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TRICARE Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental Para los familiares del personal de en servicio activo, miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y sus familias Septiembre de 2008 Información importante Sitio web del Programa TRICARE Dental: www.TRICAREdentalprogram.com Sitio web de TRICARE: www.tricare.mil Sitio web de DEERS (para actualizar información): https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp Oficina de apoyo del centro de datos del personal de la defensa: 1-800-538-9552 Su dentista: Nota importante acerca información del Programa TRICARE Dental Este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental le ayudará a conocer sus beneficios y servicios del TDP. Al momento de imprimir, la información de este manual está actualizada. Es importante recordar que las pólizas y los beneficios de TRICARE se rigen por la ley pública y regulación federal. Los cambios a los programas de TRICARE se hacen continuamente como a la ley pública y/o regulación federal se haya enmendado. Para la información más reciente, llame a United Concordia al 1-800-866-8499 (CONUS) o al 1-888-418-0466 (OCONUS) o en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Más información acerca de TRICARE, incluyendo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) Comunicado de Prácticas de Privacidad, también la puede encontrar en el sitio web www.tricare.osd.mil. Estimado miembro: Bienvenido al Programa TRICARE Dental (TDP, por sus siglas en inglés). Como miembro del TDP, puede tener la certeza de contar con un magnífico plan dental que ofrece un beneficio de cobertura amplia para todos los inscritos. Este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental explica el TDP y le ofrece información acerca de elegibilidad, inscripción, participación de dentistas, cobertura, costos, máximos anuales y de ortodoncia, presentación de reclamaciones y mucho más. Es su guía para usar el TDP. Si usted es miembro o familiar de un miembro de la Guardia Nacional y la Reserva, por favor, vea la sección con el encabezado Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva. El TDP es un plan dental único, con características diseñadas de manera especial para usted. Si vive fuera de los Estados Unidos Continentales (OCONUS, por sus siglas en inglés), en cualquier sitio fuera de los 50 estados, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes Estadounidenses, encontrará algunas diferencias en su cobertura. Además, la zona de servicio de OCONUS está dividida en sitios remotos y no remotos, y cada uno cuenta con consideraciones específicas para su atención dental. Si recibe atención dental en los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes Estadounidenses, recibirá el mejor valor si consulta a un dentista participante de United Concordia. Los dentistas participantes llenarán y presentarán una reclamacion en su nombre, enviarán requisitos para una predeterminación cuando corresponda, y aceptarán el pago directamente de United Concordia. La lista completa de dentistas está disponible en la página de internet www.TRICAREdentalprogram.com. Cada miembro de su plan también recibirá una tarjeta de identificación personalizada del TDP. Asegúrese de presentar su tarjeta TDP a su dentista cada vez que visite su consultorio. Si tiene preguntas acerca del TDP, vea la sección con el encabezado Directorio del Programa TRICARE Dental, donde encontrará el teléfono y/o la dirección de correo de su ubicación o puede visitarnos en nuestro sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Esperamos tener el gusto de ofrecerle un servicio de calidad. Atentamente, Larry McKinley, D.D.S. Gerente del Programa TRICARE Dental United Concordia Companies, Inc. 1 Programa TRICARE Dental El Programa TRICARE Dental (TDP, por sus siglas en inglés) que ofrece el Departamento de Defensa (DoD, por sus siglas en inglés) mediante la Actividad administrativa de TRICARE (TMA, por sus siglas en inglés) brinda una cobertura dental en todo el mundo. United Concordia Companies, Inc., (United Concordia) administra y suscribe el TDP para la TMA. Oceánica y Atmosférica (NOAA, por sus siglas en inglés) y el Servicio de Salud Pública de EE.UU. (USPHS, por sus siglas en inglés). Queremos saber su opinión Nos esforzamos de manera continua por mejorar nuestros materiales y valoramos sus opiniones en la planificación de actualizaciones futuras. Por favor, deje sus sugerencias sobre este manual participando en la encuesta disponible en la página de internet: www.tricare.mil/evaluations/booklets. El TDP es un plan dental de alta calidad y costo razonable para los familiares de todo el personal de miembros en servicio activo y para los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y/o sus familias. Los servicios uniformados incluyen: Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de EE.UU., Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina de EE.UU., Guardacostas de EE.UU., Cuerpos Comisionados de la Administración Nacional 2 Tabla de contenido 1. Áreas geográficas de servicio ................................................................................5 Área de servicio CONUS .......................................................................................................................5 Área de servicio OCONUS ....................................................................................................................5 2. Elegibilidad e inscripción .......................................................................................6 ¿Quién puede participar en el TDP? ......................................................................................................6 Verificación de elegibilidad ....................................................................................................................6 Personas no elegibles para la cobertura del TDP ...................................................................................7 Opciones de inscripción .........................................................................................................................7 Período de inscripción ............................................................................................................................8 Inscripción en el TDP.............................................................................................................................8 Fecha de vigencia de cobertura ..............................................................................................................9 Evidencia de cobertura .........................................................................................................................10 Sucesos que afectan su inscripción ......................................................................................................10 Beneficios del TDP para sobrevivientes ..............................................................................................12 3. Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva ......................16 Evaluación de preparación dental para la Guardia Nacional y la Reserva ..........................................16 Cambio de estado del patrocinador ......................................................................................................16 4. Viajes y mudanzas con el TDP ..............................................................................19 Viajes ....................................................................................................................................................19 Mudanza ...............................................................................................................................................19 5. Costos y honorarios ..............................................................................................21 Primas ...................................................................................................................................................21 Máximos ...............................................................................................................................................22 Costos compartidos ..............................................................................................................................22 6. Cómo elegir a un dentista ....................................................................................25 Dentistas de CONUS............................................................................................................................25 Dentistas de OCONUS .........................................................................................................................26 7. Cómo presentar reclamaciones para el TDP .......................................................28 Reclamaciones de CONUS ..................................................................................................................28 Reclamaciones de OCONUS ...............................................................................................................28 Programa de Punto de contacto (POC) de OCONUS..........................................................................29 Explicación de beneficios dentales (DEOB) ........................................................................................31 Otro seguro dental—Coordinación de los beneficios con el TDP .......................................................32 Solicitudes de predeterminación ..........................................................................................................34 8. Beneficios y exclusiones del TDP .........................................................................35 Pólizas generales ..................................................................................................................................35 Documentación necesaria para servicios específicos...........................................................................37 Servicios de diagnóstico .......................................................................................................................37 Servicios de prevención........................................................................................................................40 3 Selladores .............................................................................................................................................41 Servicios de restauración......................................................................................................................41 Otros servicios de restauración ............................................................................................................43 Servicios de endodoncia .......................................................................................................................45 Servicios de periodoncia ......................................................................................................................47 Servicios de cirugía oral .......................................................................................................................49 Servicios de implantes..........................................................................................................................50 Prostodoncia, removible .......................................................................................................................53 Prostodoncia, fija ..................................................................................................................................54 Servicios de ortodoncia ........................................................................................................................56 Servicios generales ...............................................................................................................................56 Métodos de tratamiento alternativos/opcionales ..................................................................................58 Servicios no cubiertos ..........................................................................................................................59 Servicios adjuntos ................................................................................................................................60 Anestesia Dental y Beneficio Institucional ..........................................................................................61 9. Servicios de ortodoncia ........................................................................................62 Elegibilidad ..........................................................................................................................................62 Servicios cubiertos ...............................................................................................................................62 Beneficio máximo de por vida para la ortodoncia ...............................................................................64 Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio CONUS..................................................................64 Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio OCONUS ...............................................................65 Transferencia entre ortodoncistas.........................................................................................................67 10. Apelaciones, quejas y fraude y abuso .................................................................68 Proceso de apelaciones del TDP ..........................................................................................................68 Niveles de apelación.............................................................................................................................69 Quejas ...................................................................................................................................................70 Fraude y abuso .....................................................................................................................................71 11. Acrónimos (según las siglas en inglés) ...............................................................72 12. Glosario ..................................................................................................................73 13. Directorio del Programa TRICARE Dental ............................................................78 Listas de CONUS .................................................................................................................................78 Listas de OCONUS ..............................................................................................................................78 Servicio de inscripción y cobranza para miembros .............................................................................78 Listas dentales (CONUS y OCONUS) .................................................................................................78 Calidad de la atención ..........................................................................................................................78 Problemas de fraude y abuso ...............................................................................................................79 Otras listas relacionadas con TRICARE ..............................................................................................79 14. Lista de tablas .......................................................................................................80 15. Índice alfabético ....................................................................................................81 4 ÁREAS GEOGRÁFICAS DE SERVICIO Instalaciones OCONUS no remotas El TDP tiene dos áreas geográficas de servicio: dentro de los Estados Unidos continentales (CONUS, por sus siglas en inglés) y fuera de los Estados Unidos continentales (OCONUS, por sus siglas en inglés). Las instalaciones OCONUS no remotas son los países OCONUS donde los servicios uniformados tienen un Centro de tratamiento dental en el extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés) fijo. Los países no remotos incluyen: Área de servicio CONUS Alemania Bahrein Bélgica Corea del Sur Diego García España Islandia El área de servicio CONUS del TDP incluye los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes Estadounidenses. Área de servicio OCONUS El área de servicio OCONUS del TDP incluye todos los demás países, islas y aguas territoriales que no se encuentran en el área de servicio CONUS. Los servicios cubiertos brindados en una embarcación o navío que esté fuera de las aguas territoriales del área de servicio CONUS se cubren según el área de servicio OCONUS, sin importar la sede del dentista. El área de servicio OCONUS está además dividida en categorías de instalaciones remotas y no remotas. Italia/Cerdeña Japón Las Azores Portugal Reino Unido Turquía Instalaciones OCONUS remotas Las instalaciones OCONUS remotas son los países OCONUS donde los servicios uniformados no tienen un ODTF fijo, e incluye los países que tienen ODTF para servicios uniformados de “tiempo parcial.” Todos los países OCONUS no incluidos en la lista anterior de instalaciones OCONUS no remotas se consideran como instalaciones remotas. 5 SECCIÓN 1 Áreas geográficas de servicio Elegibilidad e inscripción • Tienen una enfermedad o lesión que los incapacita y que ocurrió antes de cumplir 21 años, o tienen una enfermedad o lesión que los incapacita y que ocurrió entre los 21 y 23 años, y al momento de la lesión o enfermedad, estaban inscritos como estudiantes de tiempo completo y dependían del patrocinador en más de 50 por ciento de su apoyo financiero. El TDP está disponible para familiares de todos los miembros en servicio activo de cualquiera de los siete servicios uniformados y para los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y/o sus familias. Los servicios uniformados incluyen: Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de EE.UU., Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina de EE.UU., Guardacostas de EE.UU., Cuerpos Comisionados de NOAA, y el USPHS. 2. Miembros del servicio de la Guardia Nacional y la Reserva: Los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva se pueden inscribir en el TDP cuando no tienen órdenes de estar en servicio activo por más de 30 días consecutivos. Todo miembro de la Guardia Nacional y la Reserva a quien se llame u ordene al servicio activo por un periodo mayor de 30 días consecutivos recibe los mismos derechos que un miembro en servicio activo y no se puede inscribir en el TDP. Para ser elegible en el TDP, el patrocinador debe tener por lo menos 12 meses en su compromiso con la rama de servicio al momento de la inscripción. Cuando el Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS, por sus siglas en inglés) indique menos de 12 meses restantes, United Concordia validará la intención del patrocinador de continuar su compromiso con el servicio. El compromiso de servicio se basará en el tiempo que queda por cumplir de cualquier estado individual o en una combinación sin interrupciones de servicio activo, o estado de la Guardia Nacional y la Reserva. Nota: Todos los inscritos son elegibles para recibir atención dental en las áreas de servicio CONUS y OCONUS. El familiar no tiene que estar patrocinado por una orden, incluido en el cambio de órdenes de asignación del patrocinador o reconocido formalmente como familiar en un turno de servicio acompañado para recibir atención dental en el área de servicio OCONUS. ¿Quién puede participar en el TDP? Las personas elegibles para inscribirse en el TDP incluyen: Verificación de elegibilidad 1. Familiares de miembros en servicio activo y de la Guardia Nacional y la Reserva: Incluye cónyuges e hijos solteros (incluye hijastros, hijos adoptivos y menores bajo su tutela) menores de 21 años. Los familiares serán elegibles hasta fines del mes en el que cumplan 21 años. Los familiares pueden ser elegibles cuando son mayores de 21 años si: United Concordia verifica la elegibilidad de los miembros a través de DEERS. Es de extrema importancia que DEERS contenga información actualizada sobre cada miembro de la familia. Si la información en poder de DEERS no coincide con la información proporcionada en el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP, se podría rechazar la inscripción en el TDP. Los patrocinadores o los familiares registrados pueden hacer cambios de dirección y de información de contacto; sin embargo, sólo el patrocinador puede agregar o dar de baja familiares en DEERS. Agregar o dar de baja familiares exige contar con la documentación adecuada, como acta de matrimonio, decreto de divorcio y/o acta de nacimiento. • Son estudiantes de tiempo completo inscritos en un colegio o universidad acreditada y dependen del patrocinador en más de 50 por ciento de su apoyo financiero. Estos estudiantes son elegibles hasta fines del mes en el que cumplan 23 años. Si el estudiante termina su educación antes de cumplir 23 años, la elegibilidad termina al final de mes en el cual termine sus estudios. 6 Opciones de inscripción Usted puede actualizar su información en DEERS mediante una de las siguientes maneras: La inscripción en el TDP puede hacerse mediante un plan individual o familiar. Un miembro de la Guardia Nacional y la Reserva sólo es elegible para inscribirse en un plan individual. Los familiares elegibles se inscriben por separado en un plan individual o familiar. 1. Visite el sitio web https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/ index.jsp. Es la manera más rápida y sencilla para actualizar su información (sólo la dirección y la información de contacto). 2. Visite la oficina local del personal que tenga instalaciones para emisión de tarjetas de identificación para servicios uniformados o una oficina con Sistema de Identificación de Personal Automatizado en Tiempo Real (RAPIDS, por sus siglas en inglés). Para encontrar la oficina RAPIDS más cercana, visite el sitio web www.dmdc.osd.mil/rsl. Llame con anticipación para enterarse del horario de operación y recibir instrucciones. Inscripción individual Una inscripción individual consiste en un miembro elegible y puede incluir: 3. Llame a la Oficina de Apoyo del Centro de Datos de Personal de la Defensa al teléfono: 1-800-538-9552. El horario es de lunes a viernes, de 6 a.m. a 3:30 p.m. (horario del Pacífico), excepto en los días feriados federales. • Un patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva Si el patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva elige inscribirse junto con los familiares, se efectuarán pagos de primas por separado para cada plan de inscripción: uno para el plan individual del patrocinador y uno para el plan individual del familiar o de la familia. 4. Envíe a DEERS los cambios por fax al: 1-831-655-8317. Cuando envíe documentos por fax, se debe incluir el número de Seguro Social del patrocinador. 5. Envíe los cambios por correo a: Inscripción de familia Defense Manpower Data Center Support Office ATTN: COA 400 Gigling Road Seaside, CA 93955-6771 Una inscripción de familia consiste de dos o más familiares elegibles cubiertos (es decir, dos o más personas de la familia del miembro en servicio activo o dos o más personas de la familia del miembro en la Guardia Nacional y la Reserva). El patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva no se puede incluir en el plan de la familia. Personas no elegibles para la cobertura del TDP Las siguientes personas no son elegibles para inscribirse en el TDP: Para la inscripción de familias en el TDP, todas las personas de la familia elegibles deben estar inscritas, excepto en las siguientes situaciones: • Miembros en servicio activo, lo cual incluye a los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva llamados u ordenados a presentarse en el servicio activo por más de 30 días consecutivos • Los niños menores de 4 años pueden inscribirse de manera voluntaria en cualquier momento. Sin embargo, a estos niños se les puede excluir de la inscripción a discreción de patrocinador, si sólo hay inscrito un miembro de la familia de 4 años o más. • Miembros del servicio retirados y sus familiares • Ex-cónyuges Nota: Las recomendaciones de los dentistas son que todos los niños reciban su primer examen dental cuando cumplan 1 año. • Padres y suegros • Veteranos discapacitados • Personal militar extranjero 7 SECCIÓN 2 • Un miembro de la familia de personal en la Guardia Nacional y la Reserva ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN • Un miembro de la familia de personal en servicio activo • Si un patrocinador tiene miembros de la familia que residen en dos o más lugares (por ejemplo, en el caso de hijos que van a la universidad lejos de casa o que viven con el (la) cónyuge divorciado(a)), el patrocinador puede elegir inscribir sólo a los miembros de la familia que residan en un sitio. no ha recibido su tarjeta de identificación del TDP, por favor póngase en contacto con el Departamento de servicios de inscripción y cobranza de TDP para miembros al teléfono 1-888-622-2256. • Sólo en casos en que un familiar del miembro en servicio activo, necesite un entorno hospitalario o tratamiento especial (debido a un problema médico, incapacidad física o problema mental) para recibir atención dental que de otro modo está cubierta por el TDP, el miembro de la familia puede excluir su inscripción al TDP y puede seguir recibiendo la atención en un establecimiento militar. El patrocinador debe entregar a United Concordia los documentos que respalden esta situación. Todos los participantes deben permanecer inscritos en el TDP por lo menos durante 12 meses, a menos que la solicitud de cancelación califique como una excepción. (Vea la Figura 2.1 “Cómo darse de baja antes de terminar el periodo de inscripción inicial,” que se encuentra más adelante en esta sección para más información.) Después de concluir el período de inscripción mínimo de 12 meses, la inscripción puede continuar con una frecuencia mensual hasta que el patrocinador envíe una solicitud de cancelación. Período de inscripción • Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva deben inscribirse de modo independiente a sus familiares. Por otro lado, los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva pueden inscribir a sus familiares sin inscribirse ellos mismos. Si el patrocinador elige inscribirse a sí mismo además de a los familiares, se efectuarán pagos de primas por separado para cada contrato; uno para el patrocinador y uno para los miembros de la familia. A todo inscrito que no pague sus primas se le prohibirá que se reinscriba en el programa durante 12 meses. Inscripción en el TDP United Concordia ofrece tres maneras convenientes para inscribirse en el TDP: Nota: Los participantes no se pueden inscribir en dos contratos de TDP. Dos patrocinadores no pueden inscribir a los mismos miembros de la familia. Además, en los casos donde tanto el esposo como la esposa son miembros del servicio, dos patrocinadores no pueden inscribirse mutuamente como miembros de la familia. 1. Inscripción en línea Puede inscribirse al TDP por internet. Acceda el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. El pago inicial se puede hacer con tarjeta de crédito (solamente Visa® o MasterCard®). Al terminar el proceso de inscripción en línea, se genera un número de transacción. Conserve este número de transacción para referencias futuras. Inscripción Automático para niños de 4 años A los niños se les inscribirá de modo automático el primer día del mes siguiente al mes cuando cumplan 4 años, siempre y cuando se tenga vigente un contrato. Si la prima que existe es para un solo miembro de la familia, la tarifa de la prima cambiará de un plan individual a un plan familiar. United Concordia notificará al patrocinador acerca de la inscripción del niño y del cambio en la tarifa de la prima. 2. Envío por correo El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP puede descargarse en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com y enviarse por correo, a United Concordia, junto con su pago de la prima inicial, a esta dirección: United Concordia/TDP P.O. Box 827583 Philadelphia, PA 19182-7583 Por favor, no busque recibir atención hasta la fecha de vigencia de la cobertura que se indica en la tarjeta de identificación del TDP. Si el miembro 8 de identificación y busca recibir atención, póngase en contacto con el Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia llamando al 1-888-622-2256. Los beneficios del TDP son a nivel mundial y portátiles cuando lo transfieran hacia o desde el área de servicio OCONUS. Nota: El patrocinador debe llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador no puede llenar y firmar el formulario, una persona con un Poder notarial (POA, por sus siglas en inglés) puede iniciar la inscripción, siempre y cuando el POA le permita a la persona realizar contratos. Se debe entregar una copia válida del POA con el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Los formularios también están disponibles si llama al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia, al 1-888-622-2256 o puede visitar el centro de tratamiento dental local (DTF, por sus siglas en inglés) o Centro de Servicio TRICARE (TSC, por sus siglas en inglés). Fecha de vigencia de cobertura Cuando United Concordia reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP, se consultará a DEERS para confirmar la elegibilidad. Si se confirma la elegibilidad, se recibe el pago de la prima inicial correspondiente y el formulario está completo, United Concordia lo inscribirá en el TDP a usted y a los miembros de su familia. Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y el pago inicial se reciben antes del día 20 del mes, la cobertura se procesará para el primer día del mes siguiente. Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y el pago de la prima inicial se reciben después del día 20 del mes, la cobertura se procesará para el primer día del segundo mes. Si falta cualquier información o si la información en el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP no coincide con la información en DEERS, se rechazará la inscripción/cambio y se reembolsará el pago de la prima inicial. El patrocinador será entonces responsable de llenar y enviar un nuevo Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y del pago de la prima inicial. La inscripción/cambio se procesará para la siguiente fecha de vigencia disponible. La inscripción se confirmará con la emisión de tarjetas de inscripción dental. No busque recibir tratamiento dental sin confirmar la inscripción. Si todavía no ha recibido su tarjeta Por ejemplo: Si el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP y el pago de la prima inicial se reciben antes del 20 de febrero, la cobertura entrará en vigor el 1 de marzo. Si el Formulario 9 SECCIÓN 2 3. Envío por fax Envíe por fax su Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP y el pago inicial (sólo tarjeta de crédito) al 1-888-734-1944. ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN Nota: Los estatutos y reglamentos federales actuales prohíben que los familiares inscritos reciban servicios cubiertos por el TDP en DTF para servicios uniformados. Las excepciones a esta prohibición incluyen: tratamiento de emergencia, ciertos casos especializados de pediatría, atención dental brindada fuera de EE.UU. y servicios relacionados con servicios no cubiertos. Los miembros inscritos pueden seguir recibiendo servicios no cubiertos en DTF para servicios uniformados con sede en CONUS, sujetos a las disposiciones del espacio de atención disponible. En los ODTF, todos los miembros de la familia, estén inscritos o no en el TDP, tienen el mismo nivel de elegibilidad para la atención. Sin embargo, el acceso a la atención en ODTF se basa en los requisitos operativos de la fuerza del servicio activo que atienda el ODTF y en los recursos del establecimiento en particular. de Inscripción/Cambio de TDP y el pago de la prima inicial se reciben el 21 de febrero o antes del fin de mes, la cobertura no entrará en vigor hasta el 1 de abril. La inscripción se procesa de acuerdo con la fecha de recepción, no por la fecha del sello postal o la fecha del Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Sucesos que afectan su inscripción Si United Concordia no puede confirmar su elegibilidad, se le darán instrucciones para ponerse en contacto con la oficina de personal de servicios uniformados para resolver el problema. En este caso, la cobertura no comenzará hasta que se resuelva el problema y se pueda verificar la elegibilidad. Cualquier tratamiento dental brindado antes de la fecha de vigencia de la inscripción no se considerará para el pago de United Concordia. 1. Cambio por internet Para agregar por internet a un miembro de su familia, acceda el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Agregar o dar de baja a miembros de su familia United Concordia ofrece tres opciones convenientes para agregar o dar de baja a miembros de su familia: 2. Envío por correo El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP lo puede transferir en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com y enviarlo por correo a United Concordia a la siguiente dirección: Para asegurarse de que su cobertura en el TDP comience tan pronto como sea posible, llene todo el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Por favor llame al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia, al 1-888-622-2256 sobre preguntas de cómo llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP o para confirmar la fecha de vigencia de su cobertura en el TDP. United Concordia/TDP P.O. Box 827583 Philadelphia, PA 19182-7583 3. Envío por fax Envíe por fax su Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP al 1-888-734-1944. Nota: El patrocinador tiene que llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador no puede llenar y firmar el formulario, una persona con un Poder notarial (POA, por sus siglas en inglés) puede iniciar la anulación de la inscripción, siempre y cuando el POA permita que la persona haga contratos. Se tiene que entregar una copia válida del POA con el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP. Evidencia de cobertura Además de este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental, cada miembro inscrito al TDP recibirá una tarjeta de identificación del TDP personalizada. Esta tarjeta deberá presentarse cada vez que vaya al consultorio del dentista. Puede solicitar tarjetas de reemplazo en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com o puede llamar al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros al 1-888-622-2256. Los formularios también están disponibles si llama a United Concordia al 1-888-622-2256 o si visita su DTF o TSC local. Nota: Se recomienda encarecidamente que los miembros llamen por teléfono al Departamento de servicios de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia antes de recibir el tratamiento inicial para asegurarse de que la cobertura está vigente y confirmar la fecha de vigencia de cobertura. Las razones para dar agregar a un miembro de la familia pueden incluir: • Matrimonio • Nacimiento • Adopción 10 • Hijastro o menor bajo su tutela es ahora elegible para el TDP con un POA puede iniciar la cancelación, siempre y cuando el POA le permita a la persona realizar contratos. Se debe entregar una copia válida del POA con el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. • Agregar un hijo antes de que cumpla 4 años Nota: Si agrega a un miembro de la familia al plan individual, su prima aumentará. Los formularios también están disponibles si llama a United Concordia al 1-888-622-2256 o si visita su DTF o TSC local. Las razones para cancelar a un miembro de la familia pueden incluir: • Divorcio • Pérdida de elegibilidad Cómo cancelar el plan TDP Debe mantenerse inscrito en el TDP por un mínimo de 12 meses. Puede cancelar el TDP una vez que cumpla con su periodo inicial de 12 meses o si tiene una razón válida para cancelar la cobertura. (En la Figura 2.1, “Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial” puede encontrar una lista de razones válidas para cancelar la cobertura.) Por ejemplo: Si su notificación de cancelación se recibe antes del 20 de junio, la cancelación entrará en vigor el 1 de julio. Si su notificación de cancelación se recibe el 21 de junio o antes de fin de mes, la cancelación entrará en vigor el 1 de agosto. La cancelación se procesa de acuerdo con la fecha de recepción, no por la fecha del sello postal ni la fecha del Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP. Usted es responsable de realizar todos los pagos mensuales de la prima hasta cancelar la cobertura. Cuenta con tres maneras convenientes para darse de baja del TDP: 1. Cancelar por internet Cancele su cobertura accediendo al Formulario de Inscripción/Cambio de TDP en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Cómo cancelar el plan antes de concluir el período de inscripción inicial La Figura 2.1 en la página siguiente describe razones válidas para cancelar el TDP antes de que termine el período de inscripción inicial obligatorio de 12 meses. 2. Envío por correo El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP lo puede descargarse en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com y enviarlo por correo a United Concordia a la siguiente dirección: Escenarios para cambiar/cancelar la inscripción Si no paga sus primas mensuales, se cancelará el plan TDP, pero seguirá siendo responsable del pago del resto de las primas (esto incluye el 60 por ciento de participación del gobierno) hasta que termine el período de inscripción inicial de 12 meses. Se le prohibirá que se reinscriba en el programa, es decir, quedará “bloqueado” durante 12 meses a partir del último mes en que se pagaron las primas. United Concordia/TDP P.O. Box 827583 Philadelphia, PA 19182-7583 3. Envío por fax Envíe por fax el Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP al 1-888-734-1944. Nota: El patrocinador debe llenar el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador no puede llenar y firmar el formulario, una persona 11 SECCIÓN 2 • El hijo se cambia de casa ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP se recibe antes del día 20 del mes, la cancelación se procesará para el primer día del mes siguiente. Si el formulario se recibe después del día 20 del mes, la cancelación se procesará para el primer día del segundo mes. • Muerte Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial Figura 2.1 Situación Descripción Inscrito del TDP pierde elegibilidad. El patrocinador o el miembro de su familia pierde la elegibilidad para el TDP debido a fallecimiento, divorcio, matrimonio, edad límite de un hijo o término de los derechos. Vea más información en la sección “Término de la cobertura” más adelante. El patrocinador y su familia son reubicados al área de servicio OCONUS. El patrocinador puede decidir darse de baja y/o dar de baja del TDP a los miembros de su familia dentro de 90 días de calendario de la reubicación. La fecha de la reubicación debe incluirse en la solicitud de cancelación. La cancelación se procesará con base a la fecha en que se reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. El patrocinador es un miembro en servicio activo y recibe órdenes para un cambio de estación permanente. Si un patrocinador en servicio activo se transfiere con los familiares inscritos en el TDP a una estación de servicio donde se ofrece la atención dental por espacio disponible en el DTF local para servicios uniformados, ese miembro en servicio activo puede decidir cancelar el TDP de los miembros de su familia dentro de 90 días de calendario de la transferencia. La fecha de la transferencia debe incluirse en la solicitud de dada de baja. La dada de baja se procesará con base en la fecha en que se reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP. Desactivación del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva (el patrocinador fue activado más de 30 días consecutivos como apoyo de operaciones de una contingencia específica). El plan de los miembros de la familia se cancelará antes de que termine el período obligatorio de inscripción inicial de 12 meses, si inicialmente se inscribieron en un período de 30 días de la activación del patrocinador. Transferencia de un miembro de la Guardia Nacional o la Reserva a Reserva en espera o Reserva en retiro. Se cancelará al miembro de la Guardia Nacional y la Reserva antes de terminar el periodo obligatorio de inscripción de 12 meses si se transfiere al miembro a la Reserva en espera o Reserva en retiro. Beneficios del TDP para sobrevivientes Por ejemplo: Si su cobertura del TDP comienza el 1 de febrero, su periodo de inscripción inicial terminará el 31 de enero del año siguiente. Si dejó de pagar sus primas mensuales el 1 de septiembre, se cancelerá el plan TDP y tendrá que continuar pagando las primas hasta enero—el último mes de su periodo de inscripción inicial—pero no se le permitirá reinscribirse en el TDP hasta el siguiente octubre. Cuando un patrocinador militar muere estando en servicio activo por un período de más de 30 días consecutivos, los familiares registrados en TDP continuarán la cobertura por un período de tres años a partir del mes siguiente a la muerte del patrocinador. Este beneficio del TDP para sobrevivientes también se aplica a los miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada (la Guardia Nacional y la Reserva) y la Reserva individual lista (IRR, por sus siglas en inglés [solamente movilización especial]) inscritos, sin importar si el patrocinador tenía órdenes en servicio activo o estaba inscrito en el TDP al momento de su muerte. Los beneficios para sobrevivientes expiran tres años a partir del mes siguiente a la muerte del patrocinador, sin importar la fecha en la que el beneficio para sobreviviente comenzó. La Figura 2.2 describe otras situaciones específicas que ocasionarían un cambio en la inscripción o cancelación del TDP. United Concordia notificará al patrocinador si hay cambios y explicará las opciones, asimismo, todo cambio en las primas o limitaciones de tiempo correspondientes. Término de cobertura La Figura 2.3 en la página 14 describe los escenarios de casos que darán como resultado el final de la cobertura del TDP debido a la pérdida de elegibilidad. 12 Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción Figura 2.2 Escenario Cambio enla inscripción de TDP Dos miembros en servicio activo están casados y tienen hijos inscritos en el TDP. El padre indicado como patrocinador deja el servicio activo. • A los niños inscritos se les cancelará el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador deja el servicio activo. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. • Se actualiza DEERS para reflejar el nuevo patrocinador. • Los familiares pueden inscribirse nuevamente con un nuevo patrocinador llenando un Formulario de Inscripción/Cambio de TDP.1 • A los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará • Se pueden inscribir nuevamente llenando Formulario de Inscripción/ Cambio de TDP.1 Un miembro de la guardia de la reserva o de la reserva seleccionada en servicio activo se transfiere a la Guardia Nacional y la Reserva o al IRR (categoría de movilización especial). • A los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador cambia de estado. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. • Se reinscriben de modo automático en el TDP como miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada/IRR. • Se aplicará el cambio en la prima correspondiente. El patrocinador se transfiere a otra rama de servicio. • Al patrocinador y/o a los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador se transfiere a otra rama. Si el patrocinador se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. • Los familiares pueden inscribirse nuevamente con un nuevo patrocinador llenando un Formulario de Inscripción/Cambio de TDP.1 Un miembro de la Guardia Nacional y la • Al patrocinador y/o a los miembros de la familia inscritos en el Reserva o al IRR (categoría de movilización se lessecancelará las 11:59 nuevamente p.m. del último del mes en el 1. En todos los casos arriba mencionados en los que laTDP cobertura cancela yaregistrarse no esdía automático, especial) cambia de estado al IRR (otra cual el patrocinador se transfiere a otra rama. Si el patrocinador el patrocinador debe realizar la inscripción nuevamente dentro de 30 días de la cancelación para evitar un lapso en la categoría no sea el deperiodo movilización cobertura que y continuar inicial de 12 meses.se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de especial). cobertura es el último día del mes anterior. • Se reinscriben el patrocinador y/o familiares de modo automático en el plan apropiado. • Se aplicara cambio de premio apropiado. • Si lo desean, el patrocinador y/o los miembros de la famila pueden cancelar el plan TDP. 1. En todos los casos arriba mencionados en los que la cobertura se cancela y registrarse nuevamente no es automático, el patrocinador debe realizar la inscripción nuevamente dentro de 30 días de la cancelación para evitar un lapso en la cobertura y continuar el periodo inicial de 12 meses. 13 SECCIÓN 2 el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador cambia de estado. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN Un patrocinador en servicio activo se transfiere del servicio activo a la Guardia Nacional y la Reserva o al IRR (categoría de movilización especial). Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción (continuación) Escenario Cambio enla inscripción de TDP Al patrocinador de la Guardia Nacional, Reserva o al IRR se le llama o se le ordena ir a servicio activo por más de 30 días. Patrocinador: • Al patrocinador inscrito en el TDP se le cancelerá entra en vigor el primer día de las órdenes de servicio activo. • Al desactivarse, su cobertura se restablece al día siguiente de su cambio de estado. • El patrocinador es responsable de concluir el resto de los meses de su período inicial de compromiso de 12 meses. Familiares: • Los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador cambia de rama. Si el patrocinador se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. • Se reinscriben en el programa de modo automático como familiares de un miembro en servicio activo con la tarifa de prima más baja. • La cobertura continúa en el período de compromiso de 12 meses existente. • La tarifa de la prima regresa a la tarifa correspondiente de Reserva seleccionada/IRR en el primer día del mes siguiente a la desactivación del patrocinador. A un patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva o del IRR se le llama o se le ordena ir al servicio activo por más de 30 días como apoyo de una operación de contingencia, y los miembros de la familia se inscriben en el TDP en un período de 30 días del inicio de las órdenes del servicio activo del patrocinador. • Los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador sea desactivo. Si el patrocinador sea desactivo el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. El patrocinador puede restablecer la cobertura llamando al Departamento de servicio de inscripción y cobranza para miembros de United Concordia al 1-888-622-2256. Escenarios para término de la cobertura Figura 2.3 Escenario Cuando la cobertura del TDP termina El patrocinador se retira o deja el servicio activo. El último día de la cobertura es el último día del mes en el que el patrocinador se retira o deja el servicio. Sin embargo, si el patrocinador se retira o deja el servicio el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. Por ejemplo: si el patrocinador se retira el 1 de febrero, el último día de cobertura será el 31 de enero.1 Los hijos solteros cumplen 21 años (o 23 años si están inscritos en un colegio o Universidad a tiempo completo). El hijo(a) pierde eligibilidad a las 11:59 p.m. del último día del mes en el que cumplen la edad límite. Por ejemplo: Si cumple 21 el 15 de marzo, el último día de cobertura será el 31 de marzo. Si cumple años el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. El cónyuge y el patrocinador se divorcian. El/la cónyuge pierde elegibilidad debido a su nuevo estado civil a las 11:59 p.m. del último día del mes en el que el divorcio finaliza. Por ejemplo: Si el divorcio finaliza el 5 de marzo, el útimo día de cobertura es el 31 de marzo. Si el divorcio finaliza el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior. 1. Los patrocinadores retirados y los miembros de su familia pueden ser elegibles para inscribirse en el Programa TRICARE Dental para Retirados (TRDP, por sus siglas en inglés). Si desea más información acerca del TRDP, visite www.trdp.org. 14 Si el miembro de la familia del militar que fallece es un hijo menor de 4 años que no estaba inscrito voluntariamente en el TDP antes de la muerte del patrocinador, entonces para que el hijo sea elegible deben inscribirse otros miembros de la familia elegibles o el hijo debe ser el único dependiente elegible de un patrocinador en servicio activo, reserva seleccionada (la Guardia Nacional y la Reserva) o IRR (solamente movilización). • Miembros de la familia eligibles como sobrevivientes que fueron reubicados a una estación de servicio donde se ofrece la atención dental por espacio disponible. Efectivo 1 de diciembre 2006, si el/la cónyuge del militar que fallece era un miembro en servicio activo al tiempo de fallecimiento del cónyuge patrocinador pero se separa o deja el servicio activo después del fallecimiento de su cónyuge, el/la cónyuge que sobrevive es eligible para el beneficio de sobreviviente. El gobierno paga 100 por ciento de la prima de beneficio del TDP para sobrevivientes durante tres años a partir del mes siguiente a la muerte del cónyuge; sin embargo, los miembros de la familia todavía son responsables de cualquier costo compartido aplicable al servicio. El cónyuge del militar que fallece, padre o el tutor legal tiene que ponerse en contacto con United Concordia para elegir la inscripción para el beneficio del TDP para sobrevivientes. Los miembros de la familia sobrevivientes son elegibles para el Programa TRICARE Dental para Retirados (TRDP, por sus siglas en inglés) una vez que termine el período de tres años de Beneficio del TDP para sobrevivientes. El TRDP también puede ser elegible para los miembros de la familia sobrevivientes que no califiquen para el beneficio del TDP para sobrevivientes. Si desea más información acerca del TRDP, visite www.tricare.osd.mil. Los miembros elegibles de la familia del militar que fallece inscritos al momento de la muerte del patrocinador serán dados de baja de modo automático de su plan de cobertura del TDP actual y reinscritos en un plan de beneficios del TDP para sobrevivientes. El contratista del TDP notificará a los sobrevivientes de esta dada de baja, así como los términos del beneficio del TDP para sobrevivientes. Inscripción del beneficio de cobertura para sobrevivientes no es automático para: • Los miembros de la familia del militar que fallece que no estén inscritos al momento de la muerte de su patrocinador por tener menos de 4 años • Cónyuge en servicio activo 15 SECCIÓN 2 El beneficio del sobreviviente también se tiene disponible para miembros de la familia que no estaban inscritos en el TDP al momento de la muerte del patrocinador, pero que anteriormente estuvieron inscritos en el TDP y se dieron de baja porque al patrocinador lo transfirieron a una estación de servicio CONUS donde se ofrecía atención dental por espacio disponible en el establecimiento centro militar de tratamiento dental o porque al patrocinador lo transfirieron a un sitio OCONUS. ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN Las disposiciones de compromiso y bloqueo al contrato no se aplican al beneficio del TDP para sobrevivientes. El contratista dará un seguimiento al período de tres años del beneficio del TDP para sobrevivientes y notificará a los miembros de la familia cuando se terminará la cobertura antes de darlos de baja. Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva quienes estén inscritos en el TDP. El miembro de la Guardia Nacional y la Reserva es responsable de obtener el exámen, entregar el formulario al dentista e informar del resultado a su rama de servicio. El formulario DD 2813 es disponible para descargarse en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Se les aconseja a los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva que se pongan en contacto con el representante de su rama de servicio para determinar los requerimientos específicos de su rama para este documento antes de programar su exámen dental anual. Cambio de estado del patrocinador Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva pueden entrar y salir del servicio activo varias veces a lo largo de su carrera en la Guardia Nacional y la Reserva. Es un alivio saber que el TDP ofrece una cobertura continua a los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva y a sus familias cuando la necesiten. Esta sección se aplica a los miembros del TDP en la Guardia Nacional y la Reserva y los miembros de su familia. Aunque el resto de la información del Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental también se aplica a la Guardia Nacional y la Reserva, esta sección es solamente para esta audiencia. Cobertura del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva son elegibles para inscribirse en el TDP cuando no estén en servicio activo por más de 30 días consecutivos. Si al patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva inscrito en el TDP lo llaman o le ordenan que se presente al servicio activo por más de 30 días consecutivos, él o ella será cancelado(a) de manera automática del programa durante el período de activación y se reinscribirá de manera automática al terminar la activación. Evaluación de preparación dental para la Guardia Nacional y la Reserva Para asegurarse que todos los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva se presenten a un exámen dental anual, el Departmento de Defensa (DoD, por sus siglas en inglés) ha dado la ordenanza de asuntos de salud #01-025 para los servicios uniformados. El formulario DD 2813, Exámen dental para los miembros en servicio activo/reserva del DoD, se usará para ayudar a que las fuerzas de la Guardia Nacional y la Reserva inscritas en el TDP documenten la salud dental del miembro. No se considera al patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva como parte del plan familiar por lo que puede inscribirse aunque la familia no esté inscrita. El patrocinador también tiene una prima mensual por separado. Los dentistas que participen en el TDP completarán el formulario DD 2813 sin costo adicional para 16 El siguiente diagrama de flujo de la cobertura demuestra la manera como cambia la cobertura del TDP cuando cambia el estado del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva. SECCIÓN 3 INFORmACIÓN ImPORtANtE PARA lA GuARDIA NACIONAl y lA RESERVA 17 Cobertura de la familia del miembro de la Guardia Nacional y la Reserva La familia del miembro de la Guardia Nacional y la Reserva puede inscribirse en el TDP aunque su patrocinador no se inscriba. El plan ofrece una cobertura dental continua durante el transcurso del estado cambiante del patrocinador, de inactivo a activo y otra vez a inactivo. De hecho, durante la activación del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva, los miembros de la familia disfrutarán de primas mensuales reducidas porque se les considera “miembros de la familia de personal en servicio activo” en ese periodo de tiempo. Además, debido a que la inscripción de los miembros de la familia no depende de la inscripción del patrocinador, los miembros de la familia pueden inscribirse en el TDP en cualquier momento. 18 Viajes y mudanza con el TDP Su cobertura dental es totalmente portátil—esto significa que se muda con usted. Ya sea que viaje por vacaciones o de negocios, o cuando se mude a un nuevo sitio de servicio, el TDP los cubre a usted y a su familia. Mudanza Viajes Nota: Aunque el TDP no cubre la duplicación de expedientes para un cambio permanente de estación del patrocinador, se les aconseja a los inscritos obtener copias de sus expedientes dentales, para evitar la posibilidad de incurrir en gastos adicionales en su domicilio nuevo. El TDP facilita la mudanza: no es necesario llenar nuevos formularios de inscripción cuando se mude. Vea los detalles más adelante. De CONUS a CONUS Cuando viaje a cualquier sitio en el área de servicio CONUS, simplemente visite a cualquier dentista participante de la red. Para encontrar a un dentista participante, llame a United Concordia al 1-800-866-8499 o visite nuestra página en el internet www.TRICAREdentalprogram.com. Puede buscar al dentista por apellido, especialidad, ciudad, condado o código postal. El directorio en línea se actualiza semanalmente. De CONUS a CONUS Visite el sitio web https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp para actualizar su dirección. Llame a United Concordia al 1-800-866-8499 o visite www.TRICAREdentalprogram.com para encontrar a un dentista participante. Los miembros inscritos están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales de CONUS para procesar reclamaciones. De CONUS a OCONUS Los miembros inscritos en el TDP que residan en el área de servicio CONUS también están cubiertos en el área de servicio OCONUS. Los miembros inscritos que residan en el área de servicio CONUS y que visiten países OCONUS están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales OCONUS para procesar reclamaciones. De CONUS a OCONUS Visite el sitio web https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp para actualizar su dirección. Los miembros inscritos que se reubiquen a sitios dentro del área de servicio OCONUS pueden elegir ser dados de baja del TDP, dentro de 90 días de calendario de la reubicación. De OCONUS a CONUS De OCONUS a OCONUS Los miembros inscritos en el TDP que residan en el área de servicio OCONUS también están cubiertos mientras viajen por las áreas de servicio OCONUS. Los miembros inscritos están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales de OCONUS para procesar reclamaciones. 19 SECCIÓN 4 VIAjES y muNDANzA CON El tDP Los miembros inscritos en el TDP que residan en el área de servicio OCONUS también están cubiertos en el área de servicio CONUS. Los miembros inscritos que residan en el área de servicio OCONUS, pero que usen el área de servicio CONUS, están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales CONUS para procesar reclamaciones. Nota: Si la cobertura se cancela debido a la reubicación en OCONUS, un miembro que estaba inscrito anteriormente será responsable de pagar todo el tratamiento dental prestado por un dentista civil cuando viaje dentro del área CONUS. De OCONUS a CONUS Visite el sitio web https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp para actualizar su dirección. Llame a United Concordia al 1-800-866-8499 o visite la página de internet www.TRICAREdentalprogram.com para encontrar a un dentista participante. Los miembros inscritos están sujetos a los procedimientos del programa de beneficios dentales de CONUS para procesar reclamaciones. 20 Montos de las primas Las primas cambian una vez al año, el primer día de febrero. Si desea conocer los montos actuales de las primas, visite www.TRICAREdentalprogram.com o póngase en contacto con United Concordia llamando al 1-888-622-2256. Para los miembros de la familia de personal en servicio activo y los miembros de la reserva seleccionada y la Reserva individual lista (IRR, por sus siglas en inglés [solamente para la categoría de movilización especial]), el gobierno paga una parte de la prima mensual. Los miembros de IRR (que no estén en la categoría de movilización especial) y todos los miembros de la familia de la reserva seleccionada e IRR son responsables del pago total del costo de la prima. Si cambia el estado militar del miembro, las primas cambian de manera correspondiente. Deducción de las primas por nómina Si el miembro tiene una cuenta de nómina militar, y tiene fondos suficientes disponibles al momento de la deducción, el gobierno cobrará la cantidad de la prima del miembro por adelantado, mediante el Centro financiero para los servicios uniformados. Sólo se pueden tomar de la cuenta de nómina militar del miembro las primas para los miembros de la familia de personal en servicio activo, los miembros de la familia del miembro de la Guardia Nacional y la Reserva que se encuentren en servicio activo y la del patrocinador en la Guardia Nacional y la Reserva. El miembro debe pagar todas las demás primas directamente a United Concordia. Los miembros siempre deben verificar que aparezca la deducción dental correcta en su Declaración de permisos e ingresos (LES, por sus siglas en inglés). La Figura 5.1 muestra un resumen de los porcentajes de las primas del TDP: Primas del inscrito en el TDP Categoria del inscrito Miembros de la familia de personal en servicio activo Figura 5.1 Porcentajes de las primas 60% Gobierno 40% Inscrito 60% Gobierno Miembros de la reserva seleccionada e IRR (categoría 40% Inscrito de movilización especial) Miembros de IRR (que no sea la categoría de movilización especial) 100% Inscrito Miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada y el IRR 100% Inscrito Si por alguna razón United Concordia no puede obtener el pago de la prima solicitado de la cuenta de nómina militar del miembro, él será responsable de pagar el costo de la prima de manera directa. Cuando esto suceda, el pago de la prima se transferirá de la deducción de nómina del Centro financiero para los servicios uniformados a cobranza directa por parte de United Concordia. Las primas se pagan para contar con un mes completo de cobertura. Bajo ninguna circunstancia se pueda pagar una prima en forma parcial. Si el miembro deja de pagar las primas durante el período obligatorio de inscripción de 12 meses, el gobierno no pagará parte alguna de la prima (el porcentaje del gobierno o del miembro) por el resto de los meses. United Concordia cobrará el monto completo, tanto el porcentaje del gobierno como la del miembro, de cualquier prima restante del miembro hasta cumplir el período de inscripción de 12 meses. De no pagar las primas requeridas la cuenta podría remitirse a una agencia de cobranza. Proceso de Cobranza directa Si el miembro tiene configurada la cobranza directa, United Concordia emitirá una factura mensual para cobrar la prima. Si el miembro y sus familiares están inscritos y con finanza directa, se emitirán dos facturas mensuales. United Concordia cobrará de manera directa y automática las primas pagaderas de los miembros del servicio IRR y de los familiares de miembros de la reserva seleccionada y de IRR. 21 COStOS y hONORARIOS Primas SECCIÓN 5 Costos y honorarios United Concordia ofrece varias opciones de pago para su factura mensual: ortodoncia. Cada contrato anual comienza el 1 de febrero y termina el 31 de enero del siguiente año. Esto significa que los pagos totales para los servicios dentales cubiertos (excepto la ortodoncia) para cada miembro inscrito no excederán los $1,200 por contrato anual. Los pagos de ciertos servicios de diagnóstico y prevención no se aplican contra el máximo anual. Vea los procedimientos específicos en la sección titulada Beneficios y exclusiones del TDP. 1. Pago en línea United Concordia ofrece tres métodos para pagar sus primas mensuales en línea, utilizando su tarjeta Visa®, MasterCard® o su cuenta de cheques: • Presente cada pago manualmente • Programe cada pago para una fecha específica Máximo de por vida para tratamiento de ortodoncia • Establezca un pago automático y mensual recurrente, para continuar por un período de tiempo específico o de manera indefinida. United Concordia recomienda esta última opción. Existe un máximo de $1,500 de por vida por persona inscrita por tratamiento de ortodoncia. Si el participante recibe servicios de ortodoncia, los pagos para estos servicios no excederán $1,500 durante la vida de elegibilidad del participante. Los servicios de diagnóstico de ortodoncia se aplicarán al máximo anual de $1,200. Vea más información en la sección titulada Beneficios y exclusiones del TDP. Acceda al sistema de cobranza electrónica (eBill, en inglés) por internet www.TRICAREdentalprogram.com. Las instrucciones para configurar su cuenta en línea las puede encontrar al reverso de su factura mensual y en la página de internet. 2. Envío por correo Envíe un cheque u orden de pago, junto con su factura, a United Concordia a la siguiente dirección: Máximos de OCONUS Los máximos para el área de servicio OCONUS son los mismos que para el área de servicio CONUS en cuanto a ortodoncia y otros servicios dentales. United Concordia/TDP P.O. Box 827388 Philadelphia, PA 19182-7388 En el área de servicio OCONUS, el gobierno pagará cualquier costo que exceda la cantidad permitida de United Concordia hasta el cargo facturado para todos los inscritos, excepto los miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada y de IRR y los miembros IRR (que no sean de la categoría de movilización especial). El gobierno no pagará la porción del máximo del inscrito que ya haya pagado United Concordia, ni tampoco pagará ningún costo una vez que se alcance el máximo. Escriba el número de identificación de contrato (ID del contrato) en el espacio de memorando de su cheque u orden de pago. Máximos La acumulación de cargos contra el máximo anual y el máximo de ortodoncia de por vida se basa en los cargos permitidos menos cualquier costo compartido. La cantidad permitida es el monto que pagará United Concordia por cualquier procedimiento, y el costo compartido es la parte de la cantidad permitida que debe pagar la persona inscrita. Además, los costos compartidos del inscrito no se cargan contra los máximos anuales y de por vida. Costos compartidos Un costo compartido es el monto que se le exige pagar por los servicios prestados. United Concordia paga un porcentaje de la tarifa normal del dentista hasta la cantidad permitida por United Concordia para el servicio cubierto, sujeto a limitaciones. El porcentaje pagado y el costo compartido del inscrito dependen del tipo de servicio prestados. Se exige Máximo anual Existe un máximo anual de $1,200 por inscrito por contrato anual para servicios que no sean de 22 Tabla de resumen de costos compartidos del inscrito Figura 5.2 Servicios cubiertos Costo compartido para grados de sueldo E-1, E-2, E-3, and E-4 Costo compartido para todos los demás grados de sueldo Costo compartido para inscritos con patrocinado enviado a OCONUS1 Diagnóstico 0% 0% 0% Prevención2 0% 0% 0% Selladores 20% 20% 0% Consulta/visita al consultorio 20% 20% 0% Servicios post-guirúrgicos 20% 20% 0% Restauración básica 20% 20% 0% Endodoncia 30% 40% 0% Periodoncia 30% 40% 0% Cirugía oral 30% 40% 0% Anestesia general 40% 40% 0% Sedación intravenosa 50% 50% 0% Servicios diversos (protector oclusal, protector bucal atlético) 50% 50% 0% Otro tipo de restauración 50% 50% 50% Servicios de implantes 50% 50% 50% Prostodoncia 50% 50% 50% Ortodoncia3 50% 50% 50% 1. Los miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada e IRR, y los miembros de IRR (que no sean de la categoría de movilización especial) son responsables de su costo compartido correspondiente, sin importar dónde se reciba el tratamiento. 2. Los mantenedores de espacio están totalmente cubiertos para pacientes menores de 19 años cuando se aplican a los dientes posteriores. Están cubiertos con un costo compartido de 20% para pacientes menores de 19 años cuando se reemplazan dientes anteriores solamente. Los selladores están cubiertos con un costo compartido de 20% como se indica anteriormente. 3. Tratamiento de ortondoncia es disponible para miembros de la familia inscritos (no cónyuge) hasta, pero no incluyendo la edad de 21años. Un miembro que está inscrito como estudiante a tiempo completo de una escuela o universidad acreditada es eligible hasta, pero no incluyendo la edad de 23 años. Tratamiento de ortodoncia está disponible para cónyuges y personal de la Guardia Nacional y la Reserva hasta pero no incluyendo la edad de 23 años. En todos los casos, la cobertura será efectiva hasta el fin del mes que el miembro llegue a la edad límite aplicable. 23 COStOS y hONORARIOS La Figura 5.2 presenta un resumen de los costos compartidos del inscrito según el tipo de servicio cubierto por el TDP. Nota: El TDP provee ciertos servicios con costos compartidos reducidos para los grados de sueldo E-1 a E-4. Estos servicios son los de endodoncia, periodoncia y cirugía oral. SECCIÓN 5 a los dentistas que cobren el costo compartido para ciertos servicios cubiertos. De no cobrar los costos compartidos para los servicios cubiertos se podría descalificar al dentista de participar en la red de dentistas de United Concordia. Excepciones a los costos compartidos en OCONUS Las siguientes son excepciones para sus costos compartidos en el área de servicio OCONUS: • El gobierno pagará al miembro de la familia del personal en servicio activo inscrito y al miembro de la reserva seleccionada e IRR (categoría de movilización especial) los costos compartidos del miembro para todos los servicios, excepto ortodoncia, implantes, prostodoncia y otros servicios de restauración. A los inscritos no se les exige que paguen este monto. • El gobierno no pagará los costos compartidos para cualquier servicio recibido en el área de servicio CONUS, sin importar si el inscrito regresa al área de servicio CONUS de manera temporal o permanente. • Aunque la cobertura de OCONUS es disponible para los miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada y de IRR y para miembros de IRR (que no estén en la categoría de movilización especial), el gobierno no pagará los costos compartidos para estas poblaciones. Todos los costos compartidos son responsabilidad del miembro. 24 Cómo elegir a un dentista Dentistas de CONUS • Llenar el formulario DD 2813, Exámen Dental de los Miembros en Servicio Activo o Reserva para los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva. Los inscritos al TDP que residan en el área de servicio CONUS deben recibir atención dental en consultorios dentales civiles y pueden consultar al dentista civil que prefieran. Sin embargo, recibir tratamiento de un dentista que participe con United Concordia puede ahorrar dinero, tiempo y papeleo. Un dentista participante ha firmado un convenio contractual con United Concordia para seguir las reglas del TDP al prestar servicios y aceptar pagos. Cuando utilice a un dentista participante, nunca tendrá que pagar más que el porcentaje de costo compartido correspondiente por los servicios cubiertos, sujeto a las limitaciones y máximos establecidos. En específico, los dentistas participantes con United Concordia acuerdan: Póngase en contacto con su Coordinador de Asesoría y Asistencia para Beneficiario (BCAC, por sus siglas en inglés) si necesita asistencia para encontrar a un dentista participante. Visite el directorio de BCAC por internet: www.tricare.mil/bcacdcao. Normas de disponibilidad del TDP United Concordia se compromente en asegurar que usted tenga acceso oportuno a los dentistas participantes. Contínuamente buscamos dentistas para agregarlos a nuestra lista de participantes, para que usted pueda recibir atención dental en un lugar y horario conveniente. • Aceptar la cantidad permitida por United Concordia por los servicios cubiertos como pago total, y cobrar solamente al inscrito el porcentaje de costo compartido correspondiente. Los dentistas participantes tienen prohibido cobrar los saldos. Los inscritos no tienen que pagar ninguna parte de la tarifa del dentista que exceda la cantidad permitida por United Concordia, excepto cuando se presten servicios alternativos/opcionales. (Vea más información en la página 58.) Las reglas de disponibilidad del TDP garantizan que encontrará a un dentista general participante dentro de un radio de 35 millas (55 km) de distancia por automóvil desde su hogar y que podrá programar una cita en un período de 21 días de su llamada al consultorio dental. Si no puede obtener una cita con un dentista general en un período de 21 días de su llamada y que esté ubicado dentro de un radio de 35 millas (55 km) de distancia por automóvil desde su hogar, notifique al Departamento de Servicio al Cliente de United Concordia, llamando al 1-800-866-8499. • Aceptar el pago directo de United Concordia por los servicios cubiertos. United Concordia envía el pago del beneficio directamente al dentista. El inscrito recibirá una Explicación de beneficios dentales (DEOB, por sus siglas en inglés) donde se indica el monto del pago y cualquier costo compartido. • Llenar el formulario de reclamación sin costo adicional y enviarlo a United Concordia en su nombre. Dentistas no participantes A los dentistas que no han firmado un contrato con United Concordia se les considera dentistas no participantes. Los dentistas no participantes cobrarán a los miembros sus honorarios completos. Usted será responsable de pagar la diferencia • Participar en los programas de verificación de calidad de United Concordia. • Enviar las solicitudes de predeterminación, según corresponda. • Proporcionar cualquier información que necesite United Concordia para determinar cobertura y pagos. 25 SECCIÓN 6 Dentistas participantes CÓmO ElEGIR A uN DENtIStA Para encontrar a un dentista participante, llame a United Concordia al 1-800-866-8499 o visite nuestro sitio web www.TRICAREdentalprogram.com, donde puede buscar un dentista por apellido, especialidad, ciudad, condado o código postal. El directorio en línea se actualiza una vez a la semana, e indicará si el dentista acepta pacientes nuevos. entre la cantidad permitida por United Concordia y el monto que cobre el dentista no participante, además del porcentaje de costo compartido correspondiente. Asimismo, no están requeridos de enviar los formularios de reclamación en su nombre. El programa del TOPD es una nueva iniciativa que empezó en el 2007 y no está en este momento disponible en todas las áreas no remotas de OCONUS. Verifique en la página de internet del TDP si se encontra disponible en su área. No tiene que utilizar el TOPD para recibir los beneficios del OCONUS TDP; sin embargo, con un proveedor no participante con TDP, el dentista le puede requerir con anticipación el pago de los servicios que reciba. Asi mismo, puede que tenga que enviar su propio formulario de reclamo y cualquier otra información necesaria para procesarlo. A los dentistas no participantes no se les exige que acepten el pago directo de United Concordia. Para enviar el pago directo a un dentista no participante, usted debe firmar una declaración cediéndole los beneficios al dentista en el formulario de reclamación. Esto permite que United Concordia envíe el pago al dentista no participante y notifique al miembro enviándole un DEOB. Si no se firma la cesión de beneficios, el pago de United Concordia se enviará al miembro, y él o ella será responsable de pagar al dentista. Para los miembros en instalaciones OCONUS no se aplican las restricciones para la ubicación de un dentista dentro de un radio de 35 millas (55 km) de distancia por automóvil desde su hogar y el límite de 21 días para obtener una cita no es válido. Pregunte a su dentista si él o ella es un dentista participante con United Concordia. Si el dentista no participa en su seguro dental, usted puede seguir recibiendo atención, pero tome en cuenta que es muy probable que gaste más de su bolsillo. Dentistas OCONUS no remotos Si los miembros OCONUS en áreas no remotas no pueden obtener atención dental en un Centro de tratamiento dental en el extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés), pueden buscar atención de un dentista de la lista de HNPs disponible por los ODTFs en toda la region o por su Oficina de Área de TRICARE (TAO, por sus siglas en inglés). Un directorio del HNP se encuentra en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Si a su dentista le interesa convertirse en proveedor participante, pídale que llame al Departamento de Servicio al Cliente de United Concordia al 1-800-866-8499 o visítenos en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Dentistas de OCONUS Los inscritos del patrocinador enviado a OCONUS en áreas no remotas tienen que utilizar el HNP si éste se encuentra disponible en un radio de 50 millas (81 km) de distancia por automóvil desde su residencia para todo servicio dental que no sea proporcionado por el ODTF. United Concordia mantiene una lista de Proveedores en el País Anfitrión (HNPs, por sus siglas en inglés) para el área de servicio OCONUS en el sitio web de TDP www.TRICAREdentalprogram.com. Incluido en este directorio están los Dentistas Preferidos para el Área de servicio OCONUS TRICARE (TOPD). TOPD han acordado lo siguiente: Nota: Los miembros de OCONUS necesitan obtener un Formulario de no disponibilidad y referido (NARF, por sus siglas en inglés) de un ODTF o TAO para cualquier servicio de ortodoncia o implantes que no se pueda obtener en un ODTF. Vea información adicional en “Procedimientos para obtener referidos de OCONUS para servicios de implantes” en la página 52 en la sección Beneficios y exclusiones del TDP. • TOPD no requiren el pago del costo total al tiempo del servicio—sólo el costo compartido, si hay alguno. • TOPD completarán y enviarán sus formularios de reclamo. • TOPD enviarán predeterminados para servicios caros y complicados antes de realizar el tratamiento. 26 Los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y sus familias tienen el requisito de usar los dentistas de la lista de HNPs sólo para servicios de ortodoncia e implantes. Cualquier dentista se puede usar para los servicios que no sean de ortodoncia y cualquier servicio que no incluya implantes; sin embargo, se recomienda los dentistas de la lista de HNPs en el sitio de web de TDP. Dentistas OCONUS remotos Para servicios de ortodoncia y de implantes, todos los inscritos deben usar un proveedor identificado en la lista de HNPs. El TAO (o sus designados) elabora y mantiene esta lista. En todas los instalaciones remotas se requiere un NARF para servicios de ortodoncia o de implantes. Los inscritos que vivan en Canadá pueden recibir atención de cualquier proveedor; sin embargo, para los servicios de ortodoncia o de implantes, todavía se requiere un NARF antes de obtener tratamiento. Vea información adicional en “Procedimientos para obtener referidos de OCONUS para servicios de implantes” en la sección Beneficios y exclusiones del TDP. 27 SECCIÓN 6 CÓmO ElEGIR A uN DENtIStA Cuando obtenga servicios que no sean de ortodoncia ni de implantes en áreas remotas OCONUS, todos los miembros inscritos pueden buscar atención de cualquier dentista si el TAO correspondiente o la oficina de la embajada o consulado de EE.UU u otros representantes locales del gobierno de EE.UU. no han elaborado una lista de HNPs. Si el TAO elabora una lista de HNPs para instalaciones remotas específicas, el miembro tendrá que utilizar a los dentistas de estas listas para que se procesen las reclamaciones por los servicios cubiertos por el TDP. Cómo presentar reclamaciones para el TDP Pagos de reclamaciones Todos los pagos de las primas deben estar al día para que se procesen los pagos de las reclamaciones. Si las primas no están al día, ocurrirá una demora o una denegación de la reclamación. Esta sección explicará el proceso de presentación de reclamaciones para las áreas de servicio CONUS y OCONUS. Si recibe atención de un dentista participante, United Concordia pagará al dentista de manera directa por los servicios cubiertos, menos cualquier costo compartido. Usted y su dentista deberán llegar a un acuerdo acerca del pago de la cantidad de costo compartido. Reclamaciones de CONUS Cuando un dentista que no participa presta servicios, United Concordia pagará al miembro los servicios cubiertos elegibles hasta llegar la cantidad permitida por United Concordia, menos cualquier costo compartido. El inscrito es el responsable de hacer el pago al dentista no participante. Además, si los honorarios del dentista exceden la cantidad permitida por United Concordia es responsabilidad del miembro pagar esta diferencia. United Concordia pagará al dentista no participante de manera directa, sólo si el inscrito asigna le pago al dentista en el formulario de reclamación. United Concordia aceptará reclamaciones hechas en cualquier formulario de reclamación dental estándar de la Asociación Dental Americana (ADA, por sus siglas en inglés) o el formulario de reclamación de TDP elaborado por United Concordia. El Formulario de reclamación CONUS TDP es disponible en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Se debe presentar un formulario de reclamación por separado para cada miembro que reciba servicios. Cómo presentar reclamaciones Reclamaciones de OCONUS Los inscritos en el área de servicio CONUS pueden acudir a cualquier dentista autorizado/ certificado de su elección. Si el dentista es participante, su consultorio se hará cargo de todo el papeleo, incluyendo el envío de reclamaciones. El Formulario de reclamación de TDP de OCONUS incluye las instrucciones, y lo puede obtener en www.TRICAREdentalprogram.com. Los formularios de reclamación también están disponibles en su Oficina de Área de TRICARE (TAO, por sus siglas en inglés), Centro de tratamiento en el extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés), designados puntos de contacto (POC, por sus siglas en inglés) de OCONUS, o llamando a la unidad de Servicio al Cliente OCONUS de United Concordia al 1-888-418-0466. Si el dentista no es participante con United Concordia, los miembros tal vez necesiten enviar sus propias reclamaciones. Fecha límite para presentar las Reclamaciones Todos los formularios de reclamación deben entregarse a United Concordia tan pronto como sea posible después de la fecha de servicio, de preferencia en un periodo de 60 días. Las reclamaciones presentadas más de 12 meses después del mes en el cual se brindó el servicio serán rechazadas. El dentista participante no puede cobrar al paciente los servicios rechazados por esa razón. La pronta presentación tiene una importancia especial para las reclamaciones que involucren un plan de tratamiento de ortodoncia, porque se usa la fecha de colocación de los aparatos de ortodoncia para determinar la fecha de presentación. Cómo presentar reclamaciones Hay procedimientos específicos para el envío, procesamiento y pago de reclamaciones en las operaciones de OCONUS. Las reclamaciones que surjan del área de servicio OCONUS deben incluir lo siguiente: • Fecha(s) de servicio • Problema específico encontrado • Códigos de los procedimientos 28 • Diente o dientes específicos tratados para cada servicio realizado United Concordia hará el pago de los servicios cubiertos al dentista o al inscrito, dependiendo de quien envíe la reclamación. En los casos en los que el dentista envíe la reclamación, United Concordia emitirá el pago al dentista y un Explicación de beneficios dentales (DEOB, por sus siglas en inglés) tanto al dentista como al inscrito. En los casos en que el inscrito envíe la reclamación, United Concordia emitirá el pago y un DEOB al inscrito. Si el inscrito envía la reclamación y declara que el pago debe hacerse de manera directa al dentista, el inscrito debe firmar la parte del formulario de la reclamación que cede beneficios al dentista. Si United Concordia no puede determinar quién fue la parte que envió la reclamación, el pago se emitirá al dentista. • Total de los cargos Si no se incluye el código del procedimiento en el formulario de reclamación, debe proporcionarse una descripción completa del servicio prestado; esto incluye los números de los dientes correspondientes. Para que United Concordia procese las reclamaciones, se necesita la siguiente información: • Un formulario de reclamación lleno. • Una factura o listado de cargos del dentista. Si los servicios específicos prestados se repiten en el formulario de reclamación, no se necesita una factura por separado del consultorio. Al presentar una reclamación a United Concordia, asegúrese de que se proporcione toda la información correspondiente. Si no se provee la información necesaria, se rechazará el pago de la reclamación. United Concordia podría ponerse en contacto con el dentista o con el miembro para obtener información adicional que requiera. Después de hacer un envío en moneda extranjera, el pago no se cambiará a dólares estadounidenses. Todos los pagos que requieran conversión a una moneda extranjera se calcularán con base al tipo de cambio vigente en la última fecha de servicio indicada en la reclamación o factura. Programa de Punto de contacto (POC) de OCONUS Fecha límite para presentar las reclamaciones El Formulario de reclamación de TDP de OCONUS debe llenarse y entregarse a United Concordia tan pronto como sea posible después de la fecha de servicio, de preferencia a más tardar a 60 días. Si la reclamación se entrega a United Concordia más de 12 meses después del mes en el cual se completó el servicio, se rechazará la reclamación. Si tiene preguntas acerca del programa dental OCONUS o de cómo enviar las reclamaciones de OCONUS, póngase en contacto con el TAO o el ODTF y hable con el POC designado de OCONUS. Los POC de OCONUS le pueden ayudar a recibir un reembolso sin demoras por sus reclamaciones dentales OCONUS. Pagos de reclamaciones El POC de OCONUS revisará la reclamación para asegurarse que contenga toda la información necesaria para el procesamiento, y puede enviar reclamaciones y verificar el estado de la reclamación por fax o correo electrónico. Si el POC envía una Como es costumbre en las comunidades OCONUS, los patrocinadores y los inscritos podrían tener que pagar los servicios cubiertos antes de recibirlos. 29 SECCIÓN 7 • Formulario de no disponibilidad y referido (NARF)—se debe acudir a un dentista de la lista de proveedores del país anfitrión para servicios de ortodoncia e implantes, o se rechazará la reclamación. Una excepción es Canadá, donde los miembros pueden recibir atención de cualquier proveedor; sin embargo, todavía se requiere un NARF antes de obtener tratamiento para los servicios de ortodoncia o de implantes. CÓmO PRESENtAR REClAmACIONES PARA El tDP Todos los pagos emitidos a un dentista de un área de servicio OCONUS se efectuarán en moneda extranjera, sujetos a la disponibilidad de estas monedas a través de instituciones bancarias reconocidas de EE.UU. Una excepción es Turquía, donde las reclamaciones se pagarán en dólares estadounidenses. Todas las reclamaciones enviadas por los inscritos se pagarán en dólares estadounidenses, a menos que el inscrito solicite el pago en la moneda local. DENTAL EXPLANATION OF BENEFITS WWW. TRICAREdentalprogram.com TRICARE Dental Program P.O.BOX 69410 HARRISBURG, PA 17106-9410 KEEP FOR YOUR TAX RECORDS Sponsor: SGT John Smith Beneficiary: Sally Smith Provider: Family Dentistry (001234567) SSN: XXXXX1234 ICN: 06123456789 PROCEDURE DESCRIPTION PROCEDURE CODE (NUMBER OF SERVICES) *TOOTH DESCRIPTION* SERVICE DATE (S) PROVIDER’S CHARGE ALLOWANCE Page: 1 of 1 Date: 02/10/06 AMOUNT PAID AMOUNT NOT PAID REMARKS PROPHYLAXIS ADULT D1110 (001) 02/01/06 48.00 44.00 44.00 4.00 Q1030 COMPREHENSIVE EVALUATION D0150 (001) 02/01/06 22.00 21.00 21.00 1.00 Q1030 TOTALS 70.00 65.00 65.00 5.00 Q1030 These services were performed by a United Concordia Participating Provider. This provider has agreed to accept the TDP ALLOWANCE for this service, unless otherwise notated in the TDP benefit booklet. United Concordia has paid the Provider the amount shown in the AMOUNT PAID column. If you disagree with the determination on your claim, you have the right to request a reconsideration. Submit a signed statement explaining the reason for your request and a copy of the DEOB to TDP Customer Service within 90 days from the date of the DEOB. If this DEOB was the result of a reconsideration adjustment, further appeal rights will be forwarded to you as part of the formal reconsideration determination. If you believe that a dentist received insurance money for filing a false claim, inflating a claim, or billing for service not rendered, you may contact United Concordia’s Special Investigations Unit (SIU) at 1-877-968-7455, or by accessing our Web site, or by writing to: United Concordia, Special Investigations Unit, PO Box 69406, Harrisburg, PA 17106-9406. UNITED CONCORDIA TRICARE Dental Program PO Box 69411 Harrisburg, PA 17106-9411 HAVE A QUESTION? PLEASE CALL TDP CUSTOMER SERVICE 1-800-866-8499 Business Hours: Sunday, 8pm EST to Friday, 8pm, EST, U.S.A. SGT JOHN SMITH 123 ANY STREET ANYTOWN, PA 99999-8888 Current Dental Terminology THIS IS NOT A BILL American Dental Association 30 reclamación, recibirá el reembolso y/o la DEOB y será responsable de distribuirlos al miembro o al dentista. El cuadro en la DEOB explica la manera como se procesó su reclamación. La Figura 7.2 detalla esta información. Explicación de beneficios dentales (DEOB) Cómo leer su DEOB, parte II Área de Datos Descripción Una DEOB es un estado de cuenta que se envía por correo al inscrito donde se explican los servicios que están cubiertos y el monto del costo compartido que se debe, si hay alguno. Si hubiera un monto de costo compartido, se debe pagar al dentista, así como cualquier costo por los servicios no cubiertos. Los dentistas participantes también recibirán una copia de la DEOB. Los dentistas no participantes recibirán una DEOB si se asignaron los beneficios y se emite el pago. En la siguiente página encontrará un ejemplo de una DEOB. Descripción del procedimiento/ Código del procedimiento y descripción del diente El código de procedimiento que identifica el servicio prestado (“D” + un número de cuatro dígitos) y el número de diente (si corresponde) identificado por un asterisco (*) Fecha(s) de servicio Las fechas en las que el miembro recibió tratamiento Tarifa del proveedor El monto que cobró el dentista Cantidad permitida El monto que United Concordia asigna al servicio Monto pagado Monto que pagó United Concordia por el tratamiento después de deducciones, si corresponden Monto no pagado Montos que no se han pagado. Esto incluye la diferencia entre la tarifa del dentista y la cantidad permitida por United Concordia, cualquier costo compartido, otros montos de seguro, etc. Comentarios El código en esta área coincide con el código en el área de explicación al pie de la DEOB. Los mensajes al pie de la DEOB explican: Cómo leer su DEOB En la parte superior de la DEOB, se indicará la información mostrada en la Figura 7.1. Cómo leer su DEOB, parte I Figura 7.1 Nombre del patrocinador Nombre del miembro de los servicios uniformados Número de Seguro Social Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social del patrocinador Número de página Número de páginas en la DEOB Nombre del beneficiario Nombre del inscrito que recibió los servicios ICN Número de control interno (ICN, por sus siglas en inglés)—número exclusivo que usa United Concordia para identificar la reclamación. Haga referencia a este número si se pone en contacto con nosotros porque tiene preguntas acerca de su DEOB. Fecha Fecha de emisión de la DEOB Proveedor Nombre y número de proveedor de United Concordia del dentista que prestó el servicio • Si el dentista que realizó el tratamiento era participante o no con el TDP • El monto pagado por United Concordia • Los derechos de apelación y el proceso para solicitar la reconsideración, si corresponde Nota: Las DEOB emitidas por el tratamiento recibido en el área de servicio OCONUS pueden incluir información adicional no indicada en las DEOB de CONUS (por ejemplo, el tipo de cambio de divisa). Los inscritos deben dirigir sus consultas al POC de OCONUS designado en sus instalaciones o a la unidad de Servicio al Cliente de OCONUS de United Concordia. 31 SECCIÓN 7 Descripción CÓmO PRESENtAR REClAmACIONES PARA El tDP Área de Datos Figura 7.2 Preguntas acerca de una DEOB del padre o la madre que ocurre primero en un año calendario. (Por ejemplo: Si el cumpleaños de la madre es el 2 de enero y el del padre el 12 de enero, el plan dental de la madre se considera como primario y debe pagar primero los beneficios. El año de nacimiento del padre o la madre no es importante para determinar la cobertura que es primaria.) Si tiene preguntas acerca de la DEOB, póngase en contacto con United Concordia. Vea la sección Directorio del Programa TRICARE Dental, donde encontrará la dirección y el teléfono correspondientes para su área. Asegúrese de tener disponible esta información cuando llame: • Una excepción a esta regla del cumpleaños ocurre si el otro plan dental usa la “regla del género.” La regla del género especifica que el plan dental del padre se considera como el plan primario. Si la otra cobertura dental usa la regla del género para determinar la coordinación de los beneficios, United Concordia aplicará la regla de género y considerará al plan dental del padre como el plan primario. • Nombre del patrocinador • Número de Seguro Social del patrocinador • Nombre del inscrito/del paciente • ICN de reclamación de la DEOB Otro seguro dental—Coordinación de los beneficios con el TDP • En situaciones donde los padres naturales no están casados y hay dos planes dentales, United Concordia considera al plan de seguro del progenitor con la custodia como el plan primario. Si el progenitor con la custodia se ha vuelto a casar, el plan del padrastro/madrastra pagará antes que el plan del progenitor sin la custodia. Una excepción a esta regla se da cuando existe un decreto del tribunal que especifica quién es el progenitor responsable de la cobertura del seguro. Es posible que el inscrito o el cónyuge del inscrito tenga otro seguro dental. En este caso, United Concordia coordinará los beneficios entre los dos planes dentales. La coordinación de los beneficios se aplica únicamente a las personas que están aseguradas a través de otro plan de beneficios dentales además del TDP. Si un inscrito recibe servicios que están cubiertos por del TDP y otro plan dental, la cobertura y los beneficios están regidos por las reglas de coordinación de beneficios. Estas reglas determinan el plan que paga los beneficios primero y el que paga segundo. Las reclamaciones siempre deben presentarse primero al plan primario. Después de recibir el pago del plan primario, la reclamación puede presentarse al plan secundario. Cuando presente una reclamación a United Concordia para que se coordine con el TDP como cobertura secundaria, debe anexarse una DEOB de la aseguradora primaria. Si la información de pago de la aseguradora primaria se escribe a mano o a máquina en el formulario de reclamación, pero no se anexa físicamente una DEOB, el pago se podría rechazar. Dependiendo de la situación, el TDP podría ser el plan dental primario o secundario. • Cuando el otro plan del cónyuge o hijo es básicamente un plan de seguro médico, pero incluye un beneficio dental, se considera que el plan es secundario. El TDP se considera como primario y se deben enviar las reclamaciones a United Concordia. • Cuando el cónyuge tiene su propio plan dental, dicho plan dental se considera como primario y el TDP como secundario. El plan primario paga beneficios sin considerar al plan secundario. Cuando la cobertura del TDP es secundaria, el plan paga los servicios cubiertos que no ha pagado el plan primario. El TDP coordinará con la compañía de seguros primaria y pagará los servicios cubiertos por el TDP de acuerdo a las disposiciones y limitaciones del TDP. El pago como aseguradora secundaria no excederá la tarifa del proveedor o el monto que pagaría el TDP si fuera la aseguradora primaria. • En el caso de un hijo cubierto por dos planes dentales, el plan primario usualmente se determina por la “ley del cumpleaños,” que ha sido establecida por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners, en inglés). La regla del cumpleaños determina el plan que debe pagar primero basado en el cumpleaños 32 Los dentistas participantes aceptan la cantidad permitida por United Concordia como pago total, por lo tanto cobran al inscrito sólo el porcentaje de costo compartido. Los dentistas participantes están prohibidos de cobrar el balance. Los inscritos no tienen que pagar la parte de la tarifa que excede la cantidad permitida por United Concordia, excepto cuanto se proveen servicios alternativos u opcionales. Además, cuando el TDP es el asegurador secundario y el beneficio máximo anual o beneficio máximo ortodóntico de por vida se ha excedido, el dentista participante puede cobrar el balance. Escenarios de coordinación de beneficios Figuras 7.3, 7.4, y 7.5 ilustran ejemplos de coordinación de beneficios de aseguradoras dentales primarias y secundarias. Escenario 1 de coordinación de beneficios Figura 7.3 Aseguradora Procedimiento Tarifa del dentista Cantidad permitida Cantidad de pago Primaria Exam $35 $28 $28 TDP (Secundaria) Exam $35 $30 $7 Como lo ilustra la Figura 7.3, la Aseguradora primaria pagó $28 por un exámen de $35. El saldo restante de $7 ($35 - $28 = $7) es menor que la cantidad permitida por United Concordia de $30, así que United Concordia pagará $7 adicionales (hasta igualar la tarifa cobrada de $35). Escenario 2 de coordinación de beneficios Figura 7.4 Tarifa del dentista Cantidad permitida Cantidad de pago Primaria Restauración $95 $80 $64 TDP (Secundaria) Restauración $95 $70 $31 Como lo ilustra la Figura 7.4, la Aseguradora primaria pagó $64 por una restauración de $95. Según el TDP, las restauraciones tienen un costo compartido de 20% para el inscrito. Si United Concordia hubiera sido la primaria, habría pagado $56 por esta restauración. Sin embargo, ya que el saldo restante de $31 ($95 - $64 = $31) es menor que $56, United Concordia paga los $31 completos como secundaria. Escenario 3 de coordinación de beneficios Figura 7.5 Aseguradora Procedimiento Tarifa del dentista Cantidad permitida Cantidad de pago Primaria Corona $800 $700 $350 TDP (Secundaria) Corona $800 $650 $325 Como lo ilustra la Figura 7.5, la Aseguradora primaria pagó $350 por una corona de $800. El saldo restante es $450 ($800 - $350 = $450). Si United Concordia hubiera sido la primaria, habría pagado 50% de $650 (cantidad permitida por United Concordia), que es $325. Como el saldo restante de $450 es mayor de $325, United Concordia sólo pagaría $325 adicionales por la tarifa cobrada de $800. La responsabilidad del beneficiario es de $125. 33 SECCIÓN 7 Procedimiento CÓmO PRESENtAR REClAmACIONES PARA El tDP Aseguradora Solicitudes de predeterminación United Concordia aconseja el uso de predeterminaciones para los tratamientos que involucren parciales oclusales, coronas individuales, implantes, servicios de prostodoncia, periodoncia, ortodoncia y cirugía oral. Esto permite que tanto el dentista como el inscrito sepan, antes de recibir el tratamiento, si los servicios propuestos estarán cubiertos por United Concordia y el monto anticipado del pago. Para solicitar la predeterminación, el dentista o el inscrito debe enviar un formulario de reclamación dental e indicar en el formulario que se solicita la predeterminación. Una reclamación puede incluir las dos solicitudes: una para el pago y otra para los servicios de predeterminación. No deben incluirse fechas de servicio para los procedimientos en los que se solicita la predeterminación. Asimismo, se debe marcar el cuadro correspondiente en el formulario de reclamación para identificar la predeterminación. Una vez que se procese la predeterminación, United Concordia notificará al inscrito y al dentista mediante un Formulario de notificación de predeterminación dental y solicitud de pago. Una predeterminación no es garantía de pago, pero indica cuánto se pagaría dada la información disponible al momento de procesar la determinación. Cuando se haya prestado el servicio previamente determinado, regrese el Formulario de notificación de predeterminación dental y solicitud de pago a United Concordia, indicando la fecha en que se brindó el servicio. Si se han predeterminado varios servicios, no es necesario que se realicen todos los servicios para que se regrese la notificación para su procesamiento. Las predeterminaciones del TDP son válidas durante seis meses a partir de la fecha de finalización. El Formulario de notificación de predeterminación dental y solicitud de pago contiene la fecha en que se aprobó la predeterminación. Si el servicio solicitado se presta después de que haya vencido la aprobación de la predeterminación, el servicio se revisará nuevamente para determinar si todavía es elegible para el pago. 34 Beneficios y exclusiones del TDP Los beneficios, las limitaciones y las exclusiones del TDP son los mismos para las áreas de servicio CONUS y OCONUS. En ciertas circunstancias, algunos servicios cubiertos tal vez no estén disponibles a través de los dentistas del país anfitrión OCONUS debido a las normas de práctica dental de ese país. En estos casos, United Concordia ejercerá un juicio razonable para adecuarse a circunstancias inusuales pertinentes a la práctica y el suministro de servicios dentales en el área de servicio OCONUS y al considerar el pago en estos casos. como innecesarios, o que no cumplan con las normas aceptadas de la práctica dental, a menos que el dentista notifique al paciente de su responsabilidad antes del tratamiento y el paciente decida recibir el tratamiento. Los dentistas participantes deben documentar dicha notificación en sus expedientes. Pólizas generales 1. Todas las primas deben estar pagadas para que se procesen las reclamaciones y se envíe el pago. Si las primas no están al día, ocurrirá una demora o una denegación de las reclamaciones. 4. Los procedimientos, médicos, así como los procedimientos cubiertos como atención dental adjunta según la póliza médica/de TRICARE no están cubiertos por el TDP. 5. Los procedimientos deben reportarse utilizando los códigos y la terminología del procedimiento dental vigentes de la Asociación Dental Americana (ADA, por sus siglas en inglés). Nota: Para las reclamaciones en 2. Los servicios deben ser necesarios y cumplir con las normas aceptadas de la práctica dental. El dentista participante no podrá cobrar al paciente los servicios determinados 35 SECCIÓN 8 Todos los servicios cubiertos están sujetos a las siguientes pólizas generales: bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 3. No es posible apelar si se determina que los servicios son innecesarios, o que no cumplen con las normas aceptadas de la práctica dental, a menos que el dentista notifique al paciente de su responsabilidad antes del tratamiento y el paciente decida recibir el tratamiento. Esto es debido a que dichos servicios no pueden facturarse al cliente, y no habría un monto en disputa para considerar una apelación. La notificación al paciente debe ser específica del tratamiento dental y no puede ser un contrato financiero general. OCONUS, si no se da un código de procedimiento, debe proveerse una descripción completa del servicio prestado, incluyendo los números de los dientes correspondientes. permitido. La tercera limpieza en un período de 12 meses no quedaría cubierta, puesto que excede las dos limpiezas permitidas en un periodo consecutivo de 12 meses. 6. Las reclamaciones enviadas para su pago más de 12 meses después del mes en el cual se prestó el servicio no son elegibles para pago. El dentista participante no puede cobrar al paciente los servicios que se rechacen por esta razón. 13. El límite de tiempo de 24 meses para los servicios periodontales (por ejemplo, cirugía ósea) se basa en la fecha exacta del servicio (día y mes) cuando se realizó el procedimiento. Por ejemplo: Si el 10 de septiembre de 2006 se realizó un pulido y raspado de raíces periodontales, otro pulido y raspado de raíces periodontales en la misma zona de la boca no sería elegible hasta el 10 de septiembre de 2008. 7. Los servicios (incluyendo evaluaciones) que se realicen de manera rutinaria, en conjunto o como parte de otro servicio, se consideran como integrales. Los dentistas participantes no pueden cobrar a los pacientes los servicios denegados si se consideran integrales a otro servicio. 14. El límite de tiempo de 36 meses para una radiografía panorámica o serie completa o un recubrimiento/rebase de una dentadura se calcula según el mes en el que se realizó el servicio. 8. Los dentistas participantes no pueden cobrar a United Concordia o al paciente por llenar los formularios de reclamación y enviar la información requerida para determinar los beneficios. Por ejemplo: Si el 15 de mayo de 2006 un miembro recibió una serie completa de radiografías, sería elegible para otra serie completa de radiografías o una radiografía panorámica el 1 de mayo de 2009. 9. Los procedimientos de control de infecciones y las cuotas relacionadas con la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) y/u otra agencia del gobierno se consideran como parte de los servicios dentales suministrados y el dentista participante no los puede cobrar por separado. 15. El límite de tiempo de 36 meses para los selladores se basa en la fecha exacta del servicio (día y mes) en la cual se realizó el servicio. 16. El límite de tiempo de cinco años para otros servicios de restauración (por ejemplo, coronas, parciales oclusales) y servicios de prostodoncia (por ejemplo, dentaduras, puentes fijos) se basa en la fecha exacta del servicio (día y mes) en la cual se realizó el servicio. 10. La anestesia local se considera parte integral de los procedimientos para los que se suministra. 11. El pago de servicios de diagnóstico realizados conjuntamente con ortodoncia se aplica al máximo anual del paciente, sujeto a la nota al pie de la Figura 8.1: “Códigos de los servicios de diagnóstico,” en la página siguiente. Por ejemplo: Si el 15 de junio de 2006 se colocó una dentadura parcial fija, no sería elegible para una dentadura de reemplazo hasta el 15 de junio de 2011. 12. Los períodos de tiempo para los exámenes orales de rutina, profilaxis (limpiezas), radiografías interproximales, y los tratamientos tópicos de fluoruro se basan en el mes de servicio y se miden retroactivamente a partir de la fecha del servicio más reciente en cada categoría. Estos períodos de tiempo no se relacionan con el contrato anual estándar de febrero a enero. 17. Para fines de reporte y beneficios, la fecha de finalización de coronas, incrustaciones, parciales oclusales, reconstrucción de pilares, perno y muñon, o prótesis fijas es la fecha de cementación. 18. Para fines de reporte y beneficios, la fecha de finalización de las prótesis removibles es la fecha de inserción. 19. Para fines de reporte y beneficios, la fecha de terminación de la terapia de endodoncia es la fecha en que se sella el diente. Por ejemplo: Si un miembro se inscribe en el TDP en marzo de 2006 y recibe una limpieza el 13 de mayo de 2006, y nuevamente el 10 de noviembre de 2006, sería elegible para la siguiente limpieza el 1 de mayo de 2007. Si decide que le hagan una limpieza en marzo de 2007, sería la tercera limpieza en un período de 12 meses consecutivos y no sería un cargo 20. Coronas, incrustaciones, parciales oclusales, perno y muñon o dentaduras/puentes iniciados antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del paciente no serán cubiertos. 36 Servicios de diagnóstico Si tiene preguntas acerca de los periodos de beneficios y elegibilidad, póngase en contacto con un Representante de Servicio al Cliente antes de recibir el servicio. Véa la información de servicio al cliente en la página 78 del Directorio del Programa TRICARE Dental si desea comunicarse con ellos. Códigos de servicios de diagnóstico Documentación necesaria para servicios específicos Algunos procedimientos cubiertos requieren que se entreguen materiales de diagnóstico, como gráficos periodontales, radiografías y/o un breve informe donde se narren los servicios específicos realizados y cualquier factor que pueda haber afectado la atención brindada. Donda corresponda, estos requisitos se indican en la lista de procedimientos cubiertos. Si se requieren radiografías, se les solicita a los dentistas que envíen todas las radiografías utilizadas para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Código Descripción de servicio D0120* Evaluación oral periódica—paciente establecido D0140 Evaluación oral limitada—con enfoque en un problema D0145* Evaluación oral para pacientes menores de tres años y con apoyo de la persona encargada D0150* D0160 R La intención de United Concordia es solicitar sólo las radiografías que por lo general se toman como parte del diagnóstico y la planificación del tratamiento. Si por alguna razón no se tomaron radiografías o no están disponibles, se debe incluir una breve explicación con la reclamación. Evaluación periodontal exhaustiva— paciente nuevo o establecido D0210* Intraoral—serie completa (incluye interproximales) D0220* Intraoral—primera radiografía periapical D0230* Intraoral—cada radiografía periapical adicional D0240* Intraoral—radiografía oclusal D0250 Extraoral—primera radiografía D0260 Extraoral—cada radiografía adicional * Interproximal—una radiografia * Interproximales—dos radiografías * Interproximales—tres radiografías * D0274 Interproximales—cuatro radiografías D0290 Radiografías de exámen de hueso facial y posterior-anterior o lateral del cráneo D0330* Radiografía panorámica D0340 Radiografía cefalométrica D0425* Pruebas de susceptibilidad a la caries D0272 D0273 Nota: El requisito para proveedores para presentar las radiografías y otro documentacion clinica para cierto procesos especificos, indicado en este documento, podrán ser flexibilizados por United Concordia para esos proveedores quieñes son elegidos para el programa diseñado para la calificación de los proveedores participantes. Evaluación oral exhaustiva—paciente nuevo o establecido Evaluación oral detallada y extensa— con enfoque en un problema, se requiere informe D0180 D0270 “Se requiere informe” significa que estos servicios se pagarán solamente en circunstancias poco usuales y debe enviarse documentación de las circunstancias con la reclamación. “Gráficos periodontales requeridos” significa que se deben enviar los gráficos periodontales completos para su revisión. Figura 8.1 R = Se requiere informe 37 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 Nota: Para las reclamaciones de OCONUS, no se requiere enviar las radiografías y los gráficos periodontales a menos que United Concordia lo solicite específicamente. Todas las reclamaciones recibidas del área de servicio OCONUS se procesarán sin el requisito de un “informe.” bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP * El pago máximo anual del beneficio al inscrito no será afectado por estos servicios. Si el paciente es menor de 5 años, se requieren las razones específicas (señales o síntomas específicos) para la radiografía panorámica o serie completa de radiografías junto con la reclamación. una evaluación oral limitada si se realiza el mismo día del servicio, por el mismo dentista, que cualquier otra evaluación oral. 6. Las reevaluaciones se consideran procedimientos integrales. Beneficios y limitaciones para los servicios de diagnóstico 7. Las evaluaciones orales, detalladas, extensas y con enfoque en un problema requieren un informe y son pagaderas previa revisión del asesor dental, se limitan a una por paciente por dentista por la vida del contrato. No se pagarán si se relacionan a procedimientos dentales adjuntos, médicos o dentales no cubiertos. 1. Se cubren tres evaluaciones orales (D0120, D0150, o D0180) en un período de 12 meses consecutivos. Sólo dos de estas evaluaciones orales pueden ser del mismo proveedor. Se cubre una tercera evaluación oral sólo si la realiza un proveedor diferente. Se considerará como integral una evaluación periodontal exhaustiva si se realiza el mismo día del servicio, por el mismo dentista, que cualquier otra evaluación oral. 8. Las radiografías que no sean de calidad de diagnóstico no se cubren y no se pueden cobrar al paciente cuando las provea un dentista participante. 9. Se cubre una radiografía completa de la boca (serie completa o panorámica) en un períod de 36 meses. 2. Las evaluaciones exhaustivas (D0150) solamente son elegibles: • Para nuevos pacientes 10. Las radiografías panorámicas y de boca completa no se cubren de manera rutinaria para pacientes menores de 5 años, a menos que las apruebe el asesor dental de United Concordia. Se deben presentar para su revisión las razones específicas del paciente (señales o síntomas específicos). Si se rechazan, el dentista participante no puede cobrar honorarios al paciente. • Para pacientes que no han recibido una evaluación oral del mismo consultorio en los 36 meses anteriores • Para fundamentar excepciones, se requiere un informe en pacientes que han tenido un cambio significativo en sus condiciones de salud u otras circunstancias inusuales 3. Tres evaluaciónes orales para pacientes menores de tres años están cubiertos por un período de 12 meses consecutivos. Sólo dos de las tres evaluaciónes orales (D0145) pueden ser de la misma oficina. Una tercera evaluación oral (D0145) es cubierta si se hace en una oficina diferente. Sin embargo, el número total de evaluaciones (D0145, D0150, D0120) para un paciente menor de tres años en un período de 12 meses consecutivos no puede exceder un total tres. 11. Se cubre un juego de radiografías interproximales, que consta de hasta cuatro radiografías interproximales por consulta en un periodo de 12 meses consecutivos. 12. Se cubre un segundo juego de radiografías interproximales, formado por hasta cuatro radiografías interproximales, en la instalación a donde se mude el paciente, si se muda como resultado de una reubicación del tipo Cambio permanente de estación (PCS, por sus siglas en inglés) por lo menos a 40 millas (60 km) de la instalación de servicio original. Se debe enviar con la reclamación una copia de las órdenes oficiales de reubicación del patrocinador. Si no se puede obtener la copia de las órdenes de reubicación, puede enviarse una carta del oficial de comando inmediato del patrocinador, o documentación de la oficina local de personal de los servicios uniformados del patrocinador donde se confirme el cambio de ubicación. 4. Se permitirá una evaluación periodontal exhaustiva (D0180) por paciente por periodo de 12 meses consecutivos por consultorio. Se considerará como integral una evaluación periodontal exhaustiva si se realiza el mismo día del servicio, por el mismo dentista, que cualquier otra evaluación oral. 5. Se permitirá una evaluación oral limitada, con enfoque en un problema (D0140) por paciente, por dentista, en un período de 12 meses consecutivos. Se considerará como integral Current Dental Terminology © American Dental Association 38 13. Las interproximales verticales (D0277) se pagarán a la misma cantidad permitida que cuatro interproximales y están sujetas a las mismas limitaciones de beneficios que cuatro radiografías interproximales. El paciente NO es responsable por la diferencia entre la cantidad permitida y la tarifa del dentista participante. 20. Las radiografías no se cubren cuando se realizan en conjunto con el diagnóstico o tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMD, por sus siglas en inglés). 21. Las radiografías de exámen de hueso facial y posterior-anterior o lateral del cráneo (D0290) y las radiografías cefalométricas (D0340) están cubiertas una vez por cada periodo de 12 meses. No están cubiertas para el diagnóstico o el tratamiento de TMD. 14. Las radiografías no son un beneficio cubierto cuando las tome un laboratorio de radiografía, a menos que las cobre un dentista certificado. Cualquier diferencia entre la indemnización por las radiografías y de la comision cobrada por el laboratorio de radiografías no se puede cobrar al paciente. 22. Las radiografías cefalométicas están cubiertas para pacientes menores de 23 años. 23. Las pruebas de vitalidad de la pulpa se consideran integrales a todos los servicios. 15. Si la cantidad permitida total para las radiografías periapicales, oclusales y/o interproximales reportadas individualmente equivale o excede la cantidad permitida para una serie completa, las radiografías reportadas individualmente se pagan como una serie completa y están sujetas a las mismas limitaciones de beneficios que una serie completa. Un dentista participante no puede cobrar al paciente ninguna diferencia en honorarios. 24. Las pruebas de susceptibilidad a la caries se pagan solamente en conjunto con un régimen intensivo de terapia de prevención en casa (lo cual incluye enjuagues bucales recetados) para determinar si debe continuar la terapia. La prueba se paga una vez por régimen. El régimen debe haber sido iniciado inmediatamente después de terminar el servicio de restauración de un episodio reciente de caries muy difundida. 25. Las pruebas de susceptibilidad a la caries no se pagan de manera rutinaria para los pacientes con lesiones de caries sin restaurar o cuando se realizan para educar al paciente. 16. Las radiografías periapicales y/o interproximales se consideran como integrales cuando se realizan en la misma fecha de servicio, por el mismo dentista, que una serie completa de radiografías. 17. Las radiografías interproximales no se consideran integrales cuando se realizan en la misma fecha de servicio que una radiografía panorámica. Se pueden pagar como un servicio por separado. 18. El pago por las radiografías periapicales y una radiografía panorámica reportadas individualmente se limitará a la cantidad permitida de pago por una serie completa de radiografías. 39 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 19. Las radiografías tomadas para diagnosticar la necesidad de una terapia de conducto radicular es elegible para el pago además de dicha terapia. Todas las demás radiografías tomadas en un periodo de 30 días de la terapia de conducto radicular y en conjunto con la misma, lo cual incluye películas posteriores al tratamiento, se consideran integrales y no deben cobrarse por separado. Beneficios y limitaciones para los servicios de prevención 1. Están cubiertas dos profilaxis de rutina en un período de 12 meses consecutivos. 2. Está cubierta una tercera profilaxis de rutina (D110) en un período de 12 meses consecutivos durante el embarazo. El dentista tiene que indicar el código de diagnóstico médico en el formulario de reclamo. 3. Las profilaxis para adulto se permiten en pacientes de 13 años de edad y mayores. 4. Las profilaxis de rutina se consideran integrales cuando las realiza el mismo dentista en el mismo día que un pulido y raspado de raices periodontales, cirugía periodontal o procedimientos de mantenimiento periodontal. Servicios de prevención Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartidos del participante” en la sección de Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. Códigos de servicios de prevención Código Profilaxis—adulto * D1120 Profilaxis—niño D1203* Aplicación tópica de fluoruro (no incluye profilaxis)—niño D1204* D1206* 6. Una profilaxis de rutina incluye los procedimientos asociados de raspado y pulido. No hay disposiciones para cantidades permitidas adicionales con base al grado de dificultad. Figura 8.2 Descripción de servicio * D1110 5. La profilaxis de rutina se considera integral cuando se realiza en conjunto con o como un procedimiento de acabado de un pulido y raspado de raices periodontales, mantenimiento periodontal, gingivectomía o gingivoplastia, procedimiento de colgajo gingival, cirugía mucogingival o cirugía ósea. 7. El raspado periodontal en la presencia de una inflamación gingival se considera como una profilaxis de rutina y se paga como tal. Los dentistas participantes no pueden cobrar al paciente ninguna diferencia en honorarios. Aplicación tópica de fluoruro (no incluye profilaxis)—adulto Barniz tópico de fluoruro; aplicación terapéutica para pacientes que tienen riesgo alto o moderado D1510 Mantenedor de espacio—fijo— unilateral D1515 Mantenedor de espacio—fijo— bilateral D1520 Mantenedor de espacio—removible— unilateral D1525 Mantenedor de espacio—removible— bilateral D1550 Recementación del mantenedor de espacio D1555 Removimiento del mantenedor de espacio fijo 8. Están cubiertas dos aplicaciones tópicas de fluoruro en un período de 12 meses consecutivos. 9. Las aplicaciones tópicas de fluoruro, que pueden incluir aplicaciones de barniz de fluoruro, sólo se cubren cuando se usa y se aplica en los dientes un producto de fluoruro con grado de receta, diseñado exclusivamente para usarse en el consultorio dental bajo la supervisión directa de un profesional dental. El uso de una pasta profiláctica que contenga fluoruro califica para el pago solamente como componente de una profilaxis de rutina. * El pago de estos servicios no será aplicado al beneficio máximo anual del inscrito. Current Dental Terminology © American Dental Association 40 Servicios de restauración 10. Los mantenedores de espacio están totalmente cubiertos para pacientes menores de 19 años cuando se aplican en los dientes posteriores. Están cubiertos con un costo compartido de 20 por ciento para pacientes menores de 19 años cuando se reemplazan dientes anteriores solamente. Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. 11. La reparación de un mantenedor de espacio dañado no es un beneficio cubierto. 12. La extracción de un mantenedor de espacio es considerado un procedimiento integral, a menos que lo realice un dentista diferente que no sea miembro del mismo consultorio que coloco el mantenedor de espacio. Códigos de servicios de restauración Código Figura 8.4 Descripción de servicio Selladores D2140 Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartidos del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. D2150 Amalgama—una superficie, primario o permanente Amalgama—dos superficies, primario o permanente D2160 Amalgama—tres superficies, primario o permanente Códigos de selladores Código D1351 D2330 Amalgama—cuatro superficies o más, primario o permanente Compuesto a base de resina—una superficie, anterior D2331 Compuesto a base de resina—dos superficies, anterior D2332 Compuesto a base de resina—tres superficies, anterior D2335 Compuesto a base de resina—cuatro o más superficies o que se involucre el ángulo incisal, anterior D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable—diente primario D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable—diente permanente D2932 Corona prefabricada de resina D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina D2951 Retención con clavillo—por diente, además de la restauración D2161 Figura 8.3 Descripción de servicio Sellador—por diente Beneficios y limitaciones para los selladores 1. Los selladores sólo están cubiertos para los molares permanentes hasta los 18 años. Los dientes deben estar libres de caries, y sin restauración previa en las superficies mesial, distal u oclusal. Está cubierto un sellador por diente en un periodo de tres años. 2. Los selladores para los dientes que no sean molares permanentes no están cubiertos. 1. Los modelos de diagnóstico (modelos de estudio) tomados en conjunto con los procedimientos de restauración se consideran como integrales. 2. Las restauraciones sedantes no son un beneficio cubierto. 41 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 Beneficios y limitaciones para los servicios de restauración bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 3. Los selladores aplicados en la misma fecha de servicio y al mismo diente que una restauración de la superficie oclusal se consideran como procedimientos integrales. 3. La retención con clavillos se cubre solamente cuando se reporta en conjunto con una restauración elegible. Por ejemplo: Una restauración de amalgama de una superficie en la superficie lingual y una restauración de amalgama de la superficie mesial se combinarán y se procesarán como una restauración de amalgama de dos superficies. Esta póliza se aplica sin importar las restauraciones que se informen como servicios por separado. 4. Una restauración con amalgama o resina reportada con un reconstrucción de pilares o perno y muñon se considera como un procedimiento integral. 5. Una amalgama o restauración de resina reportada con un clavillo (D2951) además de una corona, se considera como un reconstrucción de pilares con clavillo (D2950 o D6973). 13. La reparación o el reemplazo de las restauraciones por el mismo dentista y que involucren las mismas superficies del diente, realizadas en menos de 24 horas de la restauración anterior se consideran como procedimientos integrales, y el dentista participante no debe cobrar al miembro honorarios por separado. Sin embargo, se puede permitir el pago si la reparación o reemplazo se debe a una fractura del diente o la restauración involucra la superficie oclusal de un diente posterior o de la superficie lingual de un diente anterior y se coloca siguiendo una terapia de conducto radicular. 6. Las restauraciones de resina preventivas u otro tipo de restauración que no se extienda hasta la dentina se consideran selladores para fines de reporte y de determinación de beneficios. 7. El pago de las restauraciones incluye todos los servicios relacionados, entre otros, tallado, bases, recubrimientos, adhesivos para dentina, anestesia local, pulido, eliminación de caries, preparación de tejido gingival, ajustes oclusales/de contacto y agentes de detección. 8. Los servicios de restauración se cubren solamente cuando son necesarios por deterioro, fractura de dientes, atrición, erosión, abrasión o defectos congénitos o de desarrollo. Los servicios de restauración no son beneficios cuando se realizan para fines cosméticos. 14. Las restauraciones de resina (compuestas) no se cubren cuando se realizan en un diente posterior. Sin embargo, se hará una asignación para una restauración de amalgama comparable. El miembro es responsable de la diferencia entre la tarifa del dentista por la restauración de resina y el monto pagado por United Concordia por la restauración de amalgama. 9. Para fines de determinación de beneficios, las restauraciones que involucren dos o más superficies se procesarán usando el código correspondiente de restauración de múltiples superficies. 15. Las restauraciones no se cubren cuando se realizan después de la colocación de cualquier tipo de corona o parcial oclusal en el mismo diente y por el mismo dentista, a menos que lo apruebe el asesor dental de United Concordia. 10. Múltiples restauraciones realizadas en la misma superficie de un diente posterior sin involucrar una segunda superficie, en la misma fecha y por el mismo dentista, se procesarán como la restauración de una sola superficie. 16. Las coronas de compuesto con base de resina (D2390) colocadas en un diente anterior se limitan a una por diente por periodo de 12 meses. La reparación o reemplazo en menos de 12 meses de la colocación por el mismo dentista se considera como integral. La colocación de una restauración anterior en un periodo de 12 meses no está cubierta. El dentista participante no debe cobrar al paciente honorarios por separado. Si el diagnóstico merita la colocación de una D2390 en un diente que ha sido restaurado previamente en los últimos 12 meses por el mismo dentista, el servicio puede considerarse para quedar cubierto. Debe enviarse un informe que justifique el procedimiento para que lo revise un asesor dental de United Concordia. 11. Si se informan múltiples restauraciones posteriores que involucren múltiples superficies por lo menos con una superficie común, se hará una asignación para una sola restauración que refleje la cantidad de distintas superficies involucradas. 12. Múltiples restauraciones que involucren superficies contiguas (que se toquen) realizadas en la misma fecha de servicio por el mismo dentista se procesarán como una restauración que refleje la cantidad de distintas superficies informadas. Current Dental Terminology © American Dental Association 42 Otros códigos de servicios de restauración (continuación) 17. Las coronas prefabricadas de resina (D2932) están cubiertas una por diente de por vida, sólo en los dientes primarios anteriores, dientes permanentes anteriores hasta los 14 años o cuando se coloquen como resultado de una lesión accidental. Se consideran integrales cuando se colocan como preparación para una corona permanente. Descripción de servicio D2544 X Parcial oclusal—metálica— cuatro superficies o más Parcial oclusal—porcelana/cerámica— cuatro superficies o más D2662 X Parcial oclusal—compuesto con base de resina—dos superficies 19. Las coronas prefabricadas de acero inoxidable con ventanas de resina (D2933) están cubiertas sólo en los dientes anteriores y premolares primarios a cualquier edad, y en los dientes anteriores y premolares permanentes de los pacientes de 14 años y menores. Se limitan a una por diente, de por vida. D2663 X Parcial oclusal—compuesto con base de resina—tres superficies D2664 X Parcial oclusal—compuesto con base de resina—cuatro superficies o más D2740 X Corona—sustrato de porcelana/cerámica D2750 X Corona—porcelana fusionada con un metal noble alto 20. Las coronas prefabricadas de acero inoxidable con recubierta estética (diente primario, D2934) no están cubiertas. Sin embargo, se otorgará la cantidad permitida para una corona prefabricada de acero inoxidable que sea comparable, en un diente primario (D2930). El miembro será responsable de la diferencia entre la tarifa del dentista por la corona con recubierta estética y la cantidad permitida para la corona prefabricada de acero inoxidable. D2751 X Corona—porcelana fusionada con un metal predominantemente común D2752 X Corona—porcelana fusionada con un metal noble D2780 X Corona—colado 3/4 metal noble alto D2781 X Corona—colado 3/4 metal predominantemente común D2782 X Corona—colado 3/4 metal noble D2783 X Corona—3/4 de porcelana/cerámica D2790 X Corona—colado completo de metal noble alto Otros servicios de restauración D2791 X Corona—colado metal completo predominantemente común Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. D2792 X Corona—colado completo noble D2794 X Corona—titanio D2910 Recementar incrustación, parcial oclusal o restauración de cobertura parcial D2915 Recementar vaciado o poste y centro prefabricados D2920 Recementar corona D2950 X Reconstrucción de pilares, incluye cualquier clavillo Figura 8.5 Código Descripción de servicio D2954 X Perno y muñon prefabricados además de la corona D2542 X Parcial oclusal—metálica— dos superficies D2962 R Carilla—laminado de porcelana— laboratorio D2543 X Parcial oclusal—metálica— tres superficies D2970 Corona temporal (diente facturado) D2980 R Reparación de corona, requiere informe X = Radiografía requerida X = Radiografía requerida R = Se requiere informe 43 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 D2644 X bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP D2643 X Parcial oclusal—porcelana/cerámica— dos superficies Parcial oclusal—porcelana/cerámica— tres superficies D2642 X 18. Las coronas prefabricadas de acero inoxidable (D2930, D2931) están cubiertas solamente en los dientes primarios, los dientes permanentes hasta los 14 años o cuando se coloquen como resultado de una lesión accidental. Se limitan a una por paciente, por diente, de por vida. Otros códigos de servicios de restauración Código Beneficios y limitaciones para otros servicios de restauración oclusales, reconstrucción de pilares y, perno y muñon no se aplica si el miembro se muda como resultado de una reubicación de Cambio de estación permanente (PCS, por sus siglas en inglés) por lo menos a 40 millas (60 km) de la ubicación de servicio original. Se debe mostrar evidencia satisfactoria que la corona, parcial oclusal, reconstrucción de pilares y, perno y muñon existente no es ni puede ser servible, y debe enviarse con la reclamación una copia de las órdenes oficiales de reubicación del patrocinador. Si no se puede obtener la copia de las órdenes de reubicación, puede enviarse una carta del oficial de comando inmediato del patrocinador, o documentación de la oficina local de personal de los servicios uniformados del patrocinador donde se confirme el cambio de ubicación. La fecha de cinco años de servicio se mide con base en la fecha real (es decir, día y mes) del servicio inicial y no la fecha del primer día del mes durante el cual se recibió el servicio inicial. La excepción de PCS no se aplica si el miembro regresa al proveedor anterior para el tratamiento. 1. Para fines de informes y beneficios, la fecha de terminación de las coronas, parciales oclusales y reconstrucción de pilares es la fecha de cementación. 2. El cargo por una corona o parcial oclusal debe incluir todos los cargos por el trabajo realizado para su colocación, lo cual incluye, entre otros: preparación del tejido gingival, preparación del diente, corona temporal, moldes de diagnóstico (modelos de estudio), impresiones, visitas de prueba y cementaciones de las coronas temporal y permanente. 3. Parciales oclusales, restauraciones de corona individual permanente y los pernos y muñones para miembros de 12 años o menores quedan excluidas de la cobertura, a menos que se suministre razonamientos específicos que indiquen la razón para dicho tratamiento (por ejemplo, fractura, terapia de endodoncia) y las apruebe un asesor dental de United Concordia. 4. Las reconstrucciones de pilares (D2950) se pueden considerar solamente para beneficios cuando el diente requiera una corona y no exista retención suficiente para una corona. Una reconstrucción de pilares no debe reportarse cuando el procedimiento sólo involucre un empaste utilizado para eliminar cortes, formas de caja o irregularidades cóncavas en la preparación. 8. Las parciales oclusales, coronas y perno y muñon son pagaderos solamente cuando sea necesario debido al deterioro o a una fractura del diente. Sin embargo, si el diente se puede restaurar adecuadamente con amalgama o material de empaste compuesto (resina), se hará el pago por ese servicio. Este pago se puede aplicar hacia el costo de la parcial oclusal, la corona o el perno y muñon. Esta disposición solamente se aplica cuando el servicio de restauración provisto se deba al deterioro o fractura de diente. Si el servicio se ofrece para algún otro fin (por ejemplo, estética), un servicio alternativo como una amalgama o empaste de compuesto no sería elegible para el pago. 5. Pernos y muñones fabricados indirectamente (D2952) se procesan como un beneficio alternativo a un perno y muñon prefabricado. El paciente es responsable de la diferencia entre la tarifa del dentista por el perno y muñon fabricado indirectamente y el monto pagado por United Concordia por el perno y muñon prefabricado. 9. Las coronas, parciales oclusales, incrustaciones, reconstrucción de pilares o perno y muñon, que se iniciaron antes de la fecha de vigencia de la cobertura o que se cementaron después de la fecha de cancelación de la cobertura no son elegibles para el pago. 6. Los pernos adicionales (D2953, D2957) se consideran integrales al procedimiento de restauración relacionado. 7. El reemplazo de coronas, parciales oclusales, reconstrucción de pilares, y perno y muñon se cubre solamente si la corona, parcial oclusal, reconstrución de pilares o perno y muñon existente se insertó por lo menos cinco años antes del reemplazo y se presenta evidencia satisfactoria de que la corona, parcial oclusal, reconstrucción de pilares y, perno y muñon existente no es ni puede ser servible. La limitación de cinco años para coronas, parciales Current Dental Terminology © American Dental Association 10. Las parciales oclusales sólo son elegibles cuando se recubren las cúspides. 11. Las coronas temporales colocadas en un diente fracturado (D2970) son elegibles una vez por diente de por vida. Son integrales a la fabricación de la corona si son colocadas por la misma oficina que hará la corona final. 44 12. Las coronas temporales colocadas como preparación para una corona permanente se consideran integrales a la colocación de la corona permanente. 19. Las restauraciones por ionómetro de vidrio se pagarán con base en los honorarios de las restauraciones de amalgama para dientes posteriores o restauraciones de resina para dientes anteriores. 13. La recementación de un servicio de prostodoncia (D2910, D2915, D2920) es elegible una vez por cada período de seis meses. La recementación suministrada en menos de 12 meses de la colocación por el mismo dentista se considera como integral. Servicios de endodoncia Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. 14. Cuando se realiza como un procedimiento independiente, la colocación de un perno no es un beneficio cubierto. Los pernos solamente son elegibles cuando se suministran como parte de una reconstrucción de pilares para una corona y se consideran integrales a la reconstrucción de pilares. Códigos de servicios de endodoncia 15. El pago por la restauración de una resina anterior se hará cuando se use revestimiento de porcelana o resina fabricado en laboratorio para restaurar el diente anterior debido a una fractura o caries. 16. Las carillas de porcelana (D2962) se pueden considerar para la cobertura de un diente anterior que ha brotado totalmente, para corregir una deformidad grave de desarrollo o congénita. Se debe enviar un informe que describa la deformidad. Si se aprueba, el pago se limitará a una vez por diente por periodo de cinco años. 17. Si se colocan carillas labial en situaciones que no involucren una deformidad grave de desarrollo o congénita, no están cubiertos. Sin embargo, si es necesaria la restauración debido a una fractura o deterioro del diente, se puede hacer el pago de una restauración de resina anterior que contribuya hacia el pago del revestimiento, y el miembro es responsable de cualquier diferencia entre este monto y la tarifa del dentista. Descripción de servicio D3120 Recubrimiento de la pulpa—indirecto (excluye la restauración final) D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye restauración final) D3221 Desbridamiento de pulpa—dientes primarios y permanentes D3230 Terapia pulpal (empaste reabsorbible)— diente primario, anterior (excluye la restauración final) D3240 Terapia pulpal (empaste reabsorbible)— diente primario, posterior (excluye la restauración final) D3310 Conducto radicular anterior (excluye la restauración final) D3320 Conducto radicular bicúspide (excluye la restauración final) D3330 Conducto radicular molar (excluye la restauración final) D3332 XR Terapia de endodoncia incompleta; diente inoperable, no restaurable o fracturado D3333 XR Reparación de raíz interna de un diente por defectos de perforación D3346 Retratamiento de una terapia anterior de conducto radicular—anterior D3347 Retratamiento de una terapia anterior de conducto radicular—bicúspide D3348 Retratamiento de una terapia anterior de conducto radicular—molar X = Radiografía requerida R = Se requiere informe 45 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 18. Las incrustaciones de cerámica, porcelana, metal y compuesto no son beneficios cubiertos. Sin embargo, se hará el pago por una restauración de amalgama correspondiente para un diente posterior que refleje el número de superficies diferentes restauradas. Código bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP Tratamiento de peg incisivos laterales es un beneficio cubrido con tal de que el metodo de restauración (carillas labial o corona) es un proceso cubrido por el TDP. Figura 8.6 Códigos de servicios de endodoncia (continuación) Código Descripción de servicio D3351 Apexificación/recalcificación—consulta inicial (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de raíz, etc.) D3352 Apexificación/recalcificación— reemplazo de medicamento provisional (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de raíz, etc.) D3353 Apexificación/recalcificación— consulta final (cierre apical/reparación con calcio de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular— anterior D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular— bicúspide (primera raíz) D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular— molar (primera raíz) D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) D3430 Empaste retrógrado—por raíz D3450 Amputación de raíz—por raíz D3920 Hemicorte (incluye cualquier extracción de raíz)—no incluye la terapia de conducto radicular proporcionen razones específicas y la terapia de conducto radicular no se realizará ahora o en el futuro en el mismo diente. 5. La terapia pulpal (empaste reabsorbible) se cubre como sigue: • Se limita a los dientes incisivos primarios para miembros hasta los 6 años, y molares y bicúspides primarias hasta los 11 años • Se cubren una vez por diente de por vida • El pago para la terapia pulpal se compensará con la cantidad permitida para una pulpotomía, siempre y cuando sea en los 45 días que anteceden a la terapia pulpal, en el mismo diente y por el mismo dentista. 6. El desbridamiento pulpal es elegible cuando se realiza para aliviar un dolor agudo. Se considera integral a la terapia de conducto radicular o como tratamiento paliativo de emergencia cuando se realiza el mismo día y por el mismo dentista. 7. El tratamiento de una obstrucción de conducto radicular se considera como un procedimiento integral. 8. La terapia de endodoncia incompleta no es un beneficio cubierto cuando se debe a que el paciente abandonó el tratamiento. Todas las demás circunstancias exigen una radiografía previa al tratamiento y un informe que describa el tratamiento realizado, y la razón por la que no se completó. Beneficios y limitaciones para los servicios de endodoncia 9. El retratamiento de la terapia de conducto radicular (D3346, D3347 y D3348) no se cubre en un periodo de 12 meses de la terapia de conducto radicular anterior realizada por el mismo dentista. Un dentista participante no puede cobrar honorarios al miembro. 1. Los recubrimientos de pulpa directos se consideran como servicio integral cuando se realizan en la misma fecha que una restauración. 2. Los recubrimientos de pulpa indirectos se consideran integrales cuando se realizan en los 60 días antes de la restauración final. Cuando se cubre, el pago se limita a un recubrimiento de pulpa indirecto por diente de por vida. 10. La reparación de la raíz interna por un defecto de perforación no es un beneficio cubierto cuando el dentista que realiza el tratamiento provoca la perforación. Todas las demás circunstancias exigen una radiografía previa al tratamiento y un informe. 3. Las pulpotomías se consideran como integrales cuando las realiza el mismo dentista en el periodo de 45 días antes de terminar la terapia de conducto radicular. 11. La colocación de un perno no es un beneficio cubierto cuando se realiza como un procedimiento independiente. Los pernos solamente son elegibles cuando se suministran como parte de una reconstrucción de pilares para una corona y se consideran integrales a la reconstrucción de pilares. 4. Una pulpotomía se cubre cuando se realiza como un procedimiento final de endodoncia y en general se paga solamente en dientes primarios. Las pulpotomías realizadas en dientes permanentes se consideran como integrales a la terapia de conducto radicular y no se reembolsan, a menos que se Current Dental Terminology © American Dental Association 12. La preparación de un canal y el ajuste de una clavija preformada o un perno (D3950) no es un beneficio cubierto. 46 Códigos de servicios de periodontales (continuación) 13. Para fines de informes y beneficios, la fecha de terminación de la terapia de endodoncia es la fecha en que se sella el diente. 14. No hay una cantidad permitida para el tratamiento de canales adicionales. 15. Un procedimiento de “abrir y drenar” realizado en un diente con absceso para aliviar el dolor en caso de emergencia se considera como tratamiento paliativo de emergencia (D9110). 16. La colocación de una restauración final después de una terapia de endodoncia es elegible como un procedimiento por separado. 17. El código de la consulta final de apexificación (D3353) incluye la última fase de la terapia completa de conducto radicular. La terapia de conducto reticular reportada además del tratamiento de apexificación no es un tratamiento reembolsable por separado. Código Descripción de servicio D4249 Alargamiento de una corona clínica— tejido duro D4260 XC Cirugía ósea (incluye cirugía y cierre de colgajo)—cuatro o más dientes contiguos o ligados por cuadrante D4261 XC Cirugía ósea (incluye cirugía y cierre de colgajo)—uno a tres dientes contiguos o ligados por cuadrante D4263 XC Injerto para reemplazar hueso— primer sitio dentro del cuadrante D4264 XC Injerto para reemplazar hueso—cada sitio adicional dentro del cuadrante D4266 XC Regeneración de tejido guiada— barrera reabsorbible, por sitio D4267 XC Regeneración de tejido guiada— barrera no absorbible, por sitio (incluye extracción de membrana) D4270 C Procedimiento de injerto de tejido suave de pedículo D4271 C Procedimiento gratuito de injerto de tejido suave (incluye la cirugía en el sitio del donante) D4275 C Aloinjerto de tejido suave D4341 Pulido y raspado de raices periodontales—cuatro o más dientes por cuadrante. Vea la nota más adelante. D4342 Pulido y raspado de raices periodontales—uno a tres dientes por cuadrante. Vea la nota más adelante. Servicios de periodoncia Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. Códigos de servicios de periodontales Código Descripción de servicio D4355 D4210 XC Gingivectomía o gingivoplastia— cuatro o más dientes contiguos o ligados por cuadrante Desbridamiento de toda la boca para permitir una evaluación y diagnóstico exhaustivos, cubierto una vez por período de 24 meses D4910 Mantenimiento periodontal D4211 XC Gingivectomía o gingivoplastia— uno a tres dientes contiguos o ligados por cuadrante D4920 Cambio de vendaje sin programar (por alguien que no sea el dentista a cargo) D4240 XC Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo pulido de raíz—cuatro o más dientes contiguos o ligados por cuadrante D4241 XC Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo pulido de raíz— uno a tres dientes contiguos o ligados por cuadrante Figura 8.7 X = Radiografía requerida C = Se requiere expediente periodontal X = Radiografía requerida C = Se requiere expediente periodontal Para procedimientos que requiren radiografías y/o gráficos periodontales un diagnóstico también debe ser proporcionado. 47 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 Nota: Las radiografías y el expediente periodontal se requieren cuando se presente una reclamación para descamación periodontal y pulido de raíz (D4341, D4342) para los miembros menores de 19 años. bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP Para procedimientos que requiren radiografías y/o gráficos periodontales un diagnóstico también debe ser proporcionado. Beneficios y limitaciones para los servicios periodontales empastar un defecto que resulte de una apicoectomía o extracción de quiste, o para acomodar la colocación de un implante. 1. La gingivectomía o gingivoplastia, procedimiento de colgajo gingival, regeneración de tejido guiada, injertos de tejido suave, injertos para reemplazar hueso y cirugía ósea realizada en un período de 24 meses de haberse realizado el mismo procedimiento periodontal quirúrgico, en la misma área de la boca, no están cubiertos. 9. Para reportar injertos de reemplazo de hueso, un solo sitio consta de una zona contigua, sin importar la cantidad de dientes (por ejemplo, cráter) o superficies involucradas. Otro sitio en el mismo diente se considera integral al mismo sitio reportado. Las zonas no contiguas que involucren diferentes dientes pueden informarse como sitios adicionales. 2. La gingivectomía o gingivoplastia realizada en conjunto con la colocación de coronas, parciales oclusales, reconstrucción de pilares de corona, perno y muñon, o restauraciones básicas, se consideran integrales a la restauración. 10. La cirugía ósea no se cubre cuando se realiza en un período de 24 meses de una cirugía ósea en la misma zona de la boca. 11. La cirugía ósea realizada en una zona limitada y en conjunto con alargamiento de corona en la misma fecha de servicio, por el mismo dentista y en la misma zona de la boca se considera como un procedimiento integral. 3. Procedimientos periodontales quirúrgicos o pulido y raspado de raices periodontales en la misma área de la boca dentro de un período de 24 meses de un procedimiento de colgajo gingival no están cubiertos. 12. Está cubierto un alargamiento de corona por diente de por vida. 4. El procedimiento del colgajo gingival se considera integral cuando se realiza en la misma fecha de servicio por el mismo dentista en la misma zona de la boca que procedimientos quirúrgicos periodontales, procedimientos de endodoncia y procedimientos de cirugía oral. 13. La regeneración de tejido guiada sólo se cubre cuando se realiza tratar tipos específicos de defectos periodontales (es decir, se involucran furcaciones de clase II o defectos interóseos). El diente o dientes tienen que estar presentes para que este procedimiento sea elegible. No se cubre cuando se realiza para obtener cobertura de la raiz, o cuando se realiza en conjunto con (misma o diferente fecha que) extracciones, extracción de quistes o procedimientos que involucren la extracción de una parte de un diente, por ejemplo apicectomía o hemisección. 5. Los injertos de tejido suave se procesan de acuerdo a la cantidad de sitios separados involucrados. Los sitios separados deben estar separados por dos o más dientes. 6. Los injertos de tejido conectivo subepitelial (D4273) y el tejido conectivo combinado e injertos de pedículo doble (D4276) son pagaderos en la misma cantidad permitida que los injertos de tejido suave (D4271). La diferencia entre la cantidad permitida por el injerto de tejido suave gratuito y la tarifa del dentista es responsabilidad del paciente. 14. El pulido y raspado de raices periodontales se realiza para tratar enfermedades periodontales, las cuales generalmente no ocurren con frecuencia en pacientes jóvenes. El pulido y raspado de raices periodontales realizado en pacientes menores de 19 años debe de ir acompañado de radiografías y el expediente periodontal. 7. Los injertos de reemplazo de hueso (D4263, D4264) solamente son elegibles cuando se realizan para tratar dientes con defectos de periodoncia. El diente o los dientes deben estar presentes para informar estos dos códigos de procedimiento. No son elegibles cuando se realizan por otras razones como empaste en un sitio de extracción o un defecto que resulte por una apicoectomía o extracción de quiste. 15. El pulido y raspado de raices periodontales realizado dentro de un período de 24 meses de un pulido y raspado de raices periodontales o procedimientos quirúrgicos periodontales en la misma zona de la boca no están cubiertos. 16. El pulido y raspado de raices periodontales se considera integral cuando se realiza el mismo día, por el mismo dentista, en la misma zona de la boca que los procedimientos quirúrgicos periodontales. 8. Los injertos de hueso realizados para preservar el reborde (D7953) [injertos de hueco dentario] no están cubiertos. Esto incluye injertos de hueso realizados por razones tales como, pero no limitadas a, empastar un sitio de extracción, Current Dental Terminology © American Dental Association 48 Servicios de cirugía oral 17. La profilaxis de rutina se considera integral cuando se realiza en conjunto con/como un procedimiento de acabado de pulido y raspado de raices periodontales, mantenimiento periodontal, gingivectomía o gingivoplastia, procedimiento de reborde gingival o cirugía ósea. Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. 18. Se pueden pagar hasta cuatro procedimientos de mantenimiento periodontal, o cualquier combinación de profilaxis de rutina y procedimientos de mantenimiento periodontal hasta un total de cuatro, en un periodo de 12 meses consecutivos. Códigos de servicios de cirugía oral 19. Por lo general, el mantenimiento periodontal se cubre cuando se realiza después de un tratamiento periodontal activo. 20. El mantenimiento periodontal realizado el mismo día que el pulido y raspado de raices periodontales se considera integral. 21. Una evaluación oral reportada con un mantenimiento periodontal se procesará como un procedimiento por separado, sujeto a la póliza y las limitaciones correspondientes a las evaluaciones orales. 22. El pago por múltiples procedimientos quirúrgicos periodontales (excepto injertos de tejido suave, injertos óseos y regeneración de tejido guiado) realizados en la misma zona de la boca durante el mismo curso de tratamiento se basa en los honorarios del procedimiento quirúrgico que sea mayor. El procedimiento menor se considera integral y su cantidad permitida está incluida en la cantidad permitida para el procedimiento mayor. 23. Los procedimientos relacionados con la colocación de un implante (por ejemplo, recontorno de hueso y excisión de tejido gingival) no están cubiertos. Descripción de servicio D7111 Extracción, restos de corona— diente temporal D7140 Extracción, diente eruptado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con fórceps) D7210 Extracción quirúrgica de diente brotado que requiera elevación del colgajo mucoperióstico y extracción de hueso y/o corte seccional del diente D7220 Extracción de diente impactado— tejido suave D7230 Extracción de diente impactado— parcialmente óseo D7240 Extracción de diente impactado— totalmente óseo D7250 Extracción quirúrgica de raíces de un diente residual (procedimiento de corte) D7260 Cierre de fístula oroantral D7261 Cierre primario de una perforación de seno D7270 Reimplantación de diente y/o estabilización de diente evulsionado o desplazado por accidente D7280 Acceso quirúrgico de un diente sin eruptar D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado D7285 Biopsia de tejido oral—duro (hueso, diente) D7286 Biopsia de tejido oral—suave (todos los demás) D7290 Recolocación quirúrgica de dientes 26. El procedimiento de revisión quirúrgica (D4268) se considera integral para todos los demás procedimientos periodontales. 49 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 25. El desbridamiento de toda la boca para permitir una evaluación y un diagnóstico exhaustivos realizados el mismo día que un pulido y raspado de raices periodontales, mantenimiento periodontal o profilaxis de rutina, se considera integral. Código bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 24. El desbridamiento de toda la boca para permitir una evaluación y un diagnóstico exhaustivos (D4355) está cubierto una vez por período de 24 meses consecutivos. Figura 8.8 Códigos de servicios de cirugía oral (continuación) Código Descripción de servicio D7291 R Fiberotomía transeptal/supracrestal, requiere informe D7310 Alveoloplastia en conjunto con extracciones—por cuadrante D7320 Alveoloplastia que no sea en conjunto con extracciones—por cuadrante D7321 Alveoloplastia que no sea en conjunto con extracciones—uno a tres dientes o espacios de diente, por cuadrante D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular) D7472 Extracción de rodete palatino D7473 Extracción de rodete mandibular D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea D7510 Incisión y drenado de absceso—tejido suave intraoral D7511 R Incisión y drenado de absceso—tejido suave intraoral—complicado (incluye drenado de múltiples espacios faciales) D7910 Sutura de heridas leves recientes— hasta 5 cm D7911 Sutura complicada—hasta 5 cm D7912 R Sutura complicada—mayor de 5 cm D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía)—procedimiento por separado D7971 Excisión de gingiva pericoronal D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa 4. Las biopsias son un beneficio elegible cuando el tejido se extrae quirúrgicamente para el fin específico de exámen y diagnóstico histopatológico. 5. Las biopsias se consideran integrales cuando se realizan en conjunto con otros procedimientos quirúrgicos el mismo día y en la misma zona de la boca. 6. Los cargos por los servicios relacionados, como alambres y férulas necesarios, ajustes y consultas de seguimiento, se consideran partes integrales de los honorarios de reimplantación y/o estabilización. 7. La atención post-operatoria de rutina, como extracción de suturas, se considera parte integral de los honorarios de la cirugía. 8. La extracción de terceros molares impactados en pacientes menores de 15 años y mayores de 30 no está cubierta, a menos que se presente documentación específica que dé base a la necesidad de la extracción y esté aprobada por un asesor dental de United Concordia. 9. Una alveoloplastia realizada en conjunto con las extracciones que involucren menos de cuatro dientes no se cubre como un procedimiento por separado. Un dentista participante no puede cobrar honorarios al paciente. 10. Una frenulectomía (D7960) se considera integral cuando la realiza el mismo dentista el mismo día que una cirugía periodontal o frenuloplastia. 11. Una frenuloplastia (D7963) se considera integral cuando la realiza el mismo dentista el mismo día que una cirugía periodontal o frenulectomía. R = Se requiere informe Beneficios y limitaciones para los servicios de cirugía oral Servicios de implantes 1. Las fiberotomías sólo se cubren en primeras bicúspides permanentes y dientes anteriores permanentes. Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. 2. Una incisión y drenado simples, reportados con una terapia de conducto radicular, se consideran integrales con la terapia de conducto radicular. 3. La incisión y el drenado de un tejido suave intraoral sólo se cubre cuando se realiza como el tratamiento definitivo de un absceso. El seguimiento de rutina se considera como integral al procedimiento. Current Dental Terminology © American Dental Association 50 Códigos de servicios de implantes Códigos de servicios de implantes (continuación) Figura 8.9 Código Descripción de servicio Código Descripción de servicio D6010 Colocación quirúrgica del cuerpo del implante—implante endóstico D6073 Retenedor para FPD de metal colado (metal predominantemente común) apoyado en soporte D6056 Colocación quirúrgica—implante transóstico Soporte prefabricado—incluye colocación D6057 Soporte a la medida—incluye colocación D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en un soporte D6059 D6050 D6074 D6075 Retenedor para FPD de metal colado (metal noble) apoyado en soporte Retenedor para FPD de cerámica apoyado en implante D6076 Corona de porcelana fusionada con metal (metal noble alto) apoyada en un soporte Retenedor para FPD de porcelana fusionada con metal (titanio, aleación de titanio o metal noble alto) apoyado en implante D6077 D6060 Corona de porcelana fusionada con metal (metal predominantemente común) apoyada en un soporte Retenedor para FPD de metal colado (titanio, aleación de titanio o metal noble alto) apoyado en implante D6078 D6061 Corona de porcelana fusionada con metal (metal noble) apoyada en un soporte Dentadura fija apoyada en implante/ soporte para arco totalmente desdentado D6079 D6062 Corona colado de metal (metal noble alto) apoyada en soporte Dentadura fija apoyada en implante/ remate para arco parcialmente desdentado D6090 R D6063 Corona colado de metal (metal predominantemente común) apoyada en un soporte Reparación de prótesis apoyada en implante, requiere informe D6092 Recementar implante/soporte sostenido por una corona D6064 Corona colado de metal (metal noble) apoyada en un soporte D6093 Recementar Implante/soporte sostenido por una denturadura parcial fija D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante D6094 Corona apoyada en un soporte— (titanio) D6095 R D6066 Corona de porcelana fusionada con metal (titanio, aleación de titanio, metal noble alto) apoyada en implante Reparación de soporte implantado, requiere informe D6194 Corona retenedora apoyada en soporte para FPD—(titanio) D6068 Retenedor para Dentadura parcial completa (FPD, por sus siglas en inglés) de porcelana/cerámica apoyada en soporte D6069 Retenedor para FPD de porcelana fusionada con metal (metal noble alto) apoyado en soporte D6070 Retenedor para FPD de porcelana fusionada con metal (metal predominantemente común) apoyado en soporte D6071 Retenedor para FPD de porcelana fusionada con metal (metal noble) apoyado en soporte D6072 Retenedor para FPD de metal vaciado (metal noble alto) apoyado en soporte R = Se requiere informe Beneficios y limitaciones para los servicios de implantes 1. Los servicios de implantes están sujetos a un costo compartido de 50 por ciento y al máximo del programa anual. 2. Los servicios de implantes no son elegibles para los miembros menores de 14 años, a menos que se envíen con radiografías y estén aprobados por un asesor dental de United Concordia. 3. Los implantes no están cubiertos cuando se colocan para dentaduras removibles. 51 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal noble alto) apoyada en implante bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP D6067 4. El reemplazo de los implantes está cubierto sólo si el implante existente se colocó por lo menos cinco años antes del reemplazo y dicho implante no es útil. Los resultados del exámen inicial y el plan de tratamiento del implante que preparó por el HNP deben ser enviados al TAO para su aprobación. El TAO debe emitir un segundo NARF autorizando que se reciban los servicios de implante del HNP. 5. El reemplazo de las prótesis de implante está cubierto sólo si las prótesis existentes se colocaron por lo menos hace cinco años y se presenta prueba satisfactoria que demuestre que no funcionan y no puede arreglarse. Nota: Se recomienda que los pacientes pidan una predeterminación del pago de United Concordia para todos los planes de tratamiento dental complejo. Para enviar la solicitud de predeterminación, llene un Formulario de reclamación OCONUS del TDP e incluya una declaración del dentista del país anfitrión que identifique el costo total de todos los tratamientos necesarios. United Concordia revisará y proveerá al paciente un resumen de los costos cubiertos. Existe un beneficio máximo de $1,200 por año de contrato por paciente. El año del contrato va del 1 de febrero al 31 de enero de cada año. 6. La reparación de una prótesis apoyada por implante (D6090) y la reparación de un soporte de implante (D6095) sólo se pagarán por reporte y previa revisión del asesor dental de United Concordia. El reporte debe describir el problema y la manera como se reparó. 7. Recementación de un implante/soporte sostenido por una corona (D6093) es elegible una vez por cada término de seis meses. Recementación durante 12 meses de colocado por el mismo dentista es considerado integral. 8. Recementación de un implante/soporte sostenido por una dentadura parcial fija (D6093) es considerado integral cuando se realiza dentro de seis meses de colocación por el mismo dentista. Después de completar la atención, el paciente o el proveedor envía el segundo NARF (con la aprobación de los servicios de implantes), el Formulario de reclamación OCONUS del TDP y la factura del proveedor a United Concordia para su pago. El dentista debe firmar el formulario de reclamación donde se atestigüe que se terminó el tratamiento. Los formularios de reclamación del TDP están disponibles en el ODTF o en www.TRICAREdentalprogram.com. Procedimientos de referido OCONUS para servicios de implantes Instalaciones OCONUS no remotas Cuando un Centro de tratamiento dental en el extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés) no pueda ofrecer los servicios de implantes dentales para los inscritos del TDP, el ODTF puede ofrecer un Formulario de no disponibilidad y referido (NARF, por sus siglas en inglés) que autorice al participante para que busque un exámen y un plan de tratamiento para los servicios de implante de un proveedor en la lista de Proveedores en el País Anfitrión (HNP, por sus siglas en inglés). El ODTF verificará la inscripción del paciente en el TDP y determinará el monto del beneficio disponible para el paciente, antes de emitir el NARF inicial. Los servicios de implantes deben recibirse de un dentista de la lista de HNPs. La lista de HNPs está disponible en los ODTF de la región o del TAO. Una lista de TOPDs en sitios no remotos que están calificados para realizar un implante está disponible en www.TRICAREdentalprogram.com. Si hubiera inquietudes relacionadas con el plan de tratamiento prescrito por el ODTF, el paciente debe ponerse en contacto o regresar al ODTF que lo refirió. Current Dental Terminology © American Dental Association Instalaciones OCONUS remotas Se puede obtener un NARF inicial para los servicios de implantes en su punto de contacto (POC, por sus siglas en inglés) local o del TAO. Los pacientes deben acudir a un proveedor que esté incluido en el TAO como HNP. Los pacientes pueden localizar un HNP en el directorio de HNP que se localiza en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Pacientes también pueden comunicarse con su POC local o TAO para mantener una lista completa de HNP remotas quien puede iniciar el NARF. El plan de tratamiento para los servicios de implantes preparados por el HNP tienen que ser enviados al TAO para su aprobación. El TAO emitirá un segundo NARF que autoriza los servicios de implantes. 52 Códigos de prostodoncia removible (continuación) Nota: Se recomienda que los pacientes pidan una predeterminación del pago de United Concordia para todos los planes de tratamiento dental complejo. Para enviar la solicitud de predeterminación, llene un Formulario de reclamación OCONUS del TDP e incluya una declaración del dentista del país anfitrión que identifique el costo total de todos los tratamientos necesarios. United Concordia revisará y proveerá al paciente un resumen de los costos cubiertos. Existe un beneficio máximo de $1,200 por año de contrato por paciente. Descripción de servicio D5214 Dentadura parcial mandibular— estructura de metal colado con base de dentadura de resina (incluye cualquier gancho, apoyo y diente convencional) D5411 Ajuste de dentadura completa— maxilar Ajuste de dentadura completa— mandibular D5421 Ajuste de dentadura parcial— maxilar D5422 Ajuste de dentadura parcial— mandibular D5510 Reparar base rota de dentadura completa D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos—dentadura completa (cada diente) D5610 Reparar base de dentadura de resina D5620 Reparar estructura D5630 Reparar o reemplazar gancho roto D5640 Reemplazar diente roto—por diente D5650 Agregar diente a una dentadura parcial existente D5660 Agregar gancho a una dentadura parcial existente D5670 Reemplazar todos los dientes y el acrílico en una estructura metálica colada (maxilar) D5671 Reemplazar todos los dientes y el acrílico en una estructura metálica colada (mandibular) D5710 Rebase de dentadura maxilar completa D5711 Rebase de dentadura mandibular completa D5720 Rebase de dentadura parcial maxilar Rebase de dentadura parcial mandibular D5410 Después de completar la atención, el paciente o el proveedor envía el segundo NARF (con la aprobación de los servicios de implantes), el Formulario de reclamación OCONUS del TDP y la factura del proveedor a United Concordia para su pago. El dentista debe firmar el formulario de reclamación donde se atestigüe que se terminó el tratamiento. Los formularios de reclamación del TDP están disponibles en el ODTF o en www.TRICAREdentalprogram.com. Prostodoncia, removible Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. Códigos de prostodoncia removible Código Figura 8.10 D5721 D5110 D5120 Dentadura completa—maxilar Dentadura completa—mandibular D5730 D5130 Dentadura inmediata—maxilar Recubrir dentadura maxilar completa (consultorio) D5140 Dentadura inmediata—mandibular D5731 Recubrir dentadura mandibular completa (consultorio) D5211 Dentadura parcial maxilar—base de resina (incluye cualquier grapa, apoyo y diente convencional) D5740 Recubrir dentadura maxilar parcial (consultorio) D5212 Dentadura parcial mandibular—base de resina (incluye cualquier gancho, apoyo y diente convencional) D5741 Recubrir dentadura mandibular parcial (consultorio) D5750 Recubrir dentadura maxilar completa (laboratorio) D5213 Dentadura parcial maxilar—estructura de metal vaciado con base de dentadura de resina (incluye cualquier gancho, apoyo y diente convencional) D5751 Recubrir dentadura mandibular completa (laboratorio) 53 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 Descripción de servicio bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP Código Códigos de prostodoncia removible (continuación) Códigos de prostodoncia fija (continuación) Código Descripción de servicio Código Descripción de servicio D5760 Recubrir dentadura maxilar parcial (laboratorio) D6600 X Incrustación—porcelana/cerámica, dos superficies D5761 Recubrir dentadura mandibular parcial (laboratorio) D6601 X D5810 Dentadura completa provisional (maxilar) D6602 X Incrustación—porcelana/cerámica, tres o más superficies Incrustación—metal noble alto vaciado, dos superficies D5811 Dentadura completa provisional (mandibular) D6603 X Incrustación—metal noble alto vaciado, tres o más superficies D5820 Dentadura parcial provisional (maxilar) D6604 X Incrustación—metal predominantemente común colado, dos superficies D5821 Dentadura parcial provisional (mandibular) D6605 X Incrustación—metal predominantemente común colado, tres o más superficies D5850 Acondicionamiento de tejido (maxilar) D6606 X Incrustación—metal noble colado, dos superficies D5851 Acondicionamiento de tejido (mandibular) D6607 X Incrustación—metal noble colado, tres o más superficies D6624 X Incrustación—titanio Prostodoncia, fija D6608 X Parcial oclusal—porcelana/cerámica, dos superficies Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartido del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. D6609 X Parcial oclusal—porcelana/cerámica, tres o más superficies D6610 X Parcial oclusal—metal noble alto colado, dos superficies D6611 X Parcial oclusal—metal noble alto colado, tres o más superficies D6612 X Parcial oclusal—metal predominantemente común colado, dos superficies Códigos de prostodoncia fija D6613 X Parcial oclusal—metal predominantemente común colado, tres o más superficies Figura 8.11 Código Descripción de servicio D6210 X D6614 X Parcial oclusal—metal noble colado, dos superficies D6211 X Póntico—metal noble alto colado Póntico—metal predominantemente común colado D6615 X Parcial oclusal—metal noble colado, tres o más superficies D6212 X Póntico—metal noble colado D6634 X Parcial oclusal—titanio D6214 X Póntico—titanio D6740 X Corona—porcelana/cerámica D6240 X Póntico—porcelana fusionada a un metal noble alto D6750 X Corona—porcelana fusionada con un metal noble alto D6241 X Póntico—porcelana fusionada a un metal predominantemente común D6751 X Corona—porcelana fusionada con un metal predominantemente común D6242 X Póntico—porcelana fusionada a un metal noble D6752 X Corona—porcelana fusionada con un metal noble D6245 X Póntico—porcelana/cerámica D6545 X Retenedor—metal colado para prótesis fijas unidas por resina D6780 X Corona—colado 3/4 de metal noble alto D6548 X Retenedor—porcelana/cerámica para prótesis fijas unidas por resina D6781 X Corona—colado 3/4 de metal predominantemente común X = Radiografía requerida X = Radiografía requerida Current Dental Terminology © American Dental Association 54 Códigos de prostodoncia fija (continuación) Código Descripción de servicio D6781 X Corona—colado 3/4 de metal predominantemente común D6782 X Corona—colado 3/4 de metal noble D6783 X Corona—3/4 de porcelana/cerámica D6790 X Corona—colado completo de metal noble alto D6791 X Corona—colado completo de metal predominantemente común D6792 X Corona—colado completo de metal noble D6794 X Corona—titanio D6930 Recementar dentadura parcial fija D6970 X Perno y muñón colado además del retenedor de dentadura parcial fija D6972 X Poste y centro prefabricado además del retenedor de dentadura parcial fija D6973 X Reconstruccón de pilares para retenedor, incluye cualquier clavillo D6980 R Reparación de dentadura parcial fija, requiere informe 4. Dentaduras parciales maxilares y mandibulares —de base flexible (D5225, D5226) no están cubiertas; sin embargo, se reembolsarán como un beneficio alternativo al costo de una dentadura parcial de metal colado maxilar y/o mandibular (D5213, D5214). El miembro será responsable de la diferencia entre la tarifa del dentista por la dentadura parcial de base flexible y la cantidad permitida para la dentadura parcial de metal colado. 5. El acondicionamiento de tejido se considera integral cuando se realiza el mismo día que la entrega de una dentadura o un revestimiento/ rebase. 6. La recementación de servicio fijos de prostodoncia (D6930) en menos de seis meses de su colocación por el mismo dentista se considera parte integral del procedimiento original. 7. Los ajustes realizados en un período de seis meses de la inserción de una dentadura inicial o de reemplazo son partes integrales de la dentadura. 8. El recubrimiento o rebase de una dentadura, lo cual incluye dentaduras inmediatas, se considera integral cuando se realiza en un período de seis meses después de la inserción de esa dentadura por parte del mismo dentista. X = Radiografía requerida R = Se requiere informe Beneficios y limitaciones para los servicios de prostodoncia 1. Para fines de reporte y beneficios, la fecha de terminación de las coronas y dentaduras parciales fijas es la fecha de cementación. La fecha de terminación para los accesorios de prostodoncia removible es la fecha de inserción. Sin embargo, para las dentaduras inmediatas, el proveedor que fabricó las dentaduras puede recibir el reembolso por las dentaduras después de la inserción si otro proveedor insertó las dentaduras. 3. Las dentaduras parciales removibles de base colada para miembros menores de 12 años de edad están excluidas de la cobertura, a menos que se den las razones específicas que indiquen la necesidad de ese tratamiento y lo apruebe un dentista asesor de United Concordia. 55 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 2. Los honorarios para los moldes de diagnóstico (modelos de estudio) fabricados en conjunto con las prótesis y los procedimientos de restauración se incluyen en los honorarios para estos procedimientos. El dentista participante no debe cobrar al miembro honorarios por separado. 9. Un recubrimiento está cubierto una vez en cualquier periodo de 36 meses. cinco años aplicable a prótesis removibles y/o fijas existentes no se aplica si el miembro se muda como resultado de una reubicación de PCS por lo menos a 40 millas (60 km) de la instalación de servicio original. Se debe presentar evidencia satisfactoria de que la prótesis removible y/o prótesis fija no se puede hacerse servible, y debe enviarse con la reclamación una copia de las órdenes oficiales de reubicación del patrocinador. Si no se puede obtener la copia de las órdenes de reubicación, puede enviarse una carta del oficial de comando inmediato del patrocinador, o la documentación de la oficina local de personal de los servicios uniformados del patrocinador donde se confirme el cambio de ubicación. La fecha de servicio de cinco años se mide con base en la fecha real (es decir, día y mes) del servicio inicial y no basándose en el primer día del mes durante el cual se recibió el servicio inicial. La excepción de PCS no se aplica si el miembro regresa al proveedor anterior para el tratamiento. 10. Dentaduras parciales fijas, reconstrucción de pilares, y pernos y muñones para miembros menores de 16 años de edad no están cubiertas a menos que se envíe una razón especifica para la necesidad de dicho tratamiento y un asesor dental de United Concordia la aprueba. 11. El pago de una dentadura o una sobredentadura hecha con metales preciosos se basa en la cantidad permitida por una dentadura convencional. Cualquier costo adicional es responsabilidad del miembro. 12. Los procedimientos especializados realizados en conjunto con una sobredentadura no están cubiertos. 13. Las prótesis provisionales están diseñadas para usarse por un período de tiempo limitado, después del cual se reemplazan con prótesis más permanentes. Las dentaduras provisionales completas y parciales sólo se cubren una vez en un período de 12 meses. 20. Las prótesis fijas o removibles iniciadas antes de la fecha de vigencia de la cobertura o que se insertaron/cementaron después de la fecha de cancelación de la cobertura no son elegibles para el pago. 14. Las dentaduras parciales removibles unilaterales coladas no son beneficios cubiertos. 15. Pernos y muñones fabricados indirectamente (D2952) se procesan como un beneficio alternativo a un perno y muñon prefabricado. El miembro es responsable de la diferencia entre la tarifa del dentista por el perno y muñon fabricado indirectamente y la cantidad permitida por el perno y muñon prefabricado. 21. El reemplazo de todos los dientes y de la estructura de acrílico en un metal colado (D5670, D5671) está cubierto una vez por arco por período de cinco años. Un pago anterior por este procedimiento u otra dentadura durante un período de cinco años impidiría el pago del D5670 o D5671. 16. Los pernos adicionales (D6976, D6977) se consideran partes integrales del procedimiento de restauración relacionado. 17. Los aditamentos de precisión, personalización, bases de metales preciosos y otras técnicas especializadas no son beneficios cubiertos. Servicios de ortodoncia El TDP ofrece una amplia cobertura de ortodoncia. Vea la sección titulada Servicios de ortodoncia más adelante en este manual, donde encontrará una descripción completa de los servicios cubiertos y cómo obtener acceso a la atención de ortodoncia en las áreas CONUS y OCONUS. 18. Las dentaduras parciales fijas temporales no constituyen un beneficio cubierto y, cuando se hacen en conjunto con dentaduras parciales fijas permanentes se consideran parte integral de la cantidad permitida para dentaduras parciales fijas. 19. El reemplazo de las prótesis removibles (D5110–D5214) y las prótesis fijas (D6210– D6794) se cubre solamente si las prótesis removibles y/o fijas existentes se insertaron por lo menos cinco años antes de su colocación y se presenta evidencia satisfactoria de que las prótesis removibles y/o fijas existentes no pueden hacerse servibles. La limitación de Current Dental Terminology © American Dental Association Servicios generales Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartidos del participante” 56 Códigos de medicamentos en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. Para ser elegible para la cobertura, los servicios enumerados en las Figuras 8.12 a 8.19 deben relacionarse directamente con los servicios cubiertos ya enumerados. Códigos de servicios de emergencia Descripción de servicio D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental—procedimiento menor Códigos de anestesia general Descripción de servicio D9220 R Sedación profunda/anestesia general— primeros 30 minutos D9221 R Sedación profunda/anestesia general— cada 15 minutos adicionales D9610 R Inyección de droga terapéutica, una administracion Códigos de servicios post-quirúrgicos Figura 8.18 Código Descripción de servicio D9930 R Tratamiento de complicaciones (postquirúrgicas) circunstancias inusuales, requiere informe R = Se requiere informe Códigos de servicios diversos R = Se requiere informe Códigos de sedación intravenosa Descripción de servicio Inyección de droga terapéutica, dos o más administraciones, diferentes medicamentos R = Se requiere informe Figura 8.13 Código Código D9612 R Figura 8.12 Código Figura 8.17 Figura 8.19 Código Descripción de servicio D9940 R Protector oclusal, requiere informe D9941 Fabricación de protector bucal atlético D9974 X Blanqueamiento interno—por diente R = Se requiere informe X = Radiografía requerida Figura 8.14 Código Descripción de servicio D9241 R Sedación/analgesia consciente intravenosa—primeros 30 minutos Beneficios y limitaciones para los servicios generales D9242 R Sedación/analgesia consciente intravenosa—cada 15 minutos adicionales 1. La sedación profunda/anestesia general y la sedación consciente intravenosa están cubiertas (por reporte) sólo cuando se aplican con relación a procedimientos cubiertos y cuando las realiza un dentista u otro proveedor profesional con licencia y autorizado para aplicar anestesia en el estado donde se realizó el servicio. R = Se requiere informe Códigos de consultas Figura 8.15 Código Descripción de servicio D9310 Consultas—servicio de diagnóstico brindado por un dentista o un médico diferente al encargado de dar el tratamiento Código Descripción de servicio D9440 Visita al consultorio—después del horario programado regularmente 3. Para que se cubra la sedación profunda/ anestesia general y la sedación consciente intravenosa, se debe presentar el procedimiento para el cual se suministró. 4. La sedación profunda/anestesia general y la sedación consciente intravenosa, si se presenta sin reporte, se rechazará como beneficio no cubierto. 57 Current Dental Terminology © American Dental Association SECCIÓN 8 Figura 8.16 bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP Códigos de visitas al consultorio 2. La sedación profunda/anestesia general y la sedación consciente intravenosa se cubren solamente por reporte cuando se determina como necesaria médica o dentalmente para pacientes documentados como incapacitados o incontrolables, o por condiciones médicas o dentales justificadas. 14. El código de administración de drogas terapéuticas D9612 no debe de ser reportado además del D9610. Se debe reportar cuando dos o más drogas diferentes son administradas. 5. El tratamiento paliativo (de emergencia) sólo se cubre si no se realiza otro tratamiento específico. 6. El tratamiento paliativo (de emergencia) es un código “por consulta” y es pagadero una vez por proveedor por fecha de servicio. 15. Las preparaciones que se pueden usar en casa, como gel de fluoruro, enjuagues bucales especiales (que incluyen los antimicrobiales), etc., no son beneficios cubiertos. 7. Para que se cubra el tratamiento paliativo (de emergencia), debe involucrar un problema o síntoma que ocurrió de pronto e inesperadamente, que exija atención de inmediato y para el cual el dentista debe aplicar el tratamiento para mitigar el problema del miembro. Si el único servicio realizado es evaluar al paciente y remitirlo a otro dentista y/o recetar medicamentos, se consideraría como una evaluación oral limitada— concentrada en el problema. 16. Las protecciones oclusales se cubren por informe para pacientes de 13 años de edad en adelante, cuando el propósito de dicha protección es para el tratamiento de bruxismo o diagnósticos diferentes a la TMD. Las protecciones oclusales están limitadas a una por un periodo de 12 meses consecutivos. 17. Los protectores bucales atléticos están limitados a uno por período de 12 meses consecutivos. 8. Las consultas (D9310) provistas como servicio diagnóstico por un dentista o médico u otro dentista o médico que solicito el servicio está cubierto. Son limitados uno por paciente por dentista en un término de 12 meses en combinación con una evaluación con enfoque en un problema (D0140)—sólo uno de esto servicios es elegible en un término de 12 meses. 18. El blanqueamiento interno de dientes decolorados (D9974) está cubierto por reporte para los dientes anteriores con tratamiento de endodoncia. Si la terapia de endodoncia no se ha enviado a United Concordia para su pago, se requiere una radiografía postoperatoria de la endodoncia para tomarlo en consideración. 19. El blanqueamiento interno de dientes decolorados (D9974) es elegible una vez por diente por período de tres años. El blanqueamiento externo de dientes decolorados no es un beneficio cubierto. 9. El código de la consulta (D9310) incluye una evaluacion oral. Cualquier evaluación oral provisto en la misma fecha por la misma oficina es considerado integral a la consulta. 10. Las consultas informadas para un problema no cubierto, como TMD, no están cubiertas. Métodos de tratamiento alternativos/opcionales 11. Las consultas después de horario se cubren solamente cuando el dentista debe regresar al consultorio después del horario regular para atender al paciente en una situación de emergencia. En los casos donde el dentista y el paciente seleccionen un servicio, procedimiento o curso de tratamiento más caro, se puede pagar la cantidad permitida del tratamiento alternativo hacia el costo del tratamiento real realizado. Para ser elegible para el pago según esta disposición, el tratamiento realizado en realidad debe ser congruente con normas profesionales sólidas de la práctica dental, y el procedimiento alternativo para el cual se pague la cantidad permitida debe ser una alternativa generalmente aceptada para el procedimiento realizado realmente. 12. Las inyecciones de drogas terapéuticas solamente son pagaderas en circunstancias inusuales, las cuales deben documentarse en un informe. No son beneficios si se realizan de rutina o en conjunto con anestesia general, analgesia, sedación o medicación previa, o para fines de las mismas. 13. Los códigos de administración de drogas terapéuticas D9610 y D9612 no serán utilizados para reportar sedantes, anestésicos o agentes de revocación. Current Dental Terminology © American Dental Association 58 En casos que existan métodos alternativos de tratamiento se asignará el pago para el tratamiento profesionalmente aceptado menos costoso. Algunos ejemplos de situaciones de tratamientos alternativos son: elegibles prestados por un higienista dental autorizado que los realice dentro del alcance de su licencia y de la ley estatal correspondiente. 3. Servicios que envíe un dentista que sean los mismos realizados en la misma fecha y mismo miembro por parte de otro dentista • Se solicita el pago de una corona de porcelana a metal, pero se determina que una restauración de tres superficies es una opción aceptable. 4. Los que sean experimentales o para investigación (considerados no comprobados) 5. Los que sean para alguna enfermedad o lesión corporal que ocurra durante sus horas de trabajo si se tienen disponibles beneficios o compensación, en todo o en parte, según la disposición de cualquier legislación de alguna unidad gubernamental. Esta exclusión se aplica ya sea que el paciente reclame o no reclame los beneficios o la compensación La determinación de que un tratamiento alternativo es un tratamiento aceptable no es una recomendación de cuál es el tratamiento que debe realizarse. El dentista y el paciente deben decidir el tratamiento a seleccionar. En caso de que el dentista y el paciente decidan continuar con el tratamiento más caro, el paciente será responsable del pago de la diferencia entre los honorarios del dentista por el tratamiento más caro y el pago del servicio alternativo. 6. Los que se recuperen posteriormente en un juicio o en un compromiso o conciliación de cualquier reclamación, excepto donde la ley lo prohíba 7. Los que se ofrezcan sin cargo por alguna unidad gubernamental, excepto donde esta exclusión esté prohibida por la ley Por ejemplo: Si se solicitó el pago de una corona y se determinó que una restauración de tres superficies era un tratamiento alternativo satisfactorio y el paciente eligió que se le suministraran la corona, el paciente sería responsable de pagar la diferencia entre el cargo del dentista por la corona y el pago de United Concordia por la restauración de tres superficies. 8. Aquellos para los cuales el paciente no tendría obligación de pagar ante la ausencia de esta cobertura o alguna similar 9. Los que se reciban de un departamento dental o médico mantenido por o a nombre de un empleador, asociación de beneficio mutuo, sindicato laboral, fideicomiso o persona o grupo similar Nota: Esta disposición se aplica solamente cuando el servicio que se realice en realidad estaría cubierto. Si el servicio que se realice en realidad no está cubierto, entonces no se permitirá el pago de un beneficio alternativo. 10. Los realizados antes de la fecha de inicio de la cobertura del paciente 11. Los incurridos después de la fecha de terminación de la cobertura del paciente, a menos que se indique otra cosa Servicios no cubiertos A menos que se indique específicamente, no están cubiertos los siguientes servicios, suministros o cargos: 2. Los no prescritos por un dentista o bajo su supervisión directa, excepto en los estados donde los higienistas dentales tengan permitido el ejercicio de la profesión sin la supervisión de un dentista. En estos estados, United Concordia pagará por los servicios cubiertos 59 SECCIÓN 8 1. Cualquier servicio o tratamiento dental no enumerado específicamente como un servicio cubierto bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 12. Los que no sean necesarios por razones médicas o dentales, o que no se recomienden o aprueben por el dentista a cargo del tratamiento. Nota: Los servicios determinados como innecesarios o los cuales no cumplan con normas aceptadas de la práctica dental no son cobrables al paciente por un dentista participante, a menos que el dentista notifique al paciente su responsabilidad antes del tratamiento, y el paciente elija recibir el tratamiento. Los dentistas participantes deben documentar dicha notificación en sus registros. 13. Los que no cumplan con las normas aceptadas de la práctica dental 29. Gastos de las copias de registros, cartas, o radiografías de los miembros, o cualquier costo relacionado con el reenvío/envío por correo de las copias de registros, cartas, o radiografías de los miembros 14. Los que sean para procedimientos y técnicas inusuales 15. Los realizados por un dentista que sea compensado por un establecimiento por servicios similares cubiertos realizados para los miembros 30. Óxido nitroso 31. Sedación oral 32. Impuestos estatales o territoriales en los servicios dentales realizados 16. Los que resulten del incumplimiento del paciente con un tratamiento prescrito a nivel profesional Servicios adjuntos 17. Consultas por teléfono 18. Cualquier cargo por no cumplir con una cita programada La atención dental adjunta es atención dental que es: 19. Cualquier servicio que sea estrictamente de naturaleza cosmética, lo cual incluye, entre otros, los cargos por personalización o caracterización de aparatos prostéticos • Médicamente necesaria en el tratamiento de otro problema médico (no dental) cubierto de otra manera • Una parte integral del tratamiento de dicho problema médico 20. Cualquier dispositivo, aparato y servicio que se duplique o que sea temporal • Esencial para el control del problema médico primario 21. Los servicios relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del TMD • Requerido como preparación para o como resultado de traumatismo dental, que podría ser o es causado por un tratamiento médicamente necesario de una lesión o enfermedad (iatrogénico) 22. Programas de control de placa, instrucción sobre higiene bucal e instrucciones sobre dieta 23. Servicios para alterar la dimensión vertical y/o restaurar o mantener la oclusión. Dichos procedimientos incluyen, entre otros, lograr el equilibrio, férulas periodontales, rehabilitación de toda la boca y restauración con alineación de dientes El TDP no cubre servicios que constituyan atención dental adjunta. Éstos son servicios médicos que pueden estar cubiertos por el beneficio médico TRICARE, aun cuando los brinde un dentista general o cirujano oral, como en los diagnósticos o problemas siguientes: 24. Las restauraciones colocadas para fines cosméticos 25. Restauraciones con hoja de oro 1. Tratamiento para el alivio del síndrome de disfunción por dolor miofacial o TMD 26. El tratamiento o servicios para las lesiones que resulten del mantenimiento o uso de un vehículo de motor, si dicho tratamiento o servicio se paga o es pagadero con un plan o póliza de seguro de vehículo de motor, incluido un plan de autoseguro certificado 2. Tratamiento de ortodoncia para labio leporino o paladar hendido, o cuando se requiere como preparación para o como resultado de un traumatismo a los dientes y estructuras de apoyo causado por un tratamiento médicamente necesario o una lesión o enfermedad 27. Los costos de hospital o cualquier honorario adicional que cobre el dentista o el hospital por el tratamiento en el hospital (paciente internado o paciente externo) 3. Procedimientos relacionados con atención dental preventiva y de restauración cuando se relacionan con terapia de radiación a la cabeza o cuello, a menos que se cubran de otra manera como un procedimiento preventivo de rutina en este plan 28. Beneficios dentales adjuntos, tal como los definan los reglamentos federales correspondientes 60 4. Anquiloglosia total o completa 5. Abscesos intraorales que se extienden más allá de los alvéolos dentales 6. Abscesos extraorales 7. Celulitis y osteítis que exacerben con claridad y afecten de manera directa un problema médico que actualmente está bajo tratamiento 8. Extracción de dientes y fragmentos de diente con el fin de dar tratamiento y reparar un traumatismo facial que sea resultado de una lesión accidental 9. Reemplazo prostético del maxilar o mandíbula debido a una reducción de tejidos corporales relacionada con lesiones traumáticas (como una lesión por disparo de arma de fuego), además de servicios realizados para tratar neoplasmas o traumatismo dental iatrogénico Anestesia Dental y Beneficio Institucional Servicios institucionales medicamente necesarios y de anestesia general podrán estar cubiertos junto con tratamientos dentales no cubiertos o no adjuntos para pacientes con discapacidades de desarrollo, mental o fisica, o pacientes de pediatría de 5 años o menores. Este beneficio de anestesia general dental será cubierto por el plan de médico de TRICARE, no por el TDP. Debido a que éste requiere preautorización, pacientes deben de comunicarse con su contractor regional de TRICARE para instrucciones específicas. Información se puede conseguir en la página de internet www.tricare.mil. SECCIÓN 8 bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP 61 Servicios de ortodoncia El TDP ofrece servicios completos de ortodoncia. Esta sección resaltará los requisitos de elegibilidad, los servicios cubiertos, los máximos y la manera de acceder a la atención. los pagos sólo se pueden hacer para enero y febrero. No se puede hacer pago alguno para marzo. Sin embargo, si se restablece la cobertura del paciente el 1 de septiembre, se pueden hacer pagos para septiembre, octubre, noviembre y diciembre. Elegibilidad Servicios cubiertos El tratamiento de ortodoncia está disponible para los miembros de la familia (que no sean el/la cónyuge), hasta pero no incluyendo los 21 años de edad. Los familiares que estén inscritos a tiempo completo en un colegio o universidad acreditada son elegibles hasta pero no incluyendo los 23 años de edad. El tratamiento de ortodoncia también está disponible para los cónyuges y los miembros de la Guardia Nacional y Reserva hasta pero no incluyendo los 23 años de edad. (En todos los casos, la cobertura permanece vigente hasta terminar el mes en el cual el miembro alcanza el límite de edad correspondiente.) Antes de recibir cualquier atención, debe verificarse la inscripción con United Concordia. Los porcentajes de costo compartido del paciente pueden variar, dependiendo del grado de sueldo del patrocinador y de su ubicación (CONUS u OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de resumen de costo compartidos del participante” en la página 21 en la sección Costos y honorarios, donde encontrará el monto de costo compartido aplicable para su situación específica. Códigos de modelos de diagnóstico Descripción de servicio D0470 Modelos de diagnóstico Nota: Los modelos diagnósticos son pagaderos una vez por plan de tratamiento de ortodoncia, al 50 por ciento de la cantidad permitida por United Concordia, cuando se suministran con procedimientos de ortodoncia cubiertos. El pago por los modelos diagnósticos se aplicará hacia el máximo anual. Para los miembros en el área de servicio OCONUS no hay costo compartido por este servicio. Nota: Los miembros de la Guardia Nacional y la Reserva deben verificar con sus comandantes de unidad para asegurar el cumplimiento con las pólizas de servicio antes de recibir tratamiento de ortodoncia. La presencia de aparatos de ortodoncia podría afectar la preparación dental para la convocatoria y la elegibilidad para ciertas asignaciones, y se podría necesitar la inactivación o el retiro de los aparatos de ortodoncia a expensas del reservista. Códigos de servicios cubiertos El paciente que recibe atención de ortodoncia tiene que estar inscrito en el TDP cada mes para que se hagan pagos trimestrales. Si el paciente se da de baja o pierde la cobertura del TDP durante el curso de los pagos trimestrales, los pagos no se pueden emitir para esos meses sin cobertura. Si la cobertura del TDP del paciente se restablece durante el período original programado de los pagos trimestrales, los pagos se harán, pero sólo para esos meses (actual y pasado) para los cuales el paciente estuvo inscrito. Por ejemplo: Si el programa original de los pagos de ortodoncia fue por 12 meses (enero a diciembre) y la cobertura del paciente se canceló el 1 de marzo, Current Dental Terminology © American Dental Association Código Figura 9.1 62 Figura 9.2 Código Descripción de servicio D8010 Tratamiento limitado de ortodoncia para la dentición primaria D8020 Tratamiento limitado de ortodoncia para la dentición de transición D8030 Tratamiento limitado de ortodoncia para la dentición de adolescente D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia para la dentición de adulto D8050 Tratamiento de ortodoncia de interceptación de la dentición primaria D8060 Tratamiento de ortodoncia de interceptación de la dentición de transición Código Descripción de servicio D8070 Tratamiento de ortodoncia exhaustivo para la dentición de transición D8080 Tratamiento de ortodoncia exhaustivo para la dentición de adolescente D8090 Tratamiento de ortodoncia exhaustivo para la dentición de adulto D8210 Terapia de aparatos removibles D8220 Terapia de aparatos fijos D8670 Consulta por tratamiento periódico de ortodoncia (como parte del contrato) D8680 Retención de ortodoncia (retiro de aparatos, construcción y reemplazo de retenedores) 6. Todos los procedimientos de retención y finalización del caso son integrales a los honorarios totales del caso. D8690 R Tratamiento de ortodoncia (facturación alternativa a un honorario de contrato) 7. Las observaciones y los ajustes son integrales al pago de los aparatos de retención. 4. El tratamiento de ortodoncia está disponible para los cónyuges y los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva hasta pero no incluyendo los 23 años de edad. (En todos los casos la cobertura debe de estar vigente hasta el fin de mes en el cual el participante alcanza el límite de edad correspondiente.) 5. El pago inicial de los servicios de ortodoncia no se hará hasta que se envíe a United Concordia una fecha de colocación de aparatos de ortodoncia. R = Se requiera informe 8. La reparación de aparatos de ortodoncia dañados no está cubierta. Beneficios y limitaciones para los servicios de ortodoncia 9. No se cubre la recementación de un aparato de ortodoncia por el mismo dentista que colocó el aparato y/o quien es responsable de la atención continua del paciente. Sin embargo, la recementación por parte de un dentista diferente se considerará para el pago como tratamiento paliativo de emergencia. Nota: Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la Reserva deben verificar con sus comandantes de unidad para asegurar el cumplimiento con las pólizas de servicio antes de recibir tratamiento de ortodoncia. La presencia de aparatos de ortodoncia podría afectar la preparación dental para la convocatoria y la elegibilidad para ciertas asignaciones, y podrían necesitar la inactivación o el retiro de los aparatos de ortodoncia a expensas del reservista. 10. La reposición y/o reparación de un retenedor fijo (D8693) no es un beneficio cubierto. 11. El reemplazo de un aparato perdido o faltante no es un beneficio cubierto. 12. La terapia miofuncional es integral al tratamiento de ortodoncia y no se paga como un beneficio por separado. 1. El pago de servicios de diagnóstico realizados en conjunto con la ortodoncia se aplica al máximo anual del paciente, excepto los que se identifican en la nota al pie de la Figura 8.1: “Códigos de los servicios de diagnóstico,” en la página 32, en la sección titulada Beneficios y exclusiones del TDP. 13. El tratamiento de ortodoncia (facturación alternativa a honorarios por contrato) se revisará para su consideración individual con cualquier cantidad permitida que se aplique al máximo de por vida de la ortodoncia. Sólo se pagará por servicios brindados por un dentista que no sea el dentista que realiza el tratamiento de ortodoncia completo. 2. Las consultas de ortodoncia se procesarán como evaluaciones exhaustivas o periódicas y están sujetas a las mismas limitaciones de tiempo. Vea más información en “Servicios de diagnóstico” en la sección titulada Beneficios y exclusiones del TDP. 14. Las consultas periódicas de tratamiento de ortodoncia (como parte de un contrato) se consideran como una parte integral de un plan de tratamiento completo de ortodoncia y no son reembolsables como un servicio por separado. United Concordia usa este código (D8670) cuando se hacen pagos periódicos como parte del pago del plan del tratamiento completo. 3. El tratamiento de ortodoncia está disponible para los familiares (que no sean el/la cónyuge) hasta pero no incluyendo los 21 años de edad (o hasta pero no incluyendo los 23 años de 63 Current Dental Terminology © American Dental Association SERVICIOS DE ORtODONCIA edad si están inscritos a tiempo completo en un colegio o universidad acreditada). SECCIÓN 9 Códigos de servicios cubiertos (continuación) • El 75 por ciento restante del monto a pagar se paga en plazos trimestrales, con base en la duración estimada del tratamiento. 15. El dentista y el miembro tienen la responsabilidad de notificar a United Concordia si el tratamiento de ortodoncia es descontinuado o terminado antes de lo previsto. • Si la duración del tratamiento es de seis meses o menos, el pago de United Concordia se hará en un solo pago. Si la duración del tratamiento es de más de seis meses, pero la responsabilidad de United Concordia es de $500 o menos, el pago se hará en un solo pago. Si la duración del tratamiento es de más de seis meses, los pagos se efectuarán cada trimestre. Beneficio máximo por vida para la ortodoncia Cada pago de ortodoncia está condicionado, dependiendo del saldo máximo remanente para ortodoncia que tenga el paciente en el momento. Si se alcanza el máximo de por vida del paciente antes de que se termine el programa de pagos, se discontinuarán los pagos adicionales. El pago para los servicios de diagnóstico realizados en conjunto con la ortodoncia se aplica al máximo anual del paciente de $1,200. El beneficio máximo de por vida para los servicios de ortodoncia según el TDP es de $1,500 por miembro. • El paciente debe estar inscrito en el TDP durante cada mes que se haga el pago. • Los pagos trimestrales se calculan y procesan de manera automática. Ejemplos de pagos de ortodoncia (CONUS) Los ortodoncistas deben enviar un plan de tratamiento de ortodoncia. Este plan debe incluir el tipo y la duración del tratamiento asimismo el cargo total. United Concordia enviará la notificación del programa de pagos del plan del tratamiento al dentista y al paciente. Si no se informa la duración del tratamiento, United Concordia puede determinar la duración del tratamiento con base al cargo informado. Si durante el curso del tratamiento hubiera algún cambio en el plan de tratamiento prescrito del paciente que resulte en un cambio al programa de pagos, el ortodoncista debe notificar a United Concordia. Posteriormente, United Concordia enviará por correo un nuevo programa de pagos al dentista y al paciente. Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio CONUS Costo compartidos de ortodoncia (CONUS) Los servicios de ortodoncia enumerados como procedimientos cubiertos son pagaderos al 50 por ciento de la tarifa del dentista o de la cantidad permitida por United Concordia, la que sea más baja, sujetos al pago máximo de por vida por miembro de $1,500. El paciente es responsable del costo compartido fijo de 50 por ciento hasta que se agote el beneficio o hasta que se alcance el máximo de ortodoncia de por vida. Cuando se alcanza el máximo, el paciente es responsable del resto de los honorarios (la cantidad permitida por United Concordia para un dentista participante o el monto facturado por un dentista no participante). Cálculos de pago para un tratamiento elegible (CONUS) Nota: La intención de los siguientes ejemplos es únicamente mostrar la manera como se calculan los pagos; los honorarios reales, la duración del tratamiento y los pagos van a variar. Pagos de ortodoncia (CONUS) Los pagos por el avance del tratamiento de ortodoncia se basan en la duración del tratamiento planificado por el dentista, hasta el máximo de por vida de $1,500. Se debe enviar una reclamación inmediatamente después que se coloquen los aparatos de ortodoncia—no al final del tratamiento de ortodoncia. El programa de pagos se determina como sigue: En este ejemplo, la cantidad permitida por United Concordia es de $3,200 y la duración del tratamiento es de 24 meses. El pago de ortodoncia se calcularía como sigue: • Cantidad permitida por United Concordia × el porcentaje de costo compartido de United Concordia = responsabilidad de United Concordia (que no exceda el máximo de por vida de $1,500): $3,200 x 50% = $1,600 • En la colocación inicial, se emite un pago del 25 por ciento del monto total a pagar según el programa. 64 • Colocación inicial de aparatos de ortodoncia: $1,500 × 25% = $375 • Saldo restante: $1,500 - $375 = $1,125 Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio OCONUS • Saldo restante dividido en trimestres: $1,125 ÷ 8 = $140.63 • El pago del paciente equivale al costo compartido del paciente de $1,600 ($3,200 × 50%) más el monto que exceda el máximo de por vida ($100): $1,600 + $100 = $1,700 Nota: Como es costumbre en las comunidades OCONUS, los patrocinadores y los miembros de la familia podrían tener que pagar los servicios cubiertos antes de recibirlos. Cálculos de pago para un “tratamiento en progreso” (CONUS) Servicios de ortodoncia OCONUS Para los servicios de ortodoncia, se requiere que los participantes en todas las instalaciones OCONUS tengan un Formulario de no disponibilidad y referido (NARF) emitido por el Oficina de Área de TRICARE (TAO, por sus siglas en inglés) [o su designado] o el Centro de tratamiento dental en el extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés) en áreas no remotas. Un ortodoncista de la lista de Proveedores en el País Anfitrión (HNP, por sus siglas en inglés) tiene que ofrecer la atención dental. Una excepción es Canadá, donde los miembros pueden recibir atención de cualquier ortodoncista; sin embargo, todavía se requiere un NARF antes de obtener tratamiento. En este ejemplo, el paciente comenzó su tratamiento de ortodoncia seis meses antes de ser elegible para los beneficios según el TDP. La cantidad permitida por United Concordia es de $3,200 y la duración total estimada del tratamiento es de 24 meses. El paciente no tenía cobertura previa para ortodoncia. • Número total de meses - número de meses antes de la cobertura = número de meses restantes: 24 - 6 = 18 • Porcentaje de meses antes de la cobertura: 6/24 = 25% • Monto anterior a la cobertura (cantidad permitida por United Concordia × porcentaje de los meses antes de la cobertura): $3,200 × 25% = $800 Costo compartido de ortodoncia (OCONUS) • Cantidad permitida por United Concordia - el monto anterior a la cobertura × porcentaje de costo compartido de United Concordia = responsabilidad de United Concordia (que no exceda el máximo de por vida de $1,500): ($3,200 - $800) × 50% = $1,200 Para los servicios de ortodoncia, los miembros seguirán siendo responsables de pagar al dentista el 50 por ciento del costo compartido. Sin embargo, para los inscritos patrocinados por una orden, el gobierno pagará cualquier diferencia entre el 50 por ciento restante y el máximo de por vida de $1,500 en beneficios de ortodoncia. El gobierno también pagará cualquier diferencia entre la tarifa del ortodoncista y la cantidad permitida por United Concordia. • La cantidad menor entre la responsabilidad de United Concordia ($1,200) y el máximo de por vida para ortodoncia ($1,500) = $1,200 • No se hará pago inicial por colocación de aparatos de ortodoncia, pues se realizó cuando el paciente no era elegible. • Saldo restante dividido en trimestres: $1,200 ÷ 6 = $200 Nota: Aunque la cobertura está disponible para los miembros de la familia de la Guardia Nacional y la Reserva y la Reserva lista individual (IRR, por sus siglas en inglés), y los miembros del IRR (que no estén en la categoría de movilización especial), todo los costos compartidos y los cargos excesivos son responsabilidad del miembro. • El costo compartido del paciente equivale al total de la cantidad permitida menos el monto anterior a la cobertura menos el pago de United Concordia: $3,200 - $800 - $1,200 = $1,200 65 SERVICIOS DE ORtODONCIA Nota: El costo compartido del paciente se refiere solamente a los servicios de ortodoncia recibidos mientras estaba inscrito en el TDP. El paciente es responsable de los servicios recibidos antes de inscribirse. SECCIÓN 9 • La cantidad menor entre la responsabilidad de United Concordia ($1,600) y el máximo de ortodoncia ($1,500) = $1,500 Pagos de ortodoncia (OCONUS) e. La diferencia entre los honorarios totales ($5,000) y la cantidad permitida por United Concordia ($4,000) = $1,000. El gobierno pagará este monto. El pago por el tratamiento de ortodoncia iniciado en el área de servicio OCONUS se emitirá en un solo pago, sujeto a la aprobación del plan de tratamiento del ortodoncista de OCONUS. United Concordia pagará 50 por ciento del monto asignado hasta el límite máximo de por vida del miembro de $1,500. Después de alcanzar el máximo de por vida de $1,500 y que el gobierno haya satisfecho su parte del pago, el miembro es responsable de cualquier responsabilidad remanente. f. En este ejemplo, el paciente paga $2,000, United Concordia paga $1,500 y el gobierno paga $1,500 ($500 + $1,000). Nota: Para familiares de miembros de la Guardia Nacional y la Reserva, e IRR, y los miembros del IRR (que no estén en la categoría de movilización especial), todas los costo compartidos y los cargos excesivos son responsabilidad del paciente. El gobierno no pagará estos costos. Se advierte a los patrocinadores y los miembros de la familia que estén pensando recibir atención de ortodoncia en el área de servicio OCONUS que, debido a que a los dentistas de OCONUS se les paga en un solo pago, su máximo de por vida de $1,500 puede estar totalmente agotado cuando regresen al área de servicio CONUS, sin importar si la atención de ortodoncia se concluyó en OCONUS. Procedimientos de referido para servicios de ortodoncia OCONUS Instalaciones OCONUS no remotas Cuando un ODTF no puede prestar servicios dentales de ortodoncia para los inscritos en el TDP, el ODTF emitirá un NARF inicial para un examen de ortodoncia y plan de tratamiento que autorice al participante a que busque atención de un HNP. La atención tiene que recibir de un ortodoncista en la lista de HNPs. La lista de proveedores está disponible en los ODTF de la región o del TAO. La lista de HNPs se encuentra en la página de internet www.TRICAREdentalprogram.com. Después de realizar el examen inicial, el NARF inicial, el formulario de reclamación y la factura del proveedor para el examen inicial y el plan de tratamiento deben enviarse a United Concordia para recibir el pago. United Concordia hará el pago de los servicios cubiertos al ortodoncista o al paciente, dependiendo de la parte que envíe la reclamación. Si el paciente envía la reclamación, pero desea que el pago se emita directamente al ortodoncista, debe firmar la parte de la reclamación que cede los beneficios al ortodoncista. Ejemplos de pagos de ortodoncia (OCONUS) En este ejemplo, los honorarios totales cobrados son $5,000 y la cantidad permitida por United Concordia es de $4,000: Los resultados del examen inicial y el plan de tratamiento de ortodoncia que preparó el HNP deben enviarse al TAO para su aprobación. El TAO emitirá un segundo NARF que autoriza la atención completa de ortodoncia. a. La cantidad permitida por United Concordia × el porcentaje de costo compartido de United Concordia = responsabilidad de United Concordia: $4,000 × 50% = $2,000 b. El costo compartido del paciente equivale a la cantidad permitida por United Concordia × el porcentaje de costo compartido del paciente: $4,000 × 50% = $2,000 Nota: Se recomienda que los pacientes envíen una predeterminación del pago de United Concordia para todos los planes de tratamiento dental complejo y de ortodoncia. Para enviar la solicitud de predeterminación, llene un Formulario de reclamación OCONUS del TDP e incluya una declaración del dentista del país anfitrión que identifica el costo total de todos los tratamientos necesarios. United Concordia revisará y proveerá c. La cantidad menor entre la responsabilidad de United Concordia ($2,000) y el máximo de ortodoncia ($1,500) = $1,500. Éste es el monto del pago de United Concordia. d. La diferencia entre la responsabilidad de United Concordia ($2,000) y el máximo de la ortodoncia ($1,500) = $500. El gobierno pagará este monto. 66 Transferencia entre ortodoncistas al paciente un resumen de los costos cubiertos. Los pacientes tienen un beneficio de ortodoncia de por vida de $1,500. CONUS a CONUS Si el paciente se transfiere a un ortodoncista diferente, el nuevo ortodoncista debe enviar una reclamación a United Concordia. Los pagos por los servicios del nuevo ortodoncista se calcularán en base al restante del máximo de ortodoncia. El ortodoncista y el paciente tienen la responsabilidad de notificar a United Concordia si el tratamiento de ortodoncia es descontinuado o terminado antes de lo previsto. Después de recibir la predeterminación, el patrocinador debe enviar el segundo NARF (que aprueba el tratamiento completo de ortodoncia), el Formulario de reclamación OCONUS del TDP y la factura del proveedor para el tratamiento completo de ortodoncia a United Concordia para su pago. Los formularios de reclamación del TDP están disponibles en el ODTF o en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. CONUS a OCONUS Instalaciones OCONUS remotas La atención de ortodoncia iniciada en el área de servicio CONUS puede continuar en OCONUS, siempre y cuando no se haya alcanzado el máximo de por vida para ortodoncia. Todos los participantes deben obtener un NARF de su ODTF o TAO respectivo (o designado) antes de transferirse a un ortodoncista de OCONUS. Además, todos los participantes deben recibir atención de un ortodoncista en la lista de HNPs. Previa aprobación del plan de tratamiento del ortodoncista de OCONUS, se emitirá un solo pago basado en el máximo de ortodoncia restante del paciente. El gobierno no pagará la porción del máximo del paciente que ya haya pagado United Concordia, ni tampoco pagará ningún costo una vez que se alcance el máximo. Puede obtener el NARF inicial para el exámen de ortodoncia y el plan de tratamiento de su punto de contacto (POC, por sus siglas en inglés) o del TAO. Debe acudir a un ortodoncista que esté incluido como HNP con el TAO. La lista de proveedores está disponible en el TAO. Los resultados del examen inicial y el plan de tratamiento de ortodoncia que preparó el HNP deben enviarse al TAO para su aprobación. El TAO emitirá un segundo NARF que autoriza la atención completa de ortodoncia. Nota: Se recomienda que los pacientes envíen una predeterminación del pago de United Concordia para todos los planes de tratamiento dental 67 SERVICIOS DE ORtODONCIA Después de recibir la predeterminación, el patrocinador debe enviar el segundo NARF (que aprueba el tratamiento completo de ortodoncia), el Formulario de reclamación OCONUS del TDP y la factura del proveedor para el tratamiento completo de ortodoncia a United Concordia para su pago. Los formularios de reclamación del TDP están disponibles en el ODTF o en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. SECCIÓN 9 complejo y de ortodoncia. Para enviar la solicitud de predeterminación, llene un Formulario de reclamación OCONUS del TDP e incluya una declaración del dentista del país anfitrión que identifique el costo total de todos los tratamientos necesarios. United Concordia revisará y proveerá al paciente un resumen de los costos cubiertos. Los pacientes tienen un beneficio de ortodoncia de por vida de $1,500. Apelaciones, quejas y fraude y abuso • Miembros que quisieran recibir atención o que hayan recibido atención de un dentista en particular que ha sido excluido, suspendido o dado de baja como dentista autorizado Si no está totalmente satisfecho con su tratamiento o tiene una queja, United Concordia ha establecido procesos para que presente una apelación o queja. Además, existen procedimientos para informar una sospecha de fraude y/o abuso. • Los patrocinadores, padres o tutores de miembros de la familia de 18 años o mayores no son partes de la determinación inicial. Sin embargo, pueden representar al miembro de la familia si éste los designa por escrito. El Formulario designación de una persona para actuar como representante de apelaciones se puede imprimir de la sección “Formularios y materiales” en el sitio web www.TRICAREdentalprogram.com. Proceso de apelaciones del TDP Si el paciente o el dentista participante no está de acuerdo con la decisión del beneficio de United Concordia, esa decisión puede ser elegible para una apelación. El proceso de apelación brinda una oportunidad a las partes de la determinación inicial de apelar decisiones de beneficios que sean adversas. • Terceras partes, como otras compañías de seguros ¿Qué se puede apelar y qué no se puede apelar? ¿Quién puede solicitar una apelación? Las partes de la determinación inicial pueden solicitar una apelación, entre ellas tenemos: Para apelar una reclamación, debe existir un monto en disputa por el cual el paciente tenga responsabilidad financiera. El monto en disputa se calcula como el monto actual que sería pagadero según el TDP si los servicios involucrados en la disputa se determinan como pagaderos, menos cualquier costo compartido aplicable o pago de otro seguro dental. Las decisiones adversas en solicitudes de predeterminación también se pueden apelar. • Dentistas participantes • El paciente que recibió los servicios dentales • Patrocinadores, padres o tutores de miembros que tengan menos de 18 años de edad • Una persona o dentista no participante que haya sido designado por escrito por el paciente para que actúe como el representante del paciente en la apelación. El Formulario designación de una persona para actuar como representante de apelaciones se puede descargar electrónicamente de la sección “Formularios y materiales” en www.TRICAREdentalprogram.com. No se pueden apelar los siguientes asuntos: • Disputas relacionadas con requisitos legales o reglamentarios • El monto que determine United Concordia como la cantidad permitida ¿Quién no puede solicitar una apelación? • Elegibilidad de pacientes Las siguientes personas no pueden solicitar una apelación: • Dentistas que hayan sido excluidos o suspendidos por una agencia gubernamental o por una autoridad certificadora estatal o local • Dentistas que estén descalificados o excluidos de ser dentistas autorizados • Montos que excedan el máximo del año del contrato o de por vida del paciente • Dentistas no participantes (a menos que estén designados por escrito por una parte apelable para actuar en su nombre) • Servicios que se rechacen debido a que no fueron archivados a tiempo 68 Niveles de apelación Existen tres niveles de apelación: reconsideración, revisión formal y audiencia. Nivel I: Reconsideración Una reconsideración es una solicitud formal realizada por los miembros y los dentistas a United Concordia para buscar una revisión aparte de la determinación del pago inicial para evaluar si la decisión del pago inicial fue correcta. La solicitud tiene que ser por escrito e incluir todos los fundamentos de la petición (la razón de la solicitud), la documentación de apoyo (radiografías, órdenes de cambio de estación permanente, si corresponde; notas sobre el avance; registros de tratamientos) y una copia de la determinación inicial. Además, la solicitud de reconsideración tiene que portar el sello postal o ser recibido por United Concordia dentro de 90 días de calendario de la fecha de emisión de la Explicación de beneficios dentales (DEOB, por sus siglas en inglés). La fecha de emisión se encuentra en la esquina superior derecha del DEOB. Puesto que la solicitud de reconsideración debe presentarse en un período de 90 días, la solicitud de apelación no debe demorarse en obtener documentos de apoyo si éstos no están disponibles fácilmente. Si se van a presentar documentos de apoyo en una fecha posterior, la carta de apelación debe contener la fecha esperada de entrega. Las solicitudes de reconsideración deben enviarse por escrito a: CONUS: United Concordia TDP Customer Service P.O. Box 69410 Harrisburg, PA 17106-9410 OCONUS: United Concordia TDP OCONUS Dental Unit P.O. Box 69418 Harrisburg, PA 17106-9418 U.S.A. Nivel II: Revisión formal Los pacientes pueden solicitar una revisión formal a través de la Actividad administrativa de TRICARE (TMA, por sus siglas en inglés) si no están de acuerdo con la reconsideración de United Concordia y si el monto restante en disputa es de $50 o mayor. La carta que contenga la notificación con la decisión de reconsideración de United Concordia incluirá una notificación del derecho del paciente a una revisión formal e instrucciones sobre cómo solicitarla. Nota: Estas instrucciones, así como el derecho del paciente de apelar, también se incluyen en la DEOB. Las solicitudes para la reconsideración deben enviarse por separado de los formularios de reclamo dental. Si se envían juntos en el mismo sobre, la reconsideración se procesará como una reclamación y se rechazará como un duplicado. Cómo solicitar una revisión formal ¿Qué sucede durante una reconsideración? La solicitud de una revisión formal debe llevar el matasello postal o recibirse en TMA en un período de 60 días de la fecha de la determinación de la reconsideración. La solicitud debe presentarse por escrito, e incluir copias de la determinación de la consideración y cualquier otra información no suministrada con la solicitud de apelación original. Puesto que la solicitud de revisión formal debe Los representantes de servicio a clientes de United Concordia revisarán todos los documentos entregados y realizarán una investigación exhaustiva. Pueden ponerse en contacto con el miembro de la familia o con el dentista para obtener información adicional y, en algunos casos, remitir la reclamación a los dentistas asesores de United Concordia. 69 SECCIÓN 10 Cómo solicitar una reconsideración APElACIONES, quEjAS y FRAuDE y AbuSO La reconsideración podría tener como resultado la aprobación parcial o total de los costos en disputa o la confirmación de la decisión inicial. En un periodo de 60 días de la fecha de recibo de la solicitud de apelación debe emitirse una notificación por escrito de la decisión de reconsideración y la medida tomada, si hay alguna. Al paciente se le enviará una copia de la decisión de reconsideración, sin importar quién solicitó la reconsideración. También se le notificará al dentista participante (o al dentista no participante que haya sido designado como representante o que tenga los beneficios asignados a él). Quejas presentarse en un período de 60 días, la solicitud de apelación no debe demorarse en obtener documentos de apoyo si éstos no están disponibles fácilmente. Si se van a presentar documentos de apoyo en una fecha posterior, la carta de apelación debe contener la fecha esperada de entrega. Se utilizan procedimientos continuos de revisión de garantía de calidad para asegurar que los pacientes reciban la atención de calidad necesaria y que los servicios se facturen adecuadamente. United Concordia sólo paga los beneficios por los servicios dentales que cumplan con las normas aceptables de práctica dental. La solicitud de revisión formal debe enviarse a: TRICARE Management Activity Appeals, Hearings, and Claims Collection Division 16401 E. Centretech Parkway Aurora, CO 80011-9066 En casos raros, se puede eliminar a un dentista de la lista de dentistas participantes si United Concordia determina que no está dando atención dentro de las normas aceptables de la práctica dental. Las preguntas relacionadas con la calidad de la atención recibida deben hablarse primero con el dentista que realizó los servicios. A menudo las inquietudes se pueden solucionar haciendo preguntas al dentista acerca del tratamiento dental. Si todavía hubiera inquietudes después de hablar con el dentista, envíelas por escrito a United Concordia a: Nivel III: Audiencia Si un paciente no está de acuerdo con la decisión de la revisión formal de TMA y el monto en disputa es de $300 o más, puede solicitar una audiencia con TMA. La solicitud debe presentarse por escrito, e incluir copias de la decisión de la revisión formal y cualquier otra información no suministrada con las solicitudes de apelación anteriores. La solicitud debe portar el matasello postal o recibirse en TMA en un período de 60 días de la fecha de la decisión de revisión formal (la fecha en la carta de TMA que incluye los resultados de la revisión formal). Puesto que la solicitud para la audiencia debe presentarse en un período de 60 días, la solicitud de apelación no debe demorarse en obtener documentos de apoyo si éstos no están disponibles fácilmente. Si se van a presentar documentos de apoyo en una fecha posterior, la carta de apelación debe contener la fecha esperada de entrega. United Concordia TDP Quality of Care—Grievances 4401 Deer Path Road, DP-4J Harrisburg, PA 17110 Las cartas deben incluir el nombre y el número de Seguro Social del patrocinador, el nombre del paciente y su parentesco con el patrocinador, el nombre y la dirección del dentista y una explicación de la inquietud. El personal capacitado de United Concordia investigará la inquietud, la resolverá según corresponda y notificará los resultados al solicitante. La solicitud de audiencia debe enviarse a: La calidad de los dentistas de OCONUS no está controlada por el gobierno ni por United Concordia o ninguno de sus agentes o representantes. El control del gobierno sobre los dentistas en el extranjero se limita a incluirlos o excluirlos en la lista de Proveedores en el País Anfitrión (HNP, por sus siglas en inglés). El patrocinador o sus familiares deben enviar cualquier queja o inquietud a United Concordia acerca del servicio dental o de la calidad de la atención en el extranjero a la dirección indicada en la columna anterior. Las quejas recibidas por el centro de tratamiento dental en el extranjero o de la Oficina de Área de TRIARE deben enviarse a United Concordia para tomar acción. TRICARE Management Activity Appeals, Hearings, and Claims Collection Division 16401 E. Centretech Parkway Aurora, CO 80011-9066 70 Fraude y abuso renunciado a su derecho de facturar a United Concordia o al suscriptor/miembro por los servicios realizados. United Concordia negará los servicios y emitirá un mensaje por DEOB donde declarará que el dentista o la entidad no puede facturar a nadie por los servicios rechazados. El fraude y el abuso pueden adoptar muchas formas. Los ejemplos de las prácticas fraudulentas y/o abusivas incluyen, entre otros: • Presentar reclamaciones por servicios no realizados Cada mes, el gobierno notifica a United Concordia de los dentistas o entidades que han sido sancionados. El gobierno también incluye una lista de las personas que han sido restablecidas. • Presentar reclamaciones por servicios no cubiertos disfrazados como servicios por beneficios cubiertos Si un suscriptor o miembro cree que un dentista o entidad recibió dinero del seguro a través de la presentación de una reclamación falsa, debe informar esto a la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, por sus siglas en inglés). United Concordia ofrece varias maneras para que los suscriptores o miembros se pongan en contacto con SIU: • Enviar reclamaciones por duplicado • El dentista declara erróneamente sus credenciales u oculta información relacionada con prácticas comerciales que lo descalifica como un proveedor autorizado del TDP • Prácticas de facturación inadecuadas, al enviar reclamaciones por servicios dentales innecesarios • No cobrar el costo compartido al miembro rutinamente • Visite nuestra página de internet www.TRICAREdentalprogram.com. Los suscriptores y miembros de TRICARE tienen la capacidad y la oportunidad de detectar fraudes que podrían haberse efectuado. La clave es revisar con cuidado la DEOB. Asegúrese de que la información de la DEOB coincida con los servicios que ha recibido. • Envíe la correspondencia por escrito directamente a: Por ejemplo: • Póngase en contacto con “la línea directa de fraude,” llamando sin costo al 1-877-968-7455. United Concordia Special Investigations Unit P.O. Box 69406 Harrisburg, PA 17106-9406 • Verifique la fecha del servicio. La SIU mantiene un correo de voz confidencial disponible 24 horas al día, para informar de las sospechas de fraude. • Verifique el tipo de servicio realizado. • Verifique que el pago emitido fue por los servicios verdaderamente realizados. United Concordia, como contratista federal, tiene prohibido pagar reclamaciones de servicios realizados por los dentistas o entidades que han sido sancionados por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS-OIG, por sus siglas en inglés). Las razones de las sanciones incluyen sentencias por fraude relacionado con el programa, abuso del paciente y medidas de la junta de licencias. El director del TMA (o su designado) también tiene autoridad para sancionar. En cualquier caso, el dentista o entidad que ha sido sancionado ha 71 SECCIÓN 10 Cómo informar fraudes y abusos APElACIONES, quEjAS y FRAuDE y AbuSO • Robos de identidad—Presentar reclamaciones por una persona no elegible como si fuera un beneficiario cubierto Acrónimos (según las siglas en inglés) ADA BCAC Asociación Dental Americana Coordinador de Asesoría y Asistencia a Beneficiario COB Coordinación de beneficios CONUS Estados Unidos continentales CRNA Enfermera anestesista registrada y certificada DEERS Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa DEOB Explicación de beneficios dentales DoD Departamento de Defensa DTF Centro de tratamiento dental FPD Dentadura parcial completa HNP Proveedor en el País Anfitrión ICN Número de control interno IRR Reserva lista individual LES Declaración de permiso e ingresos MTF Centro militar de tratamiento NARF Formulario de no disponibilidad y referido NOAA Administración Nacional Oceánica y Atmosférica OCHAMPUS Oficina de salud y programa médico para civiles de los servicios uniformados OCONUS Fuera de los Estados Unidos continentales ODTF Centro de tratamiento dental en el extranjero OSHA Administración de salud y seguridad ocupacional PCS Cambio de estación permanente POA Poder notarial POC Punto de contacto RAPIDS Sistema de identificación de personal automatizado en tiempo real SIU Unidad de investigaciones especiales TAO Oficina de Área de TRICARE TDP Programa TRICARE Dental TMA Actividad administrativa de TRICARE TMD Disfunción de la articulación temporomandibular TMJ Articulación temporomandibular TOPD TRDP TSC TSO USPHS 72 Dentistas Preferidos para el Área de servicio OCONUS TRICARE Programa TRICARE Dental para Retirados Centro de Servicio TRICARE Oficina de apoyo TRICARE Servicio de Salud Pública de EE.UU. Glosario Actividad Administrativa de TRICARE (TMA) Anteriormente era la Oficina de salud y programa médico para civiles de los servicios uniformados (OCHAMPUS) y la oficina de apoyo TRICARE (TSO). Es la oficina del gobierno responsable de supervisar el contrato del TDP. Asociación Dental Americana (ADA) La ADA es la asociación profesional de dentistas comprometidos con la salud oral del público, la ética, la ciencia y los avances profesionales; llevando a una profesión unificada a través de iniciativas en la defensa, educación, investigación y el desarrollo de las normas. Año de contrato El máximo anual del participante de $1,200 se aplica al período de 12 meses a partir del 1 de febrero hasta el 31 de enero del año siguiente. Atención dental adjunta Atención dental que es médicamente necesaria para el tratamiento de un problema médico (no dental) cubierto, que de otra manera es parte integral del tratamiento del problema médico, o se necesita como preparación para o como resultado de un traumatismo dental, que podría ser causado o es causado por el tratamiento médicamente necesario de una lesión o enfermedad. Estos servicios se consideran médicos, no dentales, y podrían estar cubiertos por TRICARE/Medical como servicios dentales adjuntos. Apelaciones/reconsideraciones Procedimientos ofrecidos para los miembros y los dentistas que no están de acuerdo con las decisiones de reclamaciones de United Concordia. Área de servicio CONUS El área incluye los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes Estadounidenses. Cantidad permitida Monto que calcula United Concordia por cada servicio cubierto para determinar el monto del pago. Esto incluye el monto de costo compartido del miembro, si lo hubiera. Categoría de mobilización especial (Reserva lista individual) Dentro de la Reserva lista individual existe una categoría de miembros sujetos a ser ordenados al servicio activo de manera involuntaria. Los miembros voluntarios se seleccionan con base en las necesidades de la unidad de servicio y el grado y las habilidades militares de ese miembro. Asesor dental de United Concordia Dentista que trabaja con el personal de United Concordia para revisar reclamaciones, solicitudes de predeterminación y apelaciones. 73 SECCIÓN 12 Área de servicio OCONUS remota Esta área consta de los países OCONUS en los cuales los servicios uniformados no tienen un centro fijo de tratamiento dental (DTF). Estoincluye los países que tienen DTF para servicios uniformados de “tiempo parcial.” GlOSARIO Área de servicio OCONUS no remota Esta área consta de los países OCONUS en los cuales los servicios uniformados tienen instalaciones fijas de tratamiento dental. SECCIÓN 11 Cambio de estación permanente (PCS) Para fines de establecer una excepción a ciertas limitaciones del TDP, el PCS se refiere a un cambio de una estación de servicio oficial a otra estación de servicio oficial. Los PCS no incluyen una reubicación ejecutada bajo órdenes de separación o de jubilación a la casa de registro o lugar de selección. ACRÓNImOS (SEGÚN lAS SIGlAS EN INGlÉS) Beneficios Servicios dentales recibidos por los miembros inscritos para los cuales todo el costo o parte del mismo lo autoriza y paga el TDP. Área de servicio OCONUS Incluye los continentes de Asia, Sudamérica, Europa, Australia, África, Antártica y el resto de los países fuera del área de servicio CONUS; también incluye todo el resto de las islas y aguas territoriales no incluidas en el área de servicio CONUS. Categoría diferente a la movilización especial (Reserva lista individual) La mayoría de las personas en la reserva lista individual (IRR) se encuentran en esta categoría. Por lo general, estos miembros tienen entrenamiento y han servido anteriormente en el servicio activo o en la reserva seleccionada. Los miembros de esta categoría también incluyen algunas personas sin entrenar, personal que participa en programas de entrenamiento para oficiales y personal que espera el servicio activo inicial. Cesión de beneficios Cuando un beneficiario firma la declaración de cesión de beneficios en un formulario de reclamación, está permitiendo que United Concordia envíe pagos directamente al dentista no participante. Si no se firma la disposición de cesión de beneficios, el pago de United Concordia se enviará al miembro, y él o ella será responsable de pagar al dentista. Cirugía oral Servicios relacionados con el tratamiento de enfermedades, lesiones, deformidades, defectos y aspectos estéticos de las regiones oral y maxofacial. Centro de Servicio TRICARE (TSC) Cada región es atendida por los Centros de Servicio TRICARE (TSC), que tienen representantes de servicios a beneficiarios, quienes pueden explicar las diferentes opciones de TRICARE y ayudar a que los beneficiarios elijan el plan más adecuado para ellos. Códigos de procedimientos Códigos utilizados para identificar y definir servicios dentales específicos. Centro de tratamiento dental (DTF) Centros operados por las fuerzas militares que proveen atención dental a los beneficiarios de TRICARE elegibles. Contacto en el centro Personal en los centros de servicios uniformados o unidades que están disponibles para ayudar a que los miembros entiendan el TDP y TRICARE/Medical, así como el sistema de atención de salud de los servicios uniformados. Centro de tratamiento dental extranjero (ODTF) Centros en el extranjero operados por las fuerzas militares que proveen atención dental a los beneficiarios de TRICARE que residen en el extranjero. Coordinación de beneficios (COB) Reglas que determinan el plan que paga primero los beneficios y el que paga después. Coordinador de Asesoría y Asistencia a Beneficiario (BCAC) Un militar o empleado de gobierno, por lo general situado en un Centro de Tratamiento Militar (MTF), que puede atender asuntos e inquietudes de atención dental. Anteriormente se le conocía como Asesor de beneficios de salud (HBA). Centro de tratamiento militar (MTF) Centro médico operado por las fuerzas militares que puede ofrecer internamiento y/o atención ambulatoria beneficiarios TRICARE elegibles. Las capacidades de las MTF varían desde clínicas de atención aguda limitada a centros médicos de atención de alto nivel y de enseñanza. Costo compartido Es la parte de la cantidad permitida por el TDP que es responsabilidad del miembro. Este monto se indica en la DEOB. Centro fijos de tratamiento dental (DTF) Centros fijos que cuentan con personal todo el año y ofrecen, bajo ciertas circunstancias y de manera rutinaria, atención dental a los miembros en servicio activo y a los familiares de los miembros en servicio activo. A las DTF fijas algunas veces se les conoce como DTF de tiempo completo. Declaración de permisos e ingresos (LES) Esta declaración muestra el salario y las deducciones para un patrocinador. 74 Dentista autorizado Dentista con licencia (DDS o DMD) o higienista dental que ofrece servicios dentro del alcance de su licencia o registro, y que no ha sido excluido o suspendido de la prestación de servicios según el TDP. Formulario de solicitud de inscripción/ cambio de TDP Este formulario se usa para inscribirse al TDP, para agregar o dar de baja miembros de la familia de una póliza, para cancelar una póliza y para actualizar las direcciones y los números de teléfono de los miembros. El formulario debe ser enviado por el patrocinador de los servicios uniformados o una persona con un poder notarial (POA). Dentista no participante Dentista que no ha firmado un contrato de participación con United Concordia. Formulario de reclamación Documento utilizado para enviar una reclamación de pago o solicitar una predeterminación. Si la fecha de servicio se deja en blanco, se considera al formulario de reclamación como solicitud de predeterminación. Dentista participante Dentista autorizado que ha firmado un contrato de participación con United Concordia y que acuerda aceptar la cantidad permitida por United Concordia como pago total por los servicios cubiertos. Formulario de no disponibilidad y referido (NARF) Un NARF es un formulario de OCONUS utilizado por los ODTFs y TAOs para referir a miembros inscritos a dentistas del pais anfitrión para servicios de ortodoncia e implantes. Dentista preferido del Área de servicio OCONUS TRICARE (TOPD) Un dentista preferido en el pais anfitrión OCONUS sólo require que los inscritos del patrocinador enviado a OCONUS TDP paguen el costo compartido aplicable el día de la cita. Un TOPD someterá un reclamo al contratista del TDP. Guardia Nacional y la Reserva Incluye a miembros de la Guardia Nacional del Ejército, Reserva del Ejército, Reserva de la Marina, Reserva del Cuerpo de Marina, Guardia Nacional Aérea, Reserva de la Fuerza Aérea y Reserva de Guardacostas de los Estados Unidos. Disfunción de la articulación temporomandibular (TMD) Esta disfunción es una inflamación aguda o crónica de la articulación temporomandibular (TMJ), que es la articulación que conecta la quijada inferior al cráneo. Máximos Monto total en dólares pagadero por miembro según el TDP. Existe un máximo anual de $1,200 para todos los servicios, con la excepción del tratamiento de ortodoncia, que tiene un máximo de por vida de $1,500. Elegibilidad Reglas establecidas por el gobierno para determinar qué miembros se pueden inscribir en el TDP. Estudiante Miembro menor de 23 años que está inscrito en un colegio o universidad acreditada a tiempo completo y que es dependiente del miembro del servicio en más de 50 por ciento. Miembro El miembro es la persona inscrita como beneficiario del TDP. SECCIÓN 12 75 GlOSARIO Número de control interno (ICN) Número único que utiliza United Concordia para identificar una reclamación. Explicación de beneficios dentales (DEOB) Notificación generada por computadora que se envía por correo a los miembros y a los dentistas donde se explican las determinaciones de los beneficios (por ejemplo, el tipo de servicio recibido, la cantidad permitida, el monto facturable, el monto de costo compartido). Oficina de Área de TRICARE (TAO) Las TAO se encuentran en cada zona del extranjero para ayudar a los beneficiarios que viven en el extranjero o que viajan por el extranjero. Una TAO mantiene una lista de dentistas del país anfitrión, completa formularios de no disponibilidad y referido para tratamientos de ortodoncia en áreas remotas, y envía reclamaciones a United Concordia para su reembolso a nombre del miembro. Proveedor Los proveedores incluyen dentistas aptos legalmente para ejercer la profesión de dentista, ciertos higienistas dentales certificados autorizados por la ley para ofrecer servicios dentales específicos, anestesiólogos y enfermeras anestesistas registradas y certificadas (CRNA). Proveedor autorizado Todo proveedor plenamente autorizado y con licencia para ofrecer atención dental o beneficios de anestesia cubiertos en el estado donde se encuentra el proveedor, lo cual incluye dentistas y Enfermeras anestesistas registradas y certificadas (CRNA). Esto también incluye a higienistas dentales que ejercen dentro del alcance de su licencia, sujetos a cualquier restricción que imponga un organismo de licencia o legislación estatal con relación a su estado como proveedores de atención independientes. Otro seguro dental Cobertura adicional al TDP a través de un empleador, asociación o aseguradora privada. Vea “Coordinación de beneficios” en este glosario. Patrocinador Miembro de los servicios uniformados. Período de compromiso Período de inscripción inicial obligatorio de 12 meses para los miembros del TDP. Proveedor en el País Anfitrión (HPN) Un proveedor dental en OCONUS que está dispuesto a proveer servicios dentales a inscritos en el TDP OCONUS y cuyas prácticas dentales han sido verificadas por la Actividad Administrativa de TRICARE. Predeterminación Estimación por escrito proporcionada por United Concordia como respuesta al pedido de un dentista o miembro solicitando un estimado de cobertura para servicios dentales futuros. Procedimientos que requieren informe Procedimientos que se ofrecen en circunstancias inusuales que requieren una justificación/ documentación por escrito del dentista que atiende. Punto de contacto (POC) Miembro en servicio activo o empleado civil, situado en las instalaciones OCONUS, que ayuda a los familiares/patrocinadores con la presentación de reclamaciones. Programa TRICARE Dental (TDP) Plan dental ofrecido por el Departamento de Defensa a través de la Actividad Administrativa de TRICARE (TMA) y administrado por United Concordia. Reclamación Solicitud de pago de los servicios prestados. Reconsideración Primer nivel del proceso de apelaciones. La reconsideración permite a los miembros y dentistas buscar una revisión aparte de la determinación del pago inicial para evaluar si fue correcta la decisión del pago inicial. Programa TRICARE Dental para Retirados (TRDP) El TRDP ofrece atención dental para los miembros de los servicios uniformados que tienen derecho al pago de jubilación, miembros retirados de las reservas menores de 60 años, personas que han recibido la Medalla de Honor del Congreso, cónyuges sin casarse de un miembro que falleció y algunos otros miembros de la familia elegibles. Reserva lista La reserva lista está formada por la Guardia Nacional y la Reserva, organizada en unidades o como personas individuales. La reserva lista consta de la reserva seleccionada, la reserva lista individual (IRR) y la Guarda Nacional inactiva. 76 Reserva lista individual (IRR) La Reserva lista individual consta de los miembros de la reserva lista que no están en la reserva seleccionada ni en la Guardia Nacional inactiva. Vea “Categoría de movilización especial” y “Categoría que no es de movilización especial” en este glosario. Sistema de identificación de personal automatizado en tiempo real (RAPIDS) Los programas de software y el equipo RAPIDS están diseñados para comunicar y apoyar la base de datos del Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS). Reserva seleccionada Los miembros de la reserva seleccionada son designadas como esenciales para las misiones iniciales en tiempo de guerra y tienen prioridad sobre todas las demás reservas. Todos los reservistas seleccionados están en estado activo. Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS) DEERS sirve como un depósito de datos centralizado del DoD de los beneficios del personal y de atención de la salud que se distribuye a los miembros de los servicios uniformados. DEERS es un componente funcional del centro de datos del personal del sistema de defensa. Servicios de endodoncia Servicios relacionados con el tratamiento de enfermedades de la pulpa dentaria, la cámara pulparia y conductos radiculares. Tratamiento de ortodoncia en proceso Tratamiento de ortodoncia que se inició antes de la inscripción del paciente en el TDP. Unidad de investigaciones especiales (SIU) Departamento de United Concordia que investiga fraudes y abusos, recibe sospechas de fraude si un suscriptor o miembro cree que un dentista o entidad recibió dinero del seguro mediante la presentación de una reclamación falsa. Servicios de ortodoncia Servicios relacionados con el tratamiento de los dientes en lo referente a las funciones de oclusión y el habla. Servicios de periodoncia Servicios relacionados con el tratamiento de enfermedades de los tejidos que rodean y que apoyan los dientes. United Concordia United Concordia Companies, Inc.—una subsidiaria de Highmark, Inc., situada en Harrisburg, PA— es la administradora del Programa TRICARE Dental (TDP). Servicios de prostodoncia Colocación o mantenimiento profesional de dientes artificiales, fijos o removibles. Servicios integrales Servicios que se realizan en conjunto con otro servicio que por lo general los dentistas no desglosarían como un cargo por separado. 77 SECCIÓN 12 GlOSARIO Servicios uniformados Los servicios uniformados incluyen: Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de EE.UU., Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina de EE.UU., Guardacostas de EE.UU., Cuerpos Comisionados de la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica (NOAA) y Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. (USPHS). Directorio del Programa TRICARE Dental Listas de CONUS Servicio de inscripción y cobranza para miembros Reclamaciones: United Concordia TDP Claims Processing P.O. Box 69411 Harrisburg, PA 17106-9411 Solicitudes de inscripción: Formulario de solicitud inscripción/cambio de TDP y pago inicial: United Concordia/TDP P.O. Box 827583 Philadelphia, PA 19182-7583 Servicio al cliente: Consultas por teléfono: 1-800-866-8499 (Llamada sin costo) 24 horas al día, lunes a viernes Fax (sólo para tarjeta de crédito): 1-888-734-1944 Pagos recurrentes: United Concordia/TDP P.O. Box 827388 Philadelphia, PA 19182-7388 Consultas por teléfono: para personas con problemas de audición: 1-800-891-1854 (Llamada TDD sin costo) Consultas por correspondencia: United Concordia TDP Customer Service P.O. Box 69410 Harrisburg, PA 17106-9410 Consultas por teléfono: 1-888-622-2256 Correspondencia general: United Concordia TDP Enrollment and Billing P.O. Box 69426 Harrisburg, PA 17106-9426 E-mail: conus@ucci.com Listas de OCONUS E-mail: eabem@ucci.com Reclamaciones: United Concordia TDP OCONUS Dental Unit P.O. Box 69418 Harrisburg, PA 17106-9418 Listas dentales (CONUS y OCONUS) En el internet: www.TRICAREdentalprogram.com Por telefono: Póngase en contacto por teléfono con el servicio de clientes de CONUS u OCONUS para la lista de proveedores en su área. Servicio al cliente: Consultas por teléfono: 1-888-418-0466 (Llamada sin costo) Los representantes están disponibles para ayudar a los miembros en inglés, alemán, italiano, español, japonés y coreano las 24 horas del día, de lunes a viernes. Calidad de la atención TDP Quality of Care 4401 Deer Path Road, DP-4J Harrisburg, PA 17110 Consultas por correspondencia: United Concordia TDP OCONUS Dental Unit P.O. Box 69418 Harrisburg, PA 17106-9418 E-mail: oconus@ucci.com 78 DIRECtORIO DEl PROGRAmAtRICARE DENtAl United Concordia Special Investigations Unit P.O. Box 69406 Harrisburg, PA 17106-9406 Línea directa para fraudes: 1-877-968-7455 (Llamada sin costo) Otras listas relacionadas con TRICARE Oficina de apoyo del Centro de Datos del Personal de Defensa: Verificación de elegibilidad: 1-800-538-9552 Información para comunicarse con las oficinas de área TRICARE Oficinas de Área TRICARE (TAOs) TRICARE Europa Llamada sin costo: 1-888-777-8343, opción 1 Linea comercial: 011-49-6302-67-7433 DSN: 496-7433 Sitio web: www.tricare.mil/europe TRICARE América Latina y Canadá (TLAC) Llamada sin costo: 1-888-777-8343, opción 3 Linea comercial: 1-706-787-2424 DSN: 773-2424 Sitio web: www.tricare.mil/tlac TRICARE Pacific Llamada sin costo: 1-888-777-8343, opción 4 Linea comercial: 011-81-6117-43-2036 DSN: 643-2036 Sitios remotos: 011-65-6-338-9277 Sitio web: www.tricare.mil/pacific 79 SECCIÓN 13 Problemas de fraude y abuso Lista de tablas Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura 2.1 2.2 2.3 5.1 5.2 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 9.1 9.2 Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial .......................12 Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción ...................................................13 Escenarios para término de la cobertura ............................................................................14 Primas del inscrito en el TDP.............................................................................................21 Tabla de resumen de costo compartidos del inscrito .........................................................23 Cómo leer su DEOB, parte I ..............................................................................................31 Cómo leer su DEOB, parte II .............................................................................................31 Escenario 1 de coordinación de beneficios ........................................................................33 Escenario 2 de coordinación de beneficios ........................................................................33 Escenario 3 de coordinación de beneficios ........................................................................33 Códigos de servicios de diagnóstico ..................................................................................37 Códigos de servicios de prevención ...................................................................................40 Códigos de selladores .........................................................................................................41 Códigos de servicios de restauración .................................................................................41 Otros códigos de servicios de restauración ........................................................................43 Códigos de servicios de endodoncia ..................................................................................45 Códigos de servicios de periodontales ...............................................................................47 Códigos de servicios de cirugía oral ..................................................................................49 Códigos de servicios de implantes .....................................................................................51 Códigos de prostodoncia removible ...................................................................................53 Códigos de prostodoncia fija ..............................................................................................54 Códigos de servicios de emergencia ..................................................................................57 Códigos de anestesia general..............................................................................................57 Códigos de sedación intravenosa .......................................................................................57 Códigos de consultas ..........................................................................................................57 Códigos de visitas al consultorio........................................................................................57 Códigos de medicamentos ..................................................................................................57 Códigos de servicios post-quirúrgicos ...............................................................................57 Códigos de servicios diversos ............................................................................................57 Códigos de modelos de diagnóstico ...................................................................................62 Códigos de servicios cubiertos ...........................................................................................62 80 Índice alfabético A B Barrera no absorbible, 47 Bases, 42, 56 81 SECCIÓN 15 Calidad de la atención, 70, 78 Cambio de estación permanente (PCS), 12, 38, 44, 56, 69, 73 Cancelación, 8, 11–14, 44, 56 Cantidad permitida, 22, 25–26, 28, 31, 33, 39, 43, 46–49, 55–56, 58, 62–66, 68, 73–75 Caries, 37, 39, 41–42, 45 Carillas, 43, 45 Carta de apelación, 69–70 Categoría de movilización especial, 13, 21–24, 65–66, 77 Celulitis, 61 Centro de tratamiento dental (DTF), 9, 11–12, 26, 65, 73–74 Centro de tratamiento dental en el extranjero (ODTF), 5, 9, 26, 28–29, 52–53, 65–67, 70, 74–75 Centro de tratamiento militar (MTF), 15, 52, 74 Cesión de beneficios, 26, 74 Cierre apical/reparación con calcio de perforaciones, 46 Cirugía, 23, 34, 36, 40, 46–50, 74, 80 Cirugía mucogingival, 40 Cirugía ósea, 36, 40, 47–49 Cirugía periodontal, 40, 50 Clavija preformada, 46 Cobrar los saldos, 25 Códigos de procedimientos, 74 Colado, 43, 51, 53–56 Colgajo mucoperióstico, 49 Compromiso de servicio, 6 Consulta/visita al consultorio, 1, 9, 23, 25, 31, 38, 47, 53, 57–58, 60, 63, 78, 80 Consultas de seguimiento, 50 Consultorios dentales civiles, 25 Cónyuge, 6–8, 14–15, 23, 32, 62–63, 76 ÍNDICE AlFAbÉtICO C SECCIÓN 14 Abrasión, 42 Abrir y drenar, 47 Absceso, 47, 50, 61 Abuso, 68, 71, 77, 79 Acondicionamiento de tejido, 54–55 Administración Nacional Oceánica y Atmosférica (NOAA), 2, 77 Agentes de detección, 42 Ajustes, 42, 50, 55, 63 Alambres y férulas, 50 Alargamiento de corona, 48 Alineación de dientes, 60 Aloinjerto de tejido suave, 47 Alveoloplastia, 50 Amalgama, 41–42, 44–45 Amputación de raíz, 46 Analgesia, 57–58 Anestesia, 23, 36, 42, 57–58, 61, 76 Anestesia general, 23, 57–58, 61 Anestesia local, 36, 42 Anestesiólogo, 76 Anestesista, 76 Anquiloglosia, 61 Año de contrato, 52–53, 73 Aparatos, 28, 60, 62–65 Apelación, 31, 35, 68–70, 73, 76 Apexificación/recalcificación, 46 Apicectomía/cirugía perirradicular, 46 Arco desdentado, 51 Área de servicio CONUS, 5, 19, 22, 24–25, 28, 64, 66–67, 73 Área de servicio OCONUS, 5–6, 9, 12, 19, 22, 24, 26, 28–29, 31, 35, 37, 62, 65–66, 73, 75 Área de servicio OCONUS remota/no remota, 73 Aseguradora primaria/secundaria, 32–33 Asesor dental, 38, 42, 44, 50–52, 56, 73 Asesor dental de United Concordia, 38, 42, 44, 50–52, 56, 73 Asociación Dental Americana (ADA), 28, 35, 73 Atención dental adjunta, 35, 60, 73 Atención post-operatoria, 50 Atrición, 42 Audiencia, 16, 69–70 lIStA DE tAblAS Beneficio alternativo, 44, 55–56, 59 Beneficio cubierto, 39, 41, 45–46, 56, 58, 63 Beneficio del sobreviviente, 12, 15 Beneficio máximo, 33, 40, 52–53, 64 Beneficios dentales OCONUS, 19 Beneficios/servicios de ortodoncia, 22, 27, 29, 56, 62–66, 75, 77 Bicúspide, 45–46, 50 Biopsia/biopsias, 49–50 Blanqueamiento/blanqueo, 57–58 Coordinación de beneficios (COB), 32–33, 74, 76, 80 Coordinador de Asesoría y Asistencia a Beneficiario (BCAC), 25, 74 Corona, 33–34, 36, 41–46, 48–52, 54–55, 59 Corona de metal, 51 Corona individual, 44 Corona permanente, 43, 45 Corona temporal, 43–44 Costo compartido, 1, 15, 22–23, 25–26, 28, 31, 33, 40–41, 43, 45, 47, 49–51, 53–54, 56–57, 62, 64–66, 68, 71, 73–75, 80 Costos, 21, 23, 40–41, 45, 47, 49–50, 52–54, 57, 59–60, 62, 66–67, 69 Costos de hospital, 60 Dientes premolars, 43 Dientes primarios, 43, 45–46 Disfunción de la articulación temporomandibular (TMD), 39, 58, 60, 75 Divorcio, 6, 11–12, 14 Documentación, 6, 37–38, 44, 50, 56, 69, 76 Dolor agudo, 46 E Elegibilidad, 1, 6–7, 9–14, 22, 37, 62–63, 68, 75, 77, 79 Elevación, 49 Emergencia, 9, 46–47, 57–58, 63, 80 Empaste reabsorbible, 45–46 Empaste retrógrado, 46 Endodoncia, 23, 36, 44–48, 58, 77, 80 Equilibrio, 60 Erosión, 42 Espacio de atención disponible, 9 Estabilización, 49–50 Estética, 43–44 Estructura de metal/metálica, 53 Evaluación de la preparación dental, 16 Evaluación exhaustive, 37–38, 47, 49, 63 Evaluación oral, 37–38, 49, 58 Exámen de ortodoncia, 66–67 Exámen dental anual, 16 Exámen dental para los miembros en servicio activo las reservas del DoD, 16 Exámen inicial, 52, 66–67 Exámenes orales de rutina, 36 Exclusiones, 22, 26–27, 35, 63 Exostosis, 50 Expedientes dentales, 19 Explicación de beneficios dentales (DEOB), 25–26, 29–32, 69, 71, 74–75, 80 Extracción, 41, 46–50, 61 Extracción con forceps, 49 Extracción de membrana, 47 Extracción de quiste, 48 Extracción quirúrgica, 49 Extraoral, 37, 61 D Dar de baja/dada de baja, 6, 10, 12, 15, 75 Darse de baja, 8, 11–14 Declaración de permiso e ingresos (LES), 21, 74 DEERS Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS), 6–7, 9, 13, 77 Defecto, 42, 45–46, 48, 74 Deformidad, 45, 74 Dentadura, 36, 51–56 Dentista autorizado, 28, 68, 75 Dentista civil, 20, 25 Dentista no participante, 26, 28, 64, 68–69, 74–75 Dentistas OCONUS, 26–27, 66, 70 Dentistas OCONUS no remotos, 26 Dentistas OCONUS remotos, 27 Dentistas participantes, 1, 25, 31, 33, 35–36, 40, 59, 68, 70, 75 Departamento de servicios de inscripción y Cobranza para miembros, 9–10 Desactivación, 12, 14 Desbridamiento, 45–47, 49 Deterioro, 42, 44–45 Determinación de beneficios, 42, 75 Determinación inicial, 68–69 Diagnóstico, 22–23, 36–42, 44, 47, 49–50, 55, 57–58, 60, 62–64, 80 Diente brotado, 49 Diente con absceso, 47 Diente impactado, 49 Diente temporal, 49 Dientes decolorados, 58 Dientes faltantes, 53 Dientes incisivos primarios, 46 Dientes permanentes, 41, 43, 46 F Facturación alternativa, 63 Fallecimiento, 12, 15 Familia de la Guardia Nacional y la Reserva, 1, 16–18, 21, 65–66 Familiar de un miembro en servicio activo, 2, 6–8, 14, 18, 21, 24, 74 Fecha de cancelación, 44, 56 82 Fecha de cementación, 36, 44, 55 Fecha límite para presentar reclamaciones, 28–29 Férulas, 50, 60 Fiberotomía, 50 Fístula oroantral, 49 Formulario DD 2813, 16, 25 Formulario de designación de una persona para actuar como representante en la apelación, 68 Formulario de Inscripción/Cambio de TDP, 6, 8–13, 75, 78 Formulario de notificación de predeterminación dental y solicitud de pago, 34 Formulario de reclamación de CONUS, 28 Formulario de reclamación OCONUS, 29, 52–53, 66–67 Formulario de no disponibilidad y referido (NARF), 26–27, 29, 52–53, 65–67, 75–76 Fractura, 42, 44–45 Fraude y abuso, 68, 71, 79 Frenectomía/frenotomía, 50 Frenulectomía, 50 Frenuloplastia, 50 Furcación de clase II, 48 Instalaciones OCONUS remotas, 5, 52, 67 Integrales (procedimientos/servicios), 36, 39, 41–42, 44, 56, 77 Interproximales verticales, 39 Intraoral, 37, 50, 61 Inyecciones, 58 Irregularidades cóncavas, 44 L Labio leporino, 60 Lateral del cráneo, 37, 39 Lesión, 6, 39, 43, 59–61, 73–74 Lesión accidental, 43, 61 Lesiones de caries, 39 Limitaciones, 12, 14, 22, 25, 32, 35, 38–41, 44, 46, 48–51, 55, 57, 63, 73 Línea directa para fraudes, 79 Lista de proveedores en el País Anfitrión, 26–27, 29, 52, 65–67, 70 M G H Hemicorte, 46 Higienista dental, 59, 75 Hijos adoptivos/adopción, 6, 10, 71 Honorarios, 21, 23, 25, 28, 38–43, 45–47, 49–50, 53–55, 57, 59, 62–64, 66 I Implante endóstico, 51 Implante transóstico, 51 Impresiones, 44 Incisión, 46, 50 Inflamación gingival, 40 Injertos de hueso, 48 Injertos de pedículo doble, 48 Injertos de tejido conectivo subepitelial, 48 Injertos de tejido suave, 48–49 Injertos en hueco dentario, 48 Injertos óseos, 49 Inscripción de familia, 7 Inscripción del patrocinador, 18 Instalaciones OCONUS no remotas, 5, 52, 66 N Nacimiento, 6, 10, 32 Neoplasmas, 61 Normas aceptables de la práctica dental, 70 Notificación de cancelación, 11 Número de control interno (ICN), 30–32, 75 Número de Seguro Social (SSN), 7, 30–32, 70 83 SECCIÓN 15 Gingiva pericoronal, 50 Gingivectomía/gingivoplastia, 40, 47–49 Grado de sueldo del patrocinador, 40–41, 43, 45, 47, 49–50, 53–54, 56, 62 ÍNDICE AlFAbÉtICO Mandibular, 50, 53–55 Mantenedor de espacio, 23, 40–41 Mantenimiento periodontal, 40, 47, 49 Matrimonio, 6, 10, 12 Maxilar, 50, 53–55, 61 Máximo anual, 22, 33, 36–37, 40, 62–64, 73, 75 Máximo de por vida, 22, 63–67, 75 Máximo de por vida para ortodoncia, 65, 67 Máximos, 1, 22, 25, 62, 75 Máximos de OCONUS, 22 Medicamentos, 57–58, 80 Metal noble, 43, 51, 54–55 Metal noble alto, 43, 51, 54–55 Metal vaciado, 51, 53 Métodos alternativos de tratamiento, 59 Miembro de la Guardia Nacional y la Reserva, 1, 6–7, 12, 16, 18 Modelos de diagnóstico, 41, 62, 80 Molares, 41, 46, 50 Moneda extranjera, 29 Moneda local, 29 Mudanza, 19 Muerte del patrocinador, 12, 15 O Premolares primarios, 43 Preparación de un canal, 46 Preparación dental, 16, 62–63 Presentar reclamaciones, 28, 71 Preservar el reborde, 48 Prima, 7–16, 18, 21–22, 28, 35, 80 Procedimiento de colgajo gingival, 40, 47–48 Procedimiento gratuito de injerto de tejido suave, 47 Procedimientos de control de infecciones, 36 Procedimientos quirúrgicos, 48–50 Profilaxis, 36, 40, 49 Profilaxis de rutina, 40, 49 Programas de control de placa, 60 Prostodoncia, 23–24, 34, 36, 45, 53–55, 77 Prostodoncia fija, 54–55, 80 Prostodoncia removible, 53–55, 80 Prótesis, 36, 51–52, 54–56 Prótesis fija, 36, 54–56 Prótesis removable, 36, 56 Proveedor, 26–27, 29, 31–32, 37–38, 44, 52–53, 55–58, 66–67, 71, 76, 78 Proveedor autorizado del TDP, 71 Proveedor en el País Anfitrión (HNP), 26–27, 29, 65-67, 70 Puentes, 36 Puentes fijos, 36 Pulido, 36, 40, 42, 47–49 Pulido de raíz, 47 Punto de contacto (POC), 28–29, 31, 52, 67, 76 Obstrucción de conducto radicular, 46 OCHAMPUS (Oficina de salud y del programa médico para civiles de los servicios uniformados), 73 Oclusión, 60, 77 OCONUS (fuera de los Estados Unidos Continentales), 1, 5–6, 9, 12, 15, 19–20, 22–24, 26–29, 31, 35, 37, 40–41, 43, 45, 47, 49–50, 52–54, 56, 62, 65–67, 69–70, 73, 75–76, 78 Órdenes de estar en servicio activo, 6 Órdenes de reubicación, 38, 44, 56 Ortodoncista, 64–67 OSHA (Administración de seguridad y salud ocupacional), 36 Osteítis, 61 Otro seguro dental/Otra asistencia dental, 32, 68, 76 Otros servicios de restauración, 24, 36, 43–44 Óxido nitroso, 60 P Padres, 7, 32, 68 Pago de la prima inicial, 8–10 Pagos de reclamaciones, 28–29 Paladar hendido, 60 Parcial oclusal, 42–44, 54 Participante, 1, 8, 19–20, 22, 25–26, 28, 31, 33, 35–43, 45–47, 49–50, 52–56, 59, 62–70, 73–75 Patrocinador, 6–19, 21, 26, 29, 31–32, 38, 40–41, 43–45, 47, 49–50, 53–54, 56, 62–63, 65–68, 70, 74–76 Patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva, 7, 12, 14, 16–18 Patrocinador en servicio activo, 12–13, 15 Película, 39 Pérdida de elegibilidad, 11–12 Perforación, 45–46, 49 Periapical, 37, 39 Periodo de inscripción, 8, 11–12, 21, 76 Personal militar extranjero, 7 Plan de tratamiento, 28, 52, 62–64, 66–67 Plan familiar, 8, 16 Plan individual, 7–8, 11 Poder notarial (POA), 9–11, 75 Pólizas generales, 35 Póntico, 54 Predeterminación, 1, 25, 34, 52–53, 66–68, 73, 75–76 Q Queja, 68, 70 R Radiografías, 36–39, 47–48, 51, 60, 69 Radiografías interproximales, 36, 38–39 Radiografías panorámicas, 38 Raíz expuesta, 49 Raspado, 36, 40, 47–49 Reabsorción de raíz, 46 Rebase, 36, 53, 55 Reclamación, 1, 19–20, 25–29, 31–32, 34–38, 44, 47, 52–53, 56, 59, 64, 66–69, 71, 73, 75–78 Reclamaciones de CONUS, 28 Reclamaciones de OCONUS, 28–29, 37 Reconsideración, 31, 69, 73, 76 Recontorno de hueso, 49 Recementacion, 40, 45, 52, 55, 63 Recubrimiento de pulpa indirecto, 46 Recubrimiento, 36, 42, 45–46, 55–56 84 Reembolso, 29, 55, 76 Reemplazo, 10, 36, 42, 44, 46, 48, 52–53, 55–56, 61, 63 Referido, 26–27, 29, 52, 65–66, 75–76 Regeneración de tejido, 47–49 Regeneración de tejido guiada, 47–48 Regla del cumpleaños, 32 Regla del género, 32 Rehabilitación de toda la boca, 60 Remate, 51 Reserva en espera, 12 Reserva lista individual (IRR), 13–15, 21–24, 65–66, 74, 76–77 Reserva seleccionada, 12–15, 21–24, 74, 76–77 Resina, 41–45, 53–54 Responsabilidad, 24, 28, 33, 35, 48, 56, 59, 64–68, 74 Restauración, 23–24, 33, 36, 39, 41–48, 55–56, 59–60, 80 Restauración de amalgama, 42, 45 Restauración de resina, 42, 45 Restauraciones básicas, 48 Restos de corona, 49 Retención, 41–42, 44, 63 Retención con clavillos, 41–42 Retenedor, 51, 54–55, 63 Retratamiento, 45–46 Revisión formal, 69–70 Revisión quirúrgica, 49 Rodete mandibular, 50 Rodete palatino, 50 Servicios uniformados, 2, 5–7, 9–10, 12, 16, 21, 31, 38, 44, 56, 73–77 Síndrome de disfunción por dolor miofacial, 60 Sistema de identificación de personal automatizado en tiempo real (RAPIDS), 7, 77 Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS), 6–7, 9, 13, 77 Solicitud de cancelación, 8, 12 Superficies, 41–43, 45, 48, 54, 59 Sutura, 50 T Se requiere informe, 37, 43, 45, 50–51, 55, 57 Sedación, 23, 57–58, 60 Sedación intravenosa, 23, 57, 80 Sedación oral, 60 Segundo NARF, 52–53, 66–67 Selladores, 21, 36, 41–42, 80 Servicio de Salud pública de EE.UU. (USPHS), 2, 6, 77 Servicios adjuntos, 60 Servicios de cirugía oral, 49–50, 80 Servicios de diagnóstico, 22, 36–38, 63–64, 80 Servicios de endodoncia, 45–46, 77, 80 Servicios de implantes, 23, 26–27, 50–53, 80 Servicios de restauración, 24, 36, 41–44, 80 Servicios generales, 56–57 Servicios no cubiertos, 9, 31, 59, 71 Servicios periodontales, 36, 48, 80 Servicios post-quirúrgicos, 57, 80 85 SECCIÓN 15 S ÍNDICE AlFAbÉtICO TDP, beneficios del, 9, 12, 15, 22, 32–33, 35, 65, 80 TDP, Formulario de Inscripción/Cambio de, 6, 8–13, 75, 78 TDP, Formulario de reclamación OCONUS del, 52–53, 66–67 TDP, Servicio de inscripción y cobranza para miembros, 9–10, 14, 78 TDP, Tarjeta de identificación del, 1, 8–10 Tejido conectivo, 48 Tejido gingival, 42, 44, 49 Terapia de conducto radicular, 39, 42, 46, 50 Terapia de endodoncia, 36, 44–47, 58 Terapia de radiación, 60 Terapia pulpal, 45–46 Titanio, 43, 51, 54–55 Transferencia entre ortodoncistas, 67 Tratamiento aceptable, 59 Tratamiento de apexificación, 47 Tratamiento de ortodoncia, 22–23, 28, 60, 62–67, 75, 77 Tratamiento en progreso, 65 Tratamiento paliativo de emergencia, 46–47, 63 Tratamiento reembolsable, 47 Tratamientos tópicos de fluoruro, 36, 40 Traumatismo, 60–61, 73 Traumatismo dental, 60–61, 73 Traumatismo dental iatrogénico, 61 TRICARE, Actividad administrativa de (TMA), 2, 69–71, 73, 76 TRICARE, Centro de Servicio (TSC), 9–11, 74 TRICARE, Oficina de apoyo (TSO), 73 TRICARE, Oficina de Área (TAO), 26–29, 65, 76 TRICARE/Póliza médica, 35 TRICARE, Programa Dental (TDP), 1–19, 21–23, 25–38, 45, 52, 56, 60–62, 64–65, 67–71, 73–79 TRICARE, Programa Dental para Retirados (TRDP), 14, 76 Tuberosidad fibrosa, 50 Tuberosidad ósea, 50 U Unidad de investigaciones especiales (SIU), 30, 71, 77 United Concordia Companies, Inc. (United Concordia), 1–2, 6, 8–12, 14–15, 19–22, 25–26, 28–38, 42, 44, 50–53, 55–56, 58–59, 62–71, 73–79 V Ventana de resina, 41 Veteranos discapacitados, 7 Viaje, 19–20 Visita al consultorio, 23, 57 86 Notes SECCIÓN 15 ÍNDICE AlFAbÉtICO 87 Notes 88 Declaración de derechos y responsabilidades del paciente Como paciente del sistema de salud militar, usted tiene el derecho a: Como paciente del sistema de salud militar, usted tiene la responsabilidad de: • Recibir información precisa y fácil de entender, para ayudarle a tomar decisiones bien razonadas acerca de los programas TRICARE, profesionales médicos e instalaciones • Maximizar los hábitos saludables, como el ejercicio, no fumar y mantener una dieta saludable • Tener opciones de proveedores de la atención de la salud que sean suficientes para garantizar el acceso a la atención de salud adecuada y de alta calidad • Participar en las decisiones de atención de la salud, lo cual significa trabajar con proveedores para desarrollar y llevar a cabo los planes de tratamiento acordados, divulgar información pertinente y comunicar con claridad sus deseos y necesidades • Tener acceso a servicios de atención de la salud de emergencia cuando y donde surja la necesidad • Conocer la cobertura y las opciones del programa TRICARE • Recibir y revisar información acerca del diagnóstico, tratamiento y avance de su problema y participar plenamente en todas las decisiones relacionadas con la atención a su salud, o tener representantes de parte de sus familiares, tutores u otros representantes debidamente designados • Recibir atención respetuosa y considerada de todos los miembros del sistema de atención de la salud sin discriminar por raza, grupo étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética o fuente de pago Tambien tiene la responsabilidad de: • Respetar a los otros pacientes y a los trabajadores de atención de la salud • Hacer un esfuerzo de buena fe por cumplir con las obligaciones financieras • Usar el proceso de reclamaciones en disputa cuando exista un desacuerdo • Informar las arbitrariedades y los fraudes a los recursos o a las autoridades legales correspondientes • Comunicarse con proveedores de atención de la salud de manera privada y tener protegida la confiden cialidad de su información de atención de la salud. También tiene el derecho de revisar, copiar y solicitar modificaciones a sus expedientes médicos • Tener un proceso imparcial y eficiente para resolver diferencias con su plan de salud, proveedores de atención de la salud y las instituciones que les prestan servicio Si desea más información acerca de sus derechos, visite www.tricare.mil/patientrights. Impreso en septiembre de 2008 Por favor hagános saber su opinión sobre este manual en: www.tricare.mil/evaluations/booklets Reclamaciones United Concordia TDP Claims Processing P.O. Box 69411 Harrisburg, PA 17106-9411 Servicio a clientes 1-800-866-8499 (llamada sin costo), 24 horas al día, de lunes a viernes 1-800-891-1854 (llamada TDD sin costo) United Concordia TDP Customer Service P.O. Box 69410 Harrisburg, PA 17106-9410 E-mail: conus@ucci.com Directorio OCONUS Reclamaciones United Concordia TDP OCONUS Dental Unit P.O. Box 69418 Harrisburg, PA 17106-9418 Servicio a clientes 1-888-418-0466 (llamada TDD sin costo) Los representantes están disponibles para ayudar a los miembros en inglés, alemán, italiano, español, japonés y coreano las 24 horas del día, de lunes a viernes. United Concordia TDP OCONUS Dental Unit P.O. Box 69418 Harrisburg, PA 17106-9418 E-mail: oconus@ucci.com Servicio de inscripción y finanza para miembros Solicitudes de inscripción Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y pago inicial: United Concordia/TDP P.O. Box 827583 Philadelphia, PA 19182-7583 Fax (sólo para tarjeta de crédito): 1-888-734-1944 Pagos recurrentes United Concordia/TDP P.O. Box 827388 Philadelphia, PA 19182-7388 1-888-622-2256 Correspondencia general United Concordia TDP Enrollment and Billing P.O. Box 69426 Harrisburg, PA 17106-9426 E-mail: eabem@ucci.com Calidad de la atención TDP Quality of Care 4401 Deer Path Road, DP-4J Harrisburg, PA 17110 Problemas de fraude y abuso United Concordia Special Investigations Unit P.O. Box 69406 Harrisburg, PA 17106-9406 Línea directa para fraudes:1-877-968-7455 (llamada sin costo) Otras listas relacionadas con TRICARE Centro de datos del personal de la defensa Oficina de apoyo 1-800-538-9552 HA521BET09090SPW Directorio CONUS