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Centros de Salud Comunitario FIGHT de Filadelfia
Revisión 16/01/16; Aprobación de la Junta 20/01/16
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________ FECHA: ________________
1. CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Por la presente, acepto someterme a los procedimientos
de diagnóstico o tratamiento médico, incluida la administración de hemoderivados, según resulte necesario
o recomendable a criterio de mi médico o de los prestadores de atención médica del Jonathan Lax
Treatment Center, John Bell Health Center, Y-HEP Health Center, Clinica Bienstar, o Philadelphia FIGHT
Dental Services (todas entidades denominadas conjuntamente Centros de Salud Comunitarios FIGHT de
Filadelfia). Asimismo acepto someterme a todos los procedimientos técnicos y de enfermería indicados por
mi médico o los prestadores de atención médica.
2. CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y REGLAMENTACIONES: Respecto del tratamiento, acuerdo
atenerme a las normas de los Centros de Salud Comunitarios FIGHT de Filadelfia.
3. CESIÓN DE BENEFICIOS: Como paciente, cedo los siguientes beneficios:
MEDICARE O MEDICAID: Autorizo a cualquier persona que posea información médica, dental o cualquier
otra información confidencial sobre mi salud a divulgar dicha información a Medicare o Medicaid. Esta
información será revelada a los fines de facturación y cobro de la atención recibida y para obtener
autorización para el tratamiento correspondiente. Autorizo el pago directo a FIGHT Filadelfia de los
beneficios médicos, dentales y quirúrgicos por parte de Medicare o Medicaid. Autorizo, además, el uso de
una copia de la presente autorización en lugar del original.
AUTORIZACIÓN GENERAL: Autorizo a cualquier persona que posea información médica, dental o
cualquier otra información confidencial sobre mi salud a divulgar dicha información a cualquier otro
consultorio médico o prestador médico involucrado en mi atención. Esta información será revelada a los
fines de facturación y cobro de la atención recibida, para obtener autorización para el tratamiento
correspondiente o para coordinar la atención.
Autorizo a cualquier persona que posea información médica y/o dental o cualquier otra información
confidencial sobre mi salud a divulgar dicha información a mi seguro, intermediarios u operadores, o a mi
abogado. Esta información será revelada a los fines de facturación y cobro de la atención recibida.
Autorizo el pago directo a FIGHT Filadelfia de los beneficios médicos, dentales y quirúrgicos por parte de
mi seguro privado o cualquier otro plan de salud. Autorizo, además, el uso de una copia de la presente
autorización en lugar del original.
4. SISTEMA DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNACIÓN: Autorizo a mi médico o prestador de atención
médica o agencia de salud pública a recopilar y registrar mis datos de vacunación en el Sistema de
Información sobre Vacunación (IIS) del Departamento de Servicios de Salud y Humanos. El IIS es un
sistema electrónico confidencial que contiene registros de vacunación. Comprendo que la información en
dicho registro podrá ser divulgada a una agencia de salud pública o a mis prestadores de atención médica
para contribuir a la atención y al tratamiento médico. Además, la información podrá ser revelada a otras
instituciones en las cuales me registre como paciente, para cumplir con los requisitos de vacunación del
estado.
5. INFORME DE BENEFICIOS DE FARMACIA: El "Informe de Beneficios de Farmacia" (PBM) es un registro
de toda la medicación procesada a través de un seguro durante un período determinado,
independientemente del médico que la haya recetado. Autorizo a FIGHT Filadelfia a acceder y descargar
mi PBM y convertirlo en parte permanente de mis registros médicos electrónicos.
6. ANÁLISIS DE ELEGIBILIDAD PARA PARTICIPAR EN ENSAYOS CLÍNICOS: FIGHT Filadelfia realiza
ensayos clínicos sobre tratamientos nuevos y potenciales para distintos estados de enfermedad. Además,
FIGHT estudia diversos factores vinculados a estos estados de enfermedad como la prevención y la
adhesión al tratamiento. El propósito de esta investigación es el objetivo global de mejorar los resultados
de salud. Autorizo a mi prestador de atención médica y al personal de investigación de FIGHT Filadelfia a
consultar mi expediente médico y dental para determinar si el ensayo clínico puede ser apropiado para mí.
Esta no es una autorización para inscribirme en un ensayo y comprendo que no estoy obligado a participar
en ninguna investigación.
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________ FECHA: ________________
7. ASISTENCIA FINANCIERA/PROGRAMA DE ESCALA MÓVIL DE HONORARIOS: Comprendo que si no
cuento con un seguro médico o mi seguro es insuficiente, puedo disponer de asistencia financiera. Si
necesito asistencia, puedo comunicarme con los coordinadores de beneficios de los Centros de Salud o
con los administradores de casos médicos para obtener información adicional sobre la asistencia
disponible para pacientes sin seguro o con seguro insuficiente. Comprendo que tendré que proveer
información, en tiempo y forma, para verificar mi elegibilidad para la escala móvil de honorarios o la
asistencia financiera. Comprendo que mi pedido de asistencia financiera o escala móvil de honorarios
vence al año de presentada la solicitud original y que para seguir recibiendo asistencia financiera debo
volver a solicitarla en el caso de que el pedido haya vencido.
8. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y PROCEDIMIENTOS PARA LA TRAMITACIÓN DE
RECLAMOS:
(POR FAVOR INICIALAR)
_________ _ Reconocimiento Reconozco que he recibido una copia de la Notificación de prácticas de
privacidad y INICIALES procedimientos para la tramitación de reclamos de FIGHT Filadelfia. He tendido la
oportunidad para revisar ambos documentos y estoy de acuerdo con su contenido.
__________ Reconocimiento si el paciente es menor o incapaz para firmar: Reconozco que he
recibido una copia INICIALES de la Notificación de prácticas de privacidad y procedimientos para la
tramitación de reclamos de
FIGHT Filadelfia en representación del paciente.
Si tiene alguna consulta sobre la Notificación de prácticas de privacidad y procedimientos para la
tramitación de reclamos de FIGHT Filadelfia, comuníquese con Mimi McNichol al siguiente número: (215)
th
985-4448 ext. 223, por correo electrónico: mcnichol@fight.org, o por correo: 1233 Locust Street, 5 floor,
Philadelphia, PA, 19107.
CON MI FIRMA, CERTIFICO QUE SOY EL PACIENTE O QUE ESTOY LEGALMENTE AUTORIZADO PARA
ACTUAR EN REPRESENTACIÓN DEL PACIENTE, QUE HE LEÍDO LOS PÁRRAFOS 1-10 DE ESTE
DOCUMENTO, COMPRENDO SU CONTENIDO Y ACEPTO LOS TÉRMINOS. COMPRENDO QUE ESTA
AUTORIZACIÓN PERMANECERÁ VIGENTE HASTA QUE LA REVOQUE POR ESCRITO.
Inicialar en las líneas que aplican si el paciente es un menor de 18 años que:
_______ recibe tratamiento en materia de salud sexual y reproductiva (excepto aborto)
_______ recibe tratamiento por abuso de sustancias
_______ recibe tratamiento de salud mental
_______ recibe tratamiento, y la divulgación de información va en contra de los intereses del menor porque al
divulgar la
información, el menor será objeto de abuso o abandono.
_______ recibe tratamiento y es graduado de la secundaria
_______ recibe tratamiento y es casado (está o ha estado casado)
_______ recibe tratamiento y está embarazada (está o ha estado embarazada)
_______ recibe tratamiento y está emancipado (ha abandonado el hogar de sus padres/tutores mediante
acuerdo o
disputa)
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Firma del paciente
Fecha
Si el paciente es incapaz de prestar consentimiento; presto consentimiento en representación del paciente.
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Firma de la persona autorizada Vínculo con el paciente
Fecha
AL EQUIPO DE FIGHT FILADELFIA: TODA LA INFORMACIÓN VINCULADA CON EL VIH HALLADA EN LOS
REGISTROS DEL PACIENTE SE ENCUENTRA PROTEGIDA POR LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD DE LA
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL VIH DE PENSILVANIA, CONOCIDA COMO LEY 148. ESTÁ
PROHIBIDO DIVULGAR ESTA INFORMACIÓN SIN EL CONSENTIMIENTO ESCRITO DE LA PERSONA A LA
CUAL LE PERTENECE, A MENOS QUE DE OTRO MODO SEA PERMITIDO POR LEY. UNA AUTORIZACIÓN
GENERAL PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA O DE OTRO TIPO NO ES SUFICIENTE EN
ESTE CASO.