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LA PERSPECTIVA DE LA EVIDENCIA EN SALUD PÚBLICA
Adaptación de: Wannmacher L. QUANTO É EVIDENTE A EVIDÊNCIA NA
SAÚDE? In: OPAS. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados. Volume 3, Número
5. Brasília: OPAS; abril de 2006. [www.opas.org.br/medicamentos/temas]
Traducción de: Fernanda Bitencourt y Mauro Silveira de Castro.
Revisión: Lenita Wannmacher.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, cuando se piensa en salud, luego se remite el pensamiento a la
ciencia. Esta no era una realidad corriente hasta casi mitad del siglo pasado, cuando
muchas de las decisiones relativas a la salud de los individuos eran tomadas a partir de
observación, tradición del medio, práctica corriente, experiencia personal del
profesional, restricta tecnología para diagnostico, poca disponibilidad de opciones
terapéuticas, no identificación de parámetros epidemiológicos y, en la peor de la
hipótesis, de forma totalmente arbitraria y empírica. Ya en la última década del siglo
pasado, surgió un nuevo modelo de pensamiento que se tornó una herramienta de
cambio, reforzando la experiencia clínica a través de la aplicación de la mejor
información científica disponible, valorando el paciente en cuanto a sus peculiaridades y
expectativas y buscando una atención más correcta, ética y con bases científicas.
La búsqueda de evidencias orientadoras de conductas constituyó un
movimiento cuyo pionerismo puede ser atribuido a David L. Sackett que, desde 1992,
ha introducido una nueva forma de actuar y enseñar la práctica medica.1 Sackett
conceptualiza esa idea como “el uso consciente, explicito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes
individuales”.
En este paradigma, investigación y práctica clínica ya no están más disociadas,
al contrario, se reúnen en el mismo proceso sistemático y continuo de autoaprendizaje y
autoevaluación, contribuyendo para que las conductas se tornen más racionales.
La mejor evidencia disponible engloba experiencia clínica y evidencia externa.
La experiencia clínica proviene de observaciones clínicas (relato de casos, series de
casos), aceptación de valores y preferencias individuales y colectivas y perfil
epidemiológico local. Sin embargo, presenta limitaciones, una vez que no incluye
situaciones controladas, siendo imposible saber si el éxito terapéutico proviene del
efecto placebo, remisión espontánea o variabilidad individual de señales y síntomas.
Así, es imposible hacer generalizaciones a partir de la denominada experiencia personal.
La evidencia externa, generada por investigaciones de buen nivel, debe fundamentar
las conductas adoptadas en la realidad clínica. A pesar de su peso, presenta limitaciones.
Los estudios clínicos son realizados en poblaciones homogéneas que frecuentemente
excluyen mayores, mujeres y enfermedades simultáneas. Sus resultados no pueden ser
generalizados indiscriminadamente a todos los segmentos de una sociedad. En la
investigación es preferible la intervención medicamentosa única, aplicada desde el
inicio del tratamiento, mientras que en la práctica clínica los pacientes utilizan múltiples
medicamentos, durante tiempo variable. La mayoría de las investigaciones evalúa
pequeño número de individuos por periodo relativamente corto, lo que imposibilita la
detección de algunos de los potenciales riesgos farmacológicos. Reconociendo estas
limitaciones, se valorizan los estudios bien conducidos, sin ignorar la necesaria
adaptabilidad a la realidad clínica.
De la fusión de las culturas del investigador y del práctico clínico o del gestor en
salud, surge un nuevo modelo de pensar críticamente la realidad vigente, con foco,
principalmente, en las necesidades del usuario.
Decisiones más científicas, eficaces y costo-efectivas – basadas en vigorosos
métodos de evaluación y buscando optimizar beneficios y disminuir riesgos y costos –
pueden ser tomadas con base en el nuevo paradigma. Las observaciones por él
generadas llevan al consenso de que la atención a la salud debe estar basada en las más
sólidas investigaciones disponibles y ser juzgada por los resultados alcanzados a un
costo que la sociedad pueda pagar.
Es esencial distinguir fuentes fidedignas, éticas e independientes, lo que excluye
cualquier información proveniente del productor de medicamentos o tecnologías en
salud, quien tiene intereses comerciales en el producto, muchas veces suplantando el
deber de informar correctamente y científicamente. Hasta mismo los artículos en
periódicos especializados y consensos y directrices nacionales e internacionales pueden
estar permeados por intereses comerciales.2 Periódicos de buen nivel exigen que los
autores señalen si poseen conflictos de intereses. Esto permite que el lector informado
haga un juicio crítico sobre lo que está dispuesto a leer. También es útil buscar fuentes
que apliquen el paradigma de la evidencia.
Toda toma de decisión en salud necesita evaluar eficacia y seguridad, los
criterios principales, jerárquicamente. Enseguida, es necesario evaluar la sustentabilidad
económica de la medida. Como los recursos son siempre limitados, es necesario decidir
si los beneficios compensan los costes adicionales. 3
En salud, la evaluación de conductas racionales pasa por un procedimiento-llave:
la comparación entre diferentes estrategias (tratar versus no tratar, nueva tecnología
diagnostica versus tecnología corriente, nuevo procedimiento terapéutico versus
procedimiento usual, medicamento nuevo versus medicamento ya existente).
Estudios de intervención focalizados en comparaciones y con alta validez
metodológica son los mejores instrumentos para orientar conductas. Así mismo, persiste
la incertidumbre que permea los mejores estudios científicos. El método investigativo
no permite total precisión en la predicción clínica, una vez que los procedimientos
inciden en sistemas biológicos complejos y mutables. Eso conduce a conceptos y
conductas erróneas, generando controversias y motivando la retomada de conductas de
tiempos en tiempos. El conflicto de evidencias dificulta la toma de decisión y determina
la falibilidad del método. El grande desafío del paradigma de las evidencias en las que
se basan las conductas es la transición entre la investigación y la práctica – del estudio
al problema clínico, del participante del estudio al paciente y vice-versa.4
La calidad y la fuerza de las comparaciones provienen de las fuentes que las
subvencionan. Por tanto, la evaluación crítica de la literatura disponible es
imprescindible.
La calidad de evidencia indica la extensión de su confiabilidad y si la
estimación del efecto está correcta. La fuerza de evidencia indica su relevancia clínica
y aplicabilidad, o sea, la capacidad de ajustarse a la práctica clínica y la estimación de
que la recomendación por ella generada tenga más beneficios que riesgos.3 Hay sistemas
de análisis que propician obtener conclusiones sobre calidad y fuerza de las evidencias
conocidas.5
Con todo este empeño, es posible seleccionar la mejor medida, previamente
probada y disponible, capaz de mejorar el nivel de salud de pacientes y poblaciones.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA FALTA DE EVIDENCIA
Esa nueva interpretación de los hechos – casi intuitivamente aceptada como
correcta y pertinente – ni siempre es practicada. Aún es frecuente en la toma de decisión
en salud, incluso en la gestión de salud pública, la consulta a expertos, libro-texto o
orientaciones consensuales (directrices, consensos), privilegiando la experiencia
personal y la visión autoritaria y magistral del experto, en vez de realizar búsqueda
activa y crítica de la mejor literatura científica disponible.6
Pocas son las decisiones tomadas en servicios de salud que están basadas en
buenas evidencias. Mismo que ellas existan para fundamentar una intervención o
terapéutica particular, son necesarios algunos años para que el uso generalizado.
En relación con el paradigma de las evidencias, globalmente los profesionales de
salud están categorizados en: los que creen; los que cuestionan; los que creen, pero no
las incorporan a su práctica; los que las incorporan a su práctica clínica (Cuadro 1).6,7
Cuadro 1. Argumentos a favor y contra la aplicación de las conductas basadas en
evidencia.
Pros
 Movimiento de reforma en la medicina
 Mejoría del trabajo desarrollado con pacientes individuales
 Evidencia versus ideología
 Toma de decisiones más racionales en la política de medicamentos
 Investigaciones dirigidas a la solución de problemas
Contras
 Cambio de poder, especialmente em en la academia
 Desplazamiento del foco de la medicina - del humanismo hasta la estadística
 Jerarquía de la evidencia: aceptación irrestricta de los ensayos clínicos
aleatorios y rechazo de otras formas de evidencia
 Influencia comercial como sesgo de la evidencia
La transferencia de nuevos conocimientos a la práctica (promoción de calidad en
los servicios, cuidados clínicos y políticas de salud) aún es un proceso en evolución,
pero menos evidente de lo que esperado.4
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA NO-ADHESIÓN A LA EVIDENCIA
Corrigan y colaboradores8 apuntan algunos determinantes de no-adhesión al
paradigma en la práctica, diciendo que, al realizarlo, los profesionales desafían los
“dioses” de lucro, ignorancia, prepotencia y negligencia profesional.
Hay múltiples dificultades, tales como: la propaganda de la industria
farmacéutica que puede diferir de la evidencia científica; la existencia de tradicional
valoración de preferencias y credos personales; la no lectura o lectura no critica de la
información científica; la indefinición de política de salud que determine el
cumplimiento de legislación pertinente; la multiplicidad de alternativas, fruto de
desarrollo tecnológico; la abrumadora velocidad de producción de nuevos
conocimientos.
ADOPCIÓN DE LA EVIDENCIA EN SALUD
Es importante que en todos los escenarios se hable el mismo lenguaje y que se
ejerzan actividades con el mismo paradigma. Para que haya beneficio sobre la salud
individual y colectiva con la aplicación de este modelo, hay necesidad de obedecer a los
siguientes preceptos: 9
•
poner a disposición condiciones que permitan la adopción del modelo;
•
tomar la decisión de adoptar el modelo;
•
incorporar a la práctica diaria la búsqueda y la interpretación de datos;
Algunas estrategias pueden ser pensadas para mejorar la implementación
comentada;
•
formación de recursos humanos (enseñanza de grado, post grado y en servicio) a
través de aprendizaje basado en solución de problemas.
•
divulgación en todos los niveles (libros, periódicos científicos, boletines
institucionales etc.) del paradigma de conducta basada en evidencia.
•
sensibilización de legisladores para evidencias orientadoras de correctas
directrices para atención a la salud.
En la práctica asistencial
En todos los escenarios y para todos los profesionales involucrados en la
atención a los pacientes es necesario aclarar lo que es más eficaz y eficiente, incentivar
el conocimiento contemporáneo de iniciativas capaces de cambiar la práctica médica,
creer que el cambio de comportamiento es posible, identificar factores facilitadores y
dificultadores de cambios, enseñar a trabajar con la incertidumbre y a comunicarla al
paciente. Consecuentemente, habrá reducción de inaceptable variabilidad en las
prácticas clínicas corrientes, mejoría en la calidad de la atención a la salud individual y
colectiva y toma de decisiones más racionales.
Hay grandes dificultades en introducir la evidencia en la práctica clínica, como
demostrado por la cantidad de pacientes que no reciben cuidado apropiado, o que
reciben lo que es innecesario o peligroso. Algunas estrategias intentan cambiar este
comportamiento. Es necesario un abordaje amplio, involucrando médicos, equipos de
salud, hospital y el medio como un todo, con énfasis en sectores específicos. Los planes
de cambio deben guiarse por la evidencia de la efectividad de las medidas y por el preconocimiento de las barreras que dificultan el camino. En general, se observa que la
transferencia de la evidencia para la práctica no es superior a todos los cambios en todas
las situaciones.10
En la gestión de salud
La adopción de evidencias en la toma de decisiones gerenciales llevará a una
mayor racionalidad de las conductas (con criterios definidos a priori), optimización de
los recursos disponibles y aumento de la calidad de la atención a la salud como un todo.
Políticas de salud basadas en evidencia constituyen un tema que empieza a ser
discutido. Aún se practica un sistema de salud no basado en evidencia. A pesar de no
ser posible definir un mejor modelo para la atención a la salud, ya hay progreso en ese
campo.4
La aplicabilidad y la transferencia de evidencia son escasamente referidas en
revisiones sistemáticas, programas o intervenciones hechas por el sector público de
salud.11 Las intervenciones en salud pública pueden ser medidas por una amplia serie de
indicadores que puedan evaluar estilos de vida, calidad de vida, morbilidad y
mortalidad.
La aplicabilidad se refiere a cuanto un proceso de intervención puede ser
implementado en otro escenario. Transferencia se refiere a cuanto la efectividad medida
de una intervención puede ser alcanzada en otro escenario. Las intervenciones en salud
pública dependen mucho de su contexto. Si no existe aplicabilidad y posibilidad de
transferencia de resultados de una revisión sistemática, ellos serán irrelevantes en un
nuevo contexto. Es importante considerar tales aspectos porque muchas veces faltan
recursos para evaluar las intervenciones en salud pública, principalmente en países en
desarrollo. Así, solamente les queda estimar los beneficios de las intervenciones a partir
de evidencias obtenidas en otras partes.
Dos tipos de argumentos intentan desacreditar la eficacia de aplicación del
modelo de evidencia en el ámbito de salud pública. El primero es que las políticas están
condenadas al fracaso porque los profesionales se resienten de ellas, diciendo que están
en desuso, y que la burocracia subvierte sus propios fines. El resultado del orden es el
contra-orden, o el desorden. El otro argumento es que las organizaciones
gubernamentales solamente se preocupan en ahorrar y rechazar cualquier iniciativa que
las amenace con aumento de gastos.
12
La alternativa es trabajar para aumentar la
credibilidad en el sistema, por medio de procesos transparentes y bien fundamentados.
Otra posibilidad es incentivar la actitud de que cada uno es parte del todo y debe ser
instrumento de cambio.
En la publicación en salud
La ciencia está basada en experimentación y datos. Irónicamente, mucho de lo
que se publica sobre ciencia aún está basado en gran medida en la fe, no en estudio. Así,
el transformador movimiento de “base en la evidencia” también debe llegar a las
publicaciones. La importancia de publicaciones basadas en evidencia sobrepasa la
práctica asistencial. Además de auxiliarla, permite un entendimiento y una visión critica
que mejora el trabajo de los profesionales de salud.2
El carácter fidedigno y la aceptación del principio de la evidencia también valen
para las publicaciones legales. El poder de la prensa y de otros medios que influyen la
opinión pública es bien conocido.
Es preocupante cuando una noticia versa sobre procedimientos sin base en
evidencia o que son, por lo mínimo, polémicos. Muchas veces, una publicación de esa
naturaleza influye de tal modo en los individuos que ellos pasan a presionar a los
profesionales y los servicios de salud para tener acceso a determinados procedimientos
o medicamentos.13
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation
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evidence-based public health. Health Promotion International 2006; 21(1):76-83.
12. No authors. On evidence-based policy making. Bandolier 2005; Issue 140; 1.
13. No authors. Evidence-based journalism. Bandolier 1995; Issue 16: 5.