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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA (USAC)
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
EXTERNADO DE PEDIATRÍA HOSPITALARIA
HOSPITAL ROOSEVELT
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Dr. Jaime Alberto Bueso Lara (*)
(*)
Profesor Titular XI, Facultad de Ciencias Médicas (USAC), Asociado al Departamento de Pediatría, Hospital Roosevelt.
Documento elaborado con fines docentes, última revisión 1 de julio de 2012. El autor se hace responsable del contenido del documento en el ámbito para el cual fue escrito
INTRODUCCIÓN
Aunque la fiebre sigue siendo una causa común de
consulta a las emergencias de nuestros hospitales, la
fiebre de origen desconocido (FOD) aún sigue siendo
relativamente infrecuente. Dos observaciones son
importantes en este sentido, primero hemos constatado que en los registros clínicos de pacientes diagnosticados como FOD algunas veces no se ha documentado la fiebre del paciente y se basan en la referencia hecha por el cuidador del niño y segundo que
el espectro de enfermedades se ha ido reduciendo,
ya que pruebas serológicas restan importancia a
enfermedades como el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana y algunas colagenopatías como artritis idiopática juvenil o lupus eritematoso sistémico.
Igualmente los avances en imagenología como el
ultrasonido, tomografía y resonancia magnética
hacen posible el diagnóstico temprano de abscesos y
tumores sólidos, situación que antes era un tanto
dificultosa.
Queda claro que pacientes con fiebre prolongada
pero con exámenes físicos orientadores o con pruebas de laboratorio o radiológicos que conllevan a su
diagnóstico, se excluyen de esta entidad.
Esta revisión pretende orientar al estudiante de medicina en el abordaje clínico de estos pacientes, repasando brevemente los mecanismos de fiebre y sus
causas, tanto infecciosas como no infecciosas.
Los pacientes con una FOD no diagnosticada (5 –
15%) generalmente presentan un curso benigno y
prolongado, usualmente con una fiebre no asociada
a una pérdida sustancial de peso y sin hallazgos que
sugieran una enfermedad grave.
DEFINICIÓN Y CRITERIOS DE FOD
Petersdorf y Beeson (1961) propusieron 3 criterios
para considerar una fiebre como de origen desconocido, siendo estos (1) fiebre mayor de 38.3o C documentada en varias ocasiones; (2) Duración de la fiebre por más de 3 semanas y (3) El diagnóstico etiológico permanece desconocido después de una semana de estudio hospitalario. Durack y Street (1991)
redefine el tercer criterio, mismo que flexibiliza al
indicar que es suficiente la ausencia de diagnóstico a
pesar de las investigaciones adecuadas durante al
menos 3 visitas en la consulta o 3 días de hospitalización.
En esta revisión de 1991, los autores definen otros
grupos de FOD en grupos especiales de pacientes,
tales como FOD en el paciente con VIH, FOD nosocomial y FOD en el paciente neutropénico. Esta discusión será exclusivamente para la FOD clásica.
Hay que tomar en cuenta que en pacientes con FOD
y VIH o neutropénicos, parte del manejo es el uso
empírico de antibióticos, situación distinta en niños
inmunocompetentes y en estudio por fiebre.
CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA Y DE ORIGEN
DESCONOCIDO
La fiebre resulta de la respuesta del organismo ante
su exposición, no solo de microorganismos infectantes, sino de complejos inmunógenos y otras causas
de inflamación. Esto es importante ya que no siempre corresponde a una infección bacteriana que requerirá antibióticos.
Generalmente la fiebre es producida por intermediación farmacológica de sustancias como las interleuFiebre de Origen Desconocido Página 1
kinas, FNT, Interferón o proteína inflamatoria del
macrófago, sin embargo no son la única razón por la
cual se eleva la temperatura.
Aunque algunas veces no es posible determinar la
causa de una FOD, la identificación de la causa es
vital para su manejo exitoso.
La forma de presentación de la fiebre puede algunas
veces ser de guía para orientar el enfoque (pero no
diagnóstica), se incluyen las siguientes:
En general se considera que las principales causas de
fiebre se presentan en la siguiente proporción (varía
de acuerdo a las series y al contexto):
CAUSA
Infecciones (virales o bacterianas)
Neoplasias
Vasculitis-colagenopatías.
Misceláneos
FOD sin determinar etiología
%
30 – 40
20 – 30
10 – 15
10 – 15
5 – 15
Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia
oscilación en las cifras de la temperatura. En algunos
textos aparece como fiebre héctica (según el DRAE,
propia de las enfermedades consuntivas [que consumen]), ha sido descrita en los abscesos profundos,
tuberculosis, pielonefritis y septicemias, también
puede observarse en niños en quienes el uso de antipiréticos es irregular.
El diagnóstico varía de acuerdo a la edad del paciente, así en <6 años las infecciones son más frecuentes
que otras causas, en adolescentes son frecuentes las
colagenopatías y en ancianos las neoplasias. Por otro
lado a mayor tiempo de evolución menos probabilidad de que sea una infección (>6 meses de evolución
hay poca probabilidad que la causa sea una infección).
Fiebre continua: Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con
mínimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.
Históricamente las causas más importantes de infecciones bacterianas como etiología de la FOD eran (1)
Infección urinaria (ITU), (2) Tuberculosis, (3) Endocarditis, (4) Salmonelosis [tíficas y no tíficas] y (5)
Abscesos profundos. En la actualidad las ITU no se
consideran como causas frecuentes ya que la realización rutinaria de urianálisis en pacientes con fiebre
aislada lo hace poco probable. Igualmente el manejo
preventivo en pacientes con riesgo de endocarditis
bacteriana la hace poco frecuente. Sin embargo siguen mencionándose ya que dependerá del contexto
de trabajo y los recursos existentes, ejemplo la cobertura médica, que en nuestro medio sigue siendo
baja (<50%), por lo que es necesario seguir considerando estas dos entidades.
Fiebre remitente: Es similar a la fiebre intermitente
pero las fluctuaciones de la temperatura son menos
marcadas y ésta no retorna a cifras normales. Suele
observarse en las infecciones virales respiratorias, la
neumonía por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.
Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de
fiebre alternantes con periodos de temperatura
normal. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas.
Disociación pulso-temperatura: Se presenta con
elevación de temperatura sin incrementarse la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis,
fiebre tifoidea y psitacosis.
El clínico debe tomar en cuenta que la fiebre puede
ser originada por causas infecciosas, tales como
virus, bacterias, hongos, protozoos y en otras ocasiones por causas no infecciosas como enfermedades oncológicas, endocrinopatías, vasculitis, medicamentos, colagenopatías.
Dos elementos importantes en la orientación del
diagnóstico en casos de FOD es la edad del paciente
y la duración de la fiebre (ver luego).
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Las pruebas deben seleccionarse de acuerdo al contexto epidemiológico, los hallazgos de la exploración
física y resultados de pruebas ya realizadas, en este
análisis debe prevalecer el sentido común y la flexibilidad, se recomienda lo siguiente:
1) La anamnesis y la exploración física deben ser
detalladas y repetitivas; algunos estudios evidencian que evaluaciones repetidas 48 horas
después permiten determinar la causa en cerca
del 40% de los pacientes.
2) Una premisa básica es que las causas más frecuentes de FOD deben ser investigadas antes
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que las raras, a no ser que haya evidencia a favor de éstas.
3) Se recomienda realizar las pruebas de laboratorio en cuatro fases, las cuales se basan en lo discutido en el apartado de las causas de FOD.
Siendo las infecciones una de las principales causas,
el buscar focos infecciosos es una parte importante
de la evaluación física, sin embargo hay aspectos
claves que no puede pasar por alto y que permiten
darse una idea de la situación del pequeño paciente,
en este sentido y para orientarse, el clínico debe
requerir información a los cuidadores sobre los patrones de alimentación, sed, sueño, movilidad espontánea y deseos de jugar; además como parte de
la exploración física debe observar la calidad de llanto del niño, sus reacciones ante estímulos, su estado
de conciencia y color de los tegumentos.
Los estudios paraclínicos deben ser realizados en una
secuencia que permita optimizar los recursos y
hacerlos más eficientes, se aconsejan las siguientes
etapas:
PRIMERA ETAPA:
Hematologia con Velocidad de Sedimentación.
Frote Periferico
Urianalisis
Hemocultivo (2 por lo menos).
Urocultivo
Dermoreacción a la Tuberculina (PPD)
Radiografía de Tórax
Opcionales (Dependiendo del contexto)
Gota Gruesa
Serología para CMV y EBV
Serología para Hepatitis B
Toxoplasma
Radiografía de Senos Paranasales
Ultrasonido Abdominal
SEGUNDA ETAPA:
Antes de ordenar los laboratorios de esta etapa,
debe interrogarse de nuevo al paciente o sus cuidadores y reevaluar alguno de los laboratorios de la
primera etapa. En esta segunda se recomiendan:
PCR
Hematología con VS
Factor Reumatoideo (Niños mayores)
Células LE y Anticuerpos Antinucleares.
Complemento Séricos
Pruebas estreptocócicas (ASO, Streptozyme™).
Opcionales
Proteínas Totales
Inmunoglobulinas.
Nitrógeno de Urea y Creatinina.
Fondo de Ojo.
Radiografía de Mano y Columna.
TERCERA ETAPA
Radiografía De Cráneo y Huesos Largos
Aspirado de Médula Ósea
Biopsia De Ganglio Linfático
Urografía Excretora
Tomografía de Abdomen y/o Tórax
CUARTA ETAPA
Resonancia Magnética de Abdomen
Gammagrafías con Galio o Indio.
Laparotomía Exploratoria
En todo caso estas cuatro etapas se presentan como
una guía, la cual puede ser modificada por el clínico
de acuerdo a las características epidemiológicas locales.
TRATAMIENTO DEL NIÑO CON FOD
El tratamiento se resume a tratar la causa específica,
es importante resaltar que algunos grupos consideran la fiebre como un mecanismo de defensa, tomando como base estudios in vitro que indican que
dichos mecanismos son más eficientes en presencia
de ella, sin embargo, no existen evidencias de que in
vivo suceda lo mismo, por otro lado hay que sopesar
los beneficios de tratar al paciente para darle confort.
Tres son los objetivos que se persiguen cuando se
trata un niño con fiebre, ya sea aislada o prolongada:
Primer objetivo: Control de la temperatura y mantener el confort del niño con temperatura corporal
<38.9º C.
Esto se logra usando un termómetro y medicamentos y vestir al niño adecuadamente. Un baño de agua
tibia también puede ser útil, pero debe ser utilizado
por no más de 10 minutos cada hora
El tratamiento de elección sigue siendo el acetaminofen a 10 a 15 mg/kg dosis tres o cuatro veces al
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día. A pesar que la evidencia parece ser anecdótica,
no se recomienda el uso de aspirina, principalmente
en niños con varicela, por su asociación con el
Síndrome de Reyé-Johnson. Otro de los medicamentos recomendados es el ibuprofén a 10 mg/kg/día
para niños mayores de 1 año (hay que tomar en
cuenta las molestias gastrointestinales que provoca).
En nuestro medio es común el uso de diclofenaco y
metamizol, el clínico debe sopesar su uso, el primero
es un antirreumático y el segundo se ha asociado
con complicaciones como agranulocitosis, la cual es
rara. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA)
aprueba su uso.
La frecuencia de toma de temperatura debe ser racional, se aconseja que en niños pequeños la toma
de temperatura rectal sea la norma, si es posible
hacerlo con termómetro digital que tienen un costo
razonable y dan lecturas rápidamente. Para la toma
rectal coloque al niño boca abajo sobre sus rodillas,
colocando su mano no hábil sobre los glúteos para
separarlos, introducir con su mano hábil el termómetro lubricado no más de dos centímetros dentro
del recto. En niños mayores la temperatura puede
obtenerse oralmente, cuidando que no haya ingestión reciente de alimentos fríos o calientes.
Algunos expertos desaconsejan el uso de termómetro timpánico ya que su uso fuera de la clínica es
inexácto.
Otro aspecto importante para lograr el primer objetivo es vestir al niño con ropa liviana dentro de la
casa, recuerde que la evaporación es un medio eficaz
de pérdida de calor, el baño, aunque no necesario,
puede ayudar a bajar más rápidamente la temperatura, principalmente si es alta (>39.5º C), puede bañarlo con agua tibia o hacerle baños con esponja con
agua igualmente tibia, nunca use agua fría, taparlo
con toallas humedecidas o alcohol. El agua fría puede provocar un reflejo vagal en niños pequeños, el
taparlos evita la evaporación y el alcohol puede absorberse por la piel y ser dañino.
Segundo objetivo: Mantener el estado de hidratación, durante la fiebre hay pérdidas de líquidos por la
piel y pulmones.
Animar al niño a tomar abundantes líquidos claros
(no agua) sin cafeína, aconseje refrescos caseros que
contengan electrolitos y glucosa o bien sopa de pollo
natural, también puede recomendarse las bebidas
hidratantes comerciales que se obtienen en la tienda. Recuerde que la cafeína tiene un efecto diurético
que podría aumentar las pérdidas de agua.
Un indicador del estado de hidratación es que el
niño emita orina clara por lo menos cada cuatro
horas.
Tercer objetivo: Entrenar a los padres a reconocer
signos de alarma o signos de enfermedades que
comprometan la vida del niño.
Debe mantenerse la temperatura <39º C y mantener
el estado de hidratación tal como fue referido anteriormente. Si a pesar de mantener una temperatura
razonable y su estado de hidratación es adecuado,
pero aún el niño luce enfermo, debe sugerirse a los
padres que alguna causa grave está presente y debe
ser rápidamente evaluado por el pediatra.
Tome en cuenta que casi nunca podrá, con medicación o medios físicos, retornar la temperatura a niveles normales, es importante explicar esto a los padres para disminuir su ansiedad, las medidas generalmente descienden la temperatura entre 0.5 y 1
grado, sin embargo esto puede ser suficiente para
que el niño se sienta mejor.
La decisión de que medicamento utilizar dependerá
de la evaluación individual, debe tomar en cuenta las
expectativas de los cuidadores del niño.
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