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TRABAJO CIENTÍFICO Etiología del Vértigo Vertigo Etiology Dr. Antonio Navas Romero ORL ASOCIADOS (Instituto Particular) Mail: navasantonio@hotmail.com RESUMEN Realizamos un trabajo descriptivo, retrospectivo, en donde se analizan los diagnósticos de 90 pacientes de mi consulta médica privada otorrinolaringológica entre el 1 de enero y el 31 de mayo del 2011, y cuya queja principal era vértigo, inestabilidad u otros trastornos del equilibrio. Se determinan los diagnósticos de cada paciente, se establecen su frecuencia de presentación, se los relaciona con su edad y sexo, y la especialidad del médico que los refirió. La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 7 y 84 años. En la muestra estudiada hubo 67 mujeres y tan sólo 23 hombres, en una proporción de 2.91/1, lo cual fue estadísticamente significativo. Se establecieron 13 diagnósticos etiológicos, siendo la causa más frecuente el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB). Casi todos tuvieron trastornos netamente periféricos. Los neurólogos y los otorrinolaringólogos fueron los médicos más consultados, lo que sugiere que el paciente relaciona primariamente al vértigo con una enfermedad neurológica. Concluimos que el vértigo es un síntoma frecuente e incapacitante, que puede presentarse en cualquier edad, ocurre con mayor incidencia en el sexo femenino, cuya causa más frecuente es el VPPB, el vértigo es un problema que requiere de una exaustiva investigación, es tratable y debe ser el otorrinolaringólogo quien maneje este problema. Palabtas clave: Vértigo, etiología SUMMARY We conducted a descriptive and retrospective study, was performed an analysis of the diagnoses of 90 patients of my otolaryngology private medical practice between January 1 and may 31, 2011, and whose chief complaint was dizziness, unsteadiness or other balance disorders. Determining the diagnosis of each patient, establishing its frequency of occurrence, related to their age and sex, and specialty of the physician who referred them. The age of patients was between 7 and 84 years. In this sample there were 67 women and only 23 men in a ratio of 2.91/1, which was statistically significant. Thirteen etiological diagnosis was established, the most common was benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Almost all the patients had purely peripheral disorders. Neurologists and otolaryngologists were the most consulted physicians, suggesting that the patient primarily relates to vertigo with a neurological disease. We conclude that the vertigo is a common and disabling symptom that can occur at any age, occurs with higher incidence in females, which is usually caused by BPPV, vertigo is a problem that requires an exhaustive investigation, it is treatable and otolaryngologist who should be handling this problem. Key words: Vertigo, etiology INTRODUCCIÓN El vértigo, desequilibrio, inestabilidad o sensación de mareo inespecífica, son síntomas que se presentan de manera muy frecuente dentro de la práctica médica en general, y otorrinolaringológica en particular, sin embargo su descripción se torna extremadamente difícil para el paciente, y la sistematización, estudio, diagnóstico y manejo resultan la mayoría de las veces un verdadero problema para el médico tratante. En un buen porcentaje de casos el paciente recibe diagnósticos genéricos como “vértigo periférico” o “laberintitis” o peor todavía “usted tiene un trastorno del oído interno”. Dado que el vértigo y los trastornos del equilibrio constituyen síntomas dramáticos, acompañados muy frecuentemente de síntomas neurovegetativos severos, Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 9-12 angustia y ansiedad, es fundamental para el paciente tener la sensación clara de que su médico entiende su problema, sabe de que se trata y que obtiene un diagnóstico preciso que lleva a una terapéutica adecuada. Es particularmente importante la localización topográfica del trastorno, es decir determinar si se trata de un padecimiento periférico (circunscrito al oído interno o al VIII par craneal) o central (afección del tallo cerebral, cerebelo o centros superiores incluyendo la corteza cerebral). El saber que el problema es circunscrito al oído y no existe patología neurológica, produce en el paciente y en su familia una sensación de alivio y seguridad que sin lugar a dudas constituye un importante inicio en la terapéutica. Sin embargo la determinación topodiagnóstica no es ni mucho menos suficiente, debe llegarse en lo posible al Navas. Etiología del Vértigo diagnóstico etiológico, que es desde luego el factor principal para el establecimiento de la terapéutica adecuada. En la actualidad la gran mayoría de las patologías que cursan con vértigo son tratables, o por lo menos pueden ser adecuadamente controladas, a condición de que el diagnóstico establecido sea el correcto. El presente trabajo tiene por objetivo el determinar y mostrar las principales patologías productoras de vértigo y trastornos del equilibrio en nuestro medio, para servir de guía en el diagnóstico, especialmente para los médicos otorrinolaringólogos jóvenes o los que se encuentran en formación, así como también como información para los colegas médicos de otras especialidades que eventualmente reciben al paciente aquejado de vértigo. Navas. Etiología del Vértigo primera vez a la consulta, cuya queja principal fue vértigo, inestabilidad, mareo u otros síntomas de desequilibrio, de los cuales 67 fueron mujeres (74%) y 23 hombres (26%, en una proporción de 2.91/ 1, lo cual resulta estadísticamente significativo, lo cual indica que el síntoma de vértigo se presenta de manera bastante más frecuente en las mujeres. Fig 1 El paciente de menor edad tuvo 7 años y el de mayor 84 años, con una media de 50.77 años (D.S.: 18), indicativo de que el síntoma puede presentarse en cualquiera de las franjas etarias, si bien es mucho más frecuente a partir de la cuarta década de la vida. Se establecieron 13 diagnósticos diferentes (Fig. 2), que fueron: MATERIALES Y MÉTODOS 2) Vértigo de origen cervical: Fue encontrado en 16 pacientes, equivalentes al 18% del total. 3) Hidrops laberíntico (Síndrome de Meniere) y Neuronitis vestibular: Fue diagnosticado en 11 pacientes cada una de estas entidades lo que equivale al 12% de los pacientes examinados. (4) (5) 4) Migraña Vestibular: 5 pacientes, equivalente al 4.5%. (7) (8)(9) Se examinan a 90 pacientes que acuden a la consulta médica neurootológica y cuya queja principal es vértigo entre el primero de Enero y el 31 de Mayo del 2011. Todos ellos fueron sometidos a un examen neurotológico que consta de una historia clínica especializada, examen físico otorrinolaringológico completo, audiometría tonal liminar, logoaudiometría, inmitancia acústica y videonistagmografía. En ciertos casos además se solicita RMN de ángulo pontocerebeloso u otros exámenes pertinententes. 5) Hipoacusia íctica: 4 pacientes que representan el 3.6%. (5) 6) Ototoxicosis, insuficiencia vértebra basilar y trastornos extravestibulares: Presentes en 3 pacientes cada una de ellas, lo que representa el 2.7% por cada patología. (6) (10) 7) Cinetosis, otoespongiosis y síndrome de pánico: 1 paciente por cada trastorno, equivalentes al 0.9% por patología. El examen de audiometría tonal liminar y logoaudiometría se lo realiza utilizando un equipo Interacoustics modelo AD 27, se examinan la vía aérea en las frecuencias de 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 6 y 8 KHz, y la vía ósea en las frecuencias de 0.25 hasta 4 KHz. Para la imitancia acústica se utiliza un impedanciómetro Interacoustic modelo AT 235 realizándose examen timpanométrico y de reflejo estapedial en las frecuencias de 0.5, 1, 2 y 4 KHz en todos los casos, para descartar la presencia de patología ocupativa del oído medio y la presencia o ausencia de reclutamiento a través del reflejo estapedial. 1) Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB): Fue diagnosticado en 33 pacientes, equivalentes al 36.66% del total, de entre todos estos casos 16 fueron causados por canalolitasis del canal semicircular posterior izquierdo, 12 del canal semicircular posterior derecho, 1 por patología bilateral, 3 pacientes en los cuales no se pudo determinar el canal afectado y 1 por patología del canal semicircular horizontal izquierdo. No se encontró patología del canal semicircular anterior. Fig. 1: Vértigo según género . Debe anotarse que en 2 pacientes con diagnóstico de hidrops laberíntico, coexistía un problema de VPPB por lo que el total de diagnósticos es de 92 en tan sólo 90 pacientes que constituyen el total de la muestra. También determinamos cual fue la especialidad médica a la cual acuden primariamente los pacientes que presentan vértigo (Fig. 3) y encontramos que la referencia médica provenía de: 1)Médicos Neurólogos: 31 pacientes (28%) de los que acudieron fueron referidos por neurólogos. Para la videonistagmografía se utiliza un equipo Ecleris modelo VNG PLUS. Se realizaron pruebas posturales, movimientos sacádicos, prueba de rastreo pendular (senoidal), determinación del nistagmo espontáneo con ojos abiertos y cerrados, nistagmo semiespontáneo, nistagmo optocinético y pruebas calóricas a 44º y 30º C de manera alternada en ambos oídos. Del análisis de estas pruebas se establece un diagnóstico topográfico en cuanto a si se trata de un trastorno vestibular o extravestibular, si la patología es periférica o central y si la misma es de tipo deficitaria o periférica. 2)Otorrinolaringólogos: 26 pacientes, que representan el 23.4% enviados por médicos otorrinolaringólogos 3)Pacientes propios: 25 (22.5%) pacientes acudieron primariamente a mi consulta médica. 4)Internistas: 6 pacientes (5.4%) fueron referidos por médicos clínicos (internistas) 5)Cardiólogos: 2 pacientes (1.8%) provinieron de médicos cardiólogos. DISCUSIÓN El vértigo es un síntoma incapacitante, que provoca gran temor en el paciente y sobre todo un deterioro importante en Fueron examinados 90 pacientes que se presentaron por Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 9-12 su calidad de vida, su evaluación es frecuentemente difícil, tediosa y siempre consume una gran cantidad de tiempo por parte del médico Es un síntoma bastante frecuente que es comúnmente mal evaluado, diagnosticado y por ende tratado, pues no existe una orientación adecuada ni del médico ni del paciente sobre el manejo del mismo. Ya que la inmensa mayoría de los trastornos vertiginosos son de localización periférica, el médico indicado para dirigir su evaluación y tratamiento es el otorrinolaringólogo, sin embargo se requiere la asistencia de un equipo multidisciplinario integrado por el médico neurólogo, el audiólogo, fisioterapeutas e inclusive el psicólogo para su manejo integral. Debido a la pobre información ofrecida al paciente, frecuentemente este no sabe a quien acudir en busca de ayuda, de tal manera que en una gran cantidad de ocasiones es evaluado primariamente por el neurólogo, el internista, el cardiólogo, el emergenciólogo, con lo cual se establecen diagnósticos errados o por lo menos se dilata el establecimiento del mismo. Es por lo tanto importante la comunicación con los médicos de las distintas especialidades con el fin de elaborar protocolos uniformes de atención y evaluación del paciente vertiginoso. Dentro de este protocolo de evaluación y atención al paciente vertiginoso es importante conocer las principales patologías que pueden afectarlo para obtener una impresión diagnóstica primaria que permita dirigir la realización de pruebas conducentes a confirmarla y dirigir adecuadamente el posterior tratamiento. La gran mayoría de trastornos vertiginosos son tratables, o por lo menos controlables, de tal manera que al paciente le permita llevar una vida básicamente normal. CONCLUSIONES Fig. 2: Diagnóstico etiológico. RESULTADOS Fig. 3: Médicos que refirieron. Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 9-12 • El vértigo es un síntoma incapacitante, que provoca gran temor en el paciente y sobre todo un deterioro importante en su calidad de vida Navas. Etiología del Vértigo • Es un síntoma bastante más frecuente que lo que se cree. • No existe una orientación adecuada ni del médico ni del paciente sobre el manejo del mismo. • La causa más frecuente de vértigo es el VERTIGO PAROXISTICO POSICIONAL BENIGNO. • También se presentan frecuentemente alteraciones como el Síndrome cervical y otros padecimientos clásicos como el hidrops laberíntico (Síndrome de Meniere) o la neuritis vestibular. • Es imprescindible realizar una investigación exhaustiva para determinar el origen del vértigo y para orientar al paciente sobre su terapéutica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Furman JM. Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. www.uptodate.com. 2. Kroenke K, Hoffman RM, Einstader D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J. 2000; 93: 160 3. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Bening positional vertigo: incidence and prognosis in a populationbased study in Olmsted County, Minnesota Mayo Clin Proc 1991; 66:596 4. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348:1027. 5. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339:680 • Casi la totalidad de las entidades que cursan con vértigo son tratables, o por lo menos pueden ser aliviadas con bastante eficacia. 6. Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand 1995; 91:43. • El otorrinolaringólogo es el médico indicado para dirigir la investigación sobre el vértigo y para determinar su origen. 7. Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Migranious vertigo: development of a pathogenetic model and stuctured diagnostic interview. Curr Opin Neurol 2003; 16:5 8. Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. The interrelations of migraine, vertigo, and migranious vertigo. Neurology 2001; 56:436 9. Abu-Arafeh I, Russell G. Paroxysmal vertigo as migraine equivalent in children: a population based study. Cephalalgia 1995; 15: 22 10. Balloh RW. Vertebrobailar insufficiency and stroke. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112:114 Rev. Ac. Ec. ORL 2012; (8)1: 9-12