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Hepatitis C: Los últimos 18
meses
Juan A. Pineda
Hospital Universitario de Valme
Sevilla
Curso Avances en Infección por VIH y Hepatitis Virales
Vigo
1 de Febrero de 2014
Datos relevantes sobre hepatitis C
comunicados en los últimos 18 meses
• Resultados de nuevos fármacos y
combinaciones libres de interferón.
• Datos sobre historia natural de la hepatitis C y la
RVS a PR con o sin TVR o BOC.
• Datos sobre optimización del manejo de TVR y
BOC.
• Reaparición de viremia tras RVS en pacientes
con hepatitis crónica.
Datos relevantes sobre hepatitis C
comunicados en los últimos 18 meses
• Resultados de nuevos fármacos y
combinaciones libres de interferón.
• Datos sobre historia natural de la hepatitis C y la
RVS a PR con o sin TVR o BOC.
• Datos sobre optimización del manejo de TVR y
BOC.
• Reaparición de viremia tras RVS en pacientes
con hepatitis crónica.
Simeprevir + Sosfobuvir 12 semanas consigue RVS en
la mayor parte de pacientes con GT 1, incluyendo
respondedores nulos con cirrosis
Estudio COSMOS: RVS12 en F0-F2 (todos los brazos) and RVS 4
in F3-F4 (Brazos de 12-semanas) monoinfectados por VHC
Cohort 1 (F0-F2 Nulls): SVR12
(N = 80, all arms)
100
Cohort 2 (F3-F4 Naives/Nulls): SVR4
(N = 41, 12-wk arms)
100
92.9
79.2
100
100
100
93
80
SVR4 (%)
SVR12 (%)
80
93.3
96.3
SMV + SOF + RBV
SMV + SOF
60
40
60
40
20
20
19/24
14/15
26/27
13/14
12/12
7/7
14/15
7/7
0
0
24-Wk Arms
12-Wk Arms
Naives
Null Responders
Jacobson I, et al. AASLD 2013. Abstract LB-3
DCV + SOF puede rescatar los pacientes
monoinfectados por VHC GT 1 que fracasaron a TVR o
BOC
Respuesta al tratamiento con DCV + SOF en pacientes que
fracasaron con TVR o BOC en pacientes monoinfectados por
VHC: Ensayo AI444040.
100
95
100
SOF + DCV + RBV (n=20)
SOF + DCV (n=21)
% SVR 12
80
60
40
20
0
N Engl J Med 2014; 370: 211-221
SOF + RBV 12 semanas no supera a Peg-IFN + RBV
24 semanas en pacientes monoinfectados con GT3
Estudio Fission: SOF + RBV 12 semanas en pacientes
monoinfectados naïve con GT 2 o 3
Lawitz E. N Engl J Med 2013;368:1878-87.
SOF + RBV 24 semanas mejora los resultados de pautas
de 12 semanas en pacientes monoinfectados con GT3
Estudio Valence: SOF + RBV vs placebo en pacientes monoinfectados naïve
y pretratrados con GT 2 (12 semanas) o 3 (24 semanas).
Zeuzem S, et al. 64rd AASLD. Washington, DC Nov 1-5 2013
Recomendaciones de la AASLD y la IDSA para el
tratamiento de la hepatitis C en pacientes monoinfectados
Regímenes de primera elección
Naïve o recidiva
Fallo de PEG/RBV
Genotipo
1a
Elegible
para IFN
No elegible
para IFN
Sin TVR o
BOC
Con TVR o
BOC
PR + SOF
12 s
SMV* + SOF
± RBV 12 s
SMV + SOF ±
RBV 12 s
PR 24 s +
SOF 12 s
1b con oPR
+ SOF
SMV o
+ SOF
± SMVse
+ SOF
± PR 12-24 s +
PR
sin
TVR
BOC
consideran
12 s
RBV 12 s
RBV 12 s
SOF 12 s
pautas
recomendadas
2
SOF + RBV no
SOF
+ RBV
SOF + RBV
NA
12 s
12 s
12 s
3
SOF + RBV
24 s
SOF + RBV
24 s
SOF + RBV
24 s
NA
4
PR + SOF
12 s
SOF + RBV
24 s
PR + SOF
12 s o SOF +
RBV 24 s
NA
*Test basal de Q80K requerido
http://www.hcvguidelines.org/full-report-view
Evolución del arsenal terapéutico
disponible frente al VHC en España
IFN alfa
RBV
Peg-IFN
1988
1994
2000
BOC
TVR
SOF
SMV
DCV
FDV
2012 2014
Tratamiento de la hepatitis C con AAD en Enero de
2014 en España ¿Iniciar o diferir?
?
Datos relevantes sobre hepatitis C
comunicados en los últimos 18 meses
• Resultados de nuevos fármacos y
combinaciones libres de interferón.
• Datos sobre historia natural de la hepatitis C y la
RVS a PR con o sin TVR o BOC.
• Datos sobre optimización del manejo de TVR y
BOC.
• Reaparición de viremia tras SVR en pacientes
con hepatitis crónica.
Nuevos datos confirman que la RVS se asocia a un
aumento de la supervivencia y a una reducción del riesgo
de descompensación en la monoinfección por VHC…
Multicéntrico Canada y Europa.
530 pacientes con enfermedad avanzada antes del inicio del tto antiviral.
125 RVS y 405 sin RVS.
van der Meer AJ, et al. JAMA. 2012; 308: 2584-2593.
… Y en la coinfección por VIH y VHC
Probabilidad de decompensacion hepática en pacientes cirróticos en
función de la consecución o no de RVS tras Peg-IFN y RBV. N=166.
Cohorte HEPAVIR.
Mira JA et al. Clin Infect Dis 2013; 56: 1646-53.
El riesgo de descompensación de la enfermedad hepática
por VHC en pacientes coinfectados pot VIHes bajo a 5 años
Riesgo de DH en función de la
fibrosis hepática N=562
Seguimiento mediano: 5.5 años
Riesgo de DH en función de la
rigidez hepática N=1046
Seguimiento mediano: 3 años
Macías J, et al. AIDS 2013; 27: 2541-9
Macías J et al. SAEI 2013. Jaén
La RVS en fase de cirrosis hepática reduce
marcadamente, pero no anula, el riesgo de HCC
%decasosdeHCCenpacientesVIH/VHCconysinRVS.
Cohortemul hospitalariaespañola.N=167.
8%
El tratamiento de la hepatitis C en pacientes con
cirrosis hepática es eficaz, pero puede ser tardío.
92%
SinRVS
TrasRVS
Merchante N et al. AIDS 2014; 28: 41-7
El tratamiento de la hepatitis C con TVR o BOC es tanto más
eficaz y mejor tolerado cuanto menor sea la fibrosis hepática
Análisis conjunto de los ensayos ADVANCE, ILLUMINATE y OPTIMIZE
Zeuzem S, et al. AASLD 2013; Abstract 1908
El genotipo de IL28B tiene un fuerte impacto sobre la
respuesta al tratamiento de la hepatitis C por genotipo 4
Genotipo 4
RVSporITT
100
• N=124 pacientes VIH/VHC
con GT 4 (Cohorte
HEPAVIR).
80
70
%
• Grupo HEPAVIR: 10
hospitales .
90
67
60
50
40
30
• Tratamiento
– Peg-IFN + RBV 48 s.
18
20
10
0
IL28B CC
IL28B NO CC
Mira JA, et al. AIDS 2012; 26:1721-4.
Tratamiento de la hepatitis C en monoinfectados por VHC
en el Hospital de Valme en Enero de 2014
Naïve/Recidiva
Respuesta nula o parcial a PR
Genotipo
1
F0/F1
F2
F3/F4
F0/F2
F3
F4
Diferir
y MPF
Diferir y MPF*
o PR + BOC o
TVR
PR + BOC
o TVR
Diferir y
MPF
PR + BOC
o TVR
PR + BOC
o TVR
(lead-in)
2-3
Diferir y MPF o PR
PR
Diferir y MPF
4 IL28B CC
Diferir y MPF o PR
PR
Diferir y MPF
Diferir y MPF
Diferir y
MPF o PR
Diferir y MPF
4 IL28B No CC
*Monitorizar la progresión de la fibrosis, usualmente mediante FibroScan semestral.
Datos relevantes sobre hepatitis C
comunicados en los últimos 18 meses
• Resultados de nuevos fármacos y
combinaciones libres de interferón.
• Datos sobre historia natural de la hepatitis C y la
RVS a PR con o sin TVR o BOC.
• Datos sobre optimización del manejo de TVR y
BOC.
• Reaparición de viremia tras SVR en pacientes
con hepatitis crónica.
Algunos pacientes cirróticos monoinfectados con carga
viral indetectable en semana 8 podrían tratarse durante 28
semanas de PR+BOC
Metanálisis de 5 ensayos en fase 3*
*La mayor parte de los pacientes tratados 28 semanas eran previamente naïve
Vierling et al.. EASL 2013. Poster 1430
Telaprevir BID es igual de eficaz que TID
OPTIMIZE: BID Dosing Noninferior to TID Dosing of TVR in TxNaive HCV-GT1-Monoinfected Patients
100
SVR12 (%)
80
73
74
78
TVR q8hr + pegIFN/RBV
TVR BID + pegIFN/RBV
81
60
59
58
61/
103
61/
105
40
20
0
n/ 270/ 274/
N = 371 369
Overall
209/ 213/
268 264
No, Minimal, or
Portal Fibrosis
Bridging Fibrosis
or Cirrhosis
Buti M, et al. Gastroenterology 2014; Epub ahead of print
Datos relevantes sobre hepatitis C
comunicados en los últimos 18 meses
• Resultados de nuevos fármacos y
combinaciones libres de interferón.
• Datos sobre historia natural de la hepatitis C y la
RVS a PR con o sin TVR o BOC.
• Datos sobre optimización del manejo de TVR y
BOC.
• Reaparición de viremia tras RVS en pacientes
con hepatitis crónica.
Reinfección por VHC tras RVS en pacientes infectados por VIH con
hepatitis crónica C: ¿Cuánto de frecuente?
- Análisis retrospectivo de una cohorte de 70 pacientes VIH/VHC
con SVR.
- Seguimiento mediano (Q1-Q3): 30 (4-66) meses.
- N=4 casos de reinfección (6%).
Paciente
Genotipo Genotipo 2ª Meses entre
1ª infección
infección
SVR y
reinfección
Factor de
riesgo
1
1a
4d
34
ADVP
2
1a
1a
75
HsM
3
3a
4acd
60
ADVP
4
3a
1a
52
ADVP
Guelfo JR, Mancebo M. Pendiente de publicación.
Reflexiones sobre hepatitis C en base a los
datos conocidos en los últimos 18 meses
• El tratamiento de la hepatitis C en nuestro medio en los
próximos años debe ser individualizado. Las limitaciones
económicas obligarán a elegir el tratamiento más
coste/efectivo en cada paciente.
• El tratamiento individualizado puede permitir tratar un
número de pacientes mucho mayor que una pauta única.
• Las reinfecciones en enfermos con RVS pueden llegar a ser
un problema, y ponen de manifiesto:
– La necesidad de continuar con medidas preventivas.
– Que debemos tender a tratar a todo paciente con hepatitis C.
GEHEP: Grupo de estudio de
hepatitis vírica de la SEIMC
– Objetivos: Promover
estudios de investigación
multicéntricos y
actividades formativas
sobre hepatitis víricas.
• Miembros actuales:
126.
1
6
8
4
2
10
2
5
29
– Socios:
21
1
• SEIMC
• Email:
seimc@seimc.org
3
3
26
4
1