Download Authorization for Release of Medical Records

Autorización para la Divulgación de Expedientes Médicos
La Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), aprobada por el Congreso de los EE.UU. en
1996, tiene unos requisitos muy específicos y las normas relativas a la confidencialidad y el acceso a registros
médicos del paciente. Cuidado de todas las mujeres (AWC) se compromete a respetar y proteger la
confidencialidad de sus expedientes médicos.
Solicitud de expedientes de otros proveedores
Usted puede utilizar el formulario adjunto para solicitar los registros de cualquier médico que usted ha visto en el
pasado. Por favor, envíe este formulario directamente al médico que usted está solicitando los registros de. Su
pedido (s), debe hacerse lo más pronto posible. Los registros relacionados con su atención antes que ayudar a
nuestros médicos en la comprensión de su historial de tratamiento.
Usted puede elegir que sus registros a conocer a usted, o enviado directamente a AWC. Por favor, sepan que los
proveedores pueden tardar hasta dos semanas para conocer sus datos.
Solicitud de Registros de AWC
Para solicitar los registros de AWC, por favor utilice este mismo formulario. Indique donde quiere que le
enviemos sus expedientes. Usted puede enviar su formulario en persona, por correo o por fax al (323) 233 a
0,229. Lanzamientos de discos se llevan a cabo lo más rápidamente posible en un primer llegado, primer servido
base, con un máximo legal de 15 días para su procesamiento. AWC no cobrar a los pacientes para copiar los
registros dentro del tiempo normal de 15 días.
Otra Información
Los registros sólo podrán ser liberados para el paciente o su tutor legal o representante o de un médico autorizado
o un consultorio médico.
Gracias por su comprensión de nuestros esfuerzos por mantener los más altos estándares
posibles de la atención al paciente y la confidencialidad.
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AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE REGISTROS
Sin perjuicio de registros:
Nombre del paciente:
_____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O REPRESENTANTE AUTORIZADO)
Autorización para el uso / la revelación de información:
Yo voluntariamente autorizar y ordenar al proveedor de atención médica nombrada a continuación a divulgar mi
información de salud durante la vigencia de esta autorización al destinatario que he identificado a continuación.
Proveedor de atención médica:
De:
______ All Women’s Care
______ ____________________________________________________________
OTROS SERVICIOS DE SALUD NOMBRE DEL PROVEEDOR
____________________________________________________________
CUIDADO DE OTRO PROVEEDOR DE DIRECCIÓN
____________________________________________________________
CUIDADO DE OTRO PROVEEDOR DE LA CIUDAD / ESTADO / CP
Registro de destinatarios:
Para:
______ All Women’s Care
Fax: (323) 233-0229
______ ____________________________________________________________
NOMBRE DEL DESTINATARIO (PUEDE SER PACIENTE O DEL PROVEEDOR)
____________________________________________________________
DIRECCIÓN DEL DESTINATARIO
____________________________________________________________
RECEPTOR DE LA CIUDAD / ESTADO / CP
Propósito:
Entiendo que el propósito específico de esta autorización es:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Información que deberán declarar:
Esta autorización permite que el profesional de la salud antes llamado de atención a revelar las historias
clínicas siguientes:
Divulgan los
Registros
NO Divulgar
los Registros
□
□
□
□
Toda mi información de salud que el proveedor tiene en su poder, incluida
la información relativa a cualquier historial médico, condición física o
mental o cualquier otro tratamiento recibido por mí, incluyendo sin
limitación, radiografías, resultados de laboratorio e informes, pruebas
genéticas, notas de psicoterapia y otra información de salud mental,
drogas, alcohol o cualquier otra información sustancia controlada,
información de facturación, correspondencia, y los registros de otros
proveedores de atención médica que el proveedor de atención médica
antes mencionado puede mantenga.
Toda mi información de salud descrita anteriormente, excepto por lo
siguiente:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
□
□
Sólo los siguientes registros o tipos de información de salud (fecha de
inserción de tratamiento, tipos de tratamiento u otra designación):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
□
□
Todos los resultados de la prueba del VIH o cualquier información
relacionada con el virus del SIDA.
___________________________
INICIAL AQUÍ
Plazo:
Esta autorización se mantendrá vigente por un (1) año a partir de la fecha de firma de esta autorización.
Divulgación:
Entiendo que una vez que el profesional del cuidado de la salud divulga mi información de salud para el
destinatario identificado anteriormente, el profesional del cuidado de la salud no puede garantizar que el
destinatario no volverá a divulgar mi información médica a un tercero. El tercero no puede ser obligado
a acatar esta Autorización o ley federal y estatal aplicable que rige el uso y divulgación de mi
información de salud.
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Negarse a firmar / derecho de revocar:
Yo entiendo que puedo negarme a firmar o revocar puede (en cualquier momento) esta Autorización por
cualquier motivo y que dicha negativa o revocación no afectará el comienzo, la continuación o la calidad
de mi tratamiento por mi proveedor de atención médica.
Revocación:
Entiendo que la autorización se mantendrá vigente hasta el término de esta autorización caduque o que
proporcione una notificación escrita de revocación a mi proveedor de atención médica en la dirección
profesional del cuidado de la salud de la oficina regular. La revocación será efectiva inmediatamente
después de recibir el profesional del cuidado de la salud de mi notificación por escrito, salvo que la
revocación no tendrá efecto alguno sobre cualquier acción tomada por el profesional del cuidado de la
salud en virtud de esta autorización antes de recibir mi notificación escrita de revocación.
Preguntas:
Me pueden contactar a mi proveedor de atención médica para obtener respuestas a mis preguntas sobre
la privacidad de mi información de salud en el número regular de la oficina de mi proveedor de atención
médica telefónica. Yo entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización de mi
proveedor de cuidado de la salud.
Fotocopia:
Una fotocopia, fax o copia electrónica de esta autorización se considerará tan efectiva y válida como el
original.
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___________________
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE
(Padre / tutor si el paciente es un menor de edad)
FECHA
*** Finalización de este documento autoriza la divulgación y / o el uso de la información
individual de salud, de acuerdo con leyes estatales y federales relativas a la privacidad de
dicha información. Si no se proporciona toda la información solicitada puede invalidar esta
autorización. El incumplimiento es sancionado por el Código de Salud y Seguridad § 25252
del Estado de California.
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