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Columbia Orthopaedic Surgery PATIENT DEMOGRAPHIC INFORMATION / INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL PACIENTE DR._________________________________________________ MRN:_______________________________ LAST NAME___________________________________________ FIRST________________________________ MI_______ AGE ______ SEX M / F Apellido Nombre de pila Inicial Edad Sexo ADDRESS_____________________________________________________________________________________ APT.#___________________ Dirección CITY/STATE_________________________________________________________________________ ZIP CODE____________________________ Ciudad/Estado Código postal HOME PHONE_________________________________________ Teléfono del domicilio CELL PHONE__________________________________________ EMAIL ADDRESS_________________________________________________ Teléfono celular Dirección de correo electrónico MAIDEN NAME________________________________________ MOTHER’S FIRST NAME___________________________________________ Nombre de soltera Nombre de pila de la madre DATE OF BIRTH_____________/_____________/____________ FATHER’S FIRST NAME____________________________________________ Fecha de nacimiento Nombre de pila del padre EMPLOYER___________________________________________ BUSINESS PHONE_______________________________________________ Empleador Teléfono comercial EMPLOYER’S ADDRESS____________________________________________________________________________________________________ Dirección Del Empleador EMERGENCY CONTACT / CONTACTO DE EMERGENCIA NAME________________________________________________ RELATIONSHIP TO PATIENT________________________________________ Nombre Parentesco con el paciente ADDRESS________________________________________________________________________________________________________________ Dirección HOME PHONE_________________________________________ WORK PHONE____________________________________________________ Teléfono del hogar Teléfono del trabajo INSURANCE INFORMATION / INFORMACIÓN DEL SEGURO PRIMARY INSURANCE NAME________________________________________________________________________________________________ Nombre del seguro principal ADDRESS OF INS. COMP.___________________________________________________________________________________________________ Dirección de la compañia de seguros TEL# OF INS. COMP.___________________________________ CONTACT PERSON_______________________________________________ Teléfono de la compañía de seguros Persona de contacto ID#__________________________________________________ GROUP/POLICY#__________________________________________________ No. de identific. Núm. del grupo / Póliza NAME OF POLICY HOLDER__________________________________________________________________________________________________ Nombre del titular de la póliza PATIENT’S RELATIONSHIP TO POLICY HOLDER____________ Parentesco del paciente con el titular de la póliza EMPLOYER OF POLICY HOLDER_____________________________________________________________________________________________ Empleador del titular de la póliza EMPLOYER’S ADDRESS/PHONE_____________________________________________________________________________________________ Dirección / Teléfono del empleador SECONDARY INSURANCE NAME____________________________________________________________________________________________ Nombre del seguro secundario ADDRESS OF INS. COMP.___________________________________________________________________________________________________ Dirección de la compañía TEL# OF INS. COMP.___________________________________ CONTACT PERSON_______________________________________________ Teléfono de la compañía Persona de contacto ID#__________________________________________________ GROUP/POLICY#__________________________________________________ Núm. de identificación Núm. de grupo / Póliza NAME OF POLICY HOLDER__________________________________________________________________________________________________ Nombre del titular de la póliza PATIENT’S RELATIONSHIP TO POLICY HOLDER____________ Parentesco del paciente con el titular de la póliza EMPLOYER OF POLICY HOLDER_____________________________________________________________________________________________ Empleador del titular de la póliza EMPLOYER’S ADDRESS/PHONE_____________________________________________________________________________________________ Dirección / Teléfono del empleador NO FAULT CASE INFORMATION / INFORMACIÓN SOBRE EL CASO SIN CULPA ACCIDENT DATE/TIME ___________________________ CLAIM/FILE# _____________________________ PHONE _________________________ Fecha / Hora del accidente Reclamación / Expediente Teléfono INSURANCE NAME _______________________________________ CONTACT PERSON______________________________________________ Nombre del seguro Persona de contacto ADDRESS ________________________________________________________________________________________________________________ Dirección WORKER’S COMPENSATION INFORMATION ACCIDENT DATE/TIME ___________________________ CLAIM/FILE# _____________________________ PHONE _________________________ Fecha / Hora del accidente Núm. de reclamación / Expediente Teléfono INSURANCE NAME _______________________________________ CONTACT PERSON______________________________________________ Nombre Del Seguro Persona De Contacto ADDRESS ________________________________________________________________________________________________________________ Dirección Scan Folder: Registration Form Revised 06/29/2011 El Gobierno Federal nos obliga a hacer estas preguntas. Esta información se utiliza para rastrear enfermedades por edad, género, raza y etnia. También vamos a utilizar esta información para identificar las necesidades de los diferentes grupos de pacientes y desarrollar planes para hacerles frente y controlar la calidad de nuestros servicios para todos los pacientes para que todos tengan la atención de más alta calidad, independientemente de su origen racial o étnico. Le pedimos que marque una casilla en cada categoría y gracias por tomarse el tiempo para completar esta información. Nombre: _____________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________ MRN#: ________________________________________ Visite Fecha: __________________________________ Etnicidad: Disminucion repuesta (No quiero contestar) Hispano o Latino No Hispanic o Latino Raza: Disminucion repuesta (No quiero contestar) Americano-indio o native de Alaska Asian Black or African American Hispanic Native Hawaiian or other Pacific Islander White Other Preferred Language: Decline Response ( I do not wish to answer) ARABIC Other CHINESE PERSIAN CZECH POLISH DUTCH PORTUGUESE ENGLISH ROMANIAN FRENCH RUSSIAN GERMAN SIGN LANGUAGE GREEK SLOVAK HEBREW SPANISH HINDI SWAHILI INDONESIAN TAGALOG ITALIAN THAI JAPANESE TURKISH DO NOT SCAN THIS DOCUMENT YIDDISH KOREAN MALAY DO NOT SCAN THIS DOCUMENT URDU VIETNAMESE
