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PROCESO DE ATENCION
AL PACIENTE CRONICO
PLURIPATOLOGICO COMPLEJO
HURH-SACYL
VALLADOLID-OESTE
Evidencia y realidad……
Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo
A. Einstein
ALGUNOS PARAMETROS DEL
SERVICIO DE MI-HURH
2009
2010
2011
Pacientes ingresados en MI
2.630
3.118
3.304
Estancia media
10,38
9,90
9,32
1.415
(53,8%)
1.846
(59,2%)
2.098
(63,5%)
Edad > 80 años (%)
ANALISIS DE 1.918 INGRESOS CONSECUTIVOS EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
• La edad media de los pacientes ingresados desde el
Servicio de Urgencias es de 79,56 años. El 53,8% de estos
pacientes tenía mas de 80 años. De los 1918 ingresos
analizados 421 (21,94% procedían de Residencias
Geriátricas)
• Si se analiza la edad media de los pacientes que han
reingresado mas de 2 veces en los últimos doce meses, la
edad media aumenta en 7,8 años (87,36) y la procedencia
de Residencias Geriátricas pasa del 21,94% al 45,65%
ANALISIS DE 1.918 INGRESOS CONSECUTIVOS EN
EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
De los 1918 pacientes analizados, 976 (51%), habían estado ingresados al
menos una vea en los últimos 12 meses y esos pacientes habían realizado
2118 ingresos lo que supone una media por enfermo en los últimos 12
meses de 2,18 ingresos/año (extremos 1-10)
ANALISIS DE 1.918 INGRESOS CONSECUTIVOS EN
EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Si se analizan los reingresos de los 30 días previos, 446 pacientes (23,5%)
habían sido dados de alta entre 3 y 30 dias desde el ingreso anterior
indicado por el Servicio de Urgencias, de ellos el 13,9% habían sido dados
de alta del Servicio de Medicina Interna, el 5,9% del Servicio de
Cardiología y el 3,59% de los Servicios Quirúrgicos.
¿CUANTOS DE ESOS PACIENTES SON CRONICOS
PLURIPATOLOGICOS
El concepto de PCP:
• Coexistencia de 2 ó más enfermedades crónicas
que conllevan:
- aparición de reagudizaciones y patologías
interrelacionadas
- condicionan una especial fragilidad clínica
- deterioro progresivo
- disminución gradual de su autonomía y capacidad
funcional
- frecuente demanda de atención a diferentes niveles
asistenciales.
2009
2010
2011
2630
3118
3304
845
(32,1%)
1204
(38,6%)
1394
(42,2%)
2,18
2,95
3,16
Numero
especialidades
médicas visitadas
4
5
5
Ingreso procedente de
Urgencias (%)
91
93
92
21,9
25,2
24,7
Pacientes ingresados
en MI
Pacientes que
cumplen criterios
clínicos de PCP*
Ingresos el año
anterior PCP/paciente
Procedencia
Residencias (%)
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
• Necesidades elevadas de hospitalización por descompensaciones
frecuentes (ingresos y reingresos)
• Seguimiento por múltiples profesionales (consultas), con los efectos
adversos que conlleva:
–
–
–
–
–
Ineficiencias
Problemas de seguridad
Polifarmacia
Insatisfacción del paciente
Duplicidad de pruebas diagnósticas
• Alto porcentaje de pacientes procedentes de Residencias.
MODELO BASADO EN ENFERMEDADES/PATOLOGIAS
CENTRO DE
SALUD
La atención no está basada en el
enfermo, sino en las patologias
MULTIPLES
Ausencia de abordaje integral
MÚLTIPLES
INGRESOS
ESPECIALISTAS
Mala accesibilidad y disponibilidad REINGRESOS
HOSPITALARIOS
Poca continuidad asistencial
Ausencia de comunicación entre
profesionales
URGENCIAS
MULTIPLES CONSULTAS
MULTIPLES ESPECIALISTAS
REPETICION PRUEBAS
MULTIPLES
INGRESOS EN
MULTIPLES
ESPECIALIDADES
PCP
EQUIPO ATENCION
PRIMARIA
MEDICO/ENFERMERA/TS
URGENCIAS
EMERGENCIAS
112
MULTIPLES CONSULTAS
MULTIPLES ESPECIALISTAS
REPETICION PRUEBAS
MULTIPLES
INGRESOS EN
MULTIPLES
ESPECIALIDADES
¿ .. ?
PCP
EQUIPO ATENCION
PRIMARIA
MEDICO/ENFERMERA/TS
URGENCIAS
EMERGENCIAS
112
Los primeros pasos…..
la experiencia PCP
La diferencia entre lo que hacemos y lo que somos capaces de hacer
bastaría para solucionar la mayoría de los problemas del mundo.
Gandhi
PACIENTE CRONICO PLURIPATOLOGICO FRAGIL
MODELO ATENCION CENTRADA EN EL ENFERMO
SUS REFERENCIAS
PRINCIPAL
HOSPITAL
EQUIPO ANTECION PRIMARIA
MEDICO AP
ENFERMERO/A AP
TRABAJAOR/A SOCIAL
EQUIPO UCA
MEDICOS UCA
ENFERMERA UCA
TRABAJADOR SOCIAL
ESENCIAL
FAMILIA
AMIGOS
SU CASA
RECURSOS SOCIOSANITARIOS
¿CÓMO EMPEZAMOS?
• Seleccionar Centro de Salud
• Información y difusión del proceso (REUNIONES Y
SESIONES).
• Identificar los pacientes que cumplen criterios clínicos de
PCP
• Identificarlos en el sistema informático (PCP)
• Acceder ambas partes a los sistemas informáticos
• ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD
• COMUNICACIÓN AP-UNIDAD PCP.
• Continuidad en la atención
Se identificaron 200 pacientes PCP en el CS
Casa del Barco.
Representaron el 1,38% de toda la población
atendida por CS Casa del Barco.
Se fueron incorporando otros centros hasta
completar 716 pacientes PCP
Participaron principalmente 3 CS
Diseño inicial del Proceso de Atención a Pacientes Crónicos Pluripatológicos (PCP):
Selección e
identificación de
PCP
I
SÍ
Asistencia a
PCP en URG de
HURH
Bolsa de PCP
identificados
Avisar y atención
por Médico de
UPCP
¿Horario
de L a V de 8:00
a 15:00h.?
Alta y
seguimiento
por Med. A.P.
Alta y
seguimien-to en
CCEE de UPCP en
A.E.
NO
Atención por
Médico de URG
Ingreso Hospitalario en MI (PCP)
I
¿Inestable ó
próxima
desestabilización?
Asistencia a
PCP en A.P.
SÍ
Comunicación
telefónica con
Coord. UPCP
¿Precisa
atención en
UPCP?
SÍ
Asistencia en
CCEE de UPCP en
A. E.
Pruebas complementarias y/o
revisión en CCEE
F
NO
NO
Tto. en Hosp. de
Día Médico
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Paciente
estabilizado
¿Con que contábamos al principio?
• Con la colaboración de los médicos y enfermeras de AP
• Con la voluntad, profesionalidad y entusiasmo de 2
internistas que además realizaban todas sus otras
obligaciones en el Servicio.
• Con una profesional de enfermería excelente y abnegada
que compartía su tarea en esta consulta con la actividad de
la consulta UDR y RCV
• Con una consulta 3 horas al día (12:00-3:00) compartida con
la consulta de diagnostico rápido y riesgo cardiovascular
• Con un busca personas y 1 teléfono
• Con la buena disposición de la Gerencia y Dirección Médica
ACTIVIDAD DE LA CONSULTA PCP (716 PACIENTES)
(JUNIO 2013-MAYO 2014)
Junio 2013-Mayo 2014
Actividad
Destino de los pacientes
Tratamientos
Expl. Complementarias (en
consulta)
Expl. Complementarias
Comunicación AP
Actuaciones
1ªs consultas
Revisiones
MAP
Hospitalización
Derivación Sociosanitaria
En consulta (intravenosos)
Hospital de día
Laboratorio
ECG
Rx. convencional
Ecografías
Endoscopias
Ecocardiograma
TC/RM
Llamadas recibidas
Llamadas aceptadas
Consulta telefónica
Resultados
175
116
90%
6%
4%
46
15
52
59
25
6
4
4
0
356
76%
24%
RESULTADOS
• Resultados pobres pero esperanzadores.
• Necesidad de mayor información del proceso
en Centros de Salud y Hospital
• Necesidades materiales y recursos humanos
• Pero.….aprendimos mucho
¿Qué aprendimos…….?
No sobreviven las especies más fuertes, ni las más inteligentes, sino
las que mejor se adaptan al cambio.
Darwin
Emprendiendo, unas veces se gana … y otras se aprende
¿Qué aprendimos?
• Que el proceso iba a ser lento (resistencia al cambio)
• Que era necesario informar del proceso periódicamente a todos los
componentes del proceso de los C de Salud (medico, enfermera y trabajador
social) y del hospital (en especial al personal sanitario de urgencias, Medicina
Interna y Especialidades Médicas)
• Que la trasmisión y el compartir la información era esencial. Comunicación
entre los distintos niveles asistenciales
• Que la identificación de los pacientes no debía ser sólo por parámetros
clínicos
• Que los pacientes debían estar identificados en los sistemas informáticos
• Que todos los participantes del proceso tiene que tener acceso a la
información de AP y AE
• Que era necesaria una consulta monográfica para estos pacientes (con
dedicación a tiempo completo)
• Que era necesario unas camas en hospitalización de corta estancia
¿Qué aprendimos?
• Que había que gestionar de “otra manera” a los pacientes PCP en el
Servicio de Urgencias y facilitarles el camino y el cambio.
• Que había que estudiar modelos de integración en el proceso a los
pacientes que habitan en Residencias.
• La necesidad de enfermero/a, con dedicación a tiempo completo, en las
Unidades UCA -enfermera UCA, enfermera de enlace• La importancia de enfermería en AP
• La importancia de los trabajador/as sociales
• Que el equipo de Atención Primaria (médico/enfermera/a y trabajador/a
social) siguen siendo el pilar básico de atención a estos pacientes
colaborando con ellos el Hospital y los Servicios Sociales a través de las
Unidades de Continuidad Asistencial (UCA)
• Que todo esto bien hecho, es acogido con agrado y satisfacción por la
mayoría de los pacientes y de sus familiares.
EVALUACIÓN DE ENCUESTA REALIZADA A PACIENTES
EN EL PROCESO DE PACIENTES CRÓNICOS PLURIPATOLÓGICOS
PACIENTES
Totales
n= 20
ENCUESTA
No me informó de nada
¿Su médico de familia le informó
adecuadamente
sobre
los
aspectos La información fue escasa
1)
generales de la Unidad en la que está La información fue correcta
siendo tratado?
2)
%
2
10%
3
15%
10
50%
La información fue exhaustiva y muy amplia
5
25%
Ninguna mejoría
0
0%
¿Considera que ha mejorado la forma en la Poca mejoría
1
5%
que le hemos prestado atención sanitaria?
Bastante mejoría
13
65%
Mucha mejoría
6
30%
Disminución de los ingresos repetitivos
5
25%
2
10%
En caso afirmativo a la pregunta anterior, Descenso en el nº de pruebas complementarias
3) señale dónde han sido más significativas las
Mejora en la accesibilidad al nivel de A.E.
mejoras
16
80%
Reducción del tiempo de espera
20
100%
Nula
0
0%
3
15%
7
35%
Muy buena
10
50%
Malo
0
0%
0
0%
1
5%
Excelente
19
95%
Bajo
0
0%
Considera que la coordinación entre A. Escasa
4)
Primaria y A. Especializada ha sido:
Aceptable
5)
Votos
¿Cómo ha sido el trato recibido por parte de Regular
los profesionales que le han atendido?
Bueno
Indique su grado de satisfacción general en Medio
6) relación con su atención en la Unidad de
Alto
Pacientes Crón. Pluripatológicos
Muy alto
OBSERVACIONES
ASPECTOS MEJORABLES DEL SERVICIO:
- Espacio pequeño.
- Los profesionales excelentes, que hubiese más y más tiempo,
- Tiene que seguir adelante.
- Todo muy bien.
- Deberían dotar con más medios para que siga adelante.
- Trato magnífico, más personal.
0
0%
5
25%
15
75%
y el SACYL asume el reto, con una respuesta
integrada a la cronicidad y a la pluripatologÍa….
La Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León se propone adaptar el funcionamiento del
sistema sanitario de Castilla y León a la nueva realidad que supone la demanda asistencial creciente derivada de
los pacientes con enfermedades crónicas. Se centra en cinco aspectos fundamentales:
Organizar y adecuar los recursos hospitalarios a las condiciones y necesidades de estos pacientes (atención
basada en el enfermo)
Potenciar el papel de la atención primaria y mejorar sus condiciones para facilitar su atención eficaz
(atención integral)
Asegurar la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales que intervienen para
garantizar la continuidad de los cuidados (comunicación y conocimiento entre niveles asistenciales)
Avanzar hacia la integración asistencial a través de la coordinación efectiva de los sistemas sanitario y social.
Promover la participación activa por parte de pacientes y personas cuidadoras, en el mantenimiento de la
salud (participación del paciente y la familia, autocuidados)
PROBLEMAS Y DIFICULTADES PARA
COMENZAR LA ESTRATEGIA
1.- Resistencias a los cambios y a la modificación delos comportamientos
adquiridos
2.- Múltiples residencias de ancianos la mayoría G3 (no codificados)
3.- Ausencia de Centros de larga estancia y convalecencia
4.- Otros
PROCESO
LENTO EN SU
IMPLANTACION
PROCESO
COSTOSO
AL PRINCIPIO
El primer paso a dar fue….
• ESTRATIFICACION DE LA POBLACION
• Utilizando el modelo CRG (grupos de riesgo clínico), se agrupó
la población de Castilla y León en cuatro grupos, siendo la
prioridad de intervención al paciente crónico pluripatológico
complejo (PCPP) -grupo G3• ¿Para qué?: adaptar la atención a las necesidades de cada
uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor
esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan.
• MODELO BASADO EN EL ENFERMO NO SOLO EN LAS
ENFERMEDADES
NUESTRO AREA. VALLADOLID OESTE
AREA/CENTRO DE
SALUD
POBLACION TOTAL
255967
PACIENTES G3
(CODIFICADOS) A
FECHA:
AREA OESTE (TOTALES)
11436 (4,47%)
DELICIAS I
1119 (10,59%)
DELICIAS II
1083 (10,06%)
CASA DEL BARCO
833 (7,79%)
HUERTA DEL REY
1021 (9,66%)
PLAZA DEL EJERCITO
1028 (9,73%)
PARQUESOL
792 (2,13%)
ARTURO EYRIES
798 (7,55%)
COVARESA
570 (5,39%)
LAGUNA
905 (8,56%)
PISUERGA (RURAL 1)
399 (3,78%)
RURAL 2 (ZARATAN)
287 (2,72%)
MEDINA DE RIOSECO
428 ((4,95%)
TORDESILLAS
607 /5,74%)
MAYORGA
225 (2,13%)
VILLAFRECHOS
166 (1,57%)
VILLALON
177 (1,68%)
MOTA DEL MARQUES
137 (1,30%)
Población total
Area Oeste
255.967
AREA/CENTRO DE SALUD
PACIENTES G3:
NUESTRO AREA. VALLADOLID OESTE
AREA OESTE (TOTALES)
11436 (4,47%)
DELICIAS I
1119 (10,59%)
DELICIAS II
1083 (10,06%)
CASA DEL BARCO
833 (7,79%)
HUERTA DEL REY
1021 (9,66%)
PLAZA DEL EJERCITO
1028 (9,73%)
PARQUESOL
792 (2,13%)
ARTURO EYRIES
798 (7,55%)
COVARESA
570 (5,39%)
LAGUNA
905 (8,56%)
PISUERGA (RURAL 1)
399 (3,78%)
RURAL 2 (ZARATAN)
287 (2,72%)
MEDINA DE RIOSECO
428 ((4,95%)
TORDESILLAS
607 /5,74%)
MAYORGA
225 (2,13%)
VILLAFRECHOS
166 (1,57%)
VILLALON
177 (1,68%)
MOTA DEL MARQUES
137 (1,30%)
OTROS DATOS DEL AREA OESTE
• Ningún hospital de crónicos ó de larga estancia.
• Centros de personas mayores de Servicios Sociales con
Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS)
– Carretera de Rueda: nº de personas asistidas 12
– Parquesol: nº de personas asistidas 18
• Muchas residencias privadas: nº personas atendidas ??
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
• Necesidades elevadas de hospitalización por descompensaciones frecuentes
(ingresos y reingresos)
• Utilización elevada de los Servicios de Urgencias
• Seguimiento por múltiples profesionales, (consultas y especialistas múltiples),
con los efectos adversos que conlleva:
- Ineficiencias
- Problemas de seguridad
- Polifarmacia
- Insatisfacción del paciente
- Duplicidad de pruebas diagnósticas
• Ausencia de abordaje integral
• Escasa implicación de los pacientes y familia
• Inadecuada respuesta a las necesidades sociosanitarias en este segmento de
la población especialmente frágil
¿CÓMO SE PLANTEA ABORDAR EL CAMBIO?
• A través de un proceso integrado de atención al
paciente PCPPC
EL PAPEL PRINCIPAL: EL EQUIPO DE AP
• Atención Primaria, como no puede ser de otra manera en
nuestro modelo constitucional de atención a la Salud,
seguirá siendo la columna básica sobre la que pivota el
proceso de atención a PCPPC.
• Contará con el apoyo de un equipo de referencia
hospitalaria de una manera ágil con:
− Accesibilidad fácil
− Comunicación entre los distintos componentes
− Disponibilidad
• A este instrumento lo vamos a denominar a nivel hospital:
UCA (Unidad de Continuidad Asistencial)
EL PAPEL PRINCIPAL: EL EQUIPO DE AP
VALORACION INTEGRAL
Y ESTABLECIMIENTO DE
UN PLAN DE
INTERVENCION
IDENTIFICACION Y
CPATACION DEL
PACIENTE
Captación activa como
G3 (MAP/EAP).
Son pacientes
sobradamente
conocidos por la
enfermera y
el médico
MAP/EAP TS
•
•
•
•
Valoración clínica
Valoración enfermería
Valoración social
Valoración del cuidador
Elaboración plan de intervención
¿consulta UCA en vez de otras
muchas?
EDUCACION AL
PACIENTE Y
SEGUIMIENTO
Seguimiento Proactivo (EAP)
• Detección precoz de
• descompensaciones
• Identificación efectos adversos
• Cambios en situación familiar
Cómo: consulta telefónica y/o
presencial
Seguimiento Programado (MAP y EAP)
• Cambios plan de actuación
• Actualización de tratamiento
• Educación al paciente y
cuidador/es
Como: Consulta presencial
EL PAPEL PRINCIPAL: EL EQUIPO DE AP
La mayoría de los pasos anteriores ya los tiene realizados los equipos de Atención
Primaria, pues estos pacientes han sido vistos en múltiples ocasiones por:
MAP
EAP
TS
El equipo de AP, valorará junto con el paciente, la posibilidad de un único
referente hospitalario (UCA)
Por ello, la mayor colaboración que pueden prestar las UCAS a estos pacientes está
en:
ATENCION INTEGRAL A
LAS
DESCOMPENSACIONES
¿QUE ES LA UCA?
• Es una Unidad Asistencial, localizada en el Hospital, que trata de dar
atención integral a pacientes pluripatológicos complejos (G3) en
situaciones clínicas que pueden hacer sospechar una
descompensación u otras situaciones que precisen los EAP
(pacientes persistentemente sintomáticos ó sospechas de nuevos
diagnósticos).
• Unimos esfuerzos en colaboración con los EAP, urgencias, atención
especializada y servicios sociales
• Lo hacemos a través de:
– Consulta UCA (presencial y/ó telefónica)
– Hospitalización en camas de corta estancia (Camas UCA)
– Hospitalización Medicina Interna
• Intentamos
– Ser accesibles
– Estar disponibles
– Facilitar la comunicación entre niveles
¿QUIÉN FORMA LA UCA?
2 INTERNISTAS
(50%)
1 ENFERMERA
UCA ó
ENFERMERA
DE ENLACE
MEDICO
AP
ENFERMERA
AP
TRABAJADOR
SOCIAL
AP
TRABAJADOR
SOCIAL
HOSPITAL
¿Donde se les va atender?
CONSULTA UCA
NIVEL 1
CAMAS UCA
BLOQUE 4-NIVEL 0
¿Cómo vamos a atender a los pacientes
G3 la UCA del HURH?
Consulta telefónica enfermería
Consulta telefónica medica
Consulta presencial en la consulta UCA
Pacientes en camas UCA
Pacientes G3 hospitalizados en otras Unidades del
Hospital si el médico que lo atiende lo considera
necesario.
• Valoración sociosanitaria conjunta TS hospital/TS
Atención Primaria y valoración de la dependencia
•
•
•
•
•
Circuitos Asistenciales UCA-HURH
• Consulta telefónica medico y enfermera: detección
precoz de problemas que puedan anticipar una
decisión
• El paciente G3 en consulta presencial UCA
• El paciente G3 en camas UCA de corta estancia
• El paciente G3 en Urgencias
• El paciente G3 ingresado en otros Servicios
Hospitalarios.
El paciente G3 que tras valoración medica y
enfermería AP hay datos de descompensación posible
Enfermera AP
(domicilio, consulta)
detecta datos descompensacion
u otros
Medico AP
(domicilio, consulta)
La mayoría de las
ocasiones
Se puede resolver
con recursos de
AP
Situación crítica
(reversibillidad,
deseo del paciente,
ultimas voluntades…
PLAN DE
SEGUIMIENTO
URGENCIAS
El paciente G3 que tras valoración medica y
enfermería AP hay datos de descompensación posible
La mayoría de las
ocasiones
Consulta telefónica con
Medico/Enfermera UCA
Lunes - Viernes
8:30-14:30 horas
Telefonos
Consulta: Ext 84257
Busca: Ext 8590
Decisiones
conjuntas
Información
Posibilidades
Plan de actuación
tfno
Cita en Consulta
Presencial UCA
24-48 horas
según situación
clínica
La enfermera de UCA (enfermera de enlace) gestionará
con Citaciones el día y la hora y en ese mismo momento
por teléfono se informa a la Enfermera/Medico de AP para
que se le diga el día y la hora de la consulta al paciente o a
sus acompañantes. El MAP gestionará ambulancia si
precisa
CONSULTA PRESENCIAL UCA
Modificaciones
terapeúticas
Historia
Exploración
Terapias “in situ”
Ferroterapia
Transfusion
Bombas de diuréticos
Antiarritmicos…
Exploraciones
Complementarias
Ágiles
(Rx, análisis, ECG)
Plan de actuación
MAP/E
AP
Consulta
UCA
COORDINA
ENFERMERA
UCA
MAP/E
AP
Informe médico
Plan de cuidados de enfermería
Plan de seguimiento en AP
Se indica si precisa revisión UCA
(Se entrega cita)
Informe médico
Plan de cuidados de enfermería
Plan de seguimiento en AP
Se indica si precisa revision UCA
(Se entrega cita)
Hospital
de día
INGRESO HOSPITAL
(se gestiona desde la consulta)
Se detecta
PROBLEMA SOCIO SANITARIO
CAMAS UCA corta estancia
(criterios)
MEDICINA INTERNA
OTRO SERVICIO
Valoración TS HURH/AP
Socio-sanitario
Valoración
CIRCUITO CAMAS UCA (CORTA ESTANCIA)
PROCEDENCIA
CONSULTA
UCA
URGENCIAS
Deben cumplir los criterios
negociados con Urgencia
diapositivas siguientes
6 CAMAS UCA
BLOQUE 4-NIVEL 0
(estancias < 48-72
horas)
SALIDA
VUELTA AP
Planificación de alta precoz
Informe de alta y plan de seguimiento
Plan de cuidados de enfermeria
Comunicación del alta a MAP y
enfermera AP
Plan de seguimiento por AP
Si en el pase de
visita, hubiese algún
enfermo ingresado
que no cumpliese
criterios se
trasladará a camas
MI o especialidad
correspondiente
EL PACIENTE G3 QUE ACUDE A URGENCIAS
URGENCIAS
IDENTIFICACION
G3
Por indicación y
situación crítica de
su equipo de AP
VALORACION
MEDICO
URGENCIAS
Por iniciativa
propia o de la
familia
TRATAMIENTO Y ESTABILIZACION
ALTA
MAP
SI
NO
SEGÚN SITUACION CLINICA
No criterios de ingreso camas UCA
Criterios de ingreso en camas UCA
No patologia aguda nueva
CONSULTA
UCA-MAP
INGRESO
CAMAS UCA
<48-72 h
INGRESO
CAMAS
MI
Si patología aguda nueva
INGRESO
CAMAS DICHA ESPECIALIDAD
CIRCUITO DE PACIENTES G3 INGRESADOS EN OTRAS
UNIDADES DEL HOSPITAL
• La enfermera de la UCA, debería recibir todos los días a las 8:30 h un listado
de los pacientes PCP ingresados en el hospital.
• La enfermera UCA, se pondrá en contacto con la supervisora de las diversas
plantas donde estén y se interesará por su motivo de ingreso y situación
clínica, para emitir un plan de cuidados al alta.
• Comunicara al médico UCA responsable de interconsultas hospitalarias de
los pacientes G3, para que tenga conocimiento de los mismos.
• Los médicos responsables de cada paciente en los distintos servicios,
podrán solicitar interconsulta a Medicina Interna (G3), a su criterio, dirigida
a la Secretaria de la misma
• La secretaria de MI notificará la llegada de interconsulta a la médico
responsable de interconsultas UCA
• El médico de la UCA procederá en función de la situación clínica del
paciente.
EL PACIENTE G3 CON NECESIDADES
SOCIOSANITARIAS
• Las necesidades sociosanitarias han podido ser detectadas:
•
•
•
•
AP
Consulta UCA
Ingreso hospitalario
Urgencias
• Se solicitará consulta con trabajadora social de AP o del
Hospital
• Valoración por TS de las necesidades de la UCSS u otras
alternativas
• Se seguirá el protocolo de derivación correspondiente
LA TRASCENDENTE TAREA DE ENFERMERIA
Y TRABAJO SOCIAL
• La importancia de la enfermera de Atención
Primaria.
• La importancia de la Enfermera UCA ó
enfermera de enlace.
• El papel de los/as trabajadores/as sociales (TS)
en la Unidades de Convalecencia sociosanitario (UCSS), valoración social del paciente
y de su familia.
ENFERMERA/O UCA
• FUNCIONES ASISTENCIALES
• FUNCIONES GESTION
• FUNCION DOCENTE-EDUCATIVA
FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA
POR LA ENFERMERA UCA
• Funciones de enfermería en pacientes ingresados en cama
UCA:
– Recibir información diaria sobre enfermos G3 ingresados en hospital
con independencia del motivo o servicio en el que han ingresado.
– Revisión de los pacientes ingresados en cama UCA (Se consulta con
Medora Y SI CLINICA, los datos más relevantes de los pacientes y se
contrasta con la información recibida por las enfermeras de la planta
en Gacela).
– Comunicación con enfermera responsable de tarea asistencial en
planta para acordar cuidados de enfermería y planes de cuidados.
– Seguimiento de la situación clínica y social de los pacientes cuando se
encuentren en observación o ingresados en el hospital.
– Visita al paciente reforzando acogida del paciente informándole de
que el médico y la enfermera de la UCA serán su referente en el
hospital cuando se produzcan descompensaciones de su patología
crónica.
FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA
POR LA ENFERMERA UCA
• Funciones de enfermería en pacientes ingresados en cama
UCA:
Revisión de valoración funcional del paciente (Barthel, Gijón, Norton, Zarit…)
Si es necesario se contacta con Trabajador Social si existe riesgo social.
Se evalúa adherencia terapéutica en su domicilio.
Educación sanitaria (signos y síntomas, ayuda precoz, alerta), fomentando el
autocuidado y la autogestión de la enfermedad para conseguir la detección
precoz de descompensaciones.
– Con el fin de minimizar en lo posible la estancia del paciente en el hospital se
contacta con otros servicios cuando sea necesario agilizar alguna prueba
diagnóstica.
– Realizar y remitir el informe de continuidad de cuidados desde la UCA a la
enfermera de atención primaria y a los profesionales sanitarios o cuidadores
de las residencias de personas mayores cuando el paciente esté
institucionalizado.
– Garantizar la continuidad de cuidados facilitando la coordinación entre los
diferentes niveles asistenciales.
–
–
–
–
ACTIVIDAD ENFERMERA CAMAS UCA
INGRESADOS EN CAMAS UCA
PACIENTES
56
CLASIFICACION PACIENTES
45 PACIENTES G3
11 PACIENTES PCP
PROCEDENCIA DEL PACIENTE
25 CONSULTAS UCA
29 URGENCIAS
2 PALIATIVOS
ESTANCIA < 72 HORAS
40 PACIENTES (72%)
UBICACIÓN POSTERIOR
16 PACIENTES (28%)
EXITUS
2 PACIENTES
CONTACTO CON AP
56 (100%)
CONTACO CON TS
7 (12,5%)
RIESGO SOCIAL
12,5%
MEDIDA ADHERENCIA TRATAMIENTO
100%
INFORME ENFERMERIA AL ALTA
100%
EDUCACION SANITARIA
100%
FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA
POR LA ENFERMERA UCA
• Funciones de enfermería en Consulta UCA:
– Contacto con médico y enfermera de atención primaria.
– Revisión de los pacientes citados en consulta UCA (Se consulta con Medora y SI
CLÍNICA los datos más relevantes de los pacientes).
– Se recibe al paciente reforzando acogida del paciente en caso de primera
consulta, informándole de que el médico y la enfermera de la UCA serán su
referente en el hospital cuando se produzcan descompensaciones de su
patología crónica.
– (Revisión de valoración funcional del paciente (Barthel, Gijón, Norton, Zarit…)
– Si es necesario se contacta con Trabajador Social si existe riesgo social.
– Se evalúa adherencia terapéutica en su domicilio.
– Educación sanitaria (signos y síntomas, ayuda precoz, alerta), fomentando el
autocuidado y la autogestión de la enfermedad para conseguir la detección
precoz de descompensaciones.
FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA
POR LA ENFERMERA UCA
• Funciones de enfermería en Consulta UCA:
– Realización de pruebas diagnósticas en consulta.(Constantes, analíticas, ECG…)
– Gestionar y optimizar las citas derivadas del proceso tanto para pruebas diagnósticas, como
para resultados y consultas en cualquiera de las Unidades del Hospital.
– Elaboración de plan de cuidados de enfermería si es necesario.
– Garantizar que durante sus estancia en la consulta las necesidades básicas del paciente
están cubiertas (Cambios de pañal, movilización…)
– Administración de tratamientos pautados por el médico en consulta UCA o derivación en
caso necesario a Hospital de día.
– Coordinación con los responsables de atención primaria para el seguimiento del proceso,
evaluación de los resultados y propuestas de mejora.
– Realizar tareas de enlace con centros de atención primaria e incluso residencias
gerontológicas (Contacto telefónico, correo electrónico…).
– Funciones administrativas: Gestión citas sucesivas si precisan, gestión de ingresos en camas
UCA o en el resto de servicios del hospital, Llamadas telefónicas , consultas de familiares,
registro informático, pedidos almacén y farmacia)
FUNCIONES Y DESARROLLO DE ACTIVIDAD
REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA
ACTIVIDADES
CONSTANTES
ECG
Analítica
Vías
GAB
Tratamientos
DTX
Curas
Peso
Talla
IMC
Pañal
Rx
Adherencia
Educ. Sanit
Contacto E.P.
Contacto T.S
Nº
219
81
146
105
19
70
3
9
42
9
8
18
63
187
187
70
4
UCA
250
200
150
100
50
0
Formación e información
CENTRO DE SALUD
DIA DE LA FORMACIÓN
HORARIO
Casa del Barco
31/07/2014
13:30
Delicias I y II
28/08/2014
13:30
Huerta del Rey
03/09/2014
13:30
CRONOGRAMA PRESENTACION PROCESO UCAS NOVIEMBRE
8:30
LUNES 24
MARTES 25
MIÉRCOLES 26
JUEVES 27
VIERNES 28
Tordesillas
Medina de
Rioseco
Mayorga de
Campos
Pisuerga
La Cistérniga
9:30-10:00
Valladolid Rural II
10:30
Mota del
marques
13:30
Plaza del
Ejercito
14:00
Villafrechós
Villalón de Campos
Laguna de Duero
Arturo Eyries
Covaresa
Parquesol
EL OBJETIVO
• Mejorar la calidad asistencial del paciente PPC, poniéndolo como centro de
todo el proceso, mediante una atención basada en las mejores evidencias
disponibles, mejorando la coordinación entre niveles y todo ello de la forma
más eficiente posible, para conseguir:
- Atención integral
- Prevenir descompensaciones
- Disminuir ingresos y visitas al Servicio de Urgencias
- Disminuir nº de consultas y revisiones
- Tener referente en Hospital (equipo UCA), siendo su referente principal el EAP
- Minimizar riesgos relacionados con la seguridad del paciente
- Conseguir implicación del paciente, familia y cuidadores
- Mejorar la satisfacción del paciente
- Mejorar la comunicación y satisfacción entre los profesionales
RESULTADOS……
Todo lo que somos es el resultado de lo que hemos pensado; está fundado
en nuestros pensamientos y está hecho de nuestros pensamientos..
Buda
COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES
(MEDICO/ENFERMERA) DE AP Y PROFESIONALES
(MEDICO/ENFERMERA) DE UCA
LLAMADAS RECIBIDAS
332
LLAMADAS ACEPTADAS CONSULTA UCA
123
LLAMADAS CON RESOLUCION (CONSULTAS
TELEFONICAS)
194
ACTIVIDAD CONSULTA UCA
(15-9-2014 al 15-01-2015)
ACTIVIDAD EN LA CONSULTA DE LA UCA
1º visitas
Procedentes del MAP
108
Procedentes de otros (URG, AE, etc.)
32
140
TOTAL primeras visitas
2º visitas
(revisiones)
2º visitas presenciales
68
2º visitas no presenciales
15
TOTAL 2ª visitas (revisiones)
TOTAL ACTIVIDAD CONSULTA UCA
Interconsultas UCA a pacientes G3 ingresados
TOTAL ACTIVIDAD CONSULTA UCA
83
223
26
249
* Los resultados corresponden a ½ mes de septiembre, octubre, noviembre y diciembre 2014 y 15 días de
enero de 2015. Incluyen vacaciones Navidad, días de LD y comienzo epidemia gripe
INDICADORES DE ACTIVIDAD
NUMERO DE CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ANULADAS
POR ATENDERSE EN CONSULTA UCA
30
RELACION SUCESIVAS/PRIMERAS
0,58
DEMORA MEDIA PARA 1º CONSULTA
1,5
% DERIVACIONES PRIMARIA
86%
NUMERO DE CONSULTAS ANULADAS POR ATENDERSE EN
CONSULTA UCA
DISTRIBUCION POR CENTROS DE SALUD DE LAS PRIMERAS
CONSULTAS DERIVADAS POR EQUPOS DE ATENCION PRIMARIA
PACIENTES Y DESTINO DE G3 (4 CENTROS) ATENDIDOS EN URGENCIAS
(15-9-14 A 15-1-2014)
Destino
Domicilio
Exitus
Derivación a consultas externas hospital
Hospitalización
Otros (alta voluntaria…)
TOTAL
Nº de
urgencias
atendidas
417
Destino
UCA
1
69
8
301
22
13
801
30
DISTRIBUCION POR DESTINO A SERVICIO DE LOS PACIENTES
G3 INGRESADOS EN EL PERIODO 15-9-2014 A 15-1-2015
Tipo de Ingreso
Programado
Urgente
Total
Estancia
Media
Área Médica
22
249
271
8,3
Área Quirúrgica
28
23
51
7,5
Ginecología
0
1
1
3
UVI
0
3
3
12,50
UCA
2
20
22
1,85
INDICADORES DE LOS PACIENTES PCPPC EN LOS
SERVICIOS HOSPITALARIOS 15-9-2014 a 15-1-2015
El análisis comparativo se ha establecido, estudiando los indicadores antes del comienzo del programa y en las
mismas fechas un año antes (15-9-2013 a 15-1-2014) y se han comparado con las mismas fechas del año de
implantación del programa (15-9-2014 a 15-1-2015) (4 meses). (Se excluyen los pacientes ingresados en camas
UCA).
DISTRIBUCION POR PATOLOGIAS, NUMERO DE PATOLOGIAS, Y SOLICUD DE
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ( sólo codificado desde el 15-9-2014 al 31-12-2014
JUICIO CLINICO. AGRUPACION POR CATEGORIA DIAGNOSTICO
MAYOR (validados pacientes vistos del 15-9-2014 al 31-12-2014)
TRATAMIENTOS REALIZADOS EN LA CONSULTA
(15-9-2014 a 31-12-2014)
Tratamientos
Nº de tratamientos
%
Ajustes de medicación
50
54,3%
Transfusión
22
23,9%
Perfusión
13
14,1%
Oxigenoterapia
7
7,6%
ACTIVIDAD DE ENFERMERA UCA EN LA
CONSULTA UCA
ACTIVIDAD DE ENFERMERA UCA EN LA
CONSULTA UCA
FUNCIONES Y DESARROLLO DE ACTIVIDAD
REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA
ACTIVIDADES
CONSTANTES
ECG
Analítica
Vías
GAB
Tratamientos
DTX
Curas
Peso
Talla
IMC
Pañal
Rx
Adherencia
Educ. Sanit
Contacto E.P.
Contacto T.S
Nº
219
81
146
105
19
70
3
9
42
9
8
18
63
187
187
70
4
UCA
250
200
150
100
50
0
CONCLUSIONES DE LOS RESULTADOS
• Si bien el análisis de los resultados es corto (4 meses), podemos
albergar esperanzas:
• La intervención parece efectiva a pesar de ser lenta.
– Han disminuido los ingresos y los reingresos
– Han disminuido la derivación a consultas externas y el nº de consultas
externas por paciente.
– Ha disminuido la estancia media de los pacientes G3
• Atención integral y continuada, siempre por los mismos
profesionales (equipo UCA) y Equipo AP
• Es necesario reconducir el circuito de atención a los G3 que acuden
al Servicio de Urgencias.
PUNTOS FUERTES
• Gerencia Regional, Gerencia Área y Dirección Médica del
HURH comprometidos con el proceso
• Accesibilidad, disponibilidad, compromiso y profesionalidad
del personal humano
• Medios materiales disponibles (consulta, camas UCA)
aceptables
• Conocimiento-confianza mutua entre AP-UCA
PUNTOS DEBILES
• El proceso es lento y dificultoso
• Resistencias al cambio
• Desconfianza por parte de algunos profesionales.
• Redefinir el circuito con Servicio de Urgencias.
• Problemas ocasionales con la estratificación G3.
• Problemas y lentitud de los sistemas informáticos (diferentes
en AP y AE)
• Es necesaria la dedicación exclusiva de los profesionales a la
UCA.
PUNTOS DE MEJORA
• Ampliar la atención en la UCA de 8:00 a 20:00. Urgencias
• Implicar a otros compañeros
• Contacto y circuito con Residencias Geriátricas (iniciado)
• UCSS (proceso iniciado)
• Potenciar la figura de enfermera/o en el proceso tanto en UCA como en AP
• Personal estable tanto en UCA como en AP
• Recursos humanos: dedicación a la UCA a tiempo completo: los necesarios
según evolución, tiempo, redistribución.
Envejecer es
como escalar una
gran montaña;
mientras se sube
las fuerzas
disminuyen, pero
la mirada es más
libre, la vista más
amplia y serena.
Ingmar Bergman