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Prevention Fast-Track ☐
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Bienvenido al Centro de Salud de Afinidad! Estamos felices de que nos haya elegido para su atención médica. Para registrarse,
por favor rellene el formulario. Varios de los puntos a continuación ayuda a asegurarnos de que estamos cumpliendo con las
necesidades de la población a la que servimos, así que por favor sea lo más completa como pueda.
Háganos saber si usted tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para completar este formulario.
¿QUÉ SERVICIOS NECESITA? Marque todo lo que corresponda.
Atención Médica Primaria
Consejería de Salud Mental
Dental
VIH Atención Médica
Otro
Nutrición
SU INFORMACIÓN
Fecha de
Nacimiento:
Nombre
Legal:
Mes
Día
Nombre
Número de seguro social
Año
-
Inicial del Segundo Nombre
-
Apellido
Nombre que le gustaría ser llamado, si es diferente de su nombre legal: ______________________________________________
Dirección
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Condado
* Centro de Salud de Afinidad le enviará correo en esta dirección. Creemos que es importante que nos comuniquemos con usted en relación con los servicios, pagos, etc. *
Número de teléfono primario _____________________________
Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No
Tipo:  Casa  Móvil / Celular  Trabajo / Negocios 
Número de teléfono secundario ___________________________
Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No
Tipo:  Casa  Móvil / Celular  Trabajo / Negocios 
Otro número de teléfono ________________________________
Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No
Tipo:  Casa  Móvil / Celular  Trabajo / Negocios 
Garante de paciente:
☐ Mismo
☐ Padre: ____________________________________________________________________________
☐ Otro: ____________________________________________________________________________________________
Para cumplir con nuestras subvenciones federales, se presenta información demográfica recopilada (agregado) de todos nuestros pacientes.
¿Cuál es su ingreso anual? ____________________jefe de hogar?
Honorarios
Yo
Otro: ______________________
Por favor, marque una de las siguientes casillas que mejor se adapte a su ingreso total de la FAMILIA:
Tamaño de la familia 1
Tamaño de la familia 2
Tamaño de la familia 3
Tamaño de la familia 4
$5.00
Sin ingresos a $990 mensual
(0-11,8800 anualmente)
Sin ingresos a $1,680
mensual
(0 – 20,160 anualmente)
$1,680.08 - 2,092 mensual
(20,161 - 25,200 anualmente)
Sin ingresos a $2,025 mensual
(0 - 24,300 anualmente)
$990.08 - 1,237.50 mensual
(11,881 - 14,850 anualmente)
Sin ingresos a $1,335
mensual
(0-16,020 anualmente)
$1,335.08 - 1,668.75 mensual
(16,021 - 20,025 anualmente)
$10.00
$15.00
$1237.58 - 1,485.00 mensual
(14,851 - 17,820 anualmente)
$1,668.83 – 2,002.50 mensual
(20,026 – 24,030 anualmente)
$2,100.08 - 2,940 mensual
(25,201 – 30,240 anualmente)
$2,531 - 3,037.50 mensual
(30,376 - 36,450 anualmente)
$30.00
$1,485.08 - 1,732.50 mensual
(17,821 – 20,790 anualmente)
$2,002.58 - 2,336.25 mensual
(24,031 - 28,035 anualmente)
$2,520.08 - 2,929 mensual
(30,241 - 35,280 anualmente)
$3,037.58 - 3,543.75 mensual
(36,451 - 42,525 anualmente)
$1,732.58 – 1,980 mensual
(20,791 - 23,760 anualmente)
$2,336.33 - 2,670 mensual
(28,036 – 32,040 anualmente)
$2,940.80 - 3,360 mensual
(35,281 - 40,320 anualmente)
$3,543.83 - 4,050 mensual
(42,526 - 48,600 anualmente)
$1,980.08 or more mensual
(23,761 or more anualmente)
$2,670.08 or more mensual
(32,041 or more anualmente)
$3,360.08 or more mensual
(40,321 or more anualmente)
$4,042 or more mensual
(48,601 or more anualmente)
$45.00
Pay at
100%
$2,025 – 2,531.25 mensual
(24,301 - 30,375 anualmente)
Honorarios
Tamaño de la familia 7
Tamaño de la familia 8
$5.00
No income to $2,370 mensual
(0-28,440 anualmente)
No income to $2,715 mensual
(0-32,580 anualmente)
No income to $3,060.83 mensual
(0-36,730 anualmente)
No income to $3,407.50 mensual
(0-40,890 anualmente)
$10.00
$2,370.08 - 2,962.50 mensual
(28,411-35,550 anualmente)
$2,714 - 3,393.75 mensual
(32,581-40,725 anualmente)
$3,060.92 - 3,826.04 mensual
(36,731-45,913 anualmente)
$15.00
$2,962.58 - 3,555 mensual
(35,551-42,660 anualmente)
$3,393.83 - 4,072.50 mensual
(40,726-48,870 anualmente)
$3,826.13 - 4,591.25 mensual
(45,914-55,095 anualmente)
$30.00
$3,555.08 - 4,147.50 mensual
(42,661-49,770 anualmente)
$4,072.58 - 4,751.25 mensual
(48,871-57,015 anualmente)
$4,591.33 - 5,356.46 mensual
(55,096-64,278 anualmente)
$4,147.58 - 4,740 mensual
(49,771-56,880 anualmente)
$4,751.33 - 5,430 mensual
(57,061-65,160 anualmente)
$5,356.54 - 6,121.67 mensual
(64,279-73,460 anualmente)
$3,407.58 - 4,259.38
mensual
(40,891-51,113 anualmente)
$4,259.46 - 5,111.25
mensual
(51,114-61,335 anualmente)
$5,111.33 - 5,963.13
mensual
(61,336-71,558 anualmente)
$5,963.21 - 6,815 mensual
(71,559-81,780 anualmente)
$4,740.08 or more mensual
(56,881 or more anualmente)
$5,430.08 or more mensual
(65,161 or more anualmente)
$6,121.75 or more mensual
(73,461 or more anualmente)
$6,815.08 or more mensual
(81,781 or more anualmente)
$45.00
Pay at
100%
Tamaño de la familia 5
Tamaño de la familia 6
Si el tamaño de la familiia es mayor que uno, por favor complete la siguiente sección. Use el reverso si necesita más espacio.
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
¿Ha estado hospitalizado/Sala de Emergencia en los últimos 12 meses?
Sí
¿Has visto a un médico (Doctor, Asesor en Salud Mental, etc.) en los últimos 12 meses?
No
Sí
No
Si ha respondido afirmativamente a las preguntas anteriores, es necesaria la autorización firmada de los registros médicos.
PAGO POR SERVICIOS
FAVOR DE PROPORCIONAR SU TARJETA DE SEGURO EN EL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN.
ASEGURADO?
SÍ
NO
Traiga su tarjeta del seguro con usted a su primera cita. Su primera cita incluirá una cita de admisión de 15 minutos.
NOMBRE
LEGAL Y SEXO
Centro de Salud Affinidad facturará la compañía de seguros con su nombre legal y jurídico indicador de género.
Nombre de su compañía de seguros: _______________________________________________________________________________________
Número de Identificación de Seguros: ______________________________________________________________________________________
Número de Grupo de Seguros: ____________________________________________________________________________________________
Seguros Contacto Número de teléfono (el reverso de su tarjeta): _________________________________________________________________
INFORMACIÓN
DE SEGUROS
En nombre de quién es su seguro?
Yo
Otro
Si es otro, por favor proporcione nombre y fecha de nacimiento del Garante: _______________________________________________________
- SSN del Garante: __________________________________________________________________
Es el responsable un paciente del Centro de Salud de Afinidad?
Sí
No
DEMOGRAFIA
Situación de vivienda / Situación de marital
___Situación Laboral Agricultual_____________
Vivienda Compartida
Calle
Dependiente del migrante
Refugio para indigentes
Transicional
Dependiente del trabajador de temporada
No sin hogar
Desconocido
Trabajador migrante
Otro
Casado
Vivienda pública
Soltero / Divorciado
Inglés
Seasoció
Español
Trabajador de temporada
Italiano
Necesito servicios de traducción
Idioma
No trabajador agricultural
Japonés
Lenguaje de señas
Chino
Francés
Alemán
Soy descapacitado del oir y necesita servicios de
interpretación
Otro (especificar): ____________________________________________
Raza
Afroamericano/Negro
(incluyendo África y el Caribe)
Asiático (incluyendo
Caucásico / Blanco (incluyendo Oriente Medio)
Hawaiano Nativo
Indio Americano o Nativo Americano de Alaska
Otro
No declarada / Se negó a Informe
subcontinente indio y Filipinas)
Otro; especificar:
Isleño Pacífico
________________________
(incluyendo todos los pueblos originarios de las Américas)
Etnicidad
No Hispano/ No Latino
Veterano
Sí
No
Hispano or Latino
No declarada / Se negó a Informe
(incluyendo España)
En caso afirmativo, ¿es usted elegible para los beneficios?
Sí
No
Desconocido
Desconocido
Sexo de nacimiento (Por favor,
marque uno)
Masculino
¿Te identificas como Transgénero?
Sí
Orientación Sexual
Múltiples razas
Femenino
No
Homosexual /
Lesbiana
Pronombre preferido:
Hetero
Él
Ella
Bisexual
Otro: _____________
Otro: ____________
CONTACTO DE EMERGENCIA
Favor de proporcionar información de contacto de la persona que desea que lo contactemos en el caso de una emergencia. Vamos a
identificarnos como Centro de Salud de Afinidad en el caso de una emergencia.
Nombre:
Apellido:
Relación:
Dirección:
Ciudad:
Número de Casa:
Apt.#
Estado:
Código Postal:
Número de trabajo:
¿Cómo se entero de Affinity Health Center? _______________________________________________________________________
Al firmar mi nombre abajo, yo reconozco que he completado cada uno con la información correcta y honesta.
Firma:
Fecha:
Otros miembros de la familia si su tamaño del hogar es mayor que uno (viene de otro lado).
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Nombre
Apellido
Relación con el paciente
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
Dependiente?
 Sí
 No
Ingreso mensual: ___________________________________________
Miembro de Casa?
 Si  No
Fecha de nacimiento: ____________________________
SSN: _____________________________________________________
Género:
 Masculino  Femenino  Transgénero
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Para que te conviertas en un paciente, necesitamos su consentimiento para proporcionarle atención. También le necesitamos reconocer que le
hemos proporcionado con cierta información y documentos importantes. Si usted tiene alguna pregunta acerca de cualquiera de esta
información o necesita ayuda para completar este formulario, por favor no dude en preguntar a un miembro de nuestro personal. Es
importante para nosotros que usted se sienta cómodo con toda esta información. Al firmar, usted está indicando que usted entiende la
información, se les ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y están dando su consentimiento.
CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAR
Yo voluntariamente estoy de acuerdo en recibir los servicios de Centro de Salud de Afinidad, y autorizar a los proveedores de AHC para
proporcionar dicha atención, tratamiento o servicios que se consideren necesarios y convenientes para mí. Entiendo que debo participar en la
planificación de mi cuidado y que tengo el derecho de rechazar las intervenciones, tratamiento, atención, servicios o medicamentos en
cualquier momento en la medida en que la ley permite. Yo sé que la atención que recibiré puede incluir pruebas, inyecciones, y otros
medicamentos, etc., que se basan en criterios médicos establecidos, pero no libre de riesgos. Prueba del VIH se incluye como una parte
rutinaria de la atención a menos que, el paciente, decide rechazar las pruebas que debe hacerse mediante notificación al proveedor médico. Si
fuera necesario, autorizo al personal de AHC para obtener asistencia médica de emergencia para mí desde el Servicio Médico de Emergencia
y / o en el hospital.
MODELO INTEGRADO DE CUIDADO
AHC ofrece una amplia variedad de servicios para sus pacientes. Entiendo que para mí para conseguir la mejor atención posible, los
programas dentro de AHC pueden compartir información con respecto a mi salud para garantizar la calidad y continuidad de mi atención a
través de las áreas de servicio. También entiendo que los servicios son entregados por un equipo multidisciplinario bajo la supervisión directa
de un médico. Autorizo a mi proveedor de discutir con terceros la información AHC incluyendo el diagnóstico (s), historia clínica, exámenes
físicos, tratamientos y hospitalizaciones-que se consideren necesarias y adecuadas para ofrecer atención médica a mí. Solicito que mi
información de salud protegida se comunicará con otros directamente involucrados en mi cuidado. El proveedor de cuidado designado
enumerado mantendrá una copia de este documento como una parte permanente de mi expediente médico que se copian como se requiere con
el fin de permitir la comunicación de mi información de salud protegida, de conformidad con HIPAA. Entiendo que mis proveedores de
atención de la salud usarán juicio para determinar la cantidad mínima de información que debe ser compartida para cuidar de mí.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Se me ha dado una copia de los Derechos y Responsabilidades del Paciente documento AHC y comprendo que tanto los derechos y
responsabilidades establecidos en ese documento deben regir mis interacciones en AHC. También entiendo que AHC y yo somos
responsables de la adhesión a los Derechos y Responsabilidades. Yo entiendo que tengo el derecho de presentar una queja con AHC, como se
describe en los derechos del paciente. Los derechos del paciente contiene información acerca de ser un paciente en AHC y servicios que
ofrecen AHC.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN
Sé que AHC puede enviar partes de mi información personal de salud a organizaciones que ayudan a pagar por mi cuidado, como mi
compañía de seguros o una organización que otorga dinero para AHC. Me permito AHC para liberar las partes pertinentes de mi expediente
para que mi atención se puede pagar. Si no me siento cómodo con esto, entonces entiendo que puedo solicitar un mayor nivel de protección
de la privacidad que me está garantizada en virtud de la Portabilidad del Seguro de Salud y Ley de Responsabilidad (HIPAA).
RECONOCIMIENTO DEL DEBER DE REEMBOLSA AHC PARA SERVICIOS DE SALUD
Entiendo que AHC ofrece una lista de tarifas con grandes descuentos a las personas que se consideran incapaces de pagar en función de su
nivel de ingresos. Con el fin de ser elegibles para la Lista de Honorarios descuento de AHC, necesitaré proporcionar AHC con
documentación que acredite que cumplo con los requisitos de elegibilidad de ingresos. Si no proporciono los documentos a AHC, soy
responsable de pagar mis honorarios por los servicios médicos, de salud mental, nutricionales y / o dentales recibidos en AHC en su totalidad
en el momento del servicio. Estoy de acuerdo en notificar inmediatamente AHC de cualquier cambio de cobertura médica a medida que
ocurren. También entiendo que si soy un paciente asegurado con seguro AHC no acepta, o un paciente con una obligación de pago del
paciente que deja de pagar cuotas o copagos debido en el momento del servicio, puedo no ser programados para futuras citas hasta el
momento como un plan de pago está configurado con AHC.
Al firmar mi nombre abajo, yo reconozco que he leído y entiendo completamente cada uno de los párrafos separados establecidos
anteriormente y el consentimiento libre, voluntaria y sin coacción. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier
momento, excepto en la medida en que la acción ha sido tomada en relación con este consentimiento.
Firma:
Fecha:
Imprimir Nombre (Imprimir relación también, si no es el paciente):
Fecha de nacimiento:
Esta página dejada intencionadamente en blanco.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Como paciente del Centro de Salud de afinidad, que tiene los siguientes DERECHOS:
1. Atención considerada y respetuosa - Tengo derecho a recibir una atención considerada, digna y respetuosa de
todos los empleados y voluntarios de Centro de Salud de Afinidad, a pesar de mi condición física o emocional.
2. Privacidad - Tengo el derecho a la privacidad en los asuntos relacionados con mi cuidado; Sin embargo
puede haber ocasiones en las que es necesario discutir los aspectos de mi cuidado con otro personal o
supervisores implicados en mi cuidado Centro de Salud de Afinidad.
3. Confidencialidad - Tengo derecho a esperar que el Centro de Salud de Afinidad mantendrá absoluta
confidencialidad de mis discos, de acuerdo con la ley estatal y federal. Cualquier información acerca de mi caso
concreto que se libera a otra agencia sólo será transferido después de una autorización para utilizar y / o
divulgar información médica está firmada por mí o mi tutor legal. Además, entiendo que mi derecho a la
confidencialidad no anula "el deber de advertir" de AHC responsabilidad. Deber de advertir incluye temas como
ideaciones suicidas / homicidas y / o notificación de la pareja VIH.
4. No Discriminación - Tengo derecho a servicios de calidad, sin discriminación respecto a la edad, raza, etnia,
color, sexo, religión, origen nacional, situación económica, orientación sexual, preferencia afectiva o
discapacidad.
5. Respuesta - Tengo derecho a una respuesta por parte del Centro de Salud de Afinidad de una manera
oportuna y razonable cuando solicito los servicios, y el derecho a someterse a las pruebas tan pronto como sea
posible para todos los servicios.
6. El acceso a los servicios pertinentes - Tengo derecho a saber qué servicios ofrece el Centro de Salud de
Afinidad, cómo obtener estos servicios, y por qué un servicio no puede ser ofrecido a mí.
7. Participación activa en su cuidado en curso - Tengo el derecho de proporcionar a los miembros del personal
de AHC con retroalimentación positiva o negativa sobre mi atención o expresar mis inquietudes o quejas sobre
el Centro de Salud.
COMO PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD DE AFINIDAD,
QUE TENDRÁ LAS SIGUIENTES RESPONSABILIDADES:
1. Mantener las citas programadas - yo soy responsable de mantener las citas con el personal del Centro de
Salud de Afinidad y por mantener las citas con otras agencias que personal del centro de salud se han
programado para mí. Si no puedo mantener a estos nombramientos, soy responsable de notificar al personal del
centro de salud y / o proveedores de servicios externos antes de la hora de la cita.
2. Respetar la Agencia - Soy responsable de tratar a todos los empleados y voluntarios de AHC con atención
considerada y respeto. Soy responsable de la realización de mi mismo de una manera apropiada, mientras que
en la oficina de AHC, incluyendo pero no limitado a, respetando los límites personales y profesionales,
absteniéndose de contacto inapropiado física o del habla, y la abstención de la conducta que amenaza, intimida
o coacciona a cualquier empleado o voluntario . Si AHC me remite a un proveedor externo o agencia de
servicios, también soy responsable de tratar a los empleados con respeto. Si me tratan de manera inapropiada
por proveedores de servicios externos en los que AHC mí se refiere, soy responsable de notificar al personal de
AHC.
3. Confidencialidad - Yo soy responsable de respetar la confidencialidad de otras personas y miraré en AHC.
Todo lo que puedo oír, ver o leer sobre otros no se repetirá, en cualquier forma, a cualquier otra persona.
4. Proporcionar información actual - Soy responsable de asegurarme que AHC sepa cuando mi dirección o
número de teléfono cambien, y para informar AHC rápidamente cada vez que tenga un cambio en mi seguro o
la situación financiera en el momento de la cita.
5. Al llegar Sober: - Yo soy el responsable de estar sobrio y no bajo la influencia del alcohol o cualquier otra
sustancia que altere el estado de ánimo no prescrita por un médico cuando tengo una reunión programada con
cualquier proveedor de servicio.
Al firmar mi nombre abajo, yo estoy verificando que entiendo mis derechos y responsabilidades como
paciente del Centro de Salud de afinidad. También entiendo que mis servicios con el Centro de Salud de
afinidad pueden ser terminados si no cumplo mis responsabilidades dentro de este acuerdo.
Firma de paciente/: guardián _____________________________ Fecha: ___________
RECONOCIMIENTO DE PACIENTES DE OBLIGACIÓN FINANCIERA
Propósito: Centro de Salud de afinidad determina y supervisa los pacientes co-pagos para todos los servicios
médicos prestados, utilizando la lista de tarifas del Centro de Salud de Afinidad con descuento.
Entiendo que soy responsable de:
• Contribuir al costo de mi cuidado y tratamiento que mi cobertura de seguro de salud requiere y basado en mi
capacidad de pago;
• Proporcionar AHC con la información que necesita para recibir el reembolso para el tratamiento de los
servicios que presta a mí;
• Solicitud de consideración para tarifas de descuento bajo AHC descuento Cuota Horario basado en mis
ingresos de los hogares, y proporcionar documentación para apoyar la elegibilidad para tarifas de descuento que
pueden ser solicitadas por AHC;
• Asistencia personal AHC con cualquier solicitud de beneficios públicos que pueden tener derecho a;
• Pagar mi copago, coseguro y / o deducible (si procede) cuando el check-in para mi nombramiento y / o
cualquier otro cargo que pueden ser debidas;
• Pagar mis honorarios para, salud mental o servicios médicos dentales recibidos en AHC en su totalidad en el
momento del servicio, si he sido considerado un paciente auto-pago basado en el hecho de que no tengo
cobertura de seguro que AHC no acepta y se han elegido permanecer en la atención a AHC.
• Proporcionar prueba de ingresos y prueba de residencia.
• Para los pacientes sin seguro: Entiendo que si cambia mi ingreso de los hogares, voy a traer la documentación
de esos cambios a AHC para la evaluación en la lista de tarifas con descuento.
Entiendo que si soy un paciente de auto-pago o un paciente asegurado con una obligación de pago del
paciente que deja de pagar cuotas o copagos, debido al tiempo de servicio, puede que no se programará para
citas futuras hasta el momento en un plan de pago es configurar.
Firma:
_____________________________________________________________
Nombre Impreso:
_____________________________________________________________
Fecha:
_____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________________________________________
ESTADO DE RESULTADOS
Yo, ____________________________________________, declaro que actualmente tengo
(nombre de cliente)
cero ingresos. Mi vivienda es proporcionado por _________________________________
(Nombre de la persona con la que vives)
y su relación para mí es _________________________________. La persona
nombrada anteriormente me proporciona/ no me proporciona apoyo financiero.
(haz un círculo alrededor de uno)
Si la persona nombrada arriba le proporciona apoyo financiero, por favor proporcione la
siguiente información:
Cuánto dinero le proporcionan: _______________________________________________
Con qué frecuencia le proporcionan el dinero(mensual, quincenal, etc.): _________________
Cuánto durará el apoyo financiero: ____________________________________________
En el futuro, en caso de cambio de mi situación financiera , entiendo que debo notificar a mi gerente de caso tan
pronto como sea posible. Al firmar este formulario, yo afirmo que
la información anterior es una declaración exacta de los ingresos o la asistencia prestada y
entiendo que si yo deliberadamente omitir o dar información falsa que pueda no ser elegibles para ciertos servicios o
la prestación de servicios podría retrasarse .
____________________________________________
__________________
Firma de cliente
Fecha
____________________________________________________
Firma de Gerente de caso
___ _______________
Fecha
Client URN: _____________________________________
Por favor complete el uso MAYÚSCULAS con una letra en cada bloque
NOMBRE:
APELLIDO:
FECHA DE NAC:
/
/
ÚLTIMOS 4 DÍGITOS DE SSN
EMAIL :
-
CÓDIGO POSTAL #
□ Sí, me gustaría estar inscrito en el Portal del Paciente del Centro de Salud de Afinidad .
Por favor permita 3 días hábiles para su solicitud sea procesada.
Un representante del Centro de Salud de afinidad puede ponerse en contacto
con usted para verificar su información .
Padre o guardián
Firma:
Fecha de hoy
/
/