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Calidad y Profesionalismo en Educación Médica en América Latina Alejandro Cravioto Evolución de la Educación Médica en la América Latina DÉCADAS 10-30 Integración parcial de Áreas 40-60 Estudios Generales 60 Integración de Áreas Ciencias Clínicas Internado Ciencias Biológicas CLÍNICA BÁSICA SOCIAL 70-80 90-2003 Integración por módulos orientados a la solución de problemas Nuevo curriculum. Participación ONG’s. Reforma del sector Salud. Informática, Ética, Autogestión, Acreditación y estándares de calidad, Descentralización y economía... FEPAFEM es una institución no– gubernamental académica y educativa que conjunta a la mayoría de las escuelas de medicina del Continente Americano La Misión promoción educación biomédicas Caribe de FEPAFEM es la y el avance de la médica y las ciencias en las Américas y el FEPAFEM fue fundada en Viña del Mar, Chile en 1962, como parte de la Alianza para el Progreso de las Américas. Fue reconocida por la OPS (PAHO) en Octubre de 1965 como “organización no– gubernamental representante de Escuelas y Facultades de Medicina del Continente Americano”. Países del Continente Americano que cuentan con Sistemas de Acreditación en Escuelas de Medicina Canadá 16 México 60 Estados Unidos 125 República Dominicana 5 Guatemala 1 El Salvador 1 Nicaragua 1 Venezuela 12 Costa Rica 7 Panamá 1 Colombia 24 Ecuador 8 Brasil 86 Perú 17 Bolivia 4 Paraguay 1 Uruguay 1 Chile 10 Argentina 21 Basic medical education WFME Posgraduate Medical Education WFME Continuing Professional Development WFME El Instituto Internacional de Educación Médica En 1999 el China Medical Board de Nueva York creó el Instituto Internacional de Educación Médica con la finalidad de encargarle la responsabilidad de definir las competencias mínimas esenciales que todo graduado de una escuela de medicina debería tener para ser llamado médico. Fases del Proyecto Fase 1 - Definir los requisitos mínimos esenciales y los procedimientos para su evaluación Fase 2 - Realizar el proyecto piloto y su evaluación Fase 3 - Compartir las experiencias de este proyecto con la comunidad médica global Requisitos globales mínimos esenciales GMER por sus siglas en inglés (Global minimun essential requirements). Siete dominios 60 objetivos de aprendizaje LOS SIETE DOMINIOS GMER Bases científicas Salud Poblacional Pensamiento Critico Manejo de Información Destrezas de comunicación Valores y actitudes profesionales Destrezas clínicas Resultados del aprendizaje La capacidad para demostrar: • • • Conocimientos Comprensión Destrezas La capacidad para actuar Valores Profesionales, Actitudes, Conducta y Etica Reconocimiento de los elementos esenciales de la profesión médica, incluyendo sus principios morales y éticos y las responsabilidades legales que la sustentan. Valores profesionales que incluyen la excelencia, el altruismo, la responsabilidad, la compasión, la empatía, la responsabilidad, la honestidad y la integridad, así como un compromiso con el método científico. Bases Científicas de la Medicina El entendimiento de la estructura y funcionamiento normal del cuerpo humano como un sistema biológico adaptativo completo. El conocimiento de las anomalías de la estructura y función que acontecen durante la enfermedad Salud Poblacional y Sistemas de Salud El conocimiento de los determinantes importantes genéticos, demográficos, ambientales, sociales, económicos, psicológicos, culturales y de estilo de vida en la salud y la enfermedad de la población en su conjunto. Manejo de la Información Buscar, obtener, organizar e información de diferentes fuentes y datos en el área biomédica y de interpretar bases de la salud. Recuperar información específica sobre pacientes de los sistemas de datos clínicos. Entender la aplicación y las limitaciones de la tecnología de la información. Pensamiento Crítico e Investigación Demostrar pensamiento crítico, escepticismo constructivo e inventiva en las actividades profesionales, así como una actitud orientada hacia la investigación. Manejo de la epidemiología, la economía y el manejo gerencial de la salud. Conocer los principios de acción de las drogas, su uso apropiado y la eficacia de los diferentes métodos terapéuticos. Destrezas de Comunicación Escuchar atentamente para obtener y sintetizar información relevante sobre todo tipo de problemas y el entendimiento de su contenido. Destrezas Clínicas Recoger una historia clínica apropiada que incluya aspectos sociales como la salud ocupacional. Llevar a cabo un examen físico y mental completo de los pacientes. Reconocer situaciones que ponen en peligro la vida REQUISITOS GLOBALES MINIMOS ESENCIALES IIME GLOBAL Nacional Regional Local Grupo de trabajo para evaluar el GMER Grupo de trabajo para evaluar el GMER – Raja Bandaranayake – John Norcini – Margary Davis – Glenn Regehr – James Erdmann – Julio Enrique Ospina – Ronald Harden – Wan Xuehong – Hendrik Jaspaert Objetivos Determinar si los enunciados como esenciales eran claros y posibles de medir Seleccionar los instrumentos apropiados para evaluar cada una de las competencias Determinar si se requería de nuevos instrumentos de evaluación o se necesitaba desarrollar nuevos. Objetivos Determinar la confiabilidad, validez y costo de los instrumentos de evaluación seleccionados para su uso a nivel global y determinar la existencia de mecanismos alternos de evaluación. Interpretación de las metas de GMER El propósito de la evaluación será la autorreflexión y el mejoramiento de la calidad de cada escuela. Los alumnos serán el objetivo primario de la medición por medio de la cual se evaluará cada escuela. La evaluación reflejará los logros de cada escuela y no necesariamente los logros de cada estudiante en lo individual. Instrumentos de evaluación Se identificaron 75 instrumentos diferentes para utilizarse en la evaluación. Se revisó cada enunciado del GMER y se escogieron el o los instrumentos más apropiados para su evaluación. Se identificaron tres instrumentos de evaluación como los de mayor frecuencia para evaluar los dominios del GMER. Instrumentos de Evaluación para el GMER Examen escrito por reactivos de selección múltiple (MCQ) Simulación (OSCE) Formatos de observación (OBS) Evaluación de la competencia Observaciones Hace Demuestra cómo Simulaciones Sabe cómo Exámenes escritos Sabe Pirámide de Miller Muestra de reactivo de selección múltiple Una mujer de 32 años con diabetes mellitus tipo 1 ha presentado una insuficiencia renal progresiva en los últimos dos años. No está en diálisis. Los exámenes no muestran anormalidades. Su nivel de hemoglobina es de 9 g/dl, su hematocrito es de 28% y su volumen corpuscular medio es de 94. Un frotis de sangre muestra células normocíticas normocrómicas. ¿Cuál de las siguientes en la causa más probable? a) b) c) d) e) f) Pérdida aguda de sangre. Leucemia linfocítica crónica Deficiencia de enzima eritrocítica Deficiencia de eritropoietina. Inmunohemólisis Beta-talasemia Fuente: USMLE Muestra de reactivo de selección múltiple Un hombre de 24 años es llevado en ambulancia a un servicio de emergencia por haber sufrido un trauma severo en la cabeza en un accidente de automóvil. Esta conectado a un ventilador con pulso y presión sanguínea normal, pero no presenta evidencia de actividad cerebral en el electroencefalograma. No hay respuesta respiratoria propia al desconectar el ventilador. ¿Cuál de las siguientes sería un curso de acción apropiado? a) b) c) d) Declarar al paciente muerto Llamar a la familia para que decida que hacer Continuar el apoyo ventilatorio hasta que se detenga el corazón Consultar a un asesor profesional en ética Fuente: USMLE Examen clínico estructurado por objetivos (OSCE) Estaciones múltiples donde deberán realizar una tarea: los alumnos • Una historia clínica (dolor torácico, disnea, confusión) • Un examen físico (cardiaco, pulmonar, oftalmológico, etc) OSCE OSCE OSDE Estaciones para demostrar: Destrezas técnicas (suturar, poner una solución endovenosa, usar el microscopio) Capacidad para interpretar un ECG, una radiografía de torax, comprender la literatura médica Interpretación Radiológica Destrezas técnicas OSCE OSDE Cada tarea se evalúa en una o varias dimensiones: • Destrezas técnicas (contenido) • Destrezas de comunicación (proceso) • Satisfacción del paciente (actuación) Destrezas clínicas Destrezas de comunicación Observación de los alumnos Los observadores podrán ser médicos, enfermeras, residentes o pacientes. Las observaciones permitirán evaluar varios dominios. El proceso será más confiable conforme exista un mayor número de evaluadores del mismo tipo. Se requerirá de una definición precisa y de una estandarización previa de las escalas a usarse. Profesionalismo 100 40 Conocimiento Científico Destrezas de Comunicación Destrezas Clínicas 20 Salud Poblacional 80 60 rvat i on Obs e OSC E MCQ 0 Manejo de Información Pensamiento Crítico Fase II Probar las competencias del GMER universidades de diversas partes del mundo. en Evaluar los resultados del aprendizaje e indicar las áreas que requieran mejoría. Iniciar programas para remediar deficiencias y evaluar sus resultados. Chinese Medical Schools Implementing GMER Central China University Xiang-Ya Medical College China Medical University Fudan University Shanghai Medical College Peking Union Medical College Peking University Medical Center Sichuan University West-China Medical Center Xi’an Jiaotong University Medical School Zhong Shan University Sun Yat-Sen Medical School CMU PUMC XJTU PU FU SCU CCU ZSU Reunión del Comité para Determinar Estándares Febrero 8 – 10, 2004 11 Expertos Médicos de África, América, Asia y Europa 6 Expertos en la determinación de estándares en educación médica Pasos para determinar estándares para exámenes escritos Paso 1. Decidir el tipo de estándares : - Relativo. Nivel máximo y mínimo de corte (Porcentaje de alumnos) - Absoluto. Nivel mínimo de aprobación (Porcentaje de preguntas) Paso 2. Decidir el método para determinar estándares - Método de Porcentaje fijo Método de ANGOFF Método de contraste de grupos Método de HOFFSTEE Puntos de corte obtenidos con el método de Angoff para un examen de cinco items y un panel de cinco jueces Items Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Punto de corte Juez 1 0.90 0.50 0.40 0.70 0.60 3.1 / 5 Juez 2 0.80 0.55 0.40 0.65 0.60 3/5 Juez 3 0.85 0.35 0.45 0.80 0.55 3/5 Juez 4 0.95 0.60 0.35 0.75 0.75 3.4 / 5 Juez 5 0.90 0.50 0.60 0.65 0.65 3.3 / 5 Jueces Total 3.1 + 3 + 3 + 3.4 + 3.3 / 5 = 15.8 / 5 = 3.16 = 3 / 5 Punto de corte obtenido con el procedimiento de Ebel para un examen de 100 items Nivel de dificultad Relevancia del contenido Inicial Medio Difícil Esencial 0.75 (20 items) 0.55 (10 items) 0.15 (5 items) Importante 0.65 (15 items) 0.50 (12 items) 0.10 (5 items) Aceptable 0.55 (12 items) 0.45 (10 items) 0.08 (5 items) Cuestionable 0.25 (2 items) 0.05 (2 items) 0.03 (2 items) Punto de corte 0.75(20)+0.55(10)+0.15(5)+0.65(15)+0.50(12)+0.10 (5)+0.55(12)+0.45(10)+0.08(5)+0.25(2)+0.05(2)+ 0.05(2)+0.03(2) = 49.65 o 50 / 100 Ejemplo de punto de corte obtenido por el Método de Contraste de Grupos 20 No - maestros Frecuencia 15 Punto de corte Maestros 10 5 0 0 10 20 30 Total 40 50 Porcentaje de alumnos reprobados Ejemplo de gráfica de Hofstee 40 35 Estándar Hofstee (f *) 30 25 20 15 10 5 0 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Porcentaje de puntuación correcta Cmin, Fmax Cmax, Fmin Paso 3. Selección de los jueces - Seis a ocho jueces como mínimo para exámenes de selección o evaluación con una mezcla de especialidades y experiencias Paso 4. Organización de la reunión - Asistencia obligatoria a todas las sesiones Conocimiento del procedimiento de evaluación Familiaridad con los instrumentos de evaluación Explicación del objetivo del ejercicio Retroalimentación en cada fase del ejercicio Paso 5. Calcular el estándard Paso 6. Determinación de estándares para evaluaciones clínicas - Método de Porcentaje fijo Método de HOFFSTEE Método de ANGOFF modificado Lista de cotejo de los OSCE Escalas de observación MCQ Standards in Five Domains 100 80 60 40 20 Group A Initial Group B Initial Group A Revised Pharmacology Population Health Clinical Skills Scientific Foundation Professionalism 0 Group B Revised OSCE Content Standards for Ten OSCE Stations 1 0.8 0.6 0.4 0.2 Group A Initial Group B Initial Group A Revised 801 701 604 601 502 501 401 301 201 101 0 Group B Revised Paso 7. Comparar el resultado con los datos de la evaluación realizada Fase 2 - Determinación de puntos de corte para evaluar el GMER en cada escuela de medicina del estudio piloto en China Fase 2 (Final) - Entregar resultados a cada escuela y reconocimiento a los alumnos y profesores participantes Fases del Proyecto Fase 3 - Compartir las experiencias de este proyecto con la comunidad médica global
