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Mesa II Cefalea asociada al uso, abuso y retirada de ciertas sustancias S. ABILLEIRA CASTELLS RESUMEN ABSTRACT Determinadas cefaleas pueden desencadenarse, empeorar o modificarse con el uso de diferentes sustancias, entre las que destacan analgésicos y antimigrañosos. Algunas de estas cefaleas, como la que se relaciona con el monóxido de carbono, pueden adquirir un perfil epidémico. Otras, como las asociadas con esteroides y algunos antibióticos, tienen un mecanismo vascular en su origen. Entre todas ellas destaca la cefalea crónica y de rebote, que se relaciona con el abuso de fármacos analgésicos y antimigrañosos y que supone un mayor problema médico. Headache can sometimes be triggered or produced by acute or chronic exposure to different substances as well as from their withdrawal. Some of these headaches appear with an epidemic profile, such as headache induced by carbon monoxide. Steroids and some antibiotics could be also responsible for vascular-related headaches. Because of its epidemiological importance this review will stress on chronic daily headache and rebound headache, as a great number of them can be related to analgesic and some other overused drugs commonly prescribed to treat primary headaches. Palabras clave: Abuso analgésico. Cefalea. Cefalea crónica diaria. Cefalea de rebote. Fármacos. Ergotismo. Triptanes. Key words: Analgesic overuse. Headache. Chronic daily headache. Rebound headache. Drugs. Ergotism. Triptans. The North Middlesex University Hospital Dirección para correspondencia: S. Abilleira 12 Windmill Drive Off Somerton Road NW2 1US, London, UK E-mail: 30854sac@comb.es Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 Kranion 2003;3:11-8 52 KRANION 2001-2005 8. Cefalea asociada al uso o retirada de sustancias 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. Cefalea Cefalea Cefalea Cefalea Cefalea inducida inducida inducida inducida asociada por el uso o exposición aguda a una sustancia por el uso o exposición crónica a una sustancia por la retirada de una sustancia (exposición aguda) por la retirada de una sustancia (exposición crónica) al consumo de sustancias pero con mecanismo incierto El consumo agudo o crónico de determinadas sustancias, incluidos fármacos como los analgésicos, puede actuar de forma paradójica generando dolor de cabeza. Tras esta sencilla afirmación se esconde uno de los caballos de batalla del mundo de la cefalea. En efecto, aquellos fármacos que habitualmente se muestran como magníficos aliados en el tratamiento de tan extendida dolencia son, en ocasiones, nuestro peor dolor de cabeza. Este trabajo pretende actualizar o poner al día los conocimientos y avances de que disponemos actualmente acerca de las cefaleas relacionadas con fármacos. Aunque por motivos fundamentalmente de peso epidemiológico gran parte de la revisión se dedicará a la cefalea crónica asociada al abuso de analgésicos y antimigrañosos, es preciso tratar otros fármacos que, aunque anecdóticamente, pueden provocar cefalea. UNA VISIÓN GENERAL DEL TEMA. LA CLASIFICACIÓN DE LA INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS) La clasificación de 1988 de la IHS1 destinó el apartado número 8 a aquellas cefaleas que se relacionan con el uso, abuso y retirada de determinadas sustancias. La subclasificación obedece a la relación temporal que se establece entre la cefalea y la sustancia en cuestión. Esta clasificación se muestra en la tabla 1. Como es de suponer, la clasificación de la IHS incluye este grupo o apartado entre las cefaleas secundarias. CEFALEA PRODUCIDA POR EL USO O EXPOSICIÓN AGUDA A UNA SUSTANCIA (CLASIFICACIÓN IHS 8.1) En este capítulo deben incluirse aquellas cefaleas inducidas por ciertos agentes vasodilatadores como los nitritos, nitratos, calcioantagonistas, y las cefaleas originadas por la inhalación de hidrocarbonos volátiles que se usan a menudo en procesos de limpieza en seco. El «síndrome del restaurante chino», descrito por Schaumburg, et al.2, incluye la aparición de cefalea y otros síntomas como sensación de quemazón en espalda, tronco y cuello, opresión torácica y facial, que aparecen unos 20-25 min tras ingerir comida china. La cefalea, descrita como pulsátil u opresiva sobre las sienes y en forma de banda alrededor de la cabeza, se ha relacionado con el glutamato monosódico (GMS), que se usa en abundancia en la cocina china. El GMS actuaría en determinados individuos sensibles a esta sustancia. Los nitratos que habitualmente se usan en forma de aplicaciones tópicas para el tratamiento del angor pectoris pueden, debido a su efecto vasodilatador, producir cefalea de tipo pulsátil tanto en sujetos predispuestos Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 Tabla 1. Clasificación de la IHS1 como en aquellos que no la padecen habitualmente. El trinitrato de glicerol, además, puede actuar como desencadenante de ataques de cefalea en racimos. Un síndrome álgico en estrecha relación con los nitratos y afortunadamente poco frecuente es la cefalea que aflige a ciertos sujetos tras la ingestión de carne curada. En este proceso se añaden nitritos para dar ese aspecto rojo uniforme a la carne. Estas concentraciones, aunque pequeñas, son suficientes para que determinados individuos susceptibles presenten cefalea tras la ingestión de perritos calientes, beicon, jamón o salami. Este cuadro fue descrito por Henderson y Raskin en 19723. Otra sustancia vasodilatadora, la histamina, se ha relacionado con la aparición de cefalea generalizada. Los primeros experimentos datan de 19334. Dosis endovenosas menores de las que producirían cefalea en la población general pueden también desencadenarla en la mayoría de sujetos migrañosos y hasta en el 50% de los que padecen cefalea con un perfil tensional5. El dipiridamol, otro potente agente vasodilatador, debe ser mencionado también en este apartado. Se usa comúnmente en medicina nuclear, conjuntamente con el talio, para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica6, así como en la prevención secundaria del ictus isquémico y AIT7. Varios trabajos han comunicado la cefalea como el efecto secundario más frecuente, presente en aproximadamente el 13% de los pacientes6. Un trabajo reciente ha demostrado que la aparición de cefalea tras la administración de dipiridamol se relaciona temporalmente con el inicio de la dilatación de la arteria cerebral media8. La marihuana o el cannabis pueden dar lugar a la aparición de cefalea frontal que se ha relacionado con su efecto vasodilatador. En algunos sujetos afectos de cefalea de tipo tensional se ha comunicado también la mejoría del dolor de cabeza relacionado, probablemente, con su efecto relajante y vasodilatador. Otra sustancia ilegal, la cocaína, puede dar lugar a cefalea que frecuentemente es 53 descrita como una cefalea vascular, es decir, con características clínicas que asemejan a la migraña. Más controvertido es el hecho de colocar a la cocaína en este apartado, ya que se ha descrito la aparición de cefalea tanto durante la exposición aguda a esta sustancia como tras su retirada9,10. De hecho, algunos cocainómanos abandonaron el uso de esta droga para evitar la cefalea que les provocaba, mientras que otros individuos iniciaron su adicción a esta droga tras iniciar su uso como tratamiento para los ataques de migraña11. Se han relacionado los ataques de cefalea tras la exposición aguda a esta droga con sus efectos vasoconstrictores o simpaticomiméticos, mientras que la cefalea que aparece tras la suspensión del consumo de cocaína se ha relacionado con los efectos de esta droga sobre el sistema serotoninérgico10. Sin embargo, la posibilidad de una forma aguda de encefalopatía hipertensiva12 o de vasculitis cerebrales13 debe ser tenida en cuenta. Es de destacar que incluso aquellas vasculitis cerebrales relacionadas con cocaína que han sido documentadas histológicamente pueden mostrar un estudio angiográfico negativo. Un mecanismo similar al que se le imputa a la cocaína puede relacionarse con la cefalea que aparece tras la administración de descongestionantes nasales. No en vano las sustancias que se emplean con esta finalidad tienen una acción simpaticomimética. Así, la seudoefedrina o las asociaciones de este fármaco, principalmente con antihistamínicos, producen frecuentemente cefalea como efecto secundario. Ello es debido al efecto vasoconstrictor de esta sustancia14. Aún recientemente, se siguen comunicando casos de ictus isquémicos relacionados con el potente efecto vasoconstrictor15. Otra familia de fármacos que debe ser recordada en este apartado es la de los antidepresivos del tipo IMAO, que si se administran conjuntamente con alimentos que contengan tiramina pueden dar lugar a elevaciones de la presión arterial. Un síntoma inicial de alarma es el desarrollo de cefalea pulsátil. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 S. Abilleira Castells: Cefalea asociada al uso, abuso y retirada de ciertas sustancias CEFALEA INDUCIDA POR LA RETIRADA DE UNA SUSTANCIA Retirada de una sustancia de consumo puntual (exposición aguda). (Clasificación IHS 8.3) En este apartado destaca la temida resaca que clásicamente se ha asociado a la retirada o suspensión del consumo de bebidas alcohólicas. Sin embargo, este síndrome bien pudiera ser debido a la acción de ciertos metabolitos tóxicos más que a la retirada del alcohol. El alcohol etílico es una sustancia vasodilatadora y es bien conocida su capacidad para desencadenar ataques de migraña y cefalea en racimos. En este caso, debe considerarse al alcohol como un factor precipitante del ataque de migraña o de la cefalea en racimos que aparecen poco después de la ingesta. El origen de la resaca, que debe definirse como aquella cefalea que aparece el día después de una copiosa ingestión de alcohol etílico, persiste incierto. En la vía catabólica del alcohol etílico cabe destacar una primera fase oxidativa en la que mediante la enzima alcohol-deshidrogenasa se obtiene acetaldehído. Posteriormente, el acetaldehído se transforma en acetil-coenzima-A, que es oxidado o usado en la síntesis de colesterol y ácidos grasos. El disulfiram, que se utiliza en la rehabilitación de sujetos con adicción al alcohol, origina niveles de acetaldehído entre 5 y 10 veces superiores, y da lugar a un síndrome que se caracteriza por la aparición de enrojecimiento facial, cefalea pulsátil con náuseas y vómitos, hipotensión y palidez. La resaca, como todas las cefaleas que se relacionan con la vasodilatación de estructuras vasculares intracraneales, es una cefalea típicamente pulsátil, que empeora con los movimientos cefálicos y que tiende a ser holocraneal. Si la cefalea que define a la resaca KRANION 2001-2005 es debida únicamente a la acción del acetaldehído o a otras sustancias relacionadas es, por el momento, desconocido. Como sabiamente intuyeron Raskin y Appenzeller16: «la investigación de un proceso que mayoritariamente aparece los domingos por la mañana puede ser un factor capital en la perpetuación de nuestra ignorancia». Retirada de una sustancia de consumo habitual (exposición crónica). (Clasificación IHS 8.4) A diferencia de las sustancias con efecto vasodilatador, los agentes vasoconstrictores no inducen, por ellos mismos, cefalea. Sin embargo, tras su retirada, sustancias consumidas diariamente y en dosis excesivas como la nicotina y la cafeína (contenida en el té, el café, y en determinadas presentaciones farmacológicas asociada a analgésicos), puede observarse una vasodilatación reactiva a la constricción inducida por dichas sustancias. Así, no es infrecuente la aparición de un dolor sordo a medida que el efecto de la última dosis desaparece, que, su vez, desaparecerá con la administración de una nueva dosis17. Este mecanismo es el que se ha imputado como uno de los factores en la génesis del fenómeno de habituación. Mathew, et al.18 demostraron que en individuos con un consumo elevado de cafeína (más de 6 tazas al día) el flujo sanguíneo cerebral regional estaba disminuido durante el consumo y que aumentaba durante la abstinencia. Un aspecto muy interesante que debe destacarse en este apartado es la cefalea que aparece tras la retirada de analgésicos o calmantes usados en el tratamiento de la cefalea, especialmente cuando existe un abuso en su consumo. En 1988 la IHS definió la cefalea inducida por fármacos (drug-induced headache) como una cefalea crónica (presente más de 15 días por mes) que aparece tras el consumo frecuente de analgésicos o ergóticos (más de 15 veces por mes, más de 3 meses consecutivos) y desaparece tras la retirada Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 54 del tratamiento1. La cefalea por retirada o de rebote (withdrawal headache o rebound headache) es aquella que aparece tras la discontinuación del tratamiento con analgésicos, ergóticos o triptanes, cuando éstos se toman en exceso para tratar algún tipo de cefalea. Ciertamente, el dolor de cabeza es el principal síntoma de este síndrome de retirada en el que también cabe destacar las náuseas, vómitos y alteraciones del sueño que, habitualmente, se prolongan por un período de unos 10 días o incluso más. Se ha descrito que la intensidad de la cefalea de rebote aumenta especialmente entre el segundo y el cuarto día y vuelve a decrecer entre el sexto y el octavo día19,20. Sin embargo, existen muy pocos estudios prospectivos que hayan analizado las características clínicas de esta entidad y, en todo caso, los que están disponibles datan de la era pretriptanes y, por tanto, no tuvieron en cuenta la cefalea por retirada de este grupo farmacológico. Un trabajo reciente21 ha analizado comparativamente las características de la cefalea por retirada de analgésicos, ergóticos y triptanes. La conclusión más importante que se desprende de este trabajo es que las características clínicas de esta entidad y las manifestaciones acompañantes dependen, sobre todo, del fármaco del que se abusó. Así, los síntomas del período de retirada, entre ellos la cefalea, fueron menos duraderos en aquellos pacientes que habían abusado de los triptanes, mientras que aquellos sujetos que habían abusado de analgésicos simples o combinados presentaron una cefalea de rebote más duradera. Ello probablemente estaba relacionado con la cefalea primaria que había originado todo el problema ya que, de entre diversos factores específicos analizados, únicamente el tipo de cefalea primaria resultó influir sobre la duración de la cefalea de rebote. Así, este período fue menor en aquellos pacientes cuya cefalea primaria era la migraña. Es probable que las diferencias clínicas en la cefalea por retirada de triptanes, ergóticos y analgésicos guarde una gran relación con las diferencias farmacológicas que existen entre 55 estos medicamentos. Así, la menor duración de la cefalea tras la retirada de triptanes comparada con la que produce la retirada de ergóticos podría ser resultado de su alta especificidad por los receptores serotoninérgicos. Los ergóticos son menos específicos y muestran una afinidad adicional por receptores dopaminérgicos y adrenérgicos. Los analgésicos simples, que claramente produjeron una cefalea de rebote de mayor duración, inhiben diferentes sistemas enzimáticos como la ciclooxigenasa I y II21. CEFALEA RELACIONADA CON EL CONSUMO O EXPOSICIÓN CRÓNICA A UNA SUSTANCIA. (CLASIFICACIÓN IHS 8.2) Los pacientes que aquejan cefalea casi diaria (cefalea crónica diaria, CCD) a menudo consumen de forma excesiva analgésicos, narcóticos, ergóticos o triptanes (abuso analgésico, AA). De esta forma, el abuso de medicación por parte de pacientes cefaleicos frecuentemente induce cefalea (drug-induced headache o cefalea inducida por fármacos, CIF) además de dependencia de la medicación sintomática. Así, la CIF es una entidad bien conocida que resulta del consumo regular de analgésicos, derivados ergotamínicos u otras sustancias paliativas usadas en el tratamiento abortivo de diferentes cefaleas primarias. La primera descripción de las características clínicas de la CIF relacionada con el consumo de ergotamina data de 195122, y en los 70 apareció la descripción de la CIF relacionada con analgésicos. Finalmente, en 1988 la IHS estableció la clasificación de la CCD (Tabla 2) y los criterios diagnósticos para cada uno de los subtipos. Uno de estos criterios incluye la desaparición o mejoría de la cefalea crónica diaria una vez se ha retirado el o los fármacos implicados. Sin embargo, la tasa de recaída tras la retirada inicial es del 20-40%23,24. La prevalencia de esta entidad en la población es desconocida. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 S. Abilleira Castells: Cefalea asociada al uso, abuso y retirada de ciertas sustancias Tabla 2. Clasificación de la cefalea crónica diaria (CCD) CCD: cefalea diaria o casi diaria que dura más de 4 h al día y más de 15 días por mes 1.8 Migraña transformada (MT) 1.8.1 Con abuso de medicación 1.8.2 Sin abuso de medicación 2.2 Cefalea tensional crónica (CTTC) 2.2.1 Con abuso de medicación 2.2.2 Sin abuso de medicación 4.7 Cefalea crónica de inicio reciente (CCIR) 4.7.1 Con abuso de medicación 4.7.2 Sin abuso de medicación 4.8 Hemicránea continua (HC) 4.8.1 Con abuso de medicación 4.8.2 Sin abuso de medicación Adaptado de Silberstein, et al57. Un estudio danés comunicó una prevalencia para todas las CIF del 3%25, mientras que la prevalencia para la cefalea inducida por analgésicos o por ergóticos ha sido estimada en 0,5-1%26. Estas cifras aumentan hasta 5-10% cuando sólo se tiene en cuenta la población cefaleica que atiende una consulta de cefalea especializada26,27. La fisiopatogenia de esta entidad es controvertida. Algunos creen que la cefalea por rebote que aparece cuando se retira la medicación es uno de los factores que lleva al abuso. Así se establecería un círculo vicioso que resultaría en un uso excesivo de medicación sintomática o paliativa, la tolerancia a estos fármacos y finalmente la CIF. Los factores que pueden influir en el desarrollo de CIF todavía están por esclarecer; aunque se cree que la personalidad de los pacientes o ciertos rasgos psicológicos pueden ser muy importantes, las propiedades de los fármacos al alcance de los pacientes también lo son. En este sentido, parece que aquellos fármacos que mantienen sus niveles plasmáticos relativamente estables durante horas, frente a aquellos otros que fluctúan, inducen menos CIF28. Resulta interesante el hecho de que sólo aquellos pacientes afectos de una KRANION 2001-2005 cefalea primaria (migraña, tensional, cluster) desarrollan CIF, mientras que el abuso analgésico en aquellos pacientes con síndromes álgicos no cefálicos no parece inducir tal proceso29,30. Paralelamente a estas consideraciones individuales y farmacocinéticas que parecen influir en el desarrollo de cefalea por AA debemos también tener en cuenta los mecanismos bioquímicos que explican este proceso. Parece claro que tras la administración puntal de un analgésico como el paracetamol se produce una liberación de 5-HT en la vía rafeespinal. Sin embargo, la administración mantenida o a largo plazo lleva a una reducción de 5-HT31 que, a su vez, origina la sobreexpresión de receptores 5-HT2A. Mientras que la estimulación de receptores 5-HT1B-1D es capaz de abortar una crisis de migraña, los receptores 5-HT2A están implicados en la hiperexcitabilidad neuronal y potencian la transmisión nociceptiva. Así, el incremento en la densidad de receptores 5-HT2A conduce a un cerebro hiperexcitable, a un estado hiperalgésico, a un descenso en el umbral nociceptivo y, finalmente, a un incremento en la frecuencia y gravedad de la cefalea32-34. El perfil clínico del paciente con CIF suele ser el de una mujer (habitualmente la relación hombres: mujeres es de 1:4), de aproximadamente 44 años, con una historia de cefalea primaria de unos 18 años de evolución y una CIF de unos 5,6 años de duración en el momento del diagnóstico26,27. Curiosamente, el sexo masculino mostró una latencia menor que el femenino hasta el inicio de CIF y, de igual modo, este tiempo también suele ser menor cuando la cefalea primaria es de tipo tensional. Los fármacos sintomáticos objeto del abuso suelen variar en diferentes países debido a una diferente disponibilidad de analgésicos asequibles sin receta (OTC, over the counter), y a las modas que indefectiblemente influyen en los fármacos que los médicos prescribimos. Resulta muy interesante destacar las diferencias en el perfil clínico y temporal de la CIF. De este modo, aquellos sujetos con abuso de analgésicos habitualmente ado- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 56 lecen de una CIF más crónica, ciertamente una CCD, mientras que aquellos individuos que abusan de triptanes, especialmente aquellos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, no aquejan una cefalea tensional diaria, sino una cefalea migrañosa con un perfil casi diario35,36. Una cefalea parecida, acompañada de náuseas y vómitos, también está presente en el abuso de derivados ergóticos. Así, es tentador especular que ergóticos y triptanes, actuando sobre los receptores 5-HT1B-1D, conducen a una activación crónica de los receptores 5-HT y a la subsiguiente infrarregulación de los sistemas nociceptivos centrales serotoninérgicos, resultando en la exacerbación de la migraña. El tratamiento de la CIF pasa inevitablemente por la retirada o desintoxicación del paciente. Ello puede realizarse en régimen ambulatorio o bien interno. Las estrategias en uso en la desintoxicación ambulatoria pasan por la disminución gradual del fármaco o fármacos implicados hasta su completa eliminación, o bien puede plantearse la suspensión brusca de dicho fármaco conjuntamente con la administración de un AINE de larga duración, corticosteroides orales o dihidroergotamina intramuscular. Siempre debe tenerse en cuenta el fármaco o fármacos objeto del abuso ya que en algunos casos no es aconsejable la suspensión brusca debido a la posible aparición de un síndrome de abstinencia que empeoraría el pronóstico. Recientemente se ha comunicado que el uso de tizanidina (entre 2 y 16 mg/noche) conjuntamente con una dosis matinal de un AINE (piroxicam, robecoxib, naproxeno, ketoprofeno, celecoxib) es efectivo en el manejo de estos pacientes, alcanzando una tasa de respondedores del 69% a las 12 semanas del tratamiento37. En algunos casos, el tratamiento deberá realizarse con el paciente ingresado. Ello va a ser necesario cuando el control del dolor requiera terapia endovenosa o cuando existan patologías comórbidas asociadas y es una excelente forma de educar al paciente en las técnicas y tratamientos analgésicos, así como un buen momento para establecer te- 57 rapias preventivas. Habitualmente se usan regímenes de dihidroergotamina endovenosa asociada a antieméticos (metoclopramida o domperidona) siguiendo el protocolo inicial de Raskin38. Finalmente, si el tratamiento falla y el paciente no muestra una respuesta satisfactoria deberán revisarse diversos puntos referentes al diagnóstico y tratamiento que están recogidos en la tabla 3. CEFALEA RELACIONADA CON EL USO DE OTRAS SUSTANCIAS, AUNQUE CON MECANISMO INCIERTO. (CLASIFICACIÓN IHS 8.5) El dolor de cabeza puede ser un efecto secundario de múltiples fármacos sin que ello tenga nada que ver con un efecto vasodilatador. Se cree que en estos casos la cefalea tendría su origen en la interacción del fármaco con los mecanismos 5-HT. Sustancias como la zemelidina, indometacina, ranitidina y cimetidina han sido comunicadas frecuentemente como fármacos causantes de cefalea39. Los agentes hipocolesterolemiantes como el gemfibrozilo y el bezafibrato pueden originar cefaleas pulsátiles generalizadas40. La simvastatina, un inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se usa eficazmente en el tratamiento de la hipercolesterolemia, puede ser causa de cefalea y dolores musculares. La ciclosporina, un potente agente inmunosupresor, también se ha relacionado con la cefalea que puede aparecer tras un trasplante hepático41. En este caso deberemos ser cuidadosos en la exploración del paciente ya que hay casos comunicados de leucoencefalopatía posterior tóxica reversible. Aunque de forma anecdótica en la literatura médica, ciertas terapias quimioterápicas como el CHOP se han relacionado con el desarrollo de leucoencefalopatía posterior reversible42. Determinadas sustancias pueden producir cefalea a consecuencia del desarrollo de un Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 S. Abilleira Castells: Cefalea asociada al uso, abuso y retirada de ciertas sustancias 58 KRANION 2001-2005 Causas El diagnóstico está incompleto o es incorrecto – Quizá existe una causa secundaria... – Un trastorno primario sin diagnosticar... – Varias cefaleas primarias combinadas... Algunos factores determinantes de una mala evolución han pasado desapercibidos – Abuso de medicación... – Abuso de cafeína... – Alteraciones en la dieta y/o hábitos diarios que desencadenan cefalea... – Desencadenantes hormonales... – Factores psicosociales... – Otros fármacos desencadenantes de cefalea... La farmacoterapia es inadecuada – Fármacos inefectivos... – Dosis iniciales excesivas... – Dosis finales inadecuadas... – Duración inadecuada del tratamiento... Otros factores – Condiciones comórbidas que complican la terapia... – Expectativas irreales... cuadro de hipertensión intracraneal benigna o seudotumor cerebri. En este proceso la cefalea suele ser difusa, empeora con los movimientos cefálicos y las maniobras de Valsalva, y con frecuencia despierta al paciente por la noche. Esta patología, frecuentemente asociada a obesidad, se ha relacionado con varios fármacos que quedan recogidos en la tabla 4. Otros fármacos, sin embargo, se han relacionado con el desarrollo de hipertensión intracraneal secundaria a trombosis de senos y venas cerebrales, especialmente anticonceptivos orales (estrógenos y progestágenos). Esta posibilidad debe tenerse especialmente en cuenta como causa de trombosis venosa en mujeres de países desarrollados. Varias series han demostrado que los anticonceptivos orales están asociados a este proceso hasta en el 10% de los casos43-45 y que, en otros casos, su efecto protrombótico se suma al de determinadas entidades como el LES o la enfermedad de Behçet. Otro aspecto a considerar en relación con los anticonceptivos orales es su popular relación con la migraña. Que los cambios hormonales inducidos por el ciclo ovárico pueden influir en la aparición de una crisis de migraña es conocido desde antiguo. Pero no sólo los estrógenos endógenos, responsables de la migraña menstrual, pueden desencadenar un ataque. El uso de anticonceptivos orales con altas dosis de estrógenos frecuentemente exacerba el curso de la migraña. Dalton46 encontró que el 34% de mujeres que tomaban la píldora y el 60% de aquellas que habían dejado de tomarla reconocían que el curso de su migraña empeoró claramente mientras estaban en tratamiento. La relación entre la jaqueca y los cambios hormonales que acontecen en el ciclo menstrual fueron revisados por Silberstein y Merriam47. Concluyeron que los efectos adversos de la píldora anticonceptiva relacionados con la exacerbación de la migraña se observaban Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011 Tabla 3. ¿Por qué falla el tratamiento de desintoxicación de la CIF? Tabla 4. Fármacos implicados en la génesis de la hipertensión intracraneal idiopática58 – – – – – – – – – – – – Minociclina Isotretinoína Ácido nalidíxico Tetraciclinas Trimetoprim-sulfametoxazol Cimetidina Prednisolona Metilprednisolona Tamoxifeno Beclometasona Danazol Implantes de levonorgestrel principalmente con aquellos anticonceptivos orales que contenían altas dosis de estrógenos que, mayoritariamente, pertenecían a los anticonceptivos de primera generación. Otra posible complicación derivada del uso de determinados fármacos es el desarrollo de meningitis aséptica, en algunos casos recurrente. La meningitis aséptica, descrita por Mollaret en 1944, es una entidad muy infrecuente y multietiológica. Desde 1978 se ha relacionado con la administración de diversos fármacos: AINE (ibuprofeno48, tolmetina49), contrastes yodados usados en técnicas mielográficas (lopamidol, metrizamida50), antibióticos (trimetoprim, amoxicilina51) y administración endovenosa de inmunoglobulinas52. Se ha sugerido que en este contexto la meningitis de Mollaret podría ser una forma especial de reacción alérgica inducida por fármacos. Más recientemente, un fármaco de gran impacto social como el citrato de sildenafilo (Viagra®) ha saltado a la palestra por su capacidad de producir cefalea. Así, entre los diferentes efectos secundarios de este fármaco (rubefacción, dispepsia, alteraciones visuales, etc.) que mayoritariamente se han relacionado con su efecto vasodilatador, cabe destacar el dolor de cabeza que puede afectar entre un 11-19% de la población masculina que lo toma53-54. La cefalea suele ser 59 leve o moderada y habitualmente transitoria55. Un trabajo muy reciente ha demostrado que la cefalea que aparece tras tomar citrato de sildenafilo no se relaciona con un mecanismo vascular56. BIBLIOGRAFÍA 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7):1-96. 2. Schaumburg HH, Bick R, Gerstl R, Mashman JH. Monosodium L-glutamate. Its pharmacology and role in the Chinese restaurant síndrome. Science NY 1969;163:826-8. 3. Henderson WR, Raskin NH. Hot-dog headache: individual susceptibility to nitrite. Lancet 1972;2:1162-3. 4. Pickering GW, Hess W. Observations on the mechanism of headache produced by histamine. Clin Sci 1933;1:77-101. 5. Krabbe AA, Olesen J. Headache provocation by continuous intravenous infusion of histamine. Clinical results and receptor mechanisms. Pain 1980;8:253-9. 6. 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