niveles de CO (directamente relacionados con la inhalación o no del humo) y la pérdida acelerada de función pulmonar24. Una posible explicación a nuestros resultados puede estar en una limitación del estudio, ya que no recogimos el tiempo desde el último cigarrillo fumado, hecho que tiene una clara y directa relación con los niveles de CO espirado. La edad de los fumadores incluidos en nuestro estudio tenía influencia en la edades pulmonares inicial y final. Bossé et al estudiaron a lo largo de 5 años a un grupo de fumadores que abandonó el hábito y encontraron que FEV1 a lo largo de dicho periodo se relacionó con los valores de FEV1 iniciales pero también con la edad de los pacientes23. Burchfiel et al realizaron un seguimiento cada dos años durante 6 años a varones fumadores y observaron que los que abandonaban en los dos primeros años tenían diferencias de FEV1 de 31,7 ml, mientras que si lo lograban en los dos años siguientes, las diferencias eran de 19,3 ml y si lo hacían en los últimos dos años, eran de 22,6 ml20. Por contra Camilli et al sí encontraron una influencia de la edad: los valores más positivos de diferencia de FEV1 se producían en el grupo de menores de 35 años que abandonaban el hábito8. Nuestra serie demostró una importante diferencia anual en edad pulmonar según sexos. Se han realizado estudios tratando de averiguar si existen diferencias por género en la función pulmonar tras el abandono del tabaco existiendo discrepancia en los distintos resultados. Xu et al encontraron una ganancia de 20,6 ml/año para hombres y 15,7 ml/año para mujeres, siendo ambos incrementos significativos con respecto a los que continuaban fumando. Además estos autores concluyen que hay una diferencia según sexos: las mujeres exfumadoras tienen un incremento significativamente más rápido del FEV1 y los hombres una caída anual significativamente menor25. También Connett et al analizaron el efecto del género en el consumo de tabaco y función pulmonar dentro del Lung Health Study. Observaron que el FEV1 predicho pasaba de 79,1% a 80,7% en varones el primer año con un menor incremento el segundo año. Las mujeres mostraron un incremento superior el primer año, de 78,3% a 82,0%, con una diferencia significativa respecto a los hombres, y dicho incremento se mantenía el segundo año. A los 5 años de seguimiento la función pulmonar de las mujeres seguía siendo un 1,9% mejor respecto a la basal, frente a un 0,4% de FEV1 de los hombres26. En otro estudio, Xu et al estudiaron en su serie de 6 años de duración los cambios anuales de FEV1 y FVC y encontraron unas diferencias de 34,3 ml para hombres y 29,6 ml para mujeres en el caso de FEV1; en el caso de FVC las diferencias fueron de 43,4 ml para hombres y 34 ml para mujeres27. Recientemente se han publicado datos obtenidos del estudio Framingham, donde se observa que tras el abandono del tabaco la caída de la curva de FEV1 en comparación con la de no fumadores es muy similar en ambos sexos6. J.M. Díez Piña et al. Edad pulmonar espirométrica: antes y después del abandono del tabaco 67 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 68 En conclusión, el pulmón del fumador está “envejecido” respecto a la edad cronológica del paciente. Tras el abandono del tabaco se consigue un rejuvenecimiento del pulmón. Los pulmones femeninos se benefician más del abandono. La carga tabáquica tiene una clara influencia sobre la edad pulmonar inicial y sobre el beneficio tras el abandono. Los pacientes con parámetros funcionales de EPOC se benefician más del abandono. Estos datos deberían usarse como herramienta de motivación para el fumador en proceso de abandono. BIBLIOGRAFÍA 1. Peña VS, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-9. 2. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, Sobradillo V, Ancochea J. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009; 64: 863-8. 3. National Collaborating Center for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004; 59 (suppl 1): 1-232. 4. Townsend MC, DuChene AG, Morgan J, Browner WS. 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Material y Métodos: Estudio aleatorizado y doble ciego sobre 51 pacientes. A unos se les puso pomada anestésica y a otros una crema hidratante. Se registraron las varibles: edad, PaCO2, dificultad, número de pinchazos, dolor en comparación con previas y dolor cuantificado por escala analógica visual (010). Se comparó con la U de Mann-Whitney la PaCO2 y el dolor y con una chi-cuadrado la comparación con previas. Resultados: La edad media fue de 76 años, la PaCO2 media 43 y el dolor medio 2,68. Hombres 33 y mujeres 17. No hubo diferencias significativas para la pCO2 (p=0,6) ni el dolor (p=0,78), tampoco para la comparación con previas con una significación de: 0,82, ni si separamos los grupos con respecto a la edad(>o<75). Conclusiones: La pomada anestésica local no produce un efecto significativo con respecto a placebo. Palabras clave: Gasometria arterial; dolor; anestesia; punción arterial; EMLA Abstract. Introduction: Arterial gasometria is a very painful technique. Objetive: We decide to do a study to verify the efficiency the anesthesic ointment EMLA. Material and Methods: randomized and double blind Study on 51 patients. We put on some of them anesthesic ointment and to others a moisturizing cream. The varibles were registered: age, PaCO2, impede, number of pricks, pain in comparison with previous and pain quantified by analogical visual scale (0-10). It was compared with U of Mann-Whitney PaCO2 and the pain and with the chi-squared the comparison with previous. Results: The middle ages are 76, PaCO2 43 and the average pain 2,68. Men were 33 and women 17. There were not significant differences for PaCO2 (p=0,6) pain (p=0,78), for the comparison with previous with a significance of 0,82 and not if we separate the groups with regard to the age (> or <75). Conclusions: The local anesthesic ointment does not produce a significant effect with regard to placebo. Key words: Arterial blood gas analysis; Pain; Anesthesia; Arterial puncture; EMLA. INTRODUCCIÓN La gasometría arterial es una técnica dolorosa, lo que en ocasiones provoca miedo en el paciente e incluso su negativa a realizársela. Además el miedo y el dolor pueden alterar los resultados y producir una hiperventilación que disminuya el dióxido de carbono1 y aumente el oxígeno en la sangre. Así la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)2 aconseja que se haga con anestesia local mediante inyección subcutánea. Existen ciertas reticencias a aplicar la anestesia subcutánea, por parte de algunos profesionales3,4 . Aunque hay estudios previos que parecen indicar que un gel anestésico no fue efectivo para evitar el dolor en la gasometría arterial5,6, decidimos comprobar si la pomada anestésica EMLA era eficaz para evitar el dolor en ésta técnica. Esto era importante para nosotros, ya que existía más predisposición por parte de nuestra Correspondencia: Dr. Raúl Godoy Mayoral. Hospital de Almansa, Consulta neumología. Avda Circunvalación s/n. 02640 Almansa. E-mail: raul.godoymayoral@gmail.com Recibido: 25 de marzo de 2010 Aceptado: 31 de mayo de 2010 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 69-72 enfermería a poner la anestesia local mediante la pomada que mediante la inyección subcutánea. Nuestro objetivo principal era comprobar si la EMLA era más eficaz que un placebo para el dolor secundario a la punción arterial, como objetivo secundario se planteó si habría diferencias en cuanto a la hiperventilación entre los tratados con anestesia o con placebo. Además otro objetivo secundario sería establecer si había diferencias con respecto a la edad, para mayores o menores de 75 años MATERIAL Y MÉTODOS: Se planteó un estudio aleatorizado, en el que se asignó la utilización de anestesia o placebo según tablas publicadas de números aleatorios, basándose en el orden de consulta. El estudio era doble ciego, la asignación aleatoria y la aplicación de las sustancias se hacían por personal que no intervenía en la extracción posterior de la gasometría, el personal que valoraba las variables y recogía los datos no tenía forma de saber a que grupo pertenecía el paciente y además las sustancias eran similares en textura y color, de forma que el paciente tampoco tenía forma de saber a que grupo se le asignaba. 69 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 70 Se hizo sobre 51 pacientes de la consulta de oxigenoterapia. A unos se les puso 1 cc (centímetro cúbico) de pomada anestésica EMLA(compuesta por prilocaína y lidocaína a igual cantidad) y a otros un 1 cc de crema hidratante y se dejó actuar durante 30 minutos. La punción arterial se hizo sobre la arteria radial con jeringuillas con aguja fina (23G (Gauge) o 0,57 milímetros de diámetro) que vienen de fábrica para este tipo de punciones. Fue realizada por enfermería del laboratorio de nuestro hospital, sin poder determinar si eran siempre las mismas personas las que realizaban la extracción. La técnica consiste en colocar la mano del paciente (habitualmente izquierda) hiperextendida, localizar el latido de la arteria radial y puncionar con la aguja en un ángulo de 45 grados. Se registraron las variables: edad, PaCO2 (presión parcial arterial de anhídrido carbónico), dificultad percibida por el paciente de obtención de la gasometría (poca-media-mucha), número de pinchazos, dolor en comparación con previas (menos, igual, más) y dolor cuantificado por una escala analógica visual (0-10), en la que se presentaba al paciente una línea de 10 centímetros, con un extremo señalizado como nada de dolor y otro como el mayor dolor imaginable. Debía señalar el lugar donde situaba su sensación. No se registró ningún efecto secundario debido a la técnica de la punción arterial en este estudio, exceptuando el dolor. No hubo efectos secundarios a la utilización de la pomada o crema hidratante ni a nivel local ni sistémico. Se hizo un tratamiento descriptivo de las variables y se comparó con la U de Mann-Whitney la PaCO2 y el dolor, y con una Chi-cuadrado el dolor en comparación con previas, en los pacientes con o sin anestesia, que se dividió en ambos en 2 grupos: menos o igual-más, según declaraba haber sentido menos dolor o el mismo o más que en previas. También se comparó el dolor con gasometrías previas, con una Chi-cuadrado, y el dolor según el valor dado en la escala analógica visual, con la U de Mann-Whitney, en diferentes grupos de edad: mayores o menores de 75 años. Además se intentó mediante la prueba de Kruskal-Wallis observar si había diferencias entre el dolor y la PaCO2 con la dificultad percibida por el paciente a la hora de pinchar. Se utilizó la prueba de Spearmann para ver si había una correlación significativa entre la dificultad percibida por el paciente, que se dividió en 3 grupos: poca ( se percibió poca dificultad), media (si se percibió una dificultad media) o mucha dificultad (siempre según el paciente), y el número de pinchazos. RESULTADOS La edad media (Tabla I y Fig. 1) es de 76 años, la PaCO2 media es 43 mmHg. Son hombres 33 (66%) y mujeres 17(33%). El 88% se había hecho, al menos, una gasometría previa. No hubo diferencias significativas para la PaCO2 (p=0,6) ni el dolor (p=0,78) entre los pacientes en los que se usó anestésico y los que no (Fig. 2). Tampoco hubo diferencias en cuanto a la comparación con gasometrías previas con pomada anestésica y con crema hidratante con una significación de 0,82 (Fig. 3). Si separamos los grupos con respecto a la edad, poniendo el punto de corte en 75 años, hay 35 mayores de 75 años y 16 menores. Tampoco encontramos diferencias significativas en la comparación del dolor (menos,igual-mas) con y sin anestesia entre los grupos de edad [> 75 (p=0,4) < 75 (p=0,3)] ni en el dolor medido por la escala en los mismos [> 75 (p=0,44) < 75 (p=0,98)]. 70 TABLA I. N= 51; Con anestesia: 23; Sin anestesia: 28 Variable Media Mediana Mínimo Máximo Amplitud intercuartil Edad PaCO2 Dolor 76 (10,98) 79 32 96 10 43 (8,7) 41,5 30 73 11,1 2,68 (2,27) 2,15 0 9,7 2,9 Donde N es el número de la muestra, PaCO2 es la presión arterial de anhídrido carbónico, y los números entre paréntesis corresponden a desviaciones estándar Comparación previas 88% menos: 21 igual-más: 16 La correlación entre la dificultad, para obtener la gasometría, percibida por el paciente en tres grupos (poca, media o mucha) y el número de pinchazos es del 0,6 y con una p < 0,01. Además existe una diferencia significativa entre el dolor producido si no hay dificultad a la hora de pinchar o si sí la hay (p< 0,001), aunque no en la PaCO2 (p=0,94) DISCUSIÓN La gasometría arterial es una técnica dolorosa. Nuestra experiencia nos dice que muchos pacientes se quejan del dolor que produce y hay casos que incluso se niegan a la realización de la técnica. Los profesionales de la salud saben del dolor que provoca y por eso, según el trabajo de Valero y colaboradores4, hay un 63% que pedirían anestesia local antes de hacérsela. Ésta experiencia desagradable puede causar ansiedad y la consecuente alteración en el resultado de la prueba por hiperventilación , lo que puede llevar a una disminución de la PaCO21 . Planteamos este estudio por las reticencias que tienen algunos profesionales de la salud a realizar la anestesia subcutánea para la obtención de la gasometría3,4. Queríamos ver si otras alternativas de anestesia podían ser útiles. Sin embargo, del estudio se extrae que no hay diferencias significativas entre la utilización de la pomada anestésica EMLA y el placebo en la sensación dolorosa medida con una escala analógica visual. En este sentido hay ya algunos trabajos que apoyan esta hipótesis5. Tampoco hay cambios en la PaCO2 y, por lo tanto, en la hiperventilación causada por el dolor y la ansiedad entre los pacientes que han usado el anestésico y los que no (Fig. 3). Ésto podría ser una medida indirecta de la sensación dolorosa, si suponemos que ésta puede conducir a esa hiperventilación1 . Quizás el principal problema de nuestro trabajo es que la pequeña cantidad de la muestra no es capaz de distinguir esas diferencias, sin embargo en un tema subjetivo como el que tratamos, creemos que no sólo es importante la diferencia estadísticamente significativa, sino sobre todo la clínicamente significativa. Hay que tener en cuenta que las significaciones resultantes son muy REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 71 100 10 80 1 ° 30 ° 70 80 8 46 ° 60 40 * 36 * 60 6 50 4 40 2 30 0 44 pCO2 Edad Dolor Figura 1. Gráfico de cajas de edad, PaCO2 (Presión arterial de anhídrido carbónico) y dolor. Se observa la distribución de estas variables alrededor de la mediana. La edad es medida en años y la presión en milímetros de mercurio. 1: menos; 2: igual-más 1 2 12 40 2,5 10 1,5 30 Recuento pCO2 Dolor 2,0 20 1,0 8 6 4 10 0,5 2 0 2 1 1: con; 2: sin 1 2 1 1: con; 2: sin Figura 2. El primer gráfico representa el dolor en los pacientes con anestesia (1: con) y sin anestesia (2: sin). El segundo representa la PaCO2 en pacientes con anestesia (1: con) y sin anestesia (2: sin). Es de notar la escasa diferencia entre el dolor y la PaCO2 en uno u otro grupo. altas y alejadas del punto de corte admitido, por lo que la muestra para captar las diferencias, si realmente las hubiera, debería ser muy grande. En cuanto a los pacientes que ya conocen la técnica, tampoco se hallan diferencias en cuanto a la comparación con el dolor que recordaban en anteriores gasometrías. Sí parece adivinarse un efecto placebo, ya que tanto la pomada anestésica como la crema hidratante parecen producir una disminución del dolor, aunque también podría ser a consecuencia de un sesgo, ya que estamos comparando un recuerdo próximo con otro más alejado en el tiempo. En nuestro estudio se fijó el tiempo de actuación de la pomada en 30 minutos, como en el trabajo de Tran y col5. Éste nos pareció razonable de cara a la valoración del posible beneficio obtenido, era un tiempo asumible desde el punto de vista práctico en nuestra organización. No existe una clara indicación del tiempo necesario para la anestesia arterial con EMLA. Hay que señalar que hay otros trabajos que han utilizado 60 minutos6. 2 1: con; 2: sin Figura 3. Comparación del dolor en gasometrías anteriores sin anestesia con la actual con anestesia o sin anestesia (1: con; 2: sin). Se hacen 2 grupos: los que dijeron que tuvieron menos dolor (1: menos) y los que dijeron que sufrieron igual o más que antes (2: igual-mas). Se ve también la igualdad en las distribuciones en los pacientes que recibieron EMLA y los que no. En los pacientes ancianos, dado el adelgazamiento de la capa cutánea por la edad7, y por lo tanto la menor distancia a la pared arterial (parece ser que la EMLA es efectiva hasta los 5 milímetros de profundidad6), podría haber una acción visible de la pomada anestésica. Nuestro análisis nos induce a pensar lo contrario, ya que tampoco encontramos significación estadística. Una de las afirmaciones en las que se basan ciertos profesionales para evitar la anestesia subcutánea es que la experiencia es mucho más eficaz que cualquier anestesia8. Analizamos que había correlación entre la dificultad de la obtención de la sangre arterial percibida por el paciente y el número de pinchazos. Además se vio que era cierto que a mayor dificultad en el pinchazo el dolor aumentaba y con un grado de significación muy alto. Sin embargo, no hubo un cambio en la PaCO2. R. Godoy Mayoral et al. Acción de la pomada anestésica EMLA en gasometrías arteriales 71 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 72 Probablemente tengan razón, tal como certifica nuestro trabajo, los que dicen que el mejor tratamiento para el dolor es la experiencia del profesional que extrae la muestra, pero hasta los mejores profesionales tienen en ciertos casos dificultades. Además, todos sabemos, que la extracción de gasometrías no siempre la realizan gente con el mismo grado de experiencia, como sucede en nuestro caso particular, dependiendo de la época del año, de las nuevas contrataciones, de los cambios de personal… También se puede reducir el dolor, sin aumentar la dificultad, si se realiza con una aguja muy fina9. Por todo esto, creemos importante destacar que lo que sí parece eficaz en el tratamiento del dolor secundario a la extracción es la anestesia subcutánea8,10, que es la técnica indicada por la SEPAR2 y que muchos profesionales de la salud pedirían la anestesia local antes de hacerse una gasometría arterial1. La pomada anestésica local EMLA probablemente no sea útil sino como placebo. En conclusión, sería recomendable realizar la gasometría arterial con anestesia subcutánea, incluso en pacientes ancianos, y aunque la muestra se obtenga por personal debidamente entrenado, ya que de nuestro trabajo se obtiene que la anestesia local con pomada tipo EMLA no es mejor que el placebo, incluso en los diferentes grupos de edad. 72 BIBLIOGRAFÍA 1. Sackner MA, Avery WG, Sokolowski J. Arterial punctures by nurses. Chest. 1971; 59: 97-8. 2. Grupo de trabajo de la SEPAR para la práctica de la gasometría arterial. Gasometría arterial. Arch Bronconeumol. 1998; 34: 142-53. 3. Giner J, Macian V, Burgos F, Berrojalbiz A, Martín E. La punción arterial en nuestro ámbito. Seguimiento de la normativa SEPAR 1987. Arch Bronconeumol. 1994; 30: 394-8. 4. Valero AV, Martinez C, Maciá L. Anestesia local en la punción arterial: actitudes y conocimientos de enfermería. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 360-3. 5. Tran NQ, Pretto JJ, Worsnop CJ. A randomized controlled trial of the effectiveness of topical amethocaine in reducing pain during arterial puncture. Chest. 2002; 122: 1357-60. 6. Giner J, Casana P, Belda J, Litvan H, Sanchos J. Utilización de la crema anestésica EMLA® en la punción arterial. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 46: 63-66. 7. Puizina-Iviç N. Skin aging. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2008; 17: 47-54. 8. Hudson TL, Dukes SF, Reilly K. Use of local anesthesia for arterial punctures. Am J Crit Care. 2006; 15: 595-9. 9. Giner J, Casan P, Sanchis J. Sampling arterial blood with a fine needle. Chest. 1997; 111: 1474. 10. Giner J, Casan P, Belda J, González M, Miralda RM, Sanchis J. Pain during arterial puncture. Chest. 1996; 110: 1443-5. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 73 REVISIÓN Cirugía torácica videoasistida en el tratamiento del cáncer de pulmón L. Jiménez Hiscock, B. de Olaiz Navarro, E. Camarero Marina, J.L. Bravo Bravo Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Getafe. Grupo de Trabajo de Oncología de Neumomadrid Resumen. Pese a las preocupaciones e incertidumbres iniciales respecto a las resecciones pulmonares mayores por cirugía torácica videoasistida, esta técnica ha demostrado ser una opción válida en el tratamiento del carcinoma broncogénico de células no pequeñas en estadios iniciales. Tanto la lobectomía como la linfadenectomía mediastínica por cirugía mínimamente invasiva son técnicamente factibles y seguras. No se aprecia un aumento de las tasas de morbi-mortalidad. Asimismo, la técnica permite mantener los principios oncológicos, logrando buenos resultados reflejados en supervivencias similares o incluso superiores a las alcanzadas por cirugía abierta. Pese a estos resultados, aún está muy poco extendida en la práctica quirúrgica habitual de los servicios de Cirugía Torácica. Por lo tanto, dado que se trata de una técnica factible, segura y con buenos resultados oncológicos, debería comenzar a ser una práctica rutinaria en aquellos centros en que pueda iniciar un programa de lobectomía por cirugía mínimamente invasiva. Palabras clave: Cirugía torácica videoasistida; Cáncer de pulmón; Lobectomía; Resección pulmonar mayor. Abstract. In spite of the initial concerns and uncertainty regarding major lung resections by video-assisted thoracic surgery, this technique has been demonstrated to be a valid option in the treatment of non-small cell bronchogenic carcinoma in initial stages. Both the lobectomy and the mediastinic lymphadectomy by minimally invasive surgery are technically feasible and safe. No increase in the rates of morbidity-mortality is observed. Furthermore, the technique makes it possible to maintain the oncological principles, achieving good results reflected in similar or even greater survivals than those reached by open surgery. In spite of these results, it is still not very extended in the usual surgical practice of the Thoracic Surgery services. Therefore, given that it is a feasible and safe technique with good oncological results, it should begin to become a route practice in those sites that can initiate a program of lobectomy by minimally invasive surgery. Key words: Video-assisted thoracic surgery; Lung cancer; Lobectomy; Major lung resection. INTRODUCCIÓN El siglo XX ha presenciado grandes avances tecnológicos que han tenido un papel fundamental en el progreso que ha vivido la práctica quirúrgica habitual de las distintas especialidades. Uno de los cambios más llamativos e importantes presenciados ha sido la incorporación de nuevas técnicas y tecnologías que permiten llevar a cabo procedimientos mínimamente invasivos. Estos avances también han tenido un impacto en el campo de la Cirugía Torácica. Aunque un artículo que data de 1866 detalla una toracoscopia llevada a cabo por Cruise utilizando un cistoscopio adaptado con una mira binocular, es el internista sueco Jacobaeus a quien se le reconoce el haber realizado la primera exploración endoscópica de la cavidad torácica, empleando en 1910 Correspondencia: L. Jiménez Hiscock. Sº Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo km 12,500. 28905 Getafe (Madrid) E-mail: jimenez.luis@hotmail.com Recibido: 25 de enero de 2010 Aceptado: 22 de febrero de 2010 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 73-78 un cistoscopio adaptado para llevar a cabo un procedimiento que él denominó “thorakoskopie”1. Empleando este toracoscopio primitivo, pudo visualizar el espacio pleural, liberar adherencias pleuropulmonares y facilitar así un colapso pulmonar para el tratamiento de una tuberculosis pulmonar. De ese modo, se inició una primera fase de cirugía endoscópica torácica en donde se podían llevar a cabo tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos. No obstante, el interés en esta vía de acceso al tórax decayó de forma estrepitosa a finales de los años 50 cuando se desarrollaron fármacos antituberculostáticos eficaces, haciendo innecesario este procedimiento en el tratamiento de la tuberculosis1. No fue hasta comienzos de los años 90 cuando un renovado interés en el campo de la cirugía torácica mínimamente invasiva surgió, pudiendo desarrollarse gracias a importantes avances tecnológicos que permitieron reducir el tamaño de las ópticas, mejorar los equipos visuales y el desarrollo de nuevo instrumental endoscópico, así como avances en las técnicas anestésicas y de intubación selectiva1,2. De este modo, se inició una nueva etapa dentro de la cirugía torácica videoasistida (VATS – del inglés, video assisted thoracic surgery) que permite llevar a cabo procedi73 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 74 mientos diagnósticos y de estadificación así como procedimientos terapéuticos sobre la pleura, el mediastino, la cadena simpática, el pericardio, el diafragma, el esófago o el pulmón de forma mínimamente invasiva3. Entre estas intervenciones toracoscópicas, cabe destacar las resecciones pulmonares mayores (principalmente, la lobectomía) por VATS para el tratamiento del carcinoma broncogénico de células no pequeñas en estadios iniciales. Ha demostrado ser un procedimiento seguro y con buenos resultados oncológicos. Sin embargo, pese a realizarse desde principios de los años 90 y desarrollarse a la par que otros procedimientos toracoscópicos ya más extendidos, aún son pocos los centros, tanto en España como en el resto del mundo, donde las resecciones pulmonares mayores por VATS sean un procedimiento habitual4,5. De hecho, supone tan sólo un 3% de las lobectomías que se realizan en Gran Bretaña, y el 5% de las que se realizan en Estados Unidos6. Este artículo pretende revisar la lobectomía por VATS, detallando la evidencia que hace que sea una opción válida en el tratamiento de los estadíos iniciales del carcinoma broncogénico de células grandes. Se valorará únicamente la lobectomía, ya que pese a ser posible realizar neumonectomías y lobectomías en manguito por VATS7,8, son escasísimos los centros que los realizan. Se evaluarán sus ventajas y sus inconvenientes al compararlo con la lobectomía por toracotomía y se explorarán las razones que justifican su poca extensión a la mayoría de los servicios de Cirugía Torácica y la posibilidad de formar residentes en la técnica. TÉCNICA Aunque la lobectomía por VATS es un procedimiento factible y fiable, uno de los primeros puntos de debate entre los defensores y los detractores de este procedimiento radica justamente en cómo definir la técnica. Así, algunos autores describen una técnica de ligadura masiva con grapadora de todas las estructuras a nivel del hilio lobar9, mientras que la gran mayoría abogan por una disección anatómica y ligadura con grapadora de los vasos y bronquios lobares de forma independiente. Respecto a la vía de abordaje, son pocos los artículos en donde sus autores detallan la intervención que han realizado4,10. Esto hace que sea difícil valorar aspectos tan importantes de su técnica como son: el número y localización de los puertos de acceso torácico empleados, el tamaño de la minitoracotomía de asistencia, el uso o no de algún tipo de separador de costillas, la forma de visualizar el campo quirúrgico (por el monitor o a través de la minitoracotomía) o el empleo o no de una bolsa o funda endoscópica para la extracción de la pieza resecada. Asimismo, puede faltar información respecto al tipo de linfadenectomía mediastínica que se ha realizado (sampling vs. disección). Sin embargo, no sólo vemos esta falta de información respecto a la técnica VATS, sino detalles respecto a la técnica abierta que se ha empleado también suele estar ausente en los estudios comparativos (una posterolateral estándar vs. preservación del serrato, una anterior, una lateral, etc.). A la hora de llevar a cabo revisiones sistemáticas y estudios tipo metaanálisis de la literatura disponible al respecto, la falta de esta información puede repercutir negativamente sobre el valor de los resultados obtenidos. No obstante, la definición más empleada y aceptada en la literatura actual para describir una lobectomía por VATS implica una disección anatómica y grapada individual de las estructuras del hilio lobar a través de 2 ó 3 puertos de acceso torácico con una minitoracotomía accesoria de unos 4 a 8 cm de longitud sin la uti74 lización de un separador de costillas y visualizando la totalidad de la intervención por el monitor. Toda resección pulmonar debe complementarse con su correspondiente linfadenectomía mediastínica2,11,12. Las indicaciones para llevar a cabo una resección pulmonar mayor por VATS incluyen aquellos tumores en un estadio inicial de < 4 cm de diámetro, periférico y sin estar en contacto con la cisura. Las contraindicaciones incluyen invasión de la pared torácica, afectación de otros lóbulos a través de la cisura, invasión del pericardio o del diafragma, o quimioterapia o radioterapia neoadyuvante13. MORBI-MORTALIDAD Y COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Para que la lobectomía por VATS pueda ser considerada como una opción válida y una alternativa real a la vía abierta, debe ser una técnica segura que no incremente el riesgo de sufrir complicaciones intraoperatorias ni presentar un mayor índice de morbi-mortalidad. Una de las preocupaciones más trascendentales al realizar una lobectomía por VATS es si la técnica aumenta el riesgo de sufrir complicaciones intraoperatorias graves que pueden hacer peligrar la vida del paciente. Al ser una técnica toracoscópica en que no se dispone de un acceso directo sobre el campo quirúrgico, pueden existir dudas sobre la posibilidad de manejar una complicación grave, principalmente un sangrado masivo de los vasos pulmonares. No obstante, los estudios publicados no muestran una mayor frecuencia de esta complicación. Una revisión reciente cifra en menos del 1% la incidencia global de sangrado durante la disección vascular14 por lo que el riesgo de sangrado es bajo entre cirujanos experimentados. De suma importancia y lo que puede marcar la diferencia en estos casos muy poco frecuentes es la respuesta del equipo quirúrgico ante un sangrado masivo3. En una revisión de Demmy et al.15, recomiendan unas determinadas actuaciones en función del grado de sangrado. Así, un sangrado moderado precisaría la colocación de algún agente hemostático y presión sobre la zona de sangrado. También se puede emplear un bisturí harmónico sobre el tejido que presenta el sangrado. Ante la imposibilidad de controlar el sangrado, se recomienda ampliar la toracotomía accesoria para realizar un control directo de la zona. En casos de sangrados mayores, se recomienda presión sobre la zona y conversión a toracotomía abierta salvo que el cirujano tenga una amplia experiencia en técnicas de sutura endoscópica. En aquellos casos de sangrado masivo, considerándose masivo cuando el sangrado es mayor de 500 cc que proviene de un vaso pulmonar3 (una de las situaciones más temidas es el fallo de la grapadora mecánica vascular al grapar un vaso pulmonar), es fundamental la coordinación y preparación del equipo quirúrgico entero. El cirujano debe intentar recolocar la grapadora en el cabo proximal del vaso. Si esto no se consigue, el ayudante debe colocar una torunda para hacer presión y el cirujano procederá a ampliar la toracotomía. El instrumentista debe estar familiarizado con los pasos e instrumental necesario en todo momento y tener una caja de toracotomía preparada. Asimismo, el anestesista debe pasar volumen y fármacos vasoactivos apropiados para conseguir mantener estable al paciente. No obstante, como ya se ha comentado, el riesgo de un sangrado masivo de estas características durante la intervención es mínimo y no se encuentra aumentado respecto a la lobectomía por vía abierta. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 75 La morbi-mortalidad perioperatoria de los pacientes sometidos a lobectomía por VATS también ha sido valorada en múltiples estudios. Para considerarse como una alternativa a la lobectomía por vía abierta, VATS no debe provocar un aumento en las tasas de morbi-mortalidad. De hecho, hay estudios que sugieren una disminución en las tasas de morbi-mortalidad a favor de la técnica VATS al compararla con la vía abierta. Aspectos como las complicaciones postoperatorias (neumonías, arritmias, atelectasias), la fuga aérea persistente, duración de los drenajes pleurales, estancia media hospitalaria y el dolor postoperatorio han sido valorados por abundantes estudios, encontrando mejores resultados en el grupo VATS1,2. Sin embargo, muchos de estos trabajos son estudios comparativos o estudios retrospectivos de una única institución. Existen pocos estudios randomizados, donde cabe destacar el estudio de Kirby et al.16 que randomizó a 61 pacientes en una rama de lobectomía por VATS (n = 31) y otra de lobectomía por vía abierta (n = 30); sólo encontraron una disminución significativa de las complicaciones postquirúrgicas de forma global en el grupo VATS (6% vs. 16%) pero sin diferencias respecto a la duración de los drenajes pleurales, pérdidas sanguíneas durante la intervención, la estancia media o el dolor postoperatorio. Yan et al.4 llevaron a cabo un meta-análisis, comparando la seguridad y eficacia de la lobectomía por VATS con un seguimiento mínimo de 5 años. Los autores identificaron 21 artículos relevantes, con más de 1.391 pacientes sometidos a VATS y 1.250 pacientes intervenidos por toracotomía. El análisis determinó que no existen diferencias significativas entre ambas técnicas respecto a fuga aérea persistente, arritmias, neumonía, mortalidad ni recurrencias locorregionales. Sin embargo, sí existía una disminución significativa de la recurrencia sistémica así como una mejoría de la supervivencia a 5 años en el grupo VATS. Whitson et al.10 realizaron una revisión sistemática de la literatura, identificando 39 artículos relevantes con un total de 3.114 lobectomías por VATS y 3.256 lobectomías por toracotomía. Dicha revisión encontró diferencias estadísticas a favor del grupo VATS con una menor duración del drenaje pleural, una estancia hospitalaria más corta y una mayor supervivencia global a 4 años. Los autores de revisiones sistémicas y de meta-análisis hacen hincapié en que la ausencia de estudios prospectivos randomizados hace difícil llegar a conclusiones fehacientes y no permite hacer recomendaciones basadas en un nivel de evidencia grado I4,10. Es más, Whitson et al. comentan que su revisión sistemática no deja de ser un estudio observacional debido a la calidad de los estudios disponibles e incluidos en su revisión10. Con la intención de comparar los resultados de la lobectomía por VATS vs. la lobectomía por vía abierta (complicaciones, morbi-mortalidad, supervivencias, etc.) en un estudio prospectivo, multicéntrico y randomizado, el Cancer and Leukemia Group B (CALGB) propuso el estudio CALGB 140501: VATS Lobectomy vs Open Lobectomy. Sin embargo, pese a recibir apoyo en un primer momento, el estudio nunca se inició por falta de financiación10. Pese a no poder disponer de los datos que hubiese ofrecido este estudio, otro, el CALGB 39802 (Phase II Study of VideoAssisted Thoracic Surgery (VATS) Lobectomy in Patients with Small, Peripheral, Non-Small Cell Lung Cancer) sí permitió establecer que la lobectomía por VATS tiene una tasa de complicaciones reducida y una duración de drenajes pleurales corta17. Por lo tanto, pese a faltar estudios que aporten un grado de evidencia I, los meta-análisis, revisiones sistémicas y trabajos pu- blicados demuestran que en la lobectomía por VATS no existe un aumento en la morbi-mortalidad ni de las complicaciones intraoperatorias, e incluso parece que los pacientes sometidos a la resección pulmonar por VATS presentan algunas ventajas respecto a los pacientes sometidos a cirugía abierta. RESPUESTA INFLAMATORIA POSTOPERATORIA Otro aspecto que ha sido valorado en pacientes sometidos a resección pulmonar por VATS es la respuesta inflamatoria en el postoperatorio inmediato. De hecho, Craig et al.18 llevaron a cabo un estudio randomizado para valorar la respuesta inflamatoria tras lobectomía por VATS vs. toracotomía. Pese a que ambos grupos mostraban un aumento de los marcadores de fase aguda, el aumento que presentaban la proteína C reactiva (PCR) e interleukina (IL)-6 era significativamente menor en el grupo VATS. Aunque las implicaciones que puedan tener estos resultados no se conocen del todo, se piensa que podrían tener un efecto protector que reduciría el riesgo de presentar una recurrencia sistémica al no incapacitar de forma excesiva el sistema inmunológico del paciente1,4,11,19. DOLOR POSTOPERATORIO Y CALIDAD DE VIDA Es bien conocido que el dolor postoperatorio es un factor limitante para la recuperación de estos pacientes y que puede jugar un papel fundamental en el desarrollo de complicaciones (atelectasias y neumonías al no realizar correctamente la fisioterapia respiratoria por culpa del dolor, por ejemplo). Así, técnicas anestésicas como es la colocación de un catéter epidural resultan ser de gran utilidad para el control analgésico postquirúrgico. En el caso de las resecciones pulmonares realizadas por VATS, sería lógico pensar que, al tratarse de una técnica mínimamente invasiva, el dolor postoperatorio sufrido por estos pacientes sería inferior; y así se confirma en la literatura disponible1,2,20. De hecho, una mejoría estadísticamente significativa en el grado de dolor postoperatorio asociado con la técnica VATS es uno de los beneficios más reconocidos en los estudios disponibles con un nivel de evidencia I20. Sin embargo, existen algunas dudas acerca de la duración de este beneficio ya que la mayoría de los estudios sólo incluyen el postoperatorio inmediato (la primera semana postoperatoria). Estudios que valoran los pacientes a la tercera semana21 y al tercer mes20 de la cirugía también confirman un mejor control analgésico. Pese a presentar un mejor control del dolor postoperatorio, los pacientes sometidos a VATS también sufren un importante trauma sobre la pared torácica, sobre todo al hacer palanca con los trócares sobre las costillas, lo que puede contusionar o incluso fracturar las costillas o lesionar el paquete nervioso intercostal. Por eso, hasta un 31% de estos pacientes también pueden cursar con un dolor crónico, definido como dolor o parestesias más de 2 meses después de la cirugía3. La calidad de vida tras una lobectomía resulta algo más difícil de valorar. Si bien es cierto que algunos criterios subjetivos de la calidad de vida se encuentran mejorados tras una cirugía mínimamente invasiva (el dolor postoperatorio y su control analgésico), no existe un consenso respecto al cuestionario para emplear ni el momento ni con que frecuencia realizar la encuesta. Los cuestionarios estandarizados más empleados han sido el European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) modelos QLC-C30 y LC-13, y el Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) Health Survey. Frecuentemente, al- L. Jiménez Hiscock et al. Cirugía torácica videoasistida en el tratamiento del cáncer de pulmón 75 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 76 gunos autores prefieren utilizar medidas objetivas que valoran la calidad de vida del paciente, que incluyen el Test de la Marcha de 6 Minutos, Pruebas de Función Respiratoria y tiempo hasta la reincorporación laboral20. Los estudios generalmente demuestran que los ítems subjetivos (dolor, grado de disnea, satisfacción global) favorecen el grupo de VATS de forma significativa, mientras que los cuestionarios e ítems objetivos muestran una tendencia a favorecer el grupo VATS sin conseguir ser estadísticamente significativos20. COSTES ECONÓMICOS Una cuestión importante en nuestro entorno con unos recursos económicos limitados es el coste de la resección pulmonar por VATS vs. toracotomía. Por una parte, tenemos un procedimiento (VATS) que emplea mucho más material fungible y desechable que aumenta de forma importante los gastos relacionados con la cirugía. Sin embargo, por otra parte, la literatura indica que las complicaciones postoperatorias y estancia media hospitalaria tras VATS se encuentran reducidas. Casali & Walker22 llevaron a cabo un estudio para determinar los costes de la lobectomía por VATS y compararlo con la lobectomía por vía abierta. Así determinaron que, pese a tener unos gastos en quirófano significativamente superiores respecto a la toracotomía (2.533 € vs. 1.280 €), el coste global de la resección pulmonar por VATS fue significativamente inferior al coste global de la resección por vía abierta (8.023 € vs. 8.178 €). No obstante, los resultados de un estudio de estas características se encuentran condicionados por el país del estudio (el coste del material endoscópico empleado así como la forma de pago de los médicos implicados –pago por acto médico vs. médicos asalariados–) y la política que tiene el centro respecto al manejo inmediato del paciente operado (estancia postoperatoria en UCI, Reanimación quirúrgica o si pasa directamente a la planta). De nuevo vemos que la lobectomía por VATS como mínimo no supone un aumento en los costes globales del procedimiento. FORMACIÓN EN LA TÉCNICA Una de las preocupaciones respecto a la lobectomía por VATS es el proceso de formación en la técnica. Como se ha comentado anteriormente, son pocos los centros a nivel mundial que han incorporado este procedimiento de forma rutinaria. Así, resulta difícil saber cómo se debe formar tanto al especialista que quiere aprender la técnica así como al residente en formación. Además, existe una lógica preocupación de que las tasas de complicaciones intra- o postoperatorias pueden verse aumentadas durante el periodo de formación. Para una buena formación en la técnica, es fundamental contar con un servicio que ya tiene en funcionamiento un programa de resección pulmonar por VATS. Según McKenna14, sería recomendable que el servicio realizara un mínimo de 25 lobectomías por VATS al año para mantener un adecuado nivel de aptitudes. Algunos autores incluso abogan por iniciar un sistema de acreditación en donde el médico en formación tendría que realizar un mínimo de intervenciones (en torno a 25 lobectomías por VATS durante su formación) para recibir la correspondiente acreditación y, posteriormente, mantenerse acreditado realizando un mínimo de 20 lobectomías por VATS al año23. Los residentes tendrían que recibir una adecuada formación en resección pulmonar por VATS. Si su servicio no contara con un programa ya establecido en cirugía mayor por VATS, sería de76 seable una rotación en un centro que contara con dicho programa. Otras alternativas incluirían acudir a centros de cirugía experimental mínimamente invasiva o asistir a cursos. Se espera que próximamente se abra una biblioteca virtual en Internet en donde se podría colgar un fondo iconográfico con seminarios, imágenes y videos de cirugía para poder complementar su formación. No obstante, la adquisición de las habilidades necesarias para realizar el procedimiento pasa por efectuar la técnica personalmente. Así, se espera que en un futuro se desarrollen simuladores quirúrgicos que permitan adquirir las necesarias habilidades y experiencia23. Una preocupación que tienen muchos especialistas es si la formación de residentes en la resección pulmonar por VATS puede hacerse de forma segura, sin comprometer la seguridad del paciente ni los resultados quirúrgicos. Para contestar a esta pregunta, Wan et al.24 llevaron a cabo un estudio prospectivo con 111 pacientes sometidos a lobectomía por VATS, en donde el 54% de las intervenciones fueron realizadas por residentes bajo supervisión. Aunque sí es cierto que el grupo de residentes precisaron de forma significativa más tiempo para completar la intervención (162 minutos vs. 136 minutos para el grupo de los especialistas), no hubo diferencias significativas en la tasa de conversiones a toracotomía, pérdida sanguínea media durante la intervención, estancia media hospitalaria, duración de los drenajes pleurales, mortalidad ni tasa de complicaciones postoperatorias. Así, parece que en un entorno adecuado con un programa de lobectomía por VATS establecido, la formación en la técnica es factible y segura. RESULTADOS ONCOLÓGICOS Una vez establecida la factibilidad y seguridad de la técnica quirúrgica, existe otro aspecto fundamental que debe valorarse: una resección pulmonar por VATS en el tratamiento del cáncer de pulmón debe cumplir los mismos principios oncológicos y ofrecer unas tasas de supervivencia similares o mejores que las que se consiguen por vía abierta. En este apartado existe una preocupación no sólo respecto a la resección pulmonar, sino la posibilidad de llevar a cabo una linfadenectomía mediastínica adecuada. La supervivencia anual es uno de los aspectos más importantes para determinar la efectividad de la técnica. Al consultar las tasas de supervivencia de distintas series publicadas, vemos que no existen diferencias significativas entre la supervivencia a 5 años alcanzada entre el grupo VATS vs. la vía abierta, situándose entre el 68 y el 90% para estadios I12. Dos de las series publicadas con mayor reclutamiento, como son la de McKenna et al.25 con 1.100 pacientes, o la de Onaitis et al.26 con 500 pacientes, consiguen una supervivencia del 77% (a 5 años en estadío I) y del 78% (a 4 años en estadío I), respectivamente. En un estudio randomizado, Sugi et al.27 randomizaron a 100 pacientes con estadio IA clínico en lobectomía por VATS (n = 48) o en cirugía abierta (n = 52), no encontrando diferencias significativas en la supervivencia a 5 años (90% para el grupo VATS y 85% para el grupo de cirugía abierta). Dos revisiones sistemáticas con meta-análisis analizaron los datos disponibles de supervivencia anual tras cirugía de estadios iniciales. La revisión de Yan et al.4 determinó que existe una mejoría significativa en la supervivencia a 5 años a favor del grupo VATS, mientras que la revisión de Whitson et al.10 encontró una mejoría significativa en la supervivencia a 4 años a favor del grupo VATS. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 77 Otro tema de debate es respecto al mejor abordaje para un correcto manejo de los ganglios mediastínicos. Pese a las dudas iniciales, la literatura demuestra que la linfadenectomía mediastínica puede ser igual de completa al realizarse por VATS4,10,12,27,28. Sagawa et al.29 idearon un estudio interesante en donde se llevaron a cabo 29 lobectomías con linfadenectomía mediastínica por VATS (17 pacientes con carcinomas de pulmón derechos y 12 pacientes izquierdos) y a continuación otro cirujano ampliaba la toracotomía sobre el mismo paciente para así revisar y completar la linfadenectomía mediastínica. Los autores demostraron que por VATS sólo se dejaron entre el 2 y el 3% de los ganglios mediastínicos y que todos los ganglios restantes extirpados por la vía abierta fueron negativos, independientemente del lado operado. Un tema que está aún por resolver es la necesidad de convertir a cirugía abierta tras identificar afectación adenopática pN2 intraoperatoria. Algunos autores sugieren que es obligatoria la conversión a toracotomía abierta para completar la linfadenectomía mediastínica, mientras que otros autores han publicado sus experiencias y sugieren que una adenopatía pN2 intraoperatoria no es criterio para convertir, siendo posible completar la linfadenectomía mediastínica por VATS30. En resumen, la abundante evidencia demuestra que la lobectomía por VATS en estadios iniciales es una cirugía que respeta los principios oncológicos y logra unos resultados oncológicos como mínimo similares a los que se obtienen con la cirugía abierta. Por eso, las recomendaciones actuales para el tratamiento del carcinoma broncogénico de células no pequeñas en estadíos I y II del American College of Chest Physicians (ACCP) consideran la lobectomía por VATS una alternativa a la vía abierta en pacientes con carcinoma broncogénico de células no pequeñas en estadío I31. En consonancia con estas recomendaciones, la International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery publicó un consenso basado en la evidencia, en donde la lobectomía por VATS se considera una opción válida en estadios I y II del carcinoma de pulmón de células no pequeñas32. CONCLUSIONES Pese a las preocupaciones e incertidumbres iniciales respecto a las resecciones pulmonares mayores por VATS, esta técnica ha demostrado ser segura sin aumentar las tasas de morbi-mortalidad. Las complicaciones intraoperatorias graves son muy poco frecuentes mientras que algunas complicaciones postoperatorias incluso parecen encontrarse reducidas. Tanto la lobectomía como la linfadenectomía mediastínica por VATS son técnicamente factibles y seguras. Asimismo, la técnica permite mantener los principios oncológicos, logrando buenos resultados reflejados en supervivencias similares o incluso superiores a las alcanzadas por cirugía abierta. Las recomendaciones y consensos actuales de distintas sociedades reconocen que esta técnica es una alternativa para el tratamiento del carcinoma broncogénico de células no pequeñas en estadios iniciales. BIBLIOGRAFÍA 1. Solli P, Spaggiari L. Indications and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer. Oncologist 2007; 12: 1205-14. 2. Grogan EL, Jones DR. VATS lobectomy is better than open thoracotomy: what is the evidence for short-term outcomes? Thorac Surg Clin 2008; 18: 249-58. 3. Hsin MKY, Yim APC. Management of complications of minimally invasive thoracic surgery. Respirology 2010; 15: 6-18. 4. Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 255362. 5. Rocco G, Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Ferguson MK. 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Downey RJ, Cheng D, Kernstine K, Stanbridge R, Shennib H, Wolf R, et al. Video-assisted thoracic surgery for lung cancer resection: a consensus statement of the international society of minimally invasive cardiothoracic surgery (ISMICS) 2007. Innovations 2007; 2: 293-302. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 79 N O TA C L Í N I C A Hamartoma pulmonar de gran tamaño L. Miravet1, R. Lázaro2, M. Palomo3, P. García1, P. Cortés1 1 Sección de Neumología, 2Servicio de Anatomía patológica, 3Servicio de Radiología. Hospital La Plana de Vila-Real. Castellón Resumen. Los hamartomas pulmonares son los tumores benignos más frecuentes del pulmón. Su tamaño suele oscilar de 1 a 2 centímetros habitualmente y se presentan clínicamente asintomáticos en su mayoría. Aportamos un caso de hamartoma pulmonar de gran tamaño, 9 cm de diámetro, en un paciente de 66 años, estudiado por edemas en miembros inferiores, sin manifestaciones clínicas pulmonares a pesar del tamaño tumoral. En la radiografía de tórax se apreció una masa con calcificaciones múltiples en su interior, en palomita de maíz. El diagnóstico se realizó con punción aspiración con aguja fina pulmonar. Se descartó la cirugía y el paciente permanece asintomático. Palabras clave: Hamartoma; Calcificaciones en palomita de maíz. Abstract. Pulmonary hamartomas are the most frequent benign tumors of the lung. Their size generally ranges from 1 to 2 centimeters and their presentation is mostly clinically asymptomatic. We present a case of large size hamartoma of the lung, of 9 cm in diameter, in a 66-year old male patient, studied due to edema in the lower limbs, without pulmonary clinical manifestations in spite of the tumor size. In the chest X-ray, a mass with multiple popcorn calcifications inside was visualized. The diagnosis was made through fine needle pulmonary aspiration puncture. Surgery was ruled out and the patient remains asymptomatic. Key words: Hamartoma; Popcorn calcifications. INTRODUCCIÓN Los hamartomas son los tumores benignos más frecuentes del pulmón. Su presentación es más habitual en pacientes de mediana y avanzada edad, con máxima incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida, aunque también puede presentarse en pacientes jóvenes. Su tamaño suele oscilar normalmente entre 1 ó 2 centímetros, localizándose en el parénquima pulmonar en su mayoría, aunque también se han descrito de localización intrabronquial (10-20%)1. Clínicamente suelen ser asintomáticos y muchos de ellos son descubiertos al realizar radiografías de tórax por otras causas2. Presentamos un caso de hamartoma de gran tamaño clínicamente asintomático. OBSERVACIÓN CLÍNICA Varón de 66 años que acude a urgencias por presentar en los últimos meses edemas en miembros inferiores, sin cambios en la tos ni en la expectoración que tenía habitualmente, no refería Correspondencia: Luis Miravet Sorribes. C/ Angelina Abad, 1. 12540 Vila-real. Castellón. E-mail: miravet_lui@gva.es Recibido: 25 de mayo de 2009 Aceptado: 22 de agosto de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 79-81 dolor torácico, expectoración hemoptoica ni cuadro constitucional acompañante. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, fumador de 20 cigarrillos al día desde los 14 años, criterios clínicos de broncopatía crónica con disnea a moderados esfuerzos, nunca estudiado por esta patología, de profesión conductor de camión. Seguía tratamiento diariamente para la hipertensión arterial y dislipemia, no refería alergias medicamentosas conocidas. En la auscultación cardiaca se apreciaron tonos rítmicos sin soplos y en la auscultación pulmonar disminución del murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Las exploraciones complementarias mostraron, en la analítica, recuento leucocitario y fórmula normales, hemoglobina de 14 g/dl, hematocrito del 44%, índice de Quick del 91%, velocidad de sedimentación globular de 24 mm/h, parámetros bioquímicos dentro de la normalidad salvo glucemia de 128 mg/dl. Gasometría arterial respirando aire ambiente: pH 7,39, presión arterial de oxígeno 63 mmHg y presión arterial de anhídrido carbónico 47 mmHg. En la radiografía de tórax se apreció una masa de 9 cm de diámetro de bordes bien delimitados con calcificaciones en su interior en palomita de maíz (Fig. 1), localizada en el lóbulo superior izquierdo y pequeño derrame pleural ipsilateral. La tomografía axial computarizada toracoabdominal (TAC) mostró una masa bien delimitada de 90 x 75 mm (Fig. 2), locali79 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 80 Figura 1. Masa con calcificaciones en su interior en palomita de maíz. zada en el lóbulo superior izquierdo con calcificaciones múltiples en su interior y pequeños focos de grasa, en contacto con la pleura y el ventrículo izquierdo, acompañándose de una pequeña colección de líquido libre en el espacio pleural. La exploración abdominal no presentó alteraciones significativas, salvo la presencia de un bazo accesorio. En la fibrobroncoscopia se apreció una disminución del calibre del bronquio de la língula por compresión extrínseca. En la citología del broncoaspirado no se evidenciaron células malignas. Se practicó una punción aspiración transtorácica con aguja fina (PAAF) y el estudio citológico del material obtenido concluyó con el diagnóstico de hamartoma (Fig. 3). Se realizaron pruebas funcionales pulmonares, destacando una capacidad vital forzada (FVC) de 2,24 L (62,9% del teórico), un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 1,32 L (47% del teórico) y un índice de Tiffenau del 59% postbroncodilatación. Con el diagnóstico de hamartoma pulmonar, en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, se remitió al Servicio de Cirugía Torácica de referencia y tras su evaluación se descartó su tratamiento quirúrgico. El paciente permanece estable y sin manifestaciones clínicas relacionadas con el tumor. DISCUSIÓN Los hamartomas son los tumores benignos más frecuentes del pulmón suelen presentarse en pacientes de mediana y avanzada edad, con máxima incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida. La mayor parte de los pacientes con este tumor están asintomáticos y son descubiertos al realizar radiografías de tórax por otras causas. Pueden presentar síntomas de origen pulmonar, pero ninguno es patognomónico3. Histológicamente se caracterizan por formar una masa sólida constituida por islotes de cartílago maduro con ocasionales focos de osificación, áreas con tejido adiposo maduro, músculo liso y presencia de hendiduras que presentan revestimiento por epitelio de tipo respiratorio. Se localizan como nódulos periféricos rodeados de parénquima pulmonar en su mayoría pero se ha descrito que hasta el 1080 Figura 2. Imagen de la TAC apreciándose mejor las calcificaciones y pequeñas áreas translúcidas que corresponden a los depósitos de grasa. Figura 3. Estroma fibromixoide con material fibrilar metacromático con la técnica de Giemsa. 400X. 20% pueden ser intrabronquiales según aportan Cosío et al1. Su tamaño habitual oscila entre 1-2 centímetros pero se han descrito casos desde 26 hasta 30 centímetros4,5. En las pruebas de imágen se caracterizan por ser nódulos pulmonares, con calcificaciones groseras en su interior, denominadas en “palomita de maíz”. Representan el 8% de los nódulos pulmonares solitarios y el 75% de los nódulos benignos. La TAC expresa mejor la calcificación en los casos dudosos y permite ver los depósitos de grasa que se visualizan como áreas translúcidas (Fig. 2). En los casos de mayor tamaño, si se realiza tomografía por emisión de positrones, hasta un 20% pueden tener características de malignidad por esta técnica6. Los hamartomas son lesiones benignas con pequeño o ningún riesgo de malignización o recurrencia. El caso que aportamos presenta las características radiológicas típicas, con un tamaño muy grande (9 centímetros de diámetro) sin acompañarse de manifestaciones clínicas y se pudo realizar el diagnóstico con la PAAF, cuando lo habitual es que se obtenga tras la extirpación quirúrgica4,5. No se pidió la tomografía por emisión de positrones, por sus características radiológicas REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 81 típicas de hamartoma y obtener el diagnóstico con la PAAF. Siendo una lesión benigna, se descartó la cirugía por su limitación funcional y gasométrica. El paciente sigue sin presentar manifestaciones clínicas relacionadas con el tumor a pesar de su gran tamaño. BIBLIOGRAFÍA 1. Cosio BG, Villena V, Echave-Susaeta J, de Miguel E, Alfaro J, Hernández L, et al. Endobronchial hamartoma. Chest 2002; 122: 202-5. 2. Saiz M, Kilmurray LG, Sierra E, Jarabo JR, Ortega L, Hernando F. Hamartoma pulmonar gigante. Caso de una mujer de 62 años. Rev Esp Patol 2005; 38: 54-5. L. Miravet et al. Hamartoma pulmonar de gran tamaño 3. García-Yuste M, Matilla J, Heras F, Ramos G. Tumores pulmonares distintos del cáncer de pulmón. En: Caminero JA, Fernández L, eds. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. 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Ello provoca una hipoplasia del pulmón afectado, con características anatomopatológicas que se describen como una bronquiolitis obliterante adquirida. La clínica que presentan los pacientes es muy variada, desde formas paucisintomáticas hasta cuadros graves con infecciones respiratorias severas de repetición. Palabras clave: Síndrome de Swyer-James-McLeod; Pulmón hiperlucente unilateral. Abstract. The Swyer-James-McLeod syndrome is characterized by being an acquired condition, generally due to an infectious cause, in the early stages of life. It causes hypoplasia of the affected lung, with anatomic-pathological characteristics that are described as acquired bronchiolitis obliterans. The symptoms presented by the patients vary greatly, going from paucisymptomatic forms to severe pictures with recurrent severe respiratory infections. Key words: Swyer-James-McLeod Syndrome; Unilateral hyperlucent lung. CASO CLÍNICO Paciente de 55 años sin alergias previas a medicamentos conocidas, fumador activo con un consumo acumulado de 15 paq/año. Consumo moderado de alcohol; no refería antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, salvo infección respiratoria en la infancia que el paciente no acertaba a especificar. Consultó por cuadro de aproximadamente dos semanas de evolución consistente en fiebre y tos con expectoración purulenta, habiendo sufrido un traumatismo torácico leve tres meses antes de comenzar con esta clínica. En la exploración física, el paciente presentaba un estado general afectado, con una temperatura de 38 grados centígrados, tensión de 127/75 mmHg, y una hidratación y perfusión periféricas normales. No presentaba aumento de la presión venosa central ni adenopatías. En la auscultación pulmonar se observó un descenso del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo, así como presencia de roncus espiratorios diseminados y de crepitantes izquierdos. La auscultación cardiológica fue normal, al igual que la abdominal. No se evidenciaron signos de trombosis venosa profunda ni edemas en miembros inferiores y la exploración neurológica fue normal. Con respecto a las exploraciones complementarias, en la analítica cabe destacar una leucocitosis de 16,47 con un 73,5% de Correspondencia: David Romero Ribate. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. E-mail: davizrom@hotmail.com Recibido: 27 de agostp de 2009 Aceptado: 28 de septiembre de 2009 82 neutrófilos y un 12,8% de linfocitos, un hematocrito de 29,6 y una hemoglobina de 10,6. Las hormonas tiroideas fueron normales. Presentó una elevación del CA 125, cuyo valor fue de 120,7, estando el resto de marcadores tumorales dentro del rango de la normalidad. Tuvo un fibrinógeno elevado (847) y no presentó alteraciones significativas en la bioquímica salvo una LDH de 464. Se realizó un estudio de metabolismo de hierro con un resultado de: hierro 20, transferrina 91, capacidad de transferencia de transferrina 116 y ferritina de 1.478. Se realizó un estudio de inmunoglobulinas y un proteinograma sin alteraciones significativas. La gasometría arterial al ingreso evidenció una insuficiencia respiratoria parcial. El estudio del esputo fue negativo tanto para micobacterias como para hongos y bacterias. Con respecto a las serologías, fueron negativas. En la fibrobroncoscopia se observó la tráquea desplazada hacia la izquierda, con un sistema bronquial izquierdo desplazado hacia la izquierda con tracción del lóbulo superior izquierdo y con disminución de su luz, así como secreciones purulentas abundantes. Las pruebas de función respiratoria, realizadas en la visita de control tras el alta hospitalaria, indicaron una alteración ventilatoria obstructiva severa. Se realizó un ecocardiograma transtorácico, que fue normal. En cuanto a las pruebas de imagen, se pudo observar en la radiografía de tórax una pérdida de volumen en hemitórax izquierdo, con bronquiectasias en ese hemitórax, así como una condensación de aspecto necrotizante (Figs. 1 y 2). Se realizó una TAC en la que se observó una disminución de volumen en el pulmón izquierdo con hiperinsuflación secundaria del pulmón contralateREV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 82-84 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 83 Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. ral, asociada a una disminución del calibre de la arteria pulmonar principal izquierda así como toda la vasculatura de ese hemitórax; además se apreciaron áreas de consolidación con captación heterogénea, zonas en vidrio deslustrado y engrosamiento de los septos interlobulillares. Se observaron bronquiectasias basales izquierdas (Figs. 3 y 4). Realizamos una gammagrafía de ventilación-perfusión con el objetivo de completar el diagnóstico, en la que existía una marcada hipoperfusión del pulmón izquierdo. momento nuevo episodio de infección respiratoria, manteniéndose el paciente estable clínica y radiológicamente. EVOLUCIÓN El paciente recibió oxigenoterapia y tratamiento con piperacilina-tazobactam y clindamicina, siendo su evolución favorable, pudiéndose dar el alta sin necesidad de oxígeno suplementario. Durante su ingreso se consiguió averiguar el agente causante de la infección respiratoria en la infancia, el cual fue Bordetella pertussis. En controles posteriores no se había presentado hasta el DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Neumonía necrotizante en paciente con síndrome de SwyerJames-McLeod. DISCUSIÓN El síndrome de Swyer-James-McLeod también se conoce como síndrome de pulmón hiperlucente unilateral; fue descrito por primera vez por Swyer y James en 1953 y, un año después, McLeod describió una serie de nueve adultos. Se trata de una patología adquirida en las primeras etapas de la vida como consecuencia en la mayor parte de los casos de una infección bien vírica (adenovirus, principalmente) o bien de otras etiologías, tales como pertussis (nuestro caso), tuberculosis, Mycoplasma, etc., de la que se derivaría una hipoplasia del pulmón o segmento pulmonar afec- D. Romero et al. Síndrome de Swyer-James-McLeod; descripción de un caso y breve revisión de la literatura 83 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 84 tado, con una hipoplasia vascular secundaria. Los hallazgos anatomopatológicos que se encuentran en este síndrome hacen que se considere un tipo de bronquiolitis obliterante (BO) adquirida. La presentación clínica es muy variable, desde formas paucisintomáticas hasta formas graves con infecciones respiratorias severas de repetición e insuficiencia respiratoria. Existen estudios que asocian un mayor número de complicaciones en aquellos pacientes que desarrollan bronquiectasias frente a los que no, pudiendo ser un indicador de una peor evolución en aquellos que las presentan. Pueden existir, asimismo, casos de hemoptisis moderada o severa, aunque no son frecuentes según las series de casos estudiadas. Con respecto a las pruebas de función respiratoria, son reflejo del amplio espectro de afectación de la enfermedad, pudiendo ser desde normales hasta presentar una alteración ventilatoria de carácter obstructivo severo o incluso muy severo. La prueba de elección para el diagnóstico de esta patología es la TC de tórax, ya que presenta gran capacidad descriptiva de las lesiones involucradas en su patología, así como de la posible afección del pulmón contralateral, que se da con una frecuencia no despreciable. Es recomendable realizar, además, una gammagrafía de ventilación-perfusión, en la que se apreciará un defecto en la perfusión del pulmón afectado acompañado también de descenso en la ventilación del mismo, lo que nos ayudará a establecer el diagnóstico. Con respecto al tratamiento de la enfermedad, se establecerá en función de la gravedad y frecuencia de los síntomas, existiendo desde pacientes en los que tan sólo se realiza seguimiento sin tratamiento alguno, hasta pacientes en los que se debe realizar neumonectomia del pulmón afectado debido a episodios repetidos y severos de infecciones respiratorias. La mayoría de los pacientes, sin embargo, se sitúan en campo intermedio de este espectro, recibiendo tratamiento antibiótico durante las reagudizaciones y mantenimiento con terapia broncodilatadora en caso de afectación funcional. En caso de presentar bronquiectasias, se tratan de modo análogo a aquellos pacientes con las mismas pero por diferentes causas. 84 BIBLIOGRAFÍA 1. Chan PC, Huang LM, Wu PS, Chang PY, Yang TT, Lu CY, et al. Clinical management and outcome of childhood lung abscess: a 16-year experience. J Microbiol Immunol Infect. 2005; 38: 183-8. 2. Marchevsky AM, Guintu R, Koss M, Fuller C, Houck W, McKenna RJ. Swyer-James (MacLeod) syndrome with placental transmogrification of the lung: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 686-9. 3. Müller NL. Unilateral hyperlucent lung: MacLeod versus Swyer-James. Clin Radiol. 2004; 59: 1048. 4. Tortajada M, Gracia M, García E, Hernández R. Diagnostic considerations in unilateral hyperlucency of the lung (Swyer-James-MacLeod Syndrome. Allergol Immunopathol (Madr). 2004; 32: 26570. 5. Trimis G, Theodoridou M, Mostrou G, Kakavakis K. Swyer-James (MacLeod’s) syndrome following pertussis infection in an infant. Scand J Infect Dis. 2003; 35: 197-9. 6. Abba AA, Al-Mobeireek AF. Clinical spectrum of Swyer-James-Macleod syndrome in adults. Saudi Med J. 2003; 24: 195-8. 7. Fregonese L, Girosi D, Battistini E, Fregonese B, Risso FM, Bava GL, et al. Clinical, physiologic, and roentgenographic changes after pneumonectomy in a boy with Macleod/Swyer-James syndrome and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol. 2002; 34: 412-6. 8. Koyama T, Osada H, Kitanaka Y, Funaki S, Hiekata T. Surgically treated Swyer-James syndrome. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 49: 671-4. 9. Kiratli PO, Caglar M, Bozkurt MF. Unilateral absence of pulmonary perfusion in Swyer-James syndrome. Clin Nucl Med. 1999; 24: 7067. 10. Lucaya J, Gartner S, García-Peña P, Cobos N, Roca I, Liñán S. Spectrum of manifestations of Swyer-James-MacLeod syndrome. J Comput Assist Tomogr. 1998; 22: 592-7. 11. Remy J, Remy-Jardin M, Ribet ME. Swyer-James/Macleod’s syndrome. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 784 12. Moore AD, Godwin JD, Dietrich PA, Verschakelen JA, Henderson WR Jr. Swyer-James syndrome: CT findings in eight patients. AJR Am J Roentgenol. 1992; 158: 1211-5. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 85 N O TA C L Í N I C A Disfunción de cuerdas vocales M. Culebras Amigo*, A. Crespo Lessmann** *Unidad de Neumología, Servicio de Medicina Interna. Hospital de Santa Caterina. Salt. Girona. **Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Resumen. La disfunción de cuerdas vocales (DCV) es una entidad clínica bien definida, que a menudo suele pasar desapercibida. Los pacientes generalmente tienen un diagnóstico previo de asma, con historia de múltiples visitas a urgencias y tratamientos antiasmáticos sin resultados clínicos. Presentamos el caso de una mujer de 45 años, auxiliar de enfermería, diagnosticada previamente de asma bronquial, que consultó en varias oportunidades a urgencias, siendo tratada con broncodilatadores y corticoides con escasa respuesta clínica. Fue remitida a Neumología para estudio y se diagnosticó de DCV, con posterior mejoría clínica al iniciar un tratamiento médico adecuado. Se realiza una revisión de la literatura publicada hasta la fecha. Palabras clave: Disfunción de cuerdas vocales; Asma bronquial. Abstract. Vocal cord dysfunction (VCD) is a well-defined clinical condition, which often goes unnoticed. The patients generally have a previous diagnosis of asthma, with a history of multiple visits to the emergency services and anti-asthmatic treatments without clinical results. We present the case of a 45-year old woman, nurse assistant, previously diagnosed of bronchial asthma, who consulted several times in the emergency service, and was treated with bronchodilators and corticosteroids with scarce clinical response. She was sent to Pneumology for study and diagnosed of VCD, with subsequent clinical improvement when initiating an adequate medical treatment. A review of the literature published up to date has been made. Key words: Vocal cord dysfunction; Bronchial asthma. INTRODUCCIÓN La disfunción de cuerdas vocales (DCV) es un cuadro clínico bien descrito que se caracteriza por una aducción paradójica intermitente de las cuerdas vocales durante la inspiración y/o al inicio de la espiración. La presentación aguda es muchas veces dramática, requiriendo en algunos casos intubación o traqueostomía por obstrucción de la vía aérea superior. El mecanismo es desconocido pero puede estar asociado a trastornos psiquiátricos, reflujo gastroesofágico o goteo nasal posterior. Los signos y síntomas de esta entidad pueden asemejarse a un laringoespasmo, edema laríngeo, parálisis de cuerda vocal o fundamentalmente con el asma bronquial. A continuación describimos el caso de una paciente que fue diagnosticada finalmente de DCV tras ser catalogada en un primer momento de asma bronquial. Asimismo, realizamos una revisión de la literatura sobre las características clínicas, patogénesis, diagnóstico y tratamiento de esta entidad. Correspondencia: Dra. Astrid Crespo Lessmann. Servei de Pneumologia. Hospital de la Sant Creu i Sant Pau. Calle Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. E-mail: astrid@comb.cat Recibido: 2 de julio de 2009 Aceptado: 27 de agosto de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 85-87 OBSERVACIÓN CLÍNICA Paciente mujer de 45 años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, que es remitida a nuestras consultas de Neumología para estudio de asma bronquial. La paciente consultó días previos a Urgencias por clínica de disnea súbita con estridor laríngeo asociado, quedando desde entonces con disfonía. Fue valorada y diagnosticada de broncoespasmo, se instauró tratamiento broncodilatador y corticoideo oral durante 2 días y se remitió a Neumología para estudio y seguimiento del caso. En los antecedentes patológicos destacaba una gastritis crónica en tratamiento antisecretor desde hacía 1 año. No cumplía criterios de bronquitis crónica, no refería disnea de esfuerzo habitual ni síntomas compatibles con hiperrespuesta bronquial, no presentaba infecciones respiratorias frecuentes ni tampoco historia de rinitis alérgica. Hace 7 años ingresó en dos ocasiones en una clínica privada por clínica de broncoespasmo tras inhalación de gases tóxicos (amoníaco y percloretileno), siendo dada de alta a los 3 días tras buena evolución con tratamiento broncodilatador y corticoideo. Refiere que desde entonces ha presentado episodios de opresión torácica ocasional con los olores irritantes, sin otros síntomas asociados. No tiene antecedentes familiares de asma ni de atopia. Trabaja como auxiliar de enfermería. Convive con un gato desde hace 2 años, sin síntomas asociados con su contacto. En la valoración por consultas de Neumología, la exploración física fue normal. El flujo espiratorio máximo (FEM) era de 450 85 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 86 l/min (95% del predicho) y la pulsioximetría basal del 98%. Las exploraciones complementarias practicadas en un primer momento; radiografías posteroanterior y lateral de tórax, test cutáneos a neumoalérgenos habituales y espirometría forzada en reposo con prueba broncodilatadora, no evidenciaron alteraciones. Dada la normalidad de las pruebas y la clínica referida, se sospecha una posible disfunción de cuerdas vocales, pero se solicita igualmente una prueba de broncoprovocación inespecífica con metacolina para descartar la posibilidad de un asma bronquial, siendo también esta prueba negativa. El diagnóstico se confirmó mediante broncofibroscopia al objetivarse durante la maniobra inspiratoria un cierre total (aducción) de los 2/3 anteriores de las cuerdas vocales, quedando únicamente abiertas en la parte posterior (Fig. 1), mejorando ligeramente con la relajación mandibular, así como al situar la lengua en el suelo de la boca (en contacto con la dentadura inferior). Tras el diagnóstico, se informó a la paciente sobre su proceso y se derivó al logopeda, que inició tratamiento con técnicas de relajación respiratoria y ejercicios de foniatría que disminuyeron las crisis de forma notable tanto en número como en gravedad. Asimismo, se realizó una interconsulta con psiquiatría que descartó cualquier trastorno psiquiátrico asociado. DISCUSIÓN El movimiento paradójico de las cuerdas vocales, también conocido como disfunción de las cuerdas vocales (DCV), es un desorden caracterizado por la aducción paradójica intermitente de las cuerdas vocales durante la inspiración y/o inicio de la espiración. Los síntomas generalmente ocurren durante el ejercicio o en tiempos de estrés, pero muchos de éstos pueden presentarse sin un claro precipitante. El cuadro clínico puede incluir disnea, tos, tirantez en la laringe, sensación de asfixia, respiración superficial, sibilantes, estridor inspiratorio y disfonía (de instauración y resolución generalmente abrupta)1. Es por ello que estos pacientes son inicialmente mal diagnosticados en su mayoría de asma bronquial. Así pues, es casi típico de estos pacientes el que hayan sido tratados con largas dosis de corticoides orales, hayan requerido visitas frecuentes a urgencias, ingresos hospitalarios por esta causa y/o hayan requerido intubación previa en una o varias ocasiones2. El síndrome de disfunción de cuerdas vocales fue primeramente descrito por Dunglison en un libro de texto de medicina en 1842, en el que describía esta entidad clínica como un desorden de la musculatura laríngea secundario a un fenómeno de “histeria”3. Al mismo tiempo, esta condición fue confirmada por la literatura psiquiátrica en 1974 y, durante estos años, fue reconocida como una entidad presentada como un trastorno orgánico que cursaba con obstrucción de la vía aérea superior y que podía ser secundaria a un trastorno psiquiátrico asociado4. Así, esta entidad clínica ha recibido varias denominaciones, tales como “estridor de Münchausen”, “asma ficticia” y “estridor laríngeo emocional”5. La prevalencia de la DCV en la población general es desconocida. Un análisis prospectivo con 1.025 pacientes con clínica de disnea encontró una incidencia de DCV en un 2,8% de los pacientes estudiados6. Otros trabajos reportan hasta una incidencia del 10% en los pacientes que referían previamente una clínica de asma refractaria, mientras que un 30% fueron diagnosticados a la vez de DCV y asma bronquial6,7. Se ha descrito una mayor incidencia en mujeres (relación 2-1) y entre el personal sanitario, generalmente afectando a pacientes jóvenes con edades comprendidas entre los 15-33 años8. 86 Figura 1. Aducción de los 2/3 anteriores de las cuerdas vocales durante la inspiración, permaneciendo abierta la fisura glótica. Diagnóstico de síndrome de disfunción de cuerdas vocales. Dentro de los trastornos psiquiátricos más asociados de estos pacientes tenemos: somatización9, ansiedad, trastornos de personalidad, estrés familiar, experiencia previa en la guerra, historias de abuso sexual y físico. También se ha asociado con el reflujo gastroesofágico o goteo nasal posterior y se han descrito casos, como podría ser el de nuestra paciente, secundarios a la exposición de gases, vapores, polvos o humos en el ámbito laboral10, así como a la exposición específica a glutaraldehído11, polvos de madera (de iroko y cedro rojo), toner xenográfico12, y al eucalipto13. El esfuerzo físico también puede desencadenar una DCV, pudiéndose típicamente confundir este cuadro clínico con un asma inducida por el ejercicio5. Las infecciones de la vía aérea superior pueden provocar DCV, posiblemente por un efecto inflamatorio directo sobre las cuerdas vocales2. El mecanismo fisiopatológico exacto de la DCV es hasta ahora desconocido. Sin embargo, algunos autores postulan que puede existir un desequilibrio autonómico en las conexiones polisinápticas entre las regiones centrales del cerebro y la laringe, como resultado de una hipersensibilidad laríngea14. El estímulo directo de los nervios sensoriales ubicados en las vías respiratorias altas, producido por la exposición ambiental (aire frío, humos u otro irritante), es otra teoría que podría explicar esta disfunción10. La espirometría forzada en estos pacientes puede ser normal. Por ello, el diagnóstico de DCV debe de realizarse mientras el paciente tiene clínica o induciendo la disfunción mediante una prueba de provocación bronquial inespecífica con metacolina, histamina o el esfuerzo. Puede aparecer, aunque no siempre, un aplanamiento de la curva flujo/volumen inspiratoria compatible con una obstrucción variable de las vías respiratorias extratorácicas8. El diagnóstico definitivo es la visualización endoscópica de un estrechamiento de la glotis debido al cierre paradójico de las cuerdas vocales durante la inspiración. Las cuerdas vocales aduccionan anteriormente, pero la fisura glótica permanece abierta, lo que, en un paciente con disnea, inequívocamente establece el diagnóstico de DCV (Fig. 1). La presencia de asma no excluye el diagnóstico de DCV5 pero un gradiente alvéolo-arterial de oxígeno normal y la ausencia de hiperrespuesta bronquial en un paciente no asmático conocido, son claves para el diagnóstico. Pueden curREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 87 sar cuadros clínicos graves con hipoxemia y la presencia de ésta no descarta esta patología15-17. El tratamiento de la DCV comienza por explicar al paciente el problema que presenta, intentando enfatizar el buen pronóstico del mismo y retirando la medicación innecesaria. La respuesta a los broncodilatadores es usualmente pobre18. Se debe remitir a psicoterapia si se encuentra un trastorno psiquiátrico asociado y a un logopeda con la finalidad de ejercitar y rebajar el tono de la musculatura laríngea, especialmente durante las crisis. Datos limitados demuestran la eficacia de esta técnica. Sullivan y sus colegas encontraron que un 95% de mujeres atletas tratadas con logopedia controlaron adecuadamente sus síntomas19. La administración de una mezcla de oxígeno y helio (Heliox) inhalado es otra alternativa terapéutica, pudiendo aliviar los síntomas durante los ataques agudos18. Se debe evitar la realización de traqueostomía por los efectos secundarios y/o secuelas que ésta conlleva. En conclusión, la disfunción de cuerdas vocales es una entidad que puede pasar desapercibida, sobre todo en pacientes con asma de difícil control. Por lo tanto, esta patología debe siempre considerarse, debido a su buen pronóstico y al hecho de evitar gastos e ingresos innecesarios en pacientes mal diagnosticados. El gold standard diagnóstico lo establece la visualización directa bajo endoscopia, observando una aducción paradójica intermitente de las cuerdas vocales durante la inspiración y/o al inicio de la espiración. Se deben considerar los posibles factores asociados a esta entidad y el tratamiento debe de ir encaminado en tratar la patología asociada y en recibir una terapia foniátrica adecuada, no olvidando así las diferentes alternativas terapéuticas que también puedan ser utilizadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Wood RP, Milgron H. Vocal cord dysfunction. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98: 481-5. 2. King CS, Moores LK. Clinical Asthma Syndromes and Important Asthma Mimics. Respir Care. 2008; 53: 568-80. 3. Dunglison RD. The Practice of Medicine. Philadelphia: Lea and Blanchard; 1842. 4. Mobeireek A, Alhamad A, Al-Subaei A. Psychogenic vocal cord dysfunction simulating bronchial asthma. Eur Respir J. 1995; 8: 197881. M. Culebras Amigoy A. Crespo Lessmann. Disfunción de cuerdas vocales 5. 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Fourth edition. McGraw Hill. p. 859-60. 19. Sullivan MD, Heywood BM, Beukelman DR. A treatment for vocal cord dysfunction in female athletes: an outcome study. Laryngoscope 2001; 111(10): 1751-5. 87 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 88 N O TA C L Í N I C A Tratamiento secuencial de la neumonitis intersticial asociada con polimiositis J. Arribas1, M. Medrano2, J.L. Bancalero3, M.E. Nuñez4, F. Felipo5 Servicios de 1Neumología, 2Reumatología, 3Bioquímica, 4Radiología y 5Anatomía Patológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Resumen. La polimiositis es una enfermedad inflamatoria crónica de los músculos estriados que con frecuencia puede afectar al pulmón, pudiendo ocasionar una enfermedad pulmonar intersticial difusa. La neumonía intersticial no específica suele ser el hallazgo histológico más frecuentemente encontrado en esta situación. En general, el tratamiento recomendado para la enfermedad pulmonar intersticial asociada con polimiositis es la prednisona junto con un inmunosupresor; sin embargo, existe un insuficiente acuerdo sobre el régimen terapéutico inicial y sobre el mejor inmunosupresor. En el tratamiento de la polimiositis se recomienda una combinación de prednisona y metotrexato; sin embargo, los expertos en este campo desaconsejan el uso del metotrexato en pacientes con una reserva pulmonar reducida debido a su potencial toxicidad sobre el pulmón. Presentamos un caso de neumonía intersticial no específica asociada con polimiositis, cuyas alteraciones pulmonares se resolvieron con prednisona; posteriormente se añadió metotrexato como tratamiento de mantenimiento, sin observarse efectos adversos. Nuestros resultados están de acuerdo con la opinión de los autores que recomiendan tratar inicialmente a estos pacientes con dosis altas de corticoides en monoterapia. Esta opción puede resolver las alteraciones pulmonares y permitirnos el uso de metotrexato como potencial candidato para el tratamiento de mantenimiento. La resolución de la neumonía con los corticoides mejoraría la tolerancia del paciente ante el desarrollo de una posible toxicidad pulmonar inducida por el inmunosupresor. Palabras clave: Enfermedad pulmonar intersticial; Neumonía intersticial no específica; Polimiositis; Metotrexato. Abstract. Polymyositis is a chronic inflammatory disease of the striated muscles that may frequently affect the lung, with the possibility of causing diffuse interstitial lung disease. Non-specific interstitial pneumonia is generally the most frequent histological findings found in this condition. In general, the recommended treatment for interstitial lung disease associated with polymyositis is prednisone together with an immunosuppressant. However, there is insufficient agreement on the initial therapeutic regime and on the best immunosuppressant. In the treatment of polymyositis, a combination of prednisone and methotrexate is recommended. However, experts in this field advise against the use of methotrexate in patients with reduced pulmonary reserve due to its potential toxicity on the lung. We present a case of non-specific interstitial pneumonia associated with polymyositis, whose pulmonary alterations were solved with prednisone. After, methotrexate was added as maintenance treatment, without observing adverse effects. Our results agree with the opinion of the authors who recommend initially treating these patients with high doses of corticosteroids in monotherapy. This option may solve the pulmonary alterations and allow us to use methotrexate as a potential candidate for the maintenance treatment. The resolution of pneumonia with corticosteroids would improve the tolerance of the patient in face of the development of a possible pulmonary toxicity induced by the immunosuppressant. Palabras clave: Interstitial lung disease; Non-specific interstitial pneumonia; Polymyositis; Methotrexate. Correspondencia: Dr. Jesús Arribas Barcelona. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel La Católica, 1-3. 50009 Zaragoza. E-mail: jarribasb@saludalia.com Recibido: 8 de septiembre de 2009 Aceptado: 26 de octubre de 2009 88 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 88-91 Patol Resp 13-2 19/7/10 10:45 Página 89 INTRODUCCIÓN La polimiositis (PM) es una enfermedad inflamatoria sistémica que provoca debilidad de los músculos esqueléticos. El aparato respiratorio puede verse afectado debido a la debilidad de los músculos respiratorios, como complicación de su tratamiento, o bien como consecuencia de la enfermedad subyacente, originando una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID)1. Además, es asumido que la afectación pulmonar suele ser un determinante importante del pronóstico de estos pacientes y, aunque no existen ensayos randomizados sobre su manejo, se ha observado una respuesta inicial favorable con dosis altas de corticoides, aconsejándose asociar un inmunodepresor como ahorrador de corticoides o cuando no se consigue una respuesta óptima con éstos2,3. Presentamos a un paciente diagnosticado de neumonía intersticial no específica (NINE) asociada a PM, en el que se constató una remisión de la afectación pulmonar con el tratamiento corticoide y que posteriormente recibió metotrexato debido al insuficiente control de su afectación muscular. Con este régimen terapéutico mostró una buena evolución, sin haber presentado efectos secundarios relevantes. CASO CLÍNICO Varón de 63 años de edad, no fumador, enfermero de profesión, con antecedentes de poliposis nasal e hipertrofia benigna de próstata. No refería hábitos tóxicos ni precisaba medicación habitual. Cuarenta días antes de su ingreso hospitalario comenzó con artralgias en codos y hombros, pérdida de fuerza en extremidades superiores e inferiores, disfonía, astenia y fiebre, sin síntomas respiratorios significativos. En la auscultación pulmonar se apreciaban estertores crepitantes inspiratorios en ambas bases. Temperatura axilar de 38ºC. Los resultados más relevantes de la analítica de sangre fueron: 12.400 leucocitos; velocidad de sedimentación globular en la primera hora, 48 mm/h; aspartato aminotransferasa, 123 U/L; alanina aminotransferasa, 128 U/L; lactatodeshidrogenasa, 532 U/L; mioglobina, 1.613 ng/ml; creatincinasa, 7.421 U/L; aldolasa, 60,4 U/L. El estudio inmunológico mostró la presencia de anticuerpos antinucleares positivos con patrón de tinción moteado; anti-SSa positivo dé- A B bil; Anti-Mi2, anti Jo1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ, anti-OJ y anti-PM-Scl negativos. La radiografía de tórax mostró un patrón intersticial que afectaba predominantemente a los campos pulmonares medios e inferiores. En la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax se observó la presencia de un patrón reticular con áreas de panalización, de predominio periférico y en bases pulmonares, asociado a áreas de vidrio deslustrado diseminadas de forma parcheada. También se evidenció un engrosamiento de cisuras, finas bronquiectasias por tracción y discreto aumento de tamaño de los ganglios mediastínicos, subcarinales e hiliares izquierdos (Fig. 1A). Los resultados de las pruebas de función respiratoria fueron los siguientes: capacidad vital forzada (FVC) de 3,22 L (74%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 2,21 L (65%), FEV1/FVC de 68%, capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) de 15,9 mL/min/mmHg (55%). El electromiograma a nivel de los músculos cuádriceps y deltoides mostró un patrón miopático. Realizada una biopsia sobre el músculo deltoides, se obtuvieron los siguientes hallazgos: fragmento de músculo esquelético formado por fascículos con fibras poligonales y fibras atróficas de forma difusa. Presencia de infiltración grasa y de linfocitos endomisiales y perivasculares. Inmunohistoquímicamente predominan los linfocitos CD3 sobre los CD20, y también se observan células CD68. El HLA clase I se expresa de forma difusa en la membrana. Se practicó una biopsia pulmonar por videotoracoscopia, cuyo análisis mostró cambios histológicos compatibles con NINE, con aisladas áreas de neumonía organizada. No se observaron signos de neumonía intersticial usual, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis obliterante, ni daño alveolar difuso (Fig. 2). Con el diagnóstico de NINE asociada a PM se inició tratamiento con prednisona, a dosis de 50 mg/día, con notable mejoría de la astenia y las artralgias, y remisión de la fiebre. A los 3 meses se pudo constatar una recuperación completa de las alteraciones funcionales observadas en el primer estudio: FVC, 3,83 L (89%); FEV1, 2,77 L (82%); FEV1/FVC, 72%; DLCO, 24,3 mL/min/mmHg (84%). Un mes después, se realizó una TACAR torácica donde se pudo comprobar la regresión de las ade- C Figura 1. NINE asociada con PM. A) TACAR inicial. Engrosamiento de cisuras con patrón intersticial reticular y áreas de patrón en panal, que incluye finas bronquiectasias y asocia opacidades en vidrio deslustrado. B) TACAR realizado a los tres meses del diagnóstico, tras tratamiento con corticoides. Regresión de las adenopatías y resolución prácticamente completa de las lesiones pulmonares. Persiste mínima afectación intersticial en zonas periféricas y leve engrosamiento de cisuras. C) TACAR obtenido tras 12 meses de tratamiento con metotrexato y corticoides en dosis decrecientes. Regresión completa de la afectación pulmonar. J. Arribas et al. Tratamiento secuencial de la neumonitis intersticial asociada con polimiositis 89 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 90 Figura 2. NINE asociada con PM. Engrosamiento difuso de las paredes alveolares con remodelación de la arquitectura pulmonar. Presencia de moderado infiltrado inflamatorio linfocitario. Focalmente se observan áreas de NO (recuadro). nopatías y la resolución prácticamente completa de las alteraciones pulmonares, con persistencia de una mínima afectación intersticial en las zonas periféricas y un leve engrosamiento de cisuras (Fig. 1B). Sin embargo, en ese momento, el paciente todavía mostraba una significativa impotencia funcional de las extremidades inferiores por lo que se decidió añadir metotrexato intramuscular al tratamiento (15 mg/semana), a la vez que se procedió a la disminución progresiva de las dosis de la prednisona hasta su suspensión en la actualidad. Con este tratamiento combinado, el paciente ha mostrado una significativa mejoría de los síntomas musculares y una normalización de los niveles de enzimas musculares (creatincinasa, 37 U/L; aldolasa, 3,5 U/L). Realizada una TACAR torácica de control, a los 10 meses de la previa, se aprecia una regresión completa de la afectación pulmonar (Fig. 1C). DISCUSIÓN La PM es una enfermedad inflamatoria idiopática que puede afectar a la musculatura estriada y a diversos sistemas del organismo. A nivel del aparato respiratorio puede originar una EPID, siendo la NINE el sustrato histológico más frecuentemente encontrado en este proceso4. Por otra parte, la TACAR es el método no invasivo más sensible para detectar cambios en la afectación pulmonar por esta enfermedad, cuyos hallazgos más característicos son: vidrio deslustrado, engrosamiento septal, opacidades lineales irregulares y pulmón en panal de abeja. Se han publicado series cortas y casos aislados de pacientes con PM y EPID en los que se ha demostrado una respuesta pulmonar favorable, tanto a nivel radiológico4-6 como funcional1,7, con tratamiento corticoide asociado a diversos inmunosupresores, de tal manera que, actualmente, se suele aconsejar esta asociación como tratamiento de elección de estos pacientes8. Sin embargo, ninguno de estos estudios se diseñó para comparar la efectividad de los diferentes inmunosupresores administrados y, además, en la mayoría de las series publicadas se han agrupado a pacientes con PM y DM, lo cual complica la interpretación de los resultados, ya que se ha sugerido la existencia de diferencias en el pronóstico entre ambas entidades9. Por otra parte, 90 también se ha demostrado una frecuente respuesta satisfactoria al metotrexato en el tratamiento de la PM, incluso en pacientes que inicialmente no han respondido a los corticoides10,11, de manera que se recomienda su asociación con prednisona como tratamiento de elección de esta enfermedad12. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico, que impide la síntesis de ADN mediante la inhibición competitiva de la enzima dihidrofolato reductasa. Se trata de un fármaco sobre el que se tiene una larga experiencia en el tratamiento de conectivopatías, que suele mostrar una respuesta previsible, con un beneficio sostenido entre los pacientes respondedores inicialmente, y con un cómodo régimen de administración semanal que facilita la cumplimentación del mismo. Por el contrario, entre sus inconvenientes se encuentra la posibilidad de inducir neumonitis, más frecuente durante los primeros doce meses de tratamiento. Se desconoce la incidencia real de toxicidad pulmonar inducida por metotrexato y, aunque se sospecha que este riesgo está sobrevalorado,13 se suele adoptar una postura pragmática, evitando su administración en aquellos pacientes que presentan una reducida reserva funcional respiratoria en los que se toleraría mucho peor la aparición de una posible toxicidad pulmonar sobreañadida a su proceso basal14. En nuestro paciente se diagnosticó de manera simultánea la NINE y la PM, y se decidió administrar inicialmente corticoide como único fármaco. Sin embargo, a los cuatro meses de iniciado el tratamiento, tras constatarse la persistencia de impotencia funcional a nivel de las extremidades y una resolución de los infiltrados radiológicos pulmonares, se decidió asociar metotrexato. Éste ha mejorado la sintomatología del paciente sin que se hayan observado efectos adversos y, además, ha permitido la retirada del corticoide. En conclusión, creemos que el resultado obtenido en nuestro paciente es coherente con la opinión de los autores que recomiendan iniciar el tratamiento de la EPID asociada a PM con corticoides a dosis altas, añadiendo un inmunodepresor en aquellos casos en los que no se obtenga una respuesta óptima o en los que se necesite como ahorrador de corticoides. Esta actitud permitiría incluir al metotrexato como una opción más de tratamiento, ya que se podría administrar con mayor seguridad en aquellos pacientes en los que, habiéndose conseguido una regresión de la afectación pulmonar con el corticoide, todavía pudieran precisar tomar inmunodepresores para mantener el control de su enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Fathi M, Vikgren J, Boijsen M, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: Longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology. Arthritis Rheum 2008; 59: 66785. 2. Hoyles RK, Wells AU. Pulmonary fibrosis in.collagen vascular disease. 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Reportamos el caso de una mujer de 63 años, diagnosticada de artritis reumatoide y con tratamiento con metotrexato, que presentó una neumonía intersticial, la cual inicialmente fue etiquetada de carcinoma pulmonar. Palabras clave: Artritis reumatoide; Metotrexato; Cáncer pulmonar. Abstract. Rheumatoid arthritis is a disease that includes articular and extraarticular manifestations such as pneumonitis. Equally, certain medications used for its treatment, such as methotrexate, have been associated to lung diseases and the presence of epithelial and bronchial atypias. We report the case of a 63-year old woman diagnosed of rheumatoid arthritis and under treatment with methotrexate, who had interstitial pneumonia, which was initially labeled as lung cancer. Key words: Rheumatoid arthritis; Methotrexate; Lung cancer INTRODUCCIÓN La artritis reumatoide es una enfermedad multisistémica que produce tanto afectación articular como extraarticular. Son varias las dianas terapéuticas usadas para su tratamiento, destacando las que actúan modificando la evolución de la enfermedad reumática, como es el metotrexato. Se ha descrito que la presencia de atipias celulares secundarias al tratamiento algunas veces podrían originar un diagnóstico erróneo de carcinoma pulmonar si no se las tienen en cuenta. Presentamos el caso de una paciente, con diagnóstico de artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato, que presentó un supuesto diagnóstico de carcinoma pulmonar. CASO CLÍNICO Paciente mujer de 63 años con antecedente de artritis reumatoide en tratamiento durante 7 años con metotrexato a dosis de 20 mg/semana e infliximab a dosis de 200 mg cada 8 semanas sin otros antecedentes de interés. La paciente refería tos seca de seis meses de evolución, sin presentar otra sintomatología respiratoria ni sistémica. Al examen físico presentaba un buen estado general. En la evaluación pulmonar, se auscultaron crepitantes secos sobre todo en la base izquierda. No presentaba alteraciones en la exploración cardiaca, abdominal, ni neurológica. Correspondencia: Dr. Carlos Javier Carpio Segura. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España. E-mail: carlinjavier@hotmail.com Recibido: 28 de septiembre de 2009 Aceptado: 26 de octubre de 2009 92 La analítica sanguínea, el hemograma, la bioquímica y la coagulación fueron normales. Los marcadores tumorales fueron negativos. Se le realizó un estudio de anticuerpos para enfermedades reumatológicas, presentando el factor reumatoide de 160 UI/ml y los anticuerpos antinucleares de 1/1.280 de característica homogéneo. Los anticuerpos anticitoplasmáticos anti-MPO y anti-PR3 fueron negativos. Se le realizó un electrocardiograma y una ecocardiografía que no encontraron anormalidades. Los hemocultivos y los cultivos de esputo fueron negativos. Las pruebas de función respiratoria mostraron un patrón restrictivo (TLC 79%, CRF 68%) y la capacidad de difusión disminuida (DLCO/volumen alveolar 77%). En la radiografía de tórax (Fig. 1) se apreció un incremento de la trama intersticial en ambas bases, y en el TAC torácico un patrón intersticial bilateral, con discreta panalización subpleural, fundamentalmente en bases (Fig. 2). Se le realizó una biopsia transbronquial por fibrobroncoscopia donde se encontró la mucosa bronquial infiltrada por un carcinoma pobremente diferenciado de células grande. Se le solicitó una evaluación por PET TAC que mostró un incremento de la captación de 18 fluorodesoxiglucosa a nivel basal y periférico de ambos campos pulmonares, compatible con proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico, sin otras captaciones patológicas. No se encontraron anormalidades en el estudio mamográfico. Se decidió realizar una nueva biopsia transbronquial mediante fibrobroncoscopia, en la que no se encontraron células malignas. Ante la ausencia de tumoración en la TAC torácica, y la falta de uniformidad de los resultados de las biopsias transbronquiales, se procedió a la toma de biopsias pulmonares mediante videotoracoscopia que describieron la presencia de parénquima pulmoREV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 92-94 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 93 Figura 1. Radiografía de tórax PA y lateral: incremento de la trama intersticial en ambas bases pulmonares. nar con bronquiolitis obliterante asociada a neumonía intersticial no específica (NINE), e hiperplasia alveolar atípica, sin presencia de granulomas. Se procedió a suspender el metotrexato y el infliximab e iniciar tratamiento con corticoides, presentando una evolución estacionaria tanto clínica como radiológica. DISCUSIÓN La artritis reumatoide es un proceso autoinmune caracterizado por una sinovitis erosiva simétrica. Entre sus manifestaciones no articulares se incluyen los nódulos subcutáneos, vasculitis, pericarditis, mononeuritis múltiple, epiescleritis y afectación pulmonar como enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID); neumonía organizada criptogenética, enfermedad pleural y enfermedad de la vía aérea1. En su tratamiento se utilizan analgésicos, antiinflamtorios no esteroideos, glucocorticoides y drogas modificadoras de la enfermedad reumática como el metotrexato y el infliximab2. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la reproducción celular, al producir una deficiencia intracelular aguda de ciertas coenzimas del folato y que, asimismo, puede producir toxicidad pulmonar entre el 1-5% de pacientes con artritis reumatoide3. Kremer et al. no encontraron que la dosis acumulativa, ni la duración del tratamiento ni la dosis semanal fueran factores de riesgo para producir neumonitis por metotrexato4. La paciente del presente caso tuvo una duración de tratamiento de 320 semanas con una dosis semanal de 20 mg. En cuanto a la clínica, usualmente los pacientes presentan disnea subaguda, progresiva, de semanas de duración, acompañada de tos y fiebre, y de crepitantes al examen físico5. La paciente del presente caso tuvo una clínica de meses de duración, caracterizada por tos. Se han postulado algunos criterios para el diagnóstico de esta complicación, de los que los más aceptados son el antecedente de exposición, los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, y la exclusión de otras enfermedades pulmonares, sobre todo infecciones6. Los cambios típicos en la radiografía de tórax son los infiltrados alveolares e intersticiales, con predilección en los campos inferiores5, aunque también se ha descrito en algún caso la presencia de derrame pleural7. Asimismo, se ha señalado que la artritis reumatoide, es la enfermedad que se asocia con mayor frecuencia a neumonitis por uso de metotrexato que, si bien podría estar directamente rela- Figura 2. TAC tórax: afectación intersticial con discreta panalización subpleural, fundamentalmente en bases. cionada con la población que recibe este fármaco, también podría deberse a interacciones con otros medicamentos usados en esta enfermedad5. Por otro lado, la neumonitis también está descrita en la literatura médica como efecto adverso del uso de infliximab, aunque en mucho menor porcentaje respecto al uso de metotrexato8. En cuanto al diagnóstico, es importante descartar la presencia de infecciones oportunistas, que es una complicación potencial de este fármaco9, mediante cultivos de esputo y del lavado broncoalveolar. Igualmente, los hallazgos patológicos incluyen: infiltrados intersticiales celulares, daño alveolar difuso, eosinofilia tisular y la formación de granulomas5. También se han descrito hiperplasia de células epiteliales con atipias de células alveolares y del epitelio bronquial5,10. La paciente tuvo un diagnóstico inicial de carcinoma de célula grande pobremente diferenciado, que posteriormente no se pudo confirmar ni con un nuevo examen de fibrobroncoscopia, ni con cirugía. Nosotros pensamos que este diagnóstico inicial erróneo seguramente fue secundario a la presencia de atipias celulares originadas por el metotrexato. En la literatura revisada no hemos encontrado ningún caso similar de presencia de atipias en el epitelio alveolar y bronquial secundario a metotrexato que pueda causar un diagnóstico falso de carcinoma pulmonar. El tratamiento de esta complicación consiste en descontinuar la droga, con una mejoría des- C.J. Carpio Segura et al. Diagnóstico de supuesto cáncer pulmonar asociado al uso de metotrexato 93 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 94 crita en los siguientes días7, pudiéndose iniciar corticoides si la clínica y los cambios radiográficos persisten a pesar de descontinuar el metotrexato4. Esta paciente mostró una evolución estable, sin clara mejoría clínica ni radiográfica a pesar de suspender el metotrexato; esto seguramente es debido a que ya presentaba hallazgos radiográficos de panalización compatibles con fibrosis y posiblemente también secundarios a la propia enfermedad reumatológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Occurrence of extra-articular disease manifestations is associated with excess mortality in a community based cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002; 29: 62-67. 2. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR, et al. 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Acude al hospital por presentar dolor torácico de tipo pleurítico y disnea de inicio brusco que en los días previos se había precedido de tos pertinaz. En la exploración física se observa buen estado general, encontrándose la paciente eupneica en reposo, con saturación de oxígeno medida por pulsioximetría del 95%. Únicamente destaca disminución del murmullo vesicular en el hemitórax derecho. La radiografía simple de tórax muestra un neumotórax derecho completo que ocupa más del 50% de dicho hemitórax. Ante un primer episodio de neumotórax espontáneo se realiza pleurotomía cerrada derecha con correcta reexpansión pulmonar posterior. A los tres meses, la paciente reingresa con un segundo episodio de neumotórax derecho, por lo que se le realiza una videotoracoscopia con resección de bullas. Ante la existencia de fuga aérea prolongada se coloca una válvula de Heimlich y se indica fisioterapia respiratoria, pudiéndose retirar el drenaje de forma ambulatoria tras confirmar la presencia de una cámara de neumótorax basal y apical residual. La anatomía patológica de la muestra remitida descarta la presencia de signos histológicos de malignidad, estableciéndose el diagnóstico de bullas distróficas. Cuatro meses después, en una tomografía computarizada torácica solicitada de forma ambulatoria, se observa una extensa cámara de neumotórax derecho (al menos el 75%), con varias sinequias pleurales que producen un colapso atípico del pulmón (Figs. 1 y 2). Existe, además, un desplazamiento del mediastino hacia la izquierda en relación con cierto componente hipertensivo. En ambos pulmones se demuestran múltiples lesiones destructivas de pared fina y morfología redondeada, de tamaño variable, entre escasos milímetos y 20 mm, sugestivas de linfangioleiomiomatosis pulmonar. Ante estos hallazgos se remite a la paciente, que se encontraba paucisintomática, al servicio de urgencias para ingreso y tratamiento. Inicialmente se realiza drenaje del neumotórax y, de forma diferida, se programa una toracoCorrespondencia: Teresa Gómez García. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid E-mail: teregomgar@yahoo.es Recibido: 25 de enero de 2010 Aceptado: 22 de febrero de 2010 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 95-96 Figura 1. Tomografía axial computarizada torácica. Corte sagital. Figura 2. Tomografía axial computarizada torácica. Corte axial. 95 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 96 tomía para liberar las adherencias parietopulmonares y una pleurectomía parcheada con abrasión pleural amplia. Durante el procedimiento se realiza una biopsia pulmonar, en la que se evidencia que el parénquima pulmonar está bien estructurado. Las técnicas inmunohistoquímicas para actina, receptor de progesterona y MHB-45, no demuestran la presencia de proliferación de células musculares lisas. La evolución post-operatoria es clínica y radiologicamante satisfactoria, manteniéndose la paciente asintomática hasta la actualidad (5 meses después de la intervención). El estudio de la función pulmonar revela gasometria arterial basal, espirometría y test de difusión sin alteraciones. DIAGNÓSTICO Neumotórax derecho operado recidivante. Posible linfangioleiomiomatosis pulmonar. DISCUSIÓN La aparición recurrente de neumotórax espontáneos secundarios en una mujer en edad fértil plantea como primer diagnóstico una linfangioleiomiomatosis. Se considera que este proceso es una enfermedad hamartomatosa con una proliferación anormal de células de músculo liso, fundamentalmente a nivel pulmonar, que condiciona la aparición de múltiples quistes aéreos1. A medida que progresa la enfermedad, la presentación clínica más frecuente es la aparición de disnea de esfuerzo2, y el neumotórax es la complicación más frecuente (65% de las pacientes). El desarrollo de hipertensión venosa pulmonar y la alteración del flujo linfático explicarían la aparición de hemoptisis y de derrame quiloso, infrecuentes en cualquier caso. Como en el caso de la paciente que presentamos, al inicio de la enfermedad las pruebas de función respiratoria suelen ser normales. La primera alteración destacable es la respuesta anormal al ejercicio (hipoxemia). La evolución de la enfermedad altera la difusión para el monóxido de carbono y produce obstrucción al flujo aéreo con hiperinsuflación. El patrón restrictivo o mixto puede observarse en pacientes que se han sometido a toracotomías o pleurodesis. La aparición de alteraciones en la radiografía simple de tórax es tardía e inespecífica. En estadios más avanzados, se observa un infiltrado intersticial simétrico reticulonodular3. La tomografía computarizada torácica es el método más sensible para detectar la enfermedad en estadios tempranos, en los que la radiografía simple y las pruebas de función pulmonar no están todavía alteradas, como sucedió en el caso de nuestra paciente. Se observan, de forma característica, múltiples quistes de pared fina, bien definidos, simétricos y uniformemente distribuidos por todo el parénquima pulmonar. Sin embargo, el método diagnóstico definitivo es la biopsia pulmonar. Las células LAM son células musculares lisas atípicas que reaccionan con un anticuerpo monoclonal HMB45 y se tiñen positivamente para actina y miosina. Estas células presentan tam- 96 bién receptores hormonales para estrógenos y progesterona. Sin embargo, a pesar de que la biopsia es el método de referencia para el diagnóstico de la enfermedad, puede obviarse cuando las manifestaciones clínico-radiológicas son características. El diagnóstico diferencial de la linfangioleiomiomatosis incluye fundamentalmente la histiocitosis de células de Langerhans y el enfisema. La historia de tabaquismo y la morfología de los quistes, que carecen de paredes claras en los pacientes con enfisema y tienen paredes más gruesas, morfología más irregular y son predominantes en las zonas medias y superiores del pulmón en aquellos con histiocitosis de células de Langerhans, pueden ser útiles para diferenciar estos trastornos de la linfangioleiomiomatosis4. La paciente que se presenta no era fumadora, la determinación de la alfa-1 antitripsina y las pruebas de función respiratoria fueron normales y la morfología y distribución de las lesiones radiológicas fue sugestiva de linfangioleiomiomatosis, lo que nos ayudó a establecer este diagnóstico como primera posibilidad. Actualmente el tratamiento es conservador en pacientes asintomáticas salvo para el manejo de las complicaciones. Existe cierta controversia acerca de la aplicación temprana de técnicas, como la abrasión pleural o pleurodectomía, por limitar posteriormente las posibilidades de trasplante. Sin embargo, dado que en casi el 70% de las pacientes existe una recurrencia, algunos autores recomiendan la pleurodesis desde el primer episodio5. En nuestro caso, la recurrencia del neumotórax obligó a realizar una toracotomía para liberar las adherencias parietopulmonares y una pleurectomía parcheada con abrasión pleural amplia. El pronóstico de esta enfermedad es variable, aunque estudios recientes muestran una supervivencia a los 10 años superior al 90%6,7. En la fase final de la enfermedad, la única alternativa es el trasplante pulmonar. BIBLIOGRAFÍA 1. Sullivan EJ. Lymphangioleiomyomatosis. A review. Chest 1998; 114: 1689-1703. 2. Oberstein EM, Gómez JP, Glassberg Mk. Cómo reconocer y tratar la linfangioleiomiomatosis. Med Clin (Barc) 2002; 119: 382-385. 3. Pallisa E, Sanz P, Roman A, Majó J, Andreu J, Cáceres J. Lymphangioleiomyomatosis: pulmonary and abdominal findings with pathologic correlation. RadioGraphics 2002; 22: S185-198. 4. McCormack FX. Lymphangioleiomyomatosis. A clinical update. Chest 2008; 133: 507-516. 5. Anton E, Casanova A, Ancoechea J. Linfangioleiomiomatosis (LAM): mirando al futuro. Rev Patol Respir 2005; 8: 283-290. 6. Taveira-DaSilva AM, Steagall WK, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis. Cancer control 2006; 13: 276-285. 7. 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Tras la aprobación de la ley de 2005 que restringe el hábito tabáquico en los lugares públicos, de trabajo y de recreo en España, la SEPAR diseñó e implementó una encuesta telefónica a una muestra representativa de la población española con el objetivo de analizar el impacto de esta ley. Dicha encuesta se realizó en 2005 a 6.533 sujetos y en 2007 (12 meses después de la entrada en vigor de dicha ley) a 3.907, midiendo el porcentaje de exposición al humo de tabaco en sujetos no fumadores en el hogar, la escuela y los lugares de trabajo y de recreo (bares y restaurantes). Los resultados obtenidos mostraron una disminución de la prevalencia de la exposición al humo del tabaco en 2007 en un 22%, siendo más importante esta reducción en los lugares de trabajo (58%) y en las escuelas (49,8%), probablemente por su implicación formativa en la juventud, y menor en los lugares de recreo (14%). Podemos concluir que las leyes antitabaco son efectivas para reducir la exposición al tabaco y que, si la prohibición no es total, éstas pierden impacto. 2. Tobacco Control in the United States. Recent Progress And Opportunities. Cokkinides V, Bandi P, McMahon C, Jemal A, Glynn T, Elizabeth Ward E. CA Cancer J Clin 2009; 59; 352-65. Pese a las medidas para disminuir el consumo de tabaco en EE.UU., éste sigue siendo la principal causa de enfermedad evitable y de mortalidad prematura, siendo responsable de alrededor del 30% de las muertes por cáncer. El consumo de tabaco ha disminuido tanto en adolescentes como en adultos americanos, observándose que el patrón de consumo se ve influenciado por factores raciales/étnicos, educacionales e incluso geográficos y se Correspondencia: Felipe Villar Álvarez. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz Capio. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Avenida de los Reyes Católicos 2. 28040. Madrid E-mail: fvillarleon@yahoo.es Recibido: 25 de enero de 2010 Aceptado: 29 de marzo de 2010 REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 97-99 encuentra fuertemente relacionado con el nivel socioeconómico. Los programas integrales de control del tabaquismo van dirigidos a disminuir el consumo y sus enfermedades asociadas, las incapacidades derivadas, el costo económico y la mortalidad mediante la aplicación de medidas económicas, políticas, reguladoras educacionales, sociales y clínicas. Entre las medidas más eficaces se encuentran el aumento de impuestos sobre el tabaco, las restricciones al consumo en lugares públicos, los programas de prevención y deshabituación y el desarrollo de campañas publicitarias anti-tabaco. BIOPATOGENIA 3. Airway gene expression in chronic obstructive pulmonary disease. Steiling K, Lenburg ME, Spira A. Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 697-700. El artículo revisa las alteraciones génicas que el humo de tabaco genera en las vías aéreas. El humo de tabaco crea una especie de lecho molecular (molecular field) que predispone a la aparición de los diferentes tipos de lesión que pueden aparecer en los fumadores tanto con enfermedad pulmonar como sin ella. Este lecho molecular facilita la aparición de una serie de mutaciones genéticas presentes desde la mucosa oral hasta las vías aéreas. No se conocen los mecanismos a través de los cuales se generan estas mutaciones, pero se plantea la posibilidad de que estén detrás de la aparición de los distintos fenotipos de la EPOC o de otras patogénesis moleculares, como por ejemplo el cáncer de pulmón. Se describen las alteraciones genéticas encontradas en las vías aéreas de los fumadores, muchas de ellas relacionadas con el desarrollo de la inflamación presente en la EPOC o con el cáncer de pulmón, así como su posible reversibilidad tras el abandono del tabaquismo. 4. Neuroimaging, genetics and the treatment of nicotine addiction. Ray R, Loughead J, Wang Z, Detre J, Yang E, Gur R, Lerman C. Behav Brain Res 2008; 193: 159-69. El artículo revisa dos aproximaciones diferentes al abordaje del tratamiento de la dependencia nicotínica a través de la información proporcionada mediante técnicas de neuroimagen y de la expresión génica. Mediante imágenes funcionales obtenidas por 97 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 98 PET y SPECT cerebrales, se obtienen interesantes resultados de la neurobiología de la dependencia nicotínica. Se describe la aportación de estas técnicas de imagen sobre el estado del metabolismo cerebral y la activación de diferentes áreas cerebrales generada tras la exposición a la nicotina o después de una abstinencia a la misma en fumadores dependientes. También se revisan las bases genéticas de la dependencia nicotínica con descripción de diferentes fenotipos de hábito, relacionados con una metabolización rápida o lenta de la nicotina, así como de otros genes implicados en esta dependencia. Por último, se sugiere que la combinación de las técnicas de imagen con los estudios genéticos abre nuevas posibilidades en la comprensión de la dependencia nicotínica y se revisan los principales artículos publicados al respecto. 5. Sex differences in susceptibility to carcinogens. Ramchandran K, Patel JD. Semin Oncol 2009; 36: 516-23. La adicción al hábito de fumar está descendiendo en general, tanto en hombres como en mujeres, pero el cáncer de pulmón sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Por este motivo, se plantea la hipótesis de que la mujer tenga mayor riesgo que los hombres ante una misma exposición a los carcinógenos del tabaco. Esta hipótesis se basa en algunas observaciones, no demostradas hasta la fecha. A favor de un mayor riesgo de cáncer de pulmón en mujeres fumadoras, respecto de hombres fumadores, estarían los siguientes: inicio más precoz en la adicción con diferente fisiología pulmonar basal y de desarrollo, diferente metabolización nicotínica a través de la activación del sistema del citocromo p450 con impacto de los estrógenos a este nivel, diferente capacidad reparadora del ADN por mayor susceptibilidad a la formación de aductos de ADN con carcinógenos del tabaco y predilección general de las mujeres por el consumo de cigarrillos bajos en nicotina que conllevan el hábito de inhalaciones más profundas e incrementan la exposición de la periferia del pulmón a los carcinógenos del tabaco. TRATAMIENTO 6. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Fiore M, et al. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. Am J Prev Med 2008; 35: 158-76. El Servicio de Salud Pública de los EE.UU. elaboró una guía de práctica clínica con el objetivo de establecer recomendaciones de intervenciones clínicas y cambios en el sistema para promover el tratamiento de la dependencia del tabaco. Para ello, un grupo de expertos revisó más de 35 meta-análisis publicados entre 1975 y 2007 que abordaron la evaluación y tratamiento de la dependencia del tabaco. De entre todas las recomendaciones, la guía destaca la importancia del consejo médico mediante el asesoramiento individual, grupal o telefónico, siendo más eficaz cuanto más intenso sea éste e incluso si es llevado a cabo con intervenciones breves. Además de los medicamentos que han demostrado ser eficaces (bupropión, vareniclina y nicotina), la mayor tasa de abstinencia se ha demostrado con vareniclina si realizamos el tratamiento con monoterapia y con la utilización de nicotina en parches (más de 14 semanas) asociada a sus formas en chicle o 98 spray nasal si utilizamos la terapia de combinación. Por último, la tasa de abstinencia con el consejo médico y los fármacos aumenta si éstos se utilizan conjuntamente y si están sujetos a cobertura sanitaria. 7. Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza? Córdoba R, Nerín I. Arch Bronconeumol 2009; 45: 611-6. Las estrategias de reducción de riesgos comprenden desde la reducción del número de cigarrillos (o de la nicotina que contienen), hasta el uso de productos de tabaco distintos a los cigarrillos, o bien la nicotina medicinal (conocida como terapia sustitutiva de nicotina o TSN). La idea sería promover estos productos entre aquellos que no pueden dejar de fumar o bien desean reducir su riesgo, sin abandonar el consumo de nicotina. Para hacer una valoración de la reducción del daño en tabaquismo, es necesario separar el impacto individual del impacto poblacional. Desde el punto de vista poblacional, las estrategias clínicas clásicas (reducción de cigarrillos, etc.) no han demostrado beneficios. La estrategia que debe seguirse en los jóvenes no es animarles a consumir snus, como una alternativa, sino el desarrollo de programas preventivos y de tratamiento. En España las medidas de control del tabaquismo son recientes y todavía insuficientes. La prioridad en nuestro país es, por tanto, el desarrollo de políticas de control que han demostrado claramente su eficacia. 8. Tobacco Treatment and Prevention: what works and why. Goodfellow LT, Waugh JB. Respir Care 2009; 54: 1082-90. El tabaco es la principal causa de la EPOC, 4ª causa de mortalidad en EE.UU. Actualmente las leyes antitabaco se encuentran ampliamente extendidas en todo el mundo, existiendo evidencias emergentes que demuestran su efectividad. Sin embargo, éstas no son suficientes, siendo necesario complementarlas con medidas adicionales, como las farmacológicas. Los fármacos de primera línea incluyen la terapia sustitutiva con nicotina, el bupropion y la vareniclina, que parecen tener similar eficacia. Una nueva terapia en investigación es la “vacuna anti-nicotina”, que actúa creando anticuerpos que se unen a las moléculas de nicotina. Los pacientes con EPOC no se benefician de todos los recursos disponibles, a pesar de las recomendaciones de guías como la GOLD, que incluyen estrategias para el control y la prevención del tabaquismo. Como neumólogos nos encontramos en una situación privilegiada para ofrecer consejos preventivos e impartir información sobre recursos para el abandono del hábito tabáquico. PREVENCIÓN 9. Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria. Gómez Cruz G, Barrueco Ferrero M, Aparicio Coca I, Maderuelo JA, Torrecilla García M. Arch Bronconeumol 2009; 45: 16-23. Es preocupante el incremento del tabaquismo infantil y juvenil. Además, los programas de prevención no obtienen los resultados esperados. En el estudio realizado en alumnos de enseñanza secundaria se obtuvo una prevalencia de fumadores del 36,7%, REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 99 con una edad media de inicio a los 12 años, lo que confirma la tendencia a un consumo cada vez más precoz. Tras un programa intensivo, con criterios de excelencia, durante 3 cursos, gestado en el propio centro, no se observaron diferencias significativas respecto a otro centro en el que no se realizó ninguna intervención específica. A juicio de los autores, es necesario adelantar las intervenciones preventivas sobre el tabaco a la etapa final de la educación primaria, con actividades sobre el entorno extraescolar de la comunidad educativa, implicando a los padres, y plantear la eficacia y la eficiencia a más largo plazo. 10. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD003999. En un intento de evaluar las intervenciones específicas para prevenir las recaídas en pacientes que acaban de abandonar el há- Selección bibliográfica bito tabáquico, se llevó a cabo una extensa revisión de 36 ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de intervenciones en la prevención de las recaídas con un seguimiento mínimo de 6 meses y registrados en la base de datos Cochrane. De ésta se concluyó que no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de cualquier intervención conductual (individual, grupal, telefónica o vía Internet) para evitar las recaídas. Estas intervenciones tampoco demostraron beneficio en exfumadoras durante el embarazo y el posparto, en los pacientes ingresados ni en los militares. Desde el punto de vista farmacológico, la prevención de las recaídas puede ser efectiva con vareniclina, es poco probable con bupropión y todavía se necesitan más estudios con la terapia sustitutiva con nicotina tanto en monoterapia como en combinación. Además se concluye que, hasta la aparición de nuevas evidencias, puede ser más eficaz concentrar los recursos en el apoyo inicial del intento de abandono, en vez de extenderse en la prevención de la recaída. 99 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 100 A RT Í C U L O E S P E C I A L Aportación europea a la especialidad de cirugía torácica. Contribución alemana F. París Romeu*, J.L. Bravo Bravo** *Prof. Titular de Cirugía Torácica. Universidad de Valencia. **Jefe de Sección de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. INTRODUCCIÓN Muchas citas históricas han señalado la importancia del pasado en cirugía. Así, Hurt menciona la famosa sentencia de Billroth “Only the man who is familiar with the art and science of the past, is competent to aid in its progress in the future”1. In 1905, George Santayana señala que “(...) those who do not remember the past are condemned to fulfil it”2. Tuffier nos habló de que “(...) Le progrès n´est que le resultat d´une série d´efforts continus, ignorés ou insuffissament connus ou mal interpretés (...)”3. Recordar el pasado profesional de cada uno de nosotros es un interesante ejercicio de autocritica y motivación. Pearson, en su discurso presidencial en la reunión de la AATS de 1990, “Adventures in surgery”, recordó la famosa sentencia de Belsey, “(...) you must start planning your retirement the day you commence practice (...)”4; en este sentido y teniendo en cuenta estos consejos hemos publicado , desde 2002, algunas trabajos históricos tales como: “Figuras pioneras de la cirugía torácica española”, “Papel de la Universidad en el desarrollo de la cirugía torácica española” y “Contribucion valenciana a la cirugía torácica en España”5-7. En 1896 Stephen Paget escribió su primer libro sobre historia de la cirugía torácica, de lectura fascinante8. Su edición estuvo muy cercana al descubrimiento, por Conrad , de los RX. Murphy leyó la lección quirúrgica anual sobre cirugia de pulmón que fue publicada en el JAMA de 18989. Finalmente, el libro de Tuffier apareció al comienzo del siglo XX10. En 1910 Lozano-Monzon presentó su ponencia acerca de la cirugía torácica, al III Congreso Español de Cirugía. Un año más tarde el mismo autor editó un verdadero libro de la especialidad: “Las nuevas adquisiciones de la cirugía intratorácica”11, disputandose la prioridad con el de Sauerbruch F y Schumacher ED “Technik Der Thoraxchirurgie”12. Ambos libros fueron editados en 1911 (Fig. 1). El libro de Meade apareció posteriormente, concretamente en 195613. Recientemente Naef ha publicado varios artículos consecutivos en el Journal of Interactive Cardio-vascular and Thoracic Surgery: “The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery. Parts 1-314-16. Correspondencia: J.L. Bravo Bravo. Sección de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo km. 12,5. 28905 Getafe (Madrid), E-mail: josebravo@adv.es Recibido: 30 de noviembre de 2009 Aceptado: 31 de mayo de 2010 100 1. CIRUGÍA TORÁCICA La cirugía torácica no se desarrolló en Europa hasta la segunda mitad del siglo XIX. En la antigüedad sólo se describen algunos actos esporádicos, dedicados al tratamiento de las lesiones traumáticas o sépticas. Como cita Rutkow, en el pápiro de Edwin Smith se relatan fracturas de las costillas17. Homero describe las heridas del tórax durante el asedio de Troya; en más de 100 casos se relataría el tipo de heridas con el porcentaje de mortalidad18. Nissen señala que “(...) en el 362 AC, en la batalla de Manintea, Epaminondas fue alcanzado por una flecha en el pecho. Cuando supo que los Tebanos habían alcanzado la victoria, se quitó la flecha y provocó un neumotórax abierto aun a sabiendas que ello sería fatal (…)”19. Hipócrates trataba los empiemas pleurales, abriendo el tórax allí donde el dolor y la tumefacción tisular eran más evidentes; luego mechaba la cavidad pleural con vendas de lino lo que permitía la exudación y evitaba la entrada de aire. También sometía la superficie pulmonar a irrigaciones de vino caliente y aceite. Cuando el empiema había curado cerraba la herida20. En el medioevo, Hugo de Luca y Rolando de Parma, llevaron a cabo una resección pulmonar atípica en un paciente afecto de hernia pulmonar, a través de una herida parietal del tórax. Rolando refiere como fue incapaz de reducir el tejido pulmonar edematoso, a pesar de ampliar la herida a la vez que separaba las costillas. El acto se concluyó teniendo que seccionar el parenquima pulmonar herniado. La operación dio buen resultado y hoy en día se la considera como la primera reseccion pulmonar segmentaria atípica21. Las inter- Figura 1. REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 100-109 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 101 venciones más frecuente llevadas a cabo por los cirujanos militares serían la extirpación de flechas penetrantes en el tórax. La introducción de las armas de fuego provocarian lesiones más graves. Ambroise Paré –el padre de la cirugía moderna– señaló que existía cierta controversia sobre el cierre inmediato de las heridas del tórax. Describió dos casos en que la herida tuvo que dejarse abierta para permitir el drenaje del hemotórax22. Abbey Smith hizo hincapié acerca del papel que tuvieron las guerras en el desarrollo de la cirugía torácica tanto en el medioevo como en la actualidad23. Dominique Jean Larrey, el cirujano de Napoleón –que propondría el uso de la “flying ambulante” para la evacuación precoz de los heridos desde el campo de batalla– defendería el cierre inmediato de las heridas a tórax abierto24. MacPherson –Director General de los Servicios Médicos Británicos, en Francia 1917– señaló que “(…) Un neumotórax abierto debía cerrarse temporalmente en la primera oportunidad que hubiera tanto en el campo de batalla como en la estación de evacuación de heridos. Si por cualquier razón la sutura no era posible, la cavidad pleural debía ser empaquetada y hermeticamente cerrada con esparadrapo, para evitar la entrada del aire (…)”25. La misma opinión fue seguida por Gaskal y Wilkinson, Moyniham, y Rutkow26-28. En España como en otros países, la cirugía torácica comenzaría en la segunda mitad del siglo XIX y comienzos del XX, cuando ciertos cirujanos generales penetraron en el tórax como parte de su praxis quirúrgica. Ribera Sans y Goyanes predijeron la fecha del nacimiento de la especialidad29,30. El primero, en 1898, se quejaría del poco progreso de la cirugía pulmonar, aunque dos años más tarde, en 1911, señalara su gran avance. En 1925, Goyanés-Capdevilla escribió su famosa sentencia “(...) algunos autores consideran a la cirugía pulmonar como una especialidad quirúrgica (...)”31. Todavía estabamos lejos de poder hablar de la cirugía intratorácica. Es el momento en que los conocimientos de cirugía general eran excesivos para ser dominados por un sólo hombre. La disgregación de la cirugía torácica del tronco base, como una monoespecialidad, se debe a dos procesos distintos, uno en el tronco y otro en la propia especialidad: 1º) con el término “acrétio” se señala el aumento de los conocimientos básicos. Como en cualquier otro campo de la medicina se precisa un gran esfuerzo cooperativo en las bases científicas de varias disciplinas en pertinente interacción. Nos referimos a la narcosis, asepsia y antisepsia, trasfusión sanguinea, electrocoagulación, etc.; 2º) el aumento de la “concrétio” incluye el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas cada vez más sofisticadas (diagnóstico por imágenes uso de contrates, angiografías, escaners, la presión diferencial anestésica, abordajes quirúrgicos, distribución segmentaría pulmonar con los bronquios y vasos, unidades de cuidados intensivos y reanimación, videocirugia, empleo del láser, broncología intervencionista, tutores expandibles, cuidados peroperatorios, quimioterapia e inmunoterapia, etc. Tras la conferencia de Viena (1814-1815), Austria se unió a algunos estados Prusianos, reconstituyendo un nuevo imperio, aparentemente sucesor del viejo y Santo Imperio Romano. Los cirujanos hablaban un lenguaje común y poseían un buen entrenamiento. La mayoría de las primeras figuras procedieron de las escuelas de Bernard von Langenbeck (1819-1887) y de su discípulo Teodoro Billroth (1829-1894). Así Langebeck, educó a Thermisokles Gluck (1855-1943), Ulrich Krönlein (1847-1910) y Friedrich Trendelemburg (1844-1924). Max Wilms sería un alumno de este último cirujano. Billroth fue el maestro de Johan von Mickuliz (1852-1942), que formó a Ferdinand Sauerbruch (1875-1951), y éste a Rudolf Nissen. Rutkow comenta los resultados satisfactorios del “training” germano integrado en las ciencias básicas, con práctica clínica a full-time de sus maestros, y el espíritu competitivo de los jóvenes cirujanos28. 2. ACTUACIÓN PLEURO-PULMONAR Se han de señalar como circustancias elementales el descubrimiento en 1904 de la anestesia con presión diferencial por Sauerbruch, precedido del drenaje pleural bajo agua de Gotthard Bülau, en 1876, método indispensable para tratar a los empiemas. Meyer hizo las siguientes preguntas: ¿Fue Bülau consciente de la importancia de su método de drenaje, para el futuro desarrollo de la cirugía torácica? ¿Pensó en la ayuda que estos gestos prestarían en la re-expansión postoperatoria del pulmón restante?32,33. En cirugía intratóracica, se han de citar las exéresis experimentales de Bloch (Danzig) y Gluck (Munich)34,35. Schmid (Berlin) usó la ligadura individual del bronquio y los vasos sanguíneos36. Otras series de resecciones pulmonares fueron llevadas a cabo por Biondi (Napoles)37. En 1883 Block operó a su propia sobrina que él había diagnosticado de tuberculosis apical bilateral. Ambos ápices fueron resecados pero la paciente murió y en la autopsia no se evidenció la tuberculosis. Posteriormente Block se suicidó38. En 1883, Walton realizó una operación con similar técnica a la de Block39. El mismo año Kronlein (Zurich) resecó un sarcoma de la sexta costilla conjuntamente con su correspondiente implante pulmonar40. Diez años más tarde Müller hizo otra resección lobar41. En 1902 Heidenhein recurrió a la ablación de un lóbulo inferior por bronquiectasias y absceso pulmonar42. El mismo año Gluck presentó dos lobectomías con éxito en clínica humana43. Sin embargo estos procedimientos, tanto experimentales como clínicos, no resolvieron el verdadero problema de la cirugía intratorácica, que era el neumotórax abierto. Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) y Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) deben ser considerados como los padres de la cirugía torácica. Con ellos la cirugía intratorácica se extendería por toda Europa y EE.UU. En este trabajo hemos intentado estudiar la evolución de la cirugía torácica en los diversos paises europeos con la intención de dar una visión lo más global posible de la contribución europea. Más tarde la cirugía cardiaca se desarrollaría de forma evidente y tanto el número de intervenciones cardíacas como el de los cirujanos cardiotorácicos aumentaron de modo considerable. El “Journal of thoracic Surgery” perteneciente a la AATS (American Association for Thoracic Surgery), cambiaría su nombre por el de “Journal of thoracic and cardiovascular surgery”. A medidos de los 60 e inicios de los 70 el punto de mira de las unidades torácicas se trasladó a la cirugía a corazón cerrado y posteriormente a las operaciones a corazón abierto con hipotermia o by-pass cardio-pulmonar. La balanza se inclinaba más por la cirugia cardíaca que por la pulmonar. El diseño de válvulas artificiales sustituiría a los procedimientos cerrados. Finalmente los by-pases coronarios atraerían la atención de los cirujanos jóvenes, hasta que fuera de uso comun la implantación de “stents”. F. París Romeu, J.L. Bravo Bravo. Aportación europea a la especialidad de cirugía torácica. Contribución alemana 101 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 102 En un principio la cirugía torácica comprendía escasos procedimientos como el drenar o abrir al exterior la patología infecciosa pleural y tratar del mismo modo las cavidades pulmonares –cavernas tuberculosas, abscesos y bronquiectasias más o menos quísticas– con espeleostomías/cavernostomías y drenaje a lo Monaldi, y la re-expasión pulmonar o decorticación en las efusiones pleurales crónicas. A ello se añadirían los métodos de colapso –neumotorax artificial, neumolisis extrapleural– y toracectomías. El colofón lo constituiría la cirugía de exéresis y de reconstrucción, traqueobronquial, parietal hasta de trasplante pulmonar. No debemos olvidar la atención a los heridos de guerra con armas cada vez más destructivas. La primera guerra mundial se complicaría con una epidemia de influenza. Por todo ello no es de extrañar que en un principio se considerara a esta cirugía como séptica. En nuestra opinión hay varias razones para escribir un nuevo reportaje histórico de la especialidad: 1º) No existe ningún papel reciente o libro que trate a esta cirugía, con una perspectiva exclusivamente europea; 2º) Necesidad de una actualización. El último libro data de 1986. Estamos hablando del magnífico volumen de Raymon Hurt “History of Cardiothoracic Surgery, from early times”44. En él no hay lugar para describir a la moderna cirugía alemana. 3º) Las fuéntes actuales de información incluyen además de los libros, citaciones en él Index Medicus, Excerpta Medica Foundation, Science Citation Index, cartas, comunicaciones personales y comentarios. A todo esto se añade la busqueda en la Internet World Wide Web (www). 4º) La última razón de ser tiene como base el mayor grado de libertad y tecnología de que dispone el historiador actualmente. Debemos clasificar tres tipos de cirujanos torácicos: 1) Los cirujanos generales o neumólogos que llevaron a cabo la colapsoterapia para tratar las lesiones tuberculosas. 2) Los cirujanos torácicos que trabajaron en el interior del tórax, tarea que les ocuparía un 50% de su práctica. La otra mitad la constituiría la cirugía abdominal. 3) El último tipo incluiría a los cirujanos torácicos ocupados de pleno a trabajar en el tórax o a dedicarse a la cirugía cardiotorácica. Las décadas de los 50 y 60 correspondieron a los grandes días de la cirugía torácica general “The Old Style Thoracic Surgery”. En este primer artículo, que ahora presentamos, nos ocuparemos de la cirugía torácica en Alemania, antes de II guerra mundial y de la Escandinava. 3. LA CIRUGÍA TORÁCICA GERMANA ANTES DE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL El desarrollo de la anestesia con presión diferencial permitió entrar en la cavidad torácica sin peligro. Mikulicz fue un pionero de la cirugía digestiva especialmente la del cáncer de estómago y la del de colón e ideó la piloroplastia, operación que lleva su nombre. Entonces buscaría la manera de extirpar el esófago, como lo había hecho antes con el carcinoma de colon. Por entonces uno de los problemas quirúrgicos más serios que existía era la imposibilidad de entrar en el tórax. 3.1. Mikulicz-Radecki y Sauerbruch. El neumotórax abierto en la toracotomía y el control de la ventilación Como describe Koruschev, Mikulicz nació en 1850 en Czernowitz (Bukowina, antigua Polonia); estudíó en Viena 1869, doctorándose en 1875, siendo más tarde discípulo y ayudante de Billroth. También fué profesor de cirugía en Cracovia (1881-87) 102 y luego en Krolewiec, Könisberg (1887-90). Finalmente trabajó en Breslau (actualmente Wroclaw, Polonia)44. Irónicamente Mikulicz-Radecki –el pionero de la resección gástrica por cáncer (183 gastrectomías)– falleció de esta enfermedad, después de ser operado por su díscipulo Eiselrberg de Viena. Llegó a formar un servicio insuperable e introdujo muchas novedades en el sistema aséptico de Semmelweis y Bergman. Fue considerado como uno de los mejores cirujanos de su época. En su clínica no se permitía entrar al quirófano sin bata, pantalones y gorra blancos, asi como zapatos de goma. La esterilización a vapor fue la regla y como no podía esterilizarse la piel de las manos del cirujano, hacía que este se las cubriera con guantes de lino una vez lavadas con jabón y alcohol. El neumotórax abierto, obligada complicación de toda toracotomía, lo intentó resolver aplicando presión positiva al arbol traqueo-bronquial a través de una mascarilla situada sobre la cara. Sin embargo después de ciertos fracasos el procedimiento fue abandonado. Se creía que este método no era lo suficientemente fisiológico. Por esta razón se buscó otro proceder alternativo aunque fuera algo más complicado. En Octubre de 1903, Mikulizc encargó a su principal discípulo Sauerbruch, que resolviera el problema eliminando el efecto pernicioso que la presión atmosférica ejercía al abrir el tórax. Sauerbruch no sólo pensaba en tratar a los pacientes con tumores de esófago sino también resecar las lesiones tuberculosas. El solía decir “(…) cientos de miles de personas sucumben de tuberculosis sólo porque no sabemos como operar dentro del tórax (…)”45. Ferdinad Sauerbruch nació en 1873 en Elberferd, Alemania. Inició sus estudios en de ciencias naturales en la Universidad de Marburgo y los prosiguió en Jena y Leipzig. Como estudiante se vió influenciado por el anatómico y embriólogo Wilheim His: Fue Praktischer Artz en Erfurt y más tarde asistente del instituto anatomo-patológico en el hospital Berlín-Moabit junto a Langerhans, en 1903. Al inicio de sus experimentos en Breslau (por aquel entonces Alemania), hizo construir una cámara donde introducía el tórax del animal. Se trataba de un cilindro sometido a una presión atmosférica de -10 mm Hg. Mientras la cabeza y el abdomen se situaban fuera de la cámara neumática. Con el fin de operar dentro del tórax, se hicieron en el cilindro varias aberturas lo que permitiría al cirujano pasar sus manos para a través de ellas. Mediante el correspondiente vacio, la toracotomía no producía ningún tipo de colapso del pulmón (Fig. 1). Sauerbruch desarrolló cámaras mayores con espacio para el animal y también para el equipo quirúrgico. En ese caso, sólo la cabeza del perro se encontraba fuera de la cámara, para someterse a las maniobras anestésicas Entre todos sus experimentos se hizo famoso el animal llamado Cesar. Después de varias series con éxito, llegó el momento de invitar a Mikulizc para que observara una de sus experiencias, pero en esta ocasión el sistema de vacio falló. Mickulicz se indignó y lo expulsó de su clínica. Sin embargo Sauerbruch tuvo suerte pues encontró un nuevo sponsor para continuar su trabajo: Willy Anschütz yerno de Miculizc que estaba convencido de los buenos resultados obtenidos por Sauerbruch. Tras severas discusiones, Mickulicz estuvo de acuerdo con observar una vez más los experimentos que esta vez no fallaron. Acto seguido no hubo ningún obstáculo para el nuevo método que se llamó: “pressure difference technique: underbruch”. Estos hechos se relatan magistralmente por Thorwald46. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 103 toria. La cámara llamada como pulmon de acero “Iron Lung” fue inventada años antes en 1929, por Drinker y Shaw53. Figura 2. Sauerbruch dió a conocer sus resultados en el meeting quirúrgico de Berlin, Abril 06, 1904. En esta ocasión, Mikulicz operó un perro en su cámara de baja presión sin mortalidad. Esta cámara con descenso de la presión atmosférica convertía la sala de operaciones en un tipo de cavidad pleural amplia que resolvía el problema del neumotórax abierto (Fig. 2). De forma paralela Ludolf Brauer (Heidelberg), que conocía los experimentos llevados a cabo en Breslau por su ayudante Walther Petersen, desarrolló un procedimiento inverso como método alternativo: el sistema de presión positiva o “überdruch”. Consistía en un gabinete cerrado hermeticamente donde se introduciría la cabeza del animal o el paciente sometidos a presión positiva, la cual se tramitiría a la tráquea y pulmones. En ambas formas quirúrgicas, al abrir el tórax el pulmón permanecía expansionado. Las dos técnicas fueron publicadas en un mismo boletin “Mitteilungen aus Grensgeibiten der Medizin und Chirurgie”, editado por el propio Mickulicz47-49. En esta reunión y en una editorial dirigida a Brauer, publicada en la misma revista, Mickulicz argumentó que el procedimiento ensayado en Heidelberg era inverso al suyo, aunque seguía su misma línea, o sea la de la presión diferencial. Por aquel entonces las experiencias de Brauer le planteaban sólo un problema, debido a que sus experimentos sólo se habían hecho en animales. No habría ninguna duda que si también tenían éxito en clinica humana el “überdruch” era una simplificación importante del de la presión negativa. La controversia estaba servida, aunque Brauer siempre mantuvo que la idea de la presión diferencial era de Sauerbruch. Éste insistiría, en otras revistas, sobre el efecto pernicioso del neumotórax y la prevención con su cámara50,51. Finalmente, como Kozuschek señala, la anestesia con alta presión, tuvo un trato de favor en la clínica universitaria de Breslau, en ella Tiegel junto a Henle construyeron su propio aparato44. Si volvemos la vista atrás al período Renacentista, se debe destacar que ya Andreas Vesalius había estudiado la inflación de los pulmones mediante fuelles aplicados a una cánula traqueal. El método permitía abrir la cavidad torácica sin que apareciera el clásico movimiento de las fibras musculares ventriculares cardíacas, de tipo vermiforme, que acaecían en los experimentos realizados sin insuflación52. La cámara de presión negativa pasó de moda y sólo se usó en Suecia (1952) cuando este pais fue asolado por una epidemia severa de poliomielitis, con muchos casos de parálisis respira- 3.2. Auge de Sauerbruch. La primera neumonectomía El 8 de Junio de 1905 este autor fue habilitado con su tesis “Experimentelles zur Chirurgie des Brusteilles der Speisröhre”. Sólo 6 días más tarde asistiría al funeral de su maestro. Después de la muerte de Mickulicz en 1905, Ferdinand Sauerbruch trabajó con Ludolf Brauer y Paul Friedrich en Marburgo, en la clínica quirúrgica Greifswald. Brauer debe ser considerado como el verdadero padre de las toracoplastias, en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Él fue quien propuso resecar la totalidad de las costillas: en un primer tiempo de la nueve a la once y en un segundo de la octava a la primera y/o segunda. Friederich hizo la primera plastia en 1907, y la denominó toracoplastia extrapleural. Por ello la operación vino a llamarse toracoplastia de Brauer-Friederich54,55. Wilms, de Heidelberg, resecó pequeñas zonas posteriores de las costilas de 3 a 4 cm, cercanas a las apófisis trasversas, usando para ello un abordage paravertebral. Esta operación la llamó “resección columnar”. La extirpación costal la limitaba a las siete primeras costillas. En ciertas ocasiones la extirpación posterior se acompañaba de una extirpación anterior paraesternal56. Para Sauerbuch la operación de Brauer era demasiado amplia y producía severa respiración paradójica, con elevada mortalidad y la de Wilms no era lo suficientemente colapsante. Sauerbruch propugnó una resección paravertebral adaptada a las lesiones de cada enfermo; en la tuberculosis del lóbulo superior se practicaría la sección lineal en las costillas inferiores mientras que en el territorio afecto las resecciones costales tendrá que alcanzar de 6 a 12 cm. La intervención se puede realizar en dos tiempos57. El autor llegó a ser una autoridad en cirugía de la tuberculosis con centenares de toracoplastias en su haber. Mas tarde ideó y realizó diversos procederes quirurgicos en el mediastino, pulmones, pericardio, corazon y esófago. En 1911 describiría su modificación al separador de costillas de Mickulizc en el que los dos brazos, portadores de las valvas de distinto tamaño, se unian a una charnela con un mecanismo rotatorio accionado por un tornillo. Con ello se podian separar las costillas de un modo gradual y poco traumatizante de forma adecuada a la toracotomía deseada13. En 1908 Sauerbruch fue el primer autor que extirpó el timo a una paciente con bocio y miastenia gravis, mejorando mucho del último síndrome. El examen patológico de la pieza demostró ser una hiperplasia tímica. En 1912 publicarían este caso Schumaker y Roth58. Como cita Gram, el mismo año practicó su primera lobectomia pulmonar59 y como aparece en las tablas de White y Cols, Sauerbruch practicó, en 1923, la primera neumonectomía mundial con supervivencia. Se trataba de un paciente con desgarro de los vasos pulmonares izquierdos, durante la extirpación de un ganglioneuroma mediastínico posterior. Para suturar el bronquio usó la técnica del torniquete60. Igualmente lo haría Nissen en su primera neumonectomía, llevada a cabo en 1931, siendo todavía ayudante de Sauerbruch en el hospital de la “Charité”. La paciente tenía una enfermedad pulmonar difusa en el lado izquierdo, producida por bronquiectasias subsiguientes a un traumatismo torácico con ruptrura parcial del bronquio principal. El procedimiento se hizo en dos tiempos, con ligadura del hilio en el primero61. Sauerbruch en 1913 practicó la segunda operación mundial por pectum excavatum resecando los cartílagos izquierdos F. París Romeu, J.L. Bravo Bravo. Aportación europea a la especialidad de cirugía torácica. Contribución alemana 103 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 104 del V al XI y la parte correspondiente del esternón. Más tarde en 1931 añadiría otro caso más, con resultados estéticos favorables y desaparición de la sintomatología de disnea y palpitaciones. En este paciente la resección condral fue bilateral, y se le añadió osteotomia esternal transversal. Fue el primer caso en que se emplearía traccion esternal62. Como anécdota curiosa, digamos que, en 1907 ingeniaría una técnica original para tratar las heridas cardíacas, evitando el aflujo de sangre al corazón. Su método consistía en ocluir las venas cavas y las pulmonares con los dedos del 3º al 5º de su mano izquierda, mientras acercaba la masa cardíaca hacia delante con el pulgar y el 5º dedo de la mano derecha. Esto lo llevaría a cabo en su primer período de cirugía experimental63. Como describe Birks los primeros en realizar una extipación completa del pericardio para tratar la pericarditis constrictiva fueron, en Alemmania, Adolf Richard Henle (1907), Ludwig Rehn (1912), y Ferdinand Sauerbruch (1913)64. Años más tarde este último, en 1931, resecaría un aneurisma ventricular diagnosticado erronéamente de una masa tumoral mediastínica65. En cirugía esofágica se ha de citar la primera resección europea, con resultado curativo, de un divertículo epifrénico por pulsión operado por vía trastorácica. El autor empleó para ello su cámara de presión diferencial66. También fue el primer cirujano que enucleó un leiomioma de esófago en el año 193267. A la edad de 35 años Sauerbruch llegó a ser profesor de cirugía en Zurich (1910), donde ideó su “mano artificial” para amputados. Más tarde ocupó la catedra de Munich (1918). Alli construyó de nuevo una cámara de presión negativa. El bunker de presion negativa tenía ciertas dificultades en su manipulación y no era posible ningun tipo de comunicación entre los cirujanos y el anestesista. En verdad también la cámara de Brauer planteaba problemas en las intervenciones del apex torácico. En 1927, obtuvo la plaza de profesor de cirugía en la Humbolt University y en el hospital de la “Charité” en Berlin. Este mismo año con su amigo Rudolf Nissen fue al Congreso Panamericano de Tuberculosis y visitó Buenos Aires, Montevideo y Río de Janeiro. El trabajo pionero de Sauerbruch convirtió a Alemania en el centro de atracción de los cirujanos torácicos de todo el mundo. Morriston Davies, tras una visita a Sauerbruch llevó a cabo su famosa lobectomía usando el “hyperatmospharic apparatus” en la que practicó la diseción aislada de los elementos del hilio pulmonar68. El Inglés O‘Saughenessy estuvo un período de 6 meses con Sauerbruch en Berlin, al que menciona como su “mentor”. Esto le valió el escribir, en 1937, el clásico libro “Thoracic Surgery”65. En 1939 retorna a Inglaterra y se adscribe al Lambeth Hospital, London County Council, centrando su atención en el programa del tratamiento quirúrgico de las enfermedades coronarías. O‘Saughnessy sirvió en la armada como cirujano del British Expeditionary Corps en Francia falleciendo durante la evacuación de Dunkerke en 1940 (Fig. 2). Prueba del gran desarrollo de la cirugía torácia alemana fue que el tercer congreso de la ·Society of Thoracic Surgeons of great Britain and Ireland, tras el primero celebrado en Londres 1933, y el segundo en Davos-Platz 1934, tuviera lugar en Berlin 1937, en honor a Suerbruch 23. Señalemos también que fruto de las relaciones germano-americanas tendria lugar el gran avance de la cirugía torácica en EE.UU. Como describe Borst las relaciones Germano-Americanas en cirugía torácica dieron comienzo por este tiempo cuando algunos de los cirujanos torácicos pro104 cedentes de los Estados Unidos se formaron en Alemania69. Leo Eloesser, el hombre que publicó el primer caso de lobectomía bilateral, se graduó en la Universidad de Bonn. En 1901 fue a Heidleberg donde trabajó como asistente voluntario de Czerny. Allí entabló amistad con los estudiantes latino-americanos y pasó a Breslau donde se dió cuenta del envidiable ambiente existente, por el nacimiento de la cirugía torácica. Muy sabrosos fueron los comentarios que hizo sobre las personalidades de Mikulicz-Radecki y Ernst Ferdinand Sauerbruch. En 1907 se graduó como Doctor en Alemania escribiendo su tesis sobre la enfermedad pancreática obteniendo la calificación cum laude. Durante 1906-07 fue ayudante del instituto del cáncer de Heidelberg y durante 1908-09 asistente en Kiel. Terminaría en el Augusta Hospital de Berlin. Finalmente en 1909 volvió a San Francisco donde fundó becas para asistir a la Universidad de Heidelberg70,71. Willy Meyer, el fundador de la AATS (“American Asociation for Thoracic Surgery”), nació en Alemania y se graduó en Bonn formándose bajo la dirección de Trendelenburg, durante tres años, en Leipzig. Se ha de señalar que en 1881 fue el propio Meyer quien, para facilitar las intervenciones sobre el sistema venoso, optaría por tener la cabeza inclinada unos 45º por debajo de la de los pies. En 1884 emigró a los Estados Unidos y comenzó su práctica en Nueva York. En 1904, Meyer visitó a Sauerbruch en Breslau, naciendo entre ellos una franca amistad. Posteriormente. Sauerbruch acudió al congreso de la “American Medical Association” (Chicago 1908) presidido por Carl Beck, también de origen alemán. En el se trató de la fisiopatología del neumotórax abierto y sus experiencias en Breslau. De regreso a casa, en Nueva York, hizó una demostración de su cámara de presión negativa a Meyer, dejándola alli en el German Hospital, denominado más tarde Lenox Hill. Éste con su hermano Julius, ingeniero, incorporaron los dos sistemas “Unterdruk-Überdruck” y costruyeron una cámara que siguiendo los principios de Sauerbruch, de presión diferencial, pudiera convertirse facilmente en uno de los dos sistemas, era la: “universal pressure chamber”72-75. Esto se llevó a cabo en el Instituto Rockefeller donde trabajaban Melzer (nacido en Rusia y graduado en la Universidad de Berlin) y Auer76. En 1909, usaron la cámara de Brauer y hablaron de la “continuous respiration without respiratory movements”. Elsberg (otro visitante de la clínica de Breslau) perfeccionó la anestesia endo traqueal. Para ello usaron una cámara de presión positiva realizando la llamada “continuous respiration without respiratory movements” o la insuflación intratraqueal “automatic ventilation of the lung77. En 1917 Meyer organizó la primera reunión de la Sociedad de Cirugía Torácica nombrándose presidente a Samuel Melzer. Samuell Robinson fue el segundo presidente de la AATS y tras un período de entrenamiento –de cuatro meses– en Marburgo 1909, introdujo la presión negativa en Boston. Fruto de su trabajo fueron las dos primeras publicaciones germanos-americanas suyas y de Sauerbruch78,79. Posteriormente pasaría a la forma positiva con la “Sam Robinson box”80. Durante ese mismo año practicaría su primera lobectomía por bronquiectasias con éxito. En 1915, fue jefe del primer servicio de cirugía torácica en la clínica Mayo. En 1924, Harrington antes de aceptar su trabajo en Rochester quiso adquirir una idea completa del estado actual de la cirugía torácica visitando las principales clinicas de Inglaterra y Alemania81,82. Murphy tras 18 meses de estudio en Alemania fue nombrado professor de Cirugía en ChiREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 105 Figura 3. cago, 1928. Como refiere Borst, durante la década de los 20 hicieron su aparición en Alemania Ochsner AD y y Churchill ED69. Ambos se impresionaron con la forma de operar de Sauerbruch. El primero también se preocupó de introducir la tranfusión sanguinea y ayudar a levantar la tecnica de pericardiectomía de Schmieden (sucesor de Rhen), en Frankfurt. El segundo, aparte de operar con Brauer una toracoplastia con una técnica muy superior a la empleada por ningún otro cirujano, describiría a Suerbruch como un perfecto lector e innovador. Las palabras de Churchill cuando lo vio actuar fueron las siguientes: ”la primera vez que lo vi trabajar pensé que la cirugía torácica era posible”. El amplio conocimiento de la especialidad les sería de mucha utilidad en las campañas del ejército americano83,84. Sauerbruch en 1934 fue nombrado consejero de estado prusiano por Goering y en 1937 recibió el premio nacional para el Arte y las Ciencias, concedido por la Asamblea Nacional del partido Nacional Socialista, una especie de premio Nobel Aleman. En 1939, estalló la II guerra mundial. Durante ella Sauerbruch recibió la “Knight Cross” de manos del propio Hitler. En realidad no fue un ardiente entusiasta del regimen nazi ni un claro oponente. En 1937 fue llamado al Reichsforschungsrat como miembro del comité central para la investigación de proyectos de la SS que incluian experimentos humanos en los campos de concentración. Sin embargo señalemos que se opuso al “programa de eutanasia T4”, y que también en privado criticó al Nacional Socialismo dando asilo a personas opuestas al regimen. Después de la guerra, en Abril 1949, fue exonerado de la responsabilidad que se le imputaba de colaborar con los nazis. Los más importantes discípulos de Ferdinand Sauerbruch fueron A. Brunner (Zurich), W. Felix (Greifswald-Berlin), K.E. Frey (Munich), H. Krauss (Freiburgo), R. Nissen (Basilea) y L. O´Saughenessy (Londres). Estos dos últimos serían las dos verdaderas estrellas: Lawrence O‘Saughnessy –1900/1940– y Rudolf Nissen –1896/1981– (Figs. 3 y 4). 3.3. El declive de Sauerbruch Para hablar de este declive creemos obligado referirnos a Nissen, hombre que nació en Niesse, Alemania 1896 y que su educación médica cursó entre 1916 y 1920 en las universidades de Marburgo y Breslau. En 1921 se unió al staff de la clínica uni- Figura 4. versitaria de Munich dirigida por el Profesor Sauerbruch. Más tarde el joven Nissen volvió a su ciudad natal hasta que Sauerbruch le convenció para que fuera a trabajar, de nuevo, con el, a Berlin. Nissen es bien conocido por su neumonectomia practicada en 1931 cuando todavía era ayudante de Sauerbruch (Fig. 3). Cuando el fascismo y Hitler subieron al poder tuvo que dejar su puesto en el hospital de la “Charité” y emigrar a Estanbul, ya que era judio. Allí trabajaría en el primer servicio quirúrgico universitario junto a las primeras autoridades de cirugía torácica en Turquia. En 1936 llevó a cabo su primera fundoplicación en un muchacho de 28 años con reflujo esofágico y una úlcera situada en la porción distal del esófago, penetrante en pericardio. Para su tratamiento necesitó la resección del cardias y la anastomosis esófagogástrica fue envuelta con el fundus gástrico para evitar dehiscencias. El procedimiento que se denominó fundoplicación se publicó en 193785. Dieciseis años más tarde Nissen comprobaría que el paciente no sólo no tenía dehiscencia de la anastomosis sino que había desaparecido el reflujo gastroesofágico. En 1939, Nissen fue a los Estados Unidos para el tratamiento de un absceso de pulmón que tenía, causado por la retención de un trozo de metralla penetrante en el pulmón sufrida en la I guerra mundial. Hasta 1952 trabajó como investigador en Massachusettes, Boston y como cirujano en el hospital judío Maimonides de Nueva York. Entonces regresó a Europa haciéndose cargo del Departamento de cirugía de la Universidad de Basilea. Aqui le asignaron una serie de pacientes con reflujo gastroesófagico resistentes al tratamiento medico y sin hernia de hiato. Animado por los buenos resultados a largo plazo obtenidos en el paciente con resección del cardias, propuso la fundoplicación a estos nuevos enfermos con reflujo no complicado logrando buen número de éxitos. Por lo general, Sauerbruch fue admirado como cirujano pero no como hombre. Una de sus obsesiones fue oponerse a todo principio o innovación que no fueran propiamente suyos. Así no admitiría la anestesia con presión positiva, ni el drenaje pleural postoperatorio ni tampoco la forma de tratar el bronquio. En el quirófano ejercía cierta tiranía siendo arrogante y bastante intolerante con los errores de sus ayudantes. Si uno lee “Mi vida”, se da cuenta de que su fama creció conforme aumentaba su lista de pacientes notables, aunque siempre tendría tiempo para tratar a los pobres sin cobrar honorarios. Su autobiografía revela F. París Romeu, J.L. Bravo Bravo. Aportación europea a la especialidad de cirugía torácica. Contribución alemana 105 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 106 lagunas no solo de veracidad, sino que reflejan cierto deterioro de su salud mental. A los 74 años de edad, Sauerbruch fue restituido a la Jefatura del hospital de la Caridad, emplazado en el sector Comunista de Berlín Este. Aquí vivió un estilo de vida de alto nivel: de clubs nocturnos, restaurantes y mujeres. Sin embargo los últimos años de Sauerbruch fueron extremadamente tristes. En 1948 llegó el principio del fin. En una reunión con el Dr. Friedrich Hall, supervisor jefe del sector, Sauerbruch perdió muchas veces el hilo de la conversación y habló de parientes fallecidos como si estuvieran vivos. Hall describió su estado como de deterioro de la function cerebral con ideas infantiles y repetitivas. Alarmado por esto, preguntó a varios miembros del hospital la “Charité” si tenían quejas de la alienacion de Sauerbruch. Como su estado mental continuaba deteriorándose, se sucedieron errores fatales en el quirófano y se acumularon las muertes. Durante una operación de bazo se le desgarró este órgano. En una resección gástrica se le olvidó anatomosar el intestino, antes de cerrar el abdomen. En una simple herniorrafia, practicada a un actor distinguido, lesionó la arteria femoral y el paciente se desangró. Sin embargo los colegas quirúrgicos protegieron a Sauerbruch. El patólogo que hizo las autopsias, Robert Rössle, nunca reveló cuantas muertes fueron debidas a errores quirúrgicos. Hall comunicó los fallos de Sauerbruch a Josef Naas, director de la Academia de Ciencias, y este rehusó someterlo a un proceso disciplinario afirmando: “(…) in the coming fight of the proletariat... millions will lose their lives... it is trivial whether Sauerbruch kills a few dozen people on his operating table (…)”. Sin embargo en Diciembre de 1949 fue obligado a jubilarse. Desgraciadamente encontró una clínica privada donde continuó operando. En verano de 1950 tuvo que abandonar también esa clínica, por lo que empezó a operar en su propia casa y a veces sin anestesia, hasta junio de 1951 cuando ingresó en la “Charité” afecto de un hemorragia cerebral. Sauerbruch murió el 2 de Julio de 1951. Rudolf Nissen, en su lectura Presidencial al 81º “Tatung” de la Sociedad Germana de Cirugía, que tuvo lugar en Munich 1964, hizo hincapie en el gran número de publicaciones sensacionalistas aparecidos tras la muerte de Sauerbruch. Nissen pidió que se tuviera un poco más de respeto para su maestro diciendo “(...) Sauerbruch, que en los mejores días de su vida había ayudado a gran número de pacientes, merece depués de su muerte el no hacer referencia a estos años de alienación (…)”(88). Nissen creyó que la mayoría de estos comentarios, poco afortunados, se debían a dos libros: uno correspondía a la propia autobiografía(48) y el otro a un novelista Aleman Jürgen Thorwald que en el libro “The dismissal”89 presenta la figura de Sauerbruch como un dictador quirúrgico y de efectos peligrosos para el desarrollo de su especialidad. Hoy en día, ciertos cirujanos están todavía contra Sauerbruch. Por ejemplo, Stanley C. Feill escribió la siguiente sentencia “Reading his autobiography one gains the impression that Sauerbruch was excentric and egocentric, if not narcissistic. Prior to operating it was his custom to indulge in a split of champagne and half of a pear, bellowing the remaining half-pear on one of his obsequious acolytes”90.Otros cirujanos dignos de mención en Alemania fueron I. Adelberger y W. Graf. El primero, un discípulo de Brauer, trabajó en la Clínica Rhorbarch de Heidelberg y desarrolló la “Vordere ober brust wand mobilisierung”, un tipo de toracoplastia en dos tiempos. 106 El primero se componía de una resección condrocostal de los tres primeros arcos con neumolisis extrapleural y plombage, con esferas de lucita; en el segundo tiempo se resecaban los extremos posteriores y se retiraba el plombage92. El otro autor sería W. Graf (Dresde) que aconsejó una amplia reseción costal horizontal y mínima en sentido vertical. En estos primeros tiempos de la cirugía torácica Alemana se ha de citar a los siguientes cirujanos: P. Friederich (Greifswald, Marburgo, Königsberg), E, Enderlen (Basilea, Wurzburgo, Heidelberg), W. Graft (Dresde), E. Jeger (Breslau), M. Kirschner (Könisberg, Tübingen, Heidelberg), A. Lezius (Hamburgo), A. Mayer (Berlin), Niehans (Berlin), E. Rhen and H. killian (Friburgo), M. Schede (Hamburgo), V. Schmieden (Frankfurt), K.L. Scorbret C. Spengler (Davos), F. Trendelemburg (Rostock, Königsberg, Bonn Leipzig), M. Wilms (Basilea, Heidelberg), etc. A esta lista habría que añadir los nombres de algunos colegas, cirujanos generales, que también trabajaban en el interior del tórax, especialmente en patología esofágica, nos referimos a Landois (Berlin), Rehn (Francfort), Killian (Freiburgo), etc. 3.4. Alemania después guerra Después de la II Guerra Mundial el Sistema de Salud tuvo que ser reorganizado. En estos momentos la cirugía torácica se hacía en sanatorios antituberculosos y la mayoría de las veces la practicaban los propios neumólogos. Sin embargo se han de destacar dos grandes figuras quirúrgicas: Ernst Derra e Ingolf Moykopf. El primero según describe Schulte nació en Pessau, Bavaria y terminó su tesis doctoral en medicina sobre la secreción de aminoácidos en pacientes con enfermedad hepática. Entonces decidió continuar su trabajo científico y clínico bajo la dirección de E. Von Redwitz en Bonn. Entre 1929 y 1945 se formaría en cirugía general y trauma. Durante este tiempo hizo sus primeras toracoplastias en un sanatorio cercano. En 1945 llegó a ser el cirujano jefe del departamento quirúrgico, Hospital St. Mary´s de Bonn. En 1946 se encargó de la cátedra de Cirugía en la Academia Médica de Dusseldorf. Aquí tuvo que reedificarse la clínica quirúrgica destruida en la guerra. En los dos años siguientes se comenzaría con la resección de tumores mediastínicos, extirpación de cuerpos extraños y abscesos, así como las resecciones de pulmón afectos por patología tumoral. El empleo del hilo de acero en el cierre del bronquio prevendría la dehiscencia de la sutura, en las exéresis. En 1949 empezó a practicar la cirugía cardiaca primero cerrada, y luego abierta usando hipotermia o oxigenaron extracorpórea. En 1957, fue abierta la clínica ejemplar de Düseldorf y Derra llegó a ser el decano y rector de la Academia Médica de Alemania (1960) y obtuvo la presidencia de la Sociedad Germana de Cirugía en 1962. Entre 1957 y 1959 fue editor del Handbook de Cirugía Tóracica compuesto de tres volumenes. En su obituario (1979) Birks escribió un interesante sumario: “Ernest Derra fue un gran cirujano un pionero, un gran profesor y un hombre del estilo muy personal. El recordaba con afecto a sus estudiantes, residentes,pacientes; y también a sus colegas mundiales cirujanos torácicos”. En 1972, Cuando Ingolf Vogt-Moykopf llegó a ser director de la Rhorbach Klinik (Heidelberg) comenzó una nueva era en la que se señaló la necesidad de que existiese una formación específica en cirugía torácica, reemplazando la labor de los neumologos intervencionistas por la de auténticos cirujanos. Vogt-Moykopf trabajó en la exerésis tipo “sleeve” bronquiales y/o angioplásticas. Igualmente propuso la esternotomía media, en un solo tiemREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 107 po, para la cirugía de las metástasis bilaterales del pulmón, obteniendo buenos resultados. De este modo la cirugía de las metastasis fué aceptada por un número creciente de cirujanos y/o oncólogos. Otra subespecialidad de la Rohrbach fué el uso de la ventilación tipo “jet”, de alta frecuencia, para la cirugía traqueal que pudo desarrollarse de una forma segura y eficaz. Conjuntamente con la Rurhland Klinik (Essen) sus resultados fueron excelentes y se publicaron en 1985. Así el departamento de cirugía torácica del Rohrbac Hospital fué el más importante de Alemania. En la decada de los setenta Brandt (Klinik Heckeshorn, Berlin) inició la toracoscopia como método diagnostico. En 1962 Maassen (Essen) introdujo la mediastinoscopia para el diagnostíco de diferentes enfermedades intratorácicas y para la estadificación del carcinoma bronquial. En 1971 publicó una serie de 2.500 mediastinoscopias (estudio multicentricéntrico). Maassen y colaboradores escribieron una pùblicación pionera sobre las vías de diseminación linfática en el cánder broncogénico. También trabajó sobre la técnica de la “surgical lung biopsy”, descrita por Klassen in 1949. Mediante una pequeña minitoracotomia una parcela del pulmón era atraida por fuera de la pared torácica para biopsiarla . Su técnica la publicó en 1975. El 29 de Agosto de 1987 H. Toomes en el Hospital Schillerhoehe (Gerlingen) llevó a cabo el primer transplante de pulmón en Alermania. Después de la introdución de la cirugía toracoscopica asistida por video (VATS) en 1990, esta forma de cirugía mínimamente invasiva se desarrollaron rapidamente con nuevos instrumentos y técnicas que se propusieron, haciendo al Schillerhoehe lider del VATS. Al mismo tiempo el departamento desarrolló el pulmón perfundido ex-vivo. Con éste modelo fisiológico bioquímico, en el carcinoma bronquial el tumor permane intácto para la investigación de la farrmacocinesia y los agentes anti-cáncer. En los ochentas se iniciaron algunos tratamientos de quimioterapia y radioterapia neoadyuvante, en casos de cáncer pulmonar avanzado en Essen (Gerlingen). Debido a sus buenos resultados estas armas terapeuticas están ahora suficientemenete extendidas. Tambien en los noventa B. Passlick, Munchen/Gauting comenzaron con programas concernientes al studio de factores pronostico en cancer de pulmón. Dichos estudios todavía siguen en marcha. Los esfuerzos para introducir la Cirugía Toracica general como una monoespecialidad fueron bien recibidos por la general Thoracic Surgery en German Medical Assembly in 1992. Los contenidos de los trabajos fueron transmitidos por Toomes en cooperación con el Council de la German Society for Thoracic Surgery. En Mayo de 2003 the German Medical Assembly aceptó la nueva division de las diferentes disciplinas quirurgicas en ocho especialidades disciplines in eight specialities, En el año 2003 todas las disciplinas médicas en Alemania crearon una revista cientifica electronica denominada“German Medical Science” (HYPERLINK “http: //www.egms.de.)/” www.egms.de.), Con la aparición de esta revista los cirujanos toracicos alemanes en 2004 fundaron la llamada thoracic “Thoracic Surgical Science”.La nueva generación de cirujanos toracicos estaba compuesta principalmente por Bauer K.H. (Heidelberg), Branscheid D (Hamburg), Derra A.E. (Duseldorf), Franke H. (Nuremberg), Frey E.K. (Munchen), Lezius A. (Hamburg), Linder F. (Berlin-Heidelberg), Hasse J. (Freiburg), Maassen W. (Essen), Schreiber H. W. (Hamburg), Schober L.K. (Halle), Vogt-Mokpof I. (Rohrbach, Heidelberg), Zenk R. (Marburg) y muchos otros. BIBLIOGRAFÍA 1. Billroth Th. Historical studies on nature and treatment of gunshot wounds. 1859. Citado por Hurt R. The history of cardio-thoracic surgery from Early Times. Part Pub Group; London 1996, Preface.p XIII. 2. Santayana G. The Life of Reason or the phases of human progress: Reason in common sense. Nueva York: Ch Scribner´s sons; 1905. p. 284. 3. Tuffier Th. Etat actuel de la chirurgie intrathoracique. Paris: Masson; 1914. 4. Pearson G. Adventures in surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 100: 639-51. 5. París F, Gonzalez-Aragoneses F. Figuras pioneras de la cirugía torácica española: Arch Bronconeumol. 2002; 38: 37-48. 6. París F, Balibrea JL. La Universidad en el desarrollo de la cirugía torácica española. Cir Esp. 2005; 78: 293-302. 7. 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Contribución alemana 109 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 110 NEUMOMADRID INFORMA B. Steen XIV CONGRESO NEUMOMADRID Los pasados días 15 y 16 de abril de 2010 se celebró el XV Congreso de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) en un nuevo recinto, el Hotel Convención de la calle O’Donnell número 53 El número total de inscripciones fue 551 (repartidos de la siguiente forma: inscritos registrados: 371, Inscritos EBUS: 60, Inscritos Foro de Debate Rehabilitación Respiratoria: 50, -Curso de actualización en Neumología para atención primaria: 70, Mesa Pediatría: 40), habiéndose presentado 107 comunicaciones y 6 casos clínicos. El XV Congreso contó, como en años anteriores, con el reconocimiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y ha sido declarado de Interés Sanitario por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, estando acreditado por la Comisión de Formación Continuada de Profesionales Sanitarios de la Comunidad de Madrid con 2,2 créditos. . Como en años anteriores la industria farmaceútica estuvo presente en el congreso, colaborando con la comparecencia y disposición de sus delegados en 23 stands Dentro Congreso se desarrolló el “Curso de Actualización en Neumología para Atención Primaria”, acreditado por la Comisión de Formación Continuada de Profesionales Sanitarios de la Comunidad de Madrid con 0,6 créditos, así como el XI Curso NEUMOMADRID en que se trataron distintos aspectos sobre temas de gran actualidad como el “Consenso Neumomadrid para la sedación en Broncoscopio”, la “Tecnología genómica y proteómica: impacto en el diagnóstico y pronóstico de patologías como el cáncer de pulmón o la EPOC” o el “Registro de voluntades anticipadas”. Dentro del programa científico destacaron las siguientes mesas: • Mesa SAHS - Tratamiento del SAHS en pacientes paucisintomáticos. - Abordaje de apneas centrales (BIPAP vs Servo). • Mesa Hipertensión pulmonar - Cambios en la clasificación y en la aproximación diagnóstica de la hipertensión pulmonar. - Cambios en el tratamiento de la HTP. • Mesa Pediatría - Asma y virus. - SAHS en la infancia. - Patología respiratoria en la enfermedad de células falciformes. • Mesa Cirugía - Tratamiento quirúrgico del mesotelioma: NO. - Tratamiento quirúrgico del mesotelioma: SI. • Mesa EPID - Nuevos aspectos clínicos y diagnósticos en el manejo de la fibrosis pulmonar idiopática. 110 - Recomendaciones basadas en la evidencia en el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. • Mesa Gestión - Gestión clínica, un caso real. - Gestión desde la Calidad. • Mesa avanzando en el manejo de la comorbilidad de la EPOC - EPOC e inflamación sistémica. Una vía de enlace para la comorbilidad. - EPOC e hipertensión pulmonar: Epidemiología, diagnóstico y tratamiento. • Mesa EPOC - Aspectos diferenciales de los distintos fenotipos de la EPOC. - Tratamiento individualizado de la EPOC. • Mesa Pleura: Actualización en el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. - La ecografía como nueva herramienta diagnóstica en la pleura. - Pleurodesis y otras opciones de tratamiento del derrame pleural. • Mesa Médico-quirúrgica - Tratamiento médico del cáncer de pulmón. Papel de la neumología. - Cirugía del cáncer de pulmón en estadíos avanzados: Sí o no. • Mesa de Cirugía II - Estabilización de la pared torácica. - Reconstrucción con tejidos blandos de la pared torácica. • Mesa de Enfermería: Cáncer de pulmón - Diagnóstico. - Tratamiento quirúrgico. - Tratamiento quimioterápico. - Tratamiento radioterápico. • Mesa Asma: Debate pro-con: uso de óxido nítrico en el manejo y seguimiento del asma • Mesa Bronquiectasias - La importancia de mantener un pulmón limpio. Mucolíticos y Fisioterapia. - Actualización en el tratamiento inhalado de las Bronquiectasias. Además, dentro del Programa Científico del XIV Congreso destacaron otras actividades como: • Conferencia magistral: “Bioética en el ámbito sanitario”, presentada por la Dra B. Ogando. • Discusión interactiva de casos relevantes. • Taller EBUS. • I Foro de debate en rehabilitación respiratoria. • Lección del experto: Nuevas estrategias en broncodilatación, a cargo del Dr M. Miravitlles. • Taller de enfermería: sobre cuidados paliativos y aspectos psicológicos del cuidador. REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 110-117 Patol Resp 13-2 • 12/7/10 10:42 Página 111 Proyectos de investigación: se presentaron los siguientes proyectos Proyectos presentados 2010 • Estudio en fase 4, aleatorizado, controlado de eficacia y seguridad del luso d ela presión continua de la vía aérea CPAP en el periodo postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar como profilaxis de las complicaciones respiratorias postoperatorias. Dr. Luis Puente Maestu. Hospital Gregorio Marañón • Incidencia de exacerbaciones en asmáticos, según el porcentaje de masa grasa. Dra. Celia Pinedo Sierra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo • Estimación de la función pulmonar mediante imagen sonográfica (Vibration Response Imaging VRI) en pacientes subsidiarios de cirugía de resección torácica. Sergio Alcolea Batres. Hospital La Paz • Efecto de la ventilación mecánica no invasiva sobre la actividad física cotidiana y los biomarcadores inflamatorios en pacientes con EPOC estable. Mª Antonia Gómez Mendieta. Hospital La Paz • Estudio comparativo del efecto terapéutico de las células progenitoras endoteliales y/o mesenquimales en el tratamiento del daño pulmonar agudo inducido por sepsis. Dr. Yury Anthony Bellido Reyes. Hospital La Paz • Estudio comparativo del injerto de nervio intercostal enriquecido con células madre mesenquimales versus retirada del clip como abordaje quirúrgico reservible a la cirugía de la cadena simpática. Dr. Yury Anthony Bellido Reyes. Hospital La Paz • Asociación entre reflujo gastroesofágico y síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en pacientes con trasplante pulmonar. ¿Tiene alguna relación con la función pulmonar del paciente trasplantado? Dra. Alicia De Pablo Gafas. Hospital 12 de Octubre • Efectos de la lidocaína y el carvedilol en la modulación de la respuesta inflamatoria post-reperfusión en un modelo experimental de autotransplante pulmonar. Dr. Carlos Simón Adiego. Hospital Gregorio Marañón • Comparación de la escala de riesgo PESI y del péptido natriurético cerebral (BNP) para la estratificación pronóstica de pacientes normotensos con TEP. Dr. David Jiménez Castro . Hospital Ramón y Cajal • El papel de la familia de las moléculas inmunoreguladores, galectinas, en el asma. Dra. Silvia Sánchez Cuellar. Dra. Hospital de La Princesa • Papel de los linfocitos Th 17 en la patogenia de la fibrosis quística: ¿una nueva vía de inflamación? Dra. Rosa Mª Girón Moreno. Hospital de La Princesa • Papel de las células madre adultas en la prevención y tratamiento de la bronquiolitis obliterante. Modelo experimental en rata. David Gómez de Antonio • Poliformismos genéticos y cáncer de pulmón asociado al consumo de tabaco. Soledad López Martín. Coordinados • Influencia de la comorbilidad sobre la evolución y el pronóstico de la EPOC tras un ingreso por exacerbación. Predicción de riesgos por perfil metabonómico plasmático. Dr. Javier de Miguel Díez – Grupo de IRTS de Madrid. NEUMOMADRID informa • Impacto del tratamiento antibiótico previo al ingreso y respuesta inflamatoria en el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC. Dra. Rosa Malo de Molina Ruiz Desde el Comité de Redacción de la Revista queremos felicitar a todos los miembros del Comité de Congresos por el éxito del Congreso, por el programa científico, el número de inscritos y asistentes, y el espléndido panel de ponentes; en particular felicitamos a la Presidenta del Comité de Congresos, la Dra Sagrario Mayorales Alises. Así mismo felicitar a los congresistas participantes y asistentes por las comunicaciones presentadas. PREMIOS Coincidiendo con la celebración del XV Congreso, la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) ha concedido los siguientes premios: Coordinados • Influencia de la comorbilidad sobre la evolución y el pronóstico de la EPOC tras un ingreso por exacerbación. Predicción de riesgos por perfil metabonómico plasmático. Dr. Javier de Miguel Díez – Grupo de IRTS de Madrid. Primer premio • Efectos de la lidocaína y el carvedilol en la modulación de la respuesta inflamatoria post-reperfusión en un modelo experimental de autotransplante pulmonar. Dr. Carlos Simón Adiego. Hospital Gregorio Marañón Segundo premio • Comparación de la escala de riesgo PESI y del péptido natriurético cerebral (BNP) para la estratificación pronóstica de pacientes normotensos con TEP. Dr. David Jiménez Castro. Hospital Ramón y Cajal Tercer premio • Efecto de la ventilación mecánica no invasiva sobre la actividad física cotidiana y los biomarcadores inflamatorios en pacientes con EPOC estable. Mª Antonia Gómez Mendieta. Hospital La Paz Artículo revista nacional • Staphylococcus aureus resistente a meticilina en pacientes con fibrosis quística. Dra. Rosa Girón Moreno. Revista Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica. Arículo revista internacional • Abnormal transition pore kinetics and cytochrome C realease in muscle mitochondria of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Dr. Luis Puente Maestu Artículo Revista Española de Pediatría • Estudio multicéntrico de los empiemas en la Comunidad de Madrid. N. Abad1, R. Melchor2, M. Izquierdo3, B. Steen3, Yat-Wah Pun4, J. de Miguel5, J.J. Jareño6, M. Yoldi1, V. Villena7. Grupo de Trabajo de Pleura de Neumomadrid. 1Sección de Neumología. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. 2Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid. CIBER Enfermedades Respiratorias (Ci111 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 112 beRes). 3Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid. 4Servicio de Cirugía Torácica. Hospital. Universitario de La Princesa. Madrid. 5Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio. Marañón. Madrid. 6Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid . 7Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CIBER Enfermedades Respiratorias (CibeRes). PREMIOS TEMA LIBRE – ASTRAZÉNECA Primer premio Discordancia diagnóstica pretest en los derrames pleurales malignos ¿Cuál es su significado? D. Sánchez Mellado, A. Sam Cerna, E. Pérez Rodríguez, L. García Rodríguez. Servicio de Neumología, *Dpto. Bioestadística, Hospital U. Ramón y Cajal. Segundo premio Alteraciones en oncogenes en la población expuesta a asbesto. Mª.C. Villa Corbatón. Hospital Central de la Defensa. Tercer premio Aportación del segundo estudio citohistológico en los derrames pleurales malignos. R. Nieto, E. Pérez-Rodríguez, M. Alonso, L. García. Hospital Universitario Ramón y Cajal. TEMA OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO – ASTRAZÉNECA Primer premio Factores relacionados con el mayor porcentaje de ingresos por asma en mujeres. Estudio FRIAM. A. López Viña, C. Melero Moreno, C. Cisneros Serrano, M. García-Salmones Martín, J. Jareño Esteban, M.T. Ramírez Prieto. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital, Universitario de La Princesa, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Hospital Central de la Defensa. Hospital Infanta Sofía. Segundo premio Programa de mantenimiento de la rehabilitación respiratoria a largo plazo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. G. Rodríguez-Trigo, C. Puy, B. Galdiz, P. Cejudo, K. Bdeir, L. Gómez, M. Regueiro, M.R. Güell. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Hospital de la Madalena, Castellón, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Hospital de Cruces, Bilbao. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla. INFECCIÓN RESPIRATORIA MEIACT TEDEC-MEIJI Estudio preliminar: infección por micobacterias atípicas en pacientes con bronquiectasias no FQ. C. Rados, C. Llontop, J.J. cabanillas, E. Martínez-Cerón. C.J. Carpio, A. Santiago, S. Zudaire, R. Álvarez-Sala. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. ENFERMERÍA GASMEDI Valoración de la calidad de vida y limitación de actividades diarias en pacientes ingresados en un servicio de neumología. M. García-Santano, C. Merchán, M. Bueno, D. Castillo, M. Barrio, P. Pérez-González, A. Martínez-Meca, A. Viro, RM Girón. DUE. Servicio de Neumología. Hospital Univ. de La Princesa, Madrid. TABAQUISMO PFIZER CHAMPIX Imagen de fluorescencia molecular de la inflamación pulmonar aguda generada tras una única exposición al humo del tabaco en ratones. S. Pérez Rial, L. del Puerto Nevado, A. Girón Martínez, N. González Mangado, G. Peces-Barba Romero. Laboratorio de Neumología Experimental. Fundación Jiménez Díaz-CAPIO-CIBERES. Laboratorio de Neumología Experimental. Fundación Jiménez Díaz-CAPIO-CIBERES. VMNI CARBUROS Alteraciones del intercambio gaseoso diurno y nocturno y de la función pulmonar como factores predictivos de desarrollo de hipertensión pulmonar en pacientes con síndrome de apnea hipoanea del sueño (SAHS), síndrome overlap (SAHS-EPOC) y síndrome de OBE. J. Jareño, A. de Ramón, C. Gutiérrez, T. Garzón, S. Álvarez, J.M.M. Albiach. Neumología - Unidad Multidisciplinar de Sueño Neurofisiología - Unidad Multidisciplinar de Sueño. Cardiología - Unidad Multidisciplinar de Sueño. Medicina Preventiva - Unidad de Investigación. Hospital de la Defensa. VMNI VITALAIRE Unidad de monitorización respiratoria: nuestra experiencia desde su inicio. M.P. Cano Aguirre, E. Zamora García, R.M. Girón Moreno, C. Martín Carbajo, G. Segrelles Calvo, G. Fernándes, E. Vázquez Espinosa, J. Ancochea Bermúdez. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. SUEÑO CARBUROS Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño en pacientes con normopeso. P. Benavides Mañas, X. Rebolledo Diminich, J. Muñoz Méndez, T. Díaz Cambriles, L. Rey Terrón, M.J. Díaz de Atauri. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Tercer premio Calidad de vida en pacientes con asma. Factores asociados. J. de Miguel Díez, C. Barcina, M. Muñoz. Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón, Departamento Médico. AstraZéneca. SUEÑO RESMED Evolución del uso diario de la CPAP en pacientes con SAHS durante 21 meses de seguimiento. J. Fernández-Lahera Martínez, F. García Río, I. Fernández Navarro, C. Llontop Guzmán, C. Carpio Segura, D. Romero Ribate, E. Martínez Cerón, R. ÁlvarezSala Walter. Hospital Universitario La Paz. NOTA CLÍNICA-VITALAIRE Hemoptisis por amiloidosis traqueobronquial. M.B. Gallegos Carrera, M.J. Rodríguez Guzmán, A. Martín de San Pablo Sánchez, J. Flandes Aldeyturriaga, M.J Rodríguez Nieto. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid. CIRUGÍA TORÁCICA CHIESI Análisis descriptivo de los trasplantes pulmonares realizados en una Unidad de Trasplante Pulmonar en su primer año de experiencia. A. Mariscal, C. Marrón, A. De Pablos, M. Cortes, J.C. Meneses, V. Diaz-Hellín, J.L. Martin de Nicolás, P. Gámez. Ser- 112 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 113 vicio de Cirugía Torácica Hospital 12 de Octubre, Servicio de Neumología Hospital 12 de Octubre. GESTIÓN - GSK ¿Es posible controlar el impacto de Atención Primaria en las consultas de Neumología? M.T. Ramirez Prieto, M.J. del Estal López, I. López Esteban, R. Moreno Zabaleta, G. Mora Ortega, A. Naranjo San Miguel, J. Montoro Zulueta, M.I. Verdugo Cartas. Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid. • • • FORMACIÓN CONTINUADA Dentro del Programa de Formación Continuada de este año, además de XV Congreso de NEUMOMADRID, en el segundo trimestre de 2010 han tenido lugar las siguientes actividades: IV CURSO-TALLER DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Del 3 al 7 de mayo de 2010 y dirigido por las doctoras Soledad López Martín y Olga Mediano San Andrés, se celebró la cuarta edición de este curso en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, acreditado por al Agencia Laín Entralgo con 8,1 créditos. Se realizó un repaso exhaustivo de los trastornos del sueño y sus tratamientos; la parte teórica se vio complementada con clases prácticas rotatorias realizadas en distintos centros hospitalarios de acuerdo a un programa general que incluía 1) valoración del paciente con sospecha de síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), 2) selección del método diagnóstico, 3) lectura de polisomnografía (PSG) y poligrafía respiratoria (PR) en paciente ingresado y domiciliario, 4) métodos de selección de presión y adaptación a CPAP y 5) revisiones de tratamientos con presentación y demostración de equipos de tratamiento y titulación. X PREMIOS NEUMOMADRID El pasado día 10 de junio se celebró el clásico acto de clausura del año académico 2009-2010 en el Hotel Colon. La inauguración del acto corrió a cargo del Dr. Antonio Burgueño Carbonell, Director General de Hospitales de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Presentado por nuestro Presidente, el Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, acompañado por el Dr. Esteban Pérez Rodríguez, director del Comité Formación Continuada, que presentó el programa para el curso 2010-2011. A continuación el doctor Ignacio de Granda Orive presentó la Conferencia Magistral “Afganistan: esa gran desconocida” en la que no solo plasmó su experiencia personal y profesional en dicho país sino que lo hizo más cercano a todos los asistentes. A continuación se procedió a la entrega de los X Premios NEUMOMADRID: • Mejor Proyecto de Suficiencia Investigadora. Entrega: Dr. Esteban Pérez Rodríguez: “Perfil clínico de pacientes con agudización de EPOC: factores predictores de reingreso”. Dra. Mª del Puerto Cano Aguirre. Hospital La Princesa. • Mejor Tesis doctoral del año. Entrega: Dra. Dolores Álvaro Álvarez: “Relación entre la vía aérea superior y el síndrome de apneas-hipopneas del sueño en mujeres obesas mórbidas”. Dra. Ana Santiago Recuerda. Hospital La Paz. NEUMOMADRID informa Premio de Innovación y Progreso. Entrega: Dra. Ana Gómez Martínez: A los Servicios de Cirugía torácica de los Hospitales Clínico San Carlos –Dr. Antonio Torres García– y Puerta de Hierro –Dr. Andrés Varela Ugarte–, por su programa de trasplante pulmonar de donante en parada cardiaca. Premio a la Gestión: Entrega. Dra. Pilar de Lucas Ramos: Dr. Nicolás Gonzalez Mangado. Jefe de Servicio de Neumología de la Fundación Jiménez Díaz. Neumólogo del año 2010. Entrega. Dr. Antonio Burgueño Carbonell: Dr. Julio Ancochea Bermúdez. Posteriormente se sirvió un ágape. CURSOS Para los próximos meses están programados otra serie de cursos de gran interés: I Curso de atención domiciliaria en la EPOC Dirigido por los doctores Eva de Santiago y Salvador Díaz Lobato, se celebrará el próximo día 6 de octubre de 2010 en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. PROGRAMA 16:00 Historia de la Atención y Hospitalización Domiciliaria Conceptos. Diferencias entre AD y HD. Rentabilidad. ¿Para todos los EPOC? ¿Por qué no se generalizan? Dr. Salvador Díaz Lobato 17:00 ¿Son seguros y coste efectivos los programas domiciliarios en la EPOC? Concepto de coste oportunidad. Dr. Juan Carlos Atance 17:30 Utilidad de los programas de Atención Domiciliaria en la EPOC: automanejo, prevención y manejo de las exacerbaciones. DUE. Ana Martínez Meca 19:00 Organización de un programa de AD: Experiencias en diferentes Comunidades Autónomas - Dr. Salvador Díaz Lobato - DUE. Carmé Hernández - Dra. Rosalía Doménech Clar - Dr. Humberto Mendoza Ruiz de Zuazu - Dra. Esther Rodríguez González - Dra. Eva de Santiago Delgado - Dra. Sagrario Mayorales - DUE. José Luis García González VI Curso-Taller de ventilación mecánica no invasiva Dirigido por los doctores Mª Teresa Ramírez y Germán Peces-Barba se celebrará del 15 al 19 de noviembre; la parte teórica en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, la parte práctica en los Servicios de Neumología de los hospitales 12 de Octubre, Gregorio Marañón, Madrid Norte, Clínico San Carlos, Fundación Jiménez Díaz, La Princesa, La Paz y Ramón y Cajal. NEUMOMADRID concederá 10 becas para asistir a este curso entre sus socios MIR de Neumología de 4º año. Deberán solicitarlas antes del 10 de octubre de 2010. PROGRAMA 15/11/2010 (09:30-13:30) Prácticas en los hospitales: La Paz, 12 Octubre, Gregorio Marañón, La Princesa, Fundación Jimenz Díaz, Clínico San Carlos, Ramón y Cajal e Infanta Sofía. 113 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 114 Contenidos de la rotación: 1. Presentación de la Unidad y su organización tanto material como de recurso humano. 2. Reconocimiento de los equipos y los distintos modos de ventilación no invasiva. 3. Identificación de los fungibles: mascarillas, tubuladuras, humidificadores, sistemas de aerosolización y oxigenoterapia de alto flujo. 4. Repaso de las indicaciones y fases de la VMNI en relación con los casos que se estén ventilando en cada Unidad en ese momento. 5. Presentación de casos clínicos subsidiarios de VMNI y debate sobre los mismos. Profesorado Dra. Miriam Calle Rubio, Dr. Germán Peces-Barba Romero, Dr. Salvador Díaz Lobato, Dra. Mª Teresa Ramírez Prieto, Dra. Mª Antonia Gómez Mendieta, Dr. José Miguel Rodríguez GonzálezMoro, Dra. Sarah Heili Frades, Dra. Ana Santiago Recuerda, Dra. Pilar de Lucas Ramos, Dr. Javier Sallas Catalán, Dr. Raúl Moreno Zabaleta. Dr. Enrique Zamora García, Dra. Ana Ochoa Ruiz. 15/11/2010 (16.00-19.00) - Mecánica pulmonar en VMNI (60’). Dr. Germán Peces Barba. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. - Impacto de la VMNI en el intercambio gaseoso y la circulación pulmonar (60’). Dr. Francisco García Río. H.U. La Paz. Madrid. - Indicaciones, contraindicaciones y limitaciones (60’). Dr. Enrique Zamora García. H.U. La Princesa. Madrid. 15/11/2010 (19.00-21.00) - Modos de Ventilación. - Manejo de accesorios. 16/11/2010 (09:30-13:30) Prácticas en los hospitales: La Paz, 12 Octubre, Gregorio Marañón, La Princesa, Fundación Jimenz Díaz, Clínico San Carlos, Ramón y Cajal e Infanta Sofía. Contenidos de la rotación: 1. Presentación de la Unidad y su organización tanto material como de recurso humano. 2. Reconocimiento de los equipos y los distintos modos de ventilación no invasiva. 3. Identificación de los fungibles: mascarillas, tubuladuras, humidificadores, sistemas de aerosolización y oxigenoterapia de alto flujo. 4. Repaso de las indicaciones y fases de la VMNI en relación con los casos que se estén ventilando en cada Unidad en ese momento. 5. Presentación de casos clínicos subsidiarios de VMNI y debate sobre los mismos. Profesorado Dr. Germán Peces-Barba Romero, Dra. Sarah Heili Frades, Dra. Miriam Calle Rubio, Dra. Pilar de Lucas Ramos, Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, Dr. Enrique Zamora García, Dr. Salvador Díaz Lobato, Dra. Mª Antonia Gómez Mendieta, Dra. Ana Santiago Recuerda, Dra. Mª Teresa Ramírez Prieto, Dr. Raúl 114 Moreno Zabaleta, Dr. Javier Sallas Catalán, Dra. Ana Ochoa Ruiz. 16/11/2010 (16:00-19:00) - ¿Dónde realizar la VMNI y con qué recursos? (60’). Dra. Teresa Ramírez Prieto. Hospital Infanta Sofía. Madrid - EPOC agudizado (60’). Dr. Raúl Moreno Zabaleta. Hospital Infanta Sofía. Madrid. - VMNI en otras patologías; Síndrome de Hipoventilación-Obesidad, EAP (60’). Dr. Javier Sayas Catalán. H. U. 12 octubre. Madrid. - Papel de la VMNI en el destete y situaciones especiales (broncofibroscopia, traslados) (60’). Dra. Sarah Heili Frades. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 16/11/2010 (19:00-21:00) Taller práctico: - Monitorización en VMNI. - Terapias domiciliarias. 17/11/2010 (09:30-13:30) Prácticas en los hospitales: La Paz, 12 Octubre, Gregorio Marañón, La Princesa, Fundación Jimenz Díaz, Clínico San Carlos, Ramón y Cajal e Infanta Sofía. Contenidos de la rotación: 1. Presentación de la Unidad y su organización tanto material como de recurso humano. 2. Reconocimiento de los equipos y los distintos modos de ventilación no invasiva. 3. Identificación de los fungibles: mascarillas, tubuladuras, humidificadores, sistemas de aerosolización y oxigenoterapia de alto flujo. 4. Repaso de las indicaciones y fases de la VMNI en relación con los casos que se estén ventilando en cada Unidad en ese momento. 5. Presentación de casos clínicos subsidiarios de VMNI y debate sobre los mismos. Profesorado Dra. Miriam Calle Rubio, Dr. Germán Peces-Barba Romero, Dr. Salvador Díaz Lobato, Dra. Mª Teresa Ramírez Prieto, Dra. Mª Antonia Gómez Mendieta, Dr. José Miguel Rodríguez GonzálezMoro, Dra. Sarah Heili Frades, Dra. Ana Santiago Recuerda, Dra. Pilar de Lucas Ramos, Dr. Javier Sallas Catalán, Dr. Raúl Moreno Zabaleta, Dr. Enrique Zamora García, Dra. Ana Ochoa Ruiz. 17/11/2010 16:00-21:00 - Progresión a la VMNI domiciliaria (60’). Dr. Salvador Díaz Lobato. H.U. Ramón y Cajal. Madrid. - EPOC estable (60’). Dra. Pilar de Lucas. H.U Gregorio Marañón. Madrid. - VMNI en el Síndrome de Hipoventilación-obesidad y el SAHS central (60’). Dr. Raúl Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. - Restrictivos y Traqueotomía (60’). Dra. Mª Teresa García Tejero. Centro Médico, Bayefé. Lyon. - Seguimiento y control de los enfermos en VMNI, modelos de Unidad (60’). Dra. Miriam Calle Rubio. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 115 18/11/2010 (09:30-13:30) Prácticas en los hospitales: La Paz, 12 Octubre, Gregorio Marañón, La Princesa, Fundación Jimenz Díaz, Clínico San Carlos, Ramón y Cajal e Infanta Sofía. Contenidos de la rotación: 1. Presentación de la Unidad y su organización tanto material como de recurso humano. 2. Reconocimiento de los equipos y los distintos modos de ventilación no invasiva. 3. Identificación de los fungibles: mascarillas, tubuladuras, humidificadores, sistemas de aerosolización y oxigenoterapia de alto flujo. 4. Repaso de las indicaciones y fases de la VMNI en relación con los casos que se estén ventilando en cada Unidad en ese momento. 5. Presentación de casos clínicos subsidiarios de VMNI y debate sobre los mismos. Profesorado Dr. Germán Peces-Barba Romero, Dra. Sarah Heili Frades, Dra. Miriam Calle Rubio, Dra. Pilar de Lucas Ramos, Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, Dr. Enrique Zamora García, Dr. Salvador Díaz Lobato, Dra. Mª Antonia Gómez Mendieta, Dra. Ana Santiago Recuerda, Dra. Mª Teresa Ramírez Prieto, Dr. Raúl Moreno Zabaleta, Dr. Javier Sallas Catalán, Dra. Ana Ochoa Ruiz 18/11/2010 16:00-18:00 - Una tarde con el experto. - 1ª hora; control domiciliario del paciente ventilado, viabilidad y eficacia de la telemedicina. - 2ª hora; VMNI en la ICC grave, evidencia y controversias. Profesorado Dr. Daniel O. Rodenstein. Cliniques Universitaires Saint-Luc. Université Catholique de Louvain. Bruselas. Bélgica 18/11/2010 (18:00-21:00) - Debate abierto a preguntas enviadas con anterioridad por los otros ponentes y por el foro, pudiéndose aceptar del foro las de ese mismo día Dr. Daniel O. Rodenstein. Cliniques Universitaires Saint-Luc. Université Catholique de Louvain. Bruselas. Bélgica 19/11/2010 (09:30-13:30) Prácticas en los hospitales: La Paz, 12 Octubre, Gregorio Marañón, La Princesa, Fundación Jimenz Díaz, Clínico San Carlos, Ramón y Cajal e Infanta Sofía. Contenidos de la rotación: 1. Presentación de la Unidad y su organización tanto material como de recurso humano. 2. Reconocimiento de los equipos y los distintos modos de ventilación no invasiva. 3. Identificación de los fungibles: mascarillas, tubuladuras, humidificadores, sistemas de aerosolización y oxigenoterapia de alto flujo. 5. Repaso de las indicaciones y fases de la VMNI en relación con los casos que se estén ventilando en cada Unidad en ese momento. 6. Presentación de casos clínicos subsidiarios de VMNI y debate sobre los mismos. NEUMOMADRID informa Profesorado Dra. Miriam Calle Rubio, Dr. Germán Peces-Barba Romero, Dr. Salvador Díaz Lobato, Dra. Mª Teresa Ramírez Prieto. Dra. Mª Antonia Gómez Mendieta, Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, Dra. Sarah Heili Frades, Dra. Ana Santiago Recuerda, Dra. Pilar de Lucas Ramos, Dr. Javier Sallas Catalán, Dr. Raúl Moreno Zabaleta, Dr. Enrique Zamora García, Dra. Ana Ochoa Ruiz Trasplante pulmonar Este curso, dirigido por los doctores Piedad Ussetti Gil (H. Puerta de Hierro) y Pablo Gámez García (H. 12 de Octubre) se celebrará el día 15 de diciembre de 2010 en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. PROGRAMA 16.00 Quién, cuándo y cómo referir a un paciente a trasplante pulmonar. Dra. Alicia de Pablo Gafas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 17.00 Procedimiento quirúrgico y resultados. Dr. Pablo Gámez García. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 18.00 Descanso 18.30 Seguimiento y complicaciones. Dra. Rosalia Laporta Hernández. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. 19.30 Casos Interactivos. Dra. Piedad Ussetti Gil. Hospital Puerta de Hierro. Madrid 20.30 Clausura del curso REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA El Dr. José Ignacio de Granda Orive, Director del Comité de Redacción, informó durante la Asamblea general del XV Congreso de NEUMOMADRID del último ejercicio y de las novedades de la Revista. Se siguen publicando 6 números al año: los cuatro números ordinarios (marzo, junio, septiembre y diciembre) y dos extraordinarios (Congreso y Monográfico). El pasado año 2009 se publicaron 5 editoriales, 11 artículos originales, 14 notas clínicas (destacar que dos de ellas han sido de autores de fuera de la Comunidad), 5 imágenes del mes, 4 revisiones bibliográficas, 3 comentarios de libros, 4 artículos de revisión, 2 artículos especiales, 3 comentarios de libros y 1 carta al director. Los artículos originales se siguen recibiendo en su mayoría desde 4 hospitales (H.U. La Princesa, H.U. 12 de Octubre, H. Central de la Defensa y H.U. Gregorio Marañón) aunque este año ha aumentado la participación de otros centros de nuestra Comunidad a los que desde aquí animamos a seguir en esta línea; así mismo, este año ha aumentado la participación de otros centros de fuera de la Comunidad de Madrid y se ha mantenido la fiel colaboración de los distintos Grupos de Trabajo de nuestra sociedad tanto en los artículos de revisión como en las revisiones bibliográficas. La Revista está incluida en la actualidad en el Índice Médico Español y en el IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), además de enviarse a todas las bibliotecas de los hospitales del país. Como novedad y de acuerdo con las nuevas tecnologías, destacar que, a partir del número 3 de este año 2010, nuestra revista tendrá formato electrónico. 115 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 116 En el soporte publicitario de la Revista ha destacado, durante el pasado año 2009, la participación de las siguientes empresas farmaceúticas: Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Novartis, Esteve y Abbot. NUEVA JUNTA DIRECTIVA Durante el XV Congreso de NEUMOMADRID se realizaron elecciones a la Junta Directiva. En cumplimiento del Capítulo III, artículos 24, 25 y 26 de nuestros Estatutos se procedió, durante la Asamblea General, a la renovación preceptiva de los cargos de Vicepresidente Cirujano Torácico, Tesorero y Vocal del Comité de Congresos. Se procedió a la votación de las ternas presentadas por la Junta Directiva; tras el escrutinio de los votos, la Junta Directiva queda constituida como sigue: – Presidente: José Miguel Rodríguez-González Moro – Vicepresidente Neumólogo: Javier Flandes Aldeyturriaga – Vicepresidente Cirujano Torácico: Ana Gómez Martínez – Secretario General: Belen López-Muñiz Ballesteros – Tesorero: Sergio Alcolea Batres – Vocal del Comité de Congresos: Mª Jesús Rodríguez Nieto – Vocal del Comité Científico: Mª Dolores Álvaro Álvarez – Vocal de los Grupos de Trabajo: Ricardo García Luján – Vocal de Pediatría: Mª Isabel Barrio Gómez – Vocal MIR: Celia Zamarro García – Ex presidente en ejercicio: Rodolfo Álvarez-Sala Walther El Comité de Redacción aprovecha estas páginas de la Revista para agradecer el trabajo desarrollado por los cargos salientes y felicitar y dar la bienvenida a los nuevos miembros de la Junta Directiva. OTRAS NOTICIAS ACTO DE DESPEDIDA DE LOS RESIDENTES DE ÚLTIMO AÑO DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA DE NUESTRA SOCIEDAD El pasado día 27 de mayo se celebró en el Hotal Vincci Soma el acto de despedida de los MIR de 4º año de Neumología y de 5º año de Cirugía Torácica que finalizan su formación. El acto, presentado por el Presidente de la Sociedad, Dr JM Rodríguez González-Moro y la Vocal MIR de NEUMOMADRID, Dra Celila Zamarro García, contó con la presencia de numerosos residentes y adjuntos de los diferentes centros hospitalarios de nuestra comunidad. Además el doctor Julio Ancochea Bermúdez, Jefe de Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa presentó la conferencia “Reflexiones al acabar la residencia”. AL finalizar el evento se hizo entrega de la 2ª edición del libre de “Enfermedades Respiratorias” y se clausuró la jornada con un vino español. DÍA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS La falta de un plan de control efectivo de la tuberculosis y de inversión para el avance en el diagnóstico y tratamiento de esta patología convierten a esta enfermedad infecciosa en un “problema de salud pública en nuestro país”, según declara José Gallardo, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de Neumomadrid, con motivo del Día Mundial de la Tu116 berculosis, que se celebró el pasado 24 de marzo. Según los últimos datos publicados por la Red de Vigilancia Epidemiológica de España, a mediados de julio de 2009 se habían notificado ya 3.340 nuevos casos de tuberculosis, lo que pone de manifiesto que esta patología sigue alcanzando cifras elevadas en nuestro país, ¿a qué se debe?. No es que las cifras sean ahora más elevadas, vienen siéndolo desde hace bastantes años. España es junto a Portugal el país de la UE con más casos de tuberculosis y de coinfección de tuberculosis y sida. Hasta hace cuatro o cinco años teníamos unas tasas entre el 25 y el 35 en casos por 100.000 habitantes en medios normales. En la periferia de grandes ciudades llegaba hasta 60 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, otros países europeos como Holanda sólo notifican alrededor de 10 casos por 100.000 habitantes. En este sentido, estamos a la cola del control de tuberculosis. Aunque el Ministerio de Sanidad y Política Social hace un año publicó un documento consensuado con SEPAR para el control de la enfermedad, parece que ha sido un texto de intenciones que no se ha llevado a la práctica, porque no ha tenido una asignación presupuestaria. Realmente, carecemos de un programa nacional de control de tuberculosis. Según los últimos datos oficiales, correspondientes a 2007, en España hay unas tasas de 18,3-22,5 de casos por 100.000 habitantes. No obstante, hay un tercio de los casos que no se declaran. Un plan de control solventaría esta falta de registro, como lo demuestra la experiencia de otros países de nuestro entorno. Los planes de control que se pusieron en marcha hace 30 años en algunos países europeos han disminuido las tasas de tuberculosis a cifras como las de Holanda. En España existen buenos programas a nivel autonómico, pero no están conectados, no hay un organismo nacional que los supervise y dote de presupuesto. Un programa nacional unificaría todos los casos de tuberculosis a nivel nacional y emanaría directrices para aumentar el diagnóstico y concienciaría a los médicos de que deben notificar los casos. La tuberculosis está unida a la pobreza o extrema pobreza y, en estas comunidades autónomas, existe una periferia con bolsas de pobreza elevada procedentes de la inmigración y de las zonas rurales, que las convierten en el caldo de cultivo ideal para que el bacilo tuberculoso se extienda. Además, con la actual crisis económica están aumentando estos lugares de pobreza, lo que podría provocar un pequeño rebrote. También se elevan en nuestro país los casos de tuberculosis multirresistente: los países ricos no han arbitrado medios económicos para investigar sobre tuberculosis. Por este motivo, todavía indicamos tratamientos de larga duración. Estos elevados periodos hacen que los pacientes no se adhieran, abandonen el tratamiento y generen resistencias. DÍA MUNDIAL DEL ASMA Con motivo del Día Mundial del Asma celebrado el pasado 4 de mayo con motivo de la celebración del Día Mundial del Asma, los neumólogos quieren recordar la importancia de que el paciente con asma tenga la enfermedad bien controlada con el objetivo de que puedan llevar una vida normal. Hay que llevar, por tanto, la medicación adecuada, un plan de acción por escrito para saber como actuar en caso de necesidad y realizar revisiones periódicas con el especialista. La importancia del Autocontrol del Asma queda reflejada en los numerosos estudios publicados en el ultimo año que muestran que seguir las recomendaciones básicas del especialista mejora el control de la enfermedad incluso en pacientes con asma de riesgo vital y disminuyen las crisis y los ingresos por asma en las unidades de cuidados inREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 117 tensivos. Un mejor control del asma ha provocado la caída de la mortalidad del asma en España, sin embargo, esta disminución de la mortalidad del asma no se correlaciona con su prevalencia. En España, como en otros países desarrollados, la prevalencia del asma ha aumentado en los últimos años; los estudios actuales apuntan que la causa se encuentra en el desarrollo industrial y la contaminación ambiental que conlleva. Entre los contaminantes más peligrosos destacan el dióxido de nitrógeno, el ozono, el dióxido de azufre, y el monóxido de carbono. Cuando aumenta la contaminación ambiental, se incrementa la sintomatología del asma, aumenta el uso de medicación de rescate y se incrementan las agudizaciones. DÍA MUNDIAL SIN TABACO 2010 Como cada año, la Organización Mundial de la Salud (OMS), celebra el 31 de Mayo, el Día Mundial Sin Tabaco; este año el tema elegido es: “Género y Tabaco: la promoción del tabaco dirigida a las mujeres”. Un aspecto fundamental en toda estrategia de control y prevención del consumo de tabaco consiste en oponerse a la epidemia de tabaquismo en las mujeres. El Día Mundial Sin Tabaco 2010 se ocupa en poner de manifiesto los efectos dañinos del fomento del consumo de tabaco dirigido a las mujeres y niñas. En la actualidad, más de 1.000 millones de personas fuman tabaco en todo el mundo, de ellos, el 20% son mujeres, sin embargo esta proporción sigue aumentando. Las tasas de consumo en los varones han alcanzado su punto más alto, mientras que en las mujeres continúan creciendo. Las mujeres constituyen un esencial punto de mira oportunista para la Industria Tabaquera (IT) que necesita atraer nuevos consumidores para reemplazar a los fumadores actuales, que morirán prematuramente por enfermedades derivadas del consumo de tabaco. Llama especialmente la atención, la prevalencia cada vez mayor del consumo de tabaco entre las niñas. En un informe reciente sobre las mujeres y la salud, se expone que la publicidad del tabaco se intensifica cada NEUMOMADRID informa vez mas en las niñas, los datos indican que alrededor del 70% de las adolescentes fuman cigarrillos, frente al 12% de los chicos de la misma edad. El Día Mundial Sin Tabaco 2010 resaltó la importancia que merece el control y la prevención del consumo de tabaco en las mujeres. La Directora General de la OMS, doctora Margaret Chan, afirma que proteger y promover la salud de las mujeres es decisivo para la salud y el desarrollo, no solamente de las generaciones presentes, sino también de las generaciones futuras. Aunque la campaña del Día Mundial Sin Tabaco 2010 se ha enfocado va a enfocar al marketing de la IT dirigido a las mujeres, también se ha tenido en cuenta la obligación de proteger a los niños y a los hombres de los métodos y procedimientos de la IT. Se necesitan leyes que prohíban tanto la publicidad directa como la indirecta. La ley actual en vigor 28/2005 en España, sobre el control del tabaquismo no ha logrado los resultados previstos y se ha confirmado su ineficacia. Actualmente se está trabajando sobre un borrador de la futura normativa sobre el tabaquismo. El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco subraya en el articulo 8 la necesidad que todos los lugares de trabajo cerrados sean libres de humo. Las leyes que propician entornos libres de humo protegen a los trabajadores y a la población y no perjudican a las empresas, salvo a la industria tabaquera. Teniendo en cuenta el lema del Día Mundial Sin Tabaco 2010, la OMS alentará a los gobiernos a proteger a las mujeres de las tentativas de la IT de atraerlas a un estilo de vida dependiente de la nicotina y a reducir la carga de enfermedades respiratorias, cardíacas y neoplásicas, cada vez mas frecuentes en las mujeres. La nueva página de los cursos de formación continuada online de NEUMOMADRID www.cursosneumomadrid.org ya está activada. 117 Patol Resp 13-2 12/7/10 NORMAS 10:42 DE Página 118 PUBLICACIÓN REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA considerará para su publicación los trabajos relacionados con la patología del aparato respiratorio en todo sus aspectos (médico, quirúrgico y experimental). La revista consta fundamentalmente de las siguientes secciones: Editorial, Originales, Revisión, Notas clínicas, Bibliografía comentada, Imagen del mes y Comentario de libros. PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO Todos los trabajos aceptados quedarán como propiedad permanente de REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA y no podrán ser reproducidos en parte o en su totalidad sin el permiso escrito de la Editorial de la Revista. No se aceptarán trabajos publicados o presentados al mismo tiempo en otra revista. El mecanografiado se hará en hojas de tamaño DIN A4 (210 x 297 mm) a doble espacio (30 líneas, de 60-70 pulsaciones), con mayor margen a la izquierda. Las hojas se numerarán correlativamente en el ángulo superior derecho. Cada parte del manuscrito empezará en una página con el siguiente orden: - Primera página. En esta página se incluirán, en el orden que se cita, los siguientes datos: título del trabajo (se recomienda no utilizar siglas y abreviaturas en los títulos), nombre y uno o dos apellidos de los autores, nombre del control donde se ha realizado el trabajo, dirección completa del mismo y, por último, nombre y dirección para la correspondencia relacionada con el trabajo, y otras especificaciones si se consideran necesarias, como la pertenencia de cada autor a un servicio determinado. - Segunda página. a) Resumen, de aproximadamente 200-250 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) Palabras clave o frases cortas, en número de 5 a 8, para facilitar varias entradas al índice. - Tercera página y siguientes. En estas páginas se incluirá el TEXTO, recomendándose su redacción en forma impersonal y dividido claramente en apartados que comiencen cada uno en una página nueva. Referencias bibliográficas. Para su elaboración se seguirán las recomendaciones del artículo “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” writting and editing for biomedical publication (Updated October 2008). http://www.icmje.org/icmje.pdf. Los artículos se presentarán según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa. En el trabajo deberá aparecer siempre la numeración de la correspondiente cita en número volado, acompañado o no del nombre de los autores. Cuando se mencione éste en el texto, si se trata de un trabajo firmado por sólo dos autores, se mencionarán ambos y, si se tratara de varios, se citará el primero seguido de la expresión “et al.”. Los nombres de las revistas deben de abreviarse según figuran en la “List of Journals Indexed” que se incluye todos los años en el número de enero del Index Medicus. Debe prestarse especial atención a que los artículos referenciados sigan fielmente hasta el mínimo detalle las recomendaciones de los artículos citados, evitando expresiones como “experiencia personal del autor”, “observaciones no publicadas” o análogas. A continuación se enumeran algunos ejemplos de citas bibliográficas. 118 Artículos en revistas: a) Artículo estándar de revista (mencionar a todos los autores; si el número es superior a seis, escribir los seis primeros y añadir la expresión et al.). Ejemplo: You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomitig. Gastroenterology. 1980; 79: 311-4. b) Autor colectivo. Ejemplo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft without preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977; 2: 742-4. c) No se menciona el autor. Ejemplo: Coffe drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ. 1981; 283: 628. d) Volumen con suplemento. Ejemplo: Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun. 1988; Suppl 5: 758. Libros y otras monografías: e) Autor(es) personal(es). Ejemplo: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2ª ed. Londres: S. Paul; 1986. f) Editor(es), recopilador como autor. Ejemplo: Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. Nueva York: Springer-Verlag; 1988. g) Capítulos de libros. Ejemplo: Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 457-72. Tablas. Se presentarán en hojas aparte mecanografiadas a doble espacio y numeradas con números arábigos. Incluirán un enunciado (o título) conciso, significación estadística y, cuando proceda, un texto explicativo de las siglas y abreviaturas a pie de página. Si una tabla ocupa más de un folio se repetirán los enunciados en la hoja siguiente. Cuando se haga referencia a ellas en el texto, deberán ser numeradas consecutivamente en el orden de su primera mención en el texto y se citarán con números arábigos entre paréntesis. Gráficas. Deben confeccionarse sobre papel blanco con tinta negra, dimensiones mínimo de 13 x 18 cm o múltiplo de estas medidas. También se aceptan gráficas generadas por ordenador, recomendándose en este caso impresión laser o de alta calidad. Los títulos y explicaciones detalladas deben situarse en el pie de la ilustración y no en ella. Cada gráfica debe llevar pegada una etiqueta al dorso que indique el número de la figura además del nombre del autor. No escribir directamente en el dorso en ningún caso. Fotografías. Deberán seleccionarse cuidadosamente sólo aquellas que contribuyan a una mejor comprensión del texto. Serán de una calidad óptima, procurando que los cuerpos opacos (huesos, contraste) sean de color blanco y de un tamaño mínimo de 13 x 18 cm o múltiplo de estas medidas. Se numerarán al dorso mediante el mismo procedimiento que las gráficas, señalando con una flecha la parte superior, evitando en cualquier caso la escritura directa al dorso ya que se producen surcos, lo que reduce ostensiblemente la calidad de la reproducción. Las fotoREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2010 Patol Resp 13-2 12/7/10 10:42 Página 119 grafías y gráficos se numerarán conjuntamente como figuras y se hará consecutivamente de acuerdo con el orden en que se han citado por primera vez en el texto. Los pies de las fotografías se presentarán mecanografiados a doble espacio en hoja aparte, incluyendo la numeración respectiva. Las fotografías no se devolverán al autor. Unidades de medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiples decimales. Las grafías correspondientes a las unidades de medida se expresarán sin punto (ejemplo: g, m, kg). Las temperaturas se deben consignar en grados Celsius. La tensión arterial se debe dar en milímetros de mercurio. En las mediciones hematológicas y bioquímicas debe emplearse el sistema internacional de unidades (SI). Abreviaturas, siglas y símbolos Se deben utilizar sólo abreviaturas estándares. Las siglas y las abreviaturas se evitarán en el título y en el resumen. El término completo que corresponde a una abreviatura o a una sigla debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estándar de medida. NORMAS GENERALES (SECCIONES) Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la revista o sobre un tema abierto de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 a doble espacio, con soporte bibliográfico. Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario de artículos publicados recientemente en ella y en publicar las observaciones o experiencias concretas que puedan reunirse en forma de cartas. La extensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliográficas y una figura o una tabla. Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a tres. Originales Trabajos de investigación en patología respiratoria. Los diseños recomendados son de tipo analítico en forma de encuestas transversales, estudios de casos y controles, estudio de cohortes y ensayos controlados. La extensión máxima recomendada del texto es de 12 hojas DIN A4 de 30 líneas, a doble espacio, 60-70 pulsaciones, a los que podrán añadirse hasta un máximo de seis figuras y seis tablas, permitiéndose sólo de manera excepcional rebasar esta extensión. Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a seis, y que cada autor haya contribuido de forma sustancial a la realización del trabajo. El orden de presentación del trabajo será: introducción, material, métodos, resultados, discusión, bibliografía y figuras y/o tablas con leyenda. Revisión Puesta al día de un determinado tema o aspecto concreto del contenido de nuestras especialidades. Extensión máxima de 14 páginas DIN A4, a doble espacio, con referencia bibliográfica. Al texto se puede añadir un máximo de seis figuras y seis tablas. Notas clínicas Descripción de uno o dos casos clínicos de interés excepcional y que aporten nuevos datos al conocimiento diagnóstico o terapéutico de alguna patología concreta. La extensión máxima debe ser de 4-5 hojas DIN A4 por caso, a las que podrán añadirse hasta dos figuras y/o dos tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Normas de publicación El orden de presentación del trabajo será: título, autores, dirección, introducción, observación clínica (agrupa métodos y resultados), discusión, bibliografía, figuras y/o tablas con respectivas leyendas. Selección bibliográfica 1. Selección de tema y año definido (habitualmente el año previo) 2. Elegir las 8-10 mejores citas del tema que puedan clasificarse por apartados según: epidemiología, etiología, patogenia, diagnóstico, tratamiento, asociación o guía clínica. En ningún caso sobrepasar el total de 10 citas bibliográficas. 3. Presentación del Manuscrito: • Selección Bibliográfica en EPOC (p. ej.,). • Autor-es de Neumomadrid que desarrollan la selección bibliográfica. • Palabras clave. • Cada referencia bibliográfica debe desarrollarse con el siguiente esquema: – Encabezamiento de la cita según apartado que desarrolla (p. ej., etiología, diagnóstico, etc.). – Referencia bibliográfica: autores, título y revista (normativa de Vancouver). – Presentación del resumen, tipo abstract, no más extenso de 150 palabras. – Sin comentarios críticos, ni soportes bibliográficos adicionales. Imagen del mes Publicación de una o varias imágenes demostrativas de una determinada patología (radiológica, endoscópica, etc.) acompañada de un breve comentario con una extensión máxima de 2 páginas DIN A4, mecanografiadas a doble espacio. La estructura es la siguiente: descripción del caso clínico y presentación de imagen, diagnóstico y comentario con aportación de otras imágenes si precisa. Crítica de libros Comentario sobre textos de reciente aparición, con una extensión máxima de 1-2 páginas DIN A4, mecanografiados a doble espacio. Debe incluir título original, autor, editorial y año de publicación. Se debe incluir una fotografía o diapositiva de la portada del libro. Información En este apartado se hará referencia a las actividades desarrolladas por Neumomadrid y otros aspectos de interés vinculados con la especialidad de Neumología o Cirugía Torácica (plazas, becas, ayudas, etc.), así como cursos de doctorado, proyectos tutelados, tesis doctorales, profesorado y temas generales de la actualidad sanitaria de Madrid. ENVÍO DE MANUSCRITOS Los trabajos se remitirán por correo electrónico al Secretario de Redacción de REVISTADE PATOLOGÍA RESPIRATORIA. NEUMOMADRID. C/ Cea Bermúdez, 46 - 1º dcha. 28003 Madrid. E-mail: secretaria@neumomadrid.org. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista, firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos. El Consejo de Redacción se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo juzgue necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Editorial dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. 119