Download Formulario de solicitud de asistencia financiera

AplicacióndeAyudaFinanciera
Tuality Healthcare ofrece servicios de salud a nuestra comunidad aun sin saber si quienes lo reciben podrán
pagarlo.Sipagarsureciboloponeenunasituaciónfinancieradifícil,podemosayudarlehaaplicarparaasistencia
financiera. Con base en ciertos criterios puede obtener ayuda, la cual se determinará por un studio financiero
aplicadoalpacienteoalapersonaresponsable.
AdjuntolemandolaAplicacióndeAyudaFinanciera.Esnecesarioquellenelaaplicacióncompleta,firme,llenela
fechayregreselaaplicaciónconcopiasdelasiguienteinformación–NOMANDEORIGINALES:
€ IDENTIFICACIÓNVÁLIDADELGOVIERNOOPASAPORTE:Garante/PersonaResponsable&esposo(a)/pareja
€ CARTA:explicandobrevementelarazónporlaqueestápidiendoayudafinanciera.
€ VERIFICACIÓNDEINGRESOS:los3últimosmesesdecadapersonaqueviveenlacasamayoresde18años
§ Talonesdecheques,cartadedesempleo,cartadeSeguroSocial,pensión,cartadeincapacidad,etc.
§ Estampillasdecomida,manutencióndehijos,cartadeasistenciadeviviendaoasistenciaenefectivo.
§ Estudiantes:Cartadeayudafinancieradelauniversidad
§ TrabajadorIndependiente:Declaracióndeganancia/perdidadelnegocioyestadosdecuentadelbancode
los3últimosmeses
§ Ingresosdelalquilerdepropiedad:Declaracióndelahipotecadecadapropiedadyelmontodeingresos
delalquiler.
§ Pacientes sin ingresos: Carta y declaración de impuestos federales actual de la persona que lo esta
manteniendoeconomicamente.
€ DECLARACIÓNDEIMPUESTOSFEDERALESACTUAL(FORMA:1040,1040EZo1040A)
§ TrabajadorIndependiente:IncluyaelFormularioC
§ Ingresosdelalquilerdepropiedad:IncluyaelFormularioE
§ Pacientesquenodeclaranimpuestos:EnlaAplicacióndebajode‘otrainformación’,marque“no”,explique
larazónporqueyfirmeparacertificar.
€ ESTADOSDECUENTADELBANCO:los3últimosmeses,incluyendotodaslaspáginasynombre
§ Cuentadecheques,ahorros,CDs,MercadoMonetario,Reliacard,etc.
€ INVERSIONES/RETIRO:mesactual,incluyatodaslaspáginasynombre
§ 401K,403B,IRAtradicional,RothIRA,etc.
Ø Información adicional de sus beneficios del empleador/information de seguro puede ser
necesario para determinar si tiene beneficios médicos disponibles para poder en fin procesar su
solicitud.
Aplicacionescompletasincluyendoladocumentacióndebenserregresadasdentrode14díasdespuésde
recibirla.Sitienepreguntas,porfavorcomuníqueseconelRepresentantedeAyudaFinancieraal(503)681-1012.
Aplicacionesincompletasnovanaserconsideradasypuedensernegadas.Elprocesodecobranzaen
lossaldospendientescontinuaráhastaquelaaplicacióncompletahayasidorecibida.
LaAplicaciónsepuedenmandardelasiguientemanera:
Correo:
Entrega(Lunes-Viernes8AM-4:30PM):
TualityHealthcare
PatientAccountingOffice
POBOX548-ATTN:FA
265SE3rd&OakSuiteA
Hillsboro,OR97123
Hillsboro,OR97123
Sinceramente,
Lisa
RepresentantedeAyudaFinancieradeTualityHealthcare
(503)681-1012
Fax:
(503)681-1738
ATTN:FA
Aplicación de Ayuda Financiera de Tuality Healthcare
#decuenta:
____________
Firme, llene la fecha y regrese con documentación financiera.
Toda la información será mantenida confidencial.
InformacióndelGarante/PersonaResponsable
Apellido:
Nombre/Inicial:
¿Ciudadano/residentepermanentedeEEUU? Fechadenacimiento: No.deSeguroSocial:
Yes___No___
Dirección(Ciudad,EstadoyCódigoPostal):
Nombredesuempleador:
Relaciónalpaciente:
EstadoCivil:
No.deTeléfono:
No.deTeléfono:
Informacióndelpaciente(solocompletesiesdiferentedelGarante/PersonaResponsable)
Apellido:
Nombre/Inicial:
¿Ciudadano/residentepermanentedelosEEUU?Yes___No___
Fechadenacimiento:
No.deSeguroSocial:
InformacióndelEsposo(a)/Pareja
Apellido:
Nombre/Inicial:
¿Ciudadano/residentepermanentedeEEUU? Fechadenacimiento:
Yes___No___
Dirección(Ciudad,EstadoyCódigoPostal):
Nombredesuempleador:
Relaciónalpaciente:
No.deSeguroSocial: EstadoCivil:
No.deTeléfono:
No.deTeléfono:
Suempleadoroelempleadordesucónyugeofrecebeneficiosmédicos?Sí/No
InformacióndelHogar
Tamañodelhogar(incluyendousted):
IngresosMensuales
Garante/PersonaResp.
IngresoBruto:
$
Desempleo:
$
SeguroSocial/Pensión(es): $
Manutencióndehijosode $
esposo(a)
Asistenciadelgovierno:
$
Otrosingresos:
$
Otrosingresos:
$
Edadesdesusniño(s):
Esposo(a)/Pareja
$
$
$
$
$
$
$
GastosMensuales
Renta/Hipoteca:
$
SeguroMédico:
$
SegurodeAuto:
$
Balancedetarjetadecrédito: $
Cuentasdelhospital/
$
Medicamentos:
Balancedelahipoteca:
$
Otro:
$
Otro:
$
OtraInformación
IngresosTotalesdel:
¿Declarasteimpuestos?
Silarespuestaes“no”,porfavorexpliqueporque:
Yes___No___
Yo/Nosotroscertificopormi/nuestrafirmaquenotuve(mos)suficienteingresosparareportartaxesenelaño.
Firma:
Fecha:
Firmadeesposo(a)/pareja:
Fecha:
Autorizacióndereportedecredito:Usted autoriza, sin ninguna reserve a darle a Tuality Healthcare o sus agentes toda información relacionada a mi crédito
personal. Yo entiendo que cualquier reporte de crédito será para el propósito de determinar la ayuda financiera. Con esto yo acepto que una copia fotográfica o facsímile
telefónico de este documento será valido para cualquier propósito o futuro. Firmando, yo certifico que he leido y entendido la información presentada.
Firma:
Fecha:
Firmadeltestigo
Fecha:
Certificoporestemedioquelainformacióncontenidaenelcuestionariofinancieroescorrectaycompletaalmejordemi
conocimientoyautorizoalhospitaldeTualityHealthcareparaverificarlainformaciónproporcionadaparaesteuso.
FirmadelGarante/PersonaResponsable:
Fecha: