Download TRICARE Manual de beneficios del Programa

TRICARE
Manual de beneficios del
Programa TRICARE Dental
Para los familiares del personal de en
servicio activo, miembros de la Guardia
Nacional y la Reserva y sus familias
Septiembre de 2008
Información importante
Sitio web del Programa TRICARE Dental:
www.TRICAREdentalprogram.com
Sitio web de TRICARE:
www.tricare.mil
Sitio web de DEERS (para actualizar información):
https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp
Oficina de apoyo del centro de datos del
personal de la defensa:
1-800-538-9552
Su dentista:
Nota importante acerca información del Programa TRICARE Dental
Este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental le ayudará a conocer sus beneficios y servicios del TDP. Al
momento de imprimir, la información de este manual está actualizada. Es importante recordar que las pólizas y los
beneficios de TRICARE se rigen por la ley pública y regulación federal. Los cambios a los programas de TRICARE
se hacen continuamente como a la ley pública y/o regulación federal se haya enmendado. Para la información más
reciente, llame a United Concordia al 1-800-866-8499 (CONUS) o al 1-888-418-0466 (OCONUS) o en el sitio
web www.TRICAREdentalprogram.com. Más información acerca de TRICARE, incluyendo la Ley de Portabilidad
y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) Comunicado de Prácticas de Privacidad, también
la puede encontrar en el sitio web www.tricare.osd.mil.
Estimado miembro:
Bienvenido al Programa TRICARE Dental (TDP, por sus siglas en inglés). Como miembro del TDP, puede
tener la certeza de contar con un magnífico plan dental que ofrece un beneficio de cobertura amplia para
todos los inscritos.
Este Manual de beneficios del Programa TRICARE Dental explica el TDP y le ofrece información acerca
de elegibilidad, inscripción, participación de dentistas, cobertura, costos, máximos anuales y de ortodoncia,
presentación de reclamaciones y mucho más. Es su guía para usar el TDP.
Si usted es miembro o familiar de un miembro de la Guardia Nacional y la Reserva, por favor, vea la
sección con el encabezado Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva. El TDP es
un plan dental único, con características diseñadas de manera especial para usted.
Si vive fuera de los Estados Unidos Continentales (OCONUS, por sus siglas en inglés), en cualquier sitio
fuera de los 50 estados, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes Estadounidenses,
encontrará algunas diferencias en su cobertura. Además, la zona de servicio de OCONUS está dividida en
sitios remotos y no remotos, y cada uno cuenta con consideraciones específicas para su atención dental.
Si recibe atención dental en los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto
Rico o las Islas Vírgenes Estadounidenses, recibirá el mejor valor si consulta a un dentista participante
de United Concordia. Los dentistas participantes llenarán y presentarán una reclamacion en su nombre,
enviarán requisitos para una predeterminación cuando corresponda, y aceptarán el pago directamente de
United Concordia. La lista completa de dentistas está disponible en la página de internet
www.TRICAREdentalprogram.com.
Cada miembro de su plan también recibirá una tarjeta de identificación personalizada del TDP. Asegúrese
de presentar su tarjeta TDP a su dentista cada vez que visite su consultorio.
Si tiene preguntas acerca del TDP, vea la sección con el encabezado Directorio del Programa TRICARE
Dental, donde encontrará el teléfono y/o la dirección de correo de su ubicación o puede visitarnos en
nuestro sitio web www.TRICAREdentalprogram.com.
Esperamos tener el gusto de ofrecerle un servicio de calidad.
Atentamente,
Larry McKinley, D.D.S.
Gerente del Programa TRICARE Dental
United Concordia Companies, Inc.
1
Programa TRICARE Dental
El Programa TRICARE Dental (TDP, por sus siglas
en inglés) que ofrece el Departamento de Defensa
(DoD, por sus siglas en inglés) mediante la
Actividad administrativa de TRICARE (TMA, por
sus siglas en inglés) brinda una cobertura dental
en todo el mundo. United Concordia Companies,
Inc., (United Concordia) administra y suscribe el
TDP para la TMA.
Oceánica y Atmosférica (NOAA, por sus siglas en
inglés) y el Servicio de Salud Pública de EE.UU.
(USPHS, por sus siglas en inglés).
Queremos saber su opinión
Nos esforzamos de manera continua por mejorar
nuestros materiales y valoramos sus opiniones
en la planificación de actualizaciones futuras.
Por favor, deje sus sugerencias sobre este
manual participando en la encuesta disponible
en la página de internet:
www.tricare.mil/evaluations/booklets.
El TDP es un plan dental de alta calidad y costo
razonable para los familiares de todo el personal
de miembros en servicio activo y para los
miembros de la Guardia Nacional y la Reserva
y/o sus familias. Los servicios uniformados
incluyen: Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de
EE.UU., Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina
de EE.UU., Guardacostas de EE.UU., Cuerpos
Comisionados de la Administración Nacional
2
Tabla de contenido
1. Áreas geográficas de servicio ................................................................................5
Área de servicio CONUS .......................................................................................................................5
Área de servicio OCONUS ....................................................................................................................5
2. Elegibilidad e inscripción .......................................................................................6
¿Quién puede participar en el TDP? ......................................................................................................6
Verificación de elegibilidad ....................................................................................................................6
Personas no elegibles para la cobertura del TDP ...................................................................................7
Opciones de inscripción .........................................................................................................................7
Período de inscripción ............................................................................................................................8
Inscripción en el TDP.............................................................................................................................8
Fecha de vigencia de cobertura ..............................................................................................................9
Evidencia de cobertura .........................................................................................................................10
Sucesos que afectan su inscripción ......................................................................................................10
Beneficios del TDP para sobrevivientes ..............................................................................................12
3. Información importante para la Guardia Nacional y la Reserva ......................16
Evaluación de preparación dental para la Guardia Nacional y la Reserva ..........................................16
Cambio de estado del patrocinador ......................................................................................................16
4. Viajes y mudanzas con el TDP ..............................................................................19
Viajes ....................................................................................................................................................19
Mudanza ...............................................................................................................................................19
5. Costos y honorarios ..............................................................................................21
Primas ...................................................................................................................................................21
Máximos ...............................................................................................................................................22
Costos compartidos ..............................................................................................................................22
6. Cómo elegir a un dentista ....................................................................................25
Dentistas de CONUS............................................................................................................................25
Dentistas de OCONUS .........................................................................................................................26
7. Cómo presentar reclamaciones para el TDP .......................................................28
Reclamaciones de CONUS ..................................................................................................................28
Reclamaciones de OCONUS ...............................................................................................................28
Programa de Punto de contacto (POC) de OCONUS..........................................................................29
Explicación de beneficios dentales (DEOB) ........................................................................................31
Otro seguro dental—Coordinación de los beneficios con el TDP .......................................................32
Solicitudes de predeterminación ..........................................................................................................34
8. Beneficios y exclusiones del TDP .........................................................................35
Pólizas generales ..................................................................................................................................35
Documentación necesaria para servicios específicos...........................................................................37
Servicios de diagnóstico .......................................................................................................................37
Servicios de prevención........................................................................................................................40
3
Selladores .............................................................................................................................................41
Servicios de restauración......................................................................................................................41
Otros servicios de restauración ............................................................................................................43
Servicios de endodoncia .......................................................................................................................45
Servicios de periodoncia ......................................................................................................................47
Servicios de cirugía oral .......................................................................................................................49
Servicios de implantes..........................................................................................................................50
Prostodoncia, removible .......................................................................................................................53
Prostodoncia, fija ..................................................................................................................................54
Servicios de ortodoncia ........................................................................................................................56
Servicios generales ...............................................................................................................................56
Métodos de tratamiento alternativos/opcionales ..................................................................................58
Servicios no cubiertos ..........................................................................................................................59
Servicios adjuntos ................................................................................................................................60
Anestesia Dental y Beneficio Institucional ..........................................................................................61
9. Servicios de ortodoncia ........................................................................................62
Elegibilidad ..........................................................................................................................................62
Servicios cubiertos ...............................................................................................................................62
Beneficio máximo de por vida para la ortodoncia ...............................................................................64
Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio CONUS..................................................................64
Tratamiento de ortodoncia en el área de servicio OCONUS ...............................................................65
Transferencia entre ortodoncistas.........................................................................................................67
10. Apelaciones, quejas y fraude y abuso .................................................................68
Proceso de apelaciones del TDP ..........................................................................................................68
Niveles de apelación.............................................................................................................................69
Quejas ...................................................................................................................................................70
Fraude y abuso .....................................................................................................................................71
11. Acrónimos (según las siglas en inglés) ...............................................................72
12. Glosario ..................................................................................................................73
13. Directorio del Programa TRICARE Dental ............................................................78
Listas de CONUS .................................................................................................................................78
Listas de OCONUS ..............................................................................................................................78
Servicio de inscripción y cobranza para miembros .............................................................................78
Listas dentales (CONUS y OCONUS) .................................................................................................78
Calidad de la atención ..........................................................................................................................78
Problemas de fraude y abuso ...............................................................................................................79
Otras listas relacionadas con TRICARE ..............................................................................................79
14. Lista de tablas .......................................................................................................80
15. Índice alfabético ....................................................................................................81
4
ÁREAS GEOGRÁFICAS DE SERVICIO
Instalaciones OCONUS no remotas
El TDP tiene dos áreas geográficas de servicio:
dentro de los Estados Unidos continentales
(CONUS, por sus siglas en inglés) y fuera de los
Estados Unidos continentales (OCONUS, por
sus siglas en inglés).
Las instalaciones OCONUS no remotas son los
países OCONUS donde los servicios uniformados
tienen un Centro de tratamiento dental en el
extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés) fijo.
Los países no remotos incluyen:
Área de servicio CONUS
Alemania
Bahrein
Bélgica
Corea del Sur
Diego García
España
Islandia
El área de servicio CONUS del TDP incluye
los 50 estados de los Estados Unidos, el Distrito
de Columbia, Puerto Rico, Guam y las Islas
Vírgenes Estadounidenses.
Área de servicio OCONUS
El área de servicio OCONUS del TDP incluye
todos los demás países, islas y aguas territoriales
que no se encuentran en el área de servicio
CONUS. Los servicios cubiertos brindados en
una embarcación o navío que esté fuera de las
aguas territoriales del área de servicio CONUS
se cubren según el área de servicio OCONUS,
sin importar la sede del dentista. El área de
servicio OCONUS está además dividida en
categorías de instalaciones remotas y no remotas.
Italia/Cerdeña
Japón
Las Azores
Portugal
Reino Unido
Turquía
Instalaciones OCONUS remotas
Las instalaciones OCONUS remotas son los
países OCONUS donde los servicios uniformados
no tienen un ODTF fijo, e incluye los países que
tienen ODTF para servicios uniformados de
“tiempo parcial.” Todos los países OCONUS
no incluidos en la lista anterior de instalaciones
OCONUS no remotas se consideran como
instalaciones remotas.
5
SECCIÓN 1
Áreas geográficas de servicio
Elegibilidad e inscripción
• Tienen una enfermedad o lesión que los
incapacita y que ocurrió antes de cumplir
21 años, o tienen una enfermedad o lesión
que los incapacita y que ocurrió entre los
21 y 23 años, y al momento de la lesión
o enfermedad, estaban inscritos como
estudiantes de tiempo completo y dependían
del patrocinador en más de 50 por ciento
de su apoyo financiero.
El TDP está disponible para familiares de todos
los miembros en servicio activo de cualquiera de
los siete servicios uniformados y para los miembros
de la Guardia Nacional y la Reserva y/o sus
familias. Los servicios uniformados incluyen:
Fuerza Aérea de EE.UU., Ejército de EE.UU.,
Marina de EE.UU., Cuerpo de Marina de EE.UU.,
Guardacostas de EE.UU., Cuerpos Comisionados
de NOAA, y el USPHS.
2. Miembros del servicio de la Guardia Nacional
y la Reserva: Los miembros de la Guardia
Nacional y la Reserva se pueden inscribir en
el TDP cuando no tienen órdenes de estar en
servicio activo por más de 30 días consecutivos.
Todo miembro de la Guardia Nacional y la
Reserva a quien se llame u ordene al servicio
activo por un periodo mayor de 30 días
consecutivos recibe los mismos derechos que
un miembro en servicio activo y no se puede
inscribir en el TDP.
Para ser elegible en el TDP, el patrocinador debe
tener por lo menos 12 meses en su compromiso con
la rama de servicio al momento de la inscripción.
Cuando el Sistema de Informes de Elegibilidad
de Inscripción de la Defensa (DEERS, por sus
siglas en inglés) indique menos de 12 meses
restantes, United Concordia validará la intención
del patrocinador de continuar su compromiso con
el servicio. El compromiso de servicio se basará
en el tiempo que queda por cumplir de cualquier
estado individual o en una combinación sin
interrupciones de servicio activo, o estado de la
Guardia Nacional y la Reserva.
Nota: Todos los inscritos son elegibles para recibir
atención dental en las áreas de servicio CONUS
y OCONUS. El familiar no tiene que estar
patrocinado por una orden, incluido en el cambio
de órdenes de asignación del patrocinador o
reconocido formalmente como familiar en un
turno de servicio acompañado para recibir atención
dental en el área de servicio OCONUS.
¿Quién puede participar en el
TDP?
Las personas elegibles para inscribirse en el TDP
incluyen:
Verificación de elegibilidad
1. Familiares de miembros en servicio activo
y de la Guardia Nacional y la Reserva:
Incluye cónyuges e hijos solteros (incluye
hijastros, hijos adoptivos y menores bajo su
tutela) menores de 21 años. Los familiares
serán elegibles hasta fines del mes en el que
cumplan 21 años. Los familiares pueden ser
elegibles cuando son mayores de 21 años si:
United Concordia verifica la elegibilidad
de los miembros a través de DEERS. Es de
extrema importancia que DEERS contenga
información actualizada sobre cada miembro
de la familia. Si la información en poder
de DEERS no coincide con la información
proporcionada en el Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP, se podría rechazar la inscripción
en el TDP. Los patrocinadores o los familiares
registrados pueden hacer cambios de dirección
y de información de contacto; sin embargo, sólo
el patrocinador puede agregar o dar de baja
familiares en DEERS. Agregar o dar de baja
familiares exige contar con la documentación
adecuada, como acta de matrimonio, decreto de
divorcio y/o acta de nacimiento.
• Son estudiantes de tiempo completo inscritos
en un colegio o universidad acreditada y
dependen del patrocinador en más de 50
por ciento de su apoyo financiero. Estos
estudiantes son elegibles hasta fines del mes
en el que cumplan 23 años. Si el estudiante
termina su educación antes de cumplir
23 años, la elegibilidad termina al final de
mes en el cual termine sus estudios.
6
Opciones de inscripción
Usted puede actualizar su información en DEERS
mediante una de las siguientes maneras:
La inscripción en el TDP puede hacerse mediante
un plan individual o familiar. Un miembro de la
Guardia Nacional y la Reserva sólo es elegible
para inscribirse en un plan individual. Los
familiares elegibles se inscriben por separado en
un plan individual o familiar.
1. Visite el sitio web
https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/
index.jsp. Es la manera más rápida y
sencilla para actualizar su información (sólo
la dirección y la información de contacto).
2. Visite la oficina local del personal que tenga
instalaciones para emisión de tarjetas de
identificación para servicios uniformados o
una oficina con Sistema de Identificación
de Personal Automatizado en Tiempo Real
(RAPIDS, por sus siglas en inglés). Para
encontrar la oficina RAPIDS más cercana, visite
el sitio web www.dmdc.osd.mil/rsl. Llame
con anticipación para enterarse del horario
de operación y recibir instrucciones.
Inscripción individual
Una inscripción individual consiste en un miembro
elegible y puede incluir:
3. Llame a la Oficina de Apoyo del Centro de
Datos de Personal de la Defensa al teléfono:
1-800-538-9552. El horario es de lunes a
viernes, de 6 a.m. a 3:30 p.m. (horario del
Pacífico), excepto en los días feriados federales.
• Un patrocinador de la Guardia Nacional y
la Reserva
Si el patrocinador de la Guardia Nacional y la
Reserva elige inscribirse junto con los familiares,
se efectuarán pagos de primas por separado para
cada plan de inscripción: uno para el plan individual
del patrocinador y uno para el plan individual del
familiar o de la familia.
4. Envíe a DEERS los cambios por fax al:
1-831-655-8317. Cuando envíe documentos
por fax, se debe incluir el número de Seguro
Social del patrocinador.
5. Envíe los cambios por correo a:
Inscripción de familia
Defense Manpower Data Center
Support Office
ATTN: COA
400 Gigling Road
Seaside, CA 93955-6771
Una inscripción de familia consiste de dos o más
familiares elegibles cubiertos (es decir, dos o más
personas de la familia del miembro en servicio
activo o dos o más personas de la familia del
miembro en la Guardia Nacional y la Reserva).
El patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva
no se puede incluir en el plan de la familia.
Personas no elegibles para la
cobertura del TDP
Las siguientes personas no son elegibles para
inscribirse en el TDP:
Para la inscripción de familias en el TDP, todas
las personas de la familia elegibles deben estar
inscritas, excepto en las siguientes situaciones:
• Miembros en servicio activo, lo cual incluye
a los miembros de la Guardia Nacional y la
Reserva llamados u ordenados a presentarse
en el servicio activo por más de 30 días
consecutivos
• Los niños menores de 4 años pueden
inscribirse de manera voluntaria en cualquier
momento. Sin embargo, a estos niños se les
puede excluir de la inscripción a discreción de
patrocinador, si sólo hay inscrito un miembro
de la familia de 4 años o más.
• Miembros del servicio retirados y sus familiares
• Ex-cónyuges
Nota: Las recomendaciones de los dentistas son
que todos los niños reciban su primer examen
dental cuando cumplan 1 año.
• Padres y suegros
• Veteranos discapacitados
• Personal militar extranjero
7
SECCIÓN 2
• Un miembro de la familia de personal en la
Guardia Nacional y la Reserva
ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN
• Un miembro de la familia de personal en
servicio activo
• Si un patrocinador tiene miembros de la familia
que residen en dos o más lugares (por ejemplo,
en el caso de hijos que van a la universidad
lejos de casa o que viven con el (la) cónyuge
divorciado(a)), el patrocinador puede elegir
inscribir sólo a los miembros de la familia que
residan en un sitio.
no ha recibido su tarjeta de identificación del TDP,
por favor póngase en contacto con el Departamento
de servicios de inscripción y cobranza de TDP
para miembros al teléfono 1-888-622-2256.
• Sólo en casos en que un familiar del miembro en
servicio activo, necesite un entorno hospitalario
o tratamiento especial (debido a un problema
médico, incapacidad física o problema mental)
para recibir atención dental que de otro modo
está cubierta por el TDP, el miembro de la
familia puede excluir su inscripción al TDP
y puede seguir recibiendo la atención en un
establecimiento militar. El patrocinador debe
entregar a United Concordia los documentos
que respalden esta situación.
Todos los participantes deben permanecer inscritos
en el TDP por lo menos durante 12 meses, a
menos que la solicitud de cancelación califique
como una excepción. (Vea la Figura 2.1 “Cómo
darse de baja antes de terminar el periodo de
inscripción inicial,” que se encuentra más adelante
en esta sección para más información.) Después
de concluir el período de inscripción mínimo de
12 meses, la inscripción puede continuar con una
frecuencia mensual hasta que el patrocinador
envíe una solicitud de cancelación.
Período de inscripción
• Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la
Reserva deben inscribirse de modo independiente
a sus familiares. Por otro lado, los patrocinadores
de la Guardia Nacional y la Reserva pueden
inscribir a sus familiares sin inscribirse ellos
mismos. Si el patrocinador elige inscribirse a sí
mismo además de a los familiares, se efectuarán
pagos de primas por separado para cada contrato;
uno para el patrocinador y uno para los miembros
de la familia.
A todo inscrito que no pague sus primas se le
prohibirá que se reinscriba en el programa durante
12 meses.
Inscripción en el TDP
United Concordia ofrece tres maneras convenientes
para inscribirse en el TDP:
Nota: Los participantes no se pueden inscribir
en dos contratos de TDP. Dos patrocinadores no
pueden inscribir a los mismos miembros de la
familia. Además, en los casos donde tanto el esposo
como la esposa son miembros del servicio, dos
patrocinadores no pueden inscribirse mutuamente
como miembros de la familia.
1. Inscripción en línea
Puede inscribirse al TDP por internet.
Acceda el Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
El pago inicial se puede hacer con tarjeta
de crédito (solamente Visa® o MasterCard®).
Al terminar el proceso de inscripción en
línea, se genera un número de transacción.
Conserve este número de transacción para
referencias futuras.
Inscripción Automático para niños de
4 años
A los niños se les inscribirá de modo automático
el primer día del mes siguiente al mes cuando
cumplan 4 años, siempre y cuando se tenga vigente
un contrato. Si la prima que existe es para un
solo miembro de la familia, la tarifa de la prima
cambiará de un plan individual a un plan familiar.
United Concordia notificará al patrocinador acerca
de la inscripción del niño y del cambio en la
tarifa de la prima.
2. Envío por correo
El Formulario de Inscripción/Cambio de
TDP puede descargarse en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com y
enviarse por correo, a United Concordia,
junto con su pago de la prima inicial, a
esta dirección:
United Concordia/TDP
P.O. Box 827583
Philadelphia, PA 19182-7583
Por favor, no busque recibir atención hasta la fecha
de vigencia de la cobertura que se indica en la
tarjeta de identificación del TDP. Si el miembro
8
de identificación y busca recibir atención,
póngase en contacto con el Departamento de
servicios de inscripción y cobranza para
miembros de United Concordia llamando al
1-888-622-2256.
Los beneficios del TDP son a nivel mundial y
portátiles cuando lo transfieran hacia o desde el
área de servicio OCONUS.
Nota: El patrocinador debe llenar el Formulario
de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a
United Concordia para su procesamiento. Si
el patrocinador no puede llenar y firmar el
formulario, una persona con un Poder notarial
(POA, por sus siglas en inglés) puede iniciar la
inscripción, siempre y cuando el POA le permita
a la persona realizar contratos. Se debe entregar
una copia válida del POA con el Formulario de
Inscripción/Cambio de TDP.
Los formularios también están disponibles si
llama al Departamento de servicios de inscripción
y cobranza para miembros de United Concordia,
al 1-888-622-2256 o puede visitar el centro de
tratamiento dental local (DTF, por sus siglas en
inglés) o Centro de Servicio TRICARE (TSC,
por sus siglas en inglés).
Fecha de vigencia de cobertura
Cuando United Concordia reciba el Formulario de
Inscripción/Cambio de TDP, se consultará a DEERS
para confirmar la elegibilidad. Si se confirma la
elegibilidad, se recibe el pago de la prima inicial
correspondiente y el formulario está completo,
United Concordia lo inscribirá en el TDP a usted
y a los miembros de su familia. Si el Formulario
de Inscripción/Cambio de TDP y el pago inicial
se reciben antes del día 20 del mes, la cobertura
se procesará para el primer día del mes siguiente.
Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP
y el pago de la prima inicial se reciben después
del día 20 del mes, la cobertura se procesará para
el primer día del segundo mes.
Si falta cualquier información o si la información
en el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP
no coincide con la información en DEERS, se
rechazará la inscripción/cambio y se reembolsará
el pago de la prima inicial. El patrocinador será
entonces responsable de llenar y enviar un nuevo
Formulario de Inscripción/Cambio de TDP y del
pago de la prima inicial. La inscripción/cambio
se procesará para la siguiente fecha de vigencia
disponible.
La inscripción se confirmará con la emisión
de tarjetas de inscripción dental. No busque
recibir tratamiento dental sin confirmar la
inscripción. Si todavía no ha recibido su tarjeta
Por ejemplo: Si el Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP y el pago de la prima inicial
se reciben antes del 20 de febrero, la cobertura
entrará en vigor el 1 de marzo. Si el Formulario
9
SECCIÓN 2
3. Envío por fax
Envíe por fax su Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP y el pago inicial (sólo tarjeta
de crédito) al 1-888-734-1944.
ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN
Nota: Los estatutos y reglamentos federales
actuales prohíben que los familiares inscritos
reciban servicios cubiertos por el TDP en DTF para
servicios uniformados. Las excepciones a esta
prohibición incluyen: tratamiento de emergencia,
ciertos casos especializados de pediatría, atención
dental brindada fuera de EE.UU. y servicios
relacionados con servicios no cubiertos. Los
miembros inscritos pueden seguir recibiendo
servicios no cubiertos en DTF para servicios
uniformados con sede en CONUS, sujetos a las
disposiciones del espacio de atención disponible.
En los ODTF, todos los miembros de la familia,
estén inscritos o no en el TDP, tienen el mismo
nivel de elegibilidad para la atención. Sin embargo,
el acceso a la atención en ODTF se basa en los
requisitos operativos de la fuerza del servicio
activo que atienda el ODTF y en los recursos del
establecimiento en particular.
de Inscripción/Cambio de TDP y el pago de la
prima inicial se reciben el 21 de febrero o antes
del fin de mes, la cobertura no entrará en vigor
hasta el 1 de abril. La inscripción se procesa de
acuerdo con la fecha de recepción, no por la
fecha del sello postal o la fecha del Formulario
de Inscripción/Cambio de TDP.
Sucesos que afectan su
inscripción
Si United Concordia no puede confirmar su
elegibilidad, se le darán instrucciones para ponerse
en contacto con la oficina de personal de servicios
uniformados para resolver el problema. En este
caso, la cobertura no comenzará hasta que se
resuelva el problema y se pueda verificar la
elegibilidad. Cualquier tratamiento dental brindado
antes de la fecha de vigencia de la inscripción no
se considerará para el pago de United Concordia.
1. Cambio por internet
Para agregar por internet a un miembro de su
familia, acceda el Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
Agregar o dar de baja a miembros de
su familia
United Concordia ofrece tres opciones convenientes
para agregar o dar de baja a miembros de su familia:
2. Envío por correo
El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP
lo puede transferir en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com y
enviarlo por correo a United Concordia a la
siguiente dirección:
Para asegurarse de que su cobertura en el TDP
comience tan pronto como sea posible, llene todo
el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP.
Por favor llame al Departamento de servicios de
inscripción y cobranza para miembros de United
Concordia, al 1-888-622-2256 sobre preguntas de
cómo llenar el Formulario de Inscripción/Cambio
de TDP o para confirmar la fecha de vigencia de
su cobertura en el TDP.
United Concordia/TDP
P.O. Box 827583
Philadelphia, PA 19182-7583
3. Envío por fax
Envíe por fax su Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP al 1-888-734-1944.
Nota: El patrocinador tiene que llenar el Formulario
de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United
Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador
no puede llenar y firmar el formulario, una persona
con un Poder notarial (POA, por sus siglas en
inglés) puede iniciar la anulación de la inscripción,
siempre y cuando el POA permita que la persona
haga contratos. Se tiene que entregar una copia
válida del POA con el Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP.
Evidencia de cobertura
Además de este Manual de beneficios del
Programa TRICARE Dental, cada miembro inscrito
al TDP recibirá una tarjeta de identificación del
TDP personalizada. Esta tarjeta deberá presentarse
cada vez que vaya al consultorio del dentista.
Puede solicitar tarjetas de reemplazo en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com o puede
llamar al Departamento de servicios de inscripción
y cobranza para miembros al 1-888-622-2256.
Los formularios también están disponibles si
llama a United Concordia al 1-888-622-2256 o si
visita su DTF o TSC local.
Nota: Se recomienda encarecidamente que los
miembros llamen por teléfono al Departamento
de servicios de inscripción y cobranza para
miembros de United Concordia antes de recibir
el tratamiento inicial para asegurarse de que la
cobertura está vigente y confirmar la fecha de
vigencia de cobertura.
Las razones para dar agregar a un miembro de la
familia pueden incluir:
• Matrimonio
• Nacimiento
• Adopción
10
• Hijastro o menor bajo su tutela es ahora
elegible para el TDP
con un POA puede iniciar la cancelación, siempre
y cuando el POA le permita a la persona realizar
contratos. Se debe entregar una copia válida del
POA con el Formulario de Inscripción/Cambio
de TDP.
• Agregar un hijo antes de que cumpla 4 años
Nota: Si agrega a un miembro de la familia al
plan individual, su prima aumentará.
Los formularios también están disponibles si llama
a United Concordia al 1-888-622-2256 o si visita
su DTF o TSC local.
Las razones para cancelar a un miembro de la
familia pueden incluir:
• Divorcio
• Pérdida de elegibilidad
Cómo cancelar el plan TDP
Debe mantenerse inscrito en el TDP por un mínimo
de 12 meses. Puede cancelar el TDP una vez que
cumpla con su periodo inicial de 12 meses o si
tiene una razón válida para cancelar la cobertura.
(En la Figura 2.1, “Cómo cancelar el plan antes
de terminar el período de inscripción inicial”
puede encontrar una lista de razones válidas
para cancelar la cobertura.)
Por ejemplo: Si su notificación de cancelación se
recibe antes del 20 de junio, la cancelación entrará
en vigor el 1 de julio. Si su notificación de
cancelación se recibe el 21 de junio o antes de
fin de mes, la cancelación entrará en vigor el 1 de
agosto. La cancelación se procesa de acuerdo con
la fecha de recepción, no por la fecha del sello
postal ni la fecha del Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP. Usted es responsable de realizar
todos los pagos mensuales de la prima hasta
cancelar la cobertura.
Cuenta con tres maneras convenientes para darse
de baja del TDP:
1. Cancelar por internet
Cancele su cobertura accediendo al Formulario
de Inscripción/Cambio de TDP en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
Cómo cancelar el plan antes de concluir
el período de inscripción inicial
La Figura 2.1 en la página siguiente describe
razones válidas para cancelar el TDP antes de
que termine el período de inscripción inicial
obligatorio de 12 meses.
2. Envío por correo
El Formulario de Inscripción/Cambio de TDP
lo puede descargarse en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com y
enviarlo por correo a United Concordia a la
siguiente dirección:
Escenarios para cambiar/cancelar la
inscripción
Si no paga sus primas mensuales, se cancelará
el plan TDP, pero seguirá siendo responsable del
pago del resto de las primas (esto incluye el 60
por ciento de participación del gobierno) hasta
que termine el período de inscripción inicial
de 12 meses. Se le prohibirá que se reinscriba
en el programa, es decir, quedará “bloqueado”
durante 12 meses a partir del último mes en que
se pagaron las primas.
United Concordia/TDP
P.O. Box 827583
Philadelphia, PA 19182-7583
3. Envío por fax
Envíe por fax el Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP al 1-888-734-1944.
Nota: El patrocinador debe llenar el Formulario
de Inscripción/Cambio de TDP y enviarlo a United
Concordia para su procesamiento. Si el patrocinador
no puede llenar y firmar el formulario, una persona
11
SECCIÓN 2
• El hijo se cambia de casa
ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN
Si el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP
se recibe antes del día 20 del mes, la cancelación
se procesará para el primer día del mes siguiente.
Si el formulario se recibe después del día 20 del
mes, la cancelación se procesará para el primer
día del segundo mes.
• Muerte
Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial
Figura 2.1
Situación
Descripción
Inscrito del TDP pierde elegibilidad.
El patrocinador o el miembro de su familia pierde la elegibilidad
para el TDP debido a fallecimiento, divorcio, matrimonio, edad
límite de un hijo o término de los derechos. Vea más información
en la sección “Término de la cobertura” más adelante.
El patrocinador y su familia son reubicados
al área de servicio OCONUS.
El patrocinador puede decidir darse de baja y/o dar de baja del TDP
a los miembros de su familia dentro de 90 días de calendario de la
reubicación. La fecha de la reubicación debe incluirse en la solicitud
de cancelación. La cancelación se procesará con base a la fecha en
que se reciba el Formulario de Inscripción/Cambio de TDP.
El patrocinador es un miembro en servicio
activo y recibe órdenes para un cambio de
estación permanente.
Si un patrocinador en servicio activo se transfiere con los familiares
inscritos en el TDP a una estación de servicio donde se ofrece la
atención dental por espacio disponible en el DTF local para servicios
uniformados, ese miembro en servicio activo puede decidir cancelar
el TDP de los miembros de su familia dentro de 90 días de calendario
de la transferencia. La fecha de la transferencia debe incluirse en
la solicitud de dada de baja. La dada de baja se procesará con base
en la fecha en que se reciba el Formulario de Inscripción/Cambio
de TDP.
Desactivación del patrocinador de la Guardia
Nacional y la Reserva (el patrocinador fue
activado más de 30 días consecutivos como
apoyo de operaciones de una contingencia
específica).
El plan de los miembros de la familia se cancelará antes de que
termine el período obligatorio de inscripción inicial de 12 meses,
si inicialmente se inscribieron en un período de 30 días de la
activación del patrocinador.
Transferencia de un miembro de la Guardia
Nacional o la Reserva a Reserva en espera
o Reserva en retiro.
Se cancelará al miembro de la Guardia Nacional y la Reserva antes
de terminar el periodo obligatorio de inscripción de 12 meses si se
transfiere al miembro a la Reserva en espera o Reserva en retiro.
Beneficios del TDP para
sobrevivientes
Por ejemplo: Si su cobertura del TDP comienza
el 1 de febrero, su periodo de inscripción inicial
terminará el 31 de enero del año siguiente. Si dejó
de pagar sus primas mensuales el 1 de septiembre,
se cancelerá el plan TDP y tendrá que continuar
pagando las primas hasta enero—el último mes
de su periodo de inscripción inicial—pero no
se le permitirá reinscribirse en el TDP hasta el
siguiente octubre.
Cuando un patrocinador militar muere estando
en servicio activo por un período de más de 30
días consecutivos, los familiares registrados en
TDP continuarán la cobertura por un período
de tres años a partir del mes siguiente a la
muerte del patrocinador. Este beneficio del
TDP para sobrevivientes también se aplica a los
miembros de la familia de personal de la reserva
seleccionada (la Guardia Nacional y la Reserva)
y la Reserva individual lista (IRR, por sus siglas
en inglés [solamente movilización especial])
inscritos, sin importar si el patrocinador tenía
órdenes en servicio activo o estaba inscrito en el
TDP al momento de su muerte. Los beneficios
para sobrevivientes expiran tres años a partir
del mes siguiente a la muerte del patrocinador,
sin importar la fecha en la que el beneficio para
sobreviviente comenzó.
La Figura 2.2 describe otras situaciones específicas
que ocasionarían un cambio en la inscripción o
cancelación del TDP. United Concordia notificará
al patrocinador si hay cambios y explicará las
opciones, asimismo, todo cambio en las primas o
limitaciones de tiempo correspondientes.
Término de cobertura
La Figura 2.3 en la página 14 describe los
escenarios de casos que darán como resultado el
final de la cobertura del TDP debido a la pérdida
de elegibilidad.
12
Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción
Figura 2.2
Escenario
Cambio enla inscripción de TDP
Dos miembros en servicio activo están
casados y tienen hijos inscritos en el TDP.
El padre indicado como patrocinador deja
el servicio activo.
• A los niños inscritos se les cancelará el plan a las 11:59 p.m.
del último día del mes en el cual el patrocinador deja el servicio
activo. Si el patrocinador cambia de estado el primer día del
mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior.
• Se actualiza DEERS para reflejar el nuevo patrocinador.
• Los familiares pueden inscribirse nuevamente con un nuevo
patrocinador llenando un Formulario de Inscripción/Cambio de
TDP.1
• A los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará
• Se pueden inscribir nuevamente llenando Formulario de Inscripción/
Cambio de TDP.1
Un miembro de la guardia de la reserva o de
la reserva seleccionada en servicio activo se
transfiere a la Guardia Nacional y la Reserva
o al IRR (categoría de movilización especial).
• A los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará
el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el
patrocinador cambia de estado. Si el patrocinador cambia de estado
el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día
del mes anterior.
• Se reinscriben de modo automático en el TDP como miembros
de la familia de personal de la reserva seleccionada/IRR.
• Se aplicará el cambio en la prima correspondiente.
El patrocinador se transfiere a otra rama de
servicio.
• Al patrocinador y/o a los miembros de la familia inscritos en el
TDP se les cancelará a las 11:59 p.m. del último día del mes en el
cual el patrocinador se transfiere a otra rama. Si el patrocinador
se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de
cobertura es el último día del mes anterior.
• Los familiares pueden inscribirse nuevamente con un nuevo
patrocinador llenando un Formulario de Inscripción/Cambio de
TDP.1
Un miembro de la Guardia Nacional y la
• Al patrocinador y/o a los miembros de la familia inscritos en el
Reserva
o
al
IRR
(categoría
de
movilización
se lessecancelará
las 11:59 nuevamente
p.m. del último
del mes en el
1. En todos los casos arriba mencionados en los que laTDP
cobertura
cancela yaregistrarse
no esdía
automático,
especial)
cambia
de
estado
al
IRR
(otra
cual
el
patrocinador
se
transfiere
a
otra
rama.
Si
el
patrocinador
el patrocinador debe realizar la inscripción nuevamente dentro de 30 días de la cancelación para evitar un lapso en la
categoría
no sea el
deperiodo
movilización
cobertura que
y continuar
inicial de 12 meses.se transfiere de rama el primer día del mes, el último día de
especial).
cobertura es el último día del mes anterior.
• Se reinscriben el patrocinador y/o familiares de modo automático
en el plan apropiado.
• Se aplicara cambio de premio apropiado.
• Si lo desean, el patrocinador y/o los miembros de la famila pueden
cancelar el plan TDP.
1. En todos los casos arriba mencionados en los que la cobertura se cancela y registrarse nuevamente no es automático,
el patrocinador debe realizar la inscripción nuevamente dentro de 30 días de la cancelación para evitar un lapso en la
cobertura y continuar el periodo inicial de 12 meses.
13
SECCIÓN 2
el plan a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el
patrocinador cambia de estado. Si el patrocinador cambia de estado
el primer día del mes, el último día de cobertura es el último día
del mes anterior.
ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN
Un patrocinador en servicio activo se transfiere
del servicio activo a la Guardia Nacional y la
Reserva o al IRR (categoría de movilización
especial).
Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción (continuación)
Escenario
Cambio enla inscripción de TDP
Al patrocinador de la Guardia Nacional,
Reserva o al IRR se le llama o se le ordena
ir a servicio activo por más de 30 días.
Patrocinador:
• Al patrocinador inscrito en el TDP se le cancelerá entra en vigor
el primer día de las órdenes de servicio activo.
• Al desactivarse, su cobertura se restablece al día siguiente de su
cambio de estado.
• El patrocinador es responsable de concluir el resto de los meses
de su período inicial de compromiso de 12 meses.
Familiares:
• Los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará
a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador
cambia de rama. Si el patrocinador se transfiere de rama el
primer día del mes, el último día de cobertura es el último día
del mes anterior.
• Se reinscriben en el programa de modo automático como familiares
de un miembro en servicio activo con la tarifa de prima más baja.
• La cobertura continúa en el período de compromiso de 12 meses
existente.
• La tarifa de la prima regresa a la tarifa correspondiente de
Reserva seleccionada/IRR en el primer día del mes siguiente a
la desactivación del patrocinador.
A un patrocinador de la Guardia Nacional
y la Reserva o del IRR se le llama o se
le ordena ir al servicio activo por más de
30 días como apoyo de una operación de
contingencia, y los miembros de la familia
se inscriben en el TDP en un período de 30
días del inicio de las órdenes del servicio
activo del patrocinador.
• Los miembros de la familia inscritos en el TDP se les cancelará
a las 11:59 p.m. del último día del mes en el cual el patrocinador
sea desactivo. Si el patrocinador sea desactivo el primer día del
mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior.
El patrocinador puede restablecer la cobertura llamando al
Departamento de servicio de inscripción y cobranza para miembros
de United Concordia al 1-888-622-2256.
Escenarios para término de la cobertura
Figura 2.3
Escenario
Cuando la cobertura del TDP termina
El patrocinador se retira o deja el servicio
activo.
El último día de la cobertura es el último día del mes en el que
el patrocinador se retira o deja el servicio. Sin embargo, si el
patrocinador se retira o deja el servicio el primer día del mes, el
último día de cobertura es el último día del mes anterior. Por ejemplo:
si el patrocinador se retira el 1 de febrero, el último día de cobertura
será el 31 de enero.1
Los hijos solteros cumplen 21 años (o 23 años
si están inscritos en un colegio o Universidad
a tiempo completo).
El hijo(a) pierde eligibilidad a las 11:59 p.m. del último día del mes
en el que cumplen la edad límite. Por ejemplo: Si cumple 21 el 15
de marzo, el último día de cobertura será el 31 de marzo. Si cumple
años el primer día del mes, el último día de cobertura es el último
día del mes anterior.
El cónyuge y el patrocinador se divorcian.
El/la cónyuge pierde elegibilidad debido a su nuevo estado civil a
las 11:59 p.m. del último día del mes en el que el divorcio finaliza.
Por ejemplo: Si el divorcio finaliza el 5 de marzo, el útimo día de
cobertura es el 31 de marzo. Si el divorcio finaliza el primer día
del mes, el último día de cobertura es el último día del mes anterior.
1. Los patrocinadores retirados y los miembros de su familia pueden ser elegibles para inscribirse en el Programa TRICARE
Dental para Retirados (TRDP, por sus siglas en inglés). Si desea más información acerca del TRDP, visite www.trdp.org.
14
Si el miembro de la familia del militar que fallece
es un hijo menor de 4 años que no estaba inscrito
voluntariamente en el TDP antes de la muerte del
patrocinador, entonces para que el hijo sea elegible
deben inscribirse otros miembros de la familia
elegibles o el hijo debe ser el único dependiente
elegible de un patrocinador en servicio activo,
reserva seleccionada (la Guardia Nacional y la
Reserva) o IRR (solamente movilización).
• Miembros de la familia eligibles como
sobrevivientes que fueron reubicados a una
estación de servicio donde se ofrece la atención
dental por espacio disponible.
Efectivo 1 de diciembre 2006, si el/la cónyuge
del militar que fallece era un miembro en servicio
activo al tiempo de fallecimiento del cónyuge
patrocinador pero se separa o deja el servicio
activo después del fallecimiento de su cónyuge,
el/la cónyuge que sobrevive es eligible para el
beneficio de sobreviviente.
El gobierno paga 100 por ciento de la prima de
beneficio del TDP para sobrevivientes durante tres
años a partir del mes siguiente a la muerte del
cónyuge; sin embargo, los miembros de la familia
todavía son responsables de cualquier costo
compartido aplicable al servicio.
El cónyuge del militar que fallece, padre o el
tutor legal tiene que ponerse en contacto con
United Concordia para elegir la inscripción para
el beneficio del TDP para sobrevivientes.
Los miembros de la familia sobrevivientes son
elegibles para el Programa TRICARE Dental
para Retirados (TRDP, por sus siglas en inglés)
una vez que termine el período de tres años de
Beneficio del TDP para sobrevivientes. El TRDP
también puede ser elegible para los miembros
de la familia sobrevivientes que no califiquen
para el beneficio del TDP para sobrevivientes.
Si desea más información acerca del TRDP,
visite www.tricare.osd.mil.
Los miembros elegibles de la familia del militar
que fallece inscritos al momento de la muerte
del patrocinador serán dados de baja de modo
automático de su plan de cobertura del TDP actual
y reinscritos en un plan de beneficios del TDP para
sobrevivientes. El contratista del TDP notificará
a los sobrevivientes de esta dada de baja, así
como los términos del beneficio del TDP para
sobrevivientes.
Inscripción del beneficio de cobertura para
sobrevivientes no es automático para:
• Los miembros de la familia del militar que
fallece que no estén inscritos al momento de
la muerte de su patrocinador por tener menos
de 4 años
• Cónyuge en servicio activo
15
SECCIÓN 2
El beneficio del sobreviviente también se tiene
disponible para miembros de la familia que no
estaban inscritos en el TDP al momento de la
muerte del patrocinador, pero que anteriormente
estuvieron inscritos en el TDP y se dieron de
baja porque al patrocinador lo transfirieron a una
estación de servicio CONUS donde se ofrecía
atención dental por espacio disponible en el
establecimiento centro militar de tratamiento
dental o porque al patrocinador lo transfirieron
a un sitio OCONUS.
ElEGIbIlIDAD E INSCRIPCIÓN
Las disposiciones de compromiso y bloqueo al
contrato no se aplican al beneficio del TDP para
sobrevivientes. El contratista dará un seguimiento
al período de tres años del beneficio del TDP para
sobrevivientes y notificará a los miembros de la
familia cuando se terminará la cobertura antes de
darlos de baja.
Información importante para la Guardia
Nacional y la Reserva
quienes estén inscritos en el TDP. El miembro de
la Guardia Nacional y la Reserva es responsable
de obtener el exámen, entregar el formulario al
dentista e informar del resultado a su rama de
servicio. El formulario DD 2813 es disponible
para descargarse en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
Se les aconseja a los miembros de la Guardia
Nacional y la Reserva que se pongan en contacto
con el representante de su rama de servicio para
determinar los requerimientos específicos de su
rama para este documento antes de programar su
exámen dental anual.
Cambio de estado del
patrocinador
Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la
Reserva pueden entrar y salir del servicio activo
varias veces a lo largo de su carrera en la Guardia
Nacional y la Reserva. Es un alivio saber que
el TDP ofrece una cobertura continua a los
patrocinadores de la Guardia Nacional y la
Reserva y a sus familias cuando la necesiten.
Esta sección se aplica a los miembros del TDP
en la Guardia Nacional y la Reserva y los miembros
de su familia. Aunque el resto de la información
del Manual de beneficios del Programa TRICARE
Dental también se aplica a la Guardia Nacional
y la Reserva, esta sección es solamente para esta
audiencia.
Cobertura del patrocinador de la
Guardia Nacional y la Reserva
Los patrocinadores de la Guardia Nacional y la
Reserva son elegibles para inscribirse en el TDP
cuando no estén en servicio activo por más de
30 días consecutivos. Si al patrocinador de la
Guardia Nacional y la Reserva inscrito en el TDP
lo llaman o le ordenan que se presente al servicio
activo por más de 30 días consecutivos, él o
ella será cancelado(a) de manera automática del
programa durante el período de activación y se
reinscribirá de manera automática al terminar
la activación.
Evaluación de preparación
dental para la Guardia Nacional
y la Reserva
Para asegurarse que todos los miembros de la
Guardia Nacional y la Reserva se presenten a un
exámen dental anual, el Departmento de Defensa
(DoD, por sus siglas en inglés) ha dado la
ordenanza de asuntos de salud #01-025 para los
servicios uniformados. El formulario DD 2813,
Exámen dental para los miembros en servicio
activo/reserva del DoD, se usará para ayudar a que
las fuerzas de la Guardia Nacional y la Reserva
inscritas en el TDP documenten la salud dental
del miembro.
No se considera al patrocinador de la Guardia
Nacional y la Reserva como parte del plan familiar
por lo que puede inscribirse aunque la familia no
esté inscrita. El patrocinador también tiene una
prima mensual por separado.
Los dentistas que participen en el TDP completarán
el formulario DD 2813 sin costo adicional para
16
El siguiente diagrama de flujo de la cobertura demuestra la manera como cambia la cobertura del TDP
cuando cambia el estado del patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva.
SECCIÓN 3
INFORmACIÓN ImPORtANtE PARA lA GuARDIA
NACIONAl y lA RESERVA
17
Cobertura de la familia del miembro
de la Guardia Nacional y la Reserva
La familia del miembro de la Guardia Nacional
y la Reserva puede inscribirse en el TDP
aunque su patrocinador no se inscriba. El plan
ofrece una cobertura dental continua durante el
transcurso del estado cambiante del patrocinador,
de inactivo a activo y otra vez a inactivo. De
hecho, durante la activación del patrocinador de
la Guardia Nacional y la Reserva, los miembros
de la familia disfrutarán de primas mensuales
reducidas porque se les considera “miembros
de la familia de personal en servicio activo” en
ese periodo de tiempo. Además, debido a que
la inscripción de los miembros de la familia no
depende de la inscripción del patrocinador, los
miembros de la familia pueden inscribirse en el
TDP en cualquier momento.
18
Viajes y mudanza con el TDP
Su cobertura dental es totalmente portátil—esto
significa que se muda con usted. Ya sea que viaje
por vacaciones o de negocios, o cuando se mude
a un nuevo sitio de servicio, el TDP los cubre a
usted y a su familia.
Mudanza
Viajes
Nota: Aunque el TDP no cubre la duplicación de
expedientes para un cambio permanente de estación
del patrocinador, se les aconseja a los inscritos
obtener copias de sus expedientes dentales, para
evitar la posibilidad de incurrir en gastos adicionales
en su domicilio nuevo.
El TDP facilita la mudanza: no es necesario
llenar nuevos formularios de inscripción cuando
se mude. Vea los detalles más adelante.
De CONUS a CONUS
Cuando viaje a cualquier sitio en el área de servicio
CONUS, simplemente visite a cualquier dentista
participante de la red. Para encontrar a un
dentista participante, llame a United Concordia
al 1-800-866-8499 o visite nuestra página en el
internet www.TRICAREdentalprogram.com.
Puede buscar al dentista por apellido, especialidad,
ciudad, condado o código postal. El directorio en
línea se actualiza semanalmente.
De CONUS a CONUS
Visite el sitio web
https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp
para actualizar su dirección. Llame a United
Concordia al 1-800-866-8499 o visite
www.TRICAREdentalprogram.com para
encontrar a un dentista participante. Los miembros
inscritos están sujetos a los procedimientos del
programa de beneficios dentales de CONUS para
procesar reclamaciones.
De CONUS a OCONUS
Los miembros inscritos en el TDP que residan
en el área de servicio CONUS también están
cubiertos en el área de servicio OCONUS. Los
miembros inscritos que residan en el área de
servicio CONUS y que visiten países OCONUS
están sujetos a los procedimientos del programa
de beneficios dentales OCONUS para procesar
reclamaciones.
De CONUS a OCONUS
Visite el sitio web
https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp
para actualizar su dirección. Los miembros inscritos
que se reubiquen a sitios dentro del área de servicio
OCONUS pueden elegir ser dados de baja del TDP,
dentro de 90 días de calendario de la reubicación.
De OCONUS a CONUS
De OCONUS a OCONUS
Los miembros inscritos en el TDP que residan
en el área de servicio OCONUS también están
cubiertos mientras viajen por las áreas de servicio
OCONUS. Los miembros inscritos están sujetos
a los procedimientos del programa de beneficios
dentales de OCONUS para procesar reclamaciones.
19
SECCIÓN 4
VIAjES y muNDANzA CON El tDP
Los miembros inscritos en el TDP que residan
en el área de servicio OCONUS también
están cubiertos en el área de servicio CONUS.
Los miembros inscritos que residan en el
área de servicio OCONUS, pero que usen el
área de servicio CONUS, están sujetos a los
procedimientos del programa de beneficios
dentales CONUS para procesar reclamaciones.
Nota: Si la cobertura se cancela debido a la
reubicación en OCONUS, un miembro que estaba
inscrito anteriormente será responsable de pagar
todo el tratamiento dental prestado por un dentista
civil cuando viaje dentro del área CONUS.
De OCONUS a CONUS
Visite el sitio web
https://www.dmdc.osd.mil/appj/address/index.jsp
para actualizar su dirección. Llame a United
Concordia al 1-800-866-8499 o visite la página
de internet www.TRICAREdentalprogram.com
para encontrar a un dentista participante. Los
miembros inscritos están sujetos a los procedimientos
del programa de beneficios dentales de CONUS
para procesar reclamaciones.
20
Montos de las primas
Las primas cambian una vez al año, el primer día de
febrero. Si desea conocer los montos actuales de las
primas, visite www.TRICAREdentalprogram.com
o póngase en contacto con United Concordia
llamando al 1-888-622-2256.
Para los miembros de la familia de personal en
servicio activo y los miembros de la reserva
seleccionada y la Reserva individual lista (IRR, por
sus siglas en inglés [solamente para la categoría
de movilización especial]), el gobierno paga una
parte de la prima mensual. Los miembros de IRR
(que no estén en la categoría de movilización
especial) y todos los miembros de la familia de
la reserva seleccionada e IRR son responsables
del pago total del costo de la prima. Si cambia el
estado militar del miembro, las primas cambian
de manera correspondiente.
Deducción de las primas por nómina
Si el miembro tiene una cuenta de nómina
militar, y tiene fondos suficientes disponibles
al momento de la deducción, el gobierno
cobrará la cantidad de la prima del miembro por
adelantado, mediante el Centro financiero para
los servicios uniformados. Sólo se pueden tomar
de la cuenta de nómina militar del miembro
las primas para los miembros de la familia de
personal en servicio activo, los miembros de la
familia del miembro de la Guardia Nacional y la
Reserva que se encuentren en servicio activo y
la del patrocinador en la Guardia Nacional y la
Reserva. El miembro debe pagar todas las demás
primas directamente a United Concordia. Los
miembros siempre deben verificar que aparezca
la deducción dental correcta en su Declaración
de permisos e ingresos (LES, por sus siglas en
inglés).
La Figura 5.1 muestra un resumen de los porcentajes
de las primas del TDP:
Primas del inscrito en el TDP
Categoria del inscrito
Miembros de la familia de
personal en servicio activo
Figura 5.1
Porcentajes de
las primas
60% Gobierno
40% Inscrito
60% Gobierno
Miembros de la reserva
seleccionada e IRR (categoría 40% Inscrito
de movilización especial)
Miembros de IRR (que no
sea la categoría de
movilización especial)
100% Inscrito
Miembros de la familia de
personal de la reserva
seleccionada y el IRR
100% Inscrito
Si por alguna razón United Concordia no puede
obtener el pago de la prima solicitado de la
cuenta de nómina militar del miembro, él será
responsable de pagar el costo de la prima de
manera directa. Cuando esto suceda, el pago
de la prima se transferirá de la deducción de
nómina del Centro financiero para los servicios
uniformados a cobranza directa por parte de
United Concordia.
Las primas se pagan para contar con un mes
completo de cobertura. Bajo ninguna circunstancia
se pueda pagar una prima en forma parcial. Si
el miembro deja de pagar las primas durante el
período obligatorio de inscripción de 12 meses,
el gobierno no pagará parte alguna de la prima
(el porcentaje del gobierno o del miembro) por
el resto de los meses. United Concordia cobrará
el monto completo, tanto el porcentaje del gobierno
como la del miembro, de cualquier prima restante
del miembro hasta cumplir el período de inscripción
de 12 meses. De no pagar las primas requeridas
la cuenta podría remitirse a una agencia de
cobranza.
Proceso de Cobranza directa
Si el miembro tiene configurada la cobranza
directa, United Concordia emitirá una factura
mensual para cobrar la prima. Si el miembro
y sus familiares están inscritos y con finanza
directa, se emitirán dos facturas mensuales.
United Concordia cobrará de manera directa y
automática las primas pagaderas de los miembros
del servicio IRR y de los familiares de miembros
de la reserva seleccionada y de IRR.
21
COStOS y hONORARIOS
Primas
SECCIÓN 5
Costos y honorarios
United Concordia ofrece varias opciones de pago
para su factura mensual:
ortodoncia. Cada contrato anual comienza el 1 de
febrero y termina el 31 de enero del siguiente año.
Esto significa que los pagos totales para los servicios
dentales cubiertos (excepto la ortodoncia) para cada
miembro inscrito no excederán los $1,200 por
contrato anual. Los pagos de ciertos servicios de
diagnóstico y prevención no se aplican contra el
máximo anual. Vea los procedimientos específicos
en la sección titulada Beneficios y exclusiones
del TDP.
1. Pago en línea
United Concordia ofrece tres métodos para
pagar sus primas mensuales en línea, utilizando
su tarjeta Visa®, MasterCard® o su cuenta
de cheques:
• Presente cada pago manualmente
• Programe cada pago para una fecha
específica
Máximo de por vida para tratamiento
de ortodoncia
• Establezca un pago automático y mensual
recurrente, para continuar por un período
de tiempo específico o de manera
indefinida. United Concordia recomienda
esta última opción.
Existe un máximo de $1,500 de por vida por
persona inscrita por tratamiento de ortodoncia. Si
el participante recibe servicios de ortodoncia, los
pagos para estos servicios no excederán $1,500
durante la vida de elegibilidad del participante.
Los servicios de diagnóstico de ortodoncia se
aplicarán al máximo anual de $1,200. Vea más
información en la sección titulada Beneficios y
exclusiones del TDP.
Acceda al sistema de cobranza electrónica
(eBill, en inglés) por internet
www.TRICAREdentalprogram.com.
Las instrucciones para configurar su cuenta
en línea las puede encontrar al reverso de
su factura mensual y en la página de internet.
2. Envío por correo
Envíe un cheque u orden de pago, junto con
su factura, a United Concordia a la siguiente
dirección:
Máximos de OCONUS
Los máximos para el área de servicio OCONUS
son los mismos que para el área de servicio
CONUS en cuanto a ortodoncia y otros servicios
dentales.
United Concordia/TDP
P.O. Box 827388
Philadelphia, PA 19182-7388
En el área de servicio OCONUS, el gobierno
pagará cualquier costo que exceda la cantidad
permitida de United Concordia hasta el cargo
facturado para todos los inscritos, excepto los
miembros de la familia de personal de la reserva
seleccionada y de IRR y los miembros IRR (que
no sean de la categoría de movilización especial).
El gobierno no pagará la porción del máximo del
inscrito que ya haya pagado United Concordia,
ni tampoco pagará ningún costo una vez que se
alcance el máximo.
Escriba el número de identificación de contrato
(ID del contrato) en el espacio de memorando de
su cheque u orden de pago.
Máximos
La acumulación de cargos contra el máximo anual
y el máximo de ortodoncia de por vida se basa en
los cargos permitidos menos cualquier costo
compartido. La cantidad permitida es el monto
que pagará United Concordia por cualquier
procedimiento, y el costo compartido es la parte
de la cantidad permitida que debe pagar la persona
inscrita. Además, los costos compartidos del
inscrito no se cargan contra los máximos anuales
y de por vida.
Costos compartidos
Un costo compartido es el monto que se le exige
pagar por los servicios prestados. United Concordia
paga un porcentaje de la tarifa normal del dentista
hasta la cantidad permitida por United Concordia
para el servicio cubierto, sujeto a limitaciones. El
porcentaje pagado y el costo compartido del inscrito
dependen del tipo de servicio prestados. Se exige
Máximo anual
Existe un máximo anual de $1,200 por inscrito
por contrato anual para servicios que no sean de
22
Tabla de resumen de costos compartidos del inscrito
Figura 5.2
Servicios cubiertos
Costo compartido
para grados de sueldo
E-1, E-2, E-3, and E-4
Costo compartido
para todos los demás
grados de sueldo
Costo compartido
para inscritos con
patrocinado enviado
a OCONUS1
Diagnóstico
0%
0%
0%
Prevención2
0%
0%
0%
Selladores
20%
20%
0%
Consulta/visita al
consultorio
20%
20%
0%
Servicios post-guirúrgicos
20%
20%
0%
Restauración básica
20%
20%
0%
Endodoncia
30%
40%
0%
Periodoncia
30%
40%
0%
Cirugía oral
30%
40%
0%
Anestesia general
40%
40%
0%
Sedación intravenosa
50%
50%
0%
Servicios diversos
(protector oclusal,
protector bucal atlético)
50%
50%
0%
Otro tipo de restauración
50%
50%
50%
Servicios de implantes
50%
50%
50%
Prostodoncia
50%
50%
50%
Ortodoncia3
50%
50%
50%
1. Los miembros de la familia de personal de la reserva seleccionada e IRR, y los miembros de IRR (que no sean de la categoría de
movilización especial) son responsables de su costo compartido correspondiente, sin importar dónde se reciba el tratamiento.
2. Los mantenedores de espacio están totalmente cubiertos para pacientes menores de 19 años cuando se aplican a los dientes
posteriores. Están cubiertos con un costo compartido de 20% para pacientes menores de 19 años cuando se reemplazan
dientes anteriores solamente. Los selladores están cubiertos con un costo compartido de 20% como se indica anteriormente.
3. Tratamiento de ortondoncia es disponible para miembros de la familia inscritos (no cónyuge) hasta, pero no incluyendo la
edad de 21años. Un miembro que está inscrito como estudiante a tiempo completo de una escuela o universidad acreditada
es eligible hasta, pero no incluyendo la edad de 23 años. Tratamiento de ortodoncia está disponible para cónyuges y personal
de la Guardia Nacional y la Reserva hasta pero no incluyendo la edad de 23 años. En todos los casos, la cobertura será efectiva
hasta el fin del mes que el miembro llegue a la edad límite aplicable.
23
COStOS y hONORARIOS
La Figura 5.2 presenta un resumen de los costos
compartidos del inscrito según el tipo de servicio
cubierto por el TDP. Nota: El TDP provee ciertos
servicios con costos compartidos reducidos para
los grados de sueldo E-1 a E-4. Estos servicios
son los de endodoncia, periodoncia y cirugía oral.
SECCIÓN 5
a los dentistas que cobren el costo compartido para
ciertos servicios cubiertos. De no cobrar los costos
compartidos para los servicios cubiertos se podría
descalificar al dentista de participar en la red de
dentistas de United Concordia.
Excepciones a los costos compartidos
en OCONUS
Las siguientes son excepciones para sus costos
compartidos en el área de servicio OCONUS:
• El gobierno pagará al miembro de la familia
del personal en servicio activo inscrito y al
miembro de la reserva seleccionada e IRR
(categoría de movilización especial) los
costos compartidos del miembro para todos
los servicios, excepto ortodoncia, implantes,
prostodoncia y otros servicios de restauración.
A los inscritos no se les exige que paguen este
monto.
• El gobierno no pagará los costos compartidos
para cualquier servicio recibido en el área de
servicio CONUS, sin importar si el inscrito
regresa al área de servicio CONUS de manera
temporal o permanente.
• Aunque la cobertura de OCONUS es disponible
para los miembros de la familia de personal
de la reserva seleccionada y de IRR y para
miembros de IRR (que no estén en la categoría
de movilización especial), el gobierno no pagará
los costos compartidos para estas poblaciones.
Todos los costos compartidos son responsabilidad
del miembro.
24
Cómo elegir a un dentista
Dentistas de CONUS
• Llenar el formulario DD 2813, Exámen Dental
de los Miembros en Servicio Activo o Reserva
para los miembros de la Guardia Nacional y la
Reserva.
Los inscritos al TDP que residan en el área de
servicio CONUS deben recibir atención dental en
consultorios dentales civiles y pueden consultar
al dentista civil que prefieran. Sin embargo,
recibir tratamiento de un dentista que participe
con United Concordia puede ahorrar dinero,
tiempo y papeleo.
Un dentista participante ha firmado un convenio
contractual con United Concordia para seguir
las reglas del TDP al prestar servicios y aceptar
pagos. Cuando utilice a un dentista participante,
nunca tendrá que pagar más que el porcentaje de
costo compartido correspondiente por los servicios
cubiertos, sujeto a las limitaciones y máximos
establecidos. En específico, los dentistas
participantes con United Concordia acuerdan:
Póngase en contacto con su Coordinador de Asesoría
y Asistencia para Beneficiario (BCAC, por sus
siglas en inglés) si necesita asistencia para encontrar
a un dentista participante. Visite el directorio de
BCAC por internet: www.tricare.mil/bcacdcao.
Normas de disponibilidad del TDP
United Concordia se compromente en asegurar
que usted tenga acceso oportuno a los dentistas
participantes. Contínuamente buscamos dentistas
para agregarlos a nuestra lista de participantes,
para que usted pueda recibir atención dental en
un lugar y horario conveniente.
• Aceptar la cantidad permitida por United
Concordia por los servicios cubiertos como
pago total, y cobrar solamente al inscrito el
porcentaje de costo compartido correspondiente.
Los dentistas participantes tienen prohibido
cobrar los saldos. Los inscritos no tienen que
pagar ninguna parte de la tarifa del dentista
que exceda la cantidad permitida por United
Concordia, excepto cuando se presten servicios
alternativos/opcionales. (Vea más información
en la página 58.)
Las reglas de disponibilidad del TDP garantizan
que encontrará a un dentista general participante
dentro de un radio de 35 millas (55 km) de
distancia por automóvil desde su hogar y que
podrá programar una cita en un período de 21 días
de su llamada al consultorio dental. Si no puede
obtener una cita con un dentista general en un
período de 21 días de su llamada y que esté
ubicado dentro de un radio de 35 millas (55 km)
de distancia por automóvil desde su hogar, notifique
al Departamento de Servicio al Cliente de United
Concordia, llamando al 1-800-866-8499.
• Aceptar el pago directo de United Concordia
por los servicios cubiertos. United Concordia
envía el pago del beneficio directamente al
dentista. El inscrito recibirá una Explicación
de beneficios dentales (DEOB, por sus siglas
en inglés) donde se indica el monto del pago
y cualquier costo compartido.
• Llenar el formulario de reclamación sin costo
adicional y enviarlo a United Concordia en su
nombre.
Dentistas no participantes
A los dentistas que no han firmado un contrato
con United Concordia se les considera dentistas
no participantes. Los dentistas no participantes
cobrarán a los miembros sus honorarios completos.
Usted será responsable de pagar la diferencia
• Participar en los programas de verificación de
calidad de United Concordia.
• Enviar las solicitudes de predeterminación,
según corresponda.
• Proporcionar cualquier información que
necesite United Concordia para determinar
cobertura y pagos.
25
SECCIÓN 6
Dentistas participantes
CÓmO ElEGIR A uN DENtIStA
Para encontrar a un dentista participante, llame a
United Concordia al 1-800-866-8499 o visite nuestro
sitio web www.TRICAREdentalprogram.com,
donde puede buscar un dentista por apellido,
especialidad, ciudad, condado o código postal. El
directorio en línea se actualiza una vez a la semana,
e indicará si el dentista acepta pacientes nuevos.
entre la cantidad permitida por United Concordia
y el monto que cobre el dentista no participante,
además del porcentaje de costo compartido
correspondiente. Asimismo, no están requeridos
de enviar los formularios de reclamación en
su nombre.
El programa del TOPD es una nueva iniciativa
que empezó en el 2007 y no está en este momento
disponible en todas las áreas no remotas de
OCONUS. Verifique en la página de internet del
TDP si se encontra disponible en su área.
No tiene que utilizar el TOPD para recibir los
beneficios del OCONUS TDP; sin embargo, con
un proveedor no participante con TDP, el dentista
le puede requerir con anticipación el pago de
los servicios que reciba. Asi mismo, puede que tenga
que enviar su propio formulario de reclamo y
cualquier otra información necesaria para procesarlo.
A los dentistas no participantes no se les exige
que acepten el pago directo de United Concordia.
Para enviar el pago directo a un dentista no
participante, usted debe firmar una declaración
cediéndole los beneficios al dentista en el
formulario de reclamación. Esto permite que
United Concordia envíe el pago al dentista no
participante y notifique al miembro enviándole
un DEOB. Si no se firma la cesión de beneficios,
el pago de United Concordia se enviará al miembro,
y él o ella será responsable de pagar al dentista.
Para los miembros en instalaciones OCONUS no
se aplican las restricciones para la ubicación de un
dentista dentro de un radio de 35 millas (55 km)
de distancia por automóvil desde su hogar y el
límite de 21 días para obtener una cita no es válido.
Pregunte a su dentista si él o ella es un dentista
participante con United Concordia. Si el dentista
no participa en su seguro dental, usted puede
seguir recibiendo atención, pero tome en cuenta
que es muy probable que gaste más de su bolsillo.
Dentistas OCONUS no remotos
Si los miembros OCONUS en áreas no remotas
no pueden obtener atención dental en un Centro
de tratamiento dental en el extranjero (ODTF,
por sus siglas en inglés), pueden buscar atención
de un dentista de la lista de HNPs disponible por
los ODTFs en toda la region o por su Oficina de
Área de TRICARE (TAO, por sus siglas en inglés).
Un directorio del HNP se encuentra en el sitio
web www.TRICAREdentalprogram.com.
Si a su dentista le interesa convertirse en proveedor
participante, pídale que llame al Departamento
de Servicio al Cliente de United Concordia al
1-800-866-8499 o visítenos en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
Dentistas de OCONUS
Los inscritos del patrocinador enviado a OCONUS
en áreas no remotas tienen que utilizar el HNP si
éste se encuentra disponible en un radio de 50 millas
(81 km) de distancia por automóvil desde su
residencia para todo servicio dental que no sea
proporcionado por el ODTF.
United Concordia mantiene una lista de Proveedores
en el País Anfitrión (HNPs, por sus siglas en inglés)
para el área de servicio OCONUS en el sitio web
de TDP www.TRICAREdentalprogram.com.
Incluido en este directorio están los Dentistas
Preferidos para el Área de servicio OCONUS
TRICARE (TOPD). TOPD han acordado lo
siguiente:
Nota: Los miembros de OCONUS necesitan
obtener un Formulario de no disponibilidad y
referido (NARF, por sus siglas en inglés) de un
ODTF o TAO para cualquier servicio de ortodoncia
o implantes que no se pueda obtener en un ODTF.
Vea información adicional en “Procedimientos
para obtener referidos de OCONUS para servicios
de implantes” en la página 52 en la sección
Beneficios y exclusiones del TDP.
• TOPD no requiren el pago del costo total al
tiempo del servicio—sólo el costo compartido,
si hay alguno.
• TOPD completarán y enviarán sus formularios
de reclamo.
• TOPD enviarán predeterminados para servicios
caros y complicados antes de realizar el
tratamiento.
26
Los miembros de la Guardia Nacional y la
Reserva y sus familias tienen el requisito de
usar los dentistas de la lista de HNPs sólo para
servicios de ortodoncia e implantes. Cualquier
dentista se puede usar para los servicios que no
sean de ortodoncia y cualquier servicio que no
incluya implantes; sin embargo, se recomienda
los dentistas de la lista de HNPs en el sitio de
web de TDP.
Dentistas OCONUS remotos
Para servicios de ortodoncia y de implantes, todos
los inscritos deben usar un proveedor identificado en
la lista de HNPs. El TAO (o sus designados) elabora
y mantiene esta lista. En todas los instalaciones
remotas se requiere un NARF para servicios de
ortodoncia o de implantes. Los inscritos que vivan
en Canadá pueden recibir atención de cualquier
proveedor; sin embargo, para los servicios de
ortodoncia o de implantes, todavía se requiere
un NARF antes de obtener tratamiento. Vea
información adicional en “Procedimientos para
obtener referidos de OCONUS para servicios de
implantes” en la sección Beneficios y exclusiones
del TDP.
27
SECCIÓN 6
CÓmO ElEGIR A uN DENtIStA
Cuando obtenga servicios que no sean de ortodoncia
ni de implantes en áreas remotas OCONUS, todos
los miembros inscritos pueden buscar atención
de cualquier dentista si el TAO correspondiente o
la oficina de la embajada o consulado de EE.UU
u otros representantes locales del gobierno de
EE.UU. no han elaborado una lista de HNPs. Si el
TAO elabora una lista de HNPs para instalaciones
remotas específicas, el miembro tendrá que utilizar
a los dentistas de estas listas para que se procesen
las reclamaciones por los servicios cubiertos por
el TDP.
Cómo presentar reclamaciones para el TDP
Pagos de reclamaciones
Todos los pagos de las primas deben estar al día
para que se procesen los pagos de las reclamaciones.
Si las primas no están al día, ocurrirá una demora
o una denegación de la reclamación. Esta sección
explicará el proceso de presentación de reclamaciones
para las áreas de servicio CONUS y OCONUS.
Si recibe atención de un dentista participante,
United Concordia pagará al dentista de manera
directa por los servicios cubiertos, menos cualquier
costo compartido. Usted y su dentista deberán
llegar a un acuerdo acerca del pago de la cantidad
de costo compartido.
Reclamaciones de CONUS
Cuando un dentista que no participa presta servicios,
United Concordia pagará al miembro los servicios
cubiertos elegibles hasta llegar la cantidad permitida
por United Concordia, menos cualquier costo
compartido. El inscrito es el responsable de hacer
el pago al dentista no participante. Además, si
los honorarios del dentista exceden la cantidad
permitida por United Concordia es responsabilidad
del miembro pagar esta diferencia. United
Concordia pagará al dentista no participante de
manera directa, sólo si el inscrito asigna le pago
al dentista en el formulario de reclamación.
United Concordia aceptará reclamaciones hechas
en cualquier formulario de reclamación dental
estándar de la Asociación Dental Americana
(ADA, por sus siglas en inglés) o el formulario
de reclamación de TDP elaborado por United
Concordia. El Formulario de reclamación
CONUS TDP es disponible en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com. Se debe
presentar un formulario de reclamación por separado
para cada miembro que reciba servicios.
Cómo presentar reclamaciones
Reclamaciones de OCONUS
Los inscritos en el área de servicio CONUS
pueden acudir a cualquier dentista autorizado/
certificado de su elección. Si el dentista es
participante, su consultorio se hará cargo de todo
el papeleo, incluyendo el envío de reclamaciones.
El Formulario de reclamación de TDP de
OCONUS incluye las instrucciones, y lo puede
obtener en www.TRICAREdentalprogram.com.
Los formularios de reclamación también están
disponibles en su Oficina de Área de TRICARE
(TAO, por sus siglas en inglés), Centro de
tratamiento en el extranjero (ODTF, por sus siglas
en inglés), designados puntos de contacto (POC,
por sus siglas en inglés) de OCONUS, o llamando
a la unidad de Servicio al Cliente OCONUS de
United Concordia al 1-888-418-0466.
Si el dentista no es participante con United
Concordia, los miembros tal vez necesiten enviar
sus propias reclamaciones.
Fecha límite para presentar las
Reclamaciones
Todos los formularios de reclamación deben
entregarse a United Concordia tan pronto como
sea posible después de la fecha de servicio,
de preferencia en un periodo de 60 días. Las
reclamaciones presentadas más de 12 meses
después del mes en el cual se brindó el servicio
serán rechazadas. El dentista participante no
puede cobrar al paciente los servicios rechazados
por esa razón. La pronta presentación tiene una
importancia especial para las reclamaciones que
involucren un plan de tratamiento de ortodoncia,
porque se usa la fecha de colocación de los
aparatos de ortodoncia para determinar la fecha
de presentación.
Cómo presentar reclamaciones
Hay procedimientos específicos para el envío,
procesamiento y pago de reclamaciones en las
operaciones de OCONUS. Las reclamaciones
que surjan del área de servicio OCONUS deben
incluir lo siguiente:
• Fecha(s) de servicio
• Problema específico encontrado
• Códigos de los procedimientos
28
• Diente o dientes específicos tratados para cada
servicio realizado
United Concordia hará el pago de los servicios
cubiertos al dentista o al inscrito, dependiendo de
quien envíe la reclamación. En los casos en los que
el dentista envíe la reclamación, United Concordia
emitirá el pago al dentista y un Explicación de
beneficios dentales (DEOB, por sus siglas en inglés)
tanto al dentista como al inscrito. En los casos
en que el inscrito envíe la reclamación, United
Concordia emitirá el pago y un DEOB al inscrito.
Si el inscrito envía la reclamación y declara que el
pago debe hacerse de manera directa al dentista,
el inscrito debe firmar la parte del formulario de
la reclamación que cede beneficios al dentista.
Si United Concordia no puede determinar quién
fue la parte que envió la reclamación, el pago se
emitirá al dentista.
• Total de los cargos
Si no se incluye el código del procedimiento en
el formulario de reclamación, debe proporcionarse
una descripción completa del servicio prestado;
esto incluye los números de los dientes
correspondientes.
Para que United Concordia procese las
reclamaciones, se necesita la siguiente información:
• Un formulario de reclamación lleno.
• Una factura o listado de cargos del dentista. Si
los servicios específicos prestados se repiten
en el formulario de reclamación, no se necesita
una factura por separado del consultorio.
Al presentar una reclamación a United Concordia,
asegúrese de que se proporcione toda la información
correspondiente. Si no se provee la información
necesaria, se rechazará el pago de la reclamación.
United Concordia podría ponerse en contacto
con el dentista o con el miembro para obtener
información adicional que requiera.
Después de hacer un envío en moneda extranjera,
el pago no se cambiará a dólares estadounidenses.
Todos los pagos que requieran conversión a una
moneda extranjera se calcularán con base al tipo
de cambio vigente en la última fecha de servicio
indicada en la reclamación o factura.
Programa de Punto de contacto
(POC) de OCONUS
Fecha límite para presentar las
reclamaciones
El Formulario de reclamación de TDP de OCONUS
debe llenarse y entregarse a United Concordia tan
pronto como sea posible después de la fecha de
servicio, de preferencia a más tardar a 60 días. Si
la reclamación se entrega a United Concordia más
de 12 meses después del mes en el cual se completó
el servicio, se rechazará la reclamación.
Si tiene preguntas acerca del programa dental
OCONUS o de cómo enviar las reclamaciones de
OCONUS, póngase en contacto con el TAO o el
ODTF y hable con el POC designado de OCONUS.
Los POC de OCONUS le pueden ayudar a recibir
un reembolso sin demoras por sus reclamaciones
dentales OCONUS.
Pagos de reclamaciones
El POC de OCONUS revisará la reclamación para
asegurarse que contenga toda la información
necesaria para el procesamiento, y puede enviar
reclamaciones y verificar el estado de la reclamación
por fax o correo electrónico. Si el POC envía una
Como es costumbre en las comunidades OCONUS,
los patrocinadores y los inscritos podrían tener que
pagar los servicios cubiertos antes de recibirlos.
29
SECCIÓN 7
• Formulario de no disponibilidad y referido
(NARF)—se debe acudir a un dentista de la lista
de proveedores del país anfitrión para servicios
de ortodoncia e implantes, o se rechazará la
reclamación. Una excepción es Canadá, donde
los miembros pueden recibir atención de
cualquier proveedor; sin embargo, todavía se
requiere un NARF antes de obtener tratamiento
para los servicios de ortodoncia o de implantes.
CÓmO PRESENtAR REClAmACIONES PARA El tDP
Todos los pagos emitidos a un dentista de un área
de servicio OCONUS se efectuarán en moneda
extranjera, sujetos a la disponibilidad de estas
monedas a través de instituciones bancarias
reconocidas de EE.UU. Una excepción es Turquía,
donde las reclamaciones se pagarán en dólares
estadounidenses. Todas las reclamaciones
enviadas por los inscritos se pagarán en dólares
estadounidenses, a menos que el inscrito solicite
el pago en la moneda local.
DENTAL
EXPLANATION OF BENEFITS
WWW. TRICAREdentalprogram.com
TRICARE Dental Program
P.O.BOX 69410
HARRISBURG, PA 17106-9410
KEEP FOR YOUR TAX RECORDS
Sponsor: SGT John Smith
Beneficiary: Sally Smith
Provider: Family Dentistry
(001234567)
SSN: XXXXX1234
ICN: 06123456789
PROCEDURE DESCRIPTION
PROCEDURE CODE
(NUMBER OF SERVICES)
*TOOTH DESCRIPTION*
SERVICE
DATE (S)
PROVIDER’S
CHARGE
ALLOWANCE
Page: 1 of 1
Date: 02/10/06
AMOUNT
PAID
AMOUNT
NOT PAID
REMARKS
PROPHYLAXIS ADULT
D1110
(001)
02/01/06
48.00
44.00
44.00
4.00
Q1030
COMPREHENSIVE EVALUATION
D0150
(001)
02/01/06
22.00
21.00
21.00
1.00
Q1030
TOTALS
70.00
65.00
65.00
5.00
Q1030
These services were performed by a United Concordia Participating Provider. This provider has agreed to
accept the TDP ALLOWANCE for this service, unless otherwise notated in the TDP benefit booklet.
United Concordia has paid the Provider the amount shown in the AMOUNT PAID column.
If you disagree with the determination on your claim, you have the right to request a reconsideration. Submit a signed
statement explaining the reason for your request and a copy of the DEOB to TDP Customer Service within 90 days
from the date of the DEOB. If this DEOB was the result of a reconsideration adjustment, further appeal rights will be
forwarded to you as part of the formal reconsideration determination.
If you believe that a dentist received insurance money for filing a false claim, inflating a claim, or billing for service
not rendered, you may contact United Concordia’s Special Investigations Unit (SIU) at 1-877-968-7455, or by
accessing our Web site, or by writing to: United Concordia, Special Investigations Unit, PO Box 69406, Harrisburg,
PA 17106-9406.
UNITED CONCORDIA
TRICARE Dental Program
PO Box 69411
Harrisburg, PA 17106-9411
HAVE A QUESTION?
PLEASE CALL TDP CUSTOMER SERVICE
1-800-866-8499 Business Hours: Sunday,
8pm EST to Friday, 8pm, EST, U.S.A.
SGT JOHN SMITH
123 ANY STREET
ANYTOWN, PA 99999-8888
Current Dental Terminology
THIS IS NOT A BILL
American Dental Association
30
reclamación, recibirá el reembolso y/o la DEOB
y será responsable de distribuirlos al miembro o
al dentista.
El cuadro en la DEOB explica la manera como
se procesó su reclamación. La Figura 7.2 detalla
esta información.
Explicación de beneficios
dentales (DEOB)
Cómo leer su DEOB, parte II
Área de Datos
Descripción
Una DEOB es un estado de cuenta que se envía
por correo al inscrito donde se explican los
servicios que están cubiertos y el monto del costo
compartido que se debe, si hay alguno. Si hubiera
un monto de costo compartido, se debe pagar al
dentista, así como cualquier costo por los servicios
no cubiertos. Los dentistas participantes también
recibirán una copia de la DEOB. Los dentistas no
participantes recibirán una DEOB si se asignaron
los beneficios y se emite el pago. En la siguiente
página encontrará un ejemplo de una DEOB.
Descripción del
procedimiento/
Código del
procedimiento y
descripción del
diente
El código de procedimiento que
identifica el servicio prestado
(“D” + un número de cuatro
dígitos) y el número de diente
(si corresponde) identificado
por un asterisco (*)
Fecha(s) de
servicio
Las fechas en las que el
miembro recibió tratamiento
Tarifa del
proveedor
El monto que cobró el dentista
Cantidad
permitida
El monto que United Concordia
asigna al servicio
Monto pagado
Monto que pagó United
Concordia por el tratamiento
después de deducciones, si
corresponden
Monto no
pagado
Montos que no se han pagado.
Esto incluye la diferencia entre
la tarifa del dentista y la cantidad
permitida por United Concordia,
cualquier costo compartido,
otros montos de seguro, etc.
Comentarios
El código en esta área coincide
con el código en el área de
explicación al pie de la DEOB.
Los mensajes al pie de la
DEOB explican:
Cómo leer su DEOB
En la parte superior de la DEOB, se indicará la
información mostrada en la Figura 7.1.
Cómo leer su DEOB, parte I
Figura 7.1
Nombre del
patrocinador
Nombre del miembro de los
servicios uniformados
Número de
Seguro Social
Últimos 4 dígitos del número de
Seguro Social del patrocinador
Número de
página
Número de páginas en la DEOB
Nombre del
beneficiario
Nombre del inscrito que recibió
los servicios
ICN
Número de control interno (ICN,
por sus siglas en inglés)—número
exclusivo que usa United
Concordia para identificar la
reclamación. Haga referencia a
este número si se pone en contacto
con nosotros porque tiene
preguntas acerca de su DEOB.
Fecha
Fecha de emisión de la DEOB
Proveedor
Nombre y número de proveedor
de United Concordia del
dentista que prestó el servicio
• Si el dentista que realizó el
tratamiento era participante o
no con el TDP
• El monto pagado por United
Concordia
• Los derechos de apelación y
el proceso para solicitar la
reconsideración, si corresponde
Nota: Las DEOB emitidas por el tratamiento
recibido en el área de servicio OCONUS pueden
incluir información adicional no indicada en
las DEOB de CONUS (por ejemplo, el tipo de
cambio de divisa). Los inscritos deben dirigir sus
consultas al POC de OCONUS designado en sus
instalaciones o a la unidad de Servicio al Cliente
de OCONUS de United Concordia.
31
SECCIÓN 7
Descripción
CÓmO PRESENtAR REClAmACIONES PARA El tDP
Área de Datos
Figura 7.2
Preguntas acerca de una DEOB
del padre o la madre que ocurre primero en un
año calendario. (Por ejemplo: Si el cumpleaños
de la madre es el 2 de enero y el del padre
el 12 de enero, el plan dental de la madre
se considera como primario y debe pagar
primero los beneficios. El año de nacimiento
del padre o la madre no es importante para
determinar la cobertura que es primaria.)
Si tiene preguntas acerca de la DEOB, póngase
en contacto con United Concordia. Vea la sección
Directorio del Programa TRICARE Dental,
donde encontrará la dirección y el teléfono
correspondientes para su área. Asegúrese de
tener disponible esta información cuando llame:
• Una excepción a esta regla del cumpleaños
ocurre si el otro plan dental usa la “regla del
género.” La regla del género especifica que el
plan dental del padre se considera como el plan
primario. Si la otra cobertura dental usa la regla
del género para determinar la coordinación de
los beneficios, United Concordia aplicará la
regla de género y considerará al plan dental del
padre como el plan primario.
• Nombre del patrocinador
• Número de Seguro Social del patrocinador
• Nombre del inscrito/del paciente
• ICN de reclamación de la DEOB
Otro seguro dental—Coordinación
de los beneficios con el TDP
• En situaciones donde los padres naturales no
están casados y hay dos planes dentales, United
Concordia considera al plan de seguro del
progenitor con la custodia como el plan primario.
Si el progenitor con la custodia se ha vuelto a
casar, el plan del padrastro/madrastra pagará
antes que el plan del progenitor sin la custodia.
Una excepción a esta regla se da cuando existe
un decreto del tribunal que especifica quién es
el progenitor responsable de la cobertura del
seguro.
Es posible que el inscrito o el cónyuge del
inscrito tenga otro seguro dental. En este caso,
United Concordia coordinará los beneficios entre
los dos planes dentales. La coordinación de los
beneficios se aplica únicamente a las personas
que están aseguradas a través de otro plan de
beneficios dentales además del TDP.
Si un inscrito recibe servicios que están cubiertos
por del TDP y otro plan dental, la cobertura y
los beneficios están regidos por las reglas de
coordinación de beneficios. Estas reglas determinan
el plan que paga los beneficios primero y el que
paga segundo.
Las reclamaciones siempre deben presentarse
primero al plan primario. Después de recibir el
pago del plan primario, la reclamación puede
presentarse al plan secundario. Cuando presente
una reclamación a United Concordia para que se
coordine con el TDP como cobertura secundaria,
debe anexarse una DEOB de la aseguradora
primaria. Si la información de pago de la
aseguradora primaria se escribe a mano o a
máquina en el formulario de reclamación, pero
no se anexa físicamente una DEOB, el pago se
podría rechazar.
Dependiendo de la situación, el TDP podría ser
el plan dental primario o secundario.
• Cuando el otro plan del cónyuge o hijo es
básicamente un plan de seguro médico, pero
incluye un beneficio dental, se considera que
el plan es secundario. El TDP se considera como
primario y se deben enviar las reclamaciones a
United Concordia.
• Cuando el cónyuge tiene su propio plan dental,
dicho plan dental se considera como primario
y el TDP como secundario.
El plan primario paga beneficios sin considerar
al plan secundario. Cuando la cobertura del TDP
es secundaria, el plan paga los servicios cubiertos
que no ha pagado el plan primario. El TDP
coordinará con la compañía de seguros primaria
y pagará los servicios cubiertos por el TDP de
acuerdo a las disposiciones y limitaciones del
TDP. El pago como aseguradora secundaria no
excederá la tarifa del proveedor o el monto que
pagaría el TDP si fuera la aseguradora primaria.
• En el caso de un hijo cubierto por dos planes
dentales, el plan primario usualmente se
determina por la “ley del cumpleaños,” que ha
sido establecida por la Asociación Nacional de
Comisionados de Seguros (National Association
of Insurance Commissioners, en inglés). La
regla del cumpleaños determina el plan que
debe pagar primero basado en el cumpleaños
32
Los dentistas participantes aceptan la cantidad
permitida por United Concordia como pago total,
por lo tanto cobran al inscrito sólo el porcentaje
de costo compartido. Los dentistas participantes
están prohibidos de cobrar el balance. Los
inscritos no tienen que pagar la parte de la tarifa
que excede la cantidad permitida por United
Concordia, excepto cuanto se proveen servicios
alternativos u opcionales. Además, cuando el
TDP es el asegurador secundario y el beneficio
máximo anual o beneficio máximo ortodóntico
de por vida se ha excedido, el dentista participante
puede cobrar el balance.
Escenarios de coordinación de
beneficios
Figuras 7.3, 7.4, y 7.5 ilustran ejemplos de
coordinación de beneficios de aseguradoras
dentales primarias y secundarias.
Escenario 1 de coordinación de beneficios
Figura 7.3
Aseguradora
Procedimiento
Tarifa del dentista
Cantidad permitida
Cantidad de pago
Primaria
Exam
$35
$28
$28
TDP (Secundaria)
Exam
$35
$30
$7
Como lo ilustra la Figura 7.3, la Aseguradora primaria pagó $28 por un exámen de $35. El saldo restante
de $7 ($35 - $28 = $7) es menor que la cantidad permitida por United Concordia de $30, así que United
Concordia pagará $7 adicionales (hasta igualar la tarifa cobrada de $35).
Escenario 2 de coordinación de beneficios
Figura 7.4
Tarifa del dentista
Cantidad permitida
Cantidad de pago
Primaria
Restauración
$95
$80
$64
TDP (Secundaria)
Restauración
$95
$70
$31
Como lo ilustra la Figura 7.4, la Aseguradora primaria pagó $64 por una restauración de $95. Según el TDP,
las restauraciones tienen un costo compartido de 20% para el inscrito. Si United Concordia hubiera
sido la primaria, habría pagado $56 por esta restauración. Sin embargo, ya que el saldo restante de $31
($95 - $64 = $31) es menor que $56, United Concordia paga los $31 completos como secundaria.
Escenario 3 de coordinación de beneficios
Figura 7.5
Aseguradora
Procedimiento
Tarifa del dentista
Cantidad permitida
Cantidad de pago
Primaria
Corona
$800
$700
$350
TDP (Secundaria)
Corona
$800
$650
$325
Como lo ilustra la Figura 7.5, la Aseguradora primaria pagó $350 por una corona de $800. El saldo restante
es $450 ($800 - $350 = $450). Si United Concordia hubiera sido la primaria, habría pagado 50% de $650
(cantidad permitida por United Concordia), que es $325. Como el saldo restante de $450 es mayor de
$325, United Concordia sólo pagaría $325 adicionales por la tarifa cobrada de $800. La responsabilidad
del beneficiario es de $125.
33
SECCIÓN 7
Procedimiento
CÓmO PRESENtAR REClAmACIONES PARA El tDP
Aseguradora
Solicitudes de predeterminación
United Concordia aconseja el uso de
predeterminaciones para los tratamientos que
involucren parciales oclusales, coronas individuales,
implantes, servicios de prostodoncia, periodoncia,
ortodoncia y cirugía oral. Esto permite que tanto
el dentista como el inscrito sepan, antes de recibir
el tratamiento, si los servicios propuestos estarán
cubiertos por United Concordia y el monto
anticipado del pago.
Para solicitar la predeterminación, el dentista o el
inscrito debe enviar un formulario de reclamación
dental e indicar en el formulario que se solicita la
predeterminación. Una reclamación puede incluir
las dos solicitudes: una para el pago y otra para
los servicios de predeterminación. No deben
incluirse fechas de servicio para los procedimientos
en los que se solicita la predeterminación.
Asimismo, se debe marcar el cuadro correspondiente
en el formulario de reclamación para identificar
la predeterminación.
Una vez que se procese la predeterminación,
United Concordia notificará al inscrito y al
dentista mediante un Formulario de notificación
de predeterminación dental y solicitud de pago.
Una predeterminación no es garantía de pago, pero
indica cuánto se pagaría dada la información
disponible al momento de procesar la
determinación.
Cuando se haya prestado el servicio previamente
determinado, regrese el Formulario de notificación
de predeterminación dental y solicitud de pago a
United Concordia, indicando la fecha en que se
brindó el servicio. Si se han predeterminado varios
servicios, no es necesario que se realicen todos
los servicios para que se regrese la notificación
para su procesamiento.
Las predeterminaciones del TDP son válidas durante
seis meses a partir de la fecha de finalización. El
Formulario de notificación de predeterminación
dental y solicitud de pago contiene la fecha en
que se aprobó la predeterminación. Si el servicio
solicitado se presta después de que haya vencido
la aprobación de la predeterminación, el servicio
se revisará nuevamente para determinar si todavía
es elegible para el pago.
34
Beneficios y exclusiones del TDP
Los beneficios, las limitaciones y las exclusiones
del TDP son los mismos para las áreas de servicio
CONUS y OCONUS. En ciertas circunstancias,
algunos servicios cubiertos tal vez no estén
disponibles a través de los dentistas del país
anfitrión OCONUS debido a las normas de práctica
dental de ese país. En estos casos, United Concordia
ejercerá un juicio razonable para adecuarse a
circunstancias inusuales pertinentes a la práctica
y el suministro de servicios dentales en el área
de servicio OCONUS y al considerar el pago en
estos casos.
como innecesarios, o que no cumplan con
las normas aceptadas de la práctica dental, a
menos que el dentista notifique al paciente
de su responsabilidad antes del tratamiento
y el paciente decida recibir el tratamiento.
Los dentistas participantes deben documentar
dicha notificación en sus expedientes.
Pólizas generales
1. Todas las primas deben estar pagadas para
que se procesen las reclamaciones y se
envíe el pago. Si las primas no están al día,
ocurrirá una demora o una denegación de las
reclamaciones.
4. Los procedimientos, médicos, así como los
procedimientos cubiertos como atención dental
adjunta según la póliza médica/de TRICARE
no están cubiertos por el TDP.
5. Los procedimientos deben reportarse
utilizando los códigos y la terminología del
procedimiento dental vigentes de la Asociación
Dental Americana (ADA, por sus siglas en
inglés). Nota: Para las reclamaciones en
2. Los servicios deben ser necesarios y cumplir
con las normas aceptadas de la práctica
dental. El dentista participante no podrá
cobrar al paciente los servicios determinados
35
SECCIÓN 8
Todos los servicios cubiertos están sujetos a las
siguientes pólizas generales:
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
3. No es posible apelar si se determina que los
servicios son innecesarios, o que no cumplen
con las normas aceptadas de la práctica dental,
a menos que el dentista notifique al paciente
de su responsabilidad antes del tratamiento y
el paciente decida recibir el tratamiento. Esto
es debido a que dichos servicios no pueden
facturarse al cliente, y no habría un monto
en disputa para considerar una apelación. La
notificación al paciente debe ser específica
del tratamiento dental y no puede ser un
contrato financiero general.
OCONUS, si no se da un código de
procedimiento, debe proveerse una descripción
completa del servicio prestado, incluyendo
los números de los dientes correspondientes.
permitido. La tercera limpieza en un período
de 12 meses no quedaría cubierta, puesto que
excede las dos limpiezas permitidas en un
periodo consecutivo de 12 meses.
6. Las reclamaciones enviadas para su pago
más de 12 meses después del mes en el cual
se prestó el servicio no son elegibles para
pago. El dentista participante no puede cobrar
al paciente los servicios que se rechacen por
esta razón.
13. El límite de tiempo de 24 meses para los
servicios periodontales (por ejemplo, cirugía
ósea) se basa en la fecha exacta del servicio
(día y mes) cuando se realizó el procedimiento.
Por ejemplo: Si el 10 de septiembre de 2006
se realizó un pulido y raspado de raíces
periodontales, otro pulido y raspado de raíces
periodontales en la misma zona de la boca no
sería elegible hasta el 10 de septiembre de 2008.
7. Los servicios (incluyendo evaluaciones) que
se realicen de manera rutinaria, en conjunto
o como parte de otro servicio, se consideran
como integrales. Los dentistas participantes
no pueden cobrar a los pacientes los servicios
denegados si se consideran integrales a otro
servicio.
14. El límite de tiempo de 36 meses para una
radiografía panorámica o serie completa o
un recubrimiento/rebase de una dentadura se
calcula según el mes en el que se realizó el
servicio.
8. Los dentistas participantes no pueden cobrar
a United Concordia o al paciente por llenar
los formularios de reclamación y enviar la
información requerida para determinar los
beneficios.
Por ejemplo: Si el 15 de mayo de 2006
un miembro recibió una serie completa de
radiografías, sería elegible para otra serie
completa de radiografías o una radiografía
panorámica el 1 de mayo de 2009.
9. Los procedimientos de control de infecciones
y las cuotas relacionadas con la Administración
de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA,
por sus siglas en inglés) y/u otra agencia del
gobierno se consideran como parte de los
servicios dentales suministrados y el dentista
participante no los puede cobrar por separado.
15. El límite de tiempo de 36 meses para los
selladores se basa en la fecha exacta del servicio
(día y mes) en la cual se realizó el servicio.
16. El límite de tiempo de cinco años para otros
servicios de restauración (por ejemplo, coronas,
parciales oclusales) y servicios de prostodoncia
(por ejemplo, dentaduras, puentes fijos) se
basa en la fecha exacta del servicio (día y mes)
en la cual se realizó el servicio.
10. La anestesia local se considera parte integral de
los procedimientos para los que se suministra.
11. El pago de servicios de diagnóstico realizados
conjuntamente con ortodoncia se aplica al
máximo anual del paciente, sujeto a la nota al
pie de la Figura 8.1: “Códigos de los servicios
de diagnóstico,” en la página siguiente.
Por ejemplo: Si el 15 de junio de 2006 se
colocó una dentadura parcial fija, no sería
elegible para una dentadura de reemplazo
hasta el 15 de junio de 2011.
12. Los períodos de tiempo para los exámenes
orales de rutina, profilaxis (limpiezas),
radiografías interproximales, y los tratamientos
tópicos de fluoruro se basan en el mes de
servicio y se miden retroactivamente a partir
de la fecha del servicio más reciente en cada
categoría. Estos períodos de tiempo no se
relacionan con el contrato anual estándar de
febrero a enero.
17. Para fines de reporte y beneficios, la fecha
de finalización de coronas, incrustaciones,
parciales oclusales, reconstrucción de pilares,
perno y muñon, o prótesis fijas es la fecha de
cementación.
18. Para fines de reporte y beneficios, la fecha de
finalización de las prótesis removibles es la
fecha de inserción.
19. Para fines de reporte y beneficios, la fecha de
terminación de la terapia de endodoncia es la
fecha en que se sella el diente.
Por ejemplo: Si un miembro se inscribe en el
TDP en marzo de 2006 y recibe una limpieza
el 13 de mayo de 2006, y nuevamente el 10
de noviembre de 2006, sería elegible para la
siguiente limpieza el 1 de mayo de 2007. Si
decide que le hagan una limpieza en marzo
de 2007, sería la tercera limpieza en un período
de 12 meses consecutivos y no sería un cargo
20. Coronas, incrustaciones, parciales oclusales,
perno y muñon o dentaduras/puentes iniciados
antes de la fecha de entrada en vigencia de la
cobertura del paciente no serán cubiertos.
36
Servicios de diagnóstico
Si tiene preguntas acerca de los periodos de
beneficios y elegibilidad, póngase en contacto con
un Representante de Servicio al Cliente antes de
recibir el servicio. Véa la información de servicio al
cliente en la página 78 del Directorio del Programa
TRICARE Dental si desea comunicarse con ellos.
Códigos de servicios de diagnóstico
Documentación necesaria para
servicios específicos
Algunos procedimientos cubiertos requieren que
se entreguen materiales de diagnóstico, como
gráficos periodontales, radiografías y/o un breve
informe donde se narren los servicios específicos
realizados y cualquier factor que pueda haber
afectado la atención brindada. Donda corresponda,
estos requisitos se indican en la lista de
procedimientos cubiertos. Si se requieren
radiografías, se les solicita a los dentistas que
envíen todas las radiografías utilizadas para el
diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Código
Descripción de servicio
D0120*
Evaluación oral periódica—paciente
establecido
D0140
Evaluación oral limitada—con
enfoque en un problema
D0145*
Evaluación oral para pacientes
menores de tres años y con apoyo de
la persona encargada
D0150*
D0160 R
La intención de United Concordia es solicitar
sólo las radiografías que por lo general se toman
como parte del diagnóstico y la planificación del
tratamiento. Si por alguna razón no se tomaron
radiografías o no están disponibles, se debe incluir
una breve explicación con la reclamación.
Evaluación periodontal exhaustiva—
paciente nuevo o establecido
D0210*
Intraoral—serie completa (incluye
interproximales)
D0220*
Intraoral—primera radiografía
periapical
D0230*
Intraoral—cada radiografía periapical
adicional
D0240*
Intraoral—radiografía oclusal
D0250
Extraoral—primera radiografía
D0260
Extraoral—cada radiografía adicional
*
Interproximal—una radiografia
*
Interproximales—dos radiografías
*
Interproximales—tres radiografías
*
D0274
Interproximales—cuatro radiografías
D0290
Radiografías de exámen de hueso
facial y posterior-anterior o lateral
del cráneo
D0330*
Radiografía panorámica
D0340
Radiografía cefalométrica
D0425*
Pruebas de susceptibilidad a la caries
D0272
D0273
Nota: El requisito para proveedores para presentar
las radiografías y otro documentacion clinica
para cierto procesos especificos, indicado en
este documento, podrán ser flexibilizados por
United Concordia para esos proveedores quieñes
son elegidos para el programa diseñado para la
calificación de los proveedores participantes.
Evaluación oral exhaustiva—paciente
nuevo o establecido
Evaluación oral detallada y extensa—
con enfoque en un problema, se
requiere informe
D0180
D0270
“Se requiere informe” significa que estos servicios
se pagarán solamente en circunstancias poco
usuales y debe enviarse documentación de las
circunstancias con la reclamación. “Gráficos
periodontales requeridos” significa que se deben
enviar los gráficos periodontales completos para
su revisión.
Figura 8.1
R = Se requiere informe
37
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
Nota: Para las reclamaciones de OCONUS, no
se requiere enviar las radiografías y los gráficos
periodontales a menos que United Concordia lo
solicite específicamente. Todas las reclamaciones
recibidas del área de servicio OCONUS se
procesarán sin el requisito de un “informe.”
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
* El pago máximo anual del beneficio al inscrito no será
afectado por estos servicios.
Si el paciente es menor de 5 años, se requieren
las razones específicas (señales o síntomas
específicos) para la radiografía panorámica o serie
completa de radiografías junto con la reclamación.
una evaluación oral limitada si se realiza el
mismo día del servicio, por el mismo dentista,
que cualquier otra evaluación oral.
6. Las reevaluaciones se consideran
procedimientos integrales.
Beneficios y limitaciones para los
servicios de diagnóstico
7. Las evaluaciones orales, detalladas, extensas
y con enfoque en un problema requieren un
informe y son pagaderas previa revisión del
asesor dental, se limitan a una por paciente por
dentista por la vida del contrato. No se pagarán
si se relacionan a procedimientos dentales
adjuntos, médicos o dentales no cubiertos.
1. Se cubren tres evaluaciones orales (D0120,
D0150, o D0180) en un período de 12 meses
consecutivos. Sólo dos de estas evaluaciones
orales pueden ser del mismo proveedor.
Se cubre una tercera evaluación oral sólo
si la realiza un proveedor diferente. Se
considerará como integral una evaluación
periodontal exhaustiva si se realiza el mismo
día del servicio, por el mismo dentista, que
cualquier otra evaluación oral.
8. Las radiografías que no sean de calidad de
diagnóstico no se cubren y no se pueden cobrar
al paciente cuando las provea un dentista
participante.
9. Se cubre una radiografía completa de la boca
(serie completa o panorámica) en un períod
de 36 meses.
2. Las evaluaciones exhaustivas (D0150)
solamente son elegibles:
• Para nuevos pacientes
10. Las radiografías panorámicas y de boca
completa no se cubren de manera rutinaria
para pacientes menores de 5 años, a menos
que las apruebe el asesor dental de United
Concordia. Se deben presentar para su revisión
las razones específicas del paciente (señales
o síntomas específicos). Si se rechazan, el
dentista participante no puede cobrar honorarios
al paciente.
• Para pacientes que no han recibido una
evaluación oral del mismo consultorio en
los 36 meses anteriores
• Para fundamentar excepciones, se requiere
un informe en pacientes que han tenido un
cambio significativo en sus condiciones de
salud u otras circunstancias inusuales
3. Tres evaluaciónes orales para pacientes
menores de tres años están cubiertos por un
período de 12 meses consecutivos. Sólo dos
de las tres evaluaciónes orales (D0145) pueden
ser de la misma oficina. Una tercera evaluación
oral (D0145) es cubierta si se hace en una
oficina diferente. Sin embargo, el número
total de evaluaciones (D0145, D0150, D0120)
para un paciente menor de tres años en un
período de 12 meses consecutivos no puede
exceder un total tres.
11. Se cubre un juego de radiografías
interproximales, que consta de hasta cuatro
radiografías interproximales por consulta en
un periodo de 12 meses consecutivos.
12. Se cubre un segundo juego de radiografías
interproximales, formado por hasta cuatro
radiografías interproximales, en la instalación
a donde se mude el paciente, si se muda como
resultado de una reubicación del tipo Cambio
permanente de estación (PCS, por sus siglas
en inglés) por lo menos a 40 millas (60 km)
de la instalación de servicio original. Se
debe enviar con la reclamación una copia
de las órdenes oficiales de reubicación del
patrocinador. Si no se puede obtener la
copia de las órdenes de reubicación, puede
enviarse una carta del oficial de comando
inmediato del patrocinador, o documentación
de la oficina local de personal de los servicios
uniformados del patrocinador donde se
confirme el cambio de ubicación.
4. Se permitirá una evaluación periodontal
exhaustiva (D0180) por paciente por periodo
de 12 meses consecutivos por consultorio.
Se considerará como integral una evaluación
periodontal exhaustiva si se realiza el mismo
día del servicio, por el mismo dentista, que
cualquier otra evaluación oral.
5. Se permitirá una evaluación oral limitada, con
enfoque en un problema (D0140) por paciente,
por dentista, en un período de 12 meses
consecutivos. Se considerará como integral
Current Dental Terminology © American Dental Association
38
13. Las interproximales verticales (D0277) se
pagarán a la misma cantidad permitida que
cuatro interproximales y están sujetas a las
mismas limitaciones de beneficios que cuatro
radiografías interproximales. El paciente
NO es responsable por la diferencia entre
la cantidad permitida y la tarifa del dentista
participante.
20. Las radiografías no se cubren cuando se
realizan en conjunto con el diagnóstico
o tratamiento de la disfunción de la
articulación temporomandibular (TMD,
por sus siglas en inglés).
21. Las radiografías de exámen de hueso facial y
posterior-anterior o lateral del cráneo (D0290)
y las radiografías cefalométricas (D0340)
están cubiertas una vez por cada periodo de
12 meses. No están cubiertas para el diagnóstico
o el tratamiento de TMD.
14. Las radiografías no son un beneficio cubierto
cuando las tome un laboratorio de radiografía,
a menos que las cobre un dentista certificado.
Cualquier diferencia entre la indemnización
por las radiografías y de la comision cobrada
por el laboratorio de radiografías no se puede
cobrar al paciente.
22. Las radiografías cefalométicas están cubiertas
para pacientes menores de 23 años.
23. Las pruebas de vitalidad de la pulpa se
consideran integrales a todos los servicios.
15. Si la cantidad permitida total para las
radiografías periapicales, oclusales y/o
interproximales reportadas individualmente
equivale o excede la cantidad permitida
para una serie completa, las radiografías
reportadas individualmente se pagan como
una serie completa y están sujetas a las
mismas limitaciones de beneficios que una
serie completa. Un dentista participante no
puede cobrar al paciente ninguna diferencia
en honorarios.
24. Las pruebas de susceptibilidad a la caries se
pagan solamente en conjunto con un régimen
intensivo de terapia de prevención en casa (lo
cual incluye enjuagues bucales recetados) para
determinar si debe continuar la terapia. La prueba
se paga una vez por régimen. El régimen debe
haber sido iniciado inmediatamente después
de terminar el servicio de restauración de un
episodio reciente de caries muy difundida.
25. Las pruebas de susceptibilidad a la caries no
se pagan de manera rutinaria para los pacientes
con lesiones de caries sin restaurar o cuando
se realizan para educar al paciente.
16. Las radiografías periapicales y/o interproximales
se consideran como integrales cuando se
realizan en la misma fecha de servicio, por
el mismo dentista, que una serie completa de
radiografías.
17. Las radiografías interproximales no se
consideran integrales cuando se realizan en la
misma fecha de servicio que una radiografía
panorámica. Se pueden pagar como un servicio
por separado.
18. El pago por las radiografías periapicales y
una radiografía panorámica reportadas
individualmente se limitará a la cantidad
permitida de pago por una serie completa
de radiografías.
39
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
19. Las radiografías tomadas para diagnosticar
la necesidad de una terapia de conducto
radicular es elegible para el pago además de
dicha terapia. Todas las demás radiografías
tomadas en un periodo de 30 días de la
terapia de conducto radicular y en conjunto
con la misma, lo cual incluye películas
posteriores al tratamiento, se consideran
integrales y no deben cobrarse por separado.
Beneficios y limitaciones para los
servicios de prevención
1. Están cubiertas dos profilaxis de rutina en
un período de 12 meses consecutivos.
2. Está cubierta una tercera profilaxis de
rutina (D110) en un período de 12 meses
consecutivos durante el embarazo. El dentista
tiene que indicar el código de diagnóstico
médico en el formulario de reclamo.
3. Las profilaxis para adulto se permiten en
pacientes de 13 años de edad y mayores.
4. Las profilaxis de rutina se consideran
integrales cuando las realiza el mismo
dentista en el mismo día que un pulido
y raspado de raices periodontales,
cirugía periodontal o procedimientos de
mantenimiento periodontal.
Servicios de prevención
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartidos del participante”
en la sección de Costos y honorarios, donde
encontrará el monto de costo compartido aplicable
para su situación específica.
Códigos de servicios de prevención
Código
Profilaxis—adulto
*
D1120
Profilaxis—niño
D1203*
Aplicación tópica de fluoruro
(no incluye profilaxis)—niño
D1204*
D1206*
6. Una profilaxis de rutina incluye los
procedimientos asociados de raspado y
pulido. No hay disposiciones para cantidades
permitidas adicionales con base al grado de
dificultad.
Figura 8.2
Descripción de servicio
*
D1110
5. La profilaxis de rutina se considera integral
cuando se realiza en conjunto con o como un
procedimiento de acabado de un pulido y
raspado de raices periodontales, mantenimiento
periodontal, gingivectomía o gingivoplastia,
procedimiento de colgajo gingival, cirugía
mucogingival o cirugía ósea.
7. El raspado periodontal en la presencia de una
inflamación gingival se considera como una
profilaxis de rutina y se paga como tal. Los
dentistas participantes no pueden cobrar al
paciente ninguna diferencia en honorarios.
Aplicación tópica de fluoruro
(no incluye profilaxis)—adulto
Barniz tópico de fluoruro; aplicación
terapéutica para pacientes que tienen
riesgo alto o moderado
D1510
Mantenedor de espacio—fijo—
unilateral
D1515
Mantenedor de espacio—fijo—
bilateral
D1520
Mantenedor de espacio—removible—
unilateral
D1525
Mantenedor de espacio—removible—
bilateral
D1550
Recementación del mantenedor de
espacio
D1555
Removimiento del mantenedor de
espacio fijo
8. Están cubiertas dos aplicaciones tópicas
de fluoruro en un período de 12 meses
consecutivos.
9. Las aplicaciones tópicas de fluoruro, que
pueden incluir aplicaciones de barniz de
fluoruro, sólo se cubren cuando se usa y se
aplica en los dientes un producto de fluoruro
con grado de receta, diseñado exclusivamente
para usarse en el consultorio dental bajo la
supervisión directa de un profesional dental.
El uso de una pasta profiláctica que contenga
fluoruro califica para el pago solamente como
componente de una profilaxis de rutina.
* El pago de estos servicios no será aplicado al beneficio
máximo anual del inscrito.
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40
Servicios de restauración
10. Los mantenedores de espacio están totalmente
cubiertos para pacientes menores de 19 años
cuando se aplican en los dientes posteriores.
Están cubiertos con un costo compartido de
20 por ciento para pacientes menores de 19
años cuando se reemplazan dientes anteriores
solamente.
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
11. La reparación de un mantenedor de espacio
dañado no es un beneficio cubierto.
12. La extracción de un mantenedor de espacio
es considerado un procedimiento integral,
a menos que lo realice un dentista diferente
que no sea miembro del mismo consultorio
que coloco el mantenedor de espacio.
Códigos de servicios de restauración
Código
Figura 8.4
Descripción de servicio
Selladores
D2140
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartidos del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
D2150
Amalgama—una superficie, primario
o permanente
Amalgama—dos superficies, primario
o permanente
D2160
Amalgama—tres superficies, primario
o permanente
Códigos de selladores
Código
D1351
D2330
Amalgama—cuatro superficies o más,
primario o permanente
Compuesto a base de resina—una
superficie, anterior
D2331
Compuesto a base de resina—dos
superficies, anterior
D2332
Compuesto a base de resina—tres
superficies, anterior
D2335
Compuesto a base de resina—cuatro
o más superficies o que se involucre
el ángulo incisal, anterior
D2390
Corona de compuesto a base de
resina, anterior
D2930
Corona prefabricada de acero
inoxidable—diente primario
D2931
Corona prefabricada de acero
inoxidable—diente permanente
D2932
Corona prefabricada de resina
D2933
Corona prefabricada de acero
inoxidable con ventana de resina
D2951
Retención con clavillo—por diente,
además de la restauración
D2161
Figura 8.3
Descripción de servicio
Sellador—por diente
Beneficios y limitaciones para los
selladores
1. Los selladores sólo están cubiertos para los
molares permanentes hasta los 18 años. Los
dientes deben estar libres de caries, y sin
restauración previa en las superficies mesial,
distal u oclusal. Está cubierto un sellador por
diente en un periodo de tres años.
2. Los selladores para los dientes que no sean
molares permanentes no están cubiertos.
1. Los modelos de diagnóstico (modelos de
estudio) tomados en conjunto con los
procedimientos de restauración se consideran
como integrales.
2. Las restauraciones sedantes no son un
beneficio cubierto.
41
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
Beneficios y limitaciones para los
servicios de restauración
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
3. Los selladores aplicados en la misma
fecha de servicio y al mismo diente que
una restauración de la superficie oclusal se
consideran como procedimientos integrales.
3. La retención con clavillos se cubre solamente
cuando se reporta en conjunto con una
restauración elegible.
Por ejemplo: Una restauración de amalgama
de una superficie en la superficie lingual y
una restauración de amalgama de la superficie
mesial se combinarán y se procesarán como
una restauración de amalgama de dos
superficies. Esta póliza se aplica sin importar
las restauraciones que se informen como
servicios por separado.
4. Una restauración con amalgama o resina
reportada con un reconstrucción de pilares
o perno y muñon se considera como un
procedimiento integral.
5. Una amalgama o restauración de resina
reportada con un clavillo (D2951) además
de una corona, se considera como un
reconstrucción de pilares con clavillo
(D2950 o D6973).
13. La reparación o el reemplazo de las
restauraciones por el mismo dentista y
que involucren las mismas superficies del
diente, realizadas en menos de 24 horas de
la restauración anterior se consideran como
procedimientos integrales, y el dentista
participante no debe cobrar al miembro
honorarios por separado. Sin embargo, se
puede permitir el pago si la reparación o
reemplazo se debe a una fractura del diente
o la restauración involucra la superficie
oclusal de un diente posterior o de la superficie
lingual de un diente anterior y se coloca
siguiendo una terapia de conducto radicular.
6. Las restauraciones de resina preventivas u
otro tipo de restauración que no se extienda
hasta la dentina se consideran selladores
para fines de reporte y de determinación de
beneficios.
7. El pago de las restauraciones incluye todos
los servicios relacionados, entre otros, tallado,
bases, recubrimientos, adhesivos para dentina,
anestesia local, pulido, eliminación de caries,
preparación de tejido gingival, ajustes
oclusales/de contacto y agentes de detección.
8. Los servicios de restauración se cubren
solamente cuando son necesarios por deterioro,
fractura de dientes, atrición, erosión, abrasión
o defectos congénitos o de desarrollo. Los
servicios de restauración no son beneficios
cuando se realizan para fines cosméticos.
14. Las restauraciones de resina (compuestas) no
se cubren cuando se realizan en un diente
posterior. Sin embargo, se hará una asignación
para una restauración de amalgama comparable.
El miembro es responsable de la diferencia
entre la tarifa del dentista por la restauración
de resina y el monto pagado por United
Concordia por la restauración de amalgama.
9. Para fines de determinación de beneficios,
las restauraciones que involucren dos o más
superficies se procesarán usando el código
correspondiente de restauración de múltiples
superficies.
15. Las restauraciones no se cubren cuando se
realizan después de la colocación de cualquier
tipo de corona o parcial oclusal en el mismo
diente y por el mismo dentista, a menos que lo
apruebe el asesor dental de United Concordia.
10. Múltiples restauraciones realizadas en la
misma superficie de un diente posterior sin
involucrar una segunda superficie, en la misma
fecha y por el mismo dentista, se procesarán
como la restauración de una sola superficie.
16. Las coronas de compuesto con base de resina
(D2390) colocadas en un diente anterior
se limitan a una por diente por periodo de
12 meses. La reparación o reemplazo en
menos de 12 meses de la colocación por el
mismo dentista se considera como integral.
La colocación de una restauración anterior en
un periodo de 12 meses no está cubierta. El
dentista participante no debe cobrar al paciente
honorarios por separado. Si el diagnóstico
merita la colocación de una D2390 en un
diente que ha sido restaurado previamente en
los últimos 12 meses por el mismo dentista,
el servicio puede considerarse para quedar
cubierto. Debe enviarse un informe que
justifique el procedimiento para que lo revise
un asesor dental de United Concordia.
11. Si se informan múltiples restauraciones
posteriores que involucren múltiples
superficies por lo menos con una superficie
común, se hará una asignación para una
sola restauración que refleje la cantidad de
distintas superficies involucradas.
12. Múltiples restauraciones que involucren
superficies contiguas (que se toquen)
realizadas en la misma fecha de servicio
por el mismo dentista se procesarán como
una restauración que refleje la cantidad de
distintas superficies informadas.
Current Dental Terminology © American Dental Association
42
Otros códigos de servicios
de restauración (continuación)
17. Las coronas prefabricadas de resina (D2932)
están cubiertas una por diente de por vida,
sólo en los dientes primarios anteriores, dientes
permanentes anteriores hasta los 14 años o
cuando se coloquen como resultado de una
lesión accidental. Se consideran integrales
cuando se colocan como preparación para una
corona permanente.
Descripción de servicio
D2544 X
Parcial oclusal—metálica—
cuatro superficies o más
Parcial oclusal—porcelana/cerámica—
cuatro superficies o más
D2662 X
Parcial oclusal—compuesto con base
de resina—dos superficies
19. Las coronas prefabricadas de acero inoxidable
con ventanas de resina (D2933) están cubiertas
sólo en los dientes anteriores y premolares
primarios a cualquier edad, y en los dientes
anteriores y premolares permanentes de los
pacientes de 14 años y menores. Se limitan a
una por diente, de por vida.
D2663 X
Parcial oclusal—compuesto con base
de resina—tres superficies
D2664 X
Parcial oclusal—compuesto con base
de resina—cuatro superficies o más
D2740 X
Corona—sustrato de porcelana/cerámica
D2750 X
Corona—porcelana fusionada con un
metal noble alto
20. Las coronas prefabricadas de acero inoxidable
con recubierta estética (diente primario, D2934)
no están cubiertas. Sin embargo, se otorgará
la cantidad permitida para una corona
prefabricada de acero inoxidable que sea
comparable, en un diente primario (D2930).
El miembro será responsable de la diferencia
entre la tarifa del dentista por la corona con
recubierta estética y la cantidad permitida para
la corona prefabricada de acero inoxidable.
D2751 X
Corona—porcelana fusionada con un
metal predominantemente común
D2752 X
Corona—porcelana fusionada con un
metal noble
D2780 X
Corona—colado 3/4 metal noble alto
D2781 X
Corona—colado 3/4 metal
predominantemente común
D2782 X
Corona—colado 3/4 metal noble
D2783 X
Corona—3/4 de porcelana/cerámica
D2790 X
Corona—colado completo de metal
noble alto
Otros servicios de restauración
D2791 X
Corona—colado metal completo
predominantemente común
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
D2792 X
Corona—colado completo noble
D2794 X
Corona—titanio
D2910
Recementar incrustación, parcial
oclusal o restauración de cobertura
parcial
D2915
Recementar vaciado o poste y centro
prefabricados
D2920
Recementar corona
D2950 X
Reconstrucción de pilares, incluye
cualquier clavillo
Figura 8.5
Código
Descripción de servicio
D2954 X
Perno y muñon prefabricados además
de la corona
D2542 X
Parcial oclusal—metálica—
dos superficies
D2962 R
Carilla—laminado de porcelana—
laboratorio
D2543 X
Parcial oclusal—metálica—
tres superficies
D2970
Corona temporal (diente facturado)
D2980 R
Reparación de corona, requiere informe
X = Radiografía requerida
X = Radiografía requerida
R = Se requiere informe
43
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
D2644 X
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
D2643 X
Parcial oclusal—porcelana/cerámica—
dos superficies
Parcial oclusal—porcelana/cerámica—
tres superficies
D2642 X
18. Las coronas prefabricadas de acero inoxidable
(D2930, D2931) están cubiertas solamente en
los dientes primarios, los dientes permanentes
hasta los 14 años o cuando se coloquen como
resultado de una lesión accidental. Se limitan
a una por paciente, por diente, de por vida.
Otros códigos de servicios
de restauración
Código
Beneficios y limitaciones para otros
servicios de restauración
oclusales, reconstrucción de pilares y, perno
y muñon no se aplica si el miembro se muda
como resultado de una reubicación de Cambio
de estación permanente (PCS, por sus siglas
en inglés) por lo menos a 40 millas (60 km)
de la ubicación de servicio original. Se debe
mostrar evidencia satisfactoria que la corona,
parcial oclusal, reconstrucción de pilares y,
perno y muñon existente no es ni puede ser
servible, y debe enviarse con la reclamación
una copia de las órdenes oficiales de reubicación
del patrocinador. Si no se puede obtener la
copia de las órdenes de reubicación, puede
enviarse una carta del oficial de comando
inmediato del patrocinador, o documentación
de la oficina local de personal de los servicios
uniformados del patrocinador donde se
confirme el cambio de ubicación. La fecha
de cinco años de servicio se mide con base
en la fecha real (es decir, día y mes) del
servicio inicial y no la fecha del primer día
del mes durante el cual se recibió el servicio
inicial. La excepción de PCS no se aplica
si el miembro regresa al proveedor anterior
para el tratamiento.
1. Para fines de informes y beneficios, la fecha
de terminación de las coronas, parciales
oclusales y reconstrucción de pilares es la
fecha de cementación.
2. El cargo por una corona o parcial oclusal
debe incluir todos los cargos por el trabajo
realizado para su colocación, lo cual incluye,
entre otros: preparación del tejido gingival,
preparación del diente, corona temporal,
moldes de diagnóstico (modelos de estudio),
impresiones, visitas de prueba y cementaciones
de las coronas temporal y permanente.
3. Parciales oclusales, restauraciones de corona
individual permanente y los pernos y muñones
para miembros de 12 años o menores quedan
excluidas de la cobertura, a menos que se
suministre razonamientos específicos que
indiquen la razón para dicho tratamiento
(por ejemplo, fractura, terapia de endodoncia)
y las apruebe un asesor dental de United
Concordia.
4. Las reconstrucciones de pilares (D2950) se
pueden considerar solamente para beneficios
cuando el diente requiera una corona y no
exista retención suficiente para una corona.
Una reconstrucción de pilares no debe
reportarse cuando el procedimiento sólo
involucre un empaste utilizado para eliminar
cortes, formas de caja o irregularidades
cóncavas en la preparación.
8. Las parciales oclusales, coronas y perno y
muñon son pagaderos solamente cuando sea
necesario debido al deterioro o a una fractura
del diente. Sin embargo, si el diente se puede
restaurar adecuadamente con amalgama o
material de empaste compuesto (resina), se
hará el pago por ese servicio. Este pago se
puede aplicar hacia el costo de la parcial
oclusal, la corona o el perno y muñon. Esta
disposición solamente se aplica cuando el
servicio de restauración provisto se deba al
deterioro o fractura de diente. Si el servicio
se ofrece para algún otro fin (por ejemplo,
estética), un servicio alternativo como una
amalgama o empaste de compuesto no sería
elegible para el pago.
5. Pernos y muñones fabricados indirectamente
(D2952) se procesan como un beneficio
alternativo a un perno y muñon prefabricado.
El paciente es responsable de la diferencia
entre la tarifa del dentista por el perno y
muñon fabricado indirectamente y el monto
pagado por United Concordia por el perno y
muñon prefabricado.
9. Las coronas, parciales oclusales, incrustaciones,
reconstrucción de pilares o perno y muñon,
que se iniciaron antes de la fecha de vigencia
de la cobertura o que se cementaron después
de la fecha de cancelación de la cobertura no
son elegibles para el pago.
6. Los pernos adicionales (D2953, D2957) se
consideran integrales al procedimiento de
restauración relacionado.
7. El reemplazo de coronas, parciales oclusales,
reconstrucción de pilares, y perno y muñon
se cubre solamente si la corona, parcial oclusal,
reconstrución de pilares o perno y muñon
existente se insertó por lo menos cinco años
antes del reemplazo y se presenta evidencia
satisfactoria de que la corona, parcial oclusal,
reconstrucción de pilares y, perno y muñon
existente no es ni puede ser servible. La
limitación de cinco años para coronas, parciales
Current Dental Terminology © American Dental Association
10. Las parciales oclusales sólo son elegibles
cuando se recubren las cúspides.
11. Las coronas temporales colocadas en un diente
fracturado (D2970) son elegibles una vez
por diente de por vida. Son integrales a la
fabricación de la corona si son colocadas por
la misma oficina que hará la corona final.
44
12. Las coronas temporales colocadas como
preparación para una corona permanente se
consideran integrales a la colocación de la
corona permanente.
19. Las restauraciones por ionómetro de vidrio
se pagarán con base en los honorarios de
las restauraciones de amalgama para dientes
posteriores o restauraciones de resina para
dientes anteriores.
13. La recementación de un servicio de
prostodoncia (D2910, D2915, D2920) es
elegible una vez por cada período de seis
meses. La recementación suministrada en
menos de 12 meses de la colocación por el
mismo dentista se considera como integral.
Servicios de endodoncia
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
14. Cuando se realiza como un procedimiento
independiente, la colocación de un perno no
es un beneficio cubierto. Los pernos solamente
son elegibles cuando se suministran como
parte de una reconstrucción de pilares para
una corona y se consideran integrales a la
reconstrucción de pilares.
Códigos de servicios
de endodoncia
15. El pago por la restauración de una resina
anterior se hará cuando se use revestimiento
de porcelana o resina fabricado en laboratorio
para restaurar el diente anterior debido a una
fractura o caries.
16. Las carillas de porcelana (D2962) se pueden
considerar para la cobertura de un diente
anterior que ha brotado totalmente, para
corregir una deformidad grave de desarrollo
o congénita. Se debe enviar un informe que
describa la deformidad. Si se aprueba, el pago
se limitará a una vez por diente por periodo
de cinco años.
17. Si se colocan carillas labial en situaciones
que no involucren una deformidad grave de
desarrollo o congénita, no están cubiertos.
Sin embargo, si es necesaria la restauración
debido a una fractura o deterioro del diente,
se puede hacer el pago de una restauración
de resina anterior que contribuya hacia el pago
del revestimiento, y el miembro es responsable
de cualquier diferencia entre este monto y la
tarifa del dentista.
Descripción de servicio
D3120
Recubrimiento de la pulpa—indirecto
(excluye la restauración final)
D3220
Pulpotomía terapéutica
(excluye restauración final)
D3221
Desbridamiento de pulpa—dientes
primarios y permanentes
D3230
Terapia pulpal (empaste reabsorbible)—
diente primario, anterior (excluye la
restauración final)
D3240
Terapia pulpal (empaste reabsorbible)—
diente primario, posterior (excluye la
restauración final)
D3310
Conducto radicular anterior
(excluye la restauración final)
D3320
Conducto radicular bicúspide
(excluye la restauración final)
D3330
Conducto radicular molar
(excluye la restauración final)
D3332 XR
Terapia de endodoncia incompleta;
diente inoperable, no restaurable o
fracturado
D3333 XR
Reparación de raíz interna de un
diente por defectos de perforación
D3346
Retratamiento de una terapia anterior
de conducto radicular—anterior
D3347
Retratamiento de una terapia anterior
de conducto radicular—bicúspide
D3348
Retratamiento de una terapia anterior
de conducto radicular—molar
X = Radiografía requerida
R = Se requiere informe
45
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
18. Las incrustaciones de cerámica, porcelana,
metal y compuesto no son beneficios cubiertos.
Sin embargo, se hará el pago por una
restauración de amalgama correspondiente
para un diente posterior que refleje el número
de superficies diferentes restauradas.
Código
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
Tratamiento de peg incisivos laterales es un
beneficio cubrido con tal de que el metodo
de restauración (carillas labial o corona) es
un proceso cubrido por el TDP.
Figura 8.6
Códigos de servicios
de endodoncia (continuación)
Código
Descripción de servicio
D3351
Apexificación/recalcificación—consulta
inicial (cierre apical/reparación de
perforaciones con calcio, reabsorción
de raíz, etc.)
D3352
Apexificación/recalcificación—
reemplazo de medicamento provisional
(cierre apical/reparación de
perforaciones con calcio, reabsorción
de raíz, etc.)
D3353
Apexificación/recalcificación—
consulta final (cierre apical/reparación
con calcio de perforaciones, reabsorción
de raíz, etc.)
D3410
Apicectomía/cirugía perirradicular—
anterior
D3421
Apicectomía/cirugía perirradicular—
bicúspide (primera raíz)
D3425
Apicectomía/cirugía perirradicular—
molar (primera raíz)
D3426
Apicectomía/cirugía perirradicular
(cada raíz adicional)
D3430
Empaste retrógrado—por raíz
D3450
Amputación de raíz—por raíz
D3920
Hemicorte (incluye cualquier extracción
de raíz)—no incluye la terapia de
conducto radicular
proporcionen razones específicas y la terapia
de conducto radicular no se realizará ahora o
en el futuro en el mismo diente.
5. La terapia pulpal (empaste reabsorbible) se
cubre como sigue:
• Se limita a los dientes incisivos primarios
para miembros hasta los 6 años, y molares
y bicúspides primarias hasta los 11 años
• Se cubren una vez por diente de por vida
• El pago para la terapia pulpal se compensará
con la cantidad permitida para una
pulpotomía, siempre y cuando sea en los
45 días que anteceden a la terapia pulpal,
en el mismo diente y por el mismo dentista.
6. El desbridamiento pulpal es elegible cuando
se realiza para aliviar un dolor agudo. Se
considera integral a la terapia de conducto
radicular o como tratamiento paliativo de
emergencia cuando se realiza el mismo día
y por el mismo dentista.
7. El tratamiento de una obstrucción de conducto
radicular se considera como un procedimiento
integral.
8. La terapia de endodoncia incompleta no es
un beneficio cubierto cuando se debe a que el
paciente abandonó el tratamiento. Todas las
demás circunstancias exigen una radiografía
previa al tratamiento y un informe que describa
el tratamiento realizado, y la razón por la que
no se completó.
Beneficios y limitaciones para los
servicios de endodoncia
9. El retratamiento de la terapia de conducto
radicular (D3346, D3347 y D3348) no se
cubre en un periodo de 12 meses de la terapia
de conducto radicular anterior realizada por
el mismo dentista. Un dentista participante
no puede cobrar honorarios al miembro.
1. Los recubrimientos de pulpa directos se
consideran como servicio integral cuando
se realizan en la misma fecha que una
restauración.
2. Los recubrimientos de pulpa indirectos se
consideran integrales cuando se realizan en
los 60 días antes de la restauración final.
Cuando se cubre, el pago se limita a un
recubrimiento de pulpa indirecto por diente
de por vida.
10. La reparación de la raíz interna por un
defecto de perforación no es un beneficio
cubierto cuando el dentista que realiza el
tratamiento provoca la perforación. Todas las
demás circunstancias exigen una radiografía
previa al tratamiento y un informe.
3. Las pulpotomías se consideran como integrales
cuando las realiza el mismo dentista en el
periodo de 45 días antes de terminar la terapia
de conducto radicular.
11. La colocación de un perno no es un
beneficio cubierto cuando se realiza como
un procedimiento independiente. Los
pernos solamente son elegibles cuando se
suministran como parte de una reconstrucción
de pilares para una corona y se consideran
integrales a la reconstrucción de pilares.
4. Una pulpotomía se cubre cuando se realiza
como un procedimiento final de endodoncia
y en general se paga solamente en dientes
primarios. Las pulpotomías realizadas en
dientes permanentes se consideran como
integrales a la terapia de conducto radicular
y no se reembolsan, a menos que se
Current Dental Terminology © American Dental Association
12. La preparación de un canal y el ajuste de una
clavija preformada o un perno (D3950) no es
un beneficio cubierto.
46
Códigos de servicios
de periodontales (continuación)
13. Para fines de informes y beneficios, la fecha
de terminación de la terapia de endodoncia
es la fecha en que se sella el diente.
14. No hay una cantidad permitida para el
tratamiento de canales adicionales.
15. Un procedimiento de “abrir y drenar” realizado
en un diente con absceso para aliviar el dolor
en caso de emergencia se considera como
tratamiento paliativo de emergencia (D9110).
16. La colocación de una restauración final después
de una terapia de endodoncia es elegible como
un procedimiento por separado.
17. El código de la consulta final de apexificación
(D3353) incluye la última fase de la terapia
completa de conducto radicular. La terapia
de conducto reticular reportada además
del tratamiento de apexificación no es un
tratamiento reembolsable por separado.
Código
Descripción de servicio
D4249
Alargamiento de una corona clínica—
tejido duro
D4260 XC
Cirugía ósea (incluye cirugía y cierre
de colgajo)—cuatro o más dientes
contiguos o ligados por cuadrante
D4261 XC
Cirugía ósea (incluye cirugía y cierre
de colgajo)—uno a tres dientes
contiguos o ligados por cuadrante
D4263 XC
Injerto para reemplazar hueso—
primer sitio dentro del cuadrante
D4264 XC
Injerto para reemplazar hueso—cada
sitio adicional dentro del cuadrante
D4266 XC
Regeneración de tejido guiada—
barrera reabsorbible, por sitio
D4267 XC
Regeneración de tejido guiada—
barrera no absorbible, por sitio
(incluye extracción de membrana)
D4270 C
Procedimiento de injerto de tejido
suave de pedículo
D4271 C
Procedimiento gratuito de injerto de
tejido suave (incluye la cirugía en el
sitio del donante)
D4275 C
Aloinjerto de tejido suave
D4341
Pulido y raspado de raices
periodontales—cuatro o más dientes
por cuadrante. Vea la nota más adelante.
D4342
Pulido y raspado de raices
periodontales—uno a tres dientes por
cuadrante. Vea la nota más adelante.
Servicios de periodoncia
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
Códigos de servicios
de periodontales
Código
Descripción de servicio
D4355
D4210 XC
Gingivectomía o gingivoplastia—
cuatro o más dientes contiguos o
ligados por cuadrante
Desbridamiento de toda la boca para
permitir una evaluación y diagnóstico
exhaustivos, cubierto una vez por
período de 24 meses
D4910
Mantenimiento periodontal
D4211 XC
Gingivectomía o gingivoplastia—
uno a tres dientes contiguos o ligados
por cuadrante
D4920
Cambio de vendaje sin programar
(por alguien que no sea el dentista a
cargo)
D4240 XC
Procedimiento de colgajo gingival,
incluyendo pulido de raíz—cuatro o
más dientes contiguos o ligados por
cuadrante
D4241 XC
Procedimiento de colgajo gingival,
incluyendo pulido de raíz— uno a
tres dientes contiguos o ligados por
cuadrante
Figura 8.7
X = Radiografía requerida
C = Se requiere expediente periodontal
X = Radiografía requerida
C = Se requiere expediente periodontal
Para procedimientos que requiren radiografías y/o
gráficos periodontales un diagnóstico también debe ser
proporcionado.
47
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
Nota: Las radiografías y el expediente periodontal
se requieren cuando se presente una reclamación
para descamación periodontal y pulido de raíz
(D4341, D4342) para los miembros menores de
19 años.
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
Para procedimientos que requiren radiografías y/o
gráficos periodontales un diagnóstico también debe ser
proporcionado.
Beneficios y limitaciones para los
servicios periodontales
empastar un defecto que resulte de una
apicoectomía o extracción de quiste, o para
acomodar la colocación de un implante.
1. La gingivectomía o gingivoplastia,
procedimiento de colgajo gingival, regeneración
de tejido guiada, injertos de tejido suave,
injertos para reemplazar hueso y cirugía
ósea realizada en un período de 24 meses de
haberse realizado el mismo procedimiento
periodontal quirúrgico, en la misma área de
la boca, no están cubiertos.
9. Para reportar injertos de reemplazo de hueso,
un solo sitio consta de una zona contigua, sin
importar la cantidad de dientes (por ejemplo,
cráter) o superficies involucradas. Otro sitio
en el mismo diente se considera integral al
mismo sitio reportado. Las zonas no contiguas
que involucren diferentes dientes pueden
informarse como sitios adicionales.
2. La gingivectomía o gingivoplastia realizada
en conjunto con la colocación de coronas,
parciales oclusales, reconstrucción de pilares
de corona, perno y muñon, o restauraciones
básicas, se consideran integrales a la
restauración.
10. La cirugía ósea no se cubre cuando se realiza
en un período de 24 meses de una cirugía
ósea en la misma zona de la boca.
11. La cirugía ósea realizada en una zona limitada
y en conjunto con alargamiento de corona
en la misma fecha de servicio, por el mismo
dentista y en la misma zona de la boca se
considera como un procedimiento integral.
3. Procedimientos periodontales quirúrgicos o
pulido y raspado de raices periodontales en
la misma área de la boca dentro de un período
de 24 meses de un procedimiento de colgajo
gingival no están cubiertos.
12. Está cubierto un alargamiento de corona por
diente de por vida.
4. El procedimiento del colgajo gingival se
considera integral cuando se realiza en la misma
fecha de servicio por el mismo dentista en la
misma zona de la boca que procedimientos
quirúrgicos periodontales, procedimientos de
endodoncia y procedimientos de cirugía oral.
13. La regeneración de tejido guiada sólo se cubre
cuando se realiza tratar tipos específicos de
defectos periodontales (es decir, se involucran
furcaciones de clase II o defectos interóseos).
El diente o dientes tienen que estar presentes
para que este procedimiento sea elegible.
No se cubre cuando se realiza para obtener
cobertura de la raiz, o cuando se realiza
en conjunto con (misma o diferente fecha
que) extracciones, extracción de quistes o
procedimientos que involucren la extracción
de una parte de un diente, por ejemplo
apicectomía o hemisección.
5. Los injertos de tejido suave se procesan de
acuerdo a la cantidad de sitios separados
involucrados. Los sitios separados deben
estar separados por dos o más dientes.
6. Los injertos de tejido conectivo subepitelial
(D4273) y el tejido conectivo combinado
e injertos de pedículo doble (D4276) son
pagaderos en la misma cantidad permitida
que los injertos de tejido suave (D4271). La
diferencia entre la cantidad permitida por el
injerto de tejido suave gratuito y la tarifa del
dentista es responsabilidad del paciente.
14. El pulido y raspado de raices periodontales se
realiza para tratar enfermedades periodontales,
las cuales generalmente no ocurren con
frecuencia en pacientes jóvenes. El pulido
y raspado de raices periodontales realizado
en pacientes menores de 19 años debe de ir
acompañado de radiografías y el expediente
periodontal.
7. Los injertos de reemplazo de hueso (D4263,
D4264) solamente son elegibles cuando se
realizan para tratar dientes con defectos de
periodoncia. El diente o los dientes deben estar
presentes para informar estos dos códigos de
procedimiento. No son elegibles cuando se
realizan por otras razones como empaste en
un sitio de extracción o un defecto que resulte
por una apicoectomía o extracción de quiste.
15. El pulido y raspado de raices periodontales
realizado dentro de un período de 24 meses
de un pulido y raspado de raices periodontales
o procedimientos quirúrgicos periodontales en
la misma zona de la boca no están cubiertos.
16. El pulido y raspado de raices periodontales se
considera integral cuando se realiza el mismo
día, por el mismo dentista, en la misma zona
de la boca que los procedimientos quirúrgicos
periodontales.
8. Los injertos de hueso realizados para preservar
el reborde (D7953) [injertos de hueco dentario]
no están cubiertos. Esto incluye injertos de
hueso realizados por razones tales como, pero
no limitadas a, empastar un sitio de extracción,
Current Dental Terminology © American Dental Association
48
Servicios de cirugía oral
17. La profilaxis de rutina se considera integral
cuando se realiza en conjunto con/como un
procedimiento de acabado de pulido y raspado
de raices periodontales, mantenimiento
periodontal, gingivectomía o gingivoplastia,
procedimiento de reborde gingival o cirugía
ósea.
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
18. Se pueden pagar hasta cuatro procedimientos
de mantenimiento periodontal, o cualquier
combinación de profilaxis de rutina y
procedimientos de mantenimiento periodontal
hasta un total de cuatro, en un periodo de
12 meses consecutivos.
Códigos de servicios
de cirugía oral
19. Por lo general, el mantenimiento periodontal
se cubre cuando se realiza después de un
tratamiento periodontal activo.
20. El mantenimiento periodontal realizado el
mismo día que el pulido y raspado de raices
periodontales se considera integral.
21. Una evaluación oral reportada con un
mantenimiento periodontal se procesará como
un procedimiento por separado, sujeto a la
póliza y las limitaciones correspondientes a
las evaluaciones orales.
22. El pago por múltiples procedimientos
quirúrgicos periodontales (excepto injertos
de tejido suave, injertos óseos y regeneración
de tejido guiado) realizados en la misma
zona de la boca durante el mismo curso de
tratamiento se basa en los honorarios del
procedimiento quirúrgico que sea mayor. El
procedimiento menor se considera integral y su
cantidad permitida está incluida en la cantidad
permitida para el procedimiento mayor.
23. Los procedimientos relacionados con la
colocación de un implante (por ejemplo,
recontorno de hueso y excisión de tejido
gingival) no están cubiertos.
Descripción de servicio
D7111
Extracción, restos de corona—
diente temporal
D7140
Extracción, diente eruptado o raíz
expuesta (elevación y/o extracción
con fórceps)
D7210
Extracción quirúrgica de diente brotado
que requiera elevación del colgajo
mucoperióstico y extracción de hueso
y/o corte seccional del diente
D7220
Extracción de diente impactado—
tejido suave
D7230
Extracción de diente impactado—
parcialmente óseo
D7240
Extracción de diente impactado—
totalmente óseo
D7250
Extracción quirúrgica de raíces de un
diente residual (procedimiento de corte)
D7260
Cierre de fístula oroantral
D7261
Cierre primario de una perforación
de seno
D7270
Reimplantación de diente y/o
estabilización de diente evulsionado
o desplazado por accidente
D7280
Acceso quirúrgico de un diente sin
eruptar
D7283
Colocación de un dispositivo para
facilitar la erupción de un diente
impactado
D7285
Biopsia de tejido oral—duro (hueso,
diente)
D7286
Biopsia de tejido oral—suave (todos
los demás)
D7290
Recolocación quirúrgica de dientes
26. El procedimiento de revisión quirúrgica
(D4268) se considera integral para todos los
demás procedimientos periodontales.
49
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
25. El desbridamiento de toda la boca para
permitir una evaluación y un diagnóstico
exhaustivos realizados el mismo día que un
pulido y raspado de raices periodontales,
mantenimiento periodontal o profilaxis de
rutina, se considera integral.
Código
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
24. El desbridamiento de toda la boca para
permitir una evaluación y un diagnóstico
exhaustivos (D4355) está cubierto una vez
por período de 24 meses consecutivos.
Figura 8.8
Códigos de servicios
de cirugía oral (continuación)
Código
Descripción de servicio
D7291 R
Fiberotomía transeptal/supracrestal,
requiere informe
D7310
Alveoloplastia en conjunto con
extracciones—por cuadrante
D7320
Alveoloplastia que no sea en conjunto
con extracciones—por cuadrante
D7321
Alveoloplastia que no sea en conjunto
con extracciones—uno a tres dientes
o espacios de diente, por cuadrante
D7471
Extracción de exostosis lateral
(maxilar o mandibular)
D7472
Extracción de rodete palatino
D7473
Extracción de rodete mandibular
D7485
Reducción quirúrgica de tuberosidad
ósea
D7510
Incisión y drenado de absceso—tejido
suave intraoral
D7511 R
Incisión y drenado de absceso—tejido
suave intraoral—complicado (incluye
drenado de múltiples espacios faciales)
D7910
Sutura de heridas leves recientes—
hasta 5 cm
D7911
Sutura complicada—hasta 5 cm
D7912 R
Sutura complicada—mayor de 5 cm
D7960
Frenulectomía (frenectomía o
frenotomía)—procedimiento por
separado
D7971
Excisión de gingiva pericoronal
D7972
Reducción quirúrgica de tuberosidad
fibrosa
4. Las biopsias son un beneficio elegible
cuando el tejido se extrae quirúrgicamente
para el fin específico de exámen y
diagnóstico histopatológico.
5. Las biopsias se consideran integrales
cuando se realizan en conjunto con otros
procedimientos quirúrgicos el mismo día y
en la misma zona de la boca.
6. Los cargos por los servicios relacionados,
como alambres y férulas necesarios, ajustes
y consultas de seguimiento, se consideran
partes integrales de los honorarios de
reimplantación y/o estabilización.
7. La atención post-operatoria de rutina, como
extracción de suturas, se considera parte
integral de los honorarios de la cirugía.
8. La extracción de terceros molares
impactados en pacientes menores de 15 años
y mayores de 30 no está cubierta, a menos
que se presente documentación específica
que dé base a la necesidad de la extracción y
esté aprobada por un asesor dental de United
Concordia.
9. Una alveoloplastia realizada en conjunto
con las extracciones que involucren menos
de cuatro dientes no se cubre como un
procedimiento por separado. Un dentista
participante no puede cobrar honorarios al
paciente.
10. Una frenulectomía (D7960) se considera
integral cuando la realiza el mismo dentista
el mismo día que una cirugía periodontal o
frenuloplastia.
11. Una frenuloplastia (D7963) se considera
integral cuando la realiza el mismo dentista
el mismo día que una cirugía periodontal o
frenulectomía.
R = Se requiere informe
Beneficios y limitaciones para los
servicios de cirugía oral
Servicios de implantes
1. Las fiberotomías sólo se cubren en primeras
bicúspides permanentes y dientes anteriores
permanentes.
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
2. Una incisión y drenado simples, reportados
con una terapia de conducto radicular, se
consideran integrales con la terapia de
conducto radicular.
3. La incisión y el drenado de un tejido suave
intraoral sólo se cubre cuando se realiza
como el tratamiento definitivo de un absceso.
El seguimiento de rutina se considera como
integral al procedimiento.
Current Dental Terminology © American Dental Association
50
Códigos de servicios
de implantes
Códigos de servicios
de implantes (continuación)
Figura 8.9
Código
Descripción de servicio
Código
Descripción de servicio
D6010
Colocación quirúrgica del cuerpo del
implante—implante endóstico
D6073
Retenedor para FPD de metal colado
(metal predominantemente común)
apoyado en soporte
D6056
Colocación quirúrgica—implante
transóstico
Soporte prefabricado—incluye
colocación
D6057
Soporte a la medida—incluye
colocación
D6058
Corona de porcelana/cerámica
apoyada en un soporte
D6059
D6050
D6074
D6075
Retenedor para FPD de metal colado
(metal noble) apoyado en soporte
Retenedor para FPD de cerámica
apoyado en implante
D6076
Corona de porcelana fusionada con
metal (metal noble alto) apoyada en
un soporte
Retenedor para FPD de porcelana
fusionada con metal (titanio, aleación
de titanio o metal noble alto) apoyado
en implante
D6077
D6060
Corona de porcelana fusionada con
metal (metal predominantemente
común) apoyada en un soporte
Retenedor para FPD de metal colado
(titanio, aleación de titanio o metal
noble alto) apoyado en implante
D6078
D6061
Corona de porcelana fusionada con
metal (metal noble) apoyada en un
soporte
Dentadura fija apoyada en implante/
soporte para arco totalmente
desdentado
D6079
D6062
Corona colado de metal (metal noble
alto) apoyada en soporte
Dentadura fija apoyada en implante/
remate para arco parcialmente
desdentado
D6090 R
D6063
Corona colado de metal (metal
predominantemente común) apoyada
en un soporte
Reparación de prótesis apoyada en
implante, requiere informe
D6092
Recementar implante/soporte
sostenido por una corona
D6064
Corona colado de metal (metal noble)
apoyada en un soporte
D6093
Recementar Implante/soporte sostenido
por una denturadura parcial fija
D6065
Corona de porcelana/cerámica
apoyada en implante
D6094
Corona apoyada en un soporte—
(titanio)
D6095 R
D6066
Corona de porcelana fusionada con
metal (titanio, aleación de titanio,
metal noble alto) apoyada en implante
Reparación de soporte implantado,
requiere informe
D6194
Corona retenedora apoyada en soporte
para FPD—(titanio)
D6068
Retenedor para Dentadura parcial
completa (FPD, por sus siglas en
inglés) de porcelana/cerámica apoyada
en soporte
D6069
Retenedor para FPD de porcelana
fusionada con metal (metal noble alto)
apoyado en soporte
D6070
Retenedor para FPD de porcelana
fusionada con metal (metal
predominantemente común) apoyado
en soporte
D6071
Retenedor para FPD de porcelana
fusionada con metal (metal noble)
apoyado en soporte
D6072
Retenedor para FPD de metal vaciado
(metal noble alto) apoyado en soporte
R = Se requiere informe
Beneficios y limitaciones para los
servicios de implantes
1. Los servicios de implantes están sujetos a
un costo compartido de 50 por ciento y al
máximo del programa anual.
2. Los servicios de implantes no son elegibles
para los miembros menores de 14 años, a
menos que se envíen con radiografías y estén
aprobados por un asesor dental de United
Concordia.
3. Los implantes no están cubiertos cuando se
colocan para dentaduras removibles.
51
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
Corona de metal (titanio, aleación de
titanio, metal noble alto) apoyada en
implante
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
D6067
4. El reemplazo de los implantes está cubierto
sólo si el implante existente se colocó por
lo menos cinco años antes del reemplazo y
dicho implante no es útil.
Los resultados del exámen inicial y el plan de
tratamiento del implante que preparó por el HNP
deben ser enviados al TAO para su aprobación.
El TAO debe emitir un segundo NARF autorizando
que se reciban los servicios de implante del HNP.
5. El reemplazo de las prótesis de implante está
cubierto sólo si las prótesis existentes se
colocaron por lo menos hace cinco años y se
presenta prueba satisfactoria que demuestre
que no funcionan y no puede arreglarse.
Nota: Se recomienda que los pacientes pidan una
predeterminación del pago de United Concordia
para todos los planes de tratamiento dental complejo.
Para enviar la solicitud de predeterminación,
llene un Formulario de reclamación OCONUS
del TDP e incluya una declaración del dentista
del país anfitrión que identifique el costo total de
todos los tratamientos necesarios. United Concordia
revisará y proveerá al paciente un resumen de los
costos cubiertos. Existe un beneficio máximo de
$1,200 por año de contrato por paciente. El año
del contrato va del 1 de febrero al 31 de enero de
cada año.
6. La reparación de una prótesis apoyada por
implante (D6090) y la reparación de un
soporte de implante (D6095) sólo se pagarán
por reporte y previa revisión del asesor dental
de United Concordia. El reporte debe describir
el problema y la manera como se reparó.
7. Recementación de un implante/soporte
sostenido por una corona (D6093) es elegible
una vez por cada término de seis meses.
Recementación durante 12 meses de colocado
por el mismo dentista es considerado integral.
8. Recementación de un implante/soporte
sostenido por una dentadura parcial fija
(D6093) es considerado integral cuando se
realiza dentro de seis meses de colocación
por el mismo dentista.
Después de completar la atención, el paciente
o el proveedor envía el segundo NARF (con la
aprobación de los servicios de implantes), el
Formulario de reclamación OCONUS del TDP y
la factura del proveedor a United Concordia para
su pago. El dentista debe firmar el formulario
de reclamación donde se atestigüe que se terminó
el tratamiento. Los formularios de reclamación
del TDP están disponibles en el ODTF o en
www.TRICAREdentalprogram.com.
Procedimientos de referido OCONUS
para servicios de implantes
Instalaciones OCONUS no remotas
Cuando un Centro de tratamiento dental en el
extranjero (ODTF, por sus siglas en inglés) no
pueda ofrecer los servicios de implantes dentales
para los inscritos del TDP, el ODTF puede ofrecer
un Formulario de no disponibilidad y referido
(NARF, por sus siglas en inglés) que autorice al
participante para que busque un exámen y un plan
de tratamiento para los servicios de implante de
un proveedor en la lista de Proveedores en el País
Anfitrión (HNP, por sus siglas en inglés). El ODTF
verificará la inscripción del paciente en el TDP
y determinará el monto del beneficio disponible
para el paciente, antes de emitir el NARF inicial.
Los servicios de implantes deben recibirse de un
dentista de la lista de HNPs. La lista de HNPs está
disponible en los ODTF de la región o del TAO.
Una lista de TOPDs en sitios no remotos que están
calificados para realizar un implante está disponible
en www.TRICAREdentalprogram.com. Si hubiera
inquietudes relacionadas con el plan de tratamiento
prescrito por el ODTF, el paciente debe ponerse
en contacto o regresar al ODTF que lo refirió.
Current Dental Terminology © American Dental Association
Instalaciones OCONUS remotas
Se puede obtener un NARF inicial para los servicios
de implantes en su punto de contacto (POC, por
sus siglas en inglés) local o del TAO. Los pacientes
deben acudir a un proveedor que esté incluido en el
TAO como HNP. Los pacientes pueden localizar un
HNP en el directorio de HNP que se localiza en el
sitio web www.TRICAREdentalprogram.com.
Pacientes también pueden comunicarse con su
POC local o TAO para mantener una lista completa
de HNP remotas quien puede iniciar el NARF. El
plan de tratamiento para los servicios de implantes
preparados por el HNP tienen que ser enviados al
TAO para su aprobación. El TAO emitirá un segundo
NARF que autoriza los servicios de implantes.
52
Códigos de prostodoncia removible (continuación)
Nota: Se recomienda que los pacientes pidan una
predeterminación del pago de United Concordia
para todos los planes de tratamiento dental complejo.
Para enviar la solicitud de predeterminación, llene
un Formulario de reclamación OCONUS del TDP
e incluya una declaración del dentista del país
anfitrión que identifique el costo total de todos
los tratamientos necesarios. United Concordia
revisará y proveerá al paciente un resumen de los
costos cubiertos. Existe un beneficio máximo de
$1,200 por año de contrato por paciente.
Descripción de servicio
D5214
Dentadura parcial mandibular—
estructura de metal colado con base de
dentadura de resina (incluye cualquier
gancho, apoyo y diente convencional)
D5411
Ajuste de dentadura completa—
maxilar
Ajuste de dentadura completa—
mandibular
D5421
Ajuste de dentadura parcial—
maxilar
D5422
Ajuste de dentadura parcial—
mandibular
D5510
Reparar base rota de dentadura completa
D5520
Reemplazo de dientes faltantes o
rotos—dentadura completa (cada diente)
D5610
Reparar base de dentadura de resina
D5620
Reparar estructura
D5630
Reparar o reemplazar gancho roto
D5640
Reemplazar diente roto—por diente
D5650
Agregar diente a una dentadura
parcial existente
D5660
Agregar gancho a una dentadura
parcial existente
D5670
Reemplazar todos los dientes y el
acrílico en una estructura metálica
colada (maxilar)
D5671
Reemplazar todos los dientes y el
acrílico en una estructura metálica
colada (mandibular)
D5710
Rebase de dentadura maxilar completa
D5711
Rebase de dentadura mandibular
completa
D5720
Rebase de dentadura parcial maxilar
Rebase de dentadura parcial
mandibular
D5410
Después de completar la atención, el paciente
o el proveedor envía el segundo NARF (con la
aprobación de los servicios de implantes), el
Formulario de reclamación OCONUS del TDP y
la factura del proveedor a United Concordia para
su pago. El dentista debe firmar el formulario
de reclamación donde se atestigüe que se terminó
el tratamiento. Los formularios de reclamación
del TDP están disponibles en el ODTF o en
www.TRICAREdentalprogram.com.
Prostodoncia, removible
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
Códigos de prostodoncia removible
Código
Figura 8.10
D5721
D5110
D5120
Dentadura completa—maxilar
Dentadura completa—mandibular
D5730
D5130
Dentadura inmediata—maxilar
Recubrir dentadura maxilar completa
(consultorio)
D5140
Dentadura inmediata—mandibular
D5731
Recubrir dentadura mandibular
completa (consultorio)
D5211
Dentadura parcial maxilar—base
de resina (incluye cualquier grapa,
apoyo y diente convencional)
D5740
Recubrir dentadura maxilar parcial
(consultorio)
D5212
Dentadura parcial mandibular—base
de resina (incluye cualquier gancho,
apoyo y diente convencional)
D5741
Recubrir dentadura mandibular
parcial (consultorio)
D5750
Recubrir dentadura maxilar completa
(laboratorio)
D5213
Dentadura parcial maxilar—estructura
de metal vaciado con base de dentadura
de resina (incluye cualquier gancho,
apoyo y diente convencional)
D5751
Recubrir dentadura mandibular
completa (laboratorio)
53
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
Descripción de servicio
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
Código
Códigos de prostodoncia removible (continuación)
Códigos de prostodoncia fija (continuación)
Código
Descripción de servicio
Código
Descripción de servicio
D5760
Recubrir dentadura maxilar parcial
(laboratorio)
D6600 X
Incrustación—porcelana/cerámica,
dos superficies
D5761
Recubrir dentadura mandibular
parcial (laboratorio)
D6601 X
D5810
Dentadura completa provisional
(maxilar)
D6602 X
Incrustación—porcelana/cerámica,
tres o más superficies
Incrustación—metal noble alto
vaciado, dos superficies
D5811
Dentadura completa provisional
(mandibular)
D6603 X
Incrustación—metal noble alto
vaciado, tres o más superficies
D5820
Dentadura parcial provisional
(maxilar)
D6604 X
Incrustación—metal predominantemente
común colado, dos superficies
D5821
Dentadura parcial provisional
(mandibular)
D6605 X
Incrustación—metal predominantemente
común colado, tres o más superficies
D5850
Acondicionamiento de tejido
(maxilar)
D6606 X
Incrustación—metal noble colado,
dos superficies
D5851
Acondicionamiento de tejido
(mandibular)
D6607 X
Incrustación—metal noble colado,
tres o más superficies
D6624 X
Incrustación—titanio
Prostodoncia, fija
D6608 X
Parcial oclusal—porcelana/cerámica,
dos superficies
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Refiere a la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartido del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
D6609 X
Parcial oclusal—porcelana/cerámica,
tres o más superficies
D6610 X
Parcial oclusal—metal noble alto colado,
dos superficies
D6611 X
Parcial oclusal—metal noble alto colado,
tres o más superficies
D6612 X
Parcial oclusal—metal
predominantemente común colado,
dos superficies
Códigos de prostodoncia fija
D6613 X
Parcial oclusal—metal
predominantemente común colado,
tres o más superficies
Figura 8.11
Código
Descripción de servicio
D6210 X
D6614 X
Parcial oclusal—metal noble colado,
dos superficies
D6211 X
Póntico—metal noble alto colado
Póntico—metal predominantemente
común colado
D6615 X
Parcial oclusal—metal noble colado,
tres o más superficies
D6212 X
Póntico—metal noble colado
D6634 X
Parcial oclusal—titanio
D6214 X
Póntico—titanio
D6740 X
Corona—porcelana/cerámica
D6240 X
Póntico—porcelana fusionada a un
metal noble alto
D6750 X
Corona—porcelana fusionada con un
metal noble alto
D6241 X
Póntico—porcelana fusionada a un
metal predominantemente común
D6751 X
Corona—porcelana fusionada con un
metal predominantemente común
D6242 X
Póntico—porcelana fusionada a un
metal noble
D6752 X
Corona—porcelana fusionada con un
metal noble
D6245 X
Póntico—porcelana/cerámica
D6545 X
Retenedor—metal colado para prótesis
fijas unidas por resina
D6780 X
Corona—colado 3/4 de metal
noble alto
D6548 X
Retenedor—porcelana/cerámica para
prótesis fijas unidas por resina
D6781 X
Corona—colado 3/4 de metal
predominantemente común
X = Radiografía requerida
X = Radiografía requerida
Current Dental Terminology © American Dental Association
54
Códigos de prostodoncia fija (continuación)
Código
Descripción de servicio
D6781 X
Corona—colado 3/4 de metal
predominantemente común
D6782 X
Corona—colado 3/4 de metal noble
D6783 X
Corona—3/4 de porcelana/cerámica
D6790 X
Corona—colado completo de metal
noble alto
D6791 X
Corona—colado completo de metal
predominantemente común
D6792 X
Corona—colado completo de metal
noble
D6794 X
Corona—titanio
D6930
Recementar dentadura parcial fija
D6970 X
Perno y muñón colado además del
retenedor de dentadura parcial fija
D6972 X
Poste y centro prefabricado además
del retenedor de dentadura parcial fija
D6973 X
Reconstruccón de pilares para
retenedor, incluye cualquier clavillo
D6980 R
Reparación de dentadura parcial fija,
requiere informe
4. Dentaduras parciales maxilares y mandibulares
—de base flexible (D5225, D5226) no están
cubiertas; sin embargo, se reembolsarán
como un beneficio alternativo al costo de una
dentadura parcial de metal colado maxilar
y/o mandibular (D5213, D5214). El miembro
será responsable de la diferencia entre la
tarifa del dentista por la dentadura parcial de
base flexible y la cantidad permitida para la
dentadura parcial de metal colado.
5. El acondicionamiento de tejido se considera
integral cuando se realiza el mismo día que la
entrega de una dentadura o un revestimiento/
rebase.
6. La recementación de servicio fijos de
prostodoncia (D6930) en menos de seis meses
de su colocación por el mismo dentista se
considera parte integral del procedimiento
original.
7. Los ajustes realizados en un período de
seis meses de la inserción de una dentadura
inicial o de reemplazo son partes integrales
de la dentadura.
8. El recubrimiento o rebase de una dentadura,
lo cual incluye dentaduras inmediatas, se
considera integral cuando se realiza en un
período de seis meses después de la inserción
de esa dentadura por parte del mismo dentista.
X = Radiografía requerida
R = Se requiere informe
Beneficios y limitaciones para los
servicios de prostodoncia
1. Para fines de reporte y beneficios, la fecha
de terminación de las coronas y dentaduras
parciales fijas es la fecha de cementación.
La fecha de terminación para los accesorios
de prostodoncia removible es la fecha de
inserción. Sin embargo, para las dentaduras
inmediatas, el proveedor que fabricó las
dentaduras puede recibir el reembolso por
las dentaduras después de la inserción si
otro proveedor insertó las dentaduras.
3. Las dentaduras parciales removibles de base
colada para miembros menores de 12 años de
edad están excluidas de la cobertura, a menos
que se den las razones específicas que indiquen
la necesidad de ese tratamiento y lo apruebe
un dentista asesor de United Concordia.
55
Current Dental Terminology © American Dental Association
SECCIÓN 8
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
2. Los honorarios para los moldes de diagnóstico
(modelos de estudio) fabricados en conjunto
con las prótesis y los procedimientos de
restauración se incluyen en los honorarios para
estos procedimientos. El dentista participante
no debe cobrar al miembro honorarios por
separado.
9. Un recubrimiento está cubierto una vez en
cualquier periodo de 36 meses.
cinco años aplicable a prótesis removibles
y/o fijas existentes no se aplica si el miembro
se muda como resultado de una reubicación
de PCS por lo menos a 40 millas (60 km) de
la instalación de servicio original. Se debe
presentar evidencia satisfactoria de que la
prótesis removible y/o prótesis fija no se puede
hacerse servible, y debe enviarse con la
reclamación una copia de las órdenes oficiales
de reubicación del patrocinador. Si no se puede
obtener la copia de las órdenes de reubicación,
puede enviarse una carta del oficial de
comando inmediato del patrocinador, o la
documentación de la oficina local de personal
de los servicios uniformados del patrocinador
donde se confirme el cambio de ubicación.
La fecha de servicio de cinco años se mide
con base en la fecha real (es decir, día y mes)
del servicio inicial y no basándose en el
primer día del mes durante el cual se recibió
el servicio inicial. La excepción de PCS no
se aplica si el miembro regresa al proveedor
anterior para el tratamiento.
10. Dentaduras parciales fijas, reconstrucción de
pilares, y pernos y muñones para miembros
menores de 16 años de edad no están cubiertas
a menos que se envíe una razón especifica
para la necesidad de dicho tratamiento y un
asesor dental de United Concordia la aprueba.
11. El pago de una dentadura o una sobredentadura
hecha con metales preciosos se basa en la
cantidad permitida por una dentadura
convencional. Cualquier costo adicional es
responsabilidad del miembro.
12. Los procedimientos especializados realizados
en conjunto con una sobredentadura no están
cubiertos.
13. Las prótesis provisionales están diseñadas
para usarse por un período de tiempo limitado,
después del cual se reemplazan con prótesis
más permanentes. Las dentaduras provisionales
completas y parciales sólo se cubren una vez
en un período de 12 meses.
20. Las prótesis fijas o removibles iniciadas antes
de la fecha de vigencia de la cobertura o que
se insertaron/cementaron después de la fecha
de cancelación de la cobertura no son elegibles
para el pago.
14. Las dentaduras parciales removibles unilaterales
coladas no son beneficios cubiertos.
15. Pernos y muñones fabricados indirectamente
(D2952) se procesan como un beneficio
alternativo a un perno y muñon prefabricado.
El miembro es responsable de la diferencia
entre la tarifa del dentista por el perno y muñon
fabricado indirectamente y la cantidad
permitida por el perno y muñon prefabricado.
21. El reemplazo de todos los dientes y de la
estructura de acrílico en un metal colado
(D5670, D5671) está cubierto una vez por arco
por período de cinco años. Un pago anterior
por este procedimiento u otra dentadura durante
un período de cinco años impidiría el pago
del D5670 o D5671.
16. Los pernos adicionales (D6976, D6977) se
consideran partes integrales del procedimiento
de restauración relacionado.
17. Los aditamentos de precisión, personalización,
bases de metales preciosos y otras técnicas
especializadas no son beneficios cubiertos.
Servicios de ortodoncia
El TDP ofrece una amplia cobertura de ortodoncia.
Vea la sección titulada Servicios de ortodoncia más
adelante en este manual, donde encontrará una
descripción completa de los servicios cubiertos y
cómo obtener acceso a la atención de ortodoncia
en las áreas CONUS y OCONUS.
18. Las dentaduras parciales fijas temporales no
constituyen un beneficio cubierto y, cuando
se hacen en conjunto con dentaduras parciales
fijas permanentes se consideran parte integral
de la cantidad permitida para dentaduras
parciales fijas.
19. El reemplazo de las prótesis removibles
(D5110–D5214) y las prótesis fijas (D6210–
D6794) se cubre solamente si las prótesis
removibles y/o fijas existentes se insertaron
por lo menos cinco años antes de su colocación
y se presenta evidencia satisfactoria de que las
prótesis removibles y/o fijas existentes no
pueden hacerse servibles. La limitación de
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Servicios generales
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartidos del participante”
56
Códigos de medicamentos
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
Para ser elegible para la cobertura, los servicios
enumerados en las Figuras 8.12 a 8.19 deben
relacionarse directamente con los servicios
cubiertos ya enumerados.
Códigos de servicios de emergencia
Descripción de servicio
D9110
Tratamiento paliativo (de emergencia)
del dolor dental—procedimiento menor
Códigos de anestesia general
Descripción de servicio
D9220 R
Sedación profunda/anestesia general—
primeros 30 minutos
D9221 R
Sedación profunda/anestesia general—
cada 15 minutos adicionales
D9610 R
Inyección de droga terapéutica, una
administracion
Códigos de servicios post-quirúrgicos Figura 8.18
Código
Descripción de servicio
D9930 R
Tratamiento de complicaciones
(postquirúrgicas) circunstancias
inusuales, requiere informe
R = Se requiere informe
Códigos de servicios diversos
R = Se requiere informe
Códigos de sedación intravenosa
Descripción de servicio
Inyección de droga terapéutica, dos
o más administraciones, diferentes
medicamentos
R = Se requiere informe
Figura 8.13
Código
Código
D9612 R
Figura 8.12
Código
Figura 8.17
Figura 8.19
Código
Descripción de servicio
D9940 R
Protector oclusal, requiere informe
D9941
Fabricación de protector bucal atlético
D9974 X
Blanqueamiento interno—por diente
R = Se requiere informe
X = Radiografía requerida
Figura 8.14
Código
Descripción de servicio
D9241 R
Sedación/analgesia consciente
intravenosa—primeros 30 minutos
Beneficios y limitaciones para los
servicios generales
D9242 R
Sedación/analgesia consciente
intravenosa—cada 15 minutos
adicionales
1. La sedación profunda/anestesia general y la
sedación consciente intravenosa están cubiertas
(por reporte) sólo cuando se aplican con
relación a procedimientos cubiertos y cuando
las realiza un dentista u otro proveedor
profesional con licencia y autorizado para
aplicar anestesia en el estado donde se realizó
el servicio.
R = Se requiere informe
Códigos de consultas
Figura 8.15
Código
Descripción de servicio
D9310
Consultas—servicio de diagnóstico
brindado por un dentista o un médico
diferente al encargado de dar el
tratamiento
Código
Descripción de servicio
D9440
Visita al consultorio—después del
horario programado regularmente
3. Para que se cubra la sedación profunda/
anestesia general y la sedación consciente
intravenosa, se debe presentar el procedimiento
para el cual se suministró.
4. La sedación profunda/anestesia general y la
sedación consciente intravenosa, si se presenta
sin reporte, se rechazará como beneficio no
cubierto.
57
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SECCIÓN 8
Figura 8.16
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
Códigos de visitas al consultorio
2. La sedación profunda/anestesia general y la
sedación consciente intravenosa se cubren
solamente por reporte cuando se determina
como necesaria médica o dentalmente para
pacientes documentados como incapacitados
o incontrolables, o por condiciones médicas
o dentales justificadas.
14. El código de administración de drogas
terapéuticas D9612 no debe de ser reportado
además del D9610. Se debe reportar cuando
dos o más drogas diferentes son administradas.
5. El tratamiento paliativo (de emergencia) sólo
se cubre si no se realiza otro tratamiento
específico.
6. El tratamiento paliativo (de emergencia) es
un código “por consulta” y es pagadero una
vez por proveedor por fecha de servicio.
15. Las preparaciones que se pueden usar en casa,
como gel de fluoruro, enjuagues bucales
especiales (que incluyen los antimicrobiales),
etc., no son beneficios cubiertos.
7. Para que se cubra el tratamiento paliativo
(de emergencia), debe involucrar un
problema o síntoma que ocurrió de pronto
e inesperadamente, que exija atención de
inmediato y para el cual el dentista debe
aplicar el tratamiento para mitigar el problema
del miembro. Si el único servicio realizado es
evaluar al paciente y remitirlo a otro dentista
y/o recetar medicamentos, se consideraría
como una evaluación oral limitada—
concentrada en el problema.
16. Las protecciones oclusales se cubren por
informe para pacientes de 13 años de edad
en adelante, cuando el propósito de dicha
protección es para el tratamiento de bruxismo
o diagnósticos diferentes a la TMD. Las
protecciones oclusales están limitadas a una
por un periodo de 12 meses consecutivos.
17. Los protectores bucales atléticos están limitados
a uno por período de 12 meses consecutivos.
8. Las consultas (D9310) provistas como servicio
diagnóstico por un dentista o médico u otro
dentista o médico que solicito el servicio
está cubierto. Son limitados uno por paciente
por dentista en un término de 12 meses en
combinación con una evaluación con enfoque
en un problema (D0140)—sólo uno de esto
servicios es elegible en un término de 12 meses.
18. El blanqueamiento interno de dientes
decolorados (D9974) está cubierto por reporte
para los dientes anteriores con tratamiento de
endodoncia. Si la terapia de endodoncia no se
ha enviado a United Concordia para su pago,
se requiere una radiografía postoperatoria de
la endodoncia para tomarlo en consideración.
19. El blanqueamiento interno de dientes
decolorados (D9974) es elegible una vez
por diente por período de tres años. El
blanqueamiento externo de dientes decolorados
no es un beneficio cubierto.
9. El código de la consulta (D9310) incluye una
evaluacion oral. Cualquier evaluación oral
provisto en la misma fecha por la misma
oficina es considerado integral a la consulta.
10. Las consultas informadas para un problema
no cubierto, como TMD, no están cubiertas.
Métodos de tratamiento
alternativos/opcionales
11. Las consultas después de horario se cubren
solamente cuando el dentista debe regresar
al consultorio después del horario regular
para atender al paciente en una situación de
emergencia.
En los casos donde el dentista y el paciente
seleccionen un servicio, procedimiento o curso
de tratamiento más caro, se puede pagar la
cantidad permitida del tratamiento alternativo
hacia el costo del tratamiento real realizado. Para
ser elegible para el pago según esta disposición,
el tratamiento realizado en realidad debe ser
congruente con normas profesionales sólidas de
la práctica dental, y el procedimiento alternativo
para el cual se pague la cantidad permitida debe
ser una alternativa generalmente aceptada para el
procedimiento realizado realmente.
12. Las inyecciones de drogas terapéuticas
solamente son pagaderas en circunstancias
inusuales, las cuales deben documentarse en
un informe. No son beneficios si se realizan
de rutina o en conjunto con anestesia general,
analgesia, sedación o medicación previa, o
para fines de las mismas.
13. Los códigos de administración de drogas
terapéuticas D9610 y D9612 no serán
utilizados para reportar sedantes, anestésicos
o agentes de revocación.
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58
En casos que existan métodos alternativos de
tratamiento se asignará el pago para el tratamiento
profesionalmente aceptado menos costoso.
Algunos ejemplos de situaciones de tratamientos
alternativos son:
elegibles prestados por un higienista dental
autorizado que los realice dentro del alcance
de su licencia y de la ley estatal correspondiente.
3. Servicios que envíe un dentista que sean
los mismos realizados en la misma fecha y
mismo miembro por parte de otro dentista
• Se solicita el pago de una corona de porcelana
a metal, pero se determina que una restauración
de tres superficies es una opción aceptable.
4. Los que sean experimentales o para
investigación (considerados no comprobados)
5. Los que sean para alguna enfermedad o
lesión corporal que ocurra durante sus horas
de trabajo si se tienen disponibles beneficios
o compensación, en todo o en parte, según
la disposición de cualquier legislación de
alguna unidad gubernamental. Esta exclusión
se aplica ya sea que el paciente reclame o no
reclame los beneficios o la compensación
La determinación de que un tratamiento
alternativo es un tratamiento aceptable no es una
recomendación de cuál es el tratamiento que
debe realizarse. El dentista y el paciente deben
decidir el tratamiento a seleccionar. En caso de
que el dentista y el paciente decidan continuar
con el tratamiento más caro, el paciente será
responsable del pago de la diferencia entre los
honorarios del dentista por el tratamiento más
caro y el pago del servicio alternativo.
6. Los que se recuperen posteriormente en un
juicio o en un compromiso o conciliación de
cualquier reclamación, excepto donde la ley
lo prohíba
7. Los que se ofrezcan sin cargo por alguna
unidad gubernamental, excepto donde esta
exclusión esté prohibida por la ley
Por ejemplo: Si se solicitó el pago de una corona y
se determinó que una restauración de tres superficies
era un tratamiento alternativo satisfactorio y el
paciente eligió que se le suministraran la corona,
el paciente sería responsable de pagar la diferencia
entre el cargo del dentista por la corona y el pago
de United Concordia por la restauración de tres
superficies.
8. Aquellos para los cuales el paciente no
tendría obligación de pagar ante la ausencia
de esta cobertura o alguna similar
9. Los que se reciban de un departamento
dental o médico mantenido por o a nombre
de un empleador, asociación de beneficio
mutuo, sindicato laboral, fideicomiso o
persona o grupo similar
Nota: Esta disposición se aplica solamente cuando
el servicio que se realice en realidad estaría cubierto.
Si el servicio que se realice en realidad no está
cubierto, entonces no se permitirá el pago de un
beneficio alternativo.
10. Los realizados antes de la fecha de inicio de
la cobertura del paciente
11. Los incurridos después de la fecha de
terminación de la cobertura del paciente,
a menos que se indique otra cosa
Servicios no cubiertos
A menos que se indique específicamente, no están
cubiertos los siguientes servicios, suministros o
cargos:
2. Los no prescritos por un dentista o bajo su
supervisión directa, excepto en los estados
donde los higienistas dentales tengan permitido
el ejercicio de la profesión sin la supervisión
de un dentista. En estos estados, United
Concordia pagará por los servicios cubiertos
59
SECCIÓN 8
1. Cualquier servicio o tratamiento dental
no enumerado específicamente como un
servicio cubierto
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
12. Los que no sean necesarios por
razones médicas o dentales, o que no se
recomienden o aprueben por el dentista a
cargo del tratamiento. Nota: Los servicios
determinados como innecesarios o los
cuales no cumplan con normas aceptadas
de la práctica dental no son cobrables al
paciente por un dentista participante, a
menos que el dentista notifique al paciente
su responsabilidad antes del tratamiento, y
el paciente elija recibir el tratamiento. Los
dentistas participantes deben documentar
dicha notificación en sus registros.
13. Los que no cumplan con las normas aceptadas
de la práctica dental
29. Gastos de las copias de registros, cartas, o
radiografías de los miembros, o cualquier
costo relacionado con el reenvío/envío por
correo de las copias de registros, cartas, o
radiografías de los miembros
14. Los que sean para procedimientos y técnicas
inusuales
15. Los realizados por un dentista que sea
compensado por un establecimiento por
servicios similares cubiertos realizados para
los miembros
30. Óxido nitroso
31. Sedación oral
32. Impuestos estatales o territoriales en los
servicios dentales realizados
16. Los que resulten del incumplimiento del
paciente con un tratamiento prescrito a nivel
profesional
Servicios adjuntos
17. Consultas por teléfono
18. Cualquier cargo por no cumplir con una cita
programada
La atención dental adjunta es atención dental
que es:
19. Cualquier servicio que sea estrictamente
de naturaleza cosmética, lo cual incluye,
entre otros, los cargos por personalización
o caracterización de aparatos prostéticos
• Médicamente necesaria en el tratamiento de
otro problema médico (no dental) cubierto de
otra manera
• Una parte integral del tratamiento de dicho
problema médico
20. Cualquier dispositivo, aparato y servicio que
se duplique o que sea temporal
• Esencial para el control del problema médico
primario
21. Los servicios relacionados con el diagnóstico
y el tratamiento del TMD
• Requerido como preparación para o como
resultado de traumatismo dental, que
podría ser o es causado por un tratamiento
médicamente necesario de una lesión o
enfermedad (iatrogénico)
22. Programas de control de placa, instrucción
sobre higiene bucal e instrucciones sobre
dieta
23. Servicios para alterar la dimensión vertical
y/o restaurar o mantener la oclusión. Dichos
procedimientos incluyen, entre otros, lograr el
equilibrio, férulas periodontales, rehabilitación
de toda la boca y restauración con alineación
de dientes
El TDP no cubre servicios que constituyan atención
dental adjunta. Éstos son servicios médicos que
pueden estar cubiertos por el beneficio médico
TRICARE, aun cuando los brinde un dentista
general o cirujano oral, como en los diagnósticos
o problemas siguientes:
24. Las restauraciones colocadas para fines
cosméticos
25. Restauraciones con hoja de oro
1. Tratamiento para el alivio del síndrome de
disfunción por dolor miofacial o TMD
26. El tratamiento o servicios para las lesiones
que resulten del mantenimiento o uso de un
vehículo de motor, si dicho tratamiento o
servicio se paga o es pagadero con un plan
o póliza de seguro de vehículo de motor,
incluido un plan de autoseguro certificado
2. Tratamiento de ortodoncia para labio leporino
o paladar hendido, o cuando se requiere
como preparación para o como resultado de
un traumatismo a los dientes y estructuras de
apoyo causado por un tratamiento médicamente
necesario o una lesión o enfermedad
27. Los costos de hospital o cualquier honorario
adicional que cobre el dentista o el hospital
por el tratamiento en el hospital (paciente
internado o paciente externo)
3. Procedimientos relacionados con atención
dental preventiva y de restauración cuando
se relacionan con terapia de radiación a la
cabeza o cuello, a menos que se cubran de otra
manera como un procedimiento preventivo
de rutina en este plan
28. Beneficios dentales adjuntos, tal como
los definan los reglamentos federales
correspondientes
60
4. Anquiloglosia total o completa
5. Abscesos intraorales que se extienden más
allá de los alvéolos dentales
6. Abscesos extraorales
7. Celulitis y osteítis que exacerben con claridad
y afecten de manera directa un problema
médico que actualmente está bajo tratamiento
8. Extracción de dientes y fragmentos de diente
con el fin de dar tratamiento y reparar un
traumatismo facial que sea resultado de una
lesión accidental
9. Reemplazo prostético del maxilar o mandíbula
debido a una reducción de tejidos corporales
relacionada con lesiones traumáticas (como
una lesión por disparo de arma de fuego),
además de servicios realizados para tratar
neoplasmas o traumatismo dental iatrogénico
Anestesia Dental y Beneficio
Institucional
Servicios institucionales medicamente necesarios
y de anestesia general podrán estar cubiertos
junto con tratamientos dentales no cubiertos o
no adjuntos para pacientes con discapacidades
de desarrollo, mental o fisica, o pacientes de
pediatría de 5 años o menores. Este beneficio de
anestesia general dental será cubierto por el plan
de médico de TRICARE, no por el TDP. Debido
a que éste requiere preautorización, pacientes
deben de comunicarse con su contractor regional
de TRICARE para instrucciones específicas.
Información se puede conseguir en la página de
internet www.tricare.mil.
SECCIÓN 8
bENEFICIOS y ExCluSIONES DEl tDP
61
Servicios de ortodoncia
El TDP ofrece servicios completos de ortodoncia.
Esta sección resaltará los requisitos de elegibilidad,
los servicios cubiertos, los máximos y la manera
de acceder a la atención.
los pagos sólo se pueden hacer para enero y febrero.
No se puede hacer pago alguno para marzo. Sin
embargo, si se restablece la cobertura del paciente
el 1 de septiembre, se pueden hacer pagos para
septiembre, octubre, noviembre y diciembre.
Elegibilidad
Servicios cubiertos
El tratamiento de ortodoncia está disponible para
los miembros de la familia (que no sean el/la
cónyuge), hasta pero no incluyendo los 21 años
de edad. Los familiares que estén inscritos a
tiempo completo en un colegio o universidad
acreditada son elegibles hasta pero no incluyendo
los 23 años de edad. El tratamiento de ortodoncia
también está disponible para los cónyuges y los
miembros de la Guardia Nacional y Reserva hasta
pero no incluyendo los 23 años de edad. (En
todos los casos, la cobertura permanece vigente
hasta terminar el mes en el cual el miembro
alcanza el límite de edad correspondiente.) Antes
de recibir cualquier atención, debe verificarse la
inscripción con United Concordia.
Los porcentajes de costo compartido del paciente
pueden variar, dependiendo del grado de sueldo
del patrocinador y de su ubicación (CONUS u
OCONUS). Consulte la Figura 5.2: “Tabla de
resumen de costo compartidos del participante”
en la página 21 en la sección Costos y honorarios,
donde encontrará el monto de costo compartido
aplicable para su situación específica.
Códigos de modelos de diagnóstico
Descripción de servicio
D0470
Modelos de diagnóstico
Nota: Los modelos diagnósticos son pagaderos
una vez por plan de tratamiento de ortodoncia,
al 50 por ciento de la cantidad permitida por
United Concordia, cuando se suministran con
procedimientos de ortodoncia cubiertos. El pago
por los modelos diagnósticos se aplicará hacia el
máximo anual. Para los miembros en el área de
servicio OCONUS no hay costo compartido por
este servicio.
Nota: Los miembros de la Guardia Nacional y
la Reserva deben verificar con sus comandantes
de unidad para asegurar el cumplimiento con las
pólizas de servicio antes de recibir tratamiento
de ortodoncia. La presencia de aparatos de
ortodoncia podría afectar la preparación dental
para la convocatoria y la elegibilidad para ciertas
asignaciones, y se podría necesitar la inactivación
o el retiro de los aparatos de ortodoncia a expensas
del reservista.
Códigos de servicios cubiertos
El paciente que recibe atención de ortodoncia
tiene que estar inscrito en el TDP cada mes para
que se hagan pagos trimestrales. Si el paciente se
da de baja o pierde la cobertura del TDP durante
el curso de los pagos trimestrales, los pagos no
se pueden emitir para esos meses sin cobertura.
Si la cobertura del TDP del paciente se restablece
durante el período original programado de los
pagos trimestrales, los pagos se harán, pero sólo
para esos meses (actual y pasado) para los cuales
el paciente estuvo inscrito.
Por ejemplo: Si el programa original de los pagos
de ortodoncia fue por 12 meses (enero a diciembre)
y la cobertura del paciente se canceló el 1 de marzo,
Current Dental Terminology © American Dental Association
Código
Figura 9.1
62
Figura 9.2
Código
Descripción de servicio
D8010
Tratamiento limitado de ortodoncia
para la dentición primaria
D8020
Tratamiento limitado de ortodoncia
para la dentición de transición
D8030
Tratamiento limitado de ortodoncia
para la dentición de adolescente
D8040
Tratamiento limitado de ortodoncia
para la dentición de adulto
D8050
Tratamiento de ortodoncia de
interceptación de la dentición
primaria
D8060
Tratamiento de ortodoncia de
interceptación de la dentición de
transición
Código
Descripción de servicio
D8070
Tratamiento de ortodoncia exhaustivo
para la dentición de transición
D8080
Tratamiento de ortodoncia exhaustivo
para la dentición de adolescente
D8090
Tratamiento de ortodoncia exhaustivo
para la dentición de adulto
D8210
Terapia de aparatos removibles
D8220
Terapia de aparatos fijos
D8670
Consulta por tratamiento periódico de
ortodoncia (como parte del contrato)
D8680
Retención de ortodoncia (retiro de
aparatos, construcción y reemplazo
de retenedores)
6. Todos los procedimientos de retención y
finalización del caso son integrales a los
honorarios totales del caso.
D8690 R
Tratamiento de ortodoncia (facturación
alternativa a un honorario de contrato)
7. Las observaciones y los ajustes son integrales
al pago de los aparatos de retención.
4. El tratamiento de ortodoncia está disponible
para los cónyuges y los patrocinadores de la
Guardia Nacional y la Reserva hasta pero no
incluyendo los 23 años de edad. (En todos
los casos la cobertura debe de estar vigente
hasta el fin de mes en el cual el participante
alcanza el límite de edad correspondiente.)
5. El pago inicial de los servicios de ortodoncia no
se hará hasta que se envíe a United Concordia
una fecha de colocación de aparatos de
ortodoncia.
R = Se requiera informe
8. La reparación de aparatos de ortodoncia
dañados no está cubierta.
Beneficios y limitaciones para los
servicios de ortodoncia
9. No se cubre la recementación de un aparato
de ortodoncia por el mismo dentista que
colocó el aparato y/o quien es responsable
de la atención continua del paciente. Sin
embargo, la recementación por parte de un
dentista diferente se considerará para el pago
como tratamiento paliativo de emergencia.
Nota: Los patrocinadores de la Guardia Nacional
y la Reserva deben verificar con sus comandantes
de unidad para asegurar el cumplimiento con las
pólizas de servicio antes de recibir tratamiento
de ortodoncia. La presencia de aparatos de
ortodoncia podría afectar la preparación dental
para la convocatoria y la elegibilidad para ciertas
asignaciones, y podrían necesitar la inactivación
o el retiro de los aparatos de ortodoncia a expensas
del reservista.
10. La reposición y/o reparación de un retenedor
fijo (D8693) no es un beneficio cubierto.
11. El reemplazo de un aparato perdido o faltante
no es un beneficio cubierto.
12. La terapia miofuncional es integral al tratamiento
de ortodoncia y no se paga como un beneficio
por separado.
1. El pago de servicios de diagnóstico realizados
en conjunto con la ortodoncia se aplica al
máximo anual del paciente, excepto los que se
identifican en la nota al pie de la Figura 8.1:
“Códigos de los servicios de diagnóstico,” en
la página 32, en la sección titulada Beneficios
y exclusiones del TDP.
13. El tratamiento de ortodoncia (facturación
alternativa a honorarios por contrato) se
revisará para su consideración individual con
cualquier cantidad permitida que se aplique
al máximo de por vida de la ortodoncia.
Sólo se pagará por servicios brindados por
un dentista que no sea el dentista que realiza
el tratamiento de ortodoncia completo.
2. Las consultas de ortodoncia se procesarán
como evaluaciones exhaustivas o periódicas
y están sujetas a las mismas limitaciones de
tiempo. Vea más información en “Servicios
de diagnóstico” en la sección titulada
Beneficios y exclusiones del TDP.
14. Las consultas periódicas de tratamiento de
ortodoncia (como parte de un contrato) se
consideran como una parte integral de un
plan de tratamiento completo de ortodoncia
y no son reembolsables como un servicio
por separado. United Concordia usa este
código (D8670) cuando se hacen pagos
periódicos como parte del pago del plan
del tratamiento completo.
3. El tratamiento de ortodoncia está disponible
para los familiares (que no sean el/la cónyuge)
hasta pero no incluyendo los 21 años de edad
(o hasta pero no incluyendo los 23 años de
63
Current Dental Terminology © American Dental Association
SERVICIOS DE ORtODONCIA
edad si están inscritos a tiempo completo en
un colegio o universidad acreditada).
SECCIÓN 9
Códigos de servicios cubiertos (continuación)
• El 75 por ciento restante del monto a pagar
se paga en plazos trimestrales, con base en la
duración estimada del tratamiento.
15. El dentista y el miembro tienen la
responsabilidad de notificar a United Concordia
si el tratamiento de ortodoncia es descontinuado
o terminado antes de lo previsto.
• Si la duración del tratamiento es de seis meses
o menos, el pago de United Concordia se hará
en un solo pago. Si la duración del tratamiento
es de más de seis meses, pero la responsabilidad
de United Concordia es de $500 o menos, el
pago se hará en un solo pago. Si la duración del
tratamiento es de más de seis meses, los pagos
se efectuarán cada trimestre.
Beneficio máximo por vida para
la ortodoncia
Cada pago de ortodoncia está condicionado,
dependiendo del saldo máximo remanente para
ortodoncia que tenga el paciente en el momento.
Si se alcanza el máximo de por vida del paciente
antes de que se termine el programa de pagos,
se discontinuarán los pagos adicionales. El pago
para los servicios de diagnóstico realizados en
conjunto con la ortodoncia se aplica al máximo
anual del paciente de $1,200. El beneficio máximo
de por vida para los servicios de ortodoncia según
el TDP es de $1,500 por miembro.
• El paciente debe estar inscrito en el TDP durante
cada mes que se haga el pago.
• Los pagos trimestrales se calculan y procesan
de manera automática.
Ejemplos de pagos de ortodoncia (CONUS)
Los ortodoncistas deben enviar un plan de
tratamiento de ortodoncia. Este plan debe incluir el
tipo y la duración del tratamiento asimismo el cargo
total. United Concordia enviará la notificación del
programa de pagos del plan del tratamiento al
dentista y al paciente. Si no se informa la duración
del tratamiento, United Concordia puede determinar
la duración del tratamiento con base al cargo
informado. Si durante el curso del tratamiento
hubiera algún cambio en el plan de tratamiento
prescrito del paciente que resulte en un cambio al
programa de pagos, el ortodoncista debe notificar
a United Concordia. Posteriormente, United
Concordia enviará por correo un nuevo programa
de pagos al dentista y al paciente.
Tratamiento de ortodoncia en el
área de servicio CONUS
Costo compartidos de ortodoncia
(CONUS)
Los servicios de ortodoncia enumerados como
procedimientos cubiertos son pagaderos al 50 por
ciento de la tarifa del dentista o de la cantidad
permitida por United Concordia, la que sea más
baja, sujetos al pago máximo de por vida por
miembro de $1,500. El paciente es responsable
del costo compartido fijo de 50 por ciento hasta
que se agote el beneficio o hasta que se alcance
el máximo de ortodoncia de por vida. Cuando se
alcanza el máximo, el paciente es responsable del
resto de los honorarios (la cantidad permitida por
United Concordia para un dentista participante o
el monto facturado por un dentista no participante).
Cálculos de pago para un tratamiento
elegible (CONUS)
Nota: La intención de los siguientes ejemplos es
únicamente mostrar la manera como se calculan
los pagos; los honorarios reales, la duración del
tratamiento y los pagos van a variar.
Pagos de ortodoncia (CONUS)
Los pagos por el avance del tratamiento de
ortodoncia se basan en la duración del tratamiento
planificado por el dentista, hasta el máximo de
por vida de $1,500. Se debe enviar una reclamación
inmediatamente después que se coloquen los
aparatos de ortodoncia—no al final del tratamiento
de ortodoncia. El programa de pagos se determina
como sigue:
En este ejemplo, la cantidad permitida por
United Concordia es de $3,200 y la duración del
tratamiento es de 24 meses. El pago de ortodoncia
se calcularía como sigue:
• Cantidad permitida por United Concordia ×
el porcentaje de costo compartido de United
Concordia = responsabilidad de United
Concordia (que no exceda el máximo de por
vida de $1,500): $3,200 x 50% = $1,600
• En la colocación inicial, se emite un pago del
25 por ciento del monto total a pagar según
el programa.
64
• Colocación inicial de aparatos de ortodoncia:
$1,500 × 25% = $375
• Saldo restante: $1,500 - $375 = $1,125
Tratamiento de ortodoncia en el
área de servicio OCONUS
• Saldo restante dividido en trimestres:
$1,125 ÷ 8 = $140.63
• El pago del paciente equivale al costo compartido
del paciente de $1,600 ($3,200 × 50%) más
el monto que exceda el máximo de por vida
($100): $1,600 + $100 = $1,700
Nota: Como es costumbre en las comunidades
OCONUS, los patrocinadores y los miembros de
la familia podrían tener que pagar los servicios
cubiertos antes de recibirlos.
Cálculos de pago para un “tratamiento en
progreso” (CONUS)
Servicios de ortodoncia OCONUS
Para los servicios de ortodoncia, se requiere que
los participantes en todas las instalaciones OCONUS
tengan un Formulario de no disponibilidad y referido
(NARF) emitido por el Oficina de Área de TRICARE
(TAO, por sus siglas en inglés) [o su designado]
o el Centro de tratamiento dental en el extranjero
(ODTF, por sus siglas en inglés) en áreas no remotas.
Un ortodoncista de la lista de Proveedores en el
País Anfitrión (HNP, por sus siglas en inglés) tiene
que ofrecer la atención dental. Una excepción
es Canadá, donde los miembros pueden recibir
atención de cualquier ortodoncista; sin embargo,
todavía se requiere un NARF antes de obtener
tratamiento.
En este ejemplo, el paciente comenzó su tratamiento
de ortodoncia seis meses antes de ser elegible para
los beneficios según el TDP. La cantidad permitida
por United Concordia es de $3,200 y la duración
total estimada del tratamiento es de 24 meses. El
paciente no tenía cobertura previa para ortodoncia.
• Número total de meses - número de meses antes
de la cobertura = número de meses restantes:
24 - 6 = 18
• Porcentaje de meses antes de la cobertura:
6/24 = 25%
• Monto anterior a la cobertura (cantidad permitida
por United Concordia × porcentaje de los meses
antes de la cobertura): $3,200 × 25% = $800
Costo compartido de ortodoncia
(OCONUS)
• Cantidad permitida por United Concordia - el
monto anterior a la cobertura × porcentaje
de costo compartido de United Concordia
= responsabilidad de United Concordia (que
no exceda el máximo de por vida de $1,500):
($3,200 - $800) × 50% = $1,200
Para los servicios de ortodoncia, los miembros
seguirán siendo responsables de pagar al dentista
el 50 por ciento del costo compartido. Sin embargo,
para los inscritos patrocinados por una orden, el
gobierno pagará cualquier diferencia entre el 50
por ciento restante y el máximo de por vida de
$1,500 en beneficios de ortodoncia. El gobierno
también pagará cualquier diferencia entre la
tarifa del ortodoncista y la cantidad permitida por
United Concordia.
• La cantidad menor entre la responsabilidad de
United Concordia ($1,200) y el máximo de por
vida para ortodoncia ($1,500) = $1,200
• No se hará pago inicial por colocación de
aparatos de ortodoncia, pues se realizó cuando
el paciente no era elegible.
• Saldo restante dividido en trimestres:
$1,200 ÷ 6 = $200
Nota: Aunque la cobertura está disponible para
los miembros de la familia de la Guardia Nacional
y la Reserva y la Reserva lista individual (IRR,
por sus siglas en inglés), y los miembros del IRR
(que no estén en la categoría de movilización
especial), todo los costos compartidos y los
cargos excesivos son responsabilidad del miembro.
• El costo compartido del paciente equivale al
total de la cantidad permitida menos el monto
anterior a la cobertura menos el pago de United
Concordia: $3,200 - $800 - $1,200 = $1,200
65
SERVICIOS DE ORtODONCIA
Nota: El costo compartido del paciente se refiere
solamente a los servicios de ortodoncia recibidos
mientras estaba inscrito en el TDP. El paciente
es responsable de los servicios recibidos antes de
inscribirse.
SECCIÓN 9
• La cantidad menor entre la responsabilidad
de United Concordia ($1,600) y el máximo de
ortodoncia ($1,500) = $1,500
Pagos de ortodoncia (OCONUS)
e. La diferencia entre los honorarios totales
($5,000) y la cantidad permitida por United
Concordia ($4,000) = $1,000. El gobierno
pagará este monto.
El pago por el tratamiento de ortodoncia iniciado
en el área de servicio OCONUS se emitirá en un
solo pago, sujeto a la aprobación del plan de
tratamiento del ortodoncista de OCONUS. United
Concordia pagará 50 por ciento del monto asignado
hasta el límite máximo de por vida del miembro
de $1,500. Después de alcanzar el máximo de por
vida de $1,500 y que el gobierno haya satisfecho
su parte del pago, el miembro es responsable de
cualquier responsabilidad remanente.
f. En este ejemplo, el paciente paga $2,000,
United Concordia paga $1,500 y el gobierno
paga $1,500 ($500 + $1,000).
Nota: Para familiares de miembros de la Guardia
Nacional y la Reserva, e IRR, y los miembros del
IRR (que no estén en la categoría de movilización
especial), todas los costo compartidos y los cargos
excesivos son responsabilidad del paciente. El
gobierno no pagará estos costos.
Se advierte a los patrocinadores y los miembros
de la familia que estén pensando recibir atención
de ortodoncia en el área de servicio OCONUS
que, debido a que a los dentistas de OCONUS
se les paga en un solo pago, su máximo de por
vida de $1,500 puede estar totalmente agotado
cuando regresen al área de servicio CONUS, sin
importar si la atención de ortodoncia se concluyó
en OCONUS.
Procedimientos de referido para
servicios de ortodoncia OCONUS
Instalaciones OCONUS no remotas
Cuando un ODTF no puede prestar servicios
dentales de ortodoncia para los inscritos en el TDP,
el ODTF emitirá un NARF inicial para un examen
de ortodoncia y plan de tratamiento que autorice
al participante a que busque atención de un HNP.
La atención tiene que recibir de un ortodoncista
en la lista de HNPs. La lista de proveedores está
disponible en los ODTF de la región o del TAO.
La lista de HNPs se encuentra en la página de
internet www.TRICAREdentalprogram.com.
Después de realizar el examen inicial, el NARF
inicial, el formulario de reclamación y la factura
del proveedor para el examen inicial y el plan de
tratamiento deben enviarse a United Concordia
para recibir el pago.
United Concordia hará el pago de los servicios
cubiertos al ortodoncista o al paciente, dependiendo
de la parte que envíe la reclamación. Si el paciente
envía la reclamación, pero desea que el pago se
emita directamente al ortodoncista, debe firmar
la parte de la reclamación que cede los beneficios
al ortodoncista.
Ejemplos de pagos de ortodoncia (OCONUS)
En este ejemplo, los honorarios totales cobrados
son $5,000 y la cantidad permitida por United
Concordia es de $4,000:
Los resultados del examen inicial y el plan de
tratamiento de ortodoncia que preparó el HNP
deben enviarse al TAO para su aprobación. El
TAO emitirá un segundo NARF que autoriza la
atención completa de ortodoncia.
a. La cantidad permitida por United Concordia
× el porcentaje de costo compartido de United
Concordia = responsabilidad de United
Concordia: $4,000 × 50% = $2,000
b. El costo compartido del paciente equivale a
la cantidad permitida por United Concordia ×
el porcentaje de costo compartido del paciente:
$4,000 × 50% = $2,000
Nota: Se recomienda que los pacientes envíen una
predeterminación del pago de United Concordia
para todos los planes de tratamiento dental
complejo y de ortodoncia. Para enviar la solicitud
de predeterminación, llene un Formulario de
reclamación OCONUS del TDP e incluya una
declaración del dentista del país anfitrión que
identifica el costo total de todos los tratamientos
necesarios. United Concordia revisará y proveerá
c. La cantidad menor entre la responsabilidad de
United Concordia ($2,000) y el máximo de
ortodoncia ($1,500) = $1,500. Éste es el monto
del pago de United Concordia.
d. La diferencia entre la responsabilidad de
United Concordia ($2,000) y el máximo de la
ortodoncia ($1,500) = $500. El gobierno pagará
este monto.
66
Transferencia entre ortodoncistas
al paciente un resumen de los costos cubiertos.
Los pacientes tienen un beneficio de ortodoncia
de por vida de $1,500.
CONUS a CONUS
Si el paciente se transfiere a un ortodoncista
diferente, el nuevo ortodoncista debe enviar una
reclamación a United Concordia. Los pagos por
los servicios del nuevo ortodoncista se calcularán
en base al restante del máximo de ortodoncia. El
ortodoncista y el paciente tienen la responsabilidad
de notificar a United Concordia si el tratamiento
de ortodoncia es descontinuado o terminado antes
de lo previsto.
Después de recibir la predeterminación, el
patrocinador debe enviar el segundo NARF (que
aprueba el tratamiento completo de ortodoncia),
el Formulario de reclamación OCONUS del TDP
y la factura del proveedor para el tratamiento
completo de ortodoncia a United Concordia para
su pago. Los formularios de reclamación del TDP
están disponibles en el ODTF o en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
CONUS a OCONUS
Instalaciones OCONUS remotas
La atención de ortodoncia iniciada en el área de
servicio CONUS puede continuar en OCONUS,
siempre y cuando no se haya alcanzado el máximo
de por vida para ortodoncia. Todos los participantes
deben obtener un NARF de su ODTF o TAO
respectivo (o designado) antes de transferirse
a un ortodoncista de OCONUS. Además, todos
los participantes deben recibir atención de un
ortodoncista en la lista de HNPs. Previa aprobación
del plan de tratamiento del ortodoncista de
OCONUS, se emitirá un solo pago basado en el
máximo de ortodoncia restante del paciente. El
gobierno no pagará la porción del máximo del
paciente que ya haya pagado United Concordia,
ni tampoco pagará ningún costo una vez que
se alcance el máximo.
Puede obtener el NARF inicial para el exámen de
ortodoncia y el plan de tratamiento de su punto de
contacto (POC, por sus siglas en inglés) o del TAO.
Debe acudir a un ortodoncista que esté incluido
como HNP con el TAO. La lista de proveedores
está disponible en el TAO.
Los resultados del examen inicial y el plan de
tratamiento de ortodoncia que preparó el HNP
deben enviarse al TAO para su aprobación. El
TAO emitirá un segundo NARF que autoriza la
atención completa de ortodoncia.
Nota: Se recomienda que los pacientes envíen una
predeterminación del pago de United Concordia
para todos los planes de tratamiento dental
67
SERVICIOS DE ORtODONCIA
Después de recibir la predeterminación, el
patrocinador debe enviar el segundo NARF (que
aprueba el tratamiento completo de ortodoncia),
el Formulario de reclamación OCONUS del TDP
y la factura del proveedor para el tratamiento
completo de ortodoncia a United Concordia para
su pago. Los formularios de reclamación del TDP
están disponibles en el ODTF o en el sitio web
www.TRICAREdentalprogram.com.
SECCIÓN 9
complejo y de ortodoncia. Para enviar la solicitud
de predeterminación, llene un Formulario de
reclamación OCONUS del TDP e incluya una
declaración del dentista del país anfitrión que
identifique el costo total de todos los tratamientos
necesarios. United Concordia revisará y proveerá
al paciente un resumen de los costos cubiertos.
Los pacientes tienen un beneficio de ortodoncia
de por vida de $1,500.
Apelaciones, quejas y fraude y abuso
• Miembros que quisieran recibir atención o
que hayan recibido atención de un dentista en
particular que ha sido excluido, suspendido o
dado de baja como dentista autorizado
Si no está totalmente satisfecho con su tratamiento
o tiene una queja, United Concordia ha establecido
procesos para que presente una apelación o queja.
Además, existen procedimientos para informar
una sospecha de fraude y/o abuso.
• Los patrocinadores, padres o tutores de miembros
de la familia de 18 años o mayores no son
partes de la determinación inicial. Sin embargo,
pueden representar al miembro de la familia si
éste los designa por escrito. El Formulario
designación de una persona para actuar como
representante de apelaciones se puede imprimir
de la sección “Formularios y materiales” en el
sitio web www.TRICAREdentalprogram.com.
Proceso de apelaciones del TDP
Si el paciente o el dentista participante no está de
acuerdo con la decisión del beneficio de United
Concordia, esa decisión puede ser elegible para
una apelación. El proceso de apelación brinda
una oportunidad a las partes de la determinación
inicial de apelar decisiones de beneficios que
sean adversas.
• Terceras partes, como otras compañías de
seguros
¿Qué se puede apelar y qué no se
puede apelar?
¿Quién puede solicitar una apelación?
Las partes de la determinación inicial pueden
solicitar una apelación, entre ellas tenemos:
Para apelar una reclamación, debe existir un
monto en disputa por el cual el paciente tenga
responsabilidad financiera. El monto en disputa
se calcula como el monto actual que sería pagadero
según el TDP si los servicios involucrados en la
disputa se determinan como pagaderos, menos
cualquier costo compartido aplicable o pago
de otro seguro dental. Las decisiones adversas
en solicitudes de predeterminación también se
pueden apelar.
• Dentistas participantes
• El paciente que recibió los servicios dentales
• Patrocinadores, padres o tutores de miembros
que tengan menos de 18 años de edad
• Una persona o dentista no participante que
haya sido designado por escrito por el paciente
para que actúe como el representante del paciente
en la apelación. El Formulario designación de
una persona para actuar como representante de
apelaciones se puede descargar electrónicamente
de la sección “Formularios y materiales” en
www.TRICAREdentalprogram.com.
No se pueden apelar los siguientes asuntos:
• Disputas relacionadas con requisitos legales
o reglamentarios
• El monto que determine United Concordia
como la cantidad permitida
¿Quién no puede solicitar una
apelación?
• Elegibilidad de pacientes
Las siguientes personas no pueden solicitar una
apelación:
• Dentistas que hayan sido excluidos o suspendidos
por una agencia gubernamental o por una
autoridad certificadora estatal o local
• Dentistas que estén descalificados o excluidos
de ser dentistas autorizados
• Montos que excedan el máximo del año del
contrato o de por vida del paciente
• Dentistas no participantes (a menos que estén
designados por escrito por una parte apelable
para actuar en su nombre)
• Servicios que se rechacen debido a que no
fueron archivados a tiempo
68
Niveles de apelación
Existen tres niveles de apelación: reconsideración,
revisión formal y audiencia.
Nivel I: Reconsideración
Una reconsideración es una solicitud formal
realizada por los miembros y los dentistas a
United Concordia para buscar una revisión aparte
de la determinación del pago inicial para evaluar
si la decisión del pago inicial fue correcta.
La solicitud tiene que ser por escrito e incluir
todos los fundamentos de la petición (la razón
de la solicitud), la documentación de apoyo
(radiografías, órdenes de cambio de estación
permanente, si corresponde; notas sobre el
avance; registros de tratamientos) y una copia
de la determinación inicial. Además, la solicitud
de reconsideración tiene que portar el sello postal
o ser recibido por United Concordia dentro de
90 días de calendario de la fecha de emisión de la
Explicación de beneficios dentales (DEOB, por sus
siglas en inglés). La fecha de emisión se encuentra
en la esquina superior derecha del DEOB. Puesto
que la solicitud de reconsideración debe presentarse
en un período de 90 días, la solicitud de apelación
no debe demorarse en obtener documentos de
apoyo si éstos no están disponibles fácilmente.
Si se van a presentar documentos de apoyo en una
fecha posterior, la carta de apelación debe contener
la fecha esperada de entrega.
Las solicitudes de reconsideración deben enviarse
por escrito a:
CONUS:
United Concordia
TDP Customer Service
P.O. Box 69410
Harrisburg, PA 17106-9410
OCONUS:
United Concordia
TDP OCONUS Dental Unit
P.O. Box 69418
Harrisburg, PA 17106-9418 U.S.A.
Nivel II: Revisión formal
Los pacientes pueden solicitar una revisión formal
a través de la Actividad administrativa de TRICARE
(TMA, por sus siglas en inglés) si no están de
acuerdo con la reconsideración de United Concordia
y si el monto restante en disputa es de $50 o mayor.
La carta que contenga la notificación con la
decisión de reconsideración de United Concordia
incluirá una notificación del derecho del paciente
a una revisión formal e instrucciones sobre cómo
solicitarla.
Nota: Estas instrucciones, así como el derecho
del paciente de apelar, también se incluyen en la
DEOB. Las solicitudes para la reconsideración
deben enviarse por separado de los formularios
de reclamo dental. Si se envían juntos en el mismo
sobre, la reconsideración se procesará como una
reclamación y se rechazará como un duplicado.
Cómo solicitar una revisión formal
¿Qué sucede durante una reconsideración?
La solicitud de una revisión formal debe llevar el
matasello postal o recibirse en TMA en un período
de 60 días de la fecha de la determinación de la
reconsideración. La solicitud debe presentarse por
escrito, e incluir copias de la determinación de la
consideración y cualquier otra información no
suministrada con la solicitud de apelación original.
Puesto que la solicitud de revisión formal debe
Los representantes de servicio a clientes de
United Concordia revisarán todos los documentos
entregados y realizarán una investigación exhaustiva.
Pueden ponerse en contacto con el miembro de la
familia o con el dentista para obtener información
adicional y, en algunos casos, remitir la reclamación
a los dentistas asesores de United Concordia.
69
SECCIÓN 10
Cómo solicitar una reconsideración
APElACIONES, quEjAS y FRAuDE y AbuSO
La reconsideración podría tener como resultado la
aprobación parcial o total de los costos en disputa
o la confirmación de la decisión inicial. En un
periodo de 60 días de la fecha de recibo de la
solicitud de apelación debe emitirse una notificación
por escrito de la decisión de reconsideración y la
medida tomada, si hay alguna. Al paciente se le
enviará una copia de la decisión de reconsideración,
sin importar quién solicitó la reconsideración.
También se le notificará al dentista participante
(o al dentista no participante que haya sido
designado como representante o que tenga los
beneficios asignados a él).
Quejas
presentarse en un período de 60 días, la solicitud
de apelación no debe demorarse en obtener
documentos de apoyo si éstos no están disponibles
fácilmente. Si se van a presentar documentos de
apoyo en una fecha posterior, la carta de apelación
debe contener la fecha esperada de entrega.
Se utilizan procedimientos continuos de revisión
de garantía de calidad para asegurar que los
pacientes reciban la atención de calidad necesaria
y que los servicios se facturen adecuadamente.
United Concordia sólo paga los beneficios por
los servicios dentales que cumplan con las normas
aceptables de práctica dental.
La solicitud de revisión formal debe enviarse a:
TRICARE Management Activity
Appeals, Hearings, and Claims
Collection Division
16401 E. Centretech Parkway
Aurora, CO 80011-9066
En casos raros, se puede eliminar a un dentista
de la lista de dentistas participantes si United
Concordia determina que no está dando atención
dentro de las normas aceptables de la práctica
dental. Las preguntas relacionadas con la calidad
de la atención recibida deben hablarse primero
con el dentista que realizó los servicios. A menudo
las inquietudes se pueden solucionar haciendo
preguntas al dentista acerca del tratamiento
dental. Si todavía hubiera inquietudes después
de hablar con el dentista, envíelas por escrito a
United Concordia a:
Nivel III: Audiencia
Si un paciente no está de acuerdo con la decisión
de la revisión formal de TMA y el monto en
disputa es de $300 o más, puede solicitar una
audiencia con TMA. La solicitud debe presentarse
por escrito, e incluir copias de la decisión de la
revisión formal y cualquier otra información no
suministrada con las solicitudes de apelación
anteriores. La solicitud debe portar el matasello
postal o recibirse en TMA en un período de
60 días de la fecha de la decisión de revisión
formal (la fecha en la carta de TMA que incluye
los resultados de la revisión formal). Puesto que
la solicitud para la audiencia debe presentarse en
un período de 60 días, la solicitud de apelación
no debe demorarse en obtener documentos de
apoyo si éstos no están disponibles fácilmente.
Si se van a presentar documentos de apoyo en
una fecha posterior, la carta de apelación debe
contener la fecha esperada de entrega.
United Concordia
TDP Quality of Care—Grievances
4401 Deer Path Road, DP-4J
Harrisburg, PA 17110
Las cartas deben incluir el nombre y el número
de Seguro Social del patrocinador, el nombre del
paciente y su parentesco con el patrocinador, el
nombre y la dirección del dentista y una explicación
de la inquietud. El personal capacitado de United
Concordia investigará la inquietud, la resolverá
según corresponda y notificará los resultados al
solicitante.
La solicitud de audiencia debe enviarse a:
La calidad de los dentistas de OCONUS no está
controlada por el gobierno ni por United Concordia
o ninguno de sus agentes o representantes. El control
del gobierno sobre los dentistas en el extranjero
se limita a incluirlos o excluirlos en la lista de
Proveedores en el País Anfitrión (HNP, por sus
siglas en inglés). El patrocinador o sus familiares
deben enviar cualquier queja o inquietud a United
Concordia acerca del servicio dental o de la calidad
de la atención en el extranjero a la dirección indicada
en la columna anterior. Las quejas recibidas por
el centro de tratamiento dental en el extranjero o
de la Oficina de Área de TRIARE deben enviarse
a United Concordia para tomar acción.
TRICARE Management Activity
Appeals, Hearings, and Claims
Collection Division
16401 E. Centretech Parkway
Aurora, CO 80011-9066
70
Fraude y abuso
renunciado a su derecho de facturar a United
Concordia o al suscriptor/miembro por los
servicios realizados. United Concordia negará los
servicios y emitirá un mensaje por DEOB donde
declarará que el dentista o la entidad no puede
facturar a nadie por los servicios rechazados.
El fraude y el abuso pueden adoptar muchas formas.
Los ejemplos de las prácticas fraudulentas y/o
abusivas incluyen, entre otros:
• Presentar reclamaciones por servicios no
realizados
Cada mes, el gobierno notifica a United Concordia
de los dentistas o entidades que han sido
sancionados. El gobierno también incluye una
lista de las personas que han sido restablecidas.
• Presentar reclamaciones por servicios no
cubiertos disfrazados como servicios por
beneficios cubiertos
Si un suscriptor o miembro cree que un dentista
o entidad recibió dinero del seguro a través de
la presentación de una reclamación falsa, debe
informar esto a la Unidad de Investigaciones
Especiales (SIU, por sus siglas en inglés). United
Concordia ofrece varias maneras para que los
suscriptores o miembros se pongan en contacto
con SIU:
• Enviar reclamaciones por duplicado
• El dentista declara erróneamente sus credenciales
u oculta información relacionada con prácticas
comerciales que lo descalifica como un proveedor
autorizado del TDP
• Prácticas de facturación inadecuadas, al enviar
reclamaciones por servicios dentales innecesarios
• No cobrar el costo compartido al miembro
rutinamente
• Visite nuestra página de internet
www.TRICAREdentalprogram.com.
Los suscriptores y miembros de TRICARE tienen
la capacidad y la oportunidad de detectar fraudes
que podrían haberse efectuado. La clave es
revisar con cuidado la DEOB. Asegúrese de que
la información de la DEOB coincida con los
servicios que ha recibido.
• Envíe la correspondencia por escrito
directamente a:
Por ejemplo:
• Póngase en contacto con “la línea directa de
fraude,” llamando sin costo al 1-877-968-7455.
United Concordia
Special Investigations Unit
P.O. Box 69406
Harrisburg, PA 17106-9406
• Verifique la fecha del servicio.
La SIU mantiene un correo de voz confidencial
disponible 24 horas al día, para informar de las
sospechas de fraude.
• Verifique el tipo de servicio realizado.
• Verifique que el pago emitido fue por los
servicios verdaderamente realizados.
United Concordia, como contratista federal,
tiene prohibido pagar reclamaciones de servicios
realizados por los dentistas o entidades que han
sido sancionados por la Oficina del Inspector
General del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (DHHS-OIG, por sus siglas en inglés).
Las razones de las sanciones incluyen sentencias
por fraude relacionado con el programa, abuso
del paciente y medidas de la junta de licencias.
El director del TMA (o su designado) también
tiene autoridad para sancionar. En cualquier caso,
el dentista o entidad que ha sido sancionado ha
71
SECCIÓN 10
Cómo informar fraudes y abusos
APElACIONES, quEjAS y FRAuDE y AbuSO
• Robos de identidad—Presentar reclamaciones
por una persona no elegible como si fuera un
beneficiario cubierto
Acrónimos (según las siglas en inglés)
ADA
BCAC
Asociación Dental Americana
Coordinador de Asesoría y
Asistencia a Beneficiario
COB
Coordinación de beneficios
CONUS
Estados Unidos continentales
CRNA
Enfermera anestesista registrada
y certificada
DEERS
Sistema de Informes de
Elegibilidad de Inscripción de
la Defensa
DEOB
Explicación de beneficios dentales
DoD
Departamento de Defensa
DTF
Centro de tratamiento dental
FPD
Dentadura parcial completa
HNP
Proveedor en el País Anfitrión
ICN
Número de control interno
IRR
Reserva lista individual
LES
Declaración de permiso e ingresos
MTF
Centro militar de tratamiento
NARF
Formulario de no disponibilidad
y referido
NOAA
Administración Nacional Oceánica
y Atmosférica
OCHAMPUS Oficina de salud y programa
médico para civiles de los
servicios uniformados
OCONUS
Fuera de los Estados Unidos
continentales
ODTF
Centro de tratamiento dental en
el extranjero
OSHA
Administración de salud y
seguridad ocupacional
PCS
Cambio de estación permanente
POA
Poder notarial
POC
Punto de contacto
RAPIDS
Sistema de identificación de
personal automatizado en
tiempo real
SIU
Unidad de investigaciones
especiales
TAO
Oficina de Área de TRICARE
TDP
Programa TRICARE Dental
TMA
Actividad administrativa de
TRICARE
TMD
Disfunción de la articulación
temporomandibular
TMJ
Articulación temporomandibular
TOPD
TRDP
TSC
TSO
USPHS
72
Dentistas Preferidos para el Área
de servicio OCONUS TRICARE
Programa TRICARE Dental para
Retirados
Centro de Servicio TRICARE
Oficina de apoyo TRICARE
Servicio de Salud Pública de
EE.UU.
Glosario
Actividad Administrativa de TRICARE (TMA)
Anteriormente era la Oficina de salud y programa
médico para civiles de los servicios uniformados
(OCHAMPUS) y la oficina de apoyo TRICARE
(TSO). Es la oficina del gobierno responsable de
supervisar el contrato del TDP.
Asociación Dental Americana (ADA)
La ADA es la asociación profesional de dentistas
comprometidos con la salud oral del público,
la ética, la ciencia y los avances profesionales;
llevando a una profesión unificada a través de
iniciativas en la defensa, educación, investigación
y el desarrollo de las normas.
Año de contrato
El máximo anual del participante de $1,200 se
aplica al período de 12 meses a partir del 1 de
febrero hasta el 31 de enero del año siguiente.
Atención dental adjunta
Atención dental que es médicamente necesaria
para el tratamiento de un problema médico
(no dental) cubierto, que de otra manera es parte
integral del tratamiento del problema médico, o se
necesita como preparación para o como resultado
de un traumatismo dental, que podría ser causado
o es causado por el tratamiento médicamente
necesario de una lesión o enfermedad. Estos
servicios se consideran médicos, no dentales, y
podrían estar cubiertos por TRICARE/Medical
como servicios dentales adjuntos.
Apelaciones/reconsideraciones
Procedimientos ofrecidos para los miembros y los
dentistas que no están de acuerdo con las decisiones
de reclamaciones de United Concordia.
Área de servicio CONUS
El área incluye los 50 estados de los Estados
Unidos, el Distrito de Columbia, Puerto Rico,
Guam y las Islas Vírgenes Estadounidenses.
Cantidad permitida
Monto que calcula United Concordia por cada
servicio cubierto para determinar el monto del pago.
Esto incluye el monto de costo compartido del
miembro, si lo hubiera.
Categoría de mobilización especial
(Reserva lista individual)
Dentro de la Reserva lista individual existe una
categoría de miembros sujetos a ser ordenados
al servicio activo de manera involuntaria. Los
miembros voluntarios se seleccionan con base
en las necesidades de la unidad de servicio y el
grado y las habilidades militares de ese miembro.
Asesor dental de United Concordia
Dentista que trabaja con el personal de United
Concordia para revisar reclamaciones, solicitudes
de predeterminación y apelaciones.
73
SECCIÓN 12
Área de servicio OCONUS remota
Esta área consta de los países OCONUS en
los cuales los servicios uniformados no tienen
un centro fijo de tratamiento dental (DTF).
Estoincluye los países que tienen DTF para
servicios uniformados de “tiempo parcial.”
GlOSARIO
Área de servicio OCONUS no remota
Esta área consta de los países OCONUS en los
cuales los servicios uniformados tienen instalaciones
fijas de tratamiento dental.
SECCIÓN 11
Cambio de estación permanente (PCS)
Para fines de establecer una excepción a ciertas
limitaciones del TDP, el PCS se refiere a un cambio
de una estación de servicio oficial a otra estación
de servicio oficial. Los PCS no incluyen una
reubicación ejecutada bajo órdenes de separación
o de jubilación a la casa de registro o lugar de
selección.
ACRÓNImOS (SEGÚN lAS SIGlAS EN INGlÉS)
Beneficios
Servicios dentales recibidos por los miembros
inscritos para los cuales todo el costo o parte del
mismo lo autoriza y paga el TDP.
Área de servicio OCONUS
Incluye los continentes de Asia, Sudamérica,
Europa, Australia, África, Antártica y el resto
de los países fuera del área de servicio CONUS;
también incluye todo el resto de las islas y aguas
territoriales no incluidas en el área de servicio
CONUS.
Categoría diferente a la movilización
especial (Reserva lista individual)
La mayoría de las personas en la reserva lista
individual (IRR) se encuentran en esta categoría.
Por lo general, estos miembros tienen entrenamiento
y han servido anteriormente en el servicio activo
o en la reserva seleccionada. Los miembros de
esta categoría también incluyen algunas personas
sin entrenar, personal que participa en programas
de entrenamiento para oficiales y personal que
espera el servicio activo inicial.
Cesión de beneficios
Cuando un beneficiario firma la declaración
de cesión de beneficios en un formulario de
reclamación, está permitiendo que United
Concordia envíe pagos directamente al dentista
no participante. Si no se firma la disposición
de cesión de beneficios, el pago de United
Concordia se enviará al miembro, y él o ella
será responsable de pagar al dentista.
Cirugía oral
Servicios relacionados con el tratamiento de
enfermedades, lesiones, deformidades, defectos
y aspectos estéticos de las regiones oral y
maxofacial.
Centro de Servicio TRICARE (TSC)
Cada región es atendida por los Centros de Servicio
TRICARE (TSC), que tienen representantes de
servicios a beneficiarios, quienes pueden explicar
las diferentes opciones de TRICARE y ayudar a
que los beneficiarios elijan el plan más adecuado
para ellos.
Códigos de procedimientos
Códigos utilizados para identificar y definir
servicios dentales específicos.
Centro de tratamiento dental (DTF)
Centros operados por las fuerzas militares que
proveen atención dental a los beneficiarios de
TRICARE elegibles.
Contacto en el centro
Personal en los centros de servicios uniformados
o unidades que están disponibles para ayudar
a que los miembros entiendan el TDP y
TRICARE/Medical, así como el sistema de
atención de salud de los servicios uniformados.
Centro de tratamiento dental extranjero
(ODTF)
Centros en el extranjero operados por las fuerzas
militares que proveen atención dental a los
beneficiarios de TRICARE que residen en el
extranjero.
Coordinación de beneficios (COB)
Reglas que determinan el plan que paga primero
los beneficios y el que paga después.
Coordinador de Asesoría y Asistencia a
Beneficiario (BCAC)
Un militar o empleado de gobierno, por lo general
situado en un Centro de Tratamiento Militar
(MTF), que puede atender asuntos e inquietudes
de atención dental. Anteriormente se le conocía
como Asesor de beneficios de salud (HBA).
Centro de tratamiento militar (MTF)
Centro médico operado por las fuerzas militares
que puede ofrecer internamiento y/o atención
ambulatoria beneficiarios TRICARE elegibles.
Las capacidades de las MTF varían desde clínicas
de atención aguda limitada a centros médicos de
atención de alto nivel y de enseñanza.
Costo compartido
Es la parte de la cantidad permitida por el TDP
que es responsabilidad del miembro. Este monto
se indica en la DEOB.
Centro fijos de tratamiento dental (DTF)
Centros fijos que cuentan con personal todo el año
y ofrecen, bajo ciertas circunstancias y de manera
rutinaria, atención dental a los miembros en
servicio activo y a los familiares de los miembros
en servicio activo. A las DTF fijas algunas veces
se les conoce como DTF de tiempo completo.
Declaración de permisos e ingresos (LES)
Esta declaración muestra el salario y las
deducciones para un patrocinador.
74
Dentista autorizado
Dentista con licencia (DDS o DMD) o higienista
dental que ofrece servicios dentro del alcance de
su licencia o registro, y que no ha sido excluido
o suspendido de la prestación de servicios según
el TDP.
Formulario de solicitud de inscripción/
cambio de TDP
Este formulario se usa para inscribirse al TDP,
para agregar o dar de baja miembros de la familia
de una póliza, para cancelar una póliza y para
actualizar las direcciones y los números de teléfono
de los miembros. El formulario debe ser enviado
por el patrocinador de los servicios uniformados
o una persona con un poder notarial (POA).
Dentista no participante
Dentista que no ha firmado un contrato de
participación con United Concordia.
Formulario de reclamación
Documento utilizado para enviar una reclamación
de pago o solicitar una predeterminación. Si la
fecha de servicio se deja en blanco, se considera
al formulario de reclamación como solicitud de
predeterminación.
Dentista participante
Dentista autorizado que ha firmado un contrato
de participación con United Concordia y que
acuerda aceptar la cantidad permitida por United
Concordia como pago total por los servicios
cubiertos.
Formulario de no disponibilidad y
referido (NARF)
Un NARF es un formulario de OCONUS utilizado
por los ODTFs y TAOs para referir a miembros
inscritos a dentistas del pais anfitrión para servicios
de ortodoncia e implantes.
Dentista preferido del Área de servicio
OCONUS TRICARE (TOPD)
Un dentista preferido en el pais anfitrión OCONUS
sólo require que los inscritos del patrocinador
enviado a OCONUS TDP paguen el costo
compartido aplicable el día de la cita. Un TOPD
someterá un reclamo al contratista del TDP.
Guardia Nacional y la Reserva
Incluye a miembros de la Guardia Nacional del
Ejército, Reserva del Ejército, Reserva de la
Marina, Reserva del Cuerpo de Marina, Guardia
Nacional Aérea, Reserva de la Fuerza Aérea y
Reserva de Guardacostas de los Estados Unidos.
Disfunción de la articulación
temporomandibular (TMD)
Esta disfunción es una inflamación aguda o crónica
de la articulación temporomandibular (TMJ), que
es la articulación que conecta la quijada inferior
al cráneo.
Máximos
Monto total en dólares pagadero por miembro
según el TDP. Existe un máximo anual de $1,200
para todos los servicios, con la excepción del
tratamiento de ortodoncia, que tiene un máximo
de por vida de $1,500.
Elegibilidad
Reglas establecidas por el gobierno para determinar
qué miembros se pueden inscribir en el TDP.
Estudiante
Miembro menor de 23 años que está inscrito en
un colegio o universidad acreditada a tiempo
completo y que es dependiente del miembro del
servicio en más de 50 por ciento.
Miembro
El miembro es la persona inscrita como
beneficiario del TDP.
SECCIÓN 12
75
GlOSARIO
Número de control interno (ICN)
Número único que utiliza United Concordia para
identificar una reclamación.
Explicación de beneficios dentales (DEOB)
Notificación generada por computadora que se
envía por correo a los miembros y a los dentistas
donde se explican las determinaciones de los
beneficios (por ejemplo, el tipo de servicio
recibido, la cantidad permitida, el monto
facturable, el monto de costo compartido).
Oficina de Área de TRICARE (TAO)
Las TAO se encuentran en cada zona del extranjero
para ayudar a los beneficiarios que viven en el
extranjero o que viajan por el extranjero. Una TAO
mantiene una lista de dentistas del país anfitrión,
completa formularios de no disponibilidad y
referido para tratamientos de ortodoncia en áreas
remotas, y envía reclamaciones a United Concordia
para su reembolso a nombre del miembro.
Proveedor
Los proveedores incluyen dentistas aptos
legalmente para ejercer la profesión de dentista,
ciertos higienistas dentales certificados autorizados
por la ley para ofrecer servicios dentales específicos,
anestesiólogos y enfermeras anestesistas registradas
y certificadas (CRNA).
Proveedor autorizado
Todo proveedor plenamente autorizado y con
licencia para ofrecer atención dental o beneficios
de anestesia cubiertos en el estado donde se
encuentra el proveedor, lo cual incluye dentistas y
Enfermeras anestesistas registradas y certificadas
(CRNA). Esto también incluye a higienistas
dentales que ejercen dentro del alcance de su
licencia, sujetos a cualquier restricción que imponga
un organismo de licencia o legislación estatal con
relación a su estado como proveedores de atención
independientes.
Otro seguro dental
Cobertura adicional al TDP a través de un
empleador, asociación o aseguradora privada. Vea
“Coordinación de beneficios” en este glosario.
Patrocinador
Miembro de los servicios uniformados.
Período de compromiso
Período de inscripción inicial obligatorio de
12 meses para los miembros del TDP.
Proveedor en el País Anfitrión (HPN)
Un proveedor dental en OCONUS que está
dispuesto a proveer servicios dentales a inscritos
en el TDP OCONUS y cuyas prácticas dentales han
sido verificadas por la Actividad Administrativa
de TRICARE.
Predeterminación
Estimación por escrito proporcionada por United
Concordia como respuesta al pedido de un
dentista o miembro solicitando un estimado de
cobertura para servicios dentales futuros.
Procedimientos que requieren informe
Procedimientos que se ofrecen en circunstancias
inusuales que requieren una justificación/
documentación por escrito del dentista que atiende.
Punto de contacto (POC)
Miembro en servicio activo o empleado civil,
situado en las instalaciones OCONUS, que ayuda
a los familiares/patrocinadores con la presentación
de reclamaciones.
Programa TRICARE Dental (TDP)
Plan dental ofrecido por el Departamento de
Defensa a través de la Actividad Administrativa
de TRICARE (TMA) y administrado por United
Concordia.
Reclamación
Solicitud de pago de los servicios prestados.
Reconsideración
Primer nivel del proceso de apelaciones. La
reconsideración permite a los miembros y dentistas
buscar una revisión aparte de la determinación
del pago inicial para evaluar si fue correcta la
decisión del pago inicial.
Programa TRICARE Dental para Retirados
(TRDP)
El TRDP ofrece atención dental para los miembros
de los servicios uniformados que tienen derecho
al pago de jubilación, miembros retirados de
las reservas menores de 60 años, personas que
han recibido la Medalla de Honor del Congreso,
cónyuges sin casarse de un miembro que falleció
y algunos otros miembros de la familia elegibles.
Reserva lista
La reserva lista está formada por la Guardia
Nacional y la Reserva, organizada en unidades
o como personas individuales. La reserva lista
consta de la reserva seleccionada, la reserva lista
individual (IRR) y la Guarda Nacional inactiva.
76
Reserva lista individual (IRR)
La Reserva lista individual consta de los miembros
de la reserva lista que no están en la reserva
seleccionada ni en la Guardia Nacional inactiva.
Vea “Categoría de movilización especial” y
“Categoría que no es de movilización especial”
en este glosario.
Sistema de identificación de personal
automatizado en tiempo real (RAPIDS)
Los programas de software y el equipo RAPIDS
están diseñados para comunicar y apoyar la base
de datos del Sistema de Informes de Elegibilidad
de Inscripción de la Defensa (DEERS).
Reserva seleccionada
Los miembros de la reserva seleccionada son
designadas como esenciales para las misiones
iniciales en tiempo de guerra y tienen prioridad
sobre todas las demás reservas. Todos los
reservistas seleccionados están en estado activo.
Sistema de Informes de Elegibilidad de
Inscripción de la Defensa (DEERS)
DEERS sirve como un depósito de datos
centralizado del DoD de los beneficios del personal
y de atención de la salud que se distribuye a los
miembros de los servicios uniformados. DEERS
es un componente funcional del centro de datos
del personal del sistema de defensa.
Servicios de endodoncia
Servicios relacionados con el tratamiento de
enfermedades de la pulpa dentaria, la cámara
pulparia y conductos radiculares.
Tratamiento de ortodoncia en proceso
Tratamiento de ortodoncia que se inició antes de
la inscripción del paciente en el TDP.
Unidad de investigaciones especiales (SIU)
Departamento de United Concordia que investiga
fraudes y abusos, recibe sospechas de fraude si un
suscriptor o miembro cree que un dentista o entidad
recibió dinero del seguro mediante la presentación
de una reclamación falsa.
Servicios de ortodoncia
Servicios relacionados con el tratamiento de los
dientes en lo referente a las funciones de oclusión
y el habla.
Servicios de periodoncia
Servicios relacionados con el tratamiento de
enfermedades de los tejidos que rodean y que
apoyan los dientes.
United Concordia
United Concordia Companies, Inc.—una subsidiaria
de Highmark, Inc., situada en Harrisburg, PA—
es la administradora del Programa TRICARE
Dental (TDP).
Servicios de prostodoncia
Colocación o mantenimiento profesional de dientes
artificiales, fijos o removibles.
Servicios integrales
Servicios que se realizan en conjunto con otro
servicio que por lo general los dentistas no
desglosarían como un cargo por separado.
77
SECCIÓN 12
GlOSARIO
Servicios uniformados
Los servicios uniformados incluyen: Fuerza Aérea
de EE.UU., Ejército de EE.UU., Marina de EE.UU.,
Cuerpo de Marina de EE.UU., Guardacostas de
EE.UU., Cuerpos Comisionados de la
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica
(NOAA) y Servicio de Salud Pública de los
Estados Unidos. (USPHS).
Directorio del Programa TRICARE Dental
Listas de CONUS
Servicio de inscripción y
cobranza para miembros
Reclamaciones:
United Concordia
TDP Claims Processing
P.O. Box 69411
Harrisburg, PA 17106-9411
Solicitudes de inscripción:
Formulario de solicitud inscripción/cambio de
TDP y pago inicial:
United Concordia/TDP
P.O. Box 827583
Philadelphia, PA 19182-7583
Servicio al cliente:
Consultas por teléfono: 1-800-866-8499
(Llamada sin costo)
24 horas al día, lunes a viernes
Fax (sólo para tarjeta de crédito):
1-888-734-1944
Pagos recurrentes:
United Concordia/TDP
P.O. Box 827388
Philadelphia, PA 19182-7388
Consultas por teléfono: para personas con
problemas de audición: 1-800-891-1854
(Llamada TDD sin costo)
Consultas por correspondencia:
United Concordia
TDP Customer Service
P.O. Box 69410
Harrisburg, PA 17106-9410
Consultas por teléfono: 1-888-622-2256
Correspondencia general:
United Concordia
TDP Enrollment and Billing
P.O. Box 69426
Harrisburg, PA 17106-9426
E-mail: conus@ucci.com
Listas de OCONUS
E-mail: eabem@ucci.com
Reclamaciones:
United Concordia
TDP OCONUS Dental Unit
P.O. Box 69418
Harrisburg, PA 17106-9418
Listas dentales (CONUS y
OCONUS)
En el internet: www.TRICAREdentalprogram.com
Por telefono: Póngase en contacto por teléfono
con el servicio de clientes de
CONUS u OCONUS para la lista
de proveedores en su área.
Servicio al cliente:
Consultas por teléfono: 1-888-418-0466
(Llamada sin costo)
Los representantes están disponibles para ayudar
a los miembros en inglés, alemán, italiano,
español, japonés y coreano las 24 horas del día,
de lunes a viernes.
Calidad de la atención
TDP Quality of Care
4401 Deer Path Road, DP-4J
Harrisburg, PA 17110
Consultas por correspondencia:
United Concordia
TDP OCONUS Dental Unit
P.O. Box 69418
Harrisburg, PA 17106-9418
E-mail: oconus@ucci.com
78
DIRECtORIO DEl PROGRAmAtRICARE DENtAl
United Concordia
Special Investigations Unit
P.O. Box 69406
Harrisburg, PA 17106-9406
Línea directa para fraudes: 1-877-968-7455
(Llamada sin costo)
Otras listas relacionadas con
TRICARE
Oficina de apoyo del Centro de Datos del
Personal de Defensa:
Verificación de elegibilidad: 1-800-538-9552
Información para comunicarse con las oficinas
de área TRICARE
Oficinas de Área TRICARE (TAOs)
TRICARE
Europa
Llamada sin costo:
1-888-777-8343, opción 1
Linea comercial:
011-49-6302-67-7433
DSN: 496-7433
Sitio web: www.tricare.mil/europe
TRICARE
América
Latina y
Canadá
(TLAC)
Llamada sin costo:
1-888-777-8343, opción 3
Linea comercial:
1-706-787-2424
DSN: 773-2424
Sitio web: www.tricare.mil/tlac
TRICARE
Pacific
Llamada sin costo:
1-888-777-8343, opción 4
Linea comercial:
011-81-6117-43-2036
DSN: 643-2036
Sitios remotos:
011-65-6-338-9277
Sitio web: www.tricare.mil/pacific
79
SECCIÓN 13
Problemas de fraude y abuso
Lista de tablas
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
2.1
2.2
2.3
5.1
5.2
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
8.18
8.19
9.1
9.2
Cómo cancelar el plan antes de terminar el período de inscripción inicial .......................12
Escenarios para cambiar/darse de baja de la inscripción ...................................................13
Escenarios para término de la cobertura ............................................................................14
Primas del inscrito en el TDP.............................................................................................21
Tabla de resumen de costo compartidos del inscrito .........................................................23
Cómo leer su DEOB, parte I ..............................................................................................31
Cómo leer su DEOB, parte II .............................................................................................31
Escenario 1 de coordinación de beneficios ........................................................................33
Escenario 2 de coordinación de beneficios ........................................................................33
Escenario 3 de coordinación de beneficios ........................................................................33
Códigos de servicios de diagnóstico ..................................................................................37
Códigos de servicios de prevención ...................................................................................40
Códigos de selladores .........................................................................................................41
Códigos de servicios de restauración .................................................................................41
Otros códigos de servicios de restauración ........................................................................43
Códigos de servicios de endodoncia ..................................................................................45
Códigos de servicios de periodontales ...............................................................................47
Códigos de servicios de cirugía oral ..................................................................................49
Códigos de servicios de implantes .....................................................................................51
Códigos de prostodoncia removible ...................................................................................53
Códigos de prostodoncia fija ..............................................................................................54
Códigos de servicios de emergencia ..................................................................................57
Códigos de anestesia general..............................................................................................57
Códigos de sedación intravenosa .......................................................................................57
Códigos de consultas ..........................................................................................................57
Códigos de visitas al consultorio........................................................................................57
Códigos de medicamentos ..................................................................................................57
Códigos de servicios post-quirúrgicos ...............................................................................57
Códigos de servicios diversos ............................................................................................57
Códigos de modelos de diagnóstico ...................................................................................62
Códigos de servicios cubiertos ...........................................................................................62
80
Índice alfabético
A
B
Barrera no absorbible, 47
Bases, 42, 56
81
SECCIÓN 15
Calidad de la atención, 70, 78
Cambio de estación permanente (PCS), 12, 38,
44, 56, 69, 73
Cancelación, 8, 11–14, 44, 56
Cantidad permitida, 22, 25–26, 28, 31, 33, 39,
43, 46–49, 55–56, 58, 62–66, 68, 73–75
Caries, 37, 39, 41–42, 45
Carillas, 43, 45
Carta de apelación, 69–70
Categoría de movilización especial, 13, 21–24,
65–66, 77
Celulitis, 61
Centro de tratamiento dental (DTF), 9, 11–12,
26, 65, 73–74
Centro de tratamiento dental en el extranjero
(ODTF), 5, 9, 26, 28–29, 52–53, 65–67, 70,
74–75
Centro de tratamiento militar (MTF), 15, 52, 74
Cesión de beneficios, 26, 74
Cierre apical/reparación con calcio de
perforaciones, 46
Cirugía, 23, 34, 36, 40, 46–50, 74, 80
Cirugía mucogingival, 40
Cirugía ósea, 36, 40, 47–49
Cirugía periodontal, 40, 50
Clavija preformada, 46
Cobrar los saldos, 25
Códigos de procedimientos, 74
Colado, 43, 51, 53–56
Colgajo mucoperióstico, 49
Compromiso de servicio, 6
Consulta/visita al consultorio, 1, 9, 23, 25, 31,
38, 47, 53, 57–58, 60, 63, 78, 80
Consultas de seguimiento, 50
Consultorios dentales civiles, 25
Cónyuge, 6–8, 14–15, 23, 32, 62–63, 76
ÍNDICE AlFAbÉtICO
C
SECCIÓN 14
Abrasión, 42
Abrir y drenar, 47
Absceso, 47, 50, 61
Abuso, 68, 71, 77, 79
Acondicionamiento de tejido, 54–55
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica
(NOAA), 2, 77
Agentes de detección, 42
Ajustes, 42, 50, 55, 63
Alambres y férulas, 50
Alargamiento de corona, 48
Alineación de dientes, 60
Aloinjerto de tejido suave, 47
Alveoloplastia, 50
Amalgama, 41–42, 44–45
Amputación de raíz, 46
Analgesia, 57–58
Anestesia, 23, 36, 42, 57–58, 61, 76
Anestesia general, 23, 57–58, 61
Anestesia local, 36, 42
Anestesiólogo, 76
Anestesista, 76
Anquiloglosia, 61
Año de contrato, 52–53, 73
Aparatos, 28, 60, 62–65
Apelación, 31, 35, 68–70, 73, 76
Apexificación/recalcificación, 46
Apicectomía/cirugía perirradicular, 46
Arco desdentado, 51
Área de servicio CONUS, 5, 19, 22, 24–25, 28,
64, 66–67, 73
Área de servicio OCONUS, 5–6, 9, 12, 19, 22, 24,
26, 28–29, 31, 35, 37, 62, 65–66, 73, 75
Área de servicio OCONUS remota/no remota, 73
Aseguradora primaria/secundaria, 32–33
Asesor dental, 38, 42, 44, 50–52, 56, 73
Asesor dental de United Concordia, 38, 42, 44,
50–52, 56, 73
Asociación Dental Americana (ADA), 28, 35, 73
Atención dental adjunta, 35, 60, 73
Atención post-operatoria, 50
Atrición, 42
Audiencia, 16, 69–70
lIStA DE tAblAS
Beneficio alternativo, 44, 55–56, 59
Beneficio cubierto, 39, 41, 45–46, 56, 58, 63
Beneficio del sobreviviente, 12, 15
Beneficio máximo, 33, 40, 52–53, 64
Beneficios dentales OCONUS, 19
Beneficios/servicios de ortodoncia, 22, 27, 29,
56, 62–66, 75, 77
Bicúspide, 45–46, 50
Biopsia/biopsias, 49–50
Blanqueamiento/blanqueo, 57–58
Coordinación de beneficios (COB), 32–33, 74,
76, 80
Coordinador de Asesoría y Asistencia a
Beneficiario (BCAC), 25, 74
Corona, 33–34, 36, 41–46, 48–52, 54–55, 59
Corona de metal, 51
Corona individual, 44
Corona permanente, 43, 45
Corona temporal, 43–44
Costo compartido, 1, 15, 22–23, 25–26, 28, 31,
33, 40–41, 43, 45, 47, 49–51, 53–54, 56–57,
62, 64–66, 68, 71, 73–75, 80
Costos, 21, 23, 40–41, 45, 47, 49–50, 52–54, 57,
59–60, 62, 66–67, 69
Costos de hospital, 60
Dientes premolars, 43
Dientes primarios, 43, 45–46
Disfunción de la articulación temporomandibular
(TMD), 39, 58, 60, 75
Divorcio, 6, 11–12, 14
Documentación, 6, 37–38, 44, 50, 56, 69, 76
Dolor agudo, 46
E
Elegibilidad, 1, 6–7, 9–14, 22, 37, 62–63, 68, 75,
77, 79
Elevación, 49
Emergencia, 9, 46–47, 57–58, 63, 80
Empaste reabsorbible, 45–46
Empaste retrógrado, 46
Endodoncia, 23, 36, 44–48, 58, 77, 80
Equilibrio, 60
Erosión, 42
Espacio de atención disponible, 9
Estabilización, 49–50
Estética, 43–44
Estructura de metal/metálica, 53
Evaluación de la preparación dental, 16
Evaluación exhaustive, 37–38, 47, 49, 63
Evaluación oral, 37–38, 49, 58
Exámen de ortodoncia, 66–67
Exámen dental anual, 16
Exámen dental para los miembros en servicio
activo las reservas del DoD, 16
Exámen inicial, 52, 66–67
Exámenes orales de rutina, 36
Exclusiones, 22, 26–27, 35, 63
Exostosis, 50
Expedientes dentales, 19
Explicación de beneficios dentales (DEOB),
25–26, 29–32, 69, 71, 74–75, 80
Extracción, 41, 46–50, 61
Extracción con forceps, 49
Extracción de membrana, 47
Extracción de quiste, 48
Extracción quirúrgica, 49
Extraoral, 37, 61
D
Dar de baja/dada de baja, 6, 10, 12, 15, 75
Darse de baja, 8, 11–14
Declaración de permiso e ingresos (LES), 21, 74
DEERS Sistema de Informes de Elegibilidad de
Inscripción de la Defensa (DEERS), 6–7, 9,
13, 77
Defecto, 42, 45–46, 48, 74
Deformidad, 45, 74
Dentadura, 36, 51–56
Dentista autorizado, 28, 68, 75
Dentista civil, 20, 25
Dentista no participante, 26, 28, 64, 68–69, 74–75
Dentistas OCONUS, 26–27, 66, 70
Dentistas OCONUS no remotos, 26
Dentistas OCONUS remotos, 27
Dentistas participantes, 1, 25, 31, 33, 35–36, 40,
59, 68, 70, 75
Departamento de servicios de inscripción y
Cobranza para miembros, 9–10
Desactivación, 12, 14
Desbridamiento, 45–47, 49
Deterioro, 42, 44–45
Determinación de beneficios, 42, 75
Determinación inicial, 68–69
Diagnóstico, 22–23, 36–42, 44, 47, 49–50, 55,
57–58, 60, 62–64, 80
Diente brotado, 49
Diente con absceso, 47
Diente impactado, 49
Diente temporal, 49
Dientes decolorados, 58
Dientes faltantes, 53
Dientes incisivos primarios, 46
Dientes permanentes, 41, 43, 46
F
Facturación alternativa, 63
Fallecimiento, 12, 15
Familia de la Guardia Nacional y la Reserva, 1,
16–18, 21, 65–66
Familiar de un miembro en servicio activo, 2, 6–8,
14, 18, 21, 24, 74
Fecha de cancelación, 44, 56
82
Fecha de cementación, 36, 44, 55
Fecha límite para presentar reclamaciones, 28–29
Férulas, 50, 60
Fiberotomía, 50
Fístula oroantral, 49
Formulario DD 2813, 16, 25
Formulario de designación de una persona para
actuar como representante en la apelación, 68
Formulario de Inscripción/Cambio de TDP, 6,
8–13, 75, 78
Formulario de notificación de predeterminación
dental y solicitud de pago, 34
Formulario de reclamación de CONUS, 28
Formulario de reclamación OCONUS, 29,
52–53, 66–67
Formulario de no disponibilidad y referido
(NARF), 26–27, 29, 52–53, 65–67, 75–76
Fractura, 42, 44–45
Fraude y abuso, 68, 71, 79
Frenectomía/frenotomía, 50
Frenulectomía, 50
Frenuloplastia, 50
Furcación de clase II, 48
Instalaciones OCONUS remotas, 5, 52, 67
Integrales (procedimientos/servicios), 36, 39,
41–42, 44, 56, 77
Interproximales verticales, 39
Intraoral, 37, 50, 61
Inyecciones, 58
Irregularidades cóncavas, 44
L
Labio leporino, 60
Lateral del cráneo, 37, 39
Lesión, 6, 39, 43, 59–61, 73–74
Lesión accidental, 43, 61
Lesiones de caries, 39
Limitaciones, 12, 14, 22, 25, 32, 35, 38–41, 44,
46, 48–51, 55, 57, 63, 73
Línea directa para fraudes, 79
Lista de proveedores en el País Anfitrión, 26–27,
29, 52, 65–67, 70
M
G
H
Hemicorte, 46
Higienista dental, 59, 75
Hijos adoptivos/adopción, 6, 10, 71
Honorarios, 21, 23, 25, 28, 38–43, 45–47, 49–50,
53–55, 57, 59, 62–64, 66
I
Implante endóstico, 51
Implante transóstico, 51
Impresiones, 44
Incisión, 46, 50
Inflamación gingival, 40
Injertos de hueso, 48
Injertos de pedículo doble, 48
Injertos de tejido conectivo subepitelial, 48
Injertos de tejido suave, 48–49
Injertos en hueco dentario, 48
Injertos óseos, 49
Inscripción de familia, 7
Inscripción del patrocinador, 18
Instalaciones OCONUS no remotas, 5, 52, 66
N
Nacimiento, 6, 10, 32
Neoplasmas, 61
Normas aceptables de la práctica dental, 70
Notificación de cancelación, 11
Número de control interno (ICN), 30–32, 75
Número de Seguro Social (SSN), 7, 30–32, 70
83
SECCIÓN 15
Gingiva pericoronal, 50
Gingivectomía/gingivoplastia, 40, 47–49
Grado de sueldo del patrocinador, 40–41, 43, 45,
47, 49–50, 53–54, 56, 62
ÍNDICE AlFAbÉtICO
Mandibular, 50, 53–55
Mantenedor de espacio, 23, 40–41
Mantenimiento periodontal, 40, 47, 49
Matrimonio, 6, 10, 12
Maxilar, 50, 53–55, 61
Máximo anual, 22, 33, 36–37, 40, 62–64, 73, 75
Máximo de por vida, 22, 63–67, 75
Máximo de por vida para ortodoncia, 65, 67
Máximos, 1, 22, 25, 62, 75
Máximos de OCONUS, 22
Medicamentos, 57–58, 80
Metal noble, 43, 51, 54–55
Metal noble alto, 43, 51, 54–55
Metal vaciado, 51, 53
Métodos alternativos de tratamiento, 59
Miembro de la Guardia Nacional y la Reserva, 1,
6–7, 12, 16, 18
Modelos de diagnóstico, 41, 62, 80
Molares, 41, 46, 50
Moneda extranjera, 29
Moneda local, 29
Mudanza, 19
Muerte del patrocinador, 12, 15
O
Premolares primarios, 43
Preparación de un canal, 46
Preparación dental, 16, 62–63
Presentar reclamaciones, 28, 71
Preservar el reborde, 48
Prima, 7–16, 18, 21–22, 28, 35, 80
Procedimiento de colgajo gingival, 40, 47–48
Procedimiento gratuito de injerto de tejido suave, 47
Procedimientos de control de infecciones, 36
Procedimientos quirúrgicos, 48–50
Profilaxis, 36, 40, 49
Profilaxis de rutina, 40, 49
Programas de control de placa, 60
Prostodoncia, 23–24, 34, 36, 45, 53–55, 77
Prostodoncia fija, 54–55, 80
Prostodoncia removible, 53–55, 80
Prótesis, 36, 51–52, 54–56
Prótesis fija, 36, 54–56
Prótesis removable, 36, 56
Proveedor, 26–27, 29, 31–32, 37–38, 44, 52–53,
55–58, 66–67, 71, 76, 78
Proveedor autorizado del TDP, 71
Proveedor en el País Anfitrión (HNP), 26–27, 29,
65-67, 70
Puentes, 36
Puentes fijos, 36
Pulido, 36, 40, 42, 47–49
Pulido de raíz, 47
Punto de contacto (POC), 28–29, 31, 52, 67, 76
Obstrucción de conducto radicular, 46
OCHAMPUS (Oficina de salud y del programa
médico para civiles de los servicios
uniformados), 73
Oclusión, 60, 77
OCONUS (fuera de los Estados Unidos
Continentales), 1, 5–6, 9, 12, 15, 19–20,
22–24, 26–29, 31, 35, 37, 40–41, 43, 45, 47,
49–50, 52–54, 56, 62, 65–67, 69–70, 73,
75–76, 78
Órdenes de estar en servicio activo, 6
Órdenes de reubicación, 38, 44, 56
Ortodoncista, 64–67
OSHA (Administración de seguridad y salud
ocupacional), 36
Osteítis, 61
Otro seguro dental/Otra asistencia dental, 32, 68,
76
Otros servicios de restauración, 24, 36, 43–44
Óxido nitroso, 60
P
Padres, 7, 32, 68
Pago de la prima inicial, 8–10
Pagos de reclamaciones, 28–29
Paladar hendido, 60
Parcial oclusal, 42–44, 54
Participante, 1, 8, 19–20, 22, 25–26, 28, 31, 33,
35–43, 45–47, 49–50, 52–56, 59, 62–70,
73–75
Patrocinador, 6–19, 21, 26, 29, 31–32, 38, 40–41,
43–45, 47, 49–50, 53–54, 56, 62–63, 65–68,
70, 74–76
Patrocinador de la Guardia Nacional y la Reserva,
7, 12, 14, 16–18
Patrocinador en servicio activo, 12–13, 15
Película, 39
Pérdida de elegibilidad, 11–12
Perforación, 45–46, 49
Periapical, 37, 39
Periodo de inscripción, 8, 11–12, 21, 76
Personal militar extranjero, 7
Plan de tratamiento, 28, 52, 62–64, 66–67
Plan familiar, 8, 16
Plan individual, 7–8, 11
Poder notarial (POA), 9–11, 75
Pólizas generales, 35
Póntico, 54
Predeterminación, 1, 25, 34, 52–53, 66–68, 73,
75–76
Q
Queja, 68, 70
R
Radiografías, 36–39, 47–48, 51, 60, 69
Radiografías interproximales, 36, 38–39
Radiografías panorámicas, 38
Raíz expuesta, 49
Raspado, 36, 40, 47–49
Reabsorción de raíz, 46
Rebase, 36, 53, 55
Reclamación, 1, 19–20, 25–29, 31–32, 34–38,
44, 47, 52–53, 56, 59, 64, 66–69, 71, 73,
75–78
Reclamaciones de CONUS, 28
Reclamaciones de OCONUS, 28–29, 37
Reconsideración, 31, 69, 73, 76
Recontorno de hueso, 49
Recementacion, 40, 45, 52, 55, 63
Recubrimiento de pulpa indirecto, 46
Recubrimiento, 36, 42, 45–46, 55–56
84
Reembolso, 29, 55, 76
Reemplazo, 10, 36, 42, 44, 46, 48, 52–53, 55–56,
61, 63
Referido, 26–27, 29, 52, 65–66, 75–76
Regeneración de tejido, 47–49
Regeneración de tejido guiada, 47–48
Regla del cumpleaños, 32
Regla del género, 32
Rehabilitación de toda la boca, 60
Remate, 51
Reserva en espera, 12
Reserva lista individual (IRR), 13–15, 21–24,
65–66, 74, 76–77
Reserva seleccionada, 12–15, 21–24, 74, 76–77
Resina, 41–45, 53–54
Responsabilidad, 24, 28, 33, 35, 48, 56, 59,
64–68, 74
Restauración, 23–24, 33, 36, 39, 41–48, 55–56,
59–60, 80
Restauración de amalgama, 42, 45
Restauración de resina, 42, 45
Restauraciones básicas, 48
Restos de corona, 49
Retención, 41–42, 44, 63
Retención con clavillos, 41–42
Retenedor, 51, 54–55, 63
Retratamiento, 45–46
Revisión formal, 69–70
Revisión quirúrgica, 49
Rodete mandibular, 50
Rodete palatino, 50
Servicios uniformados, 2, 5–7, 9–10, 12, 16, 21,
31, 38, 44, 56, 73–77
Síndrome de disfunción por dolor miofacial, 60
Sistema de identificación de personal automatizado
en tiempo real (RAPIDS), 7, 77
Sistema de Informes de Elegibilidad de
Inscripción de la Defensa (DEERS), 6–7, 9,
13, 77
Solicitud de cancelación, 8, 12
Superficies, 41–43, 45, 48, 54, 59
Sutura, 50
T
Se requiere informe, 37, 43, 45, 50–51, 55, 57
Sedación, 23, 57–58, 60
Sedación intravenosa, 23, 57, 80
Sedación oral, 60
Segundo NARF, 52–53, 66–67
Selladores, 21, 36, 41–42, 80
Servicio de Salud pública de EE.UU. (USPHS),
2, 6, 77
Servicios adjuntos, 60
Servicios de cirugía oral, 49–50, 80
Servicios de diagnóstico, 22, 36–38, 63–64, 80
Servicios de endodoncia, 45–46, 77, 80
Servicios de implantes, 23, 26–27, 50–53, 80
Servicios de restauración, 24, 36, 41–44, 80
Servicios generales, 56–57
Servicios no cubiertos, 9, 31, 59, 71
Servicios periodontales, 36, 48, 80
Servicios post-quirúrgicos, 57, 80
85
SECCIÓN 15
S
ÍNDICE AlFAbÉtICO
TDP, beneficios del, 9, 12, 15, 22, 32–33, 35, 65,
80
TDP, Formulario de Inscripción/Cambio de, 6,
8–13, 75, 78
TDP, Formulario de reclamación OCONUS del,
52–53, 66–67
TDP, Servicio de inscripción y cobranza para
miembros, 9–10, 14, 78
TDP, Tarjeta de identificación del, 1, 8–10
Tejido conectivo, 48
Tejido gingival, 42, 44, 49
Terapia de conducto radicular, 39, 42, 46, 50
Terapia de endodoncia, 36, 44–47, 58
Terapia de radiación, 60
Terapia pulpal, 45–46
Titanio, 43, 51, 54–55
Transferencia entre ortodoncistas, 67
Tratamiento aceptable, 59
Tratamiento de apexificación, 47
Tratamiento de ortodoncia, 22–23, 28, 60, 62–67,
75, 77
Tratamiento en progreso, 65
Tratamiento paliativo de emergencia, 46–47, 63
Tratamiento reembolsable, 47
Tratamientos tópicos de fluoruro, 36, 40
Traumatismo, 60–61, 73
Traumatismo dental, 60–61, 73
Traumatismo dental iatrogénico, 61
TRICARE, Actividad administrativa de (TMA),
2, 69–71, 73, 76
TRICARE, Centro de Servicio (TSC), 9–11, 74
TRICARE, Oficina de apoyo (TSO), 73
TRICARE, Oficina de Área (TAO), 26–29, 65, 76
TRICARE/Póliza médica, 35
TRICARE, Programa Dental (TDP), 1–19,
21–23, 25–38, 45, 52, 56, 60–62, 64–65,
67–71, 73–79
TRICARE, Programa Dental para Retirados
(TRDP), 14, 76
Tuberosidad fibrosa, 50
Tuberosidad ósea, 50
U
Unidad de investigaciones especiales (SIU), 30,
71, 77
United Concordia Companies, Inc. (United
Concordia), 1–2, 6, 8–12, 14–15, 19–22,
25–26, 28–38, 42, 44, 50–53, 55–56, 58–59,
62–71, 73–79
V
Ventana de resina, 41
Veteranos discapacitados, 7
Viaje, 19–20
Visita al consultorio, 23, 57
86
Notes
SECCIÓN 15
ÍNDICE AlFAbÉtICO
87
Notes
88
Declaración de derechos y responsabilidades del paciente
Como paciente del sistema de salud militar, usted
tiene el derecho a:
Como paciente del sistema de salud militar, usted
tiene la responsabilidad de:
• Recibir información precisa y fácil de entender, para
ayudarle a tomar decisiones bien razonadas acerca
de los programas TRICARE, profesionales médicos
e instalaciones
• Maximizar los hábitos saludables, como el ejercicio, no
fumar y mantener una dieta saludable
• Tener opciones de proveedores de la atención de la
salud que sean suficientes para garantizar el acceso
a la atención de salud adecuada y de alta calidad
• Participar en las decisiones de atención de la salud, lo
cual significa trabajar con proveedores para desarrollar
y llevar a cabo los planes de tratamiento acordados,
divulgar información pertinente y comunicar con claridad
sus deseos y necesidades
• Tener acceso a servicios de atención de la salud de
emergencia cuando y donde surja la necesidad
• Conocer la cobertura y las opciones del programa
TRICARE
• Recibir y revisar información acerca del diagnóstico,
tratamiento y avance de su problema y participar
plenamente en todas las decisiones relacionadas con
la atención a su salud, o tener representantes de parte
de sus familiares, tutores u otros representantes
debidamente designados
• Recibir atención respetuosa y considerada de todos
los miembros del sistema de atención de la salud sin
discriminar por raza, grupo étnico, origen nacional,
religión, sexo, edad, discapacidad mental o física,
orientación sexual, información genética o fuente
de pago
Tambien tiene la responsabilidad de:
• Respetar a los otros pacientes y a los trabajadores de
atención de la salud
• Hacer un esfuerzo de buena fe por cumplir con las
obligaciones financieras
• Usar el proceso de reclamaciones en disputa cuando
exista un desacuerdo
• Informar las arbitrariedades y los fraudes a los recursos
o a las autoridades legales correspondientes
• Comunicarse con proveedores de atención de la
salud de manera privada y tener protegida la confiden
cialidad de su información de atención de la salud.
También tiene el derecho de revisar, copiar y solicitar
modificaciones a sus expedientes médicos
• Tener un proceso imparcial y eficiente para resolver
diferencias con su plan de salud, proveedores de atención
de la salud y las instituciones que les prestan servicio
Si desea más información acerca de sus derechos, visite
www.tricare.mil/patientrights.
Impreso en septiembre de 2008
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miembros en inglés, alemán, italiano, español, japonés y
coreano las 24 horas del día, de lunes a viernes.
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Oficina de apoyo
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