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Reflexiones sobre el quehacer del psiquiatra de enlace
en los grupos interdisciplinarios del hospital general
Kerly Jiménez Vargas1
Resumen
En el artículo, luego de presentar la misión del hospital general, cual es brindar atención
sanitaria especializada y universal a todas las personas consultantes, bajo un índice de
máxima calidad en salud, se centra en la importancia del trabajo llevado a cabo por el
psiquiatra de enlace en los grupos interdisciplinarios que constituyen las múltiples unidades de atención del hospital. Así mismo, se analiza su función de promover y mantener
la salud mental, a través de una serie de estrategias psicoeducativas y de intervención
para la población de pacientes (lo cual no es tema en este artículo) y para el personal
asistencial, que van desde la creación de reuniones grupales donde se manejan diferentes temas en salud mental hasta la aplicación de los primeros auxilios psicológicos.
Por último, se hace una breve reseña de las calidades humanas y el estilo de vida del
psiquiatra de enlace, necesarios para cumplir su tarea.
Palabras clave: hospital general, grupos interdisciplinarios, psiquiatra de enlace, salud
mental, profesionales en salud mental.
Abstract
In this article, after presenting the mission of the general hospital, which is to provide universal specialized healthcare to all patients with greatest quality in health care standards;
it focuses on the importance of the liaison psychiatrist’s activities with the interdisciplinary groups members of the hospital multiple units of care. In addition it is discussed
the liaison psychiatrist´s objective of promoting and maintaining mental health through
a series of strategies and psychoeducational interventions for the population of patients
(which is not subject to be discussed in this article), and for the caregivers, ranging from
the creation of group meetings where different topics are handled in mental health, up
to the application of psychological first aid. Finally there is a brief overview of human
qualities and lifestyle necessary in the liaison psychiatrist to fulfill his task.
Key words: General hospital, interdisciplinary groups, liaison psychiatrist, mental health
professionals.
Médica psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Psiquiatra de enlace, Universidad
El Bosque, Bogotá, Colombia. Psiquiatra de enlace de la Corporación Juan Ciudad, Méderi, Bogotá,
Colombia. Práctica privada.
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No sé por qué piensas tú, soldado, que te odio yo, si somos
la misma cosa tú, yo. Tú eres pobre, lo soy yo; soy de abajo,
lo eres tú: ¿de dónde has sacado tú, soldado, que te odio yo?
Me duele que a veces tú te olvides de quién soy yo, caramba,
si yo soy tú, lo mismo que tú eres yo.
Fragmentos del poema “No sé por qué piensas tú”, de
Nicolás Guillén, al recordar el origen común de la condición
humana (1).
Introducción
El hospital general tiene como misión prestar asistencia sanitaria especializada, universal, integral y personalizada, en régimen de urgencias, hospitalización, ambulatorio y
domiciliario. Aplica medios preventivos, diagnósticos, curativos y de rehabilitación, con
el objetivo de que todas las personas consultantes alcancen la mejor salud posible (2).
Sus aplicaciones van desde un ámbito general, con la creación de programas de promoción en salud, hasta aspectos más específicos, según la complejidad que le otorga la
tecnología con la que cuenta. Así puede desarrollar programas de investigación y docencia en pre y posgrado en ciencias de la salud, al tiempo que actúa en red con otras
instituciones de diferentes niveles de atención, para asegurar la asistencia continuada a
los pacientes y la mejora global del sistema de salud.
Todas sus actividades se orientan a satisfacer todas las necesidades y expectativas
sanitarias de su población, con un máximo de eficiencia y equidad, basándose en el
compromiso de todo su equipo profesional (2), el cual debería estar organizado en
unidades especializadas interdisciplinarias, donde se integren la atención al paciente
enfermo y su familia, ya que a pesar de tratar una enfermedad perteneciente a un sistema específico (por ejemplo, el cardiovascular), el ser humano es una unidad relacionar
u holística (3).
En este ámbito se ubica el profesional de psiquiatría de enlace, no sólo para respaldar las
acciones hacia el paciente, sino hacia el personal asistencial; por ello de este profesional
se espera la promoción de la salud mental —entendida como “un equilibrio psicológico,
que nos permite adaptarnos a nuestro medio interno y externo, es decir nos permite sentirnos satisfechos con nosotros mismos, capaz de aceptar y relacionarnos adecuadamente
con otras personas, ejemplo: familiares, colegas, pacientes etc” (4)— y la aplicación de
los primeros auxilios psicológicos (o intervenciones psicoterapéuticas en crisis) para los
integrantes de los grupos de trabajo de los cuales forma parte.
Desarrollo
En cualquier rama que se desempeñe la unidad de atención, el psiquiatra de enlace
debe establecer buenas y funcionales relaciones interpersonales con los compañeros
de equipo, tratar de conocerlos profesional y personalmente, estar al tanto sobre cómo
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es su desempeño habitual y desarrollar lazos de respeto y confianza, que posibiliten la
comunicación con cada miembro del equipo.
Así mismo, debe analizar el clima habitual laboral y de funcionamiento integral de la
unidad. Obviamente, tendrá en cuenta la especialidad atendida, ya que las características de los pacientes pueden determinar factores psicológicos específicos (por ejemplo,
el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene mayor tendencia a los
trastornos ansiosos; el paciente quemado, a recibir todas las atenciones de enfermería
con disconfort y dolor; etc.) que inciden en la salud mental de los profesionales de la
unidad.
En conjunto, el psiquiatra de enlace debe valorar la capacidad de autorregulación emocional y conductual del personal del grupo interdisciplinario y estar al tanto de factores como
el exceso de tiempo de horas de trabajo, el cambio en las disposiciones administrativas
y la capacidad del grupo para asimilarlas, la experiencia de cada trabajador, etc.
Con base en este análisis de la salud mental del grupo (el cual es dinámico y cambiante),
se deben establecer estrategias en promoción de la salud mental, que deben tener una
periodicidad establecida, por ejemplo: reuniones quincenales de expresión emocional
sobre casos específicos que hayan causado impacto en la unidad, manejo del estrés
(incluida terapias de relajación) y apoyo psicoemocional del personal. Otro objetivo
es fomentar actividades artísticas, ventilar temas de interés del personal de la unidad,
como el manejo de la autoridad y crianza de los hijos, historia del arte, uso del tiempo
libre, etc. (5).
Estas reuniones están basadas en la metodología de los grupos de Balint (6).
Este dispositivo de trabajo en grupo, en el que fue pionero Michael Balint, fue creado
para profesionales de la salud en la posguerra de 1945. Como Ferenczi, Balint le dio
gran relevancia al fenómeno de la contratransferencia. A través de su experiencia, testimonió la imposibilidad de considerar neutral la posición del profesional en el campo
de la clínica.
Desde ese entonces se extendió la aplicación de esta metodología a diferentes campos
laborales, especialmente en aquellos donde el enfoque está dado por las situaciones
vinculares, como las unidades de atención interdisciplinarias del hospital general (6). Las
condiciones laborales actuales nos han llevado a un replanteo teórico-clínico respecto
a las condiciones emergentes que se trabajan con este dispositivo. Hoy día se aplica el
grupo de Balint como dispositivo de aprendizaje, de trabajo en equipo y de reflexión
acerca de los obstáculos que surgen en las prácticas laborales (7).
Dispositivo de aprendizaje
Con la metodología de Balint se realiza y se enseña un diagnóstico situacional. Si se
toman como ilustración las situaciones médicas, se parte de la presentación de una
situación de trabajo que le haya afectado a alguna persona asistente al seminario de
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trabajo (por ejemplo, con un paciente, con un colega o con personal jerárquico). Entre
tanto, los coordinadores (generalmente dos), conjuntamente con el grupo, elaboran un
diagnóstico situacional de esa situación médica.
Se le pide al que relata el caso que incluya, junto con el motivo de la consulta, las conductas y las características del paciente, de la institución, del servicio, del ámbito, del
lugar geográfico en que la atención se produce y las conductas, acciones, sentimientos
del propio médico, incluido el motivo por el que le interesa traerlo al grupo de Balint.
Uno de los supuestos básicos de nuestro marco teórico es que la especificidad de cada
vínculo médico-paciente está atravesada por las características del contexto, que le dan
una textura particular a dicho acto. Luego se realiza el diagnóstico de la trama vincular
profesional-paciente-familiares, servicio asistencial, contexto institucional, reconociendo
sus respectivas demandas (conscientes e inconscientes).
La tarea de los coordinadores del grupo de Balint es, a partir del relato de la situación
que hace el profesional que presenta el caso y los aportes de los demás integrantes del
grupo, incluidos los de los coordinadores (opiniones, preguntas), reconocer los factores
emergentes (características o variables que surgen de la interacción de los elementos),
que se producen tanto en la dinámica del grupo como en el caso planteado (7).
El intercambio teórico-clínico con los participantes permite elaborar el diagnóstico situacional de la situación que se presentó. Al mismo tiempo se recuerda la necesidad de que
los cursantes rediagnostiquen permanentemente los efectos de cada nuevo movimiento
vincular, como una forma de ajustar las estrategias seleccionadas y evitar situaciones
de iatrogenia (7).
Como factor que contribuye al aprendizaje del trabajo en equipo, el grupo Balint, al ser
muchas veces interdisciplinario (es decir que al paciente lo atienden varios especialistas
que actúen coordinadamente), permite vivenciar las dificultades, los obstáculos y las
ventajas del trabajo en equipo. Con los aportes de todos los integrantes se aprende a
articular los diferentes lenguajes disciplinares, a consensuar y a disentir. A la vez, cada
uno ejercita la posibilidad de entender la problemática de los colegas y de verse a sí
mismo, a partir de la mirada del otro.
El grupo, al tener continuidad en el tiempo (generalmente de uno o más años), se constituye en un espacio de entrenamiento, que reproduce el proceso de aprendizaje que
sus integrantes deben transitar, para trabajar interdisciplinariamente (7). Este dispositivo
cumple también con una función de sostén de sus integrantes, que resulta preventiva
de mala praxis y del síndrome de burnout (7). El grupo Balint cumple así una función
esclarecedora para la integración de los equipos de trabajo y preventiva para la mejor
prestación del servicio y para la salud mental del personal (6).
Como ejemplo de estas intervenciones grupales, reuniones que propician la expresión
emocional, se menciona un caso muy impactante en la unidad de ginecología. Bernarda (caso hipotético), una paciente de 25 años de edad, a quien le diagnosticaron un
tumor de ovario luego de presentar como único síntoma un dolor pélvico, tipo cólico,
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fue internada porque su dolor era muy intenso y recidivante. Durante su hospitalización
se hizo diagnóstico de cáncer de ovario con metástasis en el pulmón, en el hígado y,
posteriormente, en la esclerótica del ojo izquierdo.
Todo lo anterior se desarrolló en un lapso de mes y medio y finalmente falleció por falla
ventilatoria aguda. Durante este proceso, el psiquiatra de enlace intervino a la paciente
y a la familia. Los miembros de ésta presentaron una reacción agresiva frente al personal
de la unidad, no dejaban que la paciente expresara sus sentimientos y siempre querían
protegerla del “enemigo”, que identificaban como las enfermeras y todos los médicos que
la asistían. Constantemente presentaban quejas a los diferentes ámbitos administrativos
y negaban la situación de empeoramiento rápido de la mujer.
Lo anterior generó un clima de tensión y de tristeza entre el personal, sobre todo en las
enfermeras, quienes asistían directamente a la paciente. En la reunión, las enfermeras
comentaron: “los familiares de la paciente nos ven como si fuéramos chulos o gallinazos. Presagiamos la muerte de la paciente”, “entendemos que la situación es crítica
y dolorosa; la paciente es joven y tiene una vida por delante, pero no deseamos que
muera, sólo queremos atenderla, y si lo necesita, consolarla”. El médico hospitalario
comentaba: “a esa familia no se le puede decir nada, porque parece que le disparáramos
a la paciente o la quisiéramos matar”. El oncólogo expresaba: “me siento como si ellos
quisieran hacerme culpable por diagnosticarle algo tan grave”. La terapista respiratoria
dijo: “creo que me siento muy triste, porque ella se parece mucho en sus ideales a mí.
Es joven, quiere vivir, quiere casarse y tener hijos, desarrollarse en su carrera”, “no sé
por qué le tocó esto”.
Luego de permitir la expresión emocional del grupo, se trata de regularizar (tratando
que el personal entienda por qué se sienten así) sus sentimientos, comentando que la
familia se halla en una gran negación, pues no cree que la paciente morirá; además,
no quiere que sufra. Sin embargo, la realidad de los hechos (el deterioro rápido), tarde
o temprano, la hará entender y aceptar la situación, que no admiten por más que se le
explique. De hecho, la paciente lo comprende más, pero no lo discute ante los miembros
de la familia, para no hacerlos sufrir más. Se recomienda no continuar recalcándoles el
pronóstico malo. Se debe respetar este estado de alexitimia reactiva en la mayoría de
los familiares y para la paciente su genuina esperanza de vivir.
También es necesario entender que la vida no es igual para todos los seres humanos.
No todos tenemos el mismo destino, ni la vida es una situación lineal y predecible, que
es la paciente quien padece y no ningún otro miembro del personal, porque aunque
exista una identificación con ella, no se está muriendo al mismo tiempo con ella, sino
que se le está acompañando.
En las sesiones se motiva a seguir asistiendo a la paciente y a su familia, a evitar las confrontaciones con esta última; pero a ser siempre claros en lo que se le está haciendo a la
paciente, para evitar confusiones y dudas. Éstas y otras anotaciones son discutidas y se
hace una síntesis de la intervención, acabando la reunión con la idea de que el equipo
pudo expresarse y quedar emocionalmente fortalecido después de este caso.
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Adicionalmente, se pueden impartir cursos sobre manejo de conflictos, comunicación
con el paciente, conocimiento del perfil psicológico del paciente con la afectación de la
especialidad del grupo, conocimiento de las psicopatologías más frecuentes, manejo de
psicofármacos, etc. Lo anterior elevaría la pericia en la atención a los pacientes y, en
especial, a los pacientes con trastornos mentales, lo cual disminuye de forma indirecta
el estrés laboral, pues mermaría el temor en la atención de la patología psiquiátrica, que
suele ser vista con tensión en el hospital general (5).
En la promoción de la salud mental deben tenerse en cuenta los determinantes del
estrés laboral, los cuales pueden dividirse en factores del ambiente físico, de la tarea y
de la organización (5). Estresores del ambiente físico como la deficiente iluminación, el
excesivo ruido, la vibración de algunos aparatos, el inadecuado espacio para el desempeño de la labor, la falta de aseo y de ventilación, la carencia de un adecuado lugar de
descanso, el exceso de frío o calor pueden producir irritación, frustración, disconfort y
pobre desempeño laboral (5).
En cuanto a los estresores de la labor, se producen por sobrecarga mental, ya sea por
exigencia de muchas tareas para el tiempo asignado o porque éstas exceden la competencia del profesional; la misma tensión se produce si el profesional desempeña una
labor para la cual está sobrecalificado (5).
En enlace, el profesional debe reconocer los factores estresantes derivados de la organización, los cuales se producen cuando lo que le exige la organización (hospital general) no
era lo esperado por el profesional o cuando existen problemas con los horarios y turnos
laborales, que estresan al trabajador y no le permite reaccionar adecuadamente a las situaciones. Además, si el modelo organizacional es autoritario, jerárquico y poco participativo,
tiende a ser visto como tensionante por los trabajadores del grupo interdisciplinario (5).
Sobre el análisis de estos aspectos, el psiquiatra de enlace debe informar a los diferentes
ámbitos administrativos para que se apliquen las debidas correcciones (propuestas de
mejoramiento) y se optime la salud mental de los integrantes del equipo.
Otra estrategia de promoción de la salud mental es la educación constante, es decir, en
el diario vivir, de cómo nos relacionamos —por ejemplo, nuestra comunicación asertiva,
la escucha, nuestro comportamiento prosocial y de servicio, etc.—, entendiendo por
prosocialidad todos aquellos actos a favor del otro, que provocan una respuesta social
positiva —empatía, solidaridad y cooperativismo—. Lo anterior contribuye a crear conciencia de cohesión de grupo y un ambiente más armonioso de respaldo entre todos los
integrantes del grupo interdisciplinario (6).
Aparte de lo anterior, el psiquiatra de enlace debe sensibilizar sobre los valores individuales y corporativos, al entender como valores todas aquellas cualidades y acciones
humanas que ennoblecen su dignidad como el respeto, la sinceridad, la honestidad y la
perseverancia, los cuales, al tener un orden jerárquico, ayudan al ser humano a dirigir
su conducta, y al estar en interjuego con la cultura, se pueden extrapolar también a la
organización y convertirse en un bien, por el que todos actúan en el hospital (7-10).
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Todas estas estrategias están destinadas a mejorar el ambiente emocional y laboral y la
autoestima del equipo.
El manejo adecuado del estrés laboral disminuye la incidencia de enfermedades o afecciones cardiovasculares, metabólicas, endocrinológicas, etc., así como la frecuencia de
depresión, trastorno de ansiedad, trastornos adaptativos. Además, mejora el rendimiento
laboral, la productibilidad y el grado de satisfacción personal y profesional (6,8).
En cuanto a los primeros auxilios psicológicos, la relación de cercanía entre los miembros
del equipo y el psiquiatra de enlace propicia que ante una situación que inestabilice el
equilibrio emocional de uno o varios miembros del equipo, ya que sobrepasa sus recursos
de respuesta (crisis ante duelo, aparición de sintomatología psiquiátrica en el trabajador
o en un familiar, desplazamiento, mudanza, cambios previsibles como el matrimonio,
etc.), acuda en busca de apoyo y orientación al psiquiatra de enlace, el cual utiliza su
habilidad en contención emocional (escucha empática, ayuda en resolución de problemas,
desculpabilización, consejería, etc.) y orientación (si debe dirigirse a otro profesional en
salud mental, en busca de ayuda de forma ambulatoria, hospitalización, etc.) (9,11). La
intervención en crisis, además de brindar apoyo emocional y orientación, disminuye el
riesgo de cronicidad de los trastornos mentales y activa los mecanismos de resiliencia
en una situación desbordante, para el que la padece.
Un ejemplo de lo anterior es el caso de María Luisa (caso hipotético), quien es enfermera jefe de una unidad de gastroenterología. Se le observa con inquietud, irritabilidad,
cansancio y pérdida de la atención en su trabajo. Lo anterior lo han notado otras enfermeras y médicos de la unidad, quienes le recomendaron charlar con el psiquiatra de
enlace, quien se dispone a escuchar lo que le pasa a María Luisa, quien expresa: “estoy
como desesperada, pensativa y preocupada, porque mi padre se halla en la unidad de
cuidados intensivos cardiovascular; le dio un infarto. Está crítico, a veces se pone inestable, no le han logrado destetar del soporte inotrópico”, “eso me aflige, pero lo peor
es… [llora] Como yo soy la única de mi familia que trabaja en el área de la salud, mis
hermanos se declararon impotentes de cuidarlo y tengo que ir todos los días a verlo,
luego del trabajo aquí”. “Siento que no puedo más. Si mi padre sigue una semana más
así preferiría que falleciera”. “Este pensamiento me pone mal, me siento culpable [llora
profusamente]”.
Se permite su expresión emocional y se trata de contener, explicándole que debe ser
clara con sus familiares, ya que ellos no pueden desentenderse de la responsabilidad de
acompañar al padre enfermo, ya que todos son hijos, y a pesar de que no entiendan
algunos procedimientos o algunas veces el estado clínico del padre, todos están en la
capacidad de acompañarlo. Se le hace tomar conciencia de que ella está en una sobrecarga, que se refleja en un intenso malestar emocional y baja de su rendimiento laboral,
y esa situación la hace tener esos pensamientos fatalistas (deseo de la muerte del padre),
por lo cual se trató de ayudarla a comprenderse y desculpabilizarse.
Se le plantea el diálogo con los hermanos, quienes deberían comprometerse a rotarse
en el acompañamiento del padre y se dan algunas recomendaciones de “vivir el aquí y
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el ahora”, como medio de aliviar la incertidumbre ante la evolución inestable del padre.
Se programó una nueva cita, para el seguimiento del caso y se ofreció acompañamiento
durante la reunión familiar que citaría la enfermera.
Todas estas labores del psiquiatra de enlace le exigen múltiples competencias (en cuanto
a cualidades humanas como el respeto, la amabilidad, la sinceridad, etc.) y habilidades
profesionales en su quehacer como parte de un grupo interdisciplinario. No escapa él
mismo de necesitar recursos adicionales, como psicoterapias de análisis y fundamentalmente el tratar de llevar una vida integral y equilibrada.
Conclusiones
El psiquiatra de enlace es parte importante de los equipos interdisciplinarios del hospital
general, pues ayuda en el funcionamiento integral de las diferentes unidades especializadas. Su labor es fundamental para la promoción y el mantenimiento de la salud
mental, tanto en los pacientes atendidos como en los integrantes del grupo asistencial.
De ahí que se valga de estrategias psicoeducativas y de intervención en primeros auxilios
psicológicos.
Lo anterior se expresa en la buena función del servicio, tanto en la atención a la población
de pacientes como entre los profesionales, en términos del mantenimiento de las buenas
relaciones interpersonales en el grupo de trabajo, manejo más adecuado de los conflictos,
mejor comunicación y cohesión en el grupo, más sentido de pertenencia al hospital y
menos enfermedades asociadas al estrés laboral y al mal manejo de las tensiones de la
vida diaria.
Se finaliza este artículo retomando las palabras de uno de los grandes filósofos alemanes
del siglo XIX, Immanuel Kant: “la amabilidad es la belleza de la virtud” (12). Se destaca
esta cualidad como fundamental en la personalidad de todo psiquiatra de enlace.
Referencias
1. Guillén N. No sé por qué piensas tú. En Antología de la poesía hispanoamericana contemporánea 1914-1970. Madrid: Alianza; 1971. p. 270.
2. Hospital General de México. A la vanguardia de la vida: misión [internet]; [citado 2009
dic 22]. Disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mxvida”, Misiòn, www.hgm.salud.
gob.mx.
3. Montes P. ¿Qué es realmente ser “holístico”? En Medicina complementaria en serio [internet]; 2006 [citado 2009 dic 22]. Disponible en: http://pablomontes.blogspot.com/2006/11/
sobre-el-concepto-de-holstico.html.
4. Organización Mundial de la Salud. Salud mental en el mundo: nuevos conocimientos,
nuevas esperanzas. Ginebra: OMS; 2001.
5. Crespo M. Factores generadores de estrés: un caso concreto. Informaciones Psiquiátricas
[internet]. 2005[citado 2009 dic 22];(179-180). Disponible en: http://www.revistahospitalarias.org/info_2005/01_179_09.htm.
6. Beker E. La crisis de nuestro tiempo. Claves. 2000;(17).
11
7. Beker E, Benedetti C. El dispositivo Balint en las situaciones críticas. En Intervención en
situación de crisis. Buenos Aires: Catálogos; 2002.
8. Moñivas A. La conducta prosocial. Cuadernos de Trabajo Social. 1996;(9):125-42.
9. Vargas Hernández JG. La culturocracia organizacional en México [internet]; 2007[citado
2009 dic 22]. Dispinible en http://www.eumed.net/libros/2007b/301Mexico,edición electrónica gratuita. Texto completo en www.eumed.net/libros/2007b/301.
10. Valbuena M, Morillo R, Salas D. Sistema de valores en las organizaciones. Omnia.
2006;12(3):60-78.
11. D’Andrea M, Carrasco G, Morales D. Primeros auxilios psicológicos en situaciones de
crisis. Portales Médicos.com [internet]; 2009 [citado 2009 dic 22]. Disponible en: http://
www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1495/1/Primeros-auxilios-psicologicosen-situaciones-de-crisis.html.
12. Immanuel Kant: bibliografía y frases celebres. En Buscabiografìas.com [internet]; [citado
2009 dic 22]. Disponible en: http://buscabiografias.com/cgi-bin/verbio.cgi?id=1170.
Correspondencia
Kerly Jiménez Vargas
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