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HIPAA PROTECCIÓN DE DATOS ADDENDUM
Esta práctica participa en un programa de Intercambio de Información sobre la Salud, donde la información
clínica importante sobre el cuidado de nuestros pacientes se comparte electrónicamente, a través de un portal web
seguro, entre esta práctica y otros médicos / proveedores también prestan atención a nuestros pacientes. Información
básica de salud es compartida con otros médicos tratantes y los proveedores. Puesta en común de la información
básica de la salud en un intercambio de información de salud se hace para tener la información disponible para una
mejor atención a los pacientes y la información que se utiliza para ningún otro propósito.
Más adelante, si usted decide que ya no desea participar, toda la información en el intercambio de
información de salud no se puede quitar, pero no será visible debido a que la información de identificación del
paciente se desactivará. Si desea excluir a su información básica de salud se incluyan en este programa, por favor
informe al administrador de la práctica. Se le pedirá que firme un formulario documentar sus deseos de "Opt-out".
La siguiente información se define por el estado de Illinois como la información de salud de especial
protección y debe * sólo * ser compartido con el permiso escrito del paciente en el Intercambio de Información de la
Salud, eEHX. Esta información especialmente protegida incluye información sobre el tratamiento de alcoholismo,
tratamiento de abuso de drogas, servicios de salud mental, servicios de discapacidades del desarrollo, las pruebas
genéticas y el tratamiento, pruebas y tratamiento de HIV / AIDS / enfermedades de transmisión sexual, el
tratamiento para el abuso / negligencia infantil, y el tratamiento de la violencia sexual asalto o abuso.
Hemos tomado precauciones para tratar de excluir a esta información desde el Intercambio de Información
de la Salud, pero aún hay una pequeña posibilidad de que esta información se puede enviar inadvertidamente a la
HIE. Por lo tanto, si usted especialmente ha información protegida de la salud debe "Opt-out" de participar
en el eEHX, o firmar un acuerdo que permita la divulgación de su información de salud protegida de forma
especial.
Esta práctica también participa con el Illinois State Immunization Registry and Public Health Disease
Surveillance Registry. La información será enviada por vía electrónica a los registros IL estatales sobre las vacunas
y las enfermedades notificables estatales obligatorios. Esta información es utilizada por el Estado de Illinois para
seguir las necesidades de salud pública. Si no desea que sus datos de vacunación que se informe al Registro de
Inmunización del Estado IL puede pedir que "no participar" de este mediante la firma de un formulario Opt-out.
Esto no afectará la atención de su médico.
ESPECIALMENTE PROTEGIDA DE SALUD INFORMACIÓN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
La autorización para utilizar y / o divulgar la información protegida de la salud en el Intercambio de
Información de la Salud Electrónica.
 SÍ. Autorizo a esta práctica de utilizar y / o divulgar una copia de mi información de salud protegida en el
Intercambio de Información Clínica Electrónica (eEHX) con el propósito de coordinar mi atención médica entre mis
proveedores de atención médica. Entiendo que incluir esta información en eEHX permite a cualquier proveedor con
acceso autorizado a la eEHX revisar mi información protegida de la salud, incluyendo la siguiente información de la
salud especialmente protegidos:
Al firmar en la página 7, reconozco que se me ha dado información suficiente y he tenido la oportunidad de
tener mis preguntas sobre el Intercambio de Información Clínica Electrónica (eEHX).
Al firmar en la página 7, entiendo que la futura retirada de permiso para incluir esta información en el
Intercambio de Información Clínica Electrónica (eEHX) será efectiva, salvo en la medida en la acción ya ha sido
tomada en relación con este permiso. Cuando se retiro el permiso de mi información de salud protegida se
desactivará y el eEHX y ya no se podrá acceder a ella. Esta autorización caducará si se interrumpe el programa
eEHX.
Al firmar en la página 7, entiendo que mi elegibilidad para el tratamiento o los beneficios de cuidado de la
salud no puede estar condicionado a que yo firme este formulario de autorización. Sin embargo, en la medida en que
he indicado "SI" a la distribución de mi información protegida de la salud, entiendo que la información de registro
de Exchange sanitaria electrónica estará disponible para otros usuarios autorizados eEHX.
(Si no se proporciona la fecha, la autorización se inicia en la
____________________________________
fecha de la firma en la página 7 hasta la notificación escrita
Fecha autorizada o rango de fechas
más por mí.)
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SOLICITUD PARA COMUNICACION CONFIDENCIAL
Yo solicito a Women's HealthFirst, LLC para mantener comunicacion sobre la proteccion de mi informacion de
salud confidencial. Para llevar esto acabo, por favor adherir a las siguientes peticiones:
 Me puede contactar por telefono:  Celular

 Deje mensaje en la maquina contestadora.  Si
 Deje mensaje con otra persona:  Esposo
 Póngase en contacto conmigo por correo.  Si
Domicilio

Trabajo
No
 Madre


 Familiar
 Pareja
No
 Póngase en contacto conmigo por correo electrónico.  Si  No Correo Electrónico_______________
 Por favor contactarme por FAX a:_________________
El método preferido de comunicación: 
Domicilio

Celular

Correo Electrónico
 Otro:__________
Otros pedidos para una comunicacion contidencial:_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Yo entiendo que esta solicitud continuara valida hasta que sea revocada por mi misma, solo con un aviso
escrito a Women's HealthFirst, LLC.
ATENCION PACIENTES
Antes de su cita es prescindible y tiene la responsabilidad de ser consciente de los beneficios de su
plan de seguro medico, para maximar la cobertura de su segura medico y para minimizar los gastos de su
bolsillo.
Si es que su cita es para un Examen Anual Preventivo, por favor preste atencion a los planes de PPO y
HMO ya que todos tienen diferentes y especificas interpretaciones de cobertura. El examen annual preventivo
incluye su examen interno, Papanicolao, analisis de orina, y analisis de sangre que es opcional (colesterol, tiroides,
cuenta de sangre). Women's HealthFirst siente que es necesario incluir un analisis de orina en su examen anual. El
analisis de orina examina la diabetes, enfermedad de los rinones e higado, tambien la infeccion de orina. No todos
los seguros medicos cubren el analisis de orina. Si no esta segura si es que su plan de seguro medico cubre examen
annual, por favor de contactar la oficina de beneficios antes de su cita.
Si es que tiene problemas multiples, ya sean medicos o ginecologicos con el doctor durante un "Examen
de Rutina," cambia la designacion de la visita a una "Visita Problematica" y es facturada de acuerdo a su seguro
medico. Estamos obligados ha seguir estas reglas con los varios PPO's y HMO's.
Por favor comprenda que los doctores y los asistentes del doctor en Women's HealthFirst se preocupan
por proveerle con un examen cuidadoso y de calidad. Algunos seguros medicos no cubren examens que nosotros
sentimos que son importantes. Como paciente queremos que entienda, esto para que tome una decision informada y
adecuada.
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Yo entiendo que la compania de mi seguro medico talvez no cubra por los servicios de hoy y que tengo la
responsabilidad de pagar por los servicios que mi seguro medico no cubra.
La razon de esta cita es:
 Mi examen annual (examen del seno e interno con papanicolao).
 Una visita problematica ... mi problema es:
La razon:
ACUERDO FINANCIERO
Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención médica posible. Si usted tiene necesidades
financieras especiales, estamos aquí para trabajar con usted. La siguiente información se proporciona para evitar
cualquier malentendido o desacuerdo sobre el pago por servicios profesionales.
PARA LOS PACIENTES COM SEGUROS O PLANES DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DONDE
ESTAMOS PROVEEDORES PARTICIPANTES:
•
•
Women's HealthFirst LLC participa con una variedad de planes de seguro. Es su responsabilidad:
1. Verifique que somos un proveedor participante de su plan de seguro.
2. Traiga su tarjeta de seguro a cada visita.
3. Esté preparado para pagar su copago y deducible (en su caso) en cada visita antes de ver a su
médico. El pago puede hacerse en efectivo, cheque o tarjeta de crédito.
Referencias: Es su responsabilidad tratar a cualquier forma de referencia necesaria para el tratamiento
en el momento de su visita al consultorio programado. Si una forma de envío no se presenta antes de la
visita programada, se le financieramente responsable. Si tiene preguntas específicas acerca de su seguro,
estaremos encantados de ayudarle. Problemas de cobertura específicas, sin embargo, deben dirigirse al
departamento de servicios para miembros de su compañía de seguros (el número está en su tarjeta de seguro).
PARA PACIENTES SIN SEGURO O UN PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA EN LA QUE NO
PARTICIPAN PROVEEDORES:
•
•
•
Si usted tiene un plan de atención administrada que no participamos, nuestra oficina está feliz de presentar la
reclamación a petición, sin embargo, el pago total se espera que en el momento del servicio.
Si usted no tiene seguro, el pago total se espera que en el momento del servicio.
Si usted necesita un plan de pago en el momento del servicio, debe cumplir con nuestro representante de la
oficina de negocios, que le proporcionará una aplicación CareCredit y discutir los arreglos financieros con
usted.
PARA TODOS LOS PACIENTES:
•
•
•
•
Si el paciente es menor de edad (menos de 18 años), el padre o tutor debe firmar esta política financiera de
abajo y asumirán toda la responsabilidad financiera. El padre o tutor es responsable de traer los formularios de
referencia necesarios y por cualquier pago debido al tiempo de servicio.
Registra las solicitudes médicas: Si por alguna razón usted solicita su historia clínica por sí mismo, otro
médico, o una revisión de seguro (salvo con respecto a nuestras demandas pendientes), habrá un cargo cobrado
para copiar y enviar los registros. La tasa por la solicitud de los registros médicos del paciente se basa en
una cuota de instalación inicial de $15 más un cargo por página. El costo de una Declaración de médico
de cabecera + registros médicos es de $50.
Si su cuenta tiene el saldo después de 60 días, habrá un cargo financiero 1.5% añadido a su cuenta
mensualmente.
En caso de que el saldo no se paga en su totalidad por 120 días, usted será responsable de los gastos facturados,
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•
•
•
los costos de recolección (50% de los cargos facturados), y los honorarios razonables de abogados. Este acuerdo
reemplaza todos los acuerdos anteriores escritos u orales entre yo y cualquier pagador, IPA y / o Women's
HealthFirst LLC, y no puede ser modificado a menos que por escrito y firmado por ambas partes.
I specifically waive all rights that I may have or that may inure to my benefit with regards to my financial
responsibility for services and/ or products provided or supplied to me by Women's HealthFirst LLC.
Estoy de acuerdo que soy financieramente responsable de todos los productos y / o servicios prestados a mí oa
mis dependientes (si es aplicable) por Women's HealthFirst LLC. Esto incluye todos los gastos que se
consideren por cualquier persona, incluyendo pagador o IPA, que es médicamente necesario o incidental de
cualquier otro procedimiento, así como de todos los gastos que se derivan de mi falta de información (antes de
los servicios y / o productos que se prestan) con respecto a la facturación de mi pagador.
Este Acuerdo se interpretará en el, y los derechos y pasivos de las partes del presente determinó, de
conformidad con las leyes intimales de el Estado de Illinois; proporcionó, sin embargo, que los conflictos de
principios legales de el Estado de Illinois deberán no aplicarse a la medida en que iban a operar para aplicar los
leyes de la otro estado.
En caso de que alguien o más de las disposiciones de la presente Declaración, por cualquier motivo, se llevan a
cabo para ser inválida, ilegal o no ejecutable en cualquier aspecto, las partes restantes del acuerdo siguen siendo
válidas.
Ninguna renuncia de cualquier violación o falta de cumplimiento de cualquiera de los términos o condiciones de
este Acuerdo en cualquier momento será, en modo alguno, limitar o renunciar a esa parte de la derecha después
de aplicar y obligar el cumplimiento estricto de todos los términos y condiciones del presente. Este acuerdo
constituye el acuerdo completo entre las partes con respecto al objeto del mismo y reemplaza cualquier acuerdo
o acuerdos anteriores.
Women's HealthFirst LLC cree firmemente que una buena relación médico / paciente se basa en la comprensión y la
buena comunicación. Preguntas sobre los arreglos financieros deben ser dirigidas a la oficina de negocios. Al firmar
su nombre en la página 7, usted acepta que ha leído y está de acuerdo con este Convenio financiero.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO / AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Al firmar en la página 7, doy mi consentimiento para el cuidado de oficina que abarca los procedimientos
técnicos de rutina y tratamientos médicos realizados por mi médico de cabecera, su / su asistente o designados, que
sean necesarias en su / su criterio médico.
Al firmar en la página 7, autorizo Women's Health First, LLC para liberar toda la información necesaria,
incluyendo el diagnóstico y registros de cualquier tratamiento / examen rendido a mí oa mis dependientes para
asegurar el pago de las prestaciones.
Al firmar en la página 7, entiendo que mi consentimiento para el tratamiento y el consentimiento para la
divulgación de información para pago seguro estará vigente hasta que sea revocada por mí. Entiendo que puedo
revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito de mi deseo de hacerlo, a los
médicos a Women's HealthFirst, LLC.
CONSENTIMIENTO PARA DIFUSIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y RECIBO DE
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Yo doy mi consentimiento para Women's Health First, LLC para usar o divulgar, con el propósito de llevar
a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, toda la información contenida en mi registro del
paciente.
Al firmar en la página 7, Acuso recibo de la notificación del médico de prácticas de privacidad. El Aviso de
Prácticas de Privacidad proporciona información detallada acerca de cómo la práctica puede utilizar y divulgar mi
información confidencial.
Al firmar en la página 7, entiendo que Women's HealthFirst se reserva el derecho de cambiar sus prácticas
de privacidad descritas en el Aviso. También entiendo que se le proporcionará una copia de cualquier aviso
modificado para mí o puesto a disposición mediante la publicación destacada en el área de espera, y estará
disponible a petición.
Al firmar en la página 7, entiendo que este consentimiento privacidad es válida hasta que sea revocada por
mí. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito de mi
deseo de hacerlo, a que Women's Health First, LLC. También entiendo que no seré capaz de revocar este
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consentimiento, en los casos en que el médico ya ha confiado en él para usar o divulgar mi información de salud.
Revocación escrita de consentimiento debe ser enviada a la oficina del médico.
CONSENTIMIENTO PARA LA PROVISIÓN DE SERVICIOS PARA SU EMBARAZO
Women's HealthFirst, sus médicos y el personal, junto con usted, el paciente obstétrica, tienen metas
similares para cada embarazo. Se trata de un cómodo embarazo, sin complicaciones, un parto fácil, y una madre y un
bebé saludables cuando todo ha terminado. En nuestra práctica, esto se logra fácilmente. Desafortunadamente, sin
embargo, las complicaciones son posibles y, a veces, los malos resultados ocurren a gente buena.
La justificación de la atención prenatal es prevenir las complicaciones, si es posible, para identificar si se
producen, y para manejar tal manera que se minimicen sus efectos adversos. Mucho de esto es nuestro trabajo, pero
es su deber de mantener sus citas, para evitar la exposición a sustancias químicas y drogas de abuso, incluyendo
cigarrillos, y usar los cinturones de seguridad.
Madre: Aunque el embarazo puede ser física y / o mentalmente estresante, la mayoría de las mujeres toleran bien el
embarazo. Dependiendo de su condición, podemos recomendar una modificación de sus actividades. La muerte de la
madre durante el embarazo es muy poco común, pero puede ocurrir en mujeres con enfermedades subyacentes
graves o de raro, pero muy serios problemas obstétricos. Otros riesgos para la madre incluyen las lesiones de
órganos (por ejemplo, el recto o la vejiga), infecciones y hemorragia. Es posible que necesite transfusiones de sangre
si tiene sangrado abundante. La sangre es muy seguro, y los donantes se someten a pruebas para el AIDS y la
hepatitis, pero el riesgo de adquirir infecciones por transfusiones de sangre no es cero.
Bebé: Los bebés son más saludables si son a término y se cultivan adecuadamente. Por eso le daremos instrucciones
sobre las señales de advertencia de parto prematuro (calambres, dolor intermitente espalda, sangrado vaginal o
cambio en el flujo y la presión en la pelvis), y por qué debemos medir el útero en el momento de las visitas
prenatales. Si hay alguna incertidumbre sobre el crecimiento fetal adecuado, se realizará un ultrasonido.
Todos los padres temen malformaciones o defectos de nacimiento. Aunque a menudo estos pueden ser
identificados por pruebas, esto no siempre es así. Por ejemplo, sólo porque un examen de ultrasonido no indica un
problema en particular, esto no quiere decir con certeza que no está allí. Uno de cada veinticinco niños nacen con
una malformación. Muchos de ellos son menores o se puede corregir con éxito.
En la última parte del embarazo, si observa una disminución o ausencia de movimientos fetales, por favor
llame a nuestra atención inmediatamente. No espere a que su próxima cita.
Nacimiento por cesárea: Entre quince y veinte por ciento de los pacientes en nuestros hospitales son por cesárea
primaria. Esta es una operación muy seguro, pero es un procedimiento importante, no obstante. Cesáreas se hacen
por complicaciones en la madre o el bebé, y sólo se hacen con su permiso. Los riesgos incluyen lesiones a las
estructuras normales, hemorragia, infección y complicaciones anestésicas. La mayoría de ellos se pueden manejar
sin sufrir un daño permanente, pero a veces se asocian con la necesidad de cirugía adicional, incluyendo una
histerectomía. En raras ocasiones, incapacidad permanente severa, incluyendo daño cerebral e incluso la muerte,
puede resultar.
VBAC: Por razones de seguridad, la mayoría de las mujeres con un parto por cesárea anterior optar a repetir cesárea
para su próxima entrega. Sin embargo, si usted desea y se lo considera un candidato para el intento de parto vaginal
después de la cesárea, o VBAC, el consentimiento de ese intento debe ser firmado a las 35 semanas de su embarazo.
Alrededor de un cuarto a un tercio de las veces, el intento de PVDC no tendrá éxito, y repetir la cesárea en última
instancia que se requiera. La complicación más grave específicamente atribuibles a VBAC es la ruptura del útero.
Esto ocurre sólo cerca del 1% de las veces, pero es una complicación muy grave para la madre y el bebé y requiere
cirugía de emergencia.
El propósito de este formulario de consentimiento no es para asustarte, sino para asegurarse de que entiende
que pueden surgir complicaciones. Estaremos encantados de responder a sus preguntas con respecto a esta
información, el embarazo actual, o en el futuro.
Al firmar en la página 7, doy mi consentimiento para tener Women's HealthFirst, LLC, a través de
sus médicos y sus asistentes médicos, proporcionar servicios médicos a mí durante mi embarazo.
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DETECCIÓN DE PORTADORES
Ciertos trastornos genéticos son más frecuentes en un grupo étnico / racial que otro. Todas estas
condiciones se transmiten de forma autosómica recesiva. Esto significa que una pareja sólo puede tener un niño con
el trastorno, si ambos padres son "portadores" de la característica de este trastorno. Carriers por lo general no tienen
síntomas de la enfermedad.
Pruebas de portador se realizan en muestras de sangre. Si ambos padres son portadores de un rasgo de la
misma condición, durante el embarazo, el feto puede hacerse la prueba de la enfermedad mediante el muestreo de la
placenta o del líquido amniótico.
Pruebas de portadores no pueden eliminar por completo la posibilidad de ser portador, pero un resultado
negativo hace que la probabilidad muy baja. Si usted está interesado en la prueba de portador, marque la casilla
correspondiente y firme la página 7, por favor.
SEGURO: La mayoría de las compañías de seguros cubrirá el costo de las pruebas. Usted debe consultar con su
plan de seguro antes de someterse a pruebas genéticas para la comprobación de cobertura. La sangre se envía a un
laboratorio externo.
Si usted pertenece a un HMO, puede ser necesaria una prueba de autorización de referencia específica. Para
aquellas personas que desean tener pruebas, pero cuyo seguro no proporcionará cobertura, pago directo (tarjeta de
crédito, cheque) se puede hacer al laboratorio de análisis.
 FONDO AFRICANO: La enfermedad de células falciformes (que incluye drepanocitosis, enfermedad SC y S
beta-talasemia ocurre en 1:500 afroamericanos. Niños y adultos con enfermedad de células falciformes tienen
"crisis" dolorosas que pueden ocurrir con frecuencia o rara vez. Ellos también están en riesgo de mala de
crecimiento y de mortalidad infantil debido a infecciones. Strokes o insuficiencia renal pueden ocurrir a una
edad temprana. frecuencia de la portadora es 1:12.
 FONDO JUDÍA ASQUENAZÍ: Hay varias condiciones que son más comunes en la población judía
asquenazí. Si un miembro de la pareja es judío y el otro no, el padre judío se puede probar primero. Si él / ella
es positivo para un rasgo, el padre no judío puede ser probado. Para algunas de estas condiciones, prueba de un
individuo no judía es menos fiable.
Tay-Sachs enfermedad provoca el deterioro físico y mental del niño, con la muerte por lo general a los 5
años. Frecuencia de la portadora es 1:30, y 1:3,600 niños judíos se ven afectados. El gen de la
enfermedad de Tay-Sachs es también más común entre los canadienses franceses desde el este de Quebec
y Cajuns desde el sur de Louisiana.
Canavan enfermedad causa síntomas similares a la enfermedad de Tay-Sachs. Uno de cada 40 Ashkenazi
Judios lleva este rasgo, y 1:6,400 los niños se ven afectados.
Cystic Fibrosis (CF) - Ver descripción bajo el fondo Caucásica.
Niemann-Pick enfermedad tipo A causa un agrandamiento del hígado y el bazo, crecimiento deficiente, y el
deterioro físico y mental progresivo con la muerte a los 4 años. La tasa de portadores es de 1:90, y
1:32,000 niños judíos se ven afectados.
Fanconi anemia tipo C - Los niños tienen anemia, baja estatura, problemas de aprendizaje o retraso mental.
También puede haber anomalías congénitas de las extremidades, el corazón o los riñones. Riesgo de
leucemia y muerte prematura aumenta. La tasa de portadores es 1:89 individuos judíos y 1:31,000 niños
judíos se ven afectados.
Bloom syndrome pobres resultados en el crecimiento y la pobre resistencia a la infección. Hay una alta tasa
de cáncer por el cual los individuos por lo general mueren antes de los 30 años. Uno de cada 100
individuos judíos portan este rasgo y 1:46,000 los niños se ven afectados.
Gaucher enfermedad tipo 1 puede ser muy leve o grave. Los niños y los adultos pueden tener hemorragias
nasales, anemia, agrandamiento del hígado y el bazo, dolor en los huesos, y los huesos rotos fácilmente.
Debido a que la gravedad es muy variable, las decisiones acerca de las pruebas son difíciles. La
frecuencia de la portadora es 1:12, y 1:600 niños se ven afectados.
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 FONDO CAUCÁSICA:
Cystic fibrosis (CF) Es común entre los caucásicos, en particular los de origen del norte de Europa. La
enfermedad causa infecciones en los pulmones, dificultad para respirar, y problemas con la función
intestinal, aumento de peso y crecimiento. Los niños con frecuencia necesitan ser hospitalizadas, realice
una terapia física, y tomar varios medicamentos. El promedio de vida es de 30 años. Uno de cada 2.500
recién nacidos de raza caucásica tiene la fibrosis quística, y 1:25 caucásicos lleva el rasgo de CF.
 FONDO MEDITERRÁNEA (GRIEGOS, ITALIANOS), AL SURESTE ADIÁTICO, AFRICANO:
Beta-thalassemia es un trastorno que causa anemia grave en los niños, lo que requiere transfusiones de
sangre frecuentes. Los niños pueden crecer insuficientemente, tienen deformidades de los huesos o
fracturas, y el desarrollo de insuficiencia cardíaca de su enfermedad. Frecuencia portadora varía según el
grupo étnico.
 FONDO SUDESTE ASIÁTICO:
Alpha-thalassemia es una enfermedad de la sangre que se produce en la anemia severa y, en algunas formas,
la muerte del feto o del recién nacido. Frecuencia de la portadora varía, pero puede ser tan alta como
01:20.
He revisado estos datos y no he tenido la oportunidad de tener a todas mis preguntas contestadas a mi
satisfacción.
 SOLICITO DETECCIÓN DE PORTADORES DE LAS CONDICIONES MARCADAS POR ENCIMA
 NO ACEPTO DETECCIÓN DE PORTADORES
Receta Electrónica: Nuestro programa de archivos electrónicos tiene acceso a tus recetas y antecedentes de
medicamentos con el fin de recetar sus medicamentos sin peligro. Firmando este documento usted nos autoriza
hacerlo.
Vacunación: El programa de nuestros archivos electrónicos permiten que sus datos de vacunaciónes sean mandados
directamente a I-Care Registro del Estado de Illinois. I-Care permite a su proveedor que obtenga su historia de
vacunaciónes para garantisar su seguridad.
____________________________________
Nombre Impreso del Paciente / Representante
____________________________________
Firma del Paciente / Representante
_________
Fecha
Autorización del Representante:
Por la presente declaro que estoy autorizado a firmar esta autorización por parte del paciente de la siguiente manera:
____________________________________
Relación con el paciente
____________________________________
Firma del Women’s HealthFirst Testigo
________
Fecha
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HOJA DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Primer nombre:________________________ Segundo nombre: ______Apellido: _____________________
Dirección:___________________________ Ciudad:___________________ Estado:_____ Codigo postal:________
Fecha de nacimiento:____/____/____ Doctor de atención primaria:________________ Telefono:_______________
Numero Primario:_________________ Numero Secundario:_________________ Telefono de trabajo:_________
Correo Electrónico:__________________________________ Seguro Social:___ ___ ___-___ ___-___ ___ ___ ___
Estado de empleo:
 Tiempo completo
 Mitad de tiempo
 Jubilado
 Otro
 No aplica
Si es menor de edad, nombrede la persona responsable:________________________________
Contacto de emergencia:______________________ Numero de tel.:________________ Relación:______________
Podemos contactar a esta persona acerca de su cuidado?
 Sí  No
Ethnicity(check one):
Primary Race:
 Hispanic
 Non-Hispanic
 White
 Hispanic
 Asian
 Native American
 Other Pacific Islander
 Other Race
 Refused to report
 African American
 Native Hawaiian
 Unreported/Refused
 Ingles  Español  Otro: ________________________
Idioma preferido(marque uno):
Nombre de Farmacia:_________________________________ Numero de Farmacia:_________________________
Alergia
Nombre de
Medicina
Dosis
Reacción
Frecuencia
Razón
Iniciales: ______________
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HISTORIA GINECOLOGICA
Menstruacion:
Dia de tu ultimo periodo:_______________
Dia del penultimo periodo:_______________
Edad cuando te dio tu primer periodo:________
Si es que te ha dado la menopausia:
• Has tenido sangrado? 
•
Tienes calenturas?
Tus periodos son:
•


 No
Si
 No
Si

Regulares
Completamente irregulares
Si es que son regulares, el intervalo del primer dia de tu periodo hasta el primer dia del proximo es
usualmente _________ dias.
•
Si son irregulares, el intervalo entre periodos varia de _________ a _________ dias.
El flujo menstrual usualmente dura un total de _________ dias.
•
Flujo menstrual es:
 Escaso
Antes de tu menstruacion, sientes?
 Tension pre-mentrual



Pesado
Excesivo con cuagulos
 Dolor de senos  Hinchazon del abdomen 

Si

Moderado
Tus periodos son usualmente dolorosos?
Si sin dolorosos:

Moderado
Leve


Algun otro sintoma relacionado con tus periodos?
Colicos
No

Si
Severo


Incapacitante
No
Explica: _______________________________________________________________________________
Tienes sangrado o manchas entre periodos?

Si

No
Historia Matrimonial y Sexual:

Soltera

Casada


Separada
Sientes dolor cuando tienes relaciones sexuales?


Viuda
Si

Tienes sangrado o manchas despues de tener relaciones sexuales?
Divorciada No. de años casada
No

Si

No
Anticonceptivos:
Usas algun anticonceptivo?  Si  No
Marca el metoda que usas:
 Diafragma  Condones y Espunla

Pildoras Anticonceptivas

Dispositivo
Problemas: ____________________________________________________________________________________
Metodos anteriores: _____________________________________________________________________________
Problemas o complicaciones: ___________________________________________________________________
Página 9
HISTORIA OBSTETRICA
Historia de tus embarazos previos:
Cuantas veces haz estado embarazada: ___________
Cuantos abortos has tenido: ___________ Cuantos abortos electivos has tenido: ____________
Todos tus hijos han sido nonnales? _______________________________________________________________
Partos Previos:
Iniciales: ______________
No.
Ano de
nacimiento
Nombre de
Hospital
Cuantos
meses
estuviste
embarazada
Peso
del
bebe
Sexo
(M/F)
Cuantas
horas
estuviste
en parto
El parto
fue normal
o anormal
Complicaciones
1
2
3
4
5
6
7
INFORMACION DE SALUD CONFIDENCIAL
HISTORIA MEDICA
Tienes o alguna vez has tenido los siguientes? Marca la cajita y escriba la fecha.
 Anemia
 Rubeola
 Diabetes
 Dolor de estomago frecuente o severo
 Presion Alta
 Ulcera
 Enfermedad de Tiroides
 Enfermedad de la vesicula
 Tumor
 Ictericia
 Cancer
 Enfermedad de rinon o vejiga
 Sirdis o Gonorrea
 Artritis
 Convulciones o epilepsia
 Venas Varicosas
 Enfermedad del seno
 Le salen moretones con facilidad
 Dolores de cabeza frecuentes
 Tuberculosis
 Cuagulos de sangre
 Enfermedad de la piel
 Asma
 Depresion o ansiedad
 Tos persistente
 Crecimiento de pelo inusual
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 Fiebre reumatoidea
 Cambio de peso
 Enfermedad del corazon
 Perdida de orina cuando toses
 Latido del corazon rapido o irregular
 Transfusion de sangre
 Dolor de pecho
 Otra enfermedad:
Fecha
Cirugias Previas
Iniciales: ______________

Cigarros


Alcohol
Drogas
HISTORIA FAMILIAR
Tus abuelos, padres, tios, tias, hermanos, hermanas, o hijos alguna ves han sido tratados: Marca la cajita si es que si,
y explica.

Cancer:

Epilepsia:

Diabetes:

Presion:

Tuberculosis:

Desorden Nervioso:

Enfermedad corazon:

Desorden muscular:

Rinones:

Befectos al nacer:

Presion alta:

Historia de gemelos:
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HORARIO DE VISITAS Y PROCEDIMIENTOS PRENATAL
o
4-8 Semanas
 El ultrasonido con tecnología
 Orientación Obstétrica con el médico y / o un asistente médico (PA)
• Confirmación de la prueba de embarazo
• Historial médico Examen; evaluación del riesgo obstétrico
• Guías de obstetricia para el embarazo, incluyendo la nutrición y fitness
• Revisión de los médicos y los hospitales; papel de PA
• Calendario de futuras visitas y pruebas
• Paquete Prenatal dado
• Firmar consentimiento obstétrica
 Examen físico con la prueba de Papanicolaou, cultivos cervicales y laboratorios embarazo precoz *
o
12 Semanas
 Visita a la oficina con la documentación de los tonos cardíacos fetales
 Discutir cribado genético prenatal: formulario de consentimiento preferencia signo
 Trabajo Prenatal sangre, VIH, los títulos virales *
 Translucidez Nucal (NT) Ultrasonido - Opcional 1er trimestre ecografía se realiza entre 11 y 14 semanas
para la detección del síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas. Esto se realiza en conjunción
con un trimestre análisis de sangre materna primera pantalla. **
o
16 Semanas
 Visita al consultorio
 Tetra test (Optional screen for Neural Tube Defects and Down's Syndrome) **
 Amniocentesis (Optional for moms-to-be >35 years old) **
o
20 Semanas
 Ecografía encuesta Fetal
 Visita al consultorio
 Envíe por correo los formularios de pre-inscripción a la entrega de su hospital
 Inscribirse en las clases de educación prenatal y el parto en el hospital preferido
o
24 Weeks
 Visita al consultorio
 Discutir sangre del cordón umbilical - la opción de recoger la sangre del cordón umbilical de su bebé para
la recuperación de las células madre para uso médico en el futuro
o
28 Semanas
 Visita al consultorio
 Evaluación de la diabetes / Hemoglobina - prueba requiere 1 hora de administrar (será necesaria una prueba
de tolerancia a la glucosa de 3 horas posteriores, si el azúcar en la sangre es> 135).
 La inyección Rhogam (si el tipo de sangre es Rh negativo)
o
32 Semanas
 Visita al consultorio
Iniciales: ______________
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o
35 Semanas
 Visita al consultorio
 Grupo B strep pantalla *
o
36 Semanas
 Visita al consultorio
 Ultrasonido para el crecimiento, el peso fetal estimado, la evaluación del líquido amniótico, y la posición
del feto
37 – 40 Semanas
 Visita semanal de oficina con examen interno
 Firmar consentimiento PVDC a las 37 semanas
o
Si en algún momento durante la atención prenatal, el embarazo se convierte en riesgo de complicaciones,
una vigilancia más estrecha se instituirá en forma de visitas más frecuentes para usted o pruebas de bienestar
fetal (FWB) para el bebé. Este consiste en:
a) Ecografías seriadas para evaluar el crecimiento fetal
b) BPP o perfiles biofísicos para vigilar los movimientos fetales, el tono, y los esfuerzos respiratorios, así
como para medir el volumen de líquido amniótico.
c) TNS o pruebas sin estrés para monitorear los patrones de frecuencia cardiaca fetal
Además, podemos colaborar con un especialista en Medicina Materno-Fetal (MFM) para optimizar su
atención.
o
40+ Semanas
 Visita al consultorio
 Monitoreo de fechas del anuncio
• Prueba sin estrés y perfil biofísico (BPP) de bienestar fetal
• Ultrasonido para el peso fetal estimado (EFW)
o
6 Semanas después del parto
 Visita después del parto con el médico o el PA
• Examen físico
• Discutir las opciones anticonceptivas
* - Los resultados del laboratorio serán discutidos en la próxima visita al consultorio.
** - Nuestra oficina le llamará tan pronto como los resultados estén disponibles.
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LISTA DE MEDICAMENTOS QUE PUEDE TOMAR DURANTE SU EMBARAZO
NO TOMAR:
Aspirina, Advil, Motrin, Ibuprofin, Laxantes o Aceites minerales, Tetracycline, Duchas vaginales.
Los siguientes medicamentos generalmente se piensa que no hacen dano durante el embarazo:
Resfrios o Nariz Tupida:
Vicks Vapor Rub, Claritin, Liquidos tivios, vaporisador de aire fresco, Spray
para la nariz con agua esteril.
Tos:
Pastillas para la tos, pastillas para la garganta, Chloraseptic espray.
Extrenimiento:
Colaca (medicina para suavisar el excremento), Citracel, Metamucil, Glycerin
Supocitorios. Fruta fresca, ciruelos secos, liquidos y salvado. Evita comer
platanos, arroz, manzanas, y productos con harina blanca.
Diarrea:
Mantenerse hidratada. Notificanos si es que la tiebre es mayor de 100.4, si es
que nota sangra en el excremento, o si es que tiene diarrea por mas de 48 horas.
Dolor de cabeza/Dolor menor:
Tylenol, Extra Strength Tylenol. Limite a 2g/dia.
Hemorroides:
Preparacion H, Anusol, Balsam Hem-roid Prep, Banos tivios.
Indigestion o Gas:
Mylanta, Mylecon, Turns, Pepcid AC.
Si es que tiene alguna pregunta en referencia a los medicamentos, 0 si quisiera tomar una medic ina que no este en la
lista, por favor Hamar a la oficina. Acuerdese, no tome medicamentos que no .~on necesarios. Nosotros
recomendamos que trate de no tomar medicamentos hasta despues de las 12 semanas de embatazo.
Preguotas comunes:
Viajes en carro: Para viajes que sean mas de una hora, detenerse por 10 menos cada hora para ir al bane y para
estirarse.
Viajes en Avion: Puede viajar por avion si es que no tiene complicaciones con su enbarazo, viajar por aire es segura
hasta las 35 semanas de embarazo (ACOG, 2002)*. EI mejor tiempo para viajar es durante las 16-24 semanas de
embarazo. Viajar 4 semanas antes de su dia de parto no es recomendable.
Ejercicios: Puede hacer ejercicios si es que no tiene complicaciones con su embarazo. Evite recalentarse, mantenga
sus latidos del corazon a menos de 140 latidos por minuto. Evite fatigarse, agotarte y cuaJquier ejercicio con un
potencial de causar un trauma leve (ACOG, 2002)*. Caminar, bicicleta estacionaria y natacion son buenas
actividades. Debe evitar saunas y banos calientes. Acuerdese de mantener una nutricion adecuada e hidratacion.
Nutrasweet: No hay pruebas que digan que nutrasweet cause dana al feto. Nosotros recomendamos que limite el
injiero de endulsantes artificiales.
Cafeine: Ninguna elace de cafeina ha side conprovada que sea segura en el embarazo. Algunos estudios publicados
dicen que el consumo modesto de cafeina (una tazaldia) aparentemente no pone en riesgo al feto.
Dentista: Le recomendamos que continue con su Iimpieza de dientes. Puede tener anestecia local sin epinephrine.
Rayos X son permitidos si Ie ponen el protector en Ie abdomen.
Vacuoa para la gripe: EI Colegio Americano de Obstetricia y Gynecologia recomienda que todas las mujeres que
esten embarazadas durante la estacion de la gripe (Noviembre-Marzo) reciban la vacuana de Ia gripe.
Vacunas: Le haremos un examen de inmunidad a rubiola, varicela y otros a las 12 semanas.
Relaciones sexuales: Puede continuar teniendo relaciones sexuales durante su embarazo, ha menos que el doctor se
10 prohiba.
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