Download Pramix - Medsol

PARKINSON
Definicion:
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad
neurodegenerativa del sistema nervioso central cuya principal
característica es la muerte progresiva de neuronas en una parte del
cerebro denominada sustancia negra pars compacta. La consecuencia
más importante de esta pérdida neuronal es una marcada disminución
en la disponibilidad cerebral de dopamina, principal sustancia
sintetizada por estas neuronas, originándose una disfunción en la
regulación de las principales estructuras cerebrales implicadas en el
control del movimiento
EP
3Frecuentemente
clasificada como un trastorno del movimiento, la
enfermedad de Parkinson también desencadena alteraciones en la
función cognitiva, en la expresión de las emociones y en la
función autónoma.4
Esta enfermedad representa el segundo trastorno
neurodegenerativo por su frecuencia, situándose únicamente por
detrás de la enfermedad de Alzheimer.2 Está extendida por todo el
mundo y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo
frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida. Sin
embargo, además de esta variedad tardía, existe otra versión
precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta años
Sintomas
La EP se caracteriza por ser un trastorno motor progresivo cuyos
principales síntomas son la torpeza generaliza con lentitud en la
realización de movimientos, escasez de motilidad espontánea,
temblor de reposo y rigidez.
Manifestaciones típicas son la inexpresividad facial («cara de
póker»), la escasez de movimientos automáticos como el parpadeo o
el braceo al caminar, la inclinación de tronco hacia delante durante la
marcha, etc. Conforme aumenta la duración de la enfermedad pueden
aparecer otros síntomas, como un deterioro de la marcha con
dificultad fundamentalmente al inicio de ésta y en los giros, en los
que el paciente se queda como pegado al suelo, fenómeno que se
denomina imantación.
Sintomas
También se puede producir una alteración de los reflejos
de reequilibración dando lugar a caídas. No es infrecuente
la asociación de síntomas no motores como cierto grado de
depresión o de disfunción autonómica (urgencia e
incontinencia miccional) y en algunos casos, tras muchos
de años evolución, la aparición de cierto deterioro
cognitivo.
En cualquier caso, debe hacerse énfasis en la enorme
variabilidad en la evolución de la enfermedad.
El tratamiento fundamental es la reposición de
dopamina cerebral mediante la administración
farmacológica de su precursor (levodopa).
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
* Descrita por 1ª vez por James Parkinson (1817)
La enfermedad de Parkinson puede definirse a nivel
estructural por la presencia de cuerpos de Lewy en
asociación de pérdida neuronal restringida a la SNpc y en
menor grado el locus ceruleus y otros núcleos.
Frederick Lewy en 1912 describió los cuerpos que llevan su
nombre en la sustancia innominada y otros núcleos
subcorticales, pero no en la SNc. Fue otro autor quien los
encontró en esta estructura.
Hoy en día existen 2 tipos de cuerpos de Lewy: los clásicos o
subcorticales y los corticales. Los clásicos o subcorticales
son inclusiones redondeadas de 8 a 30mm de diámetro,
localizados en el citoplasma neuronal.
Parkinson’s Disease
• Segundo trastorno neurodegenerativo más común
riesgo de vida: una en 40-100
La edad de inicio
Común después de los 60 y / o
Inicio de los jóvenes (20-50 y / o) 10-15%
En los hombres se dan con mayor frecuencia que las mujeres
5% heredados
95% probablemente causado por una predisposición genética
e influencias ambientales
James Parkinson MRCS
1817 "Ensayo sobre la parálisis temblorosa"
"Movimiento involuntario tembloroso, con la
potencia muscular disminuida, en algunas partes
no están completa y aún cuando se apoya, tiene
una propensión a doblar el tronco hacia adelante ...
los sentidos y el intelecto están ilesos"
Síntomas cardinales se describe: temblores,
rigidez, lentitud de movimientos y la pobreza, 6
casos
Incidence and prevalence
• PD se calcula que afecta a 100-180 personas por cada 100.000
(1.000.000 pacientes en Europa)
Reino Unido 30-40 pacientes recién diagnosticados cada día
incidencia anual de 20.4 por cada 100.000
la prevalencia aumenta con la edad (4% en población mayor
de 80 años, 2% en población mayor de 60 años), aumento
dramático de la prevalencia mas de lo esperado
La depresión afecta a alrededor del 40% de los pacientes con
EP
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Frecuencia de aparición
•1 de cada mil, pero si:
edad >65 años----------- 1x100
edad >80 años----------- 2x100
•El 40% se da entre los 50 y 60 años
•1 de cada 7 desarrolla los síntomas antes de los 40 años
•El Parkinson de inicio precoz se da entre los 21-40 años
•El Parkinson infantil tiene lugar antes de los 21 años
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Etiología
•Se desconoce la etiología de la PD, las causas que se barajan:
- Envejecimiento prematuro
- Genética
- Infección vírica
- Neurotoxinas específicas
La teorías sobre envejecimiento prematuro se basan en los estudios en
los cuales ciertos síntomas acontecen en personas muy ancianas que
no padecen la enfermedad. Según los defensores de estas teorías la
concentración inicial de células dopaminérgicas en cada uno de
nosotros determinaría el desencadenar o no la enfermedad, puesto que
la destrucción dopaminérgica sería en realidad un proceso de
envejecimiento, con lo cual aquellos que parten con unas
concentraciones menores de células dopaminérgicas podrían
desencadenar la enfermedad. No obstante esta teoría no explica las
elevadas concentraciones de Hierro encontradas en los pacientes con
EP ni la aparición de las inclusiones eosinófilas (cuerpos de Lewy).
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Etiología
•Se desconoce la etiología de la PD, las causas que se barajan:
- Neurotoxinas específicas
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Diagnóstico
•
•
•
El diagnóstico es puramente clínico (escalas clínicas)
Pruebas de diagnóstico diferencial (EEG,EMG,PET, RM)
Algunos síntomas de PD están presentes en otras
enfermedades por lo que se establece la siguiente
denominación
1. Parkinson idiopático o primario
2. Parkinson secundario ó Síndromes
Parkinsonianos
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Diagnóstico
Causas de Síndrome Parkinsoniano (Muñoz, 1999)
DEGENERATIVAS
Enfermedades con cuerpos de Lewy:
- Enfermedad de Parkinson.
- Demencia con cuerpos de Lewy.
- Síndrome de Shy-Drager con cuerpos de Lewy.
Enfermedades con ovillos neurofibrilares:
- Parálisis supranuclear progresiva.
- Degeneración córtico-basal.
- Complejo Parkinsonismo-demencia de Guam.
Atrofia multisistémica Complejo de Pick:
- Enfermedad de Pick.
- Demencia con IUTNNE.
- Enfermedad con cuerpos de inclusión basófilos.
- Demencia sin hallazgos histológicos específicos.
- Enfermedades ligadas a mutaciones en el
gen de tau (cromosoma17).
TÓXICAS
- Parkinsonismo yatrógeno.
- MPTP.
- Manganeso.
INFECCIOSAS
- Parkinsonismo postencefálico.
- Enfermedades de priones.
METABÓLICAS
- Enfermedad de Wilson.
TRAUMÁTICAS
- Encefalopatía pugilística.
MECÁNICAS
- Hidrocefalia.
- Tumores.
- Hematomas subdurales.
VASCULARES
- Infartos lacunares.
- Degeneración de la sustancia blanca.
(enfermedad de Binswanger).
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
Tabla 1. Síntomas de la enfermedad de Parkinson (Jahanshahi y Marsden 1988).
SÍNTOMAS
MAYORES:
-Temblor.
- Rigidez.
- Bradicinesia.
- Acinesia.
- Problemas de
equilibrio y marcha.
SÍNTOMAS MENORES:
- Disfonía.
- Micrografía.
- Facies de máscara.
- Seborrea.
- Disfagia.
- Síntomas
autonómicos.
- Dolor y otros síntomas
sensoriales.
- Fatiga.
- Disfunción cognitiva y
demencia.
- Depresión.
- Trastornos del sueño.
- Problemas sexuales.
Cuando los primeros síntomas aparecen, la sustancia negra ya ha
perdido aproximadamente el 60% de las neuronas dopaminérgicas y
la dopamina contenida en el estriado es un 80% menor de la normal.
Disfonía.- Consiste en una dificultad ara levantar la voz, que da como
resultado una voz monótona y de muy bajo volumen. Causada por la
bradicinesia y la rigidez que afectan a la mayoría de músculos del
tórax y garganta involucrados en la producción de lenguaje. Con el
tiempo también hay una pérdida de la modulación, entonación y
ritmo.
Además de la disfonía, el habla puede presentar otras
anormalidades, como el inicio dubitativo o el bloqueo, y
la aceleración en el habla.
Micrografía.- Reducción del tamaño de la escritura
hasta que ésta es inteligible
Facies de máscara.- Imposibilidad para producir
variaciones en la expresión facial, que normalmente se
acompaña a los cambios emocionales o del lenguaje,
proviene de la escasa movilidad o rigidez de los
músculos faciales
Seborrea.- El exceso de grasa y la formación de escamas son particularmente
perceptibles en la frente y la nariz, que aparecen brillantes, y en las cejas, que están
llenas de caspa. Otro aspecto de la seborrea es el exceso de sudoración: pueden
producirse sudoraciones importantes sin razón aparente, que obligan frecuentemente
a cambiarse de ropa.
Síntomas autonómicos.- Producidos por la disfunción del sistema nervioso
autónomo. Ejemplo de estos síntomas:
a) Frecuencia urinaria
b) Hipotensión ortoestática. Las personas con EP a menudo tienen la
tensión baja cuando están de pie. Cuando se levantan la tensión tiende a bajar lo que
puede producirles sensación de mareo.
c) Estreñimiento.- debido a una reducción de la movilidad del colon, que
puede empeorar a consecuencia de la reducción de movilidad y de los medicamentos
anticolinérgicos.
Dolor y síntomas sensoriales.- alrededor del 40% de los
EP experimentan síntomas sensoriales, como dolor,
entumecimiento, hormigueo como consecuencia en parte a
la rigidez y la limitación de los movimientos así como la
postura encorvada que mantienen. Aunque no se encuentra
anormalidad en la mayoría de los síntomas sensoriales el
sentido del olfato está afectado en un 90%.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
El temblor
Clasificación de los temblores (Zarranz, 1998).
TIPO
CAUSA
HABITUAL
- Reposo
MÁS
FREC.
REGISTRO EMG
Enfermedad de Parkinson
4-6 Hz
Descargas
rítmicas
alternantes
agonistas/antagonistas
- Intencional
Lesiones cerebelosas o
combinadas
con lesiones de los
ganglios basales
2-4 Hz
Descargas irregulares y
asíncronas
- Postural y de
acción
Idiopático (familiar)
6-8 Hz
Descargas
síncronas
agonistas
y antagonistas
- Fisiológico
Exagerado por ansiedad o
estimulantes
7-12 hz
Descargas alternantes
agonistas/antagonistas
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
El temblor
La base fisiopatológica del temblor parkinsoniano es
desconocida si bien...
Anormal descarga de los GB, Gpi y NST
Presencia de neuronas que descargan a la frecuencia del
temblor en las áreas talámicas que reciben entradas de los GB y
que son activadas durante el movimiento pasivo o activo.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
La rigidez
Consiste en un incremento de la resistencia a un
movimiento pasivo de un segmento de un miembro
independientemente de la velocidad o fuerza con la que
se realiza el movimiento
Signo de Froment*
Signo de Negro**
*El signo de Froment aparece cuando se flexiona o extiende pasivamente una articulación como por ejemplo la muñeca en un
paciente con EP y se la pide a éste que realice algún movimiento con la otra mano, lo que provoca un incremento de la
resistencia al movimiento
**Cuando la rigidez coexiste con algún tipo de temblor, esta puede apreciarse como intermitente, dando lugar al signo de
Negro o rueda dentada
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
La rigidez
La base fisiopatológica de la rigidez es todavía
desconocida si bien podría deberse a...
1.-una anormal activación del reflejo de estiramiento
o
2.-anormalidades en la función de las interneuronas espinales
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Tabla 4. Signos de acinesia en la enfermedad de Parkinson (Paulson y Stern, 1997).
Sintomatología
La acinesia
Signos de acinesia en la enfermedad de Parkinson (Paulson y Stern, 1997).
ESPECÍFICA
GENERAL
- Facies de máscara (hipomimia).
- Retraso en la iniciación motora.
- Disminución del parpadeo.
-Lentitud
en
(bradicinesia).
los
movimientos
voluntarios
- Hipometropía sacádica.
-Disminución de la amplitud de los movimientos
voluntarios (hipocinesia).
- Hipofonía.
- Rápida fatiga en los movimientos repetitivos.
- Disartria.
- Dificultad en las acciones ejecutadas secuencialmente.
- Sialorrea.
- Dificultad para acciones realizadas simultáneamente.
- Micrografía.
- Diadococinesia.
- Disminución de la destreza.
- Marcha arrastrada, pasos cortos.
- Bloqueos.
- Disminución del balanceo de los brazos.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
La acinesia
HIPOCINESIA
BRADICINESIA
ACINESIA
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
La acinesia
Déficit en la activación neuronal de la AMS
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
Inestabilidad y desordenes de la marcha
Tipos de bloqueos motores en la marcha (Giladi et al., 1992).
TIPO
DE
BLOQUEO
MOTOR EN LA MARCHA
NÚMERO
DE
PACIENTES
Inicio dubitativo
275 (86%)
Giro dubitativo
145 (45%)
Bloqueo con la presencia de un
obstáculo
Bloqueo espontáneo
79 (25%)
Bloqueo hacia un objetivo
56 (18%)
72 (23%)
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Hoehn y Yahr, 1967
ESTADIO 1
1.
2.
3.
4.
5.
Señales y síntomas en un lado del cuerpo
Síntomas leves
Síntomas inconvenientes pero no limitantes
Generalmente presencia de temblor en un miembro
Los amigos notan cambios en la postura, locomoción y
expresión facial
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Hoehn y Yahr, 1967
ESTADIO 2
1.
2.
3.
Síntomas bilaterales
Disfunción mínima
Dificultad de la postura y marcha
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Hoehn y Yahr, 1967
ESTADIO 3
1.
2.
3.
Lentitud significativa de los movimientos
corporales
Disfunción del equilibrio de la marcha o en
ortoestatismo
Disfunción generalizada moderadamente grave
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Hoehn y Yahr, 1967
ESTADIO 4
1.
2.
3.
4.
5.
Síntomas graves
Puede andar por una distancia limitada
Rigidez y bradicinesia
Incapaz de vivir solo
El temblor puede ser menor que en los estadios
precoces
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Hoehn y Yahr, 1967
ESTADIO 5
1.
2.
3.
4.
Estado catatónico
Invalidez completa
Incapaz de aguantarse en pie o
andar
Requiere constantes cuidados de
enfermería
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Obeso et al., 1999
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Obeso et al., 1999
Estadio inicial. Corresponde a los primeros 3-5 años después del
diagnóstico e introducción del tratamiento con levodopa. Los
síntomas y signos motores son leves, frecuentemente muy
asimétricos afectando principalmente a una extremidad.
Estadio intermedio. Corresponde al periodo entre 5 y 10 años
después del diagnóstico y el inicio de la enfermedad. Se
caracteriza principalmente porque los síntomas y signos son
bilaterales, si bien todavía asimétricos, y porque al menos un
50-70% de los pacientes han desarrollado complicaciones
motoras y alrededor de un 25% complicaciones psiquiátricas.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Evolución
Obeso et al., 1999
Estadio tardío o avanzado. Corresponde a pacientes con una
evolución mayor de 10-12 años. Se produce una combinación de
complicaciones motoras y psiquiátricas, con signos que
responden en menor medida al tratamiento con levodopa y
otros fármacos con acción agonista dopaminérgica. Una
proporción considerable de pacientes, al menos un 30%,
presentan además signos de deterioro cognitivo.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sintomatología
Las discinesias
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
Movimientos simultáneos
Beneche et al., 1986
a) Los pacientes con PD realizaban las tareas de manera aislada
más lentamente que en los sujetos normales. Sin embargo...
b) Si los pacientes usaban ambas manos se observaba un ligero
incremento del tiempo de movimiento
Como conclusión, al autor indica que la distorsión en la
superposición de dos programas motores puede determinar
el grado de acinesia en pacientes con EP
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
Movimientos simultáneos
Otros estudios ( Horsthink et al., 1990; Lazarus y Stelmach, 1992)
Confirman que las dificultades mostradas por los PD en la
ejecución de movimientos simultáneos incluían lentitud en la
duración del movimiento y largas pausas entre movimientos en
comparación con los sujetos control
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
La marcha
Los pacientes con PD presentan una hipocinesia caracterizada por una
menor amplitud del paso.
En diversos estudios realizados por Morris et al. (1994, 1996, 1998) se
afirma que la longitud de zancada es el problema fundamental de la
marcha hipocinética y que el relativo incremento de la cadencia es un
mecanismo que busca compensar la reducida amplitud del paso
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
La marcha
El déficit en la longitud de zancada podría ser explicado por:
1º El papel de los ganglios basales como generadores de señales
internas en los movimientos secuenciales
una alteración de estas señales internas provocaría una longitud de zancada siempre
decreciente a lo largo de la marcha, lo cual aún no se ha comprobado
2º Contribución defectuosa de los GB al ajuste motor cortical
se traduciría en una preparación deficitaria del movimiento, y en este caso en
concreto, en una disminución preestablecida de la longitud de zancada.
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
La marcha
Para un sujeto sano, los requisitos fundamentales para desarrollar un
patrón de marcha normal se pueden resumir en:
a) La generación de un paso rítmico básico
b) Fuerza suficiente en la musculatura del miembro inferior además de un adecuado
“timing”, con el fin de convertir la energía potencial del cuerpo en energía cinética y
provocar de este modo el movimiento del cuerpo
c) Habilidad para mantener el equilibrio y permitir balancear el cuerpo
d) Habilidad para adaptar la marcha a situaciones externas diferentes
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
La marcha
Para un sujeto sano, los requisitos fundamentales para desarrollar un
patrón de marcha normal se pueden resumir en:
a) La generación de un paso rítmico básico
Recientes estudios (Ebersbach et al., 1999; Hausdorff et al., 2001)
indican una gran variabilidad del paso en pacientes con PD
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
La marcha
Para un sujeto sano, los requisitos fundamentales para desarrollar un
patrón de marcha normal se pueden resumir en:
b) Fuerza suficiente en la musculatura del miembro inferior además de un adecuado
“timing”, con el fin de convertir la energía potencial del cuerpo en energía cinética y
provocar de este modo el movimiento del cuerpo
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Alteraciones del movimiento
La marcha
Para un sujeto sano, los requisitos fundamentales para desarrollar un
patrón de marcha normal se pueden resumir en:
c) Habilidad para mantener el equilibrio y permitir balancear el cuerpo
d) Habilidad para adaptar la marcha a situaciones externas diferentes
En numerosos estudios se comprueba un incremento del tiempo de
doble apoyo (Knuttson, 1972) así como problemas en los reflejos
posturales de anticipación (Traub et al., 1980)
Parkinsonism
• Temblor (descanso)
rigidez
Bradicinesia / acinesia
Disminución de la expresión facial
postura encorvada
Micrographia / hipofonía
La inestabilidad postural
Sintomas Motores
• Sintomas Motor clásicos característico
lentitud de movimientos (bradicinesia)
rigidez muscular (rigidez)
resto temblores de baja frecuencia
inestabilidad postural
En micrografía Además, cara de mascara,
congelación etc
Sintomas no Motores
• Motores no reconocidos (no síntomas dopaminérgi
cos)
neuropsiquiátricos (deterioro cognitivo, demencia,
alucinaciones, trastornos del humor)
-dolor
-trastornos del sueño (pesadillas, parasomnias,
RLS, sueño diurno)
disfunción autonómica (estreñimiento, hipotensión
ortostática, problemas urinarios)
-caidas frecuentes
Advancing Parkinson’s Ds
•
alucinaciones
D / C selegilina, anticolinérgicos, la amantadina
medicamentos de bajo dopaminérgicos (agonistas
de primera)
clozapina, quetiapina, la colinesterasa-I
Caidas
optimizar la terapia
R / S de hipotensión ortostática
terapia física para los dispositivos de formación
y de asistencia.
Advancing Parkinson’s Ds (cont.)
•
Depression
• inhibidor de la recaptación de
serotonina (egPaxil, Celexa), nortriptilina,
inhibidores de la recaptación
NA /serotoninérgicas , Wellbutrin
• Demencia
• R / o por otras causas (metabólicas,, estructurales,
etc)
Reducir los medicamentos tanto como sea posible
Considere la posibilidad de la colinesterasaI, memenatine
Advancing Parkinson’s Ds (cont.)
• Problemas del Sueno
• higiene del sueño
optimizar la terapia DA
tratar la depresión
Considere la posibilidad de estudio del sueño (apnea, RSB)
Iniciación del sueño: actuar a
corto benzod (Ambien, Sonata), Rozerem.
El mantenimiento del sueño: Lunesta,
Ambien CR, antidepresivos
tricíclicos(nortriptilina, trazodona), Remeron, Benadryl
•
Summary
• Fluctuaciones motoras son tratables,
pero puede requerir tiempo y persistencia
Identificar y tratar los problemas nomotores, que pueden ser muy incapacitantes
No todos los parkinsonianos tienen
enfermedad de Parkinso
Desordenes Neurodegenerativos
•Parkinson Idiopatico
•Atrofia de Multiples sistemas
•Progressive Supranuclear Palsy/CBGD
•Muerte Difusa del cuerpo de Lewy
Parkinsonismo secundario
•Vascular
•Neurolepticos
•Presion hidrocefalica normal
Diagnostico Diferencial
Parkinsonismo
• Multiples Sist. Atrofiados
• Shy-Drager
• Degererac.del cuerpo estriado
• OPCA
• Paralisis supracraneal progres.
• Cuerpos de Lewy difusos
• Degeneracion cortico-basal
Plus
Inestabilidad Postural
disautonomia
non dopa-responsable
Disfuncion cerebral
Mirada fija
demencia
distonia, apraxia
La mayoría no responden a la L-dopa y tiene pérdida
temprana de los reflejos posturales
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
• Conjunto de vías y centros que intervienen en
el control motor.
• Formado por una serie de conexiones que se
proyectan desde los ganglios basales a distintas
áreas del S.N.C.
• Ganglios basales:
–
–
–
–
Estriado (Putamen y Caudado)
Palido
Sustancia Negra
Nucleo subtálamico
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
FUNCIONES
• Participa en la determinación del tono
muscular.
• Responsable del curso automático de muchos
movimientos bien coordinados.
• Hace posible una secuencia armoniosa de
movimientos, en la que cada componente está
óptimamente adaptado a los demas.
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Alteraciones del tono muscular: Rigidez en
rueda dentada.
• Alteraciones en la motilidad:
– Sindromes hipocinéticos.
– Sindromes hipercinéticos.
• Sintomas Psíquicos: Labilidad emocional,
demencia, estados compulsivos, etc.
SINDROME PARKINSONIANO
• Se caracteriza clinicamente por : TRAP
– Temblor (de reposo)
– Rigidez (en rueda dentada)
– Acinesia (bradicinesia-hipocinesia)
– Posturales (trastorno de los reflejos)
SINDROME PARKINSONIANO
Clasificación etiológica
• Parkinsonismo idiopático - Enfermedad
de Parkinson
• Parkinsonismos secundarios o
sintomáticos
• Parkinson - plus
• Parkinsonismo asociado a E.Hereditarias
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Concepto convencional
• Cuadro clínico característico: TRAP.
• Degeneración preferente del sistema
nigroestriado.
• Presencia de cuerpos de Lewy.
Substantia nigra and the extrapyramidal system
CORTEX
+
+
STRIATUM
D1
D2
D1
GPe
SNc
SNr
STN
+
GPi
+
THALAMUS
NORMAL MOTOR CONTROL
sustancia negra es el mayor origen de la inervación dopaminérgica de l cuerpo estriado y es parte del llamado sistema extrapiramidal que l
procesa información que proviene de la corteza a el cuerpo estriado, y vuelve de nuevo a la corteza a través del tálamo. Una de las
funciones importantes del cuerpo estriado, que está bajo el control de la sustancia negra, es la regulación de la postura y del tono muscular
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Neuropatología
SINDROME PARKINSONIANO
Parkinsonismo secundario
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fármacos
Tóxicos
Trastornos metabólicos
Parkinsonismo postencefalítico
Parkinsonismo Vascular
Procesos expansivos intracraneales
Traumatismo cráneo-encefálico
Hidrocefalia a presión normal
Miscelánea
PARKINSONISMO POR FÁRMACOS
•
•
•
•
•
•
•
– clebopride neurolépticos, sulpiride, tiapride,
- fenotiacinas y,
- reserpina,
- tetrabenacina, sales de litio
- cinarizina, flunarizina,
- verapamil diltiazem, captopril, amiodarona,
- valproato, fenitoína,
- vincristina, citosina-arabinósido,
• - alfa-metildopa,...
Síndromes Parkinson-Plus
– Parálisis supranuclear progresiva,
– Atrofia Multisistémicas:
• Síndrome de Shy-Drager,
• Degeneración olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)
• Degeneración estrio-nígrica,
–
–
–
–
Degeneración córtico-basal,
Enf. de Alzheimer (forma extrapir.),
Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos
Complejo ELA-Parkinson-demencia (Guam)
Parkinson Hereditarios
•
•
•
•
Hallervorden – Spatz.
E.Huntington
Neuroacantocitosis.
E.Wilson
SINDROME PARKINSONIANO
Epidemiología
•
•
•
•
•
•
•
•
Comienzo entre 40-70 años. Media 55a
(Pico: 6ª-7ª década).
- Sexos: masculino/ femenino; 3 / 2
- Enf. Parkinson 80% de los parkinsonismos
- Incidencia anual: 20 / 100.000 hab.
- Prevalencia 160 / 100.000 hab:
-Incidencia y prevalencia aumentan con la edad
A los 70 años 120 y 550 / 100.000 habs
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Criterios clínicos
• Presencia de, al menos, 2 signos cardinales:
–
–
–
–
rigidez en rueda dentada,
temblor de reposo,
acinesia,
pérdida de los reflejos posturales.
• Respuesta favorable a la L-DOPA.
• Historia negativa para fármacos, tóxicos,
infecciones, TCE, u otras ....
• Ausencia de signos atípicos.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Signos atípicos
1. Parálisis de la mirada voluntaria.
2. Signos piramidales (o signos pseudobulbares).
3. Signos de afectación del asta anterior.
4. Signos cerebelosos.
5. Polineuropatía no secundaria a otras etiologías.
6. Mioclonías corticales reflejas.
7. Síndrome de hipertensión endocraneal.
8. Crisis oculógiras.
PARKINSON: CLINICA
Síntomas y signos precoces
• Los síntomas precoces suelen ser pasados por
alto: se achacan a la edad.
• En los primeros momentos, el enfermo sólo
podría quejarse de: dolorimiento, sensación de
fatiga y malestar.
• Pueden ser signos precoces:
–
–
–
–
Disminución del parpadeo: 5-10 pm (20)
Ligero aumento de las hendiduras palpebrales
Pocos ajustes posición corporal en sedestación
Dedos mano flex-add en art. met-fal.
PARKINSON: CLINICA
Temblor
•
•
•
•
•
Puede no ser el signo inicial y estar ausente.
De reposo.
Puede afectar cualquier miembro, incluso
la cabeza.
Movimientos: antebrazo, en prono-supinación
mano, en "pill-rolling".
• Frecuencia= 4-5 Hz
PARKINSON: CLINICA
Rigidez-hipertonía
• Tiende a aparecer en estadios más
avanzados de la enfermedad.
• Se aprecia una resistencia a la movilización
pasiva en todo el rango del movimiento
• Es "en rueda dentada".
• Predomina hipertonía en músculos flexores
de tronco y miembros: postura típica
PARKINSON: CLINICA
Alteración de reflejos posturales
• Puede verse en estadios avanzados.
• Manifestaciones clínicas:
– incapacidad para mantenerse erguido,
– tendencia a posturas simiescas, a caer
hacia atrás, delante o lados,
– marcha festinante (autopropulsada),...
PARKINSON: CLINICA
Acinesia-bradicinesia
• Dificultad en el inicio y ejecución de
movimientos voluntarios.
• Manifestaciones clínicas:
– dificultad de levantarse de una silla, dar la
media vuelta con num. pasos peqs.,
– disminución de movs. asociados,
– disminución de parpadeo,
– facies amímica o "de máscara",...
PARKINSON: CLINICA
Otros hallazgos
• Deterioro intelectual:
– Demencia en el 20%.
– Depresión: más del 80%.
•
•
•
•
•
•
•
Micrografia. Disminución volumen voz.
Acatisia. Dolor. Disfagia.
Distonías segmentarias y blefarospasmo
Sialorrea. Seborrea.
Reflejos de liberación frontal
Trastornos oculomotores
Trastornos autonómicos:
– hipersudoración, estreñimiento, retención-urgencias
urinarias, hipotensión ortostática.
PARKINSON: CLINICA
Estadios de Hoehn y Yahr
0
1
1,5
2
2,5
3
No hay signos de enfermedad
Enfermedad exclusivamente unilateral
Afectación unilateral y axial
Afectación bilateral sin alteración del equilibrio.
Bilateral leve con recuperación en la retropulsión
Bilateral leve-moderada inestabilidad postural, pero
independiente.
4
Incapacidad grave; aún capaz de caminar sin ayuda
5
Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene
ayuda
ENFERMEDAD DE PARKINSON
DIAGNOSTICO
• Clínico.
• Pruebas de imagen: TAC, RM.
• Pruebas con isotopos: DaTSCAN.
How is PD treated ?
• Tratamiento farmacológico (? Protección Neuro, L-dopa, los
agonistas dopa,inhibidores de la COMT, MAOB inhibidores, terapias de infusión)
El tratamiento quirúrgico (procedimientos
ablativos, DBS, TMS, las terapias basadas en células)
Manejo de las características motoras no dopaminérgicas (los
síntomas neuropsiquiátricos, trastornos del sueño, caídas)
No farmacológicos (fisioterapia, terapia ocupacional, sal, etc)
Conclusion I
• PD es segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente:
afecta a todo el cerebro y se presenta con
características motoras y no motoras
El manejo ideal de las características motoras CDS con
agonistas de la dopa, como Requip XL, el parche Neupro,
PR pramipexol o apomorfina
L-Dopa sigue siendo el estándar de control de los síntomas
motores a expensas de la
discinesia (estimulación pulsátil en lugar de CDS)
•
Conclusion II
• El manejo de las características no motoras
y no dopaminérgicas sigue siendo un reto
Ningún agente neuro protector de la EP se ha
identificado hasta la fecha
Fisioterapia, terapia ocupacional, SAL y el asesoramiento son
potentes opciones de tratamiento no farmacológico
Adaptar el tratamiento a las necesidades individuales del
paciente!
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
TRATAMIENTO INICIAL
• OBJETIVOS:
• Tratar la incapacidad física.
• Tratamiento preventivo.
• Evitar complicaciones dopoterapia
crónica
. En la EP, las células nerviosas dopaminérgicas en la sustancia negra desarrollan pérdida de
Células nerviosas, y esta degeneración y la Destrucción de dopamina resultante del cuerpo
estriado son responsables de la mayoría de las anormalidades motoras
SINTESIS DE DOPAMINA
La dopamina es sintetizada a partir de la
tirosina, que es catalizada a L-DOPA por medio de la tiroxin
hidroxilasa, la L-DOPA se descarboxila a continuación en
dopamina por la dopadecarboxilasa, y se almacena en las vesículas de
dopamina. Cuando es liberado al espacio sináptico, se une a los
receptores de la dopamina (D1-D5 descritos en la figura),
que activan diferentes sistemas de segundo mensajero dentro de
la célula causando cambios en la excitabilidad, el metabolismo y la
expresión génica. La recaptación de la dopamina es dada
por transportadores de la dopamina. Si no es almacenada en
el citosol, la dopamina es oxidado por la monoaminooxidasa (MAO).
Dopamine synthesis
circuito de retroalimentación
negativa sobre la sintesis y
liberación de dopamina
Condicion normal
Enfermedad temprana de Parkinson
la unión presináptica de dopamina a los receptores D2 es regulada por su propia Sintesis y por la liberación de las
vesículas de almacenamiento.
En la enfermedad de Parkinson temprana , la Síntesis insuficiente y la liberación de dopamina es ya reconocible
¿Qué es Progresión de la
Enfermedad?
• Agravación de síntomas motores presentes
• Aparición de nuevos signos motores
• Aparición, adición y deterioro de signos no
motores
• Deterioro de calidad de vida (QSL)
• Incremento de discapacidad
• Repercusión social y laboral
• Institucionalización - Muerte
Progresión - Afección
Signos motores
• Muerte contínua de neuronas dopaminérgicas
sustancia nigra pars compacta
Signos no motores
• Pérdida progresiva:
– Neuronas dopaminérgicas no nigrales,
noradrenérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas y
del sistema nervioso periférico
Tratamiento
No Farmacológico
Farmacológico
Educación
Soporte social
Actividad física
Nutrición
Neuroprotección
Agonistas dopaminérgicos
Anticolinérgicos
Amantadina
(Selegilina / rasagilina)
Monitoreo
Deterioro funcional
Inicio precoz Si
Levodopa
Inhibidor COMT
Terapia
combinada
No
Inicio tardío
Deterioro cognitivo
Adecuar medicación
Optimizar eficacia y
Reducir adversos
Cirugía
PARKINSON: TRATAMIENTO
Arsenal terapéutico
•
•
•
•
•
•
Levodopa
Anticolinergicos.
Agonistas dopaminérgicos. Pramipexole
IMAO-B: Selegilina. Rasagilina.
ICOMT: entacapone y tolcapone.
Amantadina.
L-DOPA: BIOQUÍMICA Y MTB
• L-Hidroxifenilalanina
• Absorción:intestino delgado proximal.
• Paso de BHE: mecanismo de transporte
común con a.a. neutros.
• Dopa descarboxilasa la transforma en
dopamina..
PARKINSON: TRATAMIENTO
LEVODOPA: Arsenal terapéutico
• FORMAS DE LIBERACION INMEDIATA:
– Sinemet 25/250 (carbidopa/levodopa)
– Sinemet plus (25/100: carbidopa/l-dopa)
– Madopar 250 (50/250: enseracida/l-dopa)
• FORMAS DE LIBERACIÓN RETARDADA:
– Sinemet retard (50/200: carbidopa/l-dopa)
– Sinemet plus retard (25/100: carbidopa/l-dopa
PARKINSON: TTO.
Selegilina
• IMAO-B
• ¿Acción preventiva? (DATATOP)
• Retrasa las necesidades de L-dopa.
• Poco eficaz en solitario
• Uso combinado con otros fármacos
PARKINSON:tto
Rasagilina
• IMAO-B
• Retrasa las necesidades de L-Dopa.
• Eficacia terapéutica en monoterápia.
• Posible efecto neuroprotector.
PARKINSON: TTO.
Anticolinérgicos
• Buena actividad contra la rigidez y el temblor.
• Escasa mejoría de la acinesia.
• Es conveniente evitar en mayores de 65 años:
– trastornos vesicales
– trastornos intestinales
– acción adversa sobre la memoria
– confusión
– psicosis
PARKINSON: TRATAMIENTO
Amantadina
• Mecanismo de acción:
– aumenta síntesis y liberación de dopamina,
– inhibe su recaptación,
– algunas propiedades anticolinérgicas.
• Efecto beneficioso sobre la acinesia.
• Carece de efectos adversos graves.
• Eficacia moderada.
• Puede utilizarse en ancianos.
PARKINSON: TRATAMIENTO
Agonistas Dopaminérgicos
•
•
•
•
•
•
•
•
Bromocriptina (Parlodel)
Lisurida (Dopergín)
Pergolida (Pharken)
Ropinirol (Requip)
Pramipexole (Pramipex o Miparex)
Apomorfina
Cabergolina (Sogilen)
Rotigotina (Parches transdérmicos).
LEVODOPOTERAPIA CRONICA
Complicaciones motoras asociadas
• .-Fluctuaciones motoras:
–
–
–
–
–
deterioro final de dosis "wearing off".
falta de respuesta inicial..
respuesta suboptima..
respuesta retrasada o ausente
Episodios “off” impredecibles.
• 2.-Discinesias:
– discinesias del periodo "on” o “pico de dosis”.
– discinesias bifásicas.
– distonías "off".
PARKINSON: TRATAMIENTO
Tto. deldeterioro fin de dosis
•
•
•
•
•
Asociar un AD.
Asociar un ICOMT.
Incrementar la frecuencia de L-dopa.
Cambiar a formas retardadas.
Redistribución proteica en la dieta.
E.PARKINSON: TRATAMIENTO DE
LAS DISCINESIAS
• Reducir L-Dopa.
• Cambiar a formulaciones retard.
• Reducir L-Dopa y añadir AD.
• Fraccionar L-Dopa.
E.PARKINSON
COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS
• Trastornos de la ansiedad:
– en relación con estados “off”
– ataques de pánico
– trastornos fóbicos
•
•
•
•
Trastornos afectivos: depresión: 20-47%
Psicosis
Trastornos cognitivos
Otras: alteraciones del sueño y de la esfera
sexual.
E.PARKINSON
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS
• TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN:
• Primaria:
– alprazolam (0,5-3 mg/día; 1 mg en ancianos)
– diazepam y loracepam
• Secundaria a fármacos antiparkinsonianos:
– suprimir por orden: selegilina, amantadina,
agonistas y anticolinérgicos.
– Disminución gradual de l-dopa.
E.PARKINSON
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS
• TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN:
• Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina y
nortriptilina.
• Inhibidores recaptación de serotonina.
• Mianserina
• Selegilina
• TEC
E.PARKINSON
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS
•
•
•
•
•
•
•
TTO. DE LOS TRAS. PSICÓTICOS:
Clozapina (6,25 mg hasta 25-50 mg/día)
Olanzapina
Risperidona
Tioridacina
Ziprasidona
Ondasetrón
ENFERMEDAD DE PARKINSON
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• TALAMOTOMÍA.
• PALIDOTOMÍA
• ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA CRÓNICA DEL
PÁLIDO.
• ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA
BILATERAL.
Sección Parkinson y Movimientos Anormales
Instituto de Neurología
Hospital de Clínicas
Síndrome de
Piernas Inquietas
Criterios Diagnósticos Esenciales
• Deseo de mover extremidades asociado a
parestesias o disestesias
• Síntomas empeoran o solo están presentes en
el reposo o alivian parcialmente con la
actividad
• Empeoramiento nocturno de los síntomas
Criterios de Soporte Diagnóstico
• Historia familiar
• Examen neurológico normal
• Curso progresivo crónico
• Movimiento periódico de miembros, sueño
• Trastorno del sueño
• Respuesta a terapia dopaminérgica
Epidemiología
n = 23.052
Prevalencia: 9.6% (USA – Europa)
Rest Study American Academy of Neurology. 2008
• 59% no diagnóstico o error
diagnóstico (usualmente ansiedad)
• 18 años entre inicio síntomas y
diagnóstico certero
Rest Study
American Academy of Neurology.
2008
Asociada a:
• Deficiencia hierro
• Insuficiencia renal
• Neuropatía periférica
• Gravidez
• Temblor esencial
• Enfermedad de Parkinson
• SCA – 3 (Machado – Joseph)
Otras Asociaciones
• Enfermedades reumatológicas
– Sjögren
– Artritis reumatoidea
• Hipertensión arterial
• Enfermedad vascular periférica
• Enfermedad cerebro vascular
• Apnea obstructiva sueño
Enfermedad Parkinson
• 303/320 pacientes
11 (No EP), 4 (¿Drogas?), 2 (datos incompletos)
• Edad: 67.1 ± 10.7
• Duración: 9.1 ± 5.7 años
• Sexo: 60.4 % masculino
• Hoehn y Yahr: 2.5 ± 0.9
• Prevalencia: 21% (otros estudios)
Ondo et al. Arch Neurol 2001
Baylor College
American Academy of Neurology 2008
Tratamiento
• No farmacológico
• Terapia dopaminérgica
• Opioides
• Benzodiazepinas
• Anticonvulsivantes
Levodopa
• Eficacia demostrada en 10 estudios
controlados
• Eficaz en primeras horas de la noche
• Uso en forma intermitente ( ≥ 200 mg)
• Fenómeno:
– “Acrecentamiento” (80%)
– “Rebote” (20 – 35%)
Agonistas Dopaminérgicos
Pramipexol
• Eficacia demostrada en 4 estudios
controlados (> 700 pacientes)
• Leves efectos adversos (nauseas,
edemas, congestión nasal,
somnolencia)
• Infrecuente ataques súbitos sueño
• Aprobado por FDA para terapia SPI
Agonistas Dopaminérgicos
Pramipexol
• Administrar 0.125 mg dos horas
previas al inicio de síntomas
• Incremento gradual cada tres días
• Dosis máxima habitual (2 mg)
• Riesgo de tolerancia (22 - 32%)
después de dos años:
– Frecuente en SPI hereditario
– Usar dosis adicional matinal
Agonistas Dopaminérgicos
Ropirinol
• Eficacia demostrada en 6 estudios
controlados (> 1200 pacientes)
• 0.5 mg 2 horas previas a síntomas
mayores
• Incremento 0.5 mg c/ 2-3 días
• Dosis habitual 2 mg (máxima 8 mg)
• Aprobado por FDA para terapia SPI
Agonistas Dopaminérgicos
Trastornos de Control de Impulsos
• Prevalencia en enfermedad parkinson 13.7%
– Juego patológico (comportamiento
ludopático)(7-12%)
– Hipersexualidad patológica (2%)
– Actos compulsivos (Shopping) (0.7%)
• Síndrome piernas inquietas (77 pacientes)
– Juego patológico (5%)
– Hipersexualidad patológica (4%)
Driver et al Clinical
Neuropharmacol 2007
Opioides
Propoxifeno
Codeina
Tramadol
Metadona
65 – 130 mg
30 – 60 mg
50 – 100 mg
5 – 10 mg
Benzodiazepinas
Zolpiden
Eszopiclona
Clonazepan
5 – 10 mg
1 – 3 mg
2 – 4 mg
Gabapentina
Carbamazepina
Pregabalina
1400 mg
600 mg
300 mg
Anticonvulsivantes
Intermitente
Tratamiento no
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Benzodiazepinas
Opioides
baja potencia
Levodopa
Agonistas
dopaminérgicos
Silber MH, et al.
Mayo Clin Proc 2004
Permanente
Tratamiento no
farmacológico
Opioides
baja potencia
Agonistas
dopaminérgicos
Gabapentina
Silber MH, et al.
Mayo Clin Proc 2004
Sindrome de Piernas Inquietas (SPI)
Conclusiones
• Frecuente en Enfermedad de Parkinson
• SPI/EP: Asociación con niveles bajos de
ferritina
• Síntomas parkinsonianos preceden a
síndrome piernas inquietas excepto si existe
historia familiar + de SPI
• SPI no es una forma frustrada de EP
Pramipexole 1 mg
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
El Pramipexole es una agonista dopaminergico.
Los agonistas dopaminérgicos actúan sobre los receptores
en el cerebro a los cuales se
adhiere la dopamina. Hay por lo menos cinco receptores de
dopamina diferentes, subdivididos
en dos clases principales conocidas como D1 y D2.
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
ESTRUCTURA QUIMICA DE PRAMIPEXOLE
El nombre químico de dihidrocloruro de pramipexol es:
(S)-2-amino-4 ,5,6,7-tetrahidro-6-(propilamino)
benzothiazole diclorhidrato monohidrato. Su fórmula
empírica es C10 H17 N3 S 2HCl H2O, moleculares y su
peso 302,27 .
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
El Parkinson esta relacionado diretamente
con la produccion de Dopamina
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
SINTESIS DE DOPAMINA
La dopamina es sintetizada a partir de la
tirosina, que es catalizada a L-DOPA por medio de la
tiroxin hidroxilasa, la L-DOPA se descarboxila a
continuación en dopamina por la dopadecarboxilasa, y se
almacena en las vesículas de dopamina. Cuando es liberado
al espacio sináptico, se une a los receptores de la
dopamina (D1-D5 descritos en la figura),
que activan diferentes sistemas de segundo mensajero dentro
de la célula causando cambios en la excitabilidad, el
metabolismo y la expresión génica. La recaptación de
la dopamina es dada por transportadores de la
dopamina. Si no es almacenada en el citosol, la
dopamina es oxidado por la monoaminooxidasa (MAO).
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
Dopamine synthesis
circuito de retroalimentación
negativa sobre la sintesis y
liberación de dopamina
Condicion normal
Enfermedad temprana de Parkinson
la unión presináptica de dopamina a los receptores D2 es regulada por su propia Sintesis y la liberación de las vesículas de
almacenamiento.
En la enfermedad de Parkinson temprana , la Síntesis insuficiente y la liberación de dopamina es ya reconocible
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
MECANISMO DE ACCION DE PRAMIPEXOLE
- ANTIPARKINSONIANO, agonista dopaminérgico, no
relacionado con el ergot. Presenta una marcada selectividad hacia
la familia de receptores dopamina (D2, D3 y D4), con acción tanto
sobre los receptores presinápticos (autoreceptores, reguladores de
la liberación de dopamina) como postsinápticos. Entre ellos, es
especialmente selectivo hacia los D3, muy superior a la mostrada
por otros antiparkinsonianos. Carece prácticamente de efectos
sobre los receptores D1. Su acción sobre los receptores D2
presinápticos podría explicar sus efectos antipsicóticos.
Pramipexol posee ligeros efectos agonistas sobre receptores alfa2adrenérgicos, responsable de la hipotensión. Son practicamente
nulos sus efectos sobre otros tipos de receptores adrenérgicos,
receptores serotonérgicos o colinérgicos
MECANISMO DE ACCION DE PRAMIX
Pramix
Pramix
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
…
Pramipexol actúa estimulando los receptores dopaminérgicos
en el cuerpo estriado.
- El tratamiento inicial con pramipexol retrasó significativamente el
comienzo de complicaciones motoras y redujo su aparición en
comparación con el tratamiento inicial con levodopa.
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
FARMACOCINETICA :
El pramipexol muestra una farmacocinética lineal en el rango de
dosis clínica. Su vida media terminal es alrededor de 8 horas en
voluntarios jóvenes sanos y unas 12 horas en voluntarios ancianos .
Estado de equilibrio las concentraciones pueden alcanzarse dentro de
2 días de dosificación
- Absorción: Presenta una biodisponibilidad oral del 90%,
obteniéndose concentraciones plasmáticas máximas a las 2 horas,
alcanzando la concentración plasmática de equilibrio a los 2 días.
Alimentos: Los alimentos no reducen la cantidad absorbida pero sí la
velocidad de absorción. El efecto terapéutico comienza a las 2-4
semanas.
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
- Distribución: El grado de unión a las proteínas
plasmáticas es del 15%. Es ampliamente distribuido en el
organismo ,alcanzando concentraciones elevadas en
cerebro y eritrocitos. En la rata, se observaron elevadas
concentraciones en tejido cerebral (aproximadamente 8
veces superiores en comparación con el plasma).
- Metabolismo: Su metabolismo es escaso (<10%).
- Eliminación: se elimina mayoritariamente con la orina
(>90%), probablemente utilizando el transportador de
cationes en el tubo proximal. La semivida de eliminación es
de 8-14 h, aumentando en ancianos y en insuficiencia renal
(36 h en pacientes con ClCr entre 30-50 ml/min). No es
dializable. Menos del 9% de la dosis es dializable.
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
Edad
El aclaramiento de Pramipexol disminuye con la edad como la vida
media y la eliminacion son inferior unos 40% y 30%, respectivamente, en
los ancianos (mayores de 65 años) en comparación con voluntarios sanos
jóvenes (edad menos de 40 años). Esta diferencia es más probable debido
a la conocida reducción de la función renal con la edad, ya que el
aclaramiento de pramipexol se correlaciona con la función renal, medida
por la creatinina .
Síndrome de Piernas Inquietas
Un estudio transversal de comparación de los datos sugiere que el
perfil farmacocinético de pramipexol administrado una vez al día en
pacientes con RLS es similar al perfil farmacocinético de pramipexol
en voluntarios sanos.
Pediatría
La farmacocinética del pramipexol en la población pediátrica no han
sido evaluadas
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
INDICACIONES
Enfermedad de Parkinson idiopática, en monoterapia
o combinado con levodopa.
Tratamiento sintomático de Síndrome de Piernas
Inquietas (SPI) idiopático moderado a severo
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
CONTRAINDICACIONES
PRAMIX comprimidos están contraindicados en pacientes que
hayan demostrado hipersensibilidad a la droga o sus ingredientes.
ADVERTENCIAS
Durante el sueño Actividades de la Vida Diaria
Los pacientes tratados con PRAMIX han informado de quedarse
dormidos en la ejecución de actividades de la vida diaria, incluido
el funcionamiento de los vehículos de motor que a veces dio lugar
a accidentes.
Aunque muchos de estos pacientes informó de somnolencia con
PRAMIX, algunos describen que perciben que no tienen señales
de advertencia como el exceso de somnolencia, y creen que Se
alertan inmediatamente antes del evento.
Somnolencia es una ocurrencia común en los pacientes que
recibieron PRAMIX comprimidos en dosis superiores a 1,5 mg /
día
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
PRECAUCIONES
Si un paciente desarrolla importante somnolencia diurna o episodios
de sueño durante las actividades que requieren la participación activa
(por ejemplo, conversaciones,comer, etc), PRAMIX normalmente
debería ser suprimida.
Hipotensión sintomática, Los Agonistas de la dopamina, en los
estudios clínicos y la experiencia clínica, parecen afectar a la
regulación sistémica de la presión arterial, dando como resultado
hipotensión ortostática, especialmente durante la escalada de dosis.
Alucinaciones . En los tres estudios a doble ciego, controlados con
placebo en la enfermedad de Parkinson precoz, fueron observado en el
9% (35 de 388) de los pacientes que recibieron PRAMIX
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
Discinesia
PRAMIX comprimidos puede potenciar los efectos adversos
dopaminérgicos de la levodopa y puede causar o exacerbar discinesia
preexistente. Disminuir la dosis de levodopa ayuda a paliar este efecto
secundario.
síndrome neuroléptico maligno
(caracterizado por la elevación de la temperatura, la fuerza muscular
rigidez, alteración de la conciencia, y la inestabilidad autonómica), con
ninguna otra etiología evidente, ha sido en asociación con la rápida
reducción de la dosis, la retirada de, o cambios en terapia
antiparkinsoniana.
Debido a la posibilidad de que pramipexol puede ser excretado en la leche
materna, los pacientes deben ser advertidos o notificar a sus médicos si
tienen la intención de dar el pecho o está dando el pecho a un niño.
Si los pacientes desarrollan náuseas, deben ser advertidos de que tomar
PRAMIX con alimentos puede reducir la
la aparición de náuseas.
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Carbidopa / levodopa: carbidopa / levodopa no influyó la farmacocinética del
pramipexol en voluntarios sanos (N = 10). El pramipexol no alteró el grado de
absorción (AUC) o la eliminación de carbidopa / levodopa, aunque provocó un
aumento de levodopa Cmax en un 40% y una disminución en la Tmax 2,5 a 0,5
horas.
Selegilina: En voluntarios sanos (N = 11), selegilina no influyó en la
farmacocinética de pramipexol.
Amantadina: el análisis farmacocinético de población sugieren que la amantadina
logro disminuir ligeramente el aclaramiento oral de pramipexol.
Cimetidina: Cimetidina, un conocido inhibidor de la secreción tubular renal de las
bases orgánicas a través de los sistema de transporte catiónicos , causó un
incremento del 50% en el AUC de pramipexol y un aumento del 40% en la vida
media (N = 12).
El análisis farmacocinético poblacional indica que la coadministración de fármacos
que son secretadas por el sistema de transporte catiónico (por ejemplo, cimetidina,
ranitidina, diltiazem, triamtereno, verapamilo, quinidina, y quinina) disminuye el
aclaramiento oral de pramipexol alrededor del 20%, mientras que los tensioactivos
aniónicos secretada por el sistema de transporte (por ejemplo, las cefalosporinas,
penicilinas, indometacina, hidroclorotiazida, y clorpropamida), es probable que
tengan poco efecto en la exposición oral lde pramipexol.
Tratamiento inicial
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Las dosis deben aumentarse gradualmente a partir de una
dosis inicial de 0,375 mg / día dividido en tres
dosis y no debe ser aumentado con más frecuencia que cada 5
a 7 días.
Tabla de Dosificación Ascendente PRAMIX para la enfermedad de
Parkinson
Semana
1
2
3
4
5
6
7
Dosis(mg)
0,125
0,25
0,5
0,75
1.0
1,25
1,5
Total diario
TID
TID
TID
TID
TID
TID
TID
0,375
0,75
1,50
2,25
3,0
3,75
4,50
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
Síndrome de Piernas Inquietas
La dosis inicial recomendada de PRAMIX es 0,125 mg comprimidos una vez
al día, 2-3 horas antes de la hora de acostarse. Para los pacientes que requieren
alivio sintomático adicional, la dosis puede incrementarse cada 4o-7a días.
Tabla de Dosificación Ascendente PRAMIX para SPI
4-7 días 0,125
2 * 4-7 días 0,25
3 * 4-7 días 0,5
* si es necesario
Pacientes con insuficiencia renal
La duración entre los pasos de titulación debe ser aumentado a 14 días en
pacientes con RLS e insuficiencia renal
DOSIS DE MANTENIMIENTO
PRAMIX (dihidrocloruro de pramipexol) es eficaz y bien tolerada en una dosis
gama de 1,5 a 4,5 mg / día, administrados en dosis divididas por igual tres
veces al día con o sin levodopa concomitante de (aproximadamente 800 mg
/ día).
Pramipexole 1 mg
PRAMIX ®
SOBREDOSIS
No hay experiencia clínica con sobredosificación masiva. Un
paciente, con 10-años de historia de esquizofrenia, tomó 11 mg /
día de pramipexol durante 2 días en un ensayo clínico para
evaluar el efecto de pramipexol en pacientes esquizofrénicos. No
se informaron eventos adversos relacionados con el aumento de
la dosis.
PRAMIX, CAJA X 30 TABS , PP $ 59.90
SIFROL, CAJA X 30 TABS, PP $ 90.16
MEDICAMENTOS USADOS PARA
TRATAR EL PARKINSON
MEDICAMENTO
Levodopa
DOSIS INICIAL
POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE USO
Carbidopa/levodopa
(Sinemet)
25/100 bid/tid
Hipotensión arterial, náuseas,
Primera línea o agregar a AD
Carbidopa/levodopa
liberación controlada
(Sinemet CR®)
50/200 bid
confusión, discinesia
Hipotensión arterial, náuseas,
Primera línea o agregar a AD
Agonistas dopaminérgicos (AD)
Bromocriptina
(Parlodel®)
2.5 mg. tid
Pergolide (Permax®)
Pramipexol
(Pramipex®)
0.05-0.25 mg. Tid
0.125 mg. Tid
Ropinirol (Requip®)
0.25 mg. Tid
Hipotensión arterial, náuseas,
edema, rronchas decoloradas en
la piel, confusión
igual a la bromocriptina
Igual a la bromocriptina
Ataques de sueño, sedación,
Alucinaciones
Náuseas, hipotensión arterial,
Primera línea o agregar a levodopa
Primera línea o agregar a levodopa
Primera línea o agregar a levodopa
Primera línea o agregar a levodopa
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT)
Entacapona
(Comtan®)
Tolcapona
(Tasmar®)
200mg. con cada
dosis de levodopa
máximo 8 por día
100 mg. tid
Sangre en la orina, diarrea
Igual que la levodopa el efecto
Igual que la entacapona
Insuficiencia hepática
(se requiere monitoreo del hígado)
Segunda línea desapareciendo
Tercera línea
fluctuaciones motoras
Clorhidrato de Amantadina
(Symmetrel®)
Anticolinérgicos
Mesilato de benztropina
(Cogentin®)
HCl de trihexifenidil
(Artane®)
100 mg. bid/tid
0.5 mg. bid
1-2 mg. bid
Igual que la bromocriptina
confusión, alucinaciones,
visión borrosa, resequedad
de la boca
Retención urinaria, náuseas
Segunda línea
fluctuaciones motoras
Segunda línea
temblor refractario
igual que el Cogentin®
Inhibidores de la monoamina oxidasa B
Selegilina
(Eldepryl®, Carbex®)
5 mg. bid
dosis máxima)
Agitación, insomnio,
sueños vívidos, alucinaciones
Tercera línea
CARBIDOPA/LEVODOPA (SINEMET®)
Fue el primer descubrimiento importante en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. El cerebro utiliza
la levodopa para producir la dopamina química, que es deficiente en las personas con EP. Este
neurotransmisor es convertido por las neuronas (células) del cerebro en dopamina, la cual se almacena
dentro de las células hasta que se necesite para el movimiento del cuerpo.
La dopamina se libera después en la sinapsis (espacio entre las células) y se une al receptor
de dopamina de otra célula. Este proceso permite el control y modulación adecuados del
movimiento del cuerpo. La levodopa, el precursor de la dopamina, se usa porque la dopamina no puede
entrar al cerebro. La levodopa sigue siendo el agente más efectivo en el manejo de los síntomas de la
enfermedad de Parkinson. Los síntomas que tienen más probabilidades de beneficiarse con la levodopa
incluyen:
• rigidez (tiesura)
• temblor (movimiento agitado)
• bradicinesia (movimientos lentos)
• marcha (deterioro en el andar)
• hipomimia (expresión facial reducida)
• micrografía (escritura con letra pequeña
y apretujada)
A pesar de la eficacia general de la levodopa, algunas síntomas no siempre responden bien a la terapia:
• inestabilidad postural (falta de equilibrio)
• disartria (problemas del habla)
• disfunción sexual
• sudor excesivo
• problemas neurosensoriales (sensaciones de dolor, entumecimiento y hormigueo)
• seborrea (piel grasosa, escamosa, caspa)
• estreñimiento
• depresión y ansiedad
• demencia (problemas con la memoria y confusión)
Con el uso de la levodopa durante varios años, muchos pacientes desarrollarán
respuestas
fluctuantes al medicamento, que se pueden dividir en sentido amplio en estados
motores de
“Activo” e “Inactivo”. “Activo” se usa para describir la condición cuando una
persona está respondiendo óptimamente a sus medicamentos (principalmente
una respuesta a la levodopa). Durante los períodos “Activos”, una persona
se puede mover y realizar actividades de la vida diaria con relativa facilidad, a
menudo con menos temblor y rigidez. Algunas personas pueden
experimentar movimientos de retorcimiento involuntarios a medida que el
efecto del medicamento alcanza su eficaz maxima; a esto se le llama “activo
con discinesia”.
”Inactivo” se usa más frecuentemente para describir el período de tiempo en
que una persona con EP está teniendo mayor dificultad con el movimiento.
Caminar, comer, bañarse e incluso hablar pueden estar más impedidos durante
un período “Inactivo”. El tiempo más común para que un paciente experimente un
episodio “Inactivo” es cuando su medicamento está perdiendo su efecto antes de
la próxima dosis. A esto se le llama “desaparición del efecto del medicamento”.
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Aunque la levodopa sigue siendo el medicamento más potente para controlar los
síntomas
de EP, los posibles efectos secundarios, especialmente las fluctuaciones motoras y la
discinesia, siguen siendo una preocupación. Los agonistas dopaminérgicos se
unieron recientemente a la levodopa como un tratamiento de primera línea para la
enfermedad de Parkinson,
especialmente en pacientes más jóvenes y más saludables.
La acción farmacológica de un agonista dopaminérgico es
diferente a la de la levodopa. La levodopa se convierte en
dopamina en el cerebro. En contraste, los agonistas dopaminérgicos actúan
directamente sobre los receptores de
dopamina en el cerebro, y pueden ayudar así a aliviar los
síntomas de la enfermedad de Parkinson.
Los agonistas dopaminérgicos que se usan con más
frecuencia en EE.UU., incluyen:
• Pramipexol (Mirapex®)
• Ropinirol (Requip®)
• Pergolide (Permax®)
• Bromocriptina (Parlodel®)
Los agonistas dopaminérgicos actúan sobre los
receptores en el cerebro a los cuales se adhiere la
dopamina. Hay por lo menos cinco receptores de
dopamina diferentes, subdivididos en dos clases
principales conocidas como D1 y D2.
PRAMIPEXOL Y ROPINIROL
En años recientes se han desarrollado agonistas dopaminérgicos adicionales en un
intento para proporcionar mayores beneficios antiparkinsonianos con menos efectos
secundarios.
Los agonistas más nuevos no son compuestos de cornezuelo de centeno. El pramipexol
(Mirapex®) y el ropinirol (Requip®) han sido probados ampliamente y han demostrado
ser medicamentos seguros y eficaces para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
tanto en sus etapas primeras como avanzadas.
Los estudios han demostrado que estos medicamentos se pueden usar en EP en sus
relativamente primeras etapas, y proporcionan alivio suficiente de los síntomas como
para demorar la necesidad de introducir levodopa en algunos pacientes. La mayoría de
los especialistas de la enfermedad de Parkinson recetarán un agonista dopaminérgico a
un paciente de nuevo diagnóstico en lugar de la levodopa, debido al menor riesgo de
discinesia.
Además, estos medicamentos son eficaces como agentes
complementarios a la levodopa (a menudo permitiendo reducir la dosis de
levodopa) en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson más avanzada.
Estudios recientes indican que los agonistas dopaminérgicos pueden ser
también neuroprotectores, lo que significa que pueden prevenir o demorar
la muerte de las células cerebrales que producen la dopamina.
A pesar del hecho de que el pramipexol y el ropinirol han sido probados más
ampliamente como tratamientos para varias etapas de EP que la bromocriptina y el
pergolide, no hay pruebas de que un agonista dopaminérgico sea mejor o más
seguro que otro. Estos cuatro medicamentos no han sido nunca comparados
cuidadosamente entre sí en estudios clínicos monitoreados. Algunos pacientes que
no pueden tolerar o que no reciben beneficios de un medicamento pueden muy
bien tener una respuesta favorable a otro medicamento en esta clase.
INSTRUCCIONES ESPECIALES
La introducción de un agonista dopaminérgico en una dosis muy baja, con lentos
aumentos de la dosis con el transcurso del tiempo, disminuye los riesgos de efectos
secundarios tales como las náuseas.
La mayoría de los médicos proporcionan a los pacientes muestras de dosis bajas para
comenzar la terapia, y también instrucciones por escrito sobre cómo graduar el
medicamento en forma ascendente en las semanas siguientes.
Es importante entender que los agonistas en raras ocasiones proporcionan alivio de los
síntomas en los niveles de dosis más bajas; el paciente no se debe desalentar ni
discontinuar la terapia. Pudieran necesitarse varias semanas, o incluso meses, de
aumento gradual de la dosis antes de que se puedan observar beneficios.
Una vez que el paciente haya estado tomando estos medicamentos durante varias
semanas, no se deben discontinuar los agonistas dopaminérgicos abruptamente o sin
supervisión médica ya que esto pudiera ocasionar un empeoramiento significativo de los
síntomas de la enfermedad de Parkinson u otros efectos perjudiciales.
EFECTOS SECUNDARIOS
La mayoría de los efectos secundarios informados de los agonistas dopaminérgicos son
iguales a los que se le atribuyen a la levodopa. Esto se debe a que tanto la levodopa
como los agonistas dopaminérgicos refuerzan o simulan a la dopamina. Los efectos
secundarios pueden incluir náuseas y vómitos, somnolencia, insomnia, mareos,
alucinaciones, confusión e hipotensión arterial asociada ocasionalmente con desmayos.
Con los agonistas dopaminérgicos puede ocurrir discinesia (movimiento involuntario),
aunque esto se ve con más frecuencia con el uso de la levodopa.
Algunos pacientes pueden desarrollar inflamación de las piernas inferiores, dificultad
para tragar y deficiencia respiratoria. Los pies y las manos pueden ponerse fríos y
negruzcos o desarrollar un color morado veteado. Notifique a su médico si ocurre algún
efecto secundario.
La levodopa y los agonistas dopaminérgicos siguen siendo los medicamentos
más eficaces para el tratamiento de la EP, y se consideran la primera línea de
tratamiento. Los medicamentos anticolinérgicos, amantadina, inhibidores de la
catecol-O-metiltransferasa (inhibidores de COMT) e inhibidores de la
monoamina oxidasa B (inhibidores de MAOB) se recetan casi siempre en
conjunto con la levodopa y los agonistas dopaminérgicos. Estos medicamentos
se consideran tratamientos de segunda y tercera línea para la EP.
MEDICAMENTOS ANTICOLINÉRGICOS
La clase más antigua de medicamentos para tratar la enfermedad de
Parkinson son los medicamentos anticolinérgicos, utilizados por primera
vez en la década de 1940. Los ejemplos incluyen:
• Hidroclorato de trihexifenidil (Artane®)
Mesylato de benztropina (Cogentin®)
• Procyclidine (Kemadrin®)
• Hidroclorato de biperiden (Akineton®)
• Etopropazina (Parsidol®, Parsitan®) …
EFECTOS SECUNDARIOS
Estos medicamentos pueden proporcionar beneficios leves en el control
sintomático de los problemas motores primarios; a veces el temblor es
reducido considerablemente por estos agentes. La utilidad a largo plazo de
estos medicamentos es limitada debido a sus efectos secundarios, que
incluyen resequedad en la boca, visión borrosa, estreñimiento,
sobresedación, retención urinaria, confusión y alucinaciones.
INHIBIDORES DE LA COMT
La entacapona (Comtan®) y la tolcapona (Tasmar®) se encuentran en una clase de
medicamentos conocidos como inhibidores de la COMT. La catecol-o-metil
transferasa es una enzima del cuerpo que convierte en 3-O-metildopa una parte de la
levodopa ingerida. La levodopa es responsable de la actividad beneficiosa del
Sinemet® , mientras que la 3-O-metildopa no tiene valor en el tratamiento de la EP.
Al bloquear esta enzima con medicamentos tales como la entacapona o la tolcapona,
hay más levodopa disponible para entrar al cerebro y reducir los síntomas de la EP.
Estos agentes sólo son eficaces cuando se usan junto con levodopa.
INHIBIDORES DE LA COMT
• Aumentan la duración del efecto de cada dosis de levodopa
• No aumentan los niveles máximos de levodopa
• Deben tomarse con carbidopa/levodopa (no son eficaces si se usan solos)
• Pueden ser muy beneficiosos para tratar las respuestas “a la desaparición
de los efectos” de la levodopa
• Permiten reducir la dosis de C/L en un 20-30%
INSTRUCCIONES ESPECIALES
Se toman 100 mg. o 200 mg. de tolcapona 3 veces al día, por lo general a intervalos de 6
horas.
Se toman 200 mg. de entacapona con cada dosis de carbidopa/levodopa con una
dosis máxima de 8 píldoras en 24 horas.
Si se quiere disminuir la discinesia (movimiento involuntario) pudiera ser necesario
reducir la dosis de C/L poco después de comenzar con un inhibidor de la COMT.
El uso de tolcapona requiere pruebas sanguíneas frecuentes para
observar el funcionamiento del hígado debido al potencial para
toxicidad del hígado. En 1998 se informaron tres casos de muerte
como resultado de la insuficiencia hepática.
Evite morder o partir las tabletas, ya que ambos medicamentos pueden teñir los
dientes de naranja y, posiblemente, la sudación corporal, lo que mancharía la ropa.
Si no observa ninguna mejoría en su movilidad después de tomar uno de estos
medicamentos durante 4 a 6 semanas, notifíquelo al médico que se lo recetó.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINA OXIDASA TIPO B
(INHIBIDORES DE LA MAO-B)
La inhibición de la enzima monoamima oxidasa tipo B interfiere con el
metabolismo de la dopamina en el cerebro. Los estudios iniciales llevaron a los
investigadores a creer que la selegilina pudiera haber demorado la progresión de la
enfermedad de Parkinson en sus primeras etapas en personas que aún no requieran
levodopa. Sin embargo, con más de una década de uso amplio de este medicamento
y estudios clínicos continuos, no hay prueba científica firme de que los inhibidores
de la MAO-B demoren realmente la progresión de la EP. Es claro que estos
agentes actúan para mejorar los efectos de la levodopa y también pueden tener
actividad antiparkinsoniana leve por sí mismos.
El inhibidor de la MAO-B selegilina, fue el primer medicamento en merecer mucha
atención como una posible sustancia neuroprotectora. En estudios de la EP con
animales, la inhibición de la MAO-B con selegilina evita la degeneración de las
células cerebrales productoras de dopamina originada por MPTP, una sustancia
química sintética y tóxica que termina por destruir las células cerebrales productoras
de dopamina.
CARACTERISTICAS MOTORAS EN
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Se pone gran énfasis en el tratamiento de las características motoras
de la enfermedad de Parkinson, incluyendo los temblores, la
rigidez muscular, la bradicinesia y la inestabilidad postural. Estas
características motoras son el sello distintivo de esta enfermedad y
pueden ser bastante incapacitantes. No obstante, las personas que
padecen de la enfermedad de Parkinson pueden estar limitadas
también por otros síntomas que no están directamente relacionados
con el movimiento. A estos síntomas se les llama frecuentemente
manifestaciones “no motoras” de la EP.
Hay pocos tratamientos bien probados o de norma para estos tipos
de síntomas. La mayoría de los estudios clínicos de medicamentos
para la EP evalúan las características motoras solamente; esto se
debe en parte a que la base subyacente para los síntomas no motores no es
bien comprendida. Muchos pacientes no mencionan estos síntomas a sus
neurólogos porque no los relacionan con la enfermedad.
DEPRESIÓN
La depresión es bastante común en la enfermedad de Parkinson, afectando del
30 al 50% de los pacientes en algún momento durante el transcurso de la
enfermedad. Algunas personas padecen intermitentemente de depresión,
mientras que otros luchan en forma crónica con este trastorno del humor.
Los estados depresivos pueden ser tratados con antidepresivos triciclicos o
ISRS que existen actualmente en el mercado.
ANSIEDAD
Muchas personas con EP están conscientes de que la ansiedad es parte de su
enfermedad.
Esta puede estar presente con o sin depresión. Algunas personas notan la ansiedad
en las primeras etapas de su enfermedad, y observan que disminuye con la
introducción de medicamentos dopaminérgicos eficaces.
La ansiedad incapacitante crónica puede ser difícil de tratar eficazmente con
medicamentos.
DETERIORO COGNOSCITIVO Y DEMENCIA
Muchas personas con EP se quejan de torpeza en el pensamiento y cierta dificultad
en encontrar la palabra adecuada. Las investigaciones clínicas han demostrado que
esta forma sutil de deterioro cognoscitivo ocurre en la mayoría de los pacientes
con la EP.
La demencia se refiere a un deterioro cognoscitivo de magnitud suficiente para
obstaculizar las actividades diarias o disminuir la calidad de vida. La demencia se
informa en aproximadamente el 20% de los pacientes con la enfermedad de
Parkinson. Parece ser más común en la enfermedad de inicio tardío, es decir,
después de los 65 años de edad. La demencia en la enfermedad de Parkinson por lo
general se hace aparente varios años después del inicio de las características
motoras. Con frecuencia toma la forma de trastornos de la memoria,
distractibilidad, lentitud mental y falta de motivación.
El deterioro cognoscitivo, las alucinaciones, los delirios/las delusiones y las
características motoras parkinsonianas relativamente leves son los rasgos
distintivos de esta condición. El examen postmortem del cerebro revela los
característicos cuerpos de Lewy microscópicos difusamente esparcidos en
células a través de varias regiones cerebrales.
No hay tratamientos médicos específicos para la demencia en la enfermedad
de Parkinson.
Aumentar la dosis de medicamentos antiparkinsonianos convencionales
tales como la levodopa no parece ofrecer beneficios en relación con los
síntomas cognoscitivos. Algunos medicamentos antiparkinsonianos pueden
en realidad empeorar la función cognoscitiva.
Esto es particularmente cierto en el caso de los medicamentos
anticolinérgicos.
ALUCINACIONES Y PSICOSIS
El termino alucinaciones se refiere a cualquier sensación percibida que no es
real. Esto podría tomar la forma de apariciones visuales, voces imaginadas,
olores no existentes o sensaciones extrañas en la piel. En la enfermedad de
Parkinson, las alucinaciones son casi siempre de carácter visual y, por lo
general, se deben a los efectos de los medicamentos antiparkinsonianos
dopaminérgicos.
También pueden ocurrir confusión y delirios/delusiones paranoides de
sospecha. Al estado de confusión y alucinaciones se le llama psicosis.
Lamentablemente, una persona delirante/delusoria con frecuencia dirige sus
sospechas hacia un cónyuge u otro familiar. Por ejemplo, puede sospechar que
el cónyuge le es infiel o que un hijo o hija realiza fechorías financieras.
El retiro abrupto de los medicamentos antiparkinsonianos
puede hacer que el paciente quede totalmente inmóvil e
incluso causar problemas graves de la respiración y la
deglución. La reducción gradual o descontinuación de las
dosis de cualquier medicamento antiparkinsoniano se debe
hacer sólo bajo la dirección y supervisión del médico que
lo receta.
Medicamentos tales como la levodopa son a menudo la
causa del aumento de la confusión o las alucinaciones.
Otros medicamentos administrados por razones más allá
de la EP, tales como los analgésicos narcóticos (para
aliviar el dolor), pueden ser la causa también. La lista
de los medicamentos por receta que pueden ocasionar
efectos secundarios psicóticos es muy larga.
CÓMO ELEGIR UN MEDICAMENTO ANTIPSICÓTICO
Si la reducción o discontinuación de los medicamentos antiparkinsonianos no se
tolera o no es práctica, se considera la adición de un medicamento antipsicótico para
controlar las alucinaciones y los delirios/las delusiones. La acción de los
medicamentos de esta clase consiste en bloquear los receptores de dopamina del
cerebro, y fueron desarrollado para tratar la esquizofrenia, no la enfermedad de
Parkinson. Aunque estos medicamentos a menudo controlan con eficacia las
alucinaciones y los delirios/las delusiones, la mayoría son mal tolerados por los
pacientes con EP.
El haloperidol (Haldol®), por ejemplo, se receta comúnmente para pacientes
agitados en situaciones de atención a largo plazo, pero es citado con frecuencia como
una causa del Parkinsonismo inducido por medicamentos.
Otros antipsicoticos utilizados:
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina
TRASTORNOS DEL SUEÑO
La dificultad para mantenerse dormido durante la noche es probablemente la
queja sobre el sueño más común en la EP. En la enfermedad de
Parkinson, los ciclos normales del sueño se interrumpen frecuentemente. Los
pacientes por lo general se quejan de dificultades para mantenerse dormidos a
pesar de tener pocos problemas para dormirse inicialmente.
Además, muchas personas con EP se despiertan varias veces durante la noche,
aunque es probable que no lo recuerden. Los cónyuges pudieran estar más
conscientes de la interrupción del sueño que el paciente. La interrupción de los
patrones normales del sueño puede contribuir a la somnolencia durante el día que
informan a menudo los pacientes con la enfermedad de Parkinson.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Y DOLOR NOCTURNO
Los movimientos involuntarios y el dolor que interrumpe el sueño pueden tomar
varias formas en la enfermedad de Parkinson.
Algunas personas experimentan discinesia, por lo general debida a los efectos de la
levodopa. Es posible que un paciente discinésico no pueda quedarse dormido si los
retorcimientos son particularmente severos al acostarse. En ese caso, puede ayudar
reducir la dosis de levopoda de por la noche.
Contracciones musculares bruscas, movimientos incontrolables de las extremidades o
inquietud durante la noche. La conducta agresiva o violenta, las caídas frecuentes de
la cama y el sonambulismo pueden ser signos de trastorno del sueño REM
(movimiento ocular rápido), lo cual es más común en los hombres de edad avanzada
con EP.
DOLOR Y ENTUMECIMIENTO
El dolor en las extremidades en ausencia de calambres musculares sugiere artritis
de las articulaciones y/o la columna vertebral. La EP no afecta directamente las
articulaciones ni causa artritis, pero es posible que la rigidez muscular y la torpeza
de la EP acentúen la osteoartritis existente.
La neuropatía periférica puede afectar los pies, las pantorrillas y las manos en una
distribución tipo “medias y guantes”. Se estima que ocurre en al menos el 10% de
los pacientes con la enfermedad de Parkinson, y se puede confirmar con pruebas de
conducción nerviosa y electromiografía.
AFECCIONES NO MOTORAS
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
El término hipotensión ortostática se refiere a un efecto sobre
el sistema nervioso autónomo que hace bajar la tensión arterial cuando una
persona se para desde una posición sentado o acostado.
SIALORREA (EXCESO DE SALIVA)
La sialorrea, o babeo, es muy probable que sea causada por un reflejo de
deglución lento. Pueden disminuir la producción de saliva, pero pudieran causar
efectos secundarios indeseados.
QUEJAS GASTROINTESTINALES
Aproximadamente el 15% de las personas que comienzan la terapia con
levodopa informan náuseas como un efecto secundario. Las estrategias para
reducir esas náuseas (que por lo general se corrigen solas después de un período
de tiempo)
ESTREÑIMIENTO
Una mayoría de las personas con la enfermedad de Parkinson informan tener
estreñimiento.
DERMATITIS Y EXCESO DE SUDACIÓN
Muchas personas con EP desarrollan dermatitis seborreica. El término se refiere a
piel enrojecida, excoriada y grasosa sobre las cejas, la frente y el cuero cabelludo
(caspa).
PROBLEMAS DE SALUD GÉNITOURINARIA
La frecuencia y la urgencia urinaria son quejas comunes en la enfermedad de
Parkinson. La frecuencia es simplemente eso: la sensación de la necesidad de vaciar
la vejiga con frecuencia. La urgencia es el grado con el cual se siente la urgencia de
orinar, y a menudo no se correlaciona con la cantidad de orina que hay realmente en
la vejiga. Esto se debe en parte a la condición del Parkinson, pero se puede atribuir
también a otros cambios en el tracto urinario relacionados con la edad.
.
IMPOTENCIA
La impotencia masculina es subapreciada en la enfermedad de Parkinson. Muchos
hombres con EP tienen dificultad para lograr o mantener una erección. Hay muchas
otras posibles causas de impotencia en las personas de más de 60 años de edad:
insuficiencia vascular, agrandamiento de la próstata, depresión y condiciones
hormonales tales como la diabetes y la enfermedad tiroidea.