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SERVICIO DE SALUD
ARICA Y PARINACOTA
HOSPITAL REGIONAL
“DR. JUAN NOE CREVANI”
OFICINA DE CALIDAD
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO
SISTEMA DE VIGILANCIA
EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA ATENCION
DE SALUD
SGC HJNC CYS P N° 003
Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
1. OBJETIVO:
Establecer el sistema Institucional para la vigilancia y reporte de Eventos adversos y Eventos
Centinela, que permita la identificación, notificación, análisis y gestión de medidas preventivas
como medio estratégico para la mejoría continua de la seguridad de la atención clínica
brindada en el Hospital Regional “Dr. Juan Noé Crevani” (HJNC).
2. ALCANCE:
Este documento, sus fundamentos y orientaciones deberá ser conocido, aplicado y respetado
por todos los funcionarios que identifiquen una situación que generó o podría generar daño
físico o psicológico, de cualquier tipo y gravedad a los usuarios del HJNC.
3. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución.

Todos los funcionarios del HJNC, tienen la responsabilidad de reportar todos aquellos
problemas o situaciones que generaron o podrían generar (anticipándose) daño físico o
psicológico de cualquier tipo y gravedad en los usuarios del establecimiento Hospitalario.
Del mismo modo, será responsabilidad de todos los usuarios del HJNC participar en los
análisis necesarios para establecer las medidas correctivas o preventivas que permitan
desarrollar activamente la gestión de los riesgos asociados a la atención de salud.

Enfermera Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, será responsable de desarrollar
la vigilancia activa de las medidas o elementos preventivos para el resguardo de la
Seguridad de la atención, así como del acompañamiento en los análisis requeridos para el
mejoramiento continuo de las prácticas asistenciales otorgadas en el HJNC. En su calidad
de integrante de la Oficina de Calidad tendrá la autoridad para solicitar información directa
de los actores que notifican o intervienen en el desarrollo de los Eventos adversos o
Centinela identificados.

Comité para la Seguridad de la atención de Salud, será responsable de desarrollar los
análisis y propuestas de mejoramiento en aquellas situaciones clasificadas como Eventos
Centinela y/o de riesgo extremo (según clasificación SAC), estableciéndose como
organismo asesor directo de la Dirección, quien presidirá este Comité por la Seguridad del
Paciente.
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Responsabilidad del encargado.

Jefe Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, será el responsable de velar por el
estricto cumplimiento del Sistema de vigilancia y análisis de Eventos adversos asociados a
los procesos asistenciales, como también, de efectuar y proponer las modificaciones que
en la práctica se precise. Se constituirá como el responsable de convocar al Comité de
Seguridad de la atención de Salud (cuando corresponda), participando activamente de este
para el desarrollo conjunto de las propuestas de mejoramiento Institucional.
Responsable del monitoreo y evaluación.

Encargados de Calidad de cada CR, SCR y unidad clínica o administrativa, serán
responsables de educar y/o asesorar a los funcionarios de sus respectivos servicios
respecto al sistema de vigilancia de eventos adversos, así como también, monitorear el
cumplimiento de las notificaciones, análisis e implementación de medidas preventivas o
correctivas.
4. TERMINOS Y DEFINICIONES

Evento Adverso (EA): Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención
sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de
la enfermedad. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y
tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados.

Evento centinela: Suceso inesperado, relacionado con la atención de salud, que ocurre
causando la muerte o llevando un serio daño físico o psicológico, o el riesgo potencial de
que esto ocurra, incluyendo también a aquellos que, ante su repetición, pueden causar este
nivel de daño.

Incidente (Near miss): Es un evento o circunstancia que podría haber ocasionado un
daño innecesario a un paciente, se establecen como acciones u omisiones que no llegaron
a producir daño, por azar o por otras medidas de prevención o mitigación.

Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situación indeseable.

Acción Preventiva: Acción encaminada a eliminar las causas potenciales de no
conformidades o situaciones indeseables, o para prevenir la aparición de estas.

Daño: Es la alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de aquella. Los daños comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos,
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discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos.

Enfermedad: Se define como una disfunción fisiológica o psicológica, la lesión como un
daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia, y el sufrimiento como la
experiencia de algo subjetivamente desagradable.

Error: Se define como la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o la
aplicación de un plan incorrecto. Puede manifestarse por la realización de algo incorrecto
(error de comisión) o la no realización de lo correcto (error de omisión).Puede ocurrir en la
fase de planificación, o bien en la de ejecución.

Factor contribuyente: Se define como una circunstancia, acción o influencia (por ejemplo,
una mala distribución de los turnos o una mala asignación de tareas) que se considera que
ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado
el riesgo de que se produzca un incidente. Los factores contribuyentes pueden ser externos
(es decir, fuera del control de un servicio u organización), organizativos (por ejemplo, la
inexistencia de protocolos aceptados), relacionados con un factor del personal (un defecto
cognitivo o conductual de un individuo, una falta de supervisión, un mal trabajo en equipo o
una comunicación insuficiente) o relacionados con un factor del paciente (por ejemplo, una
conducta).

Gestión de riesgo: Son aquellas iniciativas relacionadas con la prevención de errores y
que impactan en forma directa en la prevención de aparición de daño.

No conformidad: Es el incumplimiento de un requisito. Si no se puede identificar el
requisito, entonces no se puede levantar una no conformidad.

Seguridad del paciente: se define como la ausencia, de daño innecesario o daño
potencial asociado a la atención sanitaria.

Análisis Causa Raíz: Herramienta de análisis retrospectivo de los incidentes de seguridad,
destinada a identificar, qué, cómo y por qué ocurrieron, con el objetivo de diseñar e
implementar las intervenciones oportunas para evitar su recurrencia.
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5. REFERENCIAS.

“Norma General Técnica sobre calidad de la atención: Reporte de Eventos adversos
y Eventos Centinela”, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Minsal, 2011.

“Metodología para la prevención y manejo de incidentes críticos en seguridad de la
atención”, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Minsal, 2009.

“Sistema de registro y notificación de incidentes y eventos adversos”, Bañeres,
Joaquim; Cavero, Elisa; Ministerio de Sanidad y Consumo, España.
6. DESARROLLO.
6.1.
Modo Operativo/ Descripción.
El SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN DE
SALUD (SIVEAS HJNC), desarrollado por la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente del
Hospital Regional de Arica “Dr. Juan Noé Crevani”, se establece como el sistema de
notificación y análisis sistemático de incidentes de seguridad en la atención de Salud. Forma
parte de la estrategia para la Calidad y Seguridad del paciente, identificando problemas,
aprendiendo de los errores y estableciendo planes de mejora para evitar o prevenir su
recurrencia, posicionando el mejoramiento continuo como instrumento de desarrollo
Institucional.
Este Sistema Institucional, requiere la colaboración de todos los funcionarios del Hospital
Regional de Arica “Dr. Juan Noé Crevani”, quienes forman parte activa de la atención de
Calidad necesaria para los pacientes, y que en su conjunto deberán establecer
progresivamente una Cultura de Calidad y Seguridad en el quehacer clínico del HJNC.
El sistema de vigilancia de Eventos adversos asociados a la atención de Salud del HJNC, se
basa en un conjunto de características que le entregan un marco de funcionamiento y
transparencia cuyo objetivo es lograr su utilización como medio de mejoramiento continuo para
la seguridad del Paciente.
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA ATENCION DE SALUD HJNC (SIVEAS HJNC)

VOLUNTARIEDAD: Los funcionarios del HJNC no están obligados legal o
administrativamente a notificar los incidentes de Seguridad en los cuales hayan
participado o tengan conocimiento. Sin embargo, el sistema de vigilancia de eventos
adversos estimula como parte de su propuesta valórica Institucional, practicar la
notificación de los eventos adversos y eventos centinela, de tal forma de aprender de
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estos e implementar acciones de mejora que eviten se recurrencia, protegiendo la
Seguridad de las personas que reciben atención en el HJNC.

NO PUNITIVO: Los funcionarios que notifican están libres del miedo a represalias o
sanciones como resultado de la notificación. El HJNC establece el mejoramiento continuo
como medio para el desarrollo Institucional, profesional y personal de todos sus
integrantes, por lo que participar en el Sistema de vigilancia será considerado como parte
del compromiso que todo funcionario debe tener con su Institución.

CONFIDENCIAL: Toda la información entregada a través del Sistema de Notificación de
Eventos adversos que incluye la identificación del paciente, notificador, CR y la institución
(entre otros), nunca deberá ser revelada a terceras personas. La información se manejará
con la debida reserva, permiténdose exclusivamente la presentación pública de resultados
globales de la Institución.

NOTIFICACION ANONIMA: El sistema de notificación de Eventos adversos del HJNC,
permite la notificación anónima de los problemas de Seguridad. No obstante, los
funcionarios deben saber que el notificar un hecho o acción que identifica una situación
que generó riesgo o daño al paciente, corresponde a una conducta apoyada y estimulada
por la Institución por lo que identificarse, no representa bajo ningún punto de vista una
acción que pueda comprometer su lealtad y compañerismo con el HJNC y sus
funcionarios, muy por el contrario, la notificación nos permite crecer en conjunto por una
atención acogedora y de Calidad. La participación de los notificantes en los análisis
correspondientes, puede ser de gran relevancia para las propuestas de mejoramiento.

ORIENTACIÓN SISTÉMICA: Las notificaciones y recomendaciones consecuentes para la
Seguridad del Paciente, deben centrarse en mejoras hacia el sistema más que hacia la
personas, por lo que el Sistema de vigilancia nos compromete como organización en la
implementación del mejoramiento continuo en la atención de salud entregada en el HJNC.

ANÁLISIS PARA EL APRENDIZAJE E IMPLEMENTACIÓN DE MEJORAS: La
información compartida a través del SIVEAS, deberá ser analizada en equipo en los
diferentes CR, SCR y/o unidades clínicas en los cuales se generaron los acontecimientos
que comprometen o podrían haber comprometido la Seguridad de los pacientes. Del
mismo modo, dependiendo del evento (Centinela) y el riesgo para la organización y/o el
paciente, la información será analizada por un equipo (Comité para la Seguridad de la
atención en Salud) que incluirá expertos que conocen las circunstancias clínicas,
entrenados para reconocer las causas de los eventos y con la autoridad para implementar
acciones de prevención o corrección inmediata.

ANÁLISIS OPORTUNO Y CAPACIDAD DE RESPUESTA: El SIVEAS incluye el
compromiso de que los informes son analizados pronto y las recomendaciones
rápidamente difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos
graves para la Seguridad del Paciente.
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SIVEAS HJNC
SIVEAS HJNC es un sistema de notificación, análisis e implementación de mejoras para la
seguridad de los pacientes del Hospital Regional de Arica “Dr. Juan Noé Crevani”, se
fundamenta en lograr los cambios necesarios en el sistema para evitar que las situaciones se
vuelvan a repetir.
Para el logro de los objetivos de SIVEAS, operacionalmente este procedimiento se constituye
de los siguientes elementos:
DETECCION
NOTIFICACION Y CLASIFICACION
ANALISIS Y GESTION
IMPLEMENTACION DE MEJORAS
RETROALIMENTACION INSTITUCIONAL
1. DETECCION:
1.1. Todos los funcionarios del HJNC, independiente de su función clínica o administrativa
en la atención del Paciente, que identifiquen un incidente o evento adverso, y con
mayor razón un Evento Centinela (ANEXO 1), deberán comunicar a la brevedad a
su jefatura directa y encargado de Calidad, el problema detectado en sus respectivos
CR, SCR y/o unidad clínica. En consideración a la posibilidad de notificación anónima,
los funcionarios que lo deseen podrán generar directamente la notificación a la Oficina
de Calidad y Seguridad del Paciente.
 La detección de incidentes adversos, eventos adversos y eventos Centinela es una
responsabilidad compartida por toda la Organización (HJNC), por lo que las
unidades asociadas al sistema de integración operativa por la Calidad y Seguridad
del Paciente (Oficina de Auditoría, Oficina de Informaciones, reclamos y
sugerencias, Oficina de Prevención de Riesgos y Salud ocupacional y Oficina de
asesoría jurídica), también colaboran en la detección, y posterior notificación de
problemas que afectan la seguridad de la atención entregada por el HJNC.
1.2. Asociada a la detección, cuando la situación identificada implicó compromiso a la
Salud del paciente, o una falla u omisión de las medidas preventivas establecidas en
el HJNC, los funcionario deberán comunicar e implementar inmediatamente acciones
correctivas en el paciente afectado, y en todos los pacientes (acciones preventivas)
que pudieran ver comprometida su seguridad al compartir similares condiciones
clínicas o de atención del equipo de salud.
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2. NOTIFICACION Y CLASIFICACION:
2.1. Una vez identificado el Incidente, Evento adverso o Evento Centinela, la Jefatura del
correspondiente CR, SCR y/o unidad clínica ( o la persona que detecto el problema)
deberá desarrollar la notificación de esta situación en el correspondiente Registro
“Notificación de eventos adversos asociados a la atención de Salud” (SGC HJNC
OCYS R N°010), el cual incluye toda la información necesaria para los análisis y
propuestas de mejoramiento consecuentes, debiendo ser completado totalmente por
el Notificante.
 SIVEAS HJNC se establecerá como un sistema informático que permitirá mejorar
el acceso y gestión del sistema de vigilancia de Eventos adversos. Hasta la puesta
en marcha de este instrumento informático se utilizará el registro descrito
previamente (ANEXO 2).
 El registro “Notificación de eventos adversos asociados a la atención de
Salud” (SGC HJNC OCYS R N°010), incluye la siguiente información que deberá
ser llenada íntegramente para una correcta valoración y análisis de la situación.
2.2. El registro “Notificación de eventos adversos asociados a la atención de Salud” (SGC
HJNC OCYS R N°010), incluye una matriz de riesgo (Severity Assessment Code,
NSW) que en adelante se denominará con la sigla SAC. Esta matriz que se incluirá
gráficamente en el registro, deberá ser completada por el notificante, siendo lo ideal
que antes de llenarlo genere una valoración de la situación con su equipo de trabajo, y
en conjunto establezcan el nivel de riesgo asociado al evento.
La matriz SAC diseñada para calificar el riesgo, basa su desarrollo en la capacidad de
determinar la SEVERIDAD (el impacto potencial que produciría o produjo la
materialización del problema identificado) y la PROBABILIDAD de ocurrencia del
hecho (basado principalmente en el historial organizacional o el sistema de Salud
Chileno). Una vez valoradas estas variables, se podrán determinar el nivel de riesgo
de la situación informada, otorgando distintos niveles de priorización al análisis e
implementación de mejoras.
ORIENTACIONES PARA EL DESARROLLO DE SAC HJNC

La valoración ideal de la situación requiere la participación de todos los que conocen o
participaron de situación que genera la notificación del incidente, evento adverso o
Centinela (Todo evento Centinela se considera de alto riesgo), por lo que el trabajo en
equipo es primordial para el funcionamiento de este sistema.

La matriz otorgará información para determinar el riesgo (o importancia) de la
situación, otorgándolo una clasificación que guía las condiciones y pasos a seguir en
el HJNC por los equipos involucrados.
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CLASIFICACION DEL RIESGO POR SU SEVERIDAD
SEVERIDAD
CATASTROFICO
ORIENTACIONES
Muerte no relacionada con el curso natural de la
enfermedad y que difiere de la evolución esperada, o bien
cualquier Evento Centinela establecido en el HJNC.
Ejemplos: Error de lado o sitio en Procedimiento, Cirugía en
paciente equivocado, Suicidio en internación, Embolia gaseosa,
Muerte por error de medicación, Reacción hemolítica
posttransfusional, Muerte materna vinculado al parto, Daño
neurológico al recién nacido, entre otros que afecten
catastróficamente la Salud o la Seguridad del Paciente.
MAYOR
Pacientes con pérdida mayor y permanente de función
(sensitiva, motora, fisiológica o psicológica) no relacionada
con el curso natural de la enfermedad y que difiere de la
evolución esperada.
Ejemplos: Amputaciones no planificadas, desfiguración, etc.
MODERADO
Pacientes con reducción permanente y significativa de
función (sensitiva, motora, fisiológica o psicológica) no
relacionada con el curso natural de la enfermedad y que
difiere de la evolución esperada.
En este nivel de clasificación se incluye el aumento del tiempo
de internación como resultado del incidente y/o una
intervención quirúrgica como resultado del incidente.
MENOR
Pacientes que
requieren mayor nivel de cuidados
incluyendo: Primeros auxilios, nueva evaluación, estudios
adicionales y derivación a otro médico.
INSIGNIFICANTE
Pacientes sin daño ni aumento del nivel de cuidados o
estadía.
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CLASIFICACION DEL RIESGO POR SU FRECUENCIA
FRECUENCIA
ORIENTACIONES
FRECUENTE
(CASI SEGURO)
Se espera que ocurra y se repita en cortos períodos de tiempo
(todas las semanas o meses).
PROBABLE
Probablemente ocurrirá y se repetirá en muchas circunstancias
(varias veces al año).
OCASIONAL
(POSIBLE)
Puede ocurrir ocasionalmente. Ha ocurrido en el pasado y es
posible que vuelva a pasar (cada uno a dos años).
POCO FRECUENTE
(IMPROBABLE)
No se espera que ocurra o que se repita, pero potencialmente
podría pasar (cada 2 a cinco años).
MUY
INFRECUENTE
No se cree que el evento pueda ocurrir. Sólo podría pasar algo
así en circunstancias excepcionales (cada 5 a 30 años).

En consideración a las orientaciones previas establecidas, el notificante y su equipo,
completarán su valoración en la matriz gráfica dispuesta, marcando con una “X” la
casilla que genera coincidencia para ambos criterios de clasificación:
Frecuente
Probable
Ocasional
Poco
Frecuente
Muy
Infrecuente
7. Contribuyó o causó la
muerte
6. Comprometió la vida y
se precisó intervención
5. Causó daño
permanente
4. Causó daño temporal
y precisó intervención
3. Causó daño temporal
y precisó hospitalización
2. No causó daño, pero
precisó monitorización
1. Llegó al paciente, pero
no le causó daño
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2.3. En conformidad a la disposición de la “X” de acuerdo a los criterios de severidad y
frecuencia, la situación o problema señalado en la “Notificación de eventos
adversos asociados a la atención de Salud” (SGC HJNC OCYS R N°010), será
clasificado como: RIESGO EXTREMO, RIESGO ALTO, RIESGO MODERADO Y
RIESGO BAJO.
A continuación se incluye la representación gráfica de la Clasificación de riesgo
asociado al incidente, evento adverso o Centinela:
CLASIFICACION DEL RIESGO DE LA ATENCION DE SALUD
SAC (SEVERITY ASSESMENT CODE)
Frecuente
Probable
Ocasional
Poco
Frecuente
Muy
Infrecuente
7. Contribuyó o causó
la muerte
Extremo
Extremo
Extremo
Extremo
Alto
6. Comprometió la
vida y se precisó
intervención
Extremo
Extremo
Alto
Alto
Moderado
5. Causó daño
permanente
Extremo
Extremo
Alto
Alto
Moderado
4. Causó daño
temporal y precisó
intervención
Alto
Alto
Alto
Moderado
Moderado
3. Causó daño
temporal y precisó
hospitalización
Alto
Alto
Alto
Moderado
Moderado
2. No causó daño,
pero precisó
monitorización
Moderado
Moderado
Moderado
Bajo
Bajo
1. Llegó al paciente,
pero no le causó
daño
Moderado
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
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2.4. Completado íntegramente el registro “Notificación de eventos adversos asociados
a la atención de Salud” (SGC HJNC OCYS R N°010), este documento será enviado
por el CR, SCR o unidad clínica a la Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente, siendo recepcionada por la Secretaría de esta Oficina, quien asignará un
número correlativo que se incluirá en el documento para su correcto registro y
seguimiento, formando parte oficial del sistema de Vigilancia de Eventos adversos
asociados a la atención de Salud.
 Es de gran relevancia el envío del registro de Notificación incluyendo toda la
información solicitada, la omisión de algún antecedente puede comprometer la
validez de la información, por lo que si esta no incluye antecedentes que orientan a
un problema serio de Seguridad en la atención (Evento Centinela o Adverso), la
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, clasificará como no apto para
análisis, siendo almacenada por un año en carpeta de Notificaciones no aptas para
análisis de eventos adversos HJNC.
 Aquellos acontecimientos establecidos como SAC RIESGO EXTREMO (Eventos
Centinela) deberá ser informado inmediatamente a la Oficina de Calidad y
Seguridad del Paciente (máximo 12 horas desde ocurrido el evento).
 Al concretarse el desarrollo informático de SIVEAS HJNC, la solicitud incluirá datos
obligatorios, por lo que sólo se podrá enviar información completa al sistema, el
cual automáticamente le otorgará un número de recepción para su
almacenamiento en la base de datos para análisis y gestión de la información.
3. ANALISIS Y GESTION:
3.1. Al ser recepcionada la “Notificación de eventos adversos asociados a la atención
de Salud” (SGC HJNC OCYS R N°010) por la Oficina de Calidad y seguridad del
Paciente, la información incluida será rápidamente analizada por el equipo de Gestión
de Calidad en salud, desarrollando una valoración de la situación planteada y
prestando especial cuidado con la valoración del riesgo (SAC), la cual guiará los
pasos a seguir en el análisis y propuestas de mejoramiento:
3.2. SAC RIESGO EXTREMO: Los eventos o situaciones notificadas como Eventos
Centinela o Eventos adversos con clasificación SAC RIESGO EXTREMO, constituyen
situaciones que requieren acciones correctivas o preventivas organizacionales de
urgencia, por lo que se generará una profunda revisión de los acontecimientos
estableciendo planes de mejoramiento inmediatos.
3.2.1. La Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, solicitará a la
Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente,
confirmar inmediatamente la información proporcionada.
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3.2.2. La Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente se
presentará en el CR, SCR y/o unidad clínica donde se produjeron los hechos
notificados, con el propósito de evaluar la veracidad de la información, y de
acuerdo a esto, establecer su confirmación o descarte para el adecuado análisis
de la situación.
 En aquellas situaciones en las cuales se descarte la ocurrencia de los hechos
informados, la Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad, emitirá un breve
informe expresando las causales que justificaron su decisión. Este informe será
enviado a la Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, quien
acusará recibo del informe y solicitará su archivado en Carpeta de Notificaciones
no aptas para análisis de eventos adversos HJNC.
3.2.3. Una vez confirmada la información, esta deberá ser informada inmediatamente
por la Jefatura de la Oficina de Calidad y seguridad del Paciente al Director del
HJNC, quien establecerá la conducta organizacional a seguir, la que incluirá
alertar a las instancias competentes para el análisis y toma de conocimiento de
los hechos (Oficina de asesoría jurídica).
3.2.4. El Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, solicitará al CR, SCR
y/o unidad clínica donde se produjeron los hechos, el desarrollo de un ANALISIS
CAUSA RAIZ (ACR) que permita identificar las causas base de los
acontecimientos que comprometieron la Salud y/o Seguridad del o los pacientes.
Este análisis será responsabilidad del Jefe de CR, SCR y/o unidad clínica, quien
en conjunto con su encargado de Calidad correspondiente, equipo clínico y la
asesoría de la Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente, deberán entregar en un plazo máximo de 5 días hábiles un informe
que establezca las causas raíz de la situación (ANEXO 3).
 La notificación, análisis, plan de mejoramiento e implementación de acciones de
mejora se constituye en responsabilidad del Jefe del CR, SCR y/o unidad clínica,
por lo que deberá conocer y liderar las actividades establecidas en el presente
documento.
3.2.5. Asociado al envío del ACR el equipo clínico deberá establecer un plan de
mejoramiento asociada a las oportunidades de mejoramiento detectadas en el
ACR, el cual será anexado a este último (ANEXO 5).
3.2.6. Al recibir el ACR y plan de mejoramiento del CR, SCR o unidad
correspondiente, la Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
convocará la reunión del Comité para la Seguridad de la atención de Salud del
HJNC, quienes en equipo evaluarán la situación, los análisis entregados y las
propuestas de mejoramiento señaladas. Este Comité podrá solicitar mayores
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Próxima Revisión:
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antecedentes para la revisión del caso, y le entregará un respaldo
Institucionalizado al Director del HJNC, para la ejecución de las acciones
propuestas en el plan de mejoramiento (pudiendo establecer otras acciones para
resguardar la Seguridad del Paciente).
3.2.7. Como producto de la Reunión del Comité para la Seguridad de la atención de
Salud del HJNC, se desarrollará un acta con la aprobación o rechazo de las
propuestas de mejoramiento, así como la posibilidad de establecer nuevas
propuestas de mejoramiento, o la solicitud de mayores antecedentes.
3.2.8. Las conclusiones del Comité anteriormente descrito, serán enviadas al CR, SCR
o unidad clínica que desarrollo el análisis, debiendo recibir las orientaciones y/o
aprobación para las propuestas de mejoramiento.
 Es muy probable que algunas de las acciones propuestas por los equipos clínicos
impliquen la ejecución de reingeniería de procesos (incluyendo la necesidad de
Recursos humanos) o la adquisición de insumos, equipamiento, etc., lo que
requerirá la integración de diferentes unidades o actores asociados a las
propuestas para la reducción de los riesgos. La evaluación de la factibilidad
técnica y económica, así como las coordinaciones necesarias para concretar las
propuestas, quedará bajo la responsabilidad de la Jefatura de la Oficina de Calidad
y Seguridad del Paciente HJNC.
3.3. SAC RIESGO ALTO:
3.3.1. La Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, solicitará a la
Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente,
confirmar inmediatamente la información proporcionada.
3.3.2. La Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente se
presentará en el CR, SCR y/o unidad clínica donde se produjeron los hechos
notificados, con el propósito de evaluar la veracidad de la información, y de
acuerdo a esto, establecer su confirmación o descarte para el adecuado análisis
de la situación.
 En aquellas situaciones en las cuales se descarte la ocurrencia de los hechos
informados, la Enfermera supervisora de la Oficina de Calidad, emitirá un breve
informe expresando las causales que justificaron su decisión. Este informe será
enviado a la Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, quien
acusará recibo del informe y solicitará su archivado en Carpeta de Notificaciones
no aptas para análisis de eventos adversos HJNC.
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3.3.3. Una vez confirmada la información, el Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad
del Paciente, solicitará al CR, SCR y/o unidad clínica donde se produjeron los
hechos, el desarrollo de un ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR) simplificado que
permita identificar las causas base de los acontecimientos que comprometieron la
Salud y/o Seguridad del o los pacientes. Este análisis será responsabilidad del
Jefe de CR, SCR y/o unidad clínica, quien en conjunto con su encargado de
Calidad correspondiente, equipo clínico y la asesoría de la Enfermera supervisora
de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, deberán entregar a la Oficina
de Calidad, en un plazo máximo de 10 días hábiles un informe que
establezca las causas raíz de la situación (ANEXO 3).
3.3.4. Asociado al envío del ACR el equipo clínico deberá establecer un plan de
mejoramiento asociada a las oportunidades de mejora detectadas en el ACR, el
cual será anexado a este último (ANEXO 5).
3.3.5. La jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, en conjunto con
su equipo de Calidad, evaluará los análisis y propuestas de mejoramiento,
aportando sugerencias y observaciones, así como aprobando o rechazando las
acciones planteadas, las que serán presentadas previamente al Director del
HJNC, para su visto bueno y autorización.
3.4. SAC RIESGO MODERADO Y RIESGO BAJO (INCLUYE INCIDENTES ADVERSOS)
3.4.1. La Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente recepcionará aquellas
notificaciones consideradas de RIESGO MODERADO O RIESGO BAJO (que
incluye los incidentes adversos). El Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente, solicitará al CR, SCR y/o unidad clínica donde se produjeron los
hechos, el desarrollo de un ANALISIS SIMPLE utilizando la “METODOLOGÍA DE
LOS 5 POR QUÉ”,
que permita identificar las causas base de los
acontecimientos que comprometieron la Salud y/o Seguridad del o los pacientes.
Este análisis será responsabilidad del Jefe de CR, SCR y/o unidad clínica, quien
en conjunto con su encargado de Calidad correspondiente y equipo clínico,
deberán entregar en un plazo máximo de 15 días hábiles un informe que
establezca las causas raíz de la situación (ANEXO 4).
3.4.2. Asociado al envío del análisis simple “METODOLOGÍA DE LOS 5 POR QUÉ”,
el equipo clínico deberá establecer un plan de mejoramiento asociada a las
oportunidades de mejora detectadas en análisis, el cual será anexado a este
último (ANEXO 5).
3.4.3. La jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, en conjunto con
su equipo de Calidad, evaluará los análisis y propuestas de mejoramiento,
aportando sugerencias y observaciones, así como aprobando o rechazando las
acciones planteadas, previa presentación al Director del HJNC, para su visto
bueno y autorización.
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 En el análisis de los problemas de seguridad detectados, se debe incluir
claramente una valoración del cumplimiento de los requisitos de prevención
establecidos en el HJNC. La identificación de estas no conformidades
requiere la justificación de su no aplicación, así como la evaluación de su
cumplimiento en los demás pacientes que se encuentran en riesgo clínico.
4. IMPLEMENTACION DE PLANES DE MEJORA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
4.1. La gestión de los recursos y/o acciones organizacionales asociadas a la ejecución del
plan de Mejoramiento será desarrollada por la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente. No obstante, la ejecución propiamente tal será responsabilidad de la
Jefatura del CR, SCR y/o unidad clínica donde se desarrolló el Incidente, evento
adverso o evento Centinela.
4.2. El plan de mejoramiento se materializará en un cronograma de implementación de
acciones de Mejoramiento, el cual guiará la evolución del plan y servirá para evaluar el
cumplimiento de las acciones propuestas.
4.3. La Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, se deberá reunir con el equipo
responsable del Plan de mejora para la Seguridad del Paciente, de tal forma de
comunicar formalmente la aceptación o rechazo del plan de mejora, instaurando en
conjunto la dinámica de desarrollo de las acciones.
4.4. La Jefatura y encargado de Calidad del CR, SCR y/o unidad clínica responsable de la
implementación del plan de mejoramiento, deberán entregar los lineamientos a sus
equipos, para que estos ejecuten las acciones propuestas para la seguridad del
Paciente, estableciendo formalmente una supervisión constante de los avances en
conformidad a las fechas propuestas.
4.5. La Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, tendrá que supervisar el desarrollo y
cumplimiento del Plan de mejora para la Seguridad del Paciente, debiendo mantener
un control sistemático sobre las acciones planificadas y su ejecución.
4.6. La implementación de planes de mejora requiere la colaboración y ejecución de todos
los funcionarios involucrados en el plan. La Oficina de Calidad y Seguridad deberá
cerciorarse que todos los funcionarios conocen las acciones establecidas.
4.7. Se dará por cumplida la ejecución del plan de mejora, una vez que se han concretado
todas las acciones planificadas y no se han producido nuevos incidentes, eventos
adversos o eventos Centinela durante su implementación.
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Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
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5. RETROALIMENTACION INSTITUCIONAL:
5.1. La Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente deberá proporcionar continua y
sistemáticamente un feedback de la información recepcionada, que incluye datos
agregados de las notificaciones, los análisis y planes de mejoramiento; estableciendo
formalmente el funcionamiento del SIVEAS: Aprender de las situaciones que
produjeron o podrían haber producido daño al paciente y a partir de este aprendizaje
promover los cambios necesarios en el sistema para que estas no se vuelvan a repetir
en el futuro.
5.2. La Jefatura de la Oficina de Calidad, enviará al Director del HJNC la información
recopilada a través de SIVEAS, y del mismo modo presentará Trimestralmente los
resultados globales del Sistema durante el desarrollo del Consejo Técnico
Institucional.
5.3. La Jefatura de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, en consideración a la
gravedad y riesgo de los acontecimientos de Seguridad presentados (o conocidos por
otros medios), deberá desarrollar alertas de seguridad (vía correo electrónico y vía
formal) para que la organización comparta y ejecute las acciones que protejan la
Seguridad del Paciente.
5.4. De igual forma la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente deberá desarrollar un
boletín bimensual con información sobre Calidad y Seguridad del paciente, incluyendo
entre otros tópicos, los análisis de casos de incidentes, eventos adversos y eventos
Centinela, así como la publicación de las Buenas prácticas en Seguridad de la
atención al Paciente.
6.2.
Indicadores de Monitoreo y Evaluación.
1. Nombre: Porcentaje de Eventos Centinela (riesgo extremo) notificados en SIVEAS que
cumplen con criterios de notificación y análisis oportuno.
Indicador:
Fuente:
Periodicidad:
Número de Eventos Centinela notificados que cumplen con criterios de
notificación y análisis oportuno de acuerdo a procedimiento Institucional en el
periodo X
Número total de eventos Centinela Notificados en el periodo X
X 100
SIVEAS HJNC
Trimestral
Umbral de cumplimiento :
≥ 90%
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6.3.
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EVENTOS ADVERSOS
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DE SALUD
SGC HJNC CYS P N° 003
Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
Flujograma:
USUARIO HJNC SUFRE INCIDENTE,
EVENTO ADVERSO O EVENTO
CENTINELA
FUNCIONARIO DETECTA INCIDENTE,
EVENTO ADVERSO O EVENTO
CENTINELA QUE AFECTA A USUARIO
HJNC
ACCIONES CORRECTORAS
INMEDIATAS
OIRS, OFICINA DE ASESORIA
JURIDICA, OFICINA DE AUDITORIA,
OFICINA DE PREVENCION DE
RIESGOS DETECTAN INCIDENTE,
EVENTO ADVERSO O EVENTO
CENTINELA
FUNCIONARIO AVISA
INMEDIATAMENTE A JEFE Y/O
ENCARGADO DE CALIDAD DE CR,
SCR O UNIDAD CLÍNICA
NOTIFICACION ANONIMA
NOTIFICACION DE
EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA
ATENCION DE SALUD
NOTIFICACION DE
EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA
ATENCION DE SALUD
JEFE Y/O ENCARGADO DE CALIDAD
CR, SCR O UNIDAD CLINICA
DESARROLLAN REGISTRO DE
NOTIFICACION DE
INCIDENTE DE SEGURIDAD +
EVENTOS ADVERSOS
CLASIFICACION SAC
ASOCIADOS A LA
ATENCION DE SALUD
JEFE Y/O ENCARGADO DE CALIDAD
CR, SCR O UNIDAD CLINICA REALIZA
NOTIFICACION DE INCIDENTE DE
SEGURIDAD A OFICINA DE CALIDAD
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD
DEL PACIENTE RECEPCIONA Y
CODIFICA NOTIFICACION DE
EVENTO ADVERSO
JEFE OFICINA DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
DESARROLLA EVALUACION DE LA
NOTIFICACION + VALORACION SAC
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EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA ATENCION
DE SALUD
RIESGO MODERADO Y BAJO
JEFE OFICINA DE CALIDAD
SOLICITA ANALISIS
5 ¿POR QUE? + PLAN DE
MEJORAMIENTO A CR,
SCR O UNIDAD DONDE SE
GENERO INCIDENTE DE
SEGURIDAD
SGC HJNC CYS P N° 003
Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
CLASIFICACION
SAC
RIESGO EXTREMO
(EVENTO CENTINELA)
RIESGO ALTO
ENFERMERA OFICINA DE
CALIDAD CONFIRMA
INFORMACION
ENFERMERA OFICINA DE
CALIDAD CONFIRMA
INFORMACION
JEFE OFICINA DE CALIDAD
SOLICITA ACR
SIMPLIFICADO + PLAN DE
MEJORAMIENTO A CR,
SCR O UNIDAD DONDE SE
GENERO INCIDENTE DE
SEGURIDAD
NOTIFICACION
INMEDIATA A DIRECCION
HJNC
JEFE OFICINA DE CALIDAD
SOLICITA ACR + PLAN DE
MEJORAMIENTO A CR,
SCR O UNIDAD DONDE SE
GENERO INCIDENTE DE
SEGURIDAD
CR DESARROLLA ANALISIS
+ PLAN DE MEJORA PARA
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CR DESARROLLA ANALISIS
+ PLAN DE MEJORA PARA
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OFICINA DE CALIDAD
RECEPCIONA ANALISIS Y
PLAN DE MEJORA
COMITÉ PARA LA
SEGURIDAD DE LA
ATENCION DEL PACIENTE
HJNC
OFICINA DE CALIDAD
RECEPCIONA ANALISIS Y
PLAN DE MEJORA
NO
ANALISIS Y PLAN DE
MEJORA ACEPTADO
NO
SI
IMPLEMENTACION DE
PLAN DE MEJORA PARA
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
RETROALIMENTACION
INSTITUCIONAL
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DE SALUD
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Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
7. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Notificación de Eventos adversos asociados a la
atención de Salud
SGC HJNC CYS R N°010
Funcionarios HJNC
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
3 años
Archivo SIVEAS Oficina de Calidad y Seguridad
del Paciente
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Análisis Causa Raíz HJNC
SGC HJNC CYS R N°011
Funcionarios HJNC
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
3 años
Archivo SIVEAS Oficina de Calidad y Seguridad
del Paciente
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
5 ¿Por qué?
SGC HJNC CYS R N°012
Funcionarios HJNC
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
3 años
Archivo SIVEAS Oficina de Calidad y Seguridad
del Paciente
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Plan de mejora para la Seguridad del Paciente
SGC HJNC CYS R N°013
Funcionarios HJNC
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
3 años
Archivo SIVEAS Oficina de Calidad y Seguridad
del Paciente
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8.
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EVENTOS ADVERSOS
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Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
ANEXOS
ANEXO 1. EVENTOS CENTINELAS Y EVENTOS ADVERSOS
HOSPITAL REGIONAL DE ARICA “DR. JUAN NOE CREVANI”
EVENTOS CENTINELA: Suceso inesperado, relacionado con la atención de salud, que
ocurre causando la muerte o llevando un serio daño físico o psicológico, o el riesgo
potencial de que esto ocurra, incluyendo también a aquellos que, ante su repetición,
pueden causar este nivel de daño.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTE QUIRÚRGICO (Trombosis
venosa profunda o tromboembolismo pulmonar)

CIRUGIA DE PACIENTE EQUIVOCADO.

CIRUGIA DE SITIO EQUIVOCADO.

LESION DE ORGANO O TEJIDO DURANTE LA CIRUGÍA.

CUERPO EXTRAÑO OLVIDADO POST PARTO O POST CIRUGÍA.

PARO CARDIACO INTRAOPERATORIO.

EXTIRPACION NO PROGRAMADA DE UN ÓRGANO.

MUERTE MATERNA EN ATENCION OBSTÉTRICA.

MUERTE FETAL TARDIA.

MUERTE NEONATAL.

LESION DEL RECIEN NACIDO ASOCIADA AL PARTO O CESAREA.

ASFIXIA NEONATAL.

ENCEFALOPATIA HIPÓXICA ISQUEMICA DEL RECIEN NACIDO.

BROTE EPIDEMICO (NUEVO O REAPARICION).

APARICION DE MICROORGANISMO INHABITUAL EN CR CLINICO.

MUERTE DE PACIENTE ASOCIADA A LA ATENCION DE SALUD.

SUICIDIO DE PACIENTE.

ERROR DE MEDICACIÓN (Medicamento equivocado, Paciente equivocado, dosis
equivocada, vía equivocada).

ERROR DE TRANSFUSIÓN (Paciente o hemocomponente equivocado).

REACCIÓN ADVERSA A TRANSFUSIÓN (Reacción hemolítica aguda).

PARO CARDIACO O RESPIRATORIO SIN ATENCION OPORTUNA EN EL
INTERIOR DEL HJNC.
 Este listado no excluye la posibilidad de notificación de Eventos Centinelas no expresados en el presente
documento.
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EVENTOS ADVERSOS
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Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
EVENTOS ADVERSOS: Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la
atención sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de
la enfermedad. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y
tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados.

ULCERAS POR PRESION.

QUEMADURAS.

CAIDA DE PACIENTES.

PACIENTE SIN IDENTIFICACION.

INFECCION ASOCIADA A LA ATENCION DE SALUD.

QUEMADURAS

LESIONES ASOCIADAS A LA CONTENCION FISICA.

LESIONES ASOCIADAS A PROCEDIMIENTO INVASIVO.

EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS.

REINTERVENCION QUIRURGICA NO PROGRAMADA.

SUSPENSION DE CIRUGIA POST INDUCCION ANESTÉSICA.

DEHISCENCIA DE SUTURA.

DISTRIBUCION O UTILIZACION DE MATERIAL NO ESTERIL.

EXTRAVIO DE BIOPSIAS.

FUGA DE PACIENTE.
 Este listado no excluye la posibilidad de notificación de Eventos adversos no
expresados en el presente documento.
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Próxima Revisión:
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ANEXO 2. REGISTRO NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA ATENCIÓN DE SALUD
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ANEXO 3. REGISTRO SIVEAS ANALISIS CAUSA RAIZ
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ANEXO 4. REGISTRO ANALISIS 5 ¿POR QUÉ?
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ANEXO 5. REGISTRO PLAN DE MEJORAMIENTO
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Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO
SISTEMA DE VIGILANCIA
EVENTOS ADVERSOS
ASOCIADOS A LA ATENCION
DE SALUD
SGC HJNC CYS P N° 003
Fecha Última Revisión: Nov. 2011
Próxima Revisión:
Nov. 2013
Versión 1
9. DISTRIBUCIÓN.
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Dirección.
Subdirección de atención cerrada y apoyo Clínico y sus CR, SCR y unidades clínicas
dependientes.
Subdirección de atención Ambulatoria y sus CR, SCR y unidades clínicas
dependientes.
Subdirección administrativa y sus CR, SCR y unidades dependientes.
Oficina de asesoría jurídica.
Oficina de informaciones, reclamos y sugerencias.
Oficina de auditoría.
Oficina de Prevención de Riesgos y Salud ocupacional.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
10. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
Página
Fecha
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