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Aproximación de Abordaje de la
Enfermedad renal Crónica en el PNA
Prof.Adj. Dra. Natalia Cristoforone
Asist. Sofia Magnone, Clarisa Hernández,
Gabriela Nuñez, Gabriela Mina
Seminario clínico 27 de junio 2015
Dpto.MFyC,F.Med/UdelaR
Rtes/Posgdos: Dres. Ariel Díaz, Wilfredo Recalde,
Marianela Iturralde, Cecilia Monroy,
Pilar Tarán, Gabriela Read, Rosina Puglia, Carla Di
Candia.
Agradecimientos
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria,
equipo docente. Por la oportunidad del desarrollo de
este tema en el marco de los seminarios clínicos
mensuales.
UDA, sus integrantes docentes/residentes/posgrados y
resto del equipo de salud de policlínica Los Angeles.
La especialista invitada Dra. Liliana Gadola, Profesora
Agregada de la cátedra de Nefrología y Fisiopatología
del hospital de Clínicas/Fmed/Udelar
Bibliografía Recomendada
Guía clínica para identificación, evaluación y manejo del paciente con enfermedad renal
crónica en PNA-Programa de Salud Renal – MSP/FNR/FMed/SUN/CHSR, Uruguay 2006.
Guías de Práctica Clínica en el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal
Crónica.
Uruguay 2013. Comisión Honoraria de Salud Renal
Tablas para estimación de FG mediante la nueva ecuación CKD-EPI a partir de la
concentración de creatinina sérica. 2014 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la
Sociedad
Española de Nefrología
Documento de consenso para la detección y manejo de ERC. 2014 Revista Nefrología.
Órgano Oficial de la SEN.
Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la
evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. © 2014 Revista Nefrología.
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología.
•
Cases Amenós A, Escolar Albaladejo G.Antiagregantes y Anticoagulantes en
la Enfermedad Renal Crónica. In: Lorenzo-Sellarés V, López-Gómez JM,
editors. Nefrología al día [Internet]. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad Española
de
Nefrología/Plusmedical;
04/12/2012
[cited
2015
Jun
06].
http://dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2929
•
KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and
treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).
Kidney Int Suppl. 2009; 113:S1-130.
•
El estudio SHARP fue esponsorizado, diseñado, dirigido y analizado por la
Universidad de Oxford. Financiado por Merck, la UK MRC, la British Heart
Foundation, y la Australiana NHMRC. Am Heart J 2010;0:1-10.e10
Trataremos
•Epidemiologia Mundial y Regional
•Epidemiologia Nacional
•Nefroprevención
•Abordaje Comunitario
•Programa Nacional de Salud
Renal
•Guia Practica de Abordaje
ERC en el mundo
Alta prevalencia poblacional: 10%
Elevada morbi-mortalidad.
Importante problema de salud publica
Sociedad Internacional de Nefrología y
OMS reconocen a la IRC como una de las
principales patologías no transmisibles y
con mayor crecimiento en los últimos
años.
ERC en el mundo
El crecimiento de la prevalencia de
pacientes en diálisis es del 8% anual.
El 60 al 70% de casos con IRC-5 es
producida por Diabetes o Hipertensión
Arterial.
El 30 al 40% en jóvenes sin estas
patologías.
ERC en el mundo
ERC en las Américas
ERC en las Américas
ERC en las Américas
Salvador y Nicaragua
• La ERC en 2011-2012 3ra causa de muerte (1ra en hombres)
• Prevalencia: 17.9%
• 54.7% causas no eran DM, HTA o primarias, CAUSAS DESCONOCIDAS
ERC en las Américas
ERC en Uruguay
Datos desde el Programa Nacional
de Salud Renal (PSR)
Ingresaron 13.663 usuarios (01/10/04 al 31/12/13)
Usuarios Controlados 74,6%
No controlados 25,4%
Mortalidad
Tasa en descenso en últimos años
Tasa DE MORTALIDAD según tipo
de nefropatía
Diálisis
◦
Diciembre 2014
2497
Diálisis según edades
Nefroprevención
Prevención
Primaria:
comprende
el
conjunto de medidas tendientes a impedir el
desarrollo de enfermedad renal en las
poblaciones de riesgo.
Prevención Secundaria: comienza con el
diagnóstico precoz de la ERC en las
poblaciones de riesgo.
Prevención Terciaria: en pacientes con
Falla Renal (etapa predialítica o en
tratamiento sustitutivo), comprende el
estudio y tratamiento adecuado para
prevenir las complicaciones de la uremia y
las complicaciones cardiovasculares.
Objetivos
Promoción de salud en la población general y
tratamiento de los factores de riesgo.
Diagnóstico precoz – TAMIZAJE.
Enlentecer la progresión de la ERC.
Disminuir los pacientes que llegan a tratamientos
sustitutivos de la función renal.
Disminuir la morbimortalidad de la uremia.
Disminuir la morbimortalidad CV.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Disminuir costos en salud.
Factores de Riesgo de ERC
Alto riesgo:
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial.
Enfermedad cardiovascular.
Historia Familiar de ERC.
Infeccion por VIH O Hepatitis C (VHC).
Otros:
Obesidad
Tabaquismo
Edad (50 – 60 AÑOS)
Enfermedades autoinmunes
Infecciones del tracto urinario
Litiasis Renal
Obstrucción Urinaria Baja
Neoplasias
Fases de recuperación de IRA
Disminución de la masa renal
Exposición a fármacos nefrotóxicos
Bajo peso al nacer
Bajo nivel educativo
Bajos ingresos
Rol del Médico de Familia y
Comunidad
Identificar las poblaciones con FR CV clásicos
no modificables: añosos, AF de enf. CV, ERC.
Diagnosticar y tratar los FR CV clásicos
modificables:
HTA,
Sobrepeso/Obesidad,
Tabaquismo, Sedentarismo, Dislipidemia, GAA,
ITOG, Mala Alimentación
Factores Psicosociales.
Diagnosticar y tratar la Diabetes Mellitus.
Diagnosticar precozmente la ERC
Participar activamente en el control de estos
pacientes.
Mejorar la calidad de vida de los mismos.
Trabajar en un sistema de referenciacontrarreferencia o bidireccional con el
nefrólogo.
TAMIZAJE DE ERC
EN LA CONSULTA MEDICA DETERMINAR SI HAY FR DE ERC
veces
unVIH,
objeto
(Pulse
DM, dos
HTA
ECV,para
AF añadir
de ERC,
VHC)
+
--
PA, CREATININEMIA,
PROTEINURIA, EX ORINA
ANORMAL
NEFROLOGO
NORMAL
REDUCCION DE RIESGO
NADA
EDAD >60 a
Masa renal dism
Enf.autoinmunes
Litiasis renal
Inf. urinarias
Drogas nefrotoxicas
Obesidad
Tabaquismo.
Obstruccion urinaria
Programa de Salud Renal
Octubre 2004
Concebido y diseñado por Sociedad Uruguaya de
Nefrologia y la Cátedra de Nefrología, aportaron las
bases científicas. El FNR aporta recursos e
infraestructura para su sustentabilidad y desarrollo y
convocó a la CHSR como su organismo conductor.
Obj.gral.: Desarrollar un Programa de Mejora de la
Calidad Asistencial de Pacientes con ERC etapas I a V
para su integración en el Sistema Nacional Integrado de
Salud.
Ambito público/privado.
Programa de Salud Renal
Criterios de ingreso:
FILTRADO GLOMERULAR estimado por CKD-EPI <
60 ml/min, o
PROTEINURIA > 0.3 g/dia, o
ALBUMINURIA > 30 mg/dìa (esta última solo para
pacientes diabéticos).
Persistentes > de 3 meses.
2012 más de 11.700 pacientes con ERC en
todas las etapas (no en diálisis) han sido
ingresados al programa.
Más de 100 nefrólogos en todo el país
participan. Realizan diagnóstico y
tratamiento.
Equipo multidisciplinario constituyendo un
GRUPO DE SALUD RENAL: nefrólogo,
lic.y aux. de enfermería, nutricionistas y
t.sociales
Registro Nacional de ERC
Programa de Salud Renal
Unifica, guía, optimiza abordaje de ERC
en PNA de manera eficaz y efectiva.
Objetivos Específicos describen nuestra
práctica médica diaria...
Descentralizar los cuidados de salud renal para una
fácil integración con el Primer Nivel de Atención
Enlentecer progresión de ERC disminuyendo
la incidencia de IRE.
Disminuir la morbimortalidad
cardiovascular
Implementar un sistema que facilite la
continuidad asistencial y minimice la pérdida
de seguimiento de los pacientes
Implementar un registro de los pacientes
portadores de ERC
Difundir pautas de promoción de salud y de
diagnóstico temprano de la ERC
DESTACAMOS:
Educación a los médicos del PNA y otros
Especialistas.
Actividades de promoción de Salud Renal para
equipos técnicos.
Participación en el PPENT.
Realización de las guías clínicas: para el diagnóstico
y tratamiento de la ERC, nefroprevención en
pediatría, consenso nacional de proteinuria, etc.
Interdisciplina ...
Abril 2015 - Curso Pre congreso ”Estrategias para el
desarrollo de un Programa de Salud Renal”
”Guías de Pràctica Clínica en el Diagnóstico
y Tratamiento de la ERC. Uruguay, Set.2013”
Coord.: Comisión Honoraria de Salud Renal
Dres. Orlando Canzani, Nancy De Souza,
Liliana Gadola, Verónica Lamadrid, Pablo Ríos,
Emma Schwedt, Laura Sola, Nelson Mazzuchi.
MSP/SUN/ASSE/FEMI/FNR/F.MED/Soc.Cient.
SUMEFAC/Dpto.MFyC – Dres. Hernán
Cervetto, Fabiana Peralta, Gabriela Mina.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Def.:
”ANORMALIDADES EN LA ESTRUCTURA
O LA FUNCIÓN RENAL, persistente por
MAS DE
3 MESES, con IMPLICANCIAS EN LA
SALUD.
ERC - Definición
Anormalidad en la estructura:
Albuminuria > 30 mg/24 hs o,
Albuminuria/Creatininuria > 30 mg/g o,
Anormalidades en el sedimento urinario,
alteraciones electrolíticas u otras por
daño tubular.
Anormalidades detectadas por histología.
Anormalidades detectadas en estudios
imagenológicos.
Antecedente de trasplante renal.
FILTRADO GLOMERULAR DESCENDIDO:
< 60 ML/MIN/1,73 M2
ERC - Estadificación
Según causa:
- presencia o ausencia de Enfermedad sistémica.
- localización dentro del riñón de las lesiones
anatomopatológicas esperadas u observadas.
Según FG:
Categorías de FG
FG (ml/min/1,73 m2)
Denominación
Etapa 1
> 90
Normal o elevado
Etapa 2
60 - 89
Descenso leve
Etapa 3a
45 - 59
Descenso leve a mod.
Etapa 3b
30 - 44
Descenso mod. a severo
Etapa 4
15 - 29
Descenso severo
Etapa 5
< 15
Falla renal
Estimación Filtrado Glomerular
TABLA
Cálculo del filtrado
glomerular en
función de la
concentración
sérica de
creatinina (mg/dl)
y la edad según la
ecuación de CKDEPI (individuos de
raza blanca).
Estimación Filtrado Glomerular
Estimación Filtrado Glomerular
Niñ@s/Adolescentes
La Ecuación de Schwartz y col. Se basa en la
concentración sérica de creatinina y en la
talla del paciente.
ERC - Estadificación
Según
Albuminuria:
Tabla.
Categorías de
Albuminuria/Proteinuria
(KDIGO 2012)
ERC – Tratamiento
”Modelo de atención con enfoque
multidisciplinario, que comienza con la
promoción de salud y la detección precoz de
nefropatías por los Médicos de Familia y
diversos especialistas, en un sistema
referencia-contrareferencia con Nefrólogos”.
”GC para identificación, evaluación y manejo del paciente con ERC en el PNA” (FNR 2006)
ERC - Tratamiento
Identificar causa e iniciar tratamiento
especifico (HTA,DM, etc.)
Identificar FACTORES REVERSIBLES de
AGRAVACIÓN y TRATAR
(Deshidratación, infección, obstrucción
uriaria, medicamentos, IC)
Identificar FACTORES DE PROGRESIÓN.
FG, Proteinuria, acidosis, etc.
Control de PA y ERC
Cifras de PA, Excreción de albúmina <30mg/día y
Transplante renal
Alb<30mg/d objetivo de PA <140/90 mm de Hg
Alb >30mg/d objetivo de PA <130/80 mm de Hg
Transplante renal objetivo de PA <130/80 mm de Hg
DM y ERC
Se recomienda como nivel objetivo HbA1c <7% en
pacientes con DM y ERC
Relación entre HbA1c y riesgo de mortalidad en
forma de U, con aumento significativo de la misma
con valores <6,5% y > 8%.
No existe evidencia sobre el mejor tratamiento en
ERC
Metformina 1º línea , ajuste de dosis según
FG
Insulina ajuste de dosis según disminución de FG
moderado o severo
Valorar el FG para una
dosificación adecuada
Enfermedad CV y ERC
Todos los pacientes con ERC deben ser considerados
con Riesgo Aumentado para ECV-categoría de MUY
ALTO RIESGO CV
La ECV es la principal causa de muerte en pacientes
con ERC, el riesgo aumenta a medida de cae el FG
ERC proteinurica + DM tasa de incidencia > de IAM
que pacientes con IAM previo. FACTOR CORONARIO.
FRCV deben ser evaluación inicial
Identificar EVP/EAP: Clínica. Dificultades diagnósticas test
funcionales de isquemia
Referencia contra-referencia con nefrólogo
Tratamiento
• No farmacológico
• ESTATINAS demostró disminución del 17% de Eventos
Ateroescleróticos (CI) en pacientes con ERC (FG<60 y
edad >40 años) sin cambios en mortalidad cardiaca
o global.
Indicado en Prevención 2º. Controvertido
en Prevención 1º
•AAS demostró disminución de CI en Prevención 2º
dosis 100mg/dia.
INDIVIDUAL riesgo trombosis- sangrado
No hay estudios que avalen la indicación en prevención 1º
Dislipemia y ERC
El descenso del LDL-C reduce el riesgo CV en ERC y es un
objetivo 1º.
Tto elección ESTATINAS = el nº eventos CV
independiente del valor objetivo
Solicitar CPK inicio y monitorización.
FyE Hepatico inicio, 6 y 12 semanas y semestral.
Evitar asociación con Fibratos
Calculo de RCV y objetivos de lípidos anual
Hiperuricemia: es un FRCV y renal
independiente?
•Sugerencia que la ERC puede ser un paso intermedio
entre HU y ECV y que el acído úrico es un FR
dependiente e independiente de enfermedad CV y
progresión de ERC.
•Revisión Cochrane Database no recomienda tto
allopurinol en HU asintomática.
•Grupos Españoles recomiendan el uso de Alloprinol en
HU asintomática con valores AU>8mg/dl.
Anemia y ERC
Anemia asociada a ERC es Normocitica-Normocrómica
Hemograma en pacientes con ERC estadio 3-5 o clínica
(Hb>10g/dl)
FG <60ml/min + anemia = ERC
FG>60ml/min + anemia = otras causas.
Estudiar capital férrico: FERRITINA <100ugr/l
Tto Fe v/o
Tto causas corregibles de anemia antes de iniciar AEE
Referencia-contra referencia con nefrólogo
Trastornos Minerales – Óseos y ERC
Medir niveles séricos de Calcio, Fosforo, Hormona
Paratiroidea intacta (PTHi) y Fosfatasa alcalina cuando el
FG <60ml/min.
En pacientes con ERC estadio 3-5 medir niveles
séricos de Hidroxivitamina D (calcidiol).
Tto de insuficiencia y deficiencia de VitD = a
población gral
Acciones comunitarias para la
prevención de ERC
Importancia desde el PNA
•Alta
frecuencia de ERC en la
población
•ERC
al inicio se desarrolla de
forma silente, de ahi la
importancia del control de los
FR (ECV)
•Causas
más frecuentes son
prevenibles
•Repercusiones
en el paciente,
la familia y en la comunidad
Acción
intersectorial e interinstitucional
Participación social y comunitaria
Participación
del equipo de salud en redes
Coordinación de políticas saludables: creación
de ambientes saludables, escuelas, merienda
saludable, plazas de deportes.
Orientación
de los servicios
Campañas Nacionales
Campaña Nacional: Menos Sal, Más
Salud. Estrategia para la Prevención
de las Enfermedades
Cardiovasculares
Día Mundial del Riñon 8 de Marzo del
2014 FNR.
8 REGLAS DORADAS PARA LA NEFROPREVENCION: OMS
Promoción de hábitos de vida saludables
1: M ante ne rs e e n form a y activo
2: Control de Glice m ia e n pacie nte s con factore s de rie s go
3: Control de la Pre s ión arte rial
4: A lim e ntación s aludable y m ante ne r un ade cuado pe s o:
Re ducir e l cons um o de s al. La inge s ta de s odio
re com e ndada e s de 6.5 gram os de s al por día (alre de dor
de una cucharadita)
5: M ante ne r una inge s ta de líquidos s aludable > 1;5 a 2 litros
día
6: N o fum ar
7: Evitar e l cons um o re gular de A IN ES
8: Control de la función re nal: s i tie ne F R: HTA , D M ,
obe s idad, dis lipe m ia, ante c fam iliare s de ERC, patología
e s tructural y obs tructiva.
Dia de la salud renal:
2do jueves de marzo
Semana de la salud
cardiovascular: octubre
Dia de la Diabetes
Acciones comunitarias
Nefroprevención:
-En sala de espera: folletos, juegos, videos
informativos sobre el cuidado de la salud renal
-Talleres en centros educativos dirigidos a niños y
adolescentes: empoderamiento de los usuarios
ALIMENTACION
SALUDABLE
EJERCICIO
FISICO
Acompañamiento a la familia y al
paciente:
Empoderamiento individual y familiar
Anticipación, acompañamiento y apoyo
familiar
Visita domiciliaria
F IN