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PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA AL RESPIRADOR
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Juan José Diaztagle Fernández*, MD, Internista, Epidemiólogo, MSc. en Fisiología
*Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital El Tunal E.S.E
Correo electrónico: htunalcove@hospitaleltunal.gov.co ; htunalcove@yahoo.com
Material de educación continua.
2011 julio. Actualizado en ago 2013.
Objetivo
Brindar elementos básicos para la prevención, diagnóstico, y tratamiento de la neumonía relacionada con el respirador a los profesionales
de la salud, en especial de la Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos del Hospital El Tunal (HET), con el propósito de disminuir el
número de casos del evento, estandarizar criterios diagnósticos y parámetros de tratamiento.
Introducción
La Neumonía Asociada al Respirador (NAR) hace parte del
grupo de las neumonías asociadas al cuidado de la salud, las
cuales son un componente de las ahora denominadas
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS). The
Centers Disease Control and Prevention (CDC) y The National
Healthcare Safety Network (NHSN) definen la NAR como
aquella neumonía que se presenta en personas que tienen un
dispositivo para asistencia o control de la respiración de manera
continua a través de una traqueostomía, o por intubación
endotraqueal, dentro de un período de 48 horas antes del inicio
del cuadro clínico de infección, incluyendo el período de retiro
de la ventilación.
Las neumonías adquiridas en el hospital pueden ser clasificadas
según el tiempo de inicio en tempranas y tardías. Las
neumonías de inicio temprano ocurren en los primeros 4 días de
hospitalización, mientras que las de inicio tardío ocurren luego
de estos 4 días. Las primeras, son a menudo causadas por
Moraxella Catarrhalis, H. Influenza y S. pneumoniae, mientras
que las segundas son frecuentes por bacilos Gram-negativos o
Staphyloccus aureus, incluyendo el Staphyloccus aureus
Meticilino-Resistente (SAMR).
Por su parte, las neumonías por broncoaspiración son
catalogadas como asociadas al cuidado de la salud, si no
estaban claramente presentes o en proceso de instauración al
ingreso del paciente al hospital. Por otra parte, cuando se
reportan múltiples episodios de neumonía asociadas al cuidado
de la salud en un mismo paciente, es necesario observar
evidencia de resolución de la infección inicial. La adición o el
cambio en el patógeno, sólo, no son evidencia de un nuevo
episodio de neumonía. Es necesario combinar nuevos signos o
síntomas y evidencia radiográfica. (Horan T et al. 2008)
El impacto
Las Tasas
La NAR es común en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Afecta hasta el 27% de los pacientes con respirador. Diversas
agencias sanitarias y grupos ofrecen cifras para las tasas de
prevalencia de NAR en UCI. El NHSN es un sistema de
vigilancia epidemiológica dependiente de los CDC en los
Estados Unidos, establecida en el 2005, con el fin de integrar 3
sistemas de vigilancia previos: el NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance), el DSN (Dyalisis Surveillance Network)
y el NHSN (National Surveillance Systems for Healthcare
Workers). El NHSN facilita el reporte voluntario de los datos de
vigilancia de las IACS para agregarlos en una base de datos
nacional. Entre los objetivos de esta base de datos se
encuentra: estimar la magnitud de las IACS, monitorizar las
tendencias de las IACS y facilitar comparaciones entre
hospitales, que puedan ser utilizadas para realizar actividades
de mejora de la calidad.
En el reporte del NHSN publicado en diciembre de 2009, las
tasa de NAR oscilan entre 0.7-7.4 x 1000 días respirador. Estas
tasas varían según el tipo de UCI. Por ejemplo, la mayor tasa se
reporta en UCI para quemados. En esta UCI, para los
percentiles 25, 50 y 75 las tasas son de 2.4, 7.4 y 13.1 x 1000
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días-respirador respectivamente. Por su parte, para una UCI de
trauma son de 2.1, 5.2 y 10 x 1000 días-respirador.(Edwars J et
al. 2009)
Por su parte, el INICC (International Nosocomial Infection
Control Consortium) con un sistema de vigilancia basado en el
NHSN, y que. actualmente agrupa por lo menos 173 UCI de 25
países de América Latina, Asia, Africa y Europa, en su reporte
publicado en marzo del 2010 presenta que el promedio de las
tasas para la NAR oscila entre 9.3-51.7 x 1000 días-respirador
según el tipo de UCI. Para UCI de trauma el promedio fue de
51.7 (46.4-57.6) x 1000 días respirador, mientras que para una
UCI médico-Quirúgica, el promedio fue de 14.7 (14.2-15.2) x
1000 días respirador (Rosenthal VD et al. 2010). Varios
hospitales en Colombia, hacen parte del INICC.
En Colombia Una publicación realizada en el 2006 recopila los
datos recolectados para 10 UCI de 9 hospitales en el país. En
este reporte, la tasa promedio de NAR fue de 10.0 (8,593) x
1000 días-respirador (Alvarez C. et al 2006). Posteriormente el
Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades
de Cuidados Intensivos (GRUVECO), liderado desde la ciudad
de Medellín, realizo un estudio, publicado en 2009 estudio en el
que participaron 35 UCI de 7 ciudades de Colombia. Para la
NAR, los percentiles 25, 50, 75 fueron 4.27, 7.37 y 9.91 x 1000
días-respirador respectivamente. (Molina F. et al. 2009)
Factores de riesgo
Se han identificado algunos factores de riesgo asociados a la
NAR, entre los cuales están: duración de la respiración asistida,
presencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC), sepsis, Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
(SDRA), enfermedades neurológicas, trauma, uso previo de
antibióticos y las transfusiones sanguíneas (Chastre J, Fagon JY, 2002).
ellos concluyen que en pacientes con SDRA y con trauma no
hay evidencia de mortalidad atribuible a NAR.
Recientemente, Nguile-Makao M et al. (2010) publicaron un
estudio que evaluó la mortalidad atribuible a NAR. En este
estudio los autores utilizan como herramienta estadística la
regresión logística condicional y un modelo multiestado
conocido como modelo de incapacidad progresiva (progressive
disability model), el cual fue desarrollado para tomar en cuenta
la dependencia del tiempo que presenta el factor de riesgo
evaluado. En los resultados, utilizando el modelo ajustado de
regresión logística condicional, la NAR estuvo asociada con un
incremento del riesgo de muerte (OR=1.71; IC95%, 1.32-2.22;
p<0.0001). La mortalidad atribuible a NAR fue de 10.4% según
el modelo de regresión y de 8.1% según el modelo multiestado.
Sin embargo, este último análisis mostró que la mortalidad
atribuible era diferente en los subgrupos de análisis, de tal forma
que la relación estaba mejor establecida en pacientes
quirúrgicos, pacientes con valores intermedios de SAPS II,
pacientes con NAR de inicio tardío y pacientes con puntajes de
LOD > 5. Los autores concluyen que la mortalidad atribuible a
NAR varía ampliamente con el casemix.
Costos
Los costos atribuibles a la NAR también han sido sujeto de
evaluaciones en estudios europeos y norteamericanos. Warren
et al. (2003) diseñaron un estudio que tuvo como objetivo
determinar los costos atribuibles a NAR en pacientes ventilados
en UCI en un centro médico suburbano no universitario, para lo
cual utilizó un modelo de regresión linear múltiple de los costos
hospitalarios totales. El resultado mostró que el costo atribuible
fue de 11,897 dólares (IC95%; 5.265-26214 dólares). En la
revisión sistemática mencionada de Safdar et al (2005), se
evaluó también el tema de los costos y se determinó que el
costo atribuible a la NAR puede oscilar entre 10,019 y 13,647
dólares.
Morbilidad y Mortalidad
La tasa de mortalidad de la NAR oscila entre 20-50% y puede
llegar hasta un 70% cuando la infección es causada por
patógenos multi-resistentes. La incidencia de mortalidad
atribuible a la NAR es difícil de cuantificar, sin embargo se
conoce que puede incrementar la mortalidad de la enfermedad
subyacente hasta en un 30%. También está asociada con una
considerable morbilidad, incluyendo estancia en UCI
prolongada, respiración asistida prolongada y aumento de los
costos (Rea-Neto A, et al. 2008).
Safdar et al. (2005) realizaron una revisión sistemática sobre las
consecuencias clínicas y económicas de la NAR. En este
estudio los autores identificaron 9 reportes de 8 estudios de
cohorte que evaluaron el tema. De los 9 reportes, 4 fallaron en
encontrar una mortalidad significativa atribuible a la NAR,
mientras que 5 encontraron un exceso de mortalidad atribuible
que varió entre 15% y 50% comparados con los controles. El
OR estimado para 6 estudios que evaluaron mortalidad en UCI
fue de 2.03 (IC95%, 1.16-3.56), sin embargo se encontró una
heterogeneidad significativa entre los estudios. En 4 estudios
que evaluaron la mortalidad hospitalaria, el OR fue de 1.64
(IC95%, 0.86-3.04). Por otra parte el promedio de días
adicionales en UCI atribuibles a la NAR, calculados a partir de
datos de 3 estudios, fue de 6.1 (IC95%, 5.32-6.87).
Melsen W et al. (2009) realizaron otra revisión sistemática en la
que se incluyeron 52 estudios observacionales. En sus
resultados, encontraron una tasa de mortalidad variable, el RR
agregado para estos estudios fue de 1.27 (IC95%, 1.15-1.39)
pero existió una considerable heterogeneidad entre ellos.
Cuando se evaluaron ciertos subgrupos, no se evidenció
heterogeneidad significativa en los grupos de pacientes con
SDRA y con trauma. En pacientes de trauma el RR para
mortalidad fue de 1.09 (IC95%, 0.87-1.37), y en pacientes con
SDRA, el RR fue de 0.86 (IC95%, 0.72-1.04). Por esta razón,
Enfoque diagnóstico y terapéutico
En la NAR el enfoque diagnóstico es fundamental. Un retardo
en el diagnóstico y subsecuentemente en el inicio de la terapia
adecuada puede estar asociado con peores resultados en estos
pacientes. Por otra parte, un diagnóstico incorrecto puede
permitir un tratamiento inadecuado y complicaciones posteriores
que se relacionan con la terapia. Para realizar un adecuado
proceso diagnóstico, se han propuesto ciertos criterios que
incluyen manifestaciones clínicas, técnicas de imagen, métodos
para obtener e interpretar especímenes broncoalveolares, y
biomarcadores de respuesta al huésped. Debida a la falta de un
“gold standar” aceptable, la exactitud de estos métodos en el
diagnóstico es controversial (Rea-Neto A, et al. 2008).
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico de la NAR tradicionalmente ha sido hecho
por la asociación de una consolidación nueva o progresiva en la
radiografía de tórax, más al menos dos de las siguientes
variables: fiebre mayor de 38°C, leucocitosis o leucopenia, y
secreción purulenta. Estos criterios fueron propuestos por
Johanson et al. (1972), en el año de 1972, y, a pesar de ser
ampliamente utilizado, y ser los que actualmente recomienda la
American Thoracic Society Consensus Conference sobre NAR
(ATS 2005), carece de evaluaciones objetivas que establezcan
su rendimiento como prueba diagnóstica. Se conoce un solo
estudio que evalúa el desempeño diagnóstico de estos criterios,
realizado por Fabregas et al. (1999). En este estudio se
comparó los criterios de Johanson con resultados de biopsias
pulmonares post-morten mostrando una sensibilidad de 69% y
una especificidad de 75%.
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The National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), es un
sistema de vigilancia epidemiológica desarrollada en los años
70 por el CDC como una herramienta para describir la
epidemiología de las infecciones adquiridas en el hospital y
producir información común que permitiera la comparación
interhospitalaria. El NNIS-CDC propuso recientemente unos
criterios para establecer el diagnóstico de NAR. Estos criterios
no han sido comparado con resultados de patología (Rea-Neto
A, et al. 2008), sin embargo, fue evaluado en un estudio donde
se comparó con resultados de cultivos del Lavado
Broncoalveolar (BAL). En este estudio, realizado en 292
pacientes con trauma se observó una sensibilidad de 84% y una
especificidad de 69% (Miller N et al. 2006). A pesar que su
desempeño diagnóstico es bastante aceptable, estos criterios
son complejos, con múltiples componentes que lo hacen difícil
de aplicar en la práctica clínica diaria.
Posteriormente, The Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
fue propuesto por Pugin et al. (1991) como una herramienta
para establecer el diagnóstico de NAR. Este puntaje utiliza 6
variables (temperatura, recuento de leucocitos, aspirado
traqueal, oxigenación, resultados radiográficos y cultivos
semicuantitativos de aspirado traqueal) y aunque la descripción
original mostró una sensibilidad de 93% y una especificidad de
100%, este estudio incluyó solo 28 pacientes, y se comparó
contra un cultivo cuantitativo de BAL que utilizó un “índice
bacteriano” que no es considerado un “gold estándar” adecuado
para el diagnóstico de NAR. Sin embargo, a diferencia de los
anteriores, este índice ha sido evaluado ampliamente en
muchos estudios clínicos en cuanto a su desempeño
diagnóstico. Comparado con diagnósticos patológicos, el CPIS
tiene un rendimiento moderado, con una sensibilidad entre 7277% y una especificidad entre 42-85% (Fabregas et al. 1999,
Papazian et al. 1995), mientras que cuando se comparó con los
cultivos establecidos por BAL, la sensibilidad estuvo entre 3089% y la especificidad entre 17-80%. Estos resultados tienen
una amplia variación y la evaluación del CPIS ha tenido diversas
limitaciones, una de ellas comunes a todos los índices y es que
no existe un verdadero gold estándar contra el cual se puedan
comparar, y otra, propia del CPIS es que el cálculo ha sido
modificado por algunos autores y se han utilizado diferentes
puntos de corte para realizar el diagnóstico de la NAR (ReaNeto A, et al. 2008).
Enfoque bacteriológico
Muchos estudios han evaluado el valor de los datos
bacteriológicos para establecer el diagnóstico de la NAR. Al
respecto, hay dos controversias principales en el enfoque: La
primera, es acerca de la superioridad diagnóstica de los
estudios cuantitativos versus los cualitativos. La segunda, la
superioridad de la utilidad de los enfoques invasivos versus los
no invasivos para obtener la muestra con el fin de establecer el
diagnóstico.
En cuanto al primer punto, una revisión sistemática realizada
por Berton et al. (2008) publicada recientemente en la base de
datos de Cochrane tuvo como objetivo comparar el beneficio de
utilizar cultivos cuantitativos con cualitativos obtenidos de
muestras de secreciones respiratorias, en cuanto a los
resultados clínicos del pacientes con NAR. Ellos identificaron 3
Estudios Clínicos Aleatorizados (ECA) que comparaban estas
técnicas, y en su metanálisis no encontraron diferencias
significativas en la tasa de mortalidad (RR=0.91, IC 95% 0.751.11). Tampoco hubo diferencias significativamente estadísticas
en cuanto al número de días de respiración asistida, la longitud
de la estancia en UCI o cambios de antibióticos (Berton DC, et
al. 2008).
En cuanto a la segunda controversia, los cultivos cuantitativos
obtenidos por diferentes métodos, incluyendo, BAL (punto de
4
4
corte 10 UCF), BAL protegido (pBAL) 10 , cepillado protegido
3
(PSB)10 , o aspirado traqueo-bronquial (TBA)105 parecen ser
equivalentes en el diagnóstico de la NAR. Comparado con un
diagnostico patológico de la NAR, el BAL tiene una sensibilidad
entre 19-83%, y una especificidad entre 45-100%; el pBAL, 39-
80% y 66-100% respectivamente; el PSB, 36-83% y 50-95%; y,
el TBA 44-87% y 31-92% (Rea-Neto A, et al. 2008). Shorr et al.
(2005) realizaron un metanálisis con el objetivo de evaluar el
impacto de estrategias invasivas para obtener cultivos, sobre los
resultados en NAR. Ellos identificaron cuatro estudios que
cumplieron los requisitos de inclusión y exclusión (Sanchez
Nieto JM, et al. 1998, Ruiz M, et al. 2000, Fagon JY, et al. 2000,
Sole Violan J, et al. 2000). En los resultados no encontraron
diferencias en cuanto a la mortalidad (OR=0.89, IC95% 0.561.41), sin embargo si notaron diferencias en el cambio del uso
de antibióticos con la estrategia invasiva (OR=2.85, IC95% 1.455.59).
La revisión sistemática de Cochrane citada anteriormente
(Berton DC, et al. 2008), evaluó también este último punto. Ellos
identificaron 5 ECA que compararon las técnicas invasivas y no
invasivas en el enfoque de las NAR. En el análisis estadístico
realizado, no hubo diferencias en la reducción de la mortalidad a
28 días en el grupo invasivo comparado con el grupo no
invasivo (RR=0.93, IC 95% 0.78-1.11). Tampoco encontraron
diferencias significativas entre las intervenciones con respecto al
número de días de respiración asistida, la duración de la
estancia en UCI y los cambios de antibióticos.
Este último metanálisis incluyó un estudio importante publicado
en el 2006 (The Canadian Critical Care Trials Group, 2006), que
evaluó esta hipótesis, y que no se inlcuyo en el metanálisis de
Shorr et al. (2005). En este estudio se comparó el cultivo
cuantitativo del BAL, y el cultivo no cuantitativo obtenido por
TBA en 740 pacientes críticamente enfermos con sospecha de
NAR. Los resultados evidenciaron que la tasa de mortalidad fue
de 18.9%, versus 18.4% respectivamente, p=0.94. También
produjeron resultados similares en cuanto los días sin
antibióticos y la duración de la estancia en UCI. Los autores
concluyeron que las dos estrategias diagnósticas para NAR
estaban asociadas con resultados clínicos similares, así como
también en el uso de antibióticos. Este estudio ha recibido
diversas críticas, empezando desde su editorial (Kollef M, 2006),
sin embargo, tiene gran impacto a la hora de realizar
conclusiones y recomendaciones de Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) (Kwon Y, et al. 2009, Valencia M, Torres A.
2009). Un Journal Club publicado recientemente evalúa en
detalle este estudio, comparándolo con el estudio de Fagon JY,
et al. (2000), que es el mayor estudio que demuestra la
evidencia contraria (Kwon Y, et al. 2009). Kwon Y, et al. (2009)
concluyen que “la evidencia actual no soporta el uso de técnicas
invasivas sobre los enfoques no invasivos para el diagnóstico de
la NAR en la mayoría de pacientes, excepto en aquellos con alto
riesgo de infecciones por microorganismos multiresistentes. La
estrategia más importante es empezar pronto un antibiótico
apropiado cuando se sospecha la NAR y disminuir el espectro o
ajustar la terapia tan pronto los resultados de los cultivos estén
disponibles”. Mauricio Valencia y Antoni Torres (2009)
concluyen en una revisión reciente que, “al presente, no parece
ser necesario realizar técnicas invasivas en todos los pacientes
para obtener muestras de secreciones respiratorias del tracto
inferior, ya que las técnicas ciegas o el aspirado traqueal
ofrecen rendimientos diagnósticos similares, en mortalidad y uso
de antibióticos”.
Por lo anterior, si bien es cierto que la evidencia de MBE no
apoya el uso rutinario de una estrategia invasiva para realizar el
enfoque diagnóstico de la NAR, esta conclusión debe ser
tomada con cautela e individualizada según la situación clínica
del paciente y las condiciones propias de cada hospital.
Es bueno anotar que, la utilidad de los cultivos ha sido
cuestionada por diversas razones. Se ha demostrado por
ejemplo, que el uso de antibióticos previos disminuye
considerablemente la sensibilidad de las muestras de cultivo del
BAL (Torres A, et al. 2000). Se ha reportado que el
microorganismo identificado en cultivos cuantitativos de un
método transtraqueal, frecuentemente no se correlaciona bien
con el cultivo obtenido de una muestra patológica. Por último, se
ha demostrado también, una variabilidad intra-individual al
comparar dos procedimientos de PSB consecutivos en el mismo
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pulmón. Gerbaux et al. (1998), demostró una repetibilidad de
solo 75%, la cual disminuye a 53% cuando se utiliza una
muestra de pulmón contralateral (Bultler K, et al 2004).
Antibioticoterapia
En el enfoque de manejo de la NAR se ha recomendado el uso
de la terapia antibiótica “empírica”, esto es, el inicio de la terapia
antibiótica al tiempo de la sospecha de la NAR. Se ha
demostrado que retardar la terapia antibiótica hasta la obtención
de cultivos no presenta un beneficio en la mortalidad, y
potencialmente aumenta los costos y la estancia del paciente en
UCI. Existen múltiples estudios observacionales que sugieren
que hay daño en el paciente cuando la terapia antibiótica es
retardada.
En cuanto al número de antibióticos que se deben iniciar, se ha
evaluado el beneficio de utilizar monoterapia de amplio espectro
versus terapia combinada como enfoque de manejo antibiótico
“empírico”. Sobre la base de 5 estudios clínicos que compararon
estas estrategias, las Guías de la Sociedad Canadiense de
Cuidado Crítico concluye que no hay ventaja en cuanto a la
terapia combinada. Estos estudios no demostraron ninguna
diferencia en la mortalidad o en la tasa de respuesta clínica, sin
embargo, el beneficio de una reducción en el uso de antibióticos
y en los costos favorece la monoterapia. El antibiótico específico
que se debe iniciar, debe ser definido según los modelos de
resistencia local y los factores de riesgo de los pacientes.
(Muscedere J et al. 2008)
En cuanto a la duración de la terapia antibiótica, un estudio
publicado en el año 2003 por Chastre et al. compara la
suspensión de la terapia antibiótica a los 8 días, cuando el
antibiótico inicial era el adecuado, contra una duración de la
terapia de 15 días. En este estudio no hubo diferencias en la
mortalidad, la duración de la estancia en UCI o la duración de la
respiración asistida (Chastre et al, 2003), por lo tanto, en
términos generales, la duración de la terapia antibiótica se
encuentra entre 7-10 días, sin embargo, ésta debe ser
individualizada teniendo en cuenta la presencia de cierto tipo de
microorganismos como bacterias gram negativas no
fermentadoras, Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter o
ciertos factores de riesgo de cada paciente.
Prevención
Diversas medidas han demostrado ser benéficas en la
prevención de la NAR. Una de las que presenta alguna
controversia es la utilización de la Clorhexidina como antiséptico
bucal. Al respecto, basados en la información de tres ECA
Fourrier et al. (2000, 2005) y Koeman et al (2006), el consenso
canadiense recomienda considerar el uso de la Clorhexidina
para prevenir la NAR. También hay información disponible de
por lo menos tres metanálisis que evalúan el papel de los
decontaminates orales.
El metanálisis publicado por Chan et al. (2007) evaluó el efecto
de la descontaminación oral con varios agentes en el resultado
de los pacientes, y no se limitó a la Clorhexidina, por lo tanto
nos centraremos en los otros metanálisis. En el 2006, Pineda L.
et al. (R35) publicó un metanálisis que tuvo como objetivo
evaluar la eficacia de la aplicación de la Clorhexidina oral sobre
la incidencia de neumonía en pacientes con respiración asistida.
Ellos identificaron 4 estudios con los cuales realizaron el análisis
(DeRiso A et al. 96, Fourrier F et al. 2000, Houston S et al.
2002, Fourrier A et al. 2005). En los resultados, la incidencia de
NAR fue de 7% en el grupo control y de 4% en el grupo de
Clorhexidina, sin embargo este resultado no alcanzó
significancia estadística (OR: 0.42, IC95% 0.16-1.06). Los
autores concluyeron que el uso de la Clorhexidina no resultó en
una reducción significativa en la incidencia de la NAR.
En el 2007, Chlebicki M y Safdar N (595), publicaron un
metanálisis con el mismo objetivo que incluyó 7 ECA (DeRiso A
et al. 1996, Fourrier F et al. 2000, Houston S et al. 2002, Grap
MJ, et al. 2004, MacNaughton P, et al. 2004, Fourrier A et al.
2005, Koeman M et al. 2006). En sus resultados, la Clorhexidina
redujo en la incidencia de NAR. Este resultado alcanzó
significancia estadística cuando se utilizó en el metanálisis un
modelo de efectos fijo (RR=0.74, IC 95% 0.56-0.97; p=0.02); sin
embargo, cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios el
resultado no alcanzó significancia estadística (RR=0.70, IC 95%
0.47-1.04; p=0.07). Los autores concluyeron que la Clorhexidina
tópica es benéfica en prevenir la NAR; este beneficio es mayor
en pacientes de Post-Operatorio (POP) de cirugía cardíaca.
Más recientemente Tantipong H et al. (2008) publicaron un
estudio con el objetivo de determinar la efectividad de la
descontaminación oral con Clorhexidina al 2% para prevenir la
NAR. En los resultados, estos autores encontraron una
incidencia de NAR de 4.9% en el grupo de Clorhexidina
comparado con 11.4% en el grupo control (p=0.08), con una
tasa de NAR de 7 x 1000 días-respirador y 21 x 1000 díasrespirador respectivamente (p=0.08).
Vale la pena mencionar que los estudios han utilizado formas
variables en la aplicación de la Clorhexidina. Fourrier et al.
(2000, 2004) utilizaron Clorhexidina al 0.2% en gel tres veces al
día, DeRiso et al. (1996) al igual que MacNaughton et al. (2004)
utilizaron Clorhexidina 0.12% 15 ml dos veces al día, mientras
que Koeman et al. (2006) utilizaron Clorhexidina al 2%, 4 veces
al día. Se ha planteado que la concentración de la Clorhexidina
puede afectar los resultados. Tantipong H et al. (2008)
realizaron un metanálisis de 2 estudios que utilizaron
Clorhexidina al 2%, donde demostró una disminución del riesgo
relativo para NAR de 0.53 (IC 95% 0.31-0.9, p=0.02).
Estrategias de prevención
The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la
Infectious Diseases Society of America (IDSA), han publicado
recientemente la actualización de las estrategias de prevención
para la NAR (2008). En este documento se realizan las
siguientes recomendaciones:
Educación
Los esfuerzos en educación deben ir encaminado al personal en
general, quienes ofrecen cuidado de salud en el paciente crítico
en general; y, a los clínicos en particular: La educación al
personal general de salud incluye: Conocimiento de la
epidemiología local, los factores de riesgo y los resultados de
los pacientes. Por su parte, la educación al clínico, va
encaminada, además, al conocimiento de las estrategias de
respiración asistida no Invasiva (RANI).
Vigilancia de la Neumonía Asociada al Respirador
Realizar una observación directa de la adherencia a las guías
con la medición de los siguientes procesos:
• Higiene de manos
• Posición de la cama
• Interrupción de la sedación diaria
• Evaluación de la buena disposición a la extubación
• Cuidado oral regular
Tener una conducta de investigación activa para la NAR.
•
Recolectar datos que soporten la identificación de los
pacientes con NAR y calcular las tasas.
Práctica
•
Implementar políticas y prácticas para la desinfección,
la esterilización y el mantenimiento del equipo
respiratorio alineadas con estándares basados en la
evidencia.
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•
•
•
Asegurar que todos los pacientes (excepto aquellos
con contraindicaciones médicas) se mantengan en
posición semirecumbente.
Realizar un cuidado oral antiséptico regular en
concordancia con la recomendación.
Ofrecer fácil acceso a equipos de ventilación no
invasiva e implementar protocolos para promover el
uso de respiración asistida no invasiva.
Responsabilidades
•
•
•
•
•
Soportar un programa de control y prevención de la
NAR.
El jefe del servicio es responsable para asegurar que
personal entrenado sea asignado al programa de
control y prevención de infecciones.
El jefe del servicio es responsable de asegurar que el
personal del cuidado de salud, incluyendo personal
licenciado y no licenciado sean competentes para
desarrollar el trabajo bajo sus responsabilidades.
El personal directamente responsable del cuidado del
paciente y el personal auxiliar es responsable que las
prácticas de control y prevención de las infecciones
sean utilizadas todo el tiempo.
Las personas quienes manejan los programas de
prevención y control son responsables de asegurar la
implementación de un programa activo para identificar
NAR, que los datos sobre NAR sean analizados y
regularmente enviados a quienes usan la información
para mejorar el cuidado de la calidad, y que las
prácticas basadas en la evidencia sean incorporadas
al programa.
Enfoques especiales para la prevención de la NAR
Estos enfoques son recomendados en sitios o poblaciones
hospitalarias que tiene tasas inaceptablemente altas de NAR a
pesar de la implementación de un programa adecuado de
prevención de la NAR e incluyen:
•
Utilizar tubos endotraqueales con succión en línea y
subglótica.
•
Asegurar que todas las camas en UCI utilizadas para
pacientes con respiración asistida tengan una
herramienta construida que ofrezca un monitoreo
continuo del ángulo de inclinación.
Guías de NAR
La no adherencia a las guías de manejo de NAR es común
entre médicos y enfermeras y se ha documentado en varias
investigaciones. Heylan D et al. (2002) realizó una investigación
en Canadá donde se documento que 16.6% de los directores de
UCI encuestados refirieron cambiar circuitos de respirador cada
48 horas, lo cual no es correcto, y en observaciones directas, el
54% de los pacientes tuvieron una elevación de la cabecera de
la cama <30°, lo que no está acorde con las guías. En otro
estudio realizado en España, se encuestaron 32 directores de
UCI de hospitales públicos. En los resultados se resalta que el
25% de las UCI realizaban cambios de circuitos en un tiempo
menor a 72 horas, un 11% utilizaba una práctica de suspensión
diaria de la sedación, 75% tenían una guía específica para la
terapia con antibióticos y 29% diagnosticaban NAR sin
confirmación bacteriológico. Los autores concluyeron que
procedimientos comunes de prevención y diagnóstico en la
práctica clínica difieren de las recomendaciones basadas en la
evidencia (Sierra R, et al 2005). También se ha evaluado la
adherencia a las guías por parte del personal de enfermería y se
ha visto que hasta un 22% de las enfermeras no se adhieren a
las guías de manejo de prevención de la NAR (Ricart M et al.
2003).
Se ha evaluado el conocimiento de las guías entre el personal
asistencial de una UCI. En un estudio publicado recientemente,
el personal de salud fue evaluado mediante un cuestionario de
10 preguntas acerca de varios puntos de la guía de prevención
de NAR. En los resultados, se demostró un conocimiento
adecuado entre el 78-80%. Los autores resaltan la importancia
de involucrar a todo el personal de UCI en la aplicación de las
guías de manejo (El-Khatib M, et al. 2010). Finalmente, Rello et
al. (2002) publicó un interesante estudio en donde evaluó
mediante un cuestionario a 110 líderes de opinión en NAR
acerca de las medidas de prevención. En los resultados, la tasa
de no adherencia al total de las estrategias de prevención
estuvo en un 37%. Entre las razones más comunes para la no
adherencia se encontraron el desacuerdo con la interpretación
de los estudios clínicos (35%), la pérdida de recursos (31.3%) y
los costos (16.9%). En otro estudio que evaluó el concepto de
las enfermeras, las razones más importantes para la no
adherencia a las guías fueron la disponibilidad de recursos
(37%), el discomfort de los pacientes (8.2%), el desacuerdo con
el resultado de los estudios (7.8%) y los costos (4%) (Ricart M et
al. 2003).
Los bundle
Una de las organizaciones que ha abanderado la asistencia de
las instituciones del cuidado de la salud con programas para
implementar guías de práctica basadas en la evidencia es The
Institute for Healthcare Improvement (IHI). El componente
estándar del enfoque del IHI es el “bundle” de cuidado, definido
como grupos pequeños y compactos de prácticas
(generalmente de tres a cinco), que cuando se realizan colectiva
y confiablemente, han sido probadas que mejoran los resultados
en los pacientes. Específicamente en la NAR, el IHI estableció
el “ventilator bundle”, el cual consiste en 4 prácticas basadas en
la evidencia que mejoran los resultados de la respiración
asistida:
I.
Profilaxis de la úlcera péptica
II.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
III.
Elevación de la cabecera de la cama
IV.
Retiro diario de la sedación y evaluación para el
weining
(proceso de retiro de la asistencia con
respirador)
El IHI ofreció la metodología no solo para la implementación de
bundles, sino también para medir la adherencia con estas
recomendaciones, y el objetivo es definido como un 95% de
adherencia a los 4 elementos del bundle.
(Zilberberg M. et al. 2009)
Zilberberg et al. (2009) realizaron una revisión sistemática con el
objetivo de evaluar el beneficio de la implementación de este
“ventilator bundle” sobre el desarrollo de la NAR y los resultados
clínicos. En esta revisión se identificaron 4 estudios que
evaluaron estas intervenciones. Dos estudios midieron la tasa
de adherencia al bundle. En uno, el 60% de los centros
participantes alcanzaron una tasa de adherencia del 95%,
mientras que en el otro estudio, el 100% alcanzaron la
adherencia a los 6 meses posterior al inicio del estudio. En los 4
estudios se demostró una disminución de las tasas de NAR (de
6.6 a 2.7; 8.2 a 3.3; 6.01 a 2.66 y de 2.7 a 0 x 1000 díasrespirador) (Zilberberg M. et al. 2009). Otros estudios han
evaluado bundles con algunas diferencias con respecto al
propuesto por el IHI, con resultados favorables.
Algunos autores piensan que las intervenciones priorizadas en
los bundles no siempre son las identificadas por las guías de
tratamiento basado en la evidencia. Con esta concepción un
estudio reciente conducido por Rello et al. (2010) desarrolló un
paquete de bundle utilizando una metodología formalizada
basada en la evidencia. En este estudio 12 participantes de un
comité europeo de diferentes disciplinas desarrollaron el bundle
utilizando una metodología que comprometía un análisis de
decisión muticriterio. Una lista de intervenciones para prevenir la
NAR fue considerada, y cada una de las intervenciones fue
evaluada mediante criterios que intentaban establecer la
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
5/9
aplicabilidad de la intervención. Estos criterios tenían en cuenta
la facilidad de la aplicación de la intervención, la efectividad
clínica, la consistencia de los hallazgos en los estudios, la
costoefectividad, entre otros puntos. En los resultados las
siguientes intervenciones que fueron las de mayores puntajes,
deben constituir el bundle:
I.
Cambio del circuito del respirador cuando esté
clínicamente indicado
II.
Higiene de manos estricta con alcohol-glicerinado
III.
Uso de un recurso humano entrenado y educado de
forma apropiada
IV.
Incorporar el retiro de la sedación y los protocolos de
weining (proceso de retiro de la asistencia con
respirador) en el paciente crítico
V.
Cuidado oral con Clorhexidina
Rello et al. (2010)
Estrategias de aplicación
Las estrategias de implementación de guías pueden mejorar los
procesos e impactar de forma variable los resultados del
cuidado del paciente. El grado de mejoramiento depende del
contexto, los objetivos clínicos y el método de implementación
de la guía. Diversas estrategias de implementación han sido
propuestas. En términos generales, estas pueden ser pasivas o
activas (Sinuff T. et al. 2008). La taxonomía Effective Practice
and Organization of Care Group propuesta por el grupo de
trabajo liderado por el doctor Grimshaw clasifica las estrategias
de implementación de guías en las siguientes intervenciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Materiales Educativos
Reuniones educativas
Visitas educativas externas
Recuerdos
Líderes de opinión local
Auditorías y retroalimentaciones
(Grimshaw J, et al. 2004)
Las estrategias pasivas tales como la distribución de materiales
educativos y lecturas didácticas pueden permitir un
mejoramiento en el proceso del cuidado, pero no resulta en
cambios del comportamiento sostenido o en mejoría de los
resultados clínicos. Por otra parte, independiente de la
estrategia elegida, las estrategias únicas activas, son más
efectivas que las estrategias pasivas. Además, las estrategias
multifacéticas adaptadas a las necesidades locales son más
efectivas. Estos tipos de estrategias pueden iniciar un cambio
sostenido, aunque el tamaño del efecto es variable.
(Sinuff T. et al. 2008)
Educación en Guías
Varios estudios observacionales prospectivos confirman que las
intervenciones educativas pueden fortalecer las prácticas tipo
bundle para NAR y por lo tanto, reducir significativamente las
infecciones. Estudios observacionales unicéntricos en hospitales
universitarios y comunitarios sugirieron que el solo uso
programas educativos para implementar guías de prevención de
NAR pueden ser útil para reducir la incidencia de NAR. En estos
estudios observamos que la dirección de las estrategias
educativas y las intervenciones mismas no fueron homogéneas.
Estos estudios realizaron intervenciones educativas hechas a la
medida generalmente fija para médicos, enfermeras y terapistas
respiratorias. La variedad de estrategias educativas incluyeron
módulos de autoestudio, programas multifacéticos (lecturas
didácticas, pósters, provisiones pasivas de materiales de
referencias), y otros métodos para mejorar la calidad. A pesar
de intervenciones variadas hubo aproximadamente un 50% de
disminución en las tasas de NAR a través de los estudios. Sin
embargo no es posible realizar una inferencia acerca de los
determinantes del éxito en estas intervenciones.
(Sinuff T. et al. 2008)
Como ejemplos, Babcock et al. (2004) condujeron un estudio de
serie de tiempos donde evaluaron la utilidad de una intervención
educativa para reducir las NAR. En este estudio, las tácticas
específicas para reducir el riesgo fueron: 1) higiene meticulosa
de manos, 2) posición de la cabecera mayor a 30°, 3)
intubación oral y 4) drenaje del condensado de los circuitos del
respirador. Estas intervenciones disminuyeron la tasa de NAR
en un 58% (p<0.001) en un hospital universitario (Zack JE et
al.2002) y en 46 % (p<0.001) en otro estudio de 4 hospitales
(Babcock et al. 2004). Otro estudio unicéntrico que utilizó la
educación en combinación con auditorías y retroalimentaciones
para implementar una guía para prevención de NAR, también
demostró una reducción en la incidencia de NAR (Baxter A et al.
2005).
En general estos estudios se enfocaron solo en estrategias
preventivas y no evaluaron el mantenimiento de la estrategia en
el tiempo ni cointervenciones como líderes de opinión y
recuerdos. Muchas veces el impacto de estas intervenciones es
cuestionado, debido a que es incierto si ellos mejoran la
práctica. La adherencia a las medidas preventivas no siempre
se monitorizan sistemáticamente después de la implementación
de la intervención y además, la disminución en la tasa de
infección puede ser atribuibles a factores no relacionados con la
estrategia. Por lo tanto, además de las tasas, es fundamental
evaluar la adherencia a las medidas propuestas. En este
sentido, la evaluación de los procesos es fundamental.
Uno de los estudios recientes que abordó este tema, tuvo como
objetivo evaluar el impacto de la instauración de un programa
multifacético para prevenir la NAR sobre la adherencia a
medidas preventivas para NAR. Boudama L et al. (2010),
realizaron un estudio en el Hospital Bichad-Claude-Bernard en
Francia, en donde diseñaron una estrategia con los siguientes
componentes:
1. Un programa educativo para fomentar en los
trabajadores de la salud la adopción de las prácticas
recomendadas.
2. Recuerdos regulares retroalimentaciones de la
evaluación del desempeño para reforzar cambios.
3. Diseño técnico para mejorar la adherencia con
medidas menos factibles de alcanzar en el trabajo
diario. Dos dispositivos fueron introducidos, uno para
evaluar la posición de la cabecera de la cama y otro
para monitorizar la presión del neumotaponador.
Las recomendaciones del programa educativo se dirigieron a 8
objetivos teniendo en cuenta que fueran incluidas en guías
recientes, fáciles y precisas de definir, y dirigidas al
comportamiento de los trabajadores de la salud. Estas fueron:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Higiene de manos con alcohol-glicerinado
Utilización de gorros y guantes
Mantener una posición semirecumbente
Mantener la presión del neumotaponador >20 mmHg
Sondas orogástrica en vez de nasogástrica
Evitar la sobredistensión gástrica
Decontaminación oral con Clorhexidina
Eliminación de succión traqueal no esencial
Cada una de estas recomendaciones fue evaluada mediante un
indicador de desempeño al cual se le evaluó la tasa de
adherencia. Las medidas de desempeño fueron evaluadas en 5
ocasiones: una basal, una al mes, 6, 12 y 24 meses. En cada
una se evaluó el desempeño durante 4 semanas previas a la
medición. Las evaluaciones de desempeño consistieron en
reuniones regulares, documentación gráfica de la adherencia y
publicación de las tasas de NAR en lugares visibles para todo el
personal de la salud.
En los resultados este estudio demostró un incremento
significativo en la adherencia con cada una de las medidas
preventivas. Los autores concluyeron que su programa de
prevención de NAR incrementó exitosamente la adherencia con
medidas preventivas directamente dependientes del desempeño
de los trabajadores de la salud. La tasa de NAR disminuyó de
23.5 x 1000 días-respirador a 14.9 y 11.5 al segundo año del
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
6/9
estudio. El enfoque multidimensional fue crítico para que estos
cambios fueran marcados, progresivos y sostenidos.
Boudama L et al. (2010)
aspirado orotraqueal. En el servicio se cuenta con una ficha
epidemiológica para captura de datos de neumonía asociada al
respirador, la cual debe ser diligenciada por el medico y la
terapeuta respiratoria cuando se sospecha este evento.
Temas no resueltos
Las pautas de prevención de neumonía asociada al respirador
adoptadas en la unidad de cuidado intensivo de adultos del
Hospital El Tunal son:
•
Evitar los antagonistas H2 y los Inhibidores de bomba
de protones para pacientes quienes no tiene alto
riesgo para desarrollar sangrado gastrointestinal
(SGI).
Descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal
para todos los pacientes bajo respiración asistida.
Utilización de tubos endotraqueales impregnados con
antisépticos.
Control glicémico intensivo.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neumonía asociada al respirador en el Hospital El Tunal
En la UCI de adultos del Hospital El Tunal, durante 4 años de
seguimiento se han presentado 90 neumonías asociadas al
respirador, su relación con los expuestos al riesgo permite
establecer la tasa, la cual se construye tomando como
numerador el número de infecciones relacionada con el
dispositivo y en el denominador la suma del número de días
que los pacientes estuvieron expuestos al dispositivo, este dato
es capturado día a día por los profesionales de enfermería de
las unidades de cuidado intensivo del hospital. Con anterioridad
entre representantes de la UCI adultos y vigilancia
epidemiológica se estableció como referente de comparación
los datos publicados por National Healthcare Safety Network
(NHSN) para el periodo 2006-2007, para unidad de cuidado
intensivo mixta, este valor de referencia se encuentra en las
gráficas identificable como una línea de color rojo, señalando el
valor 3,4.
Al evaluar la tendencia de la tasa se observa una disminución
sostenida, con éxitos loables de cero y en una ocasión tres
meses seguidos de cero neumonías (mar-abr y may de 2010),
ver gráfico 1.
Las pautas de terapéutica antimicrobiana empírica basadas en
la epidemiología local fueron establecidas por consenso entre
la UCI adultos, infectología y vigilancia epidemiológica se
resumen en el cuadro 1.
Cuadro 1. Hospital El Tunal E.S.E. UCI adultos. Pautas de
terapéutica antimicrobiana empírica para
neumonía asociada al respirador año 2011.
El esquema se debe ajustar según resultados del cultivo y
antibiograma. Estas pautas estarán vigentes hasta tanto se
mantenga el perfil de sensibilidad y resistencia de los
microorganismos asilados en las neumonías asociadas al
respirador, una vez su perfil microbiológico cambie, se requerirá
nueva estrategia de abordaje, se espera realizar evaluación
periódica anual.
Grafico 1.
Tendencia de la tasa de neumonía asociada al
respirador, en UCI adultos, ene 2009 a dic 2012.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
jul-12
ene-12
jul-11
ene-11
jul-10
ene-10
jul-09
Bibliografía
ene-09
Tasa por mil dias de uso del respirador
•
•
Higiene de manos.
Aplicación de precauciones de aislamiento.
Educación en prevención de neumonía asociada al
respirador.
Cabecera a 30° (excepto en quien este
contraindicado).
Enjuagues bucales con Clorhexidina 2 veces al día.
Higiene diaria del paciente en cama, con clorhexidina
(baño de gato).
Evaluación diaria de la necesidad de retiro de la
sedación.
Evaluación diaria de la pertinencia de la VM invasiva.
Retroalimentación.
Percentil 75 NHSN 3.4
Fuente: Estadísticas UCI adultos, Vigilancia Epidemiológica
estadísticas 2009 y 2012.
Como estrategia de diagnóstico se determinó el uso del CPIS,
un valor mayor de 6 establece una alta probabilidad de
neumonía asociada al respirador, esta escala debe ser aplicada
al momento de la sospecha clínica y sobre las 72 horas
posteriores con el resultado de cultivos de secreción orotraqueal
tomado por aspiración con técnica estandarizada, el punto de
6
unidades
corte para aceptar como positivo es > 1 X 10
formadoras de colonias. El lavado broncoalveolar puede ser
usado en casos de inmunocompromiso o en los que el médico
tratante no considere suficiente la información obtenida por el
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con el respirador en la UCI adultos del hospital El Tunal E.S.E. para el año 2011
disponibles
en:
http://vigepi.com.co/prm/4000bd%20pautas%20uso%20am%20nar%20ucia%202011.
pdf
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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