Download Carlos Joo

Una Mirada al desarrollo de la
Gestión Hospitalaria en el Perú
Dr. Carlos Joo Luck
Director Médico
Clínica Javier Prado
Consejero de la ACP
1/57
Dr. Carlos Joo Luck
Caracterización de la situación actual
1.2.3.4.5.-
Sistema de salud fragmentado
Dispersión institucional no coordinada
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
Decreto legislativo que aprueba ley marco de asociaciones público privadas
Mercado imperfecto en subsector privado: pocos actores de parte de la compra de
Servicios y muchos actores del lado de la oferta de servicios.
6.- Integración vertical por el lado de financiadores
7.- Aparición de Pre pagas por el lado de prestadores.
8.- Ausencia de preferencias de los pacientes (valores y preferencias de los mismos)
9.- Ausencia de participación de los médicos (no participan en contrato ni gestión)
10.-Estrategias tradicionales de organización y control del financiamiento y la
Prestación.
11.-Riesgo financiero unilateralmente trasladado.
2/57
Dr. Carlos Joo Luck
Salud y Política Económica
Gastos en salud y pérdida de ingresos debido a enfermedad
son los mayores riesgos tanto para individuos como familias.
En familias de bajos ingresos ello significa venta de activos,
salida de niños del colegio, afectando tanto al capital humano
como al capital físico.
3/57
Dr. Carlos Joo Luck
Salud en América Latina
La distribución de servicios de salud esta sesgado a las
personas de mayores ingresos.
Hay una diferencia muy marcada entre necesidades de
salud y acceso a tratamiento médico.
Ello sumado, a un servicio de seguro médico fragmentado e
incompleto llevo a diversos países de LA a reformas en
Salud.
Reformas en el sector salud, suponen una intervención del
sector público significativa
4/57
Dr. Carlos Joo Luck
Fallas de Mercado: Riesgo Moral
El riesgo moral es el fenómeno caracterizado por la posesión de
un seguro que afecta la conducta de quien lo tiene; hay ausencia
de incentivos económicos para realizar acciones tendientes a
cuidar de la salud del asegurado.
El riesgo moral varía en relación al grado de aseguramiento del
individuo (cuando no existe seguro, se incentiva a los
consumidores a tener el máximo de cuidado; cuando existe un
seguro parcial, se relajan los cuidados del asegurado; y cuando
existe un seguro total, el usuario no tiene ningún incentivo
económico para cuidar su salud).
5/57
Dr. Carlos Joo Luck
Fallas de Mercado: Selección Adversa
La selección adversa hacia la aseguradora consiste en el
proceso por el cual, cuando las primas o precios que fija la
entidad aseguradora hacen que la población dispuesta a
asegurarse -actuando racionalmente- sea aquella de mayor
riesgo (de edad avanzada, menor nivel de ingreso, mayor
propensión a enfermar, etc.).
6/57
Dr. Carlos Joo Luck
Fallas de Mercado: Selección Adversa
Imaginemos en una población aproximadamente dividida por igual en
dos tipos de personas: los sanos y los enfermos. Pongamos que los
sanos gastan, en promedio, S/.500 al año en asistencia médica y que
por ese mismo concepto los enfermos alcanzan en promedio S/. 2500 .
Si la empresa aseguradora tuviera una buena información de sus
potenciales clientes fijaría un precio uniforme para todos los
asegurados en torno a S/.1500 . Pero este precio desalentaría a los
sanos porque tienen expectativas de no gastar más de S/. 500 y
atraería a los enfermos que estarían encantados de pagar la póliza.
Por tanto, la fijación uniforme de los precios de mercado del seguro
médico ha provocado una selección adversa, ha elevado el precio
lejos del equilibrio y ha limitado el número de asegurados dando lugar
a un mercado incompleto.
7/57
Dr. Carlos Joo Luck
Fallas de Mercado: Selección de Riesgo
La selección de riesgo es el mecanismo por el cual las
entidades aseguradoras buscan captar ciertas franjas de
población con un sesgo determinado. En ese proceso, tienden
a excluir a quienes son los potenciales asegurados de alto
riesgo (ancianos, pobres, enfermos), o bien compensar el
mayor riesgo que presentan cobrándoles primas o precios más
elevados, capturando a los sectores de menor riesgo potencial
y por ende de menor costo (jóvenes, de mayor nivel de ingreso,
sanos).
8/57
Dr. Carlos Joo Luck
Fallas de Mercado: Relación de Agencia
Se produce una relación de agencia cuando el principal “el paciente”
delega su autoridad para la toma de decisiones en un agente “el
médico” en virtud de la mayor preparación y conocimientos de éste .
El problema para el principal es averiguar si su relación de agencia es
perfecta, es decir si las decisiones que toma el médico son las mismas
que tomaría en el hipotético caso de que el paciente tuviera la misma
información que él. Además cuanto más perfecta sea la relación de
agencia más difícil será separar los beneficios del médico y del
paciente y también más difícil será separar los lados de la oferta y la
demanda.
Desgraciadamente, la evidencia indica que esta relación de agencia no
es perfecta y que los intereses pueden diverger. Esto nos lleva a otros
temas muy interesantes cohesionados en torno a la variabilidad de la
práctica clínica: la posición de doble agente del médico y la demanda
autoinducida.
9/57
Dr. Carlos Joo Luck
Aseguramiento Universal: Perspectivas de los
Prestadores Privados
FORTALEZAS
•Prestigio como subsector
•Rapidez para la toma de decisión
•Experiencia como prestadores
•Capacidad de inversión
•Gerencia de costos y producción.
•Sobre oferta de servicio
•Equipamiento e infraestructura.
•Usuario tiende a migrar buscando calidad a costo
razonable y satisfacción del servicio.
• Planes de salud Pre pagados
•Política de Estado
•Intercambio de servicios con otros subsectores
•Falta de oferta privada calificada
•Demanda embalsada
•Capital de inversión disponible
•Inclusión progresiva y obligatoria
•Separación progresiva de rectoría, financiamiento y
prestación.
•Participación de todos aseguradores públicos y privados.
•Evita filtraciones y subsidios cruzados.
•Promueve acreditación y/o certificación (Incentivos)
•Promueve competencia entre asegurador público y
privado.
•Política financiera que contempla administración del
riesgo y siniestralidad..
•Oferta insuficiente a nivel nacional
•Visión de corto plazo para retorno inversión
•Pobre experiencia en administración de riesgos
•Gerencias no profesionales
•Individualismo empresarial
•Usos y costumbres (MBE)
•Competencia desleal del MINSA y ESSALUD
•Escasez de Recursos Humanos calificados
•Pobre oferta de proveedores
•Competencia calificada extranjera
•Centralización.
•Asimetría de información.
•No caer en PEAS que asegure todo para todos (modelo
colombiano)
•No fijar política de costos equitativos y justos.
DEBILIDADES
10/57
OPORTUNIDADES
AMENAZAS
Dr. Carlos Joo Luck
EXPERIENCIAS DE GESTION EN LA CLINICA
JAVIER PRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Herramientas de Gestión: SIG
Guías de manejo clínico.
Auditoria de historias clínicas (EMG).
Prescripción en DCI (EMG)
Auditoria Médica concurrente en hospitalización.
Petitorio farmacológico:
• Perfil epidemiológico.
• Perfil demográfico.
• Mosaico epidemiológico.
7. Comité farmacológico.
8. Encuesta mensual de satisfacción del usuario.
9. Uso de medicamentos originales, copias y genéricos
11/57
Dr. Carlos Joo Luck
GESTION DE MEDICAMENTOS
RESULTADOS:
1. De enero a agosto de este año hemos realizado 8,700 atenciones y hemos
registrado 21 quejas por problemas de dispensación, lo cual constituye el
0.024%.
2. El porcentaje de satisfacción del usuario respecto del servicio de farmacia
es de 85%.
3. Comparando el periodo enero a agosto 2007 vs el mismo periodo en el
2008, hemos “ahorrado” 25% en la compra de medicamentos al mismo
número proporcional de pacientes.
12/57
Dr. Carlos Joo Luck
GESTION DE MEDICAMENTOS
RESULTADOS:
13/57
4.
Hemos definido el stock máximo, mínimo y el punto de reposición de
acuerdo a nuestra intensidad de uso y el promedio de días de atención de
los proveedores farmacéuticos.
5.
La gestión de medicamentos de nuestra institución, basada en data y
evidencias, nos permite secuencialmente lograr mejores precios con
nuestros proveedores, bajo la premisa del win to win.
6.
Hemos concentrado medicamentos y proveedores con la finalidad de
manejo racional del stock y mejores descuentos.
7.
Hoy a soles constantes, obtenemos 15% más de productos farmacéuticos.
Dr. Carlos Joo Luck
Balance Scorecard
14/57
Dr. Carlos Joo Luck
15/57
Dr. Carlos Joo Luck
16/57
Dr. Carlos Joo Luck
17/57
Dr. Carlos Joo Luck
QUEJAS Y RECLAMOS
ABRIL 2009
18/57
Dr. Carlos Joo Luck
19/57
Dr. Carlos Joo Luck
20/57
Dr. Carlos Joo Luck
21/57
Dr. Carlos Joo Luck
22/57
Dr. Carlos Joo Luck
23/57
Dr. Carlos Joo Luck
Una mirada al desarrollo de la Gestión Hospitalaria en el Perú
La pregunta es: ¿Es la gestión hospitalaria en el Perú, la adecuada, equitativa,
inclusiva, oportuna y eficaz?
“No podemos esperar resultados distintos, si seguimos haciendo lo mismo”
24/57
Dr. Carlos Joo Luck
Retos y perspectivas para Gestión
Hospitalaria actual
1.2.
2.3.4.5.6.-
MBE
Investigación de resultados en salud
SIG
Es la Prevención una solución
Guías de práctica clínica
Mecanismo de pago basado en desempeño y oportunidad
La práctica clínica como base de la propuesta (decisiones en la práctica
clínica real y no en el mundo ideal)
7.- Decisiones en salud
8.- Como obtener los resultados en salud
9.- Sistemas de gestión de la Calidad
10.- Visión del financiador vs. Prestador
25/57
Dr. Carlos Joo Luck
Retos y perspectivas para
Gestión hospitalaria actual
11.- Integración vertical
12.- Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
13.- Riesgo Financiero
14.- Sistema de Evaluación de Tecnología en Salud
15.- Competencia regulada
16.- Eliminación de Asimetrías y dominio de poder
17.- Separación de funciones: objetivo de los actores (El contrato debe alinear los
Incentivos para los proveedores y el riesgo financiero de manera adecuada).
18.- Gestión inclusiva que contemple la visión y perspectiva del paciente y el médico,
tradicionalmente excluidos de sistemas administrativos asistenciales.
19.- Decreto legislativo que aprueba ley marco de asociaciones público privadas.
20.- Plan Nacional de Seguridad del paciente y reporte de efectos adversos.
21.- Acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
22.- Relación médico paciente
23.- Gestión hospitalaria centrada en la persona
24.- Contención de costos pero con prestaciones de calidad.
26/57
Dr. Carlos Joo Luck
Proceso Productivo
EMPRESA DE BIENES
Entrada
Proceso
Salida
Insumos
Valor Agregado
Producto
?
Bueno
Malo
EMPRESA DE SERVICIOS DE SALUD
Entrada
Proceso
Vigilancia
Personas
Admisión
Tesoreria
Secretaria
27/57
Salida
Médico
Paciente curado
Farmacia
Laboratorio
Imágenes Satisfecho
Insatisfecho
Dr. Carlos Joo Luck
III Encuesta Anual Sobre Situación De La Salud En El Perú
Grupo De Opinión Pública De La Universidad De Lima
Calidad de Atención 2009
Muy Buena Buena
Clínicas Privadas
Hospitales de la Solidaridad
Hospitales de las Fuerzas
Armadas y Policiales
Hospitales de Esslud
Hospitales del Ministerio de
Salud
28/57
Total
20.9
70.2
91.1
8
61.9
69.9
2.7
33.2
35.9
1.8
22.8
24.6
1.7
16.1
17.8
Dr. Carlos Joo Luck
Integración Vertical
Si no se cumplen las condiciones para que haya
competencia:
Se requiere crear por vía de la regulación los
mecanismos para la operación de los mercados.
Competencia Regulada
Mecanismo por el cual se fijan las “reglas del juego”.
29/57
Dr. Carlos Joo Luck
Decisiones en Salud
TOMA EFICIENTE DE DECISIONES
Calidad
técnica
Mejor
Evidencia
Científica
Seguridad
paciente
30/57
Análisis de
Costos
Experiencia
DECISIÓN
Clínica
Valores y
Preferencias de
Pacientes y
Familiares
Calidad
percibida
Dr. Carlos Joo Luck
Decisiones en Salud Basadas
en la mejor evidencia disponible
•Adopción y Transferencia de la mejor
evidencia disponible a la práctica clínica
que permita al personal de salud, tomar decisiones basadas
en la mejor evidencia disponible para :
reducir el uso de intervenciones innecesarias, inefectivas e
incluso dañinas
facilitar el tratamiento de pacientes con el máximo beneficio, el
mínimo riesgo y a un costo aceptable
31/57
Dr. Carlos Joo Luck
Decisiones en Salud Basadas
en la mejor evidencia disponible
“ La Medicina Basada en Evidencias es la integración de la mejor evidencia
investigacional con la pericia clínica, los valores del paciente y sus
circunstancias ”
Straus SE et al. Evidence-Based Medicine.
How to Practice and Teach EBM. 2005
32/57
Dr. Carlos Joo Luck
Decisiones en Salud Basadas
en la mejor evidencia disponible
33/57
Dr. Carlos Joo Luck
Decisiones en Salud Basadas
en la mejor evidencia disponible
“ El saber no es suficiente, debemos aplicar. El
querer no es suficiente debemos hacer.”
Jonathan W von Goethe. 1833
Todos querríamos que se utilizara la mejor
evidencia disponible en la toma de decisiones sobre
nuestra atención médica si llegáramos a
enfermarnos. Lo justo es que los pacientes bajo
nuestro cuidado no reciban nada menos.
Frank Davidoff
34/57
Dr. Carlos Joo Luck
Separación de funciones: objetivos de los actores
EL COMPRADOR PERSIGUE
Conseguir el máximo “valor
por el dinero” (máxima
cantidad, calidad y
resultados) para la población
al menor costo posible.
EL PROVEEDOR PRETENDE
CONTRATO
Cumplir con los
compromisos adquiridos
con el mínimo esfuerzo.
El contrato debería alinear los incentivos para los proveedores y
transferir el riesgo financiero de manera adecuada.
35/57
Dr. Carlos Joo Luck
Prevención y Control de Costos
El marco lógico de la prevención
Medidas
Preventivas
Reducción de
Factores de riesgo
Reducción
De enfermedad
Reducción
morbilidad
Reducción
costos
36/57
Dr. Carlos Joo Luck
II. Resultados vinculados: de que estamos hablando?
Prioridades y
Resultados Esperados
Problemas de salud:
1. Control diabetes
2. Problemas cardiovasculares
Contratos
Fondo de
Incentivos
Evaluación
del desempeño
Calidad:
1. % diabeticos bajo control
2. % IM egresos con receta asprina
3. 1eras. Consultas
37/57
Dr. Carlos Joo Luck
Como Medir Los Resultados
Indicadores preventivos
 Examen ocular cada 2 años para beneficiarios con diabetes.
 Prueba de Hemoglobin A1c cada año para diabeticos.
 Perfil de Lipidos cada 2 años para diabeticos.
 Mammografia cada 2 años para mujeres entre 52-69.
 Radiografía de torax y electrocardiogram ≤3 months despues de diagnóstico inicial




38/57
de congestive heart failure (CHF).
Prueba de Left ventricular ejection fraction (LVEF) test durante el año para pacientes
hospitalizados con CHF.
Una visita médico cada 6 meses para beneficiarios con cualquiera de los 4
diagnósticos: angina cronica; chronic obstructive pulmonary disease (EPOC); CHF; o
diabetes.
Anualmente immunización contra la influenza para todos los beneficiarios mayores a
65 años.
Immunización de pneumonia para todos los beneficiarios 65 años o más.
Dr. Carlos Joo Luck
Un algoritmo para obtener resultados en salud
MANAGE
PROCESS
IN consensuado
PARTNERSHIPcon
Articular
un proceso
WITH STAKEHOLDERS
proveedores
Evaluación e
investigación
sobre el
proceso
SELECTSeleccionar
PRIORITY AREAS
áreas prioritarias
Desarrollar medidas de desempeño
Evaluación e
investigación
en las áreas
prioritarias
Coleccionar y analizar la información
Identificar metas de mejoramiento
Seleccionar las intervenciones específicas
Establecer
y medir
estandáres
39/57
Entregar
protocolos a
los
proveedores
Utilizar
mecanismos
de pago
para lograr
resultados
Brindar
información
a los
clientes
Crear
acuerdos
con
comunidad
y agentes
Premiar el
desempeño
deseado
Dr. Carlos Joo Luck
Los Pasos Hacia una Alianza
 Es crítico llegar a un consenso sobre las prioridades y necesidades de mejora
 Enfocarse en el mejoramiento sistémico; evitando culpabilidad
 Preparar los argumentos y valor añadido para mejora
 Utilice metricas específicas pero en un principio no se enfoque mucho en las
diferencias.
 Gestiona el cambio.
40/57
Dr. Carlos Joo Luck
Conclusiones: Hacia el Diseño de los Nuevos Sistemas
 Los sistemas de pago tienen que responder a una lógica de contratación
estratégica—pago x resultados orientado a prioridades
 Los mecanismos de pago a proveedores tienen que tener impacto directo
sobre la remuneración de los médicos.
 El papel del usuario, expresando voz y “votando con sus pies” para elegir
su aseguradora y/o proveedor es importante para estimular competencia
 Deben de considerar explícitamente mecanismos para controlar la
demanda inducida’. Eso incluye entre otros protocolos clínicos y patrones
de referencia y contra-referencia.
 Destacar la importancia de contar con información real, oportuna y
estratégica para alinear los sistemas de pago y para que el “comprador”
puede orientar el sistema hacia los objetivos del sistema.
 Las aseguradoras, o agencias de contratación, tienen que fortalecer su
capacidad de monitoreo y evaluar el impacto de los servicios brindados.
41/57
Dr. Carlos Joo Luck
La selección del sistema ideal
“La única forma de pagar a los proveedores es de
cambiar el sistema de compensación cada tres
años porque ya en este tiempo hayan encontrado
la forma de virar el sistema a sus intereses”.
Dr. Robert Evans
42/57
Dr. Carlos Joo Luck
Una mirada al desarrollo de la Gestión Hospitalaria en el Perú
Dime como me financias y te diré cómo lo hago.
Dra. Paloma Alonso
GRACIAS
43/57
Dr. Carlos Joo Luck