Download www.landoflincolnhealth.org/find-a-

Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org o llamando al 1-844-674-3834.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
Preferido/Dentro de la red integrado:
$500 persona / $1,000 familia
Fuera de la red: $6,000 persona /
$12,000
No se aplica para servicios preventivos.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del
plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar
cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el
deducible. El deducible preferido/dentro de la red es un deducible integrado. Es
aparte del deducible de fuera de la red.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro
de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Sí. Para proveedores preferidos/de la red:
$3,500 persona / $7,000 familia
Proveedores de fuera de la red:
Ilimitado persona y familia
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los
servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite
le permite planificar sus gastos médicos. Los límites anuales para gastos de bolsillo
preferidos/de la red es un límite integrado aparte del límite anual para gastos de
bolsillo fuera de la red.
¿Cuáles son los gastos que
no cuentan para el límite
de gastos de bolsillo?
Primas, saldos de facturación y servicios
médicos que su plan no cubre.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de
gastos de bolsillo.
¿Hay un límite anual general
No.
para lo que paga el plan?
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Para obtener la lista de proveedores
participantes, consulte
www.landoflincolnhealth.org/find-adoctor/ o llame al 1-844-674-3834.
El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como
por ejemplo, el número de visitas médicas.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o
todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los
planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para
referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la
página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito un referido para
ver un especialista?
No.
Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.
¿Hay servicios que este
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
1 de 8
Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea.
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
plan no cubra?
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza.

Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor de fuera de la red le cobra más de la
cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia.
Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran
por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida
como saldo de facturación.)
 El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Consulta con su médico
principal para tratar una
condición o herida
Si se atiende
Consulta con un
en la clínica
especialista
o consultorio
del proveedor
Consulta con otro
médico
proveedor de la salud
Servicios preventivos/
evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
Si tiene que hacerse sangre
un examen
Imágenes (CT/PET scan,
MRI)
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
$15 copago/cita
$30 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
$60 copago/cita
$120 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
$15 copago/cita
$30 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
No charge
No charge
50% sujeto al deducible
$25 copago/cita
$50 copago/cita
50% sujeto al deducible
$300
copago/servicio
$600
copago/servicio
50% sujeto al deducible
Limitaciones y excepciones
Las indicadas por el U.S. Preventive
Services Task Force y el CDC.
Incluye pruebas de laboratorio,
radiografías, patología y pruebas de
diagnóstico por imagen para pacientes
hospitalizados y ambulatorios.
Requiere certificación previa.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
2 de 8
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Medicamentos genéricos
Si necesita un
medicamento para
tratar el problema o
la enfermedad
Para más
información sobre la
cobertura de
medicamentos con
receta visite
Medicamentos de marca
preferidos
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
$10 copago/receta
médica.
Por correo $25
copago/receta
médica.
$35 copago/receta
médica.
Por correo $87.50
copago/receta
médica.
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
50% sujeto al deducible.
Por correo 50% sujeto
al deducible.
50% sujeto al deducible.
Por correo 50% sujeto
al deducible.
Limitaciones y excepciones
Cubre suministros de 34 días (surtidos
en la farmacia) y de 90 días (por
correo)
Puede que necesite autorización
previa o terapia gradual o que limite la
cantidad.
Para una lista complete de los
medicamentos (recetas) y/o servicios
que cubre, póngase en contacto con
Servicios para miembros o consulte la
lista en
www.landoflincolnhealth.org/shopfor-plans/formulary.
$75 copago/receta
médica.
Por correo $187.50
copago/receta
médica.
$75 copago/receta
médica.
50% sujeto al deducible.
Por correo $187.50 Por correo 50% sujeto
copago/receta
al deducible.
médica.
Medicamentos especiales
En farmacia y por
correo: 25% sujeto
al deducible.
En farmacia y por
correo: 25% sujeto
al deducible.
En farmacia y por
correo: 50% sujeto al
deducible.
Arancel del centro (por
ejemplo, el centro de
cirugía ambulatoria)
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Tarifa del médico/cirujano
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Medicamentos de marca
no preferidos
www.landoflincolnhealt
h.org/shop-forplans/formulary
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
$10 copago/receta
médica.
Por correo $25
copago/receta
médica.
$35 copago/receta
médica.
Por correo $87.50
copago/receta
médica.
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Después de 3 veces, se deben surtir
por correo.
No cubre todos los medicamentos
especiales y algunos requieren
autorización previa. Los
medicamentos especiales se deben
surtir en la farmacia especializada de
LLH: la red Briova. Para más
información, consulte su póliza.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
3 de 8
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Servicios de la sala de
emergencias
Si necesita atención Traslado médico de
inmediata
emergencia
Cuidados urgentes
Si lo admiten al
hospital
Arancel del hospital
(habitación)
Tarifa del
médico/cirujano
Servicios ambulatorios de
salud mental y de la conducta
Servicios de salud mental
y de la conducta para
Si tiene problemas
pacientes internados
psiquiátricos, de
conducta o de
Tratamiento ambulatorio
abuso de sustancias para el abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso
de sustancias para
pacientes internados
Cuidados prenatales y
post parto
Si está embarazada
Parto y todos los servicios
de hospitalización
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
$500 copago/cita
$500 copago/cita
$500 copago/cita
Se debe notificar en un plazo de 2
días laborales.
25% sujeto al
deducible
$60 copago/cita
$650 copago/al día
por los 3 primeros
días
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
$60 copago/cita
$1,300 copago/al
día por los 3
primeros días
25% sujeto al
deducible
$15 copago/cita
$15 copago/cita
50% sujeto al deducible
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
$15 copago/cita
$15 copago/cita
50% sujeto al deducible
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
$15 copago/cita
$30 copago/cita
50% sujeto al deducible
$650 copago/al día
por los 3 primeros
días
$1,300 copago/al
día por los 3
primeros días
50% sujeto al deducible
Ninguna
50% sujeto al deducible
Ninguna
En cuarto semi-privado. No incluye
artículos de uso personal del paciente.
Requiere certificación previa.
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Ninguna
Requiere certificación previa.
Ninguna
Requiere certificación previa.
Se debe notificar cuando se confirma
el embarazo.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
4 de 8
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Cuidado de la salud en el
hogar
$60 copago/cita
$120 copago/cita
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
$50 copago/cita
$100 copago/cita
50% sujeto al deducible
Se refiere a servicios de terapia física,
ocupacional y del habla. Requiere
certificación previa y revisión
periódica.
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
$50 copago/día
$100 copago/día
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
No charge
No charge
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Servicios para enfermos
desahuciados
Examen de la vista
Anteojos
25% sujeto al
deducible
25% sujeto al
deducible
No charge
No charge
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
Consulta dental
No charge
No charge
Una vez al año para menores de 19 años.
Una vez al año para menores de 19 años.
Una vez cada seis meses para
menores de 19 años.
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios
de recuperación o
Servicios de habilitación
tiene otras
necesidades
Cuidados de enfermería
especiales
especializados
Equipo médico duradero
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
50% sujeto al deducible
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.)



Abortos, a menos que la vida de la madre corra
peligro
Acupuntura
Cirugía plástica excepto por enfermedad o lesión



Servicios dentales (para adultos)
Dispositivos auditivos (excepto para menores
de 19 años)
Cuidados a largo plazo




Servicios que no sean necesarios desde el punto
de vista médico
Cuidados de la vista de rutina (adultos)
Cuidados de rutina del pie (excepto por diabetes)
Programas para perder peso
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
5 de 8
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
 Atención que no sea de emergencia cuando se
 Cirugía bariátrica
 Tratamientos para la infertilidad (para más
encuentre fuera de los EE.UU.
 Servicios quiroprácticos
información, consulte su póliza)
 Enfermera privada
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde su cobertura, según las circunstancias, existen leyes estatales y federales que le ofrecen protección para conservar la cobertura médica. Es posible
que estos derechos tengan una duración limitada y que sea necesario pagar una prima, que podría ser considerablemente superior a la que pagaba cuando
tenía cobertura del plan. Es posible que existan otros límites para continuar con la cobertura.
Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-844-674-3834. También puede ponerse en contacto con el
departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del
Trabajador, en el 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en el 1-877-267-2323
x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1900,
Chicago, IL 60606 ATTN: APPEALS.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
6 de 8
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de la enfermedad
cuando está bajo control)
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540.00
 El plan paga $3,890.00
 Usted paga $3,650.00
 El proveedor cobra: $5,400.00
 El plan paga $3,740.00
 Usted paga $1,660.00
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400.00
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$500.00
$820.00
$260.00
$80.00
$1,660.00
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700.00
$2,100.00
$900.00
$900.00
$500.00
$200.00
$200.00
$40.00
$2,900.00
$1,300.00
$700.00
$300.00
$100.00
$100.00
$7,540.00
$500.00
$2,580.00
$420.00
$150.00
$3,650.00
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible
persona.
por persona.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
7 de 8
Land of Lincoln Health™: LAND OF LINCOLN FREEDOM PPO GOLD
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura de: Grupo pequeño | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en los
promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE.UU. y que no son específicos para
una zona geográfica o un plan.
La afección del paciente no es una condición
excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También le
ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que
pagar usted porque no están cubiertos o porque
el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos son
solo ejemplos. El tratamiento que usted podría
recibir para esta condición tal vez sea distinto,
según cuál sea el consejo de su médico, su
edad, la gravedad de su caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo del
cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de cobertura.
Cuando compare los planes, fíjese en el
casillero titulado “Usted paga” de cada
ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor
será la cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima mayores serán los gastos de su bolsillo,
como los copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
le ayudan con los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
SG-072G-SBC
8 de 8