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Hipotermia Terapéutica
Luís Augusto Palma Dallan
Magnitud del problema
Muerte Súbita
 Principal causa de muerte en los EE.UU.
 450.000 muertes súbitas / año en los EE.UU.
 375.000 muertes / año en Europa repentinos
 En> 50% de los pacientes no hay impulso de retorno
 <10% de ellos son dados de alta
 30% de supervivientes con daño neurológico permanente
 Después del hospital supervivencia <5%
(aproximadamente 1%)
Magnitud do problema
Así que...

80% o más de los pacientes en estado de coma
después del paro cardiaco que sobrevivan van
morir o tener resultados neurológicos adversos!
AHA, 2005
Magnitude do problema
45%
AHA, 2005
Cuidados Pós-Ressuscitaión
.
Um nuevo link en la Cadena de Sobrevivéncia
2010
Linea del tiempo de los Mecanismos de
Lesión Neuronal durante y después de la
Parada Cardíaca
RW Neumar
Alteración neurovascular en la
PCR









Lesión neurológica permanente: después de 5 min sin
flujo cerebral em normotermia
Después del retorno de la circulación espontánea:
lesiones de la reperfusión
Hipotermia
- Reducción de la respuesta inflamatória
- Eliminación de los radicales libres
- Reduce la acidosis intracelular
- Inhibe la producción y liberación de
neurotransmisor excitatorio (por ejemplo, glutamato)
- Lipoproteína de la membrana protectora
- Reducción del consumo de oxígeno cerebral
Hipotermia pós PCR

El único tratamiento que ha demostrado ser eficaz en la
reducción de la lesión cerebral después de la parada
cardiaca: Hipotermia terapêutica leve
( 32 – 34°C )
28,0
31,0
34,0-35,5
ªC
FV
FA
Terapêutica
tremor
¿Cuáles son los principales resultados?

1 estudio Nível 1 (HACA. NEJM, 2002)
2 estudios Nível 2 (Bernard 2002; Hachimi
2001)
3 estudios Nível 3-5 (Benson 1959; Bernard
1997; Bernard 2003)
Múltiplos estudos Nível 5

Por lo tanto, el grado de recomendación:



I (FV/TV) – n.d.e. B
 IIb (demais ritmos) – n.d.e. B

http://www.americanheart.org
Hipotermia después de la Parada Cardíaca
59%
45%
HACA trial,NEJM, 2002; 346, 8: 549-556

NNT 4 – 6


Número de pacientes necesários con tratamiento para 1
paciente tener beneficio.
Solo para FV/TV, los otros ritmos (AESP / Assistolia) son
poco estudiados e necesitan de más evidéncias.
Critical Care Medicine, 36 (6),1780-1786.
Hipotermia
Indicaciones del tratamiento
Em bases do ILCOR / AHA 2010:
• Pacientes adultos em estado de coma con RCE después
de la PCR pré-hospitalar devem ser resfriados para 32°C
a 34°C por 12 - 24 horas cuando el rítmo inicial és FV. (I,
B)
• Esto pode ser hecho en otros tipos en PCR intra-hospitalar.
(classe IIb, n.d.e. B)
European
Resuscitation
Council
“ INICIAR EL ENFRIAMIENTO
RÁPIDO”
Australian
Resuscitation
Council
*Advanced Life Support (ALS) Task Force of the International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR) published in (Circulation 2003:108:118-121).
¿Quién debe ser enfriado?



Pacientes em estado de coma
después de la PCR
Retomando el pulso (circulación
espontánea) dentro de los 60
minutos después de la PCR
Inicio de hipotermia dentro de
las 6 horas después de la PCR
1980
1974
19
92
2000
2000
¿Quiénes NO deben ser enfriados?







Pacientes conscientes después de un paro cardiaco
Cuando la temperatura es ahora por debajo de
34°C
Comatose antes de PCR a partir de fármacos
depresores del SNC
Gestación
Enfermedad terminal preexistente
Hemorragia mayor o coagulopatía
Cirugía mayor en los últimos 14 días
Dispositivos Indutores
de Hipotermia
AHA e ILCOR:
“Hay muchas técnicas para se hacer
hipotermia, pero ninguna és perfecta”
“ Ninguna técnica és mejor que las otras”
(Bernard  estudios com yelo!)
Circulation 2003:108:118-121
¿Como enfriar?
Método
Yelo
Ventiladores
Fluidos
Endovenosos
Prós
Contras
Barato, muito disponível, de fácil
transporte
Muita bagunça, mais difícil de controlar
temperatura, risco de lesões
cutâneas
Barato, muito disponível, de fácil
transporte
Mais difícil de controlar temperatura,
demora muito tempo para baixar
temperatura
Barato, muito disponível, de fácil
transporte
Dificuldade em manter as bolsas
refrigeradas na temperatura certa
Dispositivos
Mecánicos
Fácil manejo, controle adequado da
temperatura
Método muito caro, dificuldade de
transporte
Dispositivos Intravasculares
Fácil manejo, controle adequado da
temperatura, sem risco de lesão
cutânea
Método muito caro, risco de infecção
Combinação de métodos!
¿Como inducir hipotermia?
Yelo
¿Como enfriar?
Blocos de enfriamiento
( Emcoolspad ®)
Características:
-Enfriamiento: 3,3 ºC/h
- Tiempo para atingir 33ºC: 70min
- Uso pre-hospitalar
Arctic Sun
¿Como enfriar?
Resfriamento nasofaringeo
Gases resfriam nasofaringe e base cérebro
Hipotermia Inducida
Helmet Device
• FRIGICAP®
• Capacete de Hipotermia
– Solução aquosa com
Glycerol
– Colocação ao redor da
cabeça
– Indução hipotermia
– Utilizado em pacientes
com CA para prevenção
de queda de cabelos
induzida quimioterapia
– Mantida à – 4 graus ºC
– Manutenção 34 graus ºC
S Hachimi-Idrissi et al Resuscitation 51 ( 12/ 2001) 275281
Circulación Extra-Corpórea
Hipotermia Endovascular Rápida Inducida
Endovascular – Coolgard 3000™ – Icy Catheter ™
M. Holzer et al. Resuscitation 10/2002 – P105
Hipotermia
¿Cuando?
RCE y estado de coma
< 4 - 6 horas (momento ideal?)
Cualquer PCR
¿Quanto?
32 - 34 °C (ideal?)
¿Por cuanto tiempo?
12 - 24 h (ideal?)
Como?
Hipotermia
Fase de la Indución
SF 4 °C – 30 mL/kg en 30 min
Yelo en regiones de los grandes vasos
Equipaje
Sedación / Bloquear muscularura – calafrios
Recalentamiento 0,25 a 0,5 °C/hora
Fase de Manutención






Mantenga la hipotermia a 32 ° -34 ° C
durante 24 horas!
Permitir sólo fluctuaciones mínimas de
temperatura - Temp 0,2 a 0,5 ° C
No sobrepase la temperatura límite inferior!
Utilice dispositivos mecánicos o endovascular
esta etapa
Observar los efectos secundarios / prevención
de complicaciones
Temblores Control
Fase de reaquecimento
Simpre LENTO!
 Objetivo: no más de 0,5 ° C por hora
 Tomar por lo menos 6-8 horas para recalentar
 Tenga cuidado de no calentar muy rápido
 Suspender el bloqueo neuro-muscular
 Control electrolítico
 Especialmente K + y Mg + +
 Mantener temp 36,0-37,5 ° C
 Examen neurológico completo

96 horas después de un paro cardíaco.
Activo
Pssivo
¿Estamos haciendo correctamente?
Hipotermia en el mundo real:
Médicos que han hecho
EUA
Merchant et al. Crit Care Med
2006
Não-EUA
Hipotermia:
¿Por que no?
Merchant et al. Crit Care Med
2006
Hipotermia:
¿Cono?
Merchant et al. Crit Care Med
2006
Hipotermia hoy



Poco hecha en UTIs
Conscientización – importáncia en PCR
- benefícios mortalidad / desfechos Neurológicos
Implementación de la nueva Cadena
– Cuidados Después de RCP


Protocolos institucionales
Educación de todos las personas de emergéncia
Conclusiones


La terapéutica con hipotermia leve (32 - 34ºC)
tienes ventajas para el prognóstico neurológico
en los pacieentes después de PCR en FV/TV
(Classe I) y puede tener ventajas para pacientes
con otros ritmos iniciales (Classe IIb).
“ Los objetivos primários de la Ressuscitación
Cardio-Pulmonar-Cerebral son que el paciente
quede funcionalmente activo e con cérebro
saludable ”.
TIEMPO ES CÉREBRO!!!
AHA 2010
GRACIAS!
guto.dallan@incor.usp.br