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PATIENT REGISTRATION
APELLIDO
NOMBRE
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
EDAD
SEGUNDO NOMBRE
□
□
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION
APT. No.
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
PAIS
POR FAVOR INDIQUE A QUE TELEFONO LE PODEMOS MARCAR PARA DEJARLE INFORMACION CONFIDENCIAL O DEJAR UN MENSAJE
P
A
C
I
E
N
T
E
□ TELEFONO DE SU CASA
□ TELEFONO DE SU TRABAJO
CORREO ELECTRONICO: POR FAVOR, PROPORCIONE SU
CORREO ELECTRONICO SOLO SI LE PERMITE A CCHC
ENVIARLE RECORDATORIOS DE SU CITA
□ NUMERO CELULAR
IDIOMA:
□ INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA □ ASIATICO □ NEGRO O AFRICANO AMERICANO □BLANCO
□ MAS DE UNA RAZA □ NATIVO HAWAIIANO U OTRO ISLAS DEL PACIFICO
□ NO DECLARADO/SE NIEGA A REPORTAR
ETNICIDAD:
□CASADO
VETERANO:
□
HISPANO O LATINO
□SOLTERO
□
NO ES HISPANO NI LATINO
□DIVORCIADO/ SEPARADO
□ SI □ NO
□
REHUSO A REPORTAR
□VIUDO
RAZA :
□ SIN HOGAR
UNA PERSONA SIN HOGAR ES DECLARADO COMO ALGUIN QUE NO TIENE CASA (INDEPENDIENTEMENTE DE QUE LA PERSONA ES UN MIEMBRO DE UNA FAMILIA). INCLUYENDO
PERSONAS CON UNA RESIDENCIA PRIMARIA DURANTE LA NOCHE EN UN CENTRO PUBLICO O PRIVADO SUPERVISADO Y PROPORCIONANDO UNA VIVIENDA TEMPORAL INCLUSO VIVIENDAS DE
TRANSICION.
NOMBRE DE SU SEGURO PRIMARIO
# DE ID
#DE GRUPO
NOMBRE DEL TITULAR DE LA
POLIZA
NOMBRE DE SU SEGURO SECUNDARIO
# DE ID
#DE GRUPO
NOMBRE DEL TITULAR DE LA
POLIZA
LLENE ESTA PARTE DE LA FORMA SOLO SI EL PACIENTE ES MENOR (NO APLICA PARA SERVICIOS DE PLANEACION DE LA FAMILIA)
P
A
D
R
E
S
MADRE (GUARDIAN)
DIRECCION
PADRE (GUARDIAN)
□ INDIQUE SI ES LA MISMA DIRECCION
CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL
□ INDIQUE SI ES LA MISMA DIRECCION
CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL
FECHA DE NACIMIENTO
TELEFONO (CASA)
FECHA DE NACIMIENTO
TELEFONO (CASA)
TELEFONO (TRABAJO)
NUMERO DE CELULAR
TELEFONO (TRABAJO)
NUMERO DE CELULAR
SS #
TRBAJO
SS #
TRABAJO
RELACION CON EL MENOR:
PA
RE
N
TS
DIRECCION
□
MADRE
□
PADRE
□
ABUELO O ABUELA
□
PADRE ADOPTIVO
□
OTRO ______________________________
TAMAÑO DE LA FAMILIA Y SU INGRESO TAL Y COMO ESTA EN SU DECLARACION DE IMPUESTOS
TAMAÑO DE LA FAMILIA
SUS INICIALES SI USTED NIEGA REVELAR SUS INGRESOS
INGRESO ANUAL
DIVULGACION DE INFORMACION/ RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Yo autorizo al Centro de Salud CommuniCare (CCHC) que comparta mi historial médico u otra información necesaria para procesar todos los reclamos a mi
seguro de gastos médicos. Yo autorizo pagos del seguro directos a CCHC. Estoy de acuerdo y soy responsable de los pagos de servicios no pagados por el
seguro, al igual que los deducibles, u otros pagos necesarios. Estoy consciente que al fallar a no pagar se podrán terminar los servicios que la clínica me
provee. Copia de este documento es válido al igual que la original. Esta autorización permanecerá en efecto hasta que sea revocada por mí en escrito.
Firmando esta forma, Estoy diciendo que entiendo lo que está escrito arriba y que voluntariamente pido y estoy consciente del tratamiento que recibiré.
FIRMA DEL PACIENTE O DEL GUARDIAN
FECHA
Declaración de Consentimiento General para Recibir Servicios
Nombre del Paciente: ____________________________________Fecha de Nacimiento:____________
Número de Seguro Social:___________________
Los Centros de Salud CommuniCare (CCHC) brindan servicios sin importar raza, lugar de
residencia, religión, ingreso, sexo, edad, lugar de origen, color, preferencia sexual, o preferencia del
uso de anticonceptivos.
Entiendo que los servicios médicos y otros servicios de salud relacionados con CCHC son brindados
por personal de la salud autorizado y certificado, incluyendo; doctores, dentistas, higienistas
dentales, enfermeras, asistente de doctor, psiquiatras, y trabajadores sociales. También entiendo
que, periódicamente, CCHC ofrece servicios de enseñanza a enfermeras, asistentes de
medico/dentista y a estudiantes de medicina, en el que su entrenamiento está bajo la supervisión
de un personal profesional de la clínica y que tengo el derecho de rehusar ser visto por un alumno
profesional de la salud.
En caso de que algún empleado de la clínica sea expuesto severamente a mi sangre o fluidos
corporales, doy mi consentimiento a la prueba anónima de sangre que previamente proporcione
para evidencia de transmisión sanguínea de una infección viral. Estoy de acuerdo que exámenes
para ciertas enfermedades transmisibles pueden ser reportadas a las agencias de salud pública,
requerida por la ley. En caso de ser necesario en el transcurso de mi cuidado, doy el consentimiento
a mi proveedor de salud de CCHC tener acceso a mi historial de medicamentos, en caso de estar
disponible en alguna farmacia, y poder solicitarlo.
Entiendo que la clínica de CCHC provee servicios ambulatorios de salud y que no tiene los recursos
para un cuidado de emergencia. Como paciente de CCHC, entiendo que debo acudir a la sala de
emergencias de un hospital en caso de requerir atención médica inmediata. Entiendo que al firmar
esta forma, estoy dando mi consentimiento a los servicios médicos y a proveedores de CCHC,
incluyendo pero no limitando, exámenes físicos, exámenes sanguíneos, administración de
medicamentos, y tratamiento. En caso de que mi proveedor de CCHC me refiera a un proveedor
externo a la clínica para un diagnóstico y tratamiento más completo, entiendo que es mi
responsabilidad cumplir con la indicación de mi proveedor.
Entiendo la información desglosada, y voluntariamente solicito y consiento los servicios de CCHC
para mi persona o al menor al cual acompañe. Entiendo que si soy menor de 18 años y estoy
acompañado de un adulto no autorizado, hay una forma adicional que tengo que llenar para recibir
los servicios en CCHC. Entiendo que tendré la oportunidad de discutir con mi proveedor de CCHC la
naturaleza y el propósito de los tratamientos y procedimientos recomendados, al igual que métodos
alternativos. Entiendo que este consentimiento es válido, a menos de ser anulado por escrito lo cual
puede ser en cualquier momento.
___________________________________
____________________________________________
Firma del Paciente
Firma del Adulto (Si el Paciente es Menor)
Fecha
Fecha
___________________________________
_____________________________________________
Nombre del Paciente
Nombre del Adulto
Información Sobre El Paciente
Yo reconozco que la correspondencia e información sobre el paciente será usada solo para
contactar al paciente. Información acerca de mis diagnósticos y condición médica, no serán
compartidos con nadie, excepto las personas mencionadas en esta forma.
Por favor indique los familiares u otras personas, con las cuales podamos compartir su condición
médica y diagnósticos. SOLO EN CASO DE UNA EMERGENCIA:
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Por favor díganos los familiares u otras personas, A las cuales podamos dar información general
acerca de su condición médica y diagnósticos.
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Nombre
Relación
Numero de Teléfono
Acuerdo de Revisión de las Políticas de Privacidad, Derechos y Responsabilidades del Paciente, y
Sugerencias para la Prevención de Infecciones
He revisado las Políticas de Privacidad de los Centros de Salud CommuniCare, donde se explica
como mi información médica y psicológica será usada y revelada, los Derechos y Responsabilidades
del Paciente, en la cual describe mis derechos como paciente de los Centros de Salud CommuniCare
y así mismo define mis responsabilidades como paciente, y la forma de sugerencias (the Joint
Commission Handout Speak Up), donde explica que puedo hacer para prevenir una infección.
Entiendo que tengo el derecho de recibir copia de todos o cualquiera de estos documentos.
Entiendo la información declarada en estos documentos y al igual se me dio la oportunidad de
hacer preguntas.
Iniciales _____
Acuerdo de Revisión de la Política de Citas
He revisado la Política de Citas de los Centros de Salud CommuniCare. Entiendo que tengo el
derecho de recibir copia de esta Política. Entiendo la información declarada en este documento, y la
importancia de mantener y llegar a tiempo a mis citas. Reconozco que estoy de acuerdo en cumplir
con esta política y que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas
Iniciales _____
Nombre del Paciente: ____________________________________________Fecha: _________________
Firma del Paciente o Encargado __________________________________________________________
Nombre del Representante, en caso de ser necesario _________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante _____________________________________________
Contrato de Prescripciones De Sustancias Controladas
El propósito de este acuerdo es proteger el acceso a sustancias controladas y proteger nuestra habilidad para recetarle a usted.
El uso a largo plazo de esas sustancias como los opiáceos (narcóticos, analgésicos), tranquilizantes benzodiacepínicos,
barbitúricos y sedantes es controversial debido a la incertidumbre sobre la medida en que proporcionan beneficios a largo plazo.
También existe el riesgo de desarrollar un desorden adictivo o de recaída en una persona con una adicción más fuerte. El grado de
este riesgo no es determinado.
Debido a que estos medicamentos tienen potencial para el abuso o la adicción, la responsabilidad estricta es necesaria cuando el
uso es prolongado. Por esta razón, las siguientes pólizas son acordados por usted, el paciente, como contraprestación por, y
propiedad de éste, la voluntad del proveedor cuya firma aparece abajo para considerar la inicial y / o prescripción de sustancias
controladas para tratar el dolor crónico.
Estoy de acuerdo con las siguientes condiciones: el paciente o padre / tutor iníciales según corresponda
1._____ Yo soy responsable de los medicamentos recetados de sustancias controladas. Si la prescripción de medicamentos
se ha perdido, extraviado o robado, o si lo uso antes de lo previsto, Yo entiendo que no se reemplace.
2.____ yo no le pediré ni aceptará medicamento de sustancia controlada de cualquier otro médico o individual sin acceso
completo a mi médico mientras esté recibiendo dicha medicación de mi médico, además de ser ilegal hacerlo, puede poner en
peligro mi salud o mi hijo. La única excepción es si se prescribe mientras estoy / mi hijo en el hospital
3._____ Repuestos de la medicación sustancia controlada:

será sólo durante las horas de oficina, de lunes a viernes, en persona, una vez al mes durante una
consulta programada. Repuestos no se hará de noche en días festivos o fines de semana.

no se hará si yo me “terminó antes de tiempo", "pierdo la receta, derrame o extravía mi medicamento". Yo soy
responsable de tomar el medicamento en la dosis prescrita y para hacer el seguimiento de la cantidad restante.
4._____ Traeré los recipientes de medicamentos recetados por mi médico cada vez que vengo a mi cita médica, incluso si no
queda medicamento. Estos serán los recipientes originales de la farmacia para cada medicamento.
5. ____ (no aplica para niños de hasta 18 años a menos emancipado.) Me comprometo a cumplir con el examen de orina o
análisis de sangre. Esto documentará el uso adecuado del medicamento, así como confirmar su cumplimiento. Entiendo que la
conducción de un vehículo de motor no se puede permitir al tomar medicamentos de sustancias controladas. Que es mi
responsabilidad de cumplir con la ley del estado o mientras toma los medicamentos recetados.
6.____ Entiendo que si no cumplo ninguna de las condiciones anteriores, mi receta para la medicación de sustancias
controladas y / o tratamiento médico en este centro de salud puede ser terminado inmediatamente. Si la violación consiste en
obtener sustancias controladas de otro individuo, o el uso concomitante de no-prescritas ilícitas (ilegales), también se puede
informar a mi médico, servicios médicos y otras autoridades.
7.____ Entiendo que el objetivo principal del tratamiento es mejorar mi / capacidad de mi hijo para funcionar. Teniendo en
cuenta el objetivo y el hecho de que estoy dando medicamento potente para ayudarme a alcanzar ese objetivo. Estoy de acuerdo
en ayudarme a mí mismo o mi hijo al seguir mejores hábitos de salud: ejercicio, control de peso, y evitan el tabaco y el
alcohol. Y también deben cumplir con el plan de tratamiento prescrito por mi médico. Entiendo que un resultado positivo de mi
tratamiento sólo se logrará mediante el siguiente estilo de vida saludable.
He sido informado por mi representante de CommuniCare, en relación con la dependencia psicológica (adicción) de la sustancia
controlada. Sé que algunas personas pueden desarrollar una tolerancia a la medicación, lo que exige un aumento de la dosis para
lograr el efecto deseado. Sé que hay un riesgo o ser físicamente dependientes de la medicación. Sé que puede ser necesario que
deje de tomar el medicamento.
He leído este acuerdo, y ha sido explicado por ______________________. Entiendo las consecuencias de violar este acuerdo.
Firma del Paciente__________________________________
Fecha ______________
Firma del Padre o Tutor (si pt. Menor de edad) _________________ Fecha_______________
Firma del Representante de CommuniCare____________________ Fecha________________
Patient Text Message Consent Form
Today’s Date: _______________ Patient Name: ____________________________ Date of Birth: ________________________
Cell Phone Number (to receive text messages):_________________________________________________________________
I agree to be contacted by CommuniCare Health Center via SMS text messaging. Examples of messages I might receive could
include appointment reminders, service announcements, or general health education and awareness tips. These messages may
contain information such as patient’s name, appointment date, location, and provider name. Messages will never include actual
lab or test results or diagnosis information. I understand that standard text messaging and data rate may apply under my cell
phone service agreement, but that CommuniCare Health Center will not charge a fee for this service. Message frequency is
dependent on patient activity. Should I change my mobile phone number, I understand I am responsible for notifying
CommuniCare Health Center of the change and for providing a new phone number if I wish for the service to continue.
o
o
I hereby give my consent to receive text messages form CCHC (as per the above number).
I do not consent to CCHC contacting me by text message.
Print Name: _____________________________________ Representative state Relationship ___________________________
Signature: ______________________________________ Date: ___________________________________________________
Formulario de Autorización para recibir mensajes por texto
Fecha de hoy: _________________ Nombre escrito: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ____________
Número de teléfono celular (en el que desea recibir los mensajes de texto): _________________________________________
Estoy de acuerdo en ser contactado por el Centro de Salud CommuniCare través de mensajes de texto SMS. Ejemplos de
mensajes que podría recibir pueden incluir recordatorios de citas, anuncios de servicio, o educación para la salud en general y
consejos de sensibilización. Estos mensajes pueden contener información como el nombre del paciente, fecha de la cita, la
ubicación y el nombre del proveedor. Los mensajes nunca incluirán laboratorio real o resultados de pruebas o información de
diagnóstico. Entiendo que la mensajería de texto estándar y velocidad de datos se pueden aplicar en mi contrato de servicio de
telefonía celular, pero ese centro de salud CommuniCare no voy a cobrar una cuota por este servicio. Mensaje frecuencia
depende de la actividad del paciente. ¿Debería cambiar mi número de teléfono móvil, Yo entiendo que soy responsable de
notificar a Centro de Salud CommuniCare del cambio y para proporcionar un nuevo número de teléfono si lo deseo para que el
servicio continúe.
o
o
Autorizo a CCHC que me envié mensajes de texto (al número indicado antes).
No autorizo a CCHC que me envié mensaje de texto.
Nombre: __________________________________ (Relación del representante con el paciente): _________________________
Firma Del paciente: ______________________________________ Fecha: ___________________________________________
Ámbito de aplicación del Programa de Salud del Comportamiento de la Práctica
Todos los pacientes de Salud Mental tendrán que ser atendidos por un Proveedor Primario de CommuniCare. Los proveedores
de salud de mental van a trabajar en colaboración con los proveedores de servicios médicos para asegurar las satisfacciones
necesidades de nuestros pacientes y puede ser apropiada y administrada con seguridad en un entorno de atención primaria
ambulatoria. Los pacientes que se pueden gestionar de manera adecuada y segura en nuestro medio tienen el siguiente tipo de
Diagnóstico o necesidad clínica:
1. Ansiedad / depresión
2. Cuestiones matrimonial / relación
3. Trastornos de Adaptación a principales factores estresantes de la vida.
4. Déficit de Atención e Hiperactividad en Niños (2 a 18)
5. Los adultos mayores de 18 a 25 años que tienen la documentación de un diagnóstico previo de ADD o ADHD y todavía
van a la escuela.
6. Dejar de fumar
7. Dificultades emocionales secundarias a una enfermedad médica
8. Consultas Psicológicas
La siguiente es una lista de diagnósticos de pacientes y situaciones clínicas que están fuera de nuestro Alcance de la Práctica y,
por tanto, se hará referencia a los servicios de salud mental en la comunidad:
Fuera de nuestro Alcance de la Practica:
1. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (Adultos y Niños)
2. Trastornos Bipolares tipo I (Adultos y Niños)
3. Ideaciones suicidas crónicas que requieren hospitalizaciones regulares y / o múltiples, o visitas a urgencias.
4. Ideación homicida activo
5. Abuso de Sustancias y Dependencia de Alcohol, cocaína, opiáceos y alucinógenos.
6. Trastornos de la alimentación-anorexia nerviosa y bulimia.
7. Trastornos del Espectro Autista
8. Demencia
9. Corte ordenó tratamiento / evaluaciones o segundas opiniones para asuntos legales.
10. Despeje psicológico o psiquiátrico para el uso de armas de fuego, la discapacidad o el empleo.
11. Evaluación de la competencia de Tutelas
12. Tratamiento para enfermedades del Eje II o trastornos de la personalidad
Evaluación
13. De Funcionamiento Global (GAF) por debajo de 50. BPA entre 50 a 60 se evaluará sobre una base de caso por caso.
14. Transiciones / los vertidos procedentes de una hospitalización psiquiátrica
15. TEPT relacionado con el combate o el trabajo trauma a largo plazo.
Ocasionalmente un paciente puede presentar en peligro la salud mental aguda que requerirá la transferencia inmediata al
Centro para la Unidad de Servicios de Atención Médica de crisis o la sala de emergencias más cercana, tales como:
1. Ideaciones de suicido y homicidas con un plan
2. Forma activa de comportamiento psicótico o ideaciones como las alucinaciones auditivas o visuales que perjudican
gravemente el funcionamiento
_________________________
Firma del Miembro
______________________
Fecha