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Control del asma. ¿Cómo lo medimos?
J. de Miguel Díez
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
El objetivo del tratamiento del asma, según se referencia en
las principales guías clínicas, no es curar la enfermedad, sino lograr su control en un tiempo mínimo y mantenerlo estable a lo largo del tiempo. El término control se aplica y se establece sobre la
base de diversos criterios clínicos, que deben estar presentes a la
hora de evaluar las principales recomendaciones de manejo de
esta entidad patológica1,2. Es importante tener en cuenta que la
gravedad y el control de la enfermedad no son términos intercambiables. La gravedad puede definirse como una estimación de
la intensidad de los procesos patológicos subyacentes (síntomas,
alteración de la función pulmonar, consumo de la medicación de
rescate). Se trata de una característica categórica de la enfermedad, que se establece antes de iniciar el tratamiento. El control,
sin embargo, es una estimación a posteriori de la eficacia del tratamiento. Sus metas se establecen después de considerar la gravedad del proceso3.
En la versión actualizada del documento de consenso GINA,
publicada en noviembre de 2006, se propone cambiar la clasificación clásica basada en la gravedad del asma (leve intermitente, leve persistente, moderada persistente y severa persistente) por una más sencilla y práctica que valora el nivel de
control de la enfermedad: asma controlada, parcialmente controlada y no controlada. El asma controlada se refiere a la presencia de síntomas diurnos menor o igual a dos veces por semana, necesidad de medicación de rescate dos ó menos veces
por semana, ausencia de síntomas nocturnos, de limitación para
las actividades y de exacerbaciones y una función pulmonar
normal. El asma parcialmente controlada sería aquella con al
menos una de las siguientes características: síntomas diurnos
más de dos veces por semana, necesidad de medicación de rescate más de dos veces por semana, cualquier limitación para la
actividad física, cualquier síntoma nocturno, flujo espiratorio
máximo (FEM) o volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) inferiores al 80% del predicho y una o más exacerbaciones al año. El asma no controlada es aquella que cursa con una exacerbación en cualquier semana puntual, o que
cumple tres o más características del asma parcialmente controlada en una semana puntual. Según este abordaje, el trataCorrespondencia: Javier de Miguel Díez. Servicio de Neumología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo,
46. 28007 Madrid email: jmiguel.hgugm@salud.madrid.org
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miento viene determinado por el grado de control de la enfermedad4.
Existen tres grandes aspectos que ayudan a conocer si la enfermedad está o no controlada: datos clínicos (entrevista clínica,
cuestionarios estandarizados), variables de función pulmonar
(FEM, FEV1, hiperrespuesta bronquial inespecífica) y marcadores de inflamación (medición del óxido nítrico en el aire exhalado, proporción de eosinófilos en el esputo, estudio de mediadores
de la inflamación en el aire espirado)5. La complejidad del asma
exige la medida de todos ellos para llegar a conseguir obtener una
panorámica ajustada de la enfermedad.
CONTROL CLÍNICO DEL ASMA
Para facilitar la evaluación del control clínico del asma
de una manera estandarizada, se han propuesto varias medidas.
Una de ellas es la aplicación de cuestionarios. En los estudios en los que se ha comparado esta estrategia con otros métodos de control clínico del asma, se ha observado que el cuestionario discrimina más y tiene mejores propiedades evaluadoras6.
Se han desarrollado numerosos cuestionarios para valorar
el control del asma. El más breve es el test de los 30 segundos. Se compone de cinco preguntas acerca de los síntomas,
el empleo de medicación de rescate, la limitación física y la pérdida de asistencia al trabajo o a la escuela. Si el paciente responde afirmativamente a cualquiera de ellas indica que su asma
no está bien controlada y que debería ponerse en contacto con
su médico7.
Más complejo y usado ampliamente en los ensayos clínicos
es el cuestionario de control de asma (ACQ), constituido por
siete ítems. Cinco de ellos hacen referencia a los síntomas sufridos durante la última semana, uno interroga sobre empleo de medicación de rescate y el último evalúa la función pulmonar8. Existen varias versiones simplificadas de este cuestionario y se ha demostrado que todas ellas aportan información similar a la del formato original9.
Más recientemente se ha publicado el test de control del asma
(ACT). Está constituido por cinco preguntas relativas a las cuatro
últimas semanas. Tiene en cuenta los síntomas, la repercusión
de la enfermedad, la utilización de medicación de rescate y la valoración del control por parte del paciente. Este cuestionario, al
igual que los anteriores, ha franqueado las etapas de la validación
científica. Además, tiene la ventaja de que puede emplearse rápi167
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damente, es fácil de realizar y puede detectar cambios evolutivos
y aceptables para el paciente y su médico10. Aunque la correlación
entre el ACT y el ACQ es buena, el ACT tiene más fuerza, porque se refiere a la evolución durante las últimas cuatro semanas,
frente a una semana para el ACQ.
Como se ha podido comprobar, todos los cuestionarios descritos hacen referencia a los síntomas diurnos y nocturnos, al empleo de medicación de rescate y a la repercusión sobre las actividades de la vida diaria. Sólo el ACQ recoge la medida de la función pulmonar. Sin embargo, ninguno de estos cuestionarios valora apropiadamente las exacerbaciones, acontecimientos importantes en el control del asma.
CONTROL FUNCIONAL DEL ASMA
Desde el punto de vista funcional pueden emplearse, como
marcadores de control del asma, la monitorización del FEM, la
realización de espirometrías seriadas o la evaluación de la hiperrespuesta bronquial inespecífica. El plazo de normalización de
estas medidas varía, con un tratamiento apropiado, desde unos
días para el FEM y la espirometría, a unos meses para la hiperreactividad bronquial.
En diversos estudios se ha valorado la estrategia basada en
la evaluación de la hiperrespuesta bronquial inespecífica, habiéndose obtenido resultados interesantes. Sont et al. demostraron que, el nivel de control alcanzado en los pacientes asmáticos, era significativamente mejor si el seguimiento convencional y los ajustes en la dosis de esteroides inhalados se complementaban, teniendo en cuenta las variaciones en la PC20. Así,
los pacientes tratados con la estrategia basada en la medida de
la hiperrespuesta bronquial presentaron un riesgo significativamente menor de padecer exacerbaciones a lo largo de los 24
meses de seguimiento del estudio, en comparación con los enfermos tratados según las guías habituales. También se apreció
una mejoría significativa en el FEV1 y en el grosor de la capa reticular subepitelial en el primer grupo de pacientes. Estos resultados permiten concluir que la estrategia de la hiperreactividad bronquial, en conjunción con la optimización de los síntomas y de las pruebas de función pulmonar, lleva a un control
más efectivo del asma11.
número de eosinófilos en el esputo fue un 63% más bajo a los 12
meses en el grupo manejado por el esputo. Estos pacientes tuvieron, además, un menor número de exacerbaciones graves y de
ingresos hospitalarios. Sin embargo, las dosis medias de esteroides, orales o inhalados, no difirieron significativamente entre ambos grupos12.
Por lo que respecta al ONe, diversos estudios indican, igualmente, que la medición de este parámetro facilita el manejo del
paciente con asma y puede llegar a predecir la pérdida de control. En este sentido, Jones et al. evaluaron la utilidad del óxido
nítrico para diagnosticar y predecir la pérdida de control del asma
después de la retirada del tratamiento esteroideo. Dichos autores
demostraron que la medida de este parámetro es tan útil como el
análisis del esputo inducido y la evaluación de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con la ventaja de que es muy fácil de
realizar13. En estudios posteriores se ha comparado la utilidad
pronóstica del ONe con otros métodos de medida de la inflamación de la vía aérea. En ellos se ha comprobado que, tanto la
determinación del ONe como el análisis del esputo inducido, son
superiores a las aproximaciones convencionales, siendo el ONe
el método más ventajoso, debido a la rapidez y facilidad de su
ejecución14.
CONTROL CLÍNICO, FUNCIONAL Y DE LA
INFLAMACIÓN BRONQUIAL
Algunos autores han intentado evaluar el grado de control del
asma mediante la medición conjunta de las tres dimensiones: síntomas, función pulmonar e inflamación. En esta línea de trabajo, Boulet et al. han propuesto evaluar las tres variables (síntomas, grado de obstrucción, eosinofilia en el esputo) de una forma ponderada, para obtener finalmente una puntuación que oscila entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia absoluta de control
y 100 representa el máximo control15. Se trata de un gran paso en
el enfoque del paciente asmático. Aún no está claro si este indicador será el que se emplee en el futuro. Lo que sí es evidente es
que la adición de un marcador de inflamación al enfoque actual
propuesto por la GINA, proporcionaría una información adicional muy valiosa.
BIBLIOGRAFÍA
CONTROL DEL ASMA SEGÚN LA MEDIDA DE
MARCADORES INFLAMATORIOS
Entre las medidas de control de la inflamación bronquial
se encuentran la determinación de la cifra de eosinófilos en el
esputo y la medida de los valores de óxido nítrico en el aire
exhalado (ONe). Ambos métodos son fáciles y rápidos de realizar y proporcionan una información adicional muy valiosa. Se
correlacionan más con el grado de control que con el nivel de
gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el problema principal
que plantea su uso es su disponibilidad reducida y su elevado
coste.
La utilidad de la medida de la cifra de eosinófilos en el esputo ha sido comprobada en diversos estudios. Green et al. evaluaron 74 pacientes con asma moderada-grave que fueron randomizados para ser manejados según las guías habituales (en este
caso las de la Sociedad Británica) o por una estrategia basada en
la normalización del número de eosinófilos en el esputo. Las variables principales fueron el número de exacerbaciones severas
y el control de la inflamación eosinofílica, medida por contaje de
eosinófilos en el esputo inducido. En cuanto a los resultados, el
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1. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management
and prevention. NHLBI/WHO workshop report, 2004. www.ginasthma.com.
2. Guía española para el manejo del asma. Associació Asmatològica
Catalana (AAC), Grupo Respiratorio de Atención Primaria (GRAP),
Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN),
Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). www.gemasma.com.
3. Perpiñá Tordera M. Asma: el estado de la cuestión. En: Álvarez-Sala
Walther JL, Celli B, Torres Martí A, eds. Asma. Barcelona: Medical
Trends SL; 2005. p. 5-11.
4. Global initiative for asthma. Revision 2006. www.ginasthma.com.
5. Plaza V. Novedades en asma. En: Álvarez-Sala JL, Wagner PD, eds.
Primera reunión oficial conjunta SEPAR & ATS. Valencia 2005. Barcelona: Medical Trends SL; 2005. p. 9-20.
6. Juniper EF, O´Byrne PM, Ferrie PJ, King DR, Roberts JN. Measuring asthma control. Clinic questionnaire or daily diary? Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1330-4.
7. Asthma in Canada. The 30 seconds asthma test. www.asthmaincanada.com.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2007
Patol Respir 10/3 52p
21/9/07
16:57
Página 169
8. Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14: 902-7.
9. Juniper EF, Svensson K, Mörk AC, Stähl E. Measurement properties and interpretation of three shortnened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005; 99: 553-8.
10. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus
P et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59-65.
11. Sont JK, Willems LNA, Bel EH, Van Krieken HJM, Vandenbroucke JP, Sterk PS et al. Clinical control and histopathologic outcome
of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional
guide to long-term treatment. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:
1043-51.
J. de Miguel Díez. Control del asma. ¿Cómo lo medimos?
12. Green RH, Brightling CE, Mckenna S, Hargadon B, Parker D,
Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil
counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 171521.
13. Jones SL, Kittelson J, Cowan JO, Flannery EM, Hancox RJ, McLachlan CR et al. The predictive value of exhaled nitric oxide measurements in assessing changes in asthma control. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 738-43.
14. Smith AD, Cowan JO, Filsell S, McLachlan C, Monti-Sheehan G,
Jackson P et al. Diagnosing asthma. Comparisons between exhaled
nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit
Care Med 2004; 169: 473-8.
15. Boulet LP, Boulet V, Milot J. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest 2002; 122: 2217-23.
169