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Actualización clínica
Nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular
Sarah A. Spinler, PharmD, FCCP, FASHP, FAHA, AACC, BCPS (AQ Cardiology);
Valerie Shafir, PharmD, BCPS
C
aso 1A: Un varón de 68 años de
edad, con antecedentes patológicos de fibrilación auricular (FA), hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 ha
estado en tratamiento anticoagulante
con warfarina durante 6 años. El objetivo de ratio normalizada internacional
(INR) del paciente es de 2,0 a 3,0. El
paciente ha venido siendo controlado
en una clínica de anticoagulación a
cargo de un farmacéutico, y en la Tabla 1 se indican las dosis de warfarina y valores de INR recientes. No ha
presentado complicaciones hemorrágicas ni trombóticas. Su medicación
actual incluye warfarina, metformina,
lisinopril y atorvastatina. El paciente
ha tenido noticia recientemente de la
aprobación por parte de la Food and
Drug Administration (FDA) de EEUU
de dabigatrán etexilato y rivaroxabán
y desea saber si debe pasar del uso de
warfarina al de dabigatrán.
Caso 1B: Tras comentarlo con el
cardiólogo y el farmacéutico, el paciente del Caso 1A decidió que prefería cambiar de tratamiento para pasar a
tomar dabigatrán etexilato. El paciente
y su cardiólogo desean saber de qué
forma realizar el cambio de tratamiento
de warfarina a dabigatrán. Los valores
analíticos pertinentes son una creatinina
sérica de 0,7 mg/dL (aclaramiento de
creatinina 80 mL/min) y unas pruebas
funcionales hepáticas dentro de los límites de la normalidad. Las demás medicaciones se mantienen inalteradas.
Caso 2: Una mujer de 70 años y de
70 kg de peso, con antecedentes patológicos previos de hipertensión, acudió
al servicio de urgencias con signos y
síntomas de insuficiencia cardiaca aguda. Se estableció un diagnóstico de FA
de nueva aparición con respuesta ventricular rápida. Tras alcanzar un control
satisfactorio de la frecuencia cardiaca
con un betabloqueante y anticoagula con
heparina, se practica con éxito una cardioversión tras haber demostrado en la
ecocardiografía transesofágica la ausencia de trombos o valvulopatías cardiacas y que la fracción de eyección es
del 70%. Las demás medicaciones de la
paciente son ramipril e hidroclorotiazida. Dado que su puntuación CHADS2
es de 2 (hipertensión e insuficiencia
cardiaca) y su puntuación CHA2DS2VASC es de 3 (hipertensión, edad
65–75 años y sexo femenino), se toma
la decisión de descoagular a la paciente
con uno de los nuevos anticoagulantes orales. Los análisis de laboratorio
pertinentes incluyen una INR de 1,0,
pruebas funcionales hepáticas dentro
del rango normal, creatinina sérica de
1,4 mg/dL, y un TTPa terapéutico de
70 segundos. ¿Qué consideraciones relativas a la elección de la medicación
deben tenerse en cuenta para optar por
dabigatrán etexilato o por rivaroxabán?
Dabigatrán etexilato
y rivaroxabán para la
prevención del ictus en la
fibrilación auricular
Dabigatrán etexilato (Pradaxa) en un
profármaco que es convertido rápidamente en el inhibidor directo de trombina activo (factor IIa) dabigatrán. La
comercialización en EEUU de dabigatrán etexilato en dosis de 150 mg por
vía oral dos veces al día fue aprobada
por la FDA el 19 de octubre de 2010
para la prevención del ictus y la embolia
sistémica en pacientes con FA no valvular1. La aprobación de dabigatrán por
parte de la FDA se produjo tras la presentación de los resultados del ensayo
Randomized Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy (RE-LY). El
estudio RE-LY fue un ensayo de gran
tamaño, aleatorizado y abierto, en el
que se comparó dabigatrán con warfarina
Department of Pharmacy Practice and Pharmacy Administration, University of the Sciences in Philadelphia, Philadelphia College of Pharmacy,
Philadelphia, PA, EEUU.
Remitir la correspondencia a Sarah A. Spinler, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia, 600 S. 43rd St,
Philadelphia, PA 19104. Correo electrónico s.spinle@usciences.edu
(Traducido del inglés: New Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation. Circulation. 2012;126:133-137.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Puede accederse a la versión original de Circulation en http://circ.ahajournals.org 13
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.099283
14 Circulation Enero, 2013
Tabla 1. Valores de INR para el paciente
del Caso 1A
Fecha
INR
Dosis de
warfarina
7,5 mg
5/1/12
2,4
6/2/12
2,5
7,5 mg
6/30/12
1,7
7,5 mg
7/14/12
3,1
7,5 mg
7/27/12 (hoy)
2,8
7,5 mg
(objetivo de INR 2,0–3,0) en 18.113
pacientes con FA no valvular. Las tasas
observadas de la variable de valoración
primaria consistente en el total de ictus
(isquémicos o hemorrágicos) o embolias
sistémicas fueron del 1,71% por año en
el grupo de warfarina2,3. Dabigatrán en
dosis de 150 mg dos veces al día redujo
la tasa en un 34% (del 1,71% por año
con warfarina al 1,11% por año con dabigatrán; p < 0,001 para la superioridad
en el análisis por intención de tratar;
riesgo relativo [RR], 0,65; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 0,52– 0,81), y
a esta dosis no hubo aumento alguno
de las hemorragias mayores. La tasa
de ictus no hemorrágicos fue también
significativamente inferior con 150 mg
de dabigatrán en comparación con warfarina (0,92% frente a 1,20%; RR 0,76;
IC del 95%, 0,60–0,98) y lo mismo
ocurrió con la tasa de ictus hemorrágicos (0,10% frente a 0,38%; RR 0,26;
IC del 95%, 0,14–0,49). La frecuencia
de la dispepsia aumentó en los pacientes tratados con dabigatrán (11,3% en
el grupo de 150 mg) en comparación
con los tratados con warfarina (5,8%)
y ello contribuyó a producir la mayor
tasa de abandonos en el segundo año
con dabigatrán (~21%) en comparación con warfarina (16,6%)2,3.
Dabigatrán se elimina del organismo principalmente por vía renal (80%)
y es un substrato del transportador de
flujo de salida glucoproteína P (P-gp)1.
Los pacientes con un aclaramiento de
creatinina < 30 mL/min fueron excluidos del ensayo RE-LY. Sin embargo,
la FDA aprobó una dosis de 75 mg dos
veces al día para los pacientes con un
aclaramiento de creatinina de 15 a 30
mL/min y sugiere que se administre
esta dosis reducida en los pacientes
que toman los inhibidores potentes
de la P-gp dronedarona o ketoconazol
sistémico si el aclaramiento de creatinina es de 30 a 50 mL/min1 (Tabla 1).
El uso de dabigatrán debe evitarse en
los pacientes tratados con algún inhibidor de P-gp (incluidos dronedarona y
ketoconazol sistémico) que presenten,
además, un deterioro grave de la función renal (aclaramiento de creatinina
15–30 mL/min)1. Véase en la Tabla 2
una información adicional sobre las
interacciones farmacológicas de dabigatrán1,4,5. No debe elegirse dabigatrán
como anticoagulante en los pacientes
con una enfermedad renal crónica en
Tabla 2. Posibles interacciones farmacológicas de los nuevos anticoagulantes orales dabigatrán etexilato y rivaroxabán*1,4,5
CYP3A4†
Inductor
Inhibidor
Glucoproteína P (P-gp)
Potente‡
Moderado
Potente
Moderado
Inductor
Carbamazepina
Bosentán
Claritromicina//
Amprenavir
Carbamazepina
Amiodarona
Fenitoína
Efavirenz
Conivaptán//
Aprepitant
Fenitoína
Conivaptán//
Rifampicina
Etravirina
Zumo de pomelo
(dosis alta, cantidad doble)
Atazanavir
Rifampicina
Claritromicina//
Hierba de
San Juan
Inhibidor§
Modafenilo
Indinavir//
Ciprofloxacino
Tiprinavir/Ritonavir
Ciclosporina
Nafcilina
Itraconazol//
Ketoconazol//
Darunavir/ Ritonavir
Diltiazem
Hierba de San Juan
Dronedarona¶
Eritromicina
Lopinivir/ Ritonavir//
Eritromicina
Indinavir/Ritonavir//
Nefazadona
Fluconazol
Lopinavir/ Ritonavir//
Nelfinavir
Fosamprenavir
Itraconazol//
Posaconazol
Zumo de pomelo
(dosis baja, cantidad simple)
Ketoconazol//¶
Ritonavir//
Imatinib
Quinidina
Saquinavir
Verapamilo
Ritonavir//
Telaprevir
Verapamilo
Telitromicina
Voriconazol
*Según lo determinado por la FDA a 28 de julio de 20114.
†Interacciones relativas a rivaroxabán únicamente5.
‡Los inductores potentes del CYP3A4 y los inductores de la P-gp deben evitarse cuando se emplea rivaroxabán5.
§Evitar los inhibidores de P-gp con dabigatrán etexilato en pacientes con un aclaramiento de creatinina 15 a 30 mL/min1.
//Los inhibidores potentes del CYP3A4 y los inhibidores de P-gp están contraindicados con rivaroxabán5.
¶Se sugiere una reducción de la dosis de dabigatrán a 75 mg dos veces al día por vía oral en los pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min1.
Spinler y Shafir Nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular 15
estadio V y un aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min, ya que no
disponemos de información sobre su
seguridad y eficacia. Antes de iniciar
un tratamiento con dabigatrán, debe
determinarse la creatinina sérica y debe
calcularse el aclaramiento de creatinina. Es preciso realizar determinaciones
periódicas de la función renal, sobre
todo cuando se prevé una reducción
progresiva de la misma, como en los
pacientes de edad > 75 años y los que
tienen un aclaramiento de creatinina
< 50 mL/min. No debe administrarse
dabigatrán a los pacientes con una lesión renal aguda1.
El 1 de julio de 2011, la FDA aprobó rivaroxabán (Xarelto) en dosis de
20 mg por vía oral una vez al día para
la prevención del ictus en la FA, basándose en los resultados del ensayo
Rivaroxaban Once Daily Oral Direct
Factor Xa Inhibition Compared with
Vitamin K Antagonism for Prevention
of Stroke and Embolism Trial (ROCKET AF)5. El ROCKET AF fue un
ensayo de gran tamaño, doble ciego y
aleatorizado, en el que se comparó el
uso de rivaroxabán en dosis de 20 mg
una vez al día o en una dosis reducida
de 15 mg una vez al día en los pacientes
con aclaramiento de creatinina de 30 a
49 mL/min con el de warfarina (objetivo de INR 2,0–3,0) en 14.264 pacientes con FA no valvular. Las tasas de
la variable de valoración primaria del
total de ictus (isquémicos o hemorrágicos) o embolias sistémicas fueron del
1,71% por año en el grupo de rivaroxabán y del 2,2% por año en el grupo de
warfarina (análisis según tratamiento,
por protocolo, valor de probabilidad
para la no-inferioridad < 0,001)6. No
hubo diferencias en las hemorragias
mayores (3,6% al año con rivaroxabán
frente a 3,4% con warfarina (razón de
riesgos [HR], 1,04; IC del 95%, 0,90–
1,20)). La tasa de ictus isquémicos fue
similar en los pacientes tratados con
rivaroxabán y en los tratados con warfarina (1,34% frente a 1,42%; HR 0,94;
IC del 95%, 0,75– 1,17), pero hubo una
menor frecuencia de ictus hemorrágicos (0,26% frente a 0,44%; HR 0,59;
IC del 95%, 0,37–0,93) en el análisis
de la seguridad de la población en tratamiento. Se suspendió la medicación
en estudio a causa de acontecimientos
adversos en un 15% de los pacientes de
ambos grupos de tratamiento6.
Aproximadamente un 51% de la dosis oral de rivaroxabán se metaboliza
principalmente a través del CYP 3A4/5
y un 36% se elimina por vía renal en
forma de fármaco inalterado6. El fármaco es un substrato de los transportadores de flujo de salida P-gp y proteína de resistencia al cáncer de mama.
El área bajo la curva de concentración
plasmática en el tiempo y la concentración máxima de rivaroxabán aumentan
significativamente tras la administración con la comida, y se recomienda
que tanto los comprimidos de 15 mg
como los de 20 mg (pero no así los de
10 mg) se administren con la comida
más importante del día, habitualmente la de la noche (población americana)5. El prospecto recomienda evitar el
uso simultáneo de fármacos que sean
inhibidores o inductores potentes de
la P-gp, así como de los inductores o
inhibidores potentes del CYP3A45. Se
presentan ejemplos de ellos en la Tabla
21,4,5. Rivaroxabán no debe administrarse a pacientes con un aclaramiento
de creatinina < 15 mL/min, y se recomienda una reducción de la dosis a 15
mg una vez al día en los pacientes con
FA y un aclaramiento de creatinina de
15 a 50 mL/min5. Aunque no se estudió
en el ensayo ROCKET AF, los datos de
modelos farmacocinéticos y un único
estudio realizado en pacientes con enfermedad renal crónica y aclaramiento
de creatinina de 15 a 29 mL/min que
por lo demás estaban sanos sugieren
que la dosis de 15 mg una vez al día
proporcionaría unas concentraciones
de rivaroxabán similares a las de los
pacientes con un aclaramiento de creatinina ≥ 30 mL/min tratados con 20 mg
una vez al día5. Debe determinarse el
valor basal de creatinina sérica y debe
calcularse el aclaramiento de creatinina antes de iniciar un tratamiento con
rivaroxabán. Es preciso llevar a cabo
un seguimiento periódico de la creatinina sérica en los pacientes con un
aclaramiento de creatinina próximo a
los valores de corte para el ajuste de
la dosis (50 mL/min) o para la evitación del uso del fármaco (15 mL/ min).
Al igual que ocurre con dabigatrán, el
uso de rivaroxabán debe evitarse en los
pacientes con una lesión renal aguda5.
Guías para la prevención
del ictus en la fibrilación
auricular
Las guías de práctica clínica de 2011
de American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/ Heart Rhythm Society (ACCF/
AHA/HRSA) recomiendan el empleo
de dabigatrán como alternativa útil a
warfarina en la prevención del ictus
y el tromboembolismo sistémico en
pacientes con FA paroxística o permanente y con factores de riesgo para el
ictus o la embolización sistémica7. Las
guías establecen que los pacientes candidatos al uso de dabigatrán no deben
ser portadores de válvulas cardiacas
artificiales ni deben presentar una valvulopatía hemodinámicamente significativa, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min),
o hepatopatía avanzada. Más recientemente se han publicado las guías de
práctica clínica de 2012 del American
College of Chest Physicians (ACCP)
en las que se recomienda la anticoagulación frente a la ausencia de anticoagulación o el tratamiento antiagregante plaquetario en los pacientes con
una puntuación CHADS2 de ≥ 18. Las
guías del ACCP recomiendan también
la anticoagulación con dabigatrán en
vez de la anticoagulación con un antagonista de vitamina K (recomendación
de grado 2B). Ninguna de las dos guías
incluye recomendaciones relativas a rivaroxabán, ya que este fármaco no había sido autorizado todavía por la FDA
en el momento en el que se redactaron.
Influencia de la calidad
del control de la INR con
warfarina en la decisión
de cambiar de tratamiento
anticoagulante
El empleo del criterio de tiempo dentro
del rango terapéutico (TRT) ha pasado a
ser un método ampliamente reconocido
16 Circulation Enero, 2013
para medir la efectividad de warfarina.
Existe una relación clara entre el TRT
y las tasas de complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas9. El aumento
del TRT se ha asociado a una disminución de la mortalidad, el infarto de
miocardio, el ictus y la hemorragia mayor10. El TRT puede determinarse con
diversos métodos, y uno de los más
comúnmente utilizados es el método
de interpolación lineal de Rosendaal.
Dicho método parte del supuesto de
que existe una relación lineal entre 2
valores de INR y asigna un valor de
INR específico a cada uno de los días
entre las determinaciones obtenidas en
cada paciente9,11.
Los investigadores del RE-LY llevaron a cabo una evaluación preespecificada de las variables de valoración
primarias y secundarias del ensayo
RE-LY en relación con la calidad del
control del INR12. En el RE-LY, se
proporcionó a los centros de estudio
un nomograma de posología de warfarina y se sugirió un programa de seguimiento de los pacientes en el caso de
que los INR estuvieran fuera del rango
pretendido. El ensayo evaluó la calidad
del tratamiento con warfarina mediante
el cálculo del TRT individual de cada
paciente utilizando el método de Rosendaal. A continuación, los investigadores calcularon la media de TRT del
centro (TRTc) para cada centro individual, con la media de todos los TRT
individuales del grupo de warfarina
de cada centro. Utilizaron la media de
TRT que cada centro clínico alcanzaba
en sus pacientes tratados con warfarina
como medida aproximada de la calidad
del control de la INR en el conjunto de
sus pacientes tratados con warfarina.
Los 4 cuartiles de TRT utilizados en el
ensayo fueron los siguientes: < 57,1%,
57,1% a 65,5%, 65,5% a 72,6% y
> 72,6%. No hubo ningún valor de probabilidad significativo para la interacción entre el resultado y el TRT12.
El análisis puso de manifiesto que
dabigatrán en dosis de 150 mg y de
110 mg conservaba su superioridad e
inferioridad, respectivamente, frente a warfarina, con independencia del
TRTc12. Las tasas de hemorragia intra-
craneal fueron menores con ambas dosis de dabigatrán en comparación con
el grupo de warfarina, independientemente del TRTc. Para la dosis de dabigatrán de 150 mg, se observaron menos
episodios de hemorragia mayor en los
pacientes tratados con dabigatrán que
en los tratados con warfarina en los
cuartiles inferiores de TRT, y no hubo
diferencias en los cuartiles superiores
de TRT. El riesgo de hemorragia digestiva mayor en el grupo de dabigatrán
150 mg fue mayor en los 2 cuartiles superiores del TRTc. La variable de valoración combinada formada por todos
los eventos cardiovasculares y la mortalidad total se redujo en el grupo de
dabigatrán 150 mg a los valores bajos
de TRTc, pero los grupos de dabigatrán
y warfarina presentaron unas tasas similares a valores altos del TRTc12. Un
análisis de coste-efectividad de dabigatrán en la profilaxis del ictus en la FA
puso de manifiesto que dabigatrán en
dosis de 150 mg no aportaba ventaja
alguna (RR para la hemorragia mayor,
1,16; RR para el ictus, 1,21) frente al
uso de warfarina en centros médicos
en los que el control de la INR estuviera en el cuartil más alto (> 72,6%
de TRT)13.
En el ensayo ROCKET AF, un estudio de diseño ciego, no se proporcionaron a los centros nomogramas de
posología de warfarina ni sugerencias
respecto a cuándo realizar un seguimiento de los valores de INR situados
fuera del rango pretendido. En el análisis de la seguridad en la población en
tratamiento del ensayo ROCKET AF,
la mediana de TRTc fue del 58%, con
una mediana del 65% en la cohorte
norteamericana. Un análisis del TRTc
y el resultado, comparando rivaroxabán con warfarina, no identificó ningún cuartil en el que warfarina fuera
superior a rivaroxabán y no observó
ninguna interacción significativa entre
el TRTc y los resultados14.
Caso 1A Conclusión
El paciente de 68 años tiene un TRT
individual del 75% calculado con el
método de interpolación lineal de Rosendaal. Este paciente se encontraría
Tabla 3. Recomendaciones para el paso
de un anticoagulante a otro1,4
De anticoagulación parenteral a dabigatrán o
rivaroxabán
Heparina - Administrar la primera dosis en el momento de suspender la administración de heparina
HBPM - Administrar la primera dosis en el momento en el que correspondería administrar la dosis
siguiente
Paso a una anticoagulación parenteral a partir de
Dabigatrán
Para un AclCr ≥ 30 mL/min, esperar 12 horas
después de la última dosis de dabigatrán
Para un AclCr < 30 mL/min, esperar 24 horas
después de la última dosis de dabigatrán
Rivaroxabán
En el momento previsto para la siguiente
dosis de rivaroxabán
De warfarina a
Dabigatrán - Iniciar la administración de dabigatrán cuando se alcance una INR < 2,0
Rivaroxabán - Iniciar la administración de rivaroxabán cuando se alcance una INR < 3,0
De dabigatrán a warfarina
Para un AclCr ≥ 50 mL/min - Iniciar la administración de warfarina 3 d antes de suspender la
administración de dabigatrán
Para un AclCr de 30-50 mL/min - Iniciar la administración de warfarina 2 d antes de suspender
la administración de dabigatrán
Para un AclCr de 15-30 mL/min - Iniciar la administración de warfarina 1 d antes de suspender
la administración de dabigatrán
De rivaroxabán a warfarina
Utilizar un puente de anticoagulación parenteral
HBPM indica heparina de bajo peso molecular;
AclCr, aclaramiento de creatinina; e INR, ratio normalizada internacional.
en el cuartil más alto del TRT en el
análisis de la INR del ensayo RE-LY12.
Debe señalarse que, aunque los investigadores del RE-LY se centraron en su
ensayo en el TRTc y no en el TRTi, la
decisión de aplicar o no un cambio de
tratamiento de dabigatrán a warfarina
en un paciente, se tomaría de forma
individualizada para cada paciente. El
uso del TRTc es un indicador sustitutivo del control de la INR y podría
no reflejar adecuadamente el TRT de
pacientes individuales15. Los datos del
análisis del INR en el RE-LY sugieren
que las ventajas de dabigatrán son mayores en los centros con un mal control
Spinler y Shafir Nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular 17
del INR que en los que tienen un buen
control del mismo. Las guías de 2011
de ACCF/AHA/HRS afirman que «los
pacientes que están tomando ya warfarina y tienen un control excelente
del INR pueden tener poco que ganar
con un cambio de este tratamiento a
dabigatrán”7. No hay una definición
precisa de lo que constituye un control
excelente. En este paciente, nosotros
recomendaríamos continuar con warfarina a menos que hubiera una decisión personal de cambiar el tratamiento
a dabigatrán tras comentar los riesgos y
beneficios.
Caso 1B Conclusión
Las recomendaciones para el cambio
de un anticoagulante a otro, a lo que
suele denominarse «puente» (bridging), basadas en lo indicado en el
prospecto de dabigatrán y rivaroxabán
se presentan en la Tabla 3. El paciente
debe suspender el uso de warfarina.
Su puntuación CHADS2 es de 2, y su
INR real es de 2,8. Debe determinarse
la creatinina sérica basal y debe calcularse el aclaramiento de creatinina.
No está tomando ninguna medicación
que interaccione con dabigatrán. Debe
interrumpirse el tratamiento con warfarina hoy y debe determinarse el INR
al cabo de 3 días (tras haber dejado de
tomar 2 dosis). La administración de
dabigatrán se iniciará cuando el INR
sea < 2,0. La información al paciente
sobre dabigatrán, que debe ser conocida por el prescriptor, el farmacéutico y
el paciente, se ha publicado anteriormente (y es de destacar que los requisitos para la conservación han cambiado
después de esta publicación y actualmente establecen que el producto debe
ser utilizado en un plazo de 4 meses
tras la apertura, en vez de los 60 días
de la recomendación previa)16.
Caso 2 Conclusión
Las decisiones sobre cuál de los nuevos
anticoagulantes orales elegir se toman
de forma individualizada para cada
paciente. Existen diferencias entre los
fármacos en cuanto a la posología en
presencia de un deterioro de la función
renal, la frecuencia de administración,
las interacciones farmacológicas, y,
posiblemente, el copago por parte del
seguro del paciente. En esta paciente,
el aclaramiento de creatinina estimado
según la fórmula de Cockcroft-Gault
es de 41 mL/min. Si se opta por rivaroxabán, será necesario utilizar la dosis
reducida de 15 mg al día. Dabigatrán
puede administrarse a la dosis habitual
de 150 mg dos veces al día. La paciente
no está en tratamiento actualmente con
ninguna medicación que interaccione
con dabigatrán o rivaroxabán. Si estuviera tomando un inhibidor de 3A4 que
no fuera también inhibidor de la P-gp,
recomendaríamos o bien dabigatrán o
bien warfarina en vez de rivaroxabán,
dado que la presencia de una disfunción
renal junto con un inhibidor de 3A4
puede hacer que la paciente tenga un
mayor riesgo de hemorragia4. Es preciso evaluar los posibles problemas de
adherencia a la medicación que pueda
presentar la paciente. Las alteraciones
gastrointestinales son frecuentes con
dabigatrán, y es preciso indicar a la
paciente que informe enseguida de los
posibles problemas al empezar a tomar
dabigatrán, con objeto de cambiar el
tratamiento a rivaroxabán en caso necesario. Debe examinarse el consumo
alimentario de la paciente si se opta
por rivaroxabán, ya que este fármaco
debe administrarse junto con una comida completa. Dado que la paciente
presenta una enfermedad renal crónica,
nosotros recomendaríamos la determinación de la creatinina sérica al menos
cada 6 meses, mientras la paciente esté
tomando dabigatrán o rivaroxabán y
una reconsideración de la dosis. Si tiene
que ser hospitalizada por una enfermedad aguda, como una recurrencia de la
insuficiencia cardiaca, nosotros recomendamos que se suspenda la anticoagulación oral y se inicie un tratamiento sustitutivo con una anticoagulación
inyectable, hasta que se determine que
la función renal es estable. Si se toma
la decisión de reinstaurar el tratamiento
con dabigatrán o rivaroxabán, la infusión de heparina deberá interrumpirse
al mismo tiempo que se inicia la administración de uno de estos dos fármacos.
Por último, es preciso contactar con la
farmacia y con la compañía de seguros
de la paciente para identificar el copago
que pueda existir y solicitar las autorizaciones previas necesarias para que la
paciente no tenga dificultades económicas que podrían limitar la adherencia al
iniciar el tratamiento.
Declaraciones de intereses
La Dra. Spinler es consultor de Janssen
Pharmaceuticals, Inc.
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Palabras clave: anticoagulants ■ atrial
fibrillation ■ coagulation ■ pharmacology ■ dabigatran ■ rivaroxaban