Download Editorial Retórica de la psiquiatría - AGSM

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Santiago Lago Canzobre
Sumario
Editorial
9
Retórica de la Psiquiatría
Luis Vila, Ramón Area.
Originales y revisiones
15
Sobre ética y psiquiatría: Una relación
controvertida
Onésimo González Álvarez
41
Distonía psicógena
Santiago Agra Romero
65
La cara y su trasplante
Carmen Conde Díaz
81
Programa de colaboración de salud mental en
trasplante
Eva Fontela Vivanco, Rosa Maldonado Rojo,
Gonzalo Martínez Sande, Carlos Castro Dono,
Fernando Iglesias Gil de Bernabé, Luis Ferrer i Balsebre.
101
La unidad de media estancia en psiquiatría:
rehabilitación intensiva hospitalaria
Germán Gómez Bernal, Alejandra Reboreda Amoedo,
Fernando Romero Mora, Eugenia Esteban Rodríguez,
Javier Oncins Mur, Milagros Bernal Pérez,
Francisco Moreno Tovar, María José Recimil López
3
113
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de
hospitalización de agudos de psiquiatría del Complexo
Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Vanesa Sánchez Ucha,
Margarita Pena Puentes, Amalia González Besada, Mª José Rivas Seoane,
Yolanda Carballeira Rifón, Ania Justo Alonso, Verónica Ferro Iglesias,
Luis González Domínguez Viguera, Rosa Varela López
139
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
Area Carracedo, R., Vila Pillado, L., Rivas Seoane, M.J.,
Porvén Díaz, C., Carballeira Rifón, Y., Justo Alonso, A.,
Ferro Iglesias, V., González Domínguez-Viguera, L.
A propósito de...
155
La trampa
J. M. García de la Villa Merchán
161
Musicoterapia en rehabilitación de pacientes
psicóticos
Germán Gómez Bernal, Alejandra Reboreda Amoedo,
Milagros Bernal Pérez, Fernando Romero Mora,
Francisco Moreno Tovar, Maria José Recimil López.
167
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
Maite G. Barba
179
Notas sobre la transmisión del psicoanálisis
Javier Carreño
181
FiódorM. Dostoievski y la epilepsia
Luis C. González Domínguez-Viguera, Verónica Ferro Iglesias,
Ania Justo Alonso, Oscar Xoel Fernández de la Vega Gorgoso,
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Mª José Rivas Seoane.
4
199
Yo también estaba allí. Vivencias de una enfermera en la
Reforma Psiquiátrica
Ana García Laborda
Psicoanálisis aplicado
209
Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide
en «Él» de Luis Buñuel
J. Luis Chacón Lafuente
221
Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
Patricia Cerviño
237
Tratamiento de la angustia en la psiquiatría y en el
psicoanálisis.
Chús Gómez
249
El alejamiento del maltrato
Manuel Fernández Blanco
251
Violencia doméstica y suicidio
Manuel Fernández Blanco
253
La castración imposible
Manuel Fernández Blanco
Os eventos consuetudinarios que
acontecen na rúa
255
Sesión clínica extraordinaria. Servicio de Psiquiatría.
A Coruña
Jesús Alberdi
5
259
Conversaciones Siso-Villacián 2007. La Otra Psiquiatría.
Psicosis normalizadas
Javier Carreño Villada
263
Psiquiatría transcultural
Luis Vila Pillado
Libros
267
Borges. Adolfo Bioy Casares
Santiago Lamas
271
Cenando con los terroristas
Antonio Domínguez Álvarez
273
El pequeño dictador
Antonio Domínguez Álvarez
277
Ferrín e outras historias
Ramón Area
287
«Os outros dias»: Ferrin e outras historias
ou o exercicio de pensar
Alfredo Conde
289
Crónica de un premio anunciado. Nota del Presidente de la
AGSM sobre el Premio de Ensayo Ramón Piñeiro
Luis Vila Pillado
291
Psicopatoloxia do retorno
Luis Vila Pillado
295
La Conciencia
Jesús Alberdi
6
299
Disembodied Spirits and Deanimated Bodies,
The Self in Neuroscience and Psychiatry, Exploring
the Self, Psicopatología della Schizophrenia
Santiago Lamas
325
Hijas e hijos de madres resilientes
Antonio Domínguez Álvarez
329
Psicopatoloxia do retorno
Santiago Lamas
333
Vacaciones en Polonia. Suicidios y literaturas
A. Cibeira, R. Touriño
337
Normas de publicación
7
Editorial
Retórica de la psiquiatría
Autor
Luis Vila, Ramón Area.
La retórica es aquella disciplina que se ocupa del estudio de
los procedimientos y técnicas del lenguaje puestos al servicio de una finalidad persuasiva o estética. Su origen se
remonta a la Grecia clásica en donde se definía como el ars
bene dicendi.
Tradicionalmente se le han atribuido al discurso cinco
dimensiones. La primera de ellas es la inventio, que comprende los contenidos de dicho discurso. En segundo lugar,
la dispositio, es decir, la disposición de los elementos de la
inventio en un todo estructurado. La elocutio hace mención
a la manera de de expresar verbalmente de forma adecuada
los elementos de la inventio ordenados por la dispositio. La
compositio analiza la estructura sintáctica y fónica de los
enunciados. Y finalmente, el actio estudia los aspectos de
ejecución y pronunciación del discurso.
Se estima que las dos figuras iniciales de la retórica fueron
Córax de Siracusa y su discípulo Tisias y aunque no nos ha
llegado escrito alguno de ambos, si sabemos que rápidamente se extendió por el Ática a través de comerciantes que
viajaban por ella. Posteriormente y tras demostrar su utilidad en política empezó a divulgarse a través de la escuela
sofista. Conocida es la disputa de Platón con sofistas tales
como Protágoras o Gorgias, pero quizás lo es menos la clasificación que el propio Platón establecía de la retórica.
Existía una retórica que el llamaba logografía que tiene por
finalidad suprema convencer al oponente, pudiendo utilizar
todo tipo de argumentos, sean ciertos o no. La retórica verdadera, para Platón (a la que llamó psiquegogía) tiene por
finalidad no tanto convencer como hallar la verdad.
Editorial. Siso nº 44. Otoño 2007
9
Retórica de la psiquiatría
La ciencia poco ha tenido que ver con la retórica a lo largo
de la Historia. Baste como prueba que las enseñanzas de la
escolástica agrupadas en torno al quadrivium proponían
como objetos de aprendizaje la aritmética, la astronomía, la
geometría y la música. El quadrivium provenía en última
instancia de la escuela pitagórica, que consideraba la aritmética como el estudio del número en estado puro, la geometría como el estudio del espacio en estado puro, la música como el estudio del número en movimiento y la astronomía como el estudio del espacio en movimiento.
Sin embargo, alcanzado el siglo XX el estudio de la retórica
recobró importancia, con figuras como Heinrich Lausberg,
Chaim Perelman, Roman Jackobson o los propios Lakoff y
Johnson. Un estudio magnífico sobre las relaciones entre
retórica y poder es el libro de Klemperer «El lenguaje del
Tercer Reich».
A día de hoy uno de los problemas que se le plantea a la
ciencia es el exceso de información, que precisa ser filtrado,
las más de las veces con la finalidad de obviar pesadas lecturas que parecen aproximarse más a una logografía que a
una retórica verdadera, de acuerdo a la clasificación que proponía Platón. Habría pues una finalidad de la retórica en el
presente actual no como orador sino como oyente, no como
escritor sino como lector. El aspecto pasivo del lenguaje ha
sido en los últimos años sorprendentemente descuidado. Si
existen un montón de personas empeñadas en conseguir que
hablemos bien en público o que escribamos correctamente
un artículo científico, no así ha sucedido con el arte de escuchar o el arte de leer, para el que se ha reservado un sujeto
acrítico, pasivo y sumiso. Ejemplos fallidos son los que
involucran a la medicina basada en la evidencia que intentan
conducir a la verdad a través de una serie de reglas, entendiendo verdad como credibilidad y sin realizar ninguna
metacrítica de la ciencia. Estructuralmente se corresponde
más a un mandamiento que a una reflexión por lo que quizás el nombre apropiado sería el de medicina basada en la
obediencia. Y la obediencia, desde luego, siempre tiene
dueño.
La retórica del sufridor de conferencias insoportables, charlas mil veces escuchadas, libros editados cada año o cada
seis meses diciendo lo mismo y presentados como novedad,
tiene desgraciadamente un largo camino por recorrer.
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Editorial. Siso nº 44. Otoño 2007
Retórica de la psiquiatría
Una segunda aproximación que permitiría la retórica es el
análisis del lenguaje utilizado por la propia psiquiatría. Ya
desde Saussere estableció que es imposible analizar el lenguaje sin tener en cuenta la comunidad que hace uso de él
pero también sin estudiar los efectos del paso del tiempo, es
decir, su evolución. La lingüística diacrónica es la que se
ocupa precisamente del estudio de la evolución del sistema
mientras que la lingüística sincrónica se ocupa de los elementos del lenguaje en un momento determinado. Berrios
plantea, por ejemplo, el estudio de la psicopatología desde
una perspectiva diacrónica, analizando el cambio lingüístico
operado en la descripción de síntomas a lo largo de la
Historia.
Una de las formas a través de las cuales la lingüística estudia el cambio es a través del análisis de las llamadas variaciones lingüísticas. Un tipo de las mismas son los llamados
lenguajes profesionales o jergas. Una jerga es un conjunto
de caracteres lingüísticos específicos de un grupo de hablantes dedicados a una actividad determinada. Sucede además,
que el uso de una jerga es siempre un modo de marcar una
identidad sociolingüística o la pertenencia a un grupo, por lo
que también resulta sorprendente la escasez de estudios
acerca de si la psiquiatría posee una jerga o si la forma de
hablar de los profesionales de la salud mental puede constituir una jerga. No se preocupen, si les molesta saber que quizás estén empleando una jerga para comunicarse, les diremos que también se ha utilizado la más aséptica palabra tecnolecto para nombrarlas, sin duda más aséptica y llamativa.
Si no se han molestado todavía, entonces les diremos que la
jerga también han sido llamadas jerigonza, jácara o jacarandaina (palabra esta última que gusta especialmente a los
autores por ser sonora y poderosamente onomatopéyica, casi
hasta lograr una descripción perfecta de algunas situaciones
comunes que a todos nos ha tocado vivir en alguna ocasión).
Faltaría también por introducir cuáles son los factores del
cambio lingüístico. La ciencia, en general, mantiene una
teoría sencilla. La realidad, al irse descubriendo, se va nombrando. La psiquiatría es un buen ejemplo para darse cuenta
que no es tan sencillo. Veamos algunos ejemplos. Kraepelin
y Freud, entre otros, nombraron entidades (síntomas, síndromes, enfermedades etc...) de forma provisional, esperando que la biología permitiese aclarar o refinar sus teorías.
Nada ha habido que permita una variación lingüística del
Editorial. Siso nº 44. Otoño 2007
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Retórica de la psiquiatría
tipo «la psicosis maníaco depresivo se llamará Trastorno
bipolar» o del tipo «las neurosis no se llaman neurosis. No
sabemos como llamarlas pero desde luego neurosis, no».
Los cambios operados no responden a una realidad de la realidad sino a una realidad de la interpretación, es decir, a una
hermenética. En unos casos, la comunidad se pone de acuerdo y refina su jerga, en otro son motivos de disputa de paradigmas o luchar entre facciones de la misma comunidad.
Podríamos limitarnos a un sesudo análisis que abarque una
lingüística de la DSM, pero no nos parece procedente. Hay
aspectos más polémicos que desde luego no vamos a obviar.
Un potente motor de cambio histórico, sea del tipo que sea,
es la economía. No hace falta el marxismo para reconocer la
verdad de tal aseveración. Existen potentes determinantes
económicos y de poder que involucran a la psiquiatría. Por
ejemplo, la industria farmacéutica, la edición de libros, las
conferencias especializadas, las revistas científicas... Es
posible rastrear su influencia a través de los procesos de
variación lingüística. Vayamos con algunos.
Hemos asistido últimamente al desplazamiento del concepto conciencia de enfermedad por el de adherencia terapéutica. Adherencia es la unión física, pegadura de las cosas. El
Diccionario de la R.A.E. señala una acepción médica para el
término, a saber, cada una de las bridas o superficies extensas de tejido conjuntivo que unen a las vísceras entre sí o con
las paredes del tronco, entorpecen la función de estas vísceras y producen dolores u otras molestias. Lo que llama la
atención del cambio de nomenclatura es el aspecto físico
que la palabra adherencia comporta, es decir, como si la
cuestión de la toma o no toma de tratamiento fuese algo que
dependiese de la cualidad física de los objetos a adherirse.
Esto, en el caso de la medicación, no supondría problema
alguno. Es decir, podría perfectamente existir una cualidad
pegajosa en el tratamiento que le hiciese adherirse más firmemente al paciente. La pegajosidad tiene desde este punto
de vista varias vertientes. Por ejemplo, el que sea una posología no diaria sino quincenal. Es obvio que una vez inyectada no hay forma de liberarse de ella. Pero la adherencia
necesita del otro objeto, en este caso el paciente, para que el
cumplimiento de tratamiento mantenga la acepción de adherencia. No hay mayor adherencia entre los seres humanos
que la voluntad, que desgraciadamente es una de esas horribles propiedades psicológicas tan poco proclives a ser tratadas en términos de pegamento. Quizás por eso, la palabra
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Editorial. Siso nº 44. Otoño 2007
Retórica de la psiquiatría
adherencia no entra en el mismo campo semántico que subjetividad, conciencia...
«Powerpointización»: una charla adecuada a la jerga convencional debe acompañarse de un cuidado diseño de las
diapositivas, últimamente con la tendencia de incluir alguna
en inglés. Otras novedosas tendencias es incluir alguna mención al arte o a la literatura que parecen haber sustituido a los
minutos para la broma o el chiste de los años pasados.
También ha habido un notable resurgir de la olvidada palabra symposium, que con nuestra manía por la etimología no
podemos obviar el recordar que procede del verbo sympotein: beber todos juntos y que primitivamente hacía mención
a una fiesta más que a una reunión académica.
«Estadísticaficación»: la psiquiatría pitagórica ha decidido
que la estadística es el estudio de la psiquiatría en estado
puro así como la aritmética era el estudio del número en
estado puro. La pureza del chi cuadrado, el impoluto aspecto del SPSS nos hacen olvidar que la logografía, pérfida
retórica, es capaz de utilizar cualquier argumento para su
finalidad: convencer. Y mientras tanto, la farragosidad de los
conceptos, el aspecto impuro y desaseado de otras psiquiatrías empeñadas en otros menesteres...
«Factor de impacto»: la utilización del término da entender
de forma clara al ser una metáfora de guerra que es más
importante convencer (o impactar) que hallar la verdad.
Aproxima la jerga a otras jergas empleadas en los medios de
comunicación de masas (entendiendo masa como la entiende Canetti), algo que siempre quiere crecer. Así los lectores
son más audiencia y espectadores que público (un público
ciudadano), el emisor es más un showman que un intelectual
y se pone más en juego la fascinación y la incontestabilidad
que el convencimiento y el diálogo.
Defendemos pues el estudio de la retórica, imprescindible
compañera en los días que se nos avecinan. Y dada nuestra
habitual tarea pedagógica (que sirve para esconder un espíritu kínico y crítico) informamos:
Que el discurso suele clasificarse en tres tipos. El genus
iudiciale corresponde al realizado ante un juez con el propósito de defender o acusar, pretendiendo el orador convencer en términos de injusticia/justicia. El genus deliberativum
Editorial. Siso nº 44. Otoño 2007
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Retórica de la psiquiatría
corresponde a los discursos pronunciados ante una asamblea, pretendiendo el orador aconsejar o disuadir en términos de utilidad sobre un hecho futuro. El genus demostrativum se centra en individuos particulares a los que trata o
bien de alabar o bien de denostar en público centrándose en
lo bello y en su contrario, lo feo.
Todo iba bien hasta que en la edad media se añadieron a los
anteriores las llamadas artes: ars praedicandi (sobre la técnica de elaborar sermones), ars dictandi (o ars dictaminis,
(sobre el arte de escribir cartas) y las ars poetriae (preceptos
gramaticales, métricos y retóricos para escribir poesía).
Y así seguimos desde entonces.
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Editorial. Siso nº 44. Otoño 2007
Originales y revisiones
Sobre ética y psiquiatría: Una
relación controvertida
About Ethics and Psychiatry: A Controversial Relation
Autor
Onésimo González Álvarez
Hospital Juan Ramón Jiménez. Servicio Andaluz de Salud
(S.A.S.). Huelva. Dpto. de Psicología. E.U. de T. Social.
Universidad de Huelva.
Sobre ética y psiquiatría: una relación controvertida1
Resumen
El rápido desarrollo de la Ética Médica como disciplina a
partir de la década de los 70 del pasado siglo ha tenido escasa incidencia en la situación de los enfermos mentales. La
Psiquiatría ha desconocido o rechazado la condición humana de los enajenados, reconocimiento en el plano jurídico
efectuado en fecha bien reciente que tarda en calar en la cultura y en las prácticas profesionales.
A los enfermos mentales, en tanto «no personas», no les
conciernen los principios de la Ética Antrópica. Se refieren
1Una versión algo diferente de este artículo formó parte de la ponencia
del autor a las XIX Jornadas de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Conflictos éticos en la continuidad asistencial, Barcelona,
2004) y ambos tienen una versión anterior, más extensa, de 1996, inédita, utilizada para cursos de formación continuada y de posgrado (M.I.R.P.I.R.) del personal del Área Hospitalaria.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
15
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
«prácticas éticas» históricas o anteriores al nacimiento de la
disciplina, con especial referencia a las llamadas corrientes
críticas y antipsiquiátricas. Se enumeran algunas controversias persistentes y/o resonantes de la relación Ética-Psiquiatría y se apuntan las dificultades de la Ética, dado su objeto
individual, para orientar prácticas profesionales en ámbitos
y sobre objetos colectivos.
Palabras clave: Enfermedad mental. Psiquiatría. Antipsiquiatría. Ética. Controversias.
About Ethics and Psychiatry: A Controversial Relation
Summary
The fast development of the Medical Ethics as discipline from the
seventies of the past century has had scarce repercussion in the situacion
of the sick mental.
Psychiatry has ingnored or rejected the human condition of mad people,
this recognition in the legal plan has been well recent and has delayed in
penetrating in the culture and in the professional practices.
The principles of Huma Ethics don´t concerned to the sick mental, as
«not people». Historic practices in Ethics, previous to the birth of the
discipline, are referred, with special reference to the called critical and
antipsychiatric currents. Some persistent and/or resounding
controversies of the relation ethics-psychiatry are enumerated and the
difficulties of the ethics, given its individual object, to include the
professional practices in collective environments and on collective
objects are indicated.
Key words: Mental illness. Psychiatry. Antipsychiatry. Ethics.
Controversy.
1. Algunas notas históricas
El interés por la dimension ética de la práctica psiquiátrica
se está manifestando en nuestro país, de modo expreso y
generalizado, sólo en los últimos años, y en los países de
nuestro entorno cultural en los últimos decenios. En un
marco más amplio, referido a toda la práctica sanitaria, antes
de 1970 no se encuentran ni libros, ni congresos, ni revistas,
ni departamentos que lleven en sus rótulos el término Bioética (Bueno, G. 2001).
El primer código de derechos de los enfermos fue la consecuencia del contacto entre las asociaciones de usuarios y
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
consumidores de E.E.U.U. con la Asociación Americana de
Hospitales, en 1969 (Gracia, D.1989). El primer trabajo
relativo a la ética profesional de la American Psychiatric
Association (A.P.A.) es de 1973, y el primer Código de Ética
de la Asociación Mundial de Psiquiatría (W.P.A.) de 1977, la
Declaración de Hawai que, actualizado en Viena en 1983,
fue puesto al día el 25 de agosto de 1996 (Declaración de
Madrid). Los informes Belmont y Beauchamp Childress son
también de la década de los setenta del pasado siglo.
Los años posteriores al final de la 2ª Guerra Mundial, caracterizados por una fase expansiva del ciclo económico, la
reconstrucción de Europa Occidental y la aplicación de políticas keynesianas, estuvieron marcados por el recuerdo de
los más de 50 millones de muertos así como por la conmoción producida por la barbarie nazi, que hacían imprescindible la apelación a unos «derechos humanos» (Bueno, G.
2001) como expresamente se reconoce en el preámbulo de
la Declaración Universal de 10 de diciembre de 1948.
La práctica profesional y la investigación médica comienzan
a verse condicionados por principios y normas procedentes
del ámbito político, jurídico y legislativo, como límites
impuestos desde el exterior a la vista de las desviaciones y
de la peligrosidad a que podía dar lugar su desarrollo sujeto
a sus dinámicas internas o determinado por leyes y políticas
que desconocen o menosprecian los derechos humanos. Se
trata, como señala Diego Gracia (1998), de la llegada de la
Revolución Francesa a la Medicina, con 200 años de retraso, a través del mundo del Derecho. Con ese retraso llega a
la medicina el pensamiento ilustrado, o la preocupación por
el respeto a la autonomía individual de Locke y de Kant.
-1No fue sólo la barbarie nazi. Hubo (y sigue habiendo) otras
barbaries: son conocidos los escándalos vinculados al conocimiento público de la práctica de trasplantes con células
cancerosas a enfermos crónicos, en Brooklin, N.Y., sin su
conocimiento ni consentimiento, o la exposición a virus de
la hepatitis en niños deficientes, previo chantaje a los
padres, o el estudio, a lo largo de catorce años, de la evolución natural de la sífilis en sujetos varones, negros, de Alabama, «a quienes se hacía creer que recibían el mejor tratamiento» (Sánchez Caro, 1998).
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
17
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
Ya hemos señalado el papel de las asociaciones de consumidores y usuarios siendo preciso citar también la tradición de
la izquierda americana de recurrir al aparato judicial para
contestar el statu quo, con procesos históricos como el Baxtrom vs Herald o el Wyatt vs Stichkney que, entre otras
cosas, permitieron acabar con el secreto que ocultan las
prácticas institucionales psiquiátricas y posibilitaron cambios profundos en el régimen interno de tales instituciones
(Castel, 1980).
Por último, la ola de reclamaciones judiciales por mala práctica y las indemnizaciones millonarias fuerzan a las compañías aseguradoras y a los dueños y gestores de los hospitales
a recomendar a los médicos un trato más personalizado, cordial y «humano» con los pacientes.
Por el momento la Ética Médica se ha desarrollado sobre
todo como disciplina, en los ámbitos académicos, ideológicos, y en los aparatos institucionales, con escasa repercusión
en la actividad cotidiana de los servicios sanitarios.
El sinnúmero de cátedras, revistas, libros, masters y congresos de Bioética, no han impedido que más de la mitad de la
población desconozca sus derechos y deberes en relación
con los servicios sanitarios, que un número considerable de
pacientes de servicios públicos no conozca el nombre de su
facultativo responsable cuando está hospitalizado (porque
no lo tienen asignado) y que cerca de un tercio de los mismos se queje de su ausencia en el proceso de toma de decisiones relativas a su padecimiento2.
2. La particularidad de la Psiquiatría: La naturaleza de
su objeto
Es obvio que nos estamos refiriendo a la Ética Antrópica y
no a otras dimensiones de la Bioética (como la ecológica),
es decir, la que trata de lo que tiene valor para el hombre,
pero la Psiquiatría, como supuesta ciencia y como práctica
asistencial, en nuestra cultura y desde la Edad Moderna, ha
venido negando expresa o tácitamente la condición humana
2Son datos de la Encuesta de Satisfacción Hospitalaria 2003, del Servicio Andaluz de Salud. Más de la mitad de los encuestados desconocían
sus derechos y deberes en relación con los servicios sanitarios públicos.
18
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
del enfermo mental, por lo que a tales enfermos no les conciernen ni los derechos ciudadanos ni los principios éticos,
en particular los de autonomía y no maleficiencia.
-2«Conchas vacías», «vidas sin valor», «vidas que no merecen
la pena vivirse». Así eran calificados los enfermos mentales
por los psiquiatras alemanes de entreguerras (Müller-Hill,
1991), consideraciones no muy alejadas de la equiparación
expresa de los enajenados con los animales feroces o dañinos contenida en nuestro Código Penal entre 1848 y 19833.
El manicomio ha sido y sigue siendo la institución central de
la Psiquiatría, el espacio de la locura y del nacimiento del
discurso psicopatológico. Instrumento de defensa social, a
través del encierro (muerte simbólica, a veces física) de enajenados reales o supuestos. Lo define la negación del valor
de la palabra del interno, es decir, de aquello que distingue
al hombre del resto de los animales.
Entre enero de 1940 y septiembre de 1942, en la Alemania
nazi, fueron asfixiados con gas 70.723 pacientes, la selección se hizo a partir de individuos «cuyas vidas no valían la
pena ser vividas», reclutados por nueve eminentes profesores de psiquiatría y treinta y nueve doctores del más alto
prestigio (Porter, 2003). Antes, entre 1934 y 1939, 350.000
enfermos mentales reales o potenciales fueron esterilizados
sin consentimiento y con la colaboración de la profesión psiquiátrica (Müller-Hill, 1991). Entre 1940 y 1944 florece la
investigación anatomopatológica cerebral a expensas del
asesinato de enfermos relevantes (Müller-Hill, 1991). Guillermo Rendueles (2000) cifra en 282.245 los enfermos
mentales eliminados mediante diversos métodos de eutanasia, solo en Alemania, a final de 1942. La inmensa mayoría
3Dice así el artículo 485 del Código de 1848, 580 en el anterior a la Ley
8/83:
«Serán castigados con las penas de multa de 250 a 2.500 pesetas y
reprensión privada:
1º Los encargados de la guardia y custodia de un enajenado que le dejasen vagar por las calles o sitios públicos sin la debida vigilancia.
2º Los dueños de animales feroces o dañinos que los dejasen sueltos o
en disposición de causar mal».
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
de la profesión colaboró activamente con el poder
(Rendueles, 2000) y percibió los correspondientes honorarios por el señalamiento de quienes debían morir («escritores de x»). Sólo un catedrático, Ewald protestó
(MüllerHill, 1991). «Jaspersen, un modesto psiquiatra de provincias, muy religioso, envió cartas a todos los jefes de servicio
del país, en las que les pedía que protestasen y se abstuviesen de rellenar los cuestionarios…». «Nadie ha podido
mostrar una sola adhesión a tan civilizada forma de no
colaboración». «Los psiquiatras y psicoterapeutas D. Bonhoeffer y Ristmeister murieron en la resistencia armada
comunista (el padre del primero demostró su solidaridad
retirándose de toda actividad psiquiátrica)». «Son la excepción que debemos honrar» (Rendueles, 2001), en una profesión que «escotomiza y oculta su pasado» y que «durante 50
años no ha querido enfrentarse con la verdad acerca de los
crímenes cometidos por sus colegas alemanes» (MüllerHill).
-3Lo recordado hasta aquí es una de las manifestaciones extremas de la lógica que se inicia en la consideración no humana del enfermo mental (todo él enfermo y sólo enfermo),
pero las consecuencias de esa lógica, así como sus implicaciones políticas y económicas persisten e insisten: En el diario El País de 4 de mayo de 1992 se reproducen los datos de
una investigación del Dpto. de Defensa del Gobierno de los
E.E.U.U. sobre casos atendidos en psiquiátricos privados, en
su mayoría adolescentes y niños de familias militares: en el
sesenta y cuatro por ciento de los casos el paciente nunca
debería haber ingresado, permaneció internado más tiempo
del necesario o los hospitales no pudieron justificar el tratamiento. En otros casos se han desvelado fraudes en pacientes cubiertos por seguros privados, con denuncias por
secuestro, internamientos involuntarios sin control externo… «Las conclusiones del estudio son sintomáticas de lo
que ocurre en la industria de la salud mental, cuyo principal
incentivo es el económico».
Este «abuso psiquiátrico por motivos económicos»
(Harding, 1991), «no se puede separar del capitalismo» (Chodoff, 1999) como se pone de manifiesto al considerar el
abuso de la psiquiatría en Japón: la atención está relegada al
sector privado, subvencionado, con instituciones ubicadas
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
en áreas rurales remotas, ingreso involuntarios sin protección legal, escaso personal, golpes, maltrato, uso represivo
de la medicación… El abuso japonés… «puede servir como
un signo de advertencia ante la evolución observada en los
años noventa en los E.E.U.U. donde algunas decisiones de
los hospitales psiquiátricos destinados a aumentar sus beneficios parecen considerar el bienestar del accionista más que
el del paciente» (Chodoff op. cit.).
Japón cuenta con el mayor número de camas para pacientes
psiquiátricos de todos los países industrializados y los tímidos cambios planteados por el gobierno, de desinstitucionalización y fomento de la asistencia extrahospitalaria basada
en la comunidad, cuenta con la oposición de la Asociación
Japonesa de Hospitales Psiquiátricos, que representa el
noventa por ciento de los centros privados, que se opone
tanto a la reducción del número de camas como a incremento del personal (Muñoz Martínez, 2002).
-4En nuestro país, el informe del Defensor del Pueblo sobre la
situación jurídica y asistencial del enfermo mental, hecho
público a finales de 1991 (Defensor del Pueblo Español,
1992) dice que «los enfermos mentales no son tratados, sino
almacenados». De los aproximadamente 24.000 internos en
centro públicos y concertados… el veinticinco por ciento lo
está sin motivo»… «llegando a existir hospitales psiquiátricos en que se atiende a varios centenares de enfermos y que
disponen tan sólo de un psiquiatra o que, incluso, carecen de
este especialista en su plantilla», «alojamientos que no reúnen las mínimas condiciones exigibles»,… «ausencia de
mobiliario…», «falta de luz artificial…», «ausencia de cristales en las ventanas»…
Manuel Desviat, en 1998, en declaraciones a Diario Médico
(9-octubre-98) a propósito del Día Mundial de la Salud
Mental denunciaba como «las normas que sancionan los
derechos humanos de los pacientes mentales son escasamente conocidas por los profesionales. Además se vulneran
sistemáticamente en nuestro país».
En febrero de 1999 fue encarcelado el gerente de un psiquiátrico de León, por robar a los enfermos (el fiscal le
acusa de vaciar sus cartillas de ahorro), el mismo hospital en
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
21
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
que unos años antes (1991) una investigación periodística
había mostrado… «enfermos atados a sus camas día y
noche, o envueltos en camisas de fuerza, electrochoques
arbitrarios»…
En Andalucía, a pesar de la Reforma iniciada en 1984, el
Defensor del Pueblo Andaluz, en su informe al Parlamento
de 1995 denuncia el abandono de los enfermos crónicos, en
una «trasgresión y desprotección jurídica por omisión»,
haciendo una enumeración exhaustiva de los derechos conculcados, desde el derecho a la igualdad y a la no discriminación, a la integración física y moral, a la libertad, a la intimidad personal y familiar. El hacinamiento y la precaridad
de recursos en algunas unidades de agudos (Sevilla, Málaga)
provoca denuncias sindicales y de familiares de pacientes en
la primavera de 20024.
En el Informe al Parlamento de 2001 del Defensor Andaluz
señala la escasez de recursos de atención continuada, de
medio y largo plazo, así como la escasez general de recursos, sociales y sanitarios, y su profunda descoordinación.
-5«Su sistema sanitario es una tortura», resume en el verano de
2002 un anciano turista argentino, tomado por loco, encerrado y atado durante un mes en un hospital sevillano… «los
médicos me ataban las dos manos a la cama, y yo esa situación no podía aceptarla»… «Tuve la sensación de que mis
palabras no servían para nada…»
Las mal llamadas corrientes médicas o biológicas, viejas y
nuevas, sobre todo en sus versiones reduccionistas y mecanicistas resultan particularmente apropiadas para este olvido
o rechazo de la condición humana del enfermo mental. En el
plano de la reflexión psicopatológica persiste el conocido
4Pueden verse, p. ej., el hacinamiento, la falta de material y la escasez
de plantilla denunciadas por C.C.O.O. de Málaga, referidas a la Unidad
de Agudos del Hospital Carlos Haya (El País Andalucía del martes 26III-02, pág. 9), o la estremecedora descripción que hace de la Unidad de
Agudos del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, el padre de un enfermo, en una Carta al Director del mismo periódico, en su número del 9IV-02.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
aserto de Griesinger: la locura es un síntoma provocado por
una afección del cerebro, siendo síntoma sólo en un sentido
mecanicista, expresión de una máquina averiada, carente de
significado, motivo, sentido o propósito. Se niega su condición de signo lingüístico o de fenómeno simbólico.
En el plano de la intervención técnica y asistencial, se reduce a intervención sobre el cuerpo, justificando el encierro, la
sujeción mecánica o química, diversas formas de choque o
la ablación quirúrgica.
Modelos de naturaleza psicosocial, que deben presuponer el
sujeto y su condición relacional, y a pesar de su potencialidad liberadora, pueden ignorar la persona y definir objetos
parciales de reflexión e intervención (fragmentación del
sujeto) y fundar técnicas tan represivas y violentas como las
de fundamento biológico reduccionista. Estamos pensando
en el activismo asistencial, sustentado en el vigoroso paternalismo de que hablaba Castel, que llega al interior del
domicilio del paciente, y aún a su dormitorio, sin o contra su
consentimiento y a veces sin el de sus familiares y allegados.
O el carácter tiránico, jerárquico, intransitivo (y caro) que
puede tener la relación psicoterapeútica, como ha señalado
D. Fennor (Sáez Buenaventura, 1988).
Los diversos modelos susceptibles del reduccionismo y
fragmentación que hemos señalado tienen la virtud de funcionar como velos teóricos (Liborio L. Hierro 1982) que
permiten ocultar el contenido político y la responsabilidad
ética de las prácticas profesionales, a la vez que son la condición para su utilización política y carente de ética, bien de
un modo directo y explícito en regímenes totalitarios o recurriendo a engaños y ocultaciones en regímenes democráticos, que engaño y ocultación es el proceso
-6mixtificador que permite psiquiatrizar (medicalizar, psicologizar) el sufrimiento, la diferencia, la pobreza o la violencia,
cuya expresión individual diagnosticada (etiquetada) como
enfermedad permite el abordaje desde cualquiera de los
enfoques referidos. La intervención, socialmente desactivadora e integradora, proporciona consuelo individual y habitualmente estimula el movimiento del dinero y amplía los
horizontes del mercado (gasto farmacéutico, gabinetes y
consultorios psiquiátricos y psicológicos).
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
3. Prácticas «éticas» anteriores al nacimiento de la
disciplina
La constante histórica de encierro y otras formas de violencia sobre el loco tiene excepciones, en otras culturas, en épocas pretéritas en la nuestra, o en momentos de crisis del
orden social vigente en que se muestran o surgen formas de
reflexión o de intervención dotadas de variable fundamento
ético, dando por supuesto que el calificado como loco, sea
enfermo o no, no ha perdido su condición anterior de persona… Se trata de aliviar el sufrimiento que pudiera embargarle, proporcionarle algún tipo de satisfacción, al menos un
mínimo de esperanza, contando con su opinión y su colaboración. Tal puede haber sido el trato proporcionado a los
internos en los maristanes o en las salas especiales de los
hospitales islámicos, entre los siglos VIII y XII, según el
relato de viajeros, como Benjamín de Tudela, o de historiadores, como Evilija (González, O. 1993). O la isla de tolerancia que en algún momento fue la colonia de alienados de
la localidad belga de Gheel a partir del siglo XII (Huertas,
1988). Vicenzo Chiarugi, a finales del s. XVIII rechazó los
métodos que se basaban en la custodia, las formas de sujeción física: en su lugar promovía terapias que trataban a los
locos como seres humanos..» es un deber moral supremo, así
como una obligación médica respetar el demente como persona» (Porter, 2003). En la primera mitad del s. XIX, en
Inglaterra, fueron simultáneas e independientes las reformas
liberalizadoras introducidas por John Connolly en el manicomio de Hanwll (Pirella, 1977) con la eliminación de la
sujeción física por R.G. Hill en el Lincoln Asylum (Porter,
2003).
Más cercanas en el tiempo, las iniciativas del Consejo Superior Psiquiátrico (Lafora, Germain) una vez proclamada la 2ª
República Española5, el movimiento desalienista francés
5Véase al respecto, el Dr. Lafora y su época, del Dr. L. Valenciano, concretamente el capítulo VIII.
«La necesidad urgente» de revisar la legislación relativa a los alienados», la misma urgencia de «reorganizar la asistencia a los alienados»
«cimentándola sobre lazos puramente científicos» para cambiar los
manicomios de «depósitos carcelarios de alienados» a verdaderas casas
de curación, forman parte de las conclusiones adoptadas en la reunión
fundacional de Asociación Española de Neuropsiquiatras (Barcelona,
1924).
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
(Bonnafé) inmediatamente posterior a la 2ª Guerra Mundial,
las experiencias de Maxwell Jones de la misma época, o las
iniciativas políticas y jurídicas que precedieron a la Commnunity Mental Health Centers Act. De 1963 en los E.E.U.U.
Todas ellas poseían similar soporte ético, impulso muchas
veces suscitado por el escándalo que suponía contemplar las
condiciones de vida en los establecimientos psiquiátricos.
-7Sin embargo, en la segunda mitad del pasado siglo el protagonismo de las propuestas y prácticas asistenciales éticamente fundadas corresponde a las corrientes englobadas en
los términos Antipsiquiatría y Psiquiatría Crítica (Basaglia, Cooper, Ramón García, Ronald D. Laing, Th. Szasz,
etc.) cuyo papel ha sido expresamente reconocido en el nacimiento de preocupaciones éticas por parte de la psiquiatría
oficial6.
6Así lo recuerda Diego Gracia (1998), en el Prólogo a la Guía de «Consentimiento Informado y Psiquiatría» de Sánchez Caro-Sánchez Caro:
«Han sido el movimiento antipsiquiátrico, y sobre todo la obra de Thomas Szasz, los que han acabado con el mito de que la enfermedad mental es sinónimo de incapacidad e incompetencia. Haciéndose eco de ese
movimiento, la President´s Comision norteamericana estableció en su
magnifico informe de 1982, Making y Health Care Decision´s que la
enfermedad mental no es por si motivo de incapacidad.
Esta actitud considerada y respetuosa con el «movimiento antipsiquiátrico» y en particular con las posiciones de Thomas Szasz se mantiene
en otros lugares de la psiquiatría oficial U.S.A. (véase, p. ejem. la Guía
de Uso del D.S.M. IV, Allen Frances, M. B. First , H. A. Pincus, versión española de Masson, 1997, págs. 14 y 25), y contrasta con la feroz
hostilidad de la psiquiatría europea, cuyo límite fue la moción propuesta del profesor Ey en el Congreso Mundial de Psiquiatría de Méjico, en
1971. (Véase Basaglia F. 1972).
Entre nuestros profesionales jóvenes y no tan jóvenes persiste una actitud
hostil-despectiva hacia los nombres y los textos de estas orientaciones,
desprecio que expresa su ignorancia, tanto del valor de muchas aportaciones teóricas como de las realizaciones prácticas. Alguno de los textos
de Laing, como El yo dividido me parecen de conocimiento obligado
para cualquier profesional de la especialidad, como las aportaciones de E.
Goffman y Foucault a textos colectivos… O publicaciones críticas procedentes del mundo académico más riguroso, como las compiladas por
D. Ingleby (1982). En cualquier caso, reitero la importancia fundamental de sus aportaciones prácticas, el modo distinto de entender la relación
con los pacientes y sus familias y de ordenar el funcionamiento de los servicios que muestran Basaglia, Cooper o Ramón García.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
25
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
En este momento, más que las producciones teóricas o los
procesos de reforma institucional y legislativa de fundamento «crítico» me interesa señalar la naturaleza de la práctica
profesional que puede ser calificada de ese modo («crítica»)
y que se caracteriza por su complejidad y su incomodidad:
La relación con el enfermo, internado o no, se establece
desde el supuesto de que su condición anterior de persona
«no se anula ni se agota» en el encierro ni en la enfermedad,
pero «mantener esa posición continuamente presente en el
trabajo cotidiano, como principio rector del trato con el otro,
destapa la caja de los truenos: Niega la negación del valor de
la palabra del interno que funda el manicomio, y al dialectizarlo, obliga a asumir los conflictos hasta entonces en él
encerrados y presos, que se hacen públicos» (González, O.,
1985) y se manifiestan en otros lugares aparentemente alejados… (la familia, el barrio, el pueblo)… hasta en el seno
de las asociaciones profesionales7.
La posición crítica, entendida como crítica social y de la
propia práctica determina la colaboración o no con el poder,
sus modalidades y grados, y en su caso la oposición y la
denuncia. La consideración del objeto de nuestra práctica
como persona-ciudadano-sujeto impide tanto el trabajo clínico al uso como las intervenciones al margen de su conocimiento y consentimiento, es decir de sus intereses y responsabilidades.
4. Algunos contenidos de los debates y controversias
relativos a Ética y Psiquiatría
-8Poseen el carácter de contenidos resonantes (por la virulencia de los debates y su extensión fuera de los ámbitos especializados) los relativos a las relaciones sexuales terapeutapaciente, la falsificación de datos en la investigación así
7La vehemencia, e incluso la violencia verbal en los pasillos del XI Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Málaga, 1971),
entre los miembros de la psiquiatría oficial y los «jóvenes airados» de la
Coordinadora, pudo influir en la orientación profesional de un entonces
psiquiatra en ciernes y hoy autoridad de la Bioética.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
como el temor de la población frente a los enfermos mentales abandonados, vivido en los últimos decenios como consecuencia de deshospitalizaciones «salvajes» o escasamente
meditadas. Menos resonantes, pero persistentes, son los
relativos a la confidencialidad, el consentimiento informado,
los internamientos involuntarios, algunas terapias controvertidas, la aceptación de dinero de los laboratorios por parte de
los profesionales así como las relaciones intraprofesionales.
Comentaré brevemente alguno de ellos para dedicar una
extensión mayor a la continuidad asistencial.
- Sobre la relación sexual terapeútica paciente, se trata
del único principio en que la Asociación Psiquiátrica Americana (A.P.A.) prescribe de modo preciso… «Las actividades sexuales con un paciente no son éticas», con una matización de 1993 que extiende la prescripción a pacientes
«actuales o previos». Este criterio recuerda la recomendación freudiana… «la cura debe desarrollarse en la abstinencia», del mismo texto en que al referirse al enamoramiento
de la paciente califica la situación como «complicada,
inevitable y difícil de resolver». La precisión de género contenida en el texto de Freud de 1915 se corresponde con el
hallazgo (Marmor, 1976) de que una aplastante mayoría de
estas relaciones habían tenido lugar entre psiquiatras varones y sus pacientes femeninas. La dificultad señalada por
Freud se agrava si consideramos el carácter desigual, jerárquico y de dominio que históricamente ha venido informando la relación profesional.
Volviendo a la A.P.A., la primera suspensión motivada por
transgresión de criterio ético le ocurrió a un profesional en
quien se documentó relación sexual con una paciente (años
50). En textos recientes, este problema se sitúa en el marco
más general de la explotación de la relación médico-paciente, que puede tener otras dimensiones. La transferencia no
solo puede «encarnarse», sino que a veces adquiere la forma
de dinero líquido, favor político o legación testamentaria. Y
se amplia a otros marcos relacionales, como la relación jefe
subordinado, tutor residente, en las diversas formas de reales o supuestos abusos y acosos.
- 9 - Sobre la confidencialidad… «Lo que en mi práctica vea
u oiga, y lo que fuera de ella supiera en el trato con los hom-
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
bres, no lo difundiré sino que tendré callado y mantenido
secreto». Así reza el juramento hipocrático y establece la
legislación vigente en nuestro país (Ley 41/02 de 14 de
noviembre). Se trata de un principio cuyo respeto es cada
vez más difícil y complejo, a veces por imperativo de la
misma ley, habitualmente la legislación penal, campo en el
que con más frecuencia se produce el conflicto entre la
norma ética y el imperativo legal8.
La condición de funcionarios públicos de los profesionales,
y su actuación testifical y pericial en procesos civiles y
penales, dadas las implicaciones jurídicas y laborales de las
enfermedades (seguros, bajas, pensiones, imputabilidad,
incapacitación y tutela…), así como la complejidad creciente de los procesos diagnósticos y terapéuticos con un número cada vez mayor y diverso de profesionales implicados, los
procedimientos de registro y archivo de la información,
aumentan el número de quienes tienen acceso a lo susceptible de reserva y secreto.
Por otro lado, tanto las técnicas terapeúticas grupales, las
reuniones características de las comunidades terapeúticas y
el trabajo en la comunidad obligan a sacar a la luz, debatir y
compartir informaciones e intervenciones que desbordan las
consideraciones éticas tradicionales, centradas en la relación
dual terapeuta-paciente.
- Consentimiento informado. El objeto tradicional de la
intervención médica, un cuerpo fragmentado, sumiso y
dependiente, se ha transformado en persona jurídica, sujeto
de derechos, capaz, autónomo, dueño de sí y de su cuerpo,
que tiene derecho a ser informado y consentir o no las intervenciones sanitarias. En este momento, tanto el Convenio de
Oviedo como la Ley 41/02 incluyen la formalización jurídi-
8El Código Penal de 1995 incluye el secreto médico, resolviendo una
carencia histórica de la legislación española, pero el legislador se olvida
de incluirlo en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, que dispensa de la
obligación de declarar al abogado del procesado, a los eclesiásticos y a
los funcionarios públicos, en razón de su cargo… Esta carencia de dispensa a los médicos abre la posibilidad de exigencia de funciones periciales al médico que atiende a un encausado, conflicto entre ética y legislación de difícil solución, por el momento (González, O., 2003).
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
ca del referido principio… Que concierne a los enfermos
mentales puesto que por ley (Art. 20, Ley 14/86 General de
Sanidad y apartado prestaciones de la Ley 13/2003 de cohexión y calidad) están equiparados a los demás enfermos y
los servicios especializados deben estar integrados en el
sanitario general.
La norma número 3 de la Declaración de Madrid es muy
precisa al respecto… «El paciente debe ser aceptado en el
proceso terapéutico como un igual por derecho propio»…
- 10 Son obvias las dificultades de aplicación tanto del principio
como de su actual formalización jurídica, dados los siglos de
relación desigual, dificultades y resistencias presentes en los
dos polos de la relación (González, O., 2006).
- La desintitucionalización. La indignación ante la realidad
manicomial (encierro, malos tratos, miseria) nutre el impulso ético (más tarde imperativo legal) desinstitucionalizador
que, en palabras de P. Amarante (1995) «es una manifestación ética desde el momento que se ejercita para conseguir
el reconocimiento de nuevos sujetos de derecho y de nuevos
derechos para los sujetos, de nuevas posibilidades de ser
sujetos, para aquellos que fueron convertidos en objetos por
el saber y la práctica científicas»…
No nos referimos a desintitucionalizaciones salvajes, producto de la moda, de imperativos económicos (muchas
veces inmobiliarios) o de otras compulsiones destructivas y
desmanteladoras. Incluso procesos inicialmente bien fundados, pensados y aceptablemente dotados, con logros indudables, no dejan de tener efectos perversos, y el esfuerzo dirigido a restituir derechos fundamentales (de los internados en
los manicomios, privados de libertad, de los ciudadanos
todos con escasos recursos asistenciales), acaba conculcando otros. En este sentido es sumamente esclarecedora la lectura del Informe del Defensor del Pueblo Andaluz cuando,
en 1996, se refiere a la situación de los enfermos crónicos…
«es cierto que el sistema manicomial quedó atrás, pero la
transgresión de los derechos humanos aunque reducida, no
ha sido eliminada, sino que se ha transformado. Lo que en la
época anterior constituía una transgresión y desprotección
jurídica por acción, hoy es por omisión».
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
- La relación con la industria farmaceútica. En otro lugar
(González, O., 1999) he señalado que «el problema ético
central de la profesión, en este momento histórico, es su
actitud pasiva y sumisa ante los imperativos de la industria,
las finanzas y el mercado que, a mi entender, ha desbordado
todos los límites, y no solo los éticos»… «Las técnicas de
promoción y venta focalizadas en el médico (prescriptor)
han desbordado lo imaginable y seguramente lo tolerable».
- 11 En los últimos años esta particular relación entre la industria
farmaceútica y los médicos ha provocado debates tanto resonantes como persistentes en los medios de comunicación, en
sedes parlamentarias y judiciales y, por supuesto, en las
publicaciones profesionales. En varias ocasiones me he referido a las observaciones de Paulo Amarante (1995) cuando
alude a la «interferencia descontrolada de la industria farmaceútica en la investigación, en los eventos o en las prácticas de la salud mental y asistencia psiquiátrica… una política industrial de consumo donde el mercado dicta las normas de la política de salud». Benedetto Saraceno (1993)
analiza con detenimiento y claridad las relaciones entre el
productor de informaciones y el prescriptor, y el modo como
se obstaculiza cualquier proceso crítico9 Santiago Lamas
(1993) nos ha hecho una excelente síntesis de la obra de
David Healy, simultánea a un notable reportaje de Fuller
Torrey… y Ray Moynihan coordinó un número especial del
British Medical Journal (B.M.J.) de 31 de mayo de 2003
(«La hora de desenredar a los médicos de las compañías far-
9Dice, entre otras cosas B. Saraceno:… «la extrema pobreza de actitud
critica» y la «aceptación pasiva de la información» se debe: a) al poder
económico de la empresa farmaceútica que determina una difusión
poderosa, extensa y capilar de una información distorsionada o simplificada, b) el poder económico de la industria farmaceútica determina una
complicidad intelectual de muchos líderes que producen información, c)
el poder económico de la industria farmaceútica determina estrategias
informativas simplificadas, tranquilizantes y apetitosas tanto para el
prescriptor como para el paciente... d) el poder cultural y los condicionamientos económicos de las instituciones privadas o públicas de investigación farmacológica determinan una producción de investigaciones,
las cuales, a pesar de ser impecables desde el punto de vista metodológico, son repetitivas, autorreproductivas e irrelevantes para la salud
pública».
30
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
maceúticas») con una portada ciertamente llamativa, en que
muestra diversos modos de relación entre cerdos (médicos
prescriptores) y reptiles (representantes de los laboratorios,
armados de bolígrafo y talonario). El periodista Jörg Blech
en su librito Los inventores de enfermedades (ediciones en
español desde enero de 2005) nos ilustra cómo trabajan «los
inventores de enfermedades» (a escondidas) y «cómo nos
convierten en enfermos».
En nuestro país es llamativa la falta de pronunciamientos
críticos desde los ámbitos profesionales de la especialidad,
si se exceptúa a la Asociación Española de Neuropsiquiatría
y algunas de las federadas (Andaluza, Galega de Saúde
Mental) con análisis y denuncias recogidos en la prensa
general y especializada (Rev. de la A.E.N., Maristán, SisoSaúde, Psiquiatría Pública mientras existió…). La Fundación Instituto Catalán de Farmacología, dirigida por JoanRamón Laporte es otra de las excepciones, con unas publicaciones y pronunciamientos que sólo se pueden calificar de
ejemplares desde el punto de vista ético, y que, como toda
ética práctica depara consecuencias desagradables y penosas para quien así se comporta.
- 12 - Ética y continuidad asistencial. La continuidad asistencial y de cuidados supone la noción de sujeto como unidad
psicofísica, articulador de sus múltiples identidades y relaciones sociales, en cada momento y en su desarrollo temporal. Lo que implica la necesidad de analizar su conducta
(eventualmente síntomas y síndromes clínicos) en su contexto, en la medida que su significado (sus significados) va
indisolublemente unido al contexto, al lugar del significante en la cadena de signos. En el plano terapéutico, lo mismo:
el tratamiento, cualquier clase de tratamiento es sólo una
parte de un complejo entramado de relaciones y de intervenciones, propias y de la red social, que se entrelazan con
los hechos fortuitos y con los acontecimientos de la vida. El
tratamiento es un elemento más que viene a añadirse a esos
«procesos naturales» (R. Wille, 1982).
A la continuidad como cualidad positiva de la intervención,
como valor, se opone la discontinuidad, producto de la fragmentación, fragmentación que se produce y manifiesta en
diversos planos y niveles.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
En primer lugar fragmentación en las unidades y servicios.
Los agudos frente a los crónicos, el ambulatorio frente al
hospitalario, la primaria frente a la especializada, lo sanitario frente a lo social. Por un lado los ancianos, por otro los
deficientes, más allá los toxicómanos, y las anoréxicas aparte, que no están locas… Unidades para los trastornos límite,
otras para los esquizofrénicos resistentes… «Para cada
grupo o subgrupo ha de haber no un programa, sino una unidad, un servicio, una especialidad o subespecialidad, como
mínimo un master y un protocolo. Y si no son posibles servicios públicos, mejor, se conciertan, que en el ámbito privado hay residencias asistidas y sin asistencia, para deficientes, drogadictos y diversas modalidades de ancianos
(González, O., 1998).
- 13 En segundo lugar la fragmentación del sujeto, empezando
por la ruptura de la unidad psicofísica. En la atención corporal el paciente es poco más que una suma desarticulada de
órganos y aparatos, como muestra la asistencia que se presta en algunas plantas de hospitalización, que llega a lo inadmisible y grotesco en pacientes ancianos y/o pluripatológicos, abrumados por la cantidad de profesionales que intervienen sobre su cuerpo cada día, que ninguno es su médico, obligados a tomar decenas de pastillas, producto de la
suma de las prescripciones en que acaban los informes de
interconsulta. En la atención psicológica y de salud mental
las cosas no está mejor, empezando por el pleito entre psiquiatras y psicólogos y los diversos objetos y formas de
intervención de las diversas escuelas y orientaciones de una
y otra profesión.
En tercer lugar las separaciones y las divisiones en los planos administrativo y de gestión. La primera y principal la
distancia entre el organismo que paga y el que gasta ( entre
la financiación y la provisión según el lenguaje al uso).
Cuanto más aumenta la distancia entre uno y otro, más
aumenta el gasto ( que es, en realidad, de lo que se trata). O
la separación entre programados y gestores y los clínicos y
resto del personal de a pie. Los primeros suelen aludir y
recurrir a modelos y experiencias foraneos, que tratan de
imponer de modo descontextualizado, olvidando la adver-
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
tencia de Clausewitz: «Las doctrinas militares tienen que ser
producidas por el ejército que va a usarlas porque la copia
indiscriminada resulta siempre un grave error». O la competitividad como orientación de la actividad de los servicios, como si fueran supermercados, que impone la disputa
permanente e impide, o al menos dificulta seriamente, cooperar y compartir.
En otros momentos y lugares ha calificado esa dinámica
fragmentadora como compulsión de escisión (González, O.
1988).
Charles Boelen, en su documento de trabajo de la O.M.S.
(2001) relativo a la propuesta Toward Unity For Health
(T.U.F.H.), A.U.P.A.S. o Actuando Unidos Para la Salud,
en castellano, decía que la fragmentación en la provisión de
servicios de salud no es sólo una realidad estática, sino un
fenómeno galopante, señalando las divisiones entre la atención individual y los servicios comunitarios, entre los aspectos económicos y sociales de la salud, entre la atención curativa y la preventiva, etc.
La lógica del capital, del movimiento del dinero, del lucro y
la codicia imponen «enfoques analíticos para la resolución
de problemas»… que usan la ciencia y la tecnología y olvidan los enfoques holísticos basados en las ciencias epidemiológicas y sociales… actuaciones contra la enfermedad
en vez de para la salud, organización de los servicios según
la conveniencia de los profesionales en vez de considerar las
expectativas y necesidades de la gente… Fuerza de trabajo
impulsada por la empresa privada, la competencia, el consumismo y el pago por servicio». El bienestar del accionista a
expensas del paciente como decía Chodoff. Este es el centro
del conflicto ético.
- 14 La continuidad asistencial sólo puede garantizarse con la
integración sociosanitaria. Además de algunas experiencias
voluntaristas, ejemplares, en el ámbito de la atención primaria o en los primeros momentos de las reformas psiquiátricas, la propuesta más consistente, en los últimos años, es el
referido programa T.U.F.H. o A.U.P.A.S. de la O.M.S.,
donde la gestión integrada trata de incluir atención primaria,
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
especializada, salud pública, servicios sociales y comunidad
de vecinos10.
4. La dimensión colectiva. Más allá de la Ética
Los principios éticos tradicionales de beneficiencia, no
maleficencia y autonomía se refieren al sujeto individual, y
suponen que el objeto de la medicina es el individuo, su
cuerpo. Gustavo Bueno (op. cit.), p. ejemplo afirma que la
medicina siempre va referida al cuerpo individual y reduce
la llamada medicina social a la administración de la medicina en un contexto jurídico, lo que no es cierto. Existen concepciones de la salud y la enfermedad, así como objetos de
intervención y procedimientos que siendo médicos, son
colectivos, y que suponen una diferencia de plano, un salto
epistémico respecto a la concepción individual. El objeto de
la Epidemiología son las poblaciones humanas, la frecuencia y distribución de la enfermedad en las mismas y el estudio de los factores que las determinan. Las intervenciones
preventivas suponen objetos colectivos y en su mayoría son
intervenciones sobre el medio, bien material, bien social: La
intervención sobre las fuentes de Londres sugeridas por
Snow a mediados del s. XIX tuvo un efecto inmediato en la
disminución de los casos de cólera en la población, antes de
conocer su origen bacteriano. O la prevención de la pelagra
a través de medidas dietéticas propuesta por Goldberger a
comienzos del s. XX, sin conocer su origen carencial… El
control sanitario de los alimentos, el tratamiento del agua de
bebida, suponen procedimientos sanitarios, médicos a la vez
que colectivos, sin referirse primariamente al cuerpo del
enfermo.
- 15 Me interesa señalar los objetos colectivos de análisis e intervención, p. ejem. el hospital en su globalidad, o la sala o
10Las dificultades de funcionamiento integrado en la comunidad, dadas
las diferentes dependencias administrativas de los profesionales, se
corresponden con la actitud «de las cúpulas»: Diario Médico del miércoles 15 de marzo de 2006 subraya como «nueve comunidades rechazan de plano la reunificación de sanidad y servicios sociales», a excepción de Cantabria donde ya están unidos.
34
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
unidad en que se trabaja en la orientación de Comunidad
Terapeútica, o los grupos terapéuticos, o las intervenciones
comunitarias que implican a personas e instituciones de la
red social de los pacientes. En todo estos contextos las orientaciones éticas tradicionales deben ser replanteadas. La tradicional controversia sobre la relación sexual terapeutapaciente se trasforma en la complejidad del manejo de necesidades y deseos de tratados y tratantes, de cuidadores y cuidados en las instituciones en que conviven, más duros y más
difíciles de abordar conforme más cerrada y «total» sea la
institución. Recuérdese p. ejem. las denuncias y evidencias
de abusos sexuales en las prisiones y en los centros correccionales. Algo parecido ocurre con la confidencialidad.
Tanto la dinámica grupal (sean grupos de psicoterapia o reuniones de sala) como el trabajo en y con la comunidad significan compartir y debatir lo que en la relación dual puede
permanecer secreto.
Únicamente el principio tradicional de justicia, en tanto que
demanda una distribución equitativa de los recursos como
fundamento de la salud, conduce a la Ética Médica, a través
de la Moral, el campo jurídico, es decir, social, económico y
político11.
Huelva, septiembre de 2006
11Hay quien niega la distinción entre Ética y Moral. Es común la diferenciación atendiendo a su objeto, que sería la vida humana individual
en el caso de la Ética y los grupos humanos en el caso de la Moral. Para
otros, en fin, la Ética sería la ciencia de la Moral y esta la práctica de
Ética.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sobre ética y psiquiatría: Una relación controvertida
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Distonía psicógena
Psychogenic Dystonia
Autor
Santiago Agra Romero
USM - IV. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Conxo.
Complexo Hospitalario-Universitario de Santiago de
Compostela (A Coruña).
Correspondencia: Santiago Agra Romero. USM - IV. Rúa
Ramón Baltar s/n. 15706. Santiago de Compostela
(A Coruña).
Resumen
La distonía psicógena es un trastorno poco frecuente caracterizado por el inicio rápido de los síntomas que no puede
ser atribuido directamente a una lesión o disfunción del sistema nervioso y que en muchos casos deriva de causas psicológicas o psiquiátricas. Esta revisión se inicia con una descripción de los aspectos clínicos de la distonía psicógena,
seguida de la exposición del diagnóstico diferencial y del
tratamiento. La distonía psicógena representa un territorio
clínico que solapa tanto la psiquiatría como la neurología.
Palabras clave: Psicógeno. Distonía. Diagnóstico. Tratamiento.
Summary
Psychogenic Dystonia is a rare condition characterized by sudden onset
of symptoms that cannot be directly attributed to a lesion or dysfunction
of the nervous system and which are derived in most cases from psychological or psychiatric causes. This review begins with a description of
the clinical features of Psychogenic Dystonia, followed by an exposition
of differential diagnosis and treatment. Psychogenic Dystonia represent
a clinical territory that overlaps both psychiatry and neurology.
Key words: Psychogenic. Dystonia. Diagnosis. Treatment.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
41
Distonía psicógena
Introducción
La distonía está considerada como uno de los trastornos del
movimiento más difíciles de diagnosticar debido, entre otros
factores, a su escasa incidencia; a su gran variabilidad en la
velocidad de contracción, por lo que a menudo suele confundírsela con corea, temblor, mioclonus, etc.; a su gran
número de causas y, sobre todo, por carecer de pruebas o
exploraciones objetivas que lo confirmen. Si a esto añadimos que los trastornos psicógenos del movimiento pueden
imitar cualquier tipo de movimiento involuntario anómalo,
no debe extrañarnos la facilidad con la que se pueden cometer errores diagnósticos ya sea por calificar de «psicógeno»
lo neurológico o de neurológico lo psicógeno, con las consiguientes repercusiones a la hora de abordar su manejo y tratamiento adecuados.
Por tanto, su diagnóstico supone un reto pues estamos ante
un tema a caballo entre la Neurología y la Psiquiatría con la
peculiaridad de que el calificativo «psicógeno» esconde un
diagnóstico neurológico pero cuyo tratamiento no es neurológico sino psiquiátrico.
Nos proponemos revisar desde la clínica psiquiátrica algunos de los aspectos más destacados de este cuadro clínico
para su mejor conocimiento y, por tanto, para su diagnóstico
más preciso.
Concepto de distonía
El término distonía fue acuñado por Oppenheim en 1911
cuando denominó como distonia musculorum deformans a
una forma de distonía generalizada de inicio en la infancia.
El término distonía se refiere tanto a los movimientos musculares descritos como a un síndrome producido por gran
número de patologías.
En opinión de Dewey (1) la distonía es un trastorno del
movimiento caracterizado por la contracción muscular involuntaria según un patrón anormal. Esta activación anormal
de los músculos causa torsiones, giros, flexiones o compresión de partes del cuerpo. La contracción muscular tiene un
patrón específico que da como resultado posturas anormales.
42
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Distonía psicógena
La contracción muscular distónica implica la contracción
simultánea de grupos musculares opuestos. Al principio se
presenta solamente con la acción pero con el tiempo aparece ya en reposo. La contracción muscular anómala continua
a menudo es dolorosa. Los complejos patrones de activación
muscular vistos en la distonía indican función cerebral alterada.
Clasificaciones de la distonía
La distonía puede clasificarse de varias formas: 1. Según la
edad de inicio: infantil; del adulto. 2. Según la etiología: primaria; secundaria. 3. Según la distribución corporal: generalizada; segmental; focal. 4. Según genética.
De ellas nos interesan la etiológica y según la distribución
corporal:
Según etiología:
1. Primaria: no se objetiva lesión cerebral; abarca formas
tanto genéticas como esporádicas; es el tipo más común
tanto en niños como en adultos.
2. Distonía y Síndromes: distonía con parkinsonismo;
distonía con mioclonus.
3. Secundaria: debida a lesiones cerebrales identificables
como tumores, traumas, tóxicos, infecciones,
malformación congénita, fármacos, etc.
4. Enfermedades heredodegenerativas.
5. Distonía psicógena: distonía secundaria a trastorno
psicológico/psiquiátrico.
Según distribución corporal:
1. Focal (afecta a una única parte del cuerpo): ojos
(blefaroespasmo); boca (distonía oromandibular);
laringe (disfonía espasmódica); cuello (distonía cervical
o tortícolis espasmódica); mano, brazo (calambre del
escribiente; distonía ocupacional; distonía de los
músicos, de embocadura).
2. Segmental: implica a dos o más partes corporales
contiguas: craneal (dos o más partes de la musculatura
de cráneo y cuello afectadas); axial (afectación de cuello
y tronco); braquial (un brazo y axial; ambos brazos, +/-
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
43
Distonía psicógena
cuello, +/- tronco); crural (una pierna y el tronco; ambas
piernas +/- tronco).
3. Multifocal: dos o más partes no contiguas.
4. Generalizada: combinación de distonía segmental crural
con cualquier otro segmento.
5. Hemidistonía: afectación de brazo y pierna del mismo
lado.
Distonía psicógena
Desde el punto de vista psiquiátrico la distonía pertenece a
los trastornos psicógenos del movimiento. Williams et al
(2) los definen como aquellos trastornos del movimiento que
no pueden ser completamente explicados por ningún síndrome orgánico conocido y cuya presencia se basa en evidencias clínicas disponibles que provienen de factores psicológicos y/o psiquiátricos. Thomas y Jankovic (3) los definen
como trastornos del movimiento hiper o hipocinéticos, a
menudo asociados a trastornos de la marcha, los cuales no
pueden ser directamente atribuidos a una lesión o a un trastorno del sistema nervioso y que en la mayoría de los casos
provienen de causa psicológica o psiquiátrica. Para Thomas
y Jankovic (3) los trastornos psicógenos del movimiento
incluyen temblor, distonía, parkinsonismo, mioclonus, tics,
trastornos de la marcha e incluso algunas formas poco frecuentes como las discinesias paroxísticas.
La distonía y el temblor constituyen una de las manifestaciones más comunes de los trastornos del movimiento de
origen psicógeno; según Williams et al (2) la distonía representa el 54% y según Factor et al (4) el 18%. La distonía
psicógena es más frecuente en mujeres con una proporción
de 20:2 siendo la edad de inicio variable, entre los 8 y los 58
años. En general, las formas paroxísticas tienden a manifestarse más tardíamente que las fijas. En los hombres también
tiende a manifestarse más tardíamente que en las mujeres.
La duración media de los síntomas desde que se inician
hasta que acuden a consulta es de 3,8 (+-) 6,9 años (de 2
meses a 30 años).
En la clínica neurológica los trastornos psicógenos del
movimiento oscilan entre 2.6% de Snyder y Strain (5)
hasta el 25% de Schepank et al (6). Fahn y Williams (7) en
1988 y Williams et al (2) en 1995 los encuentran distribui-
44
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Distonía psicógena
dos de la siguiente manera: distonía (53%); temblor (13%);
trastornos de la marcha (9%); mioclonus (2%); blefarospasmo y movimientos faciales (2%); parkinsonismo (1.9%) y
tics (1.3%). Para Miyasaki et al (8) los tipos predominantes
de trastornos psicógenos del movimiento son los siguientes:
temblor (32.8%); distonía (25%); mioclonus (25%); parkinsonismo (6.1%); trastornos de la marcha (10.9%).
Factor et al (4) han estimado que el 3.3% de los pacientes
con trastornos del movimiento fueron diagnosticados de
trastorno psicógeno del movimiento. Para Scott (9) los
casos de distonía psicógena alcanzaron el 12% mientras que
Reich (10), más recientemente, ha informado que en torno
al 3% de los pacientes consultados en neurología presentan
trastornos psicógenos del movimiento.
Fisiopatología
A día de hoy se desconoce cuál es el problema cerebral subyacente en la distonía; por una parte, los estudios de imagen
cerebral son normales en las formas primarias de distonía;
por otra parte, los estudios patológicos del cerebro postmortem no muestran anomalías. Sin embargo, existen dos
opiniones acerca del tipo de anomalía: según algunos autores como Dewey (1) la distonía es debida a una alteración a
nivel de los neurotransmisores cerebrales: como resultado
de los cambios bioquímicos, los ganglios de la base producen contracciones musculares anómalas. McNeill (11) va
más allá pues en su opinión la investigación está demostrando que ciertos trastornos psiquiátricos primarios están asociados a anomalías fisiológicas de los ganglios de la base lo
que conduce a la hipótesis de que una anomalía neurobiológica común podría causar tanto la distonía como la psicopatología comórbida.
La otra corriente está representada por Espay et al (12)
cuando opinan que la fisiopatología de la distonía psicógena
no ha sido bien estudiada, sin embargo un creciente número
de trabajos sugiere que el aporte sensorial anormal de los
movimientos repetitivos pueden conducir a cambios plásticos corticales. La inhibición reducida cortical y espinal está
bien documentada en la distonía orgánica. Mediante el examen de pacientes con distonía psicógena parten de la hipótesis de que el aporte sensorial alterado asociado con una
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
45
Distonía psicógena
postura anormal puede ocasionar anomalías similares. Para
ello comprueban los circuitos inhibitorios espinales y la actividad cortical asociada a los movimientos voluntarios en 10
pacientes con distonía psicógena clínicamente definida, en 8
pacientes con distonía orgánica y en 12 sujetos-control
sanos, encontrando, por una parte, que la inhibición espinal
recíproca del antebrazo estaba reducida en la distonía psicógena y, por otra parte, que la distonía psicógena y la orgánica comparten anomalías fisiológicas similares. Los hallazgos previos de excitabilidad cortical y espinal anormales en
la distonía orgánica pueden, en parte, ser consecuencia y no
causa de distonía. Por el contrario, los resultados de Espay
et al (12) pueden representar anomalías endofenotípicas que
predisponen a ambos tipos de distonía.
Clínica
Fahn y Williams (7) en 1988 propusieron una serie de signos que sugieren la existencia de una distonía psicógena:
Síntomas
N
Frecuencia (%)
18
86
Inicio con distonía
de reposo
11*
79
Falsa debilidad
14
67
Dolor espontáneo o
en movimientos pasivos
9
43
Múltiples somatizaciones
8
38
Temblores extraños
u otros movimientos
7
33
Debilidad súbita
6
29
Cambios sensoriales
falsos (p.ej.: ceguera)
5
24
Movimientos incongruentes
con distonía
46
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Distonía psicógena
Excesiva lentitud en los
movimientos voluntarios
5
24
Sensibilidad al roce
4
19
Movimientos elaborados
inducidos por sobresalto
2
10
(*11 casos de 14 con distonía contínua)
Sin embargo, no son estos los únicos síntomas sugestivos de
distonía psicógena pues ciertas características de la historia
o de la exploración (Williams et al, 2; Lang, 13; Anderson,
14) pueden ayudarnos a distinguir la distonía psicógena de
la orgánica:
- Mujer joven.
- Profesión sanitaria.
- Ausencia de antecedentes familiares.
- Factores predisponentes: no siempre evidentes.
- Historia de inicio brusco, a menudo sin un claro acontecimiento precipitante.
- En el adulto, inicio de los síntomas en los miembros
inferiores con distonía de reposo.
- La distribución de los síntomas no coincide con la causada por lesiones anatómicas descritas.
- Incongruencias específicas: ausencia de temblor distónico; ausencia de punto nulo; ausencia de trucos modificadores de la sensibilidad.
- Los síntomas desaparecen cuando el paciente está distraído o cree que no está siendo observado.
- La incapacidad causada por los síntomas es selectiva:
capaz para algunas cosas e incapaz para otras.
- Incapacidad para activar por mandato los mismos músculos, pero contraen los antagonistas.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
47
Distonía psicógena
- Resistencia a los movimientos pasivos, semejante a la
contracción muscular voluntaria.
- Atrofia muscular o contracturas articulares como cambios secundarios debidos a la falta de uso o al mantenimiento prolongado de una postura tónica.
- Los síntomas no responden a los fármacos recomendados como tratamiento de dichos trastornos del movimiento; posible respuesta paradójica a modificaciones de tratamientos no típicos de los trastornos del movimiento
(p.ej.: un temblor que responde a medicación analgésica).
- Evidencia de ganancia secundaria: pleito, compensación económica, etc.
- Ausencia de alteraciones objetivas en las pruebas de
laboratorio, de imagen y fisiológicas.
- Autolesiones.
- Crisis «convulsivas».
- Ausencia de gestos antagonistas.
- Curso variable a lo largo del tiempo.
- Empeoramiento paroxístico en el 50% de los casos.
- Respuesta al placebo.
- Remisión espontánea.
- Remisión por sugestión.
- Rechazo de la etiología psicógena por parte del paciente.
Shaibani y Sabbag (15) encuadran a los trastornos psicógenos del movimiento en el grupo de los síndromes pseudoneurológicos junto a la pseudoparálisis, los síndromes psicosensoriales (por ejemplo: sordera, anestesia), las convulsiones psicógenas, el pseudocoma, la marcha histérica, los
síndromes pseudoneuro-oftalmológicos y la afonía histérica,
por lo que también puede ser de utilidad conocer las características comunes que proponen para su diagnóstico: preci-
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Distonía psicógena
pitados por el estrés; aparición o empeoramiento en presencia de terceros; signos de otros trastornos psiquiátricos (ataque de pánico, depresión); personalidad histriónica; historia
de múltiples intervenciones quirúrgicas (apéndice, vesícula
biliar, adherencias, pinzamiento neural); ausencia de daño
evidente a pesar de caídas o «ataques»; negación o rechazo
de la etiología psicológica de los síntomas; reflejos, tono
muscular, reacción pupilar, etc., normales; los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico específico; alexitimia;
el paciente describe sus síntomas de forma vaga, extraña,
inconsistente; sorprendentes inconsistencias al repetir
exploraciones; distribución no anatómica de las alteraciones.
Comorbilidad
La distonía psicógena puede presentarse en el curso de:
1. Los trastornos somatoformes (trastorno de conversión y
trastorno de somatización): los síntomas físicos están ligados a factores psicológicos y la producción sintomática no
depende del control voluntario.
2. Los trastornos facticios: los síntomas físicos son producidos de forma intencionada debido a una necesidad psicológica.
3. La simulación: producción voluntaria de los síntomas con
el fin de obtener ganancia secundaria.
En su casuística, Williams et al (2) y Ford et al (16) encontraron un 75% de trastornos de conversión, 12,5% de trastornos de somatización, 8,3% de trastornos facticios y 4% de
simulación.
Aparte de los trastornos somatoformes, facticios y simulación, pueden estar presentes otros trastornos psiquiátricos.
La depresión es la manifestación más frecuente en la distonía y en otros trastornos psicógenos del movimiento: Lempert et al (17) encontraron depresión en el 38% y personalidad histriónica en el 9% de los 390 pacientes con trastornos neurológicos psicógenos.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
49
Distonía psicógena
La coexistencia de diagnósticos psiquiátricos es habitual
entre este tipo de pacientes. Para Feinstein et al (18) los
diagnósticos de ansiedad y depresión estaban presentes en el
38.1% y en el 19.1% de los casos, respectivamente; otros
diagnósticos fueron: trastorno de adaptación (9.5%); trastorno esquizoafectivo (2.4%); trastorno bipolar (2.4%) y consumo excesivo de alcohol (2.4%) o de tranquilizantes
(2.4%).
Para Thomas et al (19) la comorbilidad psiquiátrica resultante fue: depresión (49.4%); ansiedad (20.2%); ideas de
suicidio (5.6%); cólera (4.5%); ataque de pánico (2.2%).
En opinión de McNeill (11), la epidemiología de los trastornos psiquiátricos comórbidos no está bien estudiada pues se
basa en estudios reducidos con grupos de pacientes muy
seleccionados. Según este autor existen datos epidemiológicos que proporcionan una visión general de los tipos de trastornos psiquiátricos que ocurren en la distonía: por lo que
respecta a la distonía cervical, entre el 65% y el 75% de los
pacientes manifiestan al menos un trastorno psiquiátrico,
siendo la depresión unipolar el diagnóstico más común
(47%). Una proporción menor de estos pacientes tienen trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, 29.5%; fobia social,
41.3%) y trastorno obsesivo-compulsivo (6.8%-19.7%).
También se ha observado una alta prevalencia de depresión
en el blefarospasmo (37%), en la distonía axial (33%) y en
la distonía secundaria a accidente vascular cerebral (20%).
Finalmente, la distonía aparece asociada también con el consumo de sustancias tóxicas (13%). Según este autor, los
estudios realizados avalan la hipótesis de que los trastornos
psiquiátricos en la distonía son la consecuencia tanto de anomalías neurobiológicas subyacentes como de factores psicosociales asociados a la incapacidad y a la alteración fisionómica.
Es de señalar que el trastorno psiquiátrico precede al inicio
de la distonía en torno al 40% de los casos, lo cual sugiere
que los estudios citados pueden incluir casos de distonía psicógena y trastornos psiquiátricos coincidentes como
«comórbidos», sobreestimando por tanto la prevalencia de
la psicopatología comórbida en los pacientes distónicos. A
pesar de ello, dado que la distonía psicógena es rara en opinión de Factor et al (4) y dado que la prevalencia de la psicopatología en la distonía es muy superior a la de la pobla-
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Distonía psicógena
ción general (de 3 a 6 veces más), una proporción significativa de los trastornos psiquiátricos en la distonía deben ser
comórbidos (por ejemplo, una consecuencia del trastorno
del movimiento).
La evidencia de la importancia clínica de la psicopatología
comórbida en la distonía proviene de los estudios socio-epidemiológicos de Butler et al (20), quienes demostraron que
los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden exacerbar
tanto indirecta como directamente la dificultad que sufren
los pacientes con distonía. Esto se refiere a que muchos
pacientes sufren un síndrome del círculo vicioso, donde el
inicio de la distonía causa la aparición de ansiedad y depresión que pueden aumentar el espasmo muscular el cual, a su
vez, aumenta la dificultad funcional… Además, parecen
existir evidencias de que es la presencia de los trastornos
psiquiátricos comórbidos y no la gravedad del trastorno del
movimiento quien determina la morbilidad total en la distonía.
Según McNeill (11), a pesar de la importancia clínica de la
psicopatología comórbida, no existen unos criterios específicos para el manejo de los trastornos psiquiátricos en la distonía mientras que el tratamiento se basa en el de los pacientes no distónicos.
Diagnóstico
Todos los autores reconocen que la distonía psicógena es
difícil de diagnosticar puesto que no hay pruebas objetivas
concluyentes que permitan verificarla. Sin embargo, ciertos
indicios a partir de la historia clínica y del examen neurológico deberían conducir al clínico a sospechar de dicho diagnóstico. Para ello Fahn y Williams (7) en 1988 propusieron
4 niveles o grados de certeza diagnóstica para la distonía
psicógena:
1. Distonía psicógena documentada.
2. Distonía psicógena clínicamente establecida.
3. Distonía psicógena probable.
4. Distonía psicógena posible.
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Distonía psicógena
1. Distonía psicógena documentada
Los síntomas distónicos tienen que ser completamente aliviados por la psicoterapia, por la sugestión psicológica
incluida la fisioterapia, bien por la administración de placebos, bien porque el paciente sea sorprendido libre de síntomas cuando está solo y cree que no es observado. Este último hecho es de capital importancia a la hora de demostrar la
distonía psicógena en los simuladores o con trastorno facticio pues tales pacientes no obtendrían alivio de los síntomas
mediante las manipulaciones de examinador.
El grado de remisión es brusco y repentino en los primeros
días de sugestión o tratamiento con placebo.
2. Distonía psicógena clínicamente establecida:
La distonía no concuerda con el tiempo o es incongruente
con la distonía clásica. Aparte de esto existen manifestaciones adicionales que ayudan a establecer el origen psicógeno:
- Están presentes otros signos neurológicos psicógenos
como la falsa paresia, falsas alteraciones sensoriales y
autolesiones.
- Somatizaciones múltiples.
- Presencia de trastorno psiquiátrico evidente.
3. Distonía psicógena probable:
Clasifican a los pacientes con distonía psicógena probable
en tres categorías:
- Aquellos pacientes cuyos movimientos distónicos no
concuerdan o son incongruentes con la distonía clásica
pero no presentan otras características que apoyen el
diagnóstico de distonía psicógena.
- Aquellos pacientes cuyos movimientos distónicos concuerdan y son congruentes con la distonía orgánica pero
que también presentan otros signos neurológicos indudablemente psicógenos (p.ej.: falsa paresia, falsas alteraciones sensoriales, autolesiones).
- Aquellos pacientes cuyos movimientos distónicos son
concordantes y congruentes con la distonía orgánica,
pero presentan somatizaciones múltiples.
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Distonía psicógena
Las dos últimas subdivisiones contienen manifestaciones
psiquiátricas que hacen sospechar al clínico de la psicogenicidad de los movimientos distónicos pero por sí mismos son insuficientes para conferir un alto grado de certeza al diagnóstico de distonía psicógena.
4. Distonía psicógena posible
Podemos sospechar que los movimientos distónicos son psicógenos si está presente un evidente trastorno emocional
pero aquellos no son tan sugestivos como los hallazgos psiquiátricos citados anteriormente. Para calificarla como distonía psicógena posible los movimientos distónicos deben
ser concordantes y congruentes con la distonía orgánica.
A pesar del amplio y constante consenso alcanzado desde su
publicación en 1988, hasta fecha reciente ningún autor se
había planteado comprobar la validez de dichos criterios
diagnósticos: Shill y Gerber (21) han buscado la sensibilidad y la especificidad de los criterios propuestos por Fahn
y Williams (7) para los trastornos psicógenos del movimiento y llegan a la conclusión de que dichos criterios diagnósticos son sencillos de aplicar y tienen una alta sensibilidad y especificidad, lo cual confirma su vigencia.
Exploraciones Complementarias
Si bien no forman parte de los métodos psiquiátricos habituales de diagnóstico, interesa tenerlas en cuenta pues permiten excluir algunas de las causas:
1. Laboratorio: análisis de sangre (hemograma, VSH, acantocitos en sangre periférica, dosage de hexosaminidasa, bgalactosidasa y arilsulfatasa A; glucemia, creatinina, GOT,
GPT, fosfatasa alcalina, monograma, coagulograma, ceruloplasmina, electroforesis de proteínas séricas, VDRL, ELISA
anti-VIH, factor reumatoide, FAN, alfafetoproteína).
Orina: bioquímica, aminoácidos, sedimento urinario, excreción de cobre en orina de 24 horas); cromatografía para oligosacáridos y mucopolisacáridos.
2. Punción lumbar con análisis de LCR (proteínas, glucosa,
citometría, citomorfología, electroforesis de proteínas, búsqueda de bandas oligoclonales, inmunoglobulinas e índice
de síntesis intratecal de inmunoglobulinas, VDRL).
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Distonía psicógena
3. Potenciales evocados: motor, somatosensitivo, auditivo y
visual; EEG; Electromiografía y estudio de la conducción
nerviosa.
4. Radiografía simple de tórax y de la columna vertebral;
TAC craneal y RMN.
5. Examen oftalmológico para descartar anillo de KayserFleischer.
Cuestionarios:
La revisión bibliográfica ha permitido averiguar que pueden
utilizarse las habituales escalas de depresión y ansiedad,
SCID I y SCID II; los cuestionarios de personalidad
(MMPI-Minnesota Multiphasic Personality Inventory;
IPDE - Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad), test de Othmer y DeSouza para la detección del
Trastorno de Somatización, etc.
En opinión de Vargas et al (22), el diagnóstico de distonía
psicógena se basa fundamentalmente en la negatividad de
las exploraciones y en la incongruencia e inconsistencia de
los hallazgos clínicos, con el apoyo de la evaluación psicológica y de acuerdo con los citados criterios de Fahn y
Williams (7).
Diagnóstico diferencial
Para Burn (23) la clave del éxito del diagnóstico y manejo
de un paciente con trastorno del movimiento radica en establecer la fenomenología del problema. Por tanto, a la hora
de diagnosticar la distonía debemos tener presentes:
1. Trastornos neurológicos del movimiento
Mioclonía: contracciones musculares rápidas, de tipo
shock, que producen movimientos involuntarios breves y
repentinos de una extremidad o de una parte del cuerpo.
Parkinsonismo: síndrome clínico en el que destaca la bradicinesia como síntoma principal, casi siempre acompañado de rigidez y temblor.
Discinesia: cualquier movimiento involuntario, casi
siempre referido a corea y distonía fármaco-inducidas.
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Distonía psicógena
Temblor: movimiento oscilatorio rítmico e involuntario
de una parte del cuerpo; se clasifica según aparezca en
reposo, postural, con el movimiento o intencional.
Corea: movimiento involuntario rápido, irregular, semiintencionado y predominantemente distal (el paciente
puede parecer inquieto o impaciente).
Balismo: movimiento proximal, de gran amplitud, a
menudo violento, del tipo de arrojar y golpear; a menudo
unilateral y puede resolverse a través de una fase coreica
(monobalismo, hemibalismo, parabalismo o bibalismo).
Tic: movimiento brusco espasmódico no rítmico (tic
motor) o sonoro (tic vocal) que se puede interrumpir temporalmente; los tics pueden ser simples o complejos.
Estereotipia: movimientos voluntarios sin propósito definido ejecutados de forma uniforme a expensas de otras
actividades (retorcer las manos, aplaudir).
2. Trastornos de la psicomotricidad
Estereotipia motora: paracinesia caracterizada por la
repetición automática de movimiento elemental, de
carácter absurdo, sin intencionalidad clara.
Manierismo: paracinesia caracterizada por la exageración
de movimientos voluntarios o posturales repetidos.
3. Distonía fármaco-inducida:
A. Distonía aguda o reacción distónica aguda: aparece
generalmente en el transcurso de los siete días siguientes
de la administración de fármacos antipsicóticos, antidepresivos y antieméticos o bien tras un aumento de dosis
de los mismos (tabla I). Lo habitual es que aparezca entre
12 y 48 horas en forma de distonía oromandibular y lingual de inicio brusco.
B. Distonía tardía: si bien comparte cuadro clínico con la
forma aguda, la distonía tardía aparece al cabo de varios
meses o incluso años de tratamiento con antipsicóticos.
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Distonía psicógena
4. Pseudodistonía
Se denomina así a la postura anormal de cabeza y cuello
que recuerda a la distonía; sus causas son variadas: siringomielia; subluxación atlanto-axoidea; síndrome de
Klippel-Feil; malformación de Arnold-Chiari [Geyer y
Bressman, (24)]. La pseudodistonía puede presentarse de
varias formas:
A. Lesiones osteo
- musculares crónicas:
- cráneo-cervicales: - Tortícolis connatal
- Lesiones oculares u
oculomotoras.
- extremidad superior: - Dedo en resorte
- Síndromes compresivos focales
o generalizados.
B. Secuelas de regeneración nerviosa anormal tras lesión
de nervios periféricos:
- Nervio facial
- Nervio cubital
C. Otros síndromes que cursan con actividad muscular
anormal:
- Síndrome de actividad muscular continua
(Isaac syndrome)
- Síndrome de la persona rígida (Stiff-person
syndrome).
5. Diagnóstico diferencial farmacológico:
Para Shaibani y Sabbag (15) la diferenciación entre distonía psicógena y orgánica puede establecerse mediante
un ensayo empírico a base de fenitoína o de agentes anticolinérgicos así como de placebo. Miyasaki et al (8)
recurrieron al amital sódico para obtener mejoría sintomática, concretamente dolor y postura; la mejoría obtenida hablaría a favor del origen psicógeno de la distonía.
6. Otros métodos (no psiquiátricos)
Otras pruebas que pueden aumentar la capacidad del clínico para diagnosticar el Trastorno Psicógeno del Movimiento consisten en la videomonitorización continua de
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Distonía psicógena
los movimientos sospechosos y en las técnicas electrofisiológicas (análisis acelerométrica, inhibición recíproca
del reflejo H por estimulación eléctrica).
Pronóstico
El pronóstico y la respuesta al tratamiento son variables.
Lempert et al (17) informaron que la mayoría de los
pacientes con trastornos psicógenos cuya duración era inferior a 2 semanas presentaban remisión, al contrario de aquellos con duración superior a los 6 meses. Fahn y Williams
(7) encontraron resultados semejantes pero esto indicaría
que la larga duración de los síntomas no impediría necesariamente una respuesta sino que aquellos cuadros con menor
duración tendrían un mejor pronóstico. Otro factor que
influye en el pronóstico es el cuadro psiquiátrico de base.
Lang (13) en su estudio retrospectivo a lo largo de 10 años
de 18 pacientes diagnosticados de distonía psicógena documentada o clínicamente establecida, reconoce que el seguimiento a largo plazo fue posible en casi la mitad de los casos
y el resultado final muy variable: algunos pacientes consiguieron la remisión completa de los síntomas mientras que
en otros la distonía se mantuvo invariable.
En su estudio sobre pronóstico a largo plazo de pacientes
con trastorno psicógeno del movimiento, Thomas et al (19)
encontraron que el 56.6% de los pacientes habían mejorado,
el 22.1% habían empeorado mientras que el 21.3% se mantenían inmodificados. A la vista de sus resultados llegan a la
conclusión de que son indicativos de buen pronóstico: la
percepción por parte del paciente de que está recibiendo un
tratamiento efectivo; de que está recibiendo medicación
específica; mantener buena salud física; percepción de vida
social útil; puntuación alta en la Escala de Salud de McMaster; eliminación de factores estresantes; presencia de trastorno de ansiedad comórbido.
Para Hinson y Haren (25) la presencia de depresión o trastorno de ansiedad comórbidos es un signo de buen pronóstico mientras que la persistencia de los síntomas, el inicio
insidioso de los movimientos y el diagnóstico psiquiátrico
de hipocondría, trastorno facticio o simulación están asociados a mal pronóstico.
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Distonía psicógena
Tratamiento
Partiendo de la base de que el psiquiatra no puede hacer el
diagnóstico de distonía psicógena por ser un diagnóstico
neurológico, el tratamiento de la distonía psicógena propuesto por Fahn y Williams (7) en 1988, a pesar de los años
transcurridos, todavía mantiene vigencia (Thomas y Jankovic, 3; Anderson, 14) y consiste en lo siguiente:
1. Ingresar al paciente.
2. Batería de pruebas para excluir enfermedad orgánica.
3. Administración de placebo.
4. Consulta psiquiátrica (ayudar a convivir con la discapacidad; fisioterapia, psicoterapia, sugestión, hipnosis).
Es necesaria para: conocer la psicodinámica subyacente a
los síntomas y para comentar el tratamiento. La presencia
de psicopatología no demuestra que el trastorno del
movimiento sea psicógeno. Además, si la consulta psiquiátrica no detecta psicopatología, puede tratarse de un
error y el trastorno del movimiento todavía podría ser psicógeno. No debe subestimarse la gravedad de la enfermedad psiquiátrica subyacente. Algunos de estos pacientes tienen tendencia al suicidio.
5. La fisioterapia y el tratamiento con placebo son necesarias para establecer el diagnóstico de distonía psicógena documentada así como para iniciar el tratamiento. La
respuesta al placebo puede convencer al paciente de la
etiología psicógena y lograr por tanto su colaboración en
la psicoterapia.
6. Tratar de iniciar el tratamiento durante el ingreso; la
utilización combinada de placebo, psicoterapia, refuerzo
positivo, fisioterapia y medicación psicotrópica: anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos (no se ha detectado
ningún caso de psicosis ni de angustia aguda). Por lo que
respecta a la hipnosis debemos añadir que está indicada
debido a los altos niveles de sugestionabilidad encontrados en estos pacientes; sin embargo, los resultados no son
concluyentes: mientras para Moene et al (26) la susceptibilidad a la hipnosis no es predictiva de éxito terapéutico, autores como Trenerry (27) o McCue (28) afirman
haberlo conseguido.
58
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Distonía psicógena
7. Los trastornos facticios y la simulación por lo general
son más resistentes al tratamiento. Los pacientes con trastorno facticio a menudo tienen patología caracterial grave
pero susceptibles de tratamiento clínico intenso. En los
pacientes simuladores los síntomas desaparecerán solamente cuando el paciente se decida a abandonarlos. Los
trastornos somatoformes también pueden ser tratados.
8. Es importante tratar la psicopatología subyacente por
lo que se recomienda el seguimiento psiquiátrico postalta.
Por lo que respecta al tratamiento psicofarmacológico, todos
los autores están de acuerdo en prescribir antidepresivos ya
sean tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina) ya
sean inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
(fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina y fluvoxamina), tanto unos como otros a las dosis habituales. Por otra
parte, se ha informado del tratamiento favorable de la depresión comórbida con una ISRS (fluoxetina), si bien en teoría
podrían utilizarse cualquier antidepresivo tricíclico o cualquier IMAO. Sin embargo, en opinión de McNeill (11) hay
un importante factor, apenas mencionado en la literatura,
cual es la asociación entre estos agentes y la distonía fármaco-inducida reversible. Este efecto adverso se presenta más
habitualmente con los ISRS que con los antidepresivos tricíclicos o los IMAOs, siendo especialmente vulnerables los
pacientes con trastornos previos del movimiento. Además,
cuando se trate la depresión comórbida debería tenerse en
cuenta la utilización de un fármaco menos propenso a exacerbar la distonía, como es el caso de los tricíclicos, así
como mantener una supervisión constante para evitar el
empeoramiento de la distonía. Si el tratamiento antidepresivo empeora la distonía hay que cambiar a un fármaco diferente o añadir un anticolinérgico para minimizar/prevenir la
exacerbación de la distonía. Voon y Lang (29) informan de
mejoría en pacientes con trastornos psicógenos del movimiento de curso crónico tras la administración de citalopram
o paroxetina (cambiando a venlafaxina en caso de no respuesta).
Finalmente, hasta la fecha existen pocos datos estandardizados sobre métodos o resultados del tratamiento de pacientes
con distonía psicógena así como tampoco hay información
relativa a cual psicoterapia se adapta mejor a este tipo de
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Distonía psicógena
trastornos. A todo esto hay que añadir que la cirugía está
absolutamente contraindicada.
Conclusiones
La distonía psicógena y, por extensión, los trastornos psicógenos del movimiento, constituyen un gran reto diagnóstico
tanto para el psiquiatra como para el neurólogo, debido
sobre todo al gran número de causas que deben ser descartadas y a la ausencia de exploraciones o pruebas objetivas
que confirmen el diagnóstico.
En relación con lo anterior, se constata el avance en los
métodos instrumentales de diagnóstico neurológico (pruebas de laboratorio, diagnóstico por imagen, etc.) que permiten descartar la organicidad del cuadro, pero este avance no
va acompañado por los progresos en el diagnóstico psiquiátrico por lo que desde nuestro punto de vista nos encontramos ante un panorama que recuerda al de los clásicos de
finales del siglo XIX y principios del XX (Briquet, Charcot,
Pitres, Janet, Babinski, Freud…), es decir, cuando la falta de
medios técnicos de diagnóstico debía ser suplida por la habilidad clínica.
Si a esto añadimos que el tratamiento psicofarmacológico
por ser de tipo sintomático ha demostrado tener una eficacia
limitada en este tipo de cuadros (mejoría de los síntomas
ansiosos o depresivos acompañantes) y que la falta de un
tratamiento curativo posibilita que las recomendaciones
terapéuticas sigan siendo la hipnosis y la sugestión, el psicoanálisis, las curas termales, la fisioterapia y la rehabilitación, el placebo, etc., nos encontramos otra vez en la encrucijada neuropsiquiátrica de finales del siglo XIX y principios del XX.
Por tanto, no estaría de más volver la vista hacia los clásicos
para repasar estos temas y buscar las respuestas que nos ayuden, cien años después, a aclarar la incertidumbre acerca de
la naturaleza de unos síntomas extravagantes, sorprendentes,
desconcertantes, ocultos tras los términos «funcional», «no
orgánico», «psicógeno», «pseudoneurológico», etc., por no
mencionar «histeria» o «conversión».
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Distonía psicógena
Tabla I - Fármacos causantes de distonía
Neurolépticos :
Clorpromacina
Levomepromacina
Tioridacina
Flufenacina
Trifluoperacina
Perfenacina
Haloperidol
Zuclopentixol
Risperidona
Clotiapina
Olanzapina
Ziprasidona
Sulpiride
Amisulpride
Tiapride
Tietilperacina
Cisaprida
Metoclopramida
Clebopride
Antidepresivos :
Sertralina
Fluoxetina
Trazodona
Sertralina
Dopaminérgicos :
Levodopa
Bromocriptina
Pergolide
Pramipexol
Lisuride
Ropinirol
Calcioantagonístas :
Flunarizina
Cinarizina
Diltiazen
Otros :
Alcohol
Litio
Metilfenidato
Amiodarona
Metadona
Anfetamina
Metisergida
Anticonceptivos orales
Esteroides anabolizantes
Disulfiran
Midazolam
Antiepilépticos :
Fenitoína
Gabapentina
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
Autora
Carmen Conde Díaz
Psiquiatra. Lugo
Resumen
A Partir del primer caso de trasplante de cara en Francia y de
los problemas bioéticos que se plantearon, se aborda el rostro humano desde distintos puntos de vista, fundamentalmente antropológico, psicológico y psicopatológico, así
como el problema de la desfiguración y sus consecuencias.
«Le gouffre insondable de la face»
(Antonin Artaud)
Caso clínico
Mujer de 38 años, desfigurada por la mordedura de su perro,
6 meses antes (arrancamiento de nariz y labios). La mujer
dormía profundamente tras haber ingerido una fuerte dosis
de somníferos. La cuestión de un posible intento de suicidio
no quedó aclarada.
Problemas de alocución y de masticación. No habla y se
oculta tras una máscara.
Se le trasplanta parte de la cara (triángulo formado por nariz,
labios y mentón, las tres partes más difíciles, sino imposibles de arreglar con cirugía reconstructiva) en Amiens
(Francia) en Noviembre 2005.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
Los tejidos son extraídos de una persona en estado de muerte cerebral.
«Alotrasplante de tejidos compuestos»: trasplante de tejidos
blandos, que incluye la piel y el sistema músculo aponeurótico superficial, por lo tanto la apariencia final del receptor
nunca será igual a la del donante. La cara nueva dependería
de las características óseas del receptor.
Se realizó también trasplante de médula ósea de la donante,
con el fin de disminuir el riesgo elevado de rechazo. (10%
en el 1º año y del 30-50% a los 5-10 años).
Necesidad de tratamiento inmunosupresor para el resto de la
vida, con riesgos: susceptibilidad a infecciones, HTA, diabetes, linfomas, cáncer de piel.
La intervención fue implícitamente autorizada por el Comité Consultivo Nacional de Ética (por ser trasplante parcial de
la cara).
La donación de órganos en Francia se apoya en el principio
de anonimato del donante y del receptor. Un periódico inglés
publica fotos, identidad y circunstancias de la muerte de la
donante. La receptora firma un contrato con Paris-Match,
que publica «Isabel, la mujer de dos caras».
Americanos e ingleses planean trasplantar una cara completa, con una técnica pensada para quemados. El Comité Asesor de Ética de la Fundación Española para la Ciencia y la
Tecnología y su equivalente en Inglaterra deliberan sobre
este tema a petición de cirujanos.
COMITÉ CONSULTIVO NACIONAL DE ÉTICA FRANCÉS (1)
1. Datos quirúrgicos
Alotrasplante: Práctica quirúrgica reciente: Lyon, septiembre 1998, trasplante a un hombre de 42 años con mano
amputada, del antebrazo de un hombre de 41 años, en estado de muerte cerebral.
Riesgo importante de rechazo: Tejidos de gran riesgo antigénico: piel, músculo, hueso 10% en el 1º año y 30-50% a
los 5-10 años.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
Tratamiento inmunosupresor: «de por vida» con sus propios riesgos de susceptibilidad a las infecciones, HTA, diabetes, linfomas y cáncer de piel.
2. Indicaciones actuales para reconstrcción de la cara
1. Traumatismos por bala
A- Guerra: Los métodos de combate han evolucionado y también la manera de atender a los heridos. Durante mucho tiempo, considerados incurables, los heridos
de la cara se dejaban y sólo se recogían si sobrevivían a
las primeras horas, lo que aumentaba los riesgos de
infección, necrosis y pérdida de sustancia. Hoy la evacuación de los mismos es prioritaria, lo que permite una
mejor conservación de los tejidos. Las técnicas quirúrgicas modernas de reconstrucción, los implantes y las
prótesis externas contribuyen a la calidad estética de la
restauración y a disminuir las secuelas psíquicas y
sociales.
B- Vida civil-suicidio: El tiro en la boca o debajo de la
mandíbula es una forma frecuente. Causa estragos en la
mandíbula, la lengua y las fosas nasales. Su estado psíquico hace de él un mal candidato para mantener un tratamiento inmunodepresor sin interrupción.
C- Atentados terroristas
2. Cáncer de cara: Su tratamiento implica una cirugía
importante y mutiladora. Se utilizan autotrasplantes fundamentalmente de peroné con su pedículo vascular. Su
objetivo es asegurar un relativo confort funcional y psicológico, en un paciente con una esperanza de vida limitada, para el que tampoco estaría indicado el alotrasplante.
3. Quemaduras graves de la cara: Si los problemas de
revestimiento cutáneo pueden resolverse con un alotrasplante, no es así con la inervación compleja de los músculos de la cara. En estos casos los especialistas dan prioridad a la conservación de los músculos. Las técnicas
actuales permiten reconstruir el revestimiento cutáneo,
labios, párpados, mejillas e incluso nariz con expansión
cutánea, implantes, etc. El alotrasplante exigiría la resección del tejido cicatricial obtenido con mucha dificultad.
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La cara y su trasplante
4. Malformaciones congénitas de la cara: Muy pocas
deforman hasta tal punto la cara que un alotrasplante
parezca una solución.
A. Malformaciones localizadas e incluso muy extendidas (displasias titulares, angiomas, nevus gigantes, teratomas, etc.) pueden beneficiarse de otras técnicas
(autoinjertos, expansión cutánea).
B. Síndromes malformativos complejos, neurofibromatosis de Recklinhausen: El hombre elefante de David
Lynch. El alotrasplante no sería suficiente para restaurar un aspecto físico normal por lo que no sería razonable.
3. Cuestiones éticas en relación con el rostro humano
1. Significación ética del rostro
- Identifica al individuo como único.
- Expresa su personalidad.
- Fundamenta la relación con el otro y consigo mismo. Es
un marcador de la herencia genética y evidencia los lazos
de parentesco.
- Imposibilidad de ver la propia cara (se puede ver, tocar,
sentir, adivinar, pero necesitamos un espejo para verla y
reconocernos). Lo 1º que dice una persona temporalmente deformada por un flemón, una reacción alérgica, un
golpe o el cansancio es: «no me reconozco» «no soy yo».
En «Las Metamorfosis» de Ovidio, el adivino Tiresias
promete a Narciso que vivirá con la condición de ignorar
su rostro. Una diosa para vengar a la ninfa Echo, abandonada por éste, le lanza una maldición: Narciso amará pero
nunca podrá poseer lo que ama. Conocemos lo que
sigue… ese rostro, que él ignora que es el suyo lo llevará a una muerte inevitable.
2. El dolor de no tener rostro
A. Afecta a la propia identidad. Se rechaza la cara reflejada en el espejo, la cara continúa siendo la de antes del
accidente.
B. Alteración de las relaciones interpersonales, rechazo:
La persona se esconde de la mirada de los demás, pues
provoca un rechazo casi instintivo y es una de las causas
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
de mayor sufrimiento. Es constante en todas las civilizaciones el esconder a los «monstruos» y marginalizarlos.
Un ejemplo: los leprosos en la Edad Media.
(La literatura se ha inspirado en historias de personas con
la cara quemada, escondidas para siempre bajo una máscara de cuero).
3. Evolución de las reacciones colectivas hacia las
personas desfiguradas
Durante la 1ª Guerra Mundial hubo 100.000 heridos en la
cabeza y la cara, las zonas más expuestas en las trincheras a la artillería y los obuses. (Años importantes para la
cirugía maxilo-facial).
Muchos fueron hospitalizados durante años, pues la
reconstitución de la cara era larga, se quedaron sin lugar
a dónde ir, sin trabajo y sin pensión, pues entonces no se
consideraba una minusvalía.
Ante el rechazo de su entorno y sin intervención del estado crean la Asociación «Les Gueules Cassées» (2), para
desfigurados sin recursos y abren instituciones, que si
bien son símbolo de fraternidad, son también síntoma de
exclusión de la sociedad, al servirles de refugio y evitarles «la insoportable mirada» de los demás. Algunos se
quedaron en ellas para siempre.
Se convirtieron en invisibles (eran 10.000), a pesar de
que 5 representantes de la asociación, fueron invitados
por Clemenceau a la firma del Tratado de Versalles (fin
de la 1ª Guerra Mundial), como testimonio de la brutalidad de la guerra.
Con el tiempo se convirtió en Asociación de interés
público y fue financiada con el 10 % de la Lotería Nacional.
Dos películas en relación con este tema:
Johny cogió su fusil de Dalton Trumbo (1971).
La cámara de los oficiales de François Dupeyron (2001).
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
4. Recursos personales
Estudios recientes han demostrado que la repercusión de
la desfiguración no está en relación directa con la extensión y severidad de las lesiones, sino más bien con la relación personal a la propia apariencia física.
4. CONCLUSIONES
1. La expresión trasplante de cara debe ser rechazada, no se
trata de una cara sino de tejidos compuestos. Es un alotrasplante para reparar una cara desfigurada, su objetivo es recuperar una morfología humana. La idea de tener la cara de
otro no es más que una fantasía.
2. El tratamiento inmunodepresor hace pasar a la persona,
con una minusvalía importante pero sana, a una situación de
auténtico riesgo vital.
3. El consentimiento informado es imposible, no se pueden
asegurar los resultados de la operación. Situación dramática
en caso de fracaso.
4. Los donantes como obstáculo: Si la donación de órganos
y el despiece de los cadáveres se vive muchas veces como
una violencia intolerable, la ablación de la cara tiene pocas
posibilidades de ser aceptada. En encuestas realizadas sobre
este tema, si el % de personas a favor del alotrasplante es
importante, no ocurre lo mismo con el % de los que estarían
dispuestos a donar su cara o la de un familiar.
5. Posibilidades de rechazo de la nueva cara. No hay que
olvidar que el 1º alotrasplante, mal preparado psicológicamente, no tomaba el tratamiento inmunosupresor y llegó a
no poder soportar su mano, se la amputó en 2001.
6. Un alotrasplante completo de cara no tiene sentido actualmente. La posibilidad de uno parcial si tuviese lugar, será el
objeto de protocolos disciplinarios y multicéntricos.
Comité de Ética del Colegio de Médicos de Madrid (2005):
Rechaza la propuesta pues el trasplante puede provocar problemas de identidad en el receptor, además si la técnica fracasa, la nueva cara no se puede eliminar.
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La cara y su trasplante
Comité de Inglaterra también lo rechaza por los problemas
psicológicos, riesgo de cambio de identidad, riesgo de sentirse «poseído o despersonalizado», (exponerse a nunca más
reconocerse y no poder mirarse al espejo sin ver la cara de
otro) en personas frágiles y alta probabilidad de fallo técnico en una operación todavía muy novedosa.
LA CARA: SIGNIFICADO E HISTORIA . DAVID LE BRETON (3)
«Aparte del rostro humano, no hay nada en el mundo que
permita tanta multiplicidad de formas y de planos, dentro de
una unidad de sentido absoluta». Georges Simmel.
Todo individuo tiene en la cara:
- Su parte más humana.
- Su mayor signo de su diferencia, es el lugar de la identidad.
- Resultado del tiempo que pasa, relaciona al hombre con
su historia y su educación.
- Lugar privilegiado para la expresión de los afectos y la
comunicación. Se nos quiere por la cara.
- Lugar expuesto a la fantasía del otro: toda percepción de
la cara es una proyección afectiva, no existe una percepción objetiva, neutra, sin emoción o juicio.
1. la cara y lo sagrado
Muchas tradiciones religiosas hablan de la imposibilidad
para el hombre de ver el rostro de Dios. Ponerle una cara a
Dios es suprimir su divinidad y hacerlo igual al hombre.
Cuando Yahvé se aparece a Moisés, es en forma de rama
ardiente y éste se tapa para no verlo.
«Los serafines tienen 6 alas, dos para taparse la cara, dos
para cubrirse los pies, dos para volar» (Isaías).
En el Apocalipsis se dice que «los elegidos verán a Dios».
Esta tradición bíblica es retomada más tarde por el Islam,
que prohíbe la representación de Alá.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
La encarnación en Cristo interrumpe la tradición de prohibir
la representación. La tradición católica del Santo Sudario
afirma la posibilidad del grabado del rostro de Cristo atravesando los siglos. El episodio de la Verónica se asocia a
esta leyenda («VERA IKONA»: la verdadera imagen).
2. Espejos y fotografía
El descubrimiento del espejo moderno en el s. XVI; Una
capa de mercurio entre una de metal y otra de cristal, cambia la relación del hombre con su cara. Los espejos no adornarán las paredes hasta finales del s. XIX o principios del s.
XX, hasta entonces sólo las clases altas, los aristócratas y los
barberos los poseen en la vida cotidiana.
Este descubrimiento de la cara propia de las clases populares, es contemporáneo de la democratización de la cara que
supone la fotografía.
La fotografía (1824, Niepce, Daguerre) permite a cualquiera la posibilidad de «dejar huella».
El valor de la cara en nuestra sociedad se demuestra también
en el carnet de identidad: la cara y el nombre reunidos, los
dos polos de la identidad social e íntima. Se trata de una
fotografía de la cara y no del cuerpo entero, el rostro es suficiente para atestiguar la identidad. La policía hará de la fotografía un arma de control social, poco tiempo después de su
invención. La cara se convierte en prueba de convicción.
Aparecen las fotos de frente y de perfil.
3. Cara y racismo
El racismo se refiere a un anónimo sin cara, que tiene los
estigmas de la raza despreciada.
En el s. XIX, la manía de clasificar, disimula mal, la voluntad de discriminar y de justificar las desigualdades sociales
o las empresas coloniales. Cuanto más valor se le da a la
raza, menos valor se le da a la cara. Todos los prejuicios de
la época, sirven para celebrar la perfección del hombre blanco, tal y como se comprueba en la descripción de los «salvajes» por los viajeros del s. XIX. El rostro, la cabeza durante ese siglo, es objeto de innumerables medidas para clasificar los grupos humanos y sociales, dispersos a través del
mundo y del tiempo y transformarlos en razas.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
El racista es un fisiognomista, pero se diferencia de él en que
busca la raza en el rostro. Durante la época nazi, para identificar a los judíos, los médicos proceden a la medición
«científica» de la nariz, la boca, los dientes y el cráneo.
4. Cara y cirugía estética
Hay que distinguir la intervención para restaurar un rostro
herido o desfigurado, de la intervención que pretende modificar su aspecto y crear una cara nueva.
Se da fundamentalmente en personas en crisis: divorcio,
vejez, duelo, que quieren cambiar el curso de su existencia
cambiando los rasgos de la cara.
El deseo de modificar los rasgos del rostro o las formas del
cuerpo, surge habitualmente al final de la adolescencia,
cuando el parecido a uno de los progenitores se hace insoportable. Podría ser una forma simbólica de romper una
filiación evidente.
Muchas demandas tendrían como origen un trastorno de la
imagen corporal y revelarían la dimensión imaginaria de la
relación con el propio cuerpo. Responder sin distancia a una
demanda que indica sufrimiento en la relación con los otros,
en la que el inconsciente está profundamente implicado,
puede llevar a una desestructuración de la personalidad.
Hoy la cirugía estética de la cara permite negociar la edad
(lifting) como forma de conjurar la muerte.
En EEUU se utiliza a veces en los centros penitenciarios,
para favorecer la rehabilitación de presos de físico ingrato.
Un estudio en Texas demostró que solo un 17% de los operados fueron de nuevo condenados, frente al 31% de los que
recidivaban.
Es un negocio próspero, en el que todo lo anterior no se tiene
en cuenta.
FISIOGNÓMICA Y MORFOPSICOLOGÍA
La cara oculta tanto como revela. La maleabilidad de sus
rasgos y de su forma confronta a un enigma, de ahí la tenta-
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
ción de clasificar sus rasgos, en numerosas tentativas a lo
largo de la historia.
«Nada más oscuro que la noción de carácter sobre la que se
apoya la fisiognómica y la morfopsicología» Le Breton.
1. Morfopsicología
Estudia las relaciones entre los rasgos del carácter y los rasgos de la cara. Se utiliza en la actualidad para selección de
personal en algunas empresas.
2. Fisiognómica o fisiognomónica
Estudia la relación entre el carácter y el aspecto físico de los
individuos, especialmente los rasgos de la cara. FISIONOMÍA O FISONOMÍA: Aspecto particular del rostro de una
persona, que resulta de la variada combinación de sus facciones.
«Disciplina relacionada con la Antropología. Generación
tras generación, siglo tras siglo, los hombres con culturas y
religiones diferentes, ha construido sistemas fisiognómicos,
que unos han adoptado con gran fé y que otros han rechazado de modo absoluto». Julio Caro Baroja.(4)
Las fuentes griegas discrepan a la hora de dar un inventor de
la Fisiognómica en Occidente. Para unos fue Pitágoras (530
a.C). Se cuenta de él que para escoger sus discípulos los
sometía a un auténtico examen fisiognómico para conocer
su auténtica naturaleza. Galeno, en cambio lo atribuye a
Hipócrates, que hizo de ella una teoría auxiliar e indispensable para la Medicina, con argumentos que servirán de
soporte de la disciplina en la Edad Media y en el Renacimiento.(5)
Edad Media: Es cultivada por médicos, que con frecuencia
son astrólogos y quirománticos, con fama de magos.
Renacimiento: DELLA PORTA (1535-1615) Fisiognomía.
Leonardo da Vinci. Aunque critica la fisiognómica y la quiromancia, en relación con los rasgos de la cara, reconoce
que algunos muestran, en parte, la naturaleza del hombre,
sus vicios y su temperamento. Con sus estudios de anatomía
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
comparada y sus observaciones anatomoclínicas, Leonardo
se adelanta a los que estudian la expresión muscular de las
emociones de la cara, pero no apoyándose en la fisiognómica clásica, y sí en las investigaciones objetivas.
Siglo XVIII F. G. Gall: Elabora los principios de la Craneología o Frenología: Estudio de la mente y del carácter por
la forma del cráneo que repite la del cerebro. Busto de porcelana, cuyas protuberancias permiten descubrir los caracteres por el exterior, como un globo terráqueo.
Lombroso (s. XIX): Estudia la antropometría y la fisiognómica criminal refiriéndose a 5.907 casos en su obra: El hombre criminal, 1895. Hace una trasposición directa de la anatomía al psiquismo y al comportamiento.
Ernst Kretscher (1888-1964). Destaca por las investigaciones morfológicas en relación con la psicología y la psiquiatría, pues vuelve a plantear la relación entre la forma del
cuerpo y el carácter.
Aunque los fisiognómicos clásicos, siempre encontraron
serios adversarios en los defensores del libre albedrío, la
voluntad y la educación, «el efecto fisiognómico existe hoy
en día, los políticos lo utilizan de contínuo, la imagen vende.
La impresión que produce un rostro en otro es decisiva. En
líneas generales se actúa como si la cara fuese «el espejo del
alma», aunque haya caras que, no sabe uno bien por qué producen tanta confianza. Luego pueden llegar las desilusiones
pues «las apariencias engañan». Caro Baroja.(4)
«Tendría hasta veinticuatro años, carirredondo, de nariz
chata y boca grande, señales todas de ser de condición maliciosa y amigo de donaires y de burlas». Descripción del
Bachiller Sansón Carrasco en El Quijote.
«PSICOPATOLOGÍA DE LA CARA»
Dismorfofobia (de dis- y del griego morphé, forma). Preocupación patológica por algún efecto real o imaginario en la
apariencia física.
Trastorno somatomorfo.
Forma delirante.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
Tricofobia (del griego trichós, cabello). Angustia mórbida
producida por el desarrollo de pelos en la cara o cuerpo en
las mujeres. También aversión mórbida causada por la
visión de cabellos sueltos sobre las vestimentas o en otro
lugar.(7)
Ereutofobia (del griego éreutos, rubor). Temor mórbido a
ruborizarse, acompañado de rubor real a la más ligera provocación.
Catoptrofobia, esoptrofobia, espectrofobia (del griego
Káptoptron, espejo). Temor mórbido a los espejos.(7)
Calomanía (del griego kalós, bello). Delirio consistente en
creerse muy hermoso. Creencia ilusoria sobre la propia
belleza personal.(7)
Síndrome de Capgras o ilusión de sosías: Agnosia. Fenómeno clínico relacionado con el jamais vu, en la medida que
el paciente, normalmente con esquizofrenia, cree que la persona que está percibiendo es un doble de la persona «auténtica». Más que una ilusión es un delirio o interpretación delirante.
Prosopagnosia: Alteración de la conciencia corporal. Incapacidad para reconocer caras familiares. No es exclusiva de
facies humanas. En su génesis intervienen mecanismos de la
memoria, al igual que de orientación visoespacial.
Una variante en pacientes esquizofrénicos es el Fenómeno
del espejo: una alteración de la autoidentificación.
Autoscopia: Consiste en verse a sí mismo como un doble
reflejado en un cristal, a menudo con una consistencia gelatinosa y transparente, se llama también Imagen del espejo
fantasma.
Autoscopia negativa: El paciente no se ve a si mismo cuando se refleja la imagen en un espejo. Pueden darse en esquizofrenia y epilepsia del lóbulo temporal.
Estadío del espejo
Descrito por HENRI WALLON y retomado por JACQUES
LACAN en 1936 con otras implicaciones.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
Aparece Entre los 6 y los 18 meses, momento en el que el
niño reconoce su imagen en el espejo y toma conciencia de
que es diferente de su madre y de los otros. Tiene gran valor
simbólico en la evolución psíquica del niño. Permite la distinción exterior-interior, yo-otro contribuyendo a la formación del yo y del esquema corporal, o imagen que nos hacemos de nuestro cuerpo.
En este estadío se descubre que el Otro en el espejo es una
imagen y no un ser real; lo que implica que se constituye lo
imaginario.
La cara de la madre como espejo
D.W. WINNICOT. En los años 60-70 afirma que el primer
espejo es el rostro de la madre y que una de las primeras funciones de la madre o de ambos padres, es proporcionar un
espejo figurativamente hablando, en el que el niño pueda
verse. El niño al mirar la cara de su madre, se ve a sí mismo.
La madre lo mira y lo que ella expresa con su rostro está en
relación directa con lo que ella ve: su hijo. Es el fundamento inicial para una estructura psíquica sana y estable.
Adolescencia
Es la época de horas ante el espejo, buscándose, reconociéndose y gustándose pero también el drama del acné, las
gafas, la ortodoncia, la nariz, las orejas, la altura, el pecho
escaso o abundante, el peso…
La desfiguración. Le Bretón (3)
El drama de los desfigurados: Están heridos en la raíz de su
identidad tanto como en su carne. «No tienen rostro humano» se dice.
La imposibilidad de identificación física con ellos está en el
origen de todos los prejuicios a los que se enfrentan. Su apariencia insoportable pone en duda nuestra propia identidad,
y nos recuerda la fragilidad de la condición humana. Cuanto más suscita una atención indiscreta, que va del horror al
asombro, más se le aísla socialmente. Implica que debe
habituarse a vivir y desplazarse movilizando siempre la
atención de los demás. La vida social se convierte en escenario y el más mínimo trayecto moviliza la atención de los
espectadores.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
Aunque no invalida las competencias de la persona, se convierte en minusvalía, al ser tratada socialmente como tal.Es
una minusvalía de la apariencia y la enfermedad que designa es una alteración profunda de las posibilidades de relación. La identidad se altera. La cara es un «otro» repulsivo
que designa una ausencia pero también el horror de ser prisionero de «eso». Hay una ruptura de la alianza entre el
cuerpo real y la imagen que de él se hace el desfigurado. Se
vive provisionalmente con la imagen corporal, profundamente anclada en sí mismo, que tenía antes del accidente.
La primera confrontación con el espejo tras el accidente, es
el momento clave en el que el traumatismo se inscribe en la
conciencia, actuando como un seísmo. Todos los desfigurados evocan con dolor ese momento.
No tener cara humana es una metáfora de la muerte. La cara
desfigurada se hace enigmática, su expresión no tiene relación con los sentimientos vividos, lo que dificulta la comunicación.
El estigma de la desfiguración es probablemente una de las
causas más crueles del aislamiento social, el quedarse en
casa es preferible a afrontarlo. Para ayudar a los desfigurados se les recomienda pararse un poco antes de encontrarse
con alguien, para darle tiempo al interlocutor a disimular su
sorpresa y hacer «como si nada» (Hay que acercarse lentamente, mirar el reloj o a los alrededores, etc.). Esta ritualización supone para el hombre desfigurado, la obligación
permanente de tener consideración y tacto con los demás. Al
mismo tiempo nadie lo considera a él, mirándolo intensamente e impidiendo sus tentativas de pasar desapercibido.
El protagonista de El rostro ajeno de Kôbô Abé gravemente
desfigurado por un accidente sueña con hacer frente a los
que lo miran y atormentan y nos muestra la violencia que
sufren los desfigurados: «Me pondría delante de ellos sin
decir nada. Observándolos me quitaría las gafas, la máscara
y las vendas. Su perplejidad se convertiría en turbación y
después en una muda súplica, pero yo seguiría deshaciendo
las vendas y de un solo golpe arrancaría la última. Regalar
una cara de horror al indiscreto que insiste con su mirada, no
tener que bajar nunca más los ojos ni rumiar el dolor. Hacer
del propio infortunio un arma para devolver su violencia al
que la utiliza». (6)
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La cara y su trasplante
Casa sin espejos
Así llaman en Bangladesh al lugar en que son tratadas las
mujeres, quemadas con ácido sulfúrico o nítrico, por sus
maridos o amantes, por despecho o por venganza.
La India con 130.000.000 habitantes, cuenta con 8 camas
hospitalarias para quemados en todo el país. La punta del
iceberg de este drama lo representan las 250 mujeres que
ingresan al añopor este motivo. El número es mucho mayor
que la extensión y la pobreza del país impiden más desplazamientos.
En España se creó un programa de ayuda en el 2000, y algunas vienen aquí a operarse.
Expresiones y refranes relacionados con la cara
Cariacontecido, caradura, malencarado.
Caraculo, cara de perro, cara de pascua, cara larga, cara de
pocos amigos.
Caerse la cara de vergüenza, andar a cara descubierta.
Tener cara de corcho.
Romperse la cara por alguien.
Plantar cara.
La cara es el espejo del alma.
Cara a cara vergüenza se cata.
Cara con entrecejo, hombre de mal genio.
Cara de puta; tarde se arruga.
Rostro lleva al lecho que no el culo bien hecho.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La cara y su trasplante
Bibliografía
1. Avis Nº 82: «L´allotransplantation de tissú composite au
niveau de la face» Cahier nº 39. Mai-Juin 2004. Comité
consultatif National d´Ethique.
2. Delaporte, S. (2001), «Gueules Cassées. Les blessés de
la face de la Grande Guerre». Noesis, Paris.
3. Le Breton, D. (2003), Des visages. Essai
d´anthropologie, Editions Métailié.
4. Caro Baroja, J. (1988), Historia de la fisiognómica. El
rostro y el carácter. Ediciones Istmo.
5. González Manjarrés, M.A. (2007), Introducción a
Fisiognomía I de Giovan Battista della Porta. AEN Madrid.
6. Abe, Kôbô, (1994), El rostro ajeno, Siruela.
7. López Galán, S. (2004). Fobias y Manías. Editorial Rey
Alí.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud
mental en trasplante
Autores
Eva Fontela Vivanco1, Rosa Maldonado Rojo2, Gonzalo
Martínez Sande2, Carlos Castro Dono3, Fernando Iglesias
Gil de Bernabé3, Luis Ferrer i Balsebre3.
1MIR
Psiquiatría. 2Psicólogo Clínico. 3Psiquiatra.
Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace (UPIE).
Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Dirección de correspondencia:
Eva Fontela Vivanco. Unidad Psiquiátrica de Interconsulta
y Enlace (UPIE). Servicio de Psiquiatría. Complejo
Hospitalario Universitario Juan Canalejo. As Xubias de
Abaixo s/n. CP: 15006 A Coruña. Tlfn: 981 178000.
Ext.: 293022.
Resumen
En este trabajo se presenta una revisión sobre el requerimiento de la intervención de los profesionales de salud mental en los programas de trasplantes. Los diferentes estudios
muestran la importancia de la actividad de estos profesionales en estos programas, adecuadamente entrenados, destacando como objetivos fundamentales: la evaluación psicosocial de los candidatos al trasplante y de donantes vivos, el
abordaje de la psicopatología propia y relacionada con las
distintas etapas del trasplante, y el desarrollo de un protocolo psicoeducativo orientado a mejorar el manejo de la información y la adherencia al tratamiento.
Palabras clave: trasplante, salud mental, psicopatología,
psicoeducación.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Programa de colaboración de salud mental en trasplante
Abstract
In this paper, a review of the requirement of the intervention of professionals in mental health in transplant programs is presented. The different studies show the importance of the activity of these professionals in
these programs, adequately trained, standing out as fundamental aims:
psychosocial evaluation of the candidates for the transplant and alive
donors, the boarding of the own psychopathology and the related with
the different stages of the transplant, and the development of a psychoeducative protocol oriented to improve the managing of the information
and the adherence to treatment.
Key words: transplant, mental health, psychopathology, psychoeducation.
«No se puede vivir sin el temor
que es la causa de su temor».
Epicuro, Escritos Morales.
«Mira al miedo a la cara
y dejará de molestarte».
Sri Yuktèswar
1. Justificación
Hay considerable consenso respecto del gran estrés implicado por la experiencia de trasplante. Debemos considerar que
el resultado final del proceso puede dar lugar a una gama de
condiciones muy amplia, que puede ir desde una recuperación casi plena de la normalidad, incluyendo la posibilidad
de reintegración a la vida laboral al cabo de un cierto tiempo, hasta situaciones con peculiares elementos de cronicidad, con una variabilidad muy extensa en cuanto a los déficits o incapacidades implicados.
La evaluación psicosocial tiene como objetivo la selección
como candidatos al trasplante a aquellos pacientes que en
función de ciertas características pueden mantener, al
menos, unos mínimos y necesarios cuidados en el postoperatorio. Por otro lado, otro de sus objetivos sería el promover la equidad en el acceso a las listas de espera. En función
de lo anteriormente señalado uno de los elementos centrales
en la evaluación es el de los factores asociados al mal cumplimiento de indicaciones o normas médicas (1),(2),(3). Hay
que tener en cuenta también, en este momento, el manejo de
las complicaciones psicopatológicas. Por ello, debe confron-
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
tarse la presencia de rasgos psicopatológicos de relevancia,
lo que puede conllevar o bien la propuesta de intervenciones
de soporte que puedan ayudar al paciente y a su familia a lo
largo del procedimiento, o bien, en función de la gravedad y
de otros factores, la propuesta de exclusión del paciente en
razón de las previsibles complicaciones que sus dificultades
de cumplimiento pudieran hacer aparecer en el postoperatorio (4).
Durante los últimos 20-25 años hemos asistido a un progresivo proceso de flexibilización de los criterios de inclusiónexclusión en los programas de transplantes a favor de una
disminución de los criterios de exclusión, de tal manera que
situaciones, enfermedades comórbidas u otros aspectos que
antes se consideraban contraindicaciones absolutas hoy se
consideran relativas.
Como resumen de los criterios de evaluación psicosocial en
el trasplante de órganos se puede señalar(5), que hay consenso en considerar como contraindicaciones absolutas: la
presencia de consumo de sustancias, la presencia de psicosis
que limite de manera significativa el funcionamiento personal (bien en el área del consentimiento informado, bien en el
área del cumplimiento), el rechazo del trasplante y/o la presencia de ideación suicida, la existencia de trastorno facticio
con síntomas físicos, el no cumplimiento con el sistema de
transplante y la mala disposición a participar en el tratamiento psicoeducativo y psiquiátrico.
Como contraindicaciones relativas pueden considerarse: en
primer lugar, la existencia de demencia u otra disfunción
cerebral, si implica el que no puedan organizarse recursos
psicosociales suficientes para supervisar el cumplimiento
con la medicación y el régimen médico o si es (el daño cerebral) de un tipo que se sabe que esté relacionado con alto
riesgo de resultado neuropsiquiátrico adverso en el postrasplante (por ejemplo, demencia por alcohol o síndromes del
lóbulo frontal); en segundo lugar, la presencia de enfermedad psiquiátrica grave refractaria al tratamiento (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo con riesgo de suicidio,
esquizofrenia, trastornos de la alimentación y trastornos de
la personalidad) y, en último lugar, la situación de abuso de
sustancias (criterio que ha evolucionado de especial manera
en el transplante de hígado en pacientes alcohólicos).
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
83
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
2. Las etapas del proceso de trasplante
2.1. La evaluación del candidato
Ya desde hace mucho tiempo, se considera que el objetivo
final de la evaluación psicosocial del candidato a trasplante
es el de poder proporcionar al equipo, que va a tomar la
decisión respecto de su inclusión o idoneidad, información
acerca de aspectos como el nivel previo y actual de la adaptación psicológica, incluyendo una valoración del impacto
tanto pasado como presente de la enfermedad y del proceso
de evaluación del trasplante; la identificación de la psicopatología clínicamente significativa (especialmente cuando
pueda influir en el cumplimiento y en la comprensión de las
experiencias en el perioperatorio y la convalecencia del candidato con la medicación y las complicaciones que pudiesen
aparecer); la valoración de la estabilidad, satisfacción y disponibilidad de apoyo social para el candidato en el pre y
postoperatorio: también se debe evaluar la valoración que
hacen el candidato al transplante y su familia de las vicisitudes y los requerimientos de la cirugía de trasplante (1).
Un guión adecuado para la entrevista debería incluir la evaluación de los siguientes ámbitos (6):
Historia actual: causa del fallo del órgano, curso de la
enfermedad, tratamientos y hospitalizaciones previas, signos y síntomas actuales, efectos en el funcionamiento diario.
Actitud hacia el trasplante y comprensión del mismo:
razones de remisión al centro de trasplante, nivel de interés,
expectativas y preocupaciones sobre el trasplante, comprensión de los riesgos y beneficios, del procedimiento y la recuperación.
Cumplimiento: tanto actual como pasado con el seguimiento médico, medicaciones, pruebas, tratamientos –por
ejemplo, diálisis o rehabilitación pulmonar–, restricciones
dietéticas, restricciones de líquidos y abstinencia de alcohol
y tabaco.
Historia médica anterior: enfermedades previas, excepto
el fallo de órgano, hospitalizaciones, operaciones y experiencias de recuperación.
84
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
Historia psiquiátrica: trastornos actuales o pasados, gravedad de la enfermedad, recaídas, experiencias previas con los
sistemas de atención en salud mental, hospitalizaciones,
medicaciones, respuesta al tratamiento y cumplimiento del
mismo.
Uso o abuso de sustancias: deben tomarse en cuenta alcohol, drogas y tabaco, y debe evaluarse la duración del hábito, frecuencia de consumo, cantidades y estado actual del
hábito, razones para la abstinencia, evidencia de hábito o
dependencia.
Historia familiar: médica, psiquiátrica y de hábitos tóxicos.
Historia social: debe prestarse particular atención a la evaluación del sistema de apoyo previsto para el cuidado del
paciente si tuviese lugar el trasplante; también deben considerarse los antecedentes educativos, historial de trabajo,
situación actual de vida, relaciones más importantes, situación financiera, habilidades de afrontamiento y estresores
concurrentes.
Evaluación psicopatológica: aunque se realizará en su totalidad, dentro de ésta, deberá valorarse cuidadosamente la
comprensión, juicio, atención, concentración, retardo psicomotor, memoria a corto y largo plazo.
En nuestra experiencia el PACT (7), (Anexo I), nos parece
de gran utilidad al permitir estructurar la evaluación de un
conjunto de ámbitos que la clínica y la investigación han
mostrado de relevancia en cuanto a la evolución de los
pacientes trasplantados (8), (9).
Este instrumento (ver Anexo I) está organizado para la valoración en cuatro áreas, a través de varias subescalas en cada
una de ellas:
- Apoyo social: se evalúa la estabilidad y la disponibilidad de la familia o los sistemas de apoyo.
- Salud psicológica: presencia de psicopatología y rasgos estables de personalidad, así como el riesgo psicopatológico.
- Factores ligados al estilo de vida: salubridad del estilo de vida y capacidad para mantener los cambios, uso de
drogas y alcohol y grado de cumplimiento con los tratamientos previos.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Programa de colaboración de salud mental en trasplante
- Comprensión del transplante y el seguimiento: grado
de conocimiento y receptividad a la información.
En relación a las posibles pruebas psicológicas a utilizar,
distinguiríamos un nivel básico o de screening:
- HAD (Cuestionario de Ansiedad y Depresión
Hospitalario).
- Escala de Apoyo Social.
- Mini-Mental State Examination.
Dado que los trastornos de personalidad se han considerado
como uno de los factores vinculados a incumplimiento o mal
cumplimiento con tratamientos e indicaciones médicas, si en
la entrevista vislumbramos la posibilidad de existencia de
problemas en ese ámbito sería conveniente profundizar en
su estudio, por ejemplo, aplicando algún cuestionario de
personalidad (MCMII o MMPI-2). Si se apreciase la existencia de problemas neuropsicológicos, habría que considerar exploración sobre todo de la atención, memoria y funciones ejecutivas.
Hay que considerar separadamente la evaluación del donante vivo, en la que toma relevancia la valoración de su estado
cognitivo, psicopatológico y de personalidad. No existen en
la actualidad criterios estandarizados para la evaluación de
los potenciales donantes vivos, no obstante deberán tenerse
en cuenta:
- La dinámica familiar y el potencial para la coerción de
un miembro particular hacia la donación.
- La obligación implícita del receptor de aceptar el «regalo».
- La evolución de las relaciones familiares y la posibilidad de que el donante posea creencias mágicas sobre la
resolución de conflictos familiares de larga evolución
gracias a su donación.
- Y, la posibilidad de que el estrés psicobiológico implícito en la donación empeore una psicopatología ya existente.
En esta evaluación, además de le entrevista pertinente, consideramos como pruebas básicas (en función de lo señalado):
86
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
- Mini-Mental State Examination.
- Escala de Apoyo Social.
- HAD (Cuestionario de Ansiedad y Depresión Hospitalario).
- Inventario Multiaxial de Millon.
2.2 La espera
La ansiedad es un estado por el que pasan con mucha frecuencia los individuos que esperan un trasplante, de manera
especial los candidatos a trasplante pulmonar, y son frecuentes también los sentimientos de frustración y desmoralización. Los rasgos de personalidad de los pacientes y su
ambivalencia respecto al transplante pueden provocar comportamientos patológicos. Los sucesos psiquiátricos más
frecuentes son: los trastornos adaptativos, la depresión, la
ansiedad y la encefalopatía. Hay consenso entre los distintos
autores al considerar que en gran medida la ansiedad y la
depresión, de alta prevalencia en esta fase, tienen un componente reactivo a la propia situación. En relación a estas
patologías es muy importante considerar su margen de tratabilidad y estar muy atentos a sus implicaciones conductuales. Para aquellos pacientes que han padecido trastornos
afectivos en el pasado es importante establecer en qué medida esto ha afectado al cumplimiento con las medicaciones y
los tratamientos prescritos.
En cuanto a las técnicas de intervención, debe considerarse
un amplio abanico desde un marco de intervención integrador que tenga en cuenta la situación del paciente en cada
momento y sin perder de vista a los familiares, en particular,
al cónyuge.
En este marco deberíamos considerar el uso de las técnicas
de autocontrol y manejo de estrés: relajación, visualización… para ayudar a afrontar la ansiedad. Para favorecer la
percepción de control pueden considerarse técnicas de
adquisición de habilidades: manejo de la ira, resolución de
problemas… Para el manejo de las expectativas poco realistas pueden desarrollarse intervenciones cognitivo-conductuales.
Es también importante el trabajo sobre el afrontamiento buscando promover una mayor percepción de control por parte
del paciente y la familia y el uso de estrategias que se han
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Programa de colaboración de salud mental en trasplante
mostrado más útiles. Es interesante el esquema de trabajo de
Kaba, Thompson y Burnard (10)
AFRONTAMIENTO
POSITIVO
Aceptación / Optimismo
AFRONTAMIENTO
NEGATIVO
Negación / Evitación
Búsqueda del modo de afrontamiento
Marcarse objetivos
Compararse con otros
Hacer atribuciones
Buscar apoyo social
Tener fe
Cambiar prioridades y percepciones
Kaba, Thompson y Burnard, 2000
Debe tenerse siempre en cuenta el trabajo con la familia, y
particularmente con la pareja transplantado-cónyuge, con el
fin de organizar adecuadamente las estructuras de apoyo, ya
que el apoyo social, básicamente el de la pareja, es uno de
los elementos reiteradamente citado en la bibliografía como
favorecedor del resultado exitoso del proceso de trasplante.(11) Desde otro punto de vista el atravesar todo el proceso de trasplante, expone a la pareja a una situación de fuerte exigencia que pone a prueba sus capacidades y equilibrios.
Un buen esquema de trabajo para esto es el de Cutrona (12),
que resalta: la relevancia del apoyo social y plantea las diferencias en las formas de dar y recibir apoyo y la necesidad
de comprenderlas y respetarlas; la conveniencia de considerar el que otras personas, fuera de la pareja, pueden proporcionar apoyo; la importancia de las pautas de comunicación
clara dentro de la pareja, así como del uso de las habilidades
de apoyo durante las discusiones que se puedan mantener;
aprender a afrontar juntos las situaciones de crisis; y, finalmente, la consideración de que cuando uno de los dos enferma son los dos los que necesitan apoyo.
88
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
El trabajo con la pareja debe comenzar en el momento de la
evaluación. En este aspecto, recogemos los conceptos básicos para la intervención preventiva de C. Cutrona (12):
«Cuando uno de los cónyuges enferma, ambos necesitan
apoyo».
1. Si uno de vosotros enferma gravemente, recordad que la
enfermedad también es una crisis para el otro; la salud y la
supervivencia de uno afectan profundamente al otro.
2. Si uno de vosotros enferma gravemente, no os aterréis si
ambos os irritáis; la enfermedad es injusta, y tenéis derecho
a enfadaros.
3. Enfadaos con la enfermedad, no el uno con el otro.
4. Si te enfadas con tu cónyuge, explícale tan clara y específicamente como puedas qué es lo que te disgusta; sé constructivo e intenta encontrarle una solución al problema.
5. Si tu cónyuge muestra su enfado contigo, trata de escuchar y comprender; plantéate como meta resolver el problema y estrechar la relación, no defenderte o «ganar».
6. Si uno de vosotros desarrolla una enfermedad seria,
hablad abiertamente sobre vuestros miedos sobre el futuro;
asustaos juntos, no por separado.
7. Si uno de vosotros está más cargado que el otro a causa
de que uno de los dos está gravemente enfermo, hablad acerca de cómo os hace sentir esta falta de equidad; encontrad
maneras de «empatar» si la inequidad supone un problema
para vosotros.
8. Si estás gravemente enfermo, tu cónyuge puede asustarse
o sentir repulsa; déjale hablar sobre ello; déjale ver que
sigues siendo la misma persona y que sigues necesitándole,
pero dale tiempo para que gestione sus emociones.
9. Si uno de vosotros enferma seriamente, hablad abiertamente sobre los problemas que causa la sobreprotección por
parte del cónyuge sano; negociad, llegad a compromisos,
poned límites; sed tolerantes.
10. Si uno de vosotros está en rehabilitación tras una enfermedad grave o alguna lesión, discutid abiertamente sobre
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
89
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
cómo manejar el dolor; hablad acerca de los riesgos de
actuar con excesiva permisividad ante el dolor que aparece
asociado a la rehabilitación; proporcionad ánimo, elogiad
los avances, reservad un tiempo para las quejas y la expresión de simpatía.
2.3 El postoperatorio inmediato
En el perioperatorio es muy frecuente la aparición de delirium cuyo tratamiento es básicamente médico-psiquiátrico.
Como recuerdan Crone y Gabriel(6), no debe descuidarse la
posibilidad de incluir intervenciones ambientales en las Unidades de Cuidados Intensivos para reducir el estrés y la confusión de los pacientes intervenidos. Destacamos, de las
aportadas por estos autores, las siguientes:
1. Proporcionar reloj, calendario, programación diaria, y
artículos familiares (fotografías) para facilitar la orientación.
Pedir al personal y a las visitas que ayuden a reorientar al
paciente a lo largo del día.
2. Comprobación con el paciente o la familia para determinar si se usan normalmente gafas o audífono. Su uso continuado puede reducir la tendencia a malinterpretar lo que les
rodea.
3. Oscurecer la habitación y minimizar los procedimientos y
tareas durante la noche para simular el ciclo día-noche.
4. Proporcionar corrección pronta si el paciente malinterpreta el ambiente. Ejemplo: Pie de gotero = Persona que está de
pie en la habitación. No desafiar las creencias si el paciente
está convencido de la ilusión.
5. Proporcionar tabla de alfabeto o desarrollar un método de
comunicación alternativo. Ejemplo: cerrar los ojos o levantar un dedo para señalar sí o no, si el paciente no puede verbalizar necesidades o preocupaciones.
6. Usar entrenamiento de relajación para reducir la ansiedad
o el estrés causados por la inmovilidad o la ventilación
mecánica.
90
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
7. Asegurarse del control adecuado del dolor, administrar
medicaciones sobre bases programadas regularmente y abstenerse del uso de dosificación a demanda.
8. Proporcionar información clara y sencilla sobre el cuidado médico y los procesos o pruebas subsiguientes para ayudar al paciente a tranquilizarse y a mantener cierta percepción de control.
9. Educar a la familia sobre dicha condición y reasegurarles
que el paciente no está «volviéndose loco».
Los factores etiológicos más comunes para el delirium en
receptores de trasplante incluyen las consecuencias sobre el
cerebro de un fallo orgánico crónico, los residuos de la anestesia general, el largo período de cirugía, el volumen y los
cambios electrolíticos asociados a la reperfusión del nuevo
órgano, el tratamiento con ciclosporina, el tratamiento con
opiáceos, la disfunción temprana del injerto, la fiebre, las
coagulopatías, las infecciones y otros procesos (13), (14) .El
uso de los corticoesteroides también se asocia con la aparición de delirium y otras alteraciones psicopatológicas: trastornos maníacos, hipomaníacos y depresiones profundas
(15) . No hay que olvidarse de la posible abstinencia de sustancias psicoactivas, así como del posible empeoramiento de
las encefalopatías hepáticas por las BZD (16).
Muchos informes relacionan temporalmente síntomas afectivos con el inicio de la terapia con ciclosporina y con una
remisión sintomática tras la interrupción temporal o disminución de la dosis.
La manía y depresión se han relacionado también con el pródromo de la infección del SNC por citomegalovirus(17). El
aciclovir se asocia a depresión mayor con síntomas psicóticos(18).
De cara a los posibles problemas de cumplimiento deben
tenerse en cuenta, y recordar al paciente y la familia, los
efectos secundarios de las medicaciones inmunosupresoras
y las precauciones que implican, así como tener en cuenta
que estos efectos secundarios suelen disminuir con el tiempo.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Programa de colaboración de salud mental en trasplante
2.4 Postrasplante y seguimiento
El transplante se considera, más que una cura, un tratamiento alternativo a largo plazo que puede presentar sus propias
complicaciones médicas y psicosociales. La mejora del pronóstico, gracias a los avances médicos, lleva a una mayor
atención a la calidad de vida postrasplante, donde la mayoría de los estudios se centra en aspectos físicos, si bien hay
evidencias de que las mejoras de la calidad de vida en sus
aspectos físicos o psicológicos no van necesariamente parejas.
Hay que valorar la posibilidad de cierto incremento de problemas psicológicos en el primer año del postrasplante(2) y,
en relación al cumplimiento, tener presente el riesgo de la
obesidad.
Entre los puntos a tener en cuenta como indicadores se
encuentra la adherencia al tratamiento como determinante
de un buen resultado médico postrasplante y la reincorporación laboral como índice de recuperación del nivel premórbido de actividad. En nuestro entorno, donde son frecuentes
los trasplantes en pacientes jubilados, el nivel de actividad
se puede evaluar con indicadores alternativos. Ej: grado de
participación en tareas domésticas, tipo de actividad
desarrollada en el tiempo de ocio, participación en actividades comunitarias, etc.
La falta de adherencia al tratamiento, particularmente al farmacológico con inmunosupresores, se relaciona con una
tasa más alta de fracaso terapéutico subsidiario de re-trasplante, con las implicaciones físicas y psicológicas que esto
tiene, y con una menor tasa de supervivencia a los dos años
en los casos en que el incumplimiento terapéutico deriva en
rechazo agudo tardío.
Greenstein y Siegal (1988) (19) describen tres perfiles de
pacientes incumplidores: los que olvidan las pautas de tratamiento (y se beneficiarían, en consecuencia, de programas
de entrenamiento), los que tienen una cierta sensación de
invulnerabilidad (y se beneficiarían de un flujo continuo de
información oral y escrita al respecto) y los habituados a
tomar decisiones por propia iniciativa (y se beneficiarían de
su inclusión como parte del equipo terapéutico para la toma
de decisiones).
92
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
Resulta primordial la evaluación individualizada que permita detectar la presencia de factores de riesgo y, en su caso,
programar intervenciones que procuren mejorar la adherencia, que podrían abarcar actuaciones educativas, conductuales y de apoyo social tanto a los pacientes como a las personas significativas para ellos.
Se recomienda la elaboración de un protocolo de psicoeducación orientado a mejorar la adherencia al tratamiento y a
facilitar en todo momento una información adecuada en
relación a la enfermedad, los tratamientos y las reacciones
emocionales a los mismos (20).
Es conveniente evaluar el estado del proceso de adaptación
del paciente a su situación personal y familiar al acabo de
unos seis meses del alta, para ello se proporcionaría una
escala sencilla que pudiera ser cubierta por el mismo paciente o el personal de enfermería y que tuviera una función de
screening de aquellos casos en los que pudiesen estar presentándose problemas en este ámbito (que se traducirían
seguramente en problemas de cumplimiento con el tratamiento e indicaciones médicas).
3. Conclusión
Tanto los clínicos como los investigadores del campo de los
trasplantes son cada vez más conscientes de la naturaleza
entrelazada de los aspectos médicos, psiquiátricos, psicosociales y éticos en la evaluación de los candidatos a transplante.
La complejidad del trasplante de órganos requiere que un
equipo experto en salud mental participe en la selección de
candidatos a trasplante, mediante la evaluación de los mismos, y en el cuidado de los candidatos, de los receptores, así
como de los donantes vivos. La actual constitución de los
equipos de trasplante incluye la incorporación de profesionales de salud mental, y tal es así, que se puede constatar que
la intervención de estos profesionales en los procesos de
trasplante ha experimentado un rápido e intenso crecimiento, tanto en lo que respecta a la clínica como a la investigación.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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Programa de colaboración de salud mental en trasplante
ANEXO I
EVALUACIÓN PSICOSOCIAL DE CANDIDATOS
PARA TRASPLANTE (PACT)
Nombre del paciente:.........................Fecha: .........................
Evaluador: ..............................................................................
................................................................................................
Clasificación inicial de la calidad del candidato
(use las categorías del 1 al 4 sólo para aquellos pacientes
que Vd. crea que deben ser aceptados para cirugía)
0
1
2
3
4
Pobre. Cirugía
contraindicada
Límite. Aceptable
bajo ciertas
condiciones
Aceptable,
con algunas
reservas
Buen candidato
Candidato
excelente
I. APOYO SOCIAL
a) Estabilidad de la familia o los sistemas de apoyo
1
2
Relaciones
muy
inestables.
Lazos
personales
débiles
3
4
Algunas
relaciones
estables, pero
con algún
problema
evidente
5
5
Estable,
relaciones
próximas,
vínculos fuertes,
apoyos
saludables
Imposible
de
clasificar
b) Disponibilidad de la familia o los sistemas de apoyo
1
Sin apoyos
disponibles
Relaciones
inestables
94
2
3
4
Disponibilidad
de apoyos
limitada por
factores
geográficos o
emocionales
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
5
5
Acompañando
al paciente en el
proceso;
apoyado
emocionalmente
Apoyos
saludables
Imposible
de
clasificar
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
II. SALUD PSICOLÓGICA
c) Psicopatología, factores estables de personalidad
d) Riesgo psicopatológico
1
2
Psicopatología
activa severa
(ej. tr. psicótico
tr. personalidad,
depresión
mayor
recurrente)
1
Historia de
psicopatología
mayor familiar o
personal
3
4
Problemas
moderados de
personalidad o
de ajuste o
afrontamiento
(ej. tr.
adaptativo)
2
3
Algún periodo de
dificultades de
afrontamiento.
Sensibilidad
psicopatológica a las
medicaciones:
historia familiar de
psicopatología mayor
4
5
5
Bien
ajustado
Imposible
de
clasificar
5
5
Sin historia de
psicopatología
familiar ni
personal. Sin
períodos de
afrontamiento
pobre
Imposible
de
clasificar
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
95
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
III. FACTORES DEL ESTILO DE VIDA
e) Salubridad del estilo de vida y capacidad para mantener
cambios
1
2
Estilo de vida
sedentario,
problemas
mayores de
dieta, fumador.
Renuente a
cambiar
3
4
Puede requerir
indicaciones para
reducir riesgos
controlables.
Desea cambiar
5
5
Cambios
importantes y
mantenidos en el
estilo de vida. Sin
factores de riesgo
mayores
Imposible
de
clasificar
f) Uso de drogas y alcohol
1
2
Dependencia.
Renuncia
a cambiar
3
4
Uso no diario, moderado.
Desea uso discontinuo
5
5
Abstinencia o
raro uso
Imposible
de
clasificar
g) Adhesión a tratamientos previos
1
2
Poco implicado,
poco interesado,
no consulta médicos
96
3
4
Generalmente consulta a
los médicos, utiliza
remedios reconocidos,
adhesión casi adecuada
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
5
5
Consulta a los
médicos, atento,
conserva informes y
sigue las pautas
indicadas
Imposible
de
clasificar
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IV. GRADO DE COMPRENSIÓN SOBRE EL
TRASPLANTE Y EL SEGUIMIENTO
h) Grado de conocimiento y receptividad a la información
1
2
Ningún
conocimiento sobre
el proceso, ve el
transplante como
una cura; no se
hace composición a
largo plazo
3
4
En general buen
entendimiento, con
algunas carencias
(conocimiento o
negociaciones)
5
5
Realista, capaz
de establecer
riesgos y beneficios
Imposible
de
clasificar
Clasificación final del grado de idoneidad del candidato
(no haga media de las respuestas anteriores)
0
1
2
3
4
Cirugía
contraindicada.
Idoneidad
pobre
Aceptable
bajo ciertas
condiciones
Idoneidad
límite
Aceptable
bajo ciertas
condiciones
Buen
candidato
Candidato
excelente
¿Cuáles de los anteriores elementos contribuyeron con más
peso a su calificación final? (Rodee)
A
B
C
D
E
F
G
H
Enumere cualquier factor que haya influido en su calificación final distinto de los enumerados en el apartado anterior:
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
97
Programa de colaboración de salud mental en trasplante
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Programa de colaboración de salud mental en trasplante
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La unidad de media estancia en
psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
Autores
Germán Gómez Bernal1, Alejandra Reboreda Amoedo2,
Fernando Romero Mora3, Eugenia Esteban Rodríguez1,
Javier Oncins Mur1, Milagros Bernal Pérez4, Francisco
Moreno Tovar5, María José Recimil López5
1Psiquiatra Ume Teruel, 2Psicólogo Ume Teruel,
3Supervisor enfermería Ume Teruel, 4Profesora
Universidad. Facultad Medicina de Zaragoza, 5Psiquiatra
CHOU.
Resumen
En el siguiente trabajo, se explica el modo de funcionamiento y algunos ejemplos de programas desarrollados en la
Unidades de Media Estancia (UME), las cuales tienen como
objetivo prevenir y/o minimizar las disfunciones producidas
por la enfermedad mental severa, tratando de mantener,
mejorar y/o recuperar las capacidades funcionales necesarias para conseguir el máximo nivel de autonomía e independencia personal y facilitar el paso de la hospitalización a
un entorno comunitario normalizado.
Introducción
Las UME, constituyen dispositivos específicos de rehabilitación psicosocial, que cubren las necesidades de tratamiento de aquellas personas afectadas de un trastorno mental
grave, en las que los programas de rehabilitación comunitarios o no pueden ser aplicados o no son suficientes, ya sea
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
por la escasa autonomía y capacidades del paciente, ya sea
por una grave situación familiar.
Se entiende por trastorno mental grave, aquellos que dificultan o impiden el desarrollo de las capacidades funcionales del individuo en relación a aspectos de su vida diaria, y
que además dificultan o impiden el desarrollo de su autosuficiencia económica. Dentro de dicha categoría podrían
incluirse los siguientes trastornos:
Trastornos esquizofrénicos.
Trastornos esquizoafectivos.
Trastornos bipolares.
Estados paranoides.
Depresiones mayores.
Trastornos obsesivos-compulsivos.
Trastornos de personalidad graves (Límite, Esquizotípico...).
Trastornos Neuróticos graves.
Otros (trastornos duales, daño cerebral adquirido...).
A pesar de no existir datos sobre el número de personas con
el diagnóstico de TMG, aproximadamente, se calcula que
podría tratarse de entorno al 0’6 al 0’9% de la población
general según los diversos estudios publicados en la literatura científica.
El proceso de desinstitucionalización, supuso la creación de
nuevos dispositivos de atención sanitaria, sin embargo los
dispositivos residenciales u ocupacionales no fueron impulsados de la misma manera, creándose con los años un vacío
cada vez más grande en este sector, que ha sido suplido en
gran medida por las familias. Para subsanar este vacío, se
pusieron en marcha, tanto a nivel estatal como a nivel de
comunidades autónomas, una serie de programas destinados
a la rehabilitación e inserción social del paciente afectado de
trastorno mental grave. En cuanto a los dispositivos fundamentales encaminados a la atención de éste tipo de trastorno
debemos diferenciar los hospitales de día, los centros de día
y la unidades de media estancia.
Hospitales de día
Los hospitales de día, son servicios ambulatorios que proporcionan un tratamiento intensivo y estructurado en régimen diurno, con el fin de evitar la hospitalización y aumen-
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La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
tar el nivel de autonomía en pacientes con enfermedades
mentales graves. Se considera adecuado, que el hospital de
día se encuentre en un hospital general teniendo una unidad
de agudos como referencia. Los pacientes serán derivados
fundamentalmente desde la unidad de agudos, sirviendo este
recurso a su vez como instrumento de consolidación de la
mejoría alcanzada y convirtiéndose en una pieza fundamental para un funcionamiento ágil de las mismas. Los pacientes una vez consolidada su mejoría serán remitidos a las unidades de salud mental, que también puede derivar a los hospitales de día.
Se trata de un tipo de atención que se encuentra a medio
camino entre el internamiento y una vida independiente,
siendo en muchas ocasiones una alternativa a las unidades
de internamiento breve, por lo que están indicados especialmente para pacientes en los que persiste sintomatología activa, excluyendo presencia de conductas gravemente disruptivas o héteroagresivas y siendo necesario el que tengan
garantizado su alojamiento y cuidados.
A modo de resumen, su objetivo principal es el de garantizar una adecuada transición entre el hospital y la comunidad
y más concretamente:
- Evitar la hospitalización completa.
- Disminución y afrontamiento de la patología psiquiátrica.
- Prevención y disminución de recaídas.
- Prevención del deterioro.
Centros de día:
Se trata de servicios ambulatorios dirigidos a aumentar en el
paciente con TMG su nivel de autonomía, su reinserción
social y la recuperación y mejora de habilidades laborales y
sociales, así como obtener una mayor autonomía en relación
con las distintas instituciones psiquiátricas.
Los pacientes candidatos a este tipo de recurso serían aquellos afectados de un trastorno mental grave, que siendo atendidos en las unidades de salud mental, requieren una atención rehabilitadora más específica y exhaustiva que la que se
puede ofrecer desde un C.S.M.C. En concreto los pacientes
candidatos tienen el siguiente perfil:
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La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
- Personas con larga duración del trastorno, con intervenciones previas de otros dispositivos de la red o bien duración
corta del trastorno, pero con una previsión de deterioro de
evolución crónica.
- Cuando el uso de recursos comunitarios por parte de la persona con TMG es insuficiente.
- Cuando no hay pautas organizativas estables de su vida
cotidiana.
- Personas con TMG con un nivel mínimo de estabilidad clínica, pero que se prevén posibles reagudizaciones.
- Cuando hay aislamiento relacional.
- Existe un nivel básico de autonomía personal para hacer
posible la asistencia y permanencia en el centro de día.
- Cuando existe motivación para hacer un proyecto rehabilitador.
Pacientes candidatos a tratamiento en una unidad de
media estancia
Son candidatos a dichas unidades, aquellos pacientes que,
sin una problemática social primordial, no puedan, ya sea
por su situación familiar o por su elevada gravedad clínica,
ser tributarios de los programas de rehabilitación a nivel
ambulatorio. Están destinadas a pacientes que presentan un
grave deterioro en su autocuidado, cumplimiento de la
medicación o aislamiento social, a pesar de los intentos de
rehabilitación comunitarios.
Dichos pacientes deben ser captados desde los centros de
salud mental, que propondrán su ingreso en éste tipo de dispositivo hospitalario tras descartarse los dispositivos ambulatorios.
Objetivos de la rehabilitación intensiva intrahospitalaria
El objetivo principal es incrementar el grado de autonomía
de aquellos pacientes afectados de un trastorno mental grave
con serias dificultades psicosociales. Este recurso se utiliza
como medio estructurado y terapéutico que permite mejores
condiciones de tratamiento psiquiátrico y psicológico con
pacientes de difícil abordaje terapéutico. De manera más
detallada podemos apuntar los siguientes:
- Conseguir el desempeño del mayor número de roles socialmente valiosos.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
- Desarrollar habilidades instrumentales y de afrontamiento
social.
- Disminuir la vulnerabilidad a la recaída actuando sobre los
factores de riesgo biopsicosociales.
- Habilitar soportes sociales y afectivos comunitarios.
Criterios de ingreso en unidades de media estancia
- Se trata de un recurso destinado a adultos jóvenes hasta 3040 años, pudiéndose ampliar dicho rango a intervalo entre
los 18 y 55 años.
- Diagnósticos: todos aquellos trastornos englobados en la
categoría de trastorno mental grave.
- Situación clínica: cronicidad, estabilidad. El paciente debería encontrarse en un período inicial de la cronificación,
antes de que se consoliden las discapacidades o se agoten las
posibilidades familiares y sociales de apoyo.
- Actitud/disposición: el ingreso debería ser aceptado por
escrito de manera voluntaria por el paciente. En el caso de
que durante el período de ingreso, el paciente rompa con
dicho compromiso, podrá ser dado de alta tras ser valorado
o derivado a una unidad de agudos si la decisión pudiera ser
secundaria a una reagudización de su proceso. En caso de
ser dado de alta, se tratará de guardar su plaza por unos
periodo de unos 15 días, en los que el paciente puede reconsiderar su vuelta al centro; evitándose de este modo bajas
secundarias a decisiones impulsivas.
- Compromiso: el paciente debería firmará un contrato terapéutico, en el que se comprometa a participar de manera
activa en los programas que el equipo rehabilitador del centro considere oportuno. Esto constituye un elemento fundamental para responsabilizar al paciente de su proceso rehabilitador. En el caso de que durante el período de ingreso, el
paciente rompa con dicho compromiso, podrá ser dado de
alta por el equipo de la Unidad.
- Uso de los recursos terapéuticos de salud mental: el
paciente debe estar integrado en la red comunitaria, en tratamiento en la unidad de salud mental en el momento de la
derivación, habiéndose ensayado previamente otros programas de rehabilitación comunitaria ambulatorios.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
- Situación sociofamiliar: mantener la vinculación con su
red social; compromiso de la misma antes, durante y tras el
ingreso, evitando la desvinculación y el abandono aprovechando la situación de ingreso. Se considera adecuado, que
la familia se comprometa por escrito a colaborar con el equipo del centro en el proceso rehabilitador participando en las
actividades que se consideren oportunas.
- Expectativas de evaluación: dado que la duración media de
ingreso en las UMEs es de 6 a 12 meses, este factor deberá
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar a los candidatos
que van a ser derivados a esta unidad, considerándose como
un recurso no adecuado para aquellos pacientes en los que
por la naturaleza de su trastorno no se esperan beneficios en
este plazo de tiempo.
Criterios de exclusión para ingreso en unidades de media
estancia
- Trastornos de personalidad disocial.
- Toxicomanías activas.
- Demencias y trastornos mentales orgánicos.
- Retraso mental.
- Aquellos pacientes de los que, por sus antecedentes y experiencias asistenciales previas como: ingresos psiquiátricos
prolongados por ejemplo, se tenga conocimiento de su necesidad de entornos estructurados residenciales y que no puedan vivir en estructuras intermedias en la comunidad, es
decir, dónde antes de iniciar la rehabilitación ya se descarta
la vuelta a domicilio o el vivir en un piso.
- Elevado riesgo de hospitalismo, sobre todo si no se ha
intentado previamente la rehabilitación ambulatoria.
Cómo derivar casos a una unidad de media estancia
Los pacientes derivados a este tipo de dispositivos, deberían
haber agotado las posibilidades de rehabilitación extrahospitalarias, considerándose por lo tanto como punto fundamental de referencia para la derivación de casos la USM.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
Se considera fundamental para el desarrollo adecuado del
plan de rehabilitación, una buena coordinación entre la
USM y la UME, a la que debería hacerse llegar un informe
de derivación del paciente, en el que se resuma la trayectoria personal, social y psiquiátrica del mismo.
En cuanto a la historia psiquiátrica, sería valioso que quedasen recogidos datos como forma de comienzo de la enfermedad, historia de ingresos psiquiátricos, evolución sintomática, deterioros observados; conciencia de enfermedad
del paciente y actitud ante el tratamiento; efectos secundarios de la medicación...
En dicho informe deberían de recogerse cuáles son los hábitos y actividades de la vida diaria que el paciente conserva,
pudiendo ser útiles el uso de escalas psicométricas que objetiven su estado como por ejemplo escalas Honos y de Criterios de Cronicidad.
Otro elemento fundamental a recoger en dicho informe lo
constituyen las relaciones familiares: conocer el clima familiar, nivel de comunicación con el paciente, capacidad de
afrontamiento de la familia de los problemas de convivencia
y demandas que realiza la familia son esenciales para llevar
a cabo el programa de rehabilitación del paciente.
Ya que la USM se considera como semilla y elemento clave
del plan rehabilitador, y la UME como una herramienta de
éste; es el psiquiatra del candidato a ingresar quien debe proponer unos objetivos iniciales para su ingreso en la UME,
que posteriormente serán reevaluados por el equipo de esta
última, así como el tiempo estimado para cumplir dichos
objetivos.
Cómo coordinar la derivación
A pesar de que la coordinación entre los dispositivos derivadores de casos y el dispositivo rehabilitador es fundamental,
puede darse la circunstancia de que no exista acuerdo entre
ambas partes sobre si un paciente puede beneficiarse o no de
un ingreso. Por ello, con el objetivo de facilitar el orden en
las derivaciones y para solventar discrepancias de criterios,
la existencia de una comisión integrada por personal del dispositivo rehabilitador, del dispositivo derivador, así como un
profesional ajeno y neutral a ambas partes se considera fundamental.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
107
La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
Dicha comisión puede reunirse de forma mensual y en ella
se aprueban preferiblemente por consenso, o en caso contrario por votación, los ingresos en la UME.
Acogida de pacientes
Dado que el ingreso es voluntario, se considera adecuado
que el paciente conozca personalmente a los responsables
directos de su tratamiento, sea introducido en la dinámica
del centro, se le enseñen las dependencias del éste, se le presenten al resto de compañeros y del equipo, y se le muestren
horarios, actividades y normas de régimen interior, antes de
su hospitalización. Para ello, se debe citar al paciente en el
centro cuando se prevea la existencia de una vacante aprovechando a su vez para comunicarle la fecha exacta de
ingreso, entregándosele horarios generales de hospitalización, formularios: Contrato terapéutico, derechos y deberes
del paciente… y demás información pertinente.
Ya que este tipo de recurso es escaso, una vez realizada la
entrevista de acogida, si el paciente manifiesta dudas al respecto de su voluntad de iniciar el ingreso, se le dará un plazo
para tomar una decisión. Si en ese plazo decide no ingresar,
debería de ser penalizado con la no posibilidad de ser propuesto para ingreso durante un periodo de tiempo.
Periodo de evaluación y desarrollo del plan
individualizado de rehabilitación y reinserción (PIRR):
Una vez ingresado el paciente, éste debe ser sometido
durante los primeros quince días, a una evaluación por parte
de todos los profesionales del equipo, con el fin de recabar
la información necesaria para poder realizar el PIRR, realizándose las pruebas médicas y psicométricas necesarias para
concretar las necesidades rehabilitadoras del mismo.
El PIRR, dará continuidad al iniciado en la USM y adaptará
sus contenidos a los objetivos del ingreso. Tales objetivos, la
situación de partida y los medios o intervenciones a realizar
(individuales y grupales) serán sus contenidos. En los PIRR,
se recogen actuaciones a nivel personal, familiar, social,
laboral y de vivienda; decidiéndose qué profesional se hará
responsable de cada área.
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
El PIRR, debe de ser sistematizado, estructurado secuencialmente y
debe tolerar cambios en función de la evolución del proceso rehabilitador.
Este PIRR se compartirá no sólo con el resto del equipo profesional del centro, enfermeros y auxiliares, sino que el propio paciente y su familia será partícipe y dará su opinión al
respecto, con el fin de hacerles partícipes activos del proceso rehabilitador del paciente.
Supervisión del PIRR: Plan de tutorías
La creación de un plan individualizado de tratamiento con
unos objetivos y unas intervenciones, exige a su vez que éste
sea supervisado para garantizar su cumplimiento; por ello la
figura del tutor es necesaria. El tutor de la UME es un auxiliar de enfermería que bajo la supervisión de un enfermero
se responsabiliza de que un pequeño grupo de usuarios de la
unidad reciba los cuidados que requieren.
El tutor procurará que su grupo de tutelados reciba una adecuada atención en higiene y cuidado personal, tratamientos
médicos, psicológicos y de enfermería, realice las actividades de la vida diaria y que asista a las actividades de tratamiento y rehabilitación que se le prescriban así como asegurar los contactos con la familia.
No se trata de que el tutor administre personalmente estos
cuidados, sino más bien que supervise que el tutelado los
recibe, demandando para ello las actuaciones de médicos,
psicólogos, trabajadores sociales y otros implicados. El tutor
sería como el «abogado» del paciente, procurando que su
tutelado realice el plan individualizado de tratamiento y
rehabilitación que se ha escrito para él.
Programas de intervención grupal básicos a desarrollar
en la UME
Las actividades de carácter grupal, constituyen un elemento
fundamental del PIRR. Dichas actividades están encaminadas a la rehabilitación de las diferentes áreas deficitarias del
paciente afectado de trastorno mental grave y más concretamente, consideramos muy importantes el desarrollo de los
siguientes:
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
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La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
Grupo asamblea, en el que los pacientes reunidos con el psiquiatra, psicólogo, personal de enfermería y auxiliares de la
unidad puedan exponer las sugerencias sobre los temas que
afectan al grupo de pacientes y personal del centro.
- Grupo actividades vida diaria.
- Grupo de psicoeducación.
- Grupo de rehabilitación de déficit cognitivos.
- Grupo de habilidades de autocontrol y manejo de estrés.
- Grupo de entrenamiento en habilidades sociales.
- Grupo de habilidades instrumentales, gestión de ocio y uso
de recursos comunitarios.
- Psicoeducación con familias.
- Grupo de psicomotricidad.
- Terapia de grupo de corte más psicoanalítico.
Revisión del P.I.R.R:
En un plazo aproximado de 6 meses tras el ingreso, el equipo de la UME reevaluará el éxito alcanzado hasta el momento en los distintos programas de rehabilitación y el grado de
cumplimiento de los objetivos propuestos. Se decidirá en
este momento si es necesaria una redefinición de los objetivos propuestos o si existen áreas de trabajo diferentes al
ingreso.
Si en esta reevaluación no se considera que el paciente haya
alcanzado los objetivos propuestos, porque el tiempo no ha
sido suficiente, los objetivos planteados inicialmente eran
muy ambiciosos o simplemente son diferentes a los iniciales, se ampliará el tiempo de ingreso por 6 meses más.
Idealmente, al año de ingreso, se producirá el alta del
paciente. En casos especiales, en los que el equipo rehabilitador del centro considere que puede existir un beneficio
para el paciente a través de la prolongación de su ingreso por
6 meses o un año más, el ingreso podrá tener una duración
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Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
total de 2 años. Esta prolongación del ingreso sólo se realizará en base a criterios clínicos y no en base a problemática
exclusivamente social.
Bibliografía
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11. S.A.S: Programa de rehabilitación y reinserción social:
plan estretégico de salud mental.Comunidad Autónoma de
Aragón.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
111
El sistema de gestión de la calidad en
la unidad de hospitalización de
agudos de psiquiatría del Complexo
Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Autores
Luis Vila Pillado1, Ramón Area Carracedo1, Vanesa
Sánchez Ucha2, Margarita Pena Puentes3, Amalia González
Besada4, Mª José Rivas Seoane1, Yolanda Carballeira
Rifón1, Ania Justo Alonso5, Verónica Ferro Iglesias5, Luis
González Domínguez Viguera5, Rosa Varela López3
1Psiquiatras, 2Terapeuta
5M.I.R. Psiquiatría.
ocupacional, 3DUE, 4Psicóloga,
En el año 2005, el Complexo Hospitalario Xeral-Calde de
Lugo tras la acreditación de algunos de sus servicios tales
como mantenimiento o laboratorio de análisis clínicos, a través de la ISO 9001: 2000, se planteó la posibilidad de aplicar este sistema de gestión de la calidad en alguno de sus
servicios clínicos de atención directa con el paciente, reto
que se asumió por la unidad de agudos. Entendiendo en ese
momento que un sistema de gestión de la calidad pudiese
resultar una herramienta que nos ayudase a mejorar la gestión del servicio, así como a una mayor satisfacción de las
partes implicadas comenzamos un trabajo que en dos años
se vio cumplimentado por la concesión de dicha acreditación por parte de AENOR.
Si bien como se ha señalado por Eduardo de la Sota, la ISO
9000 está muy extendida en servicios más mecánicos de las
instituciones sanitarias como los laboratorios, servicios de
radiología y transporte, también se ha aplicado en hospitales
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
113
La unidad de media estancia en psiquiatría: rehabilitación intensiva
hospitalaria
y clínicas. Experiencias en este sentido las ha habido entre
otras en Valencia y también en hospitales vascos, donde la
experiencia con la ISO resultó posteriormente de gran ayuda
para la aplicación posterior del modelo EFQM.
Evaluación diagnóstica de la unidad para la
implantación del sistema de gestión de calidad
Para la elaboración del Manual de Calidad y la implementación del Sistema de gestión de la calidad en la Unidad de
Agudos de Psiquiatría se partió de un documento de evaluación realizado por equipo consultor con fecha del 18 de abril
de 2005 y que nos fue presentado el 13 de mayo de dicho
año. Dicho documento constaba de 6 apartados, que son los
que siguen:
Objeto
Documentar el resultado del diagnóstico realizado por la
consultora en la unidad de agudos en relación a los requisitos establecidos en la norma UNE-EN-ISO 9001:2000 y los
requisitos legales aplicables al desarrollo de los procesos
desempeñados para abordar el diseño y desarrollo de un sistema de gestión de la calidad según dicha norma.
Documentación de referencia
- Norma UNE-EN-ISO 9001:2000: «Sistemas de Gestión
de la Calidad». Requisitos.
- Norma UNE-EN-ISO 9004:2000: «Sistemas de Gestión
de la Calidad». Directrices para la mejora del desempeño.
- Norma UNE-EN-ISO 9000:2000: «Sistemas de Gestión
de la Calidad». Fundamentos y Vocabulario.
Presentación de la organización
Descripción de la unidad de hospitalización de agudos de
Psiquiatría, que incluye número de camas, descripción de
patologías más frecuentes, ámbito de actuación, organigrama, arquitectura, vías de entrada y los diferentes destinos de
los pacientes una vez tratados.
114
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Ámbito de aplicación del sistema de calidad: prestación del
servicio de hospitalización de pacientes agudos y realización
de interconsultas de psiquiatría en el Hospital de Calde.
Mapa de procesos: El mapa de procesos representa el conjunto de procesos interrelacionados. Se definen los procesos
como una secuencia ordenada y lógica de actividades de
transformación, que partiendo de unas entradas (información, materiales, etc.) proporcionen unos resultados programados que se entregan a quienes lo han solicitado, los clientes de cada proceso. Se distinguen tres tipos de procesos:
- Estratégicos: procesos destinados a definir y controlar
las metas, políticas y estrategias de la empresa y que
serían competencia de la alta dirección de la organización.
- Operativos: procesos destinados a llevar a cabo las
acciones que permitan desarrollar las políticas y estrategias definidas para dar servicio a los clientes.
- De apoyo: procesos, no directamente ligados a las
acciones de desarrollo de las políticas, pero cuyo rendimiento influye directamente en el nivel de los procesos
operativos.
Con esta base se elaboró un borrador de lo que podría ser el
mapa de procesos de la unidad.
Requisitos necesarios para el diseño y desarrollo del
sistema de gestión de calidad
El diseño y desarrollo de un sistema de gestión de la calidad
según la norma implicaría que la organización:
- Identificase los procesos necesarios para dicho sistema
y determinase la secuencia e interacción de los mismos.
- Determinase los criterios y métodos necesarios para
asegurarse de que tanto la operación como el control de
procesos fuesen eficaces.
- Asegurase la disponibilidad de recursos e información
necesaria para apoyar la operación y seguimiento de
dichos procesos.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
115
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
- Realizase el seguimiento, medición y análisis de estos
procesos.
- Implementase las acciones necesarias para alcanzar los
resultados planificados y la mejora continua de estos procesos.
Esto supone que se deberá disponer de un sistema de gestión
que contenga un manual de calidad, manual de fichas de
procesos, manual de protocolos, soportes y registros que
evidencien la implantación del sistema.
Las fichas de proceso se organizan en 5 grupos que se
corresponden a su vez con 5 grandes bloques en los que se
estructura la norma de referencia según el ciclo de mejora
continua:
- Sistema de gestión de calidad.
- Responsabilidad de la Dirección.
- Gestión de recursos.
- Realización del producto.
- Medición, análisis y mejora.
Situación actual de la unidad de hospitalización de
psiquiatría respecto al cumplimiento de los requisitos de la
norma UNE en ISO 9001:2000.
Se realizó análisis de la situación y las acciones necesarias
para el cumplimiento de los requisitos de la norma en los
puntos que siguen:
- Requisitos de la documentación:
Generalidades y manual de calidad.
Control de los documentos.
Control de los registros de la calidad.
- Responsabilidad de la dirección:
Enfoque al cliente.
Política de calidad.
Planificación:
Objetivos de la calidad.
Planificación del sistema de gestión de la calidad.
116
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
- Responsabilidad, autoridad y comunicación:
Responsabilidad y autoridad.
Representante de la dirección.
Comunicación interna.
- Revisión por la dirección.
- Gestión de los recursos.
- Provisión de recursos.
- Recursos humanos.
- Infraestructura.
- Ambiente de trabajo.
- Realización del servicio:
Planificación de la realización del servicio.
Procesos relacionados con el cliente:
Identificación de los requisitos de los clientes.
Revisión de los requisitos del producto.
Diseño y desarrollo.
Compras.
Operaciones de servicio:
Control de operaciones.
Validación de los procesos.
Identificabilidad y trazabilidad.
Propiedad del cliente.
Preservación del producto.
Control de los equipos de medición y seguimiento.
- Medición, análisis y mejora:
Medición y seguimiento:
Satisfacción del cliente.
Auditoria interna.
Medición y seguimiento de los procesos.
Medición y seguimiento del producto.
Control de las no conformidades.
Análisis de los datos.
Mejora.
Planificación para la mejora continua.
Acciones correctivas y preventivas.
Propuesta para el diseño del sistema de gestión
La propuesta que se realizó consistía en la realización de un
sistema de la calidad que contemplase la elaboración de:
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
117
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
1. MANUAL DE CALIDAD
- MC: Hoja de control y aprobación e índice.
- MC-A: Presentación de los servicios y mapa de procesos.
- MC-B: Alcance, generalidades y exclusiones.
- MC-01 AL MC-05: Sistema de gestión de calidad.
Recogería todos los requisitos establecidos en la norma
de referencia.
2. MANUAL DE FICHAS DE PROCESO:
A. FICHAS DE PROCESO GENERALES
- F-01-01: Control de los documentos, requisitos legales y registros de calidad.
- F-03-01: Formación.
- F-04-01: Comunicación interna-externa.
- F-04-02: Gestión de compras.
- F-04-03: Evaluación de proveedores.
- F-04-04: Control de los dispositivos de medición y
seguimiento.
- F-05-01: Satisfacción del cliente.
- F-05-02: Auditorías internas.
- F-05-03: Control de las no conformidades.
- F-05-04: Planificación para la mejora contínua.
- F-05-05: Acciones correctivas y preventivas.
B. FICHAS DE PROCESO ESPECÍFICAS
- FPS-03-01: Control de equipos e instalaciones.
- FPS- 04-01: Recepción y aceptación de peticiones de
servicio.
- FPS-04-02: Planificación y prestación de servicios
de la unidad de hospitalización de agudos de psiquiatría.
De las fichas de proceso específicas surgirían los protocolos
necesarios para establecer una sistemática operacional clara
y entendible por todo el personal de la Unidad.
Sistema de gestión de calidad de la unidad de agudos de
psiquiatría
La elaboración del sistema de calidad se llevó a cabo según
118
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
las líneas definidas realizándose el Manual de Calidad en el
que destacamos como puntos importantes:
Descripción la Unidad:
La unidad de agudos del C. H. Xeral-Calde Lugo está en
funcionamiento desde noviembre de 1989. Se encuentra
situada en el Hospital de Calde en su planta baja, en la actualidad cuenta con 26 camas, dos de ellas pertenecientes a la
unidad de desintoxicación hospitalaria, activa desde marzo
de 2004, y 2 más a utilizar en casos de especial urgencia.
Las 26 camas están distribuidas del siguiente modo:
7 habitaciones de tres camas, 3 habitaciones de 1 cama, de
las cuales 2 se consideran como de vigilancia intensiva, por
lo que están situadas a ambos lados de los controles de
enfermería, desde donde a través de una ventana de cristal se
puede observar dicha habitación, y 1 habitación de 2 camas.
Entre las características especiales de la unidad se señala
que:
1. La puerta de acceso se encuentra cerrada, pudiéndose
abrir mediante llave de la que dispone el personal de la
unidad o mediante vídeo portero desde el control de
enfermería.
2. Las ventanas disponen de cristales blindados y apertura con un dispositivo que está bajo control del personal.
3. En las habitaciones se utiliza material que evite peligros, y muchas tienen un pequeño ventanuco en la puerta para poder controlar el personal de enfermería sin
necesidad de entrar.
La unidad dispone del siguiente personal:
- 4 Psiquiatras (1 encargado de la UDH).
- 1 MIR de psiquiatría.
- 1 Psicóloga a tiempo parcial.
- 1 Supervisora de Enfermería.
- 1 Terapeuta ocupacional.
- 8 ATS.
- 10 auxiliares de enfermería.
- 6 celadores.
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119
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Organigrama
120
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El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Mapa de procesos del Servicio de Psiquiatría
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121
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Índice de fichas de proceso
Código
Título
F-01-01
Control de los Documentos,
Requisitos Legales y Registros de
Calidad
30-11-06
1
F-03-01
Formación
28-4-06
0
F-04-01
Comunicación Interna y Externa
28-4-06
0
F-04-02
Evaluación de proveedores
12-3-07
1
F-04-03
Control de los Dispositivos de
Medición y Seguimiento
31-01-07
1
F-05-01
Satisfacción del Cliente
28-4-06
0
F-05-02
Auditorías Internas
28-4-06
0
F-05-03
Control de las no Conformidades
28-4-06
0
F-05-04
Planificación para la Mejora
Continua
28-6-06
0
F-05-05
Acciones Correctivas y
Preventivas
28-4-06
0
FPS-04-01
Recepción y aceptación de
peticiones de servicio
12-03-07
2
FPS-04-02 Tratamiento de pacientes agudos
del servicio de psiquiatría
15-1-07
1
FPS-04-03
Terapia ocupacional
12-3-07
2
FPS-04-04
Terapia psicológica
12-3-07
2
FPS-04-05
Gestión de compras
12-3-07
1
FPS-05-01
Medición y seguimiento de
procesos/servicios
28-4-06
0
122
Fecha de Edición
entrada en
vigor
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Índice de protocolos
Fecha de
entrada en
vigor
28-4-06
Edición
28-4-06
0
P–04-01-01 GESTIÓN DE RECLAMACIONES
28-4-06
0
p-04-02-01
TIPOLOGÍA DE INCIDENCIAS Y
CRITERIO DESHOMOLOGACIÓN PROVEEDORES
12-3-07
0
p-04-03-01
Verificación/revisión tensiómetros
31-01-07
0
p-04-03-02
verificación caudalímetros
31-1-07
0
PPS-04-01-01
Recepción de pacientes
31-5-06
0
Código
Título
P–01-01-01
Codificación de documentos del
sistema
Distribución y modificación de
documentos del sistema de gestión
P–01-01-02
PPS-04-01-02
0
Evaluación y tratamiento
psiquiátrico
PPS-04-01-03 Recepción de llamadas telefónicas
18-4-07
3
26-12-06
1
PPS-04-01-04
Servicio de desintoxicación
12-3-07
1
PPS-04-02-01
Secuencia diaria de tareas
30-6-06
0
PPS-04-02-02
Protocolo de aislamiento
30-6-06
0
PPS-04-02-03
Protocolo de actuación ante el
paciente violento
30-6-06
0
PPS-04-02-04 Protocolo de contención mecánica
30-6-06
0
PPS-04-02-05 Protocolo de pacientes ingresados
con riesgo de suicidio
30-6-06
0
PPS-04-02-06
Protocolo de paseos por recinto
hospitalario
30-6-06
0
PPS-04-02-07
Protocolo de terapia
electroconvulsiva
4-5-07
1
PPS-04-02-08
Protocolo de alta médica
18-4-07
3
PPS-04-03-01
Actividades en grupo en terapia
ocupacional
30-6-06
0
PPS-05-01-01
Indicadores
25-4-07
3
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
123
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Como se puede observar muchas de las fichas de procesos
así como los protocolos que salieron a partir de las mismas
se revisaron en algún caso como consecuencia de las distintas auditorías realizadas, llegando algunos a su tercera edición.
Listado de registros
Lista de control de distribución.
Listado documentación externa.
Registros del sistema de gestión de calidad.
Listado de aprobación de soportes.
Definición puesto.
Plan de formación.
Actividades formativas.
Ficha de historial profesional.
Parte de reclamación.
Lista de proveedores..
Ficha de equipo.
Plan anual de calibración.
Verificación tensiómetros.
Verificación de caudalímetros.
Encuesta de satisfacción.
Programa anual de auditorías..
Informe auditoría.
Parte de no conformidad.
Programa de mejora.
Acción correctiva/preventiva.
Hoja de datos estadísticos.
Historia clínica de psiquiatría.
Libro de registro escala eeag.
Registro de agresiones.
Formulario de contención mecánica.
Registro de consentimiento informado para las salidas fuera
de la unidad de hospitalización .
Hoja de comprobaciones.
Control de temperatura.
Control de servicio.
Evaluación y plan de intervención de terapia ocupacional.
124
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Lista de verificación de intereses.
Desarrollo de actividades sociales.
Motivación.
Situaciones autoafirmación.
Cuestionario sobre autoafirmación.
Fijación de metas.
Aptitudes y habilidades.
Identificación de problemas.
Sentimiento que inspira el ser dado de alta.
Distribución de áreas del desempeño ocupacional.
Situaciones que provocan estrés.
Registro de actividades.
Autocuestionario de áreas ocupacionales.
Seguimiento de proveedores.
Informe de revisión.
Seguimiento de indicadores.
Análisis de satisfacción del paciente/familia/interconsultas.
Hoja de tratamiento.
Hoja de urgencias.
Ingreso voluntario.
Orden /autorización judicial.
Parte del juzgado de guardia.
Informe diagnóstico derivado de interconsulta.
Registro de derivación a la U.D.H.
Consentimiento informado U.D.H.
Depósito de objetos.
Hoja de valoración de enfermería.
Petición de analítica.
Libro registro de ingresos/altas.
Alta voluntaria (000280).
Alta voluntaria u.d.h.
Pedimento de traslado (000827).
Modelo 113, modelo 114, modelo 191, modelo 236, modelo
215, modelo 2347, modelo 2346.
Modelo 181, modelo 182, modelo 183, modelo 184, modelo 185, modelo 227, modelo 263,
Modelo 275.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
125
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Modelo 113, modelo 114, modelo 191, modelo 236, modelo
215, modelo 2347, modelo 2346.
Modelo 181, modelo 182, modelo 183, modelo 184, modelo 185, modelo 227, modelo 263.
Modelo 275.
Acta del estadillo diario.
Modelo 6389, modelo 2925, modelo 1639.
Modelo 139, modelo 207.
Parte de trabajo.
Albarán.
Hoja de interconsultas.
Modelo de solicitud de ingreso.
A modo de ejemplo incluimos protocolo elaborado con los
indicadores tal y como quedaron después de las auditorías
realizadas.
Indicador
Nº Actividades formativas eficaces /nº actividades
formativas realizadas*100
126
Resultado
planificado
≥ 50%
Nº de reingresos/nº de pacientes ingresados*100
≤ 25%
Nº de ingresos que no cumplen criterios/Nº de ingresos
*100
< 10%
Nº de fugas / nº de pacientes ingresados *100
≤ 1%
nº de agresiones / nº de pacientes ingresados *100
≤ 0.5 %
Nº de altas por mejoría/ nº de pacientes ingresados *100
> 90 %
PACIENTES NO DERIVADOS ADECUADAMENTE A
UNIDADES ESPECÍFICAS/ ALTAS A UNIDADES
ESPECÍFICAS *100
<2%
Nº pacientes QUE ASISTEN a terapia /nº de ingresos
*100
≥ 80%
Nº de pacientes que presentan evolución positiva/nº de
pacientes participantes en terapia *100
> 90%
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Indicador
Resultado
planificado
Nº pacientes QUE ASISTEN a terapia /nº de ingresos
*100
Nº de pacientes recuperados/nº de pacientes
participantes en terapia * 100
≥ 80%
nº de compras con incidencia/nº de pedidos totales
realizados*100
≤ 10%
nº de reclamaciones/nº de pacientes ingresados *100
≤ 5%
Interconsultas
Puntuación global/Puntuación máxima
*100
Pacientes
familias
nº de no conformidades eficaces/ nº de no
conformidades *100
nº de acciones correctivas eficaces/nº acciones
correctivas *100
nº de objetivos aptos/nº objetivos definidos *100
> 90%
>60%
>41%
>50%
≥ 50%
≥ 50%
≥ 50%
Plan de auditorías y resultados de las mismas
Hasta el momento se llevaron a cabo 3 auditorías:
1. Auditoría interna en noviembre de 2006.
2. Auditoría previa en febrero de 2007.
3. Auditoría externa en marzo de 2007.
Como resultado de la auditoría interna y de cara a la auditoría previa se realiza informe de dirección con los puntos que
siguen:
A. Informe de la dirección:
Se resume informe con los siguientes puntos:
Los resultados de las auditorias de calidad
Con fecha 23 de noviembre de 2006 se realizó la primera
auditoria interna del sistema de gestión de la calidad en la
que se detectaron 10 desviaciones; para estas se han abierto
los correspondientes partes de acción correctiva, de 01/06 a
10/06.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
127
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Además se realizaron una serie de observaciones para las
cuales el servicio de psiquiatría realizará las acciones que
sean necesarias para llevar a cabo tales situaciones.
El estado de las acciones correctivas y preventivas
Como consecuencia de la auditoría interna se abrieron 10
partes de acción correctiva/preventiva, estando 6 de los mismos a fecha de 31 de enero de 2007 cerrados, y quedando
los otros cuatro tras ser aceptados y aprobados, pendientes
de comprobar su implantación y eficacia.
Se han elaborado unas encuestas de satisfacción, de cara a
valorar la apreciación que, tanto el paciente como sus familiares, tienen de la atención ofrecida por el servicio. Dicha
encuesta se pasó a lo largo del primer y del segundo semestre tanto a pacientes como a familiares. Se elaboró asimismo
una encuesta dirigida al resto de profesionales médicos del
hospital, que se pasó en el primer semestre, acordando se
repita de modo anual, para poder de esta forma tener una
concepto de cómo valoran la actividad desarrollada por psiquiatría.
Los resultados han sido muy positivos, y el número se considera suficiente, aunque se espera que para una próxima
consulta, se amplíe aún más el número de encuestas entregadas a los pacientes. Hay que recalcar la dificultad que
muchas veces representa que los pacientes nos cubran las
encuestas, dado que el deterioro de los mismos y el bajo
nivel sociocultural que en muchos casos acompaña a la
enfermedad que lleva al ingreso en nuestro servicio hace que
los pacientes o se nieguen a cubrir la encuesta por no saber
bien como hacerlo o, lo más habitual, que le pidan a la enfermera que le haga las preguntas y se la cubra con las respuestas que ellos dan, lo que no admitimos pues nos parece
que se podría sesgar el resultado.
No se detecta ningún cambio que pueda afectar al sistema de
gestión de calidad del servicio. Asimismo, la política de calidad establecida, se considera adecuada a la marcha y al objetivo definido.
128
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Desempeño de los procesos y conformidad del servicio
Se revisó la política de calidad y su adecuación para el SGC.
Asimismo se han revisado las diferentes fichas de proceso,
protocolos y soportes que forman el sistema de gestión de
calidad, procediéndose a su actualización y modificación en
aquellos casos que se consideró necesario, y ajustándose los
respectivos índices de acuerdo a los cambios realizados,
junto con el Manual de Calidad definiendo que están siendo
adecuados a la realidad del servicio y que se espera que en
la medida que avance su implantación estos se vayan ajustando más a las necesidades.
En cuanto a los indicadores, tras una primera aproximación
y un seguimiento durante el primer semestre del año 2006 de
los que en su momento se definieron se ha establecido el
correspondiente protocolo modificado tras los resultados de
la auditoría interna y sus recomendaciones, procediéndose a
definir unos nuevos indicadores que se comienzan a seguir,
incluyéndose indicadores nuevos en relación a F-03-01,
FPS-04—02, FPS-04-03, FPS-04-04 Y FPS-05-03. Por otro
lado la valoración de los indicadores ha pasado a ser trimestral en los indicadores en relación a FPS-04-01, FPS-04-03
y FPS-04-04, siendo en el resto de los indicadores la valoración semestral y ya en ningún caso anual.
A raíz de la auditoría interna se han modificado las fichas de
proceso F-01-01, F-04-03, FPS-04-01, FPS-04-02, FPS-0403 y FPS-04-04, así como los soportes correspondientes a
las mismas que se vieron afectados. La modificación más
importante en cuanto a los protocolos ha sido la inclusión de
la escala de valoración de la actividad global como método
de valoración de los resultados obtenidos, y que ha afectado
a PPS-04-01-02, PPS-04-02-08 y PPS-O5-01-01. Este último protocolo, se ha visto también modificado de modo
importante al tener en cuenta y dentro de los indicadores la
valoración de la mejoría por parte de la psicóloga y la terapeuta ocupacional del servicio.
Los partes de no conformidad existentes
Se han detectado 7 no conformidades en el presente periodo
las cuales han sido tratadas inmediatamente, siendo seis de
las mismas cerradas y las soluciones planteadas eficaces en
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
129
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
cada una de ellas. Los primeros partes de no conformidad
estaban más en relación con aspectos de organización de la
enfermería con respecto a las reuniones de estadillo, y en un
caso podía afectar a la seguridad del personal, no volviéndose a plantear problemas en estos sentidos. Particularmente efectivo fue el parte nº 5 que dio lugar a que a partir de
ese momento y mientras el tiempo lo permitió a poner en
marcha los paseos de los pacientes con el personal de la unidad por el recinto hospitalario.
El parte 6 estaba en relación con aspectos médicos que se
solucionaron de modo eficaz no volviendo a producirse ninguna no conformidad al respecto. Con respecto a la séptima,
tras detectarse que dos caudalímetros no están bien calibrados, se han devuelto a mantenimiento y se han solicitado dos
nuevos, estando pendientes de que lleguen para cerrar la no
conformidad.
Hay que señalar que al comienzo de la implantación del sistema de calidad, se utilizaron los partes de no conformidad
por parte del personal en alguna ocasión para señalar aspectos más del estilo de reivindicación sindical, por lo que no se
pudieron tener en consideración ni admitir, teniendo que
explicar varias veces la utilidad de los mismos, estando
ahora ya clara la finalidad de los mismos.
Evaluación de Proveedores
Se ha realizado una primera aproximación a la evaluación de
los proveedores del servicio, sin detectar hasta la fecha ninguna incidencia importante sobre estos, sin embargo se considera que aún es pronto para tener elementos de juicio objetivos, por lo que se continuará su seguimiento según la sistemática planteada.
Como consecuencia de la acción correctiva 04/06 se procedió a plasmar en todos los pedidos el plazo de entrega y se
comprobó que en estos meses se cumplieron los mismos,
cerrándose la acción correctiva con fecha del 31 de enero de
2007.
Se ha corregido la sistemática de trabajo por las no conformidades detectadas en la auditoria interna:
130
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
- NC 04/06, por la que que el criterio de aprobación de los
proveedores es el plazo de entrega y desde el 23 del 11 de
2006 en todos los pedidos de compra se plasma el plazo
de entrega, comprobando que en estos meses se cumplieron dichos plazos.
- NC09/06 apartado «a» en cuanto a que ninguna de las
peticiones de compra de octubre y noviembre de 2006 se
evidencia la recepción en contra de lo reflejado en la
FPS-04-05. Desde el 23/11/06 queda reflejado en todos
los albaranes de Almacén y de compra directa la recepción de los mismos.
Desde estas modificaciones no se han detectado pedidos con
incidencias hasta la fecha.
Plan de formación
La formación en el servicio de psiquiatría es constante, por
lo que se hace necesario planificar diferentes tipos de capacitación:
- Sesiones específicas: sesiones realizadas todos los jueves.
Dedicadas fundamentalmente a los especialistas en formación; se realizaron todas.
- Sesiones generales: sesiones dedicadas a informar de
temas generales a todo el personal del servicio. Se realizan
los jueves.
- Sesiones bibliográficas: consistentes en revisar y comentar
artículos publicados en diversos medios entre el personal
especializado.
- Control de lectura: actividad dirigida a orientar a los especialistas en psiquiatría a la lectura de un libro relacionado
con la especialidad que resulte interesante.
- Sesión clínica general: dirigida a todo el personal del complejo hospitalario. Los temas expuestos son de interés general.
Debido a la particularidad de la formación del servicio, se
evalúan aquellas actividades a las que se les puede aplicar la
sistemática de la evaluación. Su planificación fue eficaz y
adecuada.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
131
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Tras la auditoría interna se ha considerado oportuno comentar las diferentes actividades de formación de manera semestral. También se está procediendo a modo de prueba al control de la asistencia y de la valoración de las sesiones.
Asimismo se ha procedido a una primera evaluación de uno
de los seminarios realizados en el curso 2006-2007 haciendo hincapié en su utilidad de cara al trabajo. Todas las sesiones programadas se realizaron a excepción de una solicitada
al servicio de farmacia por lo quesu no realización no es
imputable a nuestro servicio.
Resultados de revisiones anteriores
No es de aplicación ya que este es el primer Informe de
Revisión del Sistema por la Dirección.
Recomendaciones para la mejora
Con respecto a las oportunidades de mejora y observaciones
realizadas en la auditoría interna, se puede señalar que:
Se está trabajando en la documentación de los temas tratados en las sesiones de formación, tal y como se señala en la
parte de formación de este documento.
Se han replanteado los objetivos del servicio, estableciéndose un seguimiento periódico de los mismos.
Se dispone de la documentación de calidad en soporte informático.
Se procedió a elaborar el respectivo informe por la dirección
Estamos pendientes de la creación del Comité de Calidad.
Se han colocado portapapeles en lugar visible en el control
de enfermería, para que los cambios de tratamiento se registren inmediatamente.
Por parte de terapia ocupacional se evaluan los pacientes al
ingreso y se defininen los objetivos tal y como se establece
en la FPS-04-03. La hoja en la que se incluye esta valoración
se incluye en la historia general del paciente en el momento
del alta de cara a mejor funcionalidad.
132
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Las reclamaciones efectuadas sirvieron para cambios efectivos. Desde esa fecha no ha habido reclamaciones similares.
El nivel de satisfacción se situó al inicio en lograr más de un
40%. En el nuevo informe se ha sustituido por un 60% en el
caso de la interconsulta, un 41% en el caso de los pacientes
(no hay que olvidar que una gran mayoría de los pacientes
ingresan en contra de su voluntad) y un 50% para el caso de
familiares.
La residente será evaluada al final de la rotación además de
por la comisión de docencia, por el servicio.
Se ha corregido el error relativo al PPS-04-02-01, constando ya fecha y responsable de aprobación.
En relación al desfibrilador, se ha efectuado la correctivación correspondiente.
Los títulos del personal sanitario se pueden verificar en el
servicio de personal.
Se ha puesto en marcha un nuevo protocolo con el servicio
de mantenimiento que de momento es pronto para valorar.
El sistema de calidad implantado todavía no es muy valorado por el personal pese a que los efectos producidos por su
puesta en marcha, como la contratación de un nuevo especialista o la disminución de las agresiones, si se han visto
como efectos muy beneficiosos del mismo.
Tras auditoría previa y como consecuencia de las observaciones que se realizaron se elaboró el anexo que sigue.
B. ANEXO A REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
Los resultados de las auditorias de calidad
Como resultado de la auditoría previa realizada por AENOR
los días 26 y 27 de febrero de 2007 y con el objeto de dar
cumplimiento a las observaciones dadas en la misma se procedió a realizar una serie de actividades:
Se modificó la hoja de control y aprobación del manual de
calidad, pasando a su edición 2.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
133
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Se modificó el capítulo C del manual de calidad, en el punto
6.7 que hace referencia a las propiedades del cliente, estableciéndose las excepciones que permitirían la utilización de
medicamentos traídos por el paciente cuando éstos no figuran en la guía farmacológica del hospital y siempre bajo
control del personal de la unidad.
Se modificó ficha F-04-02 pasando a su edición número 1,
según las recomendaciones que se habían realizado, lo cual
supuso además la elaboración del protocolo P-04-02-01, y la
incorporación del soportes S-04-02-02. Estas modificaciones suponen que se siga ya un solo criterio en cuanto a la
deshomologación de proveedores.
Se modificó la ficha FPS 04-01 pasando a su edición número 2, de recepción y aceptación de peticiones de servicio,
quedando definido que las modificaciones que se produzcan
en los ingresos programados y de la UAD se comunicarán a
las partes interesadas mediante llamada telefónica para
comunicarla y se registrará en el libro de estadillo.
En el protocolo PPS 04-01- 02 se hicieron cambios definiendo los criterios de entrada (de ingreso) y adecuación de
los mismos, por lo que dicho protocolo pasa a edición 2, y
da lugar a un nuevo indicador que se comenzará a valorar a
partir de abril.
En el PPS 04-01-04 se corrigió error en cuanto a la hora de
distribución del tabaco, por lo que pasa a edición 1.
El protocolo PPS 04-02-08 en relación con el alta médica
pasa a edición 2, y se desarrollan los criterios de derivación
a las unidades específicas, lo que da lugar a un nuevo indicador que se comenzará a valorar a partir del mes de abril.
Se modificó la ficha FPS 04-03 de terapia ocupacional
pasando a su edición número 2, especificando que la valoración del grupo se realizará diariamente y el seguimiento
según el criterio del responsable de la actividad.
Se modificó la ficha FPS 04-04 de terapia psicológica
pasando a su edición número 2, haciendo referencia a la
valoración de la terapia de grupo y al modo de realización de
las terapias individuales.
134
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Se modificó también la ficha FPS-04-05, de gestión de compras, que pasa a su edición 1, al incluir la derivación de las
incidencias en las verificaciones a F-04-02.
Se modificó el PPS 05-01-01, que pasa a edición 2, incluyendo dos nuevos indicadores en relación a las entradas y a
las salidas dentro del sistema.
Como consecuencia de todo esto se procedió a la actualización de los índices de fichas de proceso, protocolos y soportes.
Todas estas modificaciones del sistema de calidad se llevaron a cabo con fecha del 12 de marzo de 2007.
Con respecto a la Comisión de Calidad del Complexo Hospitalario Xeral-Calde se han dado los primeros pasos y está
previsto que se cree en el presente mes de abril.
Se ha procedido asimismo siguiendo las recomendaciones
de la auditoría interna a pasar la documentación del manual
de calidad, las fichas y los protocolos a formato PDF. El servicio de informática ha abierto una carpeta para uso del personal de la unidad de psiquiatría.
Por otro lado se ha procedido a una primera evaluación de
los indicadores, con resultados muy positivos.
El estado de las acciones correctivas y preventivas
Posteriormente se cerraron las siguientes acciones correctivas:
Acción correctiva 3: se cerró con fecha 30 de marzo de 2007
tras realizar seguimiento y evaluación del plan de formación
tal y como se indicó.
Acción correctiva 5: Se cerró el 22 de marzo de 2007 tras
comprobación del carro de paradas e implantación de la
valoración psicológica y de terapia ocupacional al alta de los
pacientes
Acción correctiva 8: Se cerró el 30 de marzo de 2007 tras
comprobar ajuste de los nuevos indicadores y comprobar la
no existencia de inconsistencias en las reclamaciones.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
135
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
Acción correctiva 9: Se cerró el 22 de marzo, tras comprobar que las compras realizadas se ajustaban a FPS-04-05,
que los criterios de aceptación de servicio y las inspecciones
se reflejan documentalmente y que se realizaron los cambios
pertinentes en la documentación y en los controles sobre el
ambú, laringo y desfibrilador.
Se abrió acción correctiva 1/07 el 26 de febrero de 2007 al
detectarse problema en el carro de paradas. Dicha acción
está pendiente de cerrar el 27-4-07.
Los partes de no conformidad existentes
A fecha de 2 de abril no se produjo ninguna nueva no conformidad
Evaluación de proveedores:
No se registraron incidencias en las compras. Si se ha recogido una incidencia con el servicio de ambulancias.
Plan de formación
Se continuó con el plan de formación y se añadieron dos clases de reanimación cardio-pulmonar básica, una para enfermería y otra para psiquiatras evaluada ya por los asistentes.
La valoración del plan de docencia fue muy positiva y se
acordó ampliar las sesiones relativas a casos clínicos difíciles.
Se considera que las observaciones dadas en la auditoría han
aportado impulso para seguir afianzando y madurando el
recién implantado sistema de calidad, esperando que las
soluciones sean las apropiadas.
Como consecuencia de la auditoría externa y de las observaciones de la misma se procedió a una serie de acciones
documentadas como sigue:
C. INFORME SOBRE LAS ACCIONES REALIZADAS
SOBRE LAS OBSERVACIONES DETECTADAS EN
LA AUDITORÍA EXTERNA
En auditoría externa del 12 de abril de 2007 se detectaron
puntos susceptibles de mejora para lo que se activaron medidas de cara a su corrección a fin de conseguir la mejora continua del sistema de calidad:
136
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
1. El indicador sobre terapia ocupacional no deja claro si lo
que se quiere medir son los pacientes que asisten o los que
participan en las sesiones:
Tras valorar que casi la totalidad de los pacientes que
asisten participan y entendiendo que medir ambas datos
complicaría los registros sin mucho sentido, optamos por
modificar con fecha del 25 de abril de 2007 el protocolo
PPS-05-01-01, que de ese modo pasaría a su tercera edición dejando claro que el indicador sería el número de
pacientes que asisten a terapia ocupacional en relación al
número de ingresos. Dicha precisión, aunque no constaba como observación en la auditoría, como podría ser
aplicable también a la terapia psicológica, la modificación del protocolo la extendemos también al indicador de
terapia psicológica.
2. El indicador sobre porcentaje de ingresos que cumplen
criterios es de reciente instauración y no se han obtenido aún
datos:
A fecha de hoy podemos adelantar que se ha producido
un ingreso no conforme a los criterios de ingreso aprobados en el protocolo PPS-04-01-02, y que conforme a lo
indicado ha sido comunicado a la psiquiatra que había
realizado.
El indicador número de quejas por no derivación adecuada no mide la capacidad del proceso:
En la modificación del protocolo PPS-05-01-01 realizada
el 25 de abril cambiamos el indicador por el de pacientes
no derivados adecuadamente a unidades específicas/altas
a unidades específicas* 100. Asimismo en comunicado a
coordinador de gestión se solicita dé las instrucciones a
los administrativos para que se lleve registro de todas las
derivaciones a unidades específicas, de modo que el responsable de calidad lleve control de si dichas derivaciones siguieron los criterios adecuados según constan en el
protocolo PPS-04-02-08.
4. De manera puntual se observa en el registro de enfermería la administración de un placebo a un paciente «para su
dolor» el mismo día del ingreso:
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
137
El sistema de gestión de la calidad en la unidad de hospitalización de agudos
de psiquiatría del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo
En la modificación del protocolo PPS-04-01-02 realizada
el 18 de abril de 2007, se añade un punto sobre la prescripción de placebos, de modo que estos sólo se administrarán por indicación facultativa, excepto en pacientes
con insomnio a los que ya se les hubiese administrado un
hipnótico, no teniendo por tanto sentido dar otro más.
5. El parte judicial por fuga de uno de los pacientes observados se archiva en secretaría y no en la historia clínica por
dicho motivo y para su corrección.
Se comunica al coordinador de gestión para que indique
a los administrativos que cualquier parte judicial en relación a nuestros pacientes se traslade una copia para archivar en la historia clínica.
Tras la demostración de las acciones de mejora realizadas se
concede por parte de AENOR la acreditación al servicio.
Epílogo
No olvidemos de todos modos que todos los sistemas de
gestión de la calidad de algún modo suponen una internalización por parte del trabajador del panóptico foucaultiano,
pasando todos a convertirnos en esos funcionarios perfectos
que llevando las cosas a su extremo ejemplificaría
Eichmann, a partir del cual Hannah Arendt llega a su teoría
de la banalidad del mal. Y es que efectivamente, si no tenemos en cuenta los valores, y también todos los factores individuales, Auswitch obtendría también la acreditación de
calidad, y por muchas guías, vías clínicas y protocolos que
usemos seguirá habiendo grandes diferencias en la atención
que prestamos entre los clínicos. Pero esta reflexión nos
parece que debe ser la siguiente vuelta de tuerca.
138
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y
esquemas cognitivos
Autores
Area Carracedo, R.; Vila Pillado, L.; Rivas Seoane, M.J.;
Porvén Díaz, C.; Carballeira Rifón, Y.; Justo Alonso, A.;
Ferro Iglesias, V.; González Domínguez-Viguera, L.
Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo.
Literalidad
La descripción de los enfermos aquejados de psicosis ha
incluído, por lo menos desde los tiempos de Bleuler, una
agrupación de síntomas referidos a las particularidades en el
pensamiento y en el lenguaje de estos enfermos. La manera
clásica y común de entenderlo hace referencia a que en los
trastornos del pensamiento podemos identificar una serie de
síntomas referidos al contenido de tal pensamiento (por
ejemplo el delirio) pero también otra serie de síntomas referidos a la forma de tal pensamiento, lo que se ha dado en llamar el trastorno formal del pensamiento.
Algunos de los hallazgos más comunes del llamado trastorno formal del pensamiento son la tangencialidad, el descarrilamiento, la incoherencia o la pérdida de las asociaciones.
Como explicaremos a continuación, existen dos dificultades
para el agrupamiento de todos los síntomas que se han
incluído en tal epígrafe. La primera dificultad estriba en los
problemas relativos a las relaciones entre pensamiento y lenguaje. La segunda dificultad estriba en aunar en una misma
teoría explicativa fenómenos de índole expresiva y fenómenos de índole comprensiva.
En general, la mayoría de los síntomas y la mayoría de los
autores realizan un análisis de los problemas expresivos,
aunque también podemos encontrar en la literatura referen-
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
139
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
cias a los problemas comprensivos, que son los que hemos
elegido para el presente trabajo ya que creemos se puede
establecer una relación entre las alteraciones en los procesos
comprensivos, en particular la literalidad, y algunos fenómenos relacionados con la interpretación delirante y la autoreferencialidad.
Alrededor de la década de los cuarenta ya era bien conocido
que los esquizofrénicos tenían dificultades para la interpretación de proverbios (ver, por ejemplo, el trabajo de
Goldstein en la monografía de Kasanin) y que tenían puntuaciones bajas en el Test Gorham, proponiéndose en aquel
momento incluso como un marcador de la enfermedad.
Posteriormente ha habido trabajos posteriores que han
encontrado en relación a la literalidad problemas bajo cuatro
perspectivas:
- Preferencia en esquizofrénicos de interpretaciones literales
(en lugar de figurativas) en la interpretación de metáforas:
Chapman, 1960; Cutting y Murphy, 1990; Drury, Robinson
y Birchwood, 1998.
- Dificultad en escoger dibujos relacionados a significados
figurativos o metáforas: Anand, 1994.
- Dificultades en emparejar proverbios y metáforas que son
similares a un nivel figurativo: de Bonis, 1997.
- Dificultad en seleccionar las metáforas apropiadas que
completan el significado de frases: Drury, 1998.
La literalidad del pensamiento esquizofrénico fue establecida por Vygotsky en 1934 y, como ya dijimos, fue nuevamente propuesta por Goldstein en 1944 bajo la denominación de concretismo. Tal concretismo fue definido como
«pérdida de la capacidad de manejar conceptualmente y a
voluntad los estímulos externos e internos».
Dentro de los estudios actuales, literalidad o concretismo
parecen haber desaparecido de los listados de síntomas
incluidos bajo el concepto de trastorno formal del pensamiento. Andreasen, en 1979, definió 18 conductas verbales
elaborando una escala denominada Though, language and
communication, en la que no está recogida la literalidad.
140
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
Hamilton, en 1985 realiza su particular listado en base a
curso, posesión, contenido, forma y actitudes anormales que
tampoco recoge de forma expresa la literalidad. Otros dos
autores contemporáneos, Cutting y Murphy, en 1988, distinguen dentro del trastorno formal del pensamiento trastornos
del contenido, del mecanismo, de la forma y del enjuiciamiento, pero tampoco dan cuenta de la literalidad como síntoma propio de la alteración del pensamiento en la esquizofrenia.
Tradicionalmente se ha identificado como punto conflictivo
a la hora de formalizar y definir el trastorno formal de pensamiento la dificultad intrínseca en definir y distinguir el
pensamiento y el lenguaje. Desde nuestro punto de vista, no
es solamente esta cuestión la que ha influído poderosamente en la deriva que ha tomado con los años el trastorno formal del pensamiento. La mayoría de los autores lo estudian
bajo una perspectiva telic, es decir, considerándolo como un
proceso generativo que se produce en el individuo y viaja
hacia el exterior. Por eso, la mayoría de las alteraciones de
las escalas son síntomas de la producción del lenguaje o del
pensamiento, como se prefiera.
Sin embargo, nuestra perspectiva es que en el trastorno formal del pensamiento son fundamentales los llamados procesos tetic, es decir, aquellos que viajan desde el exterior al
interior del individuo y que tradionalmente se han asociado
más a los procesos perceptivos que a los procesos de pensamiento. Es el paradigma de la lingüística cognitiva en particular y de la ciencia cognitiva en general la que permite
estudiar los procesos de categorización y su influencia en el
hecho perceptivo como algo perteneciente a la esfera del
pensamiento y no circunscrito a los órganos sensoriales. Se
retoma aquí la antigua perspectiva Kantiana que proponía a
las categorías como los elementos apriorísticos pertenecientes al pensamiento que determinan la percepción. Y es esta
óptica la que permite analizar algunos fenómenos productivos como las interpretaciones delirantes dentro del trastorno
formal del pensamiento.
Lingüística cognitiva
La lingüística cognitiva se gesta entre finales de los años
setenta y principios de los ochenta, y en sus orígenes hay dos
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
141
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
autores inaugurales y dos libros inaugurales. En 1987 George Lakoff publica Women, Fire and Dangerous things y ese
mismo año Roland Langacker publica a su vez Foundations
of Cognitive Grammar: Theoretical prerrequisites.
Se trata de una teoría lingüística heterógenea y que se encuadra dentro de lo que se han llamado las ciencias cognitivas,
las cuales desde una perspectiva interdisciplinar e integradora tratan de estudiar la cognición humana en toda su complejidad. La ciencia cognitiva se apoya en disciplinas tales
como la inteligencia artificial, la antropología, la filosofía o
la lingüística.
La lingüística cognitiva se postula en el debate filosófico
sobre la ciencia pero también se define acerca de lo que es
el pensamiento y las relaciones entre pensamiento y lenguaje. Mantiene una postura denominada experiencialista (que
entra en contraposición con el objetivismo) en la que se afirma que el pensamiento responde a una estructura ecológica,
el pensamiento tiene un carácter corpóreo (se basa en la
experiencia humana), el pensamiento tiene propiedades gestálticas y el pensamiento es imaginativo pudiendo ser sólo
descrito mediante modelos cognitivos.
El experiencialismo subraya la importancia del cuerpo
humano en la comprensión de los conceptos, de los más palpables a los más intangibles, y eso es lo que se conoce como
naturaleza corpórea del lenguaje.
Las líneas más fructíferas del conocimiento generado bajo
sus presupuestos son las que siguen:
- Teoría de prototipos: Establece una fundamentación para
los procesos de categorización, los más conocidos los de
categorización semántica, basándose en la aceptación de una
categorización difusa definidas por haces de rasgos y relaciones de semejanza de familia. Las categorías permiten
superar la antigua dicotomía entre el nominalismo y el conceptualismo (un perro es el objeto perro, el nombre que le
otorgamos al objeto perro o el concepto que representa la
palabra perro) pero también permite anclar una posición en
el problema de las relaciones entre pensamiento y lenguaje.
Así, el pensamiento adquiere propiedades del lenguaje y
puede ser sometido a estudio bajo el paradigma de la lingüística a través del concepto de categoría.
142
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
La teoría de los prototipos establece que para cada categoría
existirían variaciones en cuanto la prototipicidad y por lo
tanto, miembros más o menos periféricos.
- Semántica cognitiva: Contempla la semántica como algo
inseparable de la pragmatica y por lo tanto de la sintaxis, y,
en otras palabras, intenta dar cuenta de las relaciones entre
lo que se conoce como significado de diccionario y conocimiento enciclopédico. Bajo estos presupuestos han aparecido conceptos como el de modelo cognitivo idealizado de
Lakoff, el de dominio cognitivo de Langaker, el de marco de
Fillmore o el de espacio mental de Fauconier.
- Teoría de la metáfora: desarrollada por Lakoff en colaboración con Johnson y Turner propone que la metáfora no
sólo es un recurso literario, sino un mecanismo cognitivo
utilizado para procesar información abstracta a partir de
conceptos más concretos, más sencillos y más familiares.
En la teoría de la metáfora se puede entender de manera
clara cuál es el mecanismo que los autores de la lingüística
cognitiva proponen para la cognición y cuál es su teoría y
explicación de las relaciones entre lenguaje y pensamiento.
Una metáfora permite exportar conocimiento de lo que
denominan dominio de origen a otro dominio que denominan dominio de destino.
Un dominio es una representación mental de cómo se organiza el mundo, pudiendo incluir un amplio repertorio de
informaciones, desde los hechos más indiscutibles hasta
supersticiones o errores de bulto. Esto es lo que caracteriza
a una semántica que como decíamos, es de tipo enciclopédica y que por tanto, cada palabra no remite sólo a un significado concreto sino a todo un universo de relaciones.
Un ejemplo puede ayudar a entenderlo. La palabra martes
precisa para su comprensión la concepción de un ciclo de
tiempo de siete días, que a su vez, constituye una semana.
Las palabras y los conceptos no existen pues en el vacío sino
que existen en relación a otros ámbitos de conocimiento más
generales.
Otro ejemplo de la literatura especializada es el de la palabra/concepto rodilla, la cual precisa los siguientes dominios
para su comprensión: pierna, flexibilidad, locomoción y articulaciones.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
143
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
La definición que propone Langaker de dominio es: «un
contexto para la caracterización de una unidad semántica» y
lo que implica es que es imposible separar lo denotativo (la
semántica) de nuestra comprensión del significado del
mundo (lo connotativo).
La metáfora, decíamos, exporta conocimiento desde un
dominio de origen a un dominio de destino. Pasemos a un
ejemplo:
En la metáfora las ideas como alimentos, podríamos obtener
las siguientes expresiones:
¿Y eso cómo se come?
No me trago lo que estás diciendo.
Algo se está cociendo en la Moncloa.
Me cuesta digerir tanta información.
Es decir, un dominio más complejo como es el dominio de
las ideas, es expresado a través de un dominio más sencillo,
el de los alimentos. Así pues, la teoría de la metáfora de
Lakoff y de los autores que comparten sus presupuestos es
que se realizan una serie de proyecciones metafóricas desde
un dominio de origen a un dominio de destino.
Lo que permite la realización de tales proyecciones entre un
dominio y otro, o lo que es lo mismo, lo que constriñe o restringe las metáforas posibles, es explicado a través del concepto de imagen esquemática.
La función de la metáfora no es poner en relación dos dominios que sean exactamente iguales sino aquello dominios
que, de alguna forma, sean semejantes. Ahora bien, ¿qué
hace a dos dominios semejantes?
Las imágenes esquemáticas, de acuerdo con Johnson, son
una subclase de imágenes conceptuales que surgen de experiencias perceptuales y motoras persistentes y recurrentes en
el curso del desarrollo cognitivo. La hipótesis que se presenta es que a partir de la interacción corporal que tenemos
con el entorno se abstraen ciertas pautas que luego subyacen
a nuestro aparato conceptual. Son el producto de nuestra
habilidad para esquematizar y reconocer similitudes entre
objetos y situaciones y, lo que es más importante, fundamentan los procesos simbólicos que impregnan profunda-
144
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
mente la condición humana. Es en este sentido en el que la
ligüística cognitiva propone una mente encarnada (de ahí el
título de uno de los libros más conocidos de Johnson, La
mente como un cuerpo).
Estas imágenes esquemáticas son las que permiten que exista una relación analógica entre las ideas y los alimentos
(siguiendo con el ejemplo anterior) y que sea posible la proyección metafórica desde un dominio al otro.
Los imágenes esquemáticas no han sido establecidos de
manera definitiva, variando en número y características por
los diferentes autores. Aquí seguiremos los considerados por
Luis Antonio Santos Domínguez y Rosa María Espinosa
Elorza a partir de los trabajos del propio Mark Johnson.
Esquema del contenedor o recipiente
Consta de los siguientes elementos: un interior, un exterior y
un límite que separa a ambos. Como el resto de los esquemas, su génesis y su capacidad de estructuración de diferentes experiencias perceptivas surge directamente de la interacción entre el cuerpo y el entorno. Somos conscientes de
nuestro cuerpo como continente en el que entran sustancias
como los alimentos o del que salen sustancias como la sangre, la orina, el sudor o las heces.
Los verbos relacionados con el esquema del contenedor son
los siguientes:
Entrar/Salir.
Meter/Quitar.
Llenar/Vaciar.
Entre otros. Pero lo cierto es que hemos propuesto estos tres
pares por una razón determinada, que más adelante explicaremos.
Este esquema cognitivo permite dar cuenta de fenómenos
más abstractos, en el caso que nos ocupa, los siguientes.
- La mente es un contenedor separado por una barrera del
exterior, desde donde se pueden introducir cosas y hacia
donde se pueden extraer.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
145
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
- Determinadas acciones realizadas por la mente pueden ser
referidas por verbos tales como entrar/salir, meter/quitar o
llenar/vaciar.
Ej: Me salió de dentro. Me metió miedo. Me vacié al
cien por cien en el trabajo.
- Determinados objetos mentales pueden ser tratados como
objetos físicos.
Ej: la ira, el miedo, el deseo, los recuerdos…
Postulamos que en las metáforas que involucran la mente o
la conciencia y que realizan proyecciones a partir de dominios físicos o corporales, existe un emergente frágil. Un
emergente frágil es una nueva propiedad que aparece en el
dominio de destino, sin correspondencia clara con el dominio de origen.
Los emergentes frágiles tienen relación con los verbos
entendidos como categorías semánticas, es decir, los verbos
que expresan acciones propias del domino de origen (dominio físico o corporal) ya que éstos han de atenuarse respecto a los sustantivos propios del dominio de destino (dominio
mental o de la conciencia) para que no exista un conflicto
relacionado con la propiedad.
Con un ejemplo quizás resulte más comprensible.
Tomemos la expresión Atrapado en el matrimonio.
Aquí atrapar pertenecería a un dominio más físico mientras
que matrimonio correspondería a un dominio más abstracto
y la imagen esquemática que permite las proyecciones metafóricas es la de CONTENEDOR.
Para una correcta interpretación de la frase, podríamos
seguir el siguiente recorrido:
146
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
1. Dominio físico (atrapar) U dominio abstracto
(matrimonio): CONTENEDOR.
2. Pregnancia del dominio mental (matrimonio) U pérdida de pregnancia del dominio físico (atrapar)=dominancia del sustantivo frente al verbo.
3. Conflicto con propiedad resuelto implícitamente.
4. Modificación del campo semántico de atrapar
desde su prototipicidad física a una periferia mental.
5. FIN: interpretación normativa: la esposa se muestra
ambivalente ante la posibilidad de separarse de su
marido, permaneciendo junto a él a pesar de mostrar
deseos de divorciarse (por ejemplo).
El paso número 2 en el que estipulamos una serie de operaciones relacionadas con la pregnancia guarda similitud con
la llamada Teoría del Blending, que postula la existencia de
un proceso interno en una red de espacios mentales que produce una fusión de elementos (de los dos dominios, el de
origen y el de destino) pero también una supresión de la
estructura de uno de los inputs, el de origen, que es sustituída por la estructura de otro de los inputs, el de destino. A este
proceso, dentro de este paradigma, se le denomina acomodación.
Hemos preferido conservar la llamada Teoría de la metáfora
conceptual, ya que creemos de utilidad para el estudio de la
sintomatología psicótica el concepto de imagen esquemática
y porque, en el proceso que nosotros denominamos pérdida
de pregnancia hemos incluído específicamente la categoría
semántica verbo.
Eso se debe a las posibles relaciones con los conocimientos
derivados del descubrimiento de las neuronas espejo. Como
se sabe, las neuronas espejo fueron descubiertas en el cerebro del mono. En la parte rostral del córtex premotor ventral
(área F5), existen un grupo de neuronas que descargan ante
ciertas acciones motoras, tanto si estas son observadas como
realizadas. Un sistema similar ha sido hallado en humanos
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
147
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
en el área de Broca y dadas las conocidas relaciones de esta
área con el lenguaje, se han desarrollado hipótesis acerca de
su papel en la historia evolutiva del lenguaje así como en la
teoría de la mente.
La teoría de la mente propone que todo ser humano posee
alguna teoría acerca de cómo la mente trabaja, es decir, toda
persona desarrolla una teoría de la mente con la finalidad de
entender las mentes de otras personas.
Arbib señala la importancia en estas cuestiones de los procesos de imitación compleja como fundamento de la teoría
de la mente, como forma de reconocimiento de la acción del
otro a través de la comprensión de una serie de subacciones
a las que uno se puede aproximar mediante la combinación
de un repertorio de acciones conocidas.
Así pues, en el movimiento, en la acción, parece residir un
primitivo sistema de comprender otras mentes, y esa es una
de las razones por las que a la hora de abordar el problema
de la psicosis y el lenguaje creemos necesario mantener una
dicotomía entre las categorías gramaticales /verbo/ y /sustantivo/, aunque hoy sea un tanto obsoleto hablar de ello y
aunque hoy la terminología no sea exactamente esa (véase
por ejemplo Langacker, la distinción entre procesos y cosas
para un tratamiento más moderno y seguramente más preciso de las categorías gramaticales). Dentro de la lingüística
existen posturas que remarcan la importancia (y la esencia)
del lenguaje como un sistema destinado a reconocer intenciones como se argumenta en los trabajos de Paul Grice.
El verbo está relacionado con la acción y con el movimiento, mientras que sustantivos y adjetivos guardan una relación más próxima con la sensopercepción1. Teniendo en
cuenta esto y teniendo en cuenta el papel del movimiento en
la interpretación de la intencionalidad del otro a través del
sistema de las neuronas espejo, pensamos que en una metáfora en la que el verbo refleje la imagen esquemática del
1 Si ambos elementos pertenecen al dominio de destino, nos encontramos con un
proverbio como pudiera ser: Tropezar dos veces en la misma piedra, frente a
(que sí sería metafórico): tropezar en los mismos errores.
148
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
dominio de origen, es necesario disminuir la pregnancia, o si
se prefiere atenuar, de la acción a fin de poder salirse de la
literalidad.
Si pasamos a ver ahora las operaciones realizadas en un caso
de literalidad psicótica:
1. Dominio físico (atrapar) U dominio abstracto
(matrimonio): CONTENEDOR.
2. Pregnancia del dominio físico (atrapar) U escasa
pregnancia del dominio físico (matrimonio).
3. Conflicto con propiedad no resuelto implícitamente.
4. Búsqueda de campos semánticos periféricos para
matrimonio.
5. FIN: interpretación delirante: el hombre tiene encerrada en contra de su voluntad a su esposa en una habitación de la casa (por ejemplo).
Expliquemos un poco más en detalle qué entendemos por
propiedad. La propiedad estipula el agente que puede meter
o sacar elementos del contenedor. Es decir, es el contenedor
el que puede sacar o meter, cosa que efectivamente sucede
en el caso de que el tipo de contenedor sea una mente y que
no tiene por que estipularse en el caso de que el contenedor
sea algo físico, como por ejemplo un cuerpo, ya que es la
propia materialidad del cuerpo la que estipula las normas de
propiedad y las posibilidades reales de meter o sacar.
La literalidad psicótica (entendiendo literalidad como la
ausencia o dificultad para desempeñarse con las metáforas)
plantea al respecto de esta imagen esquemática síntomas del
rango de la pérdida del control sobre lo que pueden los
demás meter o sacar de la mente.
Tomemos a continuación la siguiente frase Me metieron
miedo. El emergente frágil propiedad plantea el problema de
si un agente puede efectivamente o no meter una emoción en
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
149
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
la mente/contenedor, lo que resulta en síntomas tales como
la transmisión del pensamiento, la imposición de actos o
ideas y similares.
Por lo tanto, establecemos una constelación de síntomas que
agrupamos en base a tal consideración y que denominados
contenedor/propiedad.
La literalidad puede dar lugar o bien a un error o bien a un
fenómeno del rango de lo delirante. Para que eso suceda,
desde un punto de vista lingüístico, la expresión y el contexto en el que sucede, debe venir caracterizada por lo
siguiente.
Existe un agente que genera una acción caracterizada por la
introducción de un elemento en el contenedor. La expresión
debe caracterizarse porque el agente es el otro y el contenedor es la mente del paciente. El sentido de la frase debe
involucrar al tema del emergente frágil, en este caso la propiedad.
Esto permitiría diferenciar los pares de verbos señalados al
comienzo. Así entrar/salir no llevan implícitos intencionalidad y las expresiones serían del tipo: No te entra en la cabeza, mientras que meter/sacar sí llevan intencionalidad: Te
voy a sacar esa idea a la fuerza.
Existe una clasificación de las formas verbales que diferencia verbos de uno, dos y tres argumentos, en función de los
elementos que son obligatorios ante su presencia. Por ejemplo, el verbo dormir, es un verbo de un argumento, ya que lo
único realmente obligatorio es el sujeto, por ejemplo, yo. Un
verbo de dos argumentos es el verbo dar. Dar una patada
sólo requiere de manera obligatoria explicitar quién da la
patada y a qué (o quién) se le da. Por el contrario, el verbo
sacar es un verbo de tres argumentos porque obliga a explicitar quién saca, a quién se le saca y lo qué se le saca.
Son por los tanto construcciones formadas por verbos de tres
argumentos dirigidas hacia el paciente en los que el agente
es el otro y el sujeto pasivo el paciente los que pueden generar vivencias psicóticas agrupadas en síntomas contenedor/propiedad, de los que formarían parte la imposición de
150
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
actos y pensamientos, la telepatía y similares. Se trataría de
la imposibilidad de dar por sentado quién es que controla el
límite entre el contenedor y el exterior, el agente o el sujeto.
Esquema centro/periferia
Siguiendo a Johnson, se puede decir que nuestra propia
constitución física determina que el propio cuerpo constituya el centro para lo que oímos, tocamos, vemos… a nuestro
alrededor. A cierta distancia de nuestro cuerpo, del centro,
las cosas se difuminan, y los objetos dejan de parecernos
discretos para constituirse en un fondo general.
El emergente frágil que proponemos para las proyecciones
metafóricas que incumban a esta imagen esquemática es el
de la referencia. La referencia implica que lo que está en el
centro es lo que está dotado de significado, mientras que el
fondo ayuda a establecer el significado de tal elemento central.
La referencia estipula que lo central está dotado de significación, pero si es una mente la que ocupa un lugar central
frente a otras mentes más periféricas en lugar de tratarse de
simplemente objetos, entonces la literalidad metafórica
genera síntomas de la esfera de la intencionalidad. La significación de las mentes no son otra cosa que las intenciones
que albergan frente a otras mentes.
Por ejemplo, estás en el centro del problema, puede dar
lugar en un paciente psicótico a interpretaciones delirantes
próximas a la autorreferencia.
Los síntomas que vinculamos a este tipo de literalidad metafórica podrían ser denominados centro-referencia.
Esquema parte/todo
Este esquema consta de los elementos un todo, las partes y
una configuración, y de él se extraen una serie de implicaciones:
- El todo no existe si no existen las partes.
- Aunque existan las partes puede no existir el todo.
- El todo existe si hay configuración de las partes.
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
151
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
Algunas de las metáforas relacionadas son las que subyacen
a expresiones tales como Estar de una pieza, Estar destrozado, Tener el corazón dividido o Tener una vida dispersa.
El emergente frágil que proponemos es el de integración y
los síntomas que agruparía tal literalidad metafórica serían
vivencias de transformación mental y física que aparecen en
ocasiones en sujetos esquizofrénicos que tienen que ver con
la imposibilidad de contemplarse como un todo íntegro. Por
lo general este tipo de literalidad metafórica se refleja directamente en la corporalidad más que en la interacción con los
demás, funcionando por lo tanto a un nivel de cenestesia
más que auditivo o visual. Proponemos para nombrar a este
tipo de fenómenos, síntomas Parte/integración.
El conflicto que plantea este tipo de literalidad es que las
relaciones entre las propiedades de la mente se comportan
como si de relaciones físicas o corporales se tratasen.
Esquema fuerza
Compulsión: las fuerzas externas generan un movimiento.
Las fuerzas poseen como propiedades la intensidad, la dirección, la trayectoria. El movimiento es causado por la fuerza
y guarda con él una relación en términos de explicación.
Bloqueo: Los bloqueos son los impedimentos que se presentan ante la fuerza dificultando el movimiento.
Atracción: Incorpora al esquema de fuerza características
como el magnetismo, responsabilizando a la acción de la
fuerza al objeto.
Eliminación de barreras: Gracias a la eliminación de los obstáculos, la fuerza puede actuar sobre el objeto sin impedimento.
Soporte: Soporte es un caso de bloqueo pero más relacionado con el magnetismo o con la gravedad que con una fuerza
simple.
Todos estos subesquemas presentan como emergente frágil
la causalidad.
Y la literalidad en este tipo de metáforas genera los síntomas
fuerza/causa.
152
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
El conflicto generado por tal literalidad es que los elementos mentales pasan a comportarse como si poseyeran una
capacidad de causalidad física.
Algunas proposiciones susceptibles de ser interpretadas
desde la literalidad serían:
«Me mueve la piedad».
«Te impulsa la ira».
«Abre tu corazón».
Esquema camino
Consta de un origen, una meta y una secuencia de lugares
contínuos.
El emergente frágil es la historicidad.
Metáforas relacionadas con esta imagen esquemática son:
Los propósitos son metas.
La vida es un viaje.
La vida es un camino.
Y algunas proposiciones susceptibles de analizar desde la
literalidad son:
«Te has torcido en tu camino».
«Tus intenciones son resbaladizas».
«Debes caminar por una vida recta».
«Vas a tropezar dos veces en el mismo error».
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
153
Síntomas psicóticos, literalidad y esquemas cognitivos
Bibliografía
1. Calvin, W.H.; Bickerton, D. Lingua ex Machina. Ed.
Gedisa, 2001.
2. Cuenca, M.J.; Hilferty, J. Introducción a la lingüística
cognitiva. Ed. Ariel, 1999.
3. Santos Domínguez, L.A.; Espinosa Elorza, R.M. Manual
de semántica histórica. Ed. Síntesis, 1996.
4. Gallese, V.; Fadiga, L.; Fogasi, L. «Premotor cortex and
the recognition of motor actions». Brain Res Cogn Brain
Res. 1996 Mar;3(2):131-41.
5. Arbib, M. Coevolution of language and theory of mind.
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6. Brandt, L.; Brandt, P.A. Making sense of a blend: a
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7. De Bonis, M.; Epelbaum, C.; Deffez, V.; Feline, A.
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Psychopathology, 30(3):149-154, 1997.
8. Grice, H. P. The causal theory of perception. Parcially
reprinted in H. Paul Grice 1989:224-247.
9. Goldstein, K. «Methodological approach to the study of
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University of California Press, 1944.
10. Luque, R.; Villagrán J.M. Psicopatología descriptiva.
Ed. Trotta, 2000.
154
Originales y revisiones. Siso nº 44. Otoño 2007
A propósito de...
La trampa
Autor
J. M. García de la Villa Merchán.
Psiquiatra. U.S.M. Coia - Vigo.
De lo que se siembra se recoge y aquello en lo que concentras tu mente crece en tu vida. Ya sabíamos hace mucho que
«El hombre se convierte en aquello que piensa que es» de
forma que aquel que se cree vago rara vez no consigue serlo
y que por tanto lo que pensamos, sobre todo de nosotros
mismos, contamina nuestro modo de ver, de sentir y de vivir
la realidad, hasta el punto de transformarla para nosotros.
De ahí se han derivado todas las teorías orientales sobre la
creatividad del pensamiento y gran parte del pensamiento
psicológico sobre las profecías de autocumplimiento.
Aquello con lo que nos sintonizamos va llenando nuestro
pensamiento, nuestro sentimiento y nuestro tiempo, de
forma que de manera similar al viejo dicho de que «la música amansa a las fieras» es fácil comprobar cómo la escucha
de emisoras crispantes cuyos locutores, tertulianos, políticos
o directivos del deporte se dedican a echar sapos y culebras
por la boca, acaban tensando a la gente llegando a ser motivo de incidentes callejeros.
El sistema funciona automática y perfectamente en ambos
sentidos con la misma eficacia que las ruedas de un molino,
que indistintamente muelen trigo o centeno según el grano
que en ellas se deposite. Por consiguiente es cuestión «del
contribuyente» decidir el material que se ha de trabajar.
Lo que los neurocientíficos han aportado más recientemente es que lo que se dice resuena de tal manera en todo el
organismo que sus efectos llegan hasta el ADN, cosa que
con el pensamiento no parecía fácil demostrar.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
155
La trampa
Así el modo de pensar la vida, el modo de enfocarla condiciona el modo de sentirla y atrae como resultado un conjunto de sentimientos y acontecimientos derivados de esa actitud. Aprender a gobernar el pensamiento dirigiéndolo hacia
lo que buscamos en la vida en vez de ocuparlo con lo que
nos desagrada puede resultar así uno de los mejores modos
de incidir en la realidad y adquirir bienestar. Es cierto que
nuestra inercia educativa, la costumbre de ponerse siempre
en lo peor y otras lindezas que hemos aprendido de nuestros
familiares, nuestros profesores o de los líderes religiosos o
políticos nos puede llevar a una primera ocurrencia negativa. En este sentido es fácil recordar aquello de que «en general lo que más te gusta o es pecado o engorda». Pero aun con
eso deberíamos entrenarnos para que al menos el segundo
pensamiento tuviera ya un carácter positivo corrector del
mal pensar.
De forma parecida levantarse pensando que va a ser un buen
día nos proporciona una energía distinta a levantarse en plan
lunes imaginando una larga semana de duro laborar. Pero
naturalmente eso no sucede por si mismo más que para la
negatividad que estamos acostumbrados a practicar, siendo
necesario entrenar hasta llegar a hacer algo similar con el
enfoque positivo de la vida. Creo haber oído que ya algunos
estudios han demostrado la rentabilidad de este enfoque al
afirmar que las personas optimistas tienen una supervivencia media superior al cáncer respecto a las personas pesimistas.
Contado así parece fácil orientar la vida hacia la mejoría y el
bienestar. Basta saber que aquello en lo que te concentras
crece en tu vida o dicho más sencillamente de lo que se
siembra se recoge.
Pero existe una trampa.
Habitualmente hay una serie de cosas que consideramos
positivas. Puede que estemos totalmente equivocados respecto de lo que nos conviene en la vida, pero habitualmente
consideramos que nuestros deseos, nuestras ilusiones y
nuestros sueños son lo que nos vendría bien y con lo que
desearíamos se llenase nuestra vida.
Contrariamente rechazamos aquellas cosas que consideramos negativas y cuya presencia en nuestras vidas imagina-
156
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
La Trampa
mos perjudicial, en las que solemos incluir nuestros temores,
aquello que odiamos o los acontecimientos con los que nos
resentimos o respondemos con rencor (incluyendo los sentimientos de culpa que vienen a ser un rencor con uno
mismo).
La trampa empieza a manifestarse en aquello de que «a lo
que te resistes persiste» que viene a ser la otra cara de la
moneda de la ley de la no resistencia que tan sabiamente
emplean los yudocas para que su oponente pase de largo
aprovechando su propio impulso. Aquello a lo que te resistes, lo que intentas reprimir no cesa de volver una y otra vez
persistiendo por manifestarse en una desconsiderada insistencia que ya nuestras abuelas habían descubierto cuando
decían: «¿No quieres caldo? Tres tazas».
Pero hay un cuento místico que representa mejor esta trampa:
- Dice el maestro al discípulo: «Hijo ¿tu quien crees que está
más cerca de Dios, quien lo ama o quien lo odia?»
- El muchacho algo sorprendido dice: «Maestro, será quien
lo ama».
- El maestro responde: «¡Que va hombre! Quien lo ama se
olvida de Dios, pero quien lo odia…, quien lo odia no se lo
puede sacar de la cabeza».
Esta es la forma en que quedamos atrapados
en aquello que rechazamos.
Deseos
Ilusiones
Sueños
15%
Temores
Odios
Rencores
+
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
85%
157
La Trampa
Al final resulta que a aquello que querías que llenase tu vida
apenas le dedicas un 15 % de tus pensamientos mientras que
el 85 % o más de tus pensamientos se enreda con todo lo que
no quieres pero que de esta forma crece en tu vida, ocupa tu
mente y llena la mayor parte de tu tiempo.
Así esa actividad no va a tu favor sino en tu contra y resulta
finalmente como «Trabajar para el inglés», esfuerzo baldío
que consiste en traer el oro desde América para que al final
se lo queden los piratas británicos.
Es frecuente durante la terapia, que los pacientes que finalmente entienden esta situación manifiesten que les resulta
imposible evitarlo. Ese «me resulta imposible» es una prueba más de cómo el pensamiento es creativo y sigue centrado
en la creación de negatividad en la vida. Es necesario un
cambio de actitud que permita empezar a sembrar, regar y
cultivar los aspectos positivos con la misma eficacia que se
viene haciendo con los negativos. Pero eso supone romper
hábitos.
Romper hábitos es crear más y más momentos de toma de
conciencia. Esos momentos del «darse cuenta», esa especie
de «caer de la burra» me recuerda siempre lo que me pasó a
los seis meses de dejar de fumar. Un día entré en una cafetería y pedí un café cortado. En ese mismo momento me di
cuenta que acababa de echar la mano al bolsillo del pantalón
en un indudable gesto de buscar la cajetilla. Al fijarme en
ello supe inmediatamente que este gesto lo había realizado
muchas veces en los seis meses anteriores sin fijarme en
ello. El hábito de juntar cafecito y pitillito persistía pese a
que ya no fumaba. Por algo los franceses llaman al café,
copa y puro, asociación de malhechores. Y ni siquiera me
había fijado en ello durante seis meses.
Crear un nuevo hábito supone deshacer otro anterior, por lo
que prácticamente tuve que entrar manos arriba en las cafeterías durante un tiempo, con plena conciencia para evitar el
automatismo. Esto sigue las cuatro fases del aprendizaje
igual que sucede en la academia de conductores. El primer
día ignoras que ignoras porque desconoces la amplitud de la
materia, pero cuando vuelves a casa ya sabes que ignoras.
Tras estudiar un tiempo y practicar sabes que sabes cuando
llegas al examen con la cabeza absolutamente llena de datos
y de alertas para no olvidar ni despistarse en nada. Cuando
158
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
La Trampa
finalmente has conducido varios años y automatizas completamente los movimientos te olvidas de que sabes. Es ese
momento sorprendente en que el conductor que tanta seguridad te ofrece y con el que vas charlando te pregunta de
repente ¿pasamos por tal pueblo?
Creo que eso es también una manera de entender el subconsciente. A veces la gente piensa tanto en algo, de una
forma tan rutinaria y automatizada que ni siquiera es consciente de que piensa en ello y esa es una dificultad innegable para la terapia. El paciente debe darse cuenta de lo negativo de su pensar para poder hacer la sustitución. Digo sustitución porque es la manera de alejarse del pensamiento
indeseado. Lo otro, lo de pelearse con él sólo conduce a
enredarse más y más. Cuando alguien no quiere pensar en su
miedo o lo rechaza ya esta pensando en ello. La única forma
es pasar la atención a otra cosa de carácter positivo. Tal vez
no dure mucho el cambio por la inercia del pensar negativo,
pero hay que hacerlo siempre que uno se da cuenta. De esa
forma cada vez se va dedicando más tiempo, atención y pensamiento a lo positivo para que sea eso lo que empiece a crecer en la vida.
Por lo demás el método asertivo es sobradamente conocido.
Sólo es necesaria la tenacidad en aplicarlo.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
159
Musicoterapia en rehabilitación de
pacientes psicóticos
Autores
Germán Gómez Bernal1, Alejandra Reboreda Amoedo1,
Milagros Bernal Pérez2, Fernando Romero Mora1,
Francisco Moreno Tovar3, Maria José Recimil López3.
1Hospital
psiquiátrico de Teruel, 2Profesor Universidad de
Zaragoza, 3Complejo Hospitalario de Orense.
Resumen
El uso de técnicas de musicoterapia ha demostrado en diferentes estudios controlados efectos beneficiosos en pacientes psicóticos residuales, siendo técnicas que por norma
general gozan de muy buena aceptación entre este tipo de
pacientes.
Introducción
La federación mundial de musicoterapia (WFMT) define la
Terapia musical o musicoterapia como «la utilización de la
música y/o sus elementos (sonido, ritmo, armonía y melodía) tanto a nivel individual como grupal, para facilitar la
comunicación, el aprendizaje, movilización, expresión,
organización u otros objetivos terapéuticos relevantes, a fin
de asistir a las necesidades físicas, psíquicas, sociales y cognitivas del individuo».
El uso de la música con fines terapéuticos, puede considerarse como un fenómeno transcultural. Existen numerosos
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
161
Musicoterapia en rehabilitación de pacientes psicóticos
vestigios iconográficos que hacen referencia al uso de formas primitivas de música por los pueblos prehistóricos, en
los que se puede intuir un uso mágico-curativo de la misma.
En cuanto a los primeros referentes escritos sobre este tema,
debemos nombrar los papiros médicos egipcios.
Posteriormente griegos, dieron a la música un empleo razonable y lógico, sin implicaciones mágicas religiosas, utilizándola como prevención y curación de las enfermedades
físicas y mentales.
En el siglo XIX, Esquirol, hace referencia al uso de la música para curar pacientes con enfermedades mentales.
En Estados Unidos desde la Primera Guerra Mundial, los
hospitales de veteranos contrataban músicos como ayuda
terapéutica, preparando así el camino para la musicoterapia.
Esta valiosa experiencia sirvió para que los médicos la
tomaran en cuenta y en1950 se fundó la Asociación
Nacional de Terapia Musical. Desde este momento, fueron
surgiendo diferentes asociaciones por todo el mundo. En
1985, se constituyó en el 5º Congreso Mundial de
Musicoterapia en Génova, Italia: la World Federation of
Music Therapy (WFMT). Esta organización se encarga del
desarrollo y promoción de la musicoterapia por todo el
mundo. Posteriormente, aparece la European Music
Therapy Confederation (EMTC), que desde el 2004 es la
única asociación europea reconocida por la Unión Europea
para trabajar sobre el reconocimiento y desarrollo profesional de los músico-terapeutas europeos. La Asociación
Española de Musicoterapia, fue fundada en 1976 por el
Profesor J. Obiols y la Dra. Poch i Blasco.
Intervenciones grupales en pacientes psicóticos
Es necesario poner de manifiesto la dificultad de desarrollar
intervenciones psicoterapéuticas en pacientes psicóticos. La
situación empeora si hablamos de intervenciones grupales
dirigidas a pacientes con un grado defectual severo y/o crónicamente desestabilizados. Dado el gran volumen de
pacientes con estas características que residen en nuestros
hospitales psiquiátricos, esta situación convierte en una
herramienta fundamental de trabajo a aquellas terapias que
gozan de una mayor aceptación por los mismos.
162
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Musicoterapia en rehabilitación de pacientes psicóticos
En este sentido, es importante remarcar los trabajos de
Reker T. (3), en los que se pone de manifiesto el alto nivel
de aceptación subjetiva de los pacientes psicóticos que participaban en sus grupos de musicoterapia.
Musicoterapia en pacientes psicóticos residuales
En 1980 Schmuttermayer (1) recoge su experiencia en la
aplicación de técnicas musicoterapeúticas en pacientes psicóticos. Durante años, había desarrollado un grupo de musicoterapia Graduated Group Music Therapy con mujeres
afectadas de esquizofrenia y trastorno bipolar. En dicho
grupo, aplicaba una combinación de diferentes técnicas
observando modificaciones en el comportamiento de los
integrantes del mismo. Tres años antes, Willms H. (2), había
propuesto la utilidad de esta técnica, como medio de fomentar y desarrollar una buena relación terapeuta-paciente con
esquizofrénicos y para incrementar los niveles de autoestima
de los mismos.
A mediados de los años 80 y principio de los 90, se pone en
duda la eficacia de los efectos de la musicoterapia sobre los
síntomas negativos de la esquizofrenia y por lo tanto, su
posible utilidaden pacientes con esquizofrenia residual (4,5).
Sin embargo, no existen estudios controlados en los que se
sustente esta hipótesis.
En 1994, Tang (6) publica el primer estudio controlado, en
el que evalúa los efectos rehabilitadores de la musicoterapia
en pacientes con esquizofrenia residual. Tang realiza su
investigación en el hospital psiquiátrico de Shanghai, un
centro de 980 camas; dicho centro cuenta desde 1986 con un
departamento de musicoterapia a cargo de un psiquiatra y
dos enfermeras, en el que se dispensa este tipo de terapia a
numerosos pacientes. Tang selecciona un total de 66 pacientes ingresados en su hospital con criterios diagnósticos DSM
III-R de esquizofrenia residual, y los reparte de manera
aleatoria en dos grupos de 32; un grupo al que somete a
musicoterapia (pasiva y activa), y un grupo control. Los
pacientes de ambos grupos, continúan con el tratamiento
habitual prescrito por su psiquiatra de referencia.
El grupo sometido a tratamiento, recibe 19 sesiones de musicoterapia de una hora de duración a lo largo de un mes. Al
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
163
Musicoterapia en rehabilitación de pacientes psicóticos
inicio de cada sesión, los pacientes discuten con el musicoterapeuta que tipo de música quieren escuchar, y éste da una
pequeña explicación sobre los temas seleccionados. Cuatro
de las sesiones, a razón de una por semana, se reservan para
que los pacientes interpreten canciones. Una vez finalizada
cada una de las sesiones, los pacientes disponen de instrumentos musicales que pueden utilizar si lo desean.
Para evaluar los resultados de la terapia, se utilizaron las
escalas SANS y DAS, con las que fueron evaluados todos
los pacientes antes y después de recibir todas las sesiones de
musicoterapia.
Tang describe en los pacientes sometidos a terapia musical
una disminución estadísticamente significativa de síntomas
negativos, mayores capacidades comunicativas, una reducción del aislamiento social y un incremento de interés por
acontecimientos externos.
Hayashi (7) realiza en 2002 un experimento similar con 64
pacientes, 32 controles y 32 sometidos a 15 sesiones de
musicoterapia (activa y pasiva), en un periodo de cuatro
meses. En esta ocasión se utilizan como instrumentos de
medida la PANSS y la escala QSL observándose una reducción de síntomas negativos y de empobrecimiento social.
Sin embargo, ponen de manifiesto que estos efectos positivos tienen una duración limitada en el tiempo una vez finalizada la terapia.
Meta-análisis de estudios controlados
El estudio de Tang ha sido replicado con ligeras modificaciones hasta nuestros días (8,9), obteniéndose en todos los
casos conclusiones similares.
El primer meta-análisis recogido en la literatura fue realizado en 2002 por You (10) incluyendo 11 estudios controlados
y posteriormente en 2005, Gold selecciona otros cuatro estudios, concluyendo ambos, los efectos positivos de la musicoterapia sobre el estado mental, síntomas negativos y funcionamiento mental de pacientes psicóticos residuales. A su
vez, llegan a la conclusión de que son necesarios nuevos
estudios para evaluar la relación dosis/efecto, así como la
duración de los efectos de la terapia musical en este perfil de
pacientes.
164
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Musicoterapia en rehabilitación de pacientes psicóticos
Conclusiones
Los pacientes con trastornos psicóticos crónicos incluidos
en grupos de musicoterapia, experimentaban mejoría de su
estado mental general con respecto a grupos control a los
que no se les administraba este tipo de terapia. Dicha mejoría se objetivaba en áreas como disminución de niveles de
ansiedad, incremento de capacidad para expresar emociones, y reducción del aislamiento social.
En ninguno de los estudios se observaron la existencia de
efectos negativos de este tipo de terapia.
La duración de estos efectos positivos probablemente es
limitada en el tiempo, si bien son necesarios nuevos estudios
que verifiquen esta hipótesis y que aclaren la relación
dosis/efecto.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
165
Musicoterapia en rehabilitación de pacientes psicóticos
Bibliografía
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practicial experiences with music therapy in psychotics».
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4. Bolea, E. «Group music therapy in the comprehensive
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5. Naukkarinen, H. «Music therapy in schizophrenia».
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residual schizophrenia. A one month randomised controlled
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schizophrenia: Exploratory randomised controlled trial».
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9. Gold, C. «Resource-oriented music therapy for
psychiatric patients with low therapy motivation: protocol
for a randomised controlled trial». BMC Psychiatry. 2005
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10. You, Z.Y. «Meta-analysis of assisted music therapy for
chronic schizophrenia». Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan
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11. Gold, C. «Music therapy for schizophrenia or
schizophrenia-like illnesses». Cochrane Database Syst Rev.
2005 Apr 18;(2):CD004025. Review.
166
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
¿Novas extratexias para pacientes
«distintos»?
Autora
Maite G. Barba
Traballadora social. Vigo.
Limiar
De súpeto, ou non tanto, foron chegando ata os nosos dispositivos, pacientes que non se axustaban ó canon asistencial
habitual na nosa práctica, pola cór, pola relixión, pola cultura, etc. Atopámonos cunha realidade que facía medrar a nosa
ignorancia; nin estabamos preparados, nin sabiamos o que
se nos viña enriba, e, mais que nada, tiñamos a sensación de
que a burocracia sociosanitaria manifestaba unha inercia
ríxida e, en moitos casos, craramente insuficiente.
Son preguntas sinxelas e comúns, pero que removen toda a
estructura, ¿ qué supón un «sen papeis»?, ¿qué diferencias
imos atopar segundo de onde veña, quen o trae, ou a razón
da súa viaxe?, ¿como se traduce esta realidade á hora de tentar dar unha cobertura nin ficticia, nin posibilista, senon real
dende os nosos servizos?
Son temas nos que aprendemos do día a día, e aprendemos
a base de equivocos e a base da prática, sempre precaria.
Introducción
Trátase dun estudio descriptivo, co fin de coñecer o perfil
dos extranxeiros que teñen tido algun ingreso na U.H.P. do
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
167
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
H. Nicolas Peña. Estudiamos os usuarios «non nacidos no
país», dos que analizamos unha serie de datos recollidos na
ficha social.
Neste concepto de «non nacidos no país» atopamos tres
grupos diferenciados:
1. Persoas nacidas no extranxeiro, que se atopan nesta
cidade de paso, de vacacións… de xeito temporal.
2. Fillos de galegos, emigrados a diferentes países que,
con posterioridade retornan a Galicia.
3. Inmigrantes, sensu estrictu, é decir, extranxeiros que
veñen a establecerse aquí de xeito mais ou menos permanente.
O 80% da poboación obxecto deste estudio poden considerarse inmigrantes.
Dende a apertura da UHP na súa ubicación actual, Hospital
Nicolas Peña, Vigo (xullo 2002) estiveron ingresados 91
inmigrantes; son datos referidos a persoas, non a ingresos,
xa que varios destes usuarios tiveron mais de un ingreso psiquiátrico.
Análise dos datos
O primeiro comentario que hai que facer é en canto ó número. Trátase dunha cifra pequena, cuasi anecdótica, si a relacionamos coa cifra total de ingresos no mesmo periodo.
A lectura positiva é que estamos a tempo e sin os agobios de
outras CCAA, para pensar e poñer en marcha calquera tipo
de programa específico dende os dispositivos de saúde mental. Non existe o desbordamento nin a sensación de «problema» de outros lugares da xeografía española.
Recollemos varios ítems que pasamos a aclarar:
168
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
1. Procedencia
Europa:
América:
Africa:
Asia:
36
35
18
2
39,56%
38,46
19,78
2,19
Apenas existe diferencia entre os pacientes procedentes de
Europa e America. Por paises, destaca Portugal, seguramente pola proximidade xeográfica a esta cidade.
2. Sexo
Homes:
Mulleres:
47
44
51,64%
48,35
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
169
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
Non hai gran diferencia entre os pacientes femeninos e masculinos; un lixeiro predominio da poboación masculina.
3. Estado civil
Solteiros:
Casados:
Sep/divorc:
Viuvos:
n.c.:
62
11
13
3
2
68,13%
12,08
14,28
3,29
2,19
Unha importante maioría dos pacientes estan solteiros. A
seguinte cifra en importancia cuantitativa é a de separados/divorciados.
4. Situación laboral
170
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
Paro non remuner. 35
Prostitución:
10
Nunca traballou
5
Activo:
14
Estudante:
3
Prest. Asist.
14
Prest. Contributivas 7
n.c.
3
38,46%
10,98
5,49
15,38
3,29
15,38
7,69
A porcentaxe de usuarios que realizan algunha actividade
(activo, estudiante, prostitución) é o 30% do total.
As prestacións contributivas son de incapacidade e xubilación.
Pónse como un apartado específico «prostitución» por considerar que significa unha cifra importante e pola problemática específica que xurdiu arredor deste tema.
5. Convivencia
Fillos/pais/irmans 30
Esposo/parella:
10
Compatriotas.
10
Instit./ONG:
6
Sós:
n.c:
32,96%
10,98
10,98
6,59
34
1
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
37,36
171
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
6. Tempo de estancia no pais
Menos de 1 ano:
De 1 a 10 anos:
De 11 a 30 anos:
Mais de 31 anos:
9
42
31
9
9,8%
46,15
34,06
9,89
Según estes datos, o perfil do paciente nacido no extranxeiro sería: portugués, solteiro, en situación de paro sin remuneración económica, que vive só e que leva entre 1 ano e 10
en España.
Aspectos de interés
1. Tanto a lexislación comunitaria como a española, consideran ó inmigrante como suxeto de dereitos unha vez producido o feito migratorio; en xeral, os dereitos fundamentais
das persoas establecidos na Constitución e os recollidos en
diferentes tratados e acordos internacionais, sonlle recoñecidos a todos os inmigrantes. Non ocorre o mesmo cos dereitos sociais, por exemplo só se lles recoñece a asistencia sanitaria a aqueles inmigrantes inscritos no padrón municipal.
Esto exclúe ós inmigrantes sen papeis.
Segundo a Lei de Extranxería, no que se refire a asistencia
sanitaria, tan só estarian en igualdade de dereito coa poboación española, as inmigrantes embarazadas (antes, durante
e despois do parto) e os menores de 18 anos, independente-
172
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
mente que esten ou non inscritos no padrón. Os inmigrantes
non empadroados, con estas dúas excepcións, so se lles
recoñece a atención de urxencia. Esto cobra especial importancia cando se plantexa un seguimento ambulatorio despois
dun ingreso psiquiátrico.
En diferentes CCAA tense creado unha tarxeta sanitaria provisional, renovable cada ano, ou cada semestre, con diferentes denominacións «tarxeta solidaria, tarxeta de asistencia
temporal, etc.»
Así, a atención ós inmigrantes depende da «vontade» de
cada dispositivo sanitario, implicando esforzos «extras»
para o equipo sanitario que non atopa unha vía para levar
adiante certos trámites indispensables como remisión a
especialistas, recetas de medicamentos, analiticas e probas…
2. Debemos contar con unha serie de peculiaridades que
afectan á relacion do equipo asistencial co paciente inmigrante, que crean erros funcionais, dende ámbalas duas perspectivas: Moitos inmigrantes non teñen tido con anterioridade acceso a un sistema de asistencia sanitaria pública similar ó español, e descoñecen o seu funcionamento; moitos
profesionais vense desbordados por unha nova maneira de
enfermar. Obvia sinalar as barreiras lingüísticas e as diferencias culturais e relixiosas e incluso, a falla de recursos
económicos en relacion ó acceso a productos farmacéuticos.
Da importancia de certos conceptos
1. Según sinala o Comité de Dereitos Económicos, Sociais e
Culturais da ONU, unha das obrigas dos estados en relación
á saude é a de garantir a aceptabilidade, dos servicios sanitarios, entendendo por unha atención sanitaria axeitada e
aceptable aquela na que os dispositivos e servicios de saúde
son «respetuosos da ética médica e culturalmente apropiados», e decir, respetuosos coa cultura das persoas, das minorías, das comunidades... Así, a aceptabilidade do sistema
sanitario depende da súa capacidade para dar resposta de
modo satisfactorio e respetuoso ás necesidades que se derivan das particularidades dun grupo poboacional determinado.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
173
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
Podería decirse que o sistema sanitario español e os protocolos de atención establecidos pecan de monoculturalismo
na medida en que pretendense con validez universal, sin
decatarse de que a poboación inmigrante poida ter outros
códigos culturais que esixan procesos asistenciais diferentes. Desatender esas peculiaridades supón negar as posibilidades reais de acceso a unha atención sanitaria en condicións «aceptables» en termos do Comité da ONU.
2. Nalgúns casos non entenden, ou culturalmente non é asumido, o feito de ir ás citas co terapeuta. E como si se precisase de asistencia, só cando un está mal. É obvio que moitos
dos fracasos terapéuticos con estes «novos» pacientes nacen
da nosa incapacidade para traducir operativamente o que
entendemos por seguimento. Polo que parece, os nosos
pacientes habituais saben que cando, por primeira vez,
entran no «consumo» sanitario, van ser, e o admiten, tutelados por un tecido de profesionais, que en moitos casos os
acompañan durante anos. Esa «película»: prevención/tratamento/rehabilitación é como si, polos novos usuarios fora
entendida fotograma a fotograma e non como un todo; plantéxasenos caseque coma un deber terapéutico a necesidade
de facer pedagoxía do que é seguimento.
3. ¿Cómo se localizan, cómo dar con eles, literalmente como
atopalos, cando en moitos casos son temas de suma preocupación para a súa «supervivencia»: citas médicas, trámites
sociais, problemas legais, etc.? ¿Cómo rachar coa idea,
estructuralmente preconcebida, de que darse a coñecer pode
conlevar o risco de ser «descubertos»? Emboscados na
cidade, convertida ésta nunca especie de selva, atopalos
transfórmase nunha odisea, que saca a luz un novo e complexo fenómeno ó que poderíamos chamar, nomadismo
urbán.
Epílogo
Este a xeito de traballo, con conclusións indeterminadas, e
con mais preguntas que respostas, tan só pretende ser unha
mirada mais nun océano de graves problemas, e, en gran
parte, nace do colectivo africano que, si ben non representa
a poboación mais significativa cuantitativamente, foi a que
nos plantexou mais interrogantes e, ó fin, a quen se lle debe
este estudio, coa «pretensión» de tentar «desbloquear»
174
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
algúns aspectos da asistencia diaria, que se poidan traducir
en programas asistenciais reais, posibles e tamen eficaces
que rachen co principio de vontade, de simple solidariedade no que, ata agora, nos movemos.
Vigo, xuño 2007
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
175
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
Anexo
Alguns exemplos comparativos entre poboación nacida no
extranxeiro e residente en Vigo, e pacientes atendidos na
U.H.P. por paises.
Sinalar que os datos non son totalmente equivalentes xa que
na primeira parte tan só aparecen os extranxeiros censados
na cidade.
Europa
Portugal
Italia
Rumania
Francia
Alemania
Inglaterra
Rusia
Suiza
Eslovaquia
Pais.Baixos
América
Brasil
Argentina
Colombia
Uruguay
Venezuela
Bolivia
Cuba
México
176
Censados en
Vigo:4450
2205
557
416
286
176
161
129
32
10
44
Censados en
Vigo:8394
1739
1187
1176
1172
533
539
379
118
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Ingresos
en UHP: 36
15
0
1
7
7
1
1
2
1
1
Ingresos
en UHA: 35
7
8
2
2
11
1
2
2
¿Novas extratexias para pacientes «distintos»?
África
Senegal
Marruecos
Nigeria
Ghana
Sierra Leona
Gambia
Angola
Sudáfrica
África
China
Timor
Censados en
Vigo: 1129
Ingresos
en UHP: 18
348
256
172
121
6
6
49
4
1
1
7
3
1
2
1
1
Censados en
Vigo: 440
Ingresos
en UHP: 2
327
0
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
1
1
177
Notas sobre la transmisión del
psicoanálisis
Autor
Javier Carreño
Psiquiatra y psicoanalista. Vigo.
En el principio era el verbo. Poco después, una mítica manzana nos habló de lo imposible de la relación sexua; luego
vinieron exilios, reyes, becerros de oro, profetas y muertos.
Más tarde, un heredero de esta apocalíptica historia fue
capaz de callarse para dar el verbo a una mujer aquejada de
un indescifrable malestar. Y siguió siendo el verbo. Se adoró
al redescubridor del verbo y se hicieron monumentos,
manuales y aplicaciones. Todo se volvió «reverberante».
Nueva diáspora, nuevos profetas, nuevas peleas. Otro, de
otra etnia y verborrágico, leyó las tablas del redescubridor
del verbo en la lengua original, y nos trajo de nuevo el
verbo. Vinieron después nuevas discusiones y aparecieron
inventos nunca vistos que cambiaron lo real y que incluso
hicieron creer al hombre que el verbo nunca había existido.
Todo estalló y se rompió. Y también sangró. Sangró a «verbotones». Hoy, muchos, hemos visto los botones que sobraron de este naufragio, y construimos de nuevo un traje que
vista al verbo a la medida de nuestros días.
Desde su nacimiento el psicoanálisis ha sido dado por muerto en multitud de ocasiones. Se ha dicho que es un delirio
judaico como el marxismo, se ha escrito horror acerca de la
pansexualidad del psicoanálisis y, también ha sido denostado por su falta de cientificidad. Muchas de las teorías críticas al psicoanálisis han protagonizado estos comentarios.
Muchas han desaparecido. Hoy el psicoanálisis se expande
de nuevo por el mundo bajo el yugo escópico de morir en
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
179
Notas sobre la transmisión del psicoanálisis
cualquier momento. En este trance, el psicoanálisis cabalga
con el equipaje que porta alcance que han tenido sus ideas y
elaboraciones en torno al ser humano. La clínica, la filosofía, la lingüística etc… no podrán desprenderse fácilmente
de cuestiones que no cesan de escribirse y de preguntarse.
Cualquier desarrollo riguroso en estas materias volverá
ineludiblemente su mirada hacia el psicoanálisis, aunque sea
para cambiar la nomenclatura o para renegociar campos
semánticos. Pero claro, a los amantes del psicoanálisis nos
gustará que se siga llamando psicoanálisis, y menudos
somos con esta cuestión del nombre propio y del nombre del
padre. Dependerá entonces, exclusivamente del alcance de
nuestro deseo y de la capacidad para saber interpretar las
claves de nuestra cultura. La compulsión al goce, el predominio de lo imaginario, las toxicomanías, el utilitarismo del
vínculo y la «auténtica» (que no docta) ignorancia, son los
hijos del sistema capitalista que llaman, ahora, a la puerta
del psicoanálisis. Bueno, convengamos que llaman a cualquier puerta, normalmente la más cercana y la más fácil. El
discurso analítico en su posición de reverso del discurso del
amo ha de saber maniobrar en este mar, a fin de no caer
como en otras épocas, en las disensiones, la desintegración,
los cultos y el proselitismo. Digamos que es la época donde
el verbo es lo que corre peligro y que detrás ya no queda
nada. Quizás, queden sólo enjambres de neuronas huyendo
en manada de los nuevos anestésicos. Quizás también, del
otro lado, nos quede, el psicoanálisis, sus CPCT, la contracultura, la gratuidad y el arte. Hijos de un deseo no anestesiado.
Mañana un nuevo grupo de residentes de psiquiatría y psicología comienzan a preparar textos de Freud en Galicia.
Este comentario sirve de homenaje.
Vigo, 12 de febrero
180
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievski (1821-1881)
y la epilepsia
Autores
Luis C. González Domínguez-Viguera, Verónica Ferro
Iglesias, Ania Justo Alonso, Oscar Xoel Fernández de la
Vega Gorgoso, Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo,
Mª José Rivas Seoane.
PATOBIOGRAFÍA
- Nacimiento y primeros años: Las fuentes no revelan
acontecimientos morbosos importantes en esta etapa.
Dostoievski fue el segundo de siete hermanos. Aprendió
francés y alemán precozmente y recibió una formación religiosa ortodoxa. No está nada claro que recibiese malos tratos en la infancia ni que sufriese accidentes, golpes en la
cabeza o infecciones graves.
- Antecedentes familiares: No existen informaciones relevantes que induzcan a pensar en la presencia de desmayos o
convulsiones en la familia.
- Ambiente familiar: Dominado por un padre severo, autoritario y violento, médico cirujano de profesión. Junto a él se
hallaba una madre sumisa vista por sus hijos como refugio
de amor y protección. La madre murió tempranamente en
1837 y ello sumió al padre en la depresión y el alcoholismo.
En 1839, el padre de Dostoievski fue asesinado por sus siervos. Según la leyenda lo mataron ahogándolo en vodka.
- Inicio de las crisis: A los 23 años sufre la primera crisis
documentada que fue presenciada por su compañero de
habitación en la Escuela de Ingenieros Militares.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
181
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
- Condena: En 1849 fue arrestado y condenado a muerte
por «ofensa criminal y distribución de panfletos informativos contra el gobierno». Esta pena le fue conmutada en el
último momento, por ocho años de presidio y el resto de su
vida sirviendo al ejército. En realidad la condena a muerte
fue una pantomima organizada por el zar para provocar un
efecto disuasorio frente a posibles manifestaciones subversivas. Sin embargo, diez años después y apoyado por los
informes médicos se le concedió la libertad por la epilepsia.
Una muestra de dichos informes: «Dostoievski tuvo su primera crisis epiléptica importante en 1850… En 1853 tuvo
otra crisis, y ahora sufre crisis mensualmente. Su presente
estado de salud es precario… Durante varios años ha padecido epilepsia, que le ha ido provocando un franco deterioro, por lo cual no puede continuar al servicio de Su Majestad
por más tiempo».
- Vieja dolencia y nueva dolencia: Durante su juventud el
escritor padeció periódicamente episodios de Súbita melancolía, junto a Sensaciones de muerte inminente seguidas de
un sueño letárgico. Dostoievski establecía una clara diferencia entre estos fenómenos y aquellos considerados por el
autor como Epilépticos, a saber, pérdidas bruscas e imprevisibles de conciencia acompañadas de convulsiones.
Mientras que los primeros mejoraron tras su ingreso en prisión las crisis convulsivas se fueron afianzando. Konstantin
Trutovsky, compañero en la escuela de ingeniería militar,
relata en sus Memorias Sobre Dostoievski: «En 1849 Fyodor
Mikhailovich pasó varios días viviendo en mi apartamento.
Durante aquel tiempo, cada vez se iba a acostar, me pedía
que no le enterrara antes de tres días si caía en un sueño
letárgico e infinito. La idea de caer en un sueño letárgico
estaba siempre rondando su cabeza.» Frank refleja en su biografía sobre el autor la distinción entre una patología
Psicógena y una patología Orgánica como apunta en este
párrafo: «De gran interés resulta una referencia de los años
1840, cuando Dostoievskiconfiesa al que fuera médico en su
juventud: Tú me quisiste y me aguantaste. Una persona
sufriendo una enfermedad mental, antes de mi viaje a
Siberia, donde me curé. Así, Dostoievski establece una clara
distinción, dentro de su cabeza, entre su ‘enfermedad mental’ de los años 1840 –que algunos biógrafos como Freud
tienden a ver como los primeros síntomas de su epilepsia—
y la epilepsia misma. Esta última había comenzado en el
182
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
campo de concentración siberiano, mientras que los síntomas de su antigua enfermedad, de hecho, habían desaparecido definitivamente.»
LA EPILEPSIA Y SU OBRA
Temas recurrentes: El renacimiento espiritual a través
del sufrimiento, la búsqueda de Dios, el Mal y el sufrimiento de los inocentes, el suicidio, el orgullo herido, la
destrucción de los valores familiares, la idea del éxtasis
como esencia de la vida, el rechazo a Occidente y la afirmación de la ortodoxia rusa y el zarismo.
A continuación se hace reseña de algunas obras en que la
epilepsia tiene un papel relevante. Fiódor y su hermano
Mijaíl, fueron enviados a la Escuela de Ingenieros Militares
de San Petersburgo cuando falleció la madre. Es allí donde
Fiódor comenzará a interesarse por la literatura siendo agasajado por colegas y crítica con su primera obra Pobres
Gentes.
- La patrona (1847)
La epilepsia aparece por primera vez en esta obra. En La
Patrona denota un perfecto conocimiento de los efectos
deletéreos que el alcohol podía producir sobre la enfermedad. Asimismo, manifiesta un incipiente escepticismo hacia
los médicos como vemos en el siguiente pasaje: «– ¿No
estará bebiendo? Observó, mientras iba tranquilizándose.
–No puedo; estoy enfermo. – ¿Enfermo? No parece. ¿Lleva
mucho tiempo enfermo? ¿De qué enfermedad se trata? ¿Qué
clase de médico le está siguiendo? Si quiere, puedo hablar
con nuestro médico local. Es un hombre muy experimentado. –Gracias, pero no tengo médico, y no quiero cuentas con
ninguno. Me importan un bledo.» El protagonista de La
Patrona intercala sensaciones extremas de muerte (que
recuerdan a los síntomas de la Vieja Dolencia) con las crisis
convulsivas.
- Humillados y ofendidos (1861)
En esta obra la epilepsia adquiere ya un papel fundamental.
El personaje central del libro es una niña huérfana, víctima
de malos tratos psíquicos y físicos por parte de sus padres
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
183
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
adoptivos que le acabarían provocando la enfermedad. Lo
interesante es observar cómo el autor era consciente, hace
más de ciento cuarenta años, de la relación causal entre fuertes y reiterados golpes en la cabeza y el desarrollo de la epilepsia. El siguiente fragmento de esta obra refleja la idea que
los médicos contemporáneos tenían de la enfermedad:
«Acaso vuelva a salvarse, pero otra vez enfermará, y en una
de estas recaídas hallará la muerte (…) Si se pudieran evitar
los disgustos, si llevara una vida tranquila y agradable, no
exenta de satisfacciones, se podría retrasar el fin. También se
dan casos imprevistos, inexplicables, anormales… En una
palabra, que mi paciente se podría salvar gracias a un cúmulo de circunstancias favorables; pero curarse por completo,
eso nunca (…) que lleve una vida tranquila y tome regularmente los polvos que le he recetado (…) El único remedio
son los polvos.» Los polvos a que hace referencia son los
bromuros introducidos como tratamiento en esos años.
- El idiota (1868)
Abunda el contenido mágico-religioso. De hecho, el protagonista fue concebido como el paradigma de la bondad,
como una mezcla de Cristo y de Don Quijote – considerada
por Dostoievskila obra cumbre de la literatura–.
Todas las fases de la enfermedad quedan reflejadas a lo largo
de la novela. A continuación unas penetrantes reflexiones
sobre los pródromos de las crisis: «Pensó en que en su estado epiléptico había una etapa cabalmente antes de la crisis
(si esta ocurría cuando estaba despierto) en la que de improviso, en medio de la tristeza, la oscuridad mental y la depresión, le parecía que su cerebro se encendía por unos instantes, y con un impulso extraordinario todas sus fuerzas vitales alcanzaban de golpe el máximo grado de tensión. La sensación de estar vivo, a la par que la de su propia conciencia,
se multiplicaban por diez en esos instantes que duraban lo
que un relámpago. Su mente y su corazón se inundaban de
insólita luz; toda su agitación, todas sus dudas, todas sus
inquietudes, parecían apaciguarse a la vez, se resolvían en
una especie de calma superior, rebosante de alegría y esperanza serenas y armoniosas, henchidas a su vez de comprensión y conocimiento de la causa final. Pero tales instantes, tales ráfagas de intuición, eran sólo el presentimiento de
un último segundo (nunca más de un segundo) en que
comenzaba la crisis propiamente dicha. Ese segundo era, por
184
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
supuesto, insoportable. Reflexionando sobre ese momento,
cuando volvía más tarde a sentirse bien, se decía a menudo
que todos esos relámpagos, todas esas ráfagas de un sentimiento o autoconciencia superiores –y también, por consiguiente, de una existencia superior–, no eran más que una
enfermedad, una perturbación del estado normal y, siendo
así, aquello no era una existencia superior, sino, al contrario,
algo que debía conceptuarse como el grado más bajo de
existencia. Y, no obstante, había llegado a una conclusión en
extremo paradójica: ¿Qué importa que sea una enfermedad?¿Qué importa que esa tensión sea anormal si el resultado –ese instante de sensación tal como es evocado y analizado cuando se vuelve a la normalidad– muestra ser en alto
grado armonía y belleza, provoca un sentimiento inaudito e
insospechado hasta entonces de plenitud, mesura, reconciliación, y una fusión enajenada y reverente de todo ello en
una elevada síntesis de la vida (...) Si en ese segundo, o sea,
en el último instante consciente antes del ataque, tuviese
tiempo de decirse clara y taxativamente: ¡Sí, por un momento como este se puede dar toda una vida!. Sin embargo, no
insistía en la parte dialéctica de su conclusión: el embotamiento, la tiniebla mental, la idiocia surgían ante él como
consecuencias manifiestas de esos minutos sublimes.»
También las crisis quedan espléndidamente plasmadas:
«Seguidamente se extinguió su conciencia y sobrevino una
completa oscuridad. Tuvo un ataque de epilepsia, el primero en mucho tiempo. Sabido es que los ataques de epilepsia,
o de alferecía, como popularmente se la llamaba, ocurren
instantáneamente. En ese momento el rostro se altera horriblemente, sobre todo la mirada. Los espasmos y las convulsiones afectan a todo el cuerpo y a todos los rasgos faciales.
Un alarido atroz, inimaginable, que no se asemeja a nada se
escapa del pecho; diríase que con ese alarido desaparece de
pronto todo lo que es humano, y a un observador le es imposible, o al menos muy difícil, imaginarse y reconocer que
quien así grita es ese mismo hombre; más aun, se tiene la
impresión de que quien grita es otro individuo que está dentro de ese hombre. Así, al menos, es como muchas personas
explican su impresión, y a muchas de ellas el espectáculo de
un hombre en un ataque epiléptico les causa un horror absoluto e intolerable que incluso tiene algo de místico».
Por último, indicar que la personalidad del Príncipe
Myshkin presenta numerosos puntos en común con la propuesta sindrómica de Waxman y Geschwind que veremos
más abajo.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
185
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
- Los demonios (1873)
En esta obra queda patente el grado de comprensión alcanzado por Dostoievskisobre su enfermedad. Con un marcado
tinte religioso hace la siguiente descripción del preludio o
aura de una crisis convulsiva: «–Hay segundos (sólo cinco o
seis a la vez) en que de pronto siente uno la presencia de la
armonía eterna plenamente lograda. No es nada de este
mundo. No quiero decir que sea algo divino, sino que el
hombre, en cuanto ser terrenal, no lo puede sobrellevar.
Tiene que cambiar físicamente o morir. Es una sensación
clara e inequívoca. Como si de improviso abarcara uno la
naturaleza entera y dijese: Sí, esto es verdad. Dios, cuando
creaba el mundo, decía al fin de cada día de la creación: Sí,
esto es verdad, esto es bueno. Esto no es ternura, sino sólo
gozo. Uno no perdona nada, porque no tiene nada que perdonar. No es amor. ¡Es algo superior al amor! Y lo más atroz
es que ¡todo es tan terriblemente claro! Si durase más de
cinco segundos, el alma no podría resistirlo y tendría que
perecer. En esos cinco segundos vivo una vida entera, y por
ellos daría toda mi vida, pues lo vale. Para resistir diez
segundos tendría uno que cambiar físicamente. Soy de la
opinión que el hombre debe dejar de reproducirse. ¿Para qué
tener hijos, de qué sirve el progreso, cuando ya se ha llegado a la meta? Se dice en los Evangelios que en la resurrección los hombres no procrearán y serán como los ángeles del
Señor. Es un indicio. –Kirillov, ¿le pasa eso a menudo? –
Una vez cada tres días o una vez a la semana. – ¿Le dan ataques? –No. –Pues le darán. Tenga cuidado, Kirillov. He oído
decir que así empiezan los ataques. Un epiléptico me describió detalladamente la sensación que precede al ataque: en
todo punto como lo ha dicho usted. Dijo también que duraba cinco segundos y que era imposible resistirla más tiempo.
Recuerda el jarro de Mahoma, del que no se derramaba una
gota de agua mientras el Profeta daba a caballo una vuelta al
Paraíso. El jarro son esos cinco segundos y eso se parece
mucho a la armonía de usted, y Mahoma fue epiléptico.
Tenga cuidado, Kirillov; eso es epilepsia. –No tendrá tiempo de alcanzarme– dijo Kirillov sonriendo dulcemente».
- Los Hermanos Karamazov (1880)
Obra cumbre de la Literatura Universal y publicada sin
rematar un año antes de fallecer –parte de un ambicioso proyecto titulado La Leyenda del Gran Inquisidor—. En ella
186
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
ocupa gran importancia la cuestión de la simulación y el
beneficio secundario de la enfermedad. Smerdiákov finge
haber tenido una crisis como coartada al asesinato de su
padre y logra así inculpar a su odiado hermanastro. Además,
Smerdiákov reúne los arquetipos de los anteriores protagonistas epilépticos de Dostoievski . Así, reencarna al suicida
Kirillov de Los Demonios y al personaje de Nelly, en
Humillados y Ofendidos, retomando el antecedente de los
golpes en la cabeza.
DOSTOIEVSKI, EPILÉPTICO
- Las dolencias se invierten: La epilepsia, que haciendo su
debut en los años siberianos iría empeorando con el tiempo,
siguió un camino inverso al de su estabilidad emocional. A
medida que fueron mejorando los síntomas psiquiátricos (la
marcada tendencia al ensimismamiento, la fobia social, el
miedo a caer en un estado letárgico irreversible), los síntomas neurológicos, esto es, las crisis epilépticas aumentaron
su frecuencia e intensidad hasta constituir uno de los principales motivos de cotidiana preocupación en el escritor. En
las memorias de un amigo del autor encontramos lo siguiente: «Desde joven he tenido los nervios hechos un desastre,
me dijo. Todo sucedió dos años antes de Siberia, durante
mis asechanzas literarias y toda esa excitación. En aquel
momento adquirí una extraña y dolorosa enfermedad nerviosa (…) Me daba la impresión de estar muriéndome, la
muerte saliendo a mi encuentro. Luego me abandonaba y se
pasaba. Temía caer en un sueño letárgico. Lo raro es que,
desde el momento del arresto, mi extraña enfermedad desapareció y nunca he vuelto a padecerla; ni en el trayecto a
Siberia, ni ya en la propia prisión. Curiosamente me sentí
fresco, fuerte y tranquilo durante mi estancia en la cárcel.
Aunque fue en el presidio donde sufrí mi primera crisis epiléptica y, desde entonces, esta enfermedad no me ha abandonado... Recuerdo todo lo que me había sucedido antes de
la primera crisis epiléptica, hasta la cosa más pequeña en
mi vida, cada cara, cada detalle, todo lo que oí, conocí, o
leí. Todo empezó después de la primera crisis epiléptica.
Comencé a olvidarme de gente que conocía bien, comencé a
olvidar las caras. Además, después del presidio olvidé todo
lo que había escrito. Por ejemplo, al acabar de escribir Los
Demonios, tuve que releer la obra desde el principio, porque había olvidado hasta los nombres de los personajes
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
187
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
principales...» El poeta Strakhov, nos describe una de sus
crisis. Ésta ocurre pasadas las once de la noche y está precedida de un momento emocional de excitación. La relata
como una secuencia caracterizada por el «rostro congelado», un sonido sin sentido, una caída brusca contra el suelo,
«convulsiones», «espuma por un lado de la boca» y un estado de confusión post-crítica de una «media hora» de duración.
- Dejá vu: Los fenómenos de «ya visto» o dejá vu que aparecen en la obra de Dostoievskihan sido puestos en relación
con la epilepsia, ya como síntoma aislado, ya como aura de
una crisis epiléptica. Sin embargo, no fue Dostoievskiel primero en ponerlos en relación con la epilepsia, sino la
Escuela Británica pre-jacksoniana (Prichard). Junto a los
estados de ensoñación, sonambulismo epiléptico y el éxtasis
epiléptico, forman parte del cortejo de los llamados equivalentes psíquicos.
- Creatividad, locura, epilepsia: De las relaciones entre
locura y epilepsia cabe resaltar que depresión y epilepsia
presentan importante comorbilidad, en especial en la
Epilepsia del Lóbulo Temporal, además de una tendencia
característica a la ideación delirante y al retraimiento en este
mismo subtipo.
Por otra parte, en muchas de sus obras aparecen personajes
claramente delirantes: Goliadkin en El Doble, Myshkin en El
Idiota o el suicida Kirillov en Los Demonios. En ellos apreciamos puntos en común con la Antigua Dolencia.
LA VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD
Los modos en que habitualmente el sujeto epiléptico elabora la trama de su enfermedad, la integra en su biografía y se
apropia de ella, así como las funciones que cumple en la
economía psíquica.
1. Las dudas: Fragmento de carta a su hermano tras la luna
de miel: «En el trayecto de vuelta hice una parada en casa de
un buen amigo en Barnaul. Y allí, sufrí un revés de la fortuna. Inesperadamente tuve una crisis epiléptica que produjo
tal susto de muerte a mi mujer y a mí me llenó de tristeza y
desamparo. El médico (estudioso y competente) me dijo
188
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
que, desdeñando lo que otros médicos me habían dicho hasta
ahora, lo mío era una epilepsia real y que correría el riesgo
de morir ahogado durante una de las crisis a consecuencia de
un espasmo laríngeo. Yo mismo rogué al médico que me
dijera, jurando por su honor, toda la verdad. En general, me
advirtió que tuviera cuidado con la luna nueva. (Ahora la
luna llena se está aproximando y espero una crisis.) Así que
quiero que comprendas, mi querido amigo, qué pensamientos tan desesperados están royendo mi cabeza. ¡Pero por qué
hablar de ello! Puede que no sea cierto aún que tenga una
epilepsia real. Cuando decidí casarme, seguí a pies juntillas
el consejo de los médicos, quienes me aseguraron que lo que
sufría eran sólo crisis nerviosas que podrían desaparecer con
un simple cambio en el estilo de vida. Si hubiera sabido
antes que tenía una verdadera epilepsia, no me hubiese casado. Ahora, para aliviar mi mente, para ir a consultar con
médicos de verdad y dar los pasos adecuados, debo abandonar el ejército lo antes posible e ir a Rusia. ¿Pero cómo
puedo conseguirlo? (…) Además, lo que más temo de todo
es la propia idea de que me pueda suceder una crisis en el
trabajo, sin ir más lejos, durante una guardia de garita, llevando puesto el uniforme tan ajustado. Según lo que me han
dicho quienes han presenciado las crisis y han visto lo que
sucede en mi pecho y en mi respiración, probablemente acabaría asfixiado.»
2. La aceptación: Búsqueda de ayuda y escepticismo:
Dostoievskino era un ignorante de su enfermedad. Hijo de
médico-cirujano, leyó además abundantes libros de neurología y discutía asuntos clínicos con Ianovski ya desde su
juventud. En el artículo de Henri Gastaut dedicado al autor
puede leerse: «Dostoievski, notorio hipocondríaco, estaba
obsesionado con sus problemas de salud incluso antes de
desarrollarse su epilepsia. Nunca dejó de buscar información directamente de los médicos con quienes entró en contacto, en particular, con sus amigos cercanos, quienes le
prestaban sus libros de texto médicos. También aprendió de
los médicos militares que le trataron en Siberia y de los otros
muchos médicos que se cruzaron en su vida. Incluso llegó a
viajar al extranjero con la esperanza de consultar con
Trousseau, Romberg y, sobre todo, con Herpin que había
publicado un importante tratado sobre epilepsia unos diez
años antes».
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
189
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
Esto deja patente la gran preocupación por su enfermedad y
la pérdida de confianza en los galenos rusos.
3. Resignación y secuelas: Tanto en las referencias extraliterarias como en su obra reseñó Dostoievski el perjuicio
ocasionado por la enfermedad. Era consciente de la cronicidad de la enfermedad, de las taras y peligros que conllevaba
la repetición de los ataques y de la tendencia del proceso a
mermar las facultades mentales. En esta línea, su amigo y
poeta Nikolai Strakhov da cuenta de la recomendación
médica de abandonar su oficio para poder curarse –recomendación que felizmente incumplió–: «Fyodor
Mikhailovich comenzó a trabajar con un gran vigor. En la
primera entrega publicó su novela Humillados y Ofendidos
(…) no podía aguantar un trabajo tan duro, y cayó enfermo
al tercer mes (…) Dicha enfermedad era una terrible crisis
epiléptica, que le dejó inconsciente durante tres días (…)
Más adelante, supe que los médicos le dijeron que podría
llegar a curarse si dejaba de escribir.»
No obstante, los estragos que iba causándole la enfermedad
no detuvieron el crecimiento artístico en Dostoievski, cuyas
mayores creaciones artísticas se dieron en el último tercio de
su vida. En ese tramo temporal, no sólo surgirían Crimen y
Castigo (1866), El Idiota o Los Demonios sino que fue
capaz de producir una de las novelas más influyentes de
todos los tiempos: Los Hermanos Karamazov.
- Sufrir para redimirse: Stefan Zweig lo expresa poéticamente: «El desasosiego que precedía a los accesos, a los
cuales debió Dostoievski sus más intensas experiencias psíquicas y visiones, influyó decisivamente sobre toda su obra
creadora. De ataque en ataque, advirtió con creciente nitidez
que los mejores períodos de su producción literaria coincidían con aquella aura epiléptica o estado prodrómico. Dado
que la tortura de la epilepsia contribuía a su arte, llegó a considerarla finalmente como un sombrío don de Dios.»
- El uso de la enfermedad: Junto al profundo escepticismo
que veremos a continuación, también observamos una militancia de su enfermedad cuando le interesaba. La epilepsia
le sirvió para librarse del servicio militar; o para pedir disculpas por el retraso reiterado y casi rutinario de sus publicaciones. En Humillados y Ofendidos, en Memorias de la
Casa Muerta y, sobre todo, en Los Hermanos Karamazov
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
sus personajes fingen crisis epilépticas, conscientes del
beneficio que pueden lograr por este medio.
- El escepticismo pertinaz: Sus ficciones no pasan por alto
los inconvenientes derivados del avance científico, ridiculizando el optimismo decimonónico: «Cuando tengo todo el
costado derecho paralizado, gimo y bramo. He consultado a
los médicos: saben reconocer el mal perfectamente, te explican al dedillo la enfermedad, pero no saben curar. He tenido
ocasión de hablar con un estudiante de medicina muy entusiasta: ¡Si muere, me decía, por lo menos sabrá a ciencia
cierta de qué enfermedad ha muerto! Además, esa manera
que tienen de mandar a los especialistas: Nosotros, dicen,
sólo reconocemos la enfermedad, pero vaya a ver a tal especialista, él le curará. Ha desaparecido por completo el doctor de antaño, te lo digo yo, el que te curaba todos los males;
ahora no hay más que especialistas y siempre se anuncian en
los periódicos. Enfermas de la nariz y te mandan a la capital
de Francia: allá, dicen, hay un especialista europeo que cura
narices. Llegas a París, te examina: Sólo puedo curarle, te
dice, la ventana derecha de la nariz, porque las ventanas
izquierdas de la nariz no las curo yo, no es mi especialidad;
después de haber seguido mi tratamiento, vaya a Viena, allí
hay un especialista que acabará de curarle la izquierda».
APROXIMACIÓN A SU PERSONALIDAD
- Juventud frente a madurez: Dostoievski tenía, al igual
que su padre, un carácter vulnerable e irascible, condicionado por una gran hipersensibilidad –en 1846 sufrió un «ataque de nervios» en relación con las devastadoras críticas
recibidas por su segunda novela El Doble–. Fue un joven de
difícil personalidad: huraño y tímido, aunque capaz de apasionarse contagiado por la época, la edad y el auge del
romanticismo. De hecho, en su juventud se unió a ambientes considerados subversivos.
Tras su paso por el presidio y el destierro se produjo un profundo cambio en su personalidad, abandonando las quimeras revolucionarias y el influjo de los europeizantes progresistas. Ya en su última etapa abrazó sin vacilación la ortodoxia, reproduciendo la misma metamorfosis espiritual que de
joven criticara en Gogol.
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Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
- Síndrome de personalidad intercrítica del lóbulo temporal (síndrome de Waxman-Geschwind): En los años
setenta resurgió la idea de que existe un tipo de personalidad
epiléptica en aquellos enfermos con el síndrome de epilepsia del lóbulo temporal (ELT). El así llamado Síndrome de la
Personalidad Intercrítica consiste en un trastorno caracterizado por la tríada sintomática hipergrafía, hiperreligiosidad
e hiposexualidad. Posteriormente, Bear y Fedio ampliaron la
tríada a: «un interés filosófico desmedido, un sentido de
misión y destino, ánimo deprimido, con tendencias maníacas y vulnerables a la dependencia, sentimiento de culpa por
su propia enfermedad, circunstancialidad, pasividad hostil,
ideación paranoica, agresividad, viscosidad, tono melancólico». Estos síntomas conforman el llamado Síndrome de
Waxman-Geschwind.
Pese al interés de esta aportación los estudios científicos
posteriores no refrendarán el descubrimiento, permaneciendo dicho síndrome como una entidad controvertida. Acaso
en línea con esta hipótesis hay que recordar que Dostoievski
releyó el Nuevo Testamento al ingresar en prisión, que el
Evangelio según San Lucas aparece en exergo en su obra
Los Poseídos, que el de San Juan abre los Hermanos
Karamazov y que Dostoievski , moribundo, le regaló el de
San Mateo a su hijo.
- La lucha interior: Dedicaré unas líneas a lo que para mí
destaca de la personalidad de Dostoievski. Me refiero a la
contradicción, a la feroz lucha interior que animó su vida y
que intento resumir en estos epígrafes:
- Enfermedad como prueba y como castigo: A pesar
del sufrimiento que suponía la epilepsia, Dostoievski
hizo con frecuencia mención a la función redentora de las
crisis.
- Escepticismo ante la Medicina, incesantes visitas
médicas y calendario de crisis: A pesar de asistir a
numerosas consultas particulares no hay constancia de
que se sometiera a ningún tratamiento, salvo las excursiones a distintos balnearios europeos. Dostoievskillevó
un meticuloso «calendario de crisis» en que anotaba cuidadosamente la fecha, la hora y la intensidad de cada crisis.
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
- Lo absurdo, lo racional y la culpa: El sentimiento de
culpa ocupa un lugar central en la vida del autor obsesivamente preocupado por sus ideas y acciones, por la
debilidad de la razón frente a sus impulsos. Una muestra
de ello es la dialéctica que padecía en relación con el
juego, oscilando entre la entrega absoluta a las pasiones y
sus violentos arrepentimientos. Dostoievskipadeció además el cargo de conciencia de haber abandonado y sido
infiel a su moribunda esposa –que murió al regreso de
uno de sus peregrinajes europeos bajo el pretexto de tratar su enfermedad– y el dolor de haber transmitido –al
menos así lo sentía– la enfermedad que se llevó a uno de
sus hijos.
- El giro radical tras su condena: Durante los años de
presidio, la mente del escritor experimentó importantes
transformaciones que le trajeron la fe perdida, el arrepentimiento y el sentimiento de culpa sobre su vida anterior,
sujeta ahora a la redención a través del sufrimiento. Su
concepción política había cambiado drásticamente,
pasando de una radical oposición al zar a un fervor
monárquico exagerado y a contracorriente que perduraría
hasta su muerte.
DOSTOIEVSKI, OBJETO DE ESTUDIO
- Freud: Histero-epilepsia (1928): Freud fue quien inauguró el estudio científico sobre la enfermedad de Dostoievski ,
con su artículo de 1928 Dostoievski y el Parricidio. Su hipótesis de la falsa epilepsia prevalecería en el ambiente científico hasta el último tercio del siglo XX. Ante el artículo de
Freud hay que señalar dos aspectos. Por un lado, la ausencia
de importantes datos biográficos. Por otro, la idea dominante en la época que consideraba la epilepsia una enfermedad
mentalmente deteriorante y poco compatible con la extraordinaria capacidad intelectual del escritor.
La hipótesis freudiana se puede resumir del siguiente modo:
El conflicto que hubo de afrontar durante el complejo de
Edipo se reedita en forma de síntoma. Ante el deseo de la
muerte del padre que se preserva en lo inconsciente, el
superyó se defiende con un fin punitivo. Este mecanismo
explica la culpabilidad, las sensaciones de muerte inminente, la sumisión final ante el zar y el cristianismo y las crisis
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
epilépticas. También su ludopatía que le llevaba hasta el
límite de sus posibilidades satisface el sadismo del superyó.
Aunque se aleja del núcleo de nuestro artículo nos gustaría
añadir que Freud también se valió de Dostoievskipara acercarse a la mente de un adicto al juego. En su artículo sobre
el novelista ruso Fedor Dostoievski, puso en relación el sentimiento de culpa del escritor y el juego como autocastigo.
En este sentido decía: «El sentimiento de culpa de
Dostoievskiradicaba en que había acumulado un gran número de deudas en el exilio y alegaba que quería conquistar
mediante el juego la posibilidad de regresar a Rusia sin ser
encarcelado por sus acreedores. Sin embargo, él se daba
cuenta, como lo confesaba en muchas cartas, de que lo principal era el juego en sí. Nunca descansaba hasta perderlo
todo. Se autocastigaba con el juego».
- Alajoaunine: Epilepsia del lóbulo temporal (Brain,
1963): La especulación freudiana fue revocada por los conocimientos neurofisiológicos la aparición de documentos biográficos esclarecedores. Theodore Alajoaunine fue el primero en publicar un estudio que establecía el diagnóstico de
epilepsia para el escritor, apostando por una Epilepsia del
Lóbulo Temporal. Alajoaunine se centró en la obra El Idiota
para argumentar a favor de un foco temporal izquierdo refiriéndose a unos supuestos períodos críticos y post-críticos
de afasia acompañantes de las crisis.
- Gastaut: Epilepsia generalizada primaria (Epilepsia,
1978).
- Gastaut: Rectificación (1984): La carga genética de su
hijo Aleksey actuaría junto a un factor catalizador indeterminado resultando en una alteración de un lóbulo temporal
predispuesto a desarrollar epilepsia.
- Elf vs. Elt: La acumulación de las crisis en un breve espacio de tiempo, el predominio nocturno, la versión cefálica, el
pataleo, la breve confusión post-crítica, la fuerte influencia
de factores desencadenantes como el estrés, el alcohol o la
deprivación de sueño, el antecedente probable de un traumatismo cráneo-encefálico y el antecedente familiar de su
hijo son elementos que apoyan el diagnóstico de epilepsia
extra-temporal (frontal). Es un hecho notable que las crisis
frontales son las que llevan con mayor facilidad al equívoco
con las crisis psicógenas.
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
La hipótesis de una epilepsia temporal lobar –basándonos
en el aura extática– nos vendría sugerida leyendo El Idiota
y Los Demonios. Sin embargo, fenómenos psíquicos de
estas características han sido observados en epilepsias frontales, en las que su rápida difusión a regiones temporales, a
través de la región fronto-mesial, provocan síntomas superponibles a los de la epilepsia del lóbulo temporal.
CRÍTICA
En la relación entre ciencia y arte podemos establecer dos
sentidos. Por un lado, el intento de explicar en términos
científicos el fenómeno del arte, vía que ha dado lugar a ríos
de tinta. El trayecto inverso, que conduce de la intuición
artística hasta el terreno de la ciencia, se encarna en la obra
de Dostoievskicomo una de las más fecundas aportaciones
al campo de la Ciencia Médica.
Alajouanine, escribe al respecto: «Sería de novatos considerar la epilepsia de Dostoievski como la fuente principal de
su genio, pero indudablemente constituyó una experiencia
inigualable que le condujo a una visión insólita de la misma.
De hecho, la propia epilepsia creó en la persona de
Dostoievski un hombre duplicado: el racionalista y el místico.»
Amos Oz, escritor hebreo y premio Goethe de literatura, nos
presenta en su libro Una historia de amor y oscuridad una
teoría del «mal lector»: «El mal lector siempre quiere saber,
saber de inmediato, cuál es la historia que está detrás del
relato, qué pasa, quién está en contra de quién, quién folló
con quién realmente. En el fondo, ¿qué quiere el mal lector,
el lector perezoso, sociológico, cotilla y mirón? Quieren «la
última palabra», el «qué quería decir el poeta»[...] El mal
lector me exige que le desmenuce el libro que he escrito;
pretende que con mis propias manos tire mis uvas a la basura y le dé sólo las pepitas […] El mal lector es una especie
de amante psicópata que se abalanza sobre una mujer y le
desgarra la ropa y, cuando ya está desnuda del todo, le arranca la piel, abre su carne con impaciencia, rompe el esqueleto y al final, cuando ya ha roído los huesos con sus ávidos
dientes amarillos, sólo entonces se queda satisfecho: ya está.
Ahora estoy dentro del todo. He llegado. Pero, ¿adónde ha
llegado? [...] al conjunto de estereotipos que, como todos, el
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
mal lector conoce desde hace tiempo: los personajes del
libro no son más que el escritor en persona, o sus vecinos, y
el escritor y sus vecinos, evidentemente, no son ningunos
santos [...] Cuando se llega hasta el hueso, se pone de manifiesto que todos somos iguales. Y eso es precisamente lo que
el mal lector busca con ansia (y encuentra) en cualquier
libro.» Correlativamente, aparece la figura del «buen lector». El autor convoca esa figura para animarla a bajar a sus
mazmorras y encontrar en ellas lo más oscuro de su ser:
«Aquel que busca el corazón del relato en el espacio que
está entre la obra y quien la ha escrito se equivoca: conviene buscar no en el terreno que está entre lo escrito y el escritor, sino en el que está entre lo escrito y el lector. No es que
no haya nada que buscar entre el texto y el autor: hay lugar
para una investigación biográfica y hay placer en el chismorreo [...] Tal vez no haya que menospreciar el chismorreo: es
el pariente pobre de la literatura. El espacio que el buen lector prefiere labrar durante la lectura de una obra literaria no
es el terreno que está entre lo escrito y el escritor, sino el que
está entre lo escrito y tú mismo. En vez de preguntar Cuando
Dostoievski era estudiante, ¿de verdad asesinó y robó a
ancianas viudas?, prueba tú, lector, a ponerte en el lugar de
Raskolnikov para sentir en tus carnes el terror, la desesperación y la perniciosa miseria mezclada con arrogancia napoleónica, el delirio de grandeza, la fiebre del hambre, la soledad, el deseo, el cansancio y la añoranza de la muerte, para
hacer una comparación (cuyo resultado se mantendrá en
secreto) no entre el personaje del relato y los distintos escándalos en la vida del escritor, sino entre el personaje del relato y tu yo secreto, peligroso, desdichado, loco y criminal
[…] Así los libros podrían apiadarse de ti por la tragedia de
tus abominables secretos. Y tú, no preguntes: ¿Son hechos
reales? ¿Es lo que le pasa al autor? Pregúntate a ti mismo por
tus propias circunstancias. Y la respuesta puedes guardártela para ti».
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Fiódor M. Dostoievsky (1821-1881) y la epilepsia
Bibliografía
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México D.F., Porrúa, 2001.
2. Frank, J.; Goldstein, D.I. Selected Letters of Fyodor
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1987.
3. Frank, J. Dostoievsky. The Seeds of Revolt, 1821-1849.
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4. Frank J. Dostoievsky. The Years of Ordeal: 1850-1859.
New Jersey, Princeton University Press, 1990.
5. Frank, J. Dostoievsky. The Stir of Liberation: 18601865. Nueva Jersey, Princeton University Press, 1988.
6. Frank, J. Dostoievsky. The Miraculous Years: 18651871. Nueva Jersey, Princeton University Press, 1995.
7. Frank J. Dostoievsky. The Mantle of the Prophet, 18711881. Nueva Jersey, Ed Princeton University Press, 2002.
8. Dostoievsky F. Humillados y Ofendidos. Barcelona,
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9. Dostoievsky, FM. El Idiota. Madrid, Alianza, 1996.
10. DostoievskiFM. Los Demonios. Madrid, Alianza, 2000.
11. Dostoievsky FM. Los Hermanos Karamazov.
Barcelona, Bruguera, 2003.
12. Dostoievsky F. Poor folk and other stories. Londres,
Penguin Books, 1988. Contiene La Patrona.
13. Dostoievsky. Apuntes del Subsuelo. Madrid, Alianza,
1991.
14. Alajouanine T. Dostoievski´s epilepsy. Brain, 86(2):
209-218,1963.
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15. Gastaut, H. «Fyodor Mihailovitch Dostoievsky´s
involuntary contribution to the symptomatology and
prognosis of epilepsy». Epilepsia, 19: 191, 1978.
16. Gastaut, H. «New comments on the epilepsy of Fiodor
Dostoevsky». Epilepsia, 25: 408-411, 1984.
17. Waxman, S.G.; Geschwind, N. «The interictal behavior
syndrome of temporal lobe epilepsy». Arch Gen
Psychiatry, 32:1580-1586, 1975.
18. Freud, S. Psicoanálisis del Arte. Madrid, Alianza,
2000.
Para mayor información se remite a La enfermedad en la
literatura de Dostoievski, memoria para optar al grado de
Doctor presentada por Iván Iniesta López, bajo la dirección
del Doctor Luis Montiel Llorente de la Facultad de
Medicina de la Universidad Complutense de Madrid el 24
de septiembre de 2004.
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Yo también estaba allí. Vivencias de
una enfermera en la Reforma
Psiquiátrica
Autora
Ana García Laborda
Enfermera en Salud Mental. Socióloga. Antropóloga.
Centro de Salud Mental de Parla. C/ Pablo Sorozabal 6.
Parla (Madrid).
Resumen
El presente artículo trata de poner de manifiesto la participación de las enfermeras en la Reforma Psiquiátrica, a través de una breve historia de vida profesional.
Palabras clave: Enfermería, Reforma Psiquiátrica, Historia
de Vida, Visibilidad.
Summary
The present article tries to show the participation of nurses in the
Psychiatric Reformation, through a brief history of professional life.
Keywords: Infirmary, Psychiatric Reformation, History of Life,
Visibility.
¡Mujer y enfermera! Debería haberme acostumbrado a la
invisibilidad, pero no puedo evitar revelarme, y sobre todo
no quiero, nunca he querido.
De un tiempo a esta parte, en publicaciones, congresos y
otros saraos aparece ante mis ojos y mis oídos la descripción
de cómo diferentes psiquiatras (eternos compañeros-«enemigos») narran y hacen balance sobre los veinte años de
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
reforma psiquiátrica. Una y otra vez asisto ilusionada a la
narración de aquello que considero mi historia profesional,
y una y otra vez termino triste y despechada. Hoy ha vuelto
a sucederme: comencé a leer con entusiasmo un artículo,
que de la mano de uno de sus protagonistas, narraba su
visión de la reforma y tras la referencia a que esto fue realizado por «psiquiatras y otros profesionales» salté en el sillón
diciendo «¡yo también estuve allí!» Ese «yo» no era personal, se refería a todas las enfermeras que hicimos con «otros
profesionales» la Reforma psiquiátrica, muchos de los cuales hemos continuado comprometidos con la asistencia en
Salud Mental. Y antes que yo, otros. Recuerdo una tarde
contando con Chema Ferreiro, ahora diputado de la Xunta
de Galicia, los «caídos» por la Salud Mental, la democracia,
y otras libertades de entre el personal de enfermería tras la
reforma de Conxo: divorcios, adicciones, detenciones, abortos, suicidios... Así que me he decidido a contar la historia
de esta enfermera que desde que acabó su formación básica
siempre se ha dedicado a la Salud Mental, para desde mi
microhistoria hablar de la psiquiatría en este país, en un
intento de visibilizar a los otros actores, los de la historia
marginal.
Mi vocación por la Salud Mental, entonces por la Psiquiatría
surgió realizando 2º curso de Enfermería en la E.U. de Vigo
con la asignatura «Ciencias de la Conducta I» impartida por
tres jóvenes psiquiatras procedentes del Hospital
Psiquiátrico O Rebullón al que habían llegado enfermos procedentes de Conxo tras incendiarse éste. En este hospital
había adoptado el modelo de Psiquiatría de Sector. Corría el
año 1980. Recuerdo a José Manuel González de la Villa
corriendo al final de clase a coger un lingote de oro para
explicarnos qué era una alucinación, a Javier Pérez Montoto
explicando que detrás de una psicosis paranoide hay una
homosexualidad latente, «si falo, castración» dijo picaramente cuando pronuncié una de mis frases favoritas «¿por
qué?» y sobre todo a Tiburcio Angosto que tanto iba a hacer
por mi, ¡maestro, gracias!
Tras esto, primeras practicas de psiquiatría en O Rebullón,
sin cofia, ni bata, ni delantal ubicado en la salida de Vigo, a
la entrada un jardín y varios módulos bajos. Tres sectores
correspondientes a diferentes zonas geográficas, con nombre de ríos de la zona. De cada sector se responsabilizaba un
equipo multidisciplinar de dos psiquiatras, un trabajador
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
social y varios auxiliares psiquiátricos. Además laborterapia,
hospital de día, un piso protegido y una unidad de rehabilitación para los traslados de Conxo. En el hospital de día un
paciente me hizo proposiciones sexuales y cuando se lo dije
a García de la Villa me indicó que «éste no es el lugar» «¿y
si me lo encuentro en la calle? respondió «usted sabrá».
Al final de aquel curso de la mano de Tiburcio Angosto
conocí al profesor Villamil, toda una institución en la psiquiatría gallega, Tiburcio le había pedido una carta que
Freud le escribió. Allí aprendí una importante lección, era un
día lluvioso y de sol, una interna recién dada de alta señaló
al horizonte y me dijo: «ya ha salido o arco da vella (el arco
de la bruja), donde termina hay un cofre con monedas de
oro», pensé que cómo podían dar el alta a una mujer delirando, la lección era que sin conocer el contexto cultural, no
se puede interpretar lo que el otro dice.
Durante 3º curso de Enfermería en la asignatura «Ciencias
de la Conducta II» pude asistir al exponente de la psiquiatría
al uso, esto es la biomédica, moralizante, centrada en lo individual, aburrida y seca, pero no me desalentó.
Entre los años 81 y 83, me trasladé a Madrid para hacer la
especialidad de Psiquiatría en las Hermanas Hospitalarias
del Sagrado Corazón de Jesús, con una recomendación del
clero. Mucha psicopatología, nada de enfermería, neurología, nada de psiquiatría comunitaria, psicofarmacología... en
fin, pocos recursos para el cuidado. Las prácticas en el
Hospital Francisco Franco (hoy Gregorio Marañón).
Difícilmente podré olvidar mi entrada, la supervisora,
Lourdes me acompañaba a conocer la primera planta de
Psiquiatría, mientras subíamos la escalera me explicaba algo
de que «están construyendo un muro», no le preste demasiada atención, en el supuesto implícito de que charlaba
hasta llegar a nuestro destino. Al abrir la puerta contemplé
atónita como dividiendo en dos mitades la planta estaba a
medio hacer un muro de ladrillo, que todavía sin terminar
me llegaba a la altura de la cabeza. Cuando volví al cabo de
una semana el muro estaba terminado, pero el ladrillo seguía
a la vista. Era la puesta en acto de las desavenencias entre la
psiquiatría «progresista» que abanderaba González de
Chávez y la psiquiatría «clásica» que abanderaba el profesor
(así se hacia llamar por todos) López Zanón, que en su disputa tuvieron más que palabras.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
Dos años de estudios y prácticas dan para asistir a cómo las
ordenes religiosas, en este caso los Hermanos Hospitalarios,
tuvieron que dejar de vivir en el propio hospital, ya que la
llegada por primera vez del PSOE al poder, hizo que los
acuerdos en este sentido dejaran de tener vigencia.
A partir de entonces todas las enfermeras debían tener título
de tales, perteneciesen o no a alguna orden religiosa, se
dejan de ver tocas y hábitos en el cuarto de enfermería, las
que eran religiosas debían ir como todas, con uniforme de
enfermera. También hubo que dotar de más personal de
enfermería. En los hospitales al tener que acreditar el título,
además si faltaba una enfermera no se podía ser sustituida
por la religiosa de la casa para que acudiera inmediatamente.
Tras acabar la especialidad permanecí trabajando en sustituciones en el Hospital Francisco Franco, que en ese periodo
cambió su nombre a Hospital Gregorio Marañón. Lo que no
cambió fueron las correas de cuero y hierro de contención
mecánica, o las discusiones eternas sobre si había que proporcionar la «píldora» a una mujer en fase maniaca que
mantenía relaciones con quien se ponía a tiro. Tampoco
cambió el buen hacer de la mayoría de los profesionales, de
todos. Una de las habilidades que allí adquirí fue sujetar a
las personas que en su propia habitación y cama, sin anestesia, recibían electroshock; sujetar para que no se dislocaran
mandíbula, articulación del hombro y el opistotono no fuese
muy pronunciado. Con cierta frecuencia no se podían suministrar porque no aparecía una clavija que hacia inutilizable
el aparato que producía las descargas. La clavija solía aparecer en el bolsillo de alguna enfermera.
Aquí trabajé dos años en el curso de los cuales volvieron los
«derrotados» por la «reforma» andaluza. Cada ala del hospital contaba con 42 camas a cargo de una enfermera (dos en
turno de mañana y 1 en fines de semana) y un auxiliar o
celador (dos de noche). Algunos de los retornados de la
reforma decidieron pelear con López Zanón a través de
enfermería: se contradecían en las prescripciones farmacológicas varias veces al día o indicaban «vigilancia intensiva»
(léase no perder de contacto visual en ningún momento) de
hasta ocho pacientes a la vez. Es tremendo tener que sentirse sólo respetada por los clásicos biologicistas.
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
Yo quería volver al Rebullón, quería hacer psiquiatría comunitaria, así que estuve llamando cada mes durante dos años
porque parecía inminente que contrataran una enfermera.
¡Por fin, iban a contratar a una enfermera! Me desplacé a
Galicia e hice las pruebas, ¡no lo podía creer! ¡era la elegida! La primera enfermera que trabajaría en este Hospital,
pero mi gozo en un pozo, donde iba a estar destinada era en
la «Unidad Somática», formada por un internista que venía
dos horas a días alternos y yo. Todos a mi alrededor hacían
Salud Mental menos yo y las tareas de enfermería se las
repartían entre trabajadoras sociales y auxiliares psiquiátricas (tal vez las cosas no han cambiado tanto).
La plaza era interina, salió a examen para su consolidación
al cabo de un año, me examiné mientras el diputado delegado explicaba al resto del tribunal como había entrado en el
bingo exhibiendo su carné de falangista, a la vez que yo
intentaba recordar el nombre de los doce pares craneales. Se
me informó que no había pedido ayuda para la preparación
del examen y que no me sabía el nombre de los doce pares
craneales. Inmediatamente se me renovó el contrato, esperando que alguien de la casa acabara enfermería. En este
tiempo Tiburcio Angosto avaló mi asistencia al Aula de
Psicoanálisis «Oscar Masota»·, al que acudí durante dos
años para poder hacer algo de oído sobre las enseñanzas de
Lacan. Previamente, desde que hacía segundo de carrera,
había engullido ávidamente la obra de Freud (y continué
haciéndolo durante años) y toda bibliografía relacionada con
el psicoanálisis. También se me recomendó, junto con
Manolo García Gómez, psicoanalista. Así que durante cuatro años me tumbé en el diván.
Dos semanas después del suspenso, se ofertó de manera
interina una plaza de enfermera en la Unidad de Salud
Mental de Orense, pertenecía a los nuevos dispositivos
comunitarios que el Insalud estaba creando en todo el territorio nacional. Fui la elegida, ¡La única enfermera en la
única Unidad de Salud Mental de la provincia de Orense!
Otra vez querían a una enfermera en Salud Mental, para no
hacer Salud Mental, esta vez lo que necesitaban es alguien
que se hiciera cargo de las cuestiones administrativas, otra
vez pelea.
De Salud Mental nos llegaron noticias que desde el
Ministerio de Sanidad se iban a realizar un taller con perso-
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
nal de todo el territorio nacional de las citadas unidades,
recuerdo a la psicóloga y a la psiquiatra tratando de decidir
quien de las dos iba a acudir para no dejar desasistido el
Servicio. Pero ¡oh, sorpresa! El taller era sólo para enfermeras, además incluía hasta dietas de estancia y desplazamiento, fue un chorro de agua fría, aunque luego se realizó un
taller para psicólogos y psiquiatras. Creo que las enfermeras
que acudimos a ese taller nunca olvidaremos a Antonio
Espino.
Desde la Xunta de Galicia también se decidió crear un
Grupo de Trabajo de Enfermería para enfermeras de diferentes dispositivos, para trabajar las funciones de
Enfermería. Tampoco puedo olvidar a Fernando Márquez,
por su mentalidad progresista. No puedo evitar el señalar
que ha pesar de que han transcurrido 18 años, a principios
del año 2006 la Oficina Regional de Salud Mental ha convocado un Grupo de Trabajo de Enfermería con el fin de
precisar las funciones de Enfermería en Salud Mental.
Tiburcio Angosto me ayudó de nuevo, cuando se ofertó una
plaza en la E. U. de Enfermería de Vigo de «Ciencias de la
Conducta III», tras haberla solicitado, se retiró la plaza. Era
mía ¡la primera enfermera que daba docencia teórica en la
Escuela! Un antiguo profesor mío daba «Enfermería
Psiquiátrica», me cambió la asignatura. Simultanear trabajar
en la Unidad de Salud Mental de Orense y en la E. U. de
Vigo, y sin coche, fue una experiencia agotadora, pero enriquecedora. Hasta hace muy poco me resultaba difícil comer
un sándwich mixto, única comida que me podía agenciar
tres días en semana para alcanzar a estar en los dos sitios a
la hora.
En esta época sucedieron otras muchas cosas importantes.
Al poco de llegar a la Unidad, mi contrato de promoción de
empleo, cuya duración era de tres años, se acabó y como las
enfermeras todavía hoy, no tenemos vinculada la especialidad al puesto de trabajo, y la experiencia profesional era
intercambiable, me quedé sin trabajo. Entonces hice lo que
nunca había querido hacer, para poder seguir trabajando en
Salud Mental, presente los «puntos por servicios prestados»
y conseguí plaza por concurso en el Hospital, me intentaron
asignar al Servicio de hemodiálisis, porfíe, logrando que me
destinaran a Medicina Interna. Allí permanecí a la espera de
204
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
la posibilidad de que Francisco Megias, dejase la Unidad de
Salud Mental de Parla para reclamarme en comisión de servicios, pero esto tardó casi un año.
Mientras había entrado en mi vida laboral, ¡por fin!, un
enfermero. De su mano conocí la Asociación de Enfermería
en Salud Mental, fui vocal de Galicia y Secretaria; contacté
con otros «iluminados» que también pensaban que la enfermería necesitaba ser especialista para desarrollar su trabajo
adecuadamente, que existía un campo de actuación propia,
que las técnicas eran una proporción pequeña de nuestro trabajo, que la cronicidad era uno de nuestros mayores focos de
atención, que no solo había que ocuparse de la familia, sino
también de las familias y la comunidad.
Por fin, y no sin dificultad, en febrero del 90 llegó la ansiada comisión de servicios, me trasladé a Parla y me incorporé a la USM. Allí se me esperaba, pero no para hacerme
cargo del archivo, ni para poner los inyectables, sino para
hacer las primeras consultas, que realizaba íntegramente la
enfermera y que semanalmente se repartían entre esta, la psiquiatra y la psicóloga para su tratamiento. Poco después
supe que paralelamente a las Unidades del Insalud convivían los Centros de Salud Mental dependientes de la
Comunidad de Madrid y no parecía que estuvieran en buenas relaciones.
Comencé acudiendo a sus reuniones de equipo de los jueves
y cuando se fueron de la unidad mis dos compañeras, me fui
a trabajar con ellas. Al pasar el tiempo y en relación a la
visión de otros profesionales, fui perdiendo independencia.
Ahora mi trabajo depende más de las directrices de otros
profesionales. No me falta trabajo, he aprendido muchas
cosas, pero echo de menos la independencia.
También echo de menos algunas de las cosas que hacía
cuando mi dependencia administrativa era de Atención
Primaria. A partir de 2002 la Comunidad de Madrid adquirió competencias en materia de Sanidad y, la definición institucional cambió la realidad. En el año 1998, las enfermeras del Área X del Insalud comenzaron a trabajar con metodología enfermera, tras unos meses de rodaje se comprobó
que se primaba los diagnósticos orgánicos y que, sin embargo los diagnósticos del área de autoconcepto eran muy escasos, por ello se me requirió desde la Dirección de
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
Enfermería para que se pusiera en marcha un Programa de
Apoyo y Asesoría al Diagnóstico de Autoconcepto, lo puse
en marcha y lo mantuve porque era la única enfermera de
Salud Mental dependiente de Atención Primaria en el Área
C, las demás dependían de Servicios Centrales de Salud
Mental de la Comunidad de Madrid.
Queda por explicar que cuando trabajaba en la USM de
Orense, corría el año 1995, decidí que quería hacer
Antropología en un intento de ampliar el marco de observación muy restringido a mi formación y trabajo con el individuo. Me informé y la única vía era realizar la licenciatura de
Sociología y especializarme en Antropología Social y
Cultural. Fue todo un descubrimiento y un autentico placer
intelectual (uno de mis preferidos): Historia de las Ideas,
Epistemología, Estadística (dura, pero útil)... pero el gran
hallazgo fue la Investigación Cualitativa, creo que va a ser
un amor para toda la vida. Me abrió la puerta a la subjetividad vista desde el mismo social; aprendí qué significaba el
concepto de actor social, conocí múltiples técnicas cualitativas de investigación, tantas cosas... la mejor fue encontrar a
Carlos, sobre todo fue importante en mi vida personal, pero
también en el intelectual. Producto de nuestra colaboración
han sido más artículos, ponencias, investigaciones, etc. que
nunca antes había hecho. Diferimos en la concepción de la
relación sujeto-objeto, y nos identificamos en el nivel de
análisis de la realidad. Tanto la enfermería como la Salud
Mental han adquirido en los últimos años un gran interés por
lo cualitativo y la Antropología Sociocultural, aunque de
momento parece más un barniz, que un autentico cambio de
paradigma.
Gracias a mi antigua pertenencia, desde 1987, a la AEN.
Actualmente formo parte de la Comisión Nacional de la
Especialidad de Enfermería de Salud Mental, en unos tiempos de cambio: la LOSP, RD 450/2005, de Especialidades de
Enfermería, con la perspectiva de que en el curso 2007-08
empiecen la primera promoción de grado de enfermería, la
discusión de si la enfermera debe prescribir, la vinculación
de la especialidad a los puestos de trabajo... el horizonte.
En mi curso vital profesional ha habido tres hombres fundamentales: un psiquiatra, un enfermero y un antropólogo.
Tiburcio Angosto, el psiquiatra fue mi profesor, valedor profesional, amigo, compañero de trabajo, actualizador de mis
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A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
Yo tambien estaba allí. Vivencias de una enfermera en la Reforma Psiquiátrica
conocimientos pues me abrió la puerta de los foros de psicoanálisis, adversario que se retiró en la lucha por un puesto docente, colaborador para preparar la plaza en la
Universidad, y tantas cosas. Francisco Megías ha sido el
enfermero que, desde que en el año 88 nos conocimos en un
curso en el Ministerio de Sanidad, me introdujo en la vida
asociativa de la enfermería en Salud Mental, me facilitó cursos a su lado, me hizo ver que si era una «iluminada» no era
la única, me brindó su amistad, intentó que impartiera
docencia en la Universidad, luchó conmigo por otra manera
de entender la enfermería. Es sobre todo, mi compañero. El
antropólogo es mi principal acicate intelectual hace ya trece
años, piensa conmigo, escribimos casi todos los artículos
juntos, damos cursos, no para de cuestionar y colaborar en
mi producción intelectual, tan a gusto estoy a su lado que ya
me he casado dos veces con él.
Esta es la trayectoria de las enfermeras de mi generación,
aprendimos con los médicos, luego pudimos hablar de
enfermería y en el momento actual nos volvemos hacía los
métodos cualitativos y etnográficos en un intento de dar voz
y sentido al sufrimiento del «otro».
Las enfermeras en Salud Mental tenemos muchos frentes
abiertos: la especialidad, el título de grado, la apropiación
del cuidado por parte de profesionales, tanto sanitarios como
no sanitarios, nuestra escasa presencia en los dispositivos
sanitarios y nula en los sociosanitarios, entre otros. Pero ninguna de las acciones que tomemos llegará a buen puerto si
no visibilizamos nuestro trabajo.
A propósito de... Siso nº 44. Otoño 2007
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Psicoanálisis aplicado
Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia
y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
Autor
J. Luis Chacón Lafuente
Psicoanalista. Miembro de la ELP-AMP.
Granada.
¿En qué piensas?... ¿En quién piensas?
Francisco a Gloria en su noche de bodas
«Él». L. Buñuel. México (1953)
De lo que le falta aquí a Sade nos hemos prohibido decir
palabra. Deberá sentírselo en la gradación de La filosofía
en que sea la aguja curva, cara a los héroes de Buñuel, la
que está llamada finalmente a resolver en la hija un
penisneid que se plantea un poco allí.
J. Lacan Kant con Sade (1963). Escritos. Siglo XXI
Hoy es reconocido que la producción artística de Buñuel, su
producción de imágenes o textos, lo sitúan como uno de los
grandes creadores de la Historia del Arte en el siglo XX y no
solamente como uno de los mejores cineastas. La iconografía que ofrece, desde la primera secuencia de su obra, el ojo
rasgado de Un perro andaluz, a la costurera que remienda el
himen en Ese oscuro objeto del deseo, no son en su mayoría
unas simples imágenes, sino que, parafraseando a Godard,
se trata, de imágenes justas. Imágenes justas porque dan
mayor potencia a la mirada que a la visión. Si la visión es el
contexto en el que emerge la mirada, a veces, surge una
mirada peculiar: la fascinación (Fascinum proviene de falo).
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
209
Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
Se trata, entonces, de una mirada inconsciente, irradiante
que está también en el núcleo de otras formaciones psíquicas como son el sueño, el recuerdo encubridor, el recuerdo
pantalla, la ceguera histérica, los actos perversos, las alucinaciones visuales o el propio fantasma o fantasía fundamental. Mirada que puede presentarse como un goce, como una
satisfacción producida y productora del acto de mirar. Este
goce escópico puede discriminarse para el espectador, para
nosotros, que consumimos esas imágenes y para el creador,
en este caso Buñuel, que se alimenta, a su vez, de otras que
resultan indelebles para él y que puede obtener desde el imaginario social que es la cultura, como de la novela familiar,
del discurso familiar que tanta importancia tiene para la
construcción de las fantasías y, sobre todo, del fantasma que
estructura al sujeto. Imágenes crueles, como han sido calificadas por Roman Gubern en la Imagen pornográfica y otras
perversiones ópticas, que ponen de relieve, independientemente a otros aspectos, una agresión sin par de Buñuel al
voyeur institucional que, por definición, es todo espectador
de cine. Pueden rastrearse en su obra, siempre plagada de
elementos surrealistas, imágenes inconscientes, recuerdos
encubridores, objetos imaginarios que participan de la iconosfera de la época, influencias de Dalí, Lorca, Pepín Bello,
Maupasant o Sade pero que, en el propio acto artístico, acceden a la puesta en escena de los fantasmas de Buñuel. Son
imágenes que no pueden ser cualesquiera, sino que han
adquirido un sentido, se han convertido en imágenes pregnantes porque provocan un efecto. Como formas imaginarias producen placer o displacer cuando el sujeto se reconoce o ajusta a ellas creando sentido y ligándolo a la propia
historia del sujeto.
Si esto, aunque de manera apresurada y general, puede
decirse para toda producción artística ligada a las imágenes,
en el caso de Buñuel adquiere cierta relevancia porque tanto
su cine como su obra literaria anterior tiene una especial
relación con el inconsciente y el psicoanálisis. Su adscripción al movimiento surrealista y sus declaraciones de manera explicita reforzarían esta tesis. Sus comienzos estuvieron,
por ejemplo y efectivamente, muy ligados a la literatura
española de vanguardia de la época: así en uno de sus primeros escritos, de 1923, Una traición incalificable, se percibe la figura de la greguería, rasgo estilístico de Ramón
Gómez de la Serna, guía de las corrientes vanguardistas en
España. Esta greguería que podría identificarse como uno de
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
los primeros semblantes de Buñuel, pretendía reivindicar, en
palabras del mismo Gómez de la Serna «lo que gritan los
seres confusamente desde su inconsciente, lo que gritan las
cosas».
Pero, si para Freud la creación, el objeto artístico, solamente era interpretable en función del significante y la sublimación, las propias paradojas de ésta llevaron a Lacan a cuestionar la explicación del arte por el inconsciente calificándola de sospechosa y proponerla como un síntoma. El objeto artístico no es, entonces, del orden de las formaciones del
inconsciente. No dice, sino que muestra. Se muestra, acontece en la creación misma. Es un síntoma en el sentido del
modo que tiene cada uno de gozar de su inconsciente. Una
invención, una creación del sujeto. Y aunque en este sentido
lo haga homologable con el psicoanálisis, la producción
artística le lleva la delantera. Tal vez por eso Lacan, en la
última etapa de su enseñanza, se alejara de la Ciencia como
paradigma de la Teoría Psicoanalítica y colocara a aquella
bajo los efectos del discurso capitalista. Propuso entonces al
arte, a la poesía, como elementos susceptibles de aportar
novedades al futuro del Campo freudiano. El cineasta, el
escritor, el artista en suma, puede declarar antes que el psicoanálisis hallazgos a los que éste llega a través del dispositivo analítico y de la discusión abierta entre la comunidad
analítica. En este sentido el arte no requiere de psicologización alguna. Sólo que el artista no sabe lo que expresa, no
tiene un saber sobre ello que pueda transmitir a diferencia
del psicoanalista.
No es, entonces, extraño que a los efectos de explicar la teoría analítica, primero Freud y después Lacan, tomaran toda
referencia literaria o artística que conviniera. Cuando Lacan
mostraba a sus alumnos la película Él o se refería a ella en
su escrito Kant con Sade lo hacía para mostrar como el texto
fílmico de Buñuel desbrozaba caminos para el psicoanálisis:
celotipia o cambios de humor, psicosis paranoide pero también puesta enescena de torturas hacia la mujer como rasgos
sádicos. El texto fílmico de Buñuel Él se convierte, entonces, y después de la reseña hecha por Lacan, en un texto privilegiado por cuanto en él se cruzan, a modo de hipertexto,
otras muchas referencias que nos invitan a extraer mayores
consecuencias. Aproximémonos aunque sea someramente;
A Luis Buñuel le gustaba jugar con la idea de que la casualidad fue la que lo llevó a México en 1946. Exiliado en los
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
Estados Unidos desde el triunfo del franquismo, trabajaba
en el Museo de Arte Moderno (MOMA) de Nueva York
donde presentó un proyecto que no pudo desarrollar puesto
que fue expulsado del país por unas declaraciones de Dalí.
En ese proyecto que situó bajo el epígrafe psicopatología, y
ayudado por especialistas, proponía rodar el origen y
desarrollo de enfermedades mentales, o la desprogramación
del hombre moderno, la vida del hombre primitivo, y siempre, el sujeto humano analizado como si de un insecto se tratase, siguiendo, así su pasión por la entomología.
Cuando llegó a México, sin dinero ni proyectos, Buñuel acudió a una cena en casa del cineasta René Clair. Allí le propusieron volver al cine para rodar en Francia una versión de
La casa de Bernarda Alba. Pero de nuevo la casualidad le
condujo a quedarse en México donde conoció a Mercedes
Pinto, una escritora española exiliada autora de una novela
parcialmente autobiográfica titulada Él. Mercedes Pinto, que
sufrió la tiranía y torturas de un marido celoso escribió más
tarde Ella, otra novela en la que denuncia ese rol de mujer
religiosa, víctima y mística. La adaptación de Él presenta,
con grandes dosis de humor negro, el retrato de la descomposición emocional de un hombre paranoico y los desastrosos efectos que sus celos provocan en las personas que lo
rodean». Francisco Galván me parece alguien que está tratando de liberarse sin saber cómo» dice Buñuel. «En él predomina, sin embargo, la necesidad de que los demás lo tengan por perfecto, de que lo consideren el mejor de todos los
hombres.» La película Él es una de las favoritas del propio
Buñuel y sobre ésta ha indicado en una entrevista concedida
a José de la Colina y Tomás Pérez Turrent: «Quizá es la película donde más he puesto yo. Hay algo de mí en el protagonista». De todos es conocido el hecho de que el cineasta era
un hombre celoso. Este dato biográfico queda numerosas
veces confirmado en esa magnífica obra que emprendió el
escritor y viejo amigo del realizador, Max Aub, y desde
luego, en las memorias de su mujer publicadas, como no,
después de la muerte de Buñuel. Incluso, al dirigir a Arturo
de Córdova, el galán y protagonista del film, le pidió que
incorporase una serie de gestos y comportamientos propios
del director, especialmente su modo de caminar.
En Él Francisco no es un simple paranoico sino que interesa al aragonés en la medida que pudiera interesarle un escarabajo o un anofeles. Puede verse como el estudio entomo-
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
lógico de una personalidad patológica, como si Buñuel
observara a los personajes a través de un microscopio. El
mismo Francisco hace alusión a esto cuando, desde lo alto
de un campanario, compara a la gente que ve desde allí con
hormigas y añade: «Me gustaría ser Dios, para aplastarlos...» Se sabe por su hermana Conchita y las investigaciones de Agustín Sánchez Vidal, de la fobia familiar a las arañas y, desde el psicoanálisis que todo objeto fóbico fue o
puede llegar a ser objeto de deseo, pero lo que más pueda
interesarnos de ello, no son las múltiples referencias a los
insectos. No, lo que me parece profundamente estructural en
su discurso es el hecho mismo de que presentase a sus personajes como si de insectos se tratase. Incluso esa elección
de situar a los personajes en el campanario tienen relación
con su vida pues, no solamente era sordo sino que, además,
odiaba la música. Según declaraciones a Max Aub, el único
sonido que le gustaba era el tañer de las campanas. Él hubiera sido feliz, según decía en Mi último suspiro, las memorias
que escribió junto a Jean Claude Carriere, en la Edad Media,
escuchando las campanas que regulaban la vida y también la
muerte. Incluso llega a comparar Calanda, su pueblo, con la
vida medieval.
Esta especie de documental psicológico puede rastrearse
también en Nazarín, Ensayo de un crimen, Don Quintín el
amargao, El gran calavera, El bruto, Belle de Jour o Ese
oscuro objeto del deseo. Como si desarrollara el Proyecto
que presentó en el Museo de Arte Moderno (MOMA) de
New York. Se podría incluso sostener como digresión,
diversión o tesis a notar que, salvo Un perro andaluz y La
edad de oro, sus declaradas obras surrealistas, cuando
Buñuel rodó documentales, lograba hacer ficción –caso de
Las Hurdes– y, por el contrario, cuando rodaba filmes de ficción (de manera especial la etapa mexicana y española)
lograba de facto prácticas documentales.
La obra de Buñuel es como un lapsus de la mirada, ligado en
encadenamientos vertiginosos a la lectura de Sade o su
ideología surrealista, que instala una manera particular del
circuito del deseo. El cine de Buñuel está hecho de la misma
materia que están hechos los sueños y por ello envuelve, y
él mismo se coloca, se impone a los espectadores, como
mirada. Lejos de la función de camuflaje o disfraz que el
cine tiene, Buñuel intimida al voyeur institucional que es
todo espectador de cine, mostrando la sobrevaloración que
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
el sujeto siempre intenta alcanzar en su apariencia. En el
fondo de nuestro ojo se rueda la secuencia. Buñuel es, él
mismo, el Otro y la mirada, deseo al Otro. Lejos de querer
ser mirado en su obra, Buñuel parece decir al espectador:
¿Quieres mirar? Pues aquí tienes. ¡Ve esto! Da algo al ojo y
hace que se deponga la mirada como se deponen las armas.
Buñuel no propone imágenes cualesquiera, sino que éstas
son representaciones de ideas como bombas.
Estas consideraciones fugaces sobre el cine de Buñuel pueden servir para analizar las dos secuencias que nos parecen
los verdaderos núcleos de éste texto fílmico. Ambas permitirán extraer enseñanzas sobre la psicosis paranoide y los
cambios de humor o ciclotimia. Pero también sobre el sadismo y otras cuestiones que atañen al goce, la angustia, el
objeto y el sujeto en el fantasma.
Hemos hecho referencia a la mirada y podemos preguntar.
¿Qué mira? ¿Qué cosa mira a Francisco? Podemos recordar
la secuencia del enamoramiento «a primera vista» de... un
pie. Lo que mira a Francisco es un pie que pertenece a Gloria. Ella pasa de la Iglesia donde conoce a su futuro marido
al infierno del matrimonio después de la noche de bodas. En
esta escena de la Iglesia indudablemente el objeto que está
en juego y encarnado en la presencia de Gloria es «la mirada», es decir, aquello que atrapa la mirada y causa el deseo
de Francisco. Quizás ello le suscita una pregunta a Francisco al quedar súbitamente en falta acerca de saber qué es una
mujer.
Film escena lavatorio de los pies y primera mirada a Gloria
3´12»-04´12»·
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
Esa mirada pone en cuestión la belleza y los ojos cerrados de
Gloria en la secuencia del tren, la noche de bodas, y el
repentino cambio de humor en Francisco cuando de la pregunta ¿Qué piensas?, pasa a… ¿En quién piensas? Irrumpe,
quizás, el desvanecimiento subjetivo de Francisco, momento típico de desencadenamiento de una psicosis. A partir de
este momento la película toma un giro inesperado y el protagonista entra en una dinámica en las que la pregunta sobre
la mujer juega un papel decisivo. Los celos son constitutivos, introducen al Otro en la infancia. Sin embargo, para
Francisco, más allá de la envidia constitutiva que señala
Lacan, alcanza una instalación en la búsqueda de una repetición del acontecimiento. Él ya no tendrá dudas sobre el
lugar del tercero, Raúl, antiguo amigo de Gloria. Esa certeza del paranoico la mantendrá Francisco hasta el final de la
película en la secuencia y conversación con el fraile después
de ver a un niño, otro Francisco, el hijo de...
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
Film Escena noche de bodas 28´30»-30´00
Para el psicoanálisis la psicosis es una de las tres estructuras
determinantes del sujeto a partir de la castración y la función
paterna. Esta es, precisamente, la que está forcluida. En su
lugar, y a modo de restitución simbólica que no está, aparecerán fenómenos alucinacinatorios y delirios, construcción
interna que el sujeto percibe como cierta. Precisamente porque el registro de lo Real es determinante, dominante, frente a lo simbólico. Los cambios de humor o ciclotimia es un
trastorno caracterizado por la presencia de episodios reitera-
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Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
dos en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad
del sujeto están profundamente alterados, de forma que en
ocasiones hay una exaltación del estado de ánimo y un
aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o
hipomanía) y en otras una disminución del estado de ánimo
y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión).
En toda una serie de casos de psicosis, el curso de las manifestaciones del humor depende del avance de las diversas
soluciones por las que el sujeto alcanza, o trata de alcanzar,
alguna forma de estabilización. En algunos casos de paranoia, por ejemplo, las manifestaciones depresivas son particularmente intensas en los inicios o en las inmediaciones del
desencadenamiento. En la paranoia y a medida que su solución delirante progresa con su elaboración, la elación, es
decir, el afecto caracterizado por sentimientos de alegría,
euforia, triunfo, satisfacción u optimismo, tiende a quedar
completamente absorbida, regulada, interpretada, elaborada
en los términos de la megalomanía mediante la cual el sujeto reestructura su yo en relación con el ideal. En el extremo
opuesto, el afecto depresivo, vinculado estructuralmente a la
identificación con el objeto como opuesto al ideal, como
resto, tiende a quedar absorbido por el sentimiento de persecución, que lo exterioriza. A diferencia del melancólico, el
paranoico no se identifica con ese objeto caído, sino que
rechaza dicha identificación, huye de un otro que lo identificaría como tal, lo cual corresponde ya al dominio de la persecución; Los momentos depresivos previos al desencadenamiento de los fenómenos delirantes son momentos en que
el sujeto se enfrenta, sin mediación, al agujero de la forclusión, y en los que la depresión no es el único afecto a situar.
Cabría hablar en otro eje, por sólo poner un ejemplo, de perplejidad, en el momento en que el sujeto pierde pie en su
relación con el significante. Del qué al quién. La pregunta,
independientemente, de su deslizamiento significante, conlleva también una certeza: siempre que hay dos, hay tres. La
mirada, por tanto, tiene su función. Es curioso, en este sentido, como Buñuel construye la secuencia. De unos planos
generales, del pasillo del tren y de la puerta, pasa a diversos
primeros planos y, a partir de la pregunta, a campo y contracampo de él y ella para volver después a un picado general.
La secuencia sádica está situada en el tercer tercio del film.
Lo primero que nos llama la atención y que, en cierto modo,
permite pensar una cierta correspondencia entre las dos
secuencias elegidas, es la similitud de construcción entre
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Del qué al quién. Ciclotimia, celotipia y psicosis paranoide en «Él» de Luis
Buñuel
ambas. Efectivamente, y aunque parte de un plano del reloj,
los siguientes planos toman de nuevo un pasillo y una puerta. En segunda instancia se trata de una secuencia sin palabras. Esto, efectivamente, es una antítesis a la secuencia del
tren. Francisco es Nosferatu. Estoy seguro que Buñuel se
sirvió del film de Murnau para construir esta secuencia. Quizás por ello el reloj... que transforma y pone al acecho al
héroe de Buñuel como lo llama Lacan. Esta secuencia resulta enigmática porque no sabemos que llega a pasar. Un grito,
como decía el mismo Buñuel tomando las greguerías, nos
alerta y nos priva de esa imagen cruel de la que estamos
advertidos cuando en primeros planos muestra como prepara una aguja curva que enhebra, unas tijeras, una cuchilla,
algodón y alcohol... ¿De qué se trata? Sin duda de producir
un desasosiego en el espectador. Se trata de no mostrar. Y
ello ya es curioso en la filmografía de Buñuel porque, a diferencia de otras muchas películas, en ésta la agresión al
voyeur institucional que es todo espectador de cine, está eludida. Lo interesante, quizás, es que la secuencia haya sido
susceptible de múltiples interpretaciones y lecturas como
ésta de Lacan en la que tilda de héroe buñueliano a Francisco. ¿Por qué sería un héroe sádico? Una pregunta que en
otro momento y en estas mismas páginas trataremos de
comentar a partir de La Filosofía en el tocador y ese curioso partenaire moderno: Kant con Sade.
Film escena sádica 1h12´-1hh 15´
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Buñuel
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Neurosis Obsesiva. «Obsesión /
Ob-cesión»
Autora
Patricia Cerviño.
Psicoanalista. Miembro de la ELP-AMP. Psicóloga. Vigo.
Hoy escribo sobre lo que el psicoanálisis nos enseña a leer
en esta entidad clínica, tan enriquecedora para mi práctica,
en un momento en el que dicha entidad se ha ido desdibujando y subsumiendo, hasta casi desaparecer por completo,
bajo lo que se conoce por T.O.C.
El auge del DSM y su catalogación simple de fenómenos, ha
favorecido que se diagnostique sin más por los síntomas. En
virtud de esta práctica, y como no es infrecuente que un síntoma obsesivo se superponga a una estructura cualquiera, es
posible encontrar, incluso psicóticos, bajo el desconcertante
diagnóstico de T.O.C. Ya hace muchos años Hanna Segal
ilustró esta eventualidad, con una suplencia por la duda,
como forma de estabilización, en un hombre de estructura
paranoide. Igualmente, en mi práctica clínica, una paciente
manifiestamente paranoica, me relata un ritual –inconturbable durante años– que despliega a la hora del desayuno, y
que le hace posible enfrentar el día a día.
Sin duda, lo que ha forjado el éxito de las clasificaciones
americanas de los años 80, y de nociones como ésta de
T.O.C., es su pretensión de ser a-teóricas. Sustentando una
tal pretensión, es posible desembarazarse de la preocupación
por las causas –evitando así las diatribas entre escuelas
sobre la etiología de los síntomas– pero sobre todo, facilita
el soslayar que se ponga en juego, la idea que el clínico tiene
de qué es el hombre como ser hablante. Sin embargo, a poco
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
que se reflexione, se descubre que nunca hay técnica sin teoría. Incluso podríamos decir, que una concepción tácita,
difuminada, únicamente latente, es máximamente potente,
ya que –innombrable– no promueve debates y deviene por
tanto: incuestionable.
La noción pretendidamente «objetiva» de T.O.C., alimenta
los manejos de las neurociencias, directamente orientados a
actuar sobre el cerebro, eludiendo así el tomar en consideración al ser hablante.
La vía abierta por Freud es radicalmente diferente. Los términos elegidos por él para hablarnos de la Neurosis Obsesiva, aportan muchísimas pistas para el entendimiento y tratamiento de este tipo clínico, que dicho sea de paso, nunca es
el que viene a consulta. Nosotros recibimos a un sujeto, que
por decirlo así, «habita» a «su» manera, una estructura obsesiva, pero nunca recibimos a un tipo clínico.
Nuestra clínica es de lo particular, del uno por uno, y si bien
los alineamientos estructurales orientan nuestra escucha, es
preceptivo no dejar de tener en cuenta los escotomas o la
sordera parcial que pueden producirnos las concepciones
teóricas, que además, con el tiempo se desgastan, y hay que
vivificar, manteniéndolas permanentemente abiertas, sin
fascinarnos por las cantidades ingentes de saber que ha producido el psicoanálisis –gracias a los analizantes– sin perder
nunca de vista lo que no sabemos, el agujero en el saber…
justamente lo que ¡sería de vértigo para un obsesivo!
Hablar de la neurosis obsesiva es poner de relevancia los
pensamientos absurdos que se imponen al sujeto, las ideas
parásitas, las hesitaciones y las dudas así como las rumiaciones persistentes… en última instancia, lo que se manifiesta en todo esto: el pensamiento como lugar de batalla y
sufrimiento.
La obsesión fue situada por Freud entre las que llamó «neurosis de defensa», puesto que es su lógica, que la función de
los síntomas de los que el sujeto se queja, es defenderse de
lo que para él es tanto impasse como enigma. Rituales, conjuros, auto-exhortaciones, compulsiones, dudas, aislamiento, etc., colaboran a la construcción de un remedo de la Gran
Muralla China, tras la cual, el obsesivo, lucha contra lo que
le acosa: los embrollos del deseo y los enigmas del sexo y la
muerte.
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
Dicho muy rápidamente, la neurosis es una respuesta defensiva –que asume distintas modalidades– a la falta de programación del sexo en el ser hablante, es decir, a la conocida
«no relación sexual» lacaniana.
Si bien en todas las neurosis actúa la represión, como defensa primaria –mecanismo constituyente del aparato psíquico
mismo–, el tipo de neurosis dependerá de las modalidades
de defensa que erige el sujeto para protegerse del goce pulsional, es decir, dependerá de las defensas secundarias.
El tipo de neurosis, pues, depende de la defensa empleada
contra las pulsiones –que son siempre las mismas–, las vinculadas a las representaciones inconscientes de vivencias
sexuales infantiles, derivadas del complejo de Edipo.
Si el objeto de la defensa son siempre las pulsiones, el motivo de la defensa es siempre la angustia de castración.
Es necesario aclarar, que la angustia de castración habrá de
tomarse aquí, mucho más allá del complejo castración freudiano –centrado en la fantasía de castración, que aporta una
respuesta al enigma infantil de la diferencia de los sexos, y
su íntima relación al complejo de Edipo–, se tomará como la
angustia que suscitan –especialmente al obsesivo– la incompletud e inconsistencia del Otro, es decir, que hay un significante que falta en el cuerpo léxico del Otro, y que el Otro,
además, es contradictorio. Como podemos notar, la angustia
fundamental, no es ante la castración del sujeto, sino que es
más bien en relación a la del Otro.
Las modalidades de defensa que dan lugar a la constitución
de la Neurosis Obsesiva son: aislamiento, anulación y
regresión.
Es tan íntima la implicación del aislamiento en la obsesión,
que la etimología latina del término obsesión, obsidere, las
emparenta llamativamente, puesto que significa: «acción de
sitiar». Esta modalidad de la defensa, no remite solamente a
la conducta frecuentemente observable en el obsesivo de
retirarse del lazo social, de apartarse del escenario del
mundo. Lacan interpreta este comportamiento como un procedimiento por el que el obsesivo se pone al resguardo de
los signos del deseo del Otro, que le producen angustia.
Digamos que en el fondo para el obsesivo, el problema no es
tanto el deseo, sino el goce del Otro, lo que le inquieta es
«¿de qué goza el otro?», ¡no vaya a ser que sea de él!
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
El pequeño otro, el semejante, es la encarnación del gran
Otro que para el obsesivo es siempre bastante cruel. No es
que rechace absolutamente la dimensión del deseo (no sería
neurótico en este caso), sino que niega sus signos, porque
estos le presentifican la dimensión siempre enigmática y
oscura de lo que el Otro puede desear, es la emergencia del
«¿Qué me quiere?» (Ché vuoi?) Borrar los signos, los indicios, es entonces protegerse cerrando la puerta al Otro.
Dada la angustia que la manifestación del deseo le suscita
–por lo que este evidencia de la incompletud del Otro, de la
falta en el Otro (ya que si el Otro desea es porque algo le
falta)– una estrategia obsesiva fundamental, consiste en
reducir el deseo a la demanda; esto es, lo que en tiempos se
conocía como oblatividad, término que no ha contado con
demasiado éxito entre nosotros, incluso si Lacan habló de
ella en su día como: «la oblatividad, ¡ese fenomenal invento obsesivo!»
Ej.: Un analizante, sólo muy recientemente ha caído en la
cuenta de que si hubiese entendido antes, que las demandas
de su mujer –caprichosa insaciable que lo tiraniza– apuntaban a otra cosa que a los viajes o regalos que le pedía, se
hubiese ahorrado la constitución de un verdugo insoportable, a la par que excesivos gastos.
Hay que decir, que este señor, es desde siempre eyaculador
precoz, (síntoma que no fue el motivo de su llegada a consulta), además de que suele estar «a sus cosas», sus preocupaciones. Sólo cuando en una sesión dijo en referencia a su
esposa: «y… ¡querrá que le esté más encima!», y le fue
devuelto lo equívoco de su expresión, y pudo significar la
insatisfacción sexual y la demanda de amor de su mujer, y
pasar a hacer de su disfunción sexual, un síntoma.
El deseo es siempre medio-decir, él mismo es una defensa.
El deseo tiene un alto grado de incompatibilidad con la palabra, se enuncian los anhelos, no el deseo, cuando –sin
embargo– éste es la causa misma del decir y se desliza metonímicamente bajo los enunciados. Por otra parte, el deseo es
insatisfacción, y sólo se realiza como la insatisfacción esencial que es.
En el obsesivo, la forma del deseo es el deseo imposible, que
asume en la clínica distintas manifestaciones, tanto la impo-
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
sibilidad de desear, con tinte depresivo del afecto, como
desear algo únicamente cuando los visos de la realización
son imposibles. En fin, que el obsesivo desea poco, porque
goza mucho.
¿Cómo se manifiestan en este punto las dificultades del
obsesivo con el deseo? Esencialmente el obsesivo tiene que
presentarse como no deseando nada, ha de hacer semblante
de no desear, en ese aspecto es un falsario. El obsesivo no
pide nada, se hace pedir, es necesario que el Otro le pida.
Pero he aquí que una vez conseguido esto, el problema que
pretendía evitar, retorna, y él mismo se transforma en el
objeto de la demanda del Otro. Su ser toma valor de objeto
–esto es el núcleo de sus tormentos en la relación al Otro– y
es entonces él mismo, el objeto que el Otro quiere incorporarse, amenazándole así, con hacerle desaparecer. Mientras
se ocupa bien de hacerle sentir al Otro que tiene que pedirle, por otra parte, se pone cuidadosamente al abrigo de esos
pedidos, produciendo con ello una suerte de enloquecimiento de la demanda del Otro. Con esto, el obsesivo, termina
por sentirse una víctima sacrificial de un Otro cruel que
exige su pérdida –exige su castración– no dejándole vivir.
Esta es una de las maniobras defensivas del obsesivo, por su
dificultad para hacer con la falta: «amurallar toda situación
a partir del modelo de su muralla yoica». (E. Solano).
En el análisis mismo, el yo es lo primero que el obsesivo
hace entrar en escena. Intenta fascinar con ello al analista y
quedarse fuera como sujeto, convertido él también en espectador de su ejemplaridad y sus proezas.
Mientras el obsesivo no quiere perder nada, busca sacrificarse. Ante la elección forzada: «la bolsa o la vida» o «la
libertad o la muerte», intenta desmentirla, y como quien no
quiere perder nada, a resultas, lo pierde todo: se dedica a
encarnar: «la bolsa y la muerte», pierde tanto la vida como
la libertad.
Al obsesivo frecuentemente se le imputa mal carácter, y no
es esto, sino que lo que le da ese semblante, es que está mortificado, y habitualmente no se tortura solo, mortifica también a su partenaire.
El Otro que enfrenta es cruel –tanto como resulta ser él
mismo– y es hacia ese otro, hacia el que evacua su propia
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
división que –por su intermedio– hará retorno (como no
podría ser de otro modo, ya que no hay reprimido, sin retorno de lo reprimido).
Este aislamiento que observamos en el nivel de la conducta,
es en rigor el tratamiento que el obsesivo aplica a las representaciones psíquicas que no puede tolerar. Ya en la primera
teorización freudiana de esta neurosis, la acción de la represión, suponía separar la representación del afecto, que –al no
reprimirse– se desplaza, y posteriormente, se liga a otra
representación anodina, generando con ello el carácter
absurdo de las ideas y actos obsesivos. Lo que así nos queda
claro, es que el afecto desplazado se fija sobre otra representación irrelevante, pero que tiene relación asociativa con
la originaria. De este modo, vemos al afecto invistiendo al
pensamiento. Ninguna representación es olvidada –al contrario de como ocurre en la histeria– sólo están desprovistas
del afecto concomitante. Esta defensa actúa además, cortando los vínculos asociativos entre las representaciones en
cuestión, las aisla.
El sujeto dispone de las representaciones, es consciente de
ellas, pero no le dicen nada, lo dejan frío. Por esto se dice
que el verdadero síntoma obsesivo es la conciencia –ser
consciente– y más generalmente: el pensamiento.
Freud nominó también al aislamiento, compulsión a la concentración, ya que el yo procura evitar las asociaciones y
conexiones del pensamiento que no le es posible aceptar,
siguiendo el más antiguo mandato obsesivo, el «tabú del
contacto», lo que evidentemente está en relación con ese
rasgo de carácter, típico de la neurosis obsesiva: la vigilancia, activa con frecuencia hasta el insomnio, con tal de no
perder el control que permite mantener fuera de la conciencia, las representaciones intolerables.
Vemos que el aislamiento presenta cierta equivalencia con la
represión por amnesia, de la que se sirve la histeria, ya que
igualmente se alcanzan los fines de la represión por otros
medios; sin embargo sabemos que reprimido es lo mismo
que retorno de lo reprimido y así la defensa de aislamiento
no alcanza mejores logros.
En términos lacanianos estrictos, el aislamiento consiste en
neutralizar el goce separándolo del significante, pues para el
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
obsesivo se trata de que el goce no contamine al Otro del
significante, vaciándolo de goce y reduciéndolo a su pura
dimensión simbólica, es decir, mortificándolo. Si algo es
claro, es que los muertos no gozan, y que la palabra, es la
muerte de la cosa.
Para el obsesivo, se trata de un sacrificio de goce, por tratar
de pasarlo todo a la contabilidad. Suele ser un sujeto que
pretende que todo pueda decirse, presentando en la clínica
frecuentemente, una forma de hablar que no admite el intervalo. Se enreda en sus interminables elucubraciones, creyendo que todo puede ser dicho, queriendo hacer consistir al
Otro, intentando velar así la falla, la inconsistencia estructural del Otro.
El significante rat en el «Hombre de las ratas» –paradigma
del obsesivo que nos legó Freud–, da cuenta de este fenómeno del sacrificio del goce al significante.
Como los obsesivos no olvidan, cuentan minuciosamente
hasta el mínimo detalle y establecen relaciones de todo con
todo, pueden ir así hasta el punto en el que el pensamiento
gira en redondo, y resulta un pensamiento casi chiflado.
Todo ser de goce que escape al significante le genera odio.
El obsesivo, es un sujeto entonces, que tolera mejor «la
bota» (la dictadura, la tiranía de la norma) que el capricho,
porque allí se manifiestan el deseo y el goce del Otro.
La defensa (secundaria) protege de la pulsión, pero no logra
extinguirla, es imposible hacer desaparecer definitivamente
una moción pulsional, insiste. Lo que es posible, es que la
pulsión se desplace sobre nuevos objetos para eludir el displacer.
Otra modalidad de defensa obsesiva, la anulación, es definida por Freud, como deshacer o suprimir un sucedido, y es
renombrada por Lacan: anulación retroactiva.
Freud la compara con los rituales mágicos de los hombres
primitivos: se trata de una suerte de «magia negativa», que
intenta suprimir un suceso ya acontecido, es decir: actuar
como si el suceso nunca hubiese tenido lugar. Es una modalidad de defensa que compromete la acción motriz; los rituales obsesivos son así causados. El ejemplo típico de esto, es
el acto del «Hombre de las ratas» que retira una piedra del
camino del carruaje de su amada, con la intención manifiesta de evitar un eventual accidente, con todas sus elucubra-
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ciones, vacilaciones y vueltas atrás subsecuentes, para,
finalmente, volver a dejarla donde estaba. Conducta, evidentemente resultado de impulsos antitéticos, en este caso,
producto de la ambivalencia amor/odio, tan característica de
esta neurosis y que en el contexto de la segunda tópica, no
es sino el conflicto entre Eros y Thánatos: la lucha entre pulsiones de vida y de muerte. Aquí vemos al goce infiltrándose en la defensa. El sujeto, intentando liberarse de pensamientos que lo atormentan, cae preso de actos en los que el
conflicto sigue presente y se eterniza.
Ej: Hace años recibí a un obsesivo en análisis, que en su primera consulta me dijo: «Mire, y si del tratamiento se deriva
que me tengo que separar de mi mujer, que sepa que no voy
a hacerlo». Bueno…, pensé, viene para poder separarse de
su mujer. En el curso de las primeras entrevistas, retomó el
asunto argumentando porque era imposible separarse de su
mujer. Largamente me hizo saber que además de los problemas económicos que esto ocasionaría, su familia no lo aceptaría, además de que en su trabajo tampoco, hasta el punto
en que su puesto podría peligrar, y que además, habiendo
una profunda relación entre su trabajo y su familia, la simple sospecha de tal intención, supondría un oprobio para
todos ellos, siempre intachables en la institución.
En fin, que todo estaba pegado con todo, e imposible mover
ficha, «¡en eso ni pensar!», dijo… Tras el abigarrado relato,
este sujeto que estaba seriamente atenazado por toda suerte
de síntomas obsesivos y muy desesperado, dijo: «Estoy dispuesto a lo que sea por curarme, usted dígame, ¡cómo si
tengo que ir a EEUU!», a lo que respondí: «¿¡Para qué¡?
¡Usted ya vive en «estados unidos!».
La sesión siguiente me reveló que de sus muchos síntomas,
el que más le trastornaba, era la compulsión a tener que
–repetida y súbitamente– agacharse al ir caminado por la
calle, para tocar con el canto del dedo meñique justamente
en la juntura entre dos baldosas. Aquí ya se ve, «¡ni pensar!», aunque finalmente se le impone tocar en «la juntura»…
Lacan insiste mucho en que uno de los embrollos fundamentales del obsesivo con el deseo es la articulación deseo
y destrucción. El obsesivo trata de reducir al Otro a la
demanda, e inmediatamente así destruir el deseo del Otro.
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Toda su abnegación, por ejemplo, se dirige a esto, a que el
Otro no halle ocasión de pedirle, procediendo para ello por
la técnica de colmarlo sin permitir que aflore el intervalo
vacío del deseo, borrando de esta manera cualquier perturbador índice de deseo del Otro.
El obsesivo juega su partida directamente con el gran Otro,
y en lugar de tener relación con un deseo que es enigmático,
tiene que ver con un deseo que está indexado con un cero,
es decir, es un deseo anulado. No se trata del enigma y la
pregunta, es simplemente la inexistencia, la anulación que
comporta una destrucción. El caso es que destruyendo el
deseo del otro, él mismo destruye el suyo, lo hace deseo
imposible, con lo que en él son habituales como quejas: el
tedio y la psicastenia.
Ej.: Esto se pone de manifiesto en el relato de un joven analizante al referirme como trascurrió –con su inhibición– una
fiesta en casa de unos compañeros, en la que le resultaba
imposible sentirse integrado y participar animadamente,
como apreciaba que lo hacían los demás: «Se me hizo larguísimo, bromeaban, reían, algunos conversaban en corrillos, y yo sólo estaba allí de cuerpo presente». Obviamente
interrumpí exclamando: «¿¡de cuerpo presente!?», aún con
cara de perplejidad, el sentido de cadaverización, no se le
escapó.
En cuanto al sujeto mismo, la particularidad de la neurosis
obsesiva es que las tendencias contrarias se satisfagan sucesivamente, metonímicamente, conforme al mecanismo
inconsciente del desplazamiento entonces, pulsión y defensa se satisfacen una tras otra.
Ej.:Un analizante que a causa de su desconsideración había
logrado el alejamiento de su novia, rogó por la oportunidad
de una cita para reparar el daño, y nada más llegar junto a
ella, abrió con un comentario con el que no podía sino darle
a la joven –que se había esmerado especialmente en su arreglo para la ocasión– en plena línea de flotación: «Ah! Fuiste a la peluquería; verdaderamente no te favorece». Huelga
decir, que al relatármelo, se esforzó en explicarme que su
manifestación atropellada, fruto de «los nervios» del reencuentro, ciertamente tenía la intención de manifestarle que
ella estaba guapa siempre, de natural.
Pese al absurdo ostensible de sus comportamientos, es habitual que los sujetos obsesivos se esfuercen por otorgarles un
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sentido, buscando algún enlace lógico que vuelva coherentes tales conductas (x). El obsesivo está sometido al Zwang
(compulsión), a la coacción sin compromiso (opuesto al dos
en uno de la histeria), que se impone al sujeto con un afecto
de absurdidad. El zwang del obsesivo es una tentativa de soldar la división subjetiva (división del sujeto entre el deseo y
el goce). J.A. Miller ha definido esta misma sutura como el
modo obsesivo de la represión, realizándose el retorno de lo
reprimido en la cadena significante. De ello pueden darse
varias formas: la conversación consigo mismo (x), la manifestación de la voz superyoica (x), o la introducción en el
significante de partículas que desmienten la intención significativa. De esto último es un ejemplo princeps la plegaria
del «Hombre de las ratas»: «¡Qué Dios la proteja!» donde se
cuela un «no», que es la inscripción del sujeto retornando,
como sujeto de un deseo tan explícito como ignorado.
La presentación posible del deseo en el obsesivo es bajo el
modo negativo, lo que Lacan llama anulación del deseo, y
que se enuncia a partir del tipo de anulación que Freud denominó denegación. La característica de la denegación, es que
denegar algo, implica afirmar que es así.
Un ejemplo, es el de un analizante que relataba la interdicción planteada a su novia, de salir de noche con unas amigas
de otra localidad vecina, asunto por el que ella se había contrariado vivamente, colgándole el teléfono. Al relatármelo,
esforzándose en darle un aire políticamente correcto, bajo la
forma del amoroso desvelo, dijo: «No es que desconfíe de
ella, es que me preocupa que tenga que volver sola conduciendo de noche». Es que desconfía. Podemos decir que vale
por una auto-interpretación.
La regresión es otro modo de defensa indicado por Freud, y
supone un tema muy complejo que excede el ámbito de la
neurosis obsesiva. La primera aparición del término data de
1900, en el capítulo VII de La interpretación de los sueños,
donde Freud presenta un esquema del aparato psíquico conforme al modelo del sueño, y a partir del cual deriva una formalización de la primera tópica.
Freud distingue 3 tipos diferentes de regresión: la regresión
tópica (que utiliza para explicar la producción de sueños), la
regresión temporal (con ella explica que en el sueño se vuelva a formaciones psíquicas infantiles, que perviven en el
inconsciente –recordemos que el sueño se forma por la con-
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
fluencia de un deseo infantil más uno actual), y la regresión
formal (que sería la que aparece, cuando las formas de representación y expresión, quedan subsumidas por formas anteriores más primitivas). Justamente serán estas dos últimas,
las que serán tomadas por Freud –en Inhibición, síntoma y
angustia (1926)– en sus explicaciones de la neurosis obsesiva.
Freud utiliza el concepto de regresión de la líbido, teniendo
en cuenta que –para él– la líbido se desarrolla en progresión
temporal siguiendo un recorrido que culmina en la fase fálica. Con esto plantea una maduración sexual definitiva, cuando el niño se confronta al complejo de castración, tras haber
pasado la líbidodiacrónicamente, por una fase oral, otra anal
y otra fálica.
En la evolución de la líbidopueden ocurrir dos eventualidades: fijación y regresión. Se produce una fijación, cuando la
líbidose estanca en un modo de satisfacción pulsional propio
de una fase libidinal determinada, pudiendo alterarse el desarrollo de las fases subsecuentes, o bien ser, que solamente
sean algunos elementos libidinales los que permanezcan
fijados, mientras que el resto sigue libre curso hasta el estadio final. Habrá regresión, cuando los elementos que no han
sufrido fijación y prosigan su desarrollo hacia la etapa final,
emprendan un camino de retorno a una etapa anterior, al tropezar con algún obstáculo para obtener satisfacción en las
etapas siguientes. Por otra parte, hay una articulación dialéctica entre ambas eventualidades, ya que cuando una tendencia tropieza con una dificultad para la satisfacción en una
fase más avanzada, regresa a un estadio anterior en que la
líbidohabía permanecido fijada previamente. Freud escribe
en relación a la neurosis obsesiva: «La organización genital
de la líbidoresulta ser débil y muy poco resistente; así cuando el yo inicia su defensa alcanza como primer resultado, la
regresión total o parcial de la organización genital (de la fase
fálica) a la fase sádico-anal, más temprana, que determina
todo el curso ulterior del proceso» (Inhibición, síntoma y
angustia. Ed. Biblioteca Nueva; pág. 2849).
Ahora bien, si según dijimos las pulsiones implicadas en
toda neurosis son siempre las mismas, y estas sólo se distinguen por la modalidad de defensa, la fijación en una determinada forma pulsional, no es indiferente, pues interviene
en la predisposición a un tipo u otro de neurosis.
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Según lo indicaba Freud en 1913, en La disposición a la
neurosis obsesiva –antes entonces de su elaboración de la
segunda tópica y de su teoría de la fase fálica y el complejo
de castración, que datan de 1923– para la neurosis obsesiva
se postula la fijación en la fase anal. Ya en textos más avanzados –como Inhibición, síntoma y angustia– va un poco
más lejos y determina como condición necesaria para esta
neurosis, la regresión a la fase anal, indicando que en ella, la
explicación metapsicológica de la regresión, está en una
«defusión de instintos», (diríamos una desintrincación pulsional): «en la separación de los componentes eróticos, que
–al principio de la fase genital– se habían agregado a la
carga psíquica destructora de la fase sádica». Igualmente
considera a la regresión, «el primer triunfo del yo en su
lucha defensiva contra las exigencias de la libido» (Inhibición, síntoma y angustia. Ed. Biblioteca Nueva, pág. 2849).
¿Qué entender por defusión pulsional? En primer lugar
obviamente, que se separa lo que estaba unido. En un
supuesto desarrollo normal, hay un momento de integración
de las pulsiones de vida y muerte. La integración de las pulsiones parciales se realiza bajo el primado del falo, y es en
la fase fálica de la libido, cuando se integran Eros y Thánatos. Es el significante del falo –que absorbe todo el interés
libidinal en ambos sexos, y que es el significante de la castración– el que permite la integración de las pulsiones, en la
medida en que se constituye en el representante de Eros.
Si consideramos el sadismo sexual, podemos ver en él, el
efecto de la integración pulsional, ya que el componente
sádico, funciona al servicio de la satisfacción fálica, mostrando entonces la combinación, la mezcla, la integración de
Eros y Thánatos. La regresión a la fase sádico-anal implica
la desintrincación de estas pulsiones, ya que resulta de un
rechazo de la función libidinal del falo (es una forma de
rechazo del sujeto a la castración), y por lo tanto comporta
un triunfo de la pulsión de muerte.
En Freud, esto explica el fenómeno clínico –frecuente en los
sujetos obsesivos– de la intensa mortificación, ya que quedan prisioneros de los imperativos sádicos del Superyó.
Como el falo es el elemento simbólico que introduce la
falta, permite por ello sustituciones, y sin estar bien situado
a su cobijo, el sujeto queda librado al goce de la mortificación.
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Lacan por su parte, no presta mucha atención a la regresión
en cuanto tópica o temporal, pero si se interesa por la regresión en el plano del significante. Para él, no significa que el
sujeto regrese a una etapa anterior y que se infantilice, sino
que se trata de la reactualización de significantes que se
pusieron en juego en su primigenia relación al Otro.
Siendo el objeto de tal fijación anal, el escíbalo (el excremento), lo importante es lo que estructura la fase anal, esto
es, que las heces se conviertan en el objeto de la demanda
del Otro. Como el control de esfínteres es objeto de la acción
educativa, las heces entran en una dialéctica de trueque. El
pedido de las heces al niño, consiste en demandarle: «dame
algo que es tuyo». El fragmento a conceder por el sujeto
niño, es de entrada un trozo de sí, aunque una vez que las
heces se desprenden, pasan a no pertenecerle. El Otro las ha
obtenido y cambian su valor para el sujeto, quien capta que
no son partes valorables de sí mismo, aunque en origen, virtud a implicarse en un intercambio simbólico –pues fueron
objeto de la demanda del Otro– tienen un valor de regalo, de
don, haciendo signo de amor al Otro. Pero –en un segundo
momento– pasan a ser lo que son, un desecho.
Al hablar (1917) del primer regalo (el excremento) del lactante a la persona amada, Freud destaca que el niño se
encuentra por primera vez ante la siguiente elección: o bien
cede el excremento y lo «sacrifica al amor», o bien lo retiene «para la satisfacción autoerótica y, después, para la afirmación de su propia voluntad».
Es por este punto y en torno a este asunto –la relación al
objeto del obsesivo– que decidí el juego significante del título: obsesión/ob-cesión, porque el prefijo «ob» significa
«fuera de» y así la invención neológica de «ob-cesión» me
permitía indicar muy condensadamente la posición del obsesivo.
El obsesivo no cede el objeto, lo retiene para si, no cede su
goce autoerótico. El significante fálico no logra subsumir
todo el goce pulsional, el falo no resuelve la «no relación
sexual», decepciona, y entonces el obsesivo, recurre al objeto para suplir la falta fálica. Si bien el obsesivo retiene también puede ser un generoso donador, pero no suele prestar.
Siendo que la relación genital no tiene nada de don, es cuestión de préstamo, son previsibles sus dificultades.
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Esta última elección, retener, prefigura uno de los aspectos
preeminentes del carácter anal: la obstinación. Por otra
parte, el objeto anal quedó constituido por los cortes significantes de la demanda. Por un lado, se pasará de la demanda
de unas apreciadas heces (antes de evacuarlas), a la exigencia de tirarlas (después de la evacuación), y por otro lado, el
Otro puede decir cosas completamente contradictorias a su
recibo, como: «Lo que hizo mi nene, ¡qué linda caca!» o
«Aggg…caca! no se toca!»
Estas oscilaciones de la demanda del Otro darán lugar a una
ambivalencia, especialmente prevalente en el obsesivo,
detectable bajo la forma de la duda, que lleva a una estrategia defensiva puesta de relieve por Lacan: la procastinación,
que consiste en la demora ilimitada de la puesta en acto del
deseo; es un: «deja para mañana, lo que puedas hacer hoy».
Otras particularidades –según Freud– derivadas de la regresión-fijación anal son: el orden y la economía. Estos rasgos
se vuelven a encontrar en el carácter obsesivo, donde toman
la forma de defensas reactivas, que debemos entender como
formaciones reactivas de carácter, es decir, de la conversión
en lo contrario de pulsiones subyacentes inaceptables para el
yo.
Ej.: En esta ocasión el ejemplo es el de una analizante que
mantiene su actitud en el mundo, acorde a lo que es incluso su profesión: «asistente social», cubriendo a los otros con
el mayor amoroso desvelo, como formación reactiva a sus
pulsiones sádicas destructivas.
La analizante, reveló su división en un sueño, donde un
doble imaginario se hace cargo de sus pulsiones agresivas, y
a la que ella dice: «¡qué hiciste! ¿¡Y ahora, no te vas a acusar!?»
Después de que ella como otra, su doble en el sueño, partiera con un hierro la cabeza de una joven compañera de trabajo. Cuando su doble contesta desdeñosa: «¡No! ¿¡por qué!?»
la soñante despierta.
La tarde anterior a la noche del sueño, se había dedicado a
ayudar a esa compañera novata en su trabajo, ya que ésta
aún no conocía bien sus tareas y se desenvolvía muy torpemente.
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Neurosis obsesiva. «Obsesión/ob-cesión»
Esta sujeto también experimenta un penoso sentimiento de
culpa, aparentemente inmotivado, «para un yo que se sabe
inocente» (Inhibición, síntoma y angustia Ed. Biblioteca
Nueva; pag. 2.851) y siente sobre ella con extraordinaria frecuencia, una responsabilidad culposa, en los más nimios y
diversos hechos, que no acierta a explicarse.
Muchas cosas más podrían decirse sobre la Neurosis Obsesiva, sobre su goce, sobre su relación al Otro del deseo,
sobre la verdad última del deseo que es la muerte y sobre sus
peculiaridades en cuanto al amor, pero mucho les orientará
en ello la lectura del «Hombre de las ratas», y la escucha
despierta de los obsesivos que les lleguen en su práctica.
Sobrepasada su primera pesadez, bien tratados, devienen tan
a-menos como el que más.
Vigo, junio 2007
Bibliografía
1. Freud, Sigmund. Inhibición, síntoma y angustia. Ed.
Biblioteca Nueva, tomo VIII. Madrid 1974.
2. Freud, Sigmund. Análisis de un caso de neurosis
obsesiva (caso «El hombre de las ratas»). Ed. Biblioteca
Nueva, tomo IV. Madrid 1972.
3. Freud, Sigmund. La disposición a la neurosis obsesiva.
Ed. Biblioteca Nueva, tomo V. Madrid 1972.
4. Lacan, Jacques. Seminario 10 La angustia. Ed. Paidós
Buenos Aires 2006.
5. Solano-Suárez, Esthela. Clase 18/05/02 del ECF.
San Sebastián.
6. Varios Autores. Histeria y Obsesión. Cuarto Encuentro
Internacional del Campo Freudiano. Ed. Manantial.
Buenos Aires 1986.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
235
Tratamiento de la angustia en la
psiquiatría y en el psicoanálisis1
Autora
Chús Gómez.
Psiquiatra. Psicoanalista. Miembro de la ELP-AMP. Sección
Vigo.
Antes de comenzar agradecer al Comité organizador el
honor de poder tomar la palabra en este encuentro. El título
La angustia malestar de nuestra época me remite de inmediato a Freud y a su obra El malestar en la cultura que como
cualquier clásico es siempre actual. El título es preciso y
condensa lo que marca la época y la queja del sujeto actual,
la manera de chirriar que produce vivir en este tiempo en el
que al analista pone en juego el oído con una doble finalidad; por un lado afinándolo para escuchar entre tanto ruido,
los males contemporáneos y por otro lado para albergar, aliviar y atemperar el sufrimiento del sujeto, sufrimiento que
tiene dos formas de nombrarse: angustia, como el afecto de
un sujeto y depresión como constructo social contemporáneo prácticamente soldados en el discurso psiquiátrico
actual.
Entre ambas, el concepto de síntoma, entendido como el
malestar del que alguien se queja, para el que se busca un
remedio y que se presenta como algo enigmático de lo que
hay que deshacerse. Desde el punto de vista del «sentido
común» es signo de que algo falla, de una disfunción que
produce sufrimiento; pero para el psicoanálisis el síntoma
se entiende, como la interrogación que un sujeto se hace
sobre eso que le ocurre repetidamente y en lo que intuye,
que de alguna manera está implicado.
1 Ponencia leida en la XI Jornada El psicoanálisis hoy. «La angustia: el
malestar de nuestra época». A Coruña, 13 y 14 de abril de 2007. Organizada por el Instituto del Campo Freudiano en A Coruña.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
La depresión contemporánea, la cobardía moral
Antes dos palabras sobre la depresión que hace ya tiempo
que la industria farmaceútica ha soldado al término angustia
hablando de angustia-depresión como nuevo constructo acéfalo con su fármaco «anti» adecuado, esto es antidepresivo
y antiangustia como si de la batalla de la guerra de los mundos se tratara… Empecemos por el término depresión que
no deja de insistir e inunda, no sólo el discurso popular contemporáneo sino también el de los medios de comunicación,
que no dejan de alertarnos de lo alarmante de sus cifras con
sus estudios y estadísticas en las que no es precisamente el
rigor lo que las caracteriza; en ellas por ejemplo se hacen
extrapolaciones del tipo de tantos antidepresivos vendidos
ergo tantos sujetos deprimidos… sin que esto suscite de
manera general algún tipo de respuesta por las sociedades
científicas de cualquier color Psy… o bien si las suscita se
queda en la pura queja del clínico que se encuentra impotente para incidir en esta avalancha… A la depresión del
consultante se opone cual Jano, el síndrome del quemado del
consultado.
El término «depresión» entendido como enfermedad médica
es el precipitado de la confluencia de tres factores:
1. El discurso capitalista.
2. La sociedad del bienestar y
3. La definitiva legitimización de la psiquiatría como especialidad propiamente médica.
Su fundamento psicopatológico es precario y bajo su nombre se alberga gran parte del malestar contemporáneo aligerado del fardo de los estigmas asociados que las llamadas
«enfermedades mentales» amarran: recelo, temor, peligrosidad, marginación… Este presupuesto, unido al par actualmente bien avenido de la psiquiatría y la industria farmacéutica, hace que la depresión sea un terreno abonado para
legitimar los intereses profesionales unos y económicos
otros, lo cual añadido a que es una buena metáfora para
ordenar las quejas del sujeto moderno explican su éxito y
contínua expansión.
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
Este «parapeto moderno» llamado depresión, es una clínica
sin sujeto, un concepto difuso, borroso, es una noción tramposa, un cajón de sastre que solapa bajo una capa indiferenciada lo único que lo unifica: la supuesta eficacia al tratamiento con antidepresivos según el discurso de la ciencia.
Este término de relativa nueva creación (siglo XIX) permite
a muchos sujetos reconocerse como tales deprimidos, que
así nombrados, reclaman las prebendas que tal título les
otorga y en la consulta confrontan al clínico con la enorme
dificultad que se observa para «mover» de ese lugar al diagnosticado como deprimido, que ve legitimada su queja por
la vía médica. Con ese aval científico ya puede sostener su
des-responsabilidad subjetiva, declinando además sus obligaciones con el trabajo o con su familia descansado en un
«no puedo» con el que ratifica su coartada.
Esta posición es congruente con el imperativo de la época en
la que la felicidad es un bien exigible a un estado garante, de
lo que se supone es un derecho «natural»: la felicidad y el
borramiento del sufrimiento implícito por el mero hecho de
vivir y ser seres hablantes. Pero si el ciudadano reclama el
derecho a la ausencia de malestar, el amo en contrapartida
pretende reglamentar cómo y de qué manera se ha de tratar
el sufrimiento para gozar de una supuesta buena salud mental: con esta terapia, en tantas sesiones, en tanto tiempo…
sustentado en la mayor eficacia científicamente comprobada
que es posible garantizar… Es la estandarización normativa,
es el «Zara mental» de la época con su regla imperante del:
«igual para todos», con la que se evidencia la forclusión del
sujeto en el discurso de la ciencia. Todo está reglamentado
hasta el tiempo que puede permanecer deprimido dependiendo de la causa en cuestión y el tiempo preciso de psicofármaco para eliminar dicho sufrimiento…
Pero si es llamativa la cantidad de sujetos que se parapetan
tras ese diagnóstico, no lo es menos, la cantidad de psiquiatras que se adhieren a ese presupuesto, en el que encuentran
la ocasión adecuada para legitimar su condición médica,
recetando antidepresivos a todos los designados como deprimidos y como angustiados, ya que ahora el discurso de la
ciencia nos dice que hay que darlos igual ante la presencia
de la angustia… en vez de interesarse por la claudicación del
deseo en juego, que rescatado, brinde la oportunidad al sujeto de hacerse cargo de su fracaso e inventarse otra salida más
digna.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
Pero cada vez más, llegan los ecos de desavenencias entre el
támden psiquiatría-industria, debido a la avalancha de repeticiones, insatisfechos y fracasados del fármaco en cuestión.
Para obturar esta hiancia los comités de «expertos» acuñan
nuevos términos-coartada: no respondedores, nuevos crónicos, resistentes, depresión crónica… abrumados por las exigencias de un amo que pide resultados prácticos, acuciado
por un gasto sanitario creciente e ineficaz, al que se añade el
resultante del absentismo laboral que la depresión disfraza.
Hoy uno no claudica porque el proyecto que sea haya dejado de interesarle o porque está en desacuerdo con lo que se
le exige, hoy uno claudica porque se ha deprimido, le ha
entrado la depresión o ha caído en depresión cual meteorito
desprendido debido al cambio climático y por tanto el lío es
de otro... el asunto con él no va...
Frente a esta conceptualización de la depresión, Lacan la
nombra como «cobardía moral», término ante el que el
oyente no deja de sorprenderse acostumbrado como está a la
pereza de pensamiento actual, pero que sonaría del todo
«natural», al sujeto medieval, renacentista o romántico acostumbrado a la finura descriptiva de los estados del alma… y
a llamar a las cosas por su nombre…
Esta psiquiatrización del vivir, es acorde con dos de las posiciones actuales que intentan escapar de las consecuencias de
los actos: la victimización y la infantilización; en ambas se
trata de gozar de los beneficios de la sociedad del bienestar
sin sufrir ninguno de sus inconvenientes. Son dos estrategias
para huir de la dificultad de ser, dos estrategias de la irresponsabilidad.
La infantilización culmina en la inmadurez perpetua y la
victimización es sinónimo de la ausencia de culpa, de la
ausencia de responsabilidad, dejando al sujeto como
«supuesto indefenso» que reclama al Otro social lo que le
debe y a lo que no está dispuesto a renunciar. Véase si no la
proliferación de asociaciones de victimas… estoy esperando
la de afectados por la depresión y ya veremos que hacemos…
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
La angustia. El afecto verdadero
Vayamos ahora con la angustia:
La psiquiatría pese a tanto adelanto científico que proclama,
está desde hace tiempo un poco desorientada, despistada, sin
GPS; seducida por las neurociencias ha perdido al sujeto,
entendido éste, no como el sujeto cartesiano: del pienso
luego existo, sino al que se encuentra allí donde no se piensa y que surge por ejemplo en un acto fallido o en un lapsus
desvelando su verdad…
En su devenir la psiquiatría también ha ido perdiendo finura
descriptiva para ganar en descripción de retailas de síntomas, que a veces, sin mucho orden ni concierto teórico,
valen tanto para un roto como para un descosido… conformando una clínica definida de modo genérico por «el trastorno» al que se sigue de un adjetivo: de pánico, obsesivo,
por angustia… que suele ser un precipitado de quejas del
tipo que sean, en los que no hay ninguna referencia sobre a
quién afectan… pero que así unidos conforman el «pack» tal
o cual para el que existe tal o cual remedio.
Como la histeria, la angustia ha desaparecido de los DSM y
de la psiquiatría como tal.
Se encuentra difuminada, despedazada, en el estrés postraumático, en la depresión, en las fobias, en los ataques de pánico… Esa pérdida de finura psiquiátrica, mejor dicho esta
psiquiatría del bulto, contrasta con la multiplicación de las
categorías diagnósticas descritas en los famosos DSM (catálogo social de lo permitido o validado como enfermedad
admisible de cada época): de 106 categorías en el DSM I de
1952 hemos pasado a 357 en el DSM IV de 1994.
Tratar la angustia de esta manera implica de alguna manera
perder la brújula en la clínica, pero hay que saber que esto
no es casual.
En la época en la que el discurso capitalista nos inunda en el
mercado con una avalancha de objetos rapidamente perecederos destinados a intentar tapar la falta estructural que nos
conforma, la angustia crece exponencialmente a como lo
hacen las categorías nosológicas. Desubicada la angustia,
desorientado el psiquiatra… El lío esta servido… En el
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Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
actual DSM IV los dos capítulos más importantes son los
destinados a los «trastornos del estado de ánimo» y «trastornos de ansiedad». (que incluye la neurosis de angustia ahora
dividida en «trastorno de pánico», «trastorno fóbico», «trastorno de ansiedad generalizada» y «trastorno obsesivo compulsivo»).
Hay que destacar que el hecho de que el sistema sea básicamente categorial, primariamente sintomático y en ocasiones
etiológico favorece entre otras cosas, la proliferación de las
patologías «duales» hoy de moda y que a modo de mapa de
anatomía en colores nos señalan: «los nervios de amarillo,
las venas de azul y las arterias de rojo» como si cada entidad
nosológica estuviera perfectamente ubicada en su casillero
pura y depurada a la manera del agua embotellada… habría
que preguntarse por qué esa pareja es la que forma lo dual y
no otra: psicosis y drogadicción masculina… por ej.
Hoy la angustia presente en múltiples síndromes es un objetivo prioritario de intencionalidad terapeútica. Es algo a
erradicar. Es la manera de renunciar a dar sentido a la subjetividad humana; desparramada por todos los diagnósticos se
confunde con el miedo, con la ansiedad… que conforman lo
que se ha dado en llamar hoy las «emociones negativas» (¿?)
a las que hay que eliminar contraponiendo las emociones
«positivas» (?¿).
Para la medicina la angustia es en definitiva un sufrimiento
inútil, desorden de lo orgánico que falla.
Hay cuatro posiciones explicativas a nivel de discurso sobre
la angustia:
Para el discurso médico la angustia es física y es la traducción de un desarreglo biológico. Para la psicología es una
anomalía del comportamiento, del juicio, del conocimiento,
es decir es un fracaso de adaptación a la realidad, en donde
las cogniciones no se adecuan a la realidad. Para el discurso
filosófico es existencial, ontológica, lo que la salva de ser
algo indigno y remite a las preguntas fundamentales del
sujeto sobre su existencia.
El psicoanálisis rompe con estas tres explicaciones anteriores y así para Freud la angustia no es un concepto sino algo
experimentado, tiene una función de señal de peligro y es la
causa de la represión, el principio de la formación de un sín-
242
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
toma. Estamos angustiados y reprimimos eso que nos angustia. Si el miedo es externo y localizable; la angustia es interna y difusa, es «el miedo al miedo» como dice Lacan. El
médico al suprimirla con psicofármacos le amputa al sujeto
la referencia esencial, su función de señal sobre su deseo.
La angustia se caracteriza por el sufrimiento que conlleva y
la falta de comprensión a la que remite. Su presencia repetida bien en forma de «estado» o como «acceso» amplía tanto
la amenaza que vehicula como la opacidad a la que remite,
ante la falta de significación necesaria para poder orientarnos sobre su causa y su alivio. Nos desespera y nos deja
varados en busca de respuesta. Separa al sujeto de su historia, historia construida en su relación con el Otro de la palabra desde el que el sujeto se ha armado con sus significantes.
En la angustia el sujeto se siente concernido. Tocado por ella
sin saber por qué y para abrir la posibilidad de desciframiento es para lo que el psicoanálisis oferta su escucha; captar la particularidad que esconde más allá de que haya sensaciones generales que la uniformizan. Sensaciones del
organismo inscritas para cada uno de manera singular:
ahogo, opresión, sudoración, palpitaciones… Frente a las
sensaciones que son del organismo la angustia es del sujeto.
La angustia es un fenómeno universal pero no general, dado
que no todo el mundo está angustiado; a la angustia todos
estamos abocados en uno u otro momento de nuestra existencia por motivos diferentes: una pérdida significativa, una
ruptura amorosa, el nacimiento de un hijo o el encuentro con
lo real de la muerte… son algunos de los avatares posibles
que la vida puede depararnos haciendo surgir la angustia. Es
más puede decirse que en determinadas situaciones ésta
debe aparecer.
La angustia para Lacan no es un concepto sino un afecto, el
afecto estrella del malestar contemporáneo. Es el único afecto que «no engaña» (porque está del lado de lo real) mientras que los senti-mientos son engañosos (están del lado del
significante: el amor, el deseo…). La angustia plantea la
buena pregunta sobre el deseo.
La angustia implica la ruptura de la cadena significante, es
decir de los puntos de referencia que son simbólicos (del
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
243
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
Otro) desde el que nos construimos. El sujeto se angustia
cuando no sabe lo que el Otro quiere de él, en este sentido la
angustia no es sin objeto1. La presencia del Otro como tal
está en causa. A través de la angustia el sujeto denuncia que
no hay equilibrio posible, permanente y duradero con la
vida, que pese a que todo está como dice la película Mejor
Imposible ésta puede surgir. Nos dice que algo en la vida
«no va».
Es por otro lado un afecto muy actual, muy en consonancia
con la época en la que se nos vende «seguridad» a cualquier
precio, porque si algo deja claro la angustia, es que la seguridad, anclada por nuestra respuesta fantasmática al deseo
del Otro, siempre está amenazada.
La ciencia, al tratar la angustia como un síntoma parásito al
que hay que eliminar, tapona al sujeto en su historia; para el
psicoanálisis sin embargo la angustia no es algo a eliminar,
sino una vía de acceso a la verdad del sujeto, a la verdad de
su deseo.
Veamos una viñeta clínica:
Una mujer joven acude a consulta con un síntoma: no puede
conducir porque cuando llega a un cruce entra en pánico, se
angustia; surge la inhibición, se paraliza, le falta la respiración, suda y el corazón se le sale del pecho. ¿Qué me ocurre? Se pregunta, en esta tesitura llega al CSM.
Ni tomando los fármacos que le han dado tiene garantía de
que esto no le suceda pues ya lo ha comprobado para su
asombro.
Comienza a desplegar su historia. Ella que siempre quiso ser
psicóloga, se ubicó respecto del Otro familiar como la que
siempre tenía la buena respuesta para tranquilizar al otro que
1 Es un objeto diferente al objeto tradicional analítico; no se construye
en la relación especular; no está delante del sujeto, está detrás, velado,
inasible… es anterior a la ley y no esta en relación al significante. Este
objeto aparece como una pieza separada y deriva de la concepción del
cuerpo como piezas sueltas. Es el resto que cae de la separación del
Otro. Esta concepción del objeto supone la critica a la teoría del conocimiento clásica para la que el objeto siempre está delante y también a la
teoría freudiana de objeto libidinal.
244
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
la demandaba. De esta manera, ella nunca se quejaba, siempre parecía que para ella todo «iba bien» sosteniéndose en
esa supuesta completud que tapaba la falla del otro.
Ese era su fantasma. Pero este «ir bien» quiebra a la muerte
de su padre, momento en el que entra en angustia, que ahora
como un enigma fragua en un síntoma al conducir (se) por
la vida.
Ahora que ella se queja el Otro, éste no quiere escucharla y
sus identificaciones se tambalean… Entonces se lamenta
¿pero qué creen ellos que soy yo? ¿Que yo no sufro?… su
titubeo vital se plasma en la carretera ante un cruce en el que
se paraliza y condensa metafóricamente su pregunta. Me
muevo de ahí (de donde estoy ubicada y aparentemente
segura)? o tomo otra dirección?… ¿qué dirección seguir
ahora? El despliegue significante, relato de su historia, le
permitió ver que estaba en juego de su deseo y de su goce no
sin cierta sorpresa. Ordenar su historia le permitió apaciguar
su angustia porque de ésta no se sale por la inhibición, sino
por un acto que es como un paso al frente valiente, decidido.
La angustia nos deja a la deriva hasta que nuevas significaciones, en ese momento perdidas, se articulen y nos reconstruyan para el Otro.
En realidad la pregunta que surge en la angustia no es ¿quién
soy? sino ¿qué soy? para el deseo del Otro.
Freud y Lacan son opuestos en la concepción de la angustia;
para Freud la angustia obedece siempre a una pérdida, para
él toda angustia es angustia de castración… para Lacan se
debe a una presencia, a un «más» en juego y para ello se
apoya en el artículo de Freud: «sobre lo siniestro» (lo
unheimlich) y así dirá «la angustia no es sin objeto»; es la
certeza de una presencia en la realidad de algo que es del
orden de lo irrepresentable (el objeto a).
La angustia es un encuentro inesperado, no deseado, con
algo desconocido pero propio, algo que no es sino nuestro
goce más íntimo. Del deseo del Otro ahora al descubierto,
no podemos huir como lo haríamos de un objeto que nos
diese miedo.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
245
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
Por eso los analistas usamos la angustia para orientarnos,
porque advierte al sujeto de la cercanía de su deseo, del verdadero deseo de su vida… que siempre esta postergado y a
la espera, agazapado. Deja al descubierto el goce y la castración que cubre y que no emergía porque estaba contenida
por el fantasma, que a manera de velo impone un límite a la
angustia.
Aplacar la angustia, a golpe de ansiolíticos, es la libra de
carne que hay que pagar a Shylock al precio de un no saber
generalizado en relación a la causa, y perdiendo además la
pista sobre el deseo, porque angustia y deseo son las dos
caras de la misma moneda.
La angustia es laberíntica, difusa, insoportable… de ella
como vimos en la viñeta clínica, no se sale por la inhibición
sino por un acto, equiparable a un paso al frente decidido…
de ahí que la angustia por tanto no se cura, se franquea…
Para tratarla hay que recuperar al sujeto que el discurso científico borra con la prescripción masiva de psicofármacos,
que es el nombre actual de la angustia.
En la época del psicofármaco anestésico que desaloja al
sujeto de lo que lo habita como cierto, el psicoanálisis propone la palabra como contra-argumento que debiera de ser,
la novedad, del buen uso de la angustia.
Vigo, 8 de abril de 2007.
246
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Tratamiento de la angustia en la psiquiatria y en el psicoanálisis
Bibliografía
1. J. Lacan. Seminario La angustia. Ed. Paidós.
2. S. Freud. Lo siniestro. Obras completas. B. Nueva.
3. M. Fernández Blanco. S. Campo Freudiano sobre la
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Fernández Blanco. Málaga 2006.
5. P. Skriabine. «La depresión ¿felicidad del sujeto?».
Virtualia.
6. Claudio Godoy. Tristeza y depresión. Virtualia
7. E. Laurent. ¿Desangustiar? Virtualia.
8. E. Laurent. Psicoanálisis y salud mental. Editorial Tres
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9. E. Laurent. Los objetos de la pasión. Editorial Tres
Haches.
10. Historia de las ideas psiquiátricas. Átopos. Revista de
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11. J. Alain Miller. Matemas II. Editorial Manantial.
12. Diana S. Rabinovich. La angustia y el deseo del Otro.
Editorial Manantial.
13. José Mª Alvarez; José Rodríguez Eiras. Sobre la
transmutación de la melancolía en depresión y algunas de
sus consecuencias.
15. José R. Eiras. Las exigencias del síntoma. Siso Saúde
nº 42.
16. François Leguil. Angustia, angustia de castración.
Scilicet de los Nombres del Padre. Textos preparatorios de
Roma 2006.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
247
El alejamiento del maltrato1
Autor
Manuel Fernández Blanco
Cuando se aborda el tema de los malos tratos a las mujeres
en la relación de pareja, siempre nos encontramos con fenómenos aparentemente incomprensibles. Son fenómenos destacados por los profesionales que se ocupan de este tema
desde ámbitos diferentes: médicos, psicólogos, jueces... En
general, lo que más sorprende es el número tan importante
de mujeres que deciden retirar las denuncias realizadas contra sus agresores, o simplemente perdonarlos, para reanudar
la convivencia con ellos. No hace mucho, los medios de
comunicación se hacían eco del problema suscitado a una
jueza que debía decidir si permitía el matrimonio de una
mujer con un hombre que cumplía condena por los malos
tratos infligidos a esta misma mujer. La decisión de la jueza
de no autorizar el matrimonio fue contestada por la mujer
víctima de los malos tratos, por considerarla restrictiva de
sus derechos.
En los casos de violencia doméstica, la orden de alejamiento del agresor es obligatoria por ley. Lo que se constata a
menudo es el rechazo de esta medida de protección por parte
de muchas mujeres que deciden reanudar los contactos o la
convivencia con su agresor. La directora general de Instituciones Penitenciarias, Mercedes Gallizo, ha destacado
recientemente cómo muchas mujeres insisten en comunicar-
1 Artículo de M. Fernández Blanco publicado en la sección de opinión
del diario La Voz de Galicia: «Los síntomas de la civilización»
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
249
El alejamiento del maltrato
se con sus agresores, pese a las órdenes de alejamiento, o
solicitan le sean concedidos permisos de salida de prisión
para reencontrarse con ellos bajo el argumento de que han
cambiado. Algunas de estas mujeres consideran el alejamiento una pena aplicada a ellas mismas.
Este tipo de hechos han dado lugar a diferentes interpretaciones. La más desafortunada es la de un pretendido masoquismo por parte de estas mujeres. Conviene saber que ese
pretendido masoquismo femenino es una fantasía sexual
masculina. No es un goce masoquista el que está en juego en
estas mujeres; es una demanda de amor permanentemente
decepcionada y que, precisamente por eso, insiste. Si hay
una demanda de amor inconsciente, dirigida a ese hombre,
la separación es imposible, y la ley, inoperante. El amor
decepcionado, cuyas raíces se hunden en la historia infantil
del sujeto, hace que se insista en pedir lo que nunca se obtiene, esperando siempre que la próxima vez sea diferente: así,
buscando lo diferente, se repite lo mismo.
Los hombres, independientemente de su sexo biológico,
suelen sostener su ser en el tener, por eso se manejan con la
ética del propietario. Los sujetos en posición femenina,
independientemente de su sexo biológico, son más dependientes del signo de amor del otro. Esto a veces conduce al
estrago, cuando el signo de amor que más interesa es el que
nunca va a llegar. Alejarse de esto no depende exclusivamente de medidas legales. Pasa por ayudar a estas mujeres a
deshacer el vínculo inconsciente que mantienen con quien
responde a su demanda de amor con el maltrato. Esto es lo
que más ayudaría a no perdonar todo.
250
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Violencia doméstica y suicidio1
Autor
Manuel Fernández Blanco
La violencia que se ha dado en llamar violencia doméstica o
de género, cuya manifestación más grave es el asesinato de
mujeres a manos de sus parejas, se ha convertido en un fenómeno de una frecuencia alarmante. Este fenómeno podemos
tratar de explicarlo ideológicamente y poner a la cuenta del
machismo del hombre la razón exclusiva de su existencia –y
quizás para algunos casos sea suficiente esta explicación–,
pero hay en estos hechos, a menudo, dos rasgos que piden ir
más allá de esto.
En primer lugar, no podemos dejar de señalar el número significativo de casos en el que al acto homicida le sigue el suicidio del asesino. En segundo lugar, los vecinos, los conocidos, los amigos de la pareja, afirman, con frecuencia, que se
trataba de una pareja normal –es más, en bastantes ocasiones, declaran que el hombre, el asesino, no había dado pruebas de anormalidad–. Esto nos lleva a afirmar que la normalidad es, siempre, presunta normalidad, o sea, válida hasta
que no se demuestra lo contrario.
En el caso más reciente, ocurrido en la ciudad malagueña de
Ronda, la presunta normalidad del sujeto era aún mayor. Se
trataba de un subinspector de policía que, además, había dic-
1 Artículo de M. Fernández Blanco publicado en la sección de opinión
del diario La Voz de Galicia: «Los síntomas de la civilización»
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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Violencia doméstica y suicidio
tado conferencias sobre la violencia doméstica y era el
representante policial en la mesa local contra la violencia
sobre la mujer. Este hombre mató a su ex novia. ¿Cómo
entender este sinsentido? ¿Qué demuestra tal locura?
Demuestra que algo habita en todo sujeto que puede más
que la cultura con la que él se maneja: fue a eso a lo que
Freud llamó la pulsión, una exigencia, un empuje, que es
más fuerte que toda barrera que pretende dominarla.
Demuestra también que el sujeto se intenta defender, de lo
más innombrable que lo habita, con mecanismos de defensa
próximos al horror del que se defiende: es el caso del pirómano que se hace bombero.
En esta ocasión, también al homicidio le siguió el suicidio.
¿A dónde recurrir para entender esto? ¿Cómo explicar el suicidio que sucede al asesinato? Al viejo dicho «la maté porque era mía», tendríamos que añadir, en estos casos, y de
modo absolutamente literal, el de «no puedo vivir sin ella».
Así, llevado a cabo el asesinato, el sujeto percibe que,
matándola a ella, ha matado algo que le deja sin nada adonde aferrarse. La pulsión se vuelve ahora contra el propio
sujeto: el bumerán golpea al propio asesino, y después de
llevar a cabo el asesinato cae en la cuenta de que ha eliminado lo que lo sostenía en la existencia. Poco importa que lo
tuviera bien meditado antes: sólo al llevar a cabo el asesinato, la verdad se hace presente. Esto demuestra además otra
cosa: que el cálculo y la precipitación pueden ir de la mano,
tal que el asesino puede calcular minuciosamente el encuentro con la víctima y, a la par, llevar a cabo su suicidio inmediatamente después del asesinato. Lo chocante es esto: que
el suicidio se puede acometer con menos vacilaciones que el
asesinato. Eso implica que la propia vida nada vale sin la
que ha arrebatado. Algo adelantado, con frecuencia, por
estos hombres en un anticipo profético: «La mato y luego
me mato yo».
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
La castración imposible1
Autor
Manuel Fernández Blanco
La sexualidad humana, al contrario de lo que ocurre en el
mundo animal excluido del lenguaje, no está regida por los
instintos. Los animales de la misma especie se comportan
sexualmente del mismo modo: el que les marca su vida instintiva. Entre los animales no hay variaciones de la conducta sexual, por eso no tiene sentido plantearse una psicopatología de la sexualidad animal.
El problema que enfrentamos cuando hablamos de posibles
medidas para prevenir delitos sexuales, como las violaciones o los abusos sexuales a menores, viene derivado del
hecho de que la sexualidad humana es muy poco natural.
Una de las características más propiamente humanas es que
la biología no decide el comportamiento sexual. Hablamos
de sexualidad desviada sin percatarnos de que la sexualidad
no tiene un destino fijo.
Por eso no es apropiado hablar de instinto sexual cuando se
trata de hombres y mujeres. Lo apropiado es hablar de líbidoy pulsión sexual. La pulsión siempre tiene un componente autoerótico, ya que la satisfacción sólo se puede sentir en
el cuerpo propio, pero necesita de los objetos o de las condiciones eróticas que son, para cada uno, fuente de excitación sexual. Estas condiciones vienen determinadas por el
1 Artículo de M. Fernández Blanco publicado en la sección de opinión
del diario La Voz de Galicia: «Los síntomas de la civilización»
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
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La castración imposible
modo particular con el que cada uno se encontró con la
sexualidad. Por esos momentos en los que una escena, una
impresión, una frase, quedaron unidas a la satisfacción
sexual, hasta el punto de ser una condición necesaria para
obtenerla.
Esta condición no está determinada biológicamente. Por eso
una acción biológica, como la utilización de fármacos inhibidores de la testosterona, no resulta eficaz para modificar
una tendencia psíquica. Si el violador, que goza de someter
por la fuerza a su víctima, se ve limitado físicamente para
penetrarla, o para lograr eyacular, puede recurrir a cualquier
instrumento para satisfacer su fantasía de dominio y humillación, incluso aumentando su nivel de violencia ante la
impotencia para consumar el acto sexual. De hecho los perversos gozan, más que de ninguna otra cosa, de provocar la
angustia de sus víctimas.
La posibilidad de prevenir los actos pederastas y los delitos
sexuales en general, por medio de métodos como la llamada
castración química, ofrece muchas dudas, ya que no se
puede castrar químicamente una idea, una tendencia, o una
fijación sexual.
Frente a la imposibilidad de educar, o de medicar, las pulsiones, y de evitar la compulsión a la repetición en muchos
casos, sólo nos queda estar advertidos del riesgo y adoptar
las medidas de control, penales y policiales, más eficaces.
De lo contrario caeríamos en el error de la ingenuidad y de
la buena fe. Error imperdonable por la indefensión a la que
abocaría a las víctimas.
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Psicoanálisis aplicado. Siso nº 44. Otoño 2007
Os Eventos
consuetudinarios que
acontecen na rúa
Sesión clínica extraordinaria.
Servicio de psiquiatría
A Coruña, 14 de febrero de 2007
Autor
Jesús Alberdi
Hace muy pocos días, en la fecha indicada en el título,
hemos tenido la fortuna de asistir a una muy interesante jornada formativa, clínica y científica, en el Servicio de Psiquiatría de A Coruña. Todavía perdura el eco de las reflexiones suscitadas, del debate, de las preguntas y las dudas;
como melodía de fondo del transcurso del tiempo en el que
seguimos inmersos y todo lo va alejando hacia el pasado.
Pero la imagen de la memoria es aún nítida, viva, incluso
vibrante, de lo escuchado y visto en esa reunión; por lo que
no resulta nada complicado escribir esta breve reseña, dirigida a todos los queridos compañeros del gremio de Salud
Mental que no pudieron acompañarnos en tan señalado día.
Comenzó hablando Federico Menéndez, en una breve y
condensada introducción al ponente y a su exposición. La
palabra de Federico fue ágil, pero densa, con una construcción de frases largas, con oraciones subordinadas nada simples, que requieren atención por parte del oyente. Aunque se
sabe de antemano, sobre todo para los que le conocemos
algo desde hace años –y doy fe de que los años van pasando, y de qué manera; de nuevo el transcurso del tiempo–,
que el esfuerzo de la escucha quedará sobradamente recompensado. Era el suyo un verbo inquisitivo, y que interpelaba
directamente al interlocutor, quien no podía sino sentirse
movido a responder, a entrar en el debate, a proseguir el
camino dialéctico que se le ofrecía.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
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Sesión clínica extraordinaria. Servicio de Psiquiatría
Dice así un fragmento del texto incluído por Federico en el
tríptico que anunciaba la Sesión: «Gómez Pin intenta en
todo momento no perder de vista qué es lo auténticamente
humano, lo que es específico de tal condición, en tanto ser
del lenguaje, y en lo que nos diferencia de la animalidad.
Qué es lo que nos hace en tanto humanos no abdicar de lo
que como tal nos compromete y nos emplaza». Valga de
muestra condensada en un párrafo, –aparentemente retórico
e intrascendente, escrito en un simple folleto, pero todo lo
contrario si uno se detiene a pensar– de la interpretación que
acabo de hacer unas líneas más arriba. Como solía decir un
filósofo, estas palabras dan mucho que pensar. Tan es así,
que el desarrollo de los conceptos mencionados en esta
breve cita y las reflexiones propuestas, podían ya por sí solas
habernos ofrecido una interesante Sesión Extraordinaria,
que seguramente Federico habrá reservado para otra ocasión. Quedais invitados. En este caso dejaron paso al verbo
elegante del conferenciante: quien se anime a leer sus libros
no quedará defraudado, en nuestra opinión, de su excelente
calidad literaria.
Gómez Pin es un conocido filósofo y ensayista. En la actualidad catedrático de Filosofía en la Universidad Autónoma
de Barcelona. Premio Anagrama de Ensayo en 1989.
Reciente premio Espasa de Ensayo, en el 2006, por su libro
Entre lobos y autómatas. La causa del hombre Editado por
Espasa. Muy en relación con este texto, el título de la conferencia decía así: Dolor animal. Dolor humano.
El argumento de la conferencia puede resumirse, a mi modo
de ver, de la siguiente manera: la naturaleza humana –hombre y mujer, la distinción de género, según el sexo, es posterior a la caracterización de especie humana– tiene sus rasgos
propios que la hacen distinta, tanto respecto de todas las
especies animales, como, por otro lado frente a las llamadas
máquinas inteligentes (inteligencia artificial) .
Frente a los animales «hay algo en nosotros que nos motiva
a encontrar una especificidad no homologable con las que,
en un plano horizontal, marcan a todas y cada una de las
especies vivas a nuestro alrededor». (pág. 21) El lenguaje
humano es un elemento esencial en la naturaleza de la especie humana. Algo exclusivamente nuestro en todo el Universo conocido.
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
Sesión clínica extraordinaria. Servicio de Psiquiatría
Y frente a los partidarios de la homologación entre autómatas (ordenadores, robots inteligentes) y humanos, «… para
ser muy claros: todo el discurso sobre el ser humano que
haga abstracción de la vida merece de entrada una enmienda a la totalidad. Sin que ello signifique hacer reverencia a
las tesis reduccionistas, que confieren a la especie humana
tan solo una diferenciación específica horizontal, es decir
homologable a la que permite no confundir al chimpancé
con el gorila o el orangután». pág. 21.
Creemos que las conclusiones que cada cual adopte ante
estas disquisiciones tienen una gran importancia en la práctica psicológica y psiquiátrica, y en particular en los aspectos bioéticos de estas ocupaciones nuestras. Es decir, en la
ocupación con los valores. Al igual que sugerían las palabras
de Federico, las de Víctor Gómez Pin dan mucho que pensar.
Y en ello seguimos. La mejor compañía para proseguir en
este empeño es la lectura de su último libro, ya citado. Vuelvo a indicar su título: Entre lobos y autómatas (La causa
del hombre). Editorial Espasa, 2006. Altamente recomendable.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
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Conversaciones Siso-Villacián 2007
La Otra Psiquiatría. Psicosis
Normalizadas
Autor
Javier Carreño Villada
Psiquiatra. Psicoanalista. Vigo.
Y la psiquiatría se hizo mujer. Y se puso de gala a las 9,30
horas del sábado día 7 del mes de julio del 2007 en el hotel
Felipe IV de la ciudad de Valladolid.
Desde hace cuatro años un grupo de psiquiatras, psicoanalistas y psicólogos pertenecientes a los dispositivos de Salud
Mental de Galicia y de Castilla y León, organizan estos
encuentros denominados «Siso-Villacián». El fin: hablar
sobre las psicosis. El fondo: una mirada femenina, es decir,
una óptica insatisfecha con el modelo preponderante. El formato: conferencias y casos clínicos a debatir. Con el paso de
los años, este trabajo común ha fecundado pariendo una hija
muy vistosa: La Otra Psiquiatría.
Tras el bautizo público que tuvo lugar la edición pasada, este
año nuestra querida niña ha crecido a pasos agigantados por
lo que no ha quedado más remedio que presentarla en sociedad. Han sido 110 asistentes (aforo completo, gente sin
plaza…); la ampliación del círculo a las ciudades de Madrid,
Vitoria, Valencia, Teruel; el concurso masivo de residentes
de psiquiatría y psicología de Galicia y Castilla y León, las
respuestas a esta extraordinaria puesta de largo. Pero bien,
La Otra Psiquiatría era el discurso. Su vector, el tema a trabajar, era: «Las Psicosis Normalizadas» esos sujetos extraños que no se ajustan a los modelos actuales del enfermar
psíquico y que han recorrido la historia de la psiquiatría de
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
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Conversaciones Siso-Villacián 2007. La otra psiquiatría. Psicosis
normalizadas
la mano de la indiferencia o como puntual epígrafe de las
diferentes locuras taxonómicas.
El Doctor Don José María Álvarez, psicólogo y psicoanalista del Centro de Salud de la Victoria de la ciudad de Valladolid, encabezó las jornadas hablando precisamente de ésto:
del recorrido histórico psiquiátrico que han tenido estas psicosis extrañas: esquizofrenias simples, latentes, locuras lúcidas etc. Asombrado, explicó a los asistentes esta dificultad
histórica de la psiquiatría como la resulta del divorcio entre
locura y razón. División ésta relativamente reciente, heredera directa del siglo de las luces y de la búsqueda del poder
omnímodo de la razón.
Acto seguido Don Juan José de la Peña, psiquiatra y psicoanalista de los servicios públicos de Moratalaz, explicó, de
manera muy didáctica, y con la ayuda de varios casos clínicos, la importancia de una clínica estructural y el valor de la
semiología clínica para centrarse, a la hora de hacer el diagnóstico, en tres grandes ejes: La relación del paciente con su
cuerpo, el uso del lenguaje y el manejo del goce.
Don Pepe R. Eiras, psiquiatra y psicoanalista de la ciudad
de Vigo, fue el siguiente ponente. En su disertación partió
de dos preguntas. ¿A partir de cuando se está loco? Y, ¿Estaba Joyce loco? Desde la primera pregunta desarrolló el concepto de prepsicosis, ese borde del agujero de lo real donde
certeza y vacío se dan la mano como en un jeroglífico y,
donde, el sujeto se queda perplejo en el «eso no sé que significa pero quiere decir algo». A partir de la segunda pregunta y recorriendo al enseñanza de Lacan, Pepe Eiras teorizó sobre las psicosis sin desencadenar. De cómo sujetos
estructuralmente psicóticos son capaces de elaborar una
suplencia capaz de mitigar los efectos de su posición subjetiva. Como ejemplo nos habló de Joyce, quien en su labor de
escritor supo dar un lugar a tres cuestiones: la peculiar relación que tenía con su cuerpo; los fenómenos de palabras
impuestas que vivía; y sus epifanías.
Por último, tuvimos el placer de escuchar a todo un referente histórico de la psiquiatría: Don Fernando Colina, psiquiatra director del Hospital Psiquiátrico Doctor Villacián de la
ciudad de Valladolid. Con su habitual estilo inquisitorio se
preguntó en viva voz por Las Fronteras: Las fronteras entre
cuerpo y mente; los límites internos de las psicosis; las
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
Conversaciones Siso-Villacián 2007. La otra psiquiatría. Psicosis
normalizadas
líneas de demarcación entre neurosis y psicosis y las diferencias entre la locura antigua y la actual. De telón de fondo,
y muy a su pesar, renegando por momentos de su estilo
socrático, nos dejó perlas de opinión en torno a la psicosis
única, también sobre al papel de la posmodernidad en la psicopatología actual, y por último sobre los límites que circundan la doble moral y las perversiones.
Tras una breve pausa de cafés, encuentros, charlas y abrazos, nos dirigimos presurosos a la segunda sesión de las jornadas. En el escenario y como moderadora Doña Chus
Gómez: psiquiatra y psicoanalista del Hospital Psiquiátrico
de Toén en Ourense y auténtica promotora e ideóloga de
estos eventos y de tantos otros. A su lado, dos valientes residentes: Doña Carmen Alonso, residente de psiquiatría en el
CHOU de Ourense y, Don Francisco Vaccarí, residente de
psiquiatría en el Hospital Psiquiátrico Dr. Villacián de Valladolid.
Dispuestos a dar cuenta de los casos clínicos presentados
por estos residentes se encontraban: Doña Ana Castaño, psiquiatra y psicoanalista en el Centro de Salud Mental de
Moratalaz y Doña Mónica Marín, psicoanalista en la ciudad
de Bilbao. En primer lugar tomó la palabra Doña Carmen
Alonso, quién explicó exquisitamente y de forma muy detallada los pormenores de un dificultoso caso madre-hija que
impresionó a los asistentes. Doña Ana Castaño, rigurosa y
hablando un perfecto lacaniano fue poco a poco desgranando los hitos que apuntaban hacia dos posibles casos de psicosis. A continuación tomó la palabra Don Francisco Vaccarí, quién de manera muy honesta y transparente, expuso los
diferentes avatares diagnósticos y de manejo que había
sufrido en el seguimiento de un caso harto complicado,
donde convergían fenómenos de muy diversa índole, y que
resultaba un collage de agresividad, psicosomatizaciones,
fobias y obsesiones. Doña Mónica Marín fue llamada a deshacer este entuerto, y con su particular estilo de crear vehemencia en lo jocoso construyó un gran caso al pie de la letra
de los dichos del paciente. Su apuesta diagnóstica fue la de
psicosis normalizada.
Tras esta exposición comenzó un interesante y refrescante
debate, protagonizado por Don Pepe Eiras quien contradijo
de manera rotunda la opinión de Mónica Marín. Motivados
por el cruce de ideas entre dos grandes clínicos, el virus de
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
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Conversaciones Siso-Villacián 2007. La otra psiquiatría. Psicosis
normalizadas
la discordia se extendió por toda la sala y los debates y opiniones se multiplicaron de forma extraordinaria quedándonos finalmente un buen sabor de boca y la sensación de que
La Otra Psiquiatría goza, en su puesta de largo, de una
buena salud mental.
Por último, tras besos, despedidas y abrazos, e incluso algún
que otro chispazo del debate resistiéndose a apagarse, llegó
el momento para que los más jóvenes se dedicaran a sacar
a nuestra niña de paseo por la ciudad de Valladolid. Melancólicos nos quedamos, quizás, con el miedo que tienen siempre los padres de que su niña, La Otra Psiquiatría, vuelva a
casa embarazada de algún protocolo científico o enamorada
de algún nuevo remedio que mitigue lo real de su viva dialéctica.
Valladolid, 13 de julio de 2007
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
Psiquiatría transcultural
Autor
Luis Vila Pillado
El próximo día 10 de octubre se dedica a la salud mental y
el tema elegido ha sido el de la salud mental en un mundo
en cambio: el impacto de la cultura y la diversidad. El énfasis trata de ponerse en una adecuada atención a la población
migrada ya que se estima que en el mundo, cerca de un 3%
de las personas son emigrantes internacionales.
Existen temas clásicos de la psiquiatría transcultural que
implican a la expresión de la psicopatología y de la enfermedad mental en las diferentes culturas. Otros temas guardan relación sobre todo con el concepto de red social y la
necesidad de entender al hombre y a su enfermedad en un
contexto amplio que es necesario abordar a través del estudio de la cultura. Existe literatura psiquiátrica que nos proporciona conocimiento acerca de las repercusiones de la cultura en la infancia y en sus procesos de desarrollo, literatura
que aborda las cuestiones de la relación médico-paciente,
autores que han estudiado la influencia de los procesos
migratorios en la propia salud mental desarrollando conceptos y herramientas que nos deberían prestar una ayuda en
realizar una atención en salud mental mucho más adecuada.
Señala Chinoy que la sociedad y la cultura, por una parte, y
el individuo y la personalidad, por otra, no son entidades que
se puedan separar de una forma tajante, aunque se intenten
analizar como fenómenos diferentes. Cada uno representa
una faceta de la vida humana, relacionándose y dependiendo del otro. Los individuos no pueden subsistir fuera de una
cultura y ésta última adquiere sólo realidad en la personalidad y la conducta de los individuos.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
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Psiquiatría transcultural
En las tradiciones alemana y eslava, la cultura hace referencia a los elementos espirituales compartidos por una misma
sociedad (valores, mitos, religiones, lenguas...) mientras que
el término civilización hace referencia a las condiciones de
vida en las que se desarrolla esa misma sociedad. La tradición francesa aplica cultura a los fenómenos espirituales de
un individuo y civilización a los aspectos espirituales de
índole social.
De acuerdo con la primera de las distinciones entre cultura
y civilización, el proceso globalizador genera una civilización que se pretende compartida por toda la humanidad, y
que comprendería sobre todo cuestiones de índole técnico,
tales como el fuego, la escritura, el cálculo, o la agricultura...
y que termina por asumir que lo cultural es solamente civilizador. Braudel habla de la tensión entre la pluralidad cultural y la unidad civilizadora universal.
Hay por lo tanto cuestiones de la psiquiatría transcultural
que forman parte de una realidad mucho más amplia ya que
se implican elementos que determinan una antropología y
una teoría del hombre, de la cultura y de la sociedad. La
World Federation for Mental Health ha elaborado una documentación sobre la psiquiatría transcultural en la que se analizan las cuestiones que acabamos de señalar, pero además
aparece un artículo que analiza lo que ellos denominan aptitud cultural de los profesionales encargados de la atención a
la salud mental. Afirman que el entrenamiento en aptitud
cultural necesita iniciarse al comienzo de la formación del
profesional de manera que pueda brindarse una respuesta a
la diversidad cultural incorporada a otras habilidades clínicas. Se proponen incluso una serie de temas y un autotest
que pretende evaluar tales aptitudes. De lo que no se habla
es que ciertas aptitudes siempre son secundarias a un problema de actitud, es decir, que lo presuntamente civilizador
esconde lo esencialmente cultural. Presuponer que la atención a culturas diferentes es una cuestión técnica susceptible
de un aprendizaje es en sí mismo una actitud.
Algunas corrientes dentro de la psiquiatría han estudiado
pormenorizadamente la influencia de los factores personales
del facultativo en el proceso de atención. Es menos comúnmente aceptado que nuestra propia esencia de hombres
inmersos en una cultura concreta sea un factor determinante
en la atención a la salud mental. La literatura transcultural
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
Psiquiatría transcultural
más ampliamente difundida en los manuales de la especialidad listan cosas tales como síndromes culturales o realizan
descripciones, lo cierto es que un tanto estereotipadas, sobre
determinadas minorías presentes en los países en los que los
propios autores residen. Pero ha sido poco lo que desde la
literatura específicamente dedicada a lo transcultural se ha
filtrado a la literatura manualizada sobre las culturas de los
profesionales y a cómo determinan los procesos de atención,
a pesar de saberse sobradamente de la influencia de los factores culturales en cuestiones tan aparentemente universales
como los diagnósticos (ejemplo esquizofrenia frente a trastorno bipolar).
Lo cultural debe encuadrarse en el siglo XXI en lo globalizado. Tal globalización puede crear la falsa ilusión de unos
valores estandards y perfectamente definibles que han sido
asumidos por la mayoría de los habitantes del mundo, aunque esta sea sin duda una cuestión que debería ser analizada
por otro tipo de profesionales. Lo que sin duda merece una
reflexión es la influencia de la globalización en el pensamiento médico y psiquiátrico y si es posible la supervivencia de la diversidad en tales disciplinas. La elevación a los
altares de la universalidad de la ciencia parece dejar poco
lugar a otras corrientes en el pensamiento psiquiátrico lo
cual no deja de ser una paradoja ya que posiblemente necesitemos de lo diverso en salud mental para abordar los problemas de salud mental secundarios a la globalización,
como por ejemplo, la atención a la población inmigrante. Lo
estadístico, lo cuantitativo, como extremo del pensamiento,
ha ocupado el lugar de la verdad, pero quizás no debamos
olvidar que la lógica, el razonamiento, el pensamiento son
los instrumentos imprescindibles para cualquier búsqueda
de firmezas a las que sujetarnos con la seguridad de lo cierto. El hombre enfermo es un hombre investido de su cultura
y frente a la que oponemos la civilización de la medicina.
No hay otros caminos si pretendemos la universalidad y la
universalidad es paso necesario para conocer aspectos de la
realidad, como por ejemplo, la enfermedad. Pero tampoco
podemos olvidar que lo que existe es el hombre enfermo y
no la enfermedad.
Y es que además, el aspecto más humanístico de la medicina
ni siquiera ha desaparecido. Simplemente ha sido absorbido
por lo numérico/globalizado. Sócrates tuvo las suyas con los
sofistas, quienes en un nihilismo absoluto pretendían que
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
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Psiquiatría transcultural
cualquier cosa era susceptible de ser mostrada como
verdadera a través del arte del convencimiento. La sofística
del siglo XXI es una sofística globalizada. Así, en una
sociedad presuntamente igualitaria, cualquier persona que
alcance notoriedad en algún aspecto de la vida queda
legitimada como autoridad para dictar verdad sobre
cualquier cuestión, pues tal es el estatuto de la sabiduría en
la actualidad. La meritocracia desinvestida de la ética
produce este tipo de consecuencias. Los profesionales de la
salud mental, si pretendemos una formación transcultural,
deberíamos cuestionarnos nuestras propias sabidurías.
Nuestra propia civilización. A fin de cuentas, eso es la
cultura, la necesaria e inevitable tensión con el proceso
civilizador, el contrapunto de la subjetividad frente a la
universalidad, el trato desde el conocimiento de la
enfermedad con el hombre enfermo.
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007
Libros
BORGES. Adolfo Bioy Casares
Destino. 2006. 1.600 páginas. 60 euros
Autor
Santiago Lamas
Borges escribió una vez con su acostumbrada ironía: «el
paradójico Dr. Rojas cuya Historia de la Literatura Argentina es más extensa que la literatura argentina». Profetizaba el
destino de su obra. La bibliografía sobre Borges es hoy
inabarcable; la amplitud de sus textos, todavía accesible.
Bioy que lo conoció como nadie, añade hoy a esa Patagonia
de críticas, reseñas y comentarios, las 1.600 páginas de un
Diario escrito despaciosamente durante cuarenta años de
amistad. Son páginas de cercanía que no eluden el Borges
contradictorio, impertinente, enamorado o prejuicioso pero
siempre brillante en sus juicios y opiniones sobre gentes de
ámbitos cercanos o lejanos en tiempo y espacio. Borges es
capaz de prevenirse: «una vez decidimos que tal autor es
malo. Como no nos pasamos la vida releyendo, mantenemos
el error. Muchas veces somos injustos…» Una vez escribió
que un poeta al que lo unía una amistad razonable, era una
persona servil. Su hijo, sin enojo y con tristeza, le dijo que
ignoraba que su padre hubiese sido servil. Borges se imaginaba entonces de rodillas delante de esa gente diciéndoles
que era un canalla, que admiraba a ese poeta, que era su
amigo y que «por la vanidad de escribir un párrafo ingenioso, lo había sacrificado». Es una situación que se reitera en
las páginas de Bioy. Así, según los tiempos o la ocasión,
Camôes puede pasar de ser uno de los peores poetas del
mundo a ser una gloria de Portugal; Joyce, un escritor verbal, parcialmente elogiado en algunos textos, eludido en
otros, es también el autor de Dubliners, «un libro de cuentos
bobos»; la poesía o la prosa de Valery, («no es gran cosa;
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Borges. Adolfo Bioy Casares
en su poema sobre el mar no corre el aire»), serán necrológicamente ensalzadas; con Valle-Inclán el rechazo nunca
tuvo atenuantes y tampoco Lorca, («un andaluz profesional»), se salva de su ironía. De Neruda, («no hay versos que
uno quisiera repetir, es cursi»), moderará su juicio poético
pero no el moral, y seguirá insistiendo es que era una mala
persona como Rabel Alberti; Ortega, un bruto del que repudiaba su estilo; John dos Passos, «un escritor americano muy
malo», Saint John Perse, «es peor que todo el mundo»;
Roberto Arlt un iletrado capaz a veces, como en El juguete
rabioso, de lograr una obra aceptable; A Baroja puede acompañarlo algunas páginas pero de Unamuno pronto se despide. Estos juicios recuerdan a Jünger por el que Borges sentía escasa simpatía, que escribió: «el estilista quiere poner si
pero pone no porque conviene mejor a la frase». También a
Eça de Queiroz al que si estimaba. En Os Maias escribe Eça:
(o portugués) «nunca pode ser homem de ideias por causa da
paixâo da forma; a sua manía é facer belas frases, verlhes o
brilho, sentir-lhes a música. Se for necesario falsear a ideia,
deixá-la incompleta, exagerá-la, para a frase ganar en beleza, o desgraçâo nâo hesita… Va-se pela água abaixo o pensamento mas salve-se a bela frase…»1 Es quizá, esta vanidad por lo ingenioso lo que explica frases como: «Yo soy
racista… si no acaban con los negros les van a convertir el
país en África» (por USA) «…nos parece un país de macacos (Brasil)» …En cuanto a los vascos, en el cuento El Congreso no ejerce ninguna cautela: «Nunca Fermín Eguren me
pudo ver. Ejercía diversas soberbias; la de ser oriental, la
de ser criollo, la de atraer a todas las mujeres, la de haber
elegido un sastre costoso, y nunca sabré por qué, la de su
estirpe vasca, gente que al margen de la historia no ha
hecho otra cosa que ordeñar vacas…» Se comprende que no
sea Borges muy apreciado en esos pagos.
Es sabido que sus preferencias literarias iban por otros caminos: Conrad, Kipling, Stevenson, el anglosajón, lo islandés,
y sus usos literarios por otros: la sencillez de su prosa, su
poesía siempre narrativa, su reticencia con la poesía verbal,
1 También Jorge Amado hace su autocrítica en Navigaçâo de Cabotagem:
«Escrevía horrores a propósito de tantos e tantos outros que depois vim a ler e
admirar, de alguns me fiz amigo».
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Borges. Adolfo Bioy Casares
Mallarmé, Góngora a veces elogiado otras condenado), Cansinos-Assens ese judeo andalúz del que una vez más y ya en
la vejez, reconocerá que su obra escrita no tenía el valor que
le atribuía.
Sobre estos rechazos y preferencias literarias a veces insólitas, Bioy ofrece su explicación: «Asombrado ante ciertas
preferencias de Borges a quien no gustaban mis últimos
libros, ni los de Silvina, ni los de Peyrou ¿Cómo no recurrí
a la evidente corrección óptica? La madre es quien lee. Primero no gustan los libros a la señora; después Borges no
encuentra en ellos vivas pruebas de que su madre esté equivocada y por cierto adopta sus opiniones…»
La ceguera de Borges parecía oscilar entre la videncia que la
mitología atribuye a esa condición y la fácil extensión de ese
rasgo a muchas de las complejidades de la vida. La metáfora es sencilla: Borges es ciego para la política, para las relaciones amorosas, para las ofensas no pretendidas… puede
ser.
Borges vivió en un mundo de libros, leídos en sus años jóvenes, escuchados después. Todo el libro de Bioy reitera una y
otra vez las mismas situaciones: «Viene a comer Borges…
Traducimos, escribimos, leemos, hablamos de Heine, Shakespeare, Poe, Quevedo, Toulet…» Es un Borges que a
veces se quita la dentadura y la deja en su mano mientras
dormita, o orina con descuido lo que hace que el escrupuloso Bioy lo lleve a un baño de servicio. Su memoria, alabada
como prodigiosa, le permitía recitar en inglés, alemán, francés, español o anglosajón sin apenas errores.
No se si habrá en la literatura española, tampoco en la mundial2, un libro como éste, donde un oyente minucioso haya
ejercido de notario no menos minucioso para dejar testimonio de un hombre que vivió, por los libros, entre los libros y
para los libros. Que esta acta notarial tenga sus lados oscuros no se le ha escapado a Jose Emilio Pacheco que en el
prólogo a Las Alusiones Perdidas3 se pregunta sobre cuál es
2 Tal vez la voluminosa y no siempre amena biografía del Dr. Jonson escrita
por James Boswell, recientemente reeditada, (Espasa 2007) o las Conversaciones con Goethe de Eckerman, compartan una ambición semejante.
3 Monsiváis.C. Las Alusiones Perdidas. Anagrama. 2007.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Borges. Adolfo Bioy Casares
la obra cumbre de la maledicencia en lengua española: las
imaginarias conversaciones telefónicas, nunca escritas, de
Monsiváis o el tomo bomba de tiempo que quizás sin proponérselo, dejó Adolfo Bioy Casares acerca de lo que Borges decía en la intimidad.
Siempre admiré a Borges; lo leí con fervor y reiteración; lo
sigo releyendo sin cansancio. Es para mí como un Dios literario… claro que yo soy ateo.
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Cenando con los terroristas
(Encuentros con los hombres mas buscados del mundo)
Phil Rees. Editorial Nuovi Mondi Media
Autor
Antonio Domínguez. Psicólogo. Vigo.
Cerveza con los militantes del IRA, cuscús con los islamistas argelinos, pollo y arena con los muyahidines afganos,
calamares en su tinta con los independentistas vascos, mezzeh con Hezbolá, nuez de coco con buey y arroz con guerrilleros de las FARC en Colombia, carne y queso con los hombres del UCK kosovar... En fin, para Noam Chomsky es una
maravillosa proeza.
Phil Rees ha sido corresponsal de la BBC durante diecisiete
años en Asia y Oriente Medio. Ha escrito para The Independent, The Guardian y The New Stateman. Ha rodado más de
30 documentales y ha ganado 12 premios internacionales.
Este es su primer libro.
A mi modo de ver, es que no pueden pasar más cosas. El
libro es afortunado, pues no es fácil encontrar un espectáculo tan imaginativo, delirante y fresco. La fluidez narrativa se
apoya en la inteligencia. No es cuestión de medios materiales puestos al servicio de la obra, sino más bien de imaginación. Habilidad para echarse a las espaldas el peso de la
Historia, casi sin que se note. Equilibrio inusual entre la
comicidad estática y la acción, el lenguaje y las variaciones
lingüísticas, lo popular y lo actual. Pocas veces tiene uno la
posibilidad, como en esta ocasión, de dar la vuelta al día en
80 mundos.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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El pequeño dictador
Cuando los padres son las víctimas.
Del niño consentido al adolescente agresivo.
Javier Urra. Editorial La esfera de los libros, S. L.
Autor
Antonio Domínguez Álvarez
Psicólogo. Vigo.
Javier Urra Portillo es psicólogo con la especialidad de Clínica de la Administración de Justicia desde 1986. Durante
tres años trabajó con jóvenes muy conflictivos en el Centro
Piloto Nacional de Reforma de Cuenca y desde entonces
desarrolla su labor en la Fiscalía del Tribunal Superior de
Justicia y en los Juzgados de Menores de Madrid. Ha sido el
primer Defensor del Menor en España (1996-2001) y presidente de la Red Europea de Defensores del Menor. Vicepresidente de la Asociación Iberoamericana de Psicología Jurídica, asesor para Asuntos Institucionales y patrono de UNICEF, presidente de honor de la Asociación Pro-Infancia de
Navarra y de la Asociación de Niños con Síndrome de Hiperactividad y Déficit de Atención, miembro del Consejo Rector de Mensajeros de la Paz y consejero de la Organización
de Consumidores y Usuarios (OCU). Autor de numerosas
publicaciones y de divulgación.
Algunas notas extraídas del libro (se pueden extraer muchas
maás):
Página 24: «Cuando vemos a jóvenes con su yo interior roto,
que no van a ninguna parte, que están exiliados del mundo,
que escriben su vida en la arena, que se dejan llevar por el
oleaje de las demandas, del consumo, de las modas, de la
droga, de los impulsos, no somos sino espejos de esa misma
agua».
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El pequeño dictador
Página 118: «Una niña por la noche llamó a su padre: Papá,
ven. Y el papá fue y le dijo: ¿Qué quieres, hija?, y ella no le
contestó. Al rato gritó: Papá, ven. Y el papá fue y le dijo:
¿Qué quieres, hija?, y ella no contestó. Así muchas veces,
hasta que al final la niña exclamó: Que me digas que no».
Página 179: «A partir de 1985, se inició el nacimiento de la
generación que hemos denominado generación de niños
tiranos».
»Los hogares de estos niños ya no tienen, necesariamente, la
forma tradicional de familia nuclear, es decir, aquella conformada por el padre, madre e hijos; ahora, por lo general,
ambos padres trabajan, o bien la cabeza de familia la conforma el padre o madres solteros, divorciados o separados;
algunos niños –incluso– viven con otros familiares cercanos
(...). Estos niños esperan ser guiados, pero no supervisados
u obligados a obedecer sin razón alguna; el trabajo lo perciben como un mal necesario y la vida como algo que debe
disfrutarse cada momento y que realizar cosas exija el mínimo esfuerzo. Para ellos, el futuro está en el presente y el
pasado no interfiere o no influye decisivamente en el hoy».
Página 184: «La reflexión que quizás hemos de formular es:
padres de otros países, con otro sostén social, viajan al denominado primer mundo, democrático en sus relaciones,
donde el diálogo y el debate son forma de interrelacionarse,
y los hijos aprecian lo que estiman o interpretan como una
laxitud normativa y se produce un choque generacional, cultural, religioso, que puede fracturar lo que comúnmente es
una evolución progresiva. El riesgo de hijos tiranos vuelve a
hacerse presente».
Página 206: «Se está generando un tipo de violencia hacia
los hijos por omisión, por defecto. Es la violencia de dar
demasiado para no tener que dar. Permitir sin topes. Ir de
tolerantes, para no dejar ver el miedo de algunos padres a ser
adultos y veraces».
Página 213: «La consecuencia también de la falta de tiempo
y dedicación a los hijos son los llamados niños-llave
(muchos hijos únicos) que al regresar a casa pasan muchas
horas solos, sin pautas, sin normas, viendo series de televisión, hasta que llegan los padres, dándose así muchos casos
de depresión, de fracaso escolar, de rebeldía y de violencia,
de tiranizar a los progenitores y maestros».
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El pequeño dictador
Página 216: «Hay mujeres que por ser viudas (las menos),
por constituir una familia monoparental o porque el padre se
inhibe o está poquísimo en casa, designan al hijo varón
como el hombre de la casa y éste, obviamente, asume ese
papel, que no le corresponde. Las hay que desprecian o ningunean a su pareja y se apoyan, proyectan e identifican con
el hijo. El padre se ve desplazado de la tríada. El hijo planta
sus reales. A veces, el síntoma psicosomático desvía el problema de la relación de pareja, sería el tercer elemento».
Página 279: «Bastantes niños y adolescentes, después de un
intento de suicidio, nos han señalado que no sabían si realmente querían matarse o no; esto es propio de estas edades,
más cuando los niños son educados, en nuestro país y en
otros muchos, el concepto cristiano de que no se muere, se
abandona el cuerpo, pero para llegar a un mundo mejor e
inacabable».
Página 337: «Paradójicamente, las víctimas (los padres) son,
según los especialistas, los involuntarios causantes de la
agresividad que exhiben sus hijos. Hace tiempo que soltaron
las riendas de su educación y dejaron ésta en manos de un
entorno totalmente dominado por el consumo y el ocio,
donde los progenitores pueden resultar un estorbo. Los
padres son vistos como parásitos, elementos molestos que
limitan la vida de máxima libertad que los chicos quieren.
Son enemigos a los que muchas veces hasta se quiere destruir (El Mundo, 17 de abril de 2005)».
Página 419: «E. Prado y J. Amaya (2005) dicen que hoy día
los padres cuestionan más las medidas disciplinarias y/o exigencias de los profesores. Exponen como un director de un
centro educativo explica: Los adolescentes son muchachos
muy dóciles y responsables de sus actos, pero ya estoy cansado de sus padres. Son estos a los que necesitamos educar.
Encubren y justifican cada una de las conductas indeseables
de sus hijos adolescentes».
Página 425: «Cuando las marcas de los niquis, de las zapatillas, el tono de voz, el contenido del lenguaje son utilizados para realizar diferenciaciones, estamos fabricando un
clasista. Y recuérdese que la gente es mucho mas clasista
que racista (nadie se mete con un negro que juegue al baloncesto; se llama moros a los pobres y jeques a los ricos)».
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El pequeño dictador
Página 427: «Tenemos una sociedad profundamente injusta,
económicamente fracturada, que golpea con el canto de sirenas de consumo; hay jóvenes que cuando se les pregunta que
quieren ser de mayor, contestan rico; estos son los frutos de
la denominada y padecida cultura del pelotazo, que lo que
mas aporta a los jóvenes son zonas de copas para pasar el
tiempo. Una colectividad que ha perdido en gran medida el
sentimiento de trascendencia, de espiritualidad, que rehuye
con pánico la soledad buscada. Son muchas las personas que
quieren modificar conductas sin inocular valores».
Página 237: «Leía en verano una carta al director, publicada
en el diario ABC, decía: Señor, Vos que sois bueno y protegéis a todos los chicos de la Tierra, quiero pedirte un gran
favor: transfórmame en un televisor. Para que mis padres
me cuiden como le cuidan a él, para que me miren con el
mismo interés con que mi mamá mira su telenovela preferida o papá el noticiero».
Página 449: «Qué decir de aquel muchacho racista que
deseaba ser médico de mayor, pero que argumentaba: A los
homosexuales hay que mandarlos a una isla pues transmiten enfermedades, a las prostitutas a otra por lo mismo, los
negros a su país porque nos quitan el trabajo, y, preguntado
por los judíos, concluyó con su particular coherencia y
honda convicción: Hay que matarlos, no tienen patria».
Página 451: «Cuando la dureza emocional se propaga y
alcanza a los más pequeños, estamos ante una enfermedad
social. Si valoramos el problema como de personas individuales y lo explicamos en ellas mismas, por sus características, genoma o configuración (el sustrato de las teorías lombrosianas sigue vigente), estaremos equivocando el diagnóstico y por tanto la posibilidad de tratamiento. No hay niños
violentos por naturaleza, de ser así, por mutaciones genéticas, nacerían con armas. La violencia se aprende; una sociedad de adultos violentos conforma unos descendientes que
también lo son».
Lo propio de la filosofía clínica es convertir lo imposible en
solamente difícil, dificilísimo, y elevar a quienes escuchan a
la altura de la pregunta, de gran apuro: «¿Acaso no tenemos
tiempo libre para dedicarlo a nuestros hijos?»
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Ferrín e outras historias
Santiago Lamas. Edicións do Castro, 2007.
Autor
Ramón Area.
Hace algún tiempo que Santiago Lamas me advirtió que me
quedaban unos tres años para leer novela, ya que a partir de
los treinta y cinco, uno se debe dedicar al ensayo.
Por supuesto, no le hice ni caso, y bien rebasada esa edad
sigo leyendo novela.
Conclusión número uno: las cosas de la adivinación tienen
sus riesgos.
Conclusión número dos: nunca hagas una adivinación tan
concreta.
Las conclusiones de la anécdota, nada dicen. Sin embargo
me gustaría empezar el comentario de Ferrín y otras historias con las anticonclusiones, es decir, con aquello que me
niego a admitir como conclusión y que me parece que en
demasiadas ocasiones se hace.
Anticonclusión número uno: es imposible tener un maestro.
Cualquier persona que pueda serlo, tarde o temprano se
equivocará.
Anticonclusión número dos: de ser discípulo, lo adecuado es
serlo tan sólo por un tiempo. Luego, lo mejor es dejar que la
anécdota deje paso a la anticonclusión número uno.
Con tal estadística uno debe formular una especie de corolario, una frase de las bien escritas, o mejor que suenen estupendamente cuando son pronunciadas o cuando son leídas.
Nada más lejos de mi intención. Por lo tanto, la estadística
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Ferrín e outras historias
sólo me conduce a interrogantes incómodos. ¿Cómo es que
en Galicia la psiquiatría se haya caracterizado –entre otras
estupendas cosas– por la ausencia de esa transmisión entre
maestros y discípulos?
¿Cómo puede ser que la norma sea declararse autodidacta,
ecléctico, partidario de sí mismo, experto buscador de anticonclusiones?
En fin.
Lamas plantea un análisis de tres personajes, Ferrín, Hugo
Pratt y Romasanta contando con la psiquiatría (aparentemente) para ello. Cada uno de ellos conduce a tres problemas que son los que le sirven para ir dejando con ese estilo
tan suyo esos trozos de reflexión: el suicidio, la aventura y
el delito.
Podíamos darle un montón de vueltas a los motivos de elección de precisamente esos tres personajes, o a por qué se
decide por esos tres problemas, o incluso pensar por qué el
número elegido es el tres. No sería más idiota que dedicarnos a hacer un resumen del libro, una alabanza o una crítica
impertinente.
Así que no vamos a hacer ninguna de esas cosas. Empezaremos diciendo que el libro se lee con sumo placer, que más
allá de esta o aquella frase contiene un estilo de razonar y de
pensar las cosas, una manera de hilar lecturas y estas lecturas con otras.
Pero hay posiblemente más enseñanzas en el libro más allá
de estas cuestiones que los que seguimos al autor ya conocemos.
El libro se articula analizando desde la psiquiatría las realidades de Ferrín Pratt y Romasanta girando alrededor de los
tres problemas mencionados, sucicidio, aventura y delito.
Retomando la anécdota del principio me colocaré en la posición de la literatura y desde allí intentaré analizar qué tipo de
psiquiatría es necesaria.
Ya avanzada la lectura, Lamas se detiene por un instante en
una historia de Kenzaburo Oé para trazar las posibles fronteras entre la política y la literatura, hecho importante en
Ferrín. Recurre a un excelente ensayo de Kundera, El arte
de la novela, en el que se dice: «…la novela no examina la
realidad, sino la existencia…» y la existencia no es lo que
sucedió, sino todo lo que el hombre puede llegar a ser, todo
aquello de lo que es capaz, todas las posibilidades humanas…».
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Ferrín e outras historias
Espero que resulte entonces razonable que la literatura
pueda estimarse como algo que también realiza una demanda de interpretación a la psiquiatría, sobre todo si tal y como
están las cosas no sólo se entiende como razonable sino
como obvio que otras parcelas de la realidad las hagan,
como la biología, la farmacología, las políticas asistenciales,
los supercongresos.
1. Ferrín
La literatura desde este lugar opina que la psiquiatría debe
articularse en torno a dos ejes fundamentalmente. El eje del
poder, en primer lugar, y el eje del nacionalismo, en segundo lugar. No piensen ustedes que me voy a lanzar a una arenga antipsiquiátrica. No señor. La literatura no es la ingenuidad, y si así piensan, por favor, lean un poco.
Se trata de señalar que obviamente la especialidad ocupa un
lugar en la Administración Pública y que tal lugar obliga a
dar cuenta de problemas relacionados con el poder y con el
país. Tenemos los ingresos involuntarios, los informes para
las pagas, los laboratorios farmacéuticos... Tenemos muchas
cosas y la literatura obliga a que la psiquiatría se sitúe en
torno a las cuestiones que de estos problemas se derivan.
Luego, la literatura desde Ferrín señala un modo particular
de sufrimiento, de padecer. Aquí y de forma muy acertada
Lamas nos coloca ante la diferencia entre historia y memoria. De manera tal, señores neuropsicólogos, que no les
queda más remedio si leen el libro, si no renuncian a la posibilidad de un maestro y si desean participar en este juego en
el que los papeles se invierten y es la literatura la que plantea cuestiones a la psiquiatría, de considerar qué es eso de la
memoria para la que tantos tests estupendos pueblan los
cajones de nuestros despachos y qué es eso de la historia. La
clave, desde la literatura y desde Ferrín es que literatura y la
política se engarzan en un nudo irresoluble. Si la novela no
examina la realidad sino la existencia, ¿cuál es entonces el
espacio del sufrimiento humano del que da cuenta la psiquiatría? ¿El de la realidad, es decir, aquello que la novela
no examina y por lo tanto queda libre? ¿o el de la existencia,
territorio que entonces debe compartirse con la literatura?
- El libro comienza con un catálogo de personajes, de literaturas y de autores suicidas. Una epidemiología rastreada en
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Ferrín e outras historias
lecturas y bibliotecas. Se debe entonces situar el suicidio no
tanto como un síntoma perteneciente a una enfermedad particular sino en el contexto de la existencia. Se reclama una
psicopatología próxima a la fenomenología y por eso Lamas
recurre a autores como Stanghellini o incluso a Sass para dar
cuenta de tal forma de plantear el suicidio que tiene la literatura en general y la literatura de Ferrín en particular. Surgen entonces como si de síntomas se tratasen estados tales
como sufrir por no sufrir, la pérdida de lo evidente, la
desaparición de lo tácito, el exceso de razón o hiperreflexividad, los monólogos incesantes.
- El trasfondo político de lo suicida en la obra de Ferrín
demanda unas etiologías en las que la causalidad se entremezcla con lo social. La etiología del acto suicida debe
entonces también contemplar la comprensibilidad del acto
suicida, lo que nos lleva de nuevo a lo global, es decir, a la
existencia. Lamas toma el suicidio del cuento Odiado
Amado pero también el caso de Maiakovsky o la confesión
de Bujarin. Se demanda entonces una psiquiatría que de
cuenta de fenómenos tales como el altruísmo, la traición, las
ideologías, el proyecto vital. Una etiología que más allá de
la mecánica aborde la necesidad de un sentido en la vida de
los hombres y que se permita una patogenia que explique
ese morir por la propia mano.
- Pero orientémonos. Ferrín sitúa muchos de sus personajes
en un lugar y un tiempo, la Compostela de los años 50. Ya
en Galicia Borrosa Lamas trazaba recorridos desde el paisaje a la cognición, pero en este libro lo clínico toma más
importancia y así, lo circundante al hombre en la obra de
Ferrín parece necesitar algo más que conceptos tales como
estrés, luminoterapia, variaciones circanuales. «…Os laños
que xorden nas pedras milenarias ou nas paredes das tascas
da Compostela de entón, agoiran unha inminente e incerta
traxedia…»
- Y además, adiccionémonos. El alcohol «…xa tiña dentro
media botella de whisky e íame sentindo humano, non
borracho…». Suframos incluso esas cosas de la abstinencia
«…o delirium tremens non explica porén nada, pode ser a
causa pero non a orixe…»
De tales orientaciones y de tales adicciones la psiquiatría no
puede esconderse en la simplicidad elemental de los factores de riesgo o de los factores desencadenantes.
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Ferrín e outras historias
- Lo social en la obra de Ferrín solivianta la perfección de
esa palabra compuesta para luego vaciarse: biopsicosocial.
La condición de personajes límites, «arraianos» lleva además a exigirle a la psiquiatría la cuestión de la temporalidad
en el hombre. De tal manera, Lamas nos habla de derrotados
y de héroes en Ferrín, de ese esconder la biografía, del ocultamiento de lo íntimo. De personajes y autores. Desde ese
punto a la cuestión del género literario, como gran contexto
narrativo, como una especie de estado de ánimo (psiquiátricamente hablando) que conduce los sentidos a través de las
frases y los párrafos. Lamas señala que Ferrín se conduce a
través de una épica proletaria, nacionalista y revolucionaria
frente a la épica de Otero que sería hidalga. Así el suicidio
no basta para ser explicado de un estado de ánimo que permanezca anclado en esa cosa de las facultades psíquicas que
ha sido el eje vertebrador de un tipo de psicopatología casi
desde el origen de la psiquiatría. Hay ese otro estado de
ánimo narrativo que Ferrín y su literatura precisan para ser
analizados.
- La literatura exige algo diferente a la nítida separación
entre conclusiones y bibliografía tan propio de los estudios
científicos de algunas revistillas. Entonces Lamas, en la
parte final del capítulo, entra a proponer autores. Colt
(«mantener la imagen era aparentemente más importante
que mantener la vida»), Al Alvarez («el suicidio no es un
impulso, sino una vocación de muerte que se dejó crecer
poco a poco en el centro de la existencia»), Joiner («la capacidad de llegar al sucicio es adquirida»), Schneideman
(«existen diez trazos comunes en todos los suicidios… la
psicalgia tiene que combinarse con otro factor, la letalidad:
la idea de que se puede dejar de sufrir matándose sumada a
la pérdida de miedo a la muerte y al dolor»), de nuevo Joiner («…dos necesidades básicas involucradas en el suicidio,
la pertenencia y el sentimiento de ser una carga…»), Stirman y Pennebajer («…suicidio relacionado con poco discurso social, de pertenencia, y mucho discurso referido al
yo…»).
- El final no es entonces ni conclusiones ni bibliografía, ni
siquiera es el final su mezcla, sino que es la propia literatura la que alcanza a la psiquiatría que se proponía su análisis.
«Nos contos e novelas de Ferrín hai moito saber sobre estes
pasamentos pola propia man. Se un sabe ler, claro…»
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2. Hugo Pratt
- En el caso de Ferrín, los personajes y el suicidio son narrados de manera tal que obligan a la psiquiatría a dar cuenta de
sus biografías, sus temporalidades, sus escenarios, su muerte. Hugo Pratt, nos dice Lamas, mantiene con sus lectores un
tipo de relación más descubrimiento (más que el mostrar de
Ferrín): «…abeizoados sexan aqueles que non coñezan a
Corto Maltés porque aínda teñen a sorte de descubrilo…».
El pasado cadavérico de los suicidas en Ferrín es sustituído
por el futuro de la aventura, quizás por eso se comprenda la
ironía de este capítulo, titulado «Nunca chegarás a nada».
- Aquí Lamas no habla en apariencia de psiquiatría, aunque
uno deba sacar sus conclusiones porque también Corto y
Pratt realizan su exigencia y su demanda. Claro, las cosas de
la psicopatía son demasiado simples y por ello Lamas llega
a la ética como parte fundamental del análisis de este autor
y de su personaje. «…Corto non asesina senón que loita de
fronte empurrado pola fidelidade ós amigos…», «…alguén
cun código ético absoluto, aínda que persoal, non pode ser
relativista», «…o home non é unha obra mestra absoluta.
Corto, tampouco…»
La ética del personaje a través de la ética del autor llegando
a una moral social, ese es el camino que rastrea Lamas. Cita
entonces a Masotta: «…Pratt descubre sempre a humanidade do outro, do enemigo. A súa obra é un humanismo antropolóxico ende se procura que ninguén, amigo ou enemigo
aparezca cinguido a uns trazos elementais…»
En las últimas obras, recoge Lamas, Pratt sitúa a Corto en
aventuras en las que prevalece el mundo de las fantasías, de
los mitos, con referencias esotéricas y escrituras crípticas.
Pratt dijo que lo que gobernó su vida fue la curiosidad y que
sólo tuvo una religión, la búsqueda, «..a busca que procura a
verdade».
- Demandas diagnósticas: no basta la moralina de los criterios diagnósticos.
- Demandas teóricas: ¿de qué demonios discuten los psiquiatras cuando discuten?
- Demandas organizativas: catálogo de religiones, de búsquedas y de verdades en las disputas en el seno de un servicio.
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- Demandas profesionales: Mientras tanto, en algún lugar de
Galicia, alguien lee con detenimiento el decreto de la carrera profesional.
«A aventura é procurar calquera cousa que poida ser fermosa ou perigosa pero que sempre paga a pena vivir».
3. Romasanta
- De manera parecida a que una parte del nacimiento de la
psiquiatría se debió a la ley, una parte del presente capítulo
de este libro se debe a la exigencia a la psiquiatría de dar
cuenta de los horrores del siglo XX.
Comienza Lamas por uno de los tipos de horror, el exterminio nazi, como forma de introducir lo que se ha llamado el
asesino en serie moderno.
Sitúa así a Romasanta como un intermedio. Un intermedio
entre el crimen y el delito en el mundo rural y el asesino en
serie urbano y moderno. Un intermedio entre la barbarie
social, política, totalitaria y la barbarie individual.
- Lamas lleva su razonamiento al extremo en este capítulo.
Lo social en los regímenes totalitarios es equiparado a lo
psicopático utilizando para tal metáfora la neurobiología.
Así, las lesiones frontales impiden el «para, non fagas eso,
no é razoable». «Non hai nestes asasinos a aceleración do
pulso ou a resposta dérmica que acompaña en todos nós a
visión dunha escena cruel…» de manera similar a los estados totalitarios, en los que su tejido social desequilibrado no
tiene frenos para las matanzas que son escondidas, olvidadas
o rechazadas sin culpa ninguna entre coartadas ideológicas.
Así Lamas nos lleva a Goldberg y la agnosia moral (aspecto biológico de los serial killers de repercusiones éticas),
Schore y aspectos relacionados con el vínculo materno filial
y su importancia en el correcto desarrollo del córtex frontal,
Pincus y origen de la violencia, cifrada en tres factores:
abuso en la infancia, daño cerebral y cuadros de tipo paranoide.
El extremo también es suponer una relación de Romasanta
con los niños dominicanos llamados «a los doce huevos»,
personas criadas como niñas hasta esa edad, momento en el
que se convertían en varones, posiblemente debido a una
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Ferrín e outras historias
deficiencia de 5 alfa reductasa y las consecuencias en los
balances de hormonas sexuales y de éstas en los genitales
externos.
- Lo antropológico también le permite a Lamas conectar la
violencia totalitaria y la violencia de los asesinos en serie.
Así una de las cuestiones que permiten explicar el exterminio es conocer cómo los verdugos reducen a condición de
animales a sus víctimas. Para el caso de Romasanta, propone Lamas, «os galegos campesiños como os dos campos
nazis, confrontados cunha violencia que estaba fóra dos seus
usos e costumes… esas mortes só podían ser obra dunha
besta ou de alguén convertido en besta, e a besta en Galicia
só podía ser o lobo». Recorre entonces la tradición histórica,
etnográfica y literaria alrededor del lobo, con Sophie Bobbé,
Otero, Fole.., busca en los orígenes mitológicos del hombre
lobo, con Eisler y su teoría de la transformación del ser
humano de vegetariano a carnívoro, analiza los procesos a
los hombres-lobo en la región del Franco-Condado en los
siglos XVI y XVII, describe las relaciones entre hombreslobo y demonios…
Además, lo antropológico también conduce al papel del lobo
en la socialización, con literaturas tales como Caperucita
Roja, Los siete cabritillos, Los tres Cerditos. La dimensión
simbólica es rica y amplia, tal y como recoge Lamas, involucrando desde la carne o la sangre hasta agujas y alfileres
(«costureira casada, agulla enfiada»).
- La dimensión clínica del caso de Romasanta exige a la psiquiatría tanto cuestiones relativas a la peritación como propiamente psicopatológicas. «A posesión pertencía a un
mundo relixioso. Coa chegada da ilustración a posesión volveuse laica e transformouse na que sería a súa herdeira: a
persoalidade múltiple». Las dos figuras de la época que
representan las dos posiciones son representadas por Gassner (cura exorizador) y Messmer (médico magnetizador).
Nota: Dr. Lamas, ¿esto puede relacionarse con la exagerada
presencia de el Trastorno múltiple de la personalidad en la
psiquiatría norteamericana? Quiero decir, ¿Guarda alguna
relación con eso que algunos llaman la moralidad victoriana?
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Ferrín e outras historias
La posesión y la metamorfosis como hipótesis clínica del
ejemplar caso de Romasanta conduce a autores como
Ellemberg y sus dos formas de posesión, la lúcida y la
sonámbula o a cualquier otro tipo de clasificación. Sus
literaturas son Hemann Hesse (El lobo estepario), ValleInclán, Kafka, Stevenson (Dr. Jekyll)…
Periciales o policiales las clasificaciones de los asesinos (en
serie, de masas, de masas difuso) (organizados y desorganizados) (visionarios, misioneros, controladores, hedonistas)
que emparentan a Romasanta con otros casos célebres como
por ejemplo Chikatilo.
- Romasanta ejemplifica lo que en la tradición psiquiátrica
se ha dado en llamar caso célebre. Un caso célebre puede
serlo por varios motivos, por el escándalo que lo acompaña,
por su rareza, por abrir la vía a descubrimientos importantes…
Romasanta demanda a la psiquiatría puentes de conexión,
hipótesis que permitan comprender transiciones y pasos: de
la sociedad rural a la sociedad urbana, de la violencia totalitaria a la violencia psicopática, de la neurobiología a la
antropología, de la realidad a la literatura y desde ésta… al
libro de Lamas.
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EL PAÍS, viernes 7 de septiembre de 2007
Sección:Galicia
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
«Os outros días». Ferrín
e outras historias
ou o exercicio de pensar1
10.06.2007
Autor
Alfredo Conde
ac@alfredoconde.com
Acabo de ler un libro que se me antolla coma os outros anteriores seus. Moi bo. Non importa, pasará desapercibido. Trátase de Ferrín e outras historias, que non é un mal título,
cando menos eiquí entre nós, pero que non dí a penas de
todo canto contén. Escribéuno Santiago Lamas e acaba de
poñelo á venda Ediciós do Castro; xa saben, a do Isaac,
outro que tal. A Isaac, se non existira, habería que inventalo,
tan necesario é, tan aportante. Pois ó Lamas o mesmo.
Ó que íamos. O Lamas é psiquiatra, psiquiatra eminente,
pero tamén home atento á cultura, á arte. O Lamas é un
humanista, un humanista deses ós que antes se lles chamaba
filántropos, e nada do humano se lle escapa. É ise afán de
coñecer a especie á cal pertence o que o leva a se interesar
por todo canto lle atinxa. Aristóteles –que fixo algunha afirmación que hoxe non se sostén e pode semellar unha alpabardada– escribeu, por exemplo, que os garabanzos son
afrodisiacos. Daquela dábase por feito que a erección do
membro viril era cousa de gases, así que por aí debe entenderse o aserto. Aristóteles escribeu tamén que a literatura
debe servir pra que o ser humano se recoñeza nela. Debidamente consorciadas a filantropía do Lamas e maila segunda
afirmación aristotélica –a outra é unha carallada, que sirve
para manter a atención do persoal–, dan ese impagable e
1 Artículo publicado en El Correo Gallego el 10 de junio de 2007. Sección
«Os outros días».
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«Os outros dias»: Ferrin e outras historias ou o exercicio de pensar
atento lector no que deveu o noso psiquiatra, quen de alumear no medio de tanta tebra, no medio deste mesto e confuso neboeiro crítico no que vivimos.
Ferrín e outras historias contén tres ensaios que moito lles
recomendo que lean. Non lles vou contar eu nada eiquí,
menos agora, a cerca de qué van os tres traballos, pero si
repetirlles que son o resultado da capacidade de observación
e análise, de sintetización de contidos e de condensación de
centos e centos de lecturas anteriores, que lle permiten ó
Lamas, déixenme seguir citándoo así, deixar constancia
unha vez máis de que a súa é unha das poucas mentes decididamente pensantes que nos quedan no país.
Aproveitémola. Non andamos sobrados delas, en absoluto.
Vivimos tempos de pensamento cómodo e de ética indolora.
Lamas non sabe vivir no medio de ningunha xeografía mental que acolla eses dous territorios citados. Acabarán por
dicir del que é de dereitas. O que o Lamas dí pode doer e
resultar incómodo.
Ouh, o exercicio de pensar, co doado que é e foi sempre o de
crer! Vivimos tempos de beatos desto e máis daquelo. Tempos de fes. E o Lamas é un librepensador dos de antes. Deus
lle vala.
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Crónica de un premio anunciado.
Nota del Presidente de la AGSM sobre
el Premio de Ensayo Ramón Piñeiro
Autor
Luis Vila Pillado
Presidente de la Asociación Galega de Saúde Mental.
Como Presidente de la Asociación Galega de Saúde Mental
es para mí una extraordinaria noticia que dos psiquiatras
hayan ganado el prestigioso Premio de Ensayo Ramón
Piñeiro de la editorial Galaxia con un libro que próximamente se publicará sobre Psicopatoloxía do retorno. Lo primero que quiero resaltar es que indudablemente el mérito es
de ellos, pero el hecho de que Alexandre García-Caballero y
Ramón Area Carracedo sean secretario y vicepresidente de
la Asociación Galega de Saúde Mental dice mucho de la
asociación, del rumbo que va a ir tomando, y de cómo puede
volver a tomar peso en nuestra comunidad la figura del psiquiatra de formación humanistíca, que sin olvidar para nada
la clínica es capaz de ver más allá de lo que dictan los
DSMs, la industria y los consensos de expertos. Sin embargo, para mí no es ninguna noticia, pues es algo que de un
modo u otro sabía que tarde o temprano ocurriría, y que también de un modo u otro vengo diciendo desde hace mucho
tiempo, y desde luego fue el motivo por el que figuraron en
la candidatura que presenté y salió para la Junta Directiva de
la Asociación. También, el motivo por el que procuré y
apoyé todo lo que pude para que ambos trabajasen a mi lado.
Las circunstancias hicieron que en el caso de Ramón este
honor que tengo se prolongase durante mucho más tiempo y
a día de hoy continúe, lo que hace que también le conozca
mucho mejor a nivel personal. En ese sentido puedo decir
que el compromiso con la sanidad pública, con posiciones
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Crónica de un premio anunciado. Nota del Presidente de la AGSM sobre el
Premio de Ensayo Ramón Piñeiro
progresistas, con la AGSM, con la docencia y en el trabajo
del día a día y que no se ve tan facilmente como el premio
recibido, aún tiene más mérito.
A ambos los conocí siendo aún residentes a punto de terminar su especialidad y lo que me llamó la atención tanto en
uno como en el otro fue la cantidad de lecturas que llevaban
en sus cabezas y la asimilación tan original que habían
hecho de las mismas, aspecto que luego resaltaría el fallo del
jurado con respecto al trabajo ganador del premio. Tal vez
por eso motivo no necesiten fotografiarse rodeados de libros
como hacen algunos para demostrar que saben. Ambos llevan los libros dentro y en silencio. La modestia y falta de
ostentación pueden llevar a que a veces sea difícil ver los
conocimientos y los valores de algunas personas. Otros se
pueden refugiar en retóricas huecas o en baños de multitudes. En mis cafés de media mañana en el hospital con
Ramón siempre hemos hablado de estos temas, y de cómo
siempre las multitudes nos recordaban a la famosa Plaza de
Oriente madrileña, prefieriendo otros espacios con menos
gente pero con menos retórica y más saber. Y con ellos he
compartido horas y horas de conversaciones sobre pacientes, psiquiatría, política, cine, música, literatura, filosofía y
ética, que desde luego me aportaron una riqueza mucho
mayor que la que se pueda obtener con un sueldo de médico
hospitalario, y una riqueza también más perdurable en el
tiempo. Por eso, y ya mientras retornáis a Ítaca con el premio, solamente una advertencia que creo por lo demás casi
innecesaria, en el sentido de que los cantos de las sirenas del
éxito no os ensordezcan y os hagan olvidar los verdaderos
valores que de algún modo también deberían servir de estímulo al resto de nuestros asociados. Una vez más mi enhorabuena, que creo es y debe ser de toda la Asociación.
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Psicopatoloxía do retorno
Alexandre García-Caballero, Ramón Area Carracedo.
Editorial Galaxia.
Autor
Luis Vila Pillado
Presidente de la Asociación Galega de Saúde Mental.
Hay un punto de partida. Sin duda fue la escucha en la consulta. Hay también un equipaje, unas maletas llenas de lecturas y desbordadas ideas que fluyen sin parar, pero que
dejan espacio para la precisión, la meticulosidad y la atención al mínimo detalle de modo que todo queda ordenado
minuciosamente. Hay carencias que se agradecen, y así la
estadística solamente aparece cuando es estrictamente necesaria y no encontramos ninguna escala de medición ¡qué alivio! Aparece un proyecto de heroicidad, todo hay que decirlo cargado de connotaciones edípicas, y que finalmente se
verá premiado con ese «objeto mágico» que será el Premio
Ramón Piñeiro de ensayo. Seguramente conocer bien la historia de Ulises, les ayuda a no probar ese loto con sabor a
miel, pero que provoca el adormecimiento y el olvido, y si
paran con Circe será un breve tiempo, como buenos exploradores que son, saben que no conviene entretenerse más de
lo necesario, y en cualquier caso, no caen en la trampa de
amarla a cambio de la inmortalidad. Al final, no sabemos si
es Penélope, Rosalía o la comunidad psiquiátrica la que les
espera. En cualquier caso como todo viaje también ha sido
un viaje interior en el que los autores captan conceptos,
metáforas, narrativas que les sirven y nos sirven a sus lectores no sólo para entender el problema del retorno, sino también si se hace una lectura atenta, otras situaciones clínicas
y desde luego de la vida cotidiana tanto a nivel individual
como social. A veces es duro y pienso en conceptos como el
«familismo amoral» o el modelo sacrificial a la espera de un
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Psicopatoloxia do retorno
reconocimiento. Sobre este último, pienso cuando leo el artículo de Gustavo Martín Garzo, Nuestra pequeña mano en El
País, y en el que el autor comenta como la mayoría de los
artículos y libros de psicología y psiquiatría actuales, y se
basa en concreto en uno de un prestigioso psiquiatra, se han
convertido en la expresión de la obviedad elevada al rango
de ciencia. Sólo puedo decir que este no es el caso del libro
que nos ocupa, pese, o tal vez por eso, a que sus autores no
tienen el prestigio del susodicho psiquiatra al que se refiere
Martín Garzo, sino que son psiquiatras que trabajan en la
sanidad pública de nuestra comunidad y con puestos de responsabilidad en la asociación que me honro en presidir. Originalidad es lo que más ha resaltado el jurado que les concede ese premio, y que la comunidad de profesionales de la
salud mental no afectada por fenómenos de desfase cultural
o Kultur lag, que describen los autores, debería valorar. Sin
duda esto también enlaza con ese deseo de reconocimiento
del retornado (muy lúcidas las pequeñas reflexiones que
aparecen de vez en cuando en medio del discurso como la
apreciación de que se use el termino emigrante y no emigrado y retornado y no retornante) y que enlaza a otras situaciones clínicas en relación al narcisismo. Si el reconocimiento parece venir de fuera, el balance parece más interno
y ese momento de balance es complicado en esa temporalidad tan bien descrita de pasado ligado al lugar de origen,
presente sacrificial y futuro como retorno al paraíso, que
veremos convertido en parque temático. Benjamin parece
próximo, y un Tellenbach moderno resuena. También estamos hablando de duelos, de duelos de los que quedan con
esa pérdida ambigua, de duelos por ese espacio, por otros
tiempos, y de duelos de héroes por partes de si mismos. En
el libro aparece Tarkovski, pero al menos a mi me resuena
Bergman. El caballero de El séptimo sello retorna; la peste
ocupa una posición similar a la del Kultur lag; su táctica es
demorar el final con la partida de ajedrez. Pero tal vez la
mejor lección esté en Fresas salvajes: Isak Borg emprende
un viaje, un viaje en el que se le va a dar un reconocimiento, en este caso académico, pero eso no va a impedir que
tenga que hacer un balance y una labor de duelo. Tal vez si
hubiese que hacer una pequeña crítica al libro que nos
ocupa, señalaría que si bien se sugiere, puede que no esté
claramente explicitado: haría falta, si hablasemos en sistémico un paso a un cambio 2 y salirnos de esa dinámica de
reconocimiento externo, que como vemos con Isak Borg
tampoco nos da la solución. El balance probablemente sólo
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Psicopatoloxia do retorno
pueda venir de uno mismo. Mientras no se nos da el reconocimiento externo, siempre tenemos la coartada de culpar a
los demás, pero cuando se nos da, el balance lo tiene que
hacer uno mismo. En este caso, me consta que al menos uno
de los autores nació bajo el signo Libra. Seguramente un
buen augurio a la hora de hablar de balances.
EL PAÍS, viernes 14 de septiembre de 2007
Sección:Galicia
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La Región, jueves 25 de octubre de 2007
Sección:Orense
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
La Conciencia
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Alexandre
García Caballero, María José Recimil López, Isabel García
Lado, Carlos Porvén Díaz, Luis González DomínguezViguera, Verónica Ferro Iglesias, Isidro Gómez Pérez,
María Jesús Somoza Vázquez
A.G.S.M., 2006
Autor
Jesús Alberdi
En los últimos años estamos asistiendo a un momento realmente interesante en la intersección o campo común de la
filosofía y la psicopatología1. El desarrollo y el prestigio de
las llamadas neurociencias pone un pie también en este
terreno, y ello le da una aureola de cientifismo y rigor metodológico al campo aludido, así como de ambición, rasgos
que hasta ahora habían sido enarbolados con bastante discreción por psicopatólogos y filósofos dedicados a estos
temas.
Si hemos de hacer una selección entre los temas que promueven mayor investigación en los años más recientes,
junto a la inteligencia artificial, la conciencia es seguramente uno de los conceptos aludidos con mayor profusión. En
gran medida, la conciencia sigue siendo un misterio para el
conocimiento. Se han publicado varios libros sobre esta
cuestión (David Chalmers, entre otros), y entre ellos quisiéramos destacar el que nos ocupa en esta breve reseña:
VV.AA.: La conciencia. AGSM, 2006. A pesar de la aparente limitación de su tamaño, creemos que es un libro ambi-
1 Radden J (ed.): The Philosophy of Psychiatry (A Companion) Oxford, 2004
- Fulford KVM, Thornton T, Graham G: Oxford Textbook of Philosophy and
Psychiatry. Oxford, 2006.
- Chalmers D: http://consc.net/chalmers ofrece una información impresionante.
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La Conciencia
cioso. Nos parece, a la vez, un libro que ha sido muy trabajado por los autores. Su erudición es grande: hace un recorrido guiado por el hilo de la conciencia desde la Antigüedad
hasta las Neurociencias contemporáneas que ya hemos mencionado. Es un libro que ofrece mucha información y da
mucho que pensar.
Al acabar de leer el libro, varios párrafos están subrayados,
hay anotaciones en los márgenes. Se impone una relectura
guiada por una visión global que hemos creído elaborar en
la primera lectura. Esto no sucede con muchos libros. Desde
luego, no todas las anotaciones son concordancias con la
opinión de los autores2.
La calificación global del libro me parece de sobresaliente.
Sobre el argumento del libro hemos de decir que su lectura
supone un recorrido histórico a través del pensamiento occidental, y dentro del mismo a través de distintas disciplinas
–historia, filosofía, neurobiología, ciencias cognitivas, psicopatología–, para llegar a una discusión final, a la altura de
los conocimientos contemporáneos, sobre la naturaleza de la
Conciencia. Los propios autores trazan un esquema evolutivo de este devenir histórico:
Conciencia Social ————— Religiosidad ———— Autoconciencia
«Esto no es otra cosa que decir, que los orígenes de lo que
hoy llamamos autoconciencia no es otra cosa que la conciencia moral, y que hay un ignorar de la historia de la evolución de la conciencia moral por su adhesión a la religiosidad, reapareciendo como tal autoconciencia con la aparición
de la (presuntamente) nueva neurociencia» (p. 23) .
2Echo de menos en un lugar preferente a dos de mis autores clásicos para estos
temas: a) Desde la psicopatología fenomenológica: Scharfetter con su Introducción a la Psicopatología General –Madrid, Ed. Morata, 1977–; quien dedica una
atención detallada a este tema, sobre todo a la que llama «Conciencia acerca del
propio Yo» (pp. 67-110); y b) en Filosofía, Aaron Gurwitsch: El campo de la
conciencia – Madrid, Alianza Ed., 1979–. Ferrater Mora lo califica, en su Diccionario de Filosofía, como uno de los más influyentes fenomenólogos fuera de
Alemania. Pero entiendo que en estos temas la exhaustividad erudita es imposible (véase la página web de Chalmers para sentir la impotencia intelectual de
abarcar tantas cosas).
296
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
La Conciencia
Como está escrito en algún sitio, el dedo que señala indicando hacia la Luna no es la Luna. El valor de ese dedo índice es mostrar al interlocutor la dirección adecuada, el camino (creo que método en griego clásico en una de sus acepciones significaba camino, cito de memoria) para llegar a la
contemplación del brillo pálido de la Luna. También en la
antigua Grecia, en una de sus acepciones, teoría significaba
mirar, observar lo que sucede en el escenario donde se representaba una tragedia griega escrita por Sófocles, por ejemplo. Mirar, contemplar con calma, a una distancia, lo que
ocurre en el escenario; pero a la vez vivir en uno mismo,
sentir y padecer lo que se está viendo, identificarse con los
personajes de la obra y sentir con ellos (Aristóteles hablaba
de la catarsis de los espectadores). Los griegos eran muy aficionados a las representaciones públicas de las Tragedias, y
los escritores de las mismas recibían premios.
Pues bien, si esta breve reseña pudiera emular ese dedo índice para señalar el libro que comentamos; o animara al lector
a sentarse plácidamente a leerlo, a contemplar la escena, a
teorizar, como hacía el espectador griego; el abajo firmante
se daría por satisfecho.
Mis felicitaciones a los autores por la tarea que han emprendido desde su anterior estudio sobre las alucinaciones. Esperamos con interés nuevas entregas en un futuro próximo.
A Coruña, 1 de marzo de 2007.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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A propósito de Disembodied Spirits and
Deanimated Bodies. The Psychopathology of
Common Sense. Giovanni Stanghellini.Oxford University
Press. 2004, The Self in Neuroscience and
Psychiatry edited by Tilo Kircher and Anthony
David, Cambrigde University Press 2003, Exploring
the Self. Edited by Dan Sabih Johns Benjamins
Publishing Company, 2000 y Psicopatología
della Schizophrenia a cura de Mario Rossi e
Giovanni Stanghellini, Raffaello Cortina Editore 1999.
Autor
Santiago Lamas
«Un pensamiento viene cuando el quiere y no cuando
yo quiero, de suerte que decir que el sujeto yo es la
premisa del predicado pienso, es desvirtuar el hecho.
Algo piensa, pero que ese algo sea justamente el viejo
y famoso yo es por decir poco, una mera conjetura,
una aseveración gratuita; sobre todo no es una certeza
inmediata»1
Desde hace años, al menos entre nosotros, muchos de los
libros de psiquiatría que se publican suelen repetir una
misma fórmula que llena sus páginas de listados de ordenador, factores de riesgo, escalas, procedimientos estadísticos,
comparaciones entre dos o más fármacos, o correspondencias con hallazgos de neuroimagen. Suelen ser producidos
en serie en varias factorías del país y editados por laboratorios que tienen a los jefes de estas factorías en su circuito de
1Nietzsche.F. Más allá del bien y del mal. Obras Completas. Ediciones Prestigio. Buenos Aires. 1970.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
conferenciantes. No es infrecuente que la serie de libros
repita una y otra vez con pequeñas variaciones el libro anterior y en ellos, no es infrecuente que la sutilidad psicopatológica o incluso la psicopatología más elemental, estén
ausentes sustituídas por una descripción de síntomas puramente conductista. Así, cuando por ejemplo, se trata de estudiar los inicios o antecedentes del episodio esquizofrénico,
suele enumerarse toda una serie de síntomas como astenia,
falta de atención, fatiga, falta de concentración etc., que al
ser recogidos de modo conductual sin su correspondiente
experiencia subjetiva acompañante, carecen de valor alguno
como factor predictivo o diagnóstico por su inespecificidad
y frecuencia entre personas normales. Sólo introduciendo la
dimensión subjetiva de estos síntomas, es posible refinar la
descripción y con ella la especificidad. La anergia o la astenia por ejemplo, pueden ser síntomas de una depresión pero
pueden ser también el resultado del esfuerzo que el paciente
tiene que realizar en su vida cotidiana para intentar superar
el hecho de que ha perdido la evidencia natural, lo dado de
modo automático y tiene que alcanzar esa evidencia mediante una fatigosa reflexión constante realizada de modo consciente. La exploración de esta subjetividad, no sólo aclararía
la tipología de la anergia sino que indicaría al mismo tiempo, la posible existencia de un estado de riesgo para sufrir un
episodio psicótico. Algunos autores que no recurren a esta
exploración de la subjetividad, para evitar el elevado número de falsos positivos y lo inespecífico de estos síntomas
detectados tanto en estudios prospectivos como retrospectivos, se ocupan de la psicosis ya naciente pero aún no florida, desdeñando los periodos prepsicóticos por su inespecificidad.
De estas cosas, de estas sutilidades de especial relevancia
clínica diagnóstica y pronóstica, se ocupan estos libros y se
ocupaban otros libros y autores que estos nuevos fenomenólogos (Stanghellini, Parnas, Sass, Galagher, Sabih etc) citan
con reiteración: Blackemburg, Conrad, Wyrsch. Bleuler,
Minkowsky, o Kimura2.
2 Blankenburg.W. La perte de l ´evidence naturelle. PUF. 1991 (Original alemán
de 1971); Conrad. K. La esquizofrenia incipiente. Alhambra. 1962; Wyrsch.J. La
persona del esquizofrénico. Morata. 1955; Bleuler .E. Las esquizofrenias.
Hormé. Minkowsky.E. La esquizofrenia. Paidós.1980 (original francés de 1927);
Sass. L.A. Madness and Modernism. Harvard University Press. 1998; Sass.L.A.
Paradoxes of Delusion. Storring. G.E. Carácter y significación del síntoma de
la perplejidad en las enfermedades psíquicas. Morata. 1944.
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
Stanghellini como los otros, no ignora la neurobiología más
reciente, más bien al contrario, pero cree, que sin una adecuada descripción de los síntomas que tenga en cuenta la
experiencia subjetiva, la neurobiología o las técnicas de neuroimagen poco nos podrán enseñar. Se trata por ello del libro
de un psiquiatra que piensa y lo hace desde la fenomenología que considera metodológicamente esencial para la psicopatología en su empeño de iluminar la cualidad de la
experiencia subjetiva. Esta pretensión exige el recurso al
vocabulario filosófico. Baca, otro de esos escasos psiquiatras que piensa, señala que desde hace años, y en ámbitos
tradicionalmente pragmáticos como el anglosajón, se suceden toda una serie de renacimientos de la reflexión teórica
en psiquiatría que han llevado a la creación en Europa y
Estados Unidos de grupos interdisciplinares que han desembocado en la International Network for Philosophy and
Psychiatry que intenta superar el modelo sin modelo del
DSM que hasta ahora tenía abundantes críticas pero escasas
alternativas3. En todos estos nuevos textos, en los escritos en
inglés fundamentalmente, el término self y sus trastornos,
sólo o como añadido a otra palabra, es constante y plantea
problemas de traducción no siempre fáciles de resolver. Traducirlo por ser, como en la versión española de The feeling
of what happens de Damasio, no parece acertado. En la
introducción al libro The Self in Neuroscience and
Psychiatry4 Kircher y David hacen equivalentes self y selfconsciouness y consideran el self como «la experiencia
compartida de modo común, de que nosotros somos la
misma persona a través del tiempo, que somos el autor de
nuestros pensamientos y acciones y que somos distintos del
entorno. Es el inmediato, penetrante y automático sentimiento de ser una persona total, diferente de otras, que permanece la misma a través del tiempo con una frontera física, el centro de toda nuestra experiencia…»5. Otros términos como selfness, selfhood, sameness, myness, self-affection que son frecuentes en el campo filosófico y comienzan
3 Baca.E. «Pensar la Psiquiatría: estado de la cuestión». Archivos de Psiquiatría.
Julio-Septiembre 2005. Nº 3.
4 Kircher.T; David.A (Eds). The Self in Neuroscience and Psychiatry. Cambrigde University Press. 2003.
5 Kircher.T; David.A (Eds). O.c. En las traducciones al español de la Psicopatología de Jaspers esos criterios se atribuyen al Yo por lo que aunque no se solapen de modo completo parece conveniente mantener la equivalencia self-Yo si
no se dice lo contrario.
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
a utilizarse en el psiquiátrico, plantean problemas que ni
siquiera el recurso a la obra de Ricoeur6 ayuda a resolver.
Tampoco es fácil traducir el título del libro de Stanghellini:
Disembodied spirits and deanimated bodies: ¿Espíritus
incorpóreos y cuerpos inanimados?... ¿cuerpos desencarnados? Estamos tan acostumbrados desde hace algunos años a
una psiquiatría tan desecada que tampoco resulta fácil reconocer sus pretensiones: ¿Un acercamiento a la Psicopatología desde la filosofía?... ¿Un estudio de psicopatología fenomenológica del periodo prepsicótico?... ¿Una vuelta a los
fundamentos psicopatológicos de la psiquiatría, agotado el
esquematismo desemetrista?... Quizás todo eso y algo más:
«Así como cada hombre va en busca de un padre cada pensamiento va en busca de una tradición» dice Stanghellini
para justificar su ensayo y afirmar de paso que su tradición
es fenomenológica. La fenomenología psiquiátrica, como la
filosófica de Husserl, es un principio metodológico que procura la observación imparcial de las experiencias subjetivas
de los pacientes tal como se manifiestan sin preguntarse por
sus causas y procurando excluir cualquier juicio subjetivo
del observador. Es una puesta entre paréntesis que llamaba
Husserl, epojé y aunque a veces aparece confundida con la
llamada reducción fenomenológica, Stanghellini establece
una diferencia: «epojé es un término griego que significa
contención o cese. Se utiliza para referirse a operaciones que
implican la suspensión de las creencias en algo o, al menos,
a la intención de no basarse en ideas preestablecidas… la
reducción fenomenológica, es lo que el método de la epojé
nos permite alcanzar»7. Hay que saber sin embargo, como
escribió Merleau Ponty en el prólogo a la Fenomenología de
la Percepción, que una reducción completa es imposible.
La psicopatología fenomenológica que Stanghellini propone, se centra en el concepto de sentido común que considera
6 Ricoeur.P. Soi- même un autre. Seuil.1990. Puede consultarse sobre el self la
Psicopatología de Castilla del Pino y/o el trabajo de Díez Patricio sobre «El self
en la construcción del delirio», en Psicopatología de los síntomas psicóticos,
AEN.2006, donde se tratan además cuestiones relacionadas con lo que aquí se
comenta..
7 Stanghellini.G. Conciencia esquizofrénica, experiencia espiritual y distinción
entre imágenes, palabras y cosas. Archivos de Psiquiatría. Vol 68. Julio-Septiembre.2005. Nº3,
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
la base de la corporalidad y la intersubjetividad. Mario Galzigna que comenta este libro de Stanghellini en las páginas
on line de los psiquiatras italianos, señala la importancia
para la tesis de Stanghellini, del concepto ya mencionado de
epojé que hace equivalente a la puesta entre paréntesis del
mundo, la suspensión voluntaria del sentido común, la pérdida de la evidencia natural. Sería la excesiva inclinación o
la excesiva resistencia a esta reducción fenomenológica, a
esta epojé, la condición que predispondría a la patología
mental. La misma condición que según Husserl está en la
raíz de la actividad filosófica y creativa, es una especie de
Jano bifronte: puede llevarnos a la desintegración esquizofrénica o a un espacio abierto al pensamiento y la creatividad. En efecto: suspender el sentido común puede ser un
ejercicio saludable y creativo de desmitificación y una premisa necesaria para la actividad creativa, pero puede al
mismo tiempo empujarnos a la deriva psíquica, a la pérdida
de contacto con nuestra realidad histórica y cultural, a la pérdida del anclaje de la realidad, a la desrealización o a la despersonalización, a la pérdida de la conciencia de la actividad
del Yo, incapaz de representarse a si mismo en el mundo8.
Los nuevos fenomenólogos consideran que los esquizofrénicos, sobre todo en las fases prodrómicas, tienen una notable
capacidad e inclinación a poner entre paréntesis el sentido
común, a efectuar la reducción fenomenólogica de modo
automático, no como en las personas normales a través de un
esfuerzo intelectual, y esta predisposición, detectable mucho
antes de que presenten síntomas psicóticos, sería una señal
de su vulnerabilidad, de su propensión a padecer esquizofrenia9. Lo contrario según Stanghellini, ocurriría en los
maníaco-depresivos que tendrían dificultades para poner
entre paréntesis el sentido común y funcionar de modo autónomo. Especialmente los melancólicos, fuera de sus episodios clínicos, parecen hiperadaptados, hipernormales.
8 Galzigna. M. Reseña en POL.it. (Internet). Cabaleiro, buen lector de Wyrsch
al que sigue también Stanghellini, hizo de esta pérdida de la conciencia de la
actividad del Yo y de la actitud del esquizofrénico ante ella, el síntoma fundamental de la esquizofrenia.
9 Depraz. N. «Putting the epoché into practice: schizophrenic experience as
illustrating the phenomenological exploration of consciousness». En Nature and
Narrative. Oxford University Press. 2003; Stanghellini. G. Disembodied spirits
and deanimated bodies. Oxford University Press. 2004; Ellemberger.H. «Introducción clínica a la Fenomenología Psiquiátrica y al Análisis Existencial». En
Existencia. Gredos. 1967.
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
No deja de ser irónico que la fenomenología que Jaspers
introduce en la Psiquiatría como método sólo aplicable a los
trastornos comprensibles, haya alcanzado su mayor refinamiento en la esquizofrenia, trastorno que por su incomprensibilidad debería estar fuera de la competencia del método
fenomenológico10.
Para Stanghellini, el sentido común es crucial para comprender el mundo esquizofrénico ya que la crisis del sentido
común es probablemente la raíz principal de la vulnerabilidad del paciente esquizofrénico y en consecuencia, el origen
de los síntomas psicóticos. No es fácil sin embargo, definir
lo que es el sentido común. En el lenguaje coloquial cubre
un área semántica que incluye la sobriedad mental o el sentido práctico. De un lado podemos representar el sentido
común como un mapa de creencias y conocimientos que nos
permiten orientarnos en el mundo social. De otro, como un
órgano de los sentidos orientado al mundo de las relaciones
sociales, una función psíquica que garantiza la sintonía con
las situaciones cotidianas habituales, que garantiza lo que se
conoce en la literatura psiquiátrica y psicológica como competencia social. Esta función de sintonía es homóloga al instinto en los animales. Los animales se guían en su ambiente
por el instinto; los hombres sintonizan con su mundo social
a través del sentido común. Desde esta perspectiva el sentido común tiene como el instinto una función adaptativa.
Stanghellini propone el siguiente ejemplo: supongamos que
estamos en Japón y nos invita a un party nuestro colega profesor de la Universidad de Kyoto y director de la Clínica
Psiquiátrica. Obviamente no sabemos lo que nuestro colega
japonés entiende por party. Iniciamos entonces una tarea
preventiva de sintonización social. Sobre la base de mi mapa
de sentido común, deduzco que ya que se trata del Director
de una institución importante, puede tratarse de un acto formal por lo que decido vestirme en consecuencia y decido
también llevar un ramo de flores para su esposa. Al llegar al
lugar del acto me recibe la esposa en vaqueros y observo que
todo el mundo está tendido sobre sofás y sillones con indumentaria informal. De modo inmediato resintonizo mi com-
10 Sass.L.A. «Self and world in schizophrenia: three clasicc approaches». Philosophy, Psychiatry and Psychology.. Decem. 2001. 8.
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia
portamiento y me hago la advertencia de no adoptar en el
futuro esquemas demasiado rígidos, bien, conformistas en
exceso o anticonformistas.
De modo resumido, siempre siguiendo a Stanghellini11,
podemos resumir que el sentido común es una función que
opera en parte confrontando un mapa preexistente a un paisaje de relaciones sociales actuales y que en parte opera por
intuición. Operar por intuición significa atribuir estados
mentales a otros actores del escenario social y presupone la
existencia de dos elementos: una teoría de la mente (saber
que los otros y yo tenemos estados mentales bajo las variadas manifestaciones observables de la conducta) y la existencia de la intencionalidad social, es decir, estar orientado
e interesado en las acciones y motivaciones de los otros.
Para Stanghellini como para Blackemburg al que sigue, la
crisis del sentido común es el modo más exacto de caracterizar los pródromos en los procesos de pensamiento así
como la conciencia y actitud hacia el self y el mundo que se
observa en estos pacientes. El deficit relacional que se
observa en la esquizofrenia no es una consecuencia de los
síntomas agudos ni del curso del trastorno, sino un aspecto
fundamental de la vulnerabilidad esquizofrénica que puede
ser mejor entendido si se lo considera como un trastorno del
sentido común. Vulnerabilidad se usa en el lenguaje común
para referirse a la fragilidad psicológica de una persona. Uno
se vuelve vulnerable, cuando está sometido a acontecimientos o sucesos externos que bien por su naturaleza o su constitución, hacen al individuo incapaz de enfrentarse a las dificultades de la vida. Este sentido común es una herramienta
para la adaptación cuya principal finalidad es comprender
los motivos y establecer en el mundo físico y social las relaciones causa-efecto. La alteración de este sentido común en
los esquizofrénicos, parece consistir en la falta de esa capacidad intuitiva de sintonía que nos permite tipificar los estados mentales de otras personas y un daño a la red de conocimiento social, es decir, del conocimiento implícito del
trasfondo que nos permite organizar nuestra vida diaria.
11 Stanghellini. G. Il Valzer dell´Identitá. www.Informacritica.it/stanghellini.pdf
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
La esquizofrenia se ha interpretado como una alteración del
sentido común según dos perspectivas: a) Como un trastorno de la cenestesia, esa sinfonía funcional bajo la que todas
las sensaciones se unifican o b) como una alteración del sentido práctico en el que el paciente es incapaz de seguir las
reglas del juego social.
La primera interpretación tiene un origen francés y no
parece adaptarse demasiado bien a las intenciones de
Stanghellini. La cenestesia se entiende aquí, como la
encrucijada de todas las sensaciones que constituyen la base
para la identidad personal incluyendo el sentimiento de
existir, de ser un Yo (self) y de estar separado del mundo
externo. Supone que las anormalidades cenestésicas son el
núcleo disfuncional en los síntomas psicóticos.
La segunda interpretación se centra en las dificultades del
esquizofrénico para compartir con otros los axiomas de la
vida diaria. Es la tesis de Blackemburg de crisis global del
sentido común. Esta interpretación tiene dos caras: el esquizofrénico tendría una falta de sentido común, es decir, carecería del conjunto de reglas de inferencia compartidas por su
grupo social, a través de las que sus miembros conceptualizan objetos, situaciones y comportamientos de otras personas. Esta disocialidad del esquizofrénico se considera el
resultado de una alteración de la capacidad de sintonía
social, es decir, del tipo de conocimiento no proposicional
que consiste en la habilidad afectiva y cognitiva de percibir
la existencia de los otros como semejante a la nuestra, contactar afectivamente con ellos y acceder intuitivamente a sus
vidas mentales.
La cuestión de si las alteraciones de la competencia social e
interpersonal de los esquizofrénicos son el resultado de los
síntomas psicóticos, o factores de riesgo que favorecen la
aparición de la psicosis, es todavía hoy asunto de debate.
Varios estudios han mostrado sin embargo, que la falta de
competencia social, puede ser un signo precoz que indicaría
que la persona que lo presenta, sería vulnerable a la esquizofrenia. Esta falla de competencia social, incluso en ausencia de cualquier otro síntoma de los considerados habitualmente como prodrómicos, es lo que ha llevado a algunos
autores a proponer que la esquizofrenia puede ser comprendida como un trastorno de la cognición social, es decir, una
alteración de la capacidad de percibir de modo correcto las
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Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
disposiciones e intenciones de los otros individuos y también los ha llevado a suponer, que las dificultades interpersonales pueden tener un papel causal, siendo realmente los
indicadores de un futuro brote psicótico12. Mi competencia
social está en función de mi capacidad de empalizar con los
demás y de intuir sus estados mentales. Intuición, es capacidad de sintonía con las situaciones sociales sobre la base de
comprender pre-reflexivamente el horizonte emotivo y de
pensamiento de los demás y adaptarse a ellos. En ese sentido, la falta de sintonía con el saber del sentido común, es el
rasgo que define a la esquizofrenia y tiene sus antecedentes
en el concepto de demencia pragmática de Erwin Strauss y
en el apragmatismo de la psiquiatría francesa o en la pérdida de la evidencia natural de Blankenburg13. Al contrario de
lo que se pensaba, los esquizofrénicos carecen de intuición
y quizás para compensar esa falta emplean la inteligencia.
Son por esa razón hiperreflexivos como defiende Sass, concepto próximo al racionalismo mórbido de Minkowsky14.
Los modelos de disfunción social son numerosos:
Modelos de disfunción social
Conductismo/Funcionalismo
Concepto clave: habilidades sociales: capacidad de
adoptar las conductas adecuadas y necesarias con el
fin de satisfacer las necesidades y metas propias.
Es el paradigma en la sombra de numerosas aproximaciones sociopsiquiátricas. Supone que la disfunción
es consecuencia del proceso de la enfermedad pero las
diferencias entre las disfunciones sociales provocadas
por varias enfermedades psiquiátricas son analizadas
de modo cuantitativo, no cualitativo, lo que no permite diferenciar la disfunción esquizofrénica de las
demás. No tiene en cuenta la experiencia subjetiva del
paciente.
12 Parnas et al 1992, Penn et al 1997, citados en Stanghellini, Psychopathology
of common sense. Psy
13 Ver el apartado de «Inferencias pragmáticas; heurísticos y sesgos» del trabajo de Diéz Patricio ya citado donde se da cuenta de conceptos relacionados.
14 Stanghellini. G. Il Valzer dell´Identitá. www.Informacritica.it/stanghellini.pdf
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Funcionalismo Estructural
Concepto Clave: ajuste social definido como la participación en la vida social de manera adecuada y de
acuerdo con las expectativas de los demás. Ser normal
significa comportarse de acuerdo con las normas establecidas. La anormalidad se produce cuando existe un
desvío de estas normas. Se considera una consecuencia de la enfermedad. Este modelo no es capaz de diferenciar la disocialidad esquizofrénica de las demás.
Cognitivismo
Es el enfoque hoy dominante. La competencia social
es descrita como cognición social: la capacidad para
comprender, predecir y responder correctamente a los
pensamientos, sentimientos y conductas de los otros.
La cognición social se basa en tres tipos de patrones:
personales, roles (procedimientos de conducta necesarios para comportarse apropiadamente) y guiones
(secuencias coherentes de acontecimientos vinculados
por el tiempo y por su causa). La competencia social
consiste en la capacidad de desarrollar y usar de modo
adecuado estos patrones. Intenta evitar el reduccionismo conductista. Los procesos de cognición social no
son sin embargo, los fenómenos fundamentales de la
competencia social. Asumen pero no explican, nuestra
capacidad mental para comprender las mentes de otros
individuos.
Interaccionismo Simbólico
Concepto clave: conocimiento social. Su marco de
referencia es el interaccionismo simbólico que afirma
que el aspecto cardinal de la socialidad es la capacidad
para utilizar de manera compartida los vehículos simbólicos de la comunicación. Similar en algunos aspectos al cognitivismo. El hipotético deficit se supone que
reside en el deficit de esquemas que tipifican el yo, los
objetos, los sucesos y otras conductas. Los defectos
del self se comprenden como deficits del conocimiento tácito (del trasfondo) compartido por los miembros
de una determinada cultura como un deficit en las
reglas del juego social.
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Por su parte, las anomalías de la socialización en adultos
esquizofrénicos o en esquizotípicos, comprenden cuatro
tipos de fenómenos que a menudo se presentan mezclados:
1. Trastornos de la Sintonía15 (Disorders of Attunement)
«La realidad es demasiado compleja; no puedo encontrar sus reglas. Cuando era pequeña miraba a mis primas para ver cuando era el momento adecuado para
llorar; me falta la columna vertebral de las reglas de la
vida social; paso mucho tiempo en el parque viendo
como interactúan los unos con los otros; necesito disponer de un algoritmo para hablar con un chico…»
Estas frases de esquizofrénicos indican que el mundo aparece ante ellos como indescifrable. Lo que emerge de estas
respuestas es, perplejidad, asombro y sentimientos de extrañeza ante el mundo social, y carencia de una base implícita
espontánea e inmediata donde apoyar sus comportamientos
sociales. Un intento para llenar esta falta de estar en sintonía
de modo intuitivo y espontáneo, es recurrir a la fabricación
o al descubrimiento de un algoritmo explícito elaborado a
partir de observaciones del mundo humano, para aplicarlo
de manera inmediata, una conceptualización mecánica y de
algún modo matemática, de los fenómenos de la intersubjetividad.
2. Vulnerabilidad Heteronómica
El temor de ser apresado por el sentido común o por los
otros:
«Tengo miedo de ser atrapado por su manera de pensar. Hay una clara e irreconciliable polarización entre
mí y los otros».
15 Attunement tiene dificil traducción. En castellano se emplea con frecuencia
«estar en sintonía con» pero sintonizar, aunque posible como término de traducción, evoca el ajuste del dial del receptor de radio a la frecuencia de la emisora.
Esto es en realidad lo que falla en los esquizofrénicos: el ajustar de modo automatico su «frecuencia» a las «frecuencias» de los demás pero su uso en castellano es un tanto forzado. Empatía, ajuste, acoplamiento, resonancia etc, son
alternativas que tienen otros significados cercanos pero no exactos al menos en
la obra aquí reseñada. Minkowsky utiliza «sintonía» en su libro sobre la esquizofrenia para caracterizar estos fenómenos.
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Miedo de perder la propia identidad al ser arrastrado por el
otro o por el modo habitual de pensar, por excesiva sintonía
e hiperidentificación con el sentido común entendido como
un grupo de creencias y valores compartidos.
3. Antagonía
«Lo que detesto más que otra cosa, es ser persuadido
por otros; rechazo mi tendencia a identificarme a mi
mismo con lo que otros dicen de mí».
Hay una aversión explícita a las maneras habituales de pensar y un intento de ponerlas entre paréntesis; una exaltación
de la propia singularidad y una intención de ampliar esta singularidad lo máximo posible; más que como resultado de
una elección libre esto es sentido como una necesidad o un
destino.
4. Hipertolerancia a la Complejidad Semántica
El sentido común establece un vínculo poderoso entre una
palabra y un objeto. Los esquizofrénicos tienden a rechazar
esta estrecha vinculación. Disponen de una red semántica
más fluida que les permite la expansión del horizonte de significados evocados por una palabra o un objeto dados y
muestran una gran tolerancia hacia la complejidad semántica o buscan activamente la expansión del halo semánticos:
«no comprendo por qué esta mesa tiene que llamarse
mesa…» Critican el emparejamiento del significado usual;
se esfuerzan en expandir el horizonte de significados y el
halo semántico de cualquier palabra; meditan de modo exasperado sobre el significado de una palabra o un objeto
dados.
Tellembach16 decía, que «en todos los pacientes que una vez
sufrieron de depresión» (y hay que entender aquí por depresión las antiguas melancolías y no lo que hoy llamamos
depresión) «…volvemos a encontrar siempre las mismas y
constantes características esenciales… de un modo tan evidente que nos vemos precisados a hablar de un tipo melan-
16 Tellembach.H Estudios sobre las perturbaciones de las enfermedades psíquicas. Fondo de Cultura Económica.1969.
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cólico…» Para Stanghellini, este typus melancholicus «es,
en la tradición psicopatológica europea y japonesa, el constructo que describe más precisamente la configuración
antropológica que es vulnerable a la melancolía». Como en
el caso de la esquizofrenia describe cuatro rasgos principales que siguen muy de cerca las ideas de Tellembach:
1. Ordenalidad. Neologismo introducido por López Ibor
para traducir ordentlichkeit y que vale igualmente para el
ordeliness inglés que consiste e la necesidad de estar de
acuerdo y en armonía en las relaciones interpersonales:
«No soy capaz de expresar mi desacuerdo con otros;
existo para los otros; intento hacer todo lo posible para
que todo el mundo sea feliz…»
2. Escrupulosidad17. Es la necesidad de evitar los sentimientos de culpa o la atribución de culpa. Muestran una exagerada sensibilidad interpersonal y nunca juzgan su conducta según sus propios criterios sino según las normas sociales:
«Lo más importante para mi es tener la conciencia
limpia; si tengo alguna riña con alguien después me
siento culpable; cuando cometo un error vuelvo en mi
mente sobre él una y otra vez…»
3. Hipernomia/Heteronomia. Hipernomia es la adaptación
excesivamente rígida a las normas; heteronomia es una exagerada receptividad hacia las normas externas. Ambos rasgos funcionan para mantener y preservar su rol o identidad
social. Intenta adaptarse a los roles sociales establecidos
para evitar conflictos y así impedir la aparición de culpa:
«El deber primero; cuando hago algo, tengo que
hacerlo cuidadosamente y perfectamente…»
4. Intolerancia a la ambigüedad. La incapacidad para reconocer aspectos opuestos en la misma persona o situación o
la incapacidad para experimentar sentimientos o emociones
contrapuestos:
17 Stanghellini escribe «conscientiousness» que se corresponde con el rasgo de
escrupulosidad de Tellembach al que sigue.
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«Es difícil para mí adaptarme a nuevas situaciones;
cualquier cosa indefinida me angustia; me siento mal
cuando alguien al que yo aprecio actúa de manera
extraña conmigo…»
Los esquizofrénicos describen sus vidas como cuerpos
inanimados o espíritus incorpóreos. La carencia del sentimiento de autoconciencia (self consciousness) entraña el
sentimiento de ser un cuerpo sin vida. Este tipo de estado es
a menudo diagnosticado equivocadamente como despersonalización melancólica pero hay una sutil diferencia fenomenológica. Mientras que el melancólico afirma que, «siento que no siento», el esquizofrénico afirma que, «no siento
que siento». La pretensión de Stanghellini es unificar los
aspectos de desconexión que tienen lugar en el reino de la
autoconciencia y la desconexión que ocurre en el reino de la
vida social
Foco principal de atención de estos neurofenomenólogos
son los trastornos del Yo (self disorders). Parnas ha descrito
muchos de estos síntomas, todavía no psicóticos, que anteceden al episodio esquizofrénico y que los pacientes suelen
relatar en sus primeros contactos con los médicos y los ha
agrupado bajo algunas categorías:18
1. Las alteraciones de la Presencia ** 19
«La experiencia subjetiva fundamental de la persona esquizofrénica, dice Parnas, consiste en una forma peculiar de
despersonalización». Respirar es algo dado, pre-reflexivo de
lo que no nos damos cuenta hasta que una disnea o un ahogo
lo hacen presente. Sólo cuando nos falta aire nos volvemos
conscientes de ese proceso y fijamos nuestra atención en él.
Nuestro estar en el mundo es también en condiciones normales, tácito, dado, pre-reflexivo. Vivimos rodeados de
cosas, de personas, de acontecimientos que también consideramos «dados», tácitos, sin que tengamos que reflexionar
18 Parnas. J. «Self and schizophrenia: a phenomenological perspective». En The
Sekf in neuroscience and psychiatry. Cambrigde University Press. 2003.
19 ** Una versión más resumida de este apartado ha sido publicada en el número 42 de Siso-Saúde. Formaba parte de la comunicación leída en las Jornadas de
San Clodio. Se mantiene aquí ya que forma parte de del cuadro más amplio de
las alteraciones que se describen.
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ni pensar conscientemente que están ahí, pero podemos
hacernos conscientes y reflexionar sobre ellos con cierto
esfuerzo intelectual. Paladear un vino es una experiencia de
la que somos conscientes de modo inmediato sin necesidad
de reflexión alguna pero de la que nadie excepto nosotros
puede experimentar. Ese tipo de experiencia pre-reflexiva se
llama a veces qualia o perspectiva de primera persona en
contraposición a la perspectiva de tercera persona que sería
la determinación del estado cerebral correspondiente a esa
sensación20. Damasio propone el ejemplo siguiente para
intentar dar cuenta de esta presencia. Imaginemos que estamos leyendo una página de un libro cualquiera. A medida
que leemos vamos reconstruyendo el significado de las palabras y activando los conocimientos a ellas asociados almacenados en nuestra memoria. Pero al mismo tiempo se despliega algo más: el sentimiento de que soy yo, momento a
momento, y no otra persona, la que está leyendo el texto así
que en este proceso de lectura además de las imágenes evocadas por el texto, hay esa presencia del yo como observador de las cosas que provocan imágenes, un yo propietario
de esas imágenes: existe una presencia de usted en una relación concreta con un determinado objeto. «De no haber tal
presencia en usted… ¿Cómo podrían pertenecerle sus pensamientos?... esa presencia es callada y sutil y a veces es
poco más que una insinuación a medias adivinadas…»21
El sentido de certidumbre de la propia subjetividad, escribe
Sass, es fácil de comprender. Normalmente tenemos el sentimiento de que nuestras acciones, pensamientos y percepciones vienen de nuestro interior con un sentido implícito de
intención y control y sentimos que nuestra conciencia nos
pertenece a nosotros mismos y es privada y a menos que
queramos comunicar a otros nuestra vida interior a través de
gestos o palabras, permanece privada. Estos supuestos están
tan arraigados que afirmarlos es una tautología. Sin embargo hay situaciones clínicas en las que este sentimiento se
rompe.
20 Kirchner.T.T.J; Leube. D.T. Self-consciousness, self-agency and schizophrenia. Consciuousness and cognition. 12. 2003. (659-669).
21 Damasio.A. La sensación de lo que ocurre. Debate.2001. El traductor de la
obra, utiliza «ser» donde Damasio escribe «self». Creo que no es una traducción
acertada y hace bastante confusa la versión en español.
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Parnas y sus colegas, piensan que las alteraciones de este
sentimiento de presencia son los síntomas más precoces del
periodo prodrómico en la esquizofrenia. Llamamos ipseidad, (o myness- mismidad) a este sentimiento no reflexivo
de presencia, a esta autoconciencia no reflexiva de nuestras
percepciones, sentimientos, dolores o pensamientos en curso
que sabemos nuestros sin necesidad de pensar sobre ello. Es
esta ipseidad la que se altera en los momentos prepsicóticos
a veces con años de anticipación al brote. Los pacientes
vivencian esa alteración como una desconexión, un desapego de ese fundamento de su existencia:
«No me siento yo mismo; No soy yo mismo; Me estoy
volviendo un monstruo; a veces es como si no fuera yo
el que está pensando; me siento alejado de mi mismo;
no tengo conciencia de mi mismo; estoy medio despierto; mi Yo está desapareciendo para mí…»
En el ejemplo de Damasio podrían decir: «leo y tengo la
sensación de que no soy yo el que leo». El sentimiento
dominante es la falta de inmersión en el mundo, el sentimiento de una desconexión, de una pérdida del contacto con
uno mismo, de desafección, un desanclaje impuesto, de una
distancia que se va abriendo entre el sujeto y las cosas percibidas que ya no son sentidas en el propio cuerpo sino que
aparecen como cosas en sí, carentes de la resonancia corporal y subjetiva que proporciona la ipseidad22 o un sentir que
hay una separación entre el que siente (nosotros) y lo que es
sentido.
A veces la confusión con la anhedonia es frecuente pero la
anhedonia es sólo un aspecto de esta pérdida más general de
la autoconciencia. Para estos pacientes nada es tácito, han
perdido la evidencia natural, el sentido común que hace
obvio sin necesidad de reflexión, la vida cotidiana en
muchas de sus facetas.
La reflexividad es el proceso mediante el que tomamos
como objeto explícito, la propia experiencia de si mismo,
22 La semejanza a pesar de los diferentes lenguajes empleados, el de la perspectiva en primera persona en Parnas y el de la tercera persona en Damasio, es
sin embargo notable. El «marcador somático» de Damasio, su teoría de las emociones como conocimiento, suponen el correlato neurbiológico de estas experiencias subjetivas recogidas por la fenomenología psicopatológica.
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del propio cuerpo o del mundo. Es la ipseidad hecha explícita23. Los esquizofrénicos tienden a volverse hiperreflexivos, es decir, a tomar como objeto de atención su propia vida
mental. La alteración de la ipseidad y la hipereflexividad,
son fenómenos complementarios ya que la carencia del sentimiento implícito de ipseidad hace que ese sentimiento sólo
pueda ser alcanzado de modo explícito a través de la reflexividad consciente:
«A veces mientras camino, soy consciente de cada
paso que doy; a menudo me canso de hacer algunas
cosas como vestirme o lavarme ya que debo siempre
pensar lo que viene antes y lo que viene después…»
En fases más avanzadas de la esquizofrenia se observa ya
una alteración entre el sentimiento de agencia, o autoría
(agency) y el de pertenencia (ownnership) que corresponden
a un nivel más alto del Yo, al Yo reflexivo. Los trastornos del
Yo han sido reconocidos desde hace mucho tiempo en la
literatura psiquiátrica aunque pocas veces se les ha asignado
un papel central. Sass y Parnas recuerdan que aunque implícita, en algunos de los trastornos descritos, de modo explícito la noción de Yo, (self), y de trastornos del Yo o de sus
límites, ni siquiera es mencionada en el DSM IV o en la CIE.
10. Los trastornos del Yo los vamos a encontrar bajo la
rubrica de Delirios Bizarros en el apartado de esquizofrenia
a pesar de que la pérdida de conciencia de la actividad del
Yo, como afirmaban Wyrsch o Cabaleiro Goás entre otros,
engloba un conjunto de síntomas que forman parte de la
Lista de Schneider donde son considerados como fundamentales para el diagnóstico de esquizofrenia24. El ambiguo
concepto de delirio bizarro, según los sucesivos DSMs, es
definido como una falsa creencia cuyo contenido es eviden-
23 Staghellini.G; Prólogo a La Persona del Esquizofrénico. Traicastela. 2001;
Staghellini. G; Cutting. J. Auditory verbal hallucinations: breaking the silence of
inner dialogue. Psychopathology. 2003. 36: 120-128.
24 Son Berrios y Marková quienes recuerdan en un combativo artículo, que los
trastornos del Yo estuvieron desaparecidos de la psiquiatría europea (y más aún
de la de habla inglesa) aunque se seguía hablando de la subjetividad y del Yo del
paciente esquizofrénico detrás de las puertas cerradas. Hubo según Berrios y
Marková, algunas excepciones y citan explicitamente a Wyrsch y a Cabaleiro.
(«The self and psychiatry: a conceptual history». En The Self in neuroscience
and psychiatry. T. Kircher and A.David. Cambrigde University Press 2003.
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temente absurdo que no tiene base real alguna en relación al
mundo cultural del sujeto». El acento se pone en la absurdidad del contenido y se considera como de gran valor diagnóstico y criterio sintomatológico suficiente para establecer
el diagnóstico de esquizofrenia tanto en el DESM III como
en su versión revisada. El DSM IV (APA, 1994) vuelve a
proponer la definición de la edición precedente, pero es más
reticente ya que entiende que el concepto de bizarro puede
ser difícil de evaluar, especialmente en algunas culturas. El
DSM IV que concede amplio espacio a la descripción de
este síntoma, enfatiza los criterios de la incomprensibilidad,
implausibilidad e imposibilidad de derivarlo de la experiencia de la vida ordinaria. Con el DSM IV, el delirio bizarro se
vuelve a proponer– puede decirse que schneiderianamente–como criterio sintomatológico central para el diagnóstico
de esquizofrenia25.
Pero ocurre que muchos de los fenómenos agrupados bajo la
etiqueta Delirio Bizarro como robo, bloqueo, inserción o
difusión del pensamiento entre otros, no pueden ser considerados delirios sino como experiencias anómalas que estarán mejor agrupadas bajo el término más descriptivo de trastornos de los límites del Yo. Cuando un paciente describe
que un pensamiento no es de su autoría, describe algo subjetivo. Si añade que un vecino se lo mete con una máquina
para someterlo a un experimento hablaremos de delirio pues
el paciente ha construido una explicación que remite al exterior para lo que hasta ese momento era una pura experiencia
subjetiva.
La distinción entre Autoría (agency) y Pertenencia (ownership)26 se ha ido abriendo camino en los textos de la llamada Neurofenomenología para explicar algunos de los síntomas fundamentales de la esquizofrenia. Por autoría se
entiende el sentimiento de que yo soy el autor, la causa o el
origen, del pensamiento o del movimiento, (yo soy la causa
o el autor del movimiento). Por pertenencia, el sentimiento
25 Sicopatología Della Schizofrenia. A cura di Mario Rossi y Giovanni
Stanghellini. Raffaello Cortina Editore. 1999.
26 Aunque no se ajustan con exactitud a su significado en su idioma original,
no he encontrado una traducción mas ajustada para estos dos términos ingleses
que los aquí propuestos. Podría usarse «sentimiento de agencia» de modo alternativo.
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de que soy yo quien experimenta el pensamiento o el movimiento (es mi cuerpo el que se está moviendo)27. Semejante
aunque no idéntica, ya que ocurre en un nivel cognitivo
jerárquicamente superior, es la distinción entre atribución de
subjetividad y atribución de autoría. Para Gallagher28 existe una diferencia de nivel de autoconciencia entre ambos
tipos. Autoría y pertenencia, corresponden a un primer nivel
experencial y son generadas por procesos neurológicos básicos al menos en lo que se refiere al control de la acción.
Estudios de neuroimagen sugieren que el cortex parietal
inferior y la ínsula anterior y otras áreas estarían implicadas
en estas tareas. Hay sin embargo un nivel cognitivo superior,
lo que llamaría Castilla del Pino, reflexividad, implicado en
la subjetividad y autoría cuando se consideran de modo
consciente las actitudes hacia las experiencias de primer
nivel. Es en este nivel donde los autores que proponen esta
distinción diferencian la subjetividad de la autoría.
Normalmente autoría y pertenencia están unidas y nos proporcionan ese sentimiento unificado de ser un Yo único que
piensa y actúa pero pueden disociarse en algunos casos. La
provocación de un reflejo rotuliano, los movimientos coreicos o discinéticos, o los provocados mediante estimulación
magnética transcraneal, son considerados como pertenecientes a él mismo por quien se ve afectado por ellos pero no
causados por el mismo. Si alguien me empuja por detrás yo
sé que el movimiento que afecta a mi cuerpo me pertenece
pero sé también que no soy el autor del mismo.
La esquizofrenia, al menos en algunos de sus síntomas,
parece revelar la pérdida del sentido de autoría mientras se
mantiene el de pertenencia. En la inserción del pensamiento, el paciente reconoce que en su mente, en el flujo de sus
pensamientos, hay algunos pensamientos de los que no es
autor, aunque aquí es preciso establecer la diferencia sutil
que Jaspers había hecho entre pensamientos hechos e inserción del pensamiento.
27 Gallagher.S. Sense of agency and high order cognition: levels of explanation
for schizophrenia. Cognitive Semiotics. 2 2003.
4
Gallagher.Ob.cit.
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Jaspers distinguía los pensamientos hechos de los pensamientos impuestos. En el primer caso se afecta el propio proceso del pensar porque este proceso ha sido influenciado por
algún otro. En el caso de la inserción o imposición del pensamiento no es el proceso en sí, sino que algunos pensamientos han sido introducidos en su mente desde fuera ya
elaborados. Mullins y Spence29 propusieron una tabla aquí
modificada parcialmente para definir algunos de estos fenómenos:
Síntoma
Inserción de
Pensamientos
Pensamientos
Hechos
Robo del
Pensamiento
Experiencias
de Actividad*
Pensamiento
Obsesivo
Barrera
Diacrítica
Permeable
Permeabilidad
Autoría
Pertenencia
Hacia el interior
Ajenos
Ajena
Permeable
Hacia el interior
Ajenos
Propia
Permeable
Hacia el interior
Ajenos
Propia
Permeable
Hacia el
exterior
No
Propios
Propios
Propios
Propia
Intacta
* En las experiencias de actividad el paciente transmite sus
pensamientos de manera intencional y ejerce control sobre
objetos y acontecimientos en el mundo externo. Es el caso
por ejemplo, del paciente que afirma que «mis pensamientos
pueden influir en las cosas» o «esto ocurrió porque yo lo
pensé» o también: «Mantengo el mundo funcionando con mi
pensamiento».
Castilla del Pino ha llamado la atención sobre formas de
transición autoría/pertenencia, bien que sin utilizar esta terminología de modo explícito. Es el caso de la sonorización
del pensamiento y también del eco del pensamiento: lo interesante de esta forma de alucinema (la sonorización) es lo
siguiente:
29 Mullins.M; Spence.S.A; Re-examining thougth insertion. British Journ. Of
Psychiatry. (2003). 182; 293-298.
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«El paciente aún no niega la pertenencia a sí mismo de los
alucinemas. Simplemente se exteriorizan. Por consiguiente
aunque ha perdido la diacriticidad, aunque se ha hecho permeable la barrera diacrítica para todo lo que constituye su
pensamiento no existe aún la negación de su pertenencia.
Por eso el eco del pensamiento suele acompañarse de cierta
conciencia de enfermedad y muchas veces de gran perplejidad y angustia… aún no se da la escisión del S(ujeto) en
S(ujeto) que alucina y S(ujeto) alucinado, sino que lo alucinado es para el propio paciente parte de si mismo30».
El objeto interno, (pensamiento), al sonorizarse, adopta la
forma de un objeto externo, (verbalización), pero sin transformase en un objeto externo, (se sigue reconociendo su
interioridad). En el eco del pensamiento antes o después de
pensar algo, el pensamiento se anticipa o se reproduce sonorizado. El paso siguiente, transformación en objeto externo
es ya la alucinación verbal. Hay autoría, hay pertenencia,
pero con rasgos que ya corresponden a la ausencia de ambos
componentes.
2. Las alteraciones del sentido de corporalidad. El mismo
desapego es sentido con respecto al propio cuerpo que pasa
a ser experimentado como un objeto que se va alejando de
la experiencia subjetiva de corporalidad vivida por el
paciente. El paciente siente el cuerpo como algo que ya no
encaja naturalmente con él. Siente que el cuerpo ha perdido
su coherencia apareciendo sus partes como desconectadas y
aisladas las unas de las otras. También puede sentir un cambio morfológico del que el conocido signo del espejo es
sobradamente conocido. Los actos motores o verbales pueden verse afectados y son sentidos como ocurriendo sin la
voluntad del paciente pero todavía sin ser atribuídos estos
movimientos a fuerzas ajenas. Lo mismo ocurre con algunos
bloqueos o experiencias miméticas: siento mi cuerpo pero
lejos:
«Siento mi voz cuando hablo pero parece surgir en
otra parte; camino como una máquina; cuando hago
algo tengo la sensación de observarlas desde fuera
como si no estuviera implicado activamente…»
30Castilla del Pino. C. Pag:122-123. Alianza. 1984.
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
3. El flujo de conciencia y sus alteraciones. Volvemos a
encontrar aquí la misma desconexión. En condiciones normales no hay distancia alguna entre mis pensamientos y mi
mismo, pero en estos pacientes se produce un cambio fundamental: aparece un gap entre el Yo (self) y sus contenidos,
similar al que ocurre con la corporalidad. Los contenidos
mentales se vuelven casi autónomos, carentes de su dimensión natural de mismidad, como si surgieran de ninguna
parte, sin referencia a ningún Yo y pueden llegar a interferir
con el flujo de pensamiento (interferencia del pensamiento)
pudiendo ser descritos por el paciente como tics de pensamiento o pensamientos automáticos pero como en el caso de
la corporalidad, atribuyen todavía los pensamientos a si mismos como en la neurosis obsesiva aunque sin la lucha interna que define a ésta. El habla interna deja de ser un medio
de pensar para pasar a ser un objeto con espacialidad. Estas
transformaciones inducen una hipereflexividad. El paciente
se centra en la observación de sus procesos de pensamiento
que en condiciones normales fluyen sin que sean sentidos ni
estudiados:
«Cuando un pensamiento pasa rápidamente a través de
mi cerebro sin que sea completamente consciente de
ello me veo obligado a dirigir la atención hacia atrás y
analizar mi mente para saber exactamente lo que he
estado pensando; durante muchos años asuntos muy
triviales han ocupado mi mente... si por ejemplo leía
en una novela «ella leyó» tenía que volver atrás y
reflexionar sobre las razones para usar el pronombre
personal...»
4. Los límites del Yo y sus alteraciones.
La incapacidad de discriminar entre el Yo y el no-Yo en la
esquizofrenia, lo llamó Bleuler, transitivismo. En la literatura neurocognitiva esta distinción Yo-no Yo, se considera
generada por un proceso mental de monitorización inferencial. Desde la perspectiva fenomenológica esta demarcación
Yo-noYo se considera que es automáticamente constituida
en cada experiencia. Seria un aspecto más de la autoconciencia no reflexiva:
«Hay una transición fluida entre mí y el mundo…
debe consistir en una mezcla de moléculas del aire
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
gotas de sudor y fragmentos de restos de piel; usaba
para vestir, un cinturón amplio y ceñido para sentirse
más completo y demarcado;»
5. Solipsismo
Algunos pre-esquizofrénicos como enseña la experiencia
clínica, se vuelven a menudo preocupados por cuestiones
filosóficas y metafísicas o con temas esotéricos o sobrenaturales. Es como si la transformación sufrida por su mundo
vivencial exigiera «nuevos conceptos» para intentar comprender la transformación sufrida. Estos nuevos conceptos
suelen ir progresivamente ocupando la vida de estos pacientes a la búsqueda de un nuevo significado esclarecedor. El
término filosófico solipsismo se refiere a la creencia de que
solo existe la mente propia, es decir, todo es subjetivo y esta
subjetivización es proyectada a la realidad que se vuelve
progresivamente cada vez más subjetivizada, borrándose la
frontera Yo-mundo:
«En ocasiones tenía la sensación de que sólo los objetos en su campo actual de visión eran reales como si el
resto del mundo, incluyendo los lugares más familiares y personas no existieran realmente. Al preguntarle
sobre sus intenciones de suicidio contestó; no, no
puedo imaginarme matándome a mi mismo… no
puedo imaginar el mundo no estando representado por
mi».
6. La experiencia del Yo y los síntomas negativos
Anergia, falta de voluntad o asocialidad, son síntomas frecuentes en los periodos previos a la esquizofrenia. Sin
embargo tales síntomas no pueden ser reducidos simplemente a un descenso mecánico de la energía y la iniciativa
tal como se describen en los manuales al uso o en las escalas de síntomas negativos. En primer lugar, tales síntomas no
son sólo déficits. Anergia y falta de voluntad pueden ser síntomas vinculados a anomalías de la conciencia del yo como
ya se ha mencionado.
Para concluir: si se pretende progresar en estos ámbitos, es
necesaria una psicopatología refinada que tenga en cuenta la
dimensión subjetiva. Sólo así se podrán establecer correspondencias con los descubrimientos neurobiológicos o de
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
Exploring the Self, Psicopatología della Schizophrenia.
neuroimagen que se vayan produciendo. Este breve recorrido por algunos de los nuevos-y viejos- aportes de la psicopatología puede darnos una idea aproximada de lo que se
intenta hacer.
Bibliografía mínima
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Psychiatry and Psychology.2003. December. Tomo 8. Nº 4.
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Philosophy, Psychiatry and Psychology. Dce. 2001. Vol 8.
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schizophrenia: the views of Eugene Minkowsky.
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10. Gallagher. S. Self reference and schizophrenia: a
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misidentification. En «Exploring the self: philosophical and
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
A propósito de Disembodied Spirits and Deanimated Bodies. The
Psychopathology of Common Sense, The Self in Neuroscience and Psychiatry,
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Consciouness and cognition. 13 (2004) 1-19.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Hijas e hijos de madres resilientes
(Traumas infantiles en situaciones extremas: violencia de
género, guerra, genocidio, persecución y exilio)
Jorge Barudy y A. P. Marquebreucq. Editorial Gedisa
Autor
Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo.
Jorge Barudy, de origen chileno y formado en Bélgica, es
neuropsiquiatra, psiquiatra infantil y terapeuta familiar establecido en España desde hace varios años. Fue docente en
terapia familiar sistémica en la Universidad Católica de
Lovaina (Bélgica). Fundador y director de EXIL (Centro
Médico Psicosocial para exiliados y víctimas de la violencia
y la tortura) en Bélgica y España, así como del IFIV (Instituto de Formación e Investigación sobre la Violencia).
Anne-Pascale Marquebreucq es licenciada en Psicología
Clínica y diplomada en Psicoterapia familiar e intervención
sistemica. Responsable de la coordinación del equipo clínico del programa «Niños-familias» del Centro EXIL.
Del Prefacio, escrito por Boris Cyrulnik, página 11: «En este
libro, los autores ofrecen la experiencia de EXIL, una ONG
internacional que ofrece su ayuda a las personas que han
sido expulsadas de sus países. La vergüenza del siglo XX ha
sido la existencia de los campos de la muerte. Quizá la que
se prepara para el siglo XXI sea acaso la de la masacre de
los niños y las niñas. El imperio del dinero se mundializa
más que nunca gracias a la tecnología. El triunfo de los unos
conlleva el hundimiento de los otros, y cuando el fuego
alcanza la casa los moradores huyen, los pueblos se desplazan e incluso los que quieren apagar el fuego deben salir
corriendo para sobrevivir. Los desplazamientos de población constituirán probablemente un inmenso problema en el
siglo que acaba de nacer.
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Hijas e hijos de madres resilientes
Todas esas personas que desembarcan en un país de acogida, del que no conocen a menudo la lengua ni los ritos, reciben un aluvión de traumas. Al desgarro inicial que les ha
expulsado de sus países se añaden, sin cesar, otros traumas:
el duelo, la miseria, la humillación administrativa, el fracaso escolar, la dificultad de integración mediante el trabajo».
El interés por comprender y explicar cómo el ser humano
hace frente a las experiencias traumáticas siempre ha existido, pero ha sido tras los últimos atentados que han conmocionado al mundo cuando este interés ha resurgido con fuerza.
La aproximación convencional a la psicología del trauma se
ha focalizado exclusivamente en los efectos negativos del
suceso en la persona que lo experimenta, concretamente, en
el desarrollo del estrés postraumático o sintomatología asociada. Las reacciones patológicas son consideradas como la
forma normal de responder ante sucesos traumáticos; más
aún, se ha estigmatizado a aquellas personas que no mostraban esas reacciones, asumiendo que dichos individuos
sufrían de raras y disfuncionales patologías. Sin embargo, la
realidad demuestra que, si bien algunas personas que experimentan situaciones traumáticas llegan a desarrollar trastornos, en la mayoría de los casos esto no es así, y algunas
incluso son capaces de aprender y beneficiarse de tales
experiencias.
Al focalizar la atención de forma exclusiva en los potenciales efectos patológicos de la vivencia traumática, se ha contribuido a desarrollar una «cultura de victimología» que ha
sesgado ampliamente la investigación y la teoría psicológica y que ha llevado a asumir una visión pesimista de la naturaleza humana.
En el campo de la salud mental, es habitual la presencia de
ideas esquemáticas sobre la respuesta del ser humano ante la
adversidad, las ideas preconcebidas acerca de cómo reaccionan las personas ante determinadas situaciones, basadas
generalmente en prejuicios y estereotipos y no en hechos y
datos comprobados. Ejemplo de ello es la creencia ampliamente arraigada en la cultura occidental de que la depresión
y la desesperación intensas son inevitables ante la muerte de
seres queridos, o que la ausencia de sufrimiento ante una
pérdida indica negación, evitación y patología.
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Hijas e hijos de madres resilientes
Estas ideas han llevado a asumir que existe una respuesta
unidimensional y de escasa variabilidad en las personas que
sufren pérdidas o experimentan sucesos traumáticos y a
ignorar las diferencias individuales en la respuesta a situaciones estresantes.
La resiliencia o resistencia (del inglés resilience) es un fenómeno ampliamente observado al que tradicionalmente se ha
prestado poca atención, y que incluye dos aspectos básicos:
resistir el suceso y rehacerse del mismo. Ante un suceso
traumático, las personas resilientes consiguen mantener un
equilibrio estable sin que afecte a su rendimiento y a su vida
cotidiana. A diferencia de aquellos que se recuperan de
forma natural tras un periodo de disfuncionalidad, los individuos resilientes no pasan por este periodo, sino que permanecen en niveles funcionales a pesar de la experiencia
traumática. Este fenómeno se considera inverosímil o propio
de personas excepcionales y sin embargo, numerosos datos
muestran que la resiliencia es un fenómeno común entre personas que se enfrentan a experiencias adversas y que surge
de funciones y procesos adaptativos normales del ser humano. El testimonio de muchas personas revela que, aun
habiendo vivido una situación traumática, han conseguido
encajarla y seguir desenvolviéndose con eficacia en su
entorno. En definitiva, lo que se deduce de las investigaciones actuales sobre trauma y adversidad es que las personas
son mucho más fuertes de lo que la psicología ha venido
considerando. Los psicólogos han subestimado la capacidad
natural de los supervivientes de experiencias traumáticas de
resistir y rehacerse.
El concepto de resiliencia (resistencia, resilience), ha sido
tratado con matices diferentes por autores franceses y estadounidenses. Así, el concepto que manejan los autores franceses relaciona la resiliencia con el concepto de crecimiento
postraumático, al entender la resiliencia simultáneamente
como la capacidad de salir indemne de una experiencia
adversa, aprender de ella y mejorar. Mientras que el concepto de resiliencia manejado por los norteamericanos, más restringido, hace referencia al proceso de afrontamiento que
ayuda a la persona a mantenerse intacta, diferenciándolo del
concepto de crecimiento postraumático.
El origen de los trabajos sobre resiliencia se remonta a la
observación de comportamientos individuales de superación
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Hijas e hijos de madres resilientes
que parecían casos aislados y anecdóticos y al estudio evolutivo de niños que habían vivido en condiciones difíciles.
Uno de los primeros trabajos científicos que potenciaron el
establecimiento de la resiliencia como tema de investigación
fue un estudio longitudinal realizado a lo largo de 30 años
con una cohorte de 698 niños nacidos en Hawai en condiciones muy desfavorables. Treinta años después, el 80% de
estos niños había evolucionado positivamente, convirtiéndose en adultos competentes y bien integrados. Este estudio,
realizado en un marco ajeno a la resiliencia, ha tenido un
papel importante en el surgimiento de la misma. Así, frente
a la creencia tradicional fuertemente establecida de que una
infancia infeliz determina necesariamente el desarrollo posterior del niño hacia formas patológicas del comportamiento y la personalidad, los estudios con niños resilientes han
demostrado que son suposiciones sin fundamento científico
y que un niño herido no está necesariamente condenado a
ser un adulto fracasado. Optimismo, esperanza, creencias
religiosas y extraversión son algunas de las características
que de forma más frecuente aparecen en los estudios como
factores de resistencia y crecimiento.
Cabe preguntarse en este punto cuál debe ser el papel del
psicólogo. Teniendo en cuenta que, al menos de momento,
el crecimiento postraumático no puede ser creado por el
terapeuta bajo una fórmula o procedimiento establecido, es
necesario asumir que éste debe ser descubierto por el propio
sujeto. El psicólogo debe ser capaz de descubrir y percibir
en cada persona los distintos signos del despertar de este
crecimiento para encauzarlos y ayudar en su desarrollo. No
todas las personas serán capaces de aprender de su experiencia traumática, pero algunas sí lo harán y admitir esta
posibilidad ya es un avance. En la práctica clínica, a mi
modo de ver, hay que ser sumamente cauteloso, pues la presión hacia la percepción de beneficio puede conllevar sentimientos de frustración en personas que son incapaces de
encontrar dicho beneficio.
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Psicopatoloxía do retorno
A. García Caballero. Ramón Area. Galaxia. 2007.
Premio Ramón Piñeiro de Ensaio
Autor
Santiago Lamas
Hai un santo, san Ulises, con ermida no peirao de Itaca, que
segundo don Alvaro Cunqueiro, foi o inventor do remo e do
desexo de volver ó fogar. Se cadra, ainda que a súa nacionalidade é descoñecida, deberíamolo poñer a carón do Santiago no santoral galego como patrón de Galicia e dos retornos,
porque hai sospeitas fundadas de nacencia no país e descendencia numerosa. Pode que por iso, no limiar deste libro, se
conte a historia arquetípica dun dos novos Ulises galegos de
parentesco achegado co santo dos retornos. Pouco importa
que as viaxes longas e demoradas xa non se fagan en barcos
con aparello de goleta, as Circes e as Calypsos sexan meigas-camareiras de barras americanas, os Polifemos teñan
facianas de narcos, e as Penelopes, esas viuvas de vivos,
tezan e destezan versos rosalianos de adeuses que nunca
rematan ... Pouco importa...os galegos teñen que poñer no
seu santoral a este santo viaxeiro cunqueiriano que arela o
retorno para abeiro de emigrantes e saudades.
Deses retornos fala este libro que recolle os relatos, as
pequenas odiseas dos que foron polo mundo adiante e o que
atoparon ó volver. Convocada eiquí, e no mesmo libro que
hoxe presentamos e non por azar, na literatura de Cunqueiro, chea de viaxeiros e de terras alongadas, hai outros emigrantes. Certos peixes, polo menos en Bretaña, escribe Cunqueiro, falan dúas lingoas: unha celta que entenden os nativos e outra, a occidental sen parentesco con ningunha das
lingoas da terra. Hai que supoñer que houbo un tempo en
que os antigos galegos de fala celta tiña a habelencia de falar
con estes peixes e que foron eles os que lles aprenderon os
rumbos das terras do alén. O salmón nace aquí; marcha
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Psicopatoloxía do retorno
canda novo a mares descoñecidos e retorna para deixar a súa
semente e morrer. Este foi o modelo emigratorio clásico. As
anguías fan a viaxe inversa; marchan as américas do mar dos
sargazos cando xa son grandeiras, deixan alí a semente e
morren; alí nacen os seus descendentes as angulas, que
dende aló, volven a unhas aguas que non coñecen pero onde
viviron os seus ancestros. É o novo modelo de retorno que
acolle agora ós fillos e netos de aqueles que hai anos marcharon e naceron alá. Para estes, o país ao que veñen, está
cheo de memorias de outros, e de imaxes propias ensoñadas.
Hai trinta ou coarenta anos asistimos a unha masiva partida
de Ulises. Non era algo novo. Como as xentes dos outros fisterres atlanticos, Irlanda, Escocia, Bretaña, para non falar
doutros pobos da Europa profunda, levábamos séculos despedindo Ulises dende peiraos tristeiros, primeiro ás Américas, despois ás Europas. Afeitos polo costume ao este vaise
e aquel vaise, e todos se van, non nos decatamos que agora
a historia era outra: este volve, aquel volve, este chega, aquel
chega...
Neste libro faise a crónica deste decatarse. Os autores tiñan
un observatorio privilexiado. Traballan nun lugar onde os
que volveron ou viñeron por vez primeira, van na procura de
alivio para os malestares que lles provoca o afacerse a este
novo niño social que xa non é como o que deixaron ou como
imaxinaron. E hai moitos retornos, moitas historias, moitos
relatos as veces eivados, tolleitos... Poderíamos dicir, como
no caso de salmóns e anguías, que hai os que veñen morrer
e hai os que veñen, vivir pero estas dúas amplas tipoloxías
abranguen moitos e distintos relatos. Fronte as viuvas de
vivos, símbolo dos tempos pasados, a orfandade identitaria
dos novos retornados coas súas dúas patrias adoptivas. No
modelo antigo, o galego que marchaba tiña que se afacer os
costumes dunha nova terra e repetir o proceso cando retonaba a súa. Agora hai retornados que non son verdadeiros
retornados senón re-emigrantes pois veñen a unha terra, a
dos pais ou avós, da que eles nunca se foron e na que non
viviron. E o mesmo proceso que o dos seus pais ou avós,
pero inverso. É un retorno familiar, non persoal. ¿Por que
volveron ou viñeron?... ¿ Como se foron afacendo ao modo
de vida nos lonxes e á vida de retornado despois? Neste libro
procúrase responder a algúns destes interrogantes. Empréganse conceptos como transmigración, modo-de-vida-retornado, familismo amoral, choque cultural inverso ou perda
ambigua. Propóñense hipótesis para explicar poño por caso,
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Psicopatoloxía do retorno
a dedicación de moitos dos retornados aos pequenos negocios ou a hostelería, que se fai no texto equivalente estructural dun minifundio rural pero limpo, sen mans enzoufadas;
estudanse os conflictos familiares, os fillos de ningures, a
disonancia entre o paraíso perdido de nenez ou o imaxinado
nos lonxes e o seu encontro cunha realidade que non acae
con estas lembranzas ou con estas arelas, e sobre todo, e
coido que é algo que se fai por vez primeira entre nós, estudanse as narrativas destes retornados recorrendo a narratoloxía, a Propp, ao estudo das metáforas, á lingüistica cognitiva.
Non é un libro de alivio, de encargo. É un traballo longo e
demorado que levou anos de escoitas e pescudas babélicas
en bibliografías non sempre doadas de atopar e onde os procedementos estadísticos conviven cos materiais que a literatura galega ou non, e a filmografía aportan. Os bos libros
non son impacientes dicía Borges, e este non tivo presa.
Din os autores no remate do libro, que cómpre escoitar con
atención a estas xentes retornadas que con acentos de Zurich
ou de Bos aires aprenderon moitas cousas que nos poden
ensinar. ¿Desaproveitaría algúen o saber recollido por Ulises
na súa longa viaxe de retorno?
Hai anos que Cabaleiro, un deses psiquiatras leídos que
daquela se chamaban humanistas, foi quen de recoñecer que
a emigración era un fenómeno social que polas súas consecuencias psicolóxicas a psiquiatría non podía esquecer. Anos
mais tarde o ciclo pechase con este traballo que con ferramentas de analises adiadas, estudia o retorno daquelas xentes que Cabaleiro estudiou cando marchaban.
Como os autores son amigos e colegas, é axeitado un certo
pudor nas loanzas. Non se entende Galicia, como non se
entende Irlanda, sen comprender o que de bo e de malo tivo
a emigración e si Galicia non se entende sen a emigración,
a emigración, non se entende sen este libro.
É libro de obrigada lectura, por razóns científicas, sociolóxicas e literarias
Presentación pública del libro publicado por la Editorial Galaxia en el
Liceo de Ourense. Presidida por Santiago Lamas, los autores, David
Simon y Victor Freixanes.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
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Vacaciones en Polonia
Suicidios y literaturas
Autores
A. Cibeira, R. Touriño
Tal como muestra la portada a modo de lámina anatómica,
tratar de diseccionar el tema del suicidio, escalpelo en
mente, podría conducirnos a la frustrante conclusión de no
hallar causa ni explicación, pero no se trata aquí de esto: el
corte sagital de la cabeza deja a la vista un hemisferio mientras el otro permanece oculto manteniendo el deseo... o la
contraportada.
El título Vacaciones en Polonia y el tema de este número
suicidios y literaturas, hacen que con imagen-título-tema el
desconcierto esté servido.
Primera evocación, sin abrirla: ¿Jarry y su Ubú? Pero se abre
y se hojea, turba… continúa imprevisible, la intriga aumenta... No nos pongamos nerviosos y admiremos su anárquica
y, aunque suene decimonónico decirlo, bella y cuidada edición. En la patafísica todo suceso del universo es una excepción. Bien, éste es uno de ellos, a lo largo de 192 páginas,
las peripecias entre palabras e imágenes son la norma sin
norma.
R. Cuter, Paco Solé, Teo, Emilio Sola, San y Marcz Doplacié son los ilustradores. Los seguidores de este último han
encontrado aquí un nuevo objeto de culto, todo un coleccionable con ocho ilustraciones, dos de ellas historietas, a gran
tamaño; colabora también en los retratos de los «suicidios
ejemplares» que cierran la publicación e integran además
una colección de cromos, (¿te lo cambio?).
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
333
Vacaciones en Polonia. Suicidios y literaturas
No es tiempo de rebajas, no se escatima en detalles, el póster y la pegatina que acompañan a la publicación lo demuestran; pero hay más regalos escondidos entre las páginas,
pequeños grandes trozos de ilustraciones y, centrándonos ya
en los textos, algunos de autores minoritarios y otros obsequios como las traducciones del portugués Mário de Sá-Carneiro o del surrealista rumano Gherasim Luca.
Nos sorprenden con misceláneas extravagantes y exageradamente nimias como la del niño que antes de ahorcarse de un
cerezo, dejó una nota a sus padres diciéndoles que fueran a
por pan y leche porque él no iría; o la desaparición de un
escritor inexistente certificada por la Sociedad de Investigaciones Eruditas e Inútiles. También nos encontramos con
relatos más extensos sobre distintos autores: Maiakovski,
Deleuze, Améry, Potocki y otros. Se narran los avatares de
sus existencias, obras y los contextos en los que se producen
sus muertes. La invitación a adentrarse en estas vidas no
atrae únicamente por su trágico final sino por el recorrido a
través del mundo literario y artístico de cada época.
Y no sólo se trata aquí de biografías sino también de geografía, iniciando un recorrido por la «Rusia suicidante» que
se continúa con la trayectoria mortal del viaducto de Madrid,
realizando paradas cercanas a través de la «Saudade y ansia
de além» en la literatura portuguesa; sin olvidarnos de la historia: «Suicidio, modo de usar» es un cajón-desastre para
conocer cómo ha sido visto el suicidio por el poder a lo largo
de los tiempos.
Para terminar, huyendo de un afán enciclopédico y prescindiendo de tablas «socio-económico-meteorológicas», aparece una lista de literatos suicidas, la suicipedia: 355 entradas
ordenadas alfabéticamente con breves sinopsis sembradas
de múltiples referencias que cada uno se encargará de recoger, si le interesa, claro.
Publicación crítica e inconformista, trata con ironía mortífera alguna de las perspectivas literarias desde las que se ha
abordado la controvertida práctica. Cuando la explicación
del fenómeno se aborda desde la sociología, se impone el
análisis suicidológico con su objetivo preventivo. La filosofía suele, sin embargo, dirigirse hacia una apología de la
autodestrucción; Camus es rotundo cuando afirma: «juzgar
si la vida vale o no vale la pena vivirla es responder a la pregunta fundamental de la filosofía».
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Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
Vacaciones en Polonia. Suicidios y literaturas
Los autores nos cuentan cómo el suicida en la actualidad, no
es un héroe como en la época clásica; ni un poeta desgarrado como en el romanticismo; tampoco un proletario desesperado como en el siglo XIX; hoy la autolisis es un acontecimiento médico más.
Destinada «a la gente que le gusta leer»; sin periodicidad
definida «sale cuando la hacemos», éste es el tercer número
y a la vista de que los otros dos están agotados, parece evidente que muchos queremos Vacaciones.
Libros. Siso nº 44. Otoño 2007
335
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337
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cuales se iniciará en una página independiente:
1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos
del artículo (en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores,
indicando el centro de trabajo; dirección para correspondencia, y
cualquier otra indicación adicional que se estime necesaria. La Revista
considera que el autor de un trabajo es quien haya tenido una
participación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción y
aprobación final del mismo. Los restantes participantes se harán constar,
previo acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de
Agradecimientos.
2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250.
En los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma
estructurada (Fundamento, Métodos, Resultados y Conclusiones). Irá
seguido de 3 a 10 palabras clave para la indexación en los repertorios
bibliográficos. Tanto el resumen como las palabras clave se presentarán
en castellano e inglés.
3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según
el siguiente esquema: Originales; Introducción; Observación clínica (o
Métodos y Resultados), y Discusión.
4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán
las personas o entidades que hayan colaborado en la realización del
trabajo.
5. Referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma
correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el
338
Normas de publicación. Siso nº 44. Otoño 2007
número de la cita entre paréntesis o en carácter volado. Podrá ir
acompañado del nombre del autor o autores si son uno o dos, debiendo
mencionarse el primero seguido de la expresión et al, si son más. La
exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben
contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente las
páginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias las
observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto
señalando que se trata de una «comunicación personal». Los artículos
aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión «(en
prensa)» tras el nombre de la publicación. Los nombres de las
publicaciones se abreviarán según el estilo empleado en el Index
Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida en dicho
repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de
todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:
Ejemplo 1: Artículo de revista
Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e
higiene mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La
indicación del nº entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que
lleven paginación correlativa a lo largo de todo el volúmen; en caso de
ser varios autores se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se
supera este número se añadirá et al., poniendo el (los) apellidos seguido
de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separando
cada autor y un punto al final, antes de pasar al título).
Ejemplo 2: libro
Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935
Ejemplo 3: Capítulo de libro
Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.
Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 11359.
6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas
consecutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras
arábigas (Tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie de
cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o gráfica
por hoja.
Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la
que se incluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas
relativos a la publicación. En la misma se expondrá también la existencia
de intereses en la financiación del trabajo (patrocinio por entidades
públicas o privadas, laboratorios, etc), quedando a criterio del Comité de
Publicaciones la decisión sobre la conveniencia de su publicación. No se
devuelven originales ni se mantiene correspondencia sobre los trabajos
no aceptados por el Comité de Publicaciones. Para una información más
detallada, consulten Requisitos de uniformidad para manuscritos
presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o
Puerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción,
traducción y publicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995:
1-15.
Normas de publicación. Siso nº 44. Otoño 2007
339
El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos
de vista y afirmaciones expresadas por los autores en sus artículos.
Envío trabajos:
Chús Gómez
H. Psiquiátrico Dr. Cabaleiro Goás.
Toén - Ourense
Tfno: 988 385 445
chusachusa@telefonica.net
o bien a
Revista SISO/SAÚDE.
Congrega, S.L.
C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.
15004 A Coruña
340
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Solicitude de inscripción na AGSM
Apelidos------------------------------------------------------------------------------------------Nome -------------------------------------------------N.I.F. ------------------------------------Profesión --------------------------------------------- Cargo ------------------------------------------------------------------------------------------Enderezo profesional ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono profesional ------------------------------Fax profesional -----------------------Enderezo particular--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono particular--------------------------------- Fax particular -----------------------Correo electrónico------------------------------------------------------------------------------
Socios que avalan a solicitude:
1. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración:
Comprométome a aceptar e respectar os estatutos da Asociación Galega de SaÚde
Mental.
Data
Sinatura do solicitante
Normas de publicación. Siso nº 44. Otoño 2007
341
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)
---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)
c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saude Mental.
Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente
(firma do/a titular da c/c)
(1) Táchese o que non proceda
Nº asociado/a
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)
---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)
c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saúde Mental.
Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente
(firma do/a titular da c/c)
(1) Táchese o que non proceda
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Nº asociado/a