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Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo
Ribera Salud Grupo
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA
DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA RIBERA
Paciente crónico de Nivel 3
Contenido
1.
Justificación, estrategia y objetivos del Plan .......................................................... 2
2.
Alcance
3.
Identificación de pacientes de Nivel 3 .................................................................... 3
4.
3.1.
Cumplimiento de criterios propios ................................................................... 3
3.2.
Herramientas de segmentación de la población ............................................. 5
3.3.
Otras vías de identificación ............................................................................. 5
Planes de cuidados ............................................................................................... 5
4.1.
Inclusión de paciente ...................................................................................... 6
4.2.
Valoración del paciente .................................................................................. 6
4.3.
Seguimiento del paciente................................................................................ 9
4.3.1.
Teléfono de atención al Paciente Crónico Complejo ................................. 10
4.3.2.
Seguimiento de pacientes con necesidades especiales ............................ 10
4.4 Ruta asistencial
4.5 Hospital de día
5.
Indicadores y resultados ...................................................................................... 13
6.
Anexos ................................................................................................................ 14
Anexo I. Cuestionarios seguimiento telefónico estructurado.................................... 14
Anexo II. Algoritmos decisión del Call Center del paciente crónico .......................... 16
Anexo III. Contactos PACs y coordinaciones atención primaria…………………….18
1. Justificación, estrategia y objetivos del Plan
La gestión de casos es un método de provisión de cuidados al enfermo y a su familia basado
en una concepción interdisciplinaria que trata de negociar, obtener y coordinar recursos para
orientar y reconducir pacientes complejos, y obtener los resultados clínicos esperados
mediante una conexión entre la calidad de los cuidados y los costes asociados. Implica que
existe una figura profesional que es la encargada de “acompañar” a la persona y a su familia,
desde el momento mismo de la evaluación y la elaboración del plan de cuidados y a lo largo
de todo su proceso de dependencia, buscando y gestionando en cada momento los servicios y
programas que resulten más adecuados al momento de su evolución y haciendo la evaluación
permanente de los resultados obtenidos.
El envejecimiento poblacional, la cronicidad compleja, el incremento de la dependencia, la
disminución de la red de apoyo familiar, la utilización inadecuada de los servicios de salud en
la actualidad, son factores que están generando nuevos retos en la atención sanitaria, a lo
que se suma las quejas por la fragmentación en la atención que plantean los propios
pacientes con necesidades complejas. Es por ello que la Gestión de Casos es una necesidad en
la estrategia de abordaje de la cronicidad para los pacientes con una problemática compleja
y que necesitan de soluciones individualizadas.
Los principales objetivos que se persiguen con este plan de atención al paciente crónico
complejo (Nivel 3) son:
Objetivo estratégico:

Mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores previniendo el deterioro de
su capacidad funcional, sus complicaciones y su mortalidad prematura.
Objetivos específicos:

Promover una atención integral al paciente de mayor complejidad, garantizando la
continuidad de cuidados y favoreciendo la atención en el mejor lugar terapéutico.

Coordinar y movilizar los recursos más adecuados en cada momento, tanto de los
servicios sociales como sanitarios.

Evitar descompensaciones, reagudizaciones y mortalidad de los pacientes crónicos
complejos.

Evitar la sobrecarga de los cuidadores.

Fomentar la figura del paciente / cuidador activo.

Incrementar el nivel de satisfacción de las personas en situación de dependencia y sus
familias en cuanto a su calidad de vida y la percepción de la calidad de la atención
recibida.

Fomentar la motivación e implicación del profesional.
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2. Alcance
Implica a todos los equipos de atención primaria (Zonas básicas y Unidades Básicas
Asistenciales), Unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD), Servicio de Urgencias y Servicios
Hospitalarios del Hospital Universitario de la Ribera. Igualmente el plan tendrá alcance a
todas las residencias sociales públicas y privadas del departamento de salud de La Ribera. La
figura sobre la que pivotarán los recursos necesarios para la mejor asistencia del paciente, en
función de sus necesidades y plan de cuidados pre-establecido, será la gestora de casos.
3. Identificación de pacientes de Nivel 3 (GESTIÓN DE
CASOS)
Dada la complejidad y recursos asociados a los pacientes de Nivel 3 es importante definir qué
pacientes son los que se enmarcarán en este nivel de complejidad y cuál debe ser la mejor
forma de atender a este grupo de pacientes de especial seguimiento.
Todos los profesionales de la organización deben prestar atención a la identificación de
pacientes con necesidades de especial seguimiento. Desde Atención Primaria, Medicina
Interna y UHD se podrá incluir directamente pacientes en el Plan de gestión del paciente
crónico de nivel 3.
Desde el resto de servicios médicos y quirúrgicos podrá sugerirse la inclusión de un paciente
como de especial seguimiento al servicio Medicina Interna o a su equipo de Atención Primaria.
Para la identificación de estos pacientes se han definido diferentes vías.
3.1. Cumplimiento de criterios propios (selección proactiva)
Los criterios definidos para su inclusión indican que el paciente debe poseer un criterio
mayor y uno menor según las condiciones siguientes:

Criterio mayor. Debe estar en posesión de una de las enfermedades crónicas
definidas en la clasificación en categorías clínicas del paciente pluripatológico. Estas
categorías son:
o
ENFERMEDAD EN SITUACIÓN PALIATIVA según la definición de la SECPAL que
describe la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable,
con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico,
con presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes y con pronóstico de vida inferior a 6 meses
o
ENFERMEDAD CRÓNICA AVANZADA en una de las siguientes categorías:
a. Categoría A. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica
haya estado en grado II de la NYHA1. Cardiopatía isquémica.
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b. Categoría B. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas. Enfermedad
renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4mg/dl en hombres o
>1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3 meses.
c. Categoría C. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad
clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.
d. Categoría D. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hepatopatía crónica con
datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión Portal.
e. Categoría E. Ataque cerebrovascular. Enfermedad neurológica con déficit
motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas
de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60). Enfermedad neurológica con
deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
feiffer con 5 o más
errores).
f.
Categoría F. Arteriopatía periférica sintomática. Diabetes mellitus con
retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
g. Categoría G. Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no
subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos
determinaciones
separadas
más
de
tres
meses.
Neoplasia
solida
o
hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
h. Categoría H. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por si misma
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel
inferior a 60).

Criterio menor. Si posee alguno de los dos criterios siguientes, se considerará
condición suficiente para considerarse paciente de nivel 3:
a. Hiperfrecuentador: Pacientes que durante el último año han tenido un
número de ingresos en servicios médicos superior o igual a 3.
b. Índice de Barthel: < 60
Serán considerados igualmente nivel 3, aquellos pacientes que cumplan un
criterio mayor y 2 de los criterios siguientes:
a. Edad: >75 años.
b. Polimedicado: >10 fármacos.
c. Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre
los criterios mayores.
La inclusión de estos criterios en los sistemas de información permite obtener un listado de
pacientes que cumplen los criterios definidos. Un cruce con el sistema debe realizarse
trimestralmente para garantizar la actualización de pacientes susceptibles de gestión del
caso.
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3.2. Herramientas de segmentación de la población (selección
retroactiva)
Actualmente, en Ribera Salud disponemos de información de clasificación de pacientes por
CRG y dispondremos próximamente de la clasificación por ACGs. En ambos casos son
herramientas de estratificación de la población en base a su comorbilidad y severidad de
esta.
Se identifican a estos pacientes con SIP, equipo de atención primaria responsable (UBA), zona
básica, CRG, severidad clínica del CRG y número de ingresos en los años 2014 y 2015
Respecto a la información disponible por CRG, se realiza un cruce entre los pacientes
identificados por medio de criterios propios y aquellos pacientes:

CRG 7 y 8 (de cualquier grado de severidad clínica, fundamentalmente los 7.5,
7.6, 8.3 y 8.4)

CRG 6 con severidad 5 y 6 (6.5 y 6.6)
3.3. Otras vías de identificación
Además de las vías anteriormente destacadas, existe una última vía que consiste en la
identificación de bolsas de pacientes con necesidades especiales. Algunas de éstas son:

Pacientes inmovilizados

Pacientes institucionalizados

Pacientes con oxigenoterapia

Pacientes con sondas PEG

Pacientes paliativos

Pacientes con ELA

Pacientes en diálisis y prediálisis.

Mayores de 80 años con ingreso hospitalario.
4. Planes de cuidados
El Nivel 3 reúne a los pacientes de mayor complejidad con los que se hace necesaria una
gestión integral del caso. Todos los programas y guías desarrollados específicamente para los
niveles 1 y 2 de complejidad deberán ser utilizados en la gestión del paciente de nivel 3, pero
no podrán ser aplicados de forma genérica si no adaptada al caso concreto de los pacientes.
Así, para cada paciente, deberá definirse una gestión individualizada de su caso basada en los
programas y guías aplicable
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4.1 Inclusión de paciente
Los pacientes que cumplen los criterios de nivel 3 pueden ser incluidos tanto por el Equipo de
Atención Primaria (UBA) como por el Servicio de Medicina Interna (hospitalización médica
Hospital Universitario de la Ribera) o la Unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD). La
inclusión se realiza a través de la elaboración de propuesta de consulta externa en “Unidad
de Cronicidad” habilitado en la historia clínica electrónica SIAS quedando el paciente incluido
en el plan en ese momento e identificado en SIAS en zona visible con un ICONO específico. El
episodio de Unidad de Cronicidad será en adelante la herramienta de comunicación entre
todos los profesionales y niveles asistenciales implicados en el Plan por lo que ante cualquier
tipo de cambio en la situación clínica o de otra índole del paciente y/o cualquier tipo de
decisión respecto a medidas diagnósticas, terapéuticas, severidad y voluntad del paciente o
cuidador, deberá quedar registrado en tal episodio.
Independientemente desde donde se genere la inclusión del paciente en el plan, tras ésta, se
deberá realizar el Plan Individualizado de Cuidados Compartido (PICC) que incluirá variables
clínicas, terapéuticas, funcionales, cognitivas, sociales, severidad y necesidad de cuidados
(herramienta NECPAL) y voluntades (Niveles de Intensidad Terapeutica de Rogers).
Dado que los pacientes viven en un elevado porcentaje en su domicilio, el ejercicio de
inclusión y elaboración del PICC será realizado por las UBA. A tal efecto y como se explicó en
el punto 3.2 (herramientas de segmentación de la población), se enviarán a los coordinadores
médicos y de enfermería de cada Zona Básica de Salud el listado completo de pacientes nivel
3 según los criterios expuestos y distribuidos por UBA para que estos, a su vez, realicen de
forma progresiva la inclusión y elaboración del PICC. El listado de pacientes se actualizará
trimestralmente y a medida que se realicen inclusiones desde sala de hospitalización y/o
HaD.
Los pacientes aún no incluidos por su UBA y que hospitalicen por cualquier motivo, serán
incluidos en el plan por el servicio de Medicina Interna (tanto en área de hospitalización
médica como de apoyo a servicios quirúrgicos), realizándose el PICC por los facultativos de
Medicina Interna. Al alta del paciente, se comunicará ésta a la UBA o, en su caso, a HaD para
su seguimiento según criterios definidos a cada caso. Se dará el mismo caso para los pacientes
que ingresen en HaD desde las UBA por cualquier motivo y sin la inclusión o PICC realizado,
siendo en este caso, los facultativos de la HaD los que elaboren la inclusión y PICC.
4.2 Valoración del paciente (elaboración del Plan Individualizado de
Cuidados Compartido-PICC)
Tras la inclusión se debe realizar una valoración integral del paciente para determinar el plan
de cuidados individualizado que coordine el seguimiento y planificación de actuaciones entre
los distintos dispositivos y profesionales implicados (médico de familia, enfermera gestora del
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paciente hospitalizado, servicio de medicina interna, trabajador social, psicólogo, etc.). Esta
valoración debe incluir:
VALORACIÓN ENFERMERÍA
Será realizada en el espacio destinado a escalas y valoración de enfermería del episodio de
Unidad de Cronicidad
-
Valoración clínica. Anamnesis y exploración enfermería
-
Determinación constantes vitales. EVA para el dolor
-
Glucemias en paciente diabético (curva glucémica) y cifra de PA (AMPA)
-
Valoración situación funcional (Indice de Barthel)
-
Valoración situación cognitiva (Test de Pfeiffer)
-
Valoración/despistaje riesgo social (Escala modificada de Gijón, versión Barcelona)
-
Valoración de calidad de vida: EUROQoL
-
Valoración nutricional. MNA adaptado
-
Valorar riesgo de caída. Test de Downton
-
Valorar riesgo de UPP. Test de Norton
-
Enseñanza manejo/pauta tratamiento, especialmente:
-
o
Insulinas
o
Inhaladores
o
Anti-hipertensivos
o
Psicotropos
o
Analgésicos opioides y no opioides
Transmitir medidas de autocuidado, valorar grado de conocimiento de enfermedad y
control
de
tratamiento,
conocimiento
de
signos/síntomas
de
alarma
o
descompensación
-
Informar sobre el programa. Entregar teléfonos de contacto de gestión de casos
VALORACIÓN MÉDICA:
-
Valoración clínica. Anamnesis general y exploración física
-
Revisión de tratamiento. Retirada de fármacos no justificados o duplicados. Valorar
grado de adherencia y cumplimentación
-
Revisión situación funcional (Indice de Barthel), cognitiva (Test de Pfeiffer) y Social
(Gijón adaptado)
-
Determinación sistématica de síndromes geriátricos (check-list).
o
o
o
o
o
Caídas: Ver resultado escala de Downton
UPP: Ver resultado escala de Norton
Malnutrición o riesgo: Ver resultado de escala MNA adaptada a ancianos.
Intervención nutricional
Incontinencia urinaria y/o fecal. Valorar reeducación vs necesidad de uso de
absorbentes
Estreñimiento. Valorar motivos y en su caso prescribir laxante
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o
o
o
o
o
o
-
Demencia. Valorar estadio y seguimiento ambulatorio. No justificado
seguimiento ambulatorio en casos GDS 7
Delirium
Inmovilismo. Revisar historia y confirmar carácter irreversible
Depresión. Ansiedad. Insomnio
Deprivación sensorial (visual/auditiva)
Polifarmacia
Realizar herramienta NECPAL a todos aquellos pacientes nivel 3 no oncológicos
(apartado escalas clínicas de SIAS en episodio de Unidad de Cronicidad)
-
Determinar nivel terapéutico de Rogers (apartado escales clínicas de SIAS) en
consenso con paciente y familiar/tutor/principal cuidador
-
Comunicar a paciente y familia información relativa a pronóstico y plan de cuidados
La información completa dará lugar al Plan Individualizado de Cuidados Compartido (PICC) y
deberá quedar reflejado en el episodio de “Unidad de Cronicidad” de la HCE SIAS.
El PICC será elaborado en su mayoría por las UBA del paciente. Hasta la elaboración de la
totalidad de PICC de los pacientes seleccionados para el plan (2.7% del total de la población
del área), se completará la PICC por los profesionales de hospitalización médica y HaD en
casos ingresados en dichos servicios.
Se comunicará igualmente a la trabajadora Social aquellos casos con fragilidad/patología
social significativa (Escala de Gijón versión Barcelona con puntuación mayor o igual de 10)
Las valoraciones a realizar y su periodicidad son las siguientes:
Valoración
Realización
Revisión
Valoración clínica
A la inclusión
Mensual
Valoración funcional
A la inclusión
Cuatrimestral
Riesgo de caídas
A la inclusión
Cuatrimestral
Riesgo de UPP
A la inclusión
Cuatrimestral
Valoración riesgo social
A la inclusión
Cuatrimestral
Adherencia al tratamiento
A la inclusión
Cuatrimestral
Valoración cognitiva
A la inclusión
Cuatrimestral
Cuestionario NecPal
A la inclusión
Cuatrimestral
Calidad de vida
A la inclusión
Cuatrimestral
Rogers
A la inclusión
Cuatrimestral
Valoración nutricional
A la inclusión
Cuatrimestral
Satisfacción de pacientes
A los 4 meses de la
inclusión
Cuatrimestral
En este sentido, se recomienda incorporar la revisión y actualización de las valoraciones de
los pacientes en las agendas de los profesionales encargados de su seguimiento.
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4.3 Seguimiento del paciente
Además de la elaboración del plan individualizado, los profesionales responsables del
paciente desarrollan, entre otras, las siguientes funciones:

Coordinarse con el médico internista de enlace ante cualquier duda o necesidad
identificada en el PICC.

Si el paciente procede de sala de hospitalización, la enfermera gestora de
hospitalización contactará con la UBA para comunicar el alta (coordinador médico y
coordinadora de enfermería). En caso de paciente con enfermedad no oncológica
avanzada y necesidad de cuidados de elevada intensidad (NECPAL positivo) se
contactará al alta con HaD. El seguimiento por UBA o HaD tras el alta hospitalaria
contempla contacto de telefónico de enfermería dentro de las primeras 48 horas tras
el alta, visita médica y de enfermería en su domicilio a la semana del alta y nuevo
contacto telefónico de enfermería a las 2 semanas de alta.

Formación y detección de necesidades del cuidador principal así como la formación
en autocuidados del paciente con un plan preestablecido y consensuado.

Movilizar, si procede (acorde a la escala sociofamiliar), recursos de Trabajo Social y
Psicología.

Hacer seguimiento telefónico de los pacientes de manera proactiva.
El nivel de complejidad y necesidad de cuidados (NECPAL) determinan si la gestión del caso se
realiza desde atención primaria (AP) o desde la unidad de hospitalización a domicilio (HaD).
En el caso de aquellos pacientes más complejos, paliativos o que requieren de técnicas
específicas, la gestión del caso se realizará desde la Unidad de Hospitalización a Domicilio y
por tanto será el primer contacto de la gestora de casos en caso de que el paciente contacte
telefónicamente.
Para el correcto seguimiento de estos pacientes se define un régimen mínimo de llamadas
telefónicas programadas al paciente y/o cuidador principal con entrevista semiestructurada
según categoría diagnóstica y algoritmos de decisión para la correcta gestión de las
necesidades del paciente (Ver anexos I y II). La cadencia de llamadas en cada nivel de gestión
del caso es la siguiente:

Gestión del caso por la UBA del paciente:
o
Una llamada cada 15 días durante el primer mes. Pasado este mes se valorará
el mantenimiento, aumento o reducción en la intensidad del seguimiento
prestado (mínimo una llamada al mes).
o
En caso de ingreso hospitalario: visita dentro de las 48h tras el alta
hospitalaria por médico y enfermera, visita de enfermera a la semana del alta
y posteriormente una llamada quincenal durante 6 meses
o
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
Gestión del caso UHD
o
PACIENTES PALIATIVOS

1 llamada semanal durante las tres primeras semanas

1 llamada cada 15 días durante los siguientes 6 meses. Una vez
finalizado este periodo se valorará si el paciente debe continuar el
seguimiento por UHD o si se deriva a gestión de casos por AP.
o
PACIENTES NO PALIATIVOS

1 llamada semanal durante el primer mes.

1 llamada cada 15 días durante los siguientes 6 meses.

Una vez finalizado este periodo se valorará si el paciente debe
continuar el seguimiento por UHD o si se deriva a gestión de casos por
AP.

En caso de ingreso hospitalario, se realizarán 2 llamadas semanales
durante las dos primeras semanas tras su ingreso.
4.3.1 Teléfono de atención al Paciente Crónico Complejo (Call
Center)
En el marco del Plan de Crónicos de Nivel 3, se pone a disposición de los pacientes un número
de teléfono en el que se responderán a las llamadas realizadas con atención ininterrumpida
todos los días del año. Se pretende que los pacientes crónicos, que por su complejidad se
incluyen en el nivel 3 de gestión de casos, obtengan en cualquier momento respuesta a los
requerimientos o dudas que puedan manifestar.
Uno de los objetivos fundamentales de este servicio telefónico es identificar las necesidades
del usuario para, a través de algoritmos de decisión, establecer la prioridad y proceder a la
derivación del paciente a otro nivel asistencial (HaD u Hospital) o poner en aviso al equipo de
atención primaria para que programe un contacto.
Dicho teléfono será atendido por:

De 8 a 21 horas en días laborables y de 8 a 20 horas en días festivos por la enfermera
gestora de UHD (Tel. 96 245 86 25)

De 20 o 21 horas a 8 horas por enfermera gestora ubicada en CSI de Carlet (Te. 96 255
83 65)
4.3.2 Seguimiento de pacientes con necesidades especiales

Pacientes con oxigenoterapia
o
Revisión e identificación del número de pacientes y tipo de terapia
ventilatoria prescrita.
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o
Revisión de adherencia al tratamiento (revisión semestral)
o
Inclusión en gestión del caso UBA de todos los pacientes con ventilación
mecánica invasiva.
o
Pacientes con CPAP: seguimiento anual en consulta especializada (Titulación
CPAP) y revisión por parte de enfermería de UBA en el mes de renovación y/o
finalización de la terapia.

Pacientes con sondas PEG
o
Inclusión en gestión del caso por UBA
o
La UBA coordina y planifica el primer recambio de la sonda junto con el
servicio correspondiente digestivo

Mayores de 80 años con ingreso hospitalario.
o
Identificación diaria de los pacientes hospitalizados >80 años para valoración
e inclusión en Nivel 3 salvo excepciones.

Reingresos <30 días
o
Identificación diaria de los pacientes con reingreso en las últimas 24 horas. Se
identifica: zona básica y médico de familia, motivo del ingreso actual y del
ingreso previo, nivel 3 (si o no). Los datos se envían al alta a UBA del paciente
para revisión y seguimiento del paciente tras alta hospitalaria
4.4 Ruta asistencial
Los pacientes incluidos en gestión del caso (selección retroactiva, proactiva según criterios
propios y el situación especial), dispondrán por tanto de recurso individualizado en HCE SIAS
(Unidad de Cronicidad) y PICC elaborado. Podrán desde el mismo momento de la inclusión
bien recibir llamada de gestora de UBA para seguimiento de sus patologías de forma proactiva
y según algoritmo especificado (ANEXO I) o bien hacer uso ante cualquier incidencia o
necesidad del Call Center (llamada a demanda) que se atenderá en las formas explicadas en
el punto 4.3.1
Cualquier tipo de actividad desarrollada en un paciente Nivel 3, sea diagnóstica, terapéutica,
cambios en situación funcional, cognitiva, social o voluntad anticipada y sea en el recurso
asistencial que sea (UBA, HaD, PAC u hospital), deberá quedar registrada en la Unidad de
Cronicidad de SIAS. No se contempla necesario registro en SIAS en aquellos casos de actividad
de la UBA del paciente sin que suponga cambio de estatus del paciente, quedando por tanto
en estos casos, registro en ABUCASIS como habitualmente.
Tras un contacto con Call Center sin posibilidad de resolver el motivo de consulta en la misma
llamada y según algoritmo especificado en ANEXO II:
a. Horario de 8 a 21:00 horas (8 a 20 horas en fines de semana y festivo):

ATENCIÓN DEMORABLE: Se enviará correo electrónico a coordinación médica y
enfermería de zona básica del paciente para su información a la UBA correspondiente
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y bien a la Unidad de HaD en casos paliativos oncológicos o NECPAL + en no
Oncológicos

ATENCIÓN NO DEMORABLE: Se procederá de la misma forma que en el punto anterior
realizándose contacto telefónico directo además de correo electrónico

ATENCIÓN URGENTE: Traslado a PAC y/o hospital si no puede resolverse el motivo de
la urgencia por UBA o HaD. Contactar con empresa de transporte sanitario
(962415008) para traslado a PAC. Tras valoración del paciente se decidirá si precisa
traslado a hospital.
b. Horario de 21 a 8:00 horas (20 a 8:00 horas en fin de semana y festivo):
* ATENCIÓN DEMORABLE: Se enviará correo electrónico a coordinación médica y
enfermería de zona básica del paciente para su información a la UBA correspondiente y
bien a la Unidad de HaD en casos paliativos oncológicos o NECPAL + en no Oncológicos
* ATENCIÓN NO DEMORABLE Y URGENTE: Se procederá a traslado del paciente a PAC tras
contacto con transporte sanitario si se precisara. Igualmente, y en función de las
necesidades del paciente, se valorará necesidad de traslado a hospital.
4.5 Hospital de Dia
Las necesidades asistenciales del paciente crónico complejo o nivel 3 hacen necesaria la
individualización de la asistencia para cada caso. Precisan en muchos casos un tiempo
asistencial y un entorno adecuado que permita la información al paciente y familiares de
forma adecuada. En este sentido se ha desarrollado el Hospital de Día para atender a estos
pacientes en el entorno hospitalario en los casos que así sea necesario evitando así al
paciente esperas innecesarias y protocolizaciones no ajustadas a sus necesidades.
Por tanto, cualquier traslado al hospital de un paciente nivel 3 será recibido en Hospital de
Día independientemente del recurso del que proceda (UBA, HaD, PAC y Consulta
especializada). El traslado se realizará previa comunicación a la jefatura de urgencias
(Ext. 8101) durante las 24 horas procediéndose de la siguiente manera en función de la
franja horaria:
1. De 8:00 a 15:00 horas: Valoración en Hospital de Día: se contactará con sala de
hospitalización para valoración del paciente (Ext. 8290, Coordinación Plan y
Unidad de Cronicidad). No se generará episodio de urgencias y toda la
información o solicitud de pruebas complementarias relativas al motivo de
derivación se realizarán en el episodio de Unidad de Cronicidad
2. De 15:00 a 8:00 horas: valoración realizada por personal de urgencias en episodio
de urgencias como se ha realizado convencionalmente. En caso de decidirse el
alta del paciente, se actualizará en episodio de Unidad de Cronicidad con los
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datos más relevantes relativos a situación clínica, resultados de exploraciones,
decisión terapéutica, etc.
CONSIDERACIONES:
1. Tras la valoración del paciente en Hospital de Día (8:00 a 15:00 horas) o urgencias
(15:00 a 8:00 horas) se decidirá el destino más adecuado teniendo en cuenta la
información obtenida y la PICC previa que quedará actualizada, pudiendo regresar a
domicilio a cargo de UBA o HaD o bien procederse a ingreso hospitalario en sala de
Medicina Interna.
2. En caso de alta desde urgencias (15:00 a 8:00 horas) se enviará correo electrónico a
UBA para iniciar protocolo de seguimiento ambulatorio tras alta. En caso de decidir
seguimiento por HaD (15:00 a 21:00 horas, 20:00 horas fin de semana y festivo) se
contactará con HaD como se ha realizado convencionalmente.
3. En caso de precisar hospitalización, al alta se informará a su UBA o HaD por
enfermera
gestora
hospitalaria
y
de
acuerdo
con
médico
responsable
en
hospitalización para iniciar plan de seguimiento al alta.
4. En los casos que se valoren en horario nocturno y puedan ser dudosos en cuanto a
destino, quedarán a la espera en urgencias para su valoración a las 8:00 horas.
5. Indicadores y resultados
Algunos de los indicadores que permitirán medir los resultados obtenidos del Plan son:

Indicadores de proceso:
o
Número de pacientes incluidos por origen de inclusión
o
Número de bajas de pacientes de nivel III
o
Media de interconsultas AP-AE / 100 pacientes de NIII
o
Indicadores de utilización:

Frecuentación de consultas, urgencias, ingresos, ingresos UHD / 100
pacientes de NIII


Estancia media paciente NIII
Indicadores de resultado:
o
Evolución consultas, urgencias, ingresos, ingresos UHD, reingresos antes y
después de inclusión en Plan de Crónicos
o
Calidad de vida de los pacientes
o
Adherencia al tratamiento
o
Tasa de reingresos paciente NIII
o
% Hospitalizaciones evitables pacientes NIII
o
% revisiones médicas en las 48h tras alta hospitalaria
o
% éxitus en domicilio
o
Satisfacción de pacientes y cuidadores con el Plan Crónicos de NIII
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o
Satisfacción de profesionales AP y AE con el Plan Crónicos de NIII
6. Anexos (gestión del caso)
Anexo I. Cuestionarios seguimiento telefónico estructuradoproactivo

¿Cómo se encuentra actualmente?

¿Ha notado algún cambio significativo en su estado salud?

¿Presenta algún tipo de sintomatología propia de su patología crónica?

¿Qué medicación toma?

¿Podemos hacer algo por usted?

¿Tiene usted la tarjeta de crónicos dónde se le facilitan los números de teléfono?
CATEGORÍA A: INSUFICIENCIA CARDIÁCA ISQUEMICA. ICC

¿Ha controlado lo que ha pesado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Se toma la tensión todos los días? Indíqueme los dos últimos valores

¿Ha controlado lo que ha orinado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Ha presentado hinchazón en las piernas?

¿Ha presentado más fatiga de la habitual?

¿Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar?

¿Ha seguido una dieta sin sal y sin grasas?
CATEGORÍA B: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

¿Ha controlado lo que ha pesado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Se toma la tensión todos los días? Indíqueme los dos últimos valores

¿Ha controlado lo que ha orinado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Sabe qué dieta debe de seguir para el buen manejo de su enfermedad?
CATEGORÍA C: EPOC

¿Tiene tos, aumento del volumen y/o cambios en el color del esputo, más allá de la
habitual?

¿Tiene fiebre mayor de 38,5ºC?

¿Tiene edemas o cianosis de aparición brusca?

¿Ha presentado más fatiga de la habitual?

¿Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar?

¿Sabe cómo utilizar los inhaladores/aerosoles?
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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CATEGORÍA D: HEPATOPATÍA- ENFERMEDAD INTESTINAL.

¿Ha controlado su perímetro abdominal manera diaria? Indíqueme los dos últimos
valores

¿Ha presentado dolor?

¿Ha presentado cambios en la coloración cutánea?

¿Ha controlado el número y aspecto de deposiciones?
CATEGORÍA E: ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

¿Ha presentado cambios en el nivel de consciencia?

¿Realizaba alguna actividad/acción anteriormente que ahora ya no realice?

¿Está confuso o más adormilado?

¿Presenta alguna herida?

¿Ha disminuido lo que come en los últimos días?
CATEGORÍA F: DIABETES

¿Ha controlado su azúcar de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Tiene dudas sobre la pauta de insulina que debe administrar?

¿Sabe qué dieta debe de seguir para el buen manejo de su enfermedad?

¿Se toma la tensión todos los días? Indíqueme los dos últimos valores

¿Presenta alguna herida?
CATEGORÍA G: ENFERMEDAD ONCO-HEMATOLÓGICA

¿Ha presentado dolor?

¿Qué medicación toma para control del mismo?

¿Tiene medicación de rescate y sabe cómo utilizarla?

¿Ha disminuido su ingesta en los últimos días?

¿Ha presentado nauseas o vómitos?

¿Ha controlado el número y aspecto de deposiciones?
CATEGORÍA H: ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR

¿Ha presentado dolor?

¿Qué medicación toma para control del mismo?

¿Ha presentado inflamación en alguna articulación?

¿Presenta alguna herida?

¿Ha tenido fiebre > 38ºc?

¿Ha perdido movilidad en los últimos días
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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Anexo II. Algoritmos decisión del Call Center del paciente crónico.
Contacto a demanda
La recepción de llamadas telefónicas a demanda (no programadas/proactivas) se
podrán realizar por parte de pacientes, familiares y cuidadores principales 24 horas al
día y 365 días al año. La gestora de casos resuelve telefónica-mente la consulta
vehiculizando el recurso que considere mas oportuno para la demanda del paciente y
los datos del PICC reflejados en la Unidad de Cronicidad de la HCE SIAS
Algoritmos por síntomas
Disnea
Diarrea
Hipoglucemia
Tos y expectoración
Fiebre
Dolor
Aumento Presión
Arterial
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Agitación
Somnolencia
Hiperglucemia
Error de administración de la
insulina
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
Ajuste de Antihipertensivos
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Disnea
¿Tiene más fatiga de lo habitual?
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución
Registrar en historia clínica e informar a AP
NO
Tomar medicación según prescripción médica
SI
¿Se ha administrado la medicación de rescate pautada?
NO
Consejo Telefónico. Llamada proactiva-reactiva
para comprobar evolución. Medicación de
rescate:
EPOC: aumentar la dosis y/o la frecuencia de los
broncodilatadores de acción corta de que
dispongan:
Salbutamol: 2-3 inh c/4-6 horas
Terbutalina:2 inh c/6 horas hasta un máximo de
12 inh al día
Bromuro de ipatropio: 2-3 inh c/4-6 horas
ICC: Pauta individualizada de ajuste de
diuréticos
a aplicar por el propio paciente según
prescripción médica, o, en su defecto, aumentar
en 1comp el diurético que esté tomando.
Paliativo: Pauta individualizada de ajuste de
mórficos a aplicar por el propio paciente según
prescripción médica.
Registrar en historia clínica e informar a AP
Aviso AP demorable
Derivación a Urgencias
Tomar medicación según prescripción médica
EPOC
ICC ¿La disnea mejora al incorporarse?
NO
SI
SI
Paciente Paliativo
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
Derivación a Urgencias
Aviso a AP demorable
Repetir dosis de rescate y aviso AP no
demorable
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Tos y expectoración
¿Ha notado aumento de la tos, aumento del volumen y/o
cambios en el color del esputo, más allá de la variabilidad
diaria?
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución
Registrar en historia clínica e informar a AP
NO
Tomar medicación de rescate pautada
SI
¿Se ha administrado la medicación de rescate pautada?
NO
Consejo Telefónico . Llamada proactiva-reactiva
para comprobar evolución. Medicación de
rescate:
EPOC: aumentar la dosis y/o la frecuencia de los
broncodilatadores de acción corta de que
dispongan:
Salbutamol: 2-3 inh c/4-6 horas
Terbutalina:2 inh c/6 horas hasta un máximo de
12 inh al día
Bromuro de ipatropio: 2-3 inh c/4-6 horas
Aviso AP demorable
Tomar medicación según prescripción médica
¿Ha tenido 2 o más agudizaciones en el último
año?
SI
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
NO
EPOC leve-moderado. Aviso AP demorable
EPOC grave-muy grave. Aviso a AP no
demorable
SI
Derivación a urgencias
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Fiebre
¿Tiene más de 38,5°C?
NO
Tomar antitérmicos habituales
SI
¿Ha tomado antitérmicos?
NO
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución
Registrar en historia clínica e informar a AP
Tomar antitérmicos habituales
EPOC
SI
Paciente
Paliativo
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
Consejo Telefónico . Llamada proactiva-reactiva
para comprobar evolución. Medicación de
Registrar en historia clínica e informar a AP
Leve-moderado. Aviso AP demorable
Grave-muy grave. Derivación a urgencias
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución
Aviso AP demorable
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Dolor
¿El dolor es conocido (crónico)?
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución. Si no cede Aviso AP
no demorable
Registrar en historia clínica e informar a AP
NO
Tomar medicación analgésica
SI
¿Se ha administrado la medicación de rescate pautada?
NO
Consejo Telefónico . Llamada proactiva-reactiva
para comprobar evolución. Si no cede Aviso AP
no demorable
Tomar medicación según prescripción médica
¿Ha utilizado más de 4 rescates en el día?
SI
NO
Paciente paliativo. Repetir dosis de rescate y
control telefónico
Aviso AP no demorable
SI
Aviso AP no demorable
¿El dolor es torácico de tipo opresivo?
SI
Derivación a Urgencias
Aumento significativo de la TA (TAS>180mmHg)
¿Ha su medicación pautada?
NO
Tomar medicación según prescripción médica
SI
¿Está en tratamiento solo con betabloqueantes?
NO
Tomar medicación según prescripción médica
SI
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución
Registrar en historia clínica e informar a AP
Consejo Telefónico. Repetir dosis de los
antihipertensivos de día, preferentemente los
antagonistas del calcio, diuréticos, IECA/ARA II,
sin sobrepasar la dosis máxima (anexo 1)
Aviso AP demorable
Aviso AP no demorable
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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Náuseas y vómitos
¿Son fecaloideos?
NO
¿Son persistentes e imposibilitan la ingesta?
NO
SI
Si está en tratamiento con insulina
SI
Consejo Telefónico. Medidas dietéticas
Registrar en historia clínica e informar a AP
Insulina lenta: Consejo telefónico. Reducir un
20% la dosis. Aviso AP demorable
Insulina rápida: Consejo telefónico. Suspender
la
Dosis. Aviso AP demorable
Derivación a urgencias
Estreñimiento
¿Ha utilizado con anterioridad enemas o supositorios?
NO
Consejo Telefónico. Medidas dietéticas
Aviso AP demorable
SI
Consejo Telefónico. Aplicación de medidas
Diarrea
¿Ha realizado más de tres deposiciones diarreicas en las
últimas 24 horas?
NO
Consejo Telefónico. Medidas dietéticas
SI
Consejo Telefónico. Aplicación de medidas
Aviso AP demorable
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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Agitación
¿Tiene medicación pautada para esta situación?
NO
SI
Aviso AP no demorable
¿Ha tomado la medicación pautada?
NO
Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva
para comprobar evolución.
Consejo Telefónico. Repetir dosis
Llamada proactiva tras 1 hora
Si mantiene agitación: Aviso AP no demorable
Si no presenta agitación: Aviso AP demorable
Tomar medicación según prescripción médica
SI
Somnolencia
¿Presenta más somnolencia de lo habitual?
NO
SI
Tomar medicación según prescripción médica
Consejo Telefónico
¿Se trata de una paciente con EPOC en tratamiento con
O2 (sospecha de hipercapnia)?
Derivación a Urgencias
¿Se trata de un paciente en tratamiento con opioides?
NO
Aviso AP no demorable
¿Presenta baja respuesta a estímulos más allá de
lo habitual?
SI
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
NO
Consejo Telefónico. Efecto secundario habitual
SI
Aviso AP no demorable
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Hiperglucemia
¿Es superior a 400 mg/dl?
NO
¿Está en tratamiento con antidiabéticos orales?
NO ¿Está en tratamiento con insulina?
Solo con insulina lenta
SI
Insulina lenta y rápida
SI
Consejo Telefónico. Aumentar dosis de
insulina
de dos en dos unidades en la próxima
administración
Aviso AP demorable
Consejo Telefónico. Aumentar dosis de
insulina
lenta en dos unidades. Control de glucemia
antes de cada comida y si mantiene
hiperglucemia aumentar la dosis
de insulina rápida de dos en dos unidades en la
comida que precise
¿Está en tratamiento agudo con corticoides?
Glucemia inferior a 200 mg/dl
Aviso AP demorable
Glucemia superior a 200 mg/dl
Derivación a Urgencias
SI
SI
Derivación a Urgencias
¿Es superior a 300mg/dl durante tres días consecutivos?
SI
Derivación AP demorable
Hipoglucemia
¿Hay pérdida de conocimiento?
NO
¿La glucemia es menor de 60 mg/dl durante tres días
consecutivos?
Consejo Telefónico. Ingerir dos cucharadas de
azúcar. Reevaluación por el propio paciente
Consejo Telefónico. Ingerir dos cucharadas de
azúcar. Reevaluación por el propio paciente
Aviso AP demorable
NO
SI
SI
Derivación a Urgencias
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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Error de insulina
¿Se ha puesto insulina rápida en lugar de lenta?
NO
¿Se ha puesto insulina lenta en lugar de rápida?
Consejo Telefónico. Control de glucemia por el
propio paciente c/4 horas
Aviso AP demorable
SI
SI
Derivación a Urgencias
ANEXO III
TELEFONOS DE CONTACTO ZONAS BASICAS Y PUNTOS DE ATENCIÓN CONTINUADA (PAC)
ZB y UBAs dependientes: Horarios de 8h a 15h
PAC: Horario de 15h a 8h excepto domingos y festivos (8 a 8h)
CENTRO SALUD
CONSULTORIOS
TELEFONO
DEPENDIENTES
PAC
Alberic
Antella - Tlf 96 245 80 90
Telf: 96 246 92 00 (Admisión)
Benimuslem - Tlf 96 246 92 80
Telf: 96 246 92 05(Urgencias)
Gavarda - Tlf 96 246 92 90
Fax: 96 246 92 01
96 246 92 05
Massalaves - Tlf 96 246 96 70
Tous - Tlf 96 246 96 90
Alzira II
Alzira I - Tlf 96 246 96 00
Telf: 96 246 93 60 (Admisión)
Corbera - Tlf 96 246 97 30
Telf: 96 246 93 65 (Urgencias)
Llauri - Tlf 96 246 97 00
Fax: 96 246 93 61
La Barraca - Tlf 96 246 92 70
96 246 93 65
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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L’Alcudia
Guadassuar - Tlf 96 246 97 40
Telf: 96 298 02 20 (Admisión)
96 298 02 25
Telf: 96 298 02 25 (Urgencias)
Fax: 96 298 02 21
Algemesi
Consultorio Algemesi
Telf: 96 246 92 20 (Admisión)
Tlf 96 246 97 60
96 246 92 25
Telf: 96 246 92 25 (Urgencias)
Albalat - Tlf 96 246 97 10
Fax: 96 246 92 21
Alginet
Telf: 96 171 91 70 (Admisión)
96 171 91 75
Telf: 96 171 91 75 (Urgencias)
Fax: 96 171 91 71
Benifaio
Almussafes - Tlf 96 171 91 90
Telf: 96 171 92 80 (Admisión)
96 171 92 85
Telf: 96 171 92 85 (Urgencias)
Sollana - Tlf 96 171 93 80
Fax: 96 171 92 81
Carcaixent
Telf: 96 246 92 45 (Admisión)
96 246 52 50
Telf: 96 246 52 50 (Urgencias)
Fax: 96 246 92 46
Carlet
Benimodo - Tlf 96 298 02 80
Telf: 96 298 02 40 (Admisión)
Alfarp - Tlf 96 298 02 90
Telf: 96 298 02 45 (Urgencias)
Llombai - Tlf 96 298 02 70
Fax: 96 298 02 41
Catadau - Tlf 96 298 02 12
96 298 02 45
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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Cullera
Favara - Tlf 96 171 93 50
Telf: 96 171 92 13 (Admisión)
El Raval - Tlf 96 171 94 00
Telf: 96 171 92 10 (Urgencias)
Faro - Tlf 96 171 93 40
Fax: 96 171 92 06
Oasis / S. Antonio - Tlf 96 171 94 20
96 171 92 10
Mareny S. Lorenç - Tlf 96 171 93 15
Sueca
Fortaleny - Tlf 96 171 93 10
Telf: 96 171 92 30 (Admisión)
Riola - Tlf 96 171 93 30
Telf: 96 171 92 35 (Urgencias)
Polinya - Tlf 96 246 96 80
Fax: 96 171 92 32
Benicull - Tlf 96 249 34 24
96 171 92 35
El Perello - Tlf 96 171 93 70
Mareny de Barraquetes
Tlf 96 171 93 60
Palmeres - Tlf 96 171 93 20
COORDINADORES MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA
Departamento de la Ribera. Coordinadores Médicos.
QUINTANA ORTIZ
Coordinador CS Alberic
657-094-070 jquintana@hospital-ribera.com
JAVIER
SEMPERE MONTES
Coordinador CS Alzira II
696-159-655 jsempere@hospital-ribera.com
JAVIER
Coordinador CS
GIMENO MARQUES
637-304-198 agimeno@hospital-ribera.com
L’Alcudia
ANDRES
Coordinadora CS
EGEA RONDA ANA
609-679-667 aegea@hospital-ribera.com
Algemesi
Coordinador CS Alginet
LESMES ANEL JAVIER
Coordinador CS
Benifaio
Coordinadora CS
Carcaixent
PEREZ QUINTANA
OSCAR
ALBELDA VENDRELL
ROSA
FERRER GALLART
Coordinador CS Carlet
RAFAEL
LAMATA MATEO
Coordinador CS Cullera
MANUEL
FRANCO PASTOR
Coordinador CS Sueca
JOSE A.
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
679-702-984 jlesmes@hospital-ribera.com
658-258-052 operez@hospital-ribera.com
660-656-459 ralbelda@hospital-ribera.com
607-304-748 raferrer@hospital-ribera.com
617-436-333 mlamata@hospital-ribera.com
639-229-261 jafranco@hospital-ribera.com
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COORDINADORES ENFERMERÍA ATENCIÓN PRIMARIA
Departamento de la Ribera. Coordinadores de enfermería.
Coordinadora CS
LOZANO AVELLANEDA
619-434-209 mlozano@hospital-ribera.com
Alberic
MARIA ROSA
Coordinadora CS Alzira DIAZ VILLASANTE
600-925-755 idiaz@hospital-ribera.com
II
ISABEL
Coordinadora CS
MIRAVALLS TORRES
606-207-442 rmiravalls@hospital-ribera.com
L’Alcudia
RAQUEL
Coordinadora CS
LOPEZ IBAÑEZ MAR
639-540-053 mmlopez@hospital-ribera.com
Algemesi
Coordinadora CS
MAÑAS INIESTA Mª
676-528-852 mdmañas@hospital-ribera.com
Alginet
DOLORES
Coordinadora CS
ALABOR LLORET ANA 659-821-203 amalabor@hospital-ribera.com
Benifaio
Coordinadora CS
HERRERA RODRIGUEZ
679-990-209 piherrera@hospital-ribera.com
Carcaixent
PILAR
HERNANDEZ CRESPO
mchernandez@hospitalCoordinadora CS Carlet
615-548-604
CARMELA
ribera.com
SEGARRA MARI
Coordinador CS Cullera
607-207-319 esegarra@hospital-ribera.com
EUGENIO
SOLDADO MATOSES
Coordinadora CS Sueca
625-551-594 mssoldado@hospital-ribera.com
M. SALES
Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III
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