Download Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia

Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Carlos Mendoza Gaviria
carloseduardom37@gmail.com
Caracas, 20 – 09 – 2014
SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA
EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA
DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES
Conferencia:
Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia
Fecha:
20 – 09 – 2014
Nombre del Conferencista: Carlos Mendoza Gaviria
ITEMS
CASA COMERCIAL
Acciones
NO
Sueldo/Honorarios profesionales
NO
Consultorías o asesorías
NO
Fondos para investigación
NO
Becas
NO
Testimonios
NO
Comité de Ética
NO
Invitación a eventos nacionales/internacionales
NO
Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación contínua de la SVH,
los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de
medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la
audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Objetivo:
Presentar una vista general sobre la orientación diagnóstica
que debe tener el Médico Hematólogo Clínico frente a un
paciente con esplenomegalia. La presente revisión se ha
realizado a propósito de la conferencia corporativa dictada en
el 19º Congreso Anual de la Asociación Europea de
Hematología (EHA), intitulada “El enfoque de Sherlock
Holmes en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con
esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras”, en
la ciudad de Milán (Italia), el pasado 12 de Junio de 2014.
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Agenda:
• Introducción y definición de términos.
• Etiología de la esplenomegalia.
• Esplenomegalia en linfomas esplénicos.
• Presentación de Casos Clínicos.
• Conclusiones.
“Aproximadamente todas las enfermedades del
bazo, tienen una naturaleza secundaria”
(Brit Med J 1908;ii:1151-8)
William Osler (1849 – 1919)
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
• El parámetro “gold-standard” para definir la esplenomegalia es el
peso del bazo: En un adulto normal el peso esplénico varía entre
50-250 g.
• El 16% de los bazos palpables poseen un tamaño normal en los
estudios imagenológicos.
• Medición del tamaño del bazo con ultrasonografía en modo-B
(paciente en decúbito lateral derecho).
• El límite superior normal varía entre 11-14 cm (consenso 13 cm).
• Con tomografía se puede obtener el “índice esplénico” (producto
de la medición del largo, del ancho y de la profundidad).
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) 105-111
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Benigno (autolimitado)
Infección
Maligno
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) 105-111
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Causas de Esplenomegalia
Estimulación antigénica excesiva:
Infección: Viral (más común en niños), bacteriana, protozoarios y hongos
Causas comunes: Infección por virus Epstein-Barr, tuberculosis, paludismo
Enfermedades autoinmunes
Desórdenes vasculares/colágeno
Sarcoidosis
Amiloidosis
Destrucción excesiva de células sanguíneas: Hemólisis (esferocitosis hereditaria,
talasemia mayor)
Neoplasias mieloproliferativas crónicas: MF y LMC
Malignidades: LLA, LNH, LH y LMA
Obstrucción del flujo venoso: Cirrosis, trombosis de la vena porta, ICC
Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick
Motyckoba G y Steensma D. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 395 - 408
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Controversias…
• Tomografía computarizada por emisión de
positrones (CT-PET o PETscan)1.
• Punción esplénica con aguja fina2.
• Biopsia esplénica2.
• ¿Cuándo debe ser removido el bazo
aumentado de tamaño?3
1.
2.
3.
Iannito E y Tripodo C. Blood 2011;117:2585-2595
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) 105-111
Motyckoba G y Steensma D. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 395 – 408
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Punción esplénica con aguja fina:1
• 1.916 para el diagnóstico de leishmaniasis.
• Estadiaje de malignidades y evaluación de lesiones esplénicas
focales y difusas.
• Complicaciones: Dolor (10 %); hemorragias (1%- 3%), neumotórax,
necesidad de esplenectomía.
• Sensibilidad 68,8 % - 86,4 %, especificidad 97,5 % - 100 %.
• Biopsias inadecuadas para el diagnóstico: 1,3 % - 34 %.
• Falsos negativos en el diagnóstico de LNH y LH (156 biopsias
esplénicas, 17 falsos negativos, de esos 13 tenían linfoma2).
• La exactitud de la punción esplénica para el diagnóstico de LNH fue
del 84 %, pero solo el 69 % pudo ser sub-clasificado. La sensibilidad
para el diagnóstico de LH fue de 50 %2.
1.
2.
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) 105-111
Tam A, Krishanamurty S, Pillsbury EP, et al. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:80-8
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Biopsia esplénica:1
• Complicaciones: Sangramiento (12,5 %). Dolor leve a
moderado (50 %).
• La exactitud para el diagnóstico es comparable con la punción
esplénica.
• Un estudio multicéntrico italiano con 398 biopsias esplénicas,
no mostró diferencias en las complicaciones entre las biopsias
y las punciones2.
• En términos generales, ambas técnicas (punción y biopsia) son
relativamente seguras, sobre todo para evitar la
esplenectomía diagnóstica (mortalidad del 10 %3).
1.
2.
3.
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) 105-111
Civardi G, Vallisa D, Berte r, ET AL. Am J Hematol 2001; 67: 93-9
Mesa RA. Blood 2009; 113(22):5394-400
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Controversias…
¿Cuándo debe ser removido el bazo aumentado de
tamaño?
• Diagnóstico no realizado o impreciso y en pacientes
seleccionados sin mayores riesgos quirúrgicos.
• Cuando la esplenomegalia está fuera de control o
refractaria a otras medidas terapéuticas.
• La reducción del tamaño del bazo con quimioterapia o
radioterapia, pudiera en algunos casos mejorar los
síntomas atribuibles al aumento del tamaño del bazo.
Motyckoba G y Steensma D. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 395 - 408
Representación esquemática de los pasos más importantes en el
plan de trabajo para el diagnóstico de linfomas esplénicos.
©2011 by American Society of Hematology
Iannitto E and Tripodo C Blood 2011;117:2585-2595
Pistas morfológicas de las células neoplásicas de
linfomas esplénicos en la sangre periférica (1)
Coloración May-Grunwald-Giemsa (aumento original × 630)
HCL: Leucemia de células peludas. Linfocitos con núcleo oval y excéntrico,
cromatina reticular, citoplasma pálido abundante con delgadas proyecciones
citoplasmáticas distribuidas de manera uniforme.
SMZL: Linfoma esplénico de la zona marginal. Linfocitos de tamaño intermedio
con núcleo redondeado, cromatina dispersa, citoplasma pálido abundante con
vellosidades citoplasmáticas gruesas polares u oposito-polares.
MCL: Linfoma de células del manto. Linfocitos de tamaño intermedio con núcleo
irregular, cromatina condensada y nucléolo indistinguible (izq.); célula grande
con aspecto blastoide, con cromatina reticular y 1 ó 2 nucléolos (der.).
LPL: Linfoma linfo-plasmocítico. Linfocitos plasmocitoides grandes, con núcleo
redondeado, cromatina fina y dispersa, citoplasma basófilo (izq.); linfocito
redondeado pequeño con cromatina densa y citoplasma escaso (der.).
B-PLL: Leucemia pro-linfocítica B. Iannitto
CélulasE yde
tamaño intermedio o grande, con
Tripodo C Blood 2011;117:2585-2595
cromatina moderadamente condensada y nucléolo vesicular prominente,
contorno nuclear regular y citoplasma levemente basófilo.
©2011 by American Society of Hematology
SMZL: Linfoma esplénico de la zona marginal. Linfocitos de tamaño intermedio
con núcleo redondeado, cromatina dispersa, citoplasma pálido abundante con
vellosidades citoplasmáticas gruesas polares u oposito-polares.
Pistas morfológicas de las células neoplásicas de
MCL: Linfoma de células del manto. Linfocitos de tamaño intermedio con núcleo
linfomas
enindistinguible
la sangre
periférica
(2)
irregular,
cromatinaesplénicos
condensada y nucléolo
(izq.); célula
grande
con
aspecto blastoide,
con cromatina reticular y 1 ó 2 nucléolos
(der.). original
Coloración
May-Grunwald-Giemsa
(aumento
LPL: Linfoma linfo-plasmocítico. Linfocitos plasmocitoides grandes, con núcleo
redondeado, cromatina fina y dispersa, citoplasma basófilo (izq.); linfocito
redondeado pequeño con cromatina densa y citoplasma escaso (der.).
B-PLL: Leucemia pro-linfocítica B. Células de tamaño intermedio o grande, con
cromatina moderadamente condensada y nucléolo vesicular prominente,
contorno nuclear regular y citoplasma levemente basófilo.
FL: Linfoma folicular. Linfocitos pequeños atípicos, cromatina condensada,
contornos nucleares marcadamente irregulares y hendiduras nucleares
profundas ("células en nalga").
T-LGL: Leucemia linfocítica T de linfocitos grandes granulares. Células de
tamaño intermedio, cromatina condensada “de mala calidad”; citoplasma amplio
con gránulos azurófilos en número variable.
HSTL: Linfoma hepato-esplénico T. Linfocitos de tamaño intermedio o grande,
contorno nuclear irregular, nucléolo prominente, citoplasma abundante que
contiene gránulos dispersos (der.).
Iannitto E y Tripodo C Blood 2011;117:2585-2595
©2011 by American Society of Hematology
× 630)
Esplenomegalia en enfermedades hematológicas
raras: Enfermedad de Gaucher y embarazo
• Mujer de 32 años con 8
semanas de gestación.
• Anemia, trombocitopenia y
esplenomegalia.
• M.O.: Células de Gaucher.
• Deficiencia de βglucocerobrosidasa.
• Enfermedad sistémica y
heterogénea.
• Tratamiento de reemplazo
enzimático (ERT) en el
embarazo.
Aspirado de M.O. mostrando
células de Gaucher
Esplenomegalia en enfermedades hematológicas
raras: NMP Eosinofílica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varón de 24 años con fatiga,
sudoración nocturna y pérdida de
peso.
Ganglio linfático palpable en la axila
y esplenomegalia.
Hb. 5,3 g/dL. PLQ. 54.000/mm3 y
leucocitos 45.000/mm3.
Eosinofilia y basofilia.
NMP Ph-.
Hallazgos de leucemia eosinofílica
crónica.
La infiltración eosinofílica ocasiona
daño tisular.
Triptasa sérica y vitamina B12
elevadas.
Tto. con imatinib.
Eosinofilia en el frotis de M.O.
Esplenomegalia en enfermedades hematológicas
raras: Linfoma de Células del Manto
• Mujer de 56 años con
esplenomegalia incidental.
• S.P.: CD5+, FMC7+, IgM+ de
superficie.
• M.O.: CD20+, CD5+ en linfocitos
que expresan IgM+ de superficie,
expresión focal de ciclina D1+.
• LNH-B raro.
• Comunmente afecta a hombres
> 60 años.
• Infiltra ganglios linfáticos, M.O.,
bazo y zonas extra-nodales.
• Curso variable.
• Tto.: Dexa + IMiD
Linfocitos centrocitoides en linfoma del manto
Aspecto polimorfo de los linfocitos en linfoma del manto
Esplenomegalia en
enfermedades hematológicas
raras: Sarcoidosis y
Enfermedad de Gaucher
• Varón de 35 años: fatiga, tos, disnea,
linfadenopatía y fiebre.
• Esplenomegalia.
• PCR, ferritina y ECA elevadas.
• Granulomas no caseosos.
• Células de Gaucher.
• Sarcoidosis: Esplenomegalia, ECA
elevada, granulomas, respuesta
inflamatoria (?).
• Enfermedad de Gaucher:
Esplenomegalia, ECA elevada,
deficiencia de β-glucocerebrosidasa.
• Tto.: Esteroides y TRE para la
enfermedad de Gaucher.
Rx. de tórax: Linfadenopatías hiliar,
paratraqueal y mediastinal bilateral
Bx. de Ganglio Linfático: Granuloma no caseoso
Aspirado de M.O.: Células de Gaucher
Esplenomegalia en enfermedades
hematológicas raras: Síndrome Hemofagocítico
asociado con Linfoma NK/Linfocitos T
•
•
•
•
•
•
Hombre de 49 años: Esplenomegalia
masiva, ruptura esplénica, shock
hemorrágico, falla multiorgánica.
M.O.: Hemofagocitosis y células
linfoides blastoides.
Hiperferritinemia
Síndrome Hemofagocítico: Agresivo
y compromete la vida.
Ferritina elevada de forma muy
significativa.
Desencadenantes: Infección viral,
inmunodeficiencia, neoplasias
malignas, enfermedades
reumatológicas. En este caso
relacionado con el LNH NK/T.
•
Tto.: Dexametasona, ciclosporina y
etopósido, de acuerdo con el
esquema HLH 2004 (Hospital
Universitario Karolinska).
Aspirado de M.O. mostrando
hemofagocitosis
Esplenomegalia en enfermedades
hematológicas raras: Macroglobulinemia de
Waldenström
•
•
•
•
•
•
•
•
Mujer de 50 años con
esplenomegalia y úlceras en las
piernas.
Antecedentes de episodios
recurrentes de encefalitis en la
juventud.
Hepatitis C adquirida.
Crioglobulina y para-proteína M de 6
g/L.
Macroglobulinemia de
Waldenström: Trastorno
linfoproliferativo B raro.
Infiltración de la M.O. por linfocitos
de estirpe B.
Producción de para-proteína M.
Más frecuente en hombres entre los
60 – 70 años.
• Tto.: Recambio plasmático.
Quimioterapia con
ciclofosfamida, vincristina,
prednisolona y rituximab.
Aspirado de M.O. de paciente con Macroglobulinemia
de Waldenström, mostrando exceso de linfocitos
maduros, células linfo-plasmacíticas y plasmocitos.
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Conclusiones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La esplenomegalia generalmente es secundaria a otra enfermedad.
Es necesario tomar en cuenta la etiología benigna, infecciones y neoplasias
malignas.
El estudio morfológico cuidadoso y detallado del frotis de sangre periférica es
MANDATORIO.
El método imagenológico recomendado para medir las dimensiones del bazo
aumentado de tamaño es el US modo-B.
Frente a la presencia de linfadenopatías, es preferible el estudio
histopatológico de los ganglios linfáticos, antes de pensar en la posibilidad de
realizar una punción o biopsia esplénicas.
La esplenectomía se reserva para pacientes seleccionados, susceptibles de
ser intervenidos quirúrgicamente y en los que el diagnóstico de la causa de la
esplenomegalia no esté clara o sea imprecisa. Explorar la posibilidad de
realizar esplenectomía por vía laparoscópica.
Abordaje Diagnóstico del
Paciente con Esplenomegalia
Lecturas recomendadas:
1.
Motyckova G y Steensma DP. Why Does My Patient Have Lymphadenopathy
or Splenomegaly? Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 395 – 408.
2.
Iannitto E y Tripodo C. How I diagnose and treat splenic lymphomas. Blood
2011; 117:2585-2595.
3.
Pozo AL, Godfrey EM y Bowles KM. Splenomegaly: Investigation, diagnosis
and management. Blood Reviews 23 (2009) 105 – 111.
4.
Feldman LS, Demyttenaere SV, Polyhronopoulos GN y Fried GM. Refining the
Selection Criteria for Laparoscopic Versus Open Splenectomy for
Splenomegaly. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques
2008 Vol.18, Num 1:13-19.
"El Cuarto Estado" (Giuseppe Pelliza da Volpedo – 1.901)
Museo del Novecento – Milán, Italia
http://www.museodelnovecento.org