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El uso de la medicación en el tratamiento de la depresión en
niños y adolescentes: información para los médicos.
Redactado por la
American Psychiatric Association (APA)
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)
El 15 de octubre de 2004, la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA)
indicó a las compañías farmacéuticas que todos los antidepresivos distribuídos en los
Estados Unidos lleven un recuadro negro de advertencia que exprese que los
medicamentos “...aumentan el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas
(tendencia suicida) en niños y adolescentes con un trastorno depresivo mayor (TDM) u
otros trastornos psiquiátricos”1. La advertencia afirma que el aumento de riesgo de
pensamientos y/o comportamientos suicidas en una pequeña proporción de niños y
adolescentes es más probable durante las primeras fases del tratamiento. La FDA no
prohibió el uso de medicación en jóvenes, pero pidió a los médicos y a los padres que
observen de cerca a los niños y adolescentes que toman antidepresivos para poder
determinar si empeoran los síntomas de la depresión o si tienen cambios inusuales de
comportamiento.
La American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (AACAP) representan a la mayoría de los psiquiatras generales
y psiquiatras de niños y adolescentes en el país. La APA y la AACAP comparten la
preocupación de que la acción de la FDA pueda limitar el acceso a un tratamiento
necesario, adecuado y eficaz para niños y adolescentes con depresión, ansiedad y
otros trastornos psiquiátricos.
En los debates del panel asesor de la FDA surgieron dos planteamientos diferentes: A)
la convicción de que es esencial un seguimiento cuidadoso de los pensamientos y
comportamientos suicidas entre pacientes niños y adolescentes que reciben
antidepresivos y lo cual sería destacado en un recuadro negro de advertencia, y B)
tener conciencia del riesgo de que un recuadro negro tenga el efecto contraproducente
de limitar el acceso a un tratamiento necesario, adecuado y eficaz. La preocupación de
la APA y de la AACAP es que los beneficios científicamente probados del tratamiento
de la depresión con antidepresivos pueden ser subestimados o incluso ignorados en las
actuales discusiones acerca de los riesgos potenciales de estos medicamentos.
Tanto los psiquiatras como los pediatras y otros médicos de atención primaria cumplen
un rol fundamental al proveer cuidado médico para niños y adolescentes con depresión
y otros trastornos similares. Sin embargo, los médicos están descubriendo que el
1
Food and Drug Administration. FDA public health advisory: sucidality in children and adolescents
being treated with antidepressant medications [online]. 2004 Oct
15. Disponible en el URL: http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIPHA200410.htm
recuadro negro de advertencia está fomentando el miedo y la preocupación en aquellas
familias en las que un niño o adolescente está actualmente recibiendo un tratamiento
médico adecuado y eficaz, incluyendo medicación para la depresión. Tales inquietudes
se han intensificado debido a los informes contradictorios y a menudo confusos de la
prensa acerca de los supuestos riesgos que los antidepresivos representan para los
pacientes jóvenes.
Los antidepresivos son y seguirán siendo un componente importante y valioso en el
tratamiento integral de los trastornos mentales pediátricos. Por esta razón, la APA y la
AACAP colaboraron en la preparación de esta hoja informativa para proporcionar
información precisa a los médicos sobre el uso adecuado de esta medicaciones, como
parte de un programa de tratamiento integral para los pacientes niños y adolescentes.
Predominio e impacto de la depresión en niños /adolescentes.
La depresión y el suicidio en los niños y adolescentes son un problema de salud
pública nacional. La depresión mayor afecta a un promedio de 2.5% de los niños y a un
8.3% de los adolescentes en los EE.UU. Estas tasas representan aproximadamente a
2.6 millones de jóvenes entre 6 y 17 años2.
La depresión clínica puede afectar cada una de las facetas de la vida de una persona
joven: las relaciones familiares y entre los pares, el desempeño académico y la salud en
general, debido a los efectos de la depresión sobre la concentración, la alimentación, el
sueño y la ejercitación. La depresión tiende a ser una enfermedad episódica, recurrente.
Se la relaciona frecuentemente con la ansiedad que incapacita y con pensamientos de
suicidio que experimentan un 40% a un 80% de jóvenes con la enfermedad3, intentos
de
suicidio de hasta un 35% de los jóvenes deprimidos4, y, muy raramente, suicidios
2
Birmaher B, Ryan ND, Williamson, DE, et al (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the
past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 35(11), 1427-39.
3
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4
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Sourander A, Ellila H, Valimaki M, Santalahti P, y Helenius H (2003). Suicidal ideation and suicide attempts
among child and adolescent psychiatric inpatients in Finland. J Affect.Disord. 76(1-3), 211-221; Ryan ND,
concretados. Una vez que un niño o adolescente pasa por un período de depresión, es
probable que se deprima nuevamente en algún momento en el futuro5.
La depresión es una enfermedad grave y puede ser potencialmente letal dado al
riesgo de suicidio que implica. Sin embargo, cuando se la reconoce y diagnostica
correctamente, la depresión puede tratarse satisfactoriamente combinando diferentes
enfoques terapéuticos. Estos incluyen medicación, psicoterapia o ambos, adaptados a
las necesidades del niño y de su familia.
Perspectiva general de la efectividad del tratamiento y la tendencia suicida.
La efectividad del tratamiento quedó demostrada recientemente en un estudio definitivo
respaldado por el National Institute of Mental Health (NIMH). El Estudio del Tratamiento
de Adolescentes con Depresión (TADS, por su sigla en inglés)6 demostró que una
combinación de fluoxetina (Prozac®) y de terapia de conducta cognoscitiva (CBT)
llevan a una mejoría clínica significativa en un 71% de los pacientes adolescentes con
depresión de moderada a severa. Las tasas de mejoría para los otros grupos de
tratamiento en el estudio fueron de un 61% para el tratamiento sólo con fluoxetina, un
43% para el tratamiento sólo mediante la CBT y un 35% mediante placebo. Este
descubrimiento repitió el de dos casos positivos previos en poblaciones pediátricas 7,8.
Un descubrimiento clave del TADS concierne al impacto positivo del tratamiento de
pensamientos y comportamientos suicidas, o “tendencias suicidas”, en jóvenes
depresivos. La idea suicida es un síntoma clave de la depresión mayor. Por lo general,
está presente antes de comenzar el tratamiento antidepresivo y es uno de los síntomas
principales a los que el tratamiento tiene como objetivo. Ya que la alteración en el
estado de ánimo con frecuencia es el último síntoma en ser tratado durante el
tratamiento, y debido a que los antidepresivos generalmente requieren varias semanas
para ejercer un efecto clínico, los cambios iniciales en el funcionamiento del cerebro que
son consecuencia del tratamiento, con frecuencia no son adecuados para suprimir los
pensamientos suicidas. En caso de que el paciente empeore, el médico, en
colaboración con los padres del niño u otros miembros de la familia, debe considerar la
Puig-Antich J, Ambrosini P, Rabinovich H, Robinson D, Nelson B, et al. (1987). The clinical picture of major
depression in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry, 44, 854-861; Grunbaum JA, Kann L, Kinchen
S, Ross J, Hawkins J, Lowry R et al. (2004). Youth risk behavior surveillance--United States, 2003. MMWR
Surveill Summ, 53, 1-96.
5
Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, and Rohde P (1994). Major depression in community adolescents:
age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33 (6), 809818.
6
March J, et al (2004). Fluoxetine, Cognitive Behavioral Therapy, and their combination for adolescents
with depression: Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) randomized controlled trial.
JAMA 292(7), 807-820
7
Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, et al. (1997). A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of
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8
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children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 41(10), 1205-15.
importancia del seguimiento intensivo en un paciente pediátrico para garantizar su
seguridad durante la primera etapa del tratamiento. En algunos casos, la hospitalización
puede ser necesaria, aunque la gran mayoría de los pacientes responden a un
tratamiento ambulatorio.
En vista de esta situación, es notable que en TADS, el 29% de los pacientes jóvenes
con depresión comunicara tener pensamientos suicidas clínicamente significativos al
comienzo del tratamiento. En la semana número doce, el número de jóvenes que
comunicó tener ideas suicidas disminuyó en un 10%. Dado que los jóvenes con mayor
tendencia suicida fueron excluidos de la muestra del TADS, la proporción que
comunicó tener pensamientos suicidas al comienzo del estudio fue sustancialmente
menor a las tasas de ideación suicida que se encontraron en las muestras de la
comunidad mencionadas anteriormente (referencia Nº 3) de jóvenes con trastornos de
depresión graves.
Sin un tratamiento adecuado las consecuencias de la depresión son extremadamente
serias. Los niños son propensos a tener problemas continuos en la escuela, en su casa
y con sus amigos. Cuatro de cada diez tendrán un segundo episodio de depresión
dentro de un período de dos años9. También es mayor el riesgo de que consuman
drogas, sufran desórdenes alimenticios y tengan embarazos precoces10. Las
investigaciones indican que más de la mitad de los jóvenes con depresión con el paso
del tiempo intentarán suicidarse, y que un promedio del 2% al 5% morirá a causa del
suicidio en los siguientes 10 a 20 años desde el episodio inicial11.
¿Qué provocó la advertencia de la FDA?
En el 2004, la FDA revisó 23 pruebas clínicas que incluían a más de 4,300 pacientes
niños y adolescentes que recibían alguna de las nueve diferentes medicinas
antidepresivas12. No se registraron casos de suicidio en ninguno de estos
estudios. En la mayoría de los estudios que examinó la FDA se utilizaron dos
medidas para evaluar el pensamiento y la conducta suicida.
1) Todos utilizaron “Informes de Sucesos Adversos”, que son informes llevados a cabo
9
Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, and Rohde P (1994). Major depression in community adolescents:
age at onset, episode duration, and time to recurrence. J. Am. Acad. Child Adolesc .Psychiatry 33 (6), 809818.
10
Kessler RC, Avenevoli S, Merikangas KR (2001). Mood disorders in children and adolescents: an
epidemiologic perspective. Biol Psychiatry 49(12), 1002-1014.
11
E. Fombonne, G. Wostear, V. Cooper, R. Harrington, and M. Rutter. (2001). The Maudsley long-term
follow-up of child and adolescent depression. 2. Suicidality, criminality and social dysfunction in adulthood.
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12
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13, 2004. Disponible en: www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/cder04.html#PsychopharmacologidDrugs.
Consultado el 5 de enero de 2005.
por el investigador clínico si un paciente (o sus padres) comentaban tener pensamientos
suicidas o describía conductas potencialmente peligrosas. La FDA encontró que dichos
“sucesos adversos” eran declarados aproximadamente en el 4% de niños y
adolescentes que tomaban medicación comparado con un 2% de aquellos que estaban
tomando un placebo. Uno de los problemas al seguir este enfoque para medir el
pensamiento suicida es que la mayoría de los adolescentes no hablan acerca de sus
pensamientos suicidas a menos de que se les pregunte13, en cuyo caso no se registra
ningún informe.
2) En 17 de los 23 estudios se disponía también de una segunda medida. Eran
formularios estandarizados que contenían preguntas acerca de pensamientos y
conductas suicidas que cada niño o adolescente completaba en cada visita. Para
algunos expertos estas medidas eran más confiables que los informes de sucesos. El
análisis que realizó la FDA de la información contenida en estos 17 estudios demostró
que la medicación no incrementaba la tendencia suicida que había existido antes del
tratamiento, ni inducía a una tendencia suicida a aquellos que no recurrían a tales
pensamientos al comienzo del estudio. De hecho, en estas medidas , todos los
estudios combinados mostraron una leve reducción en las tendencias suicidas a lo
largo del tratamiento. Aunque la FDA dio a conocer ambos hallazgos, no emitieron
comentario alguno acerca de la contradicción existente entre ellos.
Por ello, las tasas del informe espontáneo del 2% y el 4% deben entenderse en el
contexto como resultados que surgen de una muestra de la comunidad citada
anteriormente en la que la mitad o más de los adolescentes con depresión mayor está
pensando en el suicidio en el momento del diagnóstico y un 16% a un 35% ha cometido
previamente algún intento de suicidio.
Aunque sólo nueve medicaciones fueron examinados una vez más en el análisis, la
FDA aplicó el uso de las etiquetas en todas la medicaciones antidepresivas. Esto se
hizo de acuerdo con la apreciación de la comisión asesora de que la información
actualmente disponible es inadecuada para excluir cualquier medicación de ser
potencialmente asociada con el mismo riesgo incrementado por los informes
espontáneos de pensamiento y/o conducta suicida que se encontraron en los 23
estudios.
La tendencia suicida en la adolescencia
La ideación e intentos de suicidio son comunes en la adolescencia y el pronóstico de
que se cometa suicidio no tiene la misma relevancia que tienen estas mismas
conductas con posterioridad en la vida.
Los Centros Federales para la Prevención y Control de las Enfermedades (Federal
Centers for Disease Prevention and Control), o CDC, informan que el 17% de los
13
Gould MS, Velting D, Kleinman M, Lucas C, Thomas JG, Chung M (2004). Teenagers’
attitudes about coping strategies and help-seeking behavior for suicidality. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 43(9), 1124-33.
adolescentes piensan en el suicidio en un año determinado14. Entre los estudiantes de
educación media, el 12% de las mujeres y el 5% de los varones intentan suicidarse en
un año determinado. Recientemente, 2 de cada 100,000 mujeres y 12 de cada 100,000
varones mueren a causa de dichos intentos – una proporción de intentos de suicidios
concretados que es de 6,000 a 1 entre las mujeres y de 400 a1 entre los varones. En
los Estados Unidos, esto se traduce en aproximadamente 2,000 jóvenes que mueren
cada año a causa del suicidio.
Afortunadamente, la tasa total de suicidios en la franja que va desde los 10 a los 19
años ha descendido a razón de un 25% con relación a la década anterior. Ya que se
ha asociado a esta década con un incremento dramático en las tasas de prescripción
de los últimos antidepresivos ISRS, un estudio reciente ha demostrado que un 1% en
el aumento de la prescripción de antidepresivos era asociado con una disminución de
un 0.23 por cada 100,000 suicidios en adolescentes15.
Es importante considerar la información de las pruebas clínicas en el contexto de
esta información basada en la población. En su revisión de 23 pruebas clínicas que
incluían a niños y adolescentes que recibían alguno de los nueve antidepresivos
diferentes, la FDA reunió las tasas de los pensamientos suicidas y las de los
intentos de suicidio bajo el término general de “tendencia suicida” Esto ha
fomentado la opinión pública de que existe una alta tasa de intentos de suicidio o
suicidios concretados en niños y adolescentes que puede atribuirse a la utilización
de antidepresivos; de hecho, los pensamientos y acciones suicidas disminuyen con
la medicación y el tratamiento psicoterapéutico y no se registraron suicidios en los
estudios revisados por la FDA. Los pensamientos suicidas y los intentos de suicidio
no son lo mismo que los suicidios.
Cada suicidio es una tragedia personal que puede relacionarse con un inadecuado
seguimiento del tratamiento o con los severos efectos colaterales adversos de una
medicación. Aun así, el incremento de las tasas de tratamiento de la población en
general con antidepresivos no ha sido relacionado con el aumento de suicidios
concretados en la población en general, de hecho, ha habido una disminución
significativa en la cantidad de suicidios durante la década pasada. De igual forma, la
mayor cantidad de informes espontáneos de ideas e intentos de suicidio (referidos por
la FDA como “sucesos adversos”) en niños que toman antidepresivos en comparación
con aquellos que toman un placebo, no han sido correlativos con las evaluaciones
sistemáticas de ideas e intentos de suicidio que aumentan con esta medicación. Se
necesita una investigación para poder determinar cómo se relaciona la tasa
relativamente baja de los informes de sucesos adversos con las tasas mucho más
elevadas de evaluación sistemática de idea e intento de suicidio, y cuál indica con
14
Disponible en www.cdc.gov/HealthyYouth/YRBS/pdfs/trends-suicide.pdf. Consultado el
29/12/2004
15
Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. (2003). Relationship between antidepressant medication
treatment and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry 60, 978-982.
mayor claridad un riesgo para concretar un suicidio.
En toda enfermedad en la que los pensamientos suicidas indeseados y espontáneos
son componentes integrales de los síntomas, el tratamiento que acreciente la
comunicación acerca de esos síntomas puede llevar a un seguimiento más adecuado
y a una disminución del riesgo del suceso adverso que más nos preocupa, es decir, el
suicidio.
Reconocimiento y diagnóstico de la depresión de niños /adolescentes
Investigaciones exhaustivas han identificado los signos y síntomas de la depresión
mayor16. En los niños, estos síntomas clásicos a menudo pueden confundirse con otros
problemas de conducta o físicos, características como las que aparecen en la columna
derecha del cuadro a continuación. Al menos cinco de estos síntomas deben estar
presentes en tanto interfieran con la vida diaria por un período mínimo de dos semanas.
Síntomas de Trastorno de Depresión Mayor
DSM-IV
Como se la puede observar con frecuencia
en los jóvenes
Fatiga o pérdida de energía
Estado de ánimo irritable o malhumorado,
preocupación con letras nihilistas de
canciones.
Pérdida del interés en los deportes, video
juegos, y en actividades con amigos.
Fracaso en el aumento de peso como
normalmente se espera, anorexia o bulimia;
quejas frecuentes sobre enfermedades físicas,
por ejemplo dolor de cabeza o de estómago
Mirar la televisión hasta altas horas de la
noche, negación a levantarse pasa asistir a la
escuela por la mañana
Hablar acerca de huir de casa o realizar
esfuerzos para huir
Aburrimiento persistente
Baja autoestima, sentimientos de culpa
Comportamiento opuesto y/o negativo
Disminución en la habilidad para concentrarse,
indecisión
Ideas o comportamientos suicidas recurrentes
Bajo rendimiento en la escuela, frecuentes
faltas
Ideas o comportamientos suicidas recurrentes
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del
día
Disminución en el interés /placer por las
actividades que solían ser las favoritas
Pérdida /aumento de peso importante
Insomnio o hipersomnio
Agitación /retraso psicomotor
El diagnóstico de la depresión u otros desórdenes psiquiátricos sólo debe realizarse en
el contexto de un examen médico completo para identificar y/o eliminar alguna
comorbidad y/o condiciones psiquiátricas o somáticas que puedan crear confusiones.
Más de la mitad de todos los jóvenes con MDD tiene algún otro trastorno psiquiátrico,
16
American Psychiatric Association (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.
con una proporción significativa de jóvenes que sufren dos o más trastornos17.
La depresión mayor o depresión clínica es una forma de depresión dentro del
grupo más grande de trastornos del estado de ánimo. Estos incluyen la distimia,
un trastorno del estado de ánimo en el que los síntomas son generalmente
menos graves que en la depresión mayor, sin embargo, la enfermedad está
marcada por un ciclo más crónico y persistente. Otra forma de la enfermedad es
el trastorno bipolar en el que los períodos de depresión se alternan con períodos
de manías, cuyos contrastes son altos niveles de energía anormales,
grandiosidad y/o irritabilidad. El trastorno bipolar puede aparecer primero como
un episodio depresivo. Las investigaciones han demostrado que el tratamiento
de la depresión bipolar desconocida con antidepresivos puede provocar la fase
maníaca de la enfermedad. Los niños que tienen antecedentes familiares de
trastorno bipolar requerirán consideraciones especiales en cuanto al tratamiento
que deben ser indicadas correctamente en cualquier plan de tratamiento integral.
La experiencia clínica sugiere que la depresión en niños pequeños puede ser un
trastorno heterogéneo con múltiples factores etiológicos. La depresión en los
adolescentes parece demostrar mayor continuidad con mayores trastornos depresivos
en los adultos.
Factores de riesgo para el suicidio
La mayoría de los pacientes con un trastorno depresivo no planean, intentan o cometen
suicidio; sin embargo, un promedio del 60% de la gente que muere a causa del suicidio
ha padecido un trastorno en su estado de ánimo; entre los pacientes jóvenes, son
también muy comunes los trastornos por el uso de sustancias comórbidas18.
El comportamiento suicida es complejo. Algunos factores de riesgo varían de acuerdo
a la edad, el sexo y el grupo étnico y pueden aún cambiar a través del tiempo. Los
factores de riesgo para el suicidio frecuentemente suceden en combinación. Los
hechos adversos de la vida en combinación con otros factores de riesgo importantes,
como la depresión, pueden llevar al suicidio. Sin embargo, el suicidio y el
comportamiento suicida no son respuestas normales a las presiones que experimenta
la mayoría de las personas. Mucha gente experimenta uno o más factores de riesgo y
no son suicidas.
Los resultados de las investigaciones y la experiencia clínica coinciden generalmente
en que los dos factores de riesgo claves para cometer suicidio son a) la presencia de
uno o más trastornos mentales diagnosticables- en especial, un trastorno depresivo o
17
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998), Practice Parameters for the Assessment
and Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 37(10suppl), 63s-83s.
18
Pfeffer CR (2001). Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for
suicide prevention. Biological Psychiatry, 49, 1055-1061.
un trastorno agresivo /perturbador- que se presente sólo o en comorbidad con un
trastorno relacionado al consumo de fármacos o alcohol, y b) un intento de suicidio
previo.
Las investigaciones han identificado un conjunto de factores más generales que se
asocian con el suicidio. Estos incluyen, a modo ilustrativo, la impulsividad, un
antecedente familiar de algún trastorno mental o de abuso de sustancias adictivas, un
antecedente familiar de suicidio, violencia familiar -incluyendo el abuso físico o sexualla presencia de armas de fuego en el hogar, la encarcelación y exposición al
comportamiento suicida de otros, incluyendo a la familia, a los amigos o a las noticias o
historias de ficción. Los médicos clínicos han descubierto que la gravedad de la
amenaza que significan los factores de riesgos puede ser influenciada por los dos
factores claves mencionados anteriormente, esto es, la presencia de trastornos
mentales y/o el abuso de sustancias adictivas y un intento de suicidio previo.
Es importante destacar, sin embargo, que ninguno de estos factores se
relaciona específicamente con el consumo de antidepresivos en niños y
adolescentes.
¿El hablar acerca de las señales del suicidio aumenta la probabilidad de que un
niño o niña se haga daño?
Cualquier expresión de pensamientos o sentimientos suicidas en un niño o
adolescente es una clara señal de sufrimiento y debe ser tomada seriamente por los
profesionales de la salud, los padres, los miembros de la familia y otros.
Los psiquiatras y otros especialistas de la salud mental han descubierto que cuando una
persona joven habla sobre sus pensamientos suicidas, con frecuencia se abre una
puerta para conversar más allá de la necesidad de tomar medidas especiales de
precaución o protección de la seguridad, y así, cualquier intervención terapéutica que
aumente la conversación sobre pensamientos o impulsos suicidas latentes u ocultos es
de gran ayuda. Mucho más preocupante y potencialmente peligroso es un joven con
depresión que logra ocultar exitosamente el hecho de que tiene pensamientos suicidas.
El tratamiento de la depresión en niños y adolescentes
El médico, en consulta con el paciente y los padres/tutores debe desarrollar un plan de
tratamiento integral. Esto incluye generalmente psicoterapia, medicación o la
combinación de ambas, y el trabajo con la familia del niño y/o su escuela. Se
necesitarán varios meses de tratamiento antes de que el estado de ánimo depresivo y
los pensamientos y sentimientos suicidas que lo acompañan comiencen a mejorar.
Las estrategias basadas en las pruebas para los planes de tratamientos integrales
para la depresión mayor se pueden encontrar en Practice Parameter on Depressive
Disorders17 de la AACAP y Practice Guideline on the Treatment of Patients with
Major Depressive Disorder de la APA (Parámetros de Práctica para Desórdenes
Depresivos de la AACAP y en la Guía de Práctica en el Tratamiento de pacientes
con Depresión Mayor de la APA)19 .
La medicación sola y/o la psicoterapia sola son eficaces en el tratamiento de la
depresión, pero los tratamientos combinados son los mejores y se los prefiere en la
medida que sea posible. Además, no toda la gente joven con depresión necesita ser
tratada con medicación. Muchos niños y adolescentes con un trastorno depresivo mayor
sin complicaciones responden muy bien a la psicoterapia20,21,22. La terapia de conducta
cognoscitiva (CBT) y la terapia interpersonal (IPT, por su sigla en inglés), han
demostrado ser efectivas para tratar formas leves de depresión así como también la
ansiedad y otros trastornos obsesivos compulsivos (TOC).
• El objetivo de la CBT es ayudar a un paciente a reconocer y modificar
patrones de pensamientos negativos que puedan contribuir a la depresión.
• La depresión y otros trastornos mentales afectan con frecuencia las
relaciones interpersonales y los roles en esas relaciones. El objetivo de IPT
es ayudar a una persona a encarar temas tales como disputas o conflictos
interpersonales, transiciones de roles, u otros hechos que parezcan ser más
importantes en el comienzo y/o continuidad de la depresión.
Tan sólo consultando regularmente durante varias semanas a un profesional de la
salud especializado se obtendrá una reducción de los síntomas de la depresión en
alrededor de un tercio de los adolescentes. Aunque a esto se lo suele confundir con
un “efecto placebo”, el interés y el apoyo de un profesional de la salud tiene mayor
incidencia positiva en la respuesta al síntoma que la negación o rechazo de la
afección del paciente23.
En la evaluación diagnóstica inicial y en cada uno de los sucesivos encuentros, el
médico debe preguntarle al paciente directamente acerca de la aparición de
pensamientos o comportamientos suicidas en el episodio actual de la enfermedad.
19
American Psychiatric Association (2000). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major
Depressive Disorder (Revision). Am J Psychiatry 157(4), suppl:1-45.
20
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22
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23
Fawcett J et al (1987). Clinical management-imipramine/placebo administration manual: NIMH Treatment
of Depression Collaborative Research Program. Psychopharmacology Bulletin, 23, 309-324.
Si un niño o un miembro de una familia sufre de depresión, deben emplearse
estrategias generales para la prevención del suicidio. Los objetos letales, tales como
armas de fuego, deben eliminarse de la casa, y los medicamentos peligrosos en
grandes cantidades, incluyendo a aquellos de venta libre, no deben dejarse en lugares
accesibles. El médico debe trabajar con las familias para desarrollar un plan de
emergencia, que incluya un número telefónico al que se pueda consultar las 24 horas
para lidiar con las crisis.
Los padres deben ser aconsejados para que contacten al médico inmediatamente si
un niño manifiesta nuevos o más frecuentes pensamientos de querer matarse o
hacerse daño a sí mismo, o intenta hacerlo.
Cuando las intervenciones como la CBT se combinan con medicación, pueden tener un
importante efecto protector contra la ideación y/o los comportamientos suicidas5.
Sugerencias para los médicos al prescribir antidepresivos a pacientes
pediátricos
Entre los antidepresivos, uno- la fluoxetina o Prozac® –está formalmente aprobado por
la FDA para tratar la depresión en los pacientes pediátricos- basado en la evidencia de
tener mayor efectividad que el placebo en pruebas clínicas detalladamente diseñadas.
El Prozac y otras tres medicaciones -sertralina (Zoloft®), fluvoxamina y clomipramina
(Anafranil®) – están aprobadas para tratar trastornos obsesivo compulsivos (TOC) en
niños y jóvenes.
La prescripción de antidepresivos sin etiquetas a niños y adolescentes es común y
constante en la práctica clínica general. Aproximadamente del 30 al 40 por ciento de
los niños y adolescentes que no responden a una medicación inicial, un número
considerable responderá a una medicación alternativa
El médico debe describir y hablar con los padres/tutores y con el paciente niño o
adolescente acerca de los riesgos y beneficios de cualquier tratamiento, incluyendo el
tratamiento con medicación.
Si no se manifiesta una respuesta clínica en 6-8 semanas, el médico debe volver a
evaluar el plan de tratamiento y realizar modificaciones si son necesarias. La
consideración de un tratamiento alternativo no se limita a los jóvenes que estén bajo
tratamientos con medicación, sino que también se extiende para aquellos que estén
recibiendo psicoterapia u otras intervenciones.
Seguimiento de un niño /adolescente que toma antidepresivos.
El seguimiento cuidadoso a cargo de los médicos y los padres del niño con una
afección de la salud mental y del comportamiento al inicio del tratamiento con
antidepresivos o en el cambio de la meicación y/o dosis es de importancia crítica.
La FDA recomienda que sería “ideal” que el niño que esté tomando antidepresivos
visite a su médico una vez a la semana durante las primeras cuatro semanas de
tratamiento, cada dos semanas durante el segundo mes de tratamiento y al final de
la semana número doce de estar medicado. La APA y la AACAP creen que más que
requerir adhesión a un horario de control prescripto, la frecuencia y naturaleza del
control deben individualizarse de acuerdo a las necesidades del niño y de la familia.
El médico debe conseguir el apoyo de los padres/tutores en la responsabilidad
de controlar al paciente. Los miembros de la familia deben contactarse con el
médico si el paciente niño o adolescente:
• expresa deseos nuevos o más frecuentes de querer matarse o se comporta
de manera autodestructiva,
• muestra signos de mucha ansiedad/pánico, agitación, agresividad o
impulsividad,
• experimenta una agitación involuntaria (acatisia) o un grado extremo de
euforia o energía injustificadas acompañadas por un discurso rápido,
impulsivo y planes o metas poco realistas.
Las reacciones adversas a los antidepresivos son más probables en la etapa temprana
del tratamiento. Puede ser apropiado adaptar la dosis, cambiarla por una medicación
diferente o dejar de utilizar la medicación. En un pequeño número de casos, un niño o
adolescente podría tener reacciones extremas a los antidepresivos o a otras
medicaciones comúnmente utilizados como la penicilina o las aspirinas como resultado
de interacción genética, alérgica, con fármacos u otros factores desconocidos.
Si un paciente pediátrico niño o adolescente está en tratamiento con una medicación y
responde satisfactoriamente, debe continuar con el tratamiento.
Ningún paciente debe dejar de tomar los antidepresivos abruptamente por la posibilidad
de efectos adversos de supresión tales como la agitación o una depresión más intensa.
El médico debe transmitirles a los padres la importancia de consultar con el profesional
de la salud antes de cambiar o finalizar el tratamiento antidepresivo del niño.
¿Qué medicamentos llevarán la etiqueta de advertencia?
•Anafranil (clomipramina CIH)
•Aventyl (nortriptilina CIH)
•Celexa (citalopram HBr)
•Cymbalta (duloxetina ClH)
•Desyrel (trazodone ClH)
•Effexor (Venlafaxina CIH)
•Elavil (amitriptilina ClH)
•Lexapro (oxalato de escitalopram)
•Limbitrol
(clordiacepóxido /amitriptilina)
•Ludiomil (Maprotilina ClH)
•(fluvoxamina maleato)
•Marplan (isocarboxazida)
•Nardil (sulfato de fenelcina)
•Norpramin (desipramina ClH)
•Paxil (paroxetina CIH)
•Pexeva (paroxetina mesilato)
•Prozac (fluoxetina CIH)
•Remeron (mirtazapina)
•Sarafem (fluoxetina CIH)
•(Nefazodona CIH)
•Sinequan (doxepina ClH)
•Surmontil (trimipramina)
•Symbyax (olanzapina/fluoxetina)
•Tofranil (imipramina ClH)
•Tofranil-PM (pamoato de imipramine)
•Triavil (Perfenazina /amitriptilina)
•Vivactil (proptiptilina ClH)
•Wellbutrin (bupropion ClH)
•Zoloft (Sertralina CIH)
•Pamelor (nortriptilina ClH)
•Parnate (sulfato de tranilcipromina)
•Zyban (bupropion ClH)
Todos los antidepresivos que se estén
desarrollando en este momento y en un futuro
Medición de los resultados del tratamiento de la depresión
La Academia de Pediatras de los Estados Unidos recomienda el uso de herramientas
tales, como el Inventario de Depresión de Beck y el Inventario de Depresión de Beck –
revisado, en el control de la respuesta del niño ante el tratamiento. Aunque los índices
no son definitivos para diagnosticar la depresión, pueden servir de guía para el
interrogatorio durante las citas de seguimiento del control.
Actualmente, se están desarrollando más exploraciones selectivas de la depresión y
herramientas de medición de gravedad especialmente para adolescentes. L a APA y
la AACAP informarán acerca de estos instrumentos a medida que haya datos
disponibles.
Directivas futuras
La controversia y la información conflictiva que rodea a la prescripción de
antidepresivos en niños y adolescentes les han quitado importancia a las discusiones
actuales acerca de la necesidad de un registro nacional integral de las pruebas
clínicas que ya está a disposición de los médicos, investigadores y del público en
general. La AACAP y la APA fueron pioneros en pedir la creación de dicho registro.
La APA y la AACAP también continuarán participando y controlando importantes
investigaciones que se están llevando a cabo y que aclararán los interrogantes que
surgen del uso de antidepresivos y de los pacientes pediátricos. El National Institute of
Mental Health [ver http://www.nimh.nih.gov/studies/index.cfm] está financiando tres
proyectos potencialmente informativos. Estos incluyen:
• el Tratamiento de la Depresión Refractaria en Adolescentes, o estudio
TORDIA (por su sigla en inglés), diseñado para determinar cuál es la mejor
manera de tratar a los adolescentes que sufren de esta depresión que
“resiste” al primer antidepresivo ISRS que hayan probado. Los pacientes que
participan en el estudio reciben uno de tres antidepresivos diferentes, ya sea
solos o en combinación con la terapia de conducta cogniscitiva .
• el Tratamiento de Adolescentes que intentaron suicidarse, o estudio TASA
(por su sigla en inglés), en el que los pacientes que participen son asignados
al azar para recibir un cuidadoso control del uso de antidepresivos con rutinas
de ayuda y manejo de crisis, terapia de conducta cognoscitiva (CBT) o una
combinación de los antidepresivos más la CBT.
• Finalmente, la información que surja de la etapa prolongada de los TADSsólo los resultados de las primeras doce semanas han sido publicados, como
se lo expuso en esta Hoja Informativa- será analizada y promete ampliar
significativamente nuestro entendimiento de los resultados a largo plazo que
se asocian a los tratamientos estudiados.
L a APA y la AACAP actualizarán esta Hoja Informativa a medida que se disponga
de nueva información proporcionada por estas fuentes así como también por los
estudios realizados por investigadores o aquellos subvencionados por industrias.
Con el apoyo de:
Depression and Bipolar Support Alliance, (www.dbsalliance.org)
Families for Depression Awareness (www.familyaware.org)
American Society for Adolescent Psychiatry (www.adolpsypch.org)
National Association of Psychiatric Health Systems, (www.naphs.org)
Society for Adolescent Medicine (www.adolescenthealth.org)
American Association of Suicidology (www.suicidology.org)
American Foundation for Suicide Prevention (www.afsp.org)
Suicide Awareness Voices of Education (www.save.org)
Descargos de responsabilidad:
La información que se ofrece en esta guía no intenta ser ni es un sustituto de los
consejos de los médicos profesionales. Todas las decisiones sobre el cuidado clínico
deben tomarse luego de consultar al médico que trata al niño.
No se utilizaron fondos farmacéuticos para la preparación y mantenimiento de
esta guía o del sitio Web ParentsMedGuide.org.