Download Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 34, Julio

2014
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
Ander Retolaza Balsategui. Cooperar para innovar.
Mariasun Garay Arostegui, Verónica Pousa Rodríguez, Lucia Pérez Cabeza. La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma con la experiencia de recuperación
de las personas con enfermedad mental grave.
Patricia Insúa Cerretani, Marimar Lledó Sainz de Rozas. “Proyecto arRISKu MUGAN”. Materiales
para la reducción de los riesgos asociados al consumo de drogas.
José M. Villagrán, Ignacio Lara Ruiz-Granados, Francisco González-Saiz. El proceso de decisión compartida en el tratamiento del paciente psiquiátrico: estudios empíricos y evaluación de la capacidad.
Mercedes Serrano Miguel. “GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la
salud mental.
David Lascorz Fierro, Eva Serrats Alabau, Bibiana Ruiz, Mª Jesús Córdoba, Joan Vegué Grilló. Las
residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso Terapéutico-Rehabilitador.
Fernando Lázaro Perlado, Elena Marín Díaz-Guardamino, Manuel Conde Rivas. Neuropsiquiatría
clínica de la epilepsia: la amnesia epiléptica transitoria. A propósito de un caso.
Jaime Gordo Sánchez. Pensamiento y límite en psicoanálisis.
Álvaro Frías Ibáñez, Carolina Palma, Mireia Borrás, Judit Bonet, Carolina Becerra, Elena Aluco.
Evaluación y tratamiento ambulatorio de la acumulación compulsiva en un paciente con patología
del espectro psicótico.
María Teresa Rosique, Carmen González de Vega, Teresa Sanz. Acompañamiento terapéutico: práctica
y clínica en un hospital psiquiátrico.
Javier Ramos García. Cuando despertó, la histeria todavía estaba allí. Globus hystericus en la
hipermodernidad y relato de una psicoterapia.
Juan Medrano. Boticarium.
Kike. Historias de Algerión.
PARA LEER
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
123
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año 34, Julio - Septiembre, 2014
123
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Año 34, n.º 123. Julio - Septiembre, 2014
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Ilustraciones:
Os sonos de Lucas Cranach. Fragmentos de un mural para una pared en una
casa. María Carro Loos (mariaelchano@gmail.com).
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 449-651.
SUMARIO
EDITORIAL
Ander Retolaza Balsategui. Cooperar para innovar....................................................................... 451
ORIGINALES Y REVISIONES
Mariasun Garay Arostegui, Verónica Pousa Rodríguez, Lucia Pérez Cabeza. La relación entre la
percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma con la experiencia de recuperación de las personas con enfermedad mental grave ............................................................... 459
Patricia Insúa Cerretani, Marimar Lledó Sainz de Rozas. “Proyecto arRISKu MUGAN”:
Materiales para la reducción de los riesgos asociados al consumo de drogas............................. 477
José M. Villagrán, Ignacio Lara Ruiz-Granados, Francisco González-Saiz. El proceso de decisión
compartida en el tratamiento del paciente psiquiátrico: estudios empíricos y evaluación de la
capacidad.............................................................................................................................................. 491
Mercedes Serrano Miguel. “GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la
salud mental .............................................................................................................................. 507
David Lascorz Fierro, Eva Serrats Alabau, Bibiana Ruiz, Mª Jesús Córdoba, Joan Vegué Grilló.
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso Terapéutico-Rehabilitador .................................................................................................................................... 521
Fernando Lázaro Perlado, Elena Marín Díaz-Guardamino, Manuel Conde Rivas. Neuropsiquiatría clínica de la epilepsia: la amnesia epiléptica transitoria. A propósito de un caso .............. 539
Jaime Gordo Sánchez. Pensamiento y límite en psicoanálisis .................................................... 559
NOTAS CLÍNICAS
Álvaro Frías Ibáñez, Carolina Palma, Mireia Borrás, Judit Bonet, Carolina Becerra, Elena Aluco.
Evaluación y tratamiento ambulatorio de la acumulación compulsiva en un paciente con patología del espectro psicótico ................................................................................................................. 573
María Teresa Rosique, Carmen González de Vega, Teresa Sanz. Acompañamiento terapéutico:
práctica y clínica en un hospital psiquiátrico ................................................................................. 583
Javier Ramos García. Cuando despertó, la histeria todavía estaba allí. Globus hystericus en la
hipermodernidad y relato de una psicoterapia ............................................................................... 589
BOTICARIUM
Juan Medrano. Boticarium .............................................................................................................. 599
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Kike, Historias de Algerión ......................................................................................................... 613
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 619
Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 631
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Manifiesto frente a la propuesta del gobierno de reforma del Código Penal. [2014]. La enfermedad
mental no es delito ........................................................................................................................... 643
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Ander Retolaza Balsategui. Cooperate to innovate........................................................................ 451
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Mariasun Garay Arostegui, Verónica Pousa Rodríguez, Lucia Pérez Cabeza. The relationship
between self-reported cognitive functioning and self-stigma with the subjective recovery process in
people with serious mental illness..................................................................................................... 459
Patricia Insúa Cerretani, Marimar Lledó Saínz de Rozas. “arRISKu MUGAN Project”: Materials
aimed for reducing risks associated with drug use ........................................................................... 477
José M. Villagrán, Ignacio Lara Ruiz-Granados, Francisco González-Saiz. The shared decisionmaking process in the treatment of psychiatric patient: empirical studies and capacity assessment..................................................................................................................................... 491
Mercedes Serrano Miguel. Thinker’s Group: narratives and subjectivities around mental health ..... 507
David Lascorz Fierro, Eva Serrats Alabau, Bibiana Ruiz, Mª Jesús Córdoba, Joan Vegué Grilló. The
residences for persons with Several Mental Disorder as a Therapeutic-Rehabilitation resource..... 521
Fernando Lázaro Perlado, Elena Marín Díaz-Guardamino, Manuel Conde Rivas. Clinical
Neuropsychiatry of epilepsy: Transient epileptic amnesia. A case report................................. 539
Jaime Gordo Sánchez. Thought and limit in psychoanalysis...................................................... 559
CLINICAL CASE RECORDS
Álvaro Frías Ibáñez, Carolina Palma, Mireia Borrás, Judit Bonet, Carolina Becerra, Elena
Aluco. Evaluation and outpatient treatment of compulsive hoarding in a patient with psychotic
spectrum disorder............................................................................................................................... 573
María Teresa Rosique, Carmen González de Vega, Teresa Sanz. Therapeutic accompainment:
practice and clinic in a psychiatric hospital.................................................................................... 583
Javier Ramos García. Upon waking, hysteria was still there. Globus hystericus in hypermodernity and a psychotherapy case report ................................................................................................. 589
BOTICARIUM
Juan Medrano. Boticarium .............................................................................................................. 599
ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES
Kike, Historias de Algerión ......................................................................................................... 613
FOR READING
Books ........................................................................................................................................... 619
Juan Medrano, Documents on the Web ........................................................................................ 631
OFFICIAL ACTIONS
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 451-455
doi: 10.4321/S0211-57352014000300001
EDITORIAL
Cooperar para innovar.
Ander Retolaza Balsategui
El tiempo en el que vivimos es propicio para la venta de ideas de contrabando. Una de las más extendidas es la de que la confrontación competitiva es el
elemento único o principal de toda mejora productiva. En última instancia, sería
este factor, basado en la lucha por el predominio y la hegemonía, el que logra hacer triunfar a los proyectos mejores y más excelentes, arrinconando a las fórmulas
obsoletas e incapaces de éxito. La sanidad, como bien sabemos, no es ajena a estos
planteamientos. La salud mental tampoco.
La idea de la superioridad universal de la lucha competitiva es inexacta y,
como mínimo, está sobrevalorada incluso en el entorno de la empresa capitalista. La cooperación es tanto o más necesaria que la competencia. La industria del
automóvil o la de la aviación son dos buenos ejemplos al respecto. Ambas están
basadas en conglomerados o clústers cooperativos que se distribuyen o reparten
aspectos del proceso productivo en aras a lograr una mayor eficiencia. Es cierto
que también hay competencia, pero ésta se produce entre grandes asociados de
empresas, no entre cada una de ellas y todas las demás. Son necesarias muchas
iniciativas y elementos colaborativos para alcanzar la excelencia. No tiene sentido,
por ejemplo, que un hospital se empeñe en competir con su sector asistencial de
atención primaria en aras a mejorar la oferta comunitaria en salud. Este tipo de
competencia solo serviría para arruinar el trabajo de ambos y favorecer a un tercero. Sin embargo, hay quien, probablemente de forma interesada, quiere llevarnos
por ese camino.
La sanidad moderna se basa en redes de asistencia. Conglomerados cooperativos diversificados con ofertas complementarias engarzadas entre sí como las
piezas de un reloj. Más allá de la coordinación, la integración de servicios y programas es el futuro. En este ámbito la sanidad pública tiene una ventaja cultural
-histórica- que no debemos desaprovechar. Hay que conseguir integrar servicios
y ponerlos al alcance de nuestros pacientes. La mejor manera de salvar nuestro
sistema sanitario público es organizar toda la atención desde la perspectiva de los
usuarios y estructurar programas y servicios en torno a ellos, sus necesidades y las
de sus familias (1). La competencia individualista es cara y poco resolutiva. A día
de hoy tampoco es una alternativa para la sanidad privada. Frente a ella, un decidido planteamiento de salud pública permite una visión de la población a atender
452
EDITORIAL
como un conjunto, ya que considera a los pacientes en su contexto económico y
social. Esta visión proporciona, también, una mejor información sobre cualquier
prevención posible (incluida la que deriva de la acción social) y permite visualizar
los diferentes servicios y programas como piezas de un sistema. Además, facilita
la eliminación de barreras para acceder a los servicios, favorece el trabajo en equipo y permite una perspectiva longitudinal, y no episódica, del trabajo asistencial.
Finalmente, desde la perspectiva sanitaria pública, la relación coste/efectividad es
considerada, de una manera socialmente más correcta, en términos poblacionales y
no estrictamente individuales.
La complejidad del actual conocimiento necesario para una buena praxis en
el ámbito de la salud mental implica que diversos profesionales, desde diversas
disciplinas, deben ejercer su tarea de una manera estructurada como un todo y debidamente coordinada. No existe una sola figura profesional o perfil de conocimiento
único que se baste, por sí mismo, para dar cuenta del conjunto de prácticas necesarias para un adecuado desarrollo de la labor diagnóstica o terapéutica. Tampoco
un lugar privilegiado al que le sea dado en exclusiva lo fundamental de esta tarea.
A día de hoy se ha hecho evidente que es necesario organizar la praxis asistencial
en una estructura reticular (una red de asistencia) en la que poder inscribir y poner
en relación los distintos lugares, saberes, profesiones y prácticas indispensables
para el ejercicio de una clínica ligada a un buen hacer. Allí donde es posible poner
en marcha esta red, y -si la articulación de la misma logra ser funcional- debe de
ponerse de manifiesto una mejora asistencial. También debe abrirse paso un nuevo
campo para la innovación.
En el ámbito de los trastornos mentales comunes es ya bastante importante la
evidencia publicada en favor de la efectividad de los sistemas cooperativos de atención (2). También la de una adecuada organización escalonada de la asistencia, donde
los asuntos más sencillos puedan ser respondidos de la manera más simple y natural
posible y los más complejos con la respuesta específica del mejor nivel técnico.
Se considera que hay tres aspectos a tener en cuenta en la búsqueda de una
mejor eficiencia productiva: el primero es el incremento de la productividad de
los operarios, que básicamente se consigue cuando éstos trabajan más y/o a menor
precio; el segundo se basa en los avances tecnológicos y el último en las mejoras
organizativas.
Hace ya tiempo que los profesionales de la salud mental, como tantos otros,
vivimos en un entorno de bajos salarios y empleo precario. Parece que, también los
trabajadores sanitarios, somos competitivos, gracias a la devaluación interna presente
en nuestro entorno. Un aspecto menos comentado de esta cuestión es que, una vez
demostrada la efectividad del trabajo hecho por profesionales no médicos y sujetos a
EDITORIAL
453
menores retribuciones, (como es el caso de la enfermería) se les acabará encargando
a ellos una buena parte del trabajo que ahora mismo desarrollan los facultativos (3).
En cuanto a las mejoras tecnológicas, Internet y el avance de las tecnologías de la información y comunicación han facilitado el desarrollo de sistemas de
interconsulta a distancia, de alerta y seguimiento para aquellos pacientes que lo
necesiten, así como de técnicas de psicoterapia on line o aplicaciones para móviles,
algunas de las cuales ya tienen probada su efectividad. Aunque piedra de escándalo
para algunos, este desarrollo era inevitable desde el momento en el que hay que
poner la ayuda técnica al servicio de grandes sectores de población, donde una parte
de la misma ni siquiera se acerca a los centros de salud a pesar de necesitar hacerlo.
Pero, también y sobre todo, nos competen las reformas organizativas. No podemos seguir trabajando siempre de la misma forma y de una manera exclusivamente
individualizada o especializada hasta el exceso. Estamos éticamente obligados a ofrecer a nuestros pacientes tratamientos efectivos y basados en evidencia y ésta -en la
actualidad- apunta hacia la cooperación interprofesional y la integración de servicios.
En el ámbito de los trastornos mentales comunes, la depresión constituye un
ejemplo de libro al respecto y su caso está bien estudiado (4). Muchos especialistas
en salud mental no acaban de asumir que el principal entorno asistencial en el que
se observan y tratan los trastornos depresivos y otros trastornos mentales comunes
es la Atención Primaria. Por otro lado, sabemos que este padecimiento afecta tanto
a ciudadanos muy enfermos (depresiones graves) como a otros muy normales (trastornos adaptativos, depresiones leves) cuyos problemas se resuelven muchas veces
de manera espontánea. Recordaremos, así, que en el caso de la depresión se dan
varias e importantes circunstancias:
-Su correcto abordaje afecta a estructuras hospitalarias y ambulatorias.
-Afecta a áreas generalistas (Atención Primaria) tanto o más que a las especializadas (Salud Mental).
-Requiere integrar procesos médicos generales y procesos centrados en los
trastornos mentales (dada la frecuente comorbilidad de ambos).
-Requiere integrar apoyo y ayuda social y socio-sanitaria con aspectos estrictamente sanitarios.
-Requiere compaginar formación continuada y asistencia.
Y finalmente requiere asesoría y apoyo desde la Salud Mental a la Atención
Primaria. Hace falta más trabajo indirecto y de consultoría y menos asistencia directa a un gran grupo de pacientes. Hay que reconocer que, en la práctica realmente
existente, los especialistas no tenemos mucho que ofrecer a gran parte de éstos o,
cuando menos, no disponemos de tiempo y posibilidades reales de hacerlo con to-
454
EDITORIAL
dos aquellos que, en teoría, lo precisarían. Muchos pacientes no consiguen acceder
a tratamiento alguno. Hay una gran brecha entre la provisión de cuidados que debería ofertarse y la que realmente se produce. Los profesionales de la Salud Mental
necesitamos una cura de humildad. Médicos de familia y enfermeras de Atención
Primaria pueden ser tan efectivos o más que nosotros en el tratamiento de casos
no graves. Por otro lado se acumulan pruebas que indican que ni los fármacos ni
la psicoterapia reglada son más efectivos que el placebo en el tratamiento de las
formas leves de depresión (5). Pero sí lo puede ser, por ejemplo, el ejercicio físico
moderado (6). Y hay más: la consideración a fondo de la necesaria autonomía de las
personas nos lleva, también, a pensar en quien acude a nosotros como un paciente
activo y en la autoayuda como un objetivo deseable.
Es preciso insistir: hay evidencia internacional cada vez más concluyente de
que los modelos colaborativos e integrados son más eficientes (además de efectivos) en el tratamiento de los trastornos mentales comunes, especialmente en el ámbito de la depresión (2, 4). En las revisiones sistemáticas se vienen consensuando
cuatro criterios para definir qué es un modelo colaborativo. En primer lugar debe
haber un abordaje multiprofesional de los pacientes (que habitualmente incluye
los niveles de Atención Primaria y especializada); en segundo lugar, debe haber un
plan de manejo estructurado para la atención (un plan de atención integrado en sus
diversos niveles); tercero, el seguimiento y evolución de los pacientes debe estar
debidamente anotado y registrado estén donde estén estos pacientes; y, cuarto, deben de introducirse sistemas de mejora en la comunicación entre los profesionales.
Son aspectos lógicos y, en teoría, sencillos de llevar a la práctica. Pero poco frecuentes de ver en la realidad asistencial que nos circunda.
Todo apunta a que estamos en vísperas de una gran transformación en el área
de los trastornos mentales comunes. Al menos ésta es muy necesaria y probablemente sobrevendrá, tanto por motivos de eficiencia económica como de equidad.
Es más que probable que, en los próximos años, asistamos a cambios organizativos
de envergadura en la asistencia pública a los trastornos de ansiedad y depresión,
especialmente. Tenemos la oportunidad de influir y ser protagonistas de esos cambios en aras de promover un modelo más justo y eficiente. No lo desaprovechemos.
También debemos recordar que todo ello debe de hacerse sin dejar de trabajar a
diario con nuestros pacientes y con otros colegas que ejercen en servicios sanitarios
o sociales. Hay que reconstruir y reformar el avión en pleno vuelo, sin que pierda
sustentación y se venga abajo. Se trata de un reto de altura.
EDITORIAL
455
Referencias
(1) Thornicroft G, Tansella M. (2009) Better Mental Health Care. Cambridge University
Press.
(2) Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, Dickens C, Coventry P
(2012). Collaborative Care for Depression and Anxiety Problems (Review). The Cochrane Library.
Issue 10.
(3) Casañas R, Catalán R, del Val JL, Real J, Valero S, Casas M (2012). Effectiveness of
a psycho-educational group program for major depression in primary care: a randomized controlled
trial BMC Psychiatry, 12: 230.
(4) Gilbody S., Bower P (2011). Depression in primary care. Evidence and Practice. Cambridge University Press.
(5) Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, Van Ommeren M (2011). Efficacy of
antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. BJP.,
198:11-16
(6) Conn, V S. (2010) Depressive Symptom Outcomes of Physical Activity Interventions:
Meta-analysis Findings. Ann Behav Med. May; 39(2): 128–138. doi:10.1007/s12160-010-9172-x.
ORIGINALES Y REVISIONES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 459-475.
doi: 10.4321/S0211-57352014000300002
La relación entre la percepción subjetiva del
funcionamiento cognitivo y el autoestigma con la
experiencia de recuperación de las personas con
enfermedad mental grave.
The relationship between self-reported cognitive functioning and self-stigma with the subjective recovery process in people with serious mental illness.
Mariasun Garay Arostegui a, Verónica Pousa Rodríguez b, Lucia Pérez Cabeza c.
a
Psicóloga clínica. Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza. España. bResidente de Psicología Clínica. Hospital Universitario de Basurto. Osakidetza. Bilbao, España. cPsiquiatra. Red de Salud Mental de
Bizkaia. Osakidetza. España.
Correspondencia: Mariasun Garay Arostegui (mariaasuncion.garayarostegui@osakidetza.net)
Recibido: 10/09/2013; aceptado con modificaciones: 16/02/2014
RESUMEN: Se analizan las variables psicosociales
intervinientes en el desarrollo del proceso de recuperación de las personas con trastorno mental grave
focalizándose sobre aspectos subjetivos relacionados con la autopercepción.
Se diseña un estudio descriptivo de series de casos transversales. La muestra está formada por 59
usuarios de dos Hospitales de Día de Salud Mental
a los que se les aplicaron diversas escalas objetivas
y subjetivas con el objetivo de revisar la interrelación entorno a la experiencia de recuperación; así se
valoró su vivencia de recuperación, autoestigma, el
insight cognitivo y la metacognición sobre el funcionamiento cognitivo y social, teniendo en cuenta
los aspecto objetivables tales como aspectos clínicos, funcionales y sociales generales.
Los resultados subrayan la importancia de factores
perceptivos subjetivos y metacognitivos en el proceso personal de recuperación. Apuntan a la existencia de relaciones significativas entre el autoestigma y la recuperación. Se concluye que la sensación
de estigma internalizado y la presencia de actividad
psicótica redundan en una menor experiencia de
recuperación. A su vez, las dificultades en las relaciones sociales y la percepción de quejas subjetivas
sobre el funcionamiento cognitivo se asocian a una
mayor sensación personal de autoestigma. Se considera la aplicación consecuente de estos hallazgos en
el abordaje clínico.
PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, recuperación,
autoestigma, metacognición, insight cognitivo.
ABSTRACT: In this study, we analyze the psychosocial variables involved in the development of the
recovery process of people with severe mental disorders. This study aims to explore aspects related
with subjective self-perception and the recovery
process.
The study had a descriptive cross sectorial design.
The sample consisted of 59 participants recruited
from two mental health day hospitals. Several objective and subjective scales were applied in order
to review their relationship around the recovery
experience, and to evaluated their experience of recovery, self-stigma, cognitive insight and metacognition on cognitive and social functioning. We also
took into account objectified aspects such as clinical, functional and general social situation.
The results underline the importance of subjective
and metacognitive perceptual factors in the personal
process of recovery. These results suggest the existence of a significant relationship between selfstigma and recovery. They conclude that the sense
of internalized stigma and the presence of psychotic
activity imply lower recovery experience. In turn,
difficulties in social relations and the perception of
subjective complaints of cognitive functioning are
associated with greater personal sense of self-stigma. Finally we consider that these findings may be
applied in the clinical management of people with
severe mental disorder.
KEY WORDS: Schizophrenia, recovery, self-stigma, metacognition, insight cognitive.
460
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
En los últimos años el abordaje de las personas con patología mental grave
se ha orientado hacia el complejo y largo proceso de superación personal llevando
consigo el incremento del análisis de los factores intervinientes en el mismo.
El modelo defendido por Andresen et al. (2003) entiende la recuperación
como la construcción personal de un proyecto de vida satisfactorio más allá de la
evolución de sus síntomas o problemas. Son varios los componentes que intervienen en esta elaboración; el apreciar la esperanza y mantenerla, el restablecimiento
de una identidad positiva, el encontrar un sentido a su existencia, y asumir el control sobre la enfermedad y la vida de uno (1, 2).
Este trabajo se fundamenta en esta visión que recoge la perspectiva personal
y se focaliza en valorar las percepciones subjetivas que subyacen a todo su entramado psicológico.
Corrigan et al. defienden que la recuperación se asocia positivamente con medidas de vida exitosa tales como autoestima, empoderamiento y calidad de vida.
También lo relaciona con el soporte social. Indica que tanto la calidad de vida como
la recuperación correlacionan inversamente con la sintomatología y con la edad (3).
Entre los factores que inciden en la recuperación personal se encuentra el
estigma, tanto en su vertiente social como en su flanco más subjetivo, esto es, el
estigma internalizado o autoestigma, aspecto este sobre el que en los últimos años
ha aflorado un creciente interés. Se considera al estigma uno de los mayores obstáculos para la recuperación, dado que las consecuencias del autoestigma generan
una pérdida de autoestima y autoeficacia que redunda finalmente en reticencias a la
interacción (4). En un amplio estudio sobre el estigma en la comunidad de Madrid
realizado por Muñoz et al. apreciaron que el aislamiento y el ocultamiento de la
enfermedad se utilizan como estrategias ante el rechazo (5).
El grupo que más ha aportado a la investigación sobre el estigma es el liderado por Patrick Corrigan que en distintas publicaciones ha ido proponiendo todo un
modelo de funcionamiento del estigma internalizado. El Modelo Social-Cognitivo
del Estigma internalizado (6) considera que el estigma internalizado se compone
al igual que el estigma público de estereotipos, prejuicios y discriminación, destacando el papel de la identificación con el grupo estigmatizado. Las personas que
sufren de enfermedad mental tienen prejuicios contra ellos mismos y tienden a
estar de acuerdo con los estereotipos típicos que se asocian a la psicopatología.
Explican que esta respuesta personal al estigma de la enfermedad mental se basa
en las representaciones colectivas que actúan en esa situación, en la percepción de
la legitimidad del estigma, y en la identificación de la persona con el grupo más
grande de personas con enfermedad mental. En este contexto, queda patente la gran
importancia del soporte social y grupo de referencia inmediato.
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
461
Livingston y Boyd (7) realizan una de las revisiones internacionales más
completas publicada hasta el momento sobre el estigma internalizado detectando
que ninguna de las variables sociodemográficas estudiadas; sexo, edad, educación,
empleo, estado civil, ingresos económicos y grupo étnico ha demostrado mantener
una relación significativa con el estigma internalizado. Sin embargo, hallan que
las variables psicosociales tales como esperanza, autoestima, empoderamiento, autoeficacia, calidad de vida, y variables sociales como apoyo social e integración
social se relacionan significativamente y generalmente de manera inversa con el
autoestigma. En relación a las variables psiquiátricas concluyen que hay una asociación negativa con la adherencia al tratamiento y positiva entre la severidad de
los síntomas y el estigma internalizado.
En Europa destaca el estudio GAMIAN-Europa (Global Alliance of Mental
Illness Advocacy Networks) (8) que estudia los niveles de autoestigma, de resistencia al estigma y de discriminación percibida. Orientan a que las variables más
relacionadas con el estigma internalizado son el autoestima/autoeficacia, empoderamiento, discriminación percibida, conocer y estar de acuerdo con el diagnóstico
y un alto número de contactos sociales.
Muñoz et al (9) plantean el Modelo Empírico Socio-Cognitivo Comportamental del estigma internalizado mostrando que las experiencias de discriminación
tienen una relación positiva con el estigma internalizado y negativa con las expectativas de recuperación. Encuentran también que las expectativas de recuperación
y el estigma internalizado modulan los resultados conductuales, tanto de funcionamiento social como de autonomía personal.
Yanos et al (10, 11) exponen un modelo explicativo que profundiza en las
relaciones entre el estigma internalizado, la recuperación y los resultados de las intervenciones. A los factores ya mencionados de sintomatología y autoestima incorporan la conciencia de enfermedad, desesperanza y el afrontamiento, apoyando la
hipótesis de que el estigma internalizado aumenta los comportamientos evitativos
y los síntomas depresivos.
Varios trabajos avalan que la conciencia e interpretación de la enfermedad
está relacionada con el autoestigma. La variedad de factores implicados en este
proceso va generando una red compleja de interacciones y posibilidades que podría redundar en resultados paradójicos. Plantean que hay resultados contrapuestos
respecto al peso de la conciencia de la enfermedad sobre la adherencia, la recuperación y la calidad de vida, y analizan lo que llaman “la paradoja del insight”, concluyendo que el insight acompañado de creencias autoestigmatizantes está relacionado con resultados negativos (12, 13). El reconocimiento de la enfermedad mental
puede ser tanto una clave como un contratiempo para el proceso de la recuperación;
es una llave hacia la recuperación en la medida que conduce al cumplimiento terapéutico y consecuente mejora clínica y social, pero la aceptación de la enfermedad
462
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
junto con la aceptación del estigma social asociado puede devenir en detrimento
de la recuperación personal por su influencia en mermar la sensación de dignidad
personal. Un análisis más matizado realizado por otros autores (14-15) concluye
también que el autoestigma modera la asociación entre insight y los resultados,
encontrando que los pacientes que tenían alto insight asociado con autoestigma
alta tenían más sentimientos de desesperanza y peor funcionamiento social. Por
otro lado, estos autores alertan que las personas que tienen un alto insight y alto
autoestigma están en riesgo de sufrir experiencias de desmoralización, vivencia
contrapuesta a la recuperación. Esta paradoja se resuelve analizando el impacto
que tienen los significados que se da a la enfermedad.
En el ámbito psiquiátrico se ha identificado el insight con la capacidad de
reconocer que se padece una enfermedad, es decir, con la conciencia de enfermedad. Esta acepción de insight clínico comprende la percepción y aceptación de
los trastornos y síntomas, sus consecuencias, la actitud hacia el tratamiento y el
cumplimiento. Sin embargo, esta visión del insight no explica los mecanismos que
subyacen a la vivencia de estas creencias. Beck et al. (16) proponen el enfoque de
insight cognitivo ampliando el tradicional concepto de insight clínico. Ponen el énfasis en el “insight emocional”, que implica una suficiente comprensión para modificar creencias disfuncionales y la afectividad asociada así como las consecuencias
conductuales de esas creencias, en contraposición al “insight intelectual” que se
limita a la adecuada comprensión de los síntomas pero sin experimentar un cambio
en el sistema delirante subyacente. En el “insight cognitivo” se acentuaría el mecanismo de evaluación y corrección de interpretaciones inadecuadas y creencias
distorsionadas. El análisis de los componentes principales del constructo mostró
una estructura de dos factores reconocibles como “autoreflexión”, relacionada con
la capacidad y disposición a evaluar las propias producciones y la “autocerteza”
referida a la sobreconfianza en la validez de las propias creencias.
Riggs et al. (17) emprenden una de las investigaciones que más exhaustivamente estudia el insight cognitivo, tanto en población normal como en subtipos
distintos de trastornos, concluyendo que el colectivo afectado con psicosis obtiene
de manera significativa menores puntuaciones en autorreflexión e incrementadas
en autocerteza respecto al colectivo normalizado.
El funcionamiento cognitivo se encuentra habitualmente afectado en las personas diagnosticadas de esquizofrenia. En esta patología las áreas con mayor deterioro son principalmente la atención, la memoria, la velocidad de procesamiento
y el funcionamiento ejecutivo. El deterioro cognitivo es uno de los principales
predictores de funcionamiento psicosocial y parece tener una influjo importante en
variables relevantes para el tratamiento como el insight y las estrategias de afrontamiento. En este sentido cabe destacar que la valoración subjetiva de los pacientes sobre su propio déficit, es decir, su percepción sobre los síntomas cognitivos
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
463
constituye una variable relacionada con la calidad de vida y predice el deterioro
sintomático. En su Modelo Teórico y Empírico del Insight Cognitivo Beck et al.
sugieren una relación directa entre neurocognición e insight cognitivo encontrando
que la memoria y el aprendizaje verbal están relacionados con la autocerteza, y la
memoria de trabajo y función ejecutiva con la autorreflexión.
Este modelo defiende que las limitaciones cognitivas referidas al déficit en
el insight cognitivo, en el que se incluyen las quejas cognitivas, contribuyen al
deterioro del insight clínico y al desarrollo de la productividad psicótica, orientado
el pronóstico y los resultados en funcionamiento y calidad de vida. Plantean que
ambos constructos, insight clínico y cognitivo se complementan. Los pacientes
con mayor insight cognitivo son más propensos a vivir de manera independiente y
a mantener una mejor calidad de vida, estando estos resultados también asociados
con los síntomas.
Este creciente interés en la última década por los aspectos subjetivos incluye
el acercamiento a la metacognición. Existe un cierto acuerdo de que se trata de un
proceso complejo y tridimensional que abarca la conciencia, monitorización (supervisión, control y regulación) y exploración de los procesos básicos. Las investigaciones sobre el insight clínico y metacognitivo o neuropsicológico son escasos y
poco concluyentes, especialmente en lo referente a su relación mutua.
El reconocimiento de la propia afectación cognitiva por parte de las personas
con trastornos psicóticos juega un papel muy importante en los déficits residuales
observados en las personas afectadas de esquizofrenia por su implicación en la adherencia a intervenciones de rehabilitación cognitiva y contribución en su funcionamiento general. Taste et al. (18) encuentran afinidad entre las quejas neurocognitivas y el insight cognitivo, de tal manera que el reconocimiento de dificultades
cognitivas se relacionaba con una mayor tendencia a la autorreflexión y mayor
crítica de la ideación extraña. No hay acuerdo en la literatura sobre la capacidad de
las personas con trastornos psicóticos para concebir la dimensión de sus problemas
cognitivos. Algunas investigaciones concluyen que las valoraciones subjetivas de
los pacientes sobre sus habilidades cognitivas no corresponden con la evaluación
objetivada mediante pruebas neuropsicológicas (19-23).
Mientras que otros análisis avalan que sí existe autoreconocimiento de sus dificultades cognitivas (24-27). Esta divergencia de resultados podría ser debida a las
diferencias metodológicas entre estudios dado que los instrumentos psicométricos
empleados son dispares en extensión, exhaustividad e incluso en el contenido de lo
analizado. Stip et al. (24) utilizan el SSTICS para valorar esta dimensión subjetiva
y concluyen que hay correspondencia entre las quejas subjetivas y los déficits objetivados en el funcionamiento de atención y memoria, constituyendo una dimensión
clínica importante del trastorno. Sugieren que los déficits cognitivos subjetivos son
prevalentes en este trastorno y que pueden ser valorados de manera fiable. Defien-
464
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
den que las quejas subjetivas son un buen predictor de funcionamiento, adherencia
a la medicación, empeoramiento de la sintomatología psicótica y reflejo del estado
de bienestar.
Junto a la mejoría de los síntomas, la prevención de recaídas y las discapacidades, la calidad de vida constituye una de las metas fundamentales en cualquier
tipo de tratamiento. Aunque su delimitación conceptual no es siempre clara, se
identifica más con la valoración subjetiva que la persona hace de su propia vida,
en el contexto del sistema cultural en que vive y de sus expectativas e intereses
personales
El objetivo primordial de este trabajo es verificar la trascendencia de la percepción del paciente sobre sus procesos cognitivos y su relación con el proceso de
recuperación, en especial valorando la preponderancia del autoestigma. Las revisiones aportadas encaminan a esperar que el peso del autoestigma en este proceso
sea de gran importancia y de dirección inversa. Esto lleva a comprobar si se dan
algunos resultados descritos en la bibliografía tales como explorar la relación entre
el funcionamiento cognitivo objetivado y la percepción de cognición subjetiva y
el insight cognitivo, la relación entre el insight cognitivo con el autoestigma y la
recuperación.
Se contempla el examinar de manera indirecta la relación entre calidad de
vida y recuperación. Además de las variables sociodemográficas se tienen también
en cuenta aspectos clínicos, funcionales y sociales, que aunque no son nucleares en
nuestro examen interesa vislumbrar hacia donde apuntan y cómo quedan afectados.
Material y Método
Planteamos un diseño analítico descriptivo encaminado a explorar el tipo de
asociaciones relacionales entre variables. El corte trasversal del estudio dificulta el proponer resultados concluyentes sobre posibles relaciones causales, aunque
permite orientar la importancia predictiva de determinadas variables en el conocimiento del proceso de recuperación.
Sujetos
El análisis se llevó a cabo en dos hospitales de día de la Red de Salud Mental
de Bizkaia del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. La muestra estaba compuesta
por 59 personas con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que
consintieron en participar en el mismo. En la tabla 1 se describe el perfil de la población valorada.
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
465
Instrumentos
Las variables sociodemográficas se analizaron mediante la información incluída en las historias clínicas de los casos incorporados.
La valoración del estado global se llevó a cabo con la Escala HoNOS (Health
of the Nation Outcome Scales). Se trata de un instrumento de medición desarrollado por la Unidad de Investigación del Royal College of Psychiatrists en el marco
del Proyecto Health of the Nation del Departamento de Salud Británico, traducida
y validada por Uriarte et al. (28). Está constituido por un conjunto de 12 escalas
diseñadas para medir todo el rango general de problemas clínicos y comportamentales, de deterioro y sociales asociados a la enfermedad mental. La máxima puntuación posible es de 48; a mayor puntuación, mayor gravedad.
La exploración neuropsicológica general del deterioro cognitivo objetivado
se hizo mediante la Escala Breve para evaluar el Deterioro Cognitivo en Pacientes
Psiquiátricos (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatriy, SCIP) adaptada y
validada (29). El SCIP proporciona una puntuación global de deterioro cognitivo
objetivo mediante la evaluación del aprendizaje de palabras inmediato, memoria de
trabajo, fluidez verbal, aprendizaje diferido y velocidad de procesamiento.
La satisfacción con la calidad de vida se midió a través de la adaptación del
EuroQol-5D, instrumento genérico de medición de la calidad de vida relacionada
con la salud, empleándose únicamente la información cuantitativa del bienestar
subjetivo global del paciente (0-100).
Para el análisis del funcionamiento autónomo general de los pacientes a lo
largo de un continuum de salud-enfermedad se usó la Escala de Evaluación de la
Actividad Global (GAF) propuesta por la American Psychiatric Association.
En cuanto a las escalas que evalúan los aspectos subjetivos y sus correspondientes constructos, se han administrado las siguientes:
La valoración subjetiva de los síntomas psicóticos se realizó mediante la
Escala Subjetiva para Investigar la Cognición en Esquizofrenia (SSTICS), en su
traducción y adaptación de Soriano et al (30). Consta de 21 ítems sobre quejas
cognitivas planteadas en el contexto de eventos diarios, divididos en los factores
de dificultades relacionadas con la función ejecutiva, la memoria, la conciencia de
esfuerzo, la vida diaria, la distracción y la vigilancia.
La metacognición se estudió con la Escala de Metacognición Social para la
Psicosis (GEOPTE). Empleamos únicamente la versión autoaplicada del paciente,
compuesta de 15 ítems, 7 para funciones metacognitivas básicas y 8 para la metacognición social (31-32).
El autoestigma experimentado se exploró con la adaptación de la Escala de
Auto-Estigma (SS) de King realizada por Flores et al (33-34). Es una prueba de
28 ítems con una escala tipo likert que integra la discriminación, divulgación y aspectos positivos de la enfermedad mental. La subescala de discriminación contiene
466
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
reactivos que se refieren a las reacciones negativas de otras personas. La subescala
de divulgación indaga sobre la vergüenza o el temor a divulgar o manejar la información acerca de la enfermedad para evitar la discriminación. Finalmente, la
subescala de aspectos positivos determina cómo la gente acepta su enfermedad y
muestra la forma en que los sujetos se perciben menos afectados por el estigma. A
mayor puntuación total, mayor es el nivel de estigma internalizado, pues se invierten los items positivos.
La medición subjetiva de la recuperación se llevó a cabo con la adaptación
de la Recovery Assessment Scale (RAS-21), de la escala original de Corrigan et al.
(35, 5). La escala se aproxima a la apreciación subjetiva de la recuperación a través
de 24 items que han resultado del análisis factorial de la escala original que consta
de 41 items. Los factores que conforman la escala son la confianza personal y esperanza, predisposición para pedir ayuda, orientación a la meta y al éxito, confianza
en otros y no dominación por síntomas.
Para una exploración del insight desde una aproximación cognitiva empleamos la adaptación y validación española de la Escala de Evaluación del Insight
Cognitivo de Beck et al. (16, 36). Es una medida de autoregistro de 15 ítems que
valora cómo los pacientes evalúan su propio juicio. Consta de dos dimensiones,
Autoreflexión (9 ítems) y Autocerteza (6 ítems). Se obtiene así mismo un Índice
compuesto de Insight Cognitivo como Reflexión-Certeza (IC=R-C) (resta de autocerteza a autoreflexión).
Análisis estadístico
Los datos se han procesado informáticamente mediante el paquete estadístico
SPPSS, versión 20.0. En primer lugar, y con el objetivo de explorar las relaciones
entre las variables se han utilizado los estadísticos Chi-cuadrado, t-student, ANOVA y correlaciones bivariadas (r de pearson o rho de Spearman) dependiendo de
la naturaleza de las variables cuantitativas o cualitativas implicadas en la relación.
Posteriormente se han complementado mediante la regresión lineal para analizar
los factores asociados con las dos variables de mayor interés, la recuperación y el
autoestigma, introduciendo en los modelos como variables predictoras aquéllas
que en los análisis univariados habían mostrado alguna relación estadísticamente
significativa con las variables criterio (recuperación y autoestigma).
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
467
Resultados
En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de la muestra.
Los resultados generales de medias y desviaciones típicas estadísticas obtenidas
de las pruebas administradas se exponen en la tabla 2. En la tabla 3 se exponen
los resultados correlacionales (Pearson) de las puntuaciones totales de las pruebas
administradas.
Tabla.1
Variables sociodemográficas
Edad Media
Sexo
Estado civil
Años de evolución
Situación legal
Alojamiento
43,64 años
80% hombres
85% solteros
90% >15 años
49% situación de protección jurídica
44% alojamiento protegido
Tabla 2.
Resultados de las Escalas
Media
D.t.
Rango
RAS-21. Escala de Recuperación
83,52
0,81
24-120
SS. Escala de autoestigma
52,54
16,32
0-112
SSTICS. Percepción de quejas cognitivas
26,88
15,00
0-84
EICB. Insight Cognitivo. Autorreflexión
13,29
5,32
0-27
EICB. Insight Cognitivo. Autocerteza
9,02
3,97
0-18
EUROQOL. Satisfacción Estado de Salud General
68,00
19,83
0-100
GEOPTE. Metacognición social
30,05
11,17
15-75
47,25
7,38
0-90
59,64
13,08
9,05
3,56
Variables subjetivadas
Variables objetivadas
GAF. Valoración de la Actividad Global
SCIP. Screening cognitivo general
HoNos Total. Estado general
0-48
468
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla3.
Resultados correlacionales (pearson) entre las pruebas administradas
1. HONOS item 3
2. HONOS item 6
3. HONOS item 9
4. PT SCIP
5. PT GAF
6. PT SSTICS
7. PT GEOPTE
8. P. EICB Autorreflexión
9. P. EICB Autocerteza
10. PT SS King
11. PT RAS
12. PT Estado Hoy
1
2
3
4
1
,100
-,082
-,116
-,211
-,234
-,111
-,280*
-,054
-,039
,117
-,083
1
,164
-,025
-,185
,015
-,096
-,073
,254
-,121
-,327*
,220
1
,021
-,044
,082
,266*
-,072
,162
,281*
-,331*
,073
1
-,154
,021
,080
-,135
-,008
,144
-,202
-,041
5
6
1
,034
1
-,020 ,647**
,237 ,289*
,035 -,104
-,088 ,406**
-,019 -,193
,039 -,337**
7
1
,276*
-,193
,421**
-,221
-,275*
8
9
10
1
,143
1
,162 -,146
1
-,137 -,014 -,367**
-,025 ,092 -,348**
11
12
1
,100
1
*. La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Variables sociodemográficas
Recabados los resultados sociodemográficos encontramos que el sexo no se relaciona especialmente con ninguna variable a excepción del estado civil, siendo significativo el estatus de casada en las mujeres frente a los hombres, (rho= -0,402; p<0,05).
En relación a las variables cronológicas, encontramos que la edad tiene una
relación inversa con las puntuaciones en la escala GAF (r= -0,316; p<0,05) y la de
autorreflexión (r= -0,317; p<0,05), y una relación inversa con mayores puntuaciones en el SCIP(r=-0,443; p<0,01). Las puntuaciones de la escala GAF se relacionan
inversamente con la protección jurídica (rho= -0,501; p<0,01) y el soporte de alojamiento (rho= -0,300; p<0,05).
Relación entre el funcionamiento cognitivo objetivo y la metacognición.
En lo que atañe a la exploración del déficit cognitivo global no aparece relación entre los resultados de la SCIP con la SSTICS, ni con la GEOPTE. Sin
embargo sí se muestra que subpruebas específicas del SCIP como la mejor fluidez
(r=0,299; p<0,05) y habilidad visomotora (r=0,259; p<0,05) están relacionadas con
una mejor tendencia a la autorreflexión.
Las puntuaciones en la escala GEOPTE indican relaciones significativas de
dirección positiva con la escala SSTICS y la escala SS, y negativas con la EUROQOL de tal manera que la mayor conciencia sobre las dificultades cognitivas propias y de interacción social, sale vinculada a la presencia de estigma internalizado y
menor satisfacción con el estado de salud. De igual modo, los valores obtenidos en
la escala SSTICS se relacionan inversamente con los obtenidos en la EUROQOL.
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
469
Respecto a las puntuaciones en la escala EICB destaca la relación significativa de la subescala autorreflexión con el resto de variables subjetivas relacionadas
con el examen del propio funcionamiento intelectivo, como el factor neurocognitivo de la escala GEOPTE y las quejas cognitivas de la escala SSTICS. No aparece
relación con la puntuación global de la escala SS pero su subfactor de percepción de discriminación se relaciona positivamente con la autorreflexión (r=0,285;
p<0,05).
Respecto a las áreas que mide la HoNOS y su relación con las variables
cognitivas, se aprecia que el consumo de tóxicos (ítem 3 de la escala HoNOS) se
relaciona inversamente con la puntuación en autorreflexión, mientras que el ítem
9, referente a las relaciones sociales, se asocia significativa y positivamente con las
puntuaciones en la escala GEOPTE.
Variables asociadas con la experiencia de recuperación y con el autoestigma
En los análisis univariados se pone de manifiesto que una menor puntuación
en la escala RAS se asocia con puntuaciones más altas en la escala de autoestigma
y con mayores puntuaciones en las áreas 6 y 9 de la HoNOS que hacen referencia
a los problemas derivados de la presencia de delirios y alucinaciones y a los problemas en las relaciones sociales. Además, las puntuaciones en la escala RAS de
recuperación se relacionan inversamente con el subfactor de presencia de déficit
neurocognitivo de la escala GEOPTE (r=-0,280; p<0,05). No se aprecia relación
entre los resultados de la escala RAS y la EICB de insight cognitivo.
Por su parte, las puntuaciones en la escala SS que valora autoestigma aparecen vinculadas directamente con la escala SSTICS y GEOPTE, con significaciones
a nivel de p<0,01. Mayores puntuaciones en la escala de autoestigma se asocian
también a mayores problemas interpersonales de acuerdo a la valoración en el ítem
9 de la HoNOS, encontrándose una relación inversa con la puntuación obtenida en
la escala de Calidad de Vida.
Un análisis más exhaustivo a través de la regresión lineal señala dos factores
que se asocian con mayores puntuaciones en la escala SS, es decir, con un mayor
autoestigma: la puntuación en la escala SSTICS, percepción de dificultades cognitivas (β=0,385; T=3,269; p< 0,02) y el ítem 9 de la escala HONOS, los problemas
en las relaciones sociales (β=0,25; T=2,119; p<0,03), que explican juntas el 22,7%
de la varianza del autoestigma.
Cuando se considera como variable criterio la puntuación en la escala de
recuperación, la prueba de regresión lineal denota como variables predictivas al autoestigma (β= -0,412; T=-4,72; p<0,01) y la presencia de sintomatología psicótica
(β=-0,376; T=-3,597; p<0,02), explicando el 27,4% de la varianza y mostrando que
a mayor sintomatología productiva y estigma autopercibido, menor es la vivencia
de recuperación.
470
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
Discusion
Analizados todos los datos, los hallazgos más sobresalientes destacan entorno a la variable recuperación y la variable autoestigma, siendo estas, junto a la
variable metacognición social, las que más interacciones relacionales establecen.
La interpretación de los resultados apunta a que el proceso de recuperación
personal queda negativamente influenciado por la sensación de autoestigma y presencia de actividad productiva, estando también asociado con las dificultades relacionales y con aspectos subjetivos tales como la percepción y atribución que se
hacen de las dificultades cognitivas.
Se desprende que el autoestigma queda afectado fundamentalmente por la
calidad de las relaciones sociales y por la sensación de tener dificultades cognitivas, lo que concuerda con las conclusiones planteadas en el estudio GAMIAN (8)
y de Muñoz et al. (9). Se relaciona también con los problemas en metacognición
social y con la escasa satisfacción con el estado general de salud. Destacar que las
puntuaciones obtenidas en autoestigma son inferiores a las citadas en la literatura.
Dada la escasez de referencias sobre resultados estratificados nos dificulta contrastar, establecer relaciones y justificar determinados hallazgos.
No encontramos respaldo para relacionar ni el autoestigma y ni la recuperación con la autonomía personal objetivada. En este último sentido merecería la
pena utilizar pruebas de valoración funcional más específicas y mediciones que
contrasten y recojan la percepción de los pacientes sobre esta área.
Deteniéndonos en el rendimiento cognitivo objetivo, no se encuentra concordancia entre lo referido subjetivamente por los usuarios y su rendimiento en pruebas objetivas estandarizadas. Unicamente se apunta que a mejor rendimiento en las
tareas que evalúan flexibilidad cognitiva y velocidad de procesamiento, mayor es
la habilidad de autorreflexión. Por tanto, se obtienen resultados similares a los referidos en la introducción (19-23). Estos desencuentros pueden ser explicados por
varias razones; pudiera ser que el tamaño muestral y la especificidad del colectivo
cribado; con problemática abigarrada y multivariada, muchos años de evolución,
pueda estar influyendo en la ausencia de hallazgos en esta dirección. También esta
circunstancia condiciona la extrapolación de estos resultados.
Podemos atribuirlo también a condicionantes metodológicos ya apuntados
en relación a los escasos estudios sobre las variables cognitivas subjetivas hechos
con pruebas heterogéneas, y también atribuibles a la disparidad en las pruebas de
detección del déficit objetivo. De hecho las pruebas de valoración neuropsicológica
elegidas simplemente cubren un tanteo general del estado cognitivo por lo que no
son sensibles ni muy específicas. Sería preciso establecer una batería de pruebas
cognitivas más exhaustiva y diversa para profundizar en este sentido. Como tendencia de observación también se puede tener en cuenta que una de las áreas que
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
471
no valora el SCIP es la función ejecutiva, aspecto ampliamente relacionado con el
insight y por tanto, no solo con resultados funcionales sino también con subjetivos.
No aparece ninguna relación significativa entre autocerteza y las funciones cognitivas valoradas por el SCIP, ni tampoco entre esta última y la metacognición social.
Ello sugiere la existencia de otras variables moduladoras que estarían interviniendo
en la percepción de la cognición social. Podría explicarse por un mecanismo de
adaptación a su situación cotidiana ritualizada en el que se suplen y compensan
o no precisan de habilidades cognitivas que aparecen deficitarias en las pruebas
cognitivas que redundaría en no experimentar carencia de las mismas. Por tanto, se
hace fundamental entender estos resultados de una manera ecológica y contextual,
y explorar también la sensación subjetiva de autonomía personal.
Para algunos investigadores estos resultados discordantes están ligados al hecho de que los sujetos de este colectivo presentan problemas relacionados con la
conciencia de enfermedad o insight. En este análisis el insight clínico no ha sido
valorado por lo que esta atribución no es defendible, pero sí se ha tenido en cuenta
la elaboración que realizan sobre su propio pensamiento. En primer lugar, resulta relevante que sí se encuentra concordancia interna entre todas las pruebas que
evalúan dimensiones subjetivas como metacognición básica, metacognición social,
autorreflexión y quejas cognitivas. Es importante tener en cuenta este dato, ya que
nos muestra que los resultados encontrados no son un artefacto metodológico sino
que son un reflejo de una autopercepción coherente y estable. Queda respaldada la
relación del insight cognitivo con el resto de variables autopercibidas, acordando
con lo planteado inicialmente y avalando la consistencia de tales impresiones (18).
A pesar de que parece que la sensación subjetiva respecto al rendimiento cognitivo es independiente de los resultados objetivos, hay asociación entre la alteración
objetiva de las interacciones relacionales y la percepción de deterioro de las capacidades cognitivas sociales en ellas implicadas, pues la mayor dificultad relacional
apreciada desde el juicio clínico y la deficitaria metacognición social salen vinculadas directamente.
Siguiendo los datos aportados se comprueba la gran relevancia que en este análisis tiene la relación social. La importancia moduladora de las relaciones sociales ha
aparecido altamente relacionada con el autoestigma, especialmente con la sensación
de discriminación, apuntando a lo que plantea las tesis de Corrigan. En el planteamiento inicial de este estudio no se consideraba la variable social como un aspecto
nodal y por ello no se valoró más que a través de la impresión clínica desde el ítem 9
de la escala HoNOs. Dada la trascendencia de este factor y los resultados obtenidos
merecería tenerse en cuenta en posteriores investigaciones de una manera más central
y valorada por pruebas más específicas, tanto objetivas como subjetivas.
No se detecta asociación entre la satisfacción con el estado de salud y la recuperación, sin embargo el bienestar percibido sí se relaciona con la ausencia de
472
M. Garay, V. Pousa, L. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
quejas subjetivas cognitivas y de deterioro social, y con la falta de estigma internalizado. Esto último está en consonancia con los resultados de Livinston y Boyd (7).
Consideraciones para la práctica clínica
Los resultados denotan la importancia crucial que tiene la percepción y atribuciones que realizan los pacientes sobre sus dificultades cognitivas como elementos clave para afectar a la internalización de determinadas ideas, sentirse estigmatizados y consecuentemente entorpecer su proceso de recuperación. Esto deriva en
que, tal como lo defienden varios autores citados (10, 26), será preciso priorizar el
abordaje de estos aspectos en la práctica clínica. Tal como defiende Kurvic et al.
(37), la baja orientación a la recuperación y el autoestigma incrementado podrían
socavar la alianza terapéutica independientemente del efecto perjudicial del pobre
insight clínico, comprometiendo cualquier desarrollo terapéutico.
En la mayoría de las entrevistas estructuradas asistenciales se obvia la valoración de la experiencia subjetiva, lo cual es preciso reconsiderar dado el ascendente
que las variables subjetivas tienen como expresión de vivencias personales y como
facilitadoras de la implicación en el proceso terapéutico.
Es fundamental atender las variables subjetivas cognitivas relacionadas con
la cognición social, el insight y el estigma internalizado para ayudar a encaminar
el proceso de recuperación de una persona. Se considera que el insight cognitivo
es un buen marcador para el pronóstico porque alude a la capacidad de reflexionar,
pudiendo ser un indicador del insight emocional del que nos habla Beck, salvando
la disociación entre lo que se aprende a contestar en relación con la enfermedad y
lo que se siente realmente.
El proceso de rehabilitación psicosocial deberá contemplar propulsar la red
social de la persona como proveedora de grupo identitario de referencia y trasmisora de habilitación y cultura libre de estigmatización, con objeto de mejorar
la autoestima, la autoeficacia y la calidad de vida. Esto atañe también al ámbito
profesional en el que se desenvuelve, máxime cuando para muchas personas con
enfermedad mental grave de larga evolución este suele ser el medio relacional con
el que más interaccionan. Es por ello que se hace necesario revisar el nivel de
orientación de los servicios hacia la recuperación y la actitud de los profesionales.
Quedan significadas algunas de las facetas sobre las que es preciso focalizar
la atención terapéutica con objeto de capacitar y contribuir a la superación del autoestigma para promover el camino hacia la recuperación.
La relación entre la percepción subjetiva del funcionamiento cognitivo y el autoestigma...
ORIGINALES Y REVISIONES
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“Proyecto arRISKu MUGAN”: Materiales para la
reducción de los riesgos asociados al consumo de drogas.
“arRISKu MUGAN Project”: Materials aimed for reducing risks associated with drug use.
Patricia Insúa Cerretani a, Marimar Lledó Saínz de Rozas b.
Dra. Psicología. Profesora titular de la UPV/EHU. Facultad de Psicología. Donostia-San Sebastián,
España. b Dra. Sociología. Profesora adjunta UPV/EHU. Escuela Universitaria de Trabajo Social. VitoriaGasteiz, España.
a
Correspondencia: Patricia Insúa Cerretani (patricia.insua@ehu.es)
Recibido: 13/08/2013; aceptado con modificaciones: 09/02/2014
RESUMEN: Introducción: El Proyecto “arRISKu
MUGAN” ha sido diseñado por las autoras en 2010,
desde el Servicio de Psicología Aplicada de la UPV/
EHU, con el apoyo de la Dirección de Drogodependencias del Gobierno Vasco, la MILDT1 y los municipios de Irun, Hondarribia, Oiartzun y Hendaya y
basándose en las conclusiones del estudio “Consumo de alcohol y otras drogas a ambos lados del Bidasoa. Diagnóstico y propuestas de actuación” (1).
Material y método: A través de una metodología
de investigación-acción, se inicia un proceso de
dinamización social, que más allá de realizar valoraciones consultivas, pretende crear grupos de
trabajo que puedan tomar decisiones que afecten al
espacio transfronterizo, y al consumo de alcohol y
otras drogas en sus zonas de ocio y tiempo libre.
En el proyecto se implican profesionales de la salud
mental, jóvenes y hosteleros/as, con el objetivo de
reducir los riesgos asociados al consumo de alcohol
y otras drogas.
Resultados: Se diseñaron materiales de prevención
selectiva tanto en francés como castellano y euskera, para su distribución en bares y discotecas. Se
trata de una colección de posavasos, que conforman
un póster con un diseño tipo puzzle.
Conclusiones: El proyecto se planteó como un plan
de intervención a medio-largo plazo, con continuidad en el tiempo, lo que exige el compromiso de las
Instituciones y los agentes sociales de la zona.
Palabras clave: Prevención selectiva, Drogas
de abuso, Reducción de riesgos, Participación social, Jóvenes.
1
ABSTRACT: Introduction: The “arRISKu MUGAN”
project was designed by the authors, who are attached
to the Psychology Applied Service of the UPV/EHU in
2010, with funding from the Drug Dependence Office
of the Basque Government, MILDT and the municipalities of Irun, Hondarribia, Oiartzun and Hendaye, and
it is based on the findings of the study “Consumption
of alcohol and other drugs on both sides of the Bidasoa
River. Diagnosis and proposals for action” (1).
Material and method: Through the methodology of
research-action, a process of social dynamization starts,
which beyond realizing consultative valuations, it tries
to create working groups that could take decisions that
concern the cross-border space and the consumption of
alcohol and other drugs, in their zones of leisure and
free time. In the project there are involved professionals of mental health, young people and alcohol servers
and owners, with the aim to reduce the risks associated
with the consumption of alcohol and other drugs.
Results: The selective prevention materials created
were designed for their distribution in bars and nightclubs, and consist of a series of 9 beer mats with information in French, Spanish and Basque, on reducing
the risks associated with the consumption of alcohol or
other drugs. A full collection of these beer mats makes
up a poster with a puzzle-type design.
Conclusion: The project was conceived as a medium
to long-term plan, with continuity over time, and needs
the participation and involvement of the Institutions
and the social partners in the area.
Key words: Selective Prevention, Street Drugs,
Risk and Harm Reduction, Social Participation, Young
adult.
Mission Interministérielle de lutte contre la drogue et les conduites addictives
Agradecimientos
Las autoras agradecen la colaboración de los dueños y trabajadores de Café Irún, Decibelia, Zona Límite, Street
End, Bar Manolo, Cheers, The Corner y Truck que participaron en las reuniones de trabajo.
Asimismo, agradecen a todos los profesionales de prevención y asistencia en drogodependencias de ambos lados de la frontera
(Osakidetza / SVS, Bizia - Medícins du Monde, AGIPAD, Askagintza, ANPAAG4, ARIT, ZUBIA, Collège Irandatz, ARSA y Hôspital Inter Communal de la Côte Basque) que revisaron los materiales y a los y las jóvenes que realizaron los grupos de discusión.
El diseño de los materiales fue financiado por diferentes Instituciones: el Gobierno Vasco (a través de la Dirección de Drogodependencias), la Mildt (a través de la Asociación Bizia-Medecins du Monde) y los Ayuntamientos
de Irún, Hondarribia y Oiartzun, a través de un contrato con el Servicio de Psicología Aplicada de la UPV/EHU.
478
P. Insúa, M. Lledó
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
El estudio “Consumo de alcohol y otras drogas a ambos lados del Bidasoa.
Diagnóstico y propuestas de actuación” (1), reveló que los espacios en los que con
mayor frecuencia se realizan consumos de alcohol y otras drogas y las conductas de
riesgo asociadas, son los lugares de ocio que habitualmente frecuenta la juventud
(bares, discotecas, etc.), junto a las “lonjas” o “locales” en el País Vasco (2), y su
equivalente en el Estado francés, los “garajes”. Estos son los lugares en los que,
según las conclusiones de distintos estudios, se hacía necesaria una intervención
preventiva y de reducción de los riesgos asociados al consumo (3-5).
Asimismo, el trabajo realizado mostró que la información que maneja la población
(tanto la joven que está de fiesta en dichos espacios, como la adulta –sus padres,
madres, educadores, etc.–), dista muchas veces de estar basada en la evidencia
científica, y se apoya en criterios morales a los que la juventud, en general, es refractaria (6-8).
Esta realidad, no desconocida pero sí objetivada, es la justificación sobre la
que se apoyó la realización de una serie de materiales preventivos y de reducción
de los riesgos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, basados en la evidencia científica, para jóvenes que alternan en dichos espacios de ocio.
Partiendo de que los riesgos en el uso de drogas dependen de múltiples factores relacionados tanto con el estado de ánimo y el estado físico, como con la cantidad consumida, las mezclas realizadas, el lugar de consumo, etc. (9), y entendiendo
que en cualquier consumo se asumen ciertos riesgos para la salud, se acordó dirigir
la propuesta de reducir las consecuencias negativas del consumo de sustancias, tanto hacia las personas que consumen drogas, como hacia aquellas con las que éstas
se relacionan en los espacios de ocio (8, 10-12). La idea es compartir momentos,
tanto de diversión como de reducción de riesgos, y transmitir el mensaje de que si
alguien no se cuida por sí mismo/a, puede hacerlo por su amigo/a, su novio/a, su
compañero/a de viaje, buscando aumentar el apoyo y la comunicación entre los pares, siguiendo diferentes modelos de intervención comunitaria en salud (8, 13-15).
Así, se pensó en el diseño y distribución de posavasos informativos en los
locales en los que el consumo se realiza: bares de copas, discotecas, etc. En estos
lugares se trabaja en conexión inmediata con jóvenes que consumen, por lo que
también es importante la formación dirigida a propietarios y trabajadores/as de
dichos locales (15, 6).
Implementar el proyecto en un espacio fronterizo, en la frontera o muga (en
euskera) entre el Estado español y francés, exige también que se tenga en cuenta
el contexto cultural en el que se producen los consumos y los riesgos asociados a
él. La persona al pasar la “muga”, está bajo otra Administración sanitaria, política,
judicial, etc., y esta realidad, generalmente obviada por la cercanía y relaciones de
“Proyecto arRISKu MUGAN”: Materiales para la reducción de los riesgos asociados...
ORIGINALES Y REVISIONES
479
vecindad, supone diferentes consecuencias que deben ser señaladas y conocidas
(17-18).
Así, el proyecto “arRISKu MUGAN” surgió de la necesidad social de hacer
frente a los riesgos asociados al consumo de drogas en los espacios de ocio transfronterizos, teniendo en cuenta las afinidades y diferencias políticas, culturales y
sociales de la población objetivo de intervención. Esta característica es la que ha
motivado e impulsado este proyecto y la que lo hace original y único.
El nombre arRISKu MUGAN, ideado por las autoras, hace referencia al juego
semántico que se deriva de ambas palabras en euskera y su traducción al español
(“el riesgo en la frontera”/”en la frontera del riesgo”) y a la similitud ortográficofonética entre “riesgo”, “risk”, “risque” y “arrisku”, que hace que se comprenda en
cualquiera de los idiomas que coexisten en este espacio.
Los materiales se han diseñado para ser repartidos en castellano, euskera y
francés, lo que da muestra de la complejidad cultural que el proyecto tuvo que tener
en cuenta. A su vez, y como manera de evitar los mensajes directivos en los que la
conducta es orientada desde arriba, este material pretende permitir la reflexión de
la población destinataria, en la confianza de que reducir riesgos implica empoderamiento y responsabilidad en el autocuidado (8, 18).
El proyecto “arRISKu MUGAN” se plantea como un proyecto de investigación-acción, considerando el desarrollo de un Modelo Lógico, un Plan general de
implementación y diferentes planes de acción (1: “Participación activa del personal
de hostelería”, (2: “Participación activa del grupo de jóvenes”, y 3: “Participación
activa del grupo de profesionales expertos en drogodependencias”) (19-21), teniendo en cuenta que:
a) Debe ser un proyecto con base comunitaria, en cuyo diseño participen hosteleros/as con locales de ocio y diversión, profesionales que intervienen en
drogodependencias en el espacio transfronterizo, y jóvenes que alternan en
los municipios de Irún, Hondarribia y Oiartzun. Éstos últimos serán, además,
la población destinataria final.
b) Estará basado en los principios de la Reducción de riesgos y daños asociados al consumo de drogas (5, 22).
c) Los mensajes utilizados deben ser directos, concretos y basados en la
evidencia científica, haciendo especial hincapié en conseguir mensajes
que puedan generar debate entre los distintos grupos de personas y plantear el proyecto como una herramienta privilegiada para una campaña de
comunicación más amplia.
Despertar la curiosidad a través de un mensaje específico, es cada vez más
difícil de lograr en la “sociedad de la atención” en la que vivimos. Por tanto, para
conseguir captar la atención, los mensajes han de ser novedosos, originales, con
capacidad de provocar y estimular el interés (23).
480
P. Insúa, M. Lledó
ORIGINALES Y REVISIONES
Teniendo en cuenta la cantidad de información disponible actualmente sobre el
tema drogas-drogodependencias, es importante seleccionar los contenidos a transmitir, así como el método, de forma que la población objetivo no se vea saturada.
Objetivos
El objetivo general ha sido crear materiales de prevención selectiva para la
reducción de los riesgos asociados al consumo de alcohol y otras drogas en los
contextos festivos y de ocio a ambos lados del Bidasoa, para jóvenes, adecuados a
la evidencia científica, que puedan ser posteriormente distribuidos en hostelería.
Como objetivos específicos, el estudio se ha planteado:
a) Impulsar el espacio transfronterizo, teniendo en cuenta su especificidad,
como lugar estratégico para la prevención selectiva del consumo de alcohol y otras drogas.
b) Promover la participación de todos los agentes sociales implicados en dicho espacio (hosteleros, jóvenes, y profesionales que intervienen en drogodependencias a ambos lados de la frontera), en el diseño y elaboración
de los contenidos de los materiales, desde una metodología de trabajo
comunitario.
c) Crear un material común para la población joven de ambos lados de la
frontera entre los Estados francés y español, rompiendo mitos transmitidos generacionalmente, de cara a unificar los mensajes de prevención selectiva y reducción de riesgos, y diseñar estrategias de acción conjuntas.
Material y Método
Una vez revisada la bibliografía sobre las intervenciones en contextos de ocio
(10-12,18) y realizada la valoración de necesidades específicas (1), se eligió como
elemento central de prevención selectiva, el posavasos, elemento habitual en hostelería y relacionado con la venta de alcohol, considerándolo el canal a través del
cual se pretende establecer la relación entre el emisor y el destinatario. El hecho de
que el personal de hostelería sea quien lo ofrecería junto con la bebida, convierte a
este colectivo en parte activa en la transmisión de las ideas de prevención. Así, el
acto se convierte en mensaje (24).
Se planteó que cada posavasos hiciera referencia a un aspecto relacionado
con los riesgos que se asumen al consumir, unido a referencias de la música y la
“Proyecto arRISKu MUGAN”: Materiales para la reducción de los riesgos asociados...
ORIGINALES Y REVISIONES
481
literatura española, euskalduna y francesa, que permitan inferir los significados
que se pretende transmitir con la información científica. A través de esta forma
de discurso analógico, se aumenta la potencia comunicativa, ya que la referencia
literaria permite hacer llegar a la población lo que se dice y lo que no se dice, el
texto y el contexto (25-26), a la vez que saca el discurso del consumo de drogas de
lo marginal, legitimando que las personas compartan no sólo las drogas y la fiesta,
sino también la cultura.
En primer lugar, y como base para el trabajo definitivo, se realizó un primer borrador de los materiales (9 posavasos), previa revisión de la literatura sobre ocio nocturno y los últimos informes de la Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogas (27-31), con el fin de asegurar que los contenidos
teóricos incluidos en cada uno de los posavasos, tuvieran la evidencia científica que
los sustente. En la medida en que cada uno de los posavasos giraba en torno a un tema
concreto (comorbilidad (32-33), agresividad ligada al consumo de drogas (30-31,34),
riesgos asociados a la conducta sexual (35-36), efectos de las mezclas de sustancias
(27-31), legalidad y uso de drogas a ambos lados de la frontera (37-38), etc.) se buscó
el apoyo bibliográfico que sustentaba las afirmaciones que en ellos se vertían.
Posteriormente, y teniendo en cuenta cada uno de los Planes de acción diseñados como componentes del Programa global, se encadenaron una serie de acciones para la coordinación del trabajo comunitario (19-20,39) tanto con representantes de hostelería, como con profesionales que intervienen en drogodependencias a
ambos lados de la frontera, como con jóvenes que comparten espacios de ocio y
tiempo libre en la zona transfronteriza.
Para el Plan de acción 1: “Participación activa del personal de hostelería” y
a través del contacto con representantes de las Asociaciones de hosteleros/as de la
zona, se ha llegado a dueños, encargados y trabajadores de diferentes establecimientos de hostelería y de ocio nocturno, y se ha podido promover la concienciación frente al problema del consumo de alcohol y otras drogas, a pesar de la cierta
disonancia cognitiva que se creaba al pensar en disminuir los riesgos del consumo
entre quienes viven de la venta de alcohol. El trabajo ha partido de la necesidad de
establecer y concretar las posibilidades realistas de hacer prevención y reducción
de riesgos en estos locales, clarificando y consensuando el tipo de implicación al
que se compromete cada uno/a a la hora de poner en marcha acciones concretas.
Asimismo, y como forma de reforzar su participación y dar garantía al proyecto,
se ofreció formación específica y asesoramiento continuado sobre el tema al personal de hostelería implicado. Estas personas, dueñas de establecimientos de ocio,
actuaron como grupo de “expertos/as”, participando activamente en el proceso de
diseño, creación y mejora de los materiales del Programa.
Para el Plan de acción 2: “Participación activa del grupo de jóvenes” se organizaron diferentes grupos de discusión entre jóvenes que alternan en el espacio
482
P. Insúa, M. Lledó
ORIGINALES Y REVISIONES
transfronterizo, con el fin de evaluar los materiales elaborados, coordinados por
alumnas del Practicum de la Facultad de Psicología de la UPV/EHU, supervisadas
por las autoras. Los/as participantes han contribuido con sus opiniones a la mejora
del formato y del lenguaje empleado.
Para el Plan de acción 3: “Participación activa del grupo de profesionales
expertos en drogodependencias” se invitó a participar a profesionales de la prevención y la atención a las drogodependencias de ambos lados de la frontera, tanto de
Servicios públicos y concertados como de Asociaciones que, en Francia, llevan la
mayor parte de la atención y la prevención en adicciones. Se organizaron diferentes
grupos de trabajo, que permitieron validar el contenido científico incluido en los
mensajes, introduciendo también propuestas de mejora.
Resultados
a) Del Plan de acción 1: “Participación activa del personal de hostelería”
Si bien en un principio las personas que accedieron a participar en el proyecto, expresaron sus reservas con respecto al impacto de las campañas en la conducta
de sus clientes, señalando que les parecía más adecuado trabajar en los Centros
educativos, desde el trabajo grupal comprendieron la necesidad de su participación
dentro de un proyecto más global.
Se realizaron 3 grupos de trabajo de 3 horas de duración cada uno, con 10
dueños de bares de noche y discotecas de la zona, que han dado como resultado del
proceso participativo, las siguientes sugerencias:
a) Que el proyecto global se presente en algún macroevento musical, aunque
no fuera en la zona transfronteriza, antes que en los bares y discotecas, de forma
que se rompa la identificación entre bares/discotecas y consumo de drogas.
b) Que se negocie algún tipo de beneficio no económico (por ejemplo, la
presencia de taxis por las noches para evitar que se conduzcan coches particulares,
la disposición de autobuses interurbanos por la noche, la ampliación (media hora
más) de la hora de cierre por la noche, o las actuaciones discretas de los efectivos
policiales en aparcamientos, locales y zonas de bares, disuasorias del consumo/
venta/etc. de sustancias, evitando los dispositivos “de película”).
c) Que los contenidos de los posavasos no incluyan información lesiva para
sus intereses económicos.
El personal de hostelería recibió información básica acerca de los contenidos
científicos, de cara a poder explicarlos a la clientela, en caso de ser consultados
sobre los mismos. En este sentido, sus propuestas finales plantean:
“Proyecto arRISKu MUGAN”: Materiales para la reducción de los riesgos asociados...
ORIGINALES Y REVISIONES
483
1. Que se incluya en los posavasos una dirección de Internet desde la cual
quien lo desee, pueda completar la información que presentan.
2. Que se incentive a quienes consulten la web, con el sorteo de un regalo
apetecible (un teléfono móvil, una tableta, etc.).
3. Que se incorpore en algún posavasos, información sobre los riesgos del
botellón, y sobre las ventajas de consumir dentro de los bares (seguridad,
higiene, etc.).
4. Que otros comerciantes que venden alcohol y tabaco (supermercados,
tiendas, estancos, etc.), participen también en el proyecto.
Además, se plantea que los posavasos puedan estar plastificados, de manera
que sean más funcionales en los locales, evitando que se estropeen si se mojan y aumentando su atractivo para ser coleccionados. Se propone incluir tarjetas de plástico
de fidelización (tipo tarjeta de crédito), con el nombre del Programa de un lado y las
frases literarias del otro, y en el color del posavasos en cuestión (ver tabla 1).
Tabla 1.
Criterios de mejora establecidos en el Plan de acción 1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Seis criterios de mejora establecidos por el grupo de hosteleros
Evitar el estereotipo de que bares y discotecas son lugares asociados al consumo de drogas.
Evitar que la información ofrecida sea lesiva para sus intereses económicos.
Incluir beneficios no económicos como forma de incentivar la participación.
Añadir una dirección web, a la cual acudir para completar la información.
Promover el uso de esta información, a través de la entrada en un sorteo desde la propia web.
Crear un sistema que haga visible la fidelización al proyecto.
b)Del Plan de acción 2: “Participación activa del grupo de jóvenes”
Se realizaron 3 grupos de discusión de 3 horas de duración cada uno de ellos,
con 10 jóvenes cada uno y las aportaciones propuestas han tenido que ver, fundamentalmente, con la necesidad de simplificar el lenguaje utilizado manteniendo la
información científica.
La opinión general sobre el proyecto ha sido muy positiva. Los/as jóvenes,
además, han propuesto la realización de un póster con los contenidos teóricos del
reverso de los posavasos (no sólo de las caras que contienen las citas literarias), ya
que ello permitiría leer todos los contenidos, y promoverlos como material coleccionable.
Por otra parte, se ha sugerido que los posavasos se dejen al alcance de todas
las personas, sin que tenga que ser el personal del bar el que lo facilite.
Sus conclusiones más relevantes se señalan en la tabla 2 (ver tabla 2).
484
P. Insúa, M. Lledó
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 2:
Criterios de mejora establecidos en el Plan de acción 2.
Siete criterios de mejora establecidos por el grupo de jóvenes
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Simplificar el lenguaje.
Reducir la cantidad de texto.
Introducir datos estadísticos de impacto realista.
Incluir información más específica que general, en cuanto a las drogas y su consumo.
Eliminar expresiones ambiguas.
Evitar mensajes que puedan incitar al consumo, de forma no intencionada.
Incluir información sobre los recursos existentes en caso de tener problemas con el consumo de
drogas, así como en caso de buscar más información.
c) Del Plan de acción 3: “Participación activa del grupo de profesionales
expertos en drogodependencias”
Se realizaron 4 grupos de trabajo de 4 horas de duración cada uno, con entre
15 y 21 profesionales, uno de los cuáles fue monográfico sobre los materiales diseñados. Entre las principales aportaciones recogidas en las reuniones realizadas
con el grupo de profesionales expertos, se pueden señalar la pertinencia de ofrecer
información complementaria a la ofrecida en lo posavasos, la utilización de un
lenguaje cercano pero que no banalice la información científica, y la necesidad de
destacar el teléfono de Emergencias, para que se recuerde dónde llamar en caso de
necesidad (ver tabla 3).
Tabla 3.
Criterios de mejora establecidos en el Plan de acción 3.
Ocho criterios de mejora establecidos por el grupo de profesionales
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Incluir la dirección de una página web asociada, en la que se pudiera encontrar información
complementaria.
Utilizar un lenguaje compartido con los/as jóvenes pero que no banalice la información científica.
Editar los materiales en cada uno de los tres idiomas del espacio transfronterizo.
Utilizar citas literarias propias de las diferentes culturas que conviven en el espacio transfronterizo
y no traducirlas.
Incluir el teléfono de Emergencias.
Incluir en la página web asociada al proyecto, juegos, sorteos, concursos.
Distribuir los posavasos de forma progresiva, asociando campañas municipales que refuercen los
mensajes a nivel comunitario.
Implicar a Centros comerciales y supermercados en la publicidad del proyecto.
“Proyecto arRISKu MUGAN”: Materiales para la reducción de los riesgos asociados...
ORIGINALES Y REVISIONES
485
Discusión
El proyecto “arRISKu MUGAN”, está compuesto finalmente por 9 posavasos
en español, euskera y francés con diferentes mensajes relacionados con los riesgos
asociados con: a) conducir bajo los efectos del alcohol u otras drogas; b) la vulnerabilidad genética para la adicción; c) la mezcla de sustancias; d) las prácticas sexuales
bajo el efecto del alcohol u otras drogas; e) la agresividad secundaria al consumo de
drogas; f) la responsabilidad de los amigos/as en el abuso de sustancias; g) consumir
alcohol u otras drogas como respuesta ante el estrés; h) la adicción en general; i) las
consecuencias jurídicas derivadas del consumo de alcohol u otras drogas y sus diferencias en los dos Estados transfronterizos (ver figuras 1 y 2).
Son muchas las posibilidades que ofrece este proyecto, resultado de un trabajo comunitario enfocado hacia la reducción de riesgos asociados al consumo de
drogas, para la zona fronteriza del Bidasoa, por sus particularidades culturales, sociales y políticas. Se apoya en el fuerte interés que ha despertado el tema en todos
los agentes sociales de la zona, y está respaldado por la alta motivación hacia su
puesta en marcha, y por el contenido y el diseño de los materiales, de alta calidad,
consensuado por todos los agentes comunitarios representativos.
Se destaca la importancia de unir los materiales que se distribuyen en las zonas
de ocio, con otros de acceso más íntimo y privado, como son las páginas web, en las
486
P. Insúa, M. Lledó
ORIGINALES Y REVISIONES
cuales cada persona puede detenerse en contenidos más específicos. Así, se valora
la necesidad de que el material vaya asociado a una URL, desde la cual se pudiera
acceder a más información. Dicha página web debería estimular a los/as jóvenes para
aumentar sus conocimientos sobre las drogas y la reducción de los riesgos asociados
a su consumo, basados en la evidencia científica, a través de dinámicas, juegos, concursos, sorteos, etc. Se valoró que la página web asociada debería ser la del Gobierno
Vasco y por eso en el diseño final se incluyó la URL correspondiente.
Desde la perspectiva comunitaria, los agentes sociales que han participado en la
evaluación del material, deberían participar también de forma activa en el mantenimiento de dicha página web, por lo que se debería crear un mecanismo de valoración permanente de la misma.
Este tipo de Programa se beneficiaría de una distribución progresiva de los
materiales, ya que la aparición de los 9 posavasos de forma invasiva en los espacios
de ocio y tiempo libre, implicaría perder información importante por saturación.
Así se sugiere que la aparición de cada posavasos pudiera ir acompañada de algún
acto público reflejado en la prensa local, la radio o la televisión, de forma que el
mensaje llegue de forma más amplia a la población. Además, se considera interesante que desde cada municipio se pudieran realizar actividades concretas, con
cada uno de los temas que se tratan en los posavasos, llevadas a cabo por técnicos
de los Ayuntamientos participantes.
“Proyecto arRISKu MUGAN”: Materiales para la reducción de los riesgos asociados...
ORIGINALES Y REVISIONES
487
Los tres objetivos específicos que se plantearon en el proyecto ArRISKu MUGAN se han conseguido, y la evaluación realizada de cada uno de los Planes de
acción (40) ha demostrado su adecuación y coherencia con el objetivo general.
Asimismo, las consideraciones transversales para todos los programas de
prevención de drogodependencias recomendadas por el Observatorio Europeo de
las Drogas y las Toxicomanías (EMCDDA) en sus estándares de calidad (41), han
sido tenidas en cuenta; de tal manera que se puede considerar al proyecto arRISKu
MUGAN un proyecto sostenible, comunitario, que tiene en cuenta la formación de
quienes participan en él, y que ha cuidado en todo su desarrollo cumplir con los
principios éticos exigibles en la prevención de drogas.
Las autoras no han podido ser artífices del lanzamiento público del programa y
de la distribución de los posavasos en los bares y discotecas del espacio transfronterizo, al depender ambas acciones de Instituciones públicas ajenas a la Universidad.
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doi: 10.4321/S0211-57352014000300004
El proceso de decisión compartida en el tratamiento del
paciente psiquiátrico: estudios empíricos y evaluación de la
capacidad.
“The shared decision-making process in the treatment of psychiatric patient: empirical studies and capacity assessment”.
José M. Villagrán a, Ignacio Lara Ruiz-Granados b, Francisco González-Saiz c.
a, b y c
Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud, España. a Coordinador de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. b y c Unidad
de Salud Mental Comunitaria Sierra de Cádiz.
Correspondencia: José M. Villagrán (jmaria.villagran.sspa@juntadeandalucia.es)
Recibido: 28/08/2013; aceptado: 09/02/2014
RESUMEN: Existe investigación empírica sobre experiencias de decisión compartida en salud mental,
preferentemente en depresión y esquizofrenia, y algo
menos en adicciones. La evidencia disponible a partir
de los estudios llevados a cabo en los últimos años
muestra que esta práctica mejora la calidad de las
decisiones y parece efectiva en el proceso decisorio
(aumenta el conocimiento y la participación, favorece una mayor congruencia con los valores y preferencias del paciente), aumentando, generalmente, la
satisfacción del usuario. Sin embargo, existe escasa
o mínima evidencia acerca de su eficacia sobre indicadores de resultados de salud. Uno de los elementos claves de los procesos de decisión compartida es
la determinación de la capacidad del paciente para
tomar la decisión clínica en cuestión. Se trata de un
juicio clínico que posee un papel relevante en el difícil equilibrio entre autonomía y beneficencia/no maleficencia en la atención sanitaria. Así, una adecuada
evaluación de la capacidad de tomar decisiones del
paciente debe servir para proteger ambos principios
y evitar dos tipos de errores: por un lado, el soslayar
injustificadamente la autonomía del paciente para
salvaguardar su bienestar; por otro, el injustificable
respeto a su autonomía al precio de su bienestar.
Palabras clave: toma de decisiones, psiquiatría, tratamiento, ética, capacidad.
ABSTRACT: There is empirical research on shared
decision making in mental health, above all in depression and schizophrenia, and somewhat less in
addictions. Studies carried out in recent years produce evidence showing that it improves the quality
of decisions and it seems to be effective in decision
making (increased knowledge and participation,
promotes greater consistency with the patient values and preferences), increasing user satisfaction
mostly. However, there is tiny evidence of its effectiveness on health outcomes. One of the key elements of shared decision-making processes is the
determination of the patient’s capacity to make the
clinical decisions in question. This is an assessment
that has a core role in the delicate balance between
autonomy and beneficence / non-maleficence in
health care. Thus, a proper assessment of the capacity of the patient to make decisions might be useful
to protect both principles and to avoid two types of
errors: first, to ignore unjustifiably the patient autonomy to safeguard their welfare, and secondly, the
unwarranted respect for their autonomy for the price
of their welfare.
Key words: decision making, psychiatry, therapeutics, medication adherence, ethics, mental competency.
492
J.M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz
ORIGINALES Y REVISIONES
1. Estudios empíricos sobre la aplicación del proceso de decisión compartida
(PDC) en salud mental.
La práctica clínica suele implicar la instauración de un tratamiento individualizado tras un adecuado proceso diagnóstico. El momento previo a la intervención
terapéutica supone la adopción de una o más decisiones en la que el paciente debe
implicarse de forma activa. Se ha apuntado que los procesos de decisión compartida (PDC) en la atención sanitaria podrían constituir un nuevo y prometedor marco
para configurar la relación médico-paciente del siglo XXI, una vez asumidas las
críticas a la organización de la atención sanitaria actual y la subsiguiente desconfianza de los ciudadanos con la profesión médica. En los últimos años se han publicado exhaustivas revisiones sobre investigación sobre PDC y salud mental (1-2),
especialmente en pacientes con trastornos depresivos y trastornos mentales graves
(preferentemente, esquizofrénicos) y, en menor medida, en drogodependientes. A
continuación se analizan los trabajos más relevantes.
1.1. Depresión
Von Korff et al (3) compararon, en un ensayo aleatorizado, dos estrategias
de intervención en pacientes depresivos atendidos en atención primaria que respondían a tratamiento inicial pero con alto riesgo de recaída. El programa de prevención de recaídas, de 12 meses de duración y que incluía, entre otros elementos,
múltiples sesiones de PDC, produjo un mayor efecto, aunque de magnitud moderada, sobre los síntomas depresivos y, consecuentemente, sobre algunas medidas
de discapacidad, pero no arrojó diferencias en tasas de recaídas al año con el grupo
control de cuidados rutinarios.
Loh et al (4), por su parte, realizaron un ensayo aleatorizado por clusters para
estudiar el efecto de una intervención con PDC en más de 400 pacientes depresivos. Al cabo de las 6-8 semanas de seguimiento, el grupo de la intervención mostró
una mayor participación en la toma de decisiones y una mayor satisfacción con la
atención recibida que el grupo control. Sin embargo, no se encontraron diferencias
en cuanto a la gravedad de los síntomas depresivos.
1.2. Adicciones
Joosten et al, (5) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado por clusters en el
que estudiaron los efectos de una intervención que incluía PDC en 220 pacientes
hospitalizados con dependencia a sustancias psicoactivas. Durante los 3 meses de
seguimiento, el grupo de pacientes que recibió la intervención mostró una disminución significativa del consumo de sustancias y de la severidad de los síntomas
psiquiátricos.
El proceso de decisión compartida en el tratamiento del paciente psiquiátrico: ...
ORIGINALES Y REVISIONES
493
1.3. Esquizofrenia.
A mediados de los 80, Bradford et al (6) publican un estudio en el que analizan el proceso de decisión en pacientes con trastornos mentales graves (preferentemente trastornos del ánimo, si bien ninguno diagnosticado de esquizofrenia). Concluyeron que una mayor severidad del trastorno se asociaba con mayor conflicto
decisorio, menor nivel de confianza en la decisión, mayor nivel de irracionalidad
en la decisión y mayor alteración del proceso de información.
Bunn et al (7) publican un estudio en el que exploran el PDC en una muestra
de 94 pacientes esquizofrénicos ambulatorios estabilizados, focalizado en la opción
de continuar o no con el tratamiento antipsicótico depot. Previamente a la toma de
decisión, se les proporcionó a los pacientes información sobre pros y contras de
continuar o discontinuar esta pauta. El 87% (82 pacientes) de la muestra decidió
continuar en la terapia, mientras que el 10% (9 pacientes) se mostró indeciso. Únicamente 3 pacientes decidieron dejar el tratamiento depot. Se compararon ambos
grupos respecto del conflicto en la toma de decisión, la autoeficacia percibida sobre
la misma, el apoyo emocional para tomarla y la percepción de los riesgos y beneficios, encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos en el sentido
de un mayor conflicto decisorio y una menor autoeficacia y apoyo emocional en la
decisión, además de menores expectativas de hospitalización si se discontinuaba el
tratamiento y menos expectativas de beneficios y mayores de efectos secundarios
si continuaban con el tratamiento en los indecisos. A pesar de sus limitaciones (no
existencia de grupo control, alta proporción de pacientes continuadores, posiblemente influida por el tipo de paciente), este estudio canadiense fue el primero en
evaluar el PDC en pacientes esquizofrénicos.
Malm et al (8), mediante un ensayo clínico aleatorizado con 84 pacientes esquizofrénicos ambulatorios, compararon dos programas terapéuticos basados en la
comunidad. Al cabo de dos años, el programa que incluía entre sus intervenciones
el PDC mejoraba significativamente la función social y producía una mayor satisfacción del usuario.
Van Os et al (9) estudiaron la utilización de una intervención aislada, dirigida
a pacientes esquizofrénicos y sus psiquiatras, que favorecía la decisión compartida (2-COM, listado de 20 necesidades comunes). Se aleatorizaron 134 pacientes
esquizofrénicos entre un grupo que recibía el cuidado habitual y un grupo con esta
intervención. Los que se asignaron a ésta, expresaron una mejoría estable en la comunicación médico-paciente y cambios inmediatos en el manejo de la medicación,
en comparación con el grupo control.
Hamann et al (10) publicaron el primer ensayo clínico aleatorizado sobre la
aplicación del PDC en pacientes esquizofrénicos hospitalizados. Se comparó la
aplicación de este modelo con el cuidado habitual en una muestra de 107 pacientes esquizofrénicos en fase aguda que habían sido hospitalizados en 12 unidades
494
J.M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz
ORIGINALES Y REVISIONES
de hospitales estatales de Munich, Alemania. A todos los pacientes asignados el
grupo PDC se les pudo aplicar el modelo. Los pacientes asignados a este grupo
obtuvieron un mejor conocimiento de su enfermedad y una mayor implicación en
la toma de decisiones que los del grupo control, aunque este último efecto fue disminuyendo con el tiempo. Así mismo, se mejoró la actitud hacia el tratamiento y
se favoreció la participación en actividades de psicoeducación e intervenciones socioterapéuticas. El seguimiento de estos pacientes a los 6 y 18 meses tras el alta no
arrojó diferencias entre los grupos en cuanto a cumplimiento con el tratamiento (en
ambos fue pobre), aunque sí una tendencia favorable al grupo PDC en cuanto a tasa
de rehospitalización. Curiosamente, aquellos pacientes con mayores expectativas
de participación y mayor deseo de autonomía reingresaron más frecuentemente.
Una posible explicación de los datos es que la intervención, administrada en una
sola ocasión, “tan pronto como fue posible”, tuvo un efecto escasamente duradero
y poco determinante en un tratamiento a largo plazo, mientras que una intervención
con varias sesiones de refuerzo y una orientación especialmente a esos pacientes
con altas expectativas de participación, podrían haber mejorado los resultados (11).
En un ensayo aleatorizado por clusters, Priebe et al (12) estudiaron el uso de una
intervención a través de ordenador (DIALOG) para estructurar las interacciones
médico-paciente con respecto a la calidad de vida y las necesidades de cuidados
cada 2 meses durante un año. Se aleatorizaron 134 clínicos de 6 países entre esta
intervención y el tratamiento habitual y se incluyeron más de 500 pacientes esquizofrénicos o con trastornos relacionados. Los pacientes adscritos al grupo experimental expresaron una mayor calidad de vida subjetiva, un menor número de
necesidades no cubiertas y una mayor satisfacción con el tratamiento en un año que
los del grupo control.
Recientemente, Hamann et al (13) realizaron un estudio en el que 61 pacientes esquizofrénicos ingresados en agudos fueron aleatorizados entre recibir
entrenamiento en PDC o entrenamiento cognitivo. Los primeros mostraron mayor
preferencia por participar y mayor deseo de responsabilizarse en las decisiones
terapéuticas, lo que se mantuvo a los 6 meses. Por contra, se mostraron más escépticos ante el tratamiento y fueron percibidos por sus psiquiatras como “más
problemáticos”.
Finalmente, Woltmann et al (14) condujeron un diseño aleatorizado por clusters en el que evaluaron el uso de un sistema electrónico de apoyo a la decisión en
tres unidades de salud mental comunitaria. Un total de 20 gestores de casos fueron
asignados aleatoriamente entre el grupo de intervención y un grupo control con
tratamiento habitual. Ochenta pacientes gestionados por ellos, en su mayoría esquizofrénicos o con trastornos afectivos graves, fueron asignados a los mismos grupos
que sus gestores. Los gestores del grupo experimental se mostraron significativamente más satisfechos con el proceso de planificación de cuidados, mientras que
El proceso de decisión compartida en el tratamiento del paciente psiquiátrico: ...
ORIGINALES Y REVISIONES
495
los usuarios de este grupo mostraron un mayor recuerdo del plan de cuidados tres
días después de la sesión de planificación que los del grupo control. Sin embargo,
entre los usuarios de uno y otro grupo no hubo diferencias significativas en cuanto
a la satisfacción.
Como conclusión, la evidencia disponible a partir de los estudios empíricos
llevados a cabo en los últimos años, muestra que la aplicación de PDC en salud
mental mejora la calidad de las decisiones y parece efectivo en el proceso decisorio. Específicamente aumenta el conocimiento y la participación, observándose una
mayor congruencia con los valores y preferencias del paciente, así como una cierta
satisfacción del usuario. Sin embargo, existe escasa o mínima evidencia acerca de
su eficacia en medidas de resultados de salud, precisándose estudios a largo plazo
que exploren esta relación (15).
2. La cuestión de la capacidad en la decisión compartida
Uno de los elementos claves de los procesos de consentimiento informado y
decisión compartida es la determinación de la capacidad del paciente para tomar la
decisión clínica en cuestión. Se trata de un juicio que el clínico lleva a cabo a partir
de datos de entrevistas exploratorias y que, como todo juicio clínico, tiene carácter
inferencial, probabilístico. Este juicio del clínico posee un papel relevante en el
difícil equilibrio entre autonomía y beneficencia/no maleficencia en la atención
sanitaria. Así, una adecuada evaluación de la capacidad de tomar decisiones del
paciente debe servir para proteger ambos principios y evitar dos tipos de errores:
por un lado, el soslayar injustificadamente la autonomía del paciente para salvaguardar su bienestar; por otro, el injustificable respeto a su autonomía al precio de
su bienestar (16).
Es preciso distinguir entre capacidad legal o de derecho (competency en inglés) y capacidad natural o de hecho (capacity). La primera es un concepto jurídico que se refiere al reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas de alguien
para tomar una decisión y, por tanto, para desempeñar su autonomía moral. La
segunda es un concepto psicológico que se refiere a dichas aptitudes psicológicas
para tomar aquí y ahora la decisión. Calificamos de incapaz (de hecho) a aquella
persona cuyas aptitudes psicológicas para tomar una decisión están alteradas aquí
y ahora (y, por tanto, pierde, aunque sea transitoriamente, su capacidad de derecho)
y de incapacitado (de derecho) a aquella persona cuya capacidad de derecho está
abolida permanentemente (aunque no necesariamente de forma irreversible, ver
infra) a partir de una sentencia judicial de incapacitación debida a la existencia de
alguna alteración mental o cerebral que altera de forma habitual y no meramente
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circunstancial o episódica su capacidad de hecho (estados vegetativos permanentes, psicosis con gran deterioro cognitivo, demencias avanzadas) (17).
Por principio, a toda persona mayor de edad en una situación clínica se le supone capacidad de hecho (y, por tanto, es susceptible de tomar parte en un proceso de
decisión compartida) salvo que se demuestre lo contrario o exista previamente una
sentencia de incapacitación. Por tanto, es la incapacidad lo que hay que demostrar
y esto también es aplicable para los pacientes psiquiátricos, incluidos los afectados
de trastornos mentales graves. La idea de que estos pacientes precisan una actitud
paternalista y no son capaces de tomar decisiones clínicas no está justificada (18).
Incluso en los casos de pacientes psiquiátricos incapacitados de derecho, es
preciso determinar el grado de capacidad en un contexto dado para una decisión
particular. A este respecto, la propia definición de capacidad legal, de derecho o de
iure ha pasado, en los últimos años, de considerar la capacidad como una condición
global, aplicable a cualquier contexto, a considerarla una condición más específica,
restringida a contextos particulares de toma de decisiones (16). Así, mientras que
un paciente capacitado de iure puede ser incapaz, en un momento dado, para tomar
determinadas decisiones, lo contrario también podría darse (aunque sea menos frecuente), un incapacitado de iure podría ser capaz de tomar ciertas decisiones clínicas.
Otra consecuencia de esta concepción de capacidad más restringida es que
las categorías diagnósticas no pueden resolver la cuestión de la capacidad para
tomar decisiones clínicas, ya que las habilidades funcionales que son relevantes
para ésta (comprensión, apreciación, razonamiento, expresión de la elección) son
lógicamente independientes de la mayor parte de aquéllas (18-19). En este sentido,
la capacidad para tomar decisiones clínicas, entendida como la aptitud psicológica
para evaluar la información recibida y comprender su relevancia y significado en
el contexto del paciente, no es un fenómeno de todo o nada, sino un continuum
que puede variar con cada paciente e, incluso, en distintos momentos en el mismo
paciente (20).
Ganzini et al (21-22) analizaron los errores más frecuentes entre profesionales a la hora de la evaluación de la capacidad para tomar decisiones sobre el
tratamiento y apuntaron como el error más frecuente (y que precisaría una mayor
atención pedagógica) la creencia de que si una persona muestra incapacidad para
tomar un determinado tipo de decisión clínica, también será incapaz en todas las
demás. Abundando en esto, señalan 10 mitos con respecto a la capacidad de tomar
decisiones, que quedan recogidos en la Tabla 1.
La evaluación de la capacidad para tomar decisiones de tratamiento en la
situación clínica es una cuestión aún no resuelta (17). Aunque los médicos han
realizado evaluaciones de la capacidad de los pacientes desde siempre, hasta la
promulgación de la Ley 41/2002 en España (en especial sus artículos 5.3 y 9.3.a),
no tenían soporte legal, lo que paradójicamente poseían los notarios en el Código
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Civil desde hace lustros. La Ley 41/2002 otorga exclusivamente al médico responsable del paciente la responsabilidad de esta evaluación. Nótese que psicólogos
o psiquiatras únicamente tendrían una función pericial en caso de que el médico
responsable precisara de ayuda (17).
Tabla 1.
Diez mitos sobre la capacidad para tomar decisiones (22).
Capacidad para tomar decisiones y competencia son los mismo.
Se puede suponer la falta de capacidad para tomar decisiones cuando el paciente mantiene una opinión contraria a la del médico.
No hay necesidad de evaluar la capacidad salvo si el paciente mantiene la opinión contraria a la del médico.
La capacidad para tomar decisiones es un fenómeno de todo o nada.
Alteración cognitiva es igual a falta de capacidad para tomar decisiones.
La falta de la capacidad para tomar decisiones es una condición permanente.
Aquellos pacientes a los que no se les ha proporcionado información relevante y consistente sobre sus tratamientos carecen de capacidad para tomar decisiones.
Ningún paciente que padezca ciertos trastornos mentales tiene capacidad para tomar decisiones.
Aquellos pacientes ingresados involuntariamente no poseen capacidad para tomar decisiones.
Únicamente expertos en salud mental pueden evaluar la capacidad para tomar decisiones.
La evaluación de la capacidad para tomar decisiones del paciente debe llevarse a cabo siempre que concurran una serie de circunstancias: cambio brusco de
estado mental (ya sea por alteraciones psiquiátricas o médicas, metabólicas, neurológicas, intoxicaciones, etc); rechazo a tratamiento indicado escasamente argumentado; aceptación de tratamientos invasivos sin ponderación de riesgos o existencia
de trastorno mental o neurológico conocido que pudiera alterar transitoriamente la
capacidad de hecho. A esto se añade alguna otra situación específica como la elaboración o ejecución de directrices anticipadas, la participación en investigación
clínica o, en los países en donde es legal, el suicidio asistido (16).
2.1. Criterios o estándares para la evaluación de la capacidad para tomar
decisiones
Tradicionalmente, en nuestro medio, la evaluación de la capacidad se ha realizado de facto mediante la aplicación del sentido común y una sucinta exploración
cognitiva o psicopatológica. No han existido procedimientos estandarizados o herramientas desarrolladas para tal fin. Sin embargo, en otros países, como EEUU, ya
desde finales de los 70 se establecieron una serie de criterios que, apenas modificados, han conformado los 4 estándares ampliamente aceptados para la evaluación de
la capacidad para tomar decisiones de tratamiento, al menos desde su perspectiva
psiquiátrica, y, además, la necesidad de tener en cuenta para ello el tipo de decisión
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en cuestión (23). Los estándares surgidos, en un primer momento, para la evaluación de la capacidad en el consentimiento para participar en investigación clínica
(24) son: la capacidad para realizar y expresar una elección, la capacidad para
comprender la información relevante, la capacidad para apreciar correctamente la
situación y las posibles consecuencias de su decisión, y la capacidad para manejar
racionalmente la información y las distintas opciones (25).
A finales de los 80, desde la neurología, se señala que, además de las funciones
psicológicas mencionadas, sería preciso evaluar el funcionamiento de los sustratos
neurobiológicos subyacentes y apuntan una serie de áreas (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, afectividad) que deberían ser evaluadas (26-27).
Finalmente, distintos autores han abundado en la idea original de Roth et al
(23) de que la capacidad se relaciona directamente con el tipo concreto de decisión
que hay que tomar. Así, en decisiones clínicas complejas en donde la relación riesgo/beneficio no sea fácil de establecer, se precisará un nivel de capacidad más alto
que en situaciones clínicas simples, donde el nivel de capacidad requerido podría
ser más bajo. Es lo que Drane denominó escala móvil de capacidad (28-29), señalando que la determinación de la capacidad es asimétrica y, por tanto, no existe un
punto de corte fijo sino que dependerá del nivel de dificultad de la decisión. Así,
en decisiones de nivel I (baja dificultad), la mayoría de las personas serían consideradas capaces, mientras que en las de nivel III (alta complejidad), muchas serían
incapaces.
A pesar del indudable éxito de la propuesta de la escala móvil, existe un interesante debate sobre si la valoración de la complejidad de la situación dependiente
de los clínicos es o no una forma subrepticia de reintroducir el paternalismo en la
toma de decisiones (17, 30).
2.2. Instrumentos de evaluación de la capacidad
Aunque el juicio clínico sigue siendo el “patrón oro” en la evaluación de la
capacidad de un paciente para tomar decisiones relacionadas con el tratamiento
(31), también sigue siendo idiosincrásico y, muchas veces, poco fiable (32), en lo
que abunda la inexistencia de directrices internacionalmente aceptadas (33). Es
por ello por lo que la utilización de instrumentos de evaluación de dicha capacidad
como ayuda al juicio del clínico puede ser de suma importancia.
Existen exhaustivas revisiones sobre las herramientas utilizadas en la evaluación de la capacidad, tanto en contextos investigadores como clínicos (31,34-35).
Los instrumentos usados en la evaluación de la capacidad han sido de 3 tipos (17):
tests neuropsicológicos (preferentemente el MMSE – Mini Mental State Examination (36), los protocolos específicos de evaluación de la capacidad (dirigidos a la
evaluación en un contexto determinado, por ejemplo, en la terapia electroconvulsiva, CIS – Competence Interview Schedule, (37) o en la elaboración de directrices
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anticipadas HCAT - Hopkins Competency Assessement Tool), (38) y los protocolos
generales de evaluación (que incluyen los listados de preguntas o guiones de entrevistas, las viñetas estandarizadas y los protocolos propiamente dichos).
Los principales protocolos propiamente dichos son: CCTI – Capacity to Consent to Treatment Instrument (32), CAT – Capacity Assessment Tool (39), HCAI
– Hopemont Capacity Asessment Interview (40), DAM – Decision Assessment
Measure (41), ACE - Aid to Capacity Evaluation (42), y, especialmente, MacCATMacArthur Competence Assessment Tool (43).
Aunque el protocolo MacCAT (del que existen tres versiones, una para investigación – MacCAT-CR, otra para ámbitos forenses – MacCAT-CA, y finalmente la
versión para tratamiento – Mac CAT-T, con adaptación española en Hernando et
al, (44)) es el que posee mayor sustento empírico, otros instrumentos podrían tener
ventajas según qué contextos (34-35). Por ejemplo, en una situación de evaluación
o screening inicial, podrían ser más aconsejables ACE o HCAI, no así en una evaluación global, continuada o más exhaustiva, en donde el MacCAT-T sería de elección. Ante pacientes con enfermedades con graves alteraciones cognitivas, además
del MacCAT-T (más en población psiquiátrica) podrían ser más útiles CCTI (en
demencias) o HCAI (en contextos asistenciales de larga estancia), y en el contexto
de la terapia electroconvulsiva, como se vio, el CIS.
Todos los instrumentos tiene sus limitaciones (17, 31, 34), En primer lugar,
la cuestión de su validez: la mayoría de estos instrumentos únicamente han sido
testados una sola vez y con muestras pequeñas. Además, el “patrón oro” utilizado
como comparador de referencia es la opinión de un clínico experimentado, opinión que se sabe que puede ser idiosincrásica. En segundo lugar, las propiedades
psicométricas de los instrumentos son muy variables y la concordancia entre ellos
poco concluyente, siendo mayor para el criterio de comprensión que para el de
apreciación. Por otro lado, los déficits en comprensión y razonamiento tienen una
alta correlación con los rendimientos detectados por los tests neuropsicológicos, lo
cual no ocurre para los déficits en la apreciación y la expresión de la elección.
2.3. Evaluación de la capacidad en psiquiatría.
La cuestión de la capacidad para tomar decisiones sobre el tratamiento se
aplica, como hemos visto, entre otros, a los pacientes psiquiátricos. Estas consideraciones deben hacerse al tiempo que se aplica el marco legal que rige los ingresos
y los tratamientos involuntarios (45). En Reino Unido, por ejemplo, coexisten la
Mental Health Act de 1983 y la Mental Capacity Act de 2005, ambas enmendadas
por la Mental Health Act de 2007. La primera establece un marco legal para el
ingreso y el tratamiento involuntarios si existe una enfermedad mental y un riesgo
para sí o para otros. La segunda establece un marco legal más amplio en el que se
regula la toma de decisiones (incluidas las de tratamiento) en aquellas personas que
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no poseen capacidad para decidir. Mientras que la primera se preocupa principalmente de reducir el riesgo para sí u otros (principio de beneficencia), la segunda
está orientada a favorecer que la persona tome sus propias decisiones y que éstas
reflejen sus deseos y su mejor interés, obteniendo la atención menos coercitiva
posible (principio de autonomía) (46).
En España, de un modo similar pero con un grado de indefinición mucho
mayor, los ingresos involuntarios están regulados por el artículo 763 de la Ley
de Enjuiciamiento Civil 1/2000. Este artículo se incluye en el capítulo II de la
ley, titulado “De los procesos sobre la capacidad de las personas”, pero en el que
únicamente se regulan los procedimientos judiciales para la declaración de incapaz de derecho. El artículo 763, sin embargo, versa sobre el “internamiento no
voluntario por razones de trastorno psíquico”, y en él, nuevamente, se regulan los
procedimientos para realizar un internamiento involuntario pero sin especificar los
criterios que deben aplicarse por parte del facultativo, salvo que la persona “no
esté en condiciones de decidirlo por sí”. Por su parte, la cuestión de la capacidad se
incluye en La Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, en su
artículo 9 relativo a los límites del consentimiento informado, incluyendo la falta
de capacidad de hecho y de derecho como supuestos en los que se puede aplicar el
consentimiento por representación.
La existencia de dos marcos legales de filosofías contrapuestas que intentan
proveer de estructuras de decisión sustitutivas en relación a la atención sanitaria
y el tratamiento genera dilemas éticos, pero también problemas prácticos (46). El
hecho de que exista una legislación específica para ingresar y tratar contra su voluntad a los enfermos de patología mental (y no a los de patología física) es ya de
por sí una fuente de discriminación y está insuficientemente justificada desde el
punto de vista ético.
Por otro lado, cuatro situaciones posibles podrían darse ante un eventual ingreso psiquiátrico: a) que el paciente sea capaz de hecho para tomar decisiones
sobre su ingreso pero que, a pesar de ello, se le ingrese involuntariamente por
aplicación del artículo 763 de la LEC; b) que el paciente sea incapaz de hecho
pero que, a pesar de ello, se le ingrese de forma voluntaria; c) que el paciente sea
capaz y voluntariamente acepte el ingreso; y d) que el paciente sea incapaz y se
le ingrese involuntariamente. La frecuencia de cada tipo puede variar según los
contextos sanitarios, pero algunos estudios (45,47) apuntan a que las situaciones
más frecuentes son la “c” y la “d” (aproximadamente un tercio de los ingresos cada
una). El otro tercio se repartiría entre las opciones “b” (entre un 24-39%) y la “a”
(entre el 4-10%) (45, 47-48). Mientras que la situación “c” no generaría problemas,
las otras son problemáticas, especialmente la “a” y la “b”.
El porcentaje de ingresos psiquiátricos en unidades de agudos en los que el
paciente es incapaz (opciones “b” y “d” de las anteriores) y evaluados específi-
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camente mediante el MacCAT-T, suele oscilar según los estudios, entre el 29 y el
60% (47, 49-50), lo que supone un porcentaje algo superior que en los ingresos
agudos de otras especialidades (entre el 25-40%) (49, 51). Generalmente las patologías que más contribuyen a este tipo de ingresos de incapaces son la manía y la
esquizofrenia, siendo mucho menos frecuentes las depresiones y los trastornos de
la personalidad (47). Los datos existentes apuntan a que únicamente uno de cada 4
pacientes incapaces son detectados por los facultativos al ingreso (49).
Ante una situación como la “b”, un paciente incapaz de hecho pero al que se
le ingresa de forma voluntaria, la mayor parte de las veces los clínicos se sitúan
en una tierra de nadie: por un lado, en virtud de la Ley de Autonomía del paciente,
habría que cuidar el que las decisiones que éste tome sean respetadas y se actúe en
el mejor beneficio del paciente y de la forma menos coercitiva, pero por otro, en el
caso que el clínico sospeche de la incapacidad del paciente para tomar decisiones
como el rechazo al tratamiento, la no aplicación del artículo 763 y de sus garantías
legales, puede llevar a la aplicación de prácticas meramente paternalistas y coercitivas. Los datos de los estudios empíricos reflejan esta percepción. Por ejemplo, en
el estudio de Owen et al (45), los pacientes incapaces ingresados voluntariamente
mostraron un mayor nivel de rechazo al tratamiento, coerción percibida, presiones
para el tratamiento y una menor sensación de respeto por su opinión que los capaces ingresados voluntariamente.
La situación “a” (paciente capaz para tomar decisiones pero ingresado involuntariamente) plantea un problema diferente. Aquí estamos ante la privación de libertad de una persona que padece un trastorno psíquico (esta situación no se puede
dar ante una enfermedad física) que no tiene alterada su capacidad para decidir si
quiere estar o no ingresado, si quiere o no tratamiento. En puridad, se trata de una
contradicción en términos, ya que el propio artículo 763 de la LEC exige, ante el
ingreso involuntario, además de la existencia del trastorno psíquico, que la persona
“no esté en condiciones de decidirlo por sí”, lo que podría suponer la incapacidad.
La interpretación alternativa, la más frecuente, es aplicar el 763 por otras razones
distintas de la capacidad o incapacidad decisoria del paciente psiquiátrico, en particular, la protección social (riesgo de daño del paciente a sí o a otros). Aunque la ley
española no lo explícita, sí lo hacen las leyes británicas y de otros países (46). Esto
tiene importantes consecuencias. Por un lado, una definición laxa de trastorno psíquico podría hacer que numerosas pacientes capaces pudieran ser ingresados contra su voluntad mediante el artículo 763 (esto está ocurriendo con los denominados
trastornos de personalidad –límites, disociales, en donde prima la consideración
de orden social sobre la falta de capacidad) (52). Pero, además, únicamente a las
personas capaces que padezcan un trastorno psíquico se les puede ingresar y tratar
contra su voluntad, lo que introduce una patente discriminación con los enfermos
físicos.
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La propia situación “d”, paciente psiquiátrico incapaz e ingresado involuntariamente, aunque legal, implica automáticamente la aplicación del artículo 763
(o de la Mental Health Act en Inglaterra y Gales), sin que el clínico tenga que
atender a las garantías de consentimiento por representación incluidas en la Ley
41/2002 Básica de Autonomía del Paciente, adoptando la decisiones de tratamiento
y de ingreso de forma unilateral y muchas veces francamente coercitiva, una vez
autorizado el ingreso por la instancia judicial correspondiente. Aquí, como en el
caso anterior, predomina el objetivo de protección social sobre la consideración
de la capacidad decisoria del paciente, para justificar la aplicación de la atención
involuntaria.
¿Existe alguna forma de superar esta situación? Algunos autores han propuesto la existencia de un solo marco unitario basado en la incapacidad de tomar
decisiones (53). Así, la inevitable batalla entre autonomía y paternalismo tendría
lugar en igualdad de condiciones, fuera cual fuese la fuente de incapacidad (esquizofrenia, demencia, intoxicación, coma) o la naturaleza del trastorno subyacente
(mental o físico) (46). Sin embargo, esta propuesta no está exenta de dificultades. En primer lugar, se necesitaría una sólida definición de incapacidad, aplicable
a todo tipo de trastornos, incluidos los psiquiátricos, y una evaluación de la misma
ágil y factible en el contexto sanitario. La legislación sobre ingresos involuntarios
está diseñada, fundamentalmente, para favorecer el tratamiento e ingresos urgentes, a la luz del objetivo principal de inmediata protección social. Por el contrario,
el marco garantista del consentimiento por representación en incapaces tiene un
tempo diferente, y el establecimiento de las salvaguardas de la privación de libertad son más numerosas y costosas (54), por lo que un marco unitario debería ser
lo suficientemente flexible como para satisfacer ambas necesidades. Pero la principal dificultad es la voluntad política de los gobiernos para ceder el instrumento
de control social que supone el ingreso involuntario, ya que, bajo el pretexto de la
protección social y la alusión al “trastorno psíquico”, disponen de un elemento de
detención preventiva que soslaya la exigencia de haber cometido un delito incluida
en la Convención Europea de Derechos Humanos, aspectos que se diluirían si se
diera un marco unitario basado en la incapacidad y el principio de no discriminación. Lo ocurrido en Gran Bretaña ilustra claramente esta cuestión: las sugerencias
del Comité de Expertos de Inglaterra y Gales a finales de los 90 para reformar la
Mental Health Act de 1983, vigente hasta entonces, se realizaron bajo la perspectiva del marco unitario, sugiriendo que en una primera fase, la determinación de
incapacidad fuera necesaria. Esto nunca fue aceptado por el gobierno Laborista de
entonces que pretendía una modificación en el sentido de ampliar el tipo de trastorno a los que aplicar la posibilidad de tratamiento compulsivo (46, 55).
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3. Resumen
Los trabajos realizados hasta el momento sobre experiencias de decisión
compartida en salud mental ponen de manifiesto una mejoría en aspectos como la
calidad de las decisiones y la satisfacción de los usuarios, aunque son necesarios
más trabajos para poder concluir que también mejoran los indicadores de resultados en salud. La determinación de la capacidad del paciente para tomar la decisión
clínica resulta fundamental mantener el difícil pero necesario equilibrio entre autonomía y beneficencia/no maleficencia en la atención sanitaria.
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“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en
torno a la salud mental.
“Thinker’s Group: narratives and subjectivities around mental health”.
Mercedes Serrano Miguel a.
Profesora asociada Departament de Treball Social i Serveis Socials, Universitat de Barcelona (UB),
Barcelona, España.
a
Correspondencia: Mercedes Serrano Miguel (mercedes.serrano@ub.edu)
Recibido: 15/10/2013; aceptado: 28/01/2014
RESUMEN: En los últimos años han comenzado a
surgir algunas iniciativas dentro del ámbito del tratamiento y rehabilitación psicosocial de las personas
con trastorno mental, orientadas a recoger la voz de
los propios implicados, concederles un mayor protagonismo y emplear sus argumentos de forma práctica
en la definición de su tratamiento. Dentro de estas
nuevas prácticas se podría enmarcar la experiencia del
“Grup de Pensadors”. Esta iniciativa parte de un grupo
de profesionales de la “Fundació Congres Català de
Salut Mental” y aglutina a profesionales, familiares y
personas en tratamiento de salud mental en un mismo
espacio dedicado al debate. Se trata de un lugar de
intercambio de experiencias a la vez que generación
de ideas. Su objetivo no es terapéutico en sí mismo
pero si está orientado a la búsqueda y elaboración de
propuestas que mejoren la atención y tratamiento de
las personas que sufren una enfermedad mental. La
experiencia del grupo pretende facilitar un espacio
dónde los participantes puedan situarse en un plano
horizontal, siendo considerados como expertos desde
su propia vivencia y experiencia personal.
El grupo se constituye además como plataforma de
investigación con un carácter eminentemente cualitativo. La aplicación del método etnográfico dentro del
grupo posibilita la observación de estas relaciones y la
dificultad de su (re)elaboración fuera del ámbito clínico. Asimismo plantea un ejercicio de recuperación
de las narrativas de los principales protagonistas implicados en el tratamiento en salud mental, los discursos
utilizados y el análisis de los mismos.
Palabras clave: salud mental, rehabilitación
psicosocial, narrativas, participación social, investigación cualitativa.
ABSTRACT: In recent years new initiatives have
begun to emerge within the scope of treatment
and psychosocial rehabilitation of people with
mental diseases, aimed to collect the voice of
the people involved, giving them a greater role
and use their arguments in a practical way to define their treatment. The experience of “Grup de
Pensadors” (Thinkers’ Group) could be framed
within these new practices. This initiative is
part of a group of professionals from the CCSM
Foundation and puts together professionals, family and people in mental health treatment in one
space devoted to discussion. This is a place to exchange experiences while generating ideas. Their
goal is not therapeutic in itself but is aimed at
finding and developing proposals to improve the
care of persons suffering from mental illness. The
group experience aims to provide a space where
the discourse of all participants can be interpreted
on a horizontal plane, being considered as experts
from their own lives and personal experience.
The group is also a research platform with a
highly qualitative character. The application of
ethnographic methods within the group enables
the observation of these relationships and the
difficulty of (re) development outside the clinical setting. It also presents a narrative recovery
exercise of the main characters involved in the
mental health treatment, the discourses used and
the analysis thereof.
Key words: health mental; psychosocial rehabilitation; narratives, social participation,
qualitative research.
508
M. Serrano
ORIGINALES Y REVISIONES
“Només vivint,
amb tot el risc i tota l’esperança
reconduïm la vida”.
M. Martí i Pol. “Temps d’interluni”
La atención y rehabilitación en salud mental como punto de partida.
El sistema actual de tratamiento de las enfermedades mentales en España
y, especialmente del denominado Trastorno Mental Severo (TMS) (1), pasa por
ser un modelo de atención basado fundamentalmente en la recuperación y rehabilitación psicosocial del enfermo como paradigma principal de trabajo. Resulta
evidente, a día de hoy, el cambio de rumbo teórico y práctico en la atención actual
a las personas con trastorno mental si se compara con los viejos tratamientos, los
antiguos centros de internamiento y su (casi) única función como institución custodial. Sin duda, los procesos de reforma que se han formulado a lo largo de las
últimas décadas han obtenido importantes resultados en cuanto a la mejora general
de la asistencia y la calidad en los tratamientos empleados (1-3). Sin embargo, es
necesario clarificar que este nuevo modelo ha mantenido hasta ahora la base de su
eficacia principalmente, en el aumento del número de recursos existentes. Al respecto diferentes autores comenzaron a cuestionar, antes ya del inicio de la actual
crisis económica, que la mejora en la calidad asistencial pasara únicamente por una
ampliación en dicha inversión (4) y que el modelo de rehabilitación implementado
hasta el momento no adoleciera de ciertos aspectos igualmente cuestionables no
resolubles con un aumento del presupuesto (5). La estrategia de crear dispositivos
de atención era y es necesaria pero parece que, a día de hoy no resulta totalmente
útil por sí sola. El sistema de rehabilitación en salud mental construido hasta la
actualidad en España, parece plantear en este sentido ciertas contradicciones. El
riesgo principal es quizás el de establecerse como un sistema de tratamiento en el
que los individuos atendidos se conviertan en meros receptores pasivos de recursos
asistenciales pero sin disponer de las oportunidades suficientes para una integración social real (6). Martínez lo expresa así:
“El campo de la rehabilitación psicosocial de las personas con trastorno
mental grave viene unido en las sociedades de nuestro tiempo a una curiosa
paradoja. Por un lado constituye una respuesta necesaria a los procesos de
deshospitalización desarrollados en gran parte de los países europeos […]
Por otro lado, sin embargo, parece requerir de un esfuerzo continuado para
no reproducir en los nuevos dispositivos situaciones como la cronificación ,
el confinamiento y la exclusión social” (7).
En este sentido, y siguiendo las reflexiones planteadas por José Leal (8-9),
se ha de tener presente cómo la evolución de la asistencia en salud mental ha sido
“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
509
un proceso que ha dependido en gran parte de la capacidad de adaptación y la predisposición al cambio de los propios profesionales implicados. Los procesos de reforma y desistitucionalización son aplicables a las instituciones en su conjunto, es
decir, a los pacientes, pero también a aquellos que en ella trabajaban y que son los
responsables de configurar con su actitud cotidiana y su talante una determinada
manera de hacer, de tratar la enfermedad y a quien la padece. En la práctica, el trabajo directo con personas afectadas de un trastorno mental pasa inexcusablemente
por el establecimiento de vínculos con la misma, vínculos orientados a la proporción de cuidados. Por lo tanto convendría que, esta proximidad y su intercambio
de confianzas, estuviese sometida permanentemente a la reflexión ética de aquellos
a los que las instituciones les han conferido la responsabilidad de llevar a cabo el
tratamiento.
“La reflexión ética es el fundamento de toda práctica que se lleve a cabo
desde el convencimiento de que no todo vale por igual y que hay razones
para escoger unos comportamientos y no otros. Esas razones son el fundamento del buen trato y, por consiguiente, del buen tratamiento. Porque la
ayuda y la cura, aún bien fundamentada técnicamente, no es posible sin la
impregnación de un modo humano de llevarla a cabo” (9).
La relación entre los implicados es sin duda una herramienta de trabajo fundamental para llevar a cabo la ayuda y por lo tanto, las características de la misma
determinarán el tipo de asistencia. Una relación jerarquizada entre los implicados
(los afectados, familias y aquellos profesionales que les tratan) puede dificultar e
incluso anular la comunicación, limitando al sujeto enfermo a una posición pasiva
en la que difícilmente puede tomar ningún tipo de decisión sobre su tratamiento.
Por contra, establecer como punto de partida la consideración del otro como ser
experto propicia la creación de relaciones dialógicas y paritarias en las que los
discursos son integrados y también rebatidos, lo que podría hacerlos más legítimos
si cabe. En la práctica, resulta más o menos frecuente encontrar un discurso de
reconocimiento que va en una sola dirección, esto es, desde los afectados hacia los
profesionales. Sin embargo, el proceso inverso raras veces ocurre y cuando si se
da, parece que difícilmente se verbaliza, en ocasiones debido a la propia presión
estamental bajo la que trabajan muchos profesionales. La propuesta del trabajo
que presento plantea la posibilidad de reconocimiento de los discursos también
en un sentido inverso, es decir, desde los profesionales hacia los afectados, en un
ejercicio que incluiría escucha y diálogo por ambas partes. Por todo ello convendría preguntarse si, para que la rehabilitación de personas con trastorno mental sea
efectiva, sería necesario además de una red de recursos asistenciales suficientemente bien dotada y de calidad, el desarrollo de una cierta filosofía de trabajo que
incluiría una reflexión ética continuada, llevada a la práctica por el conjunto de
personas implicadas en la atención: profesionales que de forma directa trabajan con
510
M. Serrano
ORIGINALES Y REVISIONES
los usuarios, pero también gestores y legisladores. Esto es, que los profesionales
implicados puedan adquirir en unos casos y consolidar en otros, una mentalidad de
trabajo donde el individuo enfermo sea considerado un ciudadano con capacidad
de decisión y parte activa de su tratamiento. De alguna manera, esta propuesta
buscaría rescatar el discurso de los afectados de las connotaciones estigmatizantes
de las que ha sido objeto durante años y normalizar su presencia en los ámbitos de
tratamiento. Con este fin, es necesario que puedan crearse lugares o espacios de
escucha social no orientados a la terapia sino al intercambio de saberes, al conocimiento mutuo entre los implicados y dónde puedan ser recogidos los diferentes
discursos, los académicos y también los profanos, en un intento de mejora constante de la práctica asistencial.
El “Grup de Pensadors”: un espacio de palabra y un lugar de (auto) reconocimiento.
El “Grup de Pensadors”1 (en adelante GP) se constituyó en septiembre de 2010
a iniciativa de varios profesionales de la Fundació Congres Català de Salud Mental
(FCCSM)2. La idea de partida consistía en organizar sesiones de reflexión en las que
pudiesen participar personas diagnosticadas de un trastorno mental, familiares de
afectados y diferentes profesionales de la red de atención en salud mental, en un número paritario. Las reuniones tenían como principal meta el crear un espacio de debate en el que intercambiar ideas acerca de aquello que a priori unía a los participantes:
el sufrimiento mental y su tratamiento. Sin embargo, junto con la reflexión conjunta
y las elaboraciones teóricas se planteaba además un objetivo de carácter práctico:
recoger los materiales que allí se producían y elaborar con ellos propuestas de trabajo que, desde el punto de vista de los implicados, pudiesen contribuir a la mejora
en la asistencia y tratamiento a las personas con una problemática en salud mental.
La organización del grupo corrió a cargo de profesionales3 que fueron haciendo extensiva la convocatoria entre los recursos asistenciales a los que ellos tenían acceso.
Los participantes surgieron así desde diferentes puntos del área metropolitana de
1
http://www.fccsm.net/grups-de-treball/gt-grup-de-pensadors/
2
La FCCSM fue creada en el año 2000 en Barcelona por un grupo de profesionales de salud mental. Se trata
de una “entitat independent i multidisciplinària que treballa per la millora de l’atenció i la promoció de la salut mental
a partir del debat i la reflexió, la recerca i la sensibilització social, amb la participació de ciutadans, professionals i
altres associacions” (http://www.fccsm.net/la-fundacio). Con respecto a los profesionales desde los que surgió la idea
del GP hay que destacar al respecto, la figura de la Dra. Ángels Vives Belmonte, como precursora y alma máter del
proyecto.
3 Los perfiles profesionales correspondían inicialmente a las siguientes áreas: antropología, enfermería,
psicología, psiquiatría y trabajo social.
“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
511
Barcelona. Las sesiones llevadas a cabo (reuniones quincenales de hora y media) se
fueron estructurando en bloques de trabajo de siete sesiones cada uno y que han dado
lugar a diferentes ediciones del grupo. La primera, de septiembre a diciembre de
2010 tuvo como tema de trabajo “La relación”. La segunda, realizada entre mayo y
julio de 2011 trató “El ingreso psiquiátrico” y la tercera, desde octubre de 2011 hasta
enero de 2012 ha centrado su debate en “La responsabilidad”. En los últimos meses
el tema abordado ha sido “La familia”. El GP estaba conducido inicialmente por dos
coordinadores cuya función básicamente era la de moderar el debate e introducir los
turnos de palabra. Estas figuras han ido variando en las diversas ediciones y siempre
la tarea era asumida por alguno de los profesionales. Después de un recorrido de más
de un año, la propuesta se trasladó al resto de participantes con el fin de configurar
una coordinación “triangular” que permitiese el protagonismo y la responsabilidad
compartida entre los tres estamentos implicados. De esta forma actualmente la coordinación es responsabilidad en cada edición de un familiar, un usuario y un profesional simultáneamente que, de forma voluntaria, deciden asumir dicho cometido.
El formato, aunque inicialmente podría resulta similar al de un grupo multifamiliar debido a la composición del mismo, presenta diferencias importantes en forma y
contenido con respecto a ese tipo de grupos. En primer lugar el GP se constituye desde
el principio como espacio de trabajo y de intercambio, dónde prevalece la horizontalidad y la desjerarquización en las relaciones. Se trata éste de un punto de partida imprescindible para la integración de todas las opiniones y propuestas que en él se vierten,
necesarias para establecer un resultado final de consenso. Asimismo, a diferencia de
espacios considerados de tratamiento, el GP no incide de forma prioritaria y unidireccional en aquellos aspectos que puramente tienen que ver con la enfermedad y sus síntomas. El GP se centra en tratar la experiencia del sujeto social que se encuentra próximo
a la enfermedad, independientemente de cuál sea su rol en el ámbito clínico (persona
diagnosticada, profesional o familiar), dando paso al intercambio de diferentes visiones
y experiencias en torno al sufrimiento psíquico, teniendo como finalidad común el crear
nuevas perspectivas de trabajo y por lo tanto nuevas formas de producir salud.
Narrativas, subjetividades y un espacio de escucha social “en construcción”.
Son escasos los espacios en los que la voz de las personas afectadas por una
enfermedad mental y la de sus familiares sea recogida4 (10). En ocasiones podría
4 Quizás una posible excepción la encontramos en los denominados grupos de ayuda mutua (GAM)
o las Asociaciones de Salud, dónde los profesionales tienen teóricamente una papel secundario y en los que el
protagonismo lo adquieren fundamentalmente los participantes.
512
M. Serrano
ORIGINALES Y REVISIONES
pensarse que esto ocurre dentro de las historias clínicas. En dichos documentos, los
profesionales de la salud recogen la palabra de los afectados pero “traducida” a su
propia jerga profesional. En este proceso dicha palabra corre el riesgo de ser desconfigurada , mediatizada por la propia visión del clínico, el grado de tecnificación
de su lenguaje y las influencias o condicionantes de su entorno profesional. La versión subjetiva del sufrimiento puede ser obviada de esta forma y con ella muchos
de los aspectos biográficos, familiares, sociales y de otra índole que podría ser relevante conocer para la atención de la persona enferma. En el contexto clínico actual
existe un tratamiento de la enfermedad, eso es indudable, sin embargo el enfoque
del mismo parece priorizar más el control de los síntomas estrictamente biológicos
y coloca en un segundo plano el abordaje de los aspectos biográficos y sociales5. En
este sentido sería necesario valorar la necesidad de rescatar la palabra, la voz de los
afectados y la posibilidad de su incorporación al proceso de tratamiento. Y para que
este proceso de escucha se desarrolle, es necesario poner en marcha los espacios
adecuados para ello. La creación de espacios de escucha social resulta necesaria
para contrarrestar el peso de lo biológico y abordar la cuestión del tratamiento en
su verdadera amplitud ya que existe la tendencia a situar la palabra de los afectados
en un lugar desvalorizado, lejos de resultar influyente en su personal proceso terapéutico.
Al acercarnos al discurso de aquellos que padecen una enfermedad mental es
posible observar como éste se ve impregnado de la desconfianza y el sesgo propio
que genera el estigma asociado a estas dolencias.
“Existen pocas situaciones en las que la fuerza del etiquetamiento (labeling)
y el estigma se auto-reproduzcan de tal manera que haga lo que haga o diga
lo que diga el afectado todo estará siempre en su contra. Si afirma la locura,
la reconoce. Si la niega, también la reconoce. Si su actitud es transgresora
o simplemente cuestiona las normas sociales la interpretación más frecuentada será apelar a su trastorno de base. Si su actitud es completamente
seguidista de estas mismas normas, la lectura más obvia será apelar a la
pasividad derivada de su enfermedad. La circularidad interpretativa se ha
convertido ya en una constante que es activada de forma acrítica y arreflexiva, como si las nosologías psiquiátricas no estuviesen sujetas a la provisionalidad de todo conocimiento. Las certezas profesionales, de escuelas,
5 Es interesante al respecto el caso de Pau (nombre ficticio) que asiste al GP desde octubre de 2011.
Diagnosticado de esquizofrenia, Pau reconstruyó a través de su participación en las sesiones, una historia de vida en
la que por motivos muy dolorosos para él, había entrado en conflicto con familiares muy próximos. La verbalización
de su historia delante del grupo le proporcionó el empuje necesario para decidir relatarla ante los profesionales que
habitualmente le trataban y con los que, hasta el momento, no había compartido estos aspectos de su pasado. La
reacción de los profesionales (tanto el trabajador social como su psiquiatra) fue alarmista y desmesurada proponiendo
un aumento de la medicación, un posible ingreso psiquiátrico y la consigna de abandonar la participación en el grupo.
“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
513
de teorías, de modelos, etcétera, dificultan el diálogo entre los profesionales
y entre éstos y sus usuarios. Además, adoptan a menudo la posición de la
creencia, no de la ciencia, aunque simulen esta última mediante ese sistema
de pensamiento que Habermas ha definido como cientifismo” (4).
Al crear el GP el reto era poder poner en marcha un verdadero espacio de
intercambio. Un lugar donde pudiesen integrarse todos los discursos, sin caer en
esa tan temida circularidad interpretativa provocada por el estigma y algunos otros
posibles errores de los que ya adolece el sistema de atención en salud mental. Es
decir, favorecer la apertura frente al totalitarismo, horizontalidad frente a jerarquización, participación frente a aislamiento. La construcción del “Grup de Pensadors” discurre en esta línea.
La primera sesión en la que participé, el grupo comenzaba a trabajar el tema
de la responsabilidad. Para algunas de las personas que allí estábamos era nuestra
primera vez y debíamos presentarnos. Sentados en círculo, en una disposición de
simbólica igualdad, poco a poco fueron surgiendo las voces de los participantes:
“Soy padre de un paciente”, “estoy diagnosticado de un trastorno mental”,
“soy socio fundador de Radio Nikosia y artista plástico”, “esposa de un
usuario de salud mental”, “psiquiatra y psicoanalista”, “dona, mare de dos
fills usuaris”, “trabajadora social de un Servicio de Rehabilitación”… etc.
Para algunos era importante también el lugar desde el que se había invitado a
los presentes a participar:
“He venido porque la convocatoria se ha hecho desde la Fundación CCSM
y para mí eso es símbolo de progresismo” (Xavi).
Más allá de posibles valoraciones ideológicas, el espacio en el que estábamos
reunidos (la sede de la FCCSM), tenía una ventaja clara: se encontraba alejado de
los circuitos asistenciales, lo que propiciaba la diferenciación con respecto a otro
tipo de grupos con un objetivo clínico o terapéutico. El lugar, en su lejanía física y
simbólica con respecto a los dispositivos de atención en salud mental ya existentes,
favorecía así la adopción de un posicionamiento más libre por parte de cualquiera
de los asistentes y facilitaba la expresión de opiniones, en muchos casos críticas,
sobre los aspectos tratados6. Para otros, el GP ha significado un espacio en el que
reconocer (se) la propia historia personal, en ocasiones con afirmaciones de fuerte
carga emocional y simbólica y que demuestran una anticipación al rechazo social
producido por un diagnóstico casi siempre estigmatizante:
6 Desde los profesionales impulsores del grupo se planteó la posibilidad de trasladar la sede de las reuniones
desde la FCCSM a otros lugares externos de carácter comunitario (como podrían ser los Centros Cívicos, existentes
en Barcelona). El objetivo sería el de consolidar la vertiente más normalizadora del GP, constituyendo espacios de
reunión entre ciudadanos que quieran reflexionar y pensar en torno al tema de la salud mental. En la actualidad uno
de los grupos se está desarrollando en un espacio de estas características.
514
M. Serrano
ORIGINALES Y REVISIONES
“Es la cuarta vez que menciono que mi hija tiene esquizofrenia, no me atrevo…incluso a la familia. La palabra esquizofrenia…igual no lo tengo asimilado del todo, creo que necesitaríamos más información”. (Milagros, su hija
fue diagnosticada hace 8 años).
El grupo adoptó como punto de partida en su tarea la consideración igualitaria de los participantes. La desjerarquización del planteamiento es algo que atrajo
inicialmente a algunos de los asistentes y que expresaba de esta forma un miembro
del GP:
“Es la primera vez que veo, fuera de Radio Nikosia7, esta uniformidad entre
las personas implicadas […] estoy harto de iniciativas pensadas para locos,
pero sin contar con los locos” (Raúl).
La premisa básica era considerar de forma igualitaria las aportaciones de
cada unos de los participantes priorizando el intercambio de lo vivencial frente a
los posibles saberes de tipo académico o formal. Los allí presentes eran considerados expertos en su día a día como padres, madres, terapeutas, enfermos mentales,
locos8, enfermeras, trabajadores sociales, esposas, pareja…etc. Paulatinamente la
horizontalidad entre los miembros del grupo se fue constatando como un aspecto
del que se partía a nivel teórico pero que sin embargo, no resultaba sencillo lograr
en la práctica. La jerarquización en las relaciones cotidianas entre afectados y profesionales marcó inevitablemente en el comienzo los discursos, a pesar del cambio
de escenario. No siempre resulta sencillo abandonar estereotipos adquiridos que
pueden impregnar el propio discurso, ni tampoco reconocer los propios errores de
planteamiento de los que uno parte. La observación de estos comportamientos se
ha podido constatar tanto en profesionales como usuarios y familiares. Estos dos
últimos corren el especial riesgo de situarse en la posición del ser pasivo y desconocedor frente al saber “omnipotente” del profesional. Este hecho se ponía de
manifiesto cuando en ocasiones, ciertos familiares orientaban sus preguntas a los
profesionales presentes a modo de consulta clínica, obviando el formato real del
grupo. En el caso de los profesionales, algunos de los presentes también expuso
sus dificultades para cambiar de posición y ajustarse al nuevo rol de “pensador”.
Sin duda, costaba ubicarse en un grupo en el que se encontraban con pacientes y
familiares y en el que no actuaban como terapeutas. Se debería aclarar al respecto
que, los parámetros propios de configuración y funcionamiento del grupo intentan
7 La asociación Cultural Radio Nikosia es una entidad sin ánimo de lucro, cuya junta directiva está formada
por sus propios participantes. Es una de las primeras emisoras realizadas por personas que han sido diagnosticadas
de problemas de salud mental y funciona como tal desde 2004 (http://radionikosia.org).
8
La utilización de las denominaciones loco y enfermo mental, originaron un interesante debate entre algunos
de los miembros del grupo que mostraban sus preferencias por uno u otro término. La asignación de atributos más
o menos peyorativos al primero y la consideración del segundo como un constructo de tipo biomédico (con el que
muchos afectados no se identificaban) hicieron que los participantes tomaran posiciones frente a los términos e
intentasen llegar a acuerdos sobre el concepto más adecuado a emplear.
“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
515
facilitar que todos los participantes puedan posicionarse en lugares estratégicos
diferentes de aquellos de los que cada uno parte, evitando así el instalarse en torno
a posibles discursos totalitarios y homogeneizantes que anulen la diversidad y el
intercambio. En este caso, el papel de los profesionales concretamente, puede ser
entendido como el de “agentes activos”, como acompañantes en las decisiones,
integrados en el proceso de desarrollo del GP desde una posición de complicidad
(11). El termino horizontalidad y sus implicaciones originaron un debate en una
de las sesiones poniéndose de manifiesto las diferentes percepciones que de esta
cuestión tienen aquellos que utilizan los servicios de salud mental.
“Para mí, el termino horizontalidad tiene que ver con el poder se los saberes. Si no hay horizontalidad, se impone el saber académico sobre el saber
profano que acaba ninguneado. Habría que intentar que la palabra del profesional valiese tanto como la del profano, que se integrase. Aquí muchos
tenemos experiencias de la locura en primera y tercera persona, y esa experiencia deberíamos recuperarla sin que tenga que pasar por ningún tamiz”
(Raúl)
“En el caso de la salud creo que es como en cualquier otro tema, voy al
especialista porque él sabe lo que se ha de hacer. Si existe una relación de
poder con el psiquiatra es porque la persona la acepta. No he sido paciente
directo, soy madre, pero acepto los conocimientos del psiquiatra, no tengo
complejo en decirlo” (Marisa).
La experiencia del GP se asienta por lo tanto en la creación de un espacio
de palabra donde la recogida de narrativas se constituye como eje principal del
grupo, como elemento de construcción y crecimiento del mismo. El trasfondo es la
visibilización de la voz del otro, un elemento clásico en el trabajo antropológico,
pero también la resignificación identitaria de aquel que se expresa. Se busca así
evitar esa especie de ubicuidad de la enfermedad (12) que impregna de significantes estigmatizantes la palabra de los afectados, impidiendo la dignificación de los
discursos y su representación. Esta realidad se da a menudo también en la vivencia
que los familiares (o cuidadores directos) tienen. En muchas ocasiones han sido
relegados a posiciones subalternas que han desvirtuado sus discursos o sencillamente los han desvalorizado. Una (des) consideración que ha traspasado la frontera
física del espacio asistencial para determinar de forma más o menos consciente la
posición que ante la enfermedad y su tratamiento, toman muchos de ellos.
“Creo que como madre, no estoy capacitada para hablar de lo que aquí se
está diciendo” (Esther).
En otras ocasiones, el discurso de los familiares ha servido sencillamente
para acercarnos al sufrimiento adquirido a través de esa vivencia, al que se explicita y al que se intuye:
516
M. Serrano
ORIGINALES Y REVISIONES
“En el cas del meu fill, el diagnòstic va arribar quan estava a la Universitat...no sé si ja passava alguna cosa abans...però quan et fan un diagnòstic
així sé et gela el cor. El van deixar ingressat...en aquest moments és molt
difícil assumir responsabilitats. Avui en dia tampoc sé si ho he superat però
sé que aquesta responsabilitat es tarda anys en assumir, no tenim ajuda”
[…] “en el meu cas vaig començar a llegir llibres, a buscar informació..., a
mi em va donar per això...però el meu marit es va quedar assegut a casa i
finalment va patir un infart i va morir.” (Carme).
El GP puede por tanto, entenderse en sí mismo como puro objeto de estudio,
como microespacio de reconstrucción de identidades que pueden servir de modelo
y referencia a nivel externo. En este microespacio, un proceso de aprendizaje y
reconocimiento mutuo en todas las direcciones ha ido marcando la marcha de las
diferentes sesiones del grupo y lo ha hecho evolucionar, de forma que se han podido ir integrando todos los puntos de vista, por diferentes que resultasen en un principio. Angels Vives, psiquiatra impulsora del GP, afirma al respecto lo siguiente:
“Este grupo nos permite a todos asumir nuevos roles, también a los profesionales. En el GP siento que me libero de la responsabilidad del ejercicio
de la cura…para mí es un grupo que nos sana a todos. Nos sana de nuestro
narcisismo, de nuestros miedos, de nuestras inseguridades…”
De la antropología y su papel en una experiencia de participación en salud.
En los últimos años la antropología y las ciencias sociales en general se han abierto un espacio propio en el ámbito de la salud. No sólo han podido aportar elementos de
valoración y corporeización teórica ante las realidades estudiadas, también han posibilitado la aportación de herramientas propias del trabajo y metodología de investigación
cualitativa, que han podido ser útiles en la intervención directa en problemáticas de
salud. La etnografía puede servir inicialmente para recopilar y visualizar los discursos
de sus informantes. En este sentido, la propia metodología de la disciplina antropológica posibilita la observación y la escucha del punto de vista del protagonista desde
una perspectiva fenomenológica. Además, en los últimos años y dentro del ámbito de
la salud mental concretamente, han surgido diferentes experiencias de colaboración y
trabajo interdisciplinar que permiten hacernos una idea de la repercusión que también
a nivel práctico puede tener el enfoque antropológico y de investigación cualitativa en
salud (13-14)9. Dentro de estas experiencias sustentadas en una práctica entrelazada, es
9 Como ejemplos más importantes en el entorno más próximo encontramos el caso de Radio Nikosia
fundamentalmente y el proyecto EMILIA entre otros (www.radionikosia.org y www.parcdesalutmar.cat/
projecteemilia/es respectivamente). Un ejemplo interesante desarrollado en Brasil es la Guia da Gestão Autônoma
da Medicação (GAM) elaborada de forma conjunta entre investigadores de cuatro universidades públicas del país,
bajo la coordinación de la Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP) de São Paulo y con la participación de
usuarios de salud mental.
“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
517
dónde podríamos enmarcar el GP, una experiencia de escucha, pero también de acción.
Sobre este descubrimiento de discursos y su repercusión en la práctica Correa escribe:
“Es ya sabido que, frente a la biomedicina, que busca realidades psicopatológicas, significantes en la locura; la antropología intenta, a través de la
etnografía, un acercamiento a los significados intrínsecos de los fenómenos
sociales. Y en nuestro caso son esos significados los que pueden contribuir a
desarrollar nuevas retóricas, nuevas praxis en el ámbito que tratamos” (15).
El trabajo cotidiano en el GP ha dado pie a la creación de un espacio de resignificación de conceptos, de recopilación de palabras, donde los participantes han podido adquirir nuevos posicionamientos. El grupo, facilita además la desfragmentación
de los discursos monológicos y unidireccionales permitiendo la reelaboración de los
roles y el empoderamiento de los protagonistas. Este microcosmos de pensamiento
y relación se ha convertido en una fuente de ideas y de aprendizajes al servicio de la
práctica. El GP podría ser entendido así, como un espacio de investigación-acción
participación donde técnicas propias de la investigación cualitativa han servido de
base para la elaboración y el planteamiento de una posible nueva praxis profesional10.
La experiencia constata la posibilidad de que ciencias sociales como la antropología
puedan saltar la barrera de lo estrictamente teórico o descriptivo e instalarse en el
espacio de la intervención como en este caso, mediante la interacción con los informantes y la interpretación hermenéutica de lo que se observa.
Consideraciones finales.
La experiencia del “Grup de Pensadors” se ha podido constituir como un nuevo
espacio de interrelación y escucha social entre personas vinculadas, por una u otra
vía, a la atención en salud mental. El desarrollo de las sesiones ha ido poniendo de
manifiesto la necesaria creación de estos espacios de debate donde intercambiar experiencias, opiniones y también roles. Se han podido recoger discursos casi siempre
invisibilizados y se ha facilitado la (re)construcción de identidades marcadas por el
sufrimiento personal, el dolor frente al malestar del ser querido o, en el caso de los
profesionales, la posible disconformidad frente a prácticas ajenas y la reelaboración
o reflexión sobre las propias. El GP aspira a configurarse como un espacio estable de
trabajo a través del que puedan surgir iniciativas de carácter práctico que mejoren la
10 En este sentido, se han llevado a cabo ya varias iniciativas que dan a entender la vertiente práctica del GP.
Quizás la experiencia más relevante hasta el momento tiene que ver con la edición del grupo dedicada al “Ingreso
Psiquiátrico”. En dicha edición, los participantes elaboraron y consensuaron un documento con propuestas para mejorar
las condiciones en las que se llevan a cabo los ingresos psiquiátricos. La iniciativa ha trascendido por el momento hasta el
Comité de Ética de la FCCSM y se continúa trabajando en ello para poder visibilizar y articular formalmente las peticiones
incluidas en dicho documento.
518
M. Serrano
ORIGINALES Y REVISIONES
calidad de la asistencia en salud mental. Los argumentos allí esgrimidos podrían ser
útiles a la hora de establecer nuevos criterios o revisar directrices de trabajo ya existentes. En este sentido, se han llevado a cabo diferentes iniciativas relacionadas tanto
con la difusión del proyecto así como con la elaboración de propuestas de mejora en
algunas situaciones concretas, como puede ser el ingreso psiquiátrico. Se pretende
así, abrir nuevas vías de intervención más acordes con las necesidades reales de las
personas atendidas en los Servicios de Salud Mental y una cultura de reflexión conjunta que facilite la participación real de los afectados.
Espacios como el GP no están orientados a negar la necesidad del tratamiento
(terapéutico y farmacológico) ni tampoco la labor de los dispositivos de atención
en salud mental. Defienden su existencia pero a la vez, la necesidad de integrar
en ellos los discursos y las aportaciones de los propios implicados tal como se ha
apuntado ya desde organismos internacionales y desde la reflexión de los propios
profesionales de nuestro país11 (16-17). Asimismo el GP plantea la cuestión de
participación real de los afectados en el territorio de lo social, como protagonistas
de su tratamiento, con la intención de constituir un verdadero sistema de rehabilitación psicosocial que permita la autentica integración social y comunitaria de
aquellas personas diagnosticadas de una enfermedad mental.
11 La importancia de dicho reconocimiento ha sido avalada por diferentes organizaciones. Una muestra de ello
es la declaración de Helsinki y el Plan de Acción en Salud Mental, firmada en Enero de 2005 durante la Conferencia
Ministerial sobre Salud Mental coorganizada por la OMS y la Comisión Europea, donde una de las áreas abordadas
fue la de “Reconocimiento del valor de la experiencia de los usuarios de los servicios y sus cuidadores”. En España,
un reciente documento de la AEN (“Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial”) ponía de manifiesto
la necesidad de potenciar vías de participación de familias y usuarios en el enfoque de trabajo de los servicios de
salud mental.
“GRUP DE PENSADORS”: Narrativas y subjetividades en torno a la salud mental
ORIGINALES Y REVISIONES
519
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 521-538.
doi: 10.4321/S0211-57352014000300006
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave
como un recurso Terapéutico-Rehabilitador.
The residences for persons with Several Mental Disorder as a Therapeutic-Rehabilitation
resource.
David Lascorz Fierro a, Eva Serrats Alabau b, Bibiana Ruiz c, Mª Jesús Córdoba d, Joan Vegué
Grilló e.
Fundación Salud Mental CPB, Barcelona, España. eCentre Psicoteràpia Barcelona, Serveis de Salut
Mental, Barcelona, España.
a, b, c y d
Correspondencia: David Lascorz Fierro (dlascorz@cpbssm.org)
Recibido: 04/11/2013; aceptado: 29/03/2014
RESUMEN: Introducción: El desarrollo de lugares
de vida para personas con TMG está significando un
factor importante en la consolidación de la atención
comunitaria en Salud Mental. Las residencias deben
considerarse como un lugar de rehabilitación psicosocial, al modificar una situación psicosocial disfuncional que influye negativamente en la calidad de
vida y en la integración social del paciente. En esta
línea se plantea el presente estudio con El objetivo:
de evaluar la evolución de los residentes ingresados
en las residencias Roger de Llúria, Tres Pins y Begur, (gestionadas por la Fundación de Salud Mental
CPB), en sus dos primeros años de ingreso y poder
definir los aspectos de mejoría en los usuarios.
Material y Método: La muestra inicial es de 88 personas (usuarios ingresados durante los años. (20092011). Se comparan las variaciones en el tiempo de
ingreso psiquiátrico, la utilización de recursos de
rehabilitación comunitaria, la estabilidad clínica, la
realización de Actividades de la Vida Diaria (AVD)
y la calidad de vida (desarrollo personal y social);
tomando como valorares la información recogida
durante el año anterior a su incorporación a la residencia y a los dos años de vinculación.
Resultados y Conclusiones: Se puede afirmar que la
estancia en las residencies favorece la estabilidad clínica del usuario, reduciendo el número de ingresos
y su tiempo de estancia. El residente mejora en el
funcionamiento general en las AVD, hábitos de salud
y relaciones personales, recuperando su estatus de
ciudadano, más activo y autónomo. La mejora en el
ajuste social y ocupacional se refleja en el aumento
de recursos de rehabilitación utilizados y la mayor
participación en la vida comunitaria (tanto dentro
como fuera de la residencia).
Palabras clave: Trastorno Mental Grave,
Programa Residencia, Valoración funcionalidad.
ABSTRACT: Introduction: The development of
housing places for people with SMD is becoming
an important factor in the consolidation of community care in mental health. Residences should
be considered as a psychosocial rehabilitation
place, modifying a dysfunctional psychosocial
situation that negatively affects quality of life and
social integration of the patient. In this line arises
the present study in order to assess the evolution of the residents admitted to Roger de Llúria,
Begur and Tres Pins residences (managed by the
Mental Health Foundation CPB) in its first two
years of admission to the mental health centre
and being able to define improvement aspects on
users.
Material and Method: From an initial sample of 88
residents (admitted during the years 2009-2011).
Comparing the variations during the required time
of psychiatric admission, use of community rehabilitation resources, clinical stability, performing
ADLs and quality of life (social and personal),
taking as values the collected information during
the year preceding their incorporation into the residence and the two years of relationship.
Results: We could affirm that staying at residences
favours users’ clinical stability, reducing the number of admissions and their length of stay. The resident improves in ADLs functioning, health habits
and personal relationships, regaining his citizenship status, more active and self-sufficient. The
improvement in social and occupational residents
adjustment is reflected in the increasing of rehabilitation resources used and a greater participation in community life (both inside and outside the
residence).
Key words: Severe mental illness, residential
program, psychosocial function.
522
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
En la actualidad los programas residenciales para personas con Trastorno Mental Grave (TMG) son un tema de creciente interés en el marco de la atención comunitaria a la enfermedad mental y cada vez están más extendidos internacionalmente.
Disponer de una vivienda digna y estable constituye una necesidad básica y esencial
de cualquier ciudadano, incluidos aquellos con discapacidades psiquiátricas.
En nuestro modelo social, se reconocen tres aspectos básicos para afirmar
que una persona está plenamente integrada: vivienda, trabajo y ocio. Dentro de
esta triple base, la vivienda es el punto de partida de la integración en tanto que la
persona siente que pertenece y se identifica con la comunidad donde vive, salvaguardia de la privacidad; y para las personas con TMG, la plataforma desde donde
se desarrollan sus objetivos de rehabilitación psicosocial (1).
Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con
TMG existen diferentes recursos. Esta diversidad debe adaptarse a los distintos
momentos y necesidades de soporte que precisa la persona, teniendo en cuenta las
condiciones socioeconómicas, capacidades y nivel de autonomía en la realización
de las actividades de la vida diaria (2). Si no se cuenta con un apropiado abanico
de opciones de alojamiento y servicios residenciales en la comunidad, muchos de
los esfuerzos de rehabilitación e integración de personas con TMG pueden verse
seriamente limitados y obstaculizados. Es por ello que, la articulación de un sistema de servicios comunitarios, que pretenda atender e integrar de un modo lo más
normalizado a dichas personas, debe priorizar y organizar una adecuada cobertura
de sus necesidades de alojamiento y atención residencial (3).
Las personas afectadas de TMG son individuos que se caracterizan por una
serie de discapacidades y minusvalías que se ponen de relieve en un funcionamiento psicosocial deficiente y en la falta de cobertura social como compensación de
sus dificultades. Los trastornos mentales graves dificultan o impiden el desarrollo
de las capacidades funcionales del enfermo en relación a aspectos de la vida diaria,
tales como higiene personal, autocuidado, autocontrol, relaciones interpersonales,
interrelaciones sociales, aprendizaje, actividades recreativas y de ocio, trabajo,
etc.; y que además dificultan el desarrollo de su autosuficiencia económica. Así
mismo muchas de estas personas han estado hospitalizadas en algún momento de
sus vidas, variando la duración según los casos (4).
Muchas personas con TMG tienen dificultades para cubrir autónomamente sus necesidades de alojamiento y cuidado, aumentando el riesgo de marginación cuando carecen de apoyo familiar. La inadecuada cobertura del alojamiento contribuye a generar un conjunto de consecuencias negativas, tales como: un
uso inadecuado de la atención hospitalaria, con un incremento del fenómeno de la
puerta giratoria (al aumentar los reingresos hospitalarios) y una dificultad para la
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
523
desinstitucionalización o externación, una sobrecarga de las familias, que se pueden
desestructurar al verse sobrepasadas por el cuidado y convivencia con su familiar
enfermo y el aumento del riesgo de situaciones de marginación al verse sin hogar.
El carácter crónico de este tipo de trastornos debería entenderse en analogía a otras enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión, es decir,
trastornos que, por el momento, no cuentan con posibilidades de curación, pero
que, con el adecuado tratamiento y apoyo, pueden llevar una vida normalizada y
autónoma. Históricamente el adjetivo “crónico” añadido al de esquizofrenia denotaba una evolución negativa hacia una situación de progresivo deterioro, pero en la
actualidad, tras múltiples estudios, ya no hay base para seguir pronosticando una
evolución negativa, suponiendo en muchos casos una mejoría progresiva tanto en
su situación psicopatológica, como en su funcionamiento psicosocial. Hay cada
vez más estudios empíricos que revelan que la recuperación de la esquizofrenia se
puede dar, en el estado crónico, si se trata durante períodos prolongados de tiempo
con servicios globales, bien coordinados y continuos. (5)
El desarrollo de lugares de vida para personas con TMG está significando un
factor importante en la consolidación de la atención comunitaria en Salud Mental,
con la posibilidad de mantener a las persones más afectadas por su psicopatología
en su entorno de vida habitual. Su objetivo es favorecer la permanencia y participación activa de los residentes en la vida social a través de la cobertura de un conjunto
de necesidades básicas de la vida cotidiana como son la vivienda, la manutención,
determinados cuidados básicos (higiene personal, autocuidados, toma de la medicación, organización de la vida cotidiana…), las relaciones interpersonales significativas y el soporte institucional en situaciones vividas como factores estresantes.
Pero en las respuestas al problema de vivienda pera personas con TMG se
dan importantes variaciones según los modelos de organización y planificación. De
este modo podemos encontrar, según los países, hasta tres modelos diferenciados:
modelo de continuum residencial (6-8), modelo de soporte residencial (1, 7-9) y
modelo integrador (10).
Cualquiera de las modalidades de vivienda, desde la más autónoma a la más
asistida, debe responder a les necesidades reales del paciente, teniendo en cuenta
sus discapacidades, sus habilidades, sus deseos y sus expectativas. Aunque en varios estudios se constata la relativa insuficiencia de los recursos residenciales para
adecuarse a la gran complejidad de los perfiles de pacientes que hay que atender y
sus diferentes niveles de necesidades (capacidad para la realización de Actividades de la Vida Diaria (AVD), funcionamiento social, inestabilidad psicopatológica,
atención especializada a problemas de salud general) (11-12).
Además de las propias diferencias de modelos también hay otros aspectos
como la estructura del centro, la dotación de personal, mecanismos de gestión y
dinámicas de funcionamiento interno, que pueden significar diferencias en los re-
524
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
sultados respecto la rehabilitación en las diferentes residencias. Existen diferentes
visiones de cómo afrontar el problema: desde la rehabilitación o desde la segregación social o institución custodiada; según se enfatice la caracterización de sus
residentes como “enfermos”, afectados por un problema de salud y susceptibles de
atención sanitaria, o como un colectivo que vive una situación social desfavorable,
priorizando su condición de ciudadano con múltiples dificultades (entre ellas las de
salud) (13). Existe una dualidad entre las residencias como lugares de ’intervención terapéutica y rehabilitadoras” o simplemente “lugares de vida”.
En Cataluña se están creando, desde el año 2000, residencias para personas con trastornos de salud mental como un servicio de la Administración Pública
(Departament d’Acció Social), más cercano al modelo de “continuum residencial”
con pisos con soporte, atención en el domicilio (PSALL) y las propias residencias,
aunque no es un sistema del todo definido. A pesar de la diversificación estos últimos años de nuevos programas y dispositivos (PSI, PSALL, residencia), existe un
número importante de pacientes que no están vinculados a un recurso adecuado. La
mayoría de éstos permanecen en su domicilio, en condiciones clínicas y sociales de
gran precariedad, evidenciándose un progresivo desgaste familiar y una necesidad
de incrementar recursos para dar apoyo a las familias cuidadoras. Por un lado deberíamos agilizar el procedimiento de ingreso en los recursos existentes (residencia,
PSALL), si bien este proceso no se ve favorecido por la importante lista de espera
para acceder a las residencias de salud mental. Por otro lado, se detecta la necesidad de diseñar nuevos dispositivos de ámbito comunitario que den respuesta efectiva a los requerimientos de la población TMG (tratamiento asertivo comunitario;
residencias con soporte sanitario; comunidad terapéutica rehabilitadora) (14).
Desde la Fundación CPB Salut Mental actualmente se están gestionando tres
“Llars-Residències”. Las residencias son instituciones que proporcionan un marco
normalizado donde se abordan las diferentes problemáticas del individuo, posibilitando una actuación integral y global, no centrada en la institución sino en las
necesidades del usuario. Sirviendo de alternativa a las instituciones totales (15).
Aunque inicialmente no se concibe como lugar de tratamiento, el objetivo general
de las “Llar-Residències” es favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación
del conjunto de habilidades y competencias necesarias para funcionar en la comunidad en las mejores condiciones de normalidad y calidad de vida, ofreciendo el
seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona precise.
Así pues, aunque en el caso de Cataluña sean considerados administrativamente como recursos sociales, la necesidad de recursos residenciales para personas
afectadas de TMG no se puede analizar únicamente desde una vertiente de déficit o
problemática social y económica (dificultad para acceder a un lugar de vida), sino
desde una visión mucho más amplia. Las residencias deben considerarse también
como un lugar de rehabilitación psicosocial, entendida como los procesos de modi-
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
525
ficación de una situación psicosocial disfuncional que influye negativamente en la
calidad de vida y en la integración social del paciente. La rehabilitación psicosocial
de las personas con TMS debe considerarse como un tratamiento, centrándose en la
interacción entre la persona y su contexto y la activación de los recursos personales
del individuo (16).
En este línea se plantea realizar el presente estudio con el objetivo de valorar
los cambios producidos en nuestros residentes durante los dos primeros años de
ingreso en la residencia, comparando las variaciones producidas en el tiempo de
ingreso psiquiátrico precisado, la utilización de recursos de rehabilitación comunitaria, la estabilidad clínica, la realización de AVD y la calidad de vida (desarrollo
personal y social), tomando como valorares la información recogida durante el año
anterior a su incorporación a la residencia y a los dos años de vinculación.
El objetivo del presente estudio es evaluar la evolución de los residentes ingresados en las residencias Roger de Llúria, Tres Pins y Begur (gestionadas por la
Fundación de Salud Mental CPB), en sus dos primeros años de ingreso en el centro
y poder definir los aspectos de mejoría en los usuarios.
Material y Método:
El estudio se realiza a partir de una muestra inicial de 88 residentes, número
de personas que han estado ingresadas en las tres residencias (Roger de Llúria, tres
Pins y Begur) durante los años (2009-2011).
Para medir la evolución de los residentes se toman como variables:
• Escala ENAR-CPB (al ingreso y al segundo año de ingreso (tabla 1)
• Actividad rehabilitadora habitual (antes de ingresar y a los dos años de ingreso).
• Número y estancias de ingresos psiquiátricos (durante el año anterior al
ingreso en la residencia y durante los años posteriores).
Se recogen los datos de todas las variables para cada residente durante todo
un año real, des de la fecha de ingreso del residente hasta los dos años de ingreso.
El valor real del cambio producido al venir a vivir a una residencia se observa
al comparar:
- La reducción en el tiempo total de días ingresados.
- La reducción en el valor total de la ENAR.
- El aumento de la utilización de recursos rehabilitadores externos.
También se estudia el cambio producido dependiendo de la procedencia y el
diagnóstico de los residentes.
526
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1.
Escala ENAR-CPB, de valoración de los niveles de atención residencial para personas con TMS
ESTABILIDAD CLÍNICA (Valores:0-16)
1.- Duración del tiempo de No Hospitalización
2.- Cumplimiento en la toma de medicación prescrita
3.- Sintomatología y evolución reciente
4.- Frecuencia medicación extra
DIMENSIÓN FÍSICA (Valores:0-16)
1.- Identificación y comunicación de signos y síntomas de alerta.
2.- ¿Es responsable del cumplimiento de las prescripciones médicas?
3.- Capacidad para asistir y realizar el seguimiento de su tratamiento (fuera de la atención específica en salud
mental)
4.- Identificación de hábitos de vida saludable
CAPACIDADES DE REALITZACIÓN AVD. (Valores:0-16)
1.- Capacidades básicas de independencia en los hábitos higiénicos y cuidado personal
2.- Cuidado del espacio personal.
3.- Cuidado del su aspecto físico.
4.- Planificación y realización de compras personales
DESARROLLO PERSONAL Y SOCIAL
Autonomía y autogobierno (Valores:0-16)
1.- Autocontrol y capacidad en el manejo de situaciones de estrés
2.- Capacidades básicas de adaptación: comprensión, atención, memoria, orientación, lenguaje, cálculo y
juicio.
3.- Economía
4.- Capacidad para realizar gestiones administrativas personales
Relaciones interpersonales (Valores:0-16)
1.- Relación Familiar
2.- Relaciones Sociales
3.- Respeto a las normas sociales, de “buena educación”, convivencia...,
4.- Habilidades sociales
Bienestar personal e integración en el entorno social (Valores:0-16)
1.- Tiempo ocupado de forma organizada y planificada
2.- Horas diarias que acostumbra a pasar solo: en la habitación, caminando, escuchando música, radio, mirando TV...
3.- Utilización del tiempo libre.
4.- Capacidad para establecer objetivos según sus deseos y necesidades, y llevarlos a término.
Opciones de respuesta de 0 a 4 (de menor a mayor necesidad de soporte).
La Escala ENAR-CPB (17)
Escala elaborada por el equipo asistencial de la residencia Roger de Llúria
donde se valora los niveles de atención/dependencia en el colectivo de usuarios
beneficiarios del programa residencial, que a su vez sirve como herramienta de
valoración de la evolución de los residentes, mediante la observación estructurada
retrospectiva por parte de los profesionales del centro.
Los ítems quedan subdivididos en 6 apartados: 1.- dimensión física; 2.- dimensión clínica; 3.- AVD; 4.- autonomía y autogobierno; 5.- relaciones interpersonales; y 6.- bienestar personal e integración en el entorno. Cada uno con cuatro
preguntas distintas. El valor intermedio por cada apartado sería de 0 a 16 puntos
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
527
y el valor total de la Escala varía entre 0 a 96 puntos. A mayor puntuación mayor
atención precisa el usuario.
Para definir los conceptos de mejora o empeoramiento de la muestra se calcula el porcentaje de cambio entre el valor ENAR-CPB al ingreso y el valor a los dos
años de ingreso y se considera que: más de un 25% es una mejora muy satisfactoria, entre un 10 y un 24,99% es una mejora razonable, entre un +/- 10% sin cambios
significativos, i por debajo del 10% el residente ha empeorado.
El análisis estadístico se realizó con el programa IBM-SPSS v.19, se evaluaron los descriptivos estadísticos para las variables estudiadas, utilizándose estadística paramétrica y utilizando la prueba T-Test para variables continuas y la Chi
cuadrado para variables categoriales.
Resultados
Un total de 88 usuarios permanecieron ingresados durante los 2 años en los que
se realizó el estudio (2009-2011), con una edad media de 46 años, de los cuales el
62,5 eran varones y el 37,5 mujeres. La tabla 2 describe las características sociodemográficas y clínicas de la muestra utilizada para llevar a cabo el presente estudio.
Tabla 2.
Datos socio-demográficos y diagnósticos
Sexo y Edad:
Hombres 62,5 %;
Mujeres 37,5 %; Edad media:
Promedio de edad: 51 años
Promedio de edad de 44 años
46 años. (sd 8,6)
Diagnostico Principal
T. Psicótico T. Afectivo
T. Personalidad T. Obsesivo
75%
17%
4,5%
3,5%
La procedencia de los residentes (definida como el lugar habitual de vida antes de su ingreso en la residencia)
Domicilio familiar 34%
Domicilio particular
(viven solos) 13%
Programa Pisos con soporte
5%
Traslados de otras residencias
14%
Centros de Servicios Sociales
7%
Ingreso hospitalario
27%
(más de un año ingresados)
528
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuando se analiza la evolución de los pacientes entre el año previo y al segundo
año posterior al ingreso residencial se observa una reducción drástica del tiempo de
ingreso en hospitales psiquiátricos una vez el paciente pasa a vivir a las residencias
(grafico 1). En el año anterior un total de 42 pacientes precisaron 9.482 días de ingreso. Dos años después sólo 13 pacientes precisaron ingreso y estuvieron sólo un total
de 382 días ingresados. Significando una reducción de 9.100 días. (Figura 1)
Figura 1.
Cambio en el tiempo de hospitalización
Media entre días de ingreso y total de residentes
(p >0,005)
10000
9.482 dias
Año -1 (n=41 de 88)
0
382 dias
Año +2 (n=13 de 88)
Al comparar el valor total de la escala ENAR-CPB, en el momento de la valoración para el ingreso y a los dos años de ingreso en la residencia, se observa una mejoría
global y estadísticamente significativa de 4,71 puntos de promedio, que significa un
13 % de mejora (figura 2). Según los diferentes sub-apartados de la Escala se aprecia
que existe una mejoría generalizada en todos los apartados, siendo muy importante en
estabilidad clínica (con una mejoría general de 77 puntos en el apartado 1 de la escala
ENAR-CPB, que representa un 25% de mejoría), en autonomía en AVDs (donde se refleja una reducción de 60 puntos, un 15 % de mejoría, en el tercer apartado de la Escala
ENAR-CPB) y bienestar personal (donde la mejora es de 105 puntos y representa un 14
% de mejoría en el sub-apartado seis de la escala ENAR-CPB).
529
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
Figura 2
Variación en la Escala ENAR-CPB
Según los sub-apartados
Promedio de variación
*(p >0,005)
40
35
30
36,73
*
31,97
25
Año -1
20
Año +2
15
10
5
4,28
*3,22
6,51 * 8,7 *
5,83 *
6,69
7,5
5,15 4,7 *
6,26
5,82
4,02
0
TOTAL E.Clínica At.Salud AVD Autonom. Relac.P Bienestar
Según los criterios de mejora definidos en el presente estudio (porcentaje
de cambio entre el valor ENAR-CPB al ingreso y a los dos años de ingreso), el
61,36% de la muestra ha mejorado, un 28,41% se queda igual y el 10,23% ha empeorado (figura 3).
Figura 3
Variación en la Escala ENAR-CPB
Según el valor porcentual de cambio
10,23%
28,41%
Mejora sustancial
Mejora moderada
28,41%
Igual
32,95%
Empeora
530
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
De los residentes que mejoran la gran mayoría lo hacen de forma moderada
(menos de un10%) aunque se debe tener en cuenta el perfil de los usuarios, con una
tendencia lógica a la cronicidad y el deterioro, por lo que los pequeños cambios
también son importantes. No obstante hay algunas personas (28,41%) que llegan a
mejorar sustancialmente, más del 25%.
En la distribución del promedio de mejoría (reducción del valor total de la
escala ENAR-CPB) según los diferentes diagnósticos, no muestran una variación
significativa. Por lo que podríamos afirmar que no existe correlación entre la evolución de los casos y su diagnóstico. Aunque también debemos tener en cuenta que
los casos ingresados en la residencia pasan por un proceso de valoración y aceptación, por lo que el perfil general (independientemente del diagnostico) es bastante
similar.
En la distribución del promedio de mejoría (reducción del valor total de la escala ENAR-CPB) según el origen de la demanda (figura 4), se observa que aquellos
que mejoran más son los que provienen de pisos asistidos (con un 16,55% de mejora) y de hospitalización psiquiátrica (un 15,52% de mejora) así como, lógicamente,
los que menor mejoría experimentan son los que provienen de otras residencias
(con un 4,93% de mejora). El resto (domicilio o servicios sociales) se mueven en
una mejora de un 10%, aproximadamente.
Figura 4
Variación en la Escala ENAR-CPB
Según la procedencia, en % de cambio
18
16,55
16
15,52
14
12
10
11,15
10,32
8
6
4,93
4
2
0
Domicilio Pisos Asist. Tras.Resid. Serv.Soc.
H.Psiq.
Por último, otro de los cambios más significativos que se observa es el aumento en la utilización de recursos externos (figura 5), generalmente en todos:
Centro de Dia y Club social aumenta un 22,73%; en actividades culturales, formativas, deportivas o voluntariado, aumenta un 64,77%; y en actividades pre-labora-
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
531
les aumenta un 5,68%. Sólo se ve reducida la utilización de recursos relacionados
con la inserción laboral (aunque dicha reducción puede tener que ver con dos hechos: la pérdida significativa de trabajo experimentado por los CETs a causa de la
crisis económica y que el hecho de cambiar de domicilio puede significar alejarse
sustancialmente del lugar de trabajo de origen).
Figura 5
Cambio general en la utilización de recursos de rehabilitación
90%
80,68%
80%
70%
60%
55,68%
50%
40%
32,95%
30%
20%
15,91%
Año -1
10,23%
10%
4,55%
0%
Centro de Día
y Club Social
Cursos,
Pre-Laboral
Ac.Cultural,
Voluntariado
5,68%1,14%
Año +2
Trabajo
Discusión:
Los resultados del presente estudio revelan cambios significativos en los
usuarios de las residencias para TMG respecto a su situación antes de la incorporación en la residencia. Después de los 2 años de estancia se evidencia una mejora
en su estabilidad clínica, en su autonomía para las actividades de la vida diaria y
en su integración en el entorno; destacando una drástica reducción en el tiempo de
ingreso y la mayor utilización de recursos de rehabilitación psicosocial.
El resultado más destacado es la reducción de días de ingreso, que pasa de
9.482 a 382 días, (así como en el número de pacientes que lo precisan: de 42 a
13 usuarios). Este dato pone de manifiesto que cuando la disfuncionalidad social
supera las posibilidades de los recursos sociales nos encontramos con un problema
de inadecuada utilización de los recursos sanitarios de hospitalización, que deriva
en un incremento del fenómeno de la puerta giratoria o en la dificultad de desinstitucionalización. Por lo que podríamos afirmar que dando una adecuada respuesta a
los problemas de vivienda para personas con TMG se reduce la inadecuada utilización de recursos hospitalarios.
532
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
En la misma línea de la reducción de ingresos estaría la mejora en la estabilidad clínica de los residentes, siendo el apartado que muestra una mayor variación
(que representa un 25% de cambio en el apartado 1 de la escala ENAR-CPB). De
hecho diferentes estudios empíricos revelan que la recuperación de la esquizofrenia
en estado crónico, se puede dar, si se trata durante un período largo de tiempo, con
servicios globales, bien coordinados y atención continuada. (18-25). En el marco
de la atención residencial esta mayor estabilidad se vería cimentada en dos aspectos concretos: el cumplimiento de la medicación pautada y la terapia institucional.
Hace ya muchos años que se reconoce la eficacia de los psicofármacos en el
tratamiento de los TMG (26), sin embargo, el incumplimiento de la medicación
pautada sigue siendo un problema importante para muchos individuos que padecen
estos trastornos (27). Obviamente, el no cumplimiento de la pauta médica impide la
estabilización tanto a corto como a largo plazo así como el disponer de una calidad
de vida global (28). La administración constante de los psicofármacos, ajustados a
las dosis diseñadas para maximizar la eficacia, minimizan los efectos secundarios,
y representa la precondición necesaria para conseguir un funcionamiento social y
comunitario óptimo (29). El hecho que desde las residencias se realice un seguimiento exhaustivo del tratamiento farmacológico favorece el cumplimiento de este
y a su vez la estabilidad clínica de los usuarios. En la misma línea, la coordinación
continuada con el Centro de Salud Mental de la zona (reuniones mensuales dentro
del programa TMS con DUE, TS y psiquiatras y puntualmente con el psiquiatra
responsable siempre que se observa necesario) permite que el tratamiento sea flexible, de acuerdo con las necesidades del paciente.
En las residencias gestionadas por la Fundación CPB Salut Mental la organización asistencial está orientada bajo los principios de la comunidad terapéutica de manera que el día a día del paciente en la institución resulte por sí mismo un instrumento
terapéutico que permita reforzar sus capacidades sanas, ayudándole a dar forma a
sus conflictos en su vida cotidiana, permitiéndole un contacto con sus propios afectos (emociones, deseos, miedos,...) que le sea tolerable, y fomentando la progresiva
adquisición de autonomía y de responsabilidad, con una mejor adaptación general a
la realidad. El equipo asistencial promueve que el colectivo de pacientes actúe en si
mismo como agente terapéutico. De hecho tanto los espacios reglados (entrevistas,
grupo terapéutico, asamblea, actividades comunitarias, talleres) como intersticiales
(tiempo libre, no reglado) devienen también instrumentos de mediación.
La intervención terapéutica se centra en facilitar un espacio de relación con
los demás y de experiencias compartidas, en la resolución de los problemas que
surgen en la vida diaria, y en la confrontación con la realidad mediante las interacciones personales y grupales, con un enfoque directivo, pero basado en la empatía, la comprensión y el refuerzo positivo, por parte del profesional (psicólogo/a,
Trabajador/a Social, DUE o cuidadores).
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
533
El encuentro intersubjetivo se considera vertebrador de la práctica asistencial
y como herramienta terapéutica. Esta relación de ayuda es facilitadora de procesos
terapéuticos si se trata de una relación emocional significativa, siendo esto posiblemente independiente de la técnica empleada y de la duración del proceso en sí,
y que permite que el vínculo establecido con el profesional facilite, a través de la
repetición y la reflexión conjunta de las emociones y vivencias, la modificación
parcial de la representación interna del self (30). No nos centramos solamente en el
examen de la conducta, sino que incorporamos el trabajo relacional y emocional.
Los estudios que han analizado el papel que desempeña la psicoterapia en las
vidas de las personas con TMG han evidenciado que la relación con sus psiquiatras, terapeutas y equipos de tratamiento es clave en la mejora (31-32). La terapia
de apoyo se considera esencial como cimiento para la administración de todo tipo
de tratamientos y para los cambios terapéuticos (33-34). La importancia que tiene
la terapia de apoyo en el proceso de recuperación ha sido corroborada por algunos
estudios aleatorizados y bien controlados de larga duración que han demostrado
tasas reducidas de recidivas y un mejor funcionamiento social (35-36)
Si algún aspecto es básico y primordial en los procesos rehabilitadores de las
residencias ese es todo lo relacionado con las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
Al tratarse de actividades cotidianas realizadas en el entorno habitual, representan
acontecimientos generalizados a todos los residentes y por consiguiente un espacio
donde trabajar su autonomía. El resultado del presente trabajo refleja un 15% de
cambio en el apartado 3 de la escala ENAR-CPB.
Los residentes mejoran su autonomía en las AVD ya sea básicas (alimentación, higiene, vestir) o instrumentales (poner lavadoras, autogestión económica,
organización de su espacio y pertenencias, uso de los medios de comunicación, manejo del transporte, tareas domesticas, realización de compras). Trabajar las AVD
forma parte de la rehabilitación ofrecida des de la residencia, ocupando el cuidado
personal el área mas destacada. La tarea de los profesionales es recuperar, instaurar
y/o entrenar los diferentes hábitos y habilidades necesarios para la vida diaria –que
serán diferentes para cada usuario- y asegurar luego el cumplimiento de las diferentes tareas del día o la semana solo mediante la supervisión más o menos intensiva. Entendemos que la realización de tales actividades tiene efectos rehabilitadores
y preventivos del proceso hacia la cronicidad, y que la falta de implicación en las
AVD tiende a fomentarlo, incrementarlo y acelerarlo.
Otro cambio significativo es el incremento del uso de recursos de rehabilitación
utilizados. Los usuarios se benefician de más recursos externos y más variados, que
antes de vivir en una residencia (pasando de 52 a 130 recursos utilizados). Dato que correlaciona con la mejora en su integración en el entorno (tiempo ocupado, organización
del tiempo libre y capacidad para establecer objetivos según sus deseos y necesidades),
que representa una mejora del 14% en el apartado 5 de la escala ENAR-CPB.
534
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
ORIGINALES Y REVISIONES
Es bien conocido que el ajuste social y ocupacional resulta especialmente
susceptible a la influencia de los síntomas negativos de la esquizofrenia, en parte
porque los síntomas negativos suponen la inhibición o perdida de ciertas funciones normales de la persona, falta de interés, aburrimiento, apatía, incapacidad para
experimentar placer, tendencia a la depresión, embotamiento afectivo, lenguaje y
pensamiento empobrecido y perdida de habilidades sociales, que representan un
déficit en la conducta interpersonal relativa a las expectativas sociales.
A nivel empírico, los niveles de síntomas negativos se han correlacionado
con el grado de discapacidad en el funcionamiento social y ocupacional en la esquizofrenia crónica (37-38). Así mismo se ha demostrado que la formación intensiva
en habilidades sociales puede tener efectos duraderos y sustanciosos en la reducción de los síntomas negativos (39) y que mejora significativamente la competencia social (40). Otro estudio revela que la mitad de los enfermos mentales que viven
en la comunidad no tienen más de una hora al día de actividad estructurada, y que
este grupo obtiene una puntuación más baja que cualquier otro grupo en un test
que evalúa los “objetivos en la vida”. Otro dato evidenciado es que los enfermos
mentales crónicos se quejan más de aburrimiento que de sus síntomas psicóticos
positivos (41).
Nuestra sociedad reconoce tres ejes básicos para la integración social: la vivienda, el trabajo y el ocio; desde la residencia partimos de la consecución del primero para trabajar el desarrollo personal hacia la adquisición de los otros dos. Para
este objetivo es básico trabajar la motivación del usuario en relación a la propia
rehabilitación, orientarlo en la elección del su propio programa de rehabilitación,
acompañarlo en su proceso de rehabilitación, favorecer el uso de recursos normalizados, fomentar la participación en actividades de ocio, y ayudarlo a estructurar
y organizar su horario. Todo ello conlleva un aumento en la realización de actividades rehabilitadoras externas, mejorando el ajuste social y ocupacional y que el
usuario se sientan más integrados en su entorno.
En resumen podríamos afirmar que la estancia en las residencies favorece la
estabilidad clínica del usuario, reduciendo el número de ingresos y su tiempo de
estancia. Significa un ahorro del gasto sanitario a medio y probablemente a largo
plazo, y un beneficio notable para la persona, dado que a menos recaídas, menor
deterioro y menor dependencia. El residente mejora en el funcionamiento general
en las AVD, hábitos de salud y relaciones personales, recuperando su estatus de
ciudadano, más activo y autónomo. Se dignifica a la persona en tanto que se promueve que no se instale en la posición de enfermo pasivo (como paciente psiquiátrico), potenciando la participación en la vida comunitaria (tanto dentro como fuera
de la residencia).
En un sistema sanitario marcado por una concepción de curación más que al
cuidado continuado y la mejora del funcionamiento, la atención psicosocial ha sido
Las residencias para personas con Trastorno Mental Grave como un recurso...
ORIGINALES Y REVISIONES
535
considerada como un aspecto secundario y de menor relevancia que el tratamiento
psiquiátrico o la hospitalización. En el presente estudio se demuestra que las atenciones ofrecidas en las Llar-residencias también tienen una función terapéutica y
de mejora clínica, siempre que su funcionamiento vaya más allá del meramente
asilar (proporcionar alojamiento y comida) y cumplan con criterios de tratamiento
institucional (42). Para que esto sea posible se debe primar los aspectos de rehabilitación y recuperación ante los meramente de custodia. Esto quiere decir destacar
aspectos como la creación de un encuadre fiable y seguro, la flexibilidad y personalización del cuidado, la capacidad de decisión de los usuarios, la toma compartida
de decisiones que afectan al colectivo, y la promoción de factores terapéuticos (43)
como son la cohesión grupal, la instalación de esperanza, la universalidad y el altruismo, con el objetivo también de que los residentes puedan sentir calor de hogar
y no solo que disponen de un techo.
Para poder fomentar la autonomía en los residentes es fundamental que el
modelo de funcionamiento de las residencias se asemeje lo menos posible al que
podría denominar “de concepción hostelera u hospitalaria / asistencial” donde se
fomenta la dependencia y la no implicación de los residentes. En cambio, conviene
adoptar el un modelo que se puede asemejar al de “domicilio particular”, donde,
dentro de las posibilidades propias de cada usuario, los residentes son responsables
del mantenimiento general de la residencia, haciéndose cargo por ejemplo de la
limpieza de espacios y pertenencias personales y comunes (más allá de que haya
personal de limpieza que garantice la limpieza a fondo), ordenación de su espacio
personal, limpieza y planchado de su ropa, realización de tareas domésticas (como
poner la mesa, fregar platos, etc.), realización de gestiones, trámites y pequeñas
compras (productos de higiene personal, etc.).
Si realmente se desea una asistencia basada en un modelo comunitario, será
necesario un soporte político decidido, entre otros menesteres, a garantizar, a través de políticas sociosanitarias flexibles, el acceso al alojamiento, pero teniendo
en cuenta que este colectivo (TMG con necesidades de un lugar de vida) es muy
heterogéneo y este alojamiento tendría que adecuarse a las diferentes necesidades
de atención o capacidades de autonomía del paciente y contemplar diferentes tipologías: residencias con diferentes niveles de atención, pisos tutelados, pensiones
sociales, incluso unidades de carácter socio-sanitario. Se debe ir articulando sistemas de atención y soporte comunitario cuyos pilares básicos se deben asentar en
la colaboración entre el sistema sanitario a través de sus servicios de salud general
y mental, unidades de hospitalización, hospitales de día y otros recursos y entre el
sistema de servicios sociales, pero también de formación y empleo.
536
D. Lascorz, E. Serrats, B. Ruiz, M.J. Córdoba, J. Vegué
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Neuropsiquiatría clínica de la epilepsia: La amnesia
epiléptica transitoria. A propósito de un caso.
Clinical Neuropsychiatry of epilepsy: Transient epileptic amnesia. A case report.
Fernando Lázaro Perlado a, Elena Marín Díaz-Guardamino b, Manuel Conde Rivas c.
Médico Adjunto. Osakidetza- Servicio Vasco de Salud; Red de Salud de Mental de Bizkaia; Hospital
de Bermeo. Bermeo, Bizkaia, España.
a, b y c
Correspondencia: Fernando Lázaro Perlado (fernando.lazaroperlado@osakidetza.net)
Recibido: 11/09/2013; aceptado: 29/03/2014
RESUMEN: Introducción: Muchos pacientes epilépticos refieren problemas mnésicos. Encontramos un
grupo de pacientes que presentan episodios amnésicos de repetición y problemas en la memoria autobiográfica. Este cuadro clínico ha sido definido como
“amnesia epiléptica transitoria”. Tras revisar la literatura, describimos las características de esta entidad
nosológica con detalle.
Caso clínico: Informamos de un caso de amnesia
epiléptica transitoria en un varón de 58 años, con un
diagnóstico previo de epilepsia y cuadro afectivo, que
presenta episodios recurrentes y transitorios de amnesia mostrando el resto de sus funciones cognitivas
preservadas. Durante los ataques se describen automatismos oro-alimentarios, breves ataques de estupor sin
pérdida de consciencia ni desconexión con el medio.
Conclusiones: La amnesia epiléptica transitoria es un
subtipo de epilepsia del lóbulo temporal bien definido
pero infradiagnosticado. En casos de pacientes que
refieren únicamente problemas de memoria, sobre
todo si son episodios de amnesia breves y recurrentes, y en aquéllos pacientes que refieran deficiencias
en la memoria remota, la amnesia epiléptica transitoria debe ser considerada como una opción diagnóstica seria. El tratamiento con fármacos anticomiciales
produce muy buenos resultados.
Palabras clave: Amnesia. Epilepsia. Amnesia
epiléptica transitoria. Amnesia epiléptica. Conflicto de
intereses: Ninguno.
ABSTRACT: Introduction: Memory problems are
not uncommon in epileptic patients. A number of
these patients show recurrent amnestic episodes
and autobiographical memory problems. This
clinical entity has been described as “transient
epileptic amnesia”. We review the literature
on this disorder describing in detail its clinical
characteristics.
Case report: We present the case of a 58 year
old male, with a previous diagnosis of epilepsy
and an affective disorder, who presents with
witnessed recurrent episodes of transient amnesia
without any other cognitive problems. During the
attacks he showed oro-alimentary automatisms,
brief episodes of stupor however maintaining
consciousness and an adequate behaviour.
Conclusions: Transient epileptic amnesia is a
clearly defined subtype of temporal lobe epilepsy
however underdiagnosed. In those patients whose
only complaint is memory problems, especially
if they present with brief recurrent episodes of
amnesia, and in those who present with long-term
memory problems, transient epileptic amnesia
should be seriously considered as a diagnostic
option. It responds very well to treatment with
anti-epileptic drugs.
Key words: Amnesia. Epilepsia. Transient
epileptic amanesia. Epileptic amnesia. Conflict of
interests: None declared.
540
F. Lázaro, E. Marín, M. Conde
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Muchos pacientes epilépticos refieren problemas mnésicos, en especial aquéllos con epilepsia del lóbulo temporal (ELT). La amnesia epiléptica transitoria
(AET), se describe inicialmente como un subtipo de epilepsia del lóbulo temporal,
que se relaciona de manera muy estrecha con la memoria (1).
La primera descripción de un episodio de AET, fue del neurólogo inglés John
Hughlings-Jackson en 1888, quien describió el caso del Dr. Z, un médico que refería episodios oníricos que no podía recordar con posterioridad. Algunos de estos episodios eran precipitados por distintos estímulos (una voz, un pensamiento,
algo leído, un recuerdo o actividades físicas como jugar al tenis). Durante estos
episodios el Dr. Z capaz de comportarse correctamente, llegando incluso a diagnosticar adecuadamente un caso de neumonía lobar. La mayoría de estos episodios
se acompañaban de automatismos oro-alimentarios sin alucinaciones. Un análisis
pot-mortem de su cerebro desveló una lesión en el uncus izquierdo (2-3).
Varios autores, desde la descripción inicial de Hughlings-Jackson, han propuesto que episodios de amnesia transitoria pueden ser la única manifestación clínica de epilepsia (4), en especial con el foco epileptógeno en el lóbulo temporal
medial (5).
No encontramos más referencia a la AET en la literatura, hasta que retrospectivamente, vemos que Hodges & Warlow (6), a partir de 153 pacientes que referían
amnesia, identificaron una cohorte de 114 pacientes que cumplían criterios diagnósticos de amnesia global transitoria (AGT), de los que el 7% (8/114) desarrollaron epilepsia del lóbulo temporal. Estos pacientes que si bien mostraban breves
episodios recurrentes de amnesia, presentaban una clínica atípica para la AGT.
Pocos años después, Narinder Kapur (7), describe una serie de características clínicas en casos de amnesia asociada a la epilepsia también con una presentación
atípica para la AGT. Opina que hay un cuerpo de evidencia suficiente para apoyar
la existencia de la amnesia epiléptica transitoria, acuñando el término. Propone 4
subtipos diferentes de AET, basándose en las características de la amnesia que presentan los pacientes, que serán redefinidos en años posteriores e integrados en los
déficits mnésicos interictales. Kapur, está de acuerdo con la teoría de Palmini (8)
acerca de la disfunción temporal medial como causante del trastorno. Finalmente,
el equipo de Adam Zeman determina los criterios diagnósticos del trastorno que se
aceptan en la actualidad (5, 9).
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Definición
Las características de los problemas mnésicos que se observan en la ELT
difieren del perfil clínico de la AET. La manifestación clínica característica de estos episodios recurrentes es la incapacidad del paciente para aprender nueva información, en ausencia de alteraciones en el resto de las funciones cognitivas y
manteniendo la capacidad de una interacción con su entorno físico y social normal. Se postula que las crisis mnésicas son consecuencia de una activación en las
estructuras temporales mediales sin activación isocortical. Además los pacientes
refieren otros problemas de memoria interictales a saber, el olvido acelerado (OA)
y pérdida de memoria autobiográfica (1, 5, 8, 10).
Manifestaciones Clínicas:
La AET aparece en al final de la edad adulta media o en la tercera edad. Es
más frecuente en hombres que en mujeres (2:1). El cociente intelectual (CI) medio
de los pacientes es de 118 (9).
Si bien, la amnesia transitoria es el sello característico de éste trastorno, los episodios amnésicos “puros” ocurren sólo en una minoría (34%) de los casos (9). Los
episodios muestran una amnesia mixta anterógrada y retrógrada, con algunos pacientes
refiriendo el ser capaces de “acordarse de que no eran capaces de acordarse”, indicando
que la amnesia anterógrada en algunos casos es incompleta. La mayoría de los episodios (74%), aunque no todos, aparecen al despertar (4). Habida cuenta que la actividad
epiléptica está asociada a la actividad síncrona característica del sueño NREM, se postula que la transición del sueño a despertar actúa como desencadenante de la actividad
epiléptica. Además, los ataques amnésicos al despertar pueden entenderse como un
período de confusión postictal tras actividad epiléptica durante el sueño (1).
Algunos se acompañan de otros signos de epilepsia como automatismos, alucinaciones olfatorias o breves ataques de estupor. (4, 5). Manifestaciones iniciales,
prodrómicas de la AET pueden ser episodios de “amnesia focal retrógrada” y episodios aislados de pérdida de memoria autobiográfica con gradiente temporal, en
ausencia de anomalías epileptógenas en el EEG (11).
Las alucinaciones olfatorias, a menudo de naturaleza desagradable, son el
signo clínico adicional de epilepsia que se refiere con mayor frecuencia (42%).
Mientras que los automatismos (movimientos involuntarios intencionales) aparecen en un 40.6% de los pacientes, siendo los automatismos oro-alimentarios los
más frecuentes, que a su vez se asocian con mayor frecuencia a un foco epileptógeno temporal hipocámpico que a uno frontal (1, 9).
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Otra de las manifestaciones clínicas que pueden presentar éstos pacientes,
en un 28.2%, son períodos de estupor que se asocian con el ataque amnésico. Se
postula que son consecuencia de la propagación bilateral de la crisis ictal. Sin embargo, si aparece al principio del ataque amnésico, podría indicar que la disrupción
de la memoria es un fenómeno postictal (1).
En la serie de Butler (4) el 22% de los pacientes describieron una sensación
de “flotar” o de nausea antes del ataque amnésico. Los ataques son de aparición
súbita y se acompañan de preguntas que indican pérdida de memoria (“¿Dónde estoy?... ¿Qué estamos haciendo aquí?... ¿Qué día es hoy?), con la mitad de pacientes
(50%) mostrando preguntas de repetición (1, 4-5).
Por último, una manifestación clínica muy infrecuente de la AET, puede ser
la anomia transitoria. Solamente hemos encontrado un caso clínico que describe
anomia transitoria en un paciente con anomalías epileptiformes en el lóbulo temporal registradas en el EEG. Este paciente presentó dos episodios de anomia transitoria (para nombres propios de personas conocidas), en un período de 6 meses, con
hiposmia en ausencia de otros problemas cognitivos o automatismos que respondió
a terapia con lamotrigina (12).
Además de lo descrito hasta ahora, los pacientes con AET, también pueden
mostrar otros tipos de convulsiones que en su mayoría son crisis parciales complejas (21.3% de los casos), mientras que las convulsiones tónico-clónicas generalizadas se describen únicamente en el 3% de los casos (1).
Los episodios de AET son recurrentes (una media de 12 al año), y generalmente cortos, con una duración de menos de una hora, pero pueden ser más largos,
habiéndose descrito hasta de cuatro días. La mayoría de los pacientes con AET
(96%) responden muy bien al tratamiento con dosis bajas de medicación anticomicial. Sin embargo, muchos pacientes continúan refiriendo problemas de memoria
después del cese de los episodios de amnesia transitoria. (4), más adelante descritos
como problemas de memoria remota y olvido acelerado.
Debido a la complejidad del cuadro clínico, en ocasiones sin hallazgos significativos en estudios complementarios tanto de neuroimagen como electrofisiológicos, esta es una entidad nosológica que puede escapar a la atención del clínico. Por
ende, el período de tiempo medio que se tarda en diagnosticar, desde su aparición,
es de unos 21 meses (4).
Adam Zeman y su equipo, definieron los criterios diagnósticos de la amnesia
epiléptica transitoria de la siguiente manera (5).
1. Antecedentes de episodios recurrentes de amnesia transitoria observados
por terceras personas.
2. Testigo fiable observa el resto de las funciones cognitivas intactas durante un los episodios.
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3. Diagnostico de epilepsia avalado por uno o más de los siguientes:
a.Registro compatible con actividad epileptiforme en el EEG.
b.Aparición concurrente de otros signos clínicos de epilepsia (automatismos, alucinaciones olfatorias).
c.Respuesta clara y contundente al tratamiento anticomicial.
Además, los pacientes con AET pueden presentar otros trastornos de memoria interictales persistentes, que no se detectan en la valoración neuropsicométrica
habitual, a saber:
1. El olvido acelerado, en días o semanas, de información de nueva adquisición.
2. Pérdida de memoria autobiográfica.
3. Dificultades en la memoria topográfica.
Electroencefalograma (EEG)
Los primeros estudios electroencefalográficos registraron descargas de ondas
de punta bilaterales en los lóbulos temporales, registradas en electrodos mediobasales. Comprobaron que tanto la frecuencia de las descargas registradas en el EEG
como la recurrencia de los episodios respondían favorablemente a terapia con fármacos antiepilépticos (13)
Estudios posteriores con EEG convencional registran anomalías únicamente
en el 37% de los pacientes, en su mayor parte en la región fronto-temporal, postulándose que éste porcentaje se puede aumentar si se realiza un EEG tras privación
de sueño (9, 14). El 32% mostró cambios inespecíficos a ondas lentas y los registros fueron normales en el 31% de los pacientes (4).
El mismo grupo de investigadores, analiza las anomalías en el EEG convencional agrupándolas en ictales o interictales con los siguientes resultados (1):
EEG Interictal:
Fue normal en el 19.4% de los casos. Algo que probablemente se deba a
la falta de sensibilidad del EEG convencional para detectar descargas en
el lóbulo temporal medial.
El EEG detectó registros anómalos en el 43.6% de los pacientes (31.7%
en el lado izquierdo, 12.2 % en el derecho y bilaterales en el 56.1%). En
todos los casos en zonas temporales o fronto-temporales. El resto mostraron anomlías inespecíficas.
EEG Ictal:
Cuando ha quedado registrado (infrecuentemente como cabe esperar) todos los registros mostraron actividad epiléptica, bilateral en el 80% de los
casos. Los episodios de amnesia fueron un fenómeno ictal en el 60 % de
los casos siendo post-ictal en el 40% restante.
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Neuroimagen
En general, en la AET no se detectan alteraciones estructurales, pero cuando
aparecen, únicamente en un 5.1% de los casos, están localizadas en los lóbulos
temporales mediales (1).
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial incluye traumatismos craneoencefálicos, la amnesia global transitoria (AGT), los accidentes isquémicos transitorios, la migraña, la
ingesta de tóxicos (alcohol y BZD), la encefalitis límbica y patología psiquiátrica.
(4, 9, 15). Los déficits de memoria anterógrada que se describen en pacientes con
AET, tanto verbal como visual, no muestran el perfil progresivo característico de
un proceso neurodegenerativo. Además es reversible, en principio con medicación
anti-epiléptica (16).
La amnesia episódica en este grupo de pacientes (AET) tiene cierta similitud
con la amnesia global transitoria (AGT). Sin embargo, puede distinguirse de ésta
por su diferente presentación clínica [8), siendo la amnesia anterógrada total en la
AGT, la recurrencia de los ataques (sólo un 5.8% en la AGT) y las anomalías en el
EEG (13, 17).
También nos ayuda a diferenciar la AET de la AGT, el hecho que los pacientes con AET conservan la noción de “self”, que se mantiene al utilizar la memoria
semántica (datos de identidad personal), y no la memoria remota autobiográfica
(18); y que algunos pacientes con AET, son “capaces de recordar que eran incapaces de recordar”, mostrando una amnesia anterógrada incompleta durante el ataque
de AET (5).
Neuropsicología
Los pacientes con AET, experimentan episodios cortos y autolimitados de amnesia secundarios a actividad epiléptica probablemente en los lóbulos temporales mediales. A pesar de que estos episodios desaparecen una vez que comienzan terapia anticomicial, una proporción de pacientes continúa refiriendo problemas mnésicos (19). Estos
déficits mnésicos interictales, también se observan en otras formas de epilepsia (14).
Algunos refieren la rápida desaparición de recuerdos adquiridos recientemente, mientras
que otros describen la pérdida de recuerdos de eventos importantes del pasado. Aun así,
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estos pacientes obtienen resultados normales en pruebas de memoria anterógrada (19).
Investigadores referentes en la materia, han detectado problemas de memoria
interictales en hasta un 80.6% de los pacientes con AET (14):
1.
Pérdida de memoria autobiográfica (35/50) 70%.
2.
Olvido acelerado de memorias a largo plazo (25/50) 44%.
3.
Déficits de memoria topográfica (18/50) 36%.
La mayoría de los pacientes completaron test neuropsicológicos estándar
de memoria con normalidad. Los resultados en pruebas de inteligencia general,
lenguaje, función ejecutiva y percepción visuoespacial, no muestran diferencias
estadísticamente significativas de las obtenidas por controles emparejados. Sin embargo, se detecta una deficiencia de rendimiento sutil pero significativa, al compararlos con controles emparejados (4, 9, 14). Esta leve deficiencia (1 desviación
estándar), se correlaciona positivamente con el volumen de las estructuras del lóbulo temporal medial. Por otra parte es de resaltar que este rendimiento normal de
los probandos en los test neuropsicológicos, contrasta con la sensación subjetiva de
problemas mnésicos que refieren estos pacientes (5, 14).
Los déficits mnésicos en la AET pueden ser anterógrados, retrógrados o mixtos. El grado de amnesia retrógrada que se experimenta varía con el individuo.
Los pacientes con AET presentan déficits en la memoria episódica autobiográfica,
memoria semántica (tanto para hechos personales como públicos y memoria anterógrada (2, 20).
Los pacientes con AET también muestran leves deficiencias en tests de recuerdo diferido (delayed recall) tanto en la memoria verbal como visual y en la
memoria de reconocimiento. Se puede detectar entonces una sutil disminución en
el rendimiento interictal de la memoria (4).
Por último, señalar que el aprendizaje utilizando la memoria de procedimiento es normal (21).
Olvido Acelerado (OA)
El olvido acelerado de memorias remotas (del inglés “accelerated long term
forgetting”), fue descrito por primera vez en un paciente que era incapaz de recordar eventos autobiográficos o de actualidad que ocurrieron días o incluso horas
antes de ser valorado. Se ha descrito en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal
además de pacientes con amnesia epiléptica transitoria (19). Poco se sabe sobre la
retención mnésica tras los 30 minutos que valoran los test de memoria estándar.
Sin embargo se ha detectado recientemente, en este tipo de pacientes, una forma de
olvido que sólo se hace aparente tras largos períodos de tiempo (1).
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No obstante, el OA no aparece en todos los casos de AET, habiéndose descrito casos de AET sin OA (22).
Los pacientes que refieren OA, presentan neuropsicometrías y valoraciones
psiquiátricas normales. Son capaces de un aprendizaje normal, pero presentan un
olvido anormalmente rápido del material aprendido después de transcurridos 30
minutos (4, 23). Otro estudio que refuerza este concepto, demostró que los pacientes con AET y controles sanos muestran una capacidad de recuerdo similar
para eventos hasta 24 horas después de éstos. Para intervalos de tiempo mayores
se evidencia un OA en los sujetos con AET, al compararlos con los controles (21).
Otros autores han demostrado, analizando el aprendizaje de una lista de palabras,
que estos pacientes muestran un aprendizaje normal con un recuerdo dentro de
límites normales después de una espera de 30 minutos. Sin embargo, el recuerdo es
dramáticamente deficitario transcurridos períodos de tiempo más largos (14).
El OA es menos evidente en test de memoria visual, afectando en mayor grado a la memoria verbal (23).
Los pacientes con AET que presentan OA, se diferencian de controles emparejados en la proporción de olvido tardío; mientras que aquéllos que no presentan
OA, se diferencian de sus controles solamente en el olvido de memorias recientes,
y no de recuerdos más remotos (19).
Memoria remota
La memoria remota se define como aquéllos recuerdos codificados en el “pasado distante”, definido arbitrariamente como de más de un año de antigüedad.
Incluye la memoria episódica (autobiográfica, que permite al sujeto revivir los
eventos recordados) y la memoria semántica (datos, tanto de realidades personales
como públicas (1, 20).
La memoria autobiográfica se valora de varias maneras. Por un lado se puede utilizar la Autobiographical Memory Interview (AMI) (Entrevista de la Memoria
Autobiográfica), en la que se pide al paciente que relate 3 episodios de 3 partes de
su vida (era escolar, adulto joven y época reciente). También se puede utilizar el test
de Galton-Crovitz, en el que se pide al paciente que relate una serie de de eventos de
unos períodos de tiempo específicos (ej: 1975-1980, 2000-2005). De este modo, se
puede esclarecer con más detalle por qué los pacientes continúan refiriendo problemas en la memoria remota a pesar de obtener resultados buenos o dentro de límites
normales en pruebas de memoria anterógrada o incluso en la AMI (23).
Otra forma de valorar alteraciones en la memoria remota se consigue usando
fotografías con las que el paciente debiera estar bien familiarizado. Manes y su
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equipo, en un estudio, utilizaron 31 fotografías del entorno cercano al paciente y
valoraron su memoria autobiográfica preguntando al paciente “¿Quién” y “¿Cuándo?” al mostrar cada una de ellas. Comprobaron que las fotografías no evocaban
recuerdo alguno. Repitieron la prueba a los 6 meses con los mismos resultados.
Obteniendo resultados similares a otros estudios, estos investigadores comprobaron que el paciente era incapaz de recordar eventos de una parte importante de su
vida. Sin embargo, su memoria anterógrada y su memoria semántica, tanto para
eventos personales como de dominio público, estaban conservadas. Los autores
concluyeron que los recuerdos autobiográficos más antiguos no se perdieron, bien
al estar más “semantificados” o bien al tener una mayor representación cortical y
así ser más resistentes a una posible fragmentación (23).
Distintas teorías tratan de explicar cómo se forman los recuerdos remotos. El “modelo estándar” de consolidación de recuerdos propone que tanto la información autobiográfica como semántica se “independizan” del hipocampo tras consolidarse. Entonces,
daño en el hipocampo debe causar un gradiente temporal en ambos componentes con
mayor deficiencia para los recuerdos adquiridos remotamente. Por otra parte, la teoría
“de trazos múltiples” propone que únicamente el componente semántico de la memoria
remota es independiente del hipocampo en el tiempo. Así daño en el hipocampo conllevaría a déficits mnésicos episódicos extendidos en el tiempo, mientras que el gradiente
temporal sólo se aplicaría a la memoria semántica. Sin embargo, estudios posteriores,
lejos de aclarar la cuestión, han mostrado resultados no concluyentes (20).
Los mismos autores (20), describen como los déficits de memoria autobiográfica abarcan todas las etapas de la vida del sujeto, sin mostrar un claro gradiente
temporal, y que tanto los pacientes como los controles recuerdan más detalles recientes que remotos. Estos investigadores, también detectan déficits de la memoria
semántica tanto personal como pública, aunque los déficits de memoria semántica
personal son acentuados únicamente en la edad adulta media.
Cabe preguntarse entonces, qué causa las alteraciones en la memoria remota.
El perfil neuropsicológico de los pacientes con AET y déficits en la memoria, remota nos ayudan a entender cómo se producen éstos déficits mnésicos.
Las alteraciones de memoria que presentan esto pacientes, podrían reflejar
por un lado, fallos en la adquisición, en la codificación o en la consolidación de información; pero también es posible que se produzca una degradación de memorias
ya establecidas o un fallo en la recuperación de recuerdos. El debate está abierto.
Inicialmente, un grupo de investigadores referentes en la materia, postuló que la
amnesia autobiográfica podría ser causada por problemas en la codificación de información debido a actividad epiléptica subclínica además de las consecuencias del
olvido de información per se (23-24).
Otro grupo de investigadores señala que la consolidación de la memoria es
un proceso que se produce durante horas, días, semanas o incluso años. Por lo
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tanto, la persistencia de quejas de problemas mnésicos a pesar de un rendimiento
en pruebas de memoria estándar aparentemente normal, puede indicar déficits de
consolidación a largo plazo. Por otra parte también se pueden deber a problemas
en la adquisición de información, que puede pasar desapercibida si se examina el
aprendizaje después de cortos períodos de tiempo (25).
Sin embargo, el poder haber accedido a los recuerdos antes de que aparezca
la AET, descartaría alteraciones en la adquisición y consolidación de información.
Además si sabemos que esos recuerdos perdidos no se pueden recuperar ni con la
ayuda de pistas, un problema en la recuperación de información también parece
poco probable. Se debe concluir entonces que la degradación de información ya
consolidada, la desaparición de las representaciones corticales de los recuerdos, es
la causa más probable, a la que habría que sumar cierto grado de amnesia retrógrada secundaria al olvido acelerado (9, 23).
Si bien es cierto que en algún caso aislado se ha descrito la recuperación de
recuerdos, tras un episodio de déjà vu años después del cese de episodios de AET,
lo que apoyaría una imposibilidad de acceder a ciertos recuerdos en vez de su destrucción; no está claro si los episodios de déjà vu son responsables directos de la
recuperación de los recuerdos o producto del mismo proceso neural que facilita la
recuperación de las memorias (26).
Se postula entonces, que los déficits de memoria remota que se aprecian en la
AET se deben a la presencia de actividad epileptiforme clínica o sub-clínica, que
se propaga desde el lóbulo temporal medial por la “red de memoria autobiográfica
episódica”, reiniciando conexiones neuronales y por ende interrumpiendo las representaciones de las memorias autobiográficas ya distribuidas. La observación de
mayores déficits en la memoria autobiográfica que en la semántica en los pacientes
con AET, junto con las sutiles alteraciones estructurales descritas por Butler [10),
apoya la teoría de los múltiples trazos (20).
Memoria topográfica
Cerca de un tercio de los pacientes con AET, describen problemas a la hora
de reconocer lugares bien conocidos o moverse por rutas con las que estaban bien
familiarizados (9).
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Anatomía patológica
Estudios iniciales (7) proponen que la amnesia retrógrada es consecuencia de
la participación de estructuras neocorticales y sustancia blanca del lóbulo temporal,
quizás del polo temporal o de la circunvolución temporal inferior como la descrita
en casos de amnesia retrógrada focal.
Se han descrito lesiones focalizadas en los lóbulos temporales mediales, detectando en una minoría de pacientes tumores, angiomas cavernosos, aneurismas
de la arteria coroidea, depósitos de hemosiderina y esclerosis del hipocampo. Ocasionalmente también pueden ser el resultado de ataques epilépticos en pacientes
con procesos neurodegenerativos tipo demencia. Sin embargo, no se ha encontrado
evidencia robusta que apoye el papel de le enfermedad cerebrovascular en esta
patología (14, 27-28).
Butlery su equipo (10) notifican una sutil pérdida de masa, sobre el 8% del total de masa hipocámpica, siendo esta más significativa en el cuerpo del hipocampo.
Correlacionan los leves déficits de memoria anterógrada, con el grado de atrofia en
el lóbulo temporal medial. Al igual que en pacientes con ELT, detectan un aumento
en la cantidad de materia gris en la corteza temporal inferomedial.
Un grupo de investigadores, hizo un seguimiento durante 8 años a un paciente con AET y OA, pudiendo completar un examen anatomo-patológico del cerebro.
Únicamente se encontraron gliosis y pérdida neuronal en el hipocampo, regiones
CA1, CA2, CA3 Y CA4; además de cambios isquémicos agudos. Concluyeron que
los déficits de memoria interictales que mostró su paciente eran debidos a interferencias en el proceso de consolidación de la memoria, causados bien por una anomalía estructural en el hipocampo o bien por una anomalía fisiológica intermitente,
de naturaleza epiléptica (subclínica) (19).
Sin embargo, la pérdida de volumen en el hipocampo “per se” no se correlaciona con el rendimiento y resultados obtenidos en pruebas de memoria. Trabajos
más recientes proponen que esto se debe a una posible reorganización, a modo de
proceso compensatorio, de los procesos mnésicos al hemisferio contralateral (25).
Esta teoría apoya la participación bilateral de los lóbulos temporales como condición necesaria para causar alteraciones de memoria en este grupo de pacientes.
Etiología & Fisiopatología
1) Episodios amnésicos transitorios: eventos ictales o post-ictales.
Además de las anomalías estructurales que se detectan ocasionalmente, la
etiología de éste trastorno sigue sin conocerse con certeza. Se ha propuesto que,
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habida cuenta que las estructuras que forman parte el lóbulo temporal medial son
muy sensitivas a la hipoxia, la hipoxia cerebral de origen cardíaco pudiera ser la
causa del trastorno, esta teoría no ha recibido un apoyo consistente. Estudios iniciales, proponen que la persistencia de la amnesia anterógrada tiene etiología vascular,
que no se puede detectar con neuroimagen estructural, o apunta a una actividad
ictal subclínica en un foco temporal (29). En cualquier caso, la etiología exacta de
la AET está todavía por esclarecer (1).
La semiología de los ataque mnésicos de la AET, apuntan a una disfunción temporal medial bilateral, como ya ha quedado establecido. Los autores sugieren, que en
las crisis amnésicas puras, la actividad ictal se propaga de un hipocampo al otro via
la comisura hipocámpica posterior sin afectar otras estructuras cerebrales (8, 10).
Entendemos entonces la fisiopatología del trastorno como una crisis convulsiva limitada a los hipocampos, bilateral, propagándose de un hemisferio a otro por
la comisura hipocámpica posterior. Habida cuenta que las memoria autobiográfica se puede codificar, tanto por representaciones verbales (hipocampo izquierdo)
como visuales (no verbales) (hipocampo derecho), la amnesia autobiográfica ha de
ser un fenómeno bilateral (30).
Otros autores, apuntan a la posibilidad que en algunos casos, los episodios de
AET pueden corresponder a episodios postictales, análogos a una parálisis de Todd
mnésica (31-33).
2) Problemas mnésicos interictales.
El lóbulo temporal medial tiene un papel importante tanto en el aprendizaje
de nueva información como en el almacenamiento de recuerdos recientes, considerando las áreas isocorticales como depósito permanentes de recuerdos semánticos y
autobiográficos. Así, pacientes con lesiones en el hipocampo muestran dificultades
en aprendizaje de nueva información, para ambos tipos de memoria -información de
eventos personales (autobiográfica) e información de datos (semántica)- pero pueden
recuperar memorias adquiridas años antes. Por el contrario, pacientes con daño cortical únicamente muestran problemas a la hora de recuperar información ya aprendida,
tanto autobiográfica como semántica, pero pueden aprender nueva información (23).
Este grupo de investigadores, propone que la causa de la amnesia retrógrada
que presenta el paciente, se debe a la degradación de las representaciones neocorticales, secundario a la actividad epiléptica recurrente en el lóbulo temporal. Aunque
de forma no concluyente, apoyan la opinión de Kapur (7) que sostiene que episodios epilépticos recurrentes, repetidos, en los lóbulos temporales, pueden causar un
déficit acumulado retrógrado (23).
En un estudio más reciente (34) y utilizando RMN funcional demuestra que la
memoria autobiográfica incluye varias áreas cerebrales diferentes la llamada “red
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de memoria autobiográfica”. Esta incluye el hipocampo, la circunvolución parahipocámpica (CPH), los lóbulos temporales laterales, la corteza cíngular posterior, la
unión temporoparietal, el cerebelo y algunas zonas de los lóbulos frontales incluyendo la corteza prefrontal medial. En este estudio, se comprueba que, en comparación a controles emparejados, los pacientes con AET hipoactivan la circunvolución
parahipocámpica posterior (CPHp) derecha, más evidente para recuerdos de la vida
adulta media y los últimos 5 años. También se detecta una conexión menos efectiva
entre la CPHp derecha y la circunvolución mediotemporal derecha. Estos resultados son consitentes con una disfunción en el lóbulo temporal medial en la AET.
La CPHp derecha se ha relacionado en múltiples ocasiones con la recolección
de información contextual tanto en pacientes como en sujetos control. La diferencia
en el patrón de activación entre los dos grupos, es la aquí descrita. Además el lóbulo
temporal medial derecho se ha relacionado en distintos estudios con la “riqueza” con
que se recuerdan episodios autobiográficos, se reconstruyen escenas (tanto en adultos
jóvenes como mayores), y con la sensación con la que se reviven (34-36).
Los mismos autores (34) constatan una conexión deficitaria entre la CPHp
derecha y la circunvolución temporal media (CTM). Considerando que la CTM
está involucrada en la memoria semántica y se ha asociado con la memoria autobiográfica, estos investigadores plantean la posibilidad que se encargue de integrar
el conocimiento semántico con los recuerdos de eventos autobiográficos. Entonces
podríamos entender que la conexión deficitaria entre la CPHp derecha y la CTM
indicaría la imposibilidad de integrar la memoria semántica y los recuerdos de
eventos autobiográficos (33). Este resultado, es compatible con estudios previos
que demuestran deficiencias patentes en la memoria semántica, para eventos de
dominio público, en pacientes con AET (20).
Cabe entender entonces cómo una actividad epiléptica subclínica y recurrente, en el lóbulo temporal medial dificultaría la conexión entre la CPHp derecha y la
CTM; lo que a su vez impediría la consolidación de recuerdos, en el caso del OA
(36). En el caso de la memoria remota, la actividad epiléptica repetida, se propagaría desde al lóbulo temporal medial a otras áreas incluidas en la red de memoria
autobiográfica, interfiriendo con las trazas de memoria autobiográfica (34).
Además, trabajos recientes muestran que el contenido de los recuerdos afectados por el OA, es específico a la zona epileptógena. Se ha demostrado que pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, y foco epiléptico en el lóbulo izquierdo, muestran OA más severo para material verbal que para material no verbal, al
compararlos con controles. Si además se constatan anomalías estructurales en el
hipocampo, los déficits de memoria se acentúan y extienden a material no verbal,
memoria autobiográfica y tareas de reconocimiento, al igual que en aquéllos pacientes que presentan crisis convulsivas secundariamente generalizadas (25).
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3) El papel del hipocampo.
Dentro del circuito neural aquí descrito, destaca el papel que juega el hipocampo puesto que es el nódulo central en el circuito de la memoria, y el lugar
donde se producen las alteraciones patológicas causantes de muchos síndromes
amnésicos. El hipocampo, recibe conexiones aferentes de casi todas las áreas de
asociación noecorticales vía las cortezas peri-rrinal y parahipocámpica, a través de
la corteza entorrinal y es de gran importancia en la memoria semántica (15).
Se acepta que el hipocampo está en el centro de una red cerebral que se encarga de las conexiones necesarias para la consolidación, codificación y recolección
de la memoria. La información mnésica se cree que se representa por un patrón espaciotemporal de de activación de grupos neuronales, conocidos como asambleas
celulares (15).
Una ruptura en la función local o remota de ésta red neuronal se puede ver en
la enfermedad de Alzheimer, en la que se pueden ver cambios en la neuronas del
área CA1 en estadíos tempranos de la enfermedad, y también en el daño hipocámpico generalizado (15).
Queda entonces por determinar cómo el organismo responde a éstas modificaciones en las redes neurales responsables de nuestros recuerdos y memoria,
cómo se reorganizan y qué mecanismos compensatorios se utilizan (15).
Tratamiento
Si bien todo clínico acepta que en la epilepsia no hay lugar para los ensayos
terapeúticos, debido a las características especiales de este trastorno, y en ausencia
de anomalías en el EEG y RMN, se acepta un diagnóstico de epilepsia si hay una
respuesta favorable a los anticomiciales durante un seguimiento lo suficientemente
largo (30).
El tratamiento con medicación anti-comicial consigue un porcentaje de remisión del 88.5%. En aquellos pacientes que esto no se consigue, se disminuye la
frecuencia de los ataques de manera patente (1).
La opinión general es que los déficits de memoria retrógrada (autobiográfica)
no responden a los fármacos anti-comiciales, sin embargo se ha logrado mejoría
del OA en un caso de AET (37).
Hay también comunicaciones de casos clínicos en los que se muestran casos
de AET resistentes a tratamiento farmacológico, que responden a tratamiento quirúrgico (38- 39).
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Caso Clínico
Presentamos el caso de un varón de 58 años que ingresa en nuestra unidad
de rehabilitación desde una unidad de subagudos con diagnóstico de Trastorno
Esquizofrénico. Su único antecedente hasta los 54 años era una intervención de
hernia discal lumbar. Es diestro para la escritura y precisa de corrección óptica
para la lectura. Titulado en administración, ha desempeñado bien durante más de
30 años su labor de jefe administrativo en una empresa. Vive con su esposa y dos
hijos menores de edad.
Con 54 años sufre un episodio de mutismo y desconexión del medio con hipotonía. Se sospecha un origen epiléptico y se le remite al servicio de neurología,
que tras el estudio lo cataloga de crisis parciales complejas. En el EEG inicial (con
fotoestimulación y privación del sueño) no se reflejan los paroxismos, solo hay actividad de fondo con un ritmo alpha occipital a 9 Hz, sin signos irritativos ni de focalidad. Se inicia tratamiento con valproato sódico (no sabemos dosis y duración)
con una respuesta prácticamente nula y, al repetirse los epsiodios, abandona la
medicación y el seguimiento. La familia describe la persistencia de la clínica como
episodios de mutismo y desconexión recurrentes, de frecuencia cada vez mayor.
Cumplidos los 56 años, el paciente ingresa en el servicio de neurología por
presentar un episodio súbito de disartria, parestesias en extremidad superior derecha, y desconexión del medio con movimientos masticatorios y fijación de la mirada. Se le realiza un nuevo EEG donde se aprecia una leve disfunción en la región
temporal izquierda sobre una actividad de fondo normal. El TAC craneal, la RM
y Angio-RM no evidenciaron cambios patológicos. Al alta el diagnóstico fue de
Probable episodio de migraña con aura visual e hipercolesterolemia, pautándose
tratamiento con valproato sódico (500 mg/día), atorvastatina (80 mg/día) y ácido
acetilsalicílico (300 mg/día). En el seguimiento ambulatorio posterior se practica
un SPECT donde se aprecia un mínimo defecto de perfusión en región temporoparietal del lado izquierdo.
En la semana posterior al alta el paciente desaparece varias horas del domicilio. Le encuentran en su coche, aparcado en un arcén, en estado de mutismo acinético y sin respuesta a estímulos. Estudian el caso Medicina Interna y Neurología y
no encuentran datos patológicos justificativos en las pruebas complementarias. Sí
constatan una conflictiva importante a nivel laboral y relacional, sospechando un
episodio de fuga disociativa. Piden entonces interconsulta a psiquiatría, siendo éste
es el primer contacto del paciente con dicha especialidad.
El diagnóstico del primer ingreso en la unidad de agudos de psiquiatría es
catatonia a filiar. Presenta mutismo y ausencia de respuesta a estímulos persistente
tras 7 días de tratamiento con diazepam (40 mg/día). Se decide administrar TEC
(7 sesiones) e iniciar tratamiento antidepresivo con venlafaxina (150 mg/día). A
554
F. Lázaro, E. Marín, M. Conde
ORIGINALES Y REVISIONES
lo largo de las sesiones de TEC recupera el discurso espontáneo, pero persiste una
dificultad en la expresión (anomia y palilalia), una amnesia lacunar completa del
episodio, y una amnesia incompleta de eventos ocurridos en un periodo anterior
más largo (de semanas). Tras el alta hospitalaria persisten los episodios de amnesia, con sensación de bloqueo a nivel motor y del lenguaje. Tiene dificultades para
hacer una vida autónoma, incluyendo aspectos básicos del autocuidado, y aparece
un cuadro secundario de angustia y ánimo bajo que motiva el segundo ingreso
psiquiátrico, de varias semanas. Se describen entonces “episodios de ausencia con
síntomas disociativos y amnesia posterior” que son etiquetados de conversivos,
con recuperación parcial de la amnesia. Se modifica el tratamiento antidepresivo a
escitalopram (20 mg/día), añadiendo clorazepato dipotásico (15 mg/día) y trazodona (100 mg/día). El diagnóstico al alta es amnesia disociativa. Un mes después
precisa un tercer ingreso psiquiátrico por intensa angustia, desesperanza, ideación
autolítica, persistencia de la clínica amnésica, y deterioro grave del funcionamiento global. Por la alta frecuencia de ingresos y el deterioro funcional se le deriva
a la unidad de subagudos, donde se le diagnostica de trastorno esquizofrénico.
Para ello se basan en la evolución tórpida, la falta de repuesta a la medicación y la
ruptura biográfica, a pesar de la ausencia de clínica psicótica positiva. Le pautan
olanzapina (20 mg/día) y ceden parcialmente la angustia y la ideación autolítica,
persistendo los episodios de amnesia y cefaleas.
La importante desestructuración que sufría el paciente en todos los ámbitos
vitales motiva la derivación a la unidad de rehabilitación nuestro centro, donde se
procede a revisar toda la historia al considerar que el diagnóstico hasta ese momento era impreciso.
Constatamos que no existían antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas o neurológicas. El paciente es el quinto en la fratria de seis hermanos,
su embarazo, parto y desarrollo madurativo fueron normales. Se escolarizó con 4
años, y describe una infancia “feliz y normal”, con buena rendimiento académico
y funcionamiento social.
El paciente describe los episodios amnésicos como momentos de “pérdida
de consciencia” de minutos de duración sin un desencadenante identificado, con
cefalea y estado de ensoñación posterior. Hay amnesia del episodio. La frecuencia
inicialmente es mensual o semanal, pero con el tiempo llega a ser diaria. Verbaliza
fallos en la memoria autobiográfica, incluyendo hechos concretos e importantes en
la crianza de sus hijos, de la relación conyugal y otros eventos, lo cual es motivo de
alarma para la familia. Ésta constata la existencia de una amnesia episódica recurrente. Según ellos en los episodios puede haber momentos de estupor, a menudo
con automatismos motores masticatorios, pero no aprecian pérdida de consciencia
y el resto de las funciones cognitivas parecen normales. Confirman la pérdida de
Neuropsiquiatría clínica de la epilepsia: La amnesia epiléptica transitoria. A propósito de...
ORIGINALES Y REVISIONES
555
memoria de los episodios y de los datos autobiográficos previos, así como la dificultad en la retención de recuerdos generados en los días y semanas posteriores
(por ejemplo, durante los ingresos).
A nivel psicopatológico solo se objetiva clínica compatible con un episodio
depresivo mayor, que se interpreta como secundario al grave y progresivo deterioro.
La evaluación neuropsicológica indica dificultades en la memoria prospectiva, sin problemas en las memorias inmediata y de trabajo. Tiene dificultades en la
memoria a largo plazo visual y verbal, y dificultades para recuperar información
de episodios pasados. No hay un deterioro cognitivo global (están preservados el
lenguaje, las gnosias y las praxias). Destaca una marcada lentitud generalizada, en
tareas con y sin componente motor, que podría explicarse por su cuadro afectivo.
Aun así, las dificultades en la memoria a largo plazo no se explican por causas motivacionales, ya que el paciente se esforzó en realizar las pruebas. La conclusión es
que estos hallazgos no se explican solo por la presencia de problemas psiquiátricos.
En base a todo lo expuesto se plantea el diagnóstico de amnesia epiléptica
transitoria, ya que consideramos cumplidos los criterios diagnósticos definidos
para dicha dicha entidad.
Como medida farmacológica inicial, y de cara a descartar un origen funcional
de la clínica, se retira el tratamiento antipsicótico. Se pauta tratamiento antidepresivo con venlafaxina (225 mg/día), mirtazapina (30 mg/día) y aripiprazol (como
potenciador antidepresivo, a dosis de 5 mg/día), y mejora significativamente la
clínica afectiva en los primeros meses. Como persistían los paroxismos amnésicos
tras la resolución del cuadro afectivo, y con la sospecha de un cuadro de amnesia
epiléptica transitoria, se introduce tratamiento con levetiracetam a dosis crecientes
(hasta 1500 mg/ 12 horas). Durante las primeras semanas de incremento presentó episodios aislados de amnesia, que no se han vuelto a registrar posteriormente
durante 4 meses. El paciente, actualmente asintomático, continúa en el programa
de rehabilitación psicosocial para la recuperación de un adecuado funcionamiento
personal y reincorporación a su domicilio.
Conclusiones
La evidencia de la que se dispone en estos momentos, indica que la AET se
entiende como un subtipo de epilepsia del lóbulo temporal, con entidad propia (9,
32).
La AET se caracteriza por episodios breves y recurrentes de amnesia, que en
ocasiones aparecen al despertar y se acompañan de otros signos clínicos que avalan
556
F. Lázaro, E. Marín, M. Conde
ORIGINALES Y REVISIONES
un diagnóstico de epilepsia, aunque no en todos los casos. Además, éstos pacientes
presentan otros problemas mnésicos inter-ictales (olvido acelerado y déficits en la
memoria remota) que también se observan en otros síndromes epilépticos.
Es un fenómeno infradiagnosticado, puesto que el clínico puede, en un primer momento, no asociar los “lapsus de memoria” que refiere el paciente con la
epilepsia, achacando los mismos a los efectos de la medicación anticomicial, o en
pacientes de mayor edad al proceso natural de envejecimiento; sin indagar en la
cuestión con mayor detenimiento (30).
Cabe entender entonces cómo una alteración en el hipocampo, y una actividad epiléptica subclínica y recurrente, en el lóbulo temporal medial dificultaría
la conexión entre la CPHp derecha y la CTM; lo que a su vez impediría la consolidación de recuerdos, en el caso del OA. En el caso de la memoria remota, la
actividad epiléptica repetida, se propagaría desde al lóbulo temporal medial a otras
áreas incluidas en la red de memoria autobiográfica, interfiriendo con las trazas de
memoria autobiográfica (34).
En casos de pacientes que refieren únicamente problemas de memoria, sobre
todo si son episodios de amnesia breves y recurrentes, y en aquéllos pacientes que refieran deficiencias en la memoria remota y OA, la epilepsia debe ser considerada como
una opción diagnóstica seria una vez descartadas las causas más comunes (1, 33).
El tratamiento con fármacos anticomiciales produce muy buenos resultados
(33).
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Pensamiento y límite en psicoanálisis.
Thought and limit in psychoanalysis.
Jaime Gordo Sánchez a.
Doctor en Psicología-Psicoanalista, Profesor Departamento Psicología Clínica, Experimental y Social de
la Universidad de Huelva, España.
a
Correspondencia: Jaime Gordo Sánchez (gordo@uhu.es)
Recibido: 15/08/2013; aceptado: 29/03/2014
RESUMEN: El objetivo de este artículo es desarrollar una serie de líneas de reflexión que se articulan
en torno a la cuestión del pensamiento en psicoanálisis. La idea central es que pensar en psicoanálisis es pensar sobre el límite y que ese pensar se
ubica allí donde el propio pensamiento encuentra su
límite. Para mostrar esto partiremos de dos dimensiones de la elaboración freudiana (el límite en el
pensamiento de la capacidad asociativa y el límite
en el pensamiento de la escena) para, a continuación, analizar la importancia del concepto de límite
en el pensamiento y la conceptualización teórica en
psicoanálisis. Es esta orientación del pensamiento
hacia un límite que implica el psicoanálisis, la razón
de su radicalidad y de su irreductible dificultad de
formalización y transmisión.
Palabras clave: Pensamiento, Límite, Psicoanálisis, Asociación Libre, Escena.
ABSTRACT: The aim of this paper is to develop
some lines of reflection that put together around
the question of thinking in psychoanalysis. The
central idea is that thinking in psychoanalysis is
thinking about limit and that such thinking is there
where the own thought finds its limit. To show this
we’ll begin with two dimensions of the Freudian
elaboration (the limit in the thinking of the associative capacity and the limit on the thinking of
the scene) to continue with the analysis of the importance of the concept of limit in thought and the
theoretical conceptualization in psychoanalysis. It
is this approach of thinking towards a limit involving psychoanalysis, the reason of its radicalism
and its irreducible difficulty of formalization and
transmission.
Key words: Thought, Limit, Psychoanalysis,
Free association, Scene.
Introducción
Si es cierto, como afirma Green (1), que en psicoanálisis existe un modo original de racionalidad surgido de la experiencia práctica, cabría preguntarse qué hay
de específico en la forma de producción de pensamiento del psicoanálisis: ¿Qué es
pensar psicoanalíticamente?
Evidentemente esta cuestión atañe al encuentro-desencuentro, entrecruzamiento, entre psicoanálisis y filosofía, que ha tenido en Lacan el nombre de antifilosofía. En realidad el psicoanálisis no puede desentenderse de la filosofía pero
tampoco puede asociarse claramente a ella. Por otra parte, esta cuestión atañe también a la relación entre psicoanálisis y ciencias cognitivas aunque salta a la vista
que hay una diferencia radical en la concepción de lo que es el pensamiento para
las ciencias cognitivas y para el psicoanálisis.
560
J. Gordo
ORIGINALES Y REVISIONES
Consideramos que, si existe una característica definitoria de la razón analítica, esta es su radicalidad: el psicoanálisis es pensar en profundidad. Es esta
radicalidad que lleva a confrontarse de continuo con un límite, la que nos permite
convertir la cuestión del límite en objeto de reflexión e interrogación; e incluso
poner este límite en el centro de todo. Pensar en psicoanálisis es pensar el límite.
En ese sentido la cuestión del límite es un elemento ordenador de la pregunta
sobre qué es pensar en psicoanálisis. Curiosamente es esta la apuesta filosófica de
Eugenio Trias por él llamada razón fronteriza: poner en el centro de toda reflexión
filosófica el límite que a esta siempre le sale al paso.
Para Trias (2), el límite de lo pensable puesto en el centro es el reto que instiga y
la salvaguarda que impide a la filosofía el desfondamiento en la nada. A la razón que
se interroga por este límite la llama Trias “razón fronteriza”. Dicha razón se interroga
por el límite que imposibilita al sujeto el conocimiento de sus causas. A esto él lo
llama fundamento en falta. De esta condición fronteriza se desprende también una
ética fronteriza donde el hombre hallaría su ser más precioso: la libertad.
Pensamiento del límite de la capacidad asociativa.
La cuestión del límite es rastreable en significativos puntos de la obra freudiana. En primer lugar se presenta a propósito de la asociación libre; Freud se
confronta desde el comienzo de su recorrido con el hecho de que hay un límite en
la capacidad asociativa.
La asociación libre es, sin duda, el elemento central del descubrimiento freudiano. Se trata del instrumento, concepto, o método, desde el que poder pensar un
sujeto descentrado que subvertirá radicalmente la concepción clásica del sujeto y
conduce a un nuevo y específico tipo de racionalidad. Al fin y al cabo, la asociación
libre, ¿lo es de la palabra o del pensamiento?: lo es de la palabra y del pensamiento;
pues la puesta en marcha del método de la asociación libre introduce un cambio
radical en lo que supone pensar. En primera instancia, produce una liberación del
pensamiento que permite pasar de un pensamiento coagulado a la movilidad de las
representaciones, pero además permite la radical apertura a lo nuevo orientado a un
límite.
Evidentemente el concepto clave para concebir este límite en la obra de Freud
es el de “ombligo del sueño”. Se trata de un concepto que aparece en dos ocasiones
en La interpretación de los sueños. La primera en el análisis del conocido sueño de
“La inyección de Irma”, la segunda en el capitulo séptimo.
Freud (3) presenta el sueño de “La inyección de Irma” en el capitulo segundo
de La interpretación de los sueños, que lleva por título “El método de la interpre-
Pensamiento y límite en psicoanálisis
ORIGINALES Y REVISIONES
561
tación de los sueños. Análisis de un sueño paradigmático”. Este sueño es, como
afirman E. Roudinesco y M. Plon (4), un mito del psicoanálisis porque contiene
una especie de novela familiar de los orígenes y la historia del psicoanálisis. Tal
vez por eso ha sido objeto de una ingente cantidad de estudios.
El concepto de “ombligo del sueño” aparece en las asociaciones a los trozos
consecutivos del sueño “La llevo hasta la ventana para mirar dentro de su garganta. Se muestra un poco renuente, como las mujeres que llevan dentadura postiza:
pienso entre mí que en modo alguno tiene necesidad de ello.” (5) y “después la
boca se abre bien”.
Introduce Freud entonces una nota sobre el “ombligo del sueño”, los límites
de la interpretación y el tema de las tres mujeres:
Sospecho que la interpretación de este fragmento no avanzó lo suficiente
para desentrañar todo su sentido oculto. Si quisiera proseguir la comparación de
las tres mujeres, me llevaría muy lejos. Todo sueño tiene por lo menos un lugar en
el cual es insondable, un ombligo por el que conecta con lo no conocido.
Es importante considerar lo que se propone aquí como límite: tres mujeres
y el misterio del embarazo, del nacimiento. En ese sentido, el término ombligo
designa realmente un “resto” del primitivo vínculo con la madre, con lo femenino
materno. Ese “resto” coincidiría en indagación freudiana con la imposibilidad de
añadir palabras, con un límite en la capacidad asociativa.
Tanto en el texto del sueño de “La inyección de Irma” como en las asociaciones al mismo, la presencia de referencias a lo femenino es masiva. Por otra parte,
esto enigmático incumbe también a la búsqueda que el propio psicoanálisis supone.
Aparece en este fragmento, algo que retorna sucesivamente en la obra de Freud: la
cuestión de las tres mujeres marcada por un tono inquietante.
Efectivamente, el tema de las tres mujeres, se repite reiteradamente en el sueño: 1-La primera serie de tres mujeres es aquella que aparece en el elemento que
Freud considera el “ombligo del sueño”, en la que están presentes Irma, la amiga
y la gobernanta -podemos pensar: la esposa, la hija, la madre-; 2-Las tres mujeres
aparecen también en las asociaciones a Es probable que la jeringa no estuviera
limpia: la esposa, Mathilde e Irma; 3-Finalmente en el sueño están presentes los
nombres de las tres hijas de Freud: Mathilde, Sophie y Anna.
Por lo demás, el número tres aparecerá también en el sueño bajo otras formas: en el número de los colegas que aparecen; en la historia judía del caldero; en
la trimetilamina; en el número de años que cumple Martha Freud, etc. En nuestra
opinión, es posible formular la hipótesis de que la presencia reiterada de este dígito
puede tener que ver con el descubrimiento del complejo de Edipo, que está en ciernes; esa sería la solución.
En el capitulo séptimo de La interpretación de los sueños, Freud (6) se refiere nuevamente al “ombligo del sueño”. Dicho capítulo es el apartado teórico del
562
J. Gordo
ORIGINALES Y REVISIONES
libro, con el que Freud se propone construir una estructura teórica que dé cuenta
de su descubrimiento. Es la parte metapsicológica del texto. Lleva por título “Sobre la psicología de los procesos oníricos” y consta de seis subapartados. Es en el
primero, “El olvido del sueño”, donde aparece una nueva utilización del término
“ombligo del sueño”. Se trata de un punto de su elaboración donde se confronta con
los límites de la elaboración metapsicológica. El problema que se plantea es el de
esclarecer el sueño como hecho psíquico, de explicarlo en el sentido de conducirlo
a lo conocido; pero no existe ningún conocimiento psicológico al que subordinar lo
discernido a partir del examen psicológico de los sueños. Ésa es la tarea en la que
se empeña en este capítulo que Freud considera como un viaje que desemboca en
la oscuridad. Dicha terminología -adentrarse en la oscuridad, llevar lo conocido a
lo no conocido-, parece marcada por el deseo y la imposibilidad de adentrarse en lo
enigmático de los primeros vínculos con la madre. Freud empieza el capitulo con
el relato de un sueño enigmático que, en principio, no se amoldaría a su hipótesis
de que el sueño es una realización de deseos: el sueño “Niño que se abrasa”. Le fue
referido por una paciente que, a su vez, lo había escuchado en una conferencia. Es
en el primer apartado del mismo donde introduce nuevamente el término “ombligo
del sueño”:
Aún en los sueños mejor interpretados es preciso a menudo dejar un lugar en
sombras, porque en la interpretación se observa que de ahí arranca una madeja
de pensamientos oníricos que no se dejan desenredar, pero que tampoco han hecho
otras contribuciones al contenido del sueño.
Entonces ése es el ombligo del sueño, el lugar en que él se asienta en lo no
conocido. Los pensamientos oníricos con que nos topamos a raíz de la interpretación tienen que permanecer sin clausura alguna y desbandar en todas las direcciones dentro de la enmarañada red de nuestro mundo de pensamientos. Y desde un
lugar más espeso de ese tejido se eleva luego el deseo del sueño como el hongo de
su micelio.
Indagando en esta definición hemos de decir que se trata de un lugar que se
ha de dejar a menudo en sombras. Sería entonces un lugar oscuro, eso es, ajeno
a la luz del sentido. Ése es el lugar en que el sueño se asienta en lo no conocido.
Pero, al respecto, cabe evidentemente la pregunta de qué clase de “no conocido” es
accesible a través de la escucha psicoanalítica. Que clase de no conocido se ofrece
como límite a la indagación analítica.
La reflexión en torno al límite de la asociación libre aparecerá también en el
recorrido freudiano a propósito del concepto de “simbolismo”. Freud (7) analizará
aquí el momento en que no es posible la asociación de ideas en torno a un sueño.
Sólo en ese caso es pertinente el uso de una interpretación simbólica del mismo.
Podríamos pensar que esta parálisis de las asociaciones es de distinto orden que la
considerada a propósito del “ombligo del sueño”. La primera es una expresión de
Pensamiento y límite en psicoanálisis
ORIGINALES Y REVISIONES
563
la resistencia, la segunda es un límite propio de la estructura. Por otra parte, esta
parálisis puede presentarse con efecto inquietante, así, en el último apartado del
segundo capitulo de Lo siniestro (8), Freud considera el hecho de que se produzca
efecto siniestro “…cuando un símbolo asume la plena operación y el significado de
lo simbolizado”. La angustia que aquí se produce sería del mismo orden que la que
aparece en el sueño de angustia.
A partir de estas observaciones nos parece posible considerar que el “ombligo del sueño” es un límite de acceso a lo originario en el que coinciden, sin duda,
varios planos. Para abordar esta cuestión, nos serviremos de un párrafo agregado al
segundo apartado del mismo capitulo séptimo de La interpretación de los sueños,
titulado “La regresión”, donde Freud (9) distingue tres modos de “regresión”:
1. Una regresión tópica, que consistiría en una reactivación de las huellas
en el inconsciente.
2. Una regresión temporal, pues se trataría de una retrogresión a formaciones psíquicas más antiguas.
3. Una regresión formal, ya que los modos de figuración primitivos sustituyen a los habituales.
Finalmente estos tres modos de regresión son, según Freud, uno sólo, y en la
mayoría de los casos coinciden, pues lo más antiguo en el tiempo es a la vez lo más
primitivo en sentido formal y lo más próximo al extremo perceptivo dentro de la
tópica psíquica.
Siguiendo esta forma de acercamiento a la cuestión de la “regresión”, consideramos que el límite al que apunta el “ombligo del sueño” coincide con tres
límites en los tres planos temporal, formal y tópico:
1. El término ombligo, que remite al primer vínculo con la madre será lo
primero en el plano temporal.
2. Este límite coincide también con lo primario en el aspecto formal: lo no
asimilable, no reconocible en el orden del lenguaje.
3. Desde el punto de vista tópico sería lo reprimido originario.
Se trata pues de un concepto que apunta al límite de lo originario ante el que
Freud se detiene. En nuestra opinión, la indagación lacaniana presenta la posibilidad de ir más allá de este punto de inflexión de la conceptualización freudiana.
Efectivamente, Lacan (10) dedica dos clases del Seminario II, “El Yo en la
Teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica”, a analizar el sueño de “La inyección
de Irma”. Para él, lo que Freud ve en la garganta de Irma es algo innombrable, una
verdadera cabeza de la Medusa, lo Real como imposible. Según Lacan, lo que en
este sueño se le revela a Freud, es el hecho de que la única palabra clave del sueño
es la naturaleza misma de lo simbólico.
Por otra parte, en la misma época, en que dicta estas dos clases, en su “Respuesta al comentario de Jean Hyppolite sobre la Verneinung de Freud” (11), recogerá del
564
J. Gordo
ORIGINALES Y REVISIONES
artículo de Freud “La negación” (1925), el término Bejahung para designar un momento mítico de simbolización primordial que daría cuenta de la entrada del sujeto en
el lenguaje. En esta simbolización se produce un corte entre lo que será del orden de
lo reprimido y lo que retornará desde lo Real que Lacan ejemplificará a través de un
recuerdo de El Hombre de los Lobos (1918 [1914]). Se puede conceptualizar así un noreconocido que no será el que retorna desde lo reprimido. En nuestra opinión, es este
límite al que apunta la conceptualización freudiana sobre el “ombligo del sueño”.
Es interesante constatar el hecho de que el concepto de “ombligo del sueño”
surge como el reverso de la confrontación con el límite de la indagación psicoanalítica y de la elaboración teórica metapsicológica. Efectivamente el sueño de la
“Inyección de Irma” muestra a Freud ante el límite angustioso de su descubrimiento y la definición del “ombligo del sueño” se enmarca en el límite de la teorización
metapsicológica desarrollada en el Capítulo VII de La Interpretación de los sueños. Retomaremos posteriormente esta cuestión.
Pensamiento del límite en la conceptualizacion de la escena.
Fue Lacan quien hizo prestar atención a la frase “eine anderer Schauplatz”,
“el otro escenario”, tomada por Freud de Fechner y que Lacan (12) consideró un
modo constituyente de la razón analítica. Freud utiliza también con frecuencia el
término Szene desde el inicio de su obra en relación a la teoría de la seducción y
posteriormente en relación a la “escena originaria” (Urszene). Es evidente que el
pensamiento sobre la escena y la pregunta por su límite en la construcción de sujeto ha sido central en todo el recorrido freudiano y particularmente en lo que hace
referencia a la “escena originaria”; ninguna fantasía se orienta al límite de lo conceptualizable del sujeto y la teorización en psicoanálisis como la escena originaria.
El término alemán Urszene ha sido traducido al castellano por “escena originaria” o “escena primaria”, nosotros nos referiremos al término alemán Urszene
con la expresión escena originaria, por considerarla más exacta. Seguimos, en este
punto, a Laplanche (13), quién hace la misma elección para el idioma francés y
considera que el término scene originaire establece un puente con otros términos
que Freud consideró como originarios. Clásicamente (14) se ha considerado la “escena originaria” como la escena de relación sexual entre los padres, observada o
supuesta basándose en ciertos indicios y fantaseada por el niño, quien la interpreta
generalmente como un acto de violencia por parte del padre.
Se trata de un concepto que se fue definiendo poco a poco en el progresivo
desarrollo de la obra de Freud. Se pueden establecer una serie de etapas en el proceso de constitución del concepto.
Pensamiento y límite en psicoanálisis
ORIGINALES Y REVISIONES
565
En un primer momento, Freud plantea desde los primeros trabajos sobre la
histeria, la importancia de la percepción del comercio sexual entre los padres como
generadora de una excitación que se transforma en angustia. A la vez, el término
Urszene, está presente en las cartas a Fliess aunque con acepciones distintas a la de
escena de relación entre los padres.
Posteriormente, el intercambio sexual entre los padres aparece espiado a través del oído y produce un efecto siniestro. En el proceso de construcción del concepto a partir de la publicación del artículo “Sobre las teorías sexuales infantiles”,
marcado por el análisis del pequeño Hans, Freud (15) considerará que el coito entre
los padres, interpretado por el niño como un acto sádico, es una de las construcciones teóricas que el niño se formula y que forman parte de las teorías sexuales
infantiles; teorías con las que el niño responde, conforme a su propio funcionamiento psíquico, a preguntas fundamentales relacionadas con la sexualidad. A partir de 1915 (16) la “escena originaria” será considerada por Freud como una de las
“fantasías originarias” (Urphantasien). Por otra parte, Freud atenderá en reiteradas
ocasiones a las identificaciones que se producen en la observación del comercio
sexual entre los padres.
Pero donde será llevada hasta el paroxismo la reflexión en torno al límite de
la escena originaria será en el historial de “El hombre de los Lobos”. Efectivamente, a partir del sueño que da título al caso, Freud (17) construye con gran exactitud y
de modo obsesivo, casi delirante, una “escena originaria”, en la que se encontraría
la causa de la neurosis infantil y que habría sido percibida a través de la mirada.
En el camino aborda la presencia de la mirada en el sueño, en la escena originaria
y en la construcción del sujeto. Freud describe en este paciente la existencia de
una temprana curiosidad vehiculizada a través de la mirada que será un elemento
nuclear en el sueño y en la “construcción” (Konstruktion) de la “escena originaria”
que Freud hace a partir de ella. El mirar fijo de los lobos, se presenta así, como un
elemento fundamental en la carga angustiosa del sueño. Por otra parte, Freud (18)
nos dice que el paciente siempre había destacado dos aspectos del sueño que le
provocaron la máxima impresión: “en primer lugar, el total reposo e inmovilidad
de los lobos, y segundo, la tensa atención con que todos ellos lo miraban. También
le parecía digno de notarse el duradero sentimiento de realidad efectiva en que
desembocó el sueño.” El sentimiento de realidad indicaría que dentro del material
latente del sueño hay algo que ocurrió en la realidad material. Freud se refiere a
este suceso con el término “escena”. De este modo lleva las cosas a su terreno. A
continuación señala las claves para descubrir dicha escena. La mirada es, en ese
sentido, un elemento fundamental: “Tenía que llevarnos hasta el contenido de esta
escena lo que el soñante destaca en el contenido manifiesto del sueño, a saber, los
aspectos del mirar atento y de la inmovilidad.” La mirada está presente también
en un síntoma fundamental del “Hombre de los Lobos”, relacionado con la escena
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J. Gordo
ORIGINALES Y REVISIONES
originaria: el síntoma del enema. A partir de este síntoma y de los comentarios de
Freud se comprende que hay una ligazón que une en este síntoma la pulsión escópica y la pulsión anal. El sujeto libera esfínteres y desaparece el velo.
En este recorrido Freud parece llegar al límite de la conceptualización de la
escena originaria del sujeto, de esa escena que parece dar un determinado tono a
todo el escenario donde se representa el mundo imaginario, la escena encargada de
montar el escenario.
De este modo, como ya hemos afirmado en otro lugar (19), consideramos que
la “escena originaria” resulta determinante en el intento de dar cuenta de un punto
límite en la indagación sobre el nacimiento del sujeto.
Por otra parte, es necesario señalar que este pensar el límite de la escena es
llevado una vuelta de tuerca más por Lacan, pues gran parte de su indagación irá
destinada a teorizar como está construida la escena dentro del escenario.
Pensamiento del límite en la conceptualización teórica.
Como anteriormente señalábamos existe una coincidencia entre el límite con
el que se confronta la indagación psicoanalítica y el límite que sale al paso en la
elaboración teórica en psicoanálisis. Se deriva esta coincidencia del hecho, muchas
veces señalado, de que existe en la indagación freudiana una total coincidencia
entre descubrimiento del objeto de estudio y elaboración del método de descubrimiento del mismo.
De este modo, la cuestión del límite como elemento central del pensar en psicoanálisis se percibe también en la formalización teórica psicoanalítica. De entrada
aquí hay que señalar la existencia de un punto de imposibilidad en el pensamiento
psicoanalítico donde siempre hay un salto entre la teorización y el pensamiento en
movimiento. El núcleo duro del edificio teórico en psicoanálisis, el edificio metapsicológico, es una muestra de ello.
Por otra parte, este límite del pensamiento de la teoría produce una suerte
de redoblamiento que hace que pensar la teoría sea pensar el proceso mismo de
construcción de la teoría. Así, en “Psicopatología de la vida cotidiana”, cuando
por primera vez se refiere Freud (20) en su obra a la metapsicología, nombra a
la percepción endopsíquica como un proceso del pensamiento analítico y de su
formalización desde percepciones profundas. El sujeto tendría una “percepción endopsíquca” de algunos fenómenos que él desconoce y que están presentes como
conocimiento oscuro. Ese conocimiento se proyectaría al mundo exterior y se vería
reflejado en una construcción de la realidad suprasensible”, que se correspondería
con las grandes entidades metafísicas y mitológicas. La metapsicología vendría a
Pensamiento y límite en psicoanálisis
ORIGINALES Y REVISIONES
567
transformar esa realidad transcendente en “psicología del inconsciente”. Observamos, de este modo, desde el principio, una verdadera interrogación sobre lo que
sería pensar psicoanalíticamente.
La metapsicología, que puede ser definida como el conjunto de los elementos
estructurales fundamentales de la teoría freudiana, se nos presenta tentándonos una
y otra vez con el aspecto de un saber terminado y definitivo. Sin embargo, sería un
saber muerto si no se entiende como un lugar de producción de pensamiento.
Sabemos hasta que punto la elaboración de este proyecto le hizo a Freud confrontarse con lo imposible. Así, en 1898 (21) no duda en pedir permiso a Fliess para
dar comienzo a tal empeño de nombrar y dar forma a esta su creación más problemática. Igualmente, cuando en 1915 se propone hacer una especie de compendio
de metapsicología, se ve confrontado a la imposibilidad de concluirlo, calificando
diez años más tarde ese ensayo de torso, de escultura sin terminar. Hay algo entonces en este edificio teórico que está en permanente estado de construcción y que
sólo adquiere su verdadera fuerza en relación al objeto que intenta elaborar que no
es otro que la cosa analítica misma.
Efectivamente, en este interminable intento de dar cuenta de lo inelaborable
de la cosa analítica, la metapsicología se presenta como una especie de punto límite; y al mismo tiempo, principio generador y, final terminado, del pensamiento psicoanalítico que tiraría de continuo anticipatoriamente hacia un imposible ideal de
completud. Siendo a la vez un lugar de análisis del propio proceso de pensamiento
analítico.
Desde esta perspectiva, lo más interesante de la metapsicología no sería, entonces, su condición de sólido fundamento teórico, sino su disponibilidad como territorio de ensayo metodológico que ofrece la posibilidad de pensar. Así habría que
entender, en nuestra opinión, la afirmación de Freud (22) en “Análisis terminable
e interminable” cuando invoca a la bruja metapsicológica: “Sin un especular y un
teorizar metapsicológicos- a punto estuve de decir fantasear- no se da aquí un solo
paso adelante”. Con esta perspectiva resulta de muy limitado interés realizar un
acercamiento meramente descriptivo a la metapsicología, y esto porque en ningún
otro ámbito es tan grande el riesgo de caer en la construcción de un saber muerto
y en ninguno se genera con tanta fuerza la tensión entre la existencia supuesta de
un saber definitivo y establecido y la imposibilidad del mismo. Esto lo convierte,
por el contrario, en un terreno privilegiado para la investigación en psicoanálisis
y para el planteamiento de cuestiones centrales de la enseñanza y la metodología
psicoanalítica.
Consideramos que es una ineludible condición de un modo de pensar la teoría
en psicoanálisis que esté viva y que ponga en juego el deseo de saber, la de permitir
la emergencia de una mirada nueva, que tenga el efecto sorpresa generado por el
retorno de lo reprimido. No puede presentarse como un saber establecido y defini-
568
J. Gordo
ORIGINALES Y REVISIONES
tivo, ni puede eludir en su esfuerzo por pensar la teoría una suerte de permanente
redoblamiento sobre si mismo que lo exponga de continuo a la radicalidad de su
objeto y a los puntos límite de su desarrollo conceptual.
Esta radicalidad orientada a un límite está presente en la teorización sobre lo originario en Freud y es rastreable igualmente en el análisis de los tres elementos centrales
de la metapsicología. Por supuesto la pulsión es ya considerada por Freud como un
concepto límite entre lo psíquico y lo somático; esta se apoya en las zonas del cuerpo
que hacen borde, que están sometidas a movimiento de apertura y cierre. Este aspecto
limítrofe de la pulsión está presente, por otra parte, en su carácter fundador de lo originario de la formación del adentro y del afuera que Freud intenta conceptualizar en
“Pulsiones y destinos de pulsión”. Por otra parte, la cuestión que más apunta a ciertos
límites de lo originario en el desarrollo teórico de la pulsión, es la introducción de la
compulsión a la repetición y la conceptualización de la pulsión de muerte desarrollada
en “Más allá del principio del placer”. En cuanto a la represión hay que señalar de entrada que su conceptualización apunta directamente a la cuestión de lo originario como
límite. Por su parte, el concepto central de Inconsciente, pone en juego una descripción
espacial que hay que repensar en relación a la cuestión topológica, porque la metáfora
espacial del adentro y el afuera se presenta como un límite a reconsiderar y así como
decíamos antes que la pulsión se apoya en las zonas del cuerpo que hacen borde, habría
que considerar el Inconsciente como una estructura topológica de borde.
En este contexto, una cuestión central a considerar atañe a las formas de lectura y estudio del texto freudiano. Es necesario plantear de continuo la pregunta de
qué es lo que tira de un texto, que produce las posibilidades de transferencia hacia
el mismo. Creemos que es aquello que se orienta a los puntos límite, a la emergencia de lo Real: creo que el encuentro con lo Real hace resonar en uno la existencia
de la falta y produce la transferencia con el texto.
Hay que pensar, entonces, la formalización como límite y el límite como brújula en el que objeto de estudio y mirada se retroalimentan y atrapan, cuestionando
el límite y apuntando hacia una transgresión, hacia un más allá y que produce una
especie de continuo redoblamiento sobre sí mismo que lo transforma en su propio objeto. Tal vez este continuo redoblamiento sea una particularidad del pensar
analítico mismo que se deriva o es acorde con el hecho de que lo que moviliza el
trabajo analítico es un deseo que es una pregunta por el deseo con lo que eso tiene
de circular, y por lo tanto de inagotable.
En definitiva, el pensar en psicoanálisis es un verdadero movimiento del pensamiento hacia el límite, hacia su límite. Se trata efectivamente de un pensamiento
que tiene como límite la pregunta por su propio límite. Un pensamiento que atrapa
su propio movimiento.
De nuestro recorrido se desprenden dos puntos claros de coincidencia con la
concepción de la filosofía de Eugenio Trias. Por un lado, para Trias (23) lo que hace
Pensamiento y límite en psicoanálisis
ORIGINALES Y REVISIONES
569
posible la existencia del pensamiento en filosofía es lo impensable que traza un
límite radical respecto al ser. Es eso lo que hace posible que el pensar piense. Aquí
la coincidencia con la cuestión de lo Real lacaniano en el campo del psicoanálisis
es evidente. Por otra parte, si el pensamiento en psicoanálisis es una continua reflexión de la pregunta sobre sí misma, igualmente la filosofía es, según Trias (24),
una erótica reflexiva, reflexionada y reflexionante que concita una infinita capacidad de interrogación.
En esta encrucijada se sitúa la dificultad de transmisión y formalización del
psicoanálisis. Si en el pensamiento del psicoanálisis hay un permanente movimiento de pregunta sobre la pregunta, una constante retroalimentación que se expone
a pensar todo, todo el tiempo; esto hace que de continuo también en el avance del
pensamiento analítico hay un olvido de lo avanzado y que avanzar sea en gran parte olvidar lo avanzado. El efecto es entonces parecido al de una mirada producida
por una lente donde de continuo el campo que cae bajo el efecto de la lente forma
parte de la lente misma, de modo que se produce el efecto de que algo permanece
estático cuando en realidad hay un movimiento continuo. Ese punto límite implica,
como afirma Lacan (25), que el psicoanálisis sea intransmisible y que cada analista
está obligado a reinventar el psicoanálisis. Quedan, no obstante, otras preguntas:
¿Qué significa reinventar?, ¿qué condiciones son necesarias para que algo nuevo
nazca en el encuentro con lo imposible?
BIBLIOGRAFÍA.
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técnica psicoanalítica. 1954-55, Buenos Aires: Paidos, 1983, 55.
570
J. Gordo
ORIGINALES Y REVISIONES
(11) Lacan, J. “Respuesta al comentario de Jean Hyppolite sobre la Verneinung de Freud”, en
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(12) Lacan, J. El Seminario de Jaques lacan. Libro 10: La angustia. 1962-63, Buenos Aires:
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(15) Freud, S. “Sobre las teorías sexuales infantiles”. En obras completas IX. Buenos Aires:
Amorrortu Editores, 1997. .
(16) Freud, S. Conferencias de introducción al psicoanálisis. En obras completas XV. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1997.
(17) Freud, S. « De la historia de una neurosis infantil «. En obras completas XVII. Buenos
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(18) Freud, S. « De la historia de una neurosis infantil «. En obras completas XVII. Buenos
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(19) Gordo Sánchez, J. « Lo siniestro y la mirada ». Clínica y Análisis Grupal, 2005, 27 :
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(20) Freud, S. Psicopatología de la vida cotidiana. En obras completas VI. Buenos Aires:
Amorrortu Editores, 1997, 251.
(21) Freud, S. Fragmentos de la correspondencia con Fliess. En obras completas I. Buenos
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(22) Freud, S. Análisis terminable e interminable. En obras completas XXIII. Buenos Aires :
Amorrortu Editores, 1997, 228.
(23) Trias, E. La razón fronteriza. Barcelona : Ensayos/Destino, 1999, 178.
(24) Iidem, 181.
(25) Lacan, J. Conclusiones del IX congreso de la Escuela Freudiana, 9 de julio de 1978. En
http://elpsicoanalistalector.blogspot.com.es/2008/01/jacques-lacan-conclusiones-del-ix.html
NOTAS CLÍNICAS
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 573-581
doi: 10.4321/S0211-57352014000300009
Evaluación y tratamiento ambulatorio de la acumulación
compulsiva en un paciente con patología del espectro
psicótico.
Evaluation and outpatient treatment of compulsive hoarding in a patient with psychotic
spectrum disorder.
Álvaro Frías Ibáñez a, Carolina Palma b, Mireia Borrás c, Judit Bonet d, Carolina Becerra e,
Elena Aluco f.
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Mataró, Barcelona, España. a y b FPCEE Blanquerna. Universitat Ramón-LLull, Barcelona, España.
a, b, c, d, e y f
Correspondencia: Álvaro Frías Ibáñez (afrias@csdm.cat)
Recibido: 15/10/2013; aceptado con modificaciones: 27/01/2014
RESUMEN: INTRODUCCIÓN. Los pacientes con
acumulación compulsiva primaria tienden a presentar escasa adherencia y respuesta al tratamiento conductual ambulatorio, desconociéndose el papel que la
patología comórbida del espectro psicótico pudiera
ejercer en su abordaje terapéutico. Así mismo, la valoración de su gravedad y evolución clínica suele hallarse limitada a autoinformes.
CASO CLÍNICO. Se expone el caso de un varón de
mediana edad, con antecedentes de acumulación compulsiva de 30 años de evolución, que desarrolló posteriormente un trastorno esquizoafectivo. Tras la implementación de psicoterapia conductual monitorizada
en el domicilio por la pareja, se objetivó una remisión
parcial de la acumulación compulsiva al cabo de 12
meses de tratamiento ambulatorio.
CONCLUSIONES. El uso de fotografías constituye
una herramienta evaluativa que permite determinar
con mayor precisión el diagnóstico clínico y la evolución de los sujetos con acumulación compulsiva. La
presencia de sintomatología negativa comórbida debe
estimular la supervisión de las pautas psicoterapéuticas en el propio domicilio del paciente.
Palabras Clave: acumulación compulsiva, psicosis, evaluación, tratamiento.
ABSTRACT: Patients with primary compulsive hoarding normally have a poor adherence and
response to outpatient behavioral treatment, not
knowing the role that comorbid psychotic spectrum psychopathology could exercise in its therapeutic approach. Likewise, the assessment of its
severity and clinical course is usually limited to
self-reports.
CASE REPORT. We describe the case of a middle-aged male with a 30 years evolution of compulsive hoarding, which subsequently developed
schizoaffective disorder. After implementing behavioral therapy monitored at home by the couple, a partial remission of compulsive hoarding
was obtained during 12 months of outpatient
treatment.
DISCUSSION. The use of photographs is an assessment tool for determining more accurately
the clinical diagnosis and the evolution of patients with compulsive hoarding. The presence
of comorbid negative symptoms should stimulate
psychotherapeutic supervision in patient’s home.
Key Words: obsessive hoarding, psychosis,
evaluation, treatment.
574
A. Frías, C. Palma, M. Borrás, J. Bonet, C. Becerra, E. Aluco
NOTAS CLÍNICAS
Introducción
La acumulación compulsiva primaria constituye una psicopatología que reviste notable gravedad tanto desde el punto de vista psicopatológico como funcional
(1). Tras una intensa década de investigación nosológica acerca de este constructo,
se dispone finalmente de unos criterios operativos recogidos en la DSM-V 2013 (2)
con las siguientes características: A) Dificultad persistente para deshacerse o separarse de las pertenencias personales, incluso aquéllas de valor aparentemente inútil
o limitado, debido a la angustia y/o indecisión asociada a la intensa necesidad de
guardarlas. B) El resultado de los síntomas es la acumulación de una gran cantidad
de posesiones que llegan a llenar y saturar la casa, el lugar de trabajo u otros entornos personales (p.e. oficinas, vehículos, patios), llegando a dificultar el uso normal
del espacio. Si están despejadas estas áreas vitales, es sólo debido a los esfuerzos
de los demás (p.e. miembros de la familia, autoridades). C) Los síntomas provocan
un malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales,
u otras importantes áreas de funcionamiento (incluido el mantenimiento de un ambiente seguro para uno mismo y los otros). D) Los síntomas de acumulación no se
deben a una enfermedad médica (p.e. daño cerebral, enfermedad cerebrovascular).
E) Los síntomas de acumulación no se limitan a los síntomas de otro trastorno mental (p.e. acumulación de obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, la falta de
motivación en el trastorno depresivo mayor, los delirios en la esquizofrenia u otro
trastorno psicótico, etc.).
Aunque no se indiquen como tal en los criterios diagnósticos referidos, dos
de las características más idiosincrásicas de estos pacientes son la falta de insight
y/o la presencia de rasgos esquizotípicos de la personalidad (3-4), cualidades que
comportan con frecuencia que no busquen tratamiento, que éste no resulte eficaz
o bien que minimicen la severidad de su psicopatología (5). En dicho contexto, el
clínico que aborda a nivel ambulatorio a un sujeto con acumulación compulsiva
primaria se enfrenta a un doble reto. Por un lado, determinar con la mayor verosimilitud la gravedad de esta sintomatología y, por otro, ofrecer un encuadre psicoterapéutico que incremente la probabilidad de que la intervención resulte eficaz.
Motivo de Consulta Paciente varón de 50 años que acude al centro de salud mental de área por
iniciativa de su pareja para valoración psicopatológica por irritabilidad y conflictividad en domicilio familiar durante los meses previos.
Evaluación y tratamiento ambulatorio de la acumulación compulsiva en un paciente con...
NOTAS CLÍNICAS
575
Historia del Problema
Según señala su pareja, el paciente inició 8 meses antes alteraciones de conducta en el hogar y vecindario, manifestando irritabilidad, soliloquios y suspicacia
antes terceros (p.e. “mi mujer me quiere quitar los hijos”, “los vecinos la están
ayudando”). A los 2 meses de debutar esta psicopatología, deciden asistir a terapia
de pareja en centro privado, en cuyo seguimiento se observa adicionalmente pérdida de la distancia interpersonal, aumento de la actividad dirigida a objetivos/metas
(incluyendo incremento de la acumulación compulsiva premórbida), ideación megalomaníaca (p.e. tener su propia empresa de mantenimiento), disminución de las
horas de sueño (2-3 horas), verborrea y falta de conciencia de enfermedad. Según
señala su mujer, la psicopatología descrita remitió de manera progresiva y espontánea a los 7 meses de debutar el cuadro clínico.
Antecedentes Personales
Nacimiento a término y sin incidencias. Desarrollo puerperal normal. Personalidad premórbida extravertida y afable, sin identificarse a través de terceros
informantes posible presencia de rasgos de la personalidad esquizotípicos u obsesivo-compulsivos. Escolarización primaria finalizada, con trabajo estable en una
empresa de mantenimiento posteriormente. Casado desde la adultez temprana, con
dos hijos fruto de esta relación. Socialización preservada. No problemas somáticos
relevantes. No antecedentes por consumo de tóxicos. Desde la adolescencia tardía, el paciente también presenta acumulación compulsiva de objetos que compra,
recoge de la calle o hurta en el trabajo (p.e. herramientas, publicidad, material de
papelería, utensilios de limpieza), distribuyéndolos en varias estancias de la casa,
principalmente el trastero (figura 1). No refiere otros antecedentes psicopatológicos
de la esfera obsesivo-compulsiva, ni episodios previos de naturaleza afectiva.
Antecedentes Psiquiátricos familiares
Familiar de primer grado con posible acumulación compulsiva sin seguimiento terapéutico.
576
A. Frías, C. Palma, M. Borrás, J. Bonet, C. Becerra, E. Aluco
NOTAS CLÍNICAS
Figura 1.
Acumulación compulsiva antes de iniciar el tratamiento conductual (junio 2012, Álvaro Frías)
Exploración Clínica
Durante la primera entrevista se hallaba consciente. Orientado en tiempo,
lugar y persona. Higiene preservada. Contacto parcialmente sintónico. Hipoprosexia. Discurso espontáneo y bien estructurado morfosintácticamente, con moderada presión del habla. No se objetivan alteraciones en el contenido del pensamiento.
Niega sintomatología en la esfera sensoperceptiva. Humor apático, hiporreactivo,
con tendencia al aislamiento e hipobulia. No alteraciones en el sueño ni la alimentación. Acumulación compulsiva primaria de naturaleza egosintónica, minimizada
en cuanto a su severidad y disfuncionalidad (la mujer comenta que ésta ocupa gran
parte de la planta inferior de la casa, dedicándole una parte sustancial del tiempo
que antes destinaba a los hijos y amistades). No realizaba crítica del episodio psicótico señalado.
Diagnóstico Diferencial
Se plantea la sintomatología referida como:
Trastorno esquizoafectivo, subtipo bipolar.
Trastorno obsesivo-compulsivo, con poca conciencia de enfermedad.
F25.0
F42.8
Evaluación y tratamiento ambulatorio de la acumulación compulsiva en un paciente con...
NOTAS CLÍNICAS
577
Se descarta la acumulación simple o no patológica, dada la repercusión funcional relevante y crónica a nivel laboral (robo de objetos), familiar (conflictos con
pareja y menor dedicación a los hijos) y social (aislamiento progresivo). Así mismo, se descarta diagnóstico de esquizofrenia dada la presencia de sintomatología
maniforme franca constatada por informantes cercanos al paciente. Se considera el
diagnóstico de trastorno esquizoafectivo por el solapamiento de clínica psicótica
y afectiva de más de 6 meses de evolución, sin que ésta sea secundaria a ninguna
condición médica o consumo de sustancias.
Tratamiento y Evolución
Durante los 12 primeros meses de seguimiento en nuestra unidad, el paciente
no presentó recaída de la sintomatología maniforme ni positiva referida. Destacaba
notable pérdida de funcionalidad psicosocial derivada de hipobulia, apatía e hipoprosexia, comportando aislamiento social, distanciamiento conyugal y pérdida del
empleo. Se realizó exploración neurológica complementaria (TAC, RMN, EEG,
analítica general), sin hallazgos de interés.
En cuanto a las intervenciones implementadas, ha mantenido adherencia
a tratamiento psicofarmacológico con risperidona 1mg/día y carbonato de litio
400mg/día durante los primeros 13 meses de seguimiento psicofarmacológico. El
tratamiento psicológico durante los primeros 12 meses de psicoterapia ha consistido en sesiones de periodicidad mensual (45 min./sesión), tanto en formato individual como de pareja. El objetivo principal ha sido la reducción de la acumulación
compulsiva. Las intervenciones efectuadas han sido las propias de la terapia cognitivo-conductual, principalmente exposición con prevención de respuesta tanto para
las posesiones de las que debía desprenderse como para las que tenía que evitar
recoger. Previo a ello, el paciente efectuó un listado de los objetos acumulados,
categorizándolos por orden de importancia y/o valencia emocional (ropa, peluches,
papeles, utensilios, etc.). La retirada de enseres respetó esa jerarquía de exposición
con el fin de exponerle a niveles de ansiedad tolerables a cada momento del proceso de intervención. A la par, se trabajó adicionalmente los sentimientos de pérdida
(duelo) cuando retiraba un objeto de casa que poseía una connotación emocional
con alto valor simbiótico (p.e. ropa de su infancia y adolescencia). Adicionalmente,
se realizó psicoeducación con la pareja con el fin de poder monitorizar el cumplimiento de las tareas para casa. A través de este tratamiento, se consiguió una reducción parcial de dicha psicopatología durante los primeros 12 meses (figura 2). Por
una parte, se desprendió de una proporción significativa de utensilios y papeles,
ocupando el resto de los mismos un menor número de metros cuadrados y con un
578
A. Frías, C. Palma, M. Borrás, J. Bonet, C. Becerra, E. Aluco
NOTAS CLÍNICAS
mayor orden y distribución. La retirada de objetos más relevantes (p.e. ropa) está
siendo más lenta y selectiva.
Figura 2.
Acumulación compulsiva tras 12 meses de tratamiento conductual (junio 2013, Álvaro Frías)
Conclusiones
La acumulación compulsiva primaria constituye una psicopatología tradicionalmente asociada al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), entidad clínica donde
se ha categorizado como una dimensión o subtipo del mismo (6). A lo largo de la
última década, se han emprendido numerosos estudios que han cuestionado este
planteamiento, propugnándose su estatus como una entidad clínica independiente
que adicionalmente presentaría elevada comorbilidad con otras patologías mentales, principalmente el TOC (7-,8). De hecho, una de las cualidades que distingue la
conducta acumuladora primaria de las obsesiones/compulsiones propias del TOC
es su carácter egosintónico, acercándose más a la idea sobrevalorada que a la idea
intrusiva per se (9). A partir de este mayor grado de egosintonía puede explicarse
la menor adherencia al tratamiento y conciencia de enfermedad entre este grupo
de pacientes. En conjunto, estas cualidades fenomenológicas alejan claramente al
TOC de la acumulación compulsiva (10). En el ámbito de la comorbilidad, se ca-
Evaluación y tratamiento ambulatorio de la acumulación compulsiva en un paciente con...
NOTAS CLÍNICAS
579
rece además de estudios que hayan evaluado la co-ocurrencia de trastornos psicóticos (esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo) en esta población, a pesar de
haberse constatado una alta prevalencia de rasgos esquizotípicos de la personalidad
en sujetos con acumulación compulsiva (3). A nivel etiopatogénico, la asociación
específica entre acumulación compulsiva y trastornos psicóticos dista de ser un
fenómeno estudiado empíricamente, si bien numerosas investigaciones han postulado diversos mecanismos explicativos de naturaleza neurobiológica en relación a
la comorbilidad entre psicosis y TOC en general (11).
En el ámbito evaluativo, el clínico que atiende a un paciente con acumulación
compulsiva primaria en un marco ambulatorio se enfrenta al reto de valorar a un
sujeto que no suele acudir por iniciativa propia a tratamiento, siendo derivados con
frecuencia bajo presión familiar o por los servicios sociales de área (5). La información recogida del propio implicado tiende a minimizar la gravedad de la acumulación
compulsiva, pudiendo ésta justificarse en márgenes clínicamente no significativos
(3). Este hecho obliga a disponer de una metodología complementaria a la entrevista clínica estándar, la cual posibilite objetivar con mayor precisión el alcance y
severidad de esta psicopatología tanto a nivel transversal como longitudinal. En relación a ello, se ha postulado el uso de fotografías como herramienta adicional (12),
resaltando el presente caso la utilidad de este procedimiento tanto en la evaluación
previa al tratamiento como en la determinación de la potencial mejoría durante o tras
el mismo. Así mismo, el uso de fotografías puede ser un reforzador positivo para el
paciente, pudiendo evidenciar los cambios cualitativos que resultan más difíciles de
calibrar en el día a día. La constatación de estas diferencias también puede incrementar la conciencia de enfermedad acerca del trastorno, muchas veces normalizado por
el paciente antes de acceder a realizar tratamiento psicológico.
En el plano interventivo, los sujetos con acumulación compulsiva primaria
suelen presentar una baja adherencia y respuesta al tratamiento conductual ambulatorio, hecho que se ve acrecentado ante la dificultad para monitorizar su grado
de participación a lo largo del proceso terapéutico, incluyendo el cumplimiento
de las tareas prescritas para casa (13-14). Pese a que diversos ensayos abiertos
señalan la idoneidad de incorporar sesiones de terapia de conducta en el domicilio del paciente (15-16), la dificultad para extrapolar este encuadre a la práctica
clínica del Sistema Nacional de Salud obliga a adoptar medidas alternativas para
optimizar la eficacia de la intervención psicológica. En dicho contexto, se dispone
de algunos estudios piloto que plantean el uso de soportes telemáticos (17) o bien
visitas domiciliarias realizadas por un asistente social (18). En cuanto al papel del
núcleo familiar, se carece de investigaciones que hayan evaluado intervenciones de
naturaleza sistémica, en gran medida porque estos pacientes suelen estar solteros
y/o vivir solos (19). Independientemente del procedimiento, el caso descrito apoya
la necesidad de implementar con estos sujetos un tratamiento ambulatorio con una
580
A. Frías, C. Palma, M. Borrás, J. Bonet, C. Becerra, E. Aluco
NOTAS CLÍNICAS
supervisión periódica, sobre todo si presentan sintomatología negativa y/o depresiva comórbida que interfiera en su capacidad de volición.
En conclusión, los sujetos con acumulación compulsiva primaria constituyen
un subgrupo de pacientes que presentan unas características idiosincrásicas a la
hora de ser evaluados y tratados a nivel ambulatorio. Por un lado, se precisa una
metodología más objetiva para calibrar su gravedad y evolución, siendo el empleo
de fotografías una herramienta promisoria. Por otro lado, requiere un encuadre
terapéutico con monitorización inter-sesiones de las pautas psicoterapéuticas prescritas para casa, siendo necesario el empleo de figuras terapéuticas auxiliares. Por
último, son preceptivas investigaciones empíricas para poder determinar el influjo
de los trastornos del espectro psicótico en su curso y abordaje terapéutico.
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doi: 10.4321/S0211-57352014000300010
Acompañamiento terapéutico: práctica y clínica en un
hospital psiquiátrico.
Therapeutic accompainment: practice and clinic in a psychiatric hospital.
María Teresa Rosique a, Carmen González de Vega b, Teresa Sanz c.
a
Residente de Psicología, Hospital Dr. Rodríguez Lafora, Madrid, España. b Psicóloga Clínica, Centro
de Salud Mental de Hortaleza, Madrid, España. c Profesora Titular. Dpto. de Ps. Básica II, Facultad de
Psicología, UNED, España.
Correspondencia: María Teresa Rosique (m.rosique@madrid.uned.es)
Recibido: 04/11/2013; aceptado con modificaciones: 29/03/2014
RESUMEN: Partiendo de la teoría, técnica y práctica
del Acompañamiento Terapéutico en el presente artículo se va a abordar un caso de la planta de larga estancia de un hospital psiquiátrico. Allí se instaura, dentro
de una estrategia más amplia de trabajo multidisciplinar y psicosocial, un programa de Acompañamientos
para pacientes con trastorno mental grave, concretamente para trastornos psicóticos y afectivos. En el
Caso M se trabaja en coordinación con su familia con
el objetivo último de que pueda retomar su autonomía
y ser dada el alta. Tras un año de Acompañamiento
Terapéutico se aprecia una pronunciada mejoría, tanto
a nivel funcional como social.
Palabras Clave: Acompañamiento Terapéutico,
hospital psiquiátrico, trastorno mental grave.
ABSTRACT: In this article one case is going to be addressed from the theory, technique and practice of the
Therapeutic Accompaniment. The program has been
established within a plant of long stay of a psychiatric
hospital, inside a more wide strategy of multidisciplinary work. The target population of the program are
patients with a severe chronic mentally illness, particularly with psychotic and affective disorders. In the
Case M the work has been made in coordination with
the family in order to be able to return the autonomy
and be discharged from the hospital. After a year of
Therapeutic Accompaniments an improvement can be
appreciated at functional and social levels.
Key Words: Therapeutic Accompaniment,
psychiatric hospital, severe mental illness.
Introducción.
Genéricamente podría definirse el acompañamiento terapéutico (AT) como
una práctica sociocomunitaria con funciones rehabilitadoras que suele emplearse
como técnica complementaria dentro de estrategias multidisciplinarias de intervención. En este sentido, su principal escenario es la calle, entendida como contexto
cotidiano y considerando que ahí emergerán menos resistencias, dado que se intenta evitar cualquier tipo de artificialidad terapéutica e institucionalización como
consecuencia del ingreso prolongado.
El AT surgió en la década de los sesenta en Argentina como una alternativa y
reacción a la internación cerrada y la marginación social consecuente. Poco a poco
584
M. T. Rosique, C. González, T. Sanz
NOTAS CLÍNICAS
se ha ido expandiendo a otros ámbitos (educativos, asistenciales, judiciales…),
buscando favorecer la integración social, la resocialización, la toma de contacto
con el exterior y potenciando el desarrollo de la autonomía del paciente (1).
En cuanto al marco teórico de referencia del AT hoy en día se mantiene cierta
precariedad. Parte de un enfoque psicoanalítico, de la teoría de relaciones objetales, concretamente algunos autores extrapolaron las ideas de Winnicott (2) respecto
a la experiencia paradójica del infante de estar solo en presencia de la madre; este
concepto se retoma ya que se trataría de crear “un espacio en donde el sujeto tenga
la posibilidad de elegir, de planificar, de proponer, de decidir qué hacer con esos
momentos libres que tiene dentro de la institución, estimulando el deseo personal
y grupal” (3), aspectos que van desapareciendo con la rutina de la institución. En
este sentido, se describe la tarea del acompañante y el vínculo afectivo como la
de “escuchar su palabra real o simbólica para acompañarlo en su deseo” (4) y
“mostrar al paciente, in situ, las diferentes formas de actuar y reaccionar frente a
las vicisitudes de la vida cotidiana” (5). En definitiva, el apoyo, la contención y el
sostén cobran gran relevancia en el presente contexto por lo que se hace imprescindible la creación de un espacio de confianza y clima de seguridad. Además de estos
elementos, se debe hacer referencia a la importancia del encuadre, configurado a
su vez por “tres ejes organizadores: el espacio, el tiempo y la actitud mental y conductual del acompañante” (6).
Hemos pretendido dar unas pinceladas sobre el AT, sin olvidar que es una
técnica que debe encuadrarse dentro del trabajo más amplio de un equipo multiprofesional que atienda todas las necesidades del paciente pero que, a su vez, pretende
“desinstitucionalizarlo”. Se va a presentar un caso clínico abordado desde un programa de AT llevado a cabo en una institución psiquiátrica pública. Semanalmente
y durante doce meses se realizaron los sucesivos acompañamientos oscilando entre
hora y media y tres horas de duración, y con unos objetivos fijados previamente que
variaban según la evolución observada.
Caso clínico.
M es una mujer de 66 años ingresada hace 7 años en una planta de rehabilitación a través de su Centro de Salud Mental en donde realizaba seguimiento regular
desde hacía más de dos décadas.
Nace en una pequeña localidad y es la tercera de seis hermanos. Su madre fallece cuando tiene 12 años y se hace cargo de las tareas del hogar. Con 18 años contrae matrimonio y a los 24 y 28 años tiene sus a dos hijas. Tras el primer nacimiento
aparece la primera descompensación maniaca cargada de sintomatología delirante
Acompañamiento terapéutico: práctica y clínica en un hospital psiquiátrico
NOTAS CLÍNICAS
585
de perjuicio respecto a su marido, precisando ser ingresada, y es diagnosticada de
psicosis maniaco-depresiva y cuadro psicótico puerperal. Permanece asintomática
siete años, tras los que sufre numerosos ingresos por episodios maníacos y de agresividad contra sus familiares. Ha recibido múltiples tratamientos farmacológicos,
con estabilizadores del ánimo y antidepresivos, que se han mostrado poco eficaces.
Antes del ingreso en la planta de cuidados psiquiátricos prolongados convivía con
su hija y su marido, que refieren que resultaba complicada su contención y la convivencia en el medio familiar.
Intervención.
Tras tres años de su ingreso en la planta de rehabilitación, es reubicada en la
unidad de larga estancia dado que los objetivos de su plan individual de rehabilitación no han sido alcanzados, en cuanto a estabilización de su psicopatología (concretamente reducción de la clínica maniaca y episodios agresivos), instauración de
rutinas y compromisos, potenciación de su autonomía, establecimiento de relaciones sociales y afectivas para superar su aislamiento e inhibición y, en definitiva,
para lograr su vuelta al entorno familiar.
En la planta de larga estancia empeora su sintomatología permaneciendo durante meses mutista, sin expresividad facial ni visual y con miedo al contacto físico
en la habitación de observación. La preocupación del equipo por el retroceso de
M y la cronicidad e irreversibilidad a la que apunta el caso lleva a proponer su
derivación al programa de AT del hospital planteándonos los objetivos siguientes:
generalizar la rehabilitación a contextos naturales en un clima contenedor pudiendo
salir del recinto, crear un vínculo afectivo y un espacio relacional seguro en el que
pueda ser autónoma, promover habilidades sociales e instrumentales de la vida
diaria y aumentar la conciencia de sus responsabilidades para evitar el aislamiento.
Si bien inicialmente se muestra receptiva al acompañamiento, manifestando cierta
alegría y deseo de salir del recinto hospitalario, enseguida afloran sus ansiedades
y miedos más profundos que manifiesta a través de conductas como a rechazo al
terapeuta, a cruzar el puente en la salida del hospital, al autobús, al ascensor, a
pedir la merienda, a quedarse sin dinero y, desgraciadamente, a no poder volver al
hospital, único lugar que le brinda un sentimiento de seguridad y confianza. Una
vez analizadas sus conductas y vuelto a replantear el tipo de acompañamiento que
precisa M, se decide pautar cuidadosamente todas las intervenciones, realizando un
reencuadre de los espacios y tiempos: pasear por la planta, por los alrededores del
hospital, reducir el tiempo de acompañamiento y ampliar su frecuencia. Asimismo,
se solicita la colaboración de la familia; el marido, tras una amarga retahíla de re-
586
M. T. Rosique, C. González, T. Sanz
NOTAS CLÍNICAS
proches, ambivalencias entre ayudar y el temor a la recaída, decide incorporarse al
programa y acudir en algún acompañamiento.
Resultados.
M es un claro modelo de la necesidad de respetar los espacios y los tiempos
en esta práctica. Se intentó calmar su ansiedad remarcando que los AT serían intrahospitalarios y se respetaría sus tiempos de adaptación, pues al pasear por la ciudad
surgen las comentadas resistencias. Tras permanecer unos meses por la unidad y
pasear por el recinto, paulatinamente se empezaron a dar paseos entorno al hospital
y por la ciudad en compañía de su marido con el fin de que en un futuro pudiera
volver a su hogar y saberse desenvolver. Mientras que al inicio mostraba un nulo
contacto con lo emocional y lo corporal, ciñéndose a hablar sobre temas de la
institución, la comida, los grupos, los profesionales, pasados ocho meses de acompañamientos M pasa de tolerar la presencia del terapeuta a valorarle y esperarle.
Además comienza a expresar algunos de sus sentimientos “me quiero ir del hospital, ya me encuentro mejor, llevo mucho tiempo y quiero estar con mi familia…”,
para con el tiempo llegar a afirmar “quizá ellos tengan miedo de que me ponga
mal, yo también lo tengo, pero aquí no puedo quedarme toda la vida…”. A los
diez meses M empieza a realizar breves visitas a su casa (lo que llevaba siete años
sin hacer), dos meses más tarde permanece cuatro días en su hogar y actualmente
acude periódicamente los fines de semana. Paralelamente comienza a responsabilizarse de distintas tareas del hogar, del cuidado de sus hijas y nietos, de la toma de
medicación y, en definitiva, de su proyecto vital: poder volver a su hogar.
Tras un año de vínculo terapéutico a través del AT en los que el tratamiento
farmacológico se ha mantenido constante, se han podido observar modificaciones
destacables en el comportamiento de M en lo que respecta a superar sus propios
miedos, en la relación activa con el terapeuta, en la convivencia con su entorno
familiar desde donde se percibe una mejoría y buena integración, lo que ha conllevado una estabilización de su sintomatología.
Discusión
En palabras de Dozza (7) “muchas veces uno trabaja en el psiquiátrico y
dice: aquí no es posible hacer un trabajo de inserción social, porque no nos dejan
salir con los pacientes. Pero eso no es necesariamente cierto; porque si se tiene
Acompañamiento terapéutico: práctica y clínica en un hospital psiquiátrico
NOTAS CLÍNICAS
587
en cuenta que lo social es un espacio vincular, incluso dentro del psiquiátrico es
posible realizar una labor de inserción social.
Haciéndonos eco de esta afirmación, si bien éramos conscientes de las limitaciones que supone trabajar con pacientes ingresados durante las 24 horas en instituciones psiquiátricas y, por ello, imbuidos en el propio sistema, cuando nos planteamos la intervención que acabamos de describir, lo hicimos desde la incertidumbre
de si aún era posible recuperar de alguna forma a una paciente que presentaba un
retroceso, que pensamos, estaba en parte vinculado a la hospitalización, así como
desde la ilusión de intentar una nueva intervención terapéutica dando una nueva luz
al caso a través de los AT.
Tal y como hemos expuesto la cronicidad del caso que nos ocupa el deterioro y aislamiento subsecuente, nos ha llevado a plantearnos esta intervención con el
fin de establecer un vínculo afectivo y una presencia institucional no intrusiva para
impulsar el proyecto vital, las necesidades y los deseos de una paciente con psicosis
maníaco-depresiva con una larga institucionalización. Con el AT se ha podido aprovechar el espacio de M adecuándolo a sus necesidades y a su momento lo que le ha
permitido compartir sus deseos y hacerse cargo de sus proyectos vitales. No podemos
acabar sin destacar que se han logrado recuperar capacidades tales como la expresión
afectiva y el deseo de vinculación que se hallaban camufladas bajo el manto de las tan
arraigadas rutinas de la institución que provocan que se vayan sutil y paulatinamente
debilitando las potencialidades del paciente de ingreso prolongado.
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 589-595
doi: 10.4321/S0211-57352014000300011
Cuando despertó, la histeria todavía estaba allí. Globus
hystericus en la hipermodernidad y relato de una
psicoterapia.
Upon waking, hysteria was still there. Globus hystericus in hypermodernity and a
psychotherapy case report.
Javier Ramos García a.
Psicólogo Clínico. Unidad de Psicoterapias Hospital 12 de Octubre. AGCPSM Hospital 12 de Octubre,
Madrid, España.
a
Correspondencia: Javier Ramos García (jramospsic@hotmail.com)
Recibido: 31/07/2013; aceptado: 26/12/2013
RESUMEN: La histeria, inmortal e irreductible, habituada a declararse una y otra vez en rebeldía cuando
intenta ser ninguneada y expulsada de las nosografías
contemporáneas, se ha mostrado siempre fugaz y proteica, capaz de evolucionar en sus expresiones clínicas
y de adaptarse con brillantez a los cambiantes escenarios culturales con que se ha topado a lo largo de la
historia. Así, resulta poco probable que la modernidad
líquida en la que ha triunfado la fibromialgia asista a
espectaculares ataques “à la Sapêtrière”. Y, sin embargo, siguen apareciendo en ocasiones llamativos y deliciosamente anticuados cuadros como el bolo histérico
que presentamos y que suscita el abordaje psicoterapéutico del que se da cuenta a continuación.
Palabras Clave: Histeria, conversión, globus
hystericus, psicoterapia.
ABSTRACT: Hysteria, immortal and elusive, has
since forever tended to insurrection against the
stablished order, specially when contemporary nosographies have tried to ignore and throw it out.
Shooting and protean, it has shown the ability to
evolve and adapt itself to changing cultural settings throughout history. Thus, it is strange that
in liquid modernity, in which fibromyalgia reigns,
severe attacks “à la Salpêtrière” happen. Nevertheless, delicious oldfashioned syndromes like globus
hystericus show up in clinical settings, and they
provoke psychotherapeutic approaches like the
one described bellow.
Key Words: Hysteria, conversion, globus hystericus, psychotherapy.
Histeria fin de siglo (XIX).
Lucien Israël (1), uno de los más delicados y dedicados estudiosos de la histeria del pasado siglo, recomendaba acudir a las extraordinarias descripciones del
Diccionario Enciclopédico de Ciencias Médicas inaugurado por Dechambre en
1864 para apreciar en toda su riqueza la semiología histérica. En la entrada “Hystérie”, redactada por Grasset en 1899 (2), el autor subraya cómo “la fugacidad de los
síntomas coloca a la histeria en un lugar aparte, aun dentro de las demás neurosis”;
se extiende al detallar las características de una histeria común (hysteria minor)
que anticipa la histeria de angustia de Freud (3); y nos conduce al apartado dedicado a los “fenómenos fijos” o “síntomas al margen de los ataques” para dibujar la
590
J. Ramos
NOTAS CLÍNICAS
noción de globus hystericus, la sensación de bolo, tan frecuente como fenómeno
histérico que Briquet decía haberla encontrado en 370 de 400 casos estudiados.
Bolo que tomaba muchas veces la forma de “sensación de que se ha tragado un
cuerpo extraño y que ha quedado parado en la faringe, que no se puede hacer que
suba ni que baje”. Y que podía acompañarse, también en el tubo digestivo, de “convulsiones parciales como los vómitos”, algunas veces “incoercibles”.
Centro de Salud Mental de Carabanchel, Madrid, en la segunda década del siglo
XXI.
Atiendo por primera vez a E en los primeros días del año 2012. Con 47 años,
casada, con dos hijos cercanos a la veintena, se presenta como una mujer atractiva,
de aspecto muy cuidado, perfecta en su apariencia física (1), en su peinado, en su
vestido, y también en su discurso, sereno y preciso: contenido en lo emocional
(aunque a veces las lágrimas se deslicen silenciosas por su rostro) y claro en lo
narrativo, evocador de la resignada belle indifférence. Su relato, con una prosodia
tenue, desgrana las circunstancias en que, unos meses antes, durante las vacaciones
de Semana Santa, hace su aparición el síntoma que se constituye en su motivo de
consulta: la sensación muy vívida y desagradable de “tener en la garganta algo muy
parecido a una pelota de tenis”. Estaba en Londres, con su marido y sus hijos, en un
viaje “que a ella no le apetecía haber hecho”. Allí, una noche, su marido y su hijo
varón, de 23 años, se fueron a ver un partido de fútbol, mientras que la paciente y
su hija, de 18, optaron por salir a cenar. Recuerda que ya estaba inquieta porque no
le gustaba el barrio en el que estaba el restaurante. Era muy oscuro y le daba miedo.
La cena le sentó mal, y amaneció con la referida molestia en la garganta. A partir
de ahí, con una sostenida dificultad para tragar y con constantes problemas digestivos, inicia un tormentoso peregrinaje médico que pasa por un momento álgido
de angustia durante el verano -cuando teme padecer un cáncer u otra enfermedad
grave- y que culmina con la derivación a Salud Mental desde la hipótesis de que
sus síntomas puedan explicarse como una histeria de conversión. Hipótesis que no
resulta descabellada a una paciente que, atónita, se desespera con el hecho de que
los médicos no sean capaces de ver nada a pesar de la infinidad de pruebas realizadas y que sufre hasta el punto de fantasear con que un cirujano avezado pudiese
introducir algún utensilio quirúrgico para extraerle “esa especie de bola de pelo”.
Cuando despertó, la histeria todavía estaba allí. Globus hystericus en la...
NOTAS CLÍNICAS
591
Itinerario clínico.
El primer contacto de la paciente con Salud Mental tiene lugar en 2000, en
la urgencia de un hospital general, al que llega con una crisis de angustia que se
acompaña de componentes agorafóbicos y sensación de desorientación espacial y
temporal (en la exploración no acierta a decir cuántos años tiene o dónde vive). En
esos momentos la paciente narra lo siguiente: Unos diez años antes, su madre le
revela que no es su madre biológica, sino que la había adoptado siendo pequeña, y
le pide que mantenga en secreto esta información de cara a otros familiares o amigos, alegando que nunca se sabe cómo puede reaccionar la gente ante revelaciones
de este tipo. La paciente hizo una suerte de negación de este relato, poniéndolo en
duda, pese a lo cual sufrió varios episodios de angustia que remitieron espontáneamente. No volvió a pensar en ello, hasta el año 2000, cuando una serie de trámites
familiares conllevan que solicite en un Registro su partida de nacimiento. Al ver
plasmado en un documento oficial la evidencia de la falsedad de la que había creído siempre que era su filiación, su equilibrio mental se quiebra y se sumerge en
una crisis de angustia. “Sus padres eran otros, su lugar de nacimiento era otro; ni
siquiera su nombre era el mismo”. Empezó a vomitar de una forma incontenible,
hasta el punto de requerir un ingreso hospitalario. Se desencadena después la clínica ansiosa, en forma de crisis, iniciando a partir de ahí tratamiento psiquiátrico
y psicológico (en clave conductual) “que la ayudó mucho” en un principio, pese a
que le disgustaba verse “etiquetada” por una terapeuta que “se centraba en exceso
en las técnicas de relajación y muy poco en otras cosas importantes de su vida”.
“Estuvo años tomando tranquilizantes” que sólo fue dejando cuando “se vio ya lo
suficientemente fuerte”, hacia 2006… Pese a ello, los episodios de pánico reaparecen con prontitud y facilidad, sin que exista una posibilidad clara de delimitar los
precipitantes. Retoma el contacto con Salud Mental en 2008, reinstaurándose una
pauta farmacológica que irá variando sin cesar -como consecuencia de la dificultad
para acceder a una mejoría real- y reabriéndose un abordaje psicoterapéutico que
tampoco resulta ya tan exitoso como antaño. Los síntomas de ansiedad, no obstante, parecen ir remitiendo, hasta que irrumpe durante las referidas vacaciones familiares “esa sensación de tenaza en la garganta”, esa “bola de pelo” que le impide
tragar y condiciona toda su vida.
Retrato subjetivo de su biografía.
Hija única, relata una estupenda infancia, muy feliz a pesar de la trágica muerte de su padre cuando ella tenía 3 años. Aquejada con frecuencia de amigdalitis,
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J. Ramos
NOTAS CLÍNICAS
los médicos recomendaban a la familia pasar los períodos estivales en la sierra. Un
verano, tras un día dedicado al baño en una presa, su padre, del que tiene muchos
recuerdos y al que define como “firme” pero también “risueño y tranquilo”, sufre
una trombosis. Recuerda con horror el viaje hasta Madrid en ambulancia, el aullido
de las sirenas que durante años no va a soportar escuchar. Se traslada a una ciudad
del Sur peninsular con su madre, que es descrita como “la mejor persona que ha
conocido”, cariñosa y generosa, capaz de hacer sentir a la paciente la persona más
importante de su vida, “con autoridad y mano de seda”. Se establecen en casa de
una tía de la paciente durante tres años que E recuerda, a pesar de la orfandad,
como maravillosos; por el clima relacional reinante y por la excelente sintonía
vivida con sus primas, a las que aún hoy, pese a los años y la distancia, sigue muy
apegada. Y también pese a que todos (excepto ella misma) sabían que era adoptada.
Regresan a Madrid cuando E tiene 6 años. Su madre trabajaba como peluquera, y
la desbordaban los encargos, “vivía esclavizada peinando”. Ésa es la razón por la
que la paciente, estudiosa y brillante, renuncia a la Universidad para hacer un curso
de secretariado. “Había que hacer algo rápido, que permitiese encontrar un trabajo
y ayudar en casa”. A los 15 años conoce al que será su marido. Le resultó interesante: “callado, sensato, tranquilo, ubicado, metódico”. Al año, se aburrió, rompió
con él, pasó una temporada “muy loca”, saliendo mucho. Después quiso volver a
la tranquilidad, y retomó la relación con él. Ella trabajaba mucho, en una firma de
artículos de lujo, desarrollando una actividad profesional intensa y gratificante que
no sólo le va a permitir “retirar” a su madre de su penoso empleo, sino disfrutar de
las múltiples fiestas y eventos sociales que formaban parte de su actividad laboral.
Un mundo que termina por abandonar al casarse, en una dolorosa renuncia que
narra impasible y que asume con el fin de evitar los constantes conflictos que se
generaban con su pareja, que fue siempre un hombre muy celoso.
Se casa con 23 años, y su matrimonio resultará frustrante e insatisfactorio ya
desde el viaje de bodas. “Hubo mucho sexo, pero también mucha frialdad e indiferencia, y muy poco cariño”.
La pareja se instala en la casa de la madre de la paciente, cuya salud era muy
precaria ya en ese momento, y con la que el marido de E chocaba constantemente. El ambiente era irrespirable y la paciente, profundamente decepcionada por el
trato que recibía en su matrimonio, decide romper a los 6 meses de la boda. Pone
las maletas de su pareja en la puerta totalmente decidida a la ruptura. Al descubrir
poco tiempo después que está embarazada, resuelve reanudar la relación desde el
planteamiento irrenunciable de no querer ofrecer a su hijo una vida sin padre, como
la que a ella le tocó vivir.
Con su madre enferma, con la llegada de los hijos, con la renuncia a su carrera profesional y a su vocación artística y creativa, su existencia y su identidad
se despliegan y se agotan casi en exclusiva desde el lugar de cuidadora, lo que le
Cuando despertó, la histeria todavía estaba allí. Globus hystericus en la...
NOTAS CLÍNICAS
593
permite canalizar un carácter afectivo y cariñoso que –como termina por reconocer
con amargura- ha perdido con el paso de los años y las decepciones: “se ha cansado
de dar y de no recibir”.
Digerir lo que no se puede tragar: Pensando significaciones y liberando emociones desde una postura mentalizante (4-5).
Si bien al acercarnos a la histeria nos acompaña siempre la idea freudiana
del poder curativo de un proceso en el que ciertos contenidos mentales devienen
conscientes al tiempo que tiene lugar una abreacción emocional (6), y si no resulta
concebible renunciar a la idea clásica de que el síntoma puede disolverse al ser
dotado de un sentido que procede de la escucha del terapeuta (7), nuestra forma de
abordar el sufrimiento conversivo en las desbordadas consultas del siglo XXI se ve
impregnada también por las líneas trazadas por autores como Fiorini (8) en la segunda mitad del siglo XX, y por los desarrollos psicoterapéuticos contemporáneos,
en los que la de la Teoría del Apego (9) se articula con conceptos tales como el de
capacidad de mentalización (10) para enriquecer la idea de que el soma recibe y
transmite casi siempre lo que no puede expresarse con palabras (11) y para consolidar la concepción de psicoterapia como proceso mentalizante. Es decir, para pensar
la psicoterapia como un trabajo en pos de una conexión creciente con la propia
subjetividad; de potenciación de la posibilidad de pensar acerca de los sentimientos; de re-conversión de los síntomas -que se presentan como cuerpos extraños- en
elementos propios de lo psicológico y que pueden ser por tanto integrados en el
caudal saludable del funcionamiento mental.
Bowlby (12) insiste en que la primera tarea del terapeuta es la de proveer al
paciente de una base segura desde la cual éste pueda explorar los múltiples aspectos
desdichados y dolorosos de su vida, pasados y presentes. Y ése es nuestro propósito
inicial a fin de que E pueda asomarse por encima de la pantalla del síntoma para
acercarse a los duelos acumulados a lo largo de su vida; para que pueda atreverse
a investigar datos velados de su historia; para que pueda afrontar la frustración con
la que vive su relación conyugal y su renuncia a aspectos existenciales muy relevantes para ella. Así a lo largo de 18 sesiones que tienen lugar cada tres semanas
aproximadamente y que se extienden a lo largo de poco más de un año.
Indefectiblemente, cada sesión se inicia con una pormenorizada descripción
de su clínica digestiva, de su curso, de lo infructuoso de los remedios farmacológicos que se le pautan, de los muy molestos efectos secundarios que tales remedios
le generan. Y de la desesperación que todo esto le supone. Requiere de mucha
paciencia y tenacidad y de un sostenido esfuerzo sacar a la paciente del formato de
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J. Ramos
NOTAS CLÍNICAS
consulta psiquiátrica, traer a la paciente a su vida, a sus relaciones, a sus recuerdos, a su mundo psíquico. Restar protagonismo al organismo enfermo para que
se imponga en la escena el sujeto hablante (15). Y es así como puede hablar de su
historia, reescrita tantas veces.
Es así como puede, repentinamente, a través de fotos y de conversaciones
familiares, tomar conciencia de que su padre (insólitamente parecido en lo físico
al hijo de la paciente) sí era su padre biológico. Y recomponer entonces un rompecabezas en el que su madre adoptiva aceptó por alguna razón asumirla como hija
cuando su marido había tenido a esa niña con otra mujer. ¿Es entonces ella el fruto
de una traición? ¿Cómo es posible que su madre adoptiva la amase tanto cuando
ella encarnaba el engaño de su marido?
Es así también como puede acceder al desencanto que atraviesa su propio
matrimonio. “Ha tenido todo lo material: perfumes, vestidos, coches, tarjetas del El
Corte Inglés. Pero muchas carencias, mucho desdén, mucho desamor, mucha soledad. Vive en esa contradicción desde hace muchos años, cansada ya de reclamar”.
Durante el curso, en la pareja cada uno hace su vida. Él dedicado a su trabajo, y ella
a sus cursos, a sus actividades. Pero las vacaciones de verano son terribles. Frías…
Hace tres años fue la última vez que habló con franqueza con su marido, le imploró
un cambio de actitud, ante lo cual él se mostró distante, negador y desconcertado.
Ella terminó llorando sola en un banco en la calle.
Súbitamente recuerda un hecho relevante acaecido poco antes del viaje a
Londres que sirve de escenario a la irrupción del síntoma. Una de sus primas, a la
que le une una estrecha relación y que es una figura muy importante para ella, se
va casar, finalmente, con su pareja de siempre. Para la paciente es muy importante
acudir. De hecho su prima le pide que sea la madrina. Y va. Sola. Una vez más. Su
marido se excusa en el trabajo que todo lo llena, cuestionando además, desde la
descalificación, el hecho de que E asuma ese nivel de implicación cuando su prima
no es realmente su prima, ya que no es de su misma sangre. Tras la boda, a los 15
días, el marido de esta prima fallece repentinamente de un infarto. Desmadejada, la
paciente va, también sola, al funeral y al entierro. Llora amargamente al hablar de
todo esto, revelando (con un toque inevitablemente seductor) que en ningún otro
sitio puede hablar de estas cosas. Sale descompuesta.
En la siguiente cita me comunica el llamativo desbloqueo que tiene lugar
poco después de nuestro último y movilizador encuentro. Se produce una potente
liberación emocional, y el síntoma desaparece casi por completo, aunque las molestias, atenuadas, retornan algunos días después.
Sin embargo, el sometimiento a su propia exigencia de perfección, de insatisfacción, de alienación en el deseo del otro, queda socavado en el inicio de un
camino que se inicia y que no parece ya tener retorno; un trayecto que la conduce
a contactar con un creciente deseo de libertad y rebelión (plasmado en bellos sue-
Cuando despertó, la histeria todavía estaba allí. Globus hystericus en la...
NOTAS CLÍNICAS
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ños que la paciente trae a consulta); de dejar de tragar, de digerir la posibilidad de
negarse a ese constante complacer al otro. Incluso si ese otro es el terapeuta, como
demuestra al declinar la posibilidad de seguirme en el traslado al que nos vemos
obligados cuando el CSM se reubica en una nueva dirección lejana a su domicilio.
La paciente se va de alta. La bola de pelo se ha disuelto. La histeria, como estructura fundamental sigue ahí, pero en el caso de E, el síntoma cede; el globus hystericus
se retira.
Bibliografía
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dolor de la histeria. Buenos Aires: Paidós; 1991).
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(12) Bowlby J. A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development.
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(13) Israël L. L’hystérique, le sexe et le médecin; 1976, pág. 157. (Trad. Cast. La histeria, el
sexo y el médico. Barcelona: Toray-Masson; 1979).
BOTICARIUM
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 599-609
doi: 10.4321/S0211-57352014000300012
Boticarium.
Juan Medrano
Red de Salud Mental de Bizkaia.
oban@telefonica.net
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Antipsicóticos
En los últimos meses han aparecido
algunas noticias impactantes en torno a
uno de los antpsicóticos más populares y
comercialmente más exitosos. La revista australiana Medicines Safety Update recoge una
modificación en la ficha técnica de la quetiapina en Australia que por el riesgo de prolongación del intervalo QTc y la aparición subsiguiente de arritmias ventriculares, recomienda
evitar el tratamiento concomitante con fármacos que pueden potenciar este efecto. Además, la precaución debe ser mayor en pacientes ancianos y se extiende a productos como
antiarrítmicos clase IA (como disopiramida),
antiarrítmicos clase III (como amiodarona y
sotalol), antipsicóticos (como ziprasidona,
clorpromazina y haloperidol), antibióticos
(como eritromicina) y otros como citalopram,
pentamidina y metadona (1). La modificación
se ha dado a conocer en el número de febrero
de la revista; en España, la ficha técnica del
producto, revisada en enero de 2014, no incluye estas cautelas. Por su parte, la FDA, pocos
meses antes, había recogido en la ficha técnica del producto el riesgo de pancreatitis con
quetiapina (2) y de rabdomiolisis con quetiapina de liberación prolongada (3). Por último,
confirmando hallazgos previos ya recogidos
en esta sección, Srivastava y colaboradores,
presentan una serie de casos de abuso de quetiapina en pacientes de consultas externas hospitalarias, en este caso en la India (4).
La clozapina es un medicamento en
cuyo metabolismo juega un papel esencial
la isozima CYP1A2, del que el tabaco es un
potente inductor. Un caso clínico permite a
Smith y colaboradoras (5) exponer las peculiaridades de la inducción enzimática y sus
repercusiones en pacientes en tratamiento con
clozapina. También a propósito de este fármaco, traemos a colación un artículo que describe
cómo mejoró la monitorización de parámetros
metabólicos en pacientes con clozapina con la
introducción de un protocolo (6).
Fazel y colaboradores (7) han estudiado
datos de 82.647 pacientes suecos que tomaron
antipsicóticos y estabilizadores del humor, así
como sus diagnósticos psiquiátricos y las con-
600
denas en el periodo 2006—09. Tras comparar
la tasa de criminalidad violenta en los pacientes en los momentos en que tenían prescritos
estos fármacos y en la época en la que no los
tomaban y analizar los datos de los pacientes
en el registro nacional de delitos, observan
una reducción de delitos del 45% en los que
tomaron antipsicóticos y del 24% en los que
recibieron estabilizadores del humor. Aplicando análisis más detallados que consideran
variables como cualquier tipo de delito, delito
relacionado con drogas, delito leve y arresto
violento, se mantiene una reducción de los delitos entre el 22 y el 29% en los que tomaron
antipsicóticos, siendo más notable en los que
tomaban dosis altas o recibían depot.
Por terminar con secundarismos “de
grupo” (o más o menos “de grupo), cabe destacar un trabajo acerca de las estrategias posibles para el abordaje de la disquinesia tardía
(8). Y en relación con un efecto adverso al
que se presta ahora más atención, Mizuno y
colaboradores presentan en un artículo aún
no editado en papel en el momento de escribir
esta reseña, un trabajo sobre estrategias para
contrarrestar el síndrome metabólico inducido
por antipsicóticos, en el que se concluye que la
metformina es el tratamiento de primera elección en pacientes con ganancia ponderal en los
que no han funcionado las medidas dietéticas y
no es viable el cambio de producto (9).
Antidepresivos
Destacamos una serie de alertas, alarmas y avisos sobre efectos secundarismos. Por
ejemplo, de nuevo nos remitimos a la revista
australiana Medicines Safety Update, que comenta 21 casos comunicados de síndrome serotoninérgico con duloxetina en monoterapia
en los que el cuadro se produjo incluso a dosis
de 30 mg/d (10).
Un efecto secundario controvertido es
el de la inducción de arritmias ventriculares
J. Medrano
BOTICARIUM
por parte del citalopram y escitalopram, que
ha merecido un cambio en las fichas técnicas de los productos (11, 12). Pues bien: El
pasado mes de junio, el American Journal of
Psychiatry publicó un estudio de Zivin y colaboradores en el que se cuestionaba la significación clínica de la capacidad arritmogénica
del citalopram (13). Meses después, la FDA
respondía en un comentario en la misma revista (accesible solo para suscriptores) que la
metodología utilizada en el artículo original
no podía detectar la presencia de arritmias
potencialmente letales, por lo que insistía en
que no deben superarse los 30 mg/d (14). Para
quien esté interesado en seguir la controversia,
Vabren Watts comenta en Psychiatric News la
valoración de un especialista que afirma que
el estudio de Zivin se centró en pacientes especialmente sanos desde el punto de vista físico, lo que impide detectar el riesgo real del
producto a dosis altas. También sostiene que
puesto que se ha observado que una muerte
súbita por cada 667 pacientes/año expuestos a
antipsicóticos, debería evaluarse el estado de
salud física de los pacientes previamente a la
prescripción de cualquier psicofármaco (15).
Otro trabajo que contribuye a la idea de que el
citalopram es un fármaco potencialmente peligroso es un artículo recientemente publicado
en el que se comunica una prolongación del
intervalo QTc en pacientes ancianos con demencia (16). Los datos, por cierto, provienen
de un ensayo en el que este antidepresivo fue
eficaz para reducir trastornos conductuales en
pacientes con Alzheimer en los que se había
descartado la presencia de depresión (17).
Siguiendo con secundarismos de los
antidepresivos, un estudio reciente ha encontrado una asociación entre dosis altas iniciales
de antidepresivos y la autoagresión en niños
y adolescentes (18). Los mismos autores encuentran en un trabajo que no hay diferencia
entre el riesgo asociado a los ISRS y el que se
asocia a los denominados “duales” (19).
Boticarium
BOTICARIUM
Un detalle curioso: Hace cerca de un
año la FDA aprobó para su uso en los sofocos
perimenopáusicos un medicamento que contiene 7,5 mg de paroxetina, a pesar de que el
comité que tenía que enjuiciarlo decidió por
una diferencia de 10 votos frente a 4, que no
debía ser comercializado al no encontrarlo suficientemente efectivo, como en su momento
se recogió en la prensa generalista española
(29). Recientemente, en el New England Journal of Medicine, Orleans y colaboradores han
vuelto sobre la cuestión, ofreciendo argumentos para justificar la aparentemente chocante
decisión de la agencia (21). Para cerrar este apartado, un detalle entrañable. La AEMPS ha comunicado recientemente el restablecimiento del suministro de
Tofranil 10 mg, 60 comprimidos y Tofranil 25
mg, 50 comprimidos. El más camp de los antidepresivos cabalga de nuevo.
Ansiolíticos
Si le añadimos al emparentado grupo
de los hipnóticos, he aquí a la familia de medicamentos más empleada en España, según un
estudio de Vicente Sánchez y colaboradores,
que encuentra que el empleo de estos productos fue de 56,7 DDD/1.000 hab/día en el
año 2000 y 82,9 DDD/1.000 hab/día en el año
2011, lo que supone un incremento del 46,1%
en el período a estudio, por encima de lo que
se ha registrado en otros países europeos. Para
demostrarlo, los autores nos indican que acotando los datos al periodo 2003-2010, el incremento del consumo de estos fármacos fue
en España del 34,3%, frente al 24,0% en Portugal o el 4,0% en Italia. Otros países, como
Francia, incluso redujeron su uso (6,1%). Con
unas DDD/1.000 hab/día de 20,5 y 15,6 en
2011, respectivamente, lorazepam y alprazolam fueron los ansiolíticos más consumidos,
en tanto que lormetazepam lo fue en el grupo
de los hipnóticos (18,3 DDD/1.000 hab/día
601
en 2011). El análisis por productos demostró
que en términos relativos, lormetazepam y
zolpidem fueron los hipnóticos que más incrementaron su uso (103,3% y 85,1%, respectivamente) mientras que lorazepam e hidroxicina lo fueron entre los ansiolíticos (75,1% y
72,8%, respectivamente) (23).
Si en el grupo de los antipsicóticos parecía que la quetiapina había sido marcada
en corto por las agencias y los autores, en el
de los ansiolíticos e hipnóticos, el que parece
bajo vigilancia es el zolpidem. En el pasado
la FDA recomendó reducir la dosis de este
hipnótico en mujeres y prestar atención a la
sedación matinal, propuesta a la que posteriormente se sumó la agencia canadiense de
salud (24). Más recientemente, la AEMPS ha
emitido una nota informativa en este sentido
recogiendo las recomendaciones del Comité
para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo-PRAC), que ha revisado
los datos de eficacia y seguridad de zolpidem,
después de que se haya sabido de numerosos
casos de alteraciones en la capacidad de atención y concentración, incluyendo parasomnias
(sonambulismo), así como de efectos sobre la
atención en la conducción de vehículos, incluyendo accidentes de tráfico, todo ello en la
mañana siguiente de la toma del medicamento
(25). Para terminar de vapulear al producto,
Raza y colaboradores comentan las alucinaciones y distorsiones visuales por zolpidem a
partir de un caso clínico (26).
Dos artículos aparentemente contrapuestos: Ekström y colaboradores, en el British Medical Journal, publican un estudio
que concluye que los opiáceos a dosis bajas
con o sin benzodiazepinas no incrementan la
mortalidad, aunque sí lo hacen dosis más altas
(27). Por su parte, Weich y colaboradores, en
la misma publicación, encuentran un exceso
de muertes entre las personas que han tomado
estos fármacos. La asociación persiste de forma acusada después de eliminar otros factores
que puedan justificarla (28).
602
Para concluir, una referencia a un efecto secundario “nuevo” en un producto “viejo”,
algo a lo que tras la experiencia de la toridazina y las arritmias o el tetrazepam y la toxicidad
dermatológica vamos a tener que irnos acostumbrando. Hace no mucho, el clobazam, una
benzodiacepina con más de 25 años de carrera
en nuestro mercado, era presentado como un
antiepiléptico novedoso en los EEUU. Pues
bien, a los pocos meses de su autorización, la
FDA ha publicado una alerta (29) sobre casos
de Stevens-Johnson y Necrolisis Epidérmica
Tóxica observados en pacientes que han tomado clobazam. El riesgo, mayor en las ocho
primeras semanas de tratamiento y cuando se
reinicia su toma después de haber suspendido
el fármaco, ha motivado que se modifique la
ficha técnica del producto.
Reguladores del humor
Si cerrábamos el apartado anterior con
los riesgos dermatológicos del clobazam, abrimos el de este nuevo grupo con los de la lamotrigina, pero más específicamente con la posibilidad de reintroducir el producto después de
que haya aparecido un rash. Serrani Azcurra
analiza los resultados de la reintroducción del
producto después de haberse producido rash
cutáneo benigno en un primer curso de tratamiento, y concluye que volver a tratar con el
fármaco es una opción viable, pero debe realizarse con más precauciones después de un
rash con uno o dos signos de seriedad potencial. Para los casos con más signos de gravedad no existen en la bibliografía datos fiables
acerca de la seguridad de la reintroducción del
fármaco, que debería evitarse por lo tanto en
las primeras semanas tras rash inicial (30).
Si hay un fármaco complejo de usar por
sus interacciones, ese es, sin duda, la carbamazepina. Para los amantes de tablas apretadas
y los examinadores con cierto toque sádico,
aportamos que la FDA (31) ha añadido a sus
J. Medrano
BOTICARIUM
interacciones la capacidad de reducir los niveles de mianserina, sertralina y buprenorfina, que se suman a las que el producto tiene
con aripiprazol (si se añade carbamazepina se
produce un hipercatabolismo del antipsicótico
que haría necesario doblar la dosis), ciclofosfamida, lapatinib y temsirolimus tacrolimus.
La misma nota plantea el riesgo de reacciones
dermatológicas graves por hipersensibilidad
en portadores del HLA-A*3101.
Tampoco va a la zaga en materia de uso
complicado el ácido valproico, del que la FDA
nos informa, por una parte, de la posibilidad
de daño hepático potencialmente fatal en pacientes tratados con el producto y sus derivados en los primeros seis meses de tratamiento, por lo que se recomienda monitorización
hepática previa al tratamiento y en los seis
primeros meses del mismo (32). También en
relación con el valproico, la FDA ha alertado
de que el uso conjunto con topiramato puede
aumentar el riesgo de hiperamonemia, y recomienda que los pacientes contacten con un
centro sanitario si experimentan oligohidrosis
o hipertermia (33). Respecto del topiramato,
por cierto, hay que citar el caso de un paciente
que desarrolló un glaucoma de ángulo bilateral durante el tratamiento con este fármaco
(34) que, en Psiquiatría y hoy por hoy, es un
caso paradigmático de prescripción fuera de
indicación. No se trata, dicho sea de paso, del
primer caso de este efecto adverso.
Por último, otro viejo rockero: el litio.
Carter y colaboradores, revisan la conveniencia de una dosis única nocturna de litio, que recomiendan para preservar el riñón, indicándola
en pacientes que inician el tratamiento, una vez
se consiga la estabilización de niveles (35).
Fármacos usados en adicciones
Robinson y colaboradores revisan en
Current Psychiatry los fármacos aprobados
por la FDA (incluida la naltrexona), así como
Boticarium
603
BOTICARIUM
algunos otros utilizados fuera de indicación.
Una aportación útil y concisa, aunque el americanocentrismo del artículo hace que falten
medicamentos europeos como la cianamida o
el próximo a comercializarse nalmefene (36).
Hablando de la naltrexona, la FDA recoge la
posibilidad de que el tratamiento con este producto se asocie a depresión y comportamientos suicidas, aunque no ha podido establecerse
una relación causal (37).
Finalmente, Mocking y colaboradores
encuentran que en voluntarios sanos no fumadores el uso a corto plazo de vareniclina no
produce sesgos cognitivos negativos ni impulsividad, lo que a su entender refuerza la impresión de que el fármaco no es depresógeno
ni se asocia a riesgo de suicidio, mientras que
por otra parte y como aspecto positivo puede
potenciar la función cognitiva (38).
Fármacos usados en el TDAH
Neuropsychopharmacology recoge dos
trabajos relacionados con la seguridad a largo
plazo de las anfetaminas y el metilfenidato.
Gill y colaboradores describen un estudio con
primates no humanos (monos Rhesus) en el
que concluyen que el tratamiento crónico con
metilfenidato de liberación prolongada no
altera los sistemas dopaminérgicos ni incrementa la vulnerabilidad al abuso (autoadministración) de cocaína (39). Por su parte, Soto
y colaboradores (40), también tras estudiar el
efecto, en este caso de metilfenidato y anfetaminas, en monos Rhesus, informan de que
a niveles terapéuticos estos fármacos no producen alteraciones fisiológicas o cognitivo –
conductuales. Los trabajos se acompañan de
un editorial de Volkow (41) comentando sus
hallazgos.
Por su parte, como viene siendo una
constante en esta reseña, recogemos novedades comunicadas por la FDA en relación con
este grupo de fármacos. Una nota de la agencia
estadounidense advierte de la posibilidad de
aparición de priapismo durante tratamientos
con metilfenidato, aunque aclara que es muy
poco frecuente (42). La misma fuente señala
que el mismo efecto secundario puede producirse con atomoxetina. Y respecto de este
último fármaco, la FDA ha informado (43) de
una mayor incidencia de una amplia gama de
secundarismos en los metabolizadores lentos
a nivel de CYP2D6, con un riesgo relativo
en relación con metabolizadores rápidos que
supone grosso modo duplicar o triplicar el de
estos últimos. Los efectos secundarios recogidos, en todo caso, no representan en principio
una amenaza para la vida.
Benzamidas sustituidas y anecdotario
Hace unos meses, el fabricante de la
metoclopramida divulgó una carta (44), accesible a través de la web de la AEMPS, en la que
notificaba la desaparición de algunas presentaciones y la modificación de concentración de
otras, al tiempo que daba recomendaciones sobre la administración intravenosa del fármaco,
con el fin de minimizar los riesgos neurológicos y cardiovasculares. Una vez más sorprende que se tomen medidas tan firmes con fármacos de dilatada presencia en el mercado, ya que
hace pensar que clínicos, farmacovigilantes y
reguladores han estado décadas en la Inopia,
sin percibir efectos secundarios que ahora se
presentan como graves. La metoclopramida
data de hace unos 50 años y fue el compuesto
a partir del cual nacieron otros como la sulpirida, con la que comparte algunos secundarismos (distonías agudas en particular), como
han tenido ocasión de verificar casi todos, si no
todos los clínicos. Tal vez debieran saber, con
orgullo, que siguen los pasos de quien lo fue
el primero que lo notó: nada menos que Pierre
Deniker. Y también deberían saber que esa observación dio pie a toda una clase de psicofármacos: la de las benzamidas sustituidas.
604
Los primeros años de la historia de la
Psicofarmacología están repletos de episodios curiosos, incluso chuscos. A finales de la
década de los 50, la compañía Delagrange se
propuso sintetizar un fármaco para contrarrestar diversos problemas digestivos. Para ello se
fijó en la ortocloroprocainamida, un producto benzamídico que se usaba en la radiología
digestiva y que aparentemente favorecía la
apertura del píloro, al tiempo que ralentizaba
los movimientos intestinales. Estas propiedades sugerían que si se pudiera depurar tal vez
podría obtenerse un fármaco antiemético o
un producto eficaz para lo que hoy llamamos
colon irritable. Trasteando con el núcleo benzamídico, en 1961 pudieron sintetizar la metoclopramida (el conocido Primperán), que
convertido rápidamente en un éxito comercial, pasó a utilizarse en todo tipo de marcos...
incluidos los hospitales psiquiátricos. En uno
de ellos, Deniker, uno de los codescubridores
de la clorpromazina, cayó en la cuenta de que
en algunos pacientes que no tomaban neurolépticos el nuevo fármaco producía efectos
extrapiramidales. Como por entonces se creía
que la inducción de estos secundarismos era
una condición sine qua non de todo neuroléptico, esto sugería que tal vez se hubiera sintetizado, sin quererlo, un fármaco utilizable en la
psicosis (45).
Avisada por Deniker, la compañía
elaboró nuevos fármacos benzamídicos, seleccionando uno de ellos, la sulpirida, como
posible neuroléptico. Tras los correspondientes estudios se confirmó su capacidad antipsicótica, pero el fármaco tenía otras características un tanto chocantes. En modelos animales
no inducía catalepsia con la facilidad de los
otros neurolépticos, y además ofrecía un menor riesgo de desarrollo de diskinesias tardías.
Por si fuera poco, se observó que a dosis bajas
era eficaz en estados ansioso – depresivos, con
lo que la sulpirida inició una exitosa carrera
como el fármaco “largactílico” o de amplísimo espectro que es en la actualidad, como lo
J. Medrano
BOTICARIUM
prueba que en España su ficha técnica proclama la utilidad de su presentación de 50 mg en
“depresión, enuresis, neurosis, trastornos de
conducta en niños, trastornos psicóticos y psiconeuróticos, úlcera gástrica o duodenal, vértigos y mareos” (46), mientras que la de 200
mg es útil también en la esquizofrenia pero no
se recomienda en las úlceras pépticas (47).
La sulpirida es un fármaco notable no
sólo por sus múltiples usos, sino por su mecanismo de acción, que lo convierte en el neuroléptico más selectivamente antagonista de los
receptores D2, algo que, si seguimos la más
pura ortodoxia de la hipótesis de los receptores dopaminérgicos, debería convertirle en el
producto con mayor riesgo de efectos extrapiramidales, y ya hemos visto que su perfil no
se caracteriza por ello. También tiene interés
constatar que el fármaco irrumpió en el mercado antes de que la hipótesis citada hiciera
fortuna en Neurociencias, por lo que llama la
atención que la idea se consolidara a pesar de
que existía un fármaco que demostraba netamente su falsedad. El motivo, curiosamente,
es comercial. Por diversos motivos, Delagrange no pudo introducir la sulpirida en el mercado norteamericano, lo cual, para el producto
y a efectos prácticos, resultó ser como si no
existiera ante los ojos de los científicos... Nada
tiene de extraño que, por ejemplo, que mis
profesores de Farmacología, seguidores de la
entonces considerada Biblia de la Psicofarmacología, “el” Goodman & Gillman, ni me lo
describieran. La opacidad mediático – científica de la sulpirida, por lo tanto, rescató la
hipótesis dopaminérgica.
Con el paso del tiempo las benzamidas
ofrecieron nuevos productos a la Psicofarmacología: toda una serie de “pridas” para uso
como “procinéticos”; la tiaprida, un producto
que se quiso introducir como ansiolítico y que
al igual que la sulpirida es imposible encontrar en los tratados oficiales por no haber llegado al mercado norteamericano; la remoxiprida, un antipsicótico prometedor que hubo
Boticarium
BOTICARIUM
de retirarse al aparecer anemias aplásicas; la
moclobemida, que inauguró con escasa repercusión el grupo de los antidepresivos IMAO
A reversibles (RIMA); y la amisulprida. Este
último producto, tiene muchas similitudes
con la sulpirida, ya que comparten la menor
acción extrapiramidal, la elevada selectividad
antidopaminérgica y la acción antidepresiva.
No quedan ahí las semejanzas, ya que se dice
que la amisulprida es útil a dosis altas para los
síntomas positivos y a dosis bajas para los síntomas negativos, un argumento promocional
similar al que servía para promocionar a la
sulpirida hace unos 25 años, lo que cuando se
comercializó la amisulprida daba a sus “literaturas” un cierto toque de déjà vu. Y, como su
predecesora, la amisulprida no ha irrumpido
aún en el mercado norteamericano. Este último rasgo, sin embargo, no ha impedido que la
bibliografía estadounidense haya recogido algunos rasgos del producto que hacen algo más
que contradecir las teorías al uso sobre lo que
es un “atípico” y la fundamentación neuroquímica de este grupo, especialmente la supuesta
importancia del efecto directo sobre el sistema
serotoninérgico (48, 49). A pesar de todo, la
amisulprida desea pasar por “atípico”, en esta
época en que tan en boga está el concepto,
aunque cada vez está menos claro qué quiere
decir ese palabro. Leutch y colaboradores lo
consideran un “atípico raro” (unusual atypical), todo un concepto novedoso ante al que
uno no le queda más remedio que quitarse el
sombrero (50). Eso sí: hay que reconocer que
el empeño por pasarlo por atípico, además de
una considerable “actualización” de su precio
en el momento de su lanzamiento, si tomamos
como referencia el de su predecesora sulpirida, le acarreó el importante efecto colateral
de verse sometido a visados de inspección de
farmacia al igual que el resto de los llamados
“atípicos”.
Otra anécdota curiosa de los primeros años de la Psicofarmacología es la que
contaba hace unos años Bailly-Salin en
605
L’Information Psychiatrique. Resulta que al
de un año de la introducción de la clorpromazina, tuvo lugar en algunos hospitales de
Francia una curiosa epidemia de dermatitis
eczematosa y conjuntivitis de la que se culpó al nuevo fármaco. El cuadro no afectaba
a los pacientes que recibían el producto, sino
a las enfermeras que atendían a los pacientes,
en especial a quienes dispensaban el fármaco. Las crónicas de la época sostenían que las
gotas eran más perniciosas que las pastillas, y
que a veces se podían observar estos cuadros
en enfermeras que no habían tenido ningún
contacto con la clorpromazina, por lo que se
sospechó una transmisión aérea de un cuadro
que, por sus características, tenía aspecto de
ser alérgico. Los responsables de los centros
pusieron pronto manos a la obra: dotaron a las
enfermeras de guantes y gafas de motorista
y contactaron con el laboratorio que, estupefacto, revisó los excipientes y concluyó que
no era responsabilidad del preparado. Y tan
pronto como vino, la epidemia desapareció,
quedando inexplicada, pero no inexplicable,
ya que el autor conjetura que pudo ser un fenómeno psicosomático. Buen observador en
tanto que clínico, se percató de que las enfermeras más afectadas eran las más devotamente entregadas a los pacientes en la época
preneuroléptica. Para estas personas, nos dice,
el advenimiento de los fármacos suponía un
giro radical a su forma de realizar y concebir
su trabajo, por lo que, se diría en castellano,
la clorpromazina les sacó ampollas. Una vez
adaptadas, el fenómeno psico-somático-socioprofesional desapareció (51).
Los tiempos han cambiado. La Psiquiatría no es ya relacional, sino farmacológica,
por lo que en nuestros días lo que sería verdaderamente rupturista sería perder el eje directivo de la botica, algo que, desde luego, afectaría más a los prescriptores que a la enfermería.
Confiemos en con que la posible limitación
de la prescripción de “atípicos” no nos salgan
ampollas a quienes tanto los recetamos.
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Historias de Algerión1.
KIKE
13-05-2014
Dentro de uno de los bosques más densos de Europa, la Selva Negra, muy adentro,
existe otro bosque dentro de otro más. Su nombre es Algerión. Ningún humano ha conseguido encontrarlo, después de siglos de búsqueda.
El motivo es que todo Algerión está incrustado
en una piedra de diminutas dimensiones, dentro de un pedregal cubierto de musgo, a orillas
del riachuelo más discreto del bosque.
Es decir, por tratar de ser más preciso,
que Algerión es ultra-microscópico aunque en
su interior haya también muchas especies en
común con las terrestres (insectos, frutas...).
La vida en el microbosque es tranquila,
feliz y muy rica en todos los aspectos. Sus habitantes principales, los más comparables a los
seres humanos, son los algerioritas. De prominentes narices, muy peludos y manos fuertes,
son de carácter afable y están muy orgullosos
de no hacer la guerra, que es algo de lo que
han oído hablar alguna vez a algún sabio anciano y que no saben muy bien de qué se trata
exactamente. Por eso, y por sonar a tostón, no
dedican mucho tiempo a pensar en ello…
El objetivo de un algeriorita medio que
se precie es casarse, tener entre tres y diez hijos y dedicarse todo el día a la comida como
si de una religión se tratase. En pensamiento
y obra. ¿Qué podía ser mejor que comerse un
“mega pudding” de queso de libélula bien esponjoso al caer una tarde de verano, con los
pies dentro del agua fresca del río, viendo a
los más pequeños jugar o comer y chuparse
los dedos, con la legendaria glotonería de los
algerioritas?
El musgalino era uno de los productos
básicos en la dieta de los duendes algerioritas:
como golosina, como alimento muy nutritivo
y como néctar festivo. El agua de musgo, una
vez destilada convenientemente y aromatizada con el jugo de ciertos tallos dulces, era la
bebida más apreciada para ellos. Se subía un
poco a la cabeza, pero nunca hasta el punto de
perder la alegría ni las buenas maneras. Era,
además de un excelente licor para todas las
edades, un sanísimo alimento que no dañaba
la salud, sino todo lo contrario.
1
Texto del Taller de Escritura Creativa del Hospital de Zamudio (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza),
coordinado por Mª Dolores López de Lacalle y María García-Puente.
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Kike
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Con aquellas narices, el oler la comida
justo antes de comerla era el mejor reconstituyente para el espíritu. El Día del Supremo
Algeriorita, con las familias compartiendo
en la mesa el tradicional asado de mariposas
azules, bien regado por grandes cantidades de
musgalino, era algo digno de vivirse.
La política en Algerión era mínima. Alguien siempre de fiar (y qué algeriorita no lo
era, ya que la falta de honestidad no era algo
conocido en el país) esperaba que surgiese
un problema (cosa rara) para solucionarlo. Y
nada más: sin jerarquías y por turnos, año tras
año.
Para los habitantes de Algerión, el lema
fundamental era: “el algeriorita que opte por
vivir mal (haciendo cosas malas para él mismo o para los demás) es un perfecto imbécil”.
Y ser imbécil era lo peor que podía ser un hijo
de Algerión.
Pocos casos se recuerdan (dado lo ridículo que resulta ser imbécil). Uno que trajo
mucha cola y se suele poner como ejemplo es
el Galandriel y la biofruta robada.
A nadie le faltaba un buen ejemplar de
árbol de esos en el jardín, para disfrutar de sus
múltiples cualidades: médicas, gastronómicas
y mágicas.
Pues sólo al bobo de Galandriel, solamente por un absurdo impulso travieso, se le
ocurrió invadir el jardín de su vecino Zoltar
para coger una biofruta, amparado en la oscuridad, rasgándose los pantalones en la torpe
huida.
Por supuesto, el árbol, que servía bien
a su dueño, se lo dijo a Zoltar pero éste no le
acusó en público. Ya tenía bastante con aparecer como un imbécil ante un algeriorita.
¿Para qué robar si todos tenían lo mismo para vivir sin codiciar otras cosas o bastaba con pedirlo por favor? Bobadas como la de
Galandriel era perder, además de las buenas
maneras, un tiempo que podía servir para cosas más interesantes, como por ejemplo corte-
jar a tu algeriorita favorita con un deslumbrante paseo aéreo a lomos de tu libélula último
modelo sobre el Gran Lago de las Aguas Doradas.
Esta anécdota es muy descriptiva acerca de cómo vivían y sentían los habitantes de
Algerión, de su marcado sentido de la ética y
de su constante empeño en vivir en paz, sin
problemas.
Lo verdaderamente complicado era
mantenerse así y no caer en errores que podrían poner en peligro el delicado equilibrio
de Algerión. De su sociedad y de ellos mismos. Confiaban tanto en pasar desapercibidos
por su tamaño que nunca pensaban en ser atacados… o destruidos.
De hecho, por no tener, no tenían ni
ejército. Y las armas que podían encontrarse
en su comunidad tenían una utilidad puramente culinaria. Jamás un algeriorita pincharía a
otro con un cuchillo destinado a trinchar un
buen asado. Dejar todo lo bueno que ofrecía
un buena comilona, sobre todo para hacer
daño, era una idea horripilante. Una locura absoluta. O sea, que entre matar, morir o comer,
la elección estaba fuera de toda duda. Era una
simple cuestión de lógica.
Y hasta aquí nuestra primera incursión
en el secreto mundo de Algerión.
En otras ocasiones, querido lector, os
contaré cómo la maldad puede instalarse dentro de una sociedad para intentar corromperla
desde su interior. Desgraciadamente, es algo
que puede suceder también en mundos que
parecen perfectos.
Hablaremos pues de héroes y villanos.
La historia de Algerión, desde que se
fundó hace ya 825 años, no ha sido todo lo
bucólica que podría uno imaginar o deducir de
su estilo de vida, descrito muy someramente
en el capítulo anterior.
Ese envidiable pulso vital como pueblo
solo se alteró una vez, en 795. Fue por un ataque incontrolable de curiosidad sufrido por la
Historias de Algerión
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
princesa Ópalo, la menor de las tres hijas del
buen monarca Tristán I, quizá el rey más querido en toda la historia.
Sucedió lo siguiente:
Normalmente, los algerioritas nunca son feos. Si su belleza no es tan evidente,
queda compensada por una cualidad algo más
destacada y el algeriorita en cuestión quedaba
satisfecho.
Por ejemplo, la princesa Ópalo tenía
una hermosa nariz, realmente hermosa, en
verdad. sólo que a juicio de su dueña debería
sobresalir un centímetro menos de su rostro
angelical.
Pero ese terminar en punta, no sólo no
le robaba atractivo a su rostro sino que le aportaba un toque majestuoso a la vez que dulce.
Todo Algerión consideraba a Ópalo,
seguramente en gran medida por esa peculiaridad, como a la más bella de la casa real (y
eso que las otras dos princesas eran también
deslumbrantes).
Sin embargo, no había nada que la convenciese de que era real.
Tanto fue así que dejó el calor y la seguridad de palacio para visitar a la misteriosa Lady Black para pedirle consejo. La bruja
odiaba a su hermano el rey y, engañando a la
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ingenua Ópalo, le hizo tomar un brebaje que le
disminuyó de tamaño hasta volverse invisible.
Y así desapareció la más brillante de
todas las criaturas de Algerión.
A partir de entonces, todos los habitantes del país aprendieron a ver la belleza de una
persona, fuese más o menos evidente.
Perder la alegría por creerse más o
menos feos físicamente era una solemne estupidez.
A partir de la desaparición de Ópalo,
se convirtió en ley: “No hay nadie feo en Algerión ni lo habrá jamás. Y sólo un habitante
de Algerión puede declarar el nivel de belleza
de otro algeriorita. Por lo tanto, tema zanjado:
TODOS GUAPOS”.
La felicidad volvió al país. El rey Tristán lloró un tiempo por las esquinas del palacio pero, poco a poco, su pueblo y su familia
le hicieron recuperar la risa de marfil de siempre.
Así se perdió a una princesa y se recuperó a un rey, aunque este no se rindió en la
búsqueda de la preciosa Ópalo.
Pero eso será otra historia surgida de la
minúscula grandeza de ese reino llamado Algerión…
PARA LEER
LIBROS
David Simón Lorda, Chus Gómez Rodríguez, Alcira Cibeira Vázquez y Olga Vllasante (Editores).
Razón, locura y sociedad. Una mirada desde el siglo XXI. (Mariano Hernández Monsalve).
Alexandr Herzen. Doctor Krupov. (Alberto Fernández Liria).
Giorgio Nardone. Psicotrampas. (Fernando Mansilla Izquierdo).
Francisco Pereña. De la angustia al afecto: un recorrido clínico. (Piedad Ruiz).
DOCUMENTOS EN LA RED
Varios. (Juan Medrano).
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 619-636
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PARA LEER
LIBROS
David Simón Lorda, Chus Gómez Rodríguez, Alcira Cibeira Vázquez Y Olga
Villasante (Editores). Razón, locura y
sociedad. Una mirada desde el siglo XXI.
Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Madrid, 2013. 608 pp.
Esta publicación da cuenta de las ponencias presentadas en las IX Jornadas de la
Sección de Historia de la AEN, organizadas
conjuntamente con la Asociación Galega de
Saùde Mental. Y más allá de proporcionarnos
unos contenidos de máximo interés, este libro
cumple otros propósitos muy importantes,
como el ser ocasión de encuentro y trabajo interdisciplinar (clínicos de lo psi, historiadores,
sociólogos ), e inter-generacional, puesto que
ahí encontramos a maestros, padres y “hermanos mayores” de la historia de la psiquiatría
española (José Luis Peset, Luis Montiel, Emilio Gónzalez, Antonio Rey, Enric Jordá, Pedro
Marset, Josep M Comelles, Cándido Polo, Valentín Corcés, Federico Menéndez, Tiburcio
Angosto, Ramón Esteban, David Simón, Óscar Martínez Azumendi Olga Villasante, Iñaki
Márquez, Chus Gómez, Alcira Cibeira...) y
una generosa presencia de los más jóvenes,
muchos de ellos con tesis doctorales en marcha sobre este ámbito histórico, y otros varios
con sus tesis ya leídas. Y por si fuera poco,
pone en evidencia también la excelente sinergia que resulta de poner en común la sabia de
la AGSM y de la AEN. Todo ello nos proporciona los mejores augurios en momentos tan
necesitados de buenas noticias del mundo asociativo.
La mirada que informa el libro no es en
absoluto monocular, sino que es resultado de
una colección de miradas heterogéneas, que
focalizan su atención en temáticas muy variadas, la variedad está también en el ángulo
de cada mirada y las lentes de quien lo mira,
resultando una rica miscelánea de las distintas
perspectivas con que puede leerse la Historia. Dividido en ocho secciones y un anexo,
cada una de ellas podría ser por sí misma una
monografía. Para dar idea de la variedad y
riqueza de esta publicación baste señalar que
cuenta con la participación de 78 autores de
las más diversas disciplinas y áreas del saber,
incluyendo algunos autores portugueses.
El libro abre con una primera sección sobre
“literatura y psiquiatría” que se inicia con un
original estudio sobre “La función paterna en
el Quijote”, por parte de Valentín Corcés, y se
cierra con una sección de tres capítulos, a cargo de Emilio González, Luis Montiel y José
luis Peset, que recoge las intervenciones de la
sesión de homenaje al profesor Delfín García
Guerra, que fuera primer catedrático de Historia de la Medicina en Galicia (1996)
Aunque de forma necesariamente muy esquemática, vayamos viendo las distintas secciones
La primera, sobre “Literatura y psiquiatría”, en el capítulo que abre, “La función paterna en el Quijote”, nos hace notar el autor la
falta de referencia de cualquier rastro sobre la
genealogía del caballero manchego para, haciendo palanca en esta ausencia, señalar muy
acertadamente, con toda claridad, la diferencia
entre paternidad biológica y función paterna,
de la que se ocupa profusamente (función
paterna- función de corte, estructurante, en
la segunda parte del Quijote, identificando
buena parte de esa funciones ejercidas por el
bachiller Sansón Carrasco-Caballero de los
Espejos-Caballero de la Blanca Luna, que
“se introduce en el imaginario de D Quijote
como figura paterna primero, como elemento
normativo y , posteriormente como padre castrador”… avatares de la función paterna.
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Más adelante, otros autores retoman el hilo
conductor cervantino, para ocuparse de
“Sustancias narcóticas y alucinógenas en los
textos cervantinos”, proporcionándonos un
texto muy bien documentado y sumamente interesante sobre los saberes médicos de
la época y las referencias a los distintos remedios – ya fueran en su versión científica
(contando con el imprescindible “Diascórides”), ya en la mágica (el famoso bálsamo
de Fierabrás entre otros), así como sustancias
alucinógenas-venenos de brujas, pócimas
venenosas y agentes psicotrópicos, entre los
que incluyen el aún no popular tabaco, al que
atribuyen propiedades contra la fatiga intelectual.
Otros dos capítulos se dedican a la narrativa de Gustavo Adolfo Bécquer, analizando
las mitologías becquerianas, entre las que sobresale la del Ánima, a la vez que nos acercan
una particular mirada a la literatura a través de
la denominada psicología imaginal, metodología de James Hilman de gran interés para
quien quiera adentrarse a navegar por esos
mares de la literatura y psiquiatría, para lo que
nos proporcionan buenas referencia.
El instinto de muerte en Novoa Santos,
lejos de reproducir las propuestas freudianas
(qué mas quisiera el propio Freud que haber
podido conjugar saudade como nostalgia da
terra; el destino del tánatos hubiera sido muy
distinto, sin duda), nos acerca a una visión
muy personal del gran galeno. Con aproximaciones a la buena muerte, derecho a disponer
de la propia vida, a la muerte decidida que, de
no tener noticia de cuándo y por quién fueron
escritas, muy bien podrían atribuirse a cualquier colega contemporáneo
Y la interesante capítulo sobre “enfermos y
sanadores en la obra de Cunqieiro” ( en gallego), a quien, según nos propone el autor, debiéramos considerar colega, habida cuenta de
que fue “fillo de bo boticario,zoólogo e gran
botánico”.
PARA LEER
La segunda sección está dedicada a “ Holocausto, memoria, medicina y psiquiatría en
el nazismo”, que bien podría ser uno de los
textos de lectura imprescindible para todos
los residentes de las especialidades de la salud
mental y lo psico. Aunque a día de hoy nos
parezca que ya está todo dicho sobre el Holocausto, sabemos que a la vez quedan tantas cosas aún por decir…. Más allá de recopilación
y síntesis de los horrores, no tiene desperdicio
su epígrafe 7 de este capítulo: ¿ Qué se puede
aprender utilizando el ejemplo de la colaboración de los médicos con el nazismo? ¿ Qué se
debe enseñar?, imprescindible para cualquier
reflexión sobre la ética de la equidad y del uso
prudente-democrático de las nuevas tecnologías; y los riesgos del abuso de la medicina,
tan cercanos, tan cotidianos tan olvidados.
Las secciones tercera (Razón, locura y
ciencia psiquiátrica), al igual que nos pasará con la quinta, son de lectura deliciosa, un
pequeño festín intelectual, por esa particular
capacidad que tiene la Historia de acercarnos
aconteceres inauditos, a veces pintorescos, o
extraordinarios que proporcionan el contraste
frente a lo cotidiano, lo convencional Imposible resumir en unos párrafos tanta información, me limito a una referencias básicas a lo
que podrá encontrar el lector.
Así, en los trece capítulos que integran esta
sección, nos sorprenderemos con los hallazgos y propuestas de Francisco López de Villalobos y la perspectiva clínica en el siglo XVI,
en la Corte del Rey Católico, y su ingeniosa
descripción de las “Las tres grandes”; a saber:
la gran parlería, la gran porfía y la gran risa;
o con los controvertidos avatares de la Cataluña de los siglos XVII-XIX en la construcción de la transición conceptual de “la locura
como exceso a la locura como enfermedad”;
o el no menos interesante trabajo del colega
portugués de la Universidad do Minho, en
Braga, que nos pone al tanto de “los Sucesos
y miserias de un concepto psiquiátrico en el
PARA LEER
Portugal del siglo XIX”, refiriéndose al concepto de degeneración, para lo que tiene en
cuenta el conspto pessoano: como “un retorno
a un estado indiferenciado”. En esta misma
sección nos encontramos con las “Pseudoalucinacones de Víctor Kandinsky”, de la segunda mitad del siglo XIX, a quien se considera
uno de los fundadores de la psiquiatría rusa,
de quien teníamos alguna noticia por algún
artículo sobre este psiquiatra y su obra en la
Revista de la AEN y de quien, nos fascina el
que la fuente de información principal para
estas perspicaces descripciones psicopatológicas fuera ¡¡¡¡su propia experiencia psicótica!!!, convirtiéndose así en un precursor del
interés actual por los relatos en primera persona sobre experiencias psicóticas, entre los que
también psiquiatras y psicólogos que cuentan
con esa experiencia en sus propia persona se
están prestando a hacer este tipo de aportaciones verdaderamente extraordinarias. Sin
cambiar de sección, en la siguiente estación
seguimos en territorios del Este, con un capítulo sobre “ La larga noche de la neurociencia
soviética bajo el estalinismo”, cuyo título nos
anuncia la perspectiva con que se aborda ese
infausto periodo. Continuando en esta sección
nos enteraremos de las aportaciones de Jaime
Vera al Diccionario Enciclopédico HispanoAmericano introduciendo la voz Alcoholismo,
para encontrarnos poco después absortos en
debates conceptuales en torno a “La feminización de la locura: aproximación histórica
al concepto de distimia. Reflexiones en torno
a su uso como etiqueta diagnóstica”, donde
señalan los efectos destructores que el orden
social androgénico, que la propia psiquiatría
ha contribuido a generar y mantener, ha tenido
para la salud mental de las mujeres , y animan
a estudiar la historia de la psiquiatría desde la
perspectiva de género.
Aún esta misma sección nos acerca los
contextos limitantes “…de la investigación
científica en España en la primera mitad del
621
siglo XX”, usando como paradigma la vida y
obra de un psiquiatra del prestigio de Ramón
Alberca, que dirigió el hospital psiquiátrico
de Murcia en 1928 y poco después fue también catedrático en Valencia y que, más allá
de sus indudables aportaciones, es ejemplo de
la pérdida del potencial científico que produjo
la Guerra Civil y la eterna postguerra. Y “ La
marginación de los científicos en el franquismo”, valiéndose aquí de la referencia a quien
le sucedió en la dirección del psiquiátrico de
Murcia, Luis Valenciano Gayá, con cuya trayectoria se ilustran los avatares de la llamada
generación dispersa.
Nos encontramos después con un buen trabajo sobre uno de los casos fundacionales de
la Psiquiatría Forense moderna: análisis psicopatológico y legal del homicidio perpetrado
por dos adolescentes de “buenas familias”,
Leopold y Loeb en el Chicago de los años 20,
que abre el debate sobre la responsabilidad penal de las personas con “trastorno de personalidad”, que como bien sabemos sigue siendo
de total actualidad.
Y le sigue otro del máximo interés también sobre la “Paranoia reformadora”, en el
que nos presentan las controversias teóricas,
psicopatológicas y antropologico-culturales,
en torno a la vida de Olympique de Gouges,
“la gran olvidada” , la “amazona de la pluma”,
que fue “acusada” de “histerismo revolucionario”, “paranoia reformatoria” “feminismo
aberrante” y otras lindezas del estilo, y su ubicación en los particulares valores post-revolucionarios que dieron con ella en la guillotina,
en 1793, mientras proclamaba “Hijos de la
patria, vengareis mi muerte”. Tras otro capítulo (esta vez en inglés) en el que nos informan de la buena aceptación y difusión de uso
del Haloperidol en Portugal desde que estuvo
disponible en la década de los 50. Se cierra
la sección sacando a relucir la llegada de los
métodos anestésicos a la Galicia de principios
de siglo XX, que hizo acto de presencia en la
622
Odontología gallega, incluyendo la hipnosis,
la cocaína y otros anestésicos.
Continúa con otra bien cuidada sección
sobre la “instituciones psiquiátricas”, área de
conocimiento más divulgada y trabajada en
nuestro contexto AEN y que reúne ocho capítulos con aportaciones originales:
Se inicia con un capítulo sobre “De visita por los manicomios con la prensa escrita
y gráfica de finales del XIX y principios de
XX”, que revisa documentos clave de denuncia (como los producidos por Lafora, o por
Ruiz Maya) y pasa revista a una amplia documentación que da cuenta de la visión grotesca, los chistes, la agresividad, las disputas
y acusaciones de laicidad, de clericalismo
y anticlericalismo al hilo de las denuncias o
informaciones cargadas de intencionalidad
ideológica más o menos burda, o los avatares
del cura Galeote, asesino confeso del obispo
de Madrid-Alcalá, y los debates en torno a la
condición de locos o presos, con resonancias
de actualidad.
Se aborda a continuación la profesionalización de la enfermería psiquiátrica en la Segunda República, la edición del manual del enfermero, de 1930; las acusaciones de intrusismo
por los practicantes hacia los nuevos enfermeros especialistas (los inevitables gremialismos
siempre por medio ), que antecedieron en tantas décadas al reciente EIR de salud mental.
Le sigue, un estudio que aborda la “Comparativa entre las “mujeres” y las “señoras”
ingresadas en el hospital Sagrado Corazón de
Málaga , concluyendo en que existían escasas
diferencias en las terapias que se proporcionaban a unas y otras, si bien, no encuentran
respuesta a que se proporcionara maliaterapia en muy escasas ocasiones a las “señoras”
atendidas en lo privado frente a las “mujeres”
atendidas en la Beneficencia; y a la inversa
con la indicación de hidroterapia.
A continuación, nos acercan a la historia de
las instituciones y la asistencia psiquiátrica en
PARA LEER
Portugal a través del “Ferreira”, fundado en
1883, que es considerada la primera institución fundada con Objetivos de asistencia psiquiátrica específica, y nos informan de aspectos como la existencia de terapia ocupacional,
el trabajo agropecuario y cómo eran también
lugar de vida para algunos desde la primera
infancia (refiriendo ingresos producidos a los
3, 6, 11 años de edad)
Se dedican luego tres capítulos a distintos aspectos de la historia del manicomio de
Leganés, que incluyen “Degeneracionismo y
escritura”, en tiempos en fue dirigido por José
Salas y Vaca, “Cartas y dibujos” (“las letras de
la locura”) en el periodo 1839-52, y los avatares de mismo durante la dirección de Manuel
Peraita (1944-49) que lo modernizó, montando laboratorios, quirófano, rayos X y talleres
de laborterapia.
Y cierra la sección con nueva mirada a
historias de Galicia, que se posa esta vez sobre los balnearios de Galicia: Tratamientos de
hidroterapia en el manicomio de Conxo (de
1890 a 1917), mientras que gran cantidad de
pacientes aquejados de problemas neuróticos
y psicosomáticos acuden a los balnearios, que
forman ya una amplia red en Galicia.
La alternancia abre la puerta a continuación a otra colección de capítulos, a cual más
interesante, articulados en torno a “Cultura,
razón, locura sociedad”, que constituyen la
quinta sección del libro. Se inicia trayendo a
colación las peripecias de una sorprendente
publicación periódica, “La psiquis, periódico del bello sexo” (Valencia ,1840). Una
empresa proto-feminista llevada a cabo por
hombres”, un semanario pensado para (pero
no por) las mujeres, que llegó a editar 30
números de forma regular. Refleja el esbozo
de lo que podríamos considerar un controvertido combinado de proto-feminismo de
aire renovador y costumbrismo condescendiente con las tradiciones conservadoras,
que cerró sin previo aviso, y sin saber por
PARA LEER
qué, y no tuvo continuidad en aquellos momentos.
Le sigue “Los demonios de Loudin” , “probablemente el caso más famoso de posesión
diabólica que se conoce”, que tuvo lugar en
1634 en la localidad francesa de Loudon…..
afectó a monjas ursulinas , supuestamente hechizadas por el padre Urbain Grandier, quien
fue acusado de brujería y condenado a morir
en la hoguera. La otra protagonista de esta historia, la madre Juana de los Ángeles, mereció
una monografía por Gabriel Legué y Gilles de
la Tourette, y es bien conocida en la AEN por
su reedición en castellano en 2001.
En aras a la obligada concisión de esta
reseña, de “La espiritada de Moeche”, no diremos ahora más que se trata probablemente
de una caso de “corpo aberto” (dispuesto a
recibir al espíritu de un extraño, a menudo un
difunto que escoge un cuerpo para hablar y
manifestarse), presentada en 1925 por una joven de 22 años, labriega e hija de un labrador
que también había sido “santero” que mereció análisis en distintos foros y desde distintas
perspectivas, incluida la psicopatológica.
A continuación se nos hace partícipes (en
texto escrito en galego del perfil biográfico y
profesional, y de la tragedia del “galleguista” Antón Moreda, psiquiatra que vivió en
sus propias carnes las duras condiciones del
internamiento psiquiátrico, que se prolongó
cuarenta años hasta su muerte en 2010, y para
el que se reclama rehabilitar su nombre y su
trayectoria; se le brinda homenaje y se propone el proyecto de la Biblioteca Antón Moreda
para el nuevo hospital Xeral Calde.
Esta sección del libro aún alberga otros dos
capítulos sobre “La psiquiatría y su reflejo cinematográfico en España durante la transición
(1975-1982” e “(idem)… la dictadura franquista (1939-1975)”, que ilustran muy bien
tanto los avatares de la censura, como el modo
en que el cine reflejó (y contribuyó a propiciar)
los cambios en la mentalidad, en el imaginario
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social sobre la enfermedad mental, la persona
que lo sufre y los contextos familiares, socales
e institucionales en que se manifiesta.
El capítulo final de la sección, “Tras la pista de Daniel Urdanieta Vierge (de Compostela
y Conxo a la Salpêtriére pasando por el Quijote)”, que nos permite acceder a la trayectoria
vital y profesional de este “Maestro ilustrador”, pintor y acuarelista de finales del siglo
XIX.
La sección sobre “Guerra Civil, memoria
histórica y salud mental” se abre con el capítulo “1937. Episodios nacionales: asesinatos en
el psiquiátrico de Valdediós”, tan desgarrador
por los sucesos que evoca como bien documentado, refiriendo el asesinato de enfermos
y personal de ese hospital el 27 de octubre de
1937. El artículo concluye recordando la necesidad de no confundir amnistía con amnesia, y afirmando que “memoria incluyente y
enfoque psicosocial son rutas hacia la reconciliación y no repetición”. Esta sección incluye
otros dos capítulos también muy bien documentados que muestran los efectos del contexto bélico: a) en una dimensión institucional
– en el manicomio Santa Isabel de Leganés-,
y b) en una dimensión más personal (Guerra
Civil y locura en Galicia. Narrativas de Francisco y de su padre), que en la presentación en
vivo en la Jornada de la Sección en Ourense
se acompañó de un video, con la consiguiente
vitalización del relato.
Para ir finalizando, la séptima sección dirige la mirada sobre reformas psiquiátricas
en España. Se presenta proporcionando incluyendo un capítulo elaborado desde una
perspectiva global -“Tradición y cambio en
la atención a la salud mental en Galicia y en
España (1970-2012)-, otro que presenta una
un visión crítica desde la experiencia andaluza
(“Andalucía. La culminación de la contrarreforma…entre polvos y lodos”) , y otros cuatro
sobre aspectos más recientes y controvertidos
de la situación asistencial en Galicia: “Ga-
624
licia: del traslado a la reforma”, “El hospital
psiquiátrico de Castro: particularidades de la
reforma psiquiátrica en el siglo XXI”, “La
psiquiatría de Lugo: desde el hospital psiquiátrico hasta la actualidad”; “ 15-F”-. Valorados
en su conjunto, reflejan muy bien los claroscuros de los procesos de reforma psiquiátrica
y de la atención a la salud mental en España, y
los polos entre los que se dirimen las lecturas
inevitablemente controvertidas que podamos
hacer de los años de reformas y de las perspectivas actuales en futuro inmediato – entre
el pragmatismo gestor, el economicismo y la
ética de una clínica fundada en contexto intersubjetivo, social y cultural.
La última sección recoge las intervenciones dedicadas al homenaje al profesor Delfín
García Guerra. Esta última sección es un cierre que representa la mejor versión de algunos
de nuestros valores más queridos – reconocimiento, gratitud, amistad - , además de darnos
a conocer a este colega a quienes no teníamos
noticia previa de él, de su persona ni de su
trayectoria. Nos sitúa Emilio González en su
persona, lugar y tiempo con una alusión a la
tesis doctoral de Delfín García en su texto “El
Hospital Real de Santiago”: “Las piedras tantas veces pisadas….” Y una presentación de
las respuestas a entrevista en SISO en 1997
que da pie a que se narre, se autobiografía. Le
sigue un precioso alegato evocador con pe en
La montaña mágica, a cargo de Luis Montiel,
que nos señala la importancia de las experiencias de muerte para vivir. Citando a Hillman
nos recuerda que “..pues así como los tejidos
corporales se renuevan el alma se regenera
a través de las experiencias de muerte” “la
muerte de los otros significa que nuestra vida
continúa … y que sigue adelante para participar en otras muertes..antes de conocer por
fin la nuestra”. El libro cierra con un breve
capitulo del maestro José Luis Peset glosando
alguna de las obras más relevantes de Delfín
García, particularmente las escritas con Víctor
PARA LEER
Álvarez Antuña sobre EL mal de la rosa, la
pelagra, lepra asturiensis; o sobre los orígenes
de la asistencia psiquiátrica en Asturias.
Y ya, como anexo y festín final, un reportaje fotográfico de algunos momentos de las
Jornadas que contribuyen a resaltar el carácter
personal y asociativo del encuentro
Mariano Hernández Monsalve
Alexandr Herzen. Doctor Krupov. Ardicia
Editorial. Madrid, 2014. 112 pp.
Herzen fue probablemente el mejor representante del exilio romántico ruso. Propugnó
una suerte de revolución populista que le pareció que podía ser protagonizada por las masas campesinas. En sus recorridos europeos
fue compañero de otros escritores exiliados
rusos como Turguénev u Ogarev y de revolucionarios como Bakunin o Marx, con quienes
departió, debatió y compartió, y a los que acogió, financió y publicó cuando fue necesario.
Con ellos vivió la primavera de las revoluciones que conmovieron Europa en 1848. De su
vida, desmesurada, tormentosa y a su modo
ejemplar, han dado fe el prolífico Carr y recientemente, en nuestro país, en un entretenido volumen con resonancias de Stefan Zweig,
Enrique López Viejo (1), que también prologa
la obra que comentamos. La muerte le alcanzó
sin darle tiempo, por unos meses, a ser testigo
del nuevo estallido revolucionario que dio lugar a la Comuna de París. Dejó unos escritos
autobiográficos que han sido publicados en
castellano (2). Entre sus admiradores declarados figura Lev Tolstói.
Doctor Krupov es un escrito de poco más
de cuarenta páginas en el que –en una maniobra que siglo y medio después hubiéramos podido tildar de borgiana– Herzen se transmuta
PARA LEER
en el doctor Krupov para compartir con los
lectores algunas de las ideas contenidas en su
supuesta gran obra Psiquiatría comparada.
Lo que probablemente pretendía Herzen
con este artificio literario era hablar de la sociedad desde la perspectiva que puede dar el
contacto con las personas a las que llamamos
locas – algo, por cierto, que los psiquiatras parecemos empeñados en dejar de hacer desde
que la Década del Cerebro nos envenenó la
mente–. Quizás, sin quererlo, hizo algo más.
Por lo pronto, nos dejó una especie de retrato
robot de la Psiquiatría y de los prejuicios sobre
la locura y quienes la encarnan del momento. Pero además, y aquí no cabe imaginar que
actuara sin intención, esbozó una especie de
programa para una antipsiquiatría o psiquiatría crítica que no vio la luz porque, al fin y
al cabo, el doctor Krupov era un personaje de
ficción y el verdadero autor, a los 35 años, estaba preparándose para salir al exilio mientras
el texto pasaba de la censura zarista a las galeradas.
El doctor Krupov dedica las teorías que
resume en este breve texto “…a los médicos
abnegados que sacrifican su tiempo a la triste
ocupación de tratar y visitar a quienes padecen enfermedades mentales”. Y comienza su
exposición, no con los fundamentos de sus
ideas, sino con una historia –la suya propia–
que nos permite contemplar cómo surge en el
Krupov niño la vocación de médico dedicado
a la Psiquiatría. El niño Krupov estudia en el
seminario y contempla con sorpresa el comportamiento despiadado de niños y adultos
con uno de los hijos del sacristán, que padece lo que hoy llamaríamos una discapacidad
intelectual, con el que desarrolla una estrecha
amistad.
“En su familia le despreciaban y se avergonzaban de él. Los niños campesinos también se burlaban de él, e incluso los hombres
adultos le sometían a todo tipo de ofensas y
agravios diciendo «Al mentecato no hay que
625
ofenderle, el mentecato es una criatura de
Dios»”
Este trato parece suscitar una extraña unanimidad:
“… sólo los perros le trataban con humanidad”.
Aunque también es verdad que, al referirse
a algún incidente concreto, Krupov admite:
“… las mujeres estaban de parte de Levka
y le daban galletas, kvas y braga y, a veces,
le decían palabras afables. Sutilmente, las
mujeres y las chicas, oprimidas por el poder
patriarcal de maridos y padres, compadecían
al inocente muchacho acosado”
El joven seminarista intenta aplicar sus
recién adquiridos conocimientos de Retórica
para escribir con sus observaciones un fallido
“Discurso sobre el trato impío que la gente
dispensa a los tontos de nacimiento”.
Pero es observando a su amigo dormido, y
preguntándose si es efectivamente feo –no se
lo parece–, cuando surge en él la idea que va
a guiar primero la vocación –y luego la obra–
del doctor Krupov.
“¿Por qué la gente que le rodeaba suponía
que era mejor que él? (…) «porque el resto
son chiflados, pero lo son a su modo y les molesta que Levka sea tonto a su manera, no a la
de ellos»”
En definitiva:
“El motivo de todas las persecuciones de
Levka es que era tonto de una manera especial, y los otros eran tontos sin más…”
En la facultad de Medicina fue el adjunto
de Veterinaria el que introdujo en la Psiquiatría señalándole que ésta “…enseña que todas
las enfermedades mentales son un desajuste
corporal. Enseña, por tanto, que sin el cuerpo, sin su cubierta de barro, el alma estaría
siempre sana”.
De allí Krupov pasa a hacer sus propias observaciones en el manicomio, donde se confirman sus primeras impresiones de la locura
y ensaya –con humildad, con curiosidad– for-
626
mas de acercarse a quienes la padecen diferentes de las que pone en práctica el jefe de la
institución.
De sus observaciones, concluye:
“Es imposible negar a estos locos un alto
sentido político, como resulta igualmente imposible negar la locura de la gente; y sólo la
de los que se consideran a sí mismos sanos
(cuanto más locos, más contentos consigo
mismos), sino también la de los que son tomados como tales por los demás”
Para demostrar esto nos ofrece su sugerente listado de “indicios principales de las facultades mentales”, consistentes en:
a) “La conciencia incorrecta e involuntaria de los elementos circundantes
b) La obstinación patológica, empeñada
en conservar esta conciencia incluso con
daño evidente para el enfermo; y de aquí
c) El esfuerzo torpe y constante por conseguir objetivos poco importantes, y el descuido de los verdaderos objetivos”
Tal descripción hubiera sido compartida
por buena parte de los psiquiatras de su tiempo y del nuestro. Lo que hace Krupov –y no
los otros– es extraer las consecuencias que
se derivan de la aplicación de esos criterios
al comportamiento de determinadas figuras
sociales. Elude hablar del ejército y nos remite para más información al capítulo sobre
“martemanía” de su Psiquiatría Comparada. Estudia las similitudes y diferencias entre
dos instituciones como son el manicomio y el
tribunal médico municipal (que resultan diferenciarse, sobre todo, por la forma en que se
ingresa en una y otra, porque ambas acaban
ejerciendo su efecto sobre sus integrantes de
un modo semejante). Ello le permite ensayar
sobre los afectados por la segunda fórmulas
que han demostrado ser útiles con quienes lo
han sido por la primera:
“Cuando comprendí que los funcionarios
(…) tienen una afección específica del cerebro, me empezaron a desagradar todas esas
PARA LEER
revistas de historietas llenas de chistes sobre
ellos”
De ellos llega a decir:
“Les resultaba visiblemente penoso estar
sanos y, hasta tal punto añoraban la locura
que se curaban de las facultades mentales con
diferentes bebidas alcohólicas”
Estos hallazgos le llevan a extender sus observaciones a “otros habitantes de la ciudad”
que se desenvuelven en un contexto en el que:
“… en una ciudad de cinco mil habitantes
(…) trescientos estaban sumidos en un penoso
aburrimiento por falta de trabajo y cuatro mil
setecientos estaban sumidos en una penosa
actividad por falta de descanso. Aquellos que
trabajaban día y noche no ganaban nada y
aquellos que no hacían nada ganaban mucho
sin cesar”
El doctor Krupov nos ilustra con la narración de algunos excelentes “casos clínicos” de
su entorno. Pero no se detiene allí.
Desde esta perspectiva, revisa la Historia,
que “no es otra cosa que la narración coherente de la locura crónica tribal (genérica) y
de su lenta curación (cabe esperar que dentro
de tres mil años habrá dos o tres locuras menos”, o los conocimientos de antropología que
resultan de la lectura de los grandes libros de
viajes.
En su “suplemento explicativo” final, el
doctor Krupov –adelantándose con ello a
Laing y Esterson (3) y a Bateson y compañía
(4)– da cuenta de cómo
“al igual que el bebé de Matrenka –uno de
sus “casos clínicos”–, en mayor o menor medida, cada individuo, desde temprana edad y
con la ayuda de sus padres y de la familia, se
inicia poco a poco en el ambiente de la locura circundante (…) Toda nuestra vida y todos
nuestros actos están hechos a medida de esta
atmósfera, como las disparatadas formas de
los ictiosauros y de los mastodontes fuero modeladas conforme a la atmósfera primitiva del
globo terráqueo”.
PARA LEER
Por fin, se pregunta:
“...tú que llevas tantos años dedicándote a
la Psiquiatría histórica; ¿cuál es entonces el
fruto de tus trabajos?”
Y, adelantándose a los constructivistas, se
responde:
“En primer lugar, la verdad; en segundo
lugar, el punto de vista; en tercer lugar, no he
dicho ni mucho menos todo, solo he insinuado, señalado, mostrado ligeramente”
Luego se marca el siguiente párrafo, precursor de mi admirada Joanna Moncrieff (5, 6):
“Tenemos ya valiosas observaciones a
propósito de la posibilidad de mejorar químicamente y modificar la parte espiritual (…).
Así por ejemplo, la aplicación conveniente del
tratamiento con champán predispone al individuo a la amistad, al valor, al sentimiento de
alegría o a los abrazos desbocados. El borgoña, aunque actúa exactamente de la misma
manera (…) produce un efecto absolutamente
distinto: el individuo se vuelve lúgubre, insociable, más dado a los celos que al amor,
más al arrepentimiento que al deleite, más al
llanto por los pecados de este mundo que a la
indulgencia.”
Un texto que no debería ser ignorado por
nadie que comparta con el doctor Krupov la
curiosidad y el interés por la locura, y el recelo
por todo lo que se da por razonable.
BIBLIOGRAFÍA
(1) López Viejo E. Tres rusos muy
rusos: Herzen, Bakunin y Kropotkin. Santa
Cruz de Tenerife: Melusina; 2008.
(2) Herzen A. El pasado y las
ideas. Barcelona: El Aleph; 2013.
(3) Ronald D. Laing, Esterson A.
Sanity, Madness and the Family (Trad cast:
Locura, cordura y familia. México: Fondo
de Cultura Económica, 1967). London: Tavistock Publications; 1964.
627
(4) Bateson G. Steps to an ecology
of mind (Trad cast: Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Carlos Lohlé
1976). New York: Chandler; 1972.
(5) Moncrieff J. The myth of the
chemical cure: A critique of psychiatric
drug treatment. Basingstoke: Palgrave
Macmillian; 2008.
(6) Moncrieff J. A straight talking
introduction to psychiatric drugs (Trad
cast: Hablando claro: una introducción
a los fármacos psiquiátricos, Barcelona:
Herder, 2013). Herefordshire: PCCS books;
2009.
Alberto Fernández Liria
Giorgio Nardone. Psicotrampas. Paidós. Barcelona, 2014. 125 pp.
Afirma Nardone que existen tantos malestares psicológicos como se puedan inventar,
sin embargo cada uno de estos malestares tiene una solución. Las maneras de actor negativas son fruto de “psicotrampas”, y para cada
sufrimiento psicológico existe una vía de salida “psicosolución”. El ser humano es igual
de bueno para construir las “psicotrampas”
como para construir “psicosoluciones”.
El ser humano tiene capacidad para crearse
dificultades o auténticas patologías y al mismo tiempo tiene capacidad para efectuar cambios tanto imprevistos como extraordinarios.
La actitud desastrosa del ser humano en la
vida tiene su correspondencia en la propiedad
de transformar los limites en recursos y los
problemas en solución. Esta mágica transformación tiene que ser guiada por un “experto”
capaz de hacer vivir lo que se define como
“experiencia emocional correctiva” o un cambio de perspectiva, que lleva a realizar el cambio. El trabajo de investigación-intervención
628
tiene como finalidad el poner a punto protocolos de intervención específicos para trastornos
psicológicos y comportamentales como por
ejemplo; ataque de pánico, obsesiones, compulsiones, manías, depresión, anorexia, bulimia, trastornos sexuales, etc.
En la base de cada uno de estos trastornos
hay una combinación de diferentes psicotrampas puestas en práctica, y reiteradas en el
tiempo llevan a la construcción del trastorno.
Las psicosoluciones o las estrategias terapéuticas capaces de guiar a los pacientes a superar
su trastorno han sido técnicas y estratagemas
terapéuticas dirigidas a interrumpir el circulo
vicioso patológico sostenido y mantenido por
los guiones de las psicotrampas. Es decir, es
la solución la que explica el funcionamiento
del problema a resolver, y la replicabilidad de
la estrategia terapéutica a todos los sujetos que
presentan la misma patología, verifica su eficacia además de demostrar el funcionamiento
del trastorno, porque nada puede crearse de la
nada (Ex nihilo nihil fit).
Las modalidades de pensamiento fruto de
percepciones, convicciones y creencias cuando se aplican de un modo rígido llevan a la
construcción primero de psicotrampas y más
tarde de patologías psíquicas y comportamentales. Para cada una de las “psicotrampas del
pensamiento” corresponde una “psicosolución”, que en muchos de los casos podría ser
definida como “psicoprevención”, ya que se
trata de indicaciones sobre como evitar cavar
la fosa bajo nuestros pies para después caer
dentro. Posteriormente se tratarán las “psicotrampas de la acción” donde las “psicosoluciones” tienen que ver con los modos de salir
de la trampa.
Para guiar a los pacientes a una plena y duradera curación, se llevan a cabo las tácticas,
las maniobras y las estrategias del Modelo de
Terapia Breve Estratégica, para reestructurar
las percepciones, cambiar los pensamientos y
las acciones.
PARA LEER
Este libro ameno y didáctico es una obra
más del prolífico Giorgio Nardone, autor de
casi una treintena de libros, máximo exponente de los investigadores de la Escuela de Palo
Alto. Es internacionalmente reconocido como
uno de los más creativos y rigurosos estudiosos y terapeutas en virtud de sus innovadores
y eficaces modelos de Terapia Breve Estratégica y Problem Solving Estratégico.
Fernando Mansilla Izquierdo
Francisco Pereña. De la angustia al afecto:
un recorrido clínico. Ed. Síntesis. Madrid,
2013. 163 pp.
Desde que publicó su primer libro La pulsión y la culpa (2001) hasta el último El melancólico y el creyente (2012), Francisco Pereña ha realizado un recorrido clínico alrededor
de los conceptos que Freud consideró al final
de su vida sus descubrimientos: la pulsión y el
inconsciente, ya que la clínica del sujeto que
Pereña propone tiene su particularidad precisamente en la relación entre ambos. Como él
mismo señala en el prólogo, este recorrido ha
tenido como principal objetivo recuperar estos descubrimientos separándolos de los desarrollos más especulativos del propio Freud.
Para ello, ha vuelto una y otra vez en sus libros a los orígenes del concepto de pulsión
en Freud y a lo que él denomina su primera
intuición: el concepto de “asistencia ajena”,
que entiende como la presencia del otro en el
cuerpo y la alteración que esto supone en el
organismo humano, siendo la angustia traumática su afectación fundamental. Ahora, dicho recorrido culmina en este libro con una
aportación inédita que liga este modo de entender la pulsión con la formulación freudiana de la represión como “transformación del
afecto”, en el marco del cambio decisivo en
PARA LEER
la obra freudiana que supuso la angustia como
causa de la represión. La represión ya no es,
por tanto, mera contención, sino un trabajo
de elaboración que constituye la actividad inconsciente.
Pero la actividad inconsciente no se puede
pensar al margen del vínculo con el otro, un
vínculo que afecta y que permite dar cuenta
de la pulsión como la vida psíquica misma y
no como un agregado a lo instintivo. Lejos de
la concepción biológica, incluso cosmológica
de la pulsión en Freud, lejos de la exigencia
clínica de los autores postfreudianos de desentenderse de esta concepción y, por tanto, de
la pulsión, Pereña afirma que la desregulación
instintiva, resultado de la larga indefensión y
desamparo del humano, conlleva que la angustia sea el afecto fundamental y que la clave
diagnóstica y terapéutica se encuentre entonces en el modo en el que la angustia se transforma en afecto a través de la inscripción de
la pulsión como demanda inconsciente. Por
tanto, cómo se articulen las modalidades de
demanda al otro podrá permitir que “el otro no
sea sólo, a la vez que referencia vital fundamental, objeto persecutorio a abatir” (p. 110).
Por otro lado, esta inscripción no viene dada,
ni es definitiva, sino que es una actividad inconsciente constante. Es decir, que el conflicto
psíquico, inherente a nuestra relación con los
otros, implica que los modos particulares del
sentir y del temer que el sujeto manifiesta en
el síntoma se renueven sin cesar y que la elaboración de la repetición sintomática seauna
posibilidad para la angustia, en el sentido de
Kierkegaard. Dicho de otro modo, “el deseo
como límite interno de la pulsión se opone al
temor persecutorio que alimenta la capacidad
destructiva de la pulsión” (p.78). En su libro
El hombre sin argumento (2002),el autor ya
situaba la agresividad, junto con la represión
y la sublimación, como un destino de la pulsión que esclarecía la aportación freudiana al
respecto, entendiendo por destinos los modos
629
de tratar la angustia. En este libro la agresividad como respuesta inmediata responde a
la dificultad de elaboración o dificultad para
“articular la demanda de tal modo que se
pueda establecer alguna relación entre lo que
se quiere y lo que se teme” (p. 120). Las distintas formulaciones de Pereña esparcidas en
su obra señalan al deseo como el motor que
hace del vínculo afectivo una fuente libidinal, siendo que tanto el deseo como el amor
requieren conservar al otro en su ausencia y
en su incertidumbre (p.44), frente al intento
de aseguramiento y certeza que convierte, por
el contrario, la vida del sujeto y la vida del
grupo en una organización persecutoria en la
que el miedo y la violencia se dan cita (p.123).
Véanse sus libros De la violencia a la crueldad (2004) o Cuerpo y agresividad (2011).
¿Por qué esta aportación es inédita en la
clínica psicoanalítica? Existen tres corrientes
teóricas postfreudianas fundamentales que
introdujeron un cambio de paradigma que el
propio autor examina en su prólogo y que ampliamos para responder a esta pregunta:
1.- El kleinismo y el lacanismo que toman
la pulsión de muerte freudiana (el mayor exponente de la contradictoria concepción biologicista y mística de la pulsión) como eje
importante de sus tesis. Klein redefine la
naturaleza de la pulsión incluyendo objetos
humanos en las fantasías inconscientes, pero
se trata de objetos predeterminados de acuerdo a patrones constitucionales. Esto condujo
la clínica al callejón sin salida de interpretaciones doctrinarias delirantes. (Sería Spitz
quien demostraría que el objeto como objeto
libidinal no está predeterminado, sino que es
una creación en la que el otro es un “organizador psíquico”). Por su parte, Lacan subraya
la falta de objeto de la pulsión abriendo así
un campo teórico sobre el deseo, pero en sus
formulaciones sobre el “goce” reintroduce el
dualismo pulsional al articular la libido y la
pulsión de muerte, ignorando, como nos plan-
630
tea Pereña, que el conflicto psíquico no es entre pulsiones sustantivas, sino entre el sujeto y
el otro.
2.- Los teóricos de las relaciones de objeto, representados por Winnicott, se desentendieron del concepto de pulsión freudiana al
cuestionar el origen de la agresividad a partir
de la pulsión de muerte y no a partir de las experiencias tempranas del sujeto en la relación
con los otros. Sin embargo, al alejarse del concepto de pulsión, abandonan la noción de conflicto psíquico en aras del ideal del “ambiente
facilitador”. Ahora bien, estas tesis junto con
la de Fairbairn acerca de que la libido busca el
objeto cuestionan la afirmación clásica freudiana de que la libido busca el placer, produciendo un cambio de paradigma en la clínica:
la motivación de todo impulso humano no es
la mera gratificación que utiliza al otro como
medio para un fin, sino que la conexión con el
otro es un fin en sí mismo. Otras teorías como
la del apego de Bowlby y las más recientes
sobre el análisis interpersonal encuentran ahí
su inspiración.
3.- Por su parte, la Egopsychologie, sin
abandonar la concepción freudiana de pulsión
se centró en los procesos de formación del
yo y en el análisis de las defensas. Pero tanto
la vertiente adaptativa de Hartmann con sus
nociones sobre la “autonomía del yo” y “el
potencial yoico sin conflictos” o los estudios
sobre el narcisismo de Kohut que toman la
distinción entre “verdadero self y falso self”,
a pesar de tratarse de aportaciones importantes y fecundas se alejan del conflicto psíquico
en aras de situar los límites de cierta “normalidad”. Si partimos de la alteración pulsional,
la normalidad es una ficción terapéutica y la
clínica y la doctrina no se entienden entre sí.
PARA LEER
Todas ellas plantean el desarrollo y las
relaciones intersubjetivas como claves teóricas. Lo intrapsíquico freudiano no puede entenderse sin lo intersubjetivo, pero de alguna
manera se alinean de un lado o de otro. Por
ello, la tesis de F. Pereña sobre la inscripción
de la pulsión como demanda inconsciente es
realmente una aportación clínica porque sitúa
la dialéctica sujeto-objeto y sujeto-otro como
el Faktum pulsional mismo, es decir, como
el acontecer que funda la subjetividad y que
“carece de ley o norma al ser enteramente singular” (p.59).
En las aportaciones de estos autores postfreudianos tuvo una importancia capital la
clínica infantil, cuyos supuestos teóricos se
habían construido por fuera de ésta, así como
la clínica de patologías no estrictamente neuróticas, incluida la psicosis. Todas ellas no
encontraban en la concepción freudiana de la
pulsión un modo de inteligibilidad. Por eso el
recorrido clínico que se anuncia en el título
de este libro desarrolla sus tesis alrededor de
temas como: “Los criterios epistemológicos
que han dirigido el desarrollo en la psicopatología infantil”, “Sobre el asunto de la responsabilidad de los padres: responsabilidad,
culpa y aceptación” o “Escisión, denegación
y disociación”, “El sueño y la alucinación”,
“La alucinación, el delirio y el dicho psicótico”, etc. Por último, el capítulo sobre “La dificultad diagnóstica en psicopatología: causa
o trastorno” se aleja de los modelos estructurales rígidos y obliga a pensar que esta dificultad “proviene de la imposibilidad de una
etiología conforme a la ley causal universal y
necesaria”.
Piedad Ruiz
631
PARA LEER
DOCUMENTOS EN LA RED
• Bioética
Asociación de Bioética Fundamental y
Clínica
En su web se expone que la Bioética ha de
ser entendida como una ética civil, no es solo
materia de conocimiento, sino talante. No es
una moda oportunista sino ayuda en los modos de ser y de actuar, sobre todo en las profesiones sanitarias. Incorpora el ámbito de los
valores en la toma de decisiones, acerca de los
problemas éticos de las ciencias de la vida y
del cuidado de la salud. Su enfoque debe ser
plural, crítico y racional, aceptando el hecho
pluricreencial de nuestro mundo contemporáneo. Se enmarca en un terreno distinto,
aunque no distante, del ordenamiento jurídico, la deontología profesional y las creencias
religiosas. Debiera evitar los sectarismos de
cualquier tipo, ya sean ideológicos, laicistas
o confesionales, huyendo de dogmatismos y
buscando el diálogo respetuoso entre todos los
afectados. Distribuyen un boletín al que es posible suscribirse.
Web: http://www.asociacionbioetica.com/
inicio
Suscripción: http://www.asociacionbioetica.com/registro-boletin
Observatorio de Bioética y Derecho de
la UB
Portal web puesto en marcha por el OBD
de la Universidad de Barcelona para resolver las dudas acerca de temas bioéticos relacionados con el avance de la tecnología. Se
divide en tres grandes bloques: reproducción
humana asistida e investigación; adolescencia, salud sexual y reproductiva, y documentos de últimas voluntades. Cada uno de ellos
dispone de información suficiente para que
el usuario conozca las implicaciones éticas,
jurídicas y médicas que pueden tener sus decisiones. El objetivo es que el paciente esté
mejor informado y, por tanto, pueda tomar
las decisiones que le afecten de manera más
responsable.
http://www.libertadparadecidir.es/
• Derechos Humanos
La escucha y el interés superior del menor
Informe monográfico de la institución del
Defensor del Pueblo que revela deficiencias
en el procedimiento de escucha de los niños
y adolescentes y pide que se adopten medidas
como garantizar su acceso a la justicia gratuita
al margen de la renta que tengan sus padres,
cuando quieran hacer valer su parecer en los
tribunales.
http://www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/monografico/Documentacion/menores_justicia_2014.pdf
Torture in Healthcare Settings: Reflections
on the Special Rapporteur on Torture’s
2013 Thematic Report – Sobre la tortura
en el marco sanitario
En marzo de 2013 el comisionado especial
sobre Tortura de Naciones Unidas presentó
su informe temático, centrado en formas de
abuso que tienen lugar en el marco sanitario
y que “pueden traspasar el umbral de maltrato
y ser equivalentes a la tortura, al trato inhumano o degradante o al castigo”. El informe
identificaba las políticas que favorecen estas
actuaciones y entre ellas citaba el ingreso
involuntario. Frente al informe, la American
Psychiatric Association ha elaborado un contrainforme que cuestiona las aseveraciones del
anterior.
632
Informe temático: http://antitorture.org/
wp-content/uploads/2013/03/A.HRC_.22.53_
English_Thematic_Healthcare.pdf
Contrainforme: http://antitorture.org/wpcontent/uploads/2014/03/PDF_Torture_in_
Healthcare_Publication.pdf
ECRE: European Council on Refugees
and Exiles
Alianza paneuropea de 82 ONGs orientadas a la protección de refugiados, solicitantes
de asilo y desplazados así como a la promoción de sus derechos. Entre ellas figuran las
españolas ACCEM (Acción Comisión Católica Española de Migración: http://www.accem.
es/es), CEAR (Comisión Española de Ayuda
al Refugiado: http://www.cear.es/), Rescate
(http://ongrescate.uni.me/) y la Cruz Roja Española (http://www.cruzroja.es/portada/).
En su web, ECRE proclama como misión
promover el establecimiento de políticas de
asilo en Europa justas y acordes con las leyes
internacionales sobre Derechos Humanos. Publica y distribuye un boletín semanal al que es
posible suscribirse de manera gratuita.
http://ecre.org/
Manifiesto frente a la Propuesta de Reforma del Código Penal
El día 13 de Mayo, en la Jornada del Parlamento Andaluz, se presentó el “Manifiesto
frente a la propuesta del Gobierno de Reforma
del Código Penal”, elaborado por FEAFESAndalucía y el Observatorio de la Salud Mental de Andalucía. El manifiesto, que cuenta
con el respaldo del Defensor del Pueblo Andaluz, ha sido firmado por diversas entidades
sociales y profesionales (estas últimas, tanto
asistenciales como jurídicas).
http://www.aen.es/images/manifiesto_
contra_reforma_codigo_penal.pdf
La realidad del estigma social
Estudio realizado por Fedeafes (Federa-
PARA LEER
ción de Euskadi de Asociaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental) sobre
la realidad del estigma social entre las personas con enfermedad mental en la Comunidad
Autónoma vasca. Se trata de un trabajo basado en la reflexión de cerca de 200 personas,
entre afectados y profesionales de diversos
sectores, que tiene como objetivo es avanzar
en la inclusión social y participación normalizada en la comunidad de las personas con problemas de salud mental. Para ello, el estudio
evidencia las consecuencias e implicaciones
que el estigma social tiene en la vida diaria de
estas personas y de sus familias, en sus distintas dimensiones de calidad de vida y en todos
los ámbitos de participación y desarrollo en la
comunidad. Asimismo, aporta propuestas de
actuación para superar esta situación.
http://www.fedeafes.org/wp-content/
uploads/2014/03/FEDEAFES_Estigma-Social-en-Euskadi_entre-las-personas-con-enfermedad-mental_estudio2013_web-reducido.pdf
Dos años de reforma sanitaria: más vidas humanas en riesgo
Informe de Médicos del Mundo en el que
se refleja que el desarrollo del Real DecretoLey 16/2012 por parte de los gobiernos autonómicos ha sido “muy heterogéneo y descoordinado”, lo que ha contribuido a “hacer más
profundas las desigualdades en salud”. En
particular, la organización ha constatado más
de 1.000 casos documentados de personas que
han sufrido algún tipo de vulneración al derecho a la salud desde que entrara en vigor la
reforma sanitaria del Gobierno hace dos años,
la mayoría inmigrantes en situación irregular
o sin papeles.
http://www.medicosdelmundo.org/
index.php/mod.documentos/mem.desc a rg a r / f i c h e r o . d o c u m e n t o s _ I m p a c to-Reforma-Sanitaria-Medicos-delMundo_3ec0bdf9%232E%23pdf
633
PARA LEER
Los efectos de dos años de aplicación del
RD Ley 16/2012
Documento de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
que critica el RD por estimar que ha generado
problemas sin aportar soluciones
http://www.fadsp.org/index.php/samplesites/manifiestos/792-la-sanidad-publica-dosanos-despues-los-efectos-de-dos-anos-deaplicacion-del-rd-ley-16-2012
yores y centros de día, que persigue limitar al
máximo el uso de sujeciones.
Fundación María Wolff http://www.mariawolff.org/
Acreditación: http://www.mariawolff.org/_
pdf/Folleto%20Acreditaci%C3%B3n%20
Cuidados%20Demencia%20Sin%20Sujeciones.pdf
Declaración de Granada por la salud de
las personas migrantes y minorías étnicas
Dada a conocer en el marco del 5º Congreso Europeo de Migrantes, Minorías Étnicas
y Salud, encuentro que reunió a más de 350
profesionales de Salud Pública de instituciones como Naciones Unidas, Consejo de Europa, Comisión Europea o Centro Europeo de
Prevención de Enfermedades. La declaración
afirma que “en este preciso momento en el
que muchos países europeos están aplicando
políticas de austeridad, resulta especialmente
importante que la comunidad de salud pública defienda a los más pobres y débiles. Entre
ellos destacan muchas personas migrantes,
quienes por diferentes razones se encuentran
ahora mismo en condiciones más vulnerables”
http://www.actasanitaria.com/wp-content/
uploads/2014/04/declaraciondegranada.pdf
• Salud Laboral
Fundación Maria Wolff
Institución que promueve la investigación
clínica en las demencias en todas sus manifestaciones. Desde 1994 se centra en Terapias No
Farmacológicas aplicadas en recursos sociosanitarios como centros de día y residencias.
Junto con la Confederación Española de
Asociaciones de Familiares de Personas con
Alzheimer y otras Demencias, CEAFA, la
Fundación ha creado la Acreditación en el
Cuidado de Demencias sin Sujeciones, de carácter estatal y orientado a residencias de ma-
Valoración y propuestas ante el Proyecto de Ley de Mutuas Laborales
Documento de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública en
el que se posiciona contra el proyecto exponiendo sus razones para hacerlo.
http://www.fadsp.org/index.php/samplesites/notas-de-prensa/760-valoracion-y-propuestas-ante-el-proyecto-de-ley-de-mutuaslaborales
Prevención del acoso laboral
Con la creciente preocupación por el acoso
laboral van apareciendo publicaciones orientadas a facilitar información a empresarios y
trabajadores sobre las nefastas consecuencias
de los comportamientos acosadores tanto para
las personas acosadas como para la organización que los tolera y de las medidas preventivas que pueden adoptarse para solventar el
problema. Un ejemplo es este documento, que
procede de las autoridades competentes de la
provincia canadiense de Columbia Británica y
fue publicado en setiembre de 2013.
http://www2.worksafebc.com/pdfs/Bullying/BK137.pdf
Aspectos económicos de la promoción
de la salud mental en el trabajo
Informe de la Agencia Ejecutiva para la
Salud y los Consumidores (Executive Agen-
634
cy for Health and Consumers), una institución
dependiente de la Unión Europea, que resume
los datos disponibles sobre las tendencias en
salud mental y su relación con el trabajo, el
impacto económico de los trastornos mentales, la promoción de la salud mental y el papel
de los sistemas sanitarios y de asistencia social. Como conclusión, el impacto económico
de los programas de promoción de la salud
mental es claramente positivo, especialmente
cuando se orientan hace las personas que han
padecido algún tipo de trastorno mental.
http://ec.europa.eu/health/mental_health/
docs/matrix_economic_analysis_mh_promotion_en.pdf
Informe de fiscalización de la incapacidad temporal por las entidades del sistema
de la Seguridad Social
Aprobado por el Pleno del Tribunal de
Cuentas, este informe se refiere a las actuaciones realizadas por estas entidades durante
el ejercicio 2011, sin perjuicio de que se han
empleado los datos de ejercicios anteriores o
posteriores que se han considerado oportunos
para el cumplimiento de los objetivos fijados
en la fiscalización.
http://www.tcu.es/repositorio/ad7d34ec0c9a-4b3f-87a6-571b12ddd4c6/I1027.pdf
• Adicciones
Encuesta Escolar sobre Uso de Drogas
en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias
(ESTUDES 2012-13)
Encuesta realizada por la Delegación del
Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
sobre una muestra de 27.500 estudiantes de
entre 14 a 18 años, de 750 institutos o centros
de formación profe­sional públicos y privados
de toda España. Se lleva a cabo cada dos años
desde 1994. Según esta última encuesta, el
PARA LEER
consumo de alcohol entre los escolares de entre 14 y 18 años ha aumentado en los últimos
dos años.
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/PresentESTUDES2012_2013.pdf
Consumo de alcohol en España
Informe monográfico que presenta los
resultados sobre consumo de alcohol de la
Encuesta Nacional de Salud ENSE 2011/12.
Aporta datos sobre la frecuencia de consumo
alcohol, la cantidad ingerida de los distintos
tipos de alcohol en una semana tipo, el uso
medio diario en gramos de alcohol puro, la
edad de inicio del consumo regular de bebidas alcohólicas y la frecuencia de consumo
intensivo, todo ello en la población residente
en España de 15 y más años de edad.
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2011/informesMonograficos/
ENSE2011_12_MONOGRAFICO_1_ALCOHOL.pdf
Informe europeo sobre las drogas
Elaborado por el Observatorio Europeo de
las Drogas y accesible en castellano, muestra
que España se mantiene, junto con Reino Unido y Francia, como líder de la UE en consumo
de cocaína y cannabis entre los jóvenes, aunque el uso de estas sustancias tiende a disminuir desde el máximo alcanzado en 2008.
Versión en castellano: http://www.emcdda.
europa.eu/attachements.cfm/att_228272_ES_
TDAT14001ESN.pdf
• Salud mental en prisión
Restricciones en el acceso a los tratamientos de la Hepatitis C. Vulneración del
derecho a la salud de las personas presas
Informe de la Asociación Pro Derechos
635
PARA LEER
Humanos de Andalucía (ADPHA) que denuncia la vulneración del Derecho Humano a la
salud de las personas presas, presentado como
queja al Defensor del Pueblo Andaluz.
http://www.apdha.org/media/INFORME_
TRATAM_HEPATITIS_marzo2014.pdf
The Treatment of Persons with Mental
Illness in Prisons and Jails: A State Survey
/ El tratamiento de las personas con enfermedad mental en establecimientos penitenciarios de los EEUU: Encuesta por estados
Informe de reciente aparición, elaborado
por el Treatment Advocacy Center (http://
www.treatmentadvocacycenter.org/),
que
aporta datos escalofriantes: El número de
personas con trastorno mental grave en establecimientos penitenciarios sobrepasa en los
EE.UU. los 350.000 (207.000 en prisiones
estatales y 149.000 en cárceles de condados),
lo que multiplica por 10 el número de pacientes de los hospitales psiquiátricos estatales
(35.000). En 44 de los 50 estados, la institución psiquiátrica más grande, a juzgar por el
número de personas con enfermedad mental
que aloja, es en realidad un establecimiento
penitenciario.
http://www.tacreports.org/storage/documents/treatment-behind-bars/treatment-behind-bars.pdf
Comentario al Bradley Report
En 2009 se publicó en el Reino Unido el
Bradley Report sobre personas con enfermedad mental o discapacidad intelectual en el
sistema penal. En el momento actual Lord
Bradley preside una comisión independiente
que revisa y considera los progresos obtenidos y la manera en que pueden desarrollarse
sus propuestas y recomendaciones en la situación socioeconómica de crisis. El Centre for
Mental Health ha elaborado un documento
comentando áreas insuficientemente desarrolladas en el informe original. En el que pre-
sentamos se analizan las necesidades de los
adultos jóvenes (18-24 años) en contacto con
los servicios de salud mental y/o discapacidad
intelectual y el sistema penal.
Bradley Report: http://www.centreformentalhealth.org.uk/pdfs/Bradley_report_2009.
pdf
Comentario:
http://www.centreformentalhealth.org.uk/pdfs/Bradley_
Commission_briefing2_youngadults.
pdf?utm_source=Centre+for+Mental+Heal
th+e-bulletin&utm_campaign=046acd3165Winter_email_bulletin12_2_2013&utm_
medium=email&utm_term=0_c0ac5acb39046acd3165-83675261
La atención sociosanitaria a la salud
mental de las personas privadas de libertad
en la CAPV
Informe del Ararteko (Defensor del Pueblo
de la Comunidad Autónoma Vasca) que se
plantea como un conjunto de recomendaciones tras la transferencia de las competencias
en sanidad penitenciaria al Gobierno Vasco.
http://www.ararteko.net/RecursosWeb/
DOCUMENTOS/1/0_3339_3.pdf
• Farmacología
Carta de servicios de la AEMPS
El BOE del 4 de marzo publicó una resolución de la Subsecretaría del Ministerio de
Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad que
aprueba la actualización Carta de servicios
de la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios. Este documento
explica a ciudadanos y usuarios los servicios que tiene encomendados la agencia, los
derechos que les asisten en relación con estos servicios y los compromisos de calidad
para conseguir la mejora de los servicios
públicos que presta atendiendo a las deman-
636
PARA LEER
das de los ciudadanos y usuarios, tomando
como base el Real Decreto 951/2005, de 29
de julio. Existe un tríptico digitalizado que
resume estos contenidos.
Resolución: http://www.boe.es/diario_
boe/txt.php?id=BOE-A-2014-2376
Carta de servicios: http://www.aemps.
Juan Medrano
NOVEDADES EDITORIALES EN www.tienda-aen.es
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La pragmática de la institución psicoanalítica en la sociedad actual
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DE LAS PSICOSIS
La pragmática de la institución psicoanalítica
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ISBN: 978-84-95287-69-4
DAVID SIMÓN LORDA, CHUS GÓMEZ RODRÍGUEZ,
ALCIRA CIBEIRA VÁZQUEZ y OLGA VILLASANTE
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RAZÓN, LOCURA Y SOCIEDAD. UNA MIRADA
ERTOLÍN
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A LA HISTORIA DESDE EL SIGLO XXI
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O home que chegou a ser feliz en vida (Castelao)
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ALCIRA CIBEIRA VÁZQUEZ y OLGA VILLASANTE
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UNA MIRADA A LA HISTORIA
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Gestión
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O home que chegou a ser feliz en vida (Castelao)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
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48. E. Mollejo Aparicio (coord.), Los trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia,
2012.
49. A. Espino Granado (coord.), Vida laboral, estrés y salud mental, 2012.
50. O. Martínez Azumendi, I. González Llona (comps.), Escenarios, 2013.
51. D. Simón Lorda, C. Gómez Rodríguez, A. Cibeira Vázquez, O. Villasante (eds.), Razón, locura y
sociedad. Una mirada a la historia desde el siglo XXI, 2013.
52. J. Salomón Martínez, H. D. Simond, Grupos de terapia multifamiliar. ¿Qué son, cómo funcio
nan, qué ventajas ofrecen?, 2013.
53. E. Rivas Padilla, A. Ceverino Domínguez (eds.), Teoría y Práctica psicoanalítica de las
psicosis, 2014.
AEN Digital
1. B. Bevià Febrer, R. Tabarés Seisdedos, M. Gómez-Beneyto (eds.), Trastorno Mental Grave: ¿Qué evidencia tenemos? ¿Qué servicios necesitamos?, 2013.
Cuadernos Técnicos
1. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos.
1995. (agotado)
2. La Psicología Clínica en los Servicios Públicos. 2000.
3. La Asociación Española de Neuropsiquiatría y la situación de los enfermos mentales. 2000.
4. Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad. 2000. (agotado)
5. Formación especializada en salud mental. 2000.
6. Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones. 2002. (agotado)
7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud
mental en las Comunidades Autónomas a diciembre de 2005. 2007.
8. Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y dismi nución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2007. / Spanish Asso ciation of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Pre vention of Mental Illness and the Reduction of Stigma. 2007.
640
PARA LEER
9. El ejercicio profesional del Psicólogo Clínico en el Sistema Nacional de Salud. 2008.
10. Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la AEN. 2009.
11. Escuela de Salud Mental de la AEN. 2009.
12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009.
13. Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 2009.
14. Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes. 2010.
15. Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011.
16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012.
17. Guía PARTISAM. Promoción de la participación y autonomía en Salud Mental.
Historia
1. Jacques Ferrand, Melancolía erótica, 1996. (agotado)
2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, 1997. (agotado)
3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, 1997. (agotado)
4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, 1998. (agotado)
5. Robert Gaupp, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, 1999.
7. Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10.Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001.
11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12.Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado)
13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002.
14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
16.Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
17.Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004.
18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005.
19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006.
21.Patrick Declerck, Los náufragos, 2006.
22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007.
23.John Donne, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008.
25.Edgard Zilsel, El genio, 2008.
26.Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009.
27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
28.André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor
melancólico, 2011.
Tienda
AEN
www.tienda-aen.es
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Manifiesto frente a la propuesta del gobierno
de reforma del Código Penal. [2014].
La enfermedad mental no es delito.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (123), 643-645
643
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
MANIFIESTO FRENTE A LA PROPUESTA DEL GOBIERNO
DE REFORMA DEL CODIGO PENAL. [2014]
LA ENFERMEDAD MENTAL NO ES DELITO
El observatorio de Salud Mental de Andalucía impulsado por la Federación Andaluza de Familiares y Personas con enfermedad mental promueve este
MANIFIESTO
La reforma del Código Penal que propone el Gobierno de Rajoy supone un
ataque grave y frontal a los derechos de las personas con enfermedad mental
1 de cada 4 personas padecerá a lo largo de su vida un problema de salud
mental. La mayoría de ellas pueden recuperarse y alcanzar niveles razonables de funcionalidad e integración social si se les provee de medios sanitarios y sociales en un
clima social menos negativo generado por el estigma y la discriminación que sufren;
los prejuicios sociales ancestrales todavía presentes son, desgraciadamente, efectivos
para bloquear, en ocasiones, su recuperación, su integración social y el ejercicio de
su derechos de ciudadanía.
En un momento en el que la Convención de la ONU sobre los derechos de las
personas con discapacidad se ha propuesto erradicar todas las formas de discriminación
hacia este colectivo, al que pertenecen las personas con enfermedad mental, el Gobierno propone una Reforma del Código Penal que supone la violación más grave y frontal
a los derechos fundamentales de este vulnerable colectivo en las últimas décadas.
ARGUMENTOS CIENTÍFICOS, JURÍDICOS, SANITARIOS Y SOCIALES Y
RAZONES DE HUMANIDAD Y JUSTICIA SOCIAL. Defendemos a las personas
con enfermedad mental frente a la reforma del Código Penal.
PELIGROSIDAD: LA REFORMA ASOCIA REITERADAMENTE LA ENFERMEDAD MENTAL CON PELIGROSIDAD. Ningún estudio científico avala la asociación del concepto subjetivo de “peligrosidad” con las personas con enfermedad
mental. No existen procedimientos que permitan prever de antemano la comisión de
un hecho delictivo por una persona afectada por un problema de salud mental; como
no los hay para la mayoría de las personas que pueden cometer un delito, tengan o no
una enfermedad mental.
ESTIGMA: Toda la reforma se sustenta en el estigma y los prejuicios relativos a
sus supuestas incurabilidad y peligrosidad, vinculada esta última a la violencia, cuando
la comisión de actos delictivos de carácter violento por parte de personas con este tipo
644
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
de problemas afecta a una clara minoría de las mismas, en conjunto, las personas con
trastorno mental grave cometen, proporcionalmente, menos delitos que la población
general. Se trata pues de ideas completamente erróneas y desfasadas pero que siguen
estando asentadas desgraciadamente en muchas personas de nuestra sociedad.
VULNERA LA CONVENCIÓN DE LA ONU: Discrimina clara y sistemáticamente a las personas con trastorno mental por razón de su diagnóstico, lo que resulta contrario a la Convención ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, firmada
y ratificada por España y de obligado cumplimiento desde el 3 de mayo de 2008.
CADENA PERPETUA: ESTABLECE MEDIDAS DE SEGURIDAD PRORROGABLES SIN LÍMITE DE PLAZOS. Se abre la posibilidad de que una persona con
problemas de salud mental que haya cometido un delito, independientemente de la
gravedad de éste o de su estado de salud, pueda ser internada de manera indefinida a
través de la figura de las medidas de seguridad prorrogables, sin establecer un límite.
PREJUICIOS: EL SISTEMA JUDICIAL TENDRÁ QUE PREDECIR EL RIESGO IMAGINARIO DE FUTUROS DELITOS. Privará de libertad a un ciudadano
por la mera suposición de que pueda cometer un delito en el futuro por su diagnóstico, atentando contra los derechos humanos y siendo claramente inconstitucional.
Asimismo, se podrá establecer una medida de libertad vigilada, restringiendo de
nuevo “preventivamente” la libertad en función de riesgos imaginarios nunca comprobables; retrocediendo así a la Ley “Vagos y maleantes” o de “peligrosidad social”.
INSEGURIDAD JURÍDICA: GENERADA EN EL ÁMBITO JUDICIAL, SANITARIO Y SOCIAL. No detalla cuándo, cómo, ni dónde se hará la evaluación para
determinar si se debe prorrogar la medida de seguridad o no. La decisión recaerá en
los jueces y magistrados que deberán basarse en un juicio preventivo de peligrosidad
futura, difícil de realizar con fundamento científico, y que comprometerá a los profesionales del ámbito de lo social y lo sanitario al tener que firmar informes sanitarios
y sociales basados en hipótesis que no se pueden confirmar a priori.
DISCRIMINACIÓN: SANCIONARÁN DE FORMA MÁS GRAVE QUE A UNA
PERSONA QUE NO SUFRA UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL. Las faltas desaparecerán y algunas se convierten en delitos leves, generando desigualdad de trato
por el mero hecho de padecer una enfermedad y contribuirá a incrementar la estigmatización. Así, una persona afectada por un trastorno mental que haya realizado un
hecho delictivo calificado como leve, como una agresión que no provoque lesiones
de consideración o alteraciones leves del orden público, será tratada como si hubiera
cometido un delito.
CONTRA LA RECUPERACIÓN Y A LA REINSERCIÓN SOCIAL: Disminuirán exponencialmente las posibilidades de recuperación de las personas con trastorno
mental. Con la retención involuntaria prolongada en centros cerrados se agravará
considerablemente su patología y se dificultará su reinserción social. Por contra,
645
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
para prevenir la cronificación y complicación de los problemas de salud mental son
necesarios los mecanismos de atención sanitaria y social en comunidad. Así, el Gobierno debería centrar sus esfuerzos en adoptar medidas que sirvan para facilitar la
prevención, la rehabilitación y la reinserción social del colectivo.
ANTIECONÓMICA Y ANTISOCIAL: GENERARÁ MÁS GASTO AL ESTADO
Y MÁS SUFRIMIENTO A LAS PERSONAS. Es una reforma injusta, ineficaz y que
generará más gasto para las administraciones públicas sumado al sufrimiento de las
personas ya que, al no fomentar la prevención ni la rehabilitación ni la inclusión social de las personas con enfermedad mental que hayan podido cometer algún hecho
delictivo, se gastarán más recursos durante más tiempo y se les impedirá contribuir a
la sociedad al no permitirles vivir en comunidad.
Frente a esta reforma ANTISOCIAL; sustentada en el ESTIGMA, la DISCRIMINACIÓN, los PREJUICIOS y en un concepto desfasado de PELIGROSIDAD;
que atenta contra la CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA Y LA CONVENCIÓN DE LA
ONU sobre los derechos de las personas con discapacidad a través del establecimiento de la figura de la CADENA PERPETUA generando una grave INSEGURIDAD
JURÍDICA; contraria a la RECUPERACIÓN Y LA REINSERCIÓN SOCIAL de las
personas con enfermedad mental; los firmantes de este MANIFIESTO defendemos
el respeto a la DIGNIDAD y a la LIBERTAD de las personas afectadas por un problema de salud mental bajo un modelo que garantice la SEGURIDAD JURÍDICA
y esté orientado a la INTEGRACIÓN SOCIAL y la RECUPERACIÓN como cualquier otra persona merece, las personas con enfermedad mental son CIUDADANOS
Y CIUDADANAS CON PLENOS DERECHOS…o es que son DIFERENTES.
Sevilla a 13 de mayo de 2014
Entidades Firmantes:
Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría
Asociación Española de Neuropsiquiatría
Asociación Estatal de Directores y Gerentes de Servicios Sociales
Cermi –Andalucía
Escuela Andaluza de Salud Pública
Fundación Pública Andaluza para la integración Social de Personas con Enfermedad Mental (Faisem)
Federación Andaluza de Asociaciones de
Usuarios de Salud Mental “En Primera
Persona”
Federación Andaluza de Familiares y
personas con Enfermedad Mental
(Feafes-Andalucía)
Foro Andaluz de Bienestar Mental
Programa de Salud Mental (Sas)
Unión Progresista de Fiscales
647
Normas para la presentación de manuscritos.
La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental.
Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos
relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y
cualquier otro campo relacionado con la salud y
enfermedad mental, recogiendo aportaciones de
las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la
cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no
reduccionista.
Los trabajos serán originales e inéditos y no
podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. Los autores deben describir cualquier relación financiera
que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto
de intereses en relación con el artículo publicado.
1) La Revista consta de las siguientes secciones:
Originales. Trabajos de investigación o reflexión sobre etiología, epidemiología, clínica,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La extensión máxima recomendada del texto es de 20 páginas (Din A4) de 30 líneas de 60-70 pulsaciones
(6.000 palabras, sin incluir resumen, tablas y bibliografía) y se admitirán hasta seis figuras y seis
tablas. Es aconsejable que el número de firmantes
no sea superior a seis.
Originales breves. En esta sección se considerarán los trabajos de investigación o reflexión
que por sus características especiales (series con
número reducido de observaciones, trabajos de investigación con objetivo y resultados muy concretos, estudios epidemiológicos descriptivos, entre
otros) pueden ser publicados en forma más abreviada y rápida. Estos trabajos deberán tener una
extensión máxima de 6 páginas (Din A4) de 30
líneas de texto, hasta 10 referencias bibliográficas
y no más de dos ilustraciones. El número máximo
de firmantes será de seis. Cada trabajo deberá estructurarse como un artículo original.
Notas clínicas. Descripción de uno o más casos
clínicos que supongan una aportación importante al
conocimiento de la patología o de otros aspectos
del proceso. La extensión máxima del texto será
de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas y se admitirán
hasta dos figuras y dos tablas. Es aconsejable que el
número de firmantes no sea superior a seis y que no
haya más de 20 referencias bibliográficas.
Deseablemente los autores deberían contar con
el consentimiento de las personas a quienes se haga
referencia en el trabajo, y en todo caso modificar la
información suministrada de forma que las personas y sus circunstancias resulten irreconocibles.
Revisiones. Puestas al día de un problema de
relevancia biológica, psicológica o social, desde
el punto de vista clínico o asistencial, mediante la
aportación de la necesaria bibliografía para este
cometido. La extensión recomendada es la misma
que para los artículos originales. El resumen no
estructurado de los trabajos de esta sección deberá
ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras),
pero fluido en su lectura y concluyente del tema en
cuestión.
Cartas. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los
profesionales lectores de la Revista. La sección se
divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de
forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los
lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación
reciente, así como sobre un tema que consideren
importante por su actualidad. Tienen preferencia
en esta Sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados en el último número
y aquellas que aporten opiniones, observaciones o
experiencias que por sus características puedan ser
resumidas en un breve texto. La extensión de la
carta no sobrepasará las 750 palabras. La Revista
se reserva el derecho de acortar el texto, ya sea por
648
haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por
encargo. Sin embargo, el comité editorial puede
considerar para su publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que
conviene establecer un previo acuerdo.
Márgenes de la psiquiatría y humanidades. Sección en la que tienen cabida trabajos con
diferentes formatos al estándar de los “originales
y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, reseñas…), o bien abordan temas tangenciales a la
salud mental (especialmente culturales o relacionados con las humanidades). Dadas sus características particulares, difícilmente se pueden ajustar a
unos requisitos editoriales determinados. Aunque
aconsejable, no es imprescindible incluir resumen
ni palabras clave, recomendándose tomar de forma orientativa el resto de indicaciones dadas para
los trabajos originales, especialmente en relación
con la extensión y citas bibliográficas si se utilizan.
Otras secciones. La Revista puede incluir
otras secciones, tales como Crítica de Libros, Informes, Páginas de la Asociación u otras. Estas
secciones son habitualmente encomendadas por
el Comité Editorial, aunque también pueden considerarse para su publicación trabajos no solicitados.
2. Presentación y estructura de los trabajos.
La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador
de textos Word. El texto irá formateado para su
impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a
doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numeradas correlativamente en la parte inferior derecha.
Cada parte del manuscrito empezará una página
en el siguiente orden:
Primera página. Incluirá en este mismo orden: título del artículo, nombre completo y uno o
los dos apellidos de los autores, nombre completo
y dirección del centro de trabajo, dirección postal,
telefax, dirección de correo electrónico y otras especificaciones cuando se considere necesario.
Segunda página. En ella se precisará el tipo
de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
para los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método,
Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
y los originales breves el resumen, en español e
inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
español e inglés; obtenidas a partir del Medical
Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline de la National Library of Medicine de
Estados Unidos, disponible en: <http://www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en:
<http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
Texto. Se recomienda la redacción del texto
en impersonal. Conviene dividir claramente los
trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión.
1) Título.
2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector
pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de
forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
En este apartado se indican el centro donde se ha
realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie
estudiada, el criterio de selección empleado y las
técnicas utilizadas. Se han de describir con deta­lle
los métodos estadísticos.
4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado.
Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras.
5) Discusión. Los autores tienen que exponer
sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
649
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de
los resultados; 2) las consideraciones sobre una
posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares
y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para
futuras investigaciones.
6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado o apoyado la realización del
trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse
notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en
el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá
también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante
para las “referencias bibliográficas” (cita según
Normas de Vancouver, identificada en el texto con
número entre paréntesis según orden de citación).
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie
de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor comprensión
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos
electrónicos, con una resolución de 300 puntos
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas
irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la
tabla con números arábigos; b) enunciado (título)
correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
de un folio se repetirán los encabezamientos en
la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
ocupen hasta un máximo de una página impresa.
Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
nivel de significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla.
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita entre paréntesis,
adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación
en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Normas de Vancouver) disponible en: <http://
www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden
emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden
citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando
siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
algunos trabajos en el campo de las humanidades,
se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
referencias en forma de notas a pie de página.
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:
• Revista
1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
autores si son seis o menos; si son siete o más,
relacionar los seis primeros y añadir la expresión
«et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:618­21.
650
Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada
L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico
de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en España (1990).
Med Clin (Barc) 1991;98:771-4.
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV).
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med
Clin (Barc) 1992;98:726-30.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drinking and cancer of the pancreas [editorial].
BMJ 1981;283:628.
4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun
1988;20(Suppl 5):75-8.
5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole
JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The
natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S.
6) Número sin volumen. Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements Monogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84.
7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipotermia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin
(Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA.
Binding of the third component of complement
C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res
1987;35:475A.
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E,
Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anticuerpo en enfermedades exantemáticas [en prensa]. Med Clin (Barc).
• Libros y otras monografías
9) Autores personales. Colson JH, Armour
WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed.
London: S Paul, 1986.
10) Directores o compiladores como autores.
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced
headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz
MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA,
editors. Pathologic physiology: mechanisms of
disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72.
12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
Child abuse and neglect: a medica) community
response. Proceedings of First AMA Nacional
Conference on Child abuse and neglect; 1984,
March 30-31; Chicago. Chicago: American Medical Association, 1985.
• Material electrónico
13) Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico CDI,
clinical dermatology illustrated [monografía en
CD­ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
San Diego: CMEA; 1995.
3. Remisión y aceptación del manuscrito.
Los trabajos se presentarán exclusivamente en
formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
correo electrónico a redaccion@revistaaen.es con
el manuscrito estructurado tal y como se describe
arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente que el
trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
los autores están de acuerdo en su contenido y que
ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado.
Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
el listado de lectores publicado anualmente en las
páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
través de www.tienda-aen.es.
651
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
PoblaciónD.P.
Provincia
Teléfono:Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población:
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.Firma:
D.Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
DATOS BANCARIOS:
BANCO/CAJA DE AHORROS:
E
S
ENTIDAD
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
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Nº CUENTA
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