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Biblioteca PROHEXIS, Enero de 2010
REVISION
Manejo del Síndrome Caquexia-Anorexia en el Cáncer Avanzado
Dr. Ariel F. Cherro*
*Consejo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Argentina de Medicina;
*Hospice Paliar;
*Servicio de Cuidados Paliativos Htal. P. Piñero
Objetivos
• Describir un enfoque del síndrome de caquexia-anorexia desde los cuidados paliativos
• Reconocer aquellos pacientes pasibles de un enfoque paliativo exclusivo
• Transmitir medidas generales de control de síntomas asociados al síndrome caquexia-anorexia
• Brindar estrategias de comunicación sobre preocupaciones frecuentes de la unidad paciente-familia con
caquexia-anorexia
Introducción
El síndrome de caquexia-anorexia (SCA) afecta aproximadamente al 80% de los pacientes con cáncer avanzado
cercanos al final de la vida (1), y es una importante fuente de distrés para el paciente y la familia.
La incidencia del SCA al momento del diagnóstico de cáncer varía entre un 20% y un 80% de acuerdo a diferentes
trabajos (2). La falta de una definición uniforme del SCA contribuye a esta variabilidad en la incidencia, la cual es
mayor si se considera el período de pre-caquexia, definido por parámetros bioquímicos e inmunohistoquímicos.
La incidencia y la severidad del SCA aumentan a medida que progresa el cáncer.
Por tal motivo, las estrategias más apropiadas para abordar el SCA pueden varían de acuerdo a las causas (primaria
o secundaria) y la etapa evolutiva de la enfermedad neoplásica.
En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología y múltiples opciones
terapéuticas para el SCA (3-7). Sin embargo, no existen guías claras sobre el momento adecuado para la aplicación
de estos tratamientos.
En este artículo, abordaremos el tratamiento paliativo del SCA en paciente con cáncer avanzado, definiendo
arbitrariamente como tal a aquel paciente con una expectativa de vida limitada a unos pocos meses (3-6
meses), progresión de enfermedad (metastásica o locorregional), ECOG III-IV, ausencia de un tratamiento
oncológico eficaz y caquexia primaria.
Si bien es un tema de debate de larga data, muchos autores coinciden en que el paciente con cáncer avanzado y
caquexia primaria la alimentación artificial carece de utilidad y puede empeorar algunos síntomas (1)(5)(8)(9)(10).
Presentaremos aquí un enfoque paliativo de estos pacientes, dirigido al control sintomático y a la mejoría de la
calidad de vida, por considerarlo una alternativa válida frente a la alimentación hipercalórica o la nutrición artificial en
las circunstancias mencionadas.
Glosario:
Paciente caquéctico con cáncer avanzado: Paciente con caquexia primaria, progresión de enfermedad
locorregional o por metástasis, ausencia de un tratamiento oncológico eficaz, ECOG III-IV y expectativa de vida de
pocos meses (3 a 6 meses).
Síndrome de Caquexia-Anorexia Primario (o Caquexia Primaria): síndrome producido por un estado inflamatorio
alterado desencadenado por el tumor, que genera complejas alteraciones metabólicas, neuroendocrinas y
anabólicas, causadas por la producción de citoquinas proinflamatorias y/o de factores caquectizantes tumorales.
.
Síndrome de Caquexia-Anorexia Secundario (o Caquexia Secundaria): Pérdida de peso, astenia y anorexia
secundarias a factores diferentes a la caquexia primaria. Puede deberse a inanición secundaria a pérdida de función
del tracto digestivo, síntomas no controlados (dolor, depresión u otros), desacondicionamiento físico (inmovilización,
fármacos, etc.), o patología infecciosa aguda o crónica.
Desarrollo
El síndrome de caquexia-anorexia asociado al cáncer está integrado por tres puntos fundamentales:
• Pérdida de peso: que incluye un descenso importante en la masa magra y grasa
• Anorexia: a pesar de la pérdida de peso y con saciedad precoz como factor frecuentemente asociado
• Fatiga
Algunos autores incluyen dentro del síndrome otros factores como la anemia, leucocitosis, anomalías hídricas y
electrolíticas, (6), hipoalbuminemia, elevación de la proteína C reactiva (7) y diferentes porcentajes de pérdida de
peso en distintos períodos de tiempo. (2)(6)(7) No existe un consenso acerca de esto último.
La incidencia del SCA varía de acuerdo al tipo tumoral, siendo la frecuencia más alta para el cáncer pancreático y
gástrico (83 a 87%), frecuencia intermedia para el cáncer de colon, próstata, pulmón y linfoma no Hodgkin con
pronóstico desfavorable (48 a 61%), y baja frecuencia en pacientes con cáncer de mama, sarcomas, leucemia y
subtipos favorables de linfoma no Hodgkin. (1)(3).
La progresión del cáncer se asocia con aumento de la incidencia y agravamiento del SCA, afectando
aproximadamente al 80% de los pacientes cercanos al final de la vida.
Aproximadamente 20% de las muertes por cáncer son atribuibles a la caquexia en sí misma, cuando la pérdida de
peso se aproxima al 30%.(2).
Los cambios corporales asociados a la caquexia generan gran ansiedad y angustia en el paciente y la familia, ya que
la pérdida de peso junto con el dolor son los efectos más palpables del avance de la enfermedad.
El estrés producido por la caquexia en el paciente con cáncer avanzado, donde otros tratamientos han fallado, puede
llevar a la familia o al equipo tratante a adoptar medidas nutricionales desproporcionadas para la situación del
paciente.
En los últimos años se ha producido un gran avance en el entendimiento de la fisiopatología del SCA, lo cual ha
generado gran expectativa sobre las posibilidades de tratamiento. (3)(4).
A pesar de esto, sigue siendo imposible revertir el SCA si no es factible lograr la curación del cáncer que lo origina.
Si miramos los dos extremos de la evolución de la enfermedad, podríamos decir que en el paciente caquéctico con
diagnóstico de cáncer reciente, con tratamiento oncológico activo, buen performance status y posibilidades de
curación/sobrevida prolongada, parece apropiado aplicar todas aquellas medidas tendientes a corregir el SCA
apoyadas por la evidencia: dietas, suplementos dietarios, alimentación artificial (enteral o parenteral), orexígenos,
ácidos grasos poliinsaturados, IGF-I, ejercicio, factores estimulantes de la eritropoyesis, etc.
En el otro extremo, encontramos al paciente caquéctico con cáncer avanzado, con escasa ingesta vía oral,
pérdida de peso progresiva, profunda astenia, deterioro del performance status, enfermedad en progresión y una
expectativa de vida corta.
En esta situación, muchos autores coinciden en que el aumento del consumo de calorías o la alimentación artificial
carecen de utilidad y podrían empeorar algunos síntomas del paciente (1)(5)(8)(9)(10).
No se ha logrado demostrar de manera consistente que la alimentación artificial en la enfermedad avanzada mejore
el performance status, que retrase su empeoramiento o alivie la fatiga muscular.
Tampoco se ha podido demostrar reducción de la incidencia de escaras ni de neumonías por aspiración,(8) otros dos
problemas frecuentes para los cuales se suele indicar alimentación por sonda nasoenteral como estrategia de
manejo.
Por otro lado, los pacientes con deterioro cognitivo con sonda nasoenteral o gastrostotmía, requieren frecuentemente
contención física, lo cual trae un aumento del riesgo de escaras y excitación psicomotriz. (8)
En pacientes sin deterioro cognitivo, la presencia de sonda nasoenteral o gastrostomía es un motivo de distrés por la
alteración de la imagen corporal que produce, lo cual lleva muchas veces a la evitación del contacto social.
Por lo tanto, en aquellos pacientes con cáncer avanzado, progresivo, sin posibilidades de curación con los
tratamientos oncológicos actuales, una opción racional para el manejo del síndrome de caquexia-anorexia puede ser
aquel orientado a mejorar la calidad de vida, priorizar el control de síntomas (anorexia, náuseas, vómitos, astenia,
xerostomía, etc.), preservar la ingesta por vía oral y brindar contención emocional al paciente-familia.
Cabe destacar que con este enfoque de tipo paliativo, el objetivo primario no es el soporte nutricional, sino el control
sintomático y la mejoría de la calidad de vida en pacientes con expectativa de sobrevida corta.
Desde una perspectiva bioética, la abstención o suspensión de alimentación artificial suele generar preocupación
sobre la posibilidad de estar acelerando la muerte del paciente con un cáncer avanzado en etapa terminal.
El estado actual del conocimiento no avala en principio esta postura, ya que la muerte no se produce por inanición,
sino por un complejo mecanismo fisiopatológico irreversible, y no se ha demostrado que la alimentación artificial
prolongue la sobrevida o retrase la evolución de un cáncer en etapa terminal.
En el SCA primario avanzado, la pérdida y la disfunción de la masa muscular están provocadas por la activación de
vías proteolíticas a nivel muscular, uso aberrante de aminoácidos como sustrato para gluconeogénesis, pérdida de la
capacidad anabólica muscular y hepática, y otros complejos mecanismos, que no son reversibles con aumento del
aporte calórico-proteico.
Además, existe el riesgo de agravar síntomas subyacentes y deteriorar más la situación clínica del paciente a raíz de
la alimentación artificial (por ejemplo: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, sinusitis, neumonía por aspiración,
distrés psicosocial por presencia de sonda nasoenteral, etc.) (1)(8)(9)(10).
Recientemente se ha denominado a la caquexia asociada con la enfermedad metastásica como “muerte metabólica”
(3), en relación a la profunda afectación que provoca sobre múltiples vías metabólicas del organismo.
Sin embargo, existen subgrupos de pacientes seleccionados caquécticos con cáncer avanzado, que tienen
posibilidades de beneficiarse de la alimentación artificial. Por ejemplo aquellos con obstrucción intestinal inoperable,
buen performance status, una enfermedad lentamente evolutiva, sin compromiso de órganos vitales, o aquellos con
inanición secundaria a obstrucción digestiva por cánceres del tracto aerodigestivo superior.
En estos casos la inanición, que podríamos considerar como caquexia secundaria, es un factor determinante
principal de la malnutrición del paciente. Es posible que con nutrición artificial se corrijan también los síntomas
asociados a la malnutrición. (11)
Cuando existen dudas sobre la posible utilidad de la alimentación artificial, o no hay acuerdo dentro del equipo
tratante o con la unidad paciente/familia, puede ser adecuada una prueba terapéutica teniendo en cuenta el logro o
no de las metas del paciente. Es recomendable establecer objetivos concretos y plazos determinados para la
reevaluación de estas medidas.
Algunos estudios clínicos apoyan esta conducta. Por ejemplo, Lundholm y colaboradores (12) realizaron un ensayo
aleatorizado en pacientes con enfermedad en progresión y pérdida de peso con un sobrevida estimada mayor a 6
meses.
Los pacientes recibían un inhibidor de la ciclooxigenasa y eritropoyetina recombinante humana para tratamiento de la
inflamación y la anemia, y fueron aleatorizados para recibir alimentación por vía oral de acuerdo a tolerancia o
alimentación artificial de acuerdo a los requerimientos
Los pacientes que recibieron alimentación artificial mostraron una estabilización del peso, mejoría del balance
energético y una mejoría leve en la sobrevida, discutida por otros autores por la metodología utilizada. (10). Sin
embargo, no observaron mejoría de la fatiga ni del performance status.
Evaluación de causas y problemas
Cuando nos encontramos frente a un paciente con caquexia por cáncer, es de gran utilidad diferenciar entre causas
primarias y secundarias del SCA.
Esta distinción facilita la intervención sobre las causas secundarias, que tendrá en el paciente caquéctico con
cáncer avanzado un mayor rédito en términos de calidad de vida, (13) ya que estaremos modificando un síntoma
distresante que es al mismo tiempo potenciador del SCA, sea su efecto sobre la anorexia, la fatiga o pérdida de
peso. (Ver las causas secundarias de SCA más abajo).
En cambio, la intervención sobre las causas primarias en el paciente caquéctico con cáncer avanzado es
generalmente un objetivo fútil si no contamos con un tratamiento oncológico eficaz para tratar el tumor.
Además, los tratamientos de soporte para modificar el SCA primario a través de la reducción de la producción de
citoquinas y de la proteolisis, y estimulación del anabolismo, requieren una serie de medidas fármaco-nutricionales
combinadas (polifarmacia) difíciles de implementar, con potenciales efectos adversos y de escasa eficacia en cáncer
avanzado (ácidos grasos poliinsaturados, andrógenos, eritropoyetina, IGF-I, talidomida, beta-adrenérgicos,
aminoácidos de cadena ramificada, AINES, melatonina, etc.). Si bien existen muchos estudios que muestran la
eficacia de estas medidas aisladas o combinadas en diversas situaciones y modelos experimentales (5) (14) (15)
(16), no contamos aun con una guía de práctica clínica basada en la evidencia para facilitar la toma de decisiones.
Las causas secundarias del SCA que requieren evaluación periódica incluyen (13):
• Síntomas concomitantes
• Xerostomía/mucositis
• Medicamentos (anticolinérgicos, AINEs, opioides, antidepresivos, beta-bloqueantes, digitálicos,
benzodiacepinas, hipnóticos, complejos vitamínicos, suplementos alimentarios con alto contenido lipídico,
etc.)
• Patologías concomitantes: insuficiencia cardiaca, EPOC, demencia, diabetes, trastornos deglutorios,
insuficiencia renal, etc.
• Patología digestiva: diarrea crónica, hepatopatía, insuficiencia pancreática exócrina, disfagia obstructiva,
enteritis actínica, etc.
• Infecciones
• Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, hiper/hipocalcemia, hiponatremia, anemia, hipokalemia,
hipoglucemia, etc.
• Trastornos endocrinológicos: insuficiencia adrenal, hipo/hipertiroidismo, hipogonadismo, insuficiencia
pancreática, etc.
• Disautonomía (xerostomía, constipación/diarrea, taquicardia fija, hipotensión, sialorrea, trastornos
vasomotores y de la sudoración, etc.)
• Psicosociales: aislamiento social, falta de acceso a alimentos/medicamentos, dietas inapropiadas, ausencia
de cuidadores, etc.
Síntomas:
dolor, disnea,
depresión,
ansiedad, etc
Disautonomía
Medicaciones:
opioides,
AINEs, betabloqueantes,
etc.
Infecciones
CaquexiaAnorexia
Secundaria
Patologías
comórbidas
Factores
socioeconómicos
Estomatitis,
xerostomía,
disfagia
Constipación
Malabsorción
Evaluación de síntomas
Los síntomas del SCA (principalmente fatiga y anorexia), están estrechamente interrelacionados con otros síntomas
prevalentes en el paciente oncológico: dolor, constipación, ansiedad, depresión, disnea, náuseas, insomnio, deterioro
cognitivo, etc.
Esto significa por ejemplo, que el aumento del dolor o la depresión, provocará agravamiento de la anorexia/fatiga y
viceversa.
Además, varios síntomas coexisten al mismo tiempo y son variables en intensidad a lo largo del tiempo.
Los síntomas en el paciente oncológico son múltiples, concomitantes,
interrelacionados y variables en intensidad.
La evaluación de los síntomas en forma rutinaria es fundamental para su control. Existen herramientas confiables y
validadas que son de uso extendido entre los equipos de cuidados paliativos a nivel mundial.
Una de las más difundidas es el ESAS (Edmonton Symptom Assessment System), donde se pide al paciente que
valore de 0 a 10 con escala numérica, con escala visual análoga o con escala categórica, los síntomas más
prevalentes en el cáncer (Dolor, Disnea, Náuseas, Fatiga, Insomnio, Ansiedad, Depresión, Anorexia, Somnolencia,
Constipación). También se le pide que califique su Bienestar, como un parámetro de calidad de vida.
Otros parámetros de gran utilidad para evaluar en cada entrevista, son el volumen de hidratación oral diario, el ritmo
evacuatorio intestinal, el performance status (escala ECOG o de Karnosfky) y el estado cognitivo.
Al evaluar un síntoma, además de su intensidad, es de gran ayuda preguntar al paciente que factores asocia como
causa del mismo y en que medida lo afecta ese síntoma.
Observamos con frecuencia en la práctica que la anorexia es un síntoma que produce más preocupación a familiares
y cuidadores que al paciente mismo, aunque sea muy intensa. (17)(18)(19)
El caso contrario suele ser la fatiga, que produce enorme deterioro de la calidad de vida para el paciente y que suele
ser atribuido por la familia a falta de voluntad, depresión o a la falta de ingesta de alimentos. A esto se suma la
dificultad para la valoración objetiva de la fatiga.
En relación a la anorexia, suele ser de utilidad evaluar en que momentos del día el apetito se encuentra más
conservado, si existe saciedad precoz, náuseas o dolor al comenzar la ingesta.
Las alteraciones del gusto son muy relevantes por su alta frecuencia y por el impacto que tienen sobre el apetito. Su
identificación permitirá introducir modificaciones apropiadas en la dieta.
La presencia de náuseas merece un capítulo aparte, por lo cual no será abordada en profundidad en este artículo.
Pero diremos aquí que las náuseas requieren una evaluación periódica y un tratamiento intensivo, ya que su origen
en el paciente oncológico es multifactorial, variable en el tiempo y produce una alteración marcada del apetito.
Por otro lado, durante la anamnesis alimentaria es importante recabar datos sobre la tolerancia a distintos alimentos
y suplementos alimentarios. Es frecuente observar que los suplementos alimentarios hipercalóricos más comunes del
mercado, son mal tolerados por los pacientes caquécticos con cáncer avanzado, ya que producen saciedad precoz,
náuseas y en ocasiones dolor abdominal.
Ante esta situación, si tenemos en cuenta la escasa utilidad de la alimentación hipercalórica en estos casos, una
medida adecuada podría ser reemplazar los suplementos por alimentos de fácil masticación/absorción y más
agradables para el paciente, intentando favorecer la tolerancia por vía oral.
Cuando se identifique algún síntoma que aumente la intensidad de la anorexia o de la fatiga, será necesario
intervenir sobre él.
Consideraciones sobre la fatiga asociada al cáncer (20)
La fatiga asociada al cáncer se define como una sensación subjetiva inusual y persistente de cansancio, que está
relacionado con el cáncer o con su tratamiento, y que interfiere con el funcionamiento normal. La fatiga es un síntoma
multidimensional, que debido al distrés que produce para el paciente, suele considerarse como un ítem separado del
SCA.
Algunos autores realizan una distinción entre (21):
1. Fatiga o lasitud, definida como cansarse fácilmente o una capacidad disminuida para mantener el
rendimiento
2. Debilidad generalizada, definida como sensación anticipatoria o dificultad para iniciar cierta actividad
3. Fatiga mental, definida como la presencia de alteración en la concentración mental con o sin pérdida de
memoria y/o labilidad emocional
Es dificultoso hacer una distinción entre estas características en el paciente con SCA avanzado.
Las causas secundarias de SCA mencionadas anteriormente, son por supuesto factores contribuyentes a la fatiga
relacionada con el cáncer. El dolor, la disnea, la depresión, la ansiedad y el insomnio son síntomas estrechamente
relacionados con la fatiga.
Vale la pena destacar la anemia como un factor contribuyente especial a la fatiga.
La fatiga secundaria a la anemia relacionada con el tratamiento oncológico activo, mejora con agentes estimulantes
de la eritropoyesis o transfusiones, según ha sido demostrado mediante distintos ensayos clínicos. (22-23)
Pacientes en tratamiento oncológico activo (quimio/radioterapia) con valores de hemoglobina >12 g/dL han reportado
un nivel significativamente menor de fatiga, menos síntomas relacionados con la anemia diferentes de la fatiga y
mayor bienestar físico y funcional, que aquellos con valores de hemoglobina <12 g/dL. (24)
Además, datos correspondientes a 413 pacientes de tres ensayos aleatorizados, controlados con placebo sobre
eritropoyetina recombinante humana, mostraron que los pacientes tratados experimentaban un aumento significativo
del hematocrito, menor necesidad de transfusiones, y una mejoría significativa en la calidad de vida global. Aquellos
pacientes con un aumento del hematocrito mayor al 6% también mostraron mejoría significativa en el nivel de energía
y en las actividades diarias. (25)
Sin embargo esto no se ha demostrado en la enfermedad avanzada, fuera del tratamiento oncológico, quizás debido
a que los factores contribuyentes son múltiples, y el peso relativo de la anemia sobre la fatiga es menor.
El parámetro considerado globalmente para transfundir a un paciente que recibe cuidados paliativos es una
hemoglobina <8 g/dL junto con la presencia de síntomas.
Puede ser de utilidad realizar una prueba con transfusión de glóbulos rojos cuando se considere que la anemia es un
factor principal, especialmente si esta agrava o produce otros síntomas (disnea, cefalea, somnolencia, angina de
pecho, hipotensión ortostática, palpitaciones, etc.).
No es frecuente la necesidad de transfundir para control sintomático a un paciente confinado a la cama o que solo
deambula escasos períodos durante el día (ECOG IV o III respectivamente).
El uso de estimulantes de la eritropoyesis fuera del tratamiento quimioterápico activo está actualmente
contraindicado.
Como se ha mencionado anteriormente, la fatiga es un síntoma con escasas posibilidades de ser revertido en el
cáncer avanzado. Por tal motivo, muchas de las intervenciones estarán dirigidas a favorecer la adaptación del
paciente a este síntoma.
Tratamiento del SCA en el cáncer avanzado
Al planificar el tratamiento paliativo del SCA, es necesario tener en cuenta las causas tratables, “corregir lo
corregible”, aplicar medidas no farmacológicas y seleccionar el tratamiento farmacológico más apropiado.
Para ello, es de utilidad pensar la compleja fisiopatología del SCA vista como desencadenante de 4 consecuencias
básicas: catabolismo aumentado, anabolismo reducido, anorexia, inflamación crónica.
Tener en cuenta cual de estos puntos se desea modificar cuando nos encontramos frente al paciente, es de utilidad
para trazar el plan de tratamiento más adecuado.
Catabolismo
aumentado
Anorexia/
Fatiga
Consecuencias
del SCA
Anabolismo
reducido
Inflamación
crónica
Las citoquinas juegan un papel central en la fisiopatología del SCA primario, tanto en la producción de la anorexia
como de pérdida de masa y de función muscular. (26)
Adoptando el enfoque propuesto en el gráfico, estamos considerando a la anorexia como una consecuencia del SCA
primario producida por el impacto de las citoquinas a nivel hipotalámico y periférico, y no como causa de la inanición
que conduce luego a la caquexia.
En el SCA primario avanzado, la pérdida y la disfunción de la masa muscular están provocadas por la activación
mediada por citoquinas de vías proteolíticas a nivel muscular, uso aberrante de aminoácidos como sustrato para
gluconeogénesis, pérdida de la capacidad anabólica muscular y hepática, y otros complejos mecanismos, que no son
reversibles con aumento del aporte calórico-proteico. (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(26)
Suele ser de gran utilidad explicar estos conceptos a los familiares del paciente preocupados por estar dejando “morir
de hambre” a un ser querido. (Ver mas adelante “Pautas de Comunicación en relación al Síndrome CaquexiaAnorexia”)
Tratamiento no farmacológico del SCA
Existen numerosas intervenciones no farmacológicas que pueden ayudar a aumentar la ingesta, reducir la fatiga, las
náuseas y mejorar la calidad de vida.
La educación sobre estas pautas suele consumir mucho tiempo, lo cual hace dificultoso su abordaje en la consulta
oncológica de rutina.
Es de gran utilidad el trabajo de una nutricionista integrada al equipo de oncología/cuidados paliativos para brindar
asesoramiento, y es aconsejable entregar información verbal y escrita sobre las pautas no farmacológicas para
facilitar su compresión y recuerdo.
A continuación ofrecemos un listado de medidas no farmacológicas que pueden ser eficaces en distintas situaciones.
Pueden seleccionarse aquellas que sean más apropiadas para la condición y preferencia de su paciente, y controlar
periódicamente su eficacia y la tolerancia a las mismas.
Medidas no farmacológicas generales
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Flexibilizar el horario y el tipo de comidas
Eliminar restricciones dietarias que carezcan de sentido (dieta hiposódica, hepatoprotectora, para diabéticos,
etc.)
Consumir porciones pequeñas, varias veces al día
Platos pequeños, con porciones pequeñas, bien presentadas
Comidas de fácil masticación
Consumir líquidos fuera de las comidas para evitar saciedad precoz
Descanso previo a las comidas
Tener disponibles colaciones, en especial durante las internaciones
Intentar con comidas semisólidas y frías (helado, flan, gelatina, puré, yogurt, etc.)
Evitar comidas muy condimentadas, aromáticas o grasosas (ajo, pimienta, albaca, chocolate, menta, etc.)
Evitar comidas muy calientes
Ambiente tranquilo, ventilado, libre de olores y de irritantes ambientales
Utilizar vajilla liviana y adaptada a las limitaciones del paciente
Indicar ejercicios de relajación previo a las comidas
Posición cómoda para comer
Evitar la presencia del paciente cuando se cocina
Controlar el estado de piezas dentarias y prótesis dentales precozmente
Optimizar analgesia en el momento de las comidas
Medidas para la xerostomía
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Consumir con frecuencia pequeños sorbos de líquido frío, hielo picado o helado de agua
Utilizar chicles sin azúcar o caramelos ácidos
Utilizar saliva artificial (metilcelulosa)
Atomizador con té de manzanilla frío para humedecer la cavidad bucal
Humedecer los labios con manteca de cacao o cremas hidratantes (no vaselina)
Detectar y tratar el muguet rutinariamente
Higiene bucal frecuente con antisépticos sin alcohol o bicarbonato y cepillos blandos o gasa.
Utilizar salsas, aceite crudo o líquidos para humedecer los alimentos
Pilocarpina 2,5 a 5 mg cada 8 horas vía oral.
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Evitar o reducir dosis de medicamentos anticolinérgicos (hioscina, escopolamina, antidepresivos tricíclicos,
etc.)
Medidas para la fatiga*
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Realizar las actividades más placenteras o significativas en los momentos de más energía
Evitar estimulantes cerca de la hora de sueño (corticoides, anfetamínicos, café, tabaco, alcohol, chocolate,
etc.)
Realizar actividad diurna en la medida de lo posible
Exposición a la luz solar
Descansos cortos o siestas según necesidad (evitar que llegue a estar exhausto)
Elevar sillas, cama y sanitario, para facilitar la bipedestación
*Es de un valor inestimable el asesoramiento de terapia ocupacional para el manejo no farmacológico de la fatiga
Tratamiento Farmacológico del SCA
Existe una lista creciente de fármacos con posibilidad de influir sobre el SCA, aunque los mayores resultados se han
logrado sobre la anorexia, y en menor medida sobre la fatiga.
Son prácticamente nulas las posibilidades que tenemos de aumentar la masa magra o de lograr aumento del peso en
el paciente caquéctico con cáncer avanzado.
Cuando planificamos el tratamiento farmacológico del SCA en etapas avanzadas, es conveniente utilizar esquemas
sencillos con medicaciones de acción a corto plazo, reservando el tratamiento multimodal para etapas más precoces.
Es muy probable que un abordaje multimodal aplicado precozmente (dieta, tratamientos anticitoquinas, anabólicos,
antioxidantes, ejercicio, suplementos alimentarios, etc.) permita mejorar la tolerancia al tratamiento oncológico,
detener la pérdida de peso, eventualmente mejorar la sobrevida y reducir las secuelas en los sobrevivientes al
cáncer. (7)(11)(12)(14) (26) (27)
Sin embargo, el abordaje multimodal en etapas avanzadas y con pobre pronóstico, no es apropiado por el tiempo
necesario para lograr un efecto, la incomodidad de la administración, la relación carga-beneficio de la polifarmacia y
la futilidad de estos fármacos en ensayos clínicos.
En la caquexia avanzada utilizar esquemas de medicación
sencillos y de acción a corto plazo
Fármacos de utilidad comprobada en SCA
Progestágenos (28)(29)
El acetato de megestrol y la medroxiprogesterona son derivados sintéticos de la progesterona.
El acetato de megestrol es el progestágeno más ampliamente estudiado. Se recomienda utilizar dosis entre 160 y
800 mg día en comprimidos, y hasta 600 mg en suspensión.
Produce aumento del apetito, de la ingesta calórica, reducción de las náuseas y de la fatiga y sensación de bienestar.
Múltiples estudios han demostrado que producen aumento del peso corporal, si bien es a expensas de aumento del
compartimento graso y retención hidrosalina.
Este efecto se logra luego de varias semanas de tratamiento. En cambio, el efecto sobre la fatiga y el apetito que es
casi inmediato y con dosis más bajas.
Su efecto es más sostenido que el de los corticosteroides, llegando a durar inclusive varios meses.
Por tal motivo, es racional utilizar este fármaco cuando el pronóstico de sobrevida sea de 3 meses o más.
El mecanismo de acción del acetato de megestrol no se conoce completamente, pero se trata de un mecanismo
corticoideo-símil, que involucra inhibición de citoquinas, actividad anabólica, elevación del neuropéptido Y a nivel
hipotalámico y modulación de canales de calcio en el hipotálamo ventromedial.
La medroxiprogesterona en dosis de 500-1000 mg/día produce efectos similares, si bien es una droga menos
estudiada.
Ambos progestágenos comparten el perfil de efectos adversos, que incluye:
• Aumento de la incidencia de fenómenos tromboembólicos
• Supresión adrenal
• Aumento de la tensión arterial
• Sangrados uterinos
• Edemas periféricos
Por tal motivo están contraindicados en pacientes con antecedentes de trombosis/embolias, cardiopatías o
hipertensión arterial no controlada.
Corticosteroides
Los corticosteroides son de gran utilidad en el paciente con cáncer avanzado, ya que tienen múltiples efectos
beneficiosos:
• Aumento del apetito
• Reducción de la fatiga
• Antiemético
• Reducción del dolor óseo, visceral y neuropático
• Psicoestimulante (sensación de bienestar, mejoría del ánimo, disminución de somnolencia)
• Reducción de presión intracraneana/anticonvulsivantes
• Mejoría de disnea en linfangitis y síndrome de vena cava superior
• Tratamiento de la suboclusión/oclusión intestinal
Producen aumento del apetito y de la ingesta sin aumento de peso concomitante. Su eficacia como orexígenos está
limitada a unas pocas semanas (2-4 semanas en general). La indicación más apropiada de los corticoides es a corto
plazo o por períodos intermitentes.
Si fuera necesario mantenerlos por períodos prolongados, conviene utilizar coritcoides no fluorados (meprednisona) y
a la dosis mínima posible, para reducir el riesgo de miopatía corticoidea que podría empeorar la fatiga.
La dosis óptima no esta definida, pero es preferible utilizar la mínima dosis posible para evitar efectos adversos:
• Dexametasona 4-16 mg/día vía oral
• Meprednisona 8-40 mg/día vía oral
El mecanismo de acción estaría relacionado con disminución de las citoquinas, prostaglandinas, CRF (factor
liberador de corticotrofina) y serotonina, y con un aumento del neuropéptido Y.
El perfil de efectos adversos de los corticosteroides es bien conocido, pero los de mayor riesgo en este tipo de
pacientes son disforia, ansiedad, manía, insomnio, hábito cushingoide y úlcera péptica. Conviene utilizarlos durante
la mañana y la tarde, evitando las horas cercanas al sueño. En general la hiperglucemia, la HTA, la supresión
adrenal y las infecciones (excepto el muguet), no suelen ser una limitación dada la corta sobrevida de los pacientes
en la etapa que estamos analizando.
Canabinoides
Los nuevos conocimientos surgidos en los últimos años sobre el sistema endocanabinoide y su modulación, han
generado gran expectativa sobre el uso canabinoides para combatir los síntomas asociados al cáncer.
Los canabinoides tienen utilidad como antieméticos, orexígenos y analgésicos para el dolor neuropático. El receptor
endocanabinoide tipo I (CB I), está estrechamente vinculado con la estimulación del apetito y el mantenimiento de la
ingesta alimentaria.
El efecto orexígeno de los canabinoides es menos potente que el de los progestágenos.
Sin embargo son eficaces y mantienen su efecto por más tiempo que los corticoides.
Por este motivo constituyen una buena alternativa cuando se busca un orexígeno en personas con sobrevida
esperada de varios meses y contraindicaciones para recibir progestágenos.
La mayor parte de los estudios han sido realizados con dronabinol o delta-9-tetrahidrocanabinol.
En Argentina contábamos hasta hace poco tiempo con el derivado sintético del canabinol, denominado nabilona
(Cesamet®), en cápsulas de 0,5 y 1 mg para administración por vía oral.
Su uso está aprobado para el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia, en una dosis
entre 0,5 y 4 mg/día.
Al igual que el resto de los canabinoides, la principal limitación para el uso de la nabilona es la alta frecuencia de
efectos adversos a nivel del sistema nervioso central.
Puede producir disforia, somnolencia, despersonalización y ocasionalmente alucinaciones.
En dosis altas puede producir visión borrosa, ataxia, hipotensión, taquicardia y mareos.
La incidencia de efectos adversos depende en gran parte de la dosis utilizada. Además, los paciente con SCA
avanzado y los ancianos presentan una mayor predisposición a eventos adversos, debido al estado cognitivo
limítrofe y el uso concomitante de opioides y psicofármacos.
Es recomendable titular la nabilona lentamente, indicando las primeras tomas por la noche, y aumentando 0,5 mg
cada 48-72 horas de acuerdo a la tolerancia y el efecto logrado.
Actualmente no contamos con este fármaco en el país.
Proquinéticos
Metoclopramida, domperidona, mosaprida.
Dentro de los patrones de anorexia en el paciente con cáncer, la saciedad precoz (“sentirse lleno rápidamente”), es
uno de los más frecuentes.
La seciedad precoz puede deberse a fármacos (opioides, antidepresivos tricíclicos, otros), compresión/infiltración del
tubo digestivo, alteraciones hipotalámicas, disautonomía, gastroparesia asociada al cáncer, ascitis, etc.
La metoclopramida actúa a nivel de SNC y sobre el tubo digestivo acelerando el vaciamiento gástrico. Es el fármaco
de elección para la saciedad precoz, las náuseas crónicas y las náuseas inducidas por opioides.
Se indica en dosis de 10 mg-20 mg cada 4-8 horas (dosis máxima 120 mg/día). Conviene administrarla 30 minutos
antes de las comidas e indicar dosis de rescates de ser necesario.
La indicación de dosis subóptimas de metoclopramida es una causa frecuente de náuseas/vómitos persistentes.
Puede utilizarse por vía oral, sublingual, endovenosa o subcutánea. La administración en goteo continuo es de
utilidad ante las náuseas crónicas sin respuesta a dosis divididas.
La domperidona en dosis de 10 a 20 mg cada 6 horas es una alternativa en pacientes con efectos extrapiramidales o
acatisia por metoclopramida, más frecuentes en varones jóvenes.
La mosaprida en dosis de 5 mg dos a tres veces por día puede ser de utilidad en pacientes con reflujo
gastroesofágico asociado, o con respuesta parcial a metoclopramida/domperidona.
Fármacos de escasa utilidad en SCA avanzado
Ciproheptadina
El uso de ciproheptadina como orexígeno en pacientes con cáncer está ampliamente difundido en nuestro medio. Sin
embargo, no ha demostrado ser de utilidad en pacientes con cáncer,(13)(19) excepto en aquellos con síndrome
carcinoide, debido quizás a su efecto antiserotoninérgico. Además, produce sedación como efecto secundario, lo cual
puede agravar la fatiga.
Puede ser beneficiosa en la anorexia asociada a patologías no oncológicas como fibrosis quística, EPOC, etc.
Ácidos grasos omega-3
Integran este grupo el ácido eicosapentaenoico, docosahexaenoico, docosapentaenoico y ácido alfa-linoleico. Son
opciones prometedoras para uso en etapas precoces del SCA. Numerosos estudios con pacientes y con modelos
animales de caquexia han demostrado su efecto inmunomodulador, antitumoral, inhibidor de citoquinas
proinflamatorias, de la lipólisis y de la proteólisis. Sin embargo, carecen de utilidad en etapas avanzadas y no se
cuenta con una forma farmacéutica de administración cómoda.
Tratamiento Farmacológico de Fatiga Asociada al Cáncer
Metilfenidato,(30)(31)(32)
El metilfenidato es un derivado anfetamínico con acción psicoestimulante.
Es un fármaco de gran utilidad para tratar síntomas asociados al cáncer como la depresión, la somnolencia inducida
por opioides, el deterioro cognitivo y la fatiga.
Su efecto se ejerce a través de la unión a transportadores de dopamina en la membrana presináptica e inhibiendo la
recaptación de dopamina.
Además, inhibe la recaptación de norepinefrina y se une débilmente al transportador de serotonina.
Tiene un inicio de acción rápido, lo cual permite utilizarlo en el momento en que surge la fatiga a lo largo del día. Es
un fármaco de gran utilidad en el tratamiento de la depresión en pacientes con expectativa de vida corta, ya que su
inicio de acción es casi inmediato.
La dosis recomendada es de 1 mg/kg/día, no superando los 60 mg en total. La dosis de inicio recomendada es de
2,5 mg por la mañana y por la tarde. Es poco frecuente utilizar más de 30 mg/día. Es preferible evitar su
administración cerca de la noche para no producir insomnio.
Los efectos adversos más comunes son nerviosismo, insomnio, aumento de frecuencia cardiaca y de tensión arterial
y temblores. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, tumores cerebrales, arritmias y
con síndrome confusional en curso.
Otros fármacos (32)
Modafinilo
El modafinilo es un psicoestimulante con un mecanismo de acción desconocido, cuyo uso más difundido es el
tratamiento de la narcolepsia. Es una medicación bien tolerada con baja incidencia de efectos adversos como
cefalea, náuseas, diarrea, nerviosismo, insomnio y dispepsia.
La dosis recomendada varía entre 100 y 400 mg. Se trata de un fármaco que no altera el sueño REM, y no produce
tolerancia ni abstinencia luego de su suspensión, por lo cual posee un bajo potencial de abuso. Esto lo diferencia del
metilfenidato y de otros anfetamínicos. Es de utilidad en el manejo de la somnolencia inducida por opioides, y ejerce
cierto efecto sobre la astenia por cáncer y otras patologías crónicas como la esclerosis múltiple (33)(34).
La dextroanfetamina, la pemolina y la cafeína son otros fármacos que se han utilizado con variable eficacia en el
tratamiento de la somnolencia inducida por opioides y la fatiga asociada al cáncer. Los dos primeros no se
encuentran disponibles en Argentina.
Antidepresivos (32)
No existe evidencia suficiente que apoye la utilidad de los antidepresivos para mejorar la astenia asociada al SCA
primario. Los síntomas de SCA y depresión pueden superponerse (astenia, anorexia, abulia, tristeza), pero es
necesario intentar discernir su origen.
Los antidepresivos pueden ser de utilidad para tratar la astenia si existe relación con una depresión primaria o
reactiva a la enfermedad. En caso de dudas, puede realizarse una prueba terapéutica, teniendo en cuenta las
interacciones y seleccionando antidepresivos con un perfil de efectos secundarios que contribuya a aliviar otros
síntomas (Por ejemplo: amitriptilina como hipnótico y analgésico).
Sin embargo, el tiempo requerido para que ejerzan su efecto antidepresivo suele ser una limitante en el final de la
vida.
Hidratación en el final de la vida
Al igual que la alimentación artificial, la hidratación artificial en el final de la vida es un tema controversial. Dentro del
ámbito de los cuidados paliativos, han surgido muchas opiniones contrarias a la hidratación artificial como una norma
rutinaria de cuidado.
Tanto la alimentación como la hidratación se han considerado históricamente estándares mínimos de cuidado
médico, y por ende cuando se decide la suspensión o no indicación de alguna de ellas suelen generarse diferencias
de opiniones con familiares y dentro de los equipos de salud. (35)
La preocupación principal desde la perspectiva bioética es que la falta de hidratación/alimentación pueda acelerar la
muerte del paciente. No existe evidencia que avale esta postura en un paciente caquéctico con cáncer avanzado
cercano al final de la vida, y como veremos a continuación, la indicación inapropiada de hidratación puede acarrear
morbilidad y mayor sufrimiento.
Es aconsejable efectuar una toma de decisiones individualizada para cada paciente en relación a la hidratación o no
hidratación, como así también monitorear de cerca la cantidad de líquido administrada y la respuesta a la misma.
El paciente oncológico con enfermedad avanzada tiene un requerimiento menor de aporte hídrico (36)(37), debido a
varios factores:
• Disminución del clearence de agua libre
• Disminución del peso corporal
• Reducción de las pérdidas insensibles
• Aumento de la hormona antidiurética
A raíz de esto, se ha estimado que los requerimientos diarios se aproximan a 1 litro de líquido por día en el final de la
vida. Es frecuente observar que los pacientes mantienen una ingesta hídrica vía oral adecuada a sus necesidades,
aun cuando la ingesta de alimentos está muy reducida.
Al examen físico, los parámetros clásicos de hidratación pueden no ser fiables. Por ejemplo, la sequedad de
mucosas puede deberse a medicamentos, respiración bucal, taquipnea, disautonomía, radioterapia, etc.
Asimismo, signos de sobrehidatación como edemas periféricos, suelen ser producto de hipoproteinemia, reducción
de presión tisular por caquexia, obstrucción venosa por adenopatías, etc.
Además, en la enfermedad avanzada existe una disminución de la sensación de sed ante la deshidratación. Sin
embargo, la xerostomía es una causa frecuente de sed y molestias bucales que pueden aliviarse con las medidas no
farmacológicas enumeradas anteriormente.
Las opiniones contrarias a la hidratación rutinaria se basan fundamentalmente en la observación de empeoramiento
de algunos síntomas, y falta de alivio de otros con esta medida. (35)(36)(37)(38).
Riesgos de la hidratación:(37)(38)(39)
• Puede prolongar la agonía del paciente
• Aumento de los edemas periféricos que aumenta el riesgo de escaras
• Aumento del volumen urinario que conlleva aumento del uso de catéteres urinarios
• En pacientes con ascitis o derrame pleural, riesgo de aumento de los síntomas relacionados con los mismos
• En pacientes con insuficiencia cardiaca, posibilidad de reagudización
• Aumento de secreciones respiratorias y gastrointestinales, lo cual conlleva a aumento de disnea, tos,
estertores, náuseas/vómitos
• Provocar dolor incidental por movilización para higiene, ascitis, tos, etc.
Probables beneficios de la hidratación (11)(36)(38)(39)
• Disminución de la incidencia de síndrome confusional, excitación psicomotriz e irritabilidad neuromuscular
(mioclonías, confusión, convulsiones)
• Menor acumulación de metabolitos de opioides y otros fármacos
• Reducción de la astenia
El objetivo en el paciente con enfermedad avanzada e incurable es paliar los síntomas, aliviar es sufrimiento y
mejorar la calidad de vida. Para realizar la toma de decisiones sobre hidratación en el final de la vida, puede ser de
utilidad considerar los siguientes puntos:
•
•
•
•
•
¿Está relacionado el síntoma con la deshidratación? En caso de dudas, realizar prueba terapéutica
Considerar desventajas: Costos, disconfort, dificultades técnicas, patologías previas (insuficiencia cardiaca
congestiva, ascitis, derrame pleural, etc.)
Elegir la vía más simple: priorizar la vía oral siempre que sea posible. En caso de requerir hidratación
artificial, utilizar vías preexistentes o bien vía subcutánea.
Controlar la respuesta estrechamente (mejoría o no de síntomas)
Si no hay mejoría, el paciente o la familia sienten que el disconfort es peor que el potencial beneficio,
suspender
Pautas de Comunicación en relación al Síndrome Caquexia-Anorexia
El acompañamiento y la contención son fundamentales en el tratamiento del paciente caquéctico con cáncer
avanzado, dado que se intenta favorecer la adaptación a una situación difícil de aliviar como son la astenia y la
anorexia, el cambio de la imagen corporal, la pérdida de roles y la imposibilidad de realizar actividades de la vida
diaria entre otros puntos.
Existen preocupaciones muy frecuentes entre pacientes y familiares relacionadas con el SCA:
De la familia
Del paciente
Preocupaciones comunes en relación al SCA
• Culpa por alimentar mal paciente
• Asociación del adelgazamiento con la falta de ingesta
• “Si no come no va a mejorar”
• Dejar “morir de hambre”
•
•
•
•
Cambios de la imagen corporal
Falta de contacto social
Presión de la familia para comer
Asociación del adelgazamiento con progresión del
cáncer
La consulta clínica es un momento ideal para favorecer la expresión de las preocupaciones y emociones
relacionadas con el síndrome caquexia-anorexia, y brindar información sobre las causas del mismo. Es aconsejable
también, establecer los objetivos del tratamiento que se indicará.
Por ejemplo, explicar que intentaremos que el paciente recupere el apetito y se sienta menos cansado, pero que
probablemente no aumente de peso y que por lo tanto no pondremos el acento en este aspecto.
Es importante evaluar la relevancia de cada síntoma para el paciente, ya que por ejemplo el paciente suele sentir
angustia por la astenia o los cambios en la imagen corporal, pero no tanto por la anorexia. (17)(18)(19)
La falta de apetito, el descenso de peso y de la cantidad de alimentos ingeridos suele preocupar más a la familia y a
los cuidadores que al propio paciente. Esta evaluación es un elemento orientador para nuestra toma de decisiones
sobre el tratamiento.
Una estrategia de intervención, es explicar a la familia de forma concisa por qué el cáncer produce pérdida de peso,
que no es cierto que el paciente “adelgaza porque no come”, y que aumentar la cantidad de alimentos ingeridos no
es la solución a este problema. Es necesario restarle importancia a la calidad y cantidad de los alimentos ingeridos.
Asimismo, es de ayuda resaltar la utilidad de mantener la hidratación vía oral, mantener la humedad de la cavidad
bucal y la sensación del gusto por los alimentos.
Al igual que en otras situaciones clínicas, es conveniente utilizar un lenguaje adaptado a la capacidad de compresión
del paciente/familia, aun a riesgo de perder especificidad.
Una forma de redimensionar la alimentación en el paciente con corta expectativa de vida, es considerándola como un
medio para brindar afecto y mantener el contacto físico con el ser querido.
Las medidas no farmacológicas descriptas anteriormente, ayudan a mejorar la calidad de vida del paciente y reducir
la ansiedad de la familia, ya que permiten desplazar el cuidado y el afecto que se brindaba a través del alimento
hacia otras actividades como el cuidado de la boca, el posicionamiento en la cama, la vestimenta, el
acondicionamiento del ambiente, la relajación, etc.
Brindar información escrita aumenta la adherencia a estas pautas ya que favorece su recuerdo y aplicación.
Para tratar estos temas, es recomendable contar con información actualizada sobre la situación del paciente,
disponer del tiempo necesario, de un ambiente tranquilo y cuando se requiera, conversar por separado con el
paciente y la familia.
Dado que se trata de temas relacionados con el final de la vida, que implican alta carga emocional y difícil
aceptación, suele ser necesaria más de una consulta para despejar dudas, confirmar la comprensión de lo
conversado y brindar apoyo continuo al paciente y su familia.
Conclusiones
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•
El Síndrome de Caquexia-Anorexia (SCA) asociado al cáncer avanzado es un fenómeno complejo que no se
revierte con el aumento de la ingesta calórica.
La prioridad en esta etapa es aliviar los síntomas asociados al SCA y mejorar la calidad de vida
Existen medidas farmacológicas y no farmacológicas eficaces para controlar los síntomas en el paciente
caquéctico con cáncer avanzado
Ayudar al paciente y a la familia a adaptarse al deterioro del estado físico y la disminución de la ingesta
alimentaria puede ser un enfoque apropiado cuando la expectativa de vida es corta (3-6 meses).
Una forma de revalorizar la alimentación en esta etapa es considerarla una forma de brindar afecto, contacto
físico, mantener el placer por los alimentos y la hidratación vía oral
Muchos autores coinciden en que la nutrición artificial (enteral/parenteral) carece de utilidad en el final de la
vida, aunque existen pacientes con circunstancias especiales que pueden beneficiarse.
La hidratación artificial también puede ser una fuente de morbilidad en el final de la vida
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