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MONOGRÁFICO 3 zk. - 2015
Colegio Oficial de Médicos de Gipuzkoa // Gipuzkoako Sendagileen Elkargo Ofiziala
ENFERMEDAD DE
Parkinson
Parkinson
GAIXOTASUNA
Situación actual y perspectivas
l Ocurre por alteración de determinadas proteínas
AUTORES:
José Félix Martí Massó
Javier Ruiz Martínez
Alberto Bergareche Yarza
Elisabet Mondragón Rezola
Manuel Delgado
Irene Navalpotro
María Cruz Rodríguez Oroz
Unidad de Trastornos del Movimiento del Servicio de
Neurología del Hospital Universitario Donostia
00. INTRODUCCIÓN
L
a enfermedad de Parkinson (EP), al igual
que otras enfermedades neurodegenerativas de la vejez, tiene hoy un interés especial por los siguientes motivos:
l Es frecuente y aumenta su prevalencia a medida
que aumenta la supervivencia de la población
que se acumulan y se depositan con una conformación anormal resultando tóxicas para el sistema
nervioso. Las proteínas que se acumulan son diferentes en las diferentes enfermedades, de forma
que en la enfermedad de Parkinson es la alfasinucleina (AS) la proteína alterada.
Los estudios moleculares han permitido encontrar anomalías en determinados genes que inducen
estas enfermedades. Hasta hace poco no entendíamos como una enfermedad neurodegenerativa de
la vejez, pudiera ser debida a una alteración genética presente desde el nacimiento.
l
Mutaciones distintas de varios genes diferentes
terminan todos produciendo una enfermedad de
Parkinson con características relativamente comunes. Esto permite afirmar que la enfermedad se
produce a través de diferentes mecanismos etiopatogénicos.
l
Dado que podemos detectar a individuos portadores de genes alterados que sabemos van a desarrollar una enfermedad de Parkinson en el futuro,
el estudio de estos individuos nos permite estudiar
l
Produce síntomas incapacitantes de forma que
altera significativamente la calidad de vida de los
pacientes que la sufren.
l
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la enfermedad, mucho antes de que aparezca el
parkinsonismo
Hoy conocemos síntomas, signos o marcadores
que aparecen años antes de los signos motores de
la enfermedad.
l
l El descubrimiento de que la levodopa, un precur-
sor de un neurotransmisor, fuera capaz de mejorar
los síntomas de una enfermedad neurodegenerativa, abrió hace 40 años unas perspectivas farmacológicas que han sido útiles en muchos campos de la
neurología.
El tratamiento quirúrgico con la estimulación
cerebral profunda es una tratamiento útil en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson, y ha
permitido avanzar en el conocimiento del funcionamiento de los ganglios basales.
l
l Los tratamientos actuales no permiten detener el
avance de la enfermedad y surgen complicaciones
de su utilización prácticamente en todos los individuos que lo toman durante varios años.
l Tenemos la esperanza de que en un futuro no le-
jano consigamos retrasar la aparición de los síntomas parkinsonianos.
01 CONCEPTO
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad
neurodegenerativa que se caracteriza clínicamente por un síndrome parkinsoniano progresivo con
temblor de reposo, rigidez, acinesia, trastorno de la
marcha de la postura y de la estabilidad postural.
Bioquímicamente existe una deficiencia de dopamina en el estriado. Desde el punto de vista neuropatológico tiene una despoblación neuronal de
la pars compacta de la sustancia negra. En muchos
casos se observan neuritas de Lewy con depósitos
de AS hiperfosforilada y unos cuerpos de inclusión
denominados cuerpos de Lewy (Figura 1) El parkinsonismo suele mejorar con levodopa y aparecen
tras unos años de tratamiento disquinesias y oscilaciones.
La idea actual es que la enfermedad se inicia años
antes de que aparezcan los signos motores, y existen alteraciones neuropatológicas en el intestino,
en el corazón, en la médula espinal, en el bulbo olfatorio, y en el núcleo dorsal del vago, años antes de
afectarse la sustancia negra.
02 ETIOPATOGENIA
La EP es un ejemplo de como una mezcla compleja de factores como la edad, la susceptibilidad genética y factores ambientales, confluyen en grado
variable en la etiopatogenia de la enfermedad. Los
pacientes más jóvenes y con antecedentes familiares tienen generalmente una mayor carga genética.
Un porcentaje variable, en función de la población
estudiada, tienen una enfermedad monogénica.
Mutaciones diferentes en genes diferentes tienen
la posibilidad de producir una enfermedad de Parkinson (Tabla 1). El orden de la descripción de la
familia, aun sin conocer el gen, viene marcado con
el número de PARK. Así PARK1 es la primera que se
describió y PARK16 la más reciente,
La primera que se describió es la mutación en el
gen de la AS en una familia de origen griego. La
enfermedad resultante ocurría en individuos relativamente jóvenes y tenían una evolución progresiva
rápida con deterioro cognitivo. Solo hay en estos
momentos 4 familias descritas con mutaciones de
este gen y lo que conocemos como PARK4 en realidad son duplicaciones o triplicaciones del mismo
gen.
Existen tres enfermedades autosómicas recesivas
(Parkina, DJ1 y PINK1) que tienen una aparición en
edades jóvenes (segunda y tercera década con frecuencia), y una evolución relativamente benigna.
La más frecuente es la alteración de la parkina, que
es responsable de más del 90% de enfermos parkinsonianos que ocurren antes de los 30 años y el 50%
de los que aparecen antes de los 50 años.
TABLA 1.
EP monogénicas.
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FIGURA 1: Cuerpos de Lewy en B. Conformación
anormal de la AS en A, hasta la formación de los
CL. En C, localización de la sustancia negra
La EP familiar más frecuente es el que ocurre por
mutaciones del gen LRRK2, que contribuimos de
forma decisiva en su identificación y que codifica la
proteína que bautizamos con el nombre de dardarina (del euskera dardara, temblor). En nuestro medio
existe una mutación de este gen (R1441G) , denominada la mutación vasca, que es responsable de casi
la mitad de los pacientes de origen vasco con EP que
tienen una familiar de primer grado afecto. Existe en
toda Europa, incluido en España, en Estados Unidos
y de forma especial en Israel y en el norte de Africa
una mutación muy frecuente, la G2019S, de origen
judío, responsable de un gran numero de pacientes
con EP, dependiendo de la población que se estudie.
Las enfermedades producidas por mutaciones del
LRRK2 son superponibles a cualquier paciente con
EP sin mutación conocida, incluso desde el punto
de vista terapéutico y evolutivo. Hoy conocemos 7
mutaciones patógenicas del gen (Figura 2, en pág 4).
que los dos primeros ocurren antes de que aparezca la clínica, y los dos últimos con cambios cognitivos (Figura 3, en pág. 6). La hipótesis de que un
factor patógeno ingerido o inhalado podría causar
la enfermedad de la misma forma que en las prionopatías causando la conformación anormal de la
AS, que se iría propagando por determinadas vías
nerviosas es atractiva.
Un aspecto importante de los estudios genéticos es
la existencia de determinados genes de susceptibilidad. Uno de ellos es el GBA, un gen que cuando
se produce alteración de los dos alelos, induce una
enfermedad de Gaucher. Esta enfermedad autosómica recesiva tiene formas de presentación diferente, pero suele ocurrir en la infancia y la clínica
fundamental es hematológica con organomegalia y
síntomas neurológicos. Lo curioso es que cuando
hay solo un alelo afectado el individuo es mas propenso a sufrir una EP. De alguna forma se comporta
como una enfermedad autosómica dominante con
una baja penetrancia.
Los factores ambientales se deducen de estudios
epidemiológicos con importancia variable en fun-
La enfermedad se inicia años antes de que aparezca
la clínica y tiene una propensión a afectar determinadas estructuras de forma ordenada, aunque no
siempre con el mismo patrón. Braak y Braak clasifican los estadios patológicos del 1 al 6, de forma
La alteración en la conformación de la AS, con la
formación de fibrilas y protofibrilas citotoxicas, parece que es un mecanismo importante en la patogenia de la EP. Conocemos que en la patogenia de
la enfermedad están implicadas alteraciones mitocondriales, estrés oxidativo, excitotocicidad con
alteración de la homeostasis del calcio, la autofagia, y un cierto grado de inflamación. Estos eventos
pueden ser secundarios y es difícil conocer la verdadera importancia de cada uno de ellos.
Ikerketa molekularrei
esker gaixotasun hauek
eragiten dituzten gene
zehatz batzuen anomaliak
aurkitu dira
Parkinsona sarri
ematen da, eta kasu
gehiago gertatzen dira
biztanleriaren biziraupena
handituz doan heinean
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FIGURA 2: Gen LRRK2. Tiene 7 dominios. En
negrita las mutaciones capaces de producir EP.
ción de la población estudiada: los traumatismos
craneoencefálicos y el uso de pesticidas se han
relacionado con un aumento de la prevalencia,
mientras que el café el tabaco o el uso de calcioantagonistas con una cierta acción neuroprotectora.
Posiblemente el ejercicio físico sea el mejor neuroprotector conocido. Por último mencionar el posible papel del microbioma, que puede condicionar
la alteración inicial de la AS en el plexo mientérico
intestinal como evento inicial de la EP.
03 LA ENFERMEDAD PREMOTORA.
En la Enfermedad de Parkinson, los déficits motores aparecen cuando la pérdida neuronal dopaminérgica es mayor del 50%. Esta muerte celular se
produce de forma progresiva a lo largo de muchos
años antes de que se pueda llegar al diagnostico.
Hay una enorme cantidad de estudios epidemiológicos, clínicos, radiológicos y patológicos que
apoyan el concepto de que existe una periodo en
el que se pueden detectar cambios antes de que
la E. de Parkinson pueda ser diagnosticada según
los criterios clínicos actuales. Se ha descrito que la
presencia de signos motores sutiles así como muchas manifestaciones no motoras como son la disfunción autonómica, síntomas neuropsiquiatricos,
déficits cognitivos, trastorno de sueño de la fase
REM o hiposmia pueden presentarse tanto en los
pacientes con EP de inicio así como años antes del
diagnóstico. También conocemos que hay de una
reducción en el transportador de dopamina estriatal (DAT) medida por SPECT o PET en sujetos con
trastorno de sueño de la fase REM o hiposmia que
Ezgaitasun motorra galera
neuronal dopaminergikoa
% 50 baino handiagoa
denean ematen da
desarrollan años siguientes una EP u otros parkinsonismos, lo que indicaría la existencia previa de
una degeneración dopaminérgica nigroestriatal.
Cada uno de estos hallazgos, que actualmente son
considerados como potenciales marcadores de la
EP, son poco específicos y muy prevalentes en la población general o por lo contrario muy específicos
pero poco prevalentes. Sin embargo, hay fundadas
esperanzas de que esta fase pre-diagnóstica pueda
ser definida en un futuro próximo mediante el estudio de poblaciones en especial riesgo de sufrir la EP
como son los portadores de mutaciones genéticas
que causan EP entre las que hay que señalar por su
relevancia la mutación en el gen LRRK2 especialmente frecuente en nuestro medio.
Poder definir la fase prediagnóstica de la EP tendría
implicaciones muy importantes. Primero, poder
entender la secuencia de cambios patológicos que
ocurre en la EP nos daría importantes pistas sobre
la etiología y la patogénesis de la EP, por ejemplo
si la enfermedad comienza realmente a nivel del
sistema nervioso periférico y el bulbo olfatorio y difunde posteriormente al sistema nervioso central
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TABLA 2: Consenso sobre la definición de Enfermedad de Parkinson Avanzada .
afectando a estructuras del tronco del encéfalo antes de llegar a la sustancia negra. Y segundo, definir
una población de sujetos en la EP-prediagnóstica
nos permitiría disponer de una población en la que
estudiar tratamientos modificadores de la enfermedad. En este sentido, actualmente hay en marcha varios ensayos clínicos en marcha en los que
participan miles de pacientes que están evaluando
fármacos con objeto de evaluar su potencial como
fármacos neuroprotectores en la EP.
04 CLÍNICA DE LA EP.
De una manera muy esquemática podemos diferencias los síntomas de la EP en 2 tipos: síntomas
motores, y síntomas no motores.
Los síntomas motores definen fundamentalmente la
EP, y son la base para su diagnóstico, que sigue siendo
eminentemente clínico. En este contexto, el temblor
de reposo (Figura 4, en pág 8) es el síntoma más característico, pero no todos los pacientes lo desarrollan, y
además hay formas de temblor que no son EP, como el
temblor esencial. La hipocinesia o lentitud de movimiento, es aún más frecuente y tiene más peso dentro
del diagnóstico. La rigidez, que puede ser en “rueda
dentada”, si asocia temblor, o en “tubo de plomo” si
está ausente (Figura 5, en pág. 8). La pérdida de estabilidad y alteración de la marcha, con una postura
de tronco flexionado hacia adelante, y escaso braceo,
completan los principales síntomas motores. A todo
ello hay que sumar un hecho fundamental al inicio
de la enfermedad, la asimetría. Todo el cuerpo se ve
afectado, pero predomina en un lado.
Con la evolución de la EP, y en el contexto de la
toma de medicación (en especial levodopa), con
el paso de los años surgen las llamadas complicaciones motoras, fluctuaciones y disquinesias. Las
fluctuaciones son variaciones durante el día en el
estado motor (llamados periodos ON y OFF), que
los primeros 4-5 años apenas se notan, pero que
van apareciendo aunque no se halla modificado
la medicación. Las disquinesias, son movimientos
involuntarios hipercinéticos que se suelen asociar
con las tomas del tratamiento, ya sea porque inicia
su acción (beneficio de dosis), está en su máxima
acción (pico de dosis), o menos frecuente porque
va cediendo (en contexto de bifásicas). Estas complicaciones obligan a fragmentar las tomas de levodopa, reducir la dosis, asociar agonistas dopaminérgicos, o fármacos antidisquinéticos.
Los síntomas no motores, como ya hemos indicado pueden aparecer en etapas muy tempranas, y
afectan a múltiples sistemas. Destacan diferentes
alteraciones del sueño, con el mencionado TCREM
que suele ser menos intenso una vez iniciados los
síntomas motores, insomnio, sueño fragmentado, apneas obstructivas, e hipersomnia diurna.
Es frecuente la tendencia al estreñimiento, con
cierta importancia cuando hay menos de 3 deposiciones a la semana. La disfunción urogenital, con
urgencia miccional, nicturia, e impotencia. Hay
tendencia a la hipotensión arterial, incluso entre
pacientes hipertensos, con mayor facilidad para
síncopes ortostáticos. A nivel sensorial, además
de la hiposmia, destaca una mayor sensibilidad al
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dolor. Son frecuentes los trastornos afectivos ansioso-depresivos, no necesariamente reactivos al
diagnóstico. Mencionaremos después las diversas
alteraciones cognitivas, y en el plano conductual
conviene destacar el trastorno de control de impulsos (ludopatía, hipersexualidad, compras compulsivas, coleccionismo, etc.) potenciado sobre
todo por agonistas dopaminérgicos, y en el plano
opuesto la apatía, sin que necesariamente haya un
trasfondo depresivo. Con el paso de los años son
también frecuentes las alucinaciones visuales.
05 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
La anamnesis nos ayudará a diferenciar la EP de
otras formas secundarias de parkinsonismo, especialmente si hay historial de toma de fármacos
(neurolépticos), o si hay importantes factores de
riesgo vascular que podrían justificar los síntomas
por una afectación vascular crónica.
Debemos diferenciar la EP del temblor esencial,
que de forma característica asocia temblor de acción. Cuando es de larga evolución llega a hacerse
continuo, y además en algunos casos hay progresión a EP por lo que diferenciar ambas entidades
en ocasiones puede resultar difícil.
Las enfermedades neurodegenerativas que cursan
con parkinsonismo y no son EP, se engloban en los
llamados parkinsonismos atípicos. Hay una serie
de situaciones que desde el principio nos hacen
sospechar esta posibilidad, como es la ausencia de
asimetría en el inicio de los síntomas, y la escasa
respuesta al tratamiento dopaminérgico. Es habitual un curso evolutivo más agresivo, con presencia precoz de síntomas que en la EP aparecen más
tarde, como el deterioro cognitivo, alucinaciones,
disautonomia, caídas frecuentes, o disfagia. La ausencia de las complicaciones motoras (fluctuaciones y disquinesias) con el paso de los años, hace
también replantearse el diagnóstico de EP.
Algunos signos-síntomas son especialmente frecuentes, como las caídas y la limitación en la movilidad ocular de la parálisis supranuclear progresiva
(PSP), el precoz deterioro cognitivo en la demencia
con cuerpos de Lewy, y la disautonomia y ataxia en
la atrofia multisistémica.
Hay técnicas de imagen que pueden ayudar al
diagnóstico como el Dat-SPECT (DATSCAN), y la
RNM, pero el diagnóstico diferencial sigue siendo
sobre todo clínico.
FIGURA 3: Estadios de Braak.
06 ENFERMEDAD DE PARKINSON
AVANZADA
No existe en la actualidad un tratamiento eficaz
para detener la evolución de la enfermedad. La
mayoría de los fármacos utilizados en la EP están
orientados a restablecer la dopamina estriatal,
produciendo una importante mejoría sintomática
y de la calidad de vida durante al menos los primeros 5-8 años de la enfermedad. Sin embargo, con
la progresión de la EP, la mayoría de los pacientes
desarrollan complicaciones. Existe una falta de
unanimidad entre los especialistas en trastornos
del movimiento a la hora de definir la EP avanzada, quedando así desdibujados los candidatos
a terapias avanzadas. Por ello, recientemente se
ha llevado a cabo el estudio CEPA, un estudio de
consenso, en el que se ha buscado establecer un
acuerdo acerca de los diversos síntomas que caracterizan a los pacientes con EP avanzada (Tabla 2
en pág. 5).
Las complicaciones motoras de la EP avanzada
son las discinesias y las fluctuaciones motoras llegando al 80-90% tras 10 años de enfermedad. Al
inicio, las fluctuaciones motoras son previsibles,
pero conforme avanza la enfermedad se vuelven
más complejas. También pueden aparecer otros
síntomas motores con escasa respuesta al trata-
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miento dopaminérgico como los trastornos de la
marcha, trastornos posturales o inestabilidad entre otros.
rivastigmina trasdérmica que presenta una eficacia discreta sobre los síntomas de la demencia en
sus fases leve a moderada.
Respecto a la sintomatología no motora de la EP
avanzada, con la evolución de la enfermedad pueden empeorar los trastornos autonómicos, las alteraciones del sueño, la fatiga, el dolor, etc. Así
mismo, pueden aparecer trastornos neuropsiquiátricos que pueden estar relacionados con la terapia
dopaminérgica, como el trastorno del control de
impulsos (ludopatía, hipersexualidad, compra o
comida patológicas) o actividades estereotipadas
complejas, o inherentes a la propia enfermedad
como psicosis o cuadros alucinatorios depresión,
apatía, ansiedad y deterioro cognitivo.
07 TRATAMIENTO
La enfermedad de Parkinson (EP) es la enfermedad
neurodegenerativa en la que se cuenta con un mayor arsenal terapéutico para el tratamiento sintomático, aunque aún no se dispone de un tratamiento que detenga la progresión de la enfermedad. La
indicación del fármaco a utilizar, y la estrategia
terapéutica continúan siendo complejas y en mano
de los especialistas expertos.
El deterioro cognitivo asociado a la EP es uno de
los síntomas no motores más importantes debido a su alta prevalencia y sus consecuencias. Ya
en el momento del diagnóstico hasta un 36 % de
pacientes presenta algún tipo de déficit cognitivo
y la mayoría acaba progresando a demencia a largo plazo, con una prevalencia acumulada del 83 %
a los 20 años de evolución de la enfermedad. Las
consecuencias de la demencia asociada a la EP son
múltiples ya que se ha asociado con una evolución
motora más grave, presencia de caídas, disminución en las funciones de la vida diaria, aumento
de la institucionalización y del gasto sanitario y
aumento de la mortalidad. Aunque el sustrato patológico no se conoce con exactitud, la evidencia
disponible apunta a una combinación de patología tipo cuerpos de Lewy con patología tipo Alzheimer como causa.
Resulta imprescindible reconocer a los pacientes
con EP avanzada ya que muchos se pueden beneficiar de estrategias terapeúticas como la infusión
intestinal continua de Duodopa®, la bomba de
infusión continua de Apomorfina o la alternativa
quirúrgica mediante estimulación cerebral profunda. Respecto a la demencia asociada a la EP el
único tratamiento farmacológico disponible es la
Egunean 5 kilometro oinez
egiten dituzten gaixoek
bizitza sedentarioa egiten
dutenek baino eboluzio
hobeagoa izaten dute
El pilar fundamental es sustituir la dopamina, mediante el precursor levodopa o bien los agonistas
dopaminérgicos. La levodopa asociada a los inhibidores de la decarboxilasa periférica( sinemet o madopar) es el tratamiento fundamental, y de primera
indicación en la mayoría de pacientes.
Los agonistas que utilizamos hoy en día son los no
ergóticos pramipexole y ropinirole, por vía oral, y
la rotigotina transdérmica. La respuesta sintomática es mayor con levodopa, pero a dosis altas puede
favorecer la aparición precoz de discinesias y fluctuaciones por lo que en pacientes jóvenes a menudo
se comienza el tratamiento con agonistas. El principal riesgo con éstos, y precisamente más frecuente
en jóvenes, es el trastorno del control de impulsos
(ludopatía, hipersexualidad, hobbismo..), que obliga a la reducción o suspensión del tratamiento. Su
suspensión brusca puede producir un síndrome de
abstinencia por lo que es recomendable la reducción
gradual. En la evolución de la enfermedad suele ser
necesario asociar levodopa y agonistas. La rigidez y
bradicinesia, y a veces el temblor, responden mejor
a la terapia dopaminérgica, que los síntomas axiales
como el trastorno del equilibrio postural.
La rasagilina, un inhibidor de la MAO-B, tiene un
escaso efecto sintomático en monoterapia pero resulta útil como tratamiento adyuvante. Su teórico
efecto neuroprotector es cuestionable. Los inhibidores de la COMT como entacapone o tolcapone
también se usan como adyuvantes de la levodopa.
Los anticolinérgicos resultan útiles en la reducción
del temblor, pero pueden producir deterioro cognitivo por lo que se desaconsejan en pacientes de
edad avanzada.
La amantadina es un fármaco que reduce las discinesias y la imantación de la marcha, pero puede
empeorar los síntomas cognitivos, y cuya suspen7
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FIGURA 4: Temblor
de reposo.
FIGURA 5: Rigidez.
sión brusca puede producir un síndrome de abstinencia grave con encefalopatía mioclónica.
Cuando las fluctuaciones y discinesias no se controlan con tratamiento farmacológico, se debe valorar la indicación, en pacientes jóvenes sin demencia, de tratamiento quirúrgico con estimulación
cerebral profunda del núcleo subtalámico o globo
pálido interno.
Los pacientes con EP que andan 5 kms al día tienen
una evolución mejor que los que hacen vida sedentaria.
Existen estudios que demuestran que el pedaleo
rápido con bicicleta estática durante 20 minutos al
día mejora los síntomas motores
En la demencia asociada a la EP se utilizan los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Para el deliro,
a menudo con alucinaciones visuales, deben utilizarse los neurolépticos atípicos con menor efecto
extrapiramidal, como quetiapina o clozapina.
clínicos y de experimentación básica con metodologías y niveles de complejidad muy diversos.
Así, estudios clínicos elementales como la clasificación de endofenotipos de la enfermedad o la
búsqueda de algoritmos terapéuticos en las distintas fases y para los diversos síntomas y signos
de la misma sigue siendo un foco importante de
investigación . Estudios de este tipo se complementan con investigaciones más sofisticadas con
modernas técnicas genéticas, neurofisiológicas,
de imagen etc, que a su vez se integran en estudios multidisciplinares que utilizan sofisticados
métodos de análisis de datos con la participación de expertos en bioinformática. En este clima, las investigaciones que permitan el estudio
in vivo de los agregados proteicos intracelulares
cerebrales (depósitos de AS) los centrados en el
conocimiento del metabolismo de la AS y las terapias que modifiquen su agregación, así como la
identificación del proceso neurodegenerativo en
sus fases mas incipientes y el desarrollo de terapias neuroprotectoras serian los más relevantes
en el aspecto clínico. Sin embargo, no menos relevantes son los esfuerzos dirigidos a mejorar los
modelos animales y celulares de esta enfermedad
que complementen los estudios que no son susceptibles de realizarse en pacientes.
09 PERSPECTIVAS
No creemos que exista un tratamiento curativo o
una posibilidad de prevenir todos los casos de enfermedad de Parkinson en los años próximos. Dado
que hay varios mecanismos causales tenemos la
esperanza de que determinados portadores de mutaciones del LRRK2 no desarrollen la enfermedad o
lo hagan más tarde.
Además de la terapia dopaminérgica, los pacientes
con EP requieren de otros fármacos para el tratamiento de síntomas no motores como estreñimiento, disfunción urinaria, trastornos del sueño o hipotensión ortostática.
Es probable que dentro de unos pocos años podamos detectar la enfermedad varios años antes de
que aparezca el parkinsonismo y tengamos medidas neuroprotectoras que retrasen su aparición.
Aparecerán nuevos genes favorecedores y también
protectores de la enfermedad. Es probable que dispongamos de un marcador de imagen con un PET
que marque la AS.
Como se ha mencionado en la EP avanzada la infusión dudodenal de duodopa o la bomba de infusión
de apomorfina pueden ser útiles.
Aparecerán nuevos fármacos sintomáticos con más
eficacia y menos efectos secundarios, pero que no
modificarán la historia natural de la enfermedad.
08 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Casi cualquier aspecto de la EP es objeto de investigación en el momento actual de modo que
existen grupos de trabajo dedicados a aspectos
Otras medidas no farmacológicas como el ejercicio
intenso, la fisioterapia, la estimulación cognitiva alcanzarán más importancia en el tratamiento de la
enfermedad. n
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