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INFORMACION DEL PACIENTE
Fecha: _______________________
Nombre: ______________________ Apellido: ________________________ Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____
Seguro Social #: ______ - ______ - ______ Celular: ______ - ______ - ________ Casa: ______ - ______ - ________
Dirección: ____________________________ Apt: _____ Ciudad: ________ Estado: ____ Código postal: _________
Estado Civil: ____________________ E-mail (acceso a Internet): ___________________________________________
Empleador: ________________________ Ocupación: _____________________ Trabajo: ______ - ______ - ________
Raza:
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo hawaiano
Blanco
Se negó a reportar
Etnicidad: Hispano
No Hispano
Se negó a reportar
¿Cómo se enteró acerca de nosotros: __________________________________________________________________
Farmacia: _______________________ Tel.: ______ - ______ - ________ Dirección: ____________________________
POR FAVOR LEE Y COMPRENDE LA INFORMACIÓN SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR

Horario: Lunes - Jueves 8:00 am - 5:00 pm Viernes 8:00 am - 2:00 pm. Si usted llama a nuestra oficina después
de horas y es una emergencia usted puede dejar un mensaje con nuestro servicio de contestador. NO DEJE
MENSAJES SOBRE RESULTADOS DE LABORATORIO, RECARGA DE MEDICINA o CITAS; POR FAVOR
LLAMA DURANTE EL HORARIO REGULAR.

Tenga en cuenta que NO permitimos a los niños menores de 12 años en nuestra oficina. Esto es por su
seguridad y el bienestar de nuestros pacientes. Estaremos encantados de reprogramar su cita y le pedimos
disculpas por cualquier inconveniente.
INFORMACIÓN DEL SEGURO
1. Compañía de Seguros: ________________________________ # de Miembro: ___________________________
Suscriptor: ________________________ Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____ Seguro social #: ______-____-_____
Relación con el paciente: _____________________________________
1. Compañía de Seguros: ________________________________ # de Miembro: ___________________________
Suscriptor: ________________________ Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____ Seguro social #: ______-____-_____
Relación con el paciente: _____________________________________
RESPONSABLE
Nombre: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____ / _____ / _____
Dirección: ______________________________ Apt: _____ Ciudad: _________ Estado: ____ Código postal: _________
Seguro social #: ________-______-_______ Celular: ______ - ______ - ________ Casa: ______ - ______ - ________
Firma de Paciente / Guardián Legal ________________________________________ Fecha: ______ / ______ / ______
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HIPAA AGRADECIMIENTOS Y AUTORIZACIONES
Patient Portal: Ofrecemos comunicaciones electrónicas seguras entre usted y nuestra oficina a través de nuestro Portal
de Pacientes. Los mensajes e información seguros sólo pueden ser leídos por alguien que conozca la contraseña
correcta para iniciar sesión en el sitio de Portal. La comunicación puede ser una valiosa herramienta para proporcionar
información administrativa y clínica.
Comunicación electrónica: Ofrecemos recordatorios de citas automatizados a través de un mensaje de texto, correo
electrónico o una llamada automatizada para aquellos que quieran participar. También le recordamos chequeos anuales
por correo electrónico.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA: La ley nos exige mantener la privacidad de la información médica
protegida y proporcionar a los individuos este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con
respecto a la información médica protegida.
RECIBO RECONOCIMIENTO PARA EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Yo, ____________________________________ me he dado cuenta de la Notificación de Prácticas de Privacidad para
deAyala Obstetrics & Gynecology, PLLC., Entiendo que este aviso indica cómo deAyala OB / GYN Asociados de
Houston, PLLC. Puede usar y divulgar mi Información Protegida de Salud ( "PHI"). ENTIENDO QUE UNA COPIA DE
ESTE AVISO ESTÁ DISPONIBLE SOBRE SOLICITUD.
LIBERACIÓN DE REGISTROS A TERCEROS DESIGNADOS: Además de mis médicos y centros médicos, autorizo a
los Asociados de Houston / Abogados de Houston, PLLC. Para liberar y discutir mi historial médico, tratamiento y
registros a la siguiente persona. Esta persona también aparecerá como contacto de emergencia.
Nombre: __________________________________ Relación: _______________ Teléfono: ______ - ______ - ________
ACUERDO FINANCIERO Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: En contraprestación por los servicios que se me prestarán,
por la presente asumo la responsabilidad total de pagar esos servicios de acuerdo con las tarifas vigentes en DeAyala
OB / GYN Associates de Houston, PLLC. En la medida en que soy legalmente responsable de dicho pago. Los pagos
que soy responsable pueden incluir, pero no se limitan a, saldo después de seguro, servicios no cubiertos y deducibles.
Por la presente asigno a deAyala OB / GYN Associates de Houston, PLLC. Todos y cada uno de los beneficios por
servicios prestados bajo pólizas de seguro, reembolso o planes de atención médica prepago. Reconozco que cualquier
saldo no cubierto o pagado por tales políticas es mi responsabilidad legal. Entiendo que si mi cuenta se entrega a una
agencia de cobro, se agregará un cargo por servicio del 30% al saldo. Entiendo que debo informar a DeAyala OB / GYN
Associates de Houston, PLLC. De cualquier dirección, número de teléfono, o cambios de seguro.
ESTE ES UN CONTRATO LEGAL FINANCIERO DE BENEFICIOS. ASEGURESE DE CUALQUIER PREGUNTA
PUEDE TENER RESPUESTA ANTES DE FIRMAR EN LA PARTE INFERIOR DE LA PÁGINA
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO Y PAGO DE BENEFICIOS MÉDICOS: Doy permiso a la práctica para proveer
servicios médicos para diagnóstico y tratamiento. Autorizo la divulgación de la información médica necesaria para
procesar cualquier reclamo por servicios prestados y para el pago de mi compañía de seguros que se haga directamente
a la práctica.
USO DE LA FOTOGRAFÍA PF: Estoy de acuerdo en que cualquier identificación con foto tomada en el momento de mi
cita será considerada como parte de mi historial médico y será usada únicamente con el propósito de identificación.
Firma del Paciente
Al firmar a continuación, estoy comprobando que he leído todas las secciones de esta página. Entiendo cada sección y
consiento y estoy de acuerdo con la información indicada en cada sección.
Firma de Paciente / Guardián Legal ________________________________________ Fecha: ______ / ______ / ______
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Cuestionario para Pacientes Nuevos
Nombre: _________________________________ Fecha de Nacimiento: __________ Edad: _____ Estado Civil: _______
Razón de la Visita: ___________________________________________________________________________________
Salud Preventiva: Por favor indique aproximadamente la fecha más reciente or escribe nunca
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Papanicolaou
Gardasil
Mamografía
Vacuna de Gripe
Colposcopia
Colonoscopia
Densidad Ósea
Rubéola
o
o
o
o
o
o
HISTORIA MEDICA: Por favor, marque todas las que correspondan
Artritis
o Enfermedad del Corazón
o Dermatosis
Asma
o Presión Alta
o Problemas del estómago
Anemia
o Riñón
o Enfermedad de la tiroides
Problemas Intestinales
o Convulsiones / Epilepsia
o Incontinencia urinaria
Diabetes
o Lesiones graves
o Infección sexual
Hepatitis
o Dolores de cabeza
o Otro: ________________
Año
Descripción
Medicación
Cirugías Previas
Año
MEDICAMENTOS ACTUALES
Dosis
Medicación
Descripción
Dosis
Alergias a Medicamentos: ____________________________________________________________________________
Historia Familiar: Alguno de sus familiares cercanos ha tenido alguna de las siguientes condiciones?
Condición
Relación con Usted
Materno/Paternal
Edad de Diagnóstico
Enfermedada de la Sangre
Cáncer del Seno
Cáncer
Diabetes
Ataque del Corazón
Presión Alta
Enfermedades Respiratorias
Cáncer de Ovario
Derrame Cerebral
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HISTORIA SOCIAL
Fuma: ___ NO ___ SI, # por día ____ Alcohol: ___ NO ___ SI, bebidas / semana ____ Drogas ilícitas: ___ NO ___ SI
Ejercicio: ____ NO _____ veces por semana
Sexualmente Activa: ______ NO ______ SI
Actividades: __________________________________________________
Orientación Sexual: _____ Heterosexual _____ Lesbiana _____ Bisexual
HISTORIA MENSTRUAL
Edad al primer periodo _________ El primer día del último período _________ _____ Regular _____ Irregular
Dolores menstruales: ___ SI ___ NO ___Leve ___Moderado ___ Grave Medicamento para dolores: _________________
Método Anticonceptivo: _______________________ Menopausia: ___ SI ___ NO
Total de Embarazos:
Abortos Electivos:
Mes / Día / Año
HISTORIA OBSTETRICA
Nacidos a Término:
Nacimientos Prematuros:
Embarazos Ectópicos:
Múltiples (gemelos):
Semanas
de Parto
Sexo
Peso
Defecto
Abortos Involuntarios:
Niños que viven:
Vaginal O
Cesárea
Complicaciones
POR FAVOR, VERIFIQUE SI ALGUNO DE LOS SINTOMAS SIGUIENTES LE APLICAN A USTED AHORA
CONSTITUCIONAL
o Pérdida de peso significativa
o Aumento de peso significativa
o Sudores
o Fatiga
OJOS
o Doble Visión
o Flotantes
o Cambios en la Visión
OREJAS, NARIZ, GARGANTA
o Zumbido en el Oído
o Dolor de Garganta
o Llagas en la boca
o Problemas Dentales
SENO
o Dolor en el Seno
o Secreción
o Anormalidad en el seno
o Implantes
CARDIOVASCULAR
o Dolor/dificultad a respirar
o Dolor de Pecho
o Hinchazón en las piernas
o Palpaciones de Corazón
RESPIRATORIA
o Sibilancia/Resuello
o Escupa Sangre
o Falta de Aliento
o Tos Crónica
GASTROINTESTINAL
o Diarrea Frecuente
o Sangre en las heces
o Náuseas / vómitos
o Estreñimiento
GENITOURINARIO
o Sangre en la Orina
o Dolor al Orinar
o Urinación Frecuente
o Incontinencia Urinaria
o Período Anormal
o relaciones sexuales dolorosas
PEIL
o
o
Erupción/Sarpullido
Ulceras
NEUROLÓGICOS
o Dolor de cabeza intenso
o Mareo
o Convulsiones
o Pérdida de la memoria
o Problemas para caminar
MUSCULOESQUELÉTICO
o Debilidad Muscular
HORMONAL
o Peil Seca
o Sed Excesiva
o Sofoco
PSIQUIÁTRICO
o Depresión
o llanto frecuente
HEMATOLÓGICA / LINFÁTICO
o Moretones Fáciles
o Linfático Agrandado
o Sangrado Fácil
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