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DR. MINA HAGHIRI
AMERICAN DENTAL CENTER
FORMA DE CONSENTIMENTO DENTAL
1. INFORMACION DE SALUD
YO ESTOY DE ACUERDO EN DAR MI INFORMACION DE SALUD, CUALQUIER MEDICAMENTO, ALERGIA, O
ENFERMEDAD.
2. MEDICINA Y LATEX
ENTIENDO QUE LOS ANTIBIOTICOS Y OTRAS MEDICINAS PUEDEN CAUSAR ALGUNA REACCION DE ALERGIA.
Y TAMBIEN ALGUNOS ANTIBIOTICOS INTERFIEREN CON LAS PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS.
LATEX PUEDE CAUSAR RONCHAS Y COMEZON.
EPINEPHIRINE ACELERA EL LATIDO DEL CORAZON, DEPENDIENDO DE MI CONDICION MEDICA, PUEDE SER
PELIGROSO PAR MI.
3. AGUJA
SI ALGUIEN ES INADVERTIDAMENTE PINCHADO CON UNA AGUJA USADA EN MI, DOY CONSENTIMIENTO
PARA QUE ME EXTRAIGAN SANGRE PARA ANALISIS.
4. EMPASTES, CORONAS Y ANTICIPADOS TRATAMIENTO DE RAIZ
ALGUNOS DIENTES PODRIAN NECESITAR UN TRATAMIENTO DE RAIZ INCLUSO DESPUES DE UN EMPASTE.
LOS EMPASTES Y CORONAS REMUEVEN ESTRUCTURA DEL DIENTE Y ALGUN PORCENTAJE DE ESTOS
DIENTES TERMINAN NECESITANDO UN TRATAMIENTO DE RAIZ DESPUES DE QUE EL EMPASTE Y LA
CORONA SEAN TERMINADAS.
5. TRATAMIENTO DE RAIZ PUEDEN FALLAR
TRATAMIENTO DE RAIZ PUEDE FALLAR Y QUIZA NECESITE TRATAMIENTO ADICIONAL Y/O NECESITE
REMOVER EL DIENTE.
6. CORONAS DE PORCELANA, BONDING Y EMPASTES COSMETICOS.
TODOS ESTOS TRATAMIENTOS MENCIONADOS SON SOLO COSMETICOS, ENTIENDO QUE SI SE QUIEBRAN
DESPUES DE FINALIZADO EL TRATAMIENTO YO SERE RESPONSABLE POR CUALQUIER REPARACION, Y UNA
VEZ QUE ESTEN TERMINADOS EL COLOR NO SERA CAMBIADO.
7. TRATAMIENTO DE ENCIA Y EXIGIENDO “SOLO LIMPIEZA”
SI NO USO EL HILO DENTAL Y SI FUMO, PUEDO TENER PROBLEMAS DE ENCIA. Y SI LLEGO A NECESITAR
UNA “LIMPIEZA PROFUNDA”, NO INSISTIRE EN TENER “SOLO LIMPIEZA”, O “LIMPIEZA REGULAR”
8. EXTRACCIONES Y CIRUJIA
ENTIENDO QUE TODAS LA EXTRACCIONES DENTALES TIENEN RIESGOS. ALGUNAS SON MENORES Y OTRAS
PONEN EN RIESGO UNA VIDA COMO UNA INFECCION POST- OPERATORIA O ANAFALAXIS.
9. COSTO ADICIONAL POR TRATAMIENTO ESPECIAL.
ENTIENDO QUE QUIZAS NECESITE UN TRATAMIENTO DIFERENTE DEL QUE ORIGINALMENTE ESTABA
PLANEADO (UN DIENTE CON CORONA QUE EMPIEZA CON DOLOR NECESITARA TRATAMIENTO DE RAIZ) O
PODRIA SER REFERIDO A UN ESPACIALISTA PARA CUIDADO ADICIONAL (TRATAMIENTO DE RAIZ NO
FUNCIONO) YO SOY RESPONSABLE POR CUALQUIER COSTO ADICIONAL, Y CUIDADO DE UN ESPECIALISTA.
10. LIMITACIONES Y COBERTURA DE ASEGURANZA
HAY ALGUNOS COSTOS QUE LA ASEGURANZA PAGARA. COMO UN SERVICIO AL PACIENTE, NOSOTROS
MANDAREMOS EL RECLAMO A LA ASEGURANZA. ENTIENDO QUE MI CUOTA ES SOLO UN ESTIMADO. Y ME
HAGO RESPONSABLE POR LO QUE LA ASEGURANZA NO PAGUE.
11. NOTIFICAR 48 HRS. PARA CANCELAR
ENTIENDO QUE DEJANDO UN MENSAJE DESPUES DE HORAS DE LA OFICINA O EN FIN DE SEMANA NO ES
SUFICIENTE. LLAMARE 48 HRS ANTES O PAGARE UNA CUOTA POR NO CANCELAR A TIEMPO.
12. REGUIRIENDO TRANSFERENCIA DE RECORDS.
ESTOY DE ACUERDO EN NO EXIGIR MIS RECORDS HASTA QUE TENGA UN NUEVO DENTISTA.
13. CITAS DE HIGIENE.
SI ESTOY TARDE MAS DE 15 MINUTOS PARA MI CITA DE LIMPIEZA (U OTRO CITA)
ESPERARE POR LO MENOS 30 MINUTOS O TENDRE QUE HACER OTRA CITA.
14. RADIOGRAFIAS
ES UNA POLIZA DE LA OFICINA MANTENER LAS RADIOGRAFIAS ORIGINALES. SI EL PACIENTE
LAS REQUIRE, EL/ELLA TENDRAN UNA COPIA DE PAPEL Y SI EL PACIENTE QUIERE LA ORIGINAL
SE LE COBRARA POR TOMAR NUEVAS RADIOGRAFIAS.
15.RECETA
ES UNA POLIZA DE LA OFICINA QUE PARA ESCRBIR UNA RECETA SERIA UN COSTO SEPARADO SI NO DECIDE
HACERSE UN TRATAMIENTO EN LA OFICINA.EL COSTO DE LA RECETA SERIA UN CREDITO AL TRATAMIENTO
AQUÍ EN LA OFICINA POR SOLO DOS SEMANAS.
16.COSTO DE TRATAMIENTO
ES UNA POLIZA DE LA OFICINA QUE EL PACIENTE TIENE QUE PAGAR EL SERVICIO ANTES DE EMPEZAR .
ESPERO NO TENER GARANTIAS EN CUIDADO DENTAL.HE LEIDO LA INFORMACION ARRIBA Y
CONSIENTO EL TRATAMIENTO NECESARIO.
FIRMA DEL PACIENTE O PADRE: _________________________________FECHA_____________________