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Anestesia plexual lumbar.
Bloqueo compartimental del psoas
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 487-490
Simposio sobre
anestesia regional
Anestesia plexual lumbar.
Bloqueo compartimental
del psoas
Introducción
La utilización de técnicas regionales centrales (periduralsubaracnoidea) para anestesia de los miembros inferiores
es una práctica corriente entre todos los anestesiólogos.
Cuando las técnicas bilaterales (centrales) son innecesarias o indeseables surgen como alternativa los bloqueos múltiples de nervios periféricos.
Si bien los mismos proveen anestesia unilateral, requieren largos tiempos de realización e incrementan la posibilidad de efectos adversos sistémicos por absorción de grandes volúmenes del agente anestésico usado.
Surge entonces la importancia del bloqueo plexual lumbar como alternativa válida de inyección única capaz de bloquear todas las raíces tomando al plexo en su origen, lo que
permite englobar un gran porcentaje de sus componentes.
Reseña histórica
La primer referencia de este bloqueo corresponde a la
descripción realizada por Winnie en 19741. Existen además
descripciones que el Dr. John Dekrey daba en forma oral a
médicos entrenados por él, en el Hospital Naval de
Portsmouth Virginia2. Ambas técnicas utilizan el abordaje
posterior a nivel L3- L4 L5, con parestesias como método
de detección del plexo.
Chayen 19763 describe el abordaje a nivel de L5 con técnica de pérdida de la resistencia.
Todos estos abordajes precedieron a la primera descripción
con neuroestimulación que efectuara Dallens en 19884 y que
determinó que la técnica de estimulación nerviosa pasase a
ser de elección, extendiéndose en su uso hasta la actualidad.
Dr. *Miguel Moreno
También son ramos de este plexo los nervios ileoinguinal
e ileohipogástrico, ramos altos (T12-L1) y genitocrural (L1L2).
Todos estos elementos nerviosos ingresan en el compartimento del psoas delimitado a nivel de L4 (línea ínter cresta) por el psoas y su fascia por delante, los cuerpos vertebrales medialmente, y las apófisis transversas, ligamentos,
músculos intertransversos y cuadrado lumbar por detrás
(Fig.1).
El plexo transcurre a este nivel como el contenido de un
“sándwich” entre ambas masas musculares y sus respectivas aponeurosis.
Indicaciones
Analgesia intraoperatoria y postoperatoria prolongada en
cirugía del miembro inferior, como procedimiento único o
combinado con el bloqueo del plexo sacro para proveer
anestesia total unilateral.
- Procedimientos de la cara anterior, medial y lateral de
muslo (toma de injerto de piel-biopsia muscular HM).
- Reemplazo total de rodilla.
Anatomía
El plexo lumbar se origina en los ramos anteriores de las
primeras cuatro raíces lumbares dando origen a los nervios
femorocutáneo, crural y obturador, y al tronco lumbosacro
que se une a S1 para formar parte del nervio ciático. En el
50% de los casos puede recibir una contribución de T12.
Fig. 1.- Ver explicación en el texto.
*Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).
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Simposio sobre anestesia regional
- Reemplazo total de cadera.
- Fractura de cadera.
- Reparación de ligamentos cruzados de rodilla.
El bloqueo a este nivel provee de excelente anestesia y
analgesia al territorio inervado por el plexo lumbar, siendo
polémica su difusión hacia el tronco lumbosacro, específicamente su ramo obturador
Mediante las técnicas continuas (catéteres), este bloqueo
es apropiado para brindar analgesia prolongada en el territorio correspondiente5.
Material
-
Aguja teflonada de 100-150 mm
Neuroestimulador
Lápiz dermográfico
Jeringas de 20 ml
Para las técnicas continuas, aguja teflonada de 18 G de
8-9 cm, catéter 20 G.
Métodos
Se describen varios métodos para efectuar este bloqueo:
búsqueda de parestésias, pérdida de la resistencia o localización mediante neuroestimulación (Tabla I). También se
puede realizar como técnica de inyección única o continua
con colocación de catéter.
Consideramos importante destacar que la efectividad
demostrada por la neuroestimulación dejó de lado el uso
de las técnicas que la precedieron. Queda abierta la posibilidad de futuras experiencias, fundamentalmente las relacionadas con el desarrollo de las más novedosas, como las
ecográficas y ultrasónicas6.
dicación, ya que es un procedimiento moderadamente doloroso (EVA 6-7).
Habitualmente usamos una asociación de fentanilo 1
mcg/kg y midazolam 0.03-0.04 mcg/kg.
Ubicamos al paciente en decúbito lateral con el lado a
bloquear hacia arriba y cadera y rodillas flexionadas (posición de Sims)7.
Reconocemos los siguientes reparos anatómicos, los cuales son comunes a todas las variantes de técnicas. Se traza
una línea que une ambas crestas ilíacas, la cual habitualmente intercepta la apófisis de la cuarta vértebra lumbar. Se
identifica la espina ilíaca postero superior (EIPS).
Nosotros utilizamos de preferencia la técnica descrita por
Winnie1, realizando la punción previo habón cutáneo e infiltración de planos superficiales y profundos con lidocaína
al 1% en la intersección de la línea que une ambas crestas
ilíacas (L4) con otra perpendicular a la anterior (paralela a
las apófisis espinosas) que pasa por la EIPS (ver figura 2).
Ingresamos con una aguja aislada de 100 mm de longitud
conectada al neuroestimulador en dirección perpendicular al
plano de la piel. Se avanza lentamente con un estimulo de
1.5 mAmp, duración de 100 mseg y frecuencia de 2 Hz.
Durante el avance de la aguja es posible tener respuesta
por contracción del cuadrado lumbar, fenómeno denominado “thumping” (tamborilleo)5. Esta contracción no es la
que se busca para inyectar, pero indica que nos encontramos topográficamente bien ubicados. Con el avance de la
aguja este fenómeno desaparece.
Como respuesta motora adecuada buscamos la contracción viva del músculo cuadriceps con ascenso y descenso de
la patela, con un estímulo igual o inferior a 0.5 mAmp5.
La profundidad habitual es de 7.5- 9.5 cm, dependiendo
del hábito corporal del paciente.
Si en el avance de la aguja se contacta la apófisis transversa
de L4 se redirecciona la aguja hacia abajo (en sentido caudal) tratando de pasar por el borde inferior de la misma.
Técnica
Utilizamos monitoreo estándar (ECG, PNI, oximetría de
pulso) vía endovenosa permeable y una adecuada preme-
TABLA I
Técnicas para efectuar el bloqueo
Parestésicas
-L4-5 (Winnie)
-L3-4 (Dekrey)
No parestésicas
-Pérdida de la resistencia (Chayane)
-Neuroestimulación (Dallens)
-Ecográficas-ultrasónica
Fig. 2. Ver explicación en el texto.
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Anestesia plexual lumbar.
Bloqueo compartimental del psoas
Con una respuesta motora adecuada, previa aspiración
negativa intermitente, inyectamos un volumen total de 30
ml compuesto por 15 ml de lidocaína al 1.5% con epinefrina
y 15 ml de bupivacaína 0.375% o ropivacaína en idéntica
concentración.
Dekrey, en su descripción original inyecta el anestésico en
el espesor del músculo psoas en un punto ubicado 3-4 cm
lateral a la apófisis espinosa de la tercera vértebra lumbar.
Como vemos, esta variante ingresa a un nivel por encima del
propuesto por Winnie (L4), y estimamos que en realidad se trata
de una técnica paravertebral. Es posible que el éxito de este
bloqueo esté asociado en gran parte al escurrimiento peridural
del fármaco2. También ha sido mencionada la posibilidad de
punción renal accidental con esta vía, fundamentalmente en
los abordajes derechos, dada la posición más inferior del riñón8.
Chayane3 describe su abordaje a nivel L4-L5 y ubica el sitio de punción 3 cm por debajo de la línea intercrestílea y a
5 cm lateral de la línea interespinosa. Si durante las maniobras de avance de la aguja se contacta la apófisis trasversa
de L5, se redirecciona la aguja, esta vez en sentido cefálico,
hasta obtener la respuesta muscular adecuada.
Entendemos que la técnica propuesta por Winnie es posiblemente la mejor opción para obtener una buena distribución del anestésico ya que topográficamente se encuentra en el punto medio del plexo lumbar. Asimismo los autores destacan la facilidad de sus reparos anatómicos y las
menores complicaciones.
Como ya manifestamos, actualmente no usamos ni las
técnicas parestésicas ni la de pérdida de la resistencia, dado
que consideramos más atractivas y seguras las técnicas de
neurolocalización, que permiten determinar de manera
confiable dónde se encuentra el extremo de nuestra aguja
en un paciente bajo los efectos de sedación profunda6.
En las técnicas continuas usamos una aguja teflonada 18G
Thouy con catéter 20 G, orientando el bisel en el mismo
sentido de las raíces del lado a bloquear, tratando de esta
manera que el catéter acompañe en su avance la dirección
de las raíces del plexo en su recorrido entre el psoas y el
cuadrado lumbar.
El catéter difícilmente progrese más de 3-4 cm del extremo de la aguja, ya que, recordemos, nos encontramos entre
el espesor de dos músculos poderosos flexores de la cadera.
Cualquier intento de progresarlo más de lo aconsejado seguramente determinará una flexura o acodadura del mismo.
Mediante observación radioscópica y sustancia de contraste
es posible verificar el correcto posicionamiento del catéter.
Recientemente han ingresado a nuestro mercado catéteres
que permiten neuroestimular, a través de los mismos, para
un correcto posicionamiento y verificación en los días posteriores a su colocación.
En nuestro medio, para el manejo de la analgesia prolongada, es factible el uso de bolos en tiempos reglados (6
horas) de 10 ml ropivacaína 0.375% ml o una infusión continua con bomba de 6-10 ml/hora de ropivacaína 2 mg/ml.
Las bombas elastoméricas constituyen otra opción.
Contraindicaciones
Absolutas
- Anticoagulación sistémica: riesgo de desarrollar un hematoma compresivo con daño neurológico permanente en
un compartimiento cerrado.
- Pacientes que presenten neuropatías en evolución: evitar agravar una patología previa.
- Infecciones en sitio de punción o sistémicas generalizadas: evitar contaminación bacteriana de un compartimiento cerrado.
- Alergia a los AL (realmente poco frecuente para las
amidas sin conservadores)6.
- Negativa del paciente.
Relativas
Coagulopatías (riesgo de desarrollar un hematoma compresivo con daño neurológico permanente en un compartimiento cerrado)9.
Complicaciones
La posibilidad de que haya complicaciones del bloqueo
del plexo lumbar es la misma que en cualquier procedimiento de anestesia regional: infección, toxicidad de los AL e
injuria nerviosa.
Las complicaciones específicas son las siguientes:
- Punción vascular
- Hematoma renal (Aida)
- Hematoma del psoas (Kleim)
- Bloqueo bilateral, escurrimiento peridural (Ayers)
- Bloqueo subaracnoideo
- Parestesias persistentes.
La punción vascular ocurre generalmente por punción de
los plexos venosos lumbares ascendentes. Se ve favorecida
en pacientes con incremento de la presión intraabdominal:
EPOC, embarazo, obesos, hepatópatas. Por ello resaltamos
recrear el hábito de aspiración intermitente durante todo el
procedimiento.
La punción ureteral o renal ocurre con mayor frecuencia
en abordajes del lado derecho por estar el riñón más bajo.
No suele producir mayores complicaciones.
El bloqueo bilateral (spread epidural) ocurre por la comunicación entre los compartimentos izquierdo y derecho a
través de los orificios de conjunción y espacio epidural. La
mayor frecuencia se registra en los abordajes mediales
(Chayen 15% vs. Winnie 10%), con administración de grandes volúmenes y en pacientes más jóvenes, en los cuales los
agujeros de conjunción son más grandes. En estos casos es
preciso tener cuidado con la hipotensión, dado que es semejante a la ocasionada por un bloqueo central. Aunque
no haya clínica de bloqueo contralateral, siempre ocurre algo
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Simposio sobre anestesia regional
de migración del anestésico e hipotensión, dada la mayor
sensibilidad de las fibras autonómicas.
El bloqueo subaracnoideo ocurre por punción accidental
de la duramadre a nivel de evaginaciones en forma de manguitos que acompañan a las raíces. Por ello es importe la
aspiración y la realización de dosis test al igual que en los
bloqueos centrales.
CUADRO I
Duración
EVA Rescate
Opiodes
Efectos adversos,
náuseas, vómitos, prurito,
ret. urinaria
Satisfacción
Conclusiones
El bloqueo del plexo lumbar provee de anestesia – analgesia a variados procedimientos quirúrgicos del miembro inferior. Permite disminuir notoriamente los requerimientos de
agentes anestésicos y morfínicos intraoperatorios alejando las
posibilidades de los efectos secundarios de los mismos.
A criterio de los autores, la anestesia regional debe ser
incluida en el concepto de anestesia balanceada, en la cual
la combinación de diferentes procedimientos permite
optimizar sus ventajas y disminuir los efectos tóxicos de cada
uno de ellos por separado.
Asimismo, los pacientes presentan una excelente y prolongada analgesia posoperatoria (más de18 horas) disminuyendo notoriamente los requerimientos de AINES y
morfínicos en este período, siendo ésta posiblemente la
mayor virtud de la técnica .
El bloqueo específico de un solo miembro aleja los efectos secundarios de los bloqueos centrales (bloqueo simpático bilateral), permitiendo una rápida recuperación,
deambulación y fisioterapia (ver cuadro).
Las técnicas de este tipo no deben ser excluidas del programa de entrenamiento de todo anestesiólogo (Roy A
Greengras).
Sólo requiere de un adecuado conocimiento anatómico y
un entrenamiento profundo en técnicas de neuroestimulación;
es a nuestro entender una posibilidad cada vez más atractiva
para el manejo de la analgesia preventiva y el control del dolor
posoperatorio, sobre todo en los pacientes gerontes.
Para obtener anestesia completa del miembro inferior
debemos combinar el bloqueo compartimental del psoas
con el bloqueo del plexo sacro (por ejemplo, con el bloqueo
parasacro de Manssur), en virtud de su doble inervación10.
Seguridad (ver Cuadro I)
- Morfina por vía sistémica (PCA): asociada a 0.9% de
incidencia de depresión respiratoria.
- Morfina espinal: entre un 0.4 a un 2.3% de la depresión respiratoria asociada a dosis de 0.1 mg, sin especificar
el tipo de cirugía para la cual se utilizó.
Subaracnoidea
c/morfina
Bloqueo
psoas
24-48 h
<
24-48 h
>
>
<
<
>
- Bloqueo epidural continuo: no hay cifras acerca de la
incidencia de complicaciones graves que pueda tener esta
técnica para cirugía traumatológica.
- Bloqueo compartimental del psoas: al igual que el grupo epidural, no hay cifras concluyentes. Pero si se observan
las potenciales complicaciones de estas dos técnicas parecería que son menos riesgosas.
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Dirección postal: Dr. Miguel Moreno
E-mail: mjmoreno@fibertel.com.ar
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