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Rev. Col. Anest. 15: 291,1987
ANTICOAGULACION Y ANESTESIA
Caso Clínico
Pilar Gabriela Rincón*
Resumen
Paciente de 27 años de edad, a quien se le
había realizado reemplazo valvular mitra/
por doble lesión y que se encontraba en esquema de anticoagulación oral permanente
con Warfina. Consulta por cuadro de disnea
de medianos esfuerzos y edema de miembros
inferiores, con diagnóstico de disfunción
aguda de prótesis valvular, edema pulmonar
y embarazo de 13 semanas se hospitaliza
para tratamiento consistente en la administración de digoxina, furosemida y continuación de anticoagulación con WARFARINA:
por mejoría de su sintomatología se da salida.
La paciente reingresa por igual cuadro clínico; estudio doppler muestra aumento de
cavidades derechas con signos de Hipertensión pulmonar y trombo auricular izquierdo,
por lo que es remitida al Hospital Militar
Central para recambio valvular mitral urgente, realizado sin complicaciones; previa infusión de plasma, colocación de Heparina y
mejoría de su falla cardíaca.
Como el Anestesiólogo, con cierta frecuencia se ve enfrentado a realizar un procedimiento anestésico urgente para pacientes
que se encuentran con anticoagulación oral
por antecedente de reemplazo valvular, se
discuten las implicaciones y conductas a
seguir respecto a la terapia de antitrombosis,
al igual que sus consecuencias y manejo durante el embarazo.
Residente I! - Servicio de Anestesiología, Hospital Militar Central.
Rincón, P.
Presentación del caso
Paciente de 27 años de edad, sexo femenino, quien en 1985 inicia su enfermedad
con disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea,
por lo cual consulta. Se le realiza valoración
cardiológica completa, con Ecocardiograma
que muestra doble lesión mitral e insuficiencia tricuspidea. En Junio de 1986, se le practica reemplazo valvular mitral con prótesis
mecánica de Bjiork-Shiley, sin complicaciones. La paciente continúa sus controles posteriores, donde se le realiza Ecocardiograma
que reporta buena función de la prótesis
valvular, con signos indirectos de hipertensión pulmonar.
Hacia Febrero del 87, consulta por disnea de medianos esfuerzos y edema de
miembros inferiores, se le diagnostica disfunción de prótesis valvular mitral, edema
pulmonar agudo y embarazo de 13 semanas;
iniciando tratamiento con digoxina, furosemida, reposo e igual esquema de anticoagulación con warfarina; por mejoría del cuadro
clínico se da salida con controles por Consulta Externa y se deja la misma medicación.
En Mayo del año en curso, reingresa por
igual sintomatología, se real iza doppler donde
se aprecia aumento de las cavidades cardíacas derechas y trombo auricular izquierdo
con signos de hipertensión pulmonar, insuficiencia valvular pulmonar y tricuspidea. Es
manejada con digoxina, furosemida y quinidina por fibriloflutter auricular, se continúa terapia de anticoagulación con Warfarina y es remitida al Hospital Militar Central
para recambio valvular mitral urgente.
En el Hospital Militar Central se inicia tratamiento con infusión de plasma fresco, se
suspende la Warfarina y en su lugar se inicia
Heparina en infusión endovenosa (800 Uds/
hora), digoxina y furosemida. Los exámenes
paraclínicos de ingreso reportaron:
PT
PTT
Hb
Hto
292
51,2"/11,8"
35,1'729,8"
12,7gr°/o
39
Leucocitos 11600 x mm3 (segmentados
7 2 % , Linfocitos 16°/o, Monocitos 3 % ,
cayados 7°/o, Mielocitos 1°/o y Basófilos
1%).
Paquetas 315000 x mm3
Glicemia82 mg°/o
BUN 36mg°/o
Creatinia 1,1 mg°/o
Sodio 133 meq/lt.
K 4,16meq/U
Cloro 96 meq/lt
Calcio 4,2 meq/lt
Se le practica recambio valvular mitral
con tiempo de perfusión de 1:43 horas,
tiempo de isquemia 1:14 horas e hipotermia
sistémica de 25 grados centígrados, sin complicaciones. Al día siguiente, se realiza Ecografía Obstétrica, que reporta feto vivo de
23 semanas de edad gestacional, pero la paciente inicia contracciones uterinas frecuentes y sangrado genital; motivo por el cual es
llevada a cabo nueva Ecografía con muestra
feto muerto, siendo practicado así legrado
obstétrico.
La paciente evoluciona satisfactoriamente,
se continúa infusión endovenosa de Heparina (1000 Uds/hora) con controles de PPT,
hasta el tercer día post-operatorio, cuando es
cambiada por Warfarina a dosis ajustadas de
acuerdo al PT.
Discusión
Para orientar las conclusiones sobre el
manejo de este caso, debemos recordar algunos aspectos básicos en el desarrollo de los
mecanismos de coagulación que se suceden
(figura 1) con base al desencadenamiento
de la vía extrínseca (activada por la liberación de tromboplastina tisular) y la vía intrínseca (iniciada por la absorción del factor
XII en la superficie vascular) y la consecuente formación de la trombina conocido factor
inductor de la conversión de fibrinógeno a
fibrina e iniciador de la agregación paquetaria.
Anticoagulación y Anestesia
FIGURA 1 : CHESEBRO. JACC 8:10B- 19B. 1986.
La trombina posee una función adicional
(figura 2) que es la activación de la protefna
C, factor limitante de trombosis; al igual que
la Antitrombina III (cuya acción es acelerada por heparina) Tabla 1 y 2. (1).
Tres son las situaciones que deben ser
consideradas en la prescripción de la terapia
antitrombótica para pacientes con prótesis
valvular:
1. Cirugía no cardíaca
La interrupción temporal de la anticoagulación por 7 a 10 días, parece no implicar
riesgo de trombosis, (1, 2). Sin embargo,
para evitar cualquier complicación CHESEBRO (1) recomienda suspender la Warfina4
a 5 días antes de lacirugíay comenzar infusión de heparina (hasta Ilevar el PTT a 2 veces
el control), cuando el PT baje a menos de
1,5 veces el control o previa infusión de plasma (cuando se trate de un procedimiento de
urgencia). El goteo de heparina debe ser cerrado 4 a 5 horas antes de la cirugía en el
que se aplicarán 15000 Uds subcutáneas al
día (en 2 a 3 dosis), excepto en intervenciones de ojo o cráneo; esta dosis subcutánea
está especialmente indicada en pacientes con
antecedente de embolización o que presente
293
Rincón, P.
3. Terapia antitrombótica
durante el embarazo
Es lógico comprender que el embarazo en
una paciente con prótesis valvular dése ser
suficientemente planeado y se le deben explicar los riesgos que éste infiere. LaWarfarina (que atraviesa la placenta) debe ser suspendida antes de la concepción, para abolir
sus efectos teratogénicos especialmente importantes en el primer trimestre del embarazo (7-10); a pesar que Hall (11, 12) reporta
labilidad del SNC fetal con incidencia significativamente mayor de lesiones neurológicas en los casos de madres anticoaguladas
con Warfarina solamente en los 2 últimos trimestres. Asf pues, la paciente durante todo
el embarazo debe ser manejada con Heparina,
comenzando con 10000 Uds subcutáneas
cada 12 horas y ajustar la dosis hasta mantener el PTT 1,5 a 2 veces el control; un mes
antes de la fecha probable del parto será
hospitalizada para iniciar la infusión de heparina hasta el preparto, momento en el cual
se colocará subcutánea (5000 Uds cada 8
horas), iniciando Warfarina inmediatamente
después del parto y continuándola libremente durante la lactancia (13-17).
En conclusión, el manejo de estos casos
requiere del conocimiento de la cascada de la
coagulación; el mecanismo de acción, las
indicaciones y aplicaciones de los anticoagulantes en situaciones especiales; al igual que
el seguimiento cuidadoso del paciente, para
lograr un adecuado control durante el procedimiento anestésico.
BIBLIOGRAFÍA
I.Chesebro ) . , A n t i t h r o m b o t i c Therapy in Patient
with valvular heart disease and prosthetic
heart valves. Journal of the American College
of Cardiology. 8, 6: 41B - 5 6 B . Dec. 1986.
9.Salazar E., Zajarias A., The problem in patients
valve prostheses, anticoagulants, and pregnancy.
Circulation 70 (Suppl I): 1-1 69-1 77. 1984.
2.Tinker J.H., Tarhan. Discontinuing anticoagulant therapy in surgical patients with cardiac
valve prostheses: Observations in 180 operations. J A M A . 234: 738 - 739. 1978.
lO.Buxbaum A., Aygen M M . Pregnancy in patients
with prosthetic heart valves. Chest 59: 639-1971.
3. Fnedli B. Aerichide N. Thromboembolic complications of heart valve replacement. A m .
Heart. J. 8 1 : 702-708. 1971.
4.Wolf P.A., DawberT.R. Epidemologic assesment
of chronic atrial fibrilación and risk of stroke:
The framingham study. Neurology. 28: 973977. 1978.
5.Szekely P. Systemic embolism and anticoagulant prophylaxis in Rhuematic heart disease. Br.
Med. J. 1 : 1 2 0 9 - 1212. 1964.
6.Chesebro J.H. Fuster V. Trial of combined
Wardarin plus dipyridamole or aspirin therapy
in prosthetic heart valve replacement: danger
of aspirin compared with dipyridamole. A m . J .
Cardiol. 5 1 : 1537-1541. 1983.
7. Lutz D.J. Noller K.L. Pregnancy and its complications following cardiac valve prostheses. Am
J.Obstet. Gynecol. 1 3 1 : 460-466. 1978.
8.Bloomfield D.K., Fetal deaths and malformations associated with the use of coumarin derivatives in pregnancy a critical review. Am |.
Obstet Gynecol. 107: 883-888. 1970.
296
11.Hall J.G., Pauli R. Maternal and fetal sequelae
of anticoagulation during pregnancy. Am J.
Med. 68: 122-140. 1980.
12.Shaul W.L. Hall J.G. Múltiple congenital anomalies associated with oral anticoagulants.
Am J.Obstet Gynecol. 127: 191-198. 1977.
13.Wang Ryc, Lee P.K. Efficacy of low dose subcutaneously administered heparin in treatment
of pregnant women with artificial heart valves.
Med J. Anest 2: 126-128. 1983.
14.Tejani N., Anticoagulant Therapy with cardiac
valve prostheses during pregnancy. Obstet Gynecol. 9: 58-63. 1973.
15.Saks D.M., Marx GF. Management of a parturient with cardiac valve protesis. Anaeth Analg.
55: 214-216. 1976.
16.Stevenson R.E. Burton OM., Hazards of oral
anticoagulants during pregnancy JAMA 243:
1549-1551. 1980.
17.Rajalaxmi M., Edmond R. Is Warfarin sodium
contraindicated in the lacting mother?. The
Journal of pediatrics. 103, 2: 325-327. 1983.