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Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Módulo: Infecciones del Sistema Nervioso Central Autor: Antonio J. Conejo Fernández. Doctor en Medicina. Especialista en Pediatría y Áreas Específicas. Responsable del área de Infectología Pediátrica del Hospital Vithas Xanit Internacional. Facultativo Especialista de Área en la Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas del Hospital Regional Universitario Materno Infantil de Málaga. Descripción: En este módulo se desarrollarán los aspectos básicos de las principales infecciones que afectan al Sistema Nervioso Central. Además, se destacarán los aspectos esenciales de algunos procesos de naturaleza autoinmune que también afectan al SNC y que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de estas infecciones. Índice: 1. Meningitis aguda a. Definición b. Etiología c. Epidemiología d. Clínica e. Diagnóstico f. Tratamiento i. Medidas generales ii. Manejo hidroelectrolítico iii. Anticonvulsivantes iv. Corticoides v. Antibioticoterapia g. Quimioprofilaxis h. Prevención 2. Encefalitis aguda a. Definición y etiología b. Clínica c. Diagnóstico d. Tratamiento i. Medidas generales ii. Antivirales iii. Inmunoterapia e. Pronóstico 3. Absceso cerebral a. Definición b. Etiología c. Etiopatogenia d. Clínica y pronóstico e. Diagnóstico f. Tratamiento g. Otras infecciones supurativas intracraneales i. Absceso epidural ii. Empiema subdural 4. Bibliografía Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Puntos clave: La etiología de la meningitis depende en gran medida de la edad del paciente y de sus factores de riesgo. La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica que precisa un rápido diagnóstico y un inicio precoz del tratamiento antibiótico. La mayoría de las meningitis virales son de curso benigno y autolimitado. La meningitis tuberculosa suele tener un curso insidioso y se asocia con frecuencia a afectación de pares craneales. La punción lumbar es la técnica clave para el diagnóstico de la meningitis, por lo que es capital conocer sus indicaciones, contraindicaciones y técnica de ejecución de forma correcta. La encefalitis herpética es la más frecuente de las encefalitis virales. Se asocia a una elevada morbimortalidad, por lo que debemos tener un alto índice de sospecha ante casos sugerentes. Cada vez se describen con más frecuencia encefalitis de naturaleza autoinmune, que deben ser diferenciadas de las de causa infecciosa debido a su manejo e implicaciones pronósticas específicas. Los abscesos cerebrales suelen ser de etiología polimicrobiana y precisan un enfoque multidisciplinar, ya que el tratamiento suele incluir drenaje quirúrgico y antibioticoterapia prolongada. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es 1. Meningitis aguda a. Definición La meningitis puede definirse como un proceso inflamatorio agudo de las meninges (piamadre, aracnoides y espacio subaracnoideo) que se produce en respuesta a la presencia de gérmenes en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Según la naturaleza de dicho germen, se diferencian 3 grandes grupos de meningitis1,2: 1. Meningitis bacteriana. 2. Meningitis vírica, también llamada meningitis aséptica o de líquido claro. 3. Meningitis tuberculosa. b. Etiología Aunque potencialmente cualquier microorganismo es capaz de producir invasión meníngea, solo un grupo reducido de ellos engloban a la inmensa mayoría de los casos que se producen en pacientes comunitarios 2. Los microorganismos más frecuentemente implicados, que en el caso de la meningitis bacteriana dependen de la edad del paciente, se muestra en las tablas 1 y 21,3,4. Dentro de esa lista se encuentran algunos patógenos emergentes, como el virus de la Toscana, con cada vez más casos descritos en nuestro país5. Tabla 1. Etiología de la meningitis bacteriana < 1 mes 1-3 meses S. agalactiae S. agalactiae E. coli E. coli L. monocytogenes N. meningitidis S. pneumoniae Bacterias entéricas H. influenzae grammnegativas > 3 meses N. meningitidis S. pnemoniae Tabla 2. Etiología de la meningitis vírica Enterovirus (80 %): Echovirus (serotipos 30, 9, 6 y 4), coxackievirus Raros: influenza, VHS 1, VHH 6, VVZ, virus Toscana Muy raros: VHS 2-6-7, CMV, VEB, primoinfección VIH, virus respiratorios, sarampión, adenovirus, virus del Nilo occidental. VHS: virus herpes simple, VHH: virus herpes humano. VVZ: virus varicela zóster, CMV: citomegalovirus, VEB: virus de Epstein-Barr, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Para saber más: Guía de práctica clínica sobre Enfermedad Meningocócica Invasora del Ministerio de Sanidad http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf c. Epidemiología La incidencia de meningitis bacteriana ha ido descendiendo de forma progresiva en nuestro medio gracias al desarrollo de vacunas efectivas frente a la mayoría de las bacterias implicadas tradicionalmente en estos cuadros. Los datos de la Red de Vigilancia Epidemiológica revelan una incidencia de enfermedad meningocócica invasora en España de 0,74 casos por 100 000 habitantes durante el año 2013. De ellos, el 71 % de los casos fueron producidos por el serogrupo B. La mayoría de ellos se produjeron en niños menores de 4 años, sobre todo en menores de 1 año, donde la incidencia ascendió a 11,21 casos por 100 000 habitantes6. El 10,2 % de los casos de enfermedad neumocócica invasora declarados en 2013, entre las que se encuentra la meningitis, se produjeron en niños menores de 5 años. Los serotipos más frecuentes han sido el 3, el 1, el 22F y el 19A6. La meningitis por Haemophilus es hoy en día excepcional gracias a la vacunación sistemática. Para saber más: Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anal del año 2013. Instituto de Salud Carlos III. http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fdvigilancias-alertas/fd-enfermedades/RENAVE_informe_anual2013.pdf d. Clínica Meningitis bacteriana Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del huésped, de el tiempo de evolución, de los gérmenes implicados y de la respuesta del huésped ante la infección2,3. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es En la meningitis meningocócica, es frecuente la aparición de un exantema petequial o maculopapuloso confluente, de bordes mal definidos, que suele afectar a palmas y a plantas. En los casos graves acompañados de sepsis, se pueden observar grandes placas purpúricas con afectación universal. Las crisis convulsivas parciales son típicas, aunque no exclusivas, de las meningitis neumocócicas. En general, los síntomas son más inespecíficos cuanto menor es la edad del paciente. a. Menores de 1 mes: Los síntomas a esta edad son totalmente inespecíficos, pudiendo manifestarse como irritabilidad, rechazo de las tomas, ictericia, letargia, convulsiones, apneas, distermia (fiebre o hipotermia), etc. Esto hace que se exija un elevado índice de sospecha y que el cumplimiento de los protocolos de fiebre sin foco sea estricto en este grupo de edad. b. Lactantes y niños pequeños: suele presentarse fiebre de manera prácticamente constante. Esta se puede acompañar de irritabilidad, vómitos, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, etc. En ocasiones, pueden aparecer signos de hipertensión intracraneal, sobre todo en pacientes mayores con la fontanela cerrada. c. Niños mayores y adolescentes: en este grupo de edad, los síntomas son prácticamente similares a los que se producen en la edad adulta, con fiebre, decaimiento, mialgias, cefalea y fotofobia. Los signos meníngeos son frecuentemente positivos. Meningitis vírica En general, la clínica de la meningitis vírica es superponible a la de la meningitis bacteriana, pero la repercusión sistémica y la afectación de otros órganos es mucho menor o inexistente. Pueden existir antecedentes de infección respiratoria superior los días previos, pero suele ser un cuadro de instauración brusca. La fiebre es el signo más frecuente y la cefalea, el síntoma Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es más frecuente. Los signos meníngeos suelen estar presentes, pero su ausencia no descarta la meningitis vírica. Meningitis tuberculosa3,7 Se producen principalmente en menores de 3 años, tras la primoinfección y se acompaña de afectación pulmonar hasta en el 50 % de los casos. El inicio puede ser brusco, sobre todo en lactantes y niños pequeños, pero lo más frecuente es que los síntomas se vayan haciendo patentes de forma gradual a lo largo de varias semanas. Además de los síntomas típicos de meningitis, es característica la vasculitis cerebral, predominantemente en la base, con afectación de los pares craneales III, VI y VII. También es frecuente la aparición de hidrocefalia. e. Diagnóstico La meningitis bacteriana es una emergencia médica, por lo que una vez establecida la sospecha clínica, el inicio de los procedimientos diagnósticoterapéuticos pertinentes debe producirse rápidamente. La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100 % y la precocidad del inicio del mismo es un factor directamente relacionado con la morbimortalidad y las secuelas a lago plazo2. El pronóstico de la meningitis tuberculosa, si bien en general es de curso subagudo y no precisa normalmente una actuación tan urgente, también se relaciona de forma directa con la precocidad del inicio del tratamiento. La recuperación suele ser completa en los casos tratados precozmente, mientras que la mayoría de los supervivientes que se diagnostican y se tratan en estados más avanzados quedarán con alguna secuela neurológica permanente7. La meningitis viral, por el contrario, es de curso autolimitado y la importancia de su diagnóstico preciso radica más en descartar otras causas de afectación meníngea aguda. El diagnóstico de sospecha se debe establecer en base a los hallazgos de la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los mismos es muy baja en los pacientes de menor edad. Incluso en pacientes mayores, algunos trabajos recientes estiman que los Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es signos clásicos de Kernig y Brudzinsky solo están presentes en alrededor del 30 y el 50 % respectivamente de los casos confirmados de meningitis, aunque con un valor predictivo positivo relativamente alto (77 % y 81 % respectivamente)8. Pese a todo, el grado de afectación del estado general y la aparición de algunos signos o síntomas específicos (exantema petequial, crisis focales, afectación de pares craneales, etc.) pueden orientar al diagnóstico diferencial entre las distintas etiologías. Material adicional: Signo de Kernig: https://youtu.be/PlFSiMUFxD0 Signo de Brudzinsky: https://youtu.be/l6ynaO3c3VI En todo paciente en que se sospeche una meningitis aguda, además de la anamnesis y la exploración física, se recomienda que se realice las siguientes exploraciones complementarias: - Hemograma: la leucocitosis y la neutrofilia son hallazgos sugerentes de meningitis bacteriana, fundamentalmente neumocócica. El hemograma suele ser normal en los demás casos. - Bioquímica básica, incluyendo función renal y hepática: además de las posibles alteraciones iónicas, pueden alertar de afectación sistémica en el contexto de sepsis-meningitis. Se recomienda que la determinación de la glucemia se realice lo más cercana posible al momento de realizar la punción lumbar (PL). - Coagulación: útil tanto para la valoración del posible síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado como para considerar la pertinencia de realizar la punción lumbar. - Hemocultivo, aunque su rendimiento es bajo. - Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT)): su elevación es altamente sugerente de meningitis bacteriana. La PCT, aunque su disponibilidad es Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es menor, ha demostrado mejor perfil de sensibilidad y especificidad que la PCR. - Pruebas de neuroimagen (tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), ecografía transfontalenar): si existen dudas diagnósticas respecto a existencia de procesos expansivos intracraneales. Punción lumbar (PL) Es la prueba capital para confirmar o descartar el diagnóstico y filiar el posible germen causal en base a los hallazgos citoquímicos, que se confirmarán mediante el cultivo o la PCR del LCR. Los valores de glucorraquia se deben comparar con las cifras de glucemia lo más cercana posible en el tiempo a la realización de la PL. Si no se dispone de una glucemia reciente, se recomienda realizar una determinación capilar en el momento de la PL. Tabla 3. Interpretación de la citoquímica del LCR Leucocitos/mcl Valores normales - Prematuros 0-23 (PMN > 40-60%) - RNT < 7 días 0-20 (PMN > 50-60%) - RNT 7 – 28 días 0-20 (PMN > 20%) - Niños > 1 mes 0-6 (PMN 0%) Proteínas (g/l) Glucosa (mg/dl)* 0,45 – 2 0,2 – 1,4 0,15 – 1 0,1 – 0,45 30 – 100 35 – 80 40 – 80 40 – 80 Meningitis bacteriana 50 – 30000 (PMN) >1 < 40 Meningitis vírica < 500 (linfocitos) < 0,5 Normal Meningitis tuberculosa 25 – 100 (linfocitos) >1 < 40 Meningitis por hongos 50 – 500 (linfocitos) >1 Normal o < 40 Infección de VDVP > 50 (PMN) >1 Normal o < 40 *Glucosa normal: 44 – 128 % de la glucemia en < de 1 mes y 50 – 60 % de la glucemia en > de 1 mes. Debe ser practicada en todo paciente con sospecha clínica de meningitis una vez que se han descartado los procesos expansivos intracraneales mediante los hallazgos clínicos o la TC a menos que exista alguna contraindicación para la misma. El material necesario y la técnica de ejecución se pueden consultar en un vídeo explicativo en el apartado de material adicional. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de la PL Indicaciones 1. Síntomas neurológicos Signos meníngeos Alteración del nivel de conciencia o focalidad neurológica una vez que se han excluido otras causas (tóxicos, procesos expansivos intracraneales). 2. Sepsis Se debe realizar de forma sistemática en todo paciente con diagnóstico de sepsis. En este caso, la realización de la PL NO ES URGENTE, debiéndose garantizar primero la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente. 3. Otras indicaciones Fiebre sin foco: se recomienda en neonatos menores de 1 mes con aspecto séptico (sistemáticamente en los menores de 15 días). Se debería considerar también antes del inicio de antibioterapia de amplio espectro en el resto de supuestos. Infección del tracto urinario en < 1 mes. Se puede valorar en menores de 3 meses. Bacteriemia oculta meningocócica Contraindicaciones de PL inmediata 1. Inestabilidad respiratoria 2. Inestabilidad hemodinámica 3. Signos de hipertensión intracraneal 4. Status convulsivo 5. Deterioro rápido del nivel de conciencia (Glasgow < 8) 6. Infección en la zona de punción 7. Coagulopatía grave o plaquetopenia < 50000 plaquetas/cc En caso de producirse una punción traumática, habrá corregir los resultados obtenidos en la muestra con alguna de las fórmulas disponibles para estimar el resultado real: Hemograma normal: descontar 1 leucocito por cada 700 hematíes en el LCR. Hemograma anormal: leucocitos en LCR debidos a la punción = leucocitos en sangre x (hematíes en LCR/hematíes en sangre). La cifra real de leucocitos será la medida en el LCR menos los leucocitos debidos a la punción estimados según la fórmula. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Si está disponible, la realización de la prueba rápida antigénica frente a neumococo (BinaxNOW ®) en el LCR proporciona una valiosa información dada su elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de este patógeno. Material adicional: Vídeo explicativo con el material y la técnica para realizar una PL en Pediatría: https://youtu.be/Z0akCoB9OIc f. Tratamiento La meningitis vírica es una infección autolimitada, por lo que su tratamiento se basará en el tratamiento analgésico, las medidas generales y, en el caso de que se decida ingreso hospitalario, la osmoterapia. Los pacientes diagnosticados de meningitis viral pueden ser dados de alta a domicilio si se cumplen una serie de condiciones9. Tabla 5. Criterios de tratamiento domiciliario en meningitis de probable origen viral Edad > 2 años No tratamiento antibiótico previo Buen estado general y ausencia de clínica neurológica > 12 horas de evolución Ausencia de gérmenes en la tinción de Gram Pleocitosis moderada (< 1000 células/cc) con predominio de mononucleares o pleocitosis leve (< 100 células/cc) aunque exista predominio de PMN Glucorraquia normal Buen ambiente familiar Fácil accesibilidad al hospital y posibilidad de control ambulatorio en 24 horas Deben cumplirse todas las condiciones Tomado de referencia 9 i. Medidas generales Se recomienda mantener una posición semiincorporada, con el cabecero de la cama a 30º, y mantener un ambiente tranquilo, limitando el ruido, la luz y las visitas. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Si existiera alteración del nivel de conciencia, es recomendable dejar al paciente en dieta absoluta y colocar una sonda nasogástrica de descarga para evitar los posibles broncoaspirados. La fiebre debe tratarse enérgicamente, sobre todo en presencia de hipertensión intracraneal. Se recomienda el uso de fármacos gastroprotectores siempre que se indique la administración de corticoides. ii. Manejo hidroelectrolítico Se recomienda mantener la normovolemia con tendencia a la hipernatremia (140 – 150 mEq/l) con el objetivo de contribuir a evitar el edema cerebral. Esto se puede lograr mediante la utilización de fluidoterapia iso o hipertónica y con un control seriado del ionograma sanguíneo, sobre todo durante las primeras 24 – 48 horas. La hiperglucemia > 200 mg/dl se ha asociado a mayor morbimortalidad en este contexto, por lo que su control debe ser agresivo. iii. Anticonvulsivantes Se recomiendan en el caso de que existan crisis comiciales, no administrándose de forma profiláctica en ausencia de las mismas. Los fármacos más usados son: Fenitoína: 20 mg/kg IV (dosis de carga). Después: 10 mg/kg/d divididos en 2-3 dosis. Fenobarbital (de elección en neonatos): 15 – 20 mg/kg IV (dosis de carga). Después: 3 – 5 mg/kg/d. iv. Corticoides La administración de dexametasona está indicada en las meningitis por Haemophilus, hoy día excepcionales, y en la meningitis tuberculosa, con una dosis de 0,15 mg/kg/6 horas (máximo 10 mg/día) durante 2-4 días en la meningitis por Haemophilus y durante 3 semanas con pauta descendente durante otras 3 semanas en el caso de la meningitis tuberculosa. Su uso solo está estudiado en pacientes de más de 6 semanas de vida. Se recomienda que Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es la administración de la primera dosis se realice 15-30 minutos antes de la primera dosis de antibiótico. En las meningitis neumocócica, su indicación es controvertida, aunque datos recientes parecen sugerir que su administración antes o al mismo tiempo que inicio del antibiótico podría disminuir la mortalidad10. En las meningitis meningocócicas no se recomienda de forma sistemática. El objetivo de la administración de corticoides es la disminución de la sordera neurosensorial y otras secuelas neurológicas. En principal inconveniente del uso de corticoides en este contexto es la potencial disminución de los niveles de antibiótico en LCR, parámetro de capital importancia, sobre todo en el caso de gérmenes resistentes. Otro aspecto negativo es el enmascaramiento de la fiebre como parámetro evolutivo. v. Antibioticoterapia Para orientar el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y la de otras etiologías y por tanto establecer la indicación o no del inicio del tratamiento antibiótico, se pueden usar el score de Boyer corregido. Tabla 6. Score de Boyer corregido Puntos 0 1 2 Temperatura < 39,5ºC > 39,5ºC Petequias Ausentes Presentes Signos meníngeos Ausentes Presentes Proteínas LCR (g/l) < 0,9 0,9 – 1,4 > 1,4 Glucosa LCR (mg/dl) 35 35 – 20 < 20 Leucocitos LCR (céls/cc) < 1000 1000 – 4000 > 4000 % PMN LCR < 60 > 60 Leucocitos en sangre < 15 000 > 15 000 (céls/cc) % cayados en sangre <6 6 – 14 > 14 5 puntos: probable etiología bacteriana iniciar tratamiento antibiótico 3 – 4 puntos: posible etiología bacteriana iniciar tratamiento antibiótico según el estado general < 2 puntos: improbable etiología bacteriana no iniciar tratamiento antibiótico salvo que haya alguna de las siguientes excepciones: inestabilidad clínica, edad < 3 meses, tratamiento antibiótico previo o presencia de algún factor de riesgo (portador de válvula de derivación ventrículo-peritoneal, traumatismo craneal, neurocirugía, mielomeningocele, quemado, inmunodeprimido). Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Meningitis bacteriana El tratamiento antibiótico empírico dependerá de la etiología más probable según la edad y de la presencia o no de algunos factores de riesgo. El resultado de la tinción de Gram o del antígeno neumocócico en el LCR también deben ser tenidos en cuenta a la hora de la elección del antibiótico. a. Pacientes sin factores de riesgo a. Menores de 1 mes: ampicilina 200-300 mg/kg/d en 4 dosis + Cefotaxima 200-300 mg/kg/d en 4 dosis. b. Mayores de 1 mes: Cefotaxima 200 mg/kg/d en 4 dosis. c. Sospecha de meningitis neumocócica: < 2 años, focalidad neurológica, convulsiones, fractura craneal, fístula LCR, mastoiditis concomitante, asplenia anatómica o funcional, síndrome nefrótico, inmunodeficiencia (sobre todo humoral, déficits de complemento y VIH), diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica: cefotaxima 300 mg/kg/d en 4 dosis + vancomicina 60 mg/kg/d en 4 dosis. Pese a que las resistencias del neumococo a los betalactámicos están en descenso gracias, en gran medida, a la elevada eficacia de la vacuna tridecavalente conjugada frente a los serotipos resistentes, todavía se recomiendan dosis altas hasta que las coberturas nacionales con dicha vacuna sean elevadas de forma uniforme y se constate que este descenso de las resistencias se mantiene en el tiempo. b. Pacientes con factores de riesgo a. Portadores de válvula de derivación ventrículo-peritoneal: los gérmenes más frecuentes son S. epidermidis, S. aureus y las enterobacterias. El tratamiento recomendado incluye la retirada o externalización del catéter. En cuanto al tratamiento antibiótico, se recomienda el uso de cefotaxima o ceftazidima + vancomicina. Se recomiendan al menos 3 cultivos de LCR negativos antes de la reinserción de la válvula. La duración recomendada del tratamiento antibiótico es hasta 7-10 días Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es después de la esterilización de la válvula. No existe consenso en el uso de antibioticoterapia intratecal, debiéndose individualizar la actitud en estos casos. b. Fístula de LCR, traumatismo craneoencefálico o pacientes neuroquirúrgicos: en estos casos predominan S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias y neumococo. El tratamiento recomendado es cefotaxima + vancomicina. c. Mielomeningocele y pacientes quemados: los gérmenes predominantes son S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas y enterobacterias. El tratamiento recomendado es vancomicina + ceftazidima o meropenem. d. Inmunodeprimidos: los gérmenes más frecuentes son neumococo, enterobacterias, Pseudomonas y Listeria. Los antibióticos recomendados son vancomicina + ceftazidima o meropenem. e. Prematuros ingresados en unidades de Neonatología con meningitis tardía: dado el predominio de enterobacterias, Listeria y S. agalactiae, se recomienda tratamiento con meropenem + vancomicina. Meningitis tuberculosa11 El tratamiento de la meningitis tuberculosa es complejo, por lo que se recomienda que estos casos sean derivados a centros de referencia. En general, se recomienda: • Periodo de inducción (2 meses): isoniazida + rifampicina + pirazinamida + un cuarto fármaco, que puede ser: ◦ Etambutol: recomendado sobre todo en pacientes mayores de cuatro años, ya que la monitorización de los eventos adversos a nivel ocular es relativamente sencilla. ◦ Aminoglucósido (estreptomicina intramuscular o amikacina intravenosa): recomendado en pacientes menores de cuatro años o con patología previa del nervio óptico. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Periodo de mantenimiento (10 meses): isoniazida + rifampicina en caso de cepas sensibles. El cuarto fármaco se puede suspender antes si se demuestra la sensibilidad de la cepa infectante al tratamiento habitual. Se recomiendan análisis periódicos del LCR para monitorizar la respuesta clínica y tratamiento corticoideo durante 6 semanas. El tratamiento en los casos de cepas resistentes debe ser individualizado y guiado por especialistas con experiencia. h. Quimioprofilaxis Se recomienda solo en los casos de meningitis por Haemophilus y en la meningitis meningocócica. Las indicaciones concretas y pautas de quimioprofilaxis se pueden encontrar detalladas y actualizadas en el Manual on-line de vacunas del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, cuyos enlaces se pueden encontrar en el apartado de material adicional. Material adicional: Quimioprofilaxis de la meningitis por meningococo del Manual en línea del CAV http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30#11 Quimioprofilaxis de la meningitis por Haemophilus del Manual en línea del CAV http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-27#11 g. Prevención Actualmente se disponen de vacunas conjugadas efectivas frente a casi todos los microorganismos responsables de la gran mayoría de las meningitis a nivel mundial. La vacunación sistemática con vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b y meningococo C ha hecho que la enfermedad invasora ocasionada por estas bacterias haya casi desaparecido en la práctica clínica. En lo que respecta al neumococo, el reciente anuncio de la inclusión de la vacuna antineumocócica conjugada en España durante este año puede suponer un gran avance en el control de la enfermedad neumocócica invasora, Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es sobre todo si se opta por la vacuna tridecavalente dada la importancia de los serotipos 1, 3 y 19A. Sin embargo, no existe en el momento actual un posicionamiento oficial en cuanto al tipo de vacuna conjugada que se incluirá en cada comunidad autónoma, lo cual podría ocasionar más desigualdades en términos de vacunación dentro del territorio nacional. En cuanto al meningococo distinto del C, se dispone de vacunas conjugadas tetravalentes frente a los serotipos A,C,W e Y, aunque actualmente solo se recomiendan ante viajes a zonas endémicas. En las últimas recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para el año 2016, sin embargo, ya se recoge la posibilidad de sustituir la dosis de refuerzo de vacuna frente a meningococo B de los 12 años por una dosis de vacuna tetravalente12. Esto se debe al desarrollo de los medios de transporte y a los grandes flujos humanos actuales, que hacen que los límites regionales en términos de epidemiología sean relativamente frágiles. Por último, se espera que durante el segundo trimestre de este año vuelva a las farmacias comunitarias la vacuna frente a meningococo B después de los problemas de abastecimiento sufridos por empresa comercializadora. Esta vacuna no está financiada por el Sistema Nacional de Salud, aunque el Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda su administración a todos los niños mayores de 2 meses, según las pautas recogidas en su ficha técnica12. Material adicional: Calendario de vacunas de la AEP 2016 http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-de-vacunaciones-de-la-aep2016s Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es 2. Encefalitis aguda a. Definición y etiología La encefalitis infecciosa es la inflamación del sistema nervioso central, generalmente secundaria a una infección viral. De los más de 200 virus ligados hasta la fecha con patología humana, al menos 100 pueden infectar el SNC o producir alteraciones en el mismo por mecanismo inmune 13. Se logra identificar al agente infeccioso en el 15-60 % de los casos de encefalitis. Los virus más frecuentemente aislados son el virus herpes simple (VHS) 1 y 2, este último en neonatos, el virus de Epstein-Barr (VEB), el citomegalovirus (CMV), los virus del herpes humano (VHH) 6 y 7 y los enterovirus. En ausencia de vacuna, el virus varicela-zóster (VVZ) también se asocia a patología neurológica en un porcentaje considerable de casos4. En los últimos años se describen cada vez más caso por otros virus emergentes, como el virus del Nilo occidental, de especial relevancia en EE. UU. o el virus de la Toscana, del que se han descrito ya algunos casos en adultos en España. Si bien estos virus son los más frecuentes, existen otros muchos agentes que se han relacionado con casos de encefalitis en el ser humano. Tabla 7. Etiología de la encefalitis infecciosa Virus Bacterias Otros Neonatos S. agalactiae VHS 1 y 2 Citrobacter Enterovirus Listeria Adenovirus Niños y Mycoplasma Enterovirus Criptococosis adolescentes Bartonella Herpesvirus Histoplasmosis Treponema Adenovirus Blastomicosis Leptospira VRS Coccidiomicosos Brucella Parainfluenza Malaria Listeria Influenza A y B Tripanosomiasis Legionella Hepatitis A y B Rickettsia Parotiditis M. tuberculosis Rubéola Rabia Arbovirus Coriomeningitis linfocitaria VIH Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Además de la causas infecciosas, cada vez se describen más casos de encefalitis de naturaleza autoinmune. Entre ellas, destacan la encefalomielitis aguda diseminada (EMDA), responsable de hasta el 15 % de las encefalitis en la infancia13 y que puede ser desencadenada por algunas infecciones virales o algunas vacunas, fundamentalmente la triple vírica, la encefalitis postinfecciosa, generalmente ligada a la infección por Mycoplasma spp., o la cada vez más relevante encefalitis por anticuerpos anti-receptor del N-metil-Daspartato (NMDA). La encefalitis anti-receptor NMDA se describió por primera vez en adultos como síndrome paraneoplásico asociado a tumores ováricos. Sin embargo, la mayoría de los casos observados en la edad pediátrica son idiopáticos, siendo muy infrecuente su asociación con patología oncológica15. No se hará mención a otras causas de encefalitis infecciosas, excepcionales en nuestro medio, como la rabia o la las encefalitis por algunos arbovirus (encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea, virus La Crosse, etc.) ni a otras encefalitis autoinmunes más infrecuentes (encefalitis límbica, encefalopatía de Hashimoto, etc.). b. Clínica Los síntomas sistémicos que suelen acompañar a la encefalitis infecciosa suelen ser malestar general, fiebre, odinofagia, nauseas, vómitos, adenopatías, tiritona, etc13. La presencia de algunos exantemas puede orientar hacia algunas etiologías concretas, como sucede en el caso del exantema vesiculoso y el VVZ o el VHS o el exantema maculoso confluente en las encefalitis post-infecciosas por Mycoplasma ssp. En el caso de las encefalitis autoinmunes post-infecciosas o secundarias a vacunación, suele existir un periodo variable de alrededor de 1 – 2 semanas entre el antecedente y el inicio de los síntomas neurológicos, que son indistinguibles de los de la encefalitis infecciosa. Dichas manifestaciones neurológicas suelen tener un inicio más o menos brusco, a lo largo de 24-72 horas, y pueden incluir cefalea, meningismo, disfunción visual, ataxia y alteración de conciencia en grado variable (desde ligera somnolencia hasta coma). La encefalitis por VEB pueden asociar metamorfopsias y síndrome de Alicia en el País de las Maravillas. Las Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es convulsiones pueden aparecer hasta en el 50 % de los casos. Las crisis parciales, simples o complejas, con foco temporal son características, aunque no exclusivas, de la encefalitis por VHS. La presencia de fiebre debe orientar hacia una etiología infecciosa, aunque ésta puede no aparece durante los primeros días. La clínica de la encefalitis puramente autoinmune (encefalitis antireceptor NMDA), por el contrario, suele ser de inicio insidioso, a lo largo de días o semanas. Aunque la clínica puede ser totalmente superponible a la encefalitis infecciosa, los síntomas más prominentes suelen ser los neuropsiquiátrios, como ansiedad, agitación, alucinaciones o disfunción de memoria. También son frecuentes las alteraciones motoras (coreoatetosis o disquinesias faciales). En general, la ausencia de fiebre puede orientar más hacia esta etiología autoinmune. En los neonatos, los síntomas pueden ser totalmente inespecíficos, debiendo considerar el diagnóstico de encefalitis en casos de irritabilidad, rechazo de la alimentación, hipotonía, letargia, convulsiones, etc. c. Diagnóstico Anamnesis y exploración física En la anamnesis se deben tener en cuenta los antecedentes de vacunación, enfermedades exantemáticas recientes o viajes a zonas endémicas. Durante el periodo neonatal, es importante recoger el antecedente de herpes materno. En la exploración se debe hacer hincapié en el apartado neurológico, realizándose una valoración objetiva del nivel de conciencia con la escala del coma de Glasgow y valorando las posibles alteraciones de la movilidad. Pruebas de laboratorio No suelen observarse alteraciones en el hemograma o la bioquímica de los pacientes afectos de cualquier tipo de encefalitis. Los reactantes de fase aguda son normales la mayoría de la veces, aunque pueden estar discretamente aumentados. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es El LCR puede ser normal en todos los tipos de encefalitis, sobre todo durante los primeros días de clínica. En ocasiones, puede aparecer los siguientes hallazgos: Proteínas: puede existir pleocitosis, que habitualmente oscila entre 5 y 500 células/cc. La celularidad suele ser mixta, con predominio de linfocitos y monocitos, aunque puede existir un predominio de neutrófilos durante las primeras horas. Proteinorraquia: las proteínas en LCR pueden estar algo elevadas, generalmente < 1 g/l. Glucorraquia: la glucosa en el LCR suele ser normal, aunque en algunas ocasiones puede verse discretamente disminuida (30 - 40 % de la glucemia). Bandas oligoclonales: pueden estar presentes en los casos de EMDA o de encefalitis anti-receptor NMDA, aunque no es un hallazgo específico. PCR: se recomienda que se obtengan muestras para la realización de PCR viral en todos los casos sospechosos (VHS 1-2, VEB, CMV, VHH 6-7, además de otros patógenos específicos según la sospecha clínica), lo que permitirá el diagnóstico de confirmación. La rentabilidad de la PCR viral para el VHS alcanza su mayor sensibilidad y especificidad (98 % y 94 % respectivamente) cuando se realiza entre el 6º y el 10º día de clínica, siendo relativamente menos rentable cuando se realiza durante las primeras 72 horas (sensibilidad 70 %, especificidad 75 %) por la escasa afectación del LCR durante las fases iniciales de la enfermedad. Si se obtiene un resultado negativo en fases iniciales en casos de alta sospecha, se puede valorar repetir la PCR en un segundo tiempo para confirmar el diagnóstico etiológico15. Anticuerpos IgG anti-receptor NMDA: aunque también pueden ser detectados en suero, la sensibilidad es mayor cuando se detectan en LCR. Su determinación en LCR es recomendable ante casos sospechosos. Su presencia en el LCR supone el diagnóstico de certeza de la encefalitis anti-receptor NMDA. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Electroencefalograma El EEG puede ser de utilidad a la hora de evaluar la gravedad de la afectación y puede proporcionar alguna pista sobre la etiología. La presencia de ondas lentas o punta-ondas en la región temporal es característica de la encefalitis herpética. La encefalitis anti-receptor NMDA puede presentar de forma un patrón conocido como “extreme delta brush”, específico de esta patología y caracterizado por una actividad delta rítmica a 1 – 3 Hz con rachas sobreimpuestas de actividad beta a 20 – 30 Hz sobre cada onda delta16. Pruebas de imagen La RMN puede también puede proporcionar información valiosa a la hora de estimar el grado de afectación y filiar el origen de la encefalitis, aunque en ocasiones será normal. La afectación del lóbulo temporal es altamente sugestiva de encefalitis herpética, aunque también pueden verse afectadas otras regiones, como la circunvolución del cíngulo, la región orbitofrontal o la ínsula. En estas regiones puede apreciarse un aumento de captación de gadolinio en la secuencia T1 y un aumento de intensidad en las secuencias T2, FLAIR y de restricción a consecuencia de las lesiones necrohemorrágicas características del VHS. Por otro lado, se pueden observar anomalías a nivel focal en los ganglios basales en los casos de encefalitis por VEB. En los casos de encefalitis autoinmune (EMDA o anti-receptor NMDA), es característica la afectación multifocal a nivel de la sustancia blanca, similares a las visibles en otras patologías desmielinizantes como la esclerosis múltiple (EM). Se recomienda en estos casos completar el estudio con una RMN medular en busca de lesiones desmielinizantes a este nivel. Aunque, como ya se ha comentado, la asociación entre tumores ováricos y encefalitis anti-receptor NMDA es muy infrecuente en la edad pediátrica, se recomienda realizar estudios de imagen a nivel abdominal (ecografía, RMN) en los casos sospechosos o confirmados que se den en pacientes de sexo femenino. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es d. Tratamiento i. Medidas generales Todo paciente con encefalitis sospechada o confirmada debe recibir tratamiento estándar de soporte, lo que incluye sueroterapia de mantenimiento iso o hipertónica, corrección de la posibles alteraciones hidroelectrolíticas, control térmico y de la glucemia, sedoanalgesia acorde a la situación clínica y tratamiento de las crisis convulsivas si existieran. En casos de depresión profunda del nivel de conciencia que no permita mantener una vía aérea estable, se debe valorar la intubación y conexión a ventilación mecánica. Los casos con afectación neurológica grave deben permanecer ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Se debe prestar especial atención a la aparición de signos de hipertensión intracraneal y/o edema cerebral, sobre todo en el contexto de la encefalitis herpética, en cuyo caso se recomienda manejo agresivo para conseguir normalizar al PIC. ii. Antibióticos El uso de macrólidos en pacientes en los que se sospeche etiología post-infecciosa por Mycoplasma es controvertido, ya que todavía no está totalmente aclarado el papel de la invasión directa del germen en el SNC frente al mecanismo puramente inmune, aunque probablemente ambos pueden participar en distinta medida en cada paciente 17. Si se decide administrarlos, una opción puede ser la claritromicina 15 mg/kg/d repartidos en 2 dosis. En los casos en que no sea posible descartar la meningitis bacteriana, se asociará el tratamiento de la misma. iii. Antivirales La mayoría de las encefalitis virales carecen de tratamiento antiviral específico y solo se beneficiarán de las medidas generales de soporte. Aciclovir Es el tratamiento de elección de la encefalitis herpética. También se ha usado en infecciones por otros herpesvirus, como en la encefalitis postvaricela, aunque en este caso el mecanismo patogénico principal Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es probablemente sea el autoinmune y el beneficio del tratamiento antiviral es discutido. No está recomendado ante encefalitis de otras etiologías, aunque dada la frecuencia y gravedad de la infección por VHS, muchos profesionales optan en la práctica por iniciar tratamiento con aciclovir ante toda sospecha de encefalitis a la espera de los resultados de PCR del LCR. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/8 horas IV en menores de 12 años y de 10 mg/kg/8 horas en niños de 12 años o más. Se recomienda mantener el tratamiento durante 14 – 21 días. La principal toxicidad del aciclovir es a nivel renal, por lo que se recomienda control estrecho de la función renal y evitar otros fármacos potencialmente nefrotóxicos 15. Ganciclovir Los pacientes con encefalitis por CMV puede beneficiarse del tratamiento con ganciclovir (10-12 mg/kg/d dividido en 2 dosis durante 14-21 días). Puede producir leucopenia, por lo que se recomienda control semanal de hemograma. Foscarnet El foscarnet se ha demostrado útil en las encefalitis por CMV resistentes a ganciclovir. Puede usarse asociado a ganciclovir en paciente VIH con inmonosupresión grave. La dosis habitual es 40 mg/kg/8 horas durante 5 semanas. La principal toxicidad es a nivel renal. iv. Inmunoterapia Aunque las pautas de tratamiento de las encefalitis inmunomediadas (encefalitis post-infecciosas, EMDA, encefalitis anti-receptor NMDA) son objeto de debate y no existe consenso al respecto, los corticosteroides suelen constituir el tratamiento de primera elección. El más utilizado es la metilprednisolona a dosis de 15 – 30 mg/kg/d (máximo 1 g/día) dividido en 4 dosis durante 3 – 5 días, seguido de prednisona oral 1 – 2 mg/kg/d durante 10 – 14 días, con retirada paulatina posterior durante 4 – 6 semanas. En los caso más leves, puede valorarse un ciclo de metiprednisolona 2 mg/kg/d durante 15 – 20 días18. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Otras opciones utilizadas como tratamiento de primera línea o ante fallo terapéutico tras los corticoides son la inmunoglobulina endovenosa (IGEV) inespecífica (400 mg/kg/d durante 5 días para una dosis total de 2 g/kg) o la plasmaféresis. Este tratamiento de primera línea es ineficaz hasta en el 50 % de los pacientes afectos de encefalitis anti-receptor NMDA14,19. En estos casos, las opciones terapéuticas más utilizadas actualmente son el rituximab y la ciclosporina. Ambos fármacos, solos o en combinación, se han mostrado eficaces en casos refractarios a los tratamientos de primera línea, aunque dados los potenciales efectos adversos de la ciclosporina en la edad pediátrica (oncogénesis, infertilidad, fallo gonadal prematuro), la mayoría de los pediatras suelen reservarla como última opción19. e. Pronóstico La morbimortalidad y posibilidad de secuelas tras la encefalitis varía enormemente en virtud del agente causal. La encefalitis por enterovirus distintos de la polio es generalmente autolimitada y de pronóstico benigno, con menos del 10 % de secuelas y prácticamente no asociada a mortalidad. En el extremo opuesto se encuentra la encefalitis herpética, que presenta una mortalidad aproximada del 10 % y una tasa de secuelas que puede ser superior al 40 % aún en presencia de un diagnóstico y tratamiento correctos. No obstante, el inicio precoz del tratamiento antiviral mejora el pronósico de estos pacientes. El grado de afectación inicial también es un factor relacionado con el pronóstico neurológico. El pronóstico es generalmente favorable en las encefalomielitis inmunomediadas. Aproximadamente un 20 % de las EMDA pueden tener recaídas, en cuyo caso debe considerarse el diagnóstico diferencial con la EM. La mayoría de los pacientes afectos de una encefalitis anti-receptor NMDA consiguen la recuperación completa, aunque en no pocas ocasiones puede precisarse un periodo prolongado de rehabilitación, de hasta 12 – 24 meses. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es 3. Absceso cerebral a. Etiopatogenia Los abscesos cerebrales puede estar causados por bacterias, parásitos u hongos. Estos microorganismos pueden llegar al parénquima cerebral por 3 mecanismos diferentes: por contigüidad desde un foco ORL u odontógeno, por inoculación directa en el caso de traumatismos o cirugías o por diseminación hematógena. Se identifica alguno de estos mecanismos patogénicos hasta en el 75 % de los abscesos cerebrales en edad pediátrica, aunque el 25 % de ellos sigue considerándose criptogénico. En general, las mayoría de los abscesos bacterianos de etiología conocida son polimicrobianos. Las bacterias más frecuentemente implicadas son los estreptococos anaeróbicos (hasta en el 70 %), bacilos gramnegativos anaerobios (20 – 40 %), enterobacterias (20 – 30 %) y Staphylococcus aureus (10 – 15 %). Los hongos son los responsables de aproximadamente el 1 – 5 % de los abscesos cerebrales en edad pediátrica. En recién nacidos y lactantes, es frecuente la participación de Citrobacter koserii y Enterobacter spp. Sin embargo, los gérmenes implicados en los abscesos cerebrales dependen en gran medida del mecanismo patogénico que los ha ocasionado, y estos, a su vez, de los factores de riesgo presentes en el huésped. En la tabla 8 se resumen los principales gérmenes implicados en base al mecanismo patogénico y los factores predisponentes del huésped. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Tabla 8. Factores predisponentes y etiología de los abscesos cerebrales Mecanismo patógeno Factores predisponentes Etiología más frecuente Contigüidad Otitis media o mastoiditis Flora mixta, enterobacterias, Bacteroides spp., estreptococos anaerobios y aeróbicos, Pseudomonas aeruginosa. S. aureus, S. pneumoniae, S. Sinusitis pyogenes, Haemophilus, Pseudomonas, enterobacterias S. viridans, S. milleri, S. Infección dental auerues, estreptococos anareobios, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium, Prevotella Meningitis Inoculación directa Diseminación hematógena Staphylococcus Haemophilus Salmonella spp. spp., influenzae, Trauma penetrante o post- Neumococo, S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas, operatorio de neurocirugía enterobacterias Neumococo, Haemophilus spp. Cardiopatía congénita Neutropenia Bacilos gramnegativos aeróbicos, Aspergillus spp., Cándida spp., Scedoporium spp Aspergillus spp., Candida spp., Paciente trasplantado Scedoporium spp., enterobacterias, Nocardia spp., Toxoplasma gondii. T. gondii, Nocardia spp., VIH Micobacterium spp., Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans Citrobacter koseri, Enterobacter Neonatos sakazakii. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es b. Clínica y pronóstico El espectro clínico del absceso cerebral es amplio, abarcando desde casos casi asintomáticos hasta otros de evolución fulminante. Entre los factores que influyen en la agresividad de la presentación clínica, destacan la virulencia del germen, el estado inmune del huésped y la localización anatómica de la lesión. La tirada sintomática clásica incluye la presencia de fiebre, cefalea y focalidad neurológica, aunque esta asociación solo está presente en el 15 – 30 % de los casos. La cefalea es el síntoma más frecuente (hasta el 75 %) y puede ser variable en intensidad y localización. El aumento de intensidad brusco del dolor en este contexto, generalmente asociado a la aparición de meningismo, pueden ser signos de ruptura del absceso al espacio ventricular, lo que supone una complicación de elevada mortalidad. Los signos de focalidad neurológica vendrán definidos por la localización y el tamaño de la lesión y del edema circundante. Así mismo, pueden aparecer signos de hipertensión intracraneal, crisis convulsivas, alteración del nivel de conciencia, etc. En neonatos y lactantes pequeños, los síntomas pueden ser altamente inespecíficos (llanto, irritabilidad, etc.), tal y como se ha comentado en los apartados anteriores. La mortalidad global de los abscesos cerebrales en edad pediátrica es aproximadamente del 10 %. Entre las posibles secuelas, destacan los déficits neurológico persistentes, la hidrocefalia o la epilepsia sintomática. c. Diagnóstico Aunque puede haber algunas alteraciones analíticas inespecíficas (leucocitosis con neutrofilia, discreto aumento de los reactantes de fase aguda, etc.), el diagnóstico de los abscesos cerebrales se basa en los estudios de neuroimagen. La punción lumbar no está indicada por no aportar información relevante y suponer riesgo de enclavamiento. Por su amplia disponibilidad, se recomienda la realización de una TC craneal con contraste ante toda sospecha de absceso cerebral. La sensibilidad Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es de la TC con contraste el la identificación, cuantificación y localización de los abscesos cerebrales situados fuera de la fosa posterior es cercana al 100 %. La imagen típica es la de una zona hipodensa rodeada de un anillo hiperdenso, en ocasiones con edema periférico. Como inconvenientes, además del hecho de emplear radiación ionizante y de su baja sensibilidad par el estudio de la fosa posterior, se describe su menor sensibilidad a la hora de detectar cerebritis no capsuladas en estados precoces de evolución y la dificultad en ocasiones para diferenciar los abscesos de otras lesiones quísticas o tumores. La RMN es la prueba de elección para definir de forma precisa las características del absceso y debería realizarse en cuanto esté disponible en todos los casos. Ayuda a limitar mejor la lesión, permite un estudio completo de la fosa posterior y diferencia mejor los abscesos del resto de patologías ocupantes de espacio, por lo que es de gran ayuda a la hora de planear la cirugía o drenaje de la lesión. El absceso se presenta como una imagen hipointensa en las secuencias T1 con un realce anular tras la administración de contraste. En las secuencia potenciadas en T2, puede observarse la cápsula hipointensa rodeada de edema periférico hiperintenso. El centro de la lesión aparecerá iso o hiperintenso. En las secuencias de difusión, podrá observarse un área hiperintensa con restricción de la difusión. Como inconvenientes, la RMN es una prueba prolongada, que generalmente requiere sedación y que no está disponible en todos los centros. En neonatos y lactantes pequeños con la fontanela abierta, puede realizarse el estudio por ecografía. El EEG puede mostrar signos de sufrimiento cerebral focal. El diagnóstico microbiológico se basará en el cultivo del aspirado del material purulento en el momento del drenaje. Se recomienda realizar hemocultivo en todos los casos, aunque su rendimiento es muy bajo. d. Tratamiento El abordaje de los abscesos cerebrales debe ser multidisciplinar, ya que se basa en la suma del drenaje quirúrgico del mismo y el tratamiento antibiótico, lo que exige la participación de Infectología Neurocirugía, Cuidados Intensivos Pediátricos, Radiología, etc. Pediátrica, Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es El tratamiento médico como medida única estará indicado cuando la lesión esté en fase de cerebritis no capsulada, haya abscesos ya formados pero sean de pequeño tamaño (< 2 – 3 cm), la lesión se sitúe en una localización poco accesible quirúrgicamente o existan múltiples lesiones, siempre que no exista hipertensión intracraneal y la afectación clínica neurológica sea nula. El tratamiento empírico recomendado según los factores de riesgo en cada caso queda resumido en la tabla 9. Tabla 9. Tratamiento empírico de los abscesos cerebrales Factores predisponentes Tratamiento empírico Otitis media o mastoiditis Cefotaxima + metronidazol Sinusitis Penicilina o cefotaxima + metronidazol Infección dental Penicilina o cefotaxima + metronidazol Meningitis Cefotaxima + vancomicina Trauma penetrante o postoperatorio de neurocirugía Cardiopatía congénita Paciente inmunodeprimido Cloxacilina o vancomicina + cefotaxima o ceftazidima Cefotaxima + metronidazol Ceftazidima + vancomicina + metronidazol ( valorar sulfadiazina + pirimetamina en paciente VIH) Cefotaxima o ceftriaxona Ceftazidima + vancomicina + metronidazol Neonatos Absceso criptogenético La duración de la antibioticoterapia es objeto de controversia. Tradicionalmente se han recomendado tratamientos parenterales de entre 6 y 8 semanas, aunque la duración puede ser mayor en los que casos en que no sea posible el drenaje quirúrgico y siempre basándonos en la evolución clínica y radiológica del paciente. En aquellos casos en que la extirpación del absceso haya sido completa y el paciente no presente otras comorbilidades, podrían ser suficientes 3 – 4 semanas. La técnica utilizada para el drenaje puede ser la escisión, la punción esteroatáxica o el drenaje simple. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es Otros tratamientos Corticoides: El uso de corticoides es controvertido, ya que mejora el edema cerebral, disminuyendo la presión intracraneal, pero disminuyen la respuesta inmune a la infección y la penetración del antibiótico en el LCR. El más usado es la dexametasona 0,6 mg/kg/d en 2 – 4 tomas. Anticonvulsivantes: Indicados si hay crisis epilépticas. Normalmente no se usan como profilaxis. Medidas generales: Similar a lo descrito en el resto de patologías: control térmico, mantener la normoglucemia, suero de protección cerebral, tratamiento agresivo de la hipertensión intracraneal, etc. e. Otras infecciones supuradas intracraneales i. Absceso epidural Es la acumulación de material purulento entre el cráneo y la duramadre. En la mayoría de las ocasiones se originan secundariamente a sinusitis, por un mecanismo traumático o como complicación de una cirugía. Los gérmenes implicados dependen del foco primario de infección, observándose también con frecuencia etiología polimicrobiana. La clínica es variable, superponible a la del absceso, y suele ser de inicio progresivo durante algunos días. La presencia de convulsiones es rara. Pueden asociarse los signos de infección local de la infección que origina el absceso (tumefacción local de la herida quirúrgica, clínica de sinusitis, etc.). El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen, donde se muestra como una colección extraaxial de morfología lenticular e hipodensa en la TC. En la RMN, las lesiones se presentan cono isointensas en T1 e hiperintensas en T2, con captación periférica de contraste. El tratamiento es similar al de los abscesos cerebrales y está basado en el drenaje precoz y la antibioticoterapia prolongada. En ausencia de otras lesiones (empiema subdural), la mortalidad del absceso epidural es casi nula. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es ii. Empiema subdural Colección de material purulento entre la duramadre y la aracnoides. En la mayoría de las ocasiones, se presentan como complicaciones supurativas por expansión local de infecciones del oído medio o los senos paranasales, aunque también pueden ser secundarios a meningitis bacteriana. Además de los signos de la patología primaria, siendo frecuente la otorrea, los pacientes afectos pueden presentar meningismo, crisis comiciales, focalidad neurológica y signos de hipertensión intracraneal. Las manifestaciones radiológicas son similares a las observadas en los abscesos epidurales, pudiéndose distinguir de estos en que los empiemas subdurales adquieren morfología de luna creciente. El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico y el tratamiento antibiótico. La morbilidad asociada al empiema subdural es superior a la asociada al absceso epidural, existiendo riesgo de epilepsia sintomática, absceso cerebral, trombosis venosa cerebral o afectación neurológica focal, de tal forma que hasta el 15 % de los afectados quedan con alguna secuela. La mortalidad se situa en torno al 10 %. Conejo Fernández A. Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes. Continuum 2016. [en línea]. Disponible en http://continuum.aeped.es 4. Bibliografía 1. 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