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Artículo Original
Psicoterapia Grupal en Pacientes Lesionados Medulares:
Intervención Integral
GROUP PSYCHOTHERAPY IN PATIENTS WITH SPINE INJURIES: INTEGRAL INTERVENTION
Ximena González Rendic1, Dr. Policarpo Rebolledo M.2, Dr. Milan Munjin León3
1. Psicóloga, Licenciada En Psicología, Servicio De Salud Mental, Hospital Del Trabajador Santiago. Chile.
2. Médico Psiquiatra, Servicio De Salud Mental, Hospital Del Trabajador Santiago. Chile.
3. Médico Traumatólogo, Hospital Del Trabajador Santiago. Chile.
RESUMEN
ABSTRACT
El objetivo de este estudio consistió en crear un programa de intervención grupal para pacientes lesionados medulares, a modo de
entregar herramientas psicológicas y de conocimiento médico que
facilitaran la adaptación psicológica a esta condición, al promover
el autocuidado y prevenir y/o manejar sintomatología de dolor, de
ansiedad o de depresión.
La muestra estuvo constituida por 16 pacientes lesionados medulares ambulatorios, que asistieron a tres grupos de intervención
bajo la modalidad de taller.
Los módulos tuvieron como contenidos el manejo de las dificultades físicas, de las relaciones familiares, de la relación conyugal o
de pareja, de la vida laboral y económica.
En la primera sesión de cada grupo se realizó una evaluación diagnóstica de los estados emocionales y de satisfacción vital de los
pacientes, a través de los tests autoadministrados, GHQ-30
(Cuestionario de Salud Goldberg-30), BDI-II (Cuestionario Beck de
Depresión II) y QLI sp (Índice de Calidad de Vida en español), los
que se re-administraron al término de cada grupo. Para la comparación se utilizó prueba de wilcoxon para muestras pareadas.
Los resultados obtenidos en este estudio muestran diferencias en la
evaluación previa y posterior al taller efectuado en relación al test
de Beck, lo que corrobora línea de investigación llevada a cabo por
Craig y cols. acerca de la utilidad de intervenciones grupales para
manejar síntomas depresivos.
The objective of this study was to create a program of group intervention for patients with spine injuries so as to provide psychological and medical knowledge tools to facilitate psychological adaptation to this condition by promoting self-care and preventing and/or
handling pain, anxiety or depression symptomatology.
The sample was made up of 16 ambulatory patients with spinal
injuries who attended three intervention groups under the workshop
modality.
The contents of the modules included handling of physical, family
relations, couples relations, work life or economic difficulties.
In the first session of each group a diagnosis evaluation of emotional states and of life satisfaction of patients was performed. This was
done by means of self-administered tests, GHQ-30 (Goldberg Health
Questionaire-30), BDI-II (Beck Depression Inventory II) and QLI
(Quality Life Index) ,which were re- administered at the end of each
group . The wilcoxon test for paired samples was used for the comparison.
Results obtained in this study show differences in the evaluation
made before and after the workshop carried out with regard to Beck
test, which corroborates the research line conducted by Craig and
collaborators on the usefulness of group interventions for handling
depression symptoms.
Descriptors: SPINAL INJURIES; PSYCHOTHERAPY, GROUP; ADAPTATION, PSYCHOLOGICAL; AFFECTIVE SYMPTOMS; CHILE.
(González X, Rebolledo P, Munjin M. 2005. Psicoterapia grupal en
pacientes lesionados medulares: intervención integral. Cienc Trab;
Oct. – Dic.; 7(18): 152-156).
Descriptores: TRAUMATISMOS VERTEBRALES; PSICOTERAPIA DE
GRUPO; ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA; SÍNTOMAS AFECTIVOS;
CHILE.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia / Correspondence
Ximena González R.
Avda. Vicuña Mackenna 200, tercer piso, Santiago.
Tel: (56-2) 6853722 - 6853726
e-mail: pxgonzalez@hts.cl
Recibido: 18 de julio de 2005 / Aceptado: 14 de septiembre de 2005
152
Este trabajo continúa línea de investigaciones anteriores llevadas
a cabo en pacientes lesionados medulares, en las cuales han
participado los autores (González y Rebolledo 1999, Correa 1999,
Rebolledo et al. 2004) y busca acciones que mejoren la calidad de
vida de estos pacientes, dada la gravedad multidimensional de la
situación que viven.
Las lesiones medulares ejercen siempre un impacto devastador en la
vida de las personas que las sufren, ya que se afectan al unísono un
conjunto de funciones biológicas tales como el deambular autónomo, la sensibilidad del propio cuerpo, el control de esfínteres, la
sexualidad, la posibilidad de procrear y, a veces, funciones tan
básicas como la respiración (González 1999).
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Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Psicoterapia Grupal en Pacientes Lesionados Medulares: Intervención Integral
Esta condición enfrenta al paciente de un modo abrupto a una
situación de cambio y pérdidas masivas, para las cuales no está
preparado y no sabe cómo enfrentar (Galvin y Godfrey 2001,
González 1999, North 1999).
En este estado se comprometen los sentimientos de control
personal sobre la propia vida, los sentimientos de autonomía e
independencia, la imagen personal (el cuerpo ya no es el mismo)
y la autoimagen, la autoestima y los sentimientos de competencia
personal (Galvin y Godfrey 2001, North 1999).
Este compromiso físico y psicológico genera a su vez influencias
significativas, que se retroalimentan, en el vínculo afectivo y
sexual con la pareja, en el mundo familiar, social y laboral, a los
cuales el paciente también debe responder (Anson et al. 1993,
González 2002).
Distintas investigaciones han reportado cómo las intervenciones
grupales, de carácter terapéutico, facilitan en el paciente lesionado medular el manejo del estrés y de las conductas desadaptativas (Craig et al. 1997, Craig et al. 1999, Craig et al. 1998b, Craig
et al. 1998a, Pérez y Pilsecker 1994). Una investigación realizada
en el Servicio de Salud Mental, con señoras de pacientes lesionados medulares, mostró que asistir a tratamientos de esta naturaleza reduce indicadores de angustia y depresión (González y
Rebolledo 1999).
El estudio llevado a cabo por Craig et al. (1999) muestra cómo las
intervenciones grupales realizadas a pacientes lesionados medulares
durante la hospitalización pueden contribuir a disminuir número de
rehospitalizaciones, disminuir ingesta de fármacos y mejorar ajuste
emocional. Otra investigación de los mismos autores, con pacientes
hospitalizados, demuestra que intervenciones grupales que trabajen
“percepciones” de propio control sobre los eventos pueden ayudar
a que los pacientes perciban un mayor control de sus vidas en el
mediano plazo (Craig et al. 1998b).
Por otra parte, la literatura psicológica ha descrito la relación que
existe entre el concepto “locus externo de control” (creencia en
un bajo grado de control personal sobre los eventos) y depresión.
La lesión medular, por sí misma, gatilla sentimientos de pérdida
de control, que son producto de una evaluación certera de la
realidad (Chan et al. 2000b, Craig et al. 1998b, Kennedy y Rogers
2000, North 1999). En este sentido, una persona que tienda a
mantener locus externo de control y que sufre también una
lesión medular tenderá con mayor probabilidad a desarrollar un
cuadro depresivo.
El entregar herramientas psicológicas que permitan sentir
“control personal sobre los eventos” pareciera ser una buena
estrategia para fomentar el autocuidado y manejar sintomatología depresiva (Correa 1999, González 2002, Rebolledo 2002). La
línea de investigaciones de Craig et al. reporta reducción de
síntomas depresivos en pacientes lesionados medulares hospitalizados, después de haber participado en una terapia de grupo de
carácter cognitivo conductual (Craig et al. 1998b, Craig et al.
1998a).
Por último, la literatura reporta asociación entre dolor y lesión
medular que ha sido cotejada por investigación realizada en
nuestro servicio y que muestra una alta prevalencia de dolor en
esta patología (Rebolledo et al. 2004). El entrenamiento en
técnicas de psicorrelajación, que han sido ampliamente empleadas para el manejo del dolor y del estrés en general, podría ser
beneficioso para este grupo de pacientes.
Elegimos como modalidad terapéutica la atención grupal, vastamente documentada como técnica clínica (Craig et al. 1997, Craig
et al. 1999, Craig et al. 1998b, Craig et al. 1998a, González y
Rebolledo 1999, Pérez y Pilsecker 1994), ya que facilita trabajar
y revisar los aspectos emocionales ya mencionados y además
involucra un mayor aprovechamiento de los recursos humanos
existentes (North 1999, Pérez y Pilsecker 1994).
Con este propósito se llevaron a cabo módulos de atención diseñados por los autores, cuyos contenidos psicoeducativos estuvieron orientados a lograr un mejor manejo de las conductas de
autocuidado y de los síntomas ansiosos o depresivos, a promover
una condición de mayor bienestar físico y psicológico y un estilo
de enfrentamiento a las situaciones estresantes que facilitara
sentir “control personal sobre los eventos” y “autoeficacia” y a
fomentar sentimientos de autoestima positiva e interacciones
más fluidas y/o asertivas con la pareja y otros.
Objetivo
Implementar un programa de atención grupal en pacientes lesionados medulares, que entregue herramientas para el autocuidado
y una mejor adaptación emocional y psicosocial.
Hipótesis
La participación de personas lesionadas medulares, en un
programa de intervención grupal, facilita la adaptación
emocional del paciente a su situación y contribuye a disminuir
sintomatología.
MATERIAL Y MÉTODO
El plan piloto se llevó a cabo en el segundo semestre de 2003 y
primer semestre de 2004, con pacientes hospitalizados en el
sector de rehabilitación del Hospital del Trabajador Santiago.
Asistieron a la psicoterapia de grupo 12 pacientes hospitalizados,
que conformaron 3 grupos. Su asistencia fue intermitente, con
constantes ausencias y reincorporaciones a los grupos.
Dadas las dificultades para llevar a cabo el programa por las
condiciones médicas de gravedad y urgencia de muchos de estos
pacientes, el proyecto se derivó hacia una modalidad de intervención con pacientes ambulatorios, los que configuraron el
grupo definitivo.
La asistencia ambulatoria también presentó dificultades, ya que
un alto porcentaje de los pacientes citados se mostró renuente a
venir por no abandonar el trabajo o el cuidado de la casa e hijos,
que muchos de ellos asumen. De este modo, a pesar de haber
citado a todos los pacientes lesionados medulares de la Región
Metropolitana, se logró configurar sólo 3 grupos de intervención
psicoterapéutica.
El trabajo se llevó a efecto en el auditorio Ladislao Lira del
Hospital del Trabajador, en el segundo semestre de 2004. A cada
paciente se le solicitó su participación voluntaria y consentimiento informado.
La muestra final estuvo compuesta por 16 pacientes lesionados
medulares ambulatorios de la Región Metropolitana (15 hombres
y 1 mujer), que asistieron al hospital sólo para la participación en
el grupo. Los tres grupos terapéuticos que se formaron fueron de
5, 6 y 5 pacientes.
Cada intervención grupal incluyó una sesión semanal de 90
minutos de duración, durante 4 semanas. En cada sesión se aplicaron módulos estructurados relacionados con los problemas
médicos y psicosociales más comprometidos en esta patología.
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Artículo Original | González Ximena
Cada módulo presentó contenidos específicos y objetivos a
lograr, como se muestra en la Figura 1.
Figura 1
Módulos de atención.
Módulo 1:
Tema: Manejo de problemas físicos
Módulo 2:
Tema:Relaciones familiares
Objetivo:
Reforzar autonomía y autocuidado.
Contenidos:
Pérdida de deambulación
Dificultad de desplazamiento
Pérdida de sensibilidad
Manejo de la vejiga e intestino
Cuidado de la piel
Cambios en la sexualidad
Objetivo:
Armonizar relaciones intrafamiliares.
Contenidos:
Rol-cambio de roles
Enfrentamiento de inseguridad
Relaciones con hijos
Relaciones sociales
Apertura social
Módulo 3:
Tema: Relación conyugal y de pareja
Módulo 4:
Tema:Vida laboral y económica
Objetivo:
Readecuar vida de pareja y mantener
vida sexual.
Contenidos:
Expresión de afectividad
Mantención de la vida sexual
Cuidado de la intimidad
Asertividad
Objetivo:
Mantener algún tipo de actividad.
Contenidos:
Mantener algún tipo de actividad.
El contenido de cada uno de ellos se desarrolló a través de la
presentación de imágenes visuales alusivas, motivadoras y
gráficas que se proyectaron en pantalla, además de material
escrito. Se implementó la modalidad de taller (participación más
activa y vivencial de los integrantes).
Al término de las sesiones se efectuó entrenamiento en técnicas
de psicorrelajación con imaginería.
En la sesión inicial de cada uno de los tres grupos, se llevó a cabo
una evaluación diagnóstica del estado emocional y de calidad de
vida o satisfacción de cada uno de los pacientes, a través de la
aplicación de tres instrumentos autoadministrados: GHQ-30,
BDI-II y QLI sp.
Los tests GHQ-30 y BDI-II son instrumentos de uso habitual en
Chile y en nuestro Servicio (Trucco et al. 1979). El Test QLI sp ha
sido recientemente adaptado para la población chilena por la
Dra. Ximena Hernández, de la Universidad de Concepción
(Hernández et al. 2003, Mezzich et al. 2000).
Al término del programa se administraron los mismos tests.
De los 16 pacientes que participaron en los 3 grupos, no todos
pudieron responder a todos los tests en ambas ocasiones por
razones médicas variadas: inherentes a la misma enfermedad
(tetraplegia), por dificultades cognitivas (TEC asociado) o por
condiciones físicas (cansancio).
Los tests que no pudieron ser objeto de comparación en ambas
aplicaciones no ingresaron al análisis estadístico pre- y postintervención.
Análisis estadístico
Se describen las características demográficas de cada uno de los
individuos.
Se presentan los puntajes obtenidos en los tests psicológicos aplicados al inicio y al término de la intervención. Los resultados se
comparan mediante prueba de Wilcoxon para muestras pareadas.
Se consideró significativo un p-value menor a 0,05.
RESULTADOS
Las características del grupo se presentan en la Tabla 1.
Asistieron 16 pacientes, de los cuales 15 eran hombres. 6 de ellos se
encontraban desempleados.
Al momento de la intervención sólo 2 pacientes aún no contaban
con una pensión de invalidez, en relación al periodo de evolución de
la enfermedad.
3 pacientes no pudieron responder a todos los tests autoadministrados en ambos momentos (pre- y postaller).
Los resultados de las pruebas psicológicas aplicadas se presentan en
la Tabla 2.
En la prueba Goldberg los indicadores más frecuentes apuntan a los
ítemes de alteraciones del sueño, tensión y nerviosismo, e irritabilidad y tristeza. No aparecen diferencias significativas en la evaluación posterior (p= 0,414).
En el test de Beck, los ítemes que puntúan en forma más frecuente
son los inherentes a cansancio, falta de energía, trastorno del sueño,
disminución de la libido y del apetito. Existe un puntaje significativamente menor en la evaluación postintervención (p = 0,016).
La prueba de Calidad entrega puntuación correspondiente a una
buena calidad de vida percibida. En ambas administraciones, los
ítemes que se refieren a bienestar físico y psicológico son los que
reportan menor grado de satisfacción. Los ítemes que reportan
Tabla 1.
Características de la población estudiada.
Individuo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
154
Edad
55
45
47
73
47
52
55
32
45
57
34
26
50
53
55
31
Sexo
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Femenino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Estado Civil
Separado
Casado
Separado
Casado
Casado
Casado
Soltera
Soltero
Separado
Casado
Separado
Casado
Separado
Casado
Casado
Separado
Educación
4º Medio
5º Industrial
6º Básico
4º Medio
4º Medio
2º Medio
5º Básico
4º Medio
6º Básico
6º Básico
4º Medio
3º Medio
8º Básico
6º Básico
3º Medio
4º Medio
Ocupación actual
Vendedor
Desempleado
Gásfiter
Desempleado
Conductor
Vendedor
Desempleada
Promotor
Operario
Zapatero
Operario
Desempleado
Operario
Vendedor
Desempleado
Desempleado
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Incapacidad
Pensionado
Pensionado
Pensionado
Pensionado
Subsidiado
Pensionado
Pensionada
Pensionado
Pensionado
Pensionado
Subsidiado
Pensionado
Pensionado
Pensionado
Pensionado
Pensionado
Ciencia & Trabajo
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Tabla 2.
Resultados de los tests Psicológicos aplicados.
Se presentan los puntajes obtenidos por cada uno de los individuos antes y después de la intervención.
Individuo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Test de GOLDBERG
Pre Intervención
Post Intervención
12
12
14
5
15
21
17
19
18
17
4
14
23
21
0
0
19
15
1
0
1
1
3
3
3
1
0
0
4
4
12
-
Test de BECK
Pre Intervención
Post Intervención
11
4
40
13
33
32
31
29
20
12
38
16
0
0
24
18
2
10
11
5
9
6
7
3
7
3
-
mayor satisfacción son aquellos inherentes al funcionamiento
interpersonal, al apoyo social recibido y al apoyo comunitario o
de servicios. No existen diferencias significativas luego de la
intervención (p = 0,29).
DISCUSIÓN
Debido a las complicaciones médicas que ocurren en los
pacientes lesionados medulares, sobretodo en las primeras etapas,
fue necesario readecuar la metodología propuesta previamente,
de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios, con el
objeto de poder lograr una muestra que cumpliera con los requisitos del programa.
Estos aspectos asociados a las condiciones médicas hacen más
compleja la evaluación mediante tests autoaplicados, pero, por
otra parte, es importante señalar la excelente disposición de los
pacientes a participar y a recibir información, apoyo y sugerencias para el mejor manejo de sus patologías.
Los resultados encontrados coinciden con la literatura, al mostrar
que la lesión medular involucra un esfuerzo adaptativo constante
y que la atención psicológica otorgada a través de intervención
grupal puede ayudar al paciente a disminuir sintomatología
depresiva, al incorporar herramientas para el manejo de las dificultades tanto físicas como afectivas, que facilitan un mayor
sentimiento de control personal sobre los eventos.
Los resultados obtenidos en este estudio muestran diferencias
estadísticas en la evaluación previa y posterior al taller efectuado
en relación al test de Beck, lo que corrobora línea de investigación llevada a cabo por Craig et al. Sin embargo, es importante
considerar la posibilidad de sesgos en los resultados encontrados,
Test de CALIDAD de vida
Pre Intervención
Post Intervención
66
64
76
85
61
78
59
51
43
45
63
55
51
51
97
97
46
48
94
94
66
63
68
92
76
70
81
81
90
69
-
dada la forma de selección de los individuos que participaron en
el estudio y de pacientes eliminados de la comparación por no
poder completar los cuestionarios.
Nuestra apreciación clínica es que los pacientes, tanto desde el
punto de vista físico como emocional, muestran sintomatología
como trastornos del sueño, del apetito, cansancio, fatigabilidad y
falta de energía, coincidiendo con lo encontrado en los distintos
instrumentos administrados.
A pesar de ello, los pacientes perciben una buena calidad de vida
en lo global, lo que coincide con el estudio llevado a cabo con
Benony et al. en Francia con 33 pacientes lesionados medulares,
que también registran como grupo percepción de calidad de vida
satisfactoria, a pesar de presentar distrés emocional, ansiedad difusa
y extrema preocupación por el cuerpo (Benony et al. 2002).
Por último, estimamos que la duración del taller fue muy breve y
que, de acuerdo a nuestra experiencia, estos resultados
concuerdan con nuestra práctica clínica, dejando de manifiesto la
necesidad de una intervención permanente a lo largo de la evolución de esta compleja patología, como lo muestra el estudio de
Dunn et al., que describe efecto favorable en la salud emocional
de los pacientes al mantener atención constante durante períodos
de seguimiento.
AGRADECIMIENTOS
Esta investigación fue posible gracias al financiamiento y apoyo de
la Fundación Científica y Tecnológica, empresa de la Asociación
Chilena de Seguridad.
Agradecimientos al Dr. Mauricio Salinas F. por la asesoría estadística
y a la Sra. Rosa Alcayaga E., secretaria de este proyecto.
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Artículo Original | González Ximena
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