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Infección urinaria nosocomial en el paciente con
vejiga neurogénica
Nosocomial urinary infection in patients with neurogenic bladder
Elizabeth Hernández González1
Francisca Zamora Pérez2
Margot Martínez Arroyo3
Esteban Alberti Amador4
MD, Especialista 2do grado Medicina Interna,
Master en Infectología y Medicina Tropical.
Clínica Lesiones de la Médula Espinal, Centro
Internacional de Restauración Neurológica.
Ciudad de la Habana. Cuba.
2
MD, Especialista 2do grado Medicina Interna,
Master en Nutrición. Clínica Lesiones de la
Médula Espinal, Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ciudad de la Habana.
Cuba.
3
MD, PhD, Especialista 2do grado Inmunología.
Profesor Titular. Laboratorio Microbiología.
Centro Investigaciones Médico-Quirúrgicas. C.
Habana, Cuba.
4
MD, PhD, Especialista 2do grado Microbiología.
Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Departamento Biología Molecular. Centro Internacional
Restauración Neurológica. C. Habana, Cuba.
1
Rev Panam Infectol 2008;10(1):13-19
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 5/6/2007.
Aceptado para publicación en 26/11/2007.
Abstract
In the clinic for the attention of spinal cord injured (SCI)
patients, the Urinary Tractus Infections (UTI) are the causes of
high incidence and prevalence rates as a consequence of multiple
risk factors associated with the neurogenic bladder. Objectives: To
describe forms of presentation of UTI in spinal cord lesioned patients with neurogenic bladder as well as their microbiological and
epidemiological behaviour. Patients and Method: We performed a
descriptive; retrospective-type study on 28 patients in order to evaluated and schedule a neurorestorative treatment for the affectation
of the SCI. They all received clinical, imaging test and bacteriologic
assessment, to determine risk factors, anatomic and microbiological
behavior. Results: The most frequent forms of presentation of infections are: recurrent symptomatic bacteriuria. Most acute germs are:
Escherichia coli (for a 60% of isolation), followed by P. mirabilis
(14%), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus coagulase negative
and Enterococcus faecalis (11%). Sensitiveness to aminoglycosides
was kept high, where we observed a growing resistance to sulphas
(>70%) and fluoroquinolones (>45%) as well as the frequent circulation of multirresistant microorganisms. Conclusions: Clinical
peculiarities of urinary infections in the patient with neurogenic
bladder, allow to perform more adequate strategies for treatment as
to the clinical, microbiological and epidemiologic criteria.
Key words: Urinary tract infections, spinal cord injures, E. coli,
neurogenic bladder.
Resumen
En la Clínica de atención a pacientes lesionados medulares espinales (LME), las Infecciones del tractus urinario (ITU) alcanzan
una alta incidencia y prevalencia como consecuencia de múltiples
factores de riesgo asociados a la vejiga neurogénica. Objetivos:
Este estudio tiene como objetivo describir las formas clínicas
de presentación de las ITU en pacientes con LME así como el
comportamiento microbiológico y epidemiológico de las mismas.
Pacientes y Método: Realizamos un estudio descriptivo, de tipo retrospectivo a 28 pacientes con LME, que se encontraban hospitalizados
para evaluación y tratamiento neuro-restaurativo. A los mismos se les
realizaron estudios clínicos (imagenológicos, cultivo de orina, vaginal
y uretral) para definir posibles factores de riesgo para la infección.
Resultados: La bacteriuria sintomática recurrente fue la forma más
frecuente de presentación. Los gérmenes aislados fueron: Escherichia
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coli en el 60% de los aislamientos, seguido por Proteus
mirabilis en el 14%, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus coagulasa negativa y Enterococcus faecalis,
11%. La sensibilidad a los aminoglucósidos se mantiene
alta, aunque se observa una creciente resistencia a las
Sulfas (>70%) y a las quinolonas (>45%) además, de
reportarse un incremento de uropatógenos multirresistentes. Conclusiones: Existen particularidades clínicas
de las ITU en pacientes con vejiga neurogénica, que
necesitan adecuadas estrategias para el manejo clínico,
microbiológico y epidemiológico de las mismas.
Palabras clave: Infección urinaria, paraplejia, lesión
medular espinal, E. coli, vejiga neurogénica.
Introducción
Las infecciones del tractus urinario (ITU) son una
de las causas más comunes de infecciones bacterianas. El impacto que producen en el paciente varía en
dependencia de las diferentes poblaciones que afecten, de acuerdo al sexo, la edad, la comorbilidad, las
anormalidades anatómicas así como el medio donde se
encuentre (ya sea en la comunidad o en el hospital), la
sintomatología de las mismas (asintomáticas o sintomáticas) y su localización, ya sea superior o inferior.
Existen algunas particularidades en la presentación
de las ITU, en pacientes con vejiga neurogénica, cuya
morbilidad o condición generalmente crónica, la convierte
automáticamente en una infección complicada, de difícil
manejo, que hace necesario conocer en profundidad la
neuroanatomía y neurofisiología de la vejiga normal y
patológica así como, disponer de recursos diagnósticos
adecuados y un manejo terapéutico multidisciplinario,
donde los antibióticos juegan un rol fundamental; si tenemos en consideración la emergencia de los uropatógenos,
en pacientes que necesitan nuevos ciclos de tratamientos
por la recurrencia de los episodios de infección.
Por otro lado, la vejiga neurogénica necesita con
frecuencia de procedimientos invasivos para su evacuación, como los cateterismos intermitentes o permanentes, y pueden utilizar otros dispositivos asociados
para el vaciamiento, así como sufrir complicaciones
como litiasis, divertículos, cistitis crónica, reflujos
vésico-ureterales, e insuficiencia renal, que pueden
deteriorar la vejiga ya lesionada, siendo necesario
en determinados pacientes, realizar procedimientos
quirúrgicos desde la exploración endoscópica hasta
la ampliación vesical con intestino.(1)
En el medio hospitalario, según el estudio EPINE, la
tendencia de las infecciones urinarias nosocomiales ha
disminuido con relación al incremento de la incidencia
de las infecciones respiratorias(2) y de otras localizaciones, como las del sitio quirúrgico y las bacteriemias. La
tendencia actual en nuestra institución ha sido variable,
con predominio de las mismas en relación a las respira-
14
torias en los últimos años, lo cual puede tener relación
con las características clínicas de éstos pacientes,(3,4)
donde además existen estadías hospitalarias prolongadas por encontrarse los pacientes, realizando un
programa de tratamiento neuro-restaurativo.
Desde el punto de vista patogénico, el tractus urinario de éstos pacientes presenta anormalidades anatómicas y funcionales, que predisponen a la colonización
y posterior invasión del mismo. Esto es favorecido, por
factores de virulencia de los uropatógenos (tipo de cepa,
presencia de adhesinas o fimbrias tipo 1, fimbrias P y
F), y a otros factores de patogenicidad dependientes del
huésped: la presencia de reflujo vésico-ureteral, altos
residuos pos-miccionales, tipo de grupo sanguíneo, la
presencia de estado secretor entre otros.
Las manifestaciones clínicas habituales de las ITU,
están generalmente ausentes, por los trastornos de la
sensibilidad que presentan los pacientes lesionados
medulares, como son el ardor a la micción, el dolor hipogástrico o lumbar, la disuria o polaquiuria, tenesmo),
y se manifiestan, en dependencia de si afecta o no el
tractus urinario superior o inferior, por fiebre asociada
o no a bacteriemia, molestias o dolores abdominales
difusos, incontinencia de orina, incremento de la espasticidad, hiperreflexia autonómica, así comos cambios en
las características físicas de la orina, con incremento
de la turbidez y fetidez.(4)
Tendencias actuales en el diagnóstico y comportamiento de las infecciones urinarias en pacientes con
vejiga neurogénica por lesión de la médula espinal
Las modernas técnicas neuro-quirúrgicas y de cuidados intensivos para pacientes en la fase aguda, hacen que
cada vez más pacientes sobrevivan a una lesión medular
traumática y por tanto, que más personas vivan con secuelas de las mismas, siendo las infecciones urinarias una
causa de incremento de la morbilidad tanto a nivel de la
comunidad, como en centros de rehabilitación.(4,5)
La incidencia de ITU en pacientes con LME, varía
acorde a la presencia de factores anatómicos y funcionales (como disinergia esfínter-detrusor, presencia de
altas presiones vesicales, altos residuos pos-miccionales, reflujo vésico-ureteral, método de vaciamiento vesical, se trate de micción por rebosamiento o al pañal,
a través de cateterismo intermitente o permanente (ya
sea de larga o corta duración del mismo), por el uso
de colector o condón, cateterismo limpio o métodos de
estimulación vesical así como de factores relacionados
con las características sociales, demográficas y las
escalas funcionales de la discapacidad.(5)
El criterio microbiológico tradicional de infección
urinaria con >105 CFU/mL ha sido inaceptado por baja
sensibilidad para el diagnóstico clínico de ITU en pacientes con LME. El consenso de la conferencia NIDRR
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recomendó los siguientes criterios para el conteo de
uropatógenos en el diagnóstico de bacteriuria significativa en tales pacientes(6) y está basado en el método de
vaciamiento vesical que se utilice: >102 CFU/mL para
muestras de orina tomadas por cateterismo intermitente
(CI) estéril; > 104 CFU/mL para muestras recogidas por
colector o catéter-condón y cualquier concentración de
uropatógenos detectable de muestras procedentes de
sondas permanentes o aspiración suprapúbica. Estos
criterios cuantitativos de bacteriuria tienen óptima
sensibilidad y especificidad y enfatizan la necesidad
de evaluar el método de drenaje de la vejiga para el
diagnóstico y tratamiento de la misma.(7,8)
La frecuencia de bacteriuria reportada para pacientes lesionados medulares es de 18,4 episodios
pacientes-años, otros autores reportan que la incidencia en pacientes hospitalizados es de 2.72 episodios
por 100 días-paciente o cerca de 10 episodios por
pacientes-años.(4) De acuerdo al método de vaciamiento
vesical,(5) se producen 2.72 episodios por cada 100
días-paciente con el cateterismo intermitente estéril,
0.41 episodios por cada 100 días-pacientes con el cateterismo intermitente limpio, 0.36 episodios por cada
100 dp con el uso del colector o condón en el hombre,
en este caso se producen micciones por rebosamiento
y 0.34 episodios por cada 100 dp mediante métodos
de estimulación suprapúbica (Valsalva y Credé) en la
mujer, así como 0.06 episodios por cada 100 dp, en
vaciamientos normales. La incidencia general se estima en 0.68 episodios por cada 100 dp.(5,6-8)
Las ITU adquiridas en el medio hospitalario contribuyen a la circulación de cepas bacterianas multirresistentes, la emergencia de algunos uropatógenos (como
son las enterobacterias productoras de betalactamasas
de espectro extendido) lo que incrementa la morbilidad
y las complicaciones del tractus urinario superior e
inferior, interfiere en los programas de rehabilitación,
así como aumentan los costos económicos.(9-11)
Basados en la guía de buenas prácticas clínicas para
el tratamiento de la bacteriuria, en el paciente lesionado
medular, las terapias antimicrobianas empíricas y profilácticas no son recomendadas.(12) Es necesario conocer
el comportamiento clínico, microbiológico y epidemiológico de las mismas así como trazar estrategias que
permitan un adecuado tratamiento en las diferentes
formas de presentación, tanto en la comunidad como
en el medio hospitalario, lo cual permitirá preservar el
tractus urinario superior, reducir las presiones intravesicales, mejorar la continencia y reducir las infecciones,
que son los objetivos más importantes en el manejo de
pacientes con vejiga neurogénica y sus complicaciones
como la cistitis crónica, el cáncer vesical, y el deterioro
de la función renal.(13,14)
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo a
los pacientes hospitalizados e incluidos en el programa
neuro-restaurativo de la clínica de lesiones raquimedulares del CIREN, con el objetivo de describir las tasas
de incidencia de infecciones urinarias, según criterio
de infección nosocomial,(15) las formas más frecuentes
de presentación, los factores de riesgo asociados, el
comportamiento microbiológico, así como los patrones
de sensibilidad y resistencia que presentan los uropatógenos que circulan en el medio hospitalario.
Pacientes y Métodos
Pacientes:
De los pacientes hospitalizados, fueron diagnosticados y reportados con infección urinaria intrahospitalaria,
28 pacientes lesionados medulares (CIREN), con más
de 6 meses de evolución de la lesión, todos de etiología traumática, que previa semana de evaluación, se
realizaron: examen físico, exámenes hematológicos,
electrofisiológicos, psicológicos, imagenológicos (que
incluye además, ecografía del tractus urinario y cistografía
miccional o retrógrada y microbiológicos, urocultivo, exudado vaginal para las mujeres y uretral para los hombres,
respectivamente), que presentaban criterio para realizar
programa de tratamiento, y que por tanto se mantuvieron
hospitalizados al menos entre 4-12 semanas.
Recolección de muestras:
La orina para estudio microbiológico se obtuvo mediante cateterismo intermitente estéril o mediante sonda
permanente, realizándose la inserción aséptica del
catéter y utilizando sistemas cerrados, (en el caso de la
sonda permanente), la cual fue sustituida en las 6 horas
previas al estudio, pinzándose la misma para obtener
orina de retención de 3 horas, lo cual es recomendado
para reducir la contaminación de las muestras (según el
manual de normas y procedimientos de la clínica).
Procesamiento de las muestras:
Para el diagnóstico bacteriológico en la orina, se
adicionaron 500 µL de orina en frascos de calidad
óptica que contenían un medio de cultivo líquido (DIRAMIC KIT Diagnóstico),(16,17) basado en un programa
informático, que consta de un sistema analítico de
fluidos, que detecta crecimiento bacteriano utilizando
un principio conductimétrico; la detección del crecimiento bacteriano se basa en los cambios de las
características nefelométricas del caldo inoculado,
evidenciándose luego de una inoculación durante 4
horas a 37oC. Para determinar la susceptibilidad antimicrobiana in vitro de las cepas aisladas, se utilizó
el sistema Diramic 6.0, cuya lectura de los resultados
se lleva a cabo introduciendo un sensor de fluidos en
cada pocillo de la microplaca, donde previamente
se colocan los discos con antimicrobianos, así como
por el método tradicional de difusión en disco desarrollado por Kirby-Bauer(18) para la evaluación de las
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Tabla 1. Factores de riesgos locales y sistémicos para
ITU en pacientes con vejiga neurogénica
No. pacientes
%
Catéter permanente
Factor de riesgo
2
7,14
Divertículos y pseudo-divertículos
2
7,14
Litiasis vesical o renal
2
7,14
Procdto diagnóstico
(cistografía previa)
6
21,4
Cateterismo intermitente
21
75
Procedimiento quirúrgico previo
1
3,5
Immuno-depresión
1
3,5
Vejiga neurogénica solamente
3
10,5
cepas de Enterococcus sp así como para patógenos
multirresistentes.
Resultados y Discusión
De los 28 pacientes estudiados, el 57,1% son adultos jóvenes, comprendidos entre 15-30 años, y el 32,1%
entre 31-45 años, por ser las lesiones medulares de
16
origen traumático, y dentro de éstas, las causadas por
accidente automovilístico o herida por arma de fuego,
la causa más frecuente que produce discapacidad en la
población joven. En cuanto al nivel de lesión, 18 pacientes presentaban lesiones dorsolumbares, con paraplejia
secuelar y 10, lesión cervical, con cuadriplejia; 12 de
estos pacientes, eran del sexo femenino y 16 del sexo
masculino, lo cual tiene un comportamiento epidemiológico similar a los reportes que se realizan.(3,19)
Las ITU representan el 53.9% de las infecciones
nosocomiales reportadas en éste período, con una
tasa de incidencia de 4-5 episodios por cada 1000
días-pacientes y una incidencia acumulada de 17 por
cada 100 egresos, lo cual puede tener relación con los
factores de riesgo ya descritos, así como por tratarse
de pacientes con estadías hospitalarias prolongadas,
no obstante existen escasos reportes en la literatura
sobre instituciones con similares características.(5)
Las formas clínicas de presentación de la ITU más
frecuente en el grupo estudiado (grafico 1), fue la
bacteriuria sintomática con o sin cambio de germen,
reportada en el 67% de los pacientes y la pielonefritis
aguda (PNA) reportada en el 17,8%, predominando en
los hombres, ya que aunque las infecciones urinarias
son más frecuentes en la mujer en este grupo de edad,
en este caso, las lesiones medulares se observan con
más frecuencia en hombres y por tanto, la muestra
también estuvo constituida predominantemente por
pacientes del sexo masculino.
Por otra parte, el 50% del grupo de mujeres, presentó vaginosis bacteriana asociada a la bacteriuria (6/12),
que pudiera estar relacionada patogénicamente con
el episodio de bacteriuria sintomática en las mismas
(9/12). Estos hechos pueden explicarse por el riesgo
“anátomo-fisiológico” adicional que presenta el sistema
urinario femenino, con uretra más corta, las relaciones
sexuales y los frecuentes fenómenos de incontinencia
rectal, que en la mujer parapléjica, favorecen la colonización del periné y el introito vaginal, lo cual es el
primer paso para el posterior ascenso e invasión de los
uropatógenos, de los tejidos del sistema urinario.(20-21)
Los patógenos predominantes en tales estos episodios fueron: E. coli, encontrado en el 60% de los
aislamientos (grafico 2), K. pneumoniae y P. mirabilis
(11% y 14% respectivamente), y gérmenes Gram
positivos: S. coagulasa negativa y E. faecalis (11 %),
y aunque no existe una diferencia importante con la
etiología de ITU en pacientes sin LME, en éste último
grupo, el predominio del E. coli es habitualmente
mayor del 80% en relación a otros patógenos.(22) La
orquiepididimitis y la uretritis se reportó aisladamente
(1/28), ya que están producidas más frecuentemente
por otras etiologías como por Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae,(23) de transmisión sexual, y que
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son menos prevalentes en éstos pacientes.
Los factores de riesgo más frecuentes relacionados
con los episodios de ITU por orden decreciente (tabla
1): el uso del cateterismo intermitente, que realizan el
75% de los pacientes, los procedimientos diagnósticos previos como la cistografía miccional o retrógrada
(21.4%) así como el uso de la sonda permanente, la
presencia de anormalidades anatómicas en la pared
vesical (divertículos o pseudodivertículos) y la litiasis
(7.1% respectivamente); otros antecedentes como procedimientos quirúrgicos previos, aunque son frecuentemente relacionados, sólo ocurrió en un paciente. El uso
del sondeo permanente, presente en 2/28 pacientes, y
que es un factor asociado con alta incidencia de bacteriuria, se incrementa en dependencia de la duración del
mismo hasta 8,1% por cada día-sonda, según algunos
reportes,(1,24) no ha sido un hecho común en este estudio,
ya que los pacientes incluidos en el mismo realizan
programa de rehabilitación, que incluye la esfera vesical
y el sondeo permanente se limita a la menor duración
posible, y sólo en situaciones muy particulares, ya que
la rehabilitación de la vejiga es uno de los objetivos
básicos de programa. Otros factores como el tiempo de
evolución de la lesión medular, condiciones socioeconómicas y demográficas, presencia de altas presiones
vesicales o altos residuos pos-miccionales, no fueron
analizados en este grupo de pacientes.
No se encontró presencia de reflujo vésico-ureteral en
ningún paciente estudiado, factor de riesgo reconocido
que se asocia a UTI recurrente y a episodios de PNA,
y que se reporta con una prevalencia de 10% en lesionados medulares, sobre todo en pacientes con nivel de
lesión T10-L2. El estudio convencional para demostrar
la presencia de reflujo es la cistografía miccional, que
puede en ocasiones tener limitaciones para demostrar
el mismo, necesitándose estudios seriados y dinámicos,
para ver la fase miccional y pos-miccional, la cual no
se logra con frecuencia en éstos pacientes; de ahí que
existe la posibilidad de que no se pudiera demostrar la
presencia del mismo en algún paciente estudiado o que
sea necesaria una muestra mayor de pacientes.(1,25)
Con respecto a la susceptibilidad de los uropatógenos (gráfico 3) el E. coli mostró una sensibilidad a la
amikacina y a la nitrofurantoína mayor > 90% y una
creciente resistencia a la gentamicina (25%), a pesar
de que los Aminoglucósidos han sido una de las familias
de antimicrobianos de elección para las infecciones urinarias complicadas por enterobacterias, siendo un dato
de alerta para el manejo en nuestro medio; se muestra
una resistencia a las Sulfas mayor de 70% que es
considerada alta en comparación con otros estudios,(26)
aún cuando existen limitaciones para la comparación,
ya que son reportes globales que incluyen infecciones
tanto de la comunidad como del medio hospitalario y
no necesariamente son infecciones complicadas, así por
ejemplo en Estados Unidos, aunque existen variaciones
regionales, la resistencia al co-trimoxazol varía entre
un 33-43%, en España e Israel es aproximadamente
de 30%, y en Bangladesh de 60%. Otros reportes de
ITU asociados a sonda permanente, la resistencia de
E. coli a las Sulfas es de 37,5%(22,27) pero son registros
17
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de pacientes hospitalizados de diferentes servicios,
no definiéndose si tienen vejiga neurogénica, que es
donde la recurrencia de los episodios de bacteriuria y
los repetidos ciclos con antimicrobianos, favorecen el
fenómeno de la resistencia.
Este patrón de resistencia del E. coli a las sulfas ha
sido motivo de cambios en la política de antimicrobianos en nuestra institución, limitándose el mismo tanto
para el uso profiláctico como en el uso empírico en
los últimos años, resultando en una discreta reducción
de la resistencia (de más del 70%), al 60% en el año
2006 (gráfico 4), no obstante permanece aún por encima de los reportes ya comentados, ya que el TMP/SMX
ha sido uno de los antimicrobianos más comúnmente
utilizados para profilaxis por largos períodos de tiempo
en el paciente lesionado medular, lo que puede haber
generado resistencia a las mismas.(28,29)
Existe además una importante y progresiva resistencia
a las Quinolonas, que oscila desde el 67% para el acido
nalidixico, 55% para ciprofloxacina y 43% para Norfloxacina, la cual es alta también en relación a lo reportado,(30)
teniendo importancia clínica y epidemiológica, ya que
esta familia de antimicrobianos es de elección en las
infecciones del tractus urinario y de las más utilizadas
en los últimos años, y alguno de los mecanismos más
frecuentes de resistencia implicados se han relacionado
con mutaciones que ocurren en las subunidades de la
DNA girasa bacteriana. Este mecanismo anteriormente
descrito en algunas enterobacterias como E. coli, así
como el mediado por porinas (que reduce la entrada
del quimioterápico dentro de la bacteria), disminuye la
eficacia e incrementa la resistencia al tratamiento. En
muchos casos la disminución de la acumulación intrabacteriana de quinolonas depende de un mecanismo activo
de reflujo del quimioterápico, mecanismo localizado en
la membrana citoplasmática de la bacteria.(31)
Este comportamiento también ha generado cambios
en la política antimicrobiana, por parte del comité de
control y prevención de infecciones hospitalarias en los
últimos años, con reciclaje de algunos antimicrobianos
como (sulfas y quinolonas), según se recomienda como
medida alternativa, tanto para el manejo de la UTI
como para otras infecciones intrahospitalarias, para
reducir la resistencia en el medio hospitalario, con
resultados alentadores en algunos reportes.(32-36)
La circulación de patógenos resistentes a tres o
más familias de antimicrobianos (multirresistentes) es
también un fenómeno descrito en pacientes con LME
(gráfico 5), tanto con infecciones adquiridas dentro del
hospital como extrahospitalarias, donde el E. coli es el
patógeno predominante, con patrones de resistencia a
las familias de las sulfas, quinolonas, betalactámicos
y tetraciclinas. Estos patrones de sensibilidad/resistencia han sido descritos hace más de una década
18
en las infecciones urinarias complicadas,(30) pudiendo
representar hasta el 20% de los aislamientos, lo cual
ha sido y es motivo de la recurrencia de los episodios
de bacteriuria y frecuentes fallos terapéuticos.(37,38)
Las bacterias con alta tasa de resistencia las quinolonas suelen combinar mecanismos, ya sea por mutaciones
en los genes que codifican la DNA girasa y la topoisomerasa IV, así por alteraciones en el transporte a nivel
de membrana, mediado por porinas. Recordemos que
algunos antibióticos, como tetraciclinas y cloramfenicol
requieren también de las porinas para ingresar a los
microorganismos, por lo que en muchos de estos casos
se observará resistencia cruzada entre quinolonas y otros
antimicrobianos. Estos mecanismos de resistencia pueden manifestarse solos o en combinación, si bien parece
que in vivo el aumento en el grado de resistencia a las
Quinolonas es producto de varios mecanismos simultáneos o secuenciales, que demuestran las bacterias Gram
negativas, relacionado además con la gran frecuencia de
utilización de las mismas en las ITU. La influencia de
algunos o múltiples de los mecanismos de resistencia
aquí descritos pudieran ser una explicación plausible al
fenómeno de multirresistencia en nuestro reporte.(39)
Las enterobacterias también poseen otros mecanismos de resistencia, como son la producción de enzimas
que inactivan a los antibióticos betalactámicos, más
estudiados en E. coli y K. pneumoniae. y que deben
sospecharse e identificarse como productoras de b-lactamasas, (por ser resistentes a todas las Cefalosporinas,
a las Penicilinas de amplio espectro y al Aztreonam), y
a otros familias de antibióticos como TMP/SMX y a los
Aminoglucósidos, ya que el mecanismo de resistencia
se transfiere en el mismo plásmido,(40) y que aunque no
fue estudiado en nuestra serie, tuvimos aislamientos de
cepas de E. coli con episodios de UTI persistentes por
resistencia a múltiples familias de antimicrobianos, lo
cual es altamente sugestivo de dicho fenómeno, el que
será estudiado para futuros reportes.
Conclusiones
La bacteriuria sintomática recurrente es la ITU más
frecuente observada en el paciente con LME, favorecida
por las características de la vejiga neurogénica, por los
factores de riesgo asociados, y a repetidos ciclos con
antibióticos, que producen un aumento de la circulación
de uropatógenos resistentes, haciéndose necesario un
adecuado sistema de vigilancia epidemiológica, que
permita modificar de acuerdo a los mapas microbiológicos, la política a utilizar por parte del comité de
control y prevención de infecciones hospitalarias, con
reciclajes de algunas familias de antibióticos. Todo esto
conduciría a una reducción de las tasas de incidencia de
infecciones urinarias, a la disminución de la morbilidad
por esta causa, a reducir los costos económicos y su
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interferencia en los programas de rehabilitación, además
de contrarrestar la emergencia de la resistencia de las
enterobacterias en el medio hospitalario.
1.
Referencias
Billote K, Mendoza M, Tan Torres T. Catheter urinary tract infections:
incidence, risk factor and microbiologic pofile. Phil J Microbiol
Infect Dis 1999;28(4):133-8.
2. Vaqué Rafart J, Roselló Urgell J. Prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales españoles: Estudio EPINE. [Sitio en Internet]
Disponible en: http://www.mpsp.org/mpsp/epine/menu.htm. Acceso
26 de abril 2005.
3. Harrop JS, Sharan AD, Przybylski GJ. Epidemiology of spinal
cord injury after acute odontoid fractures. Neurosurg Focus
2000;8(6):e4.
4. Siroky MB. Pathogenesis of bacteriuria and infection in the spinal cord
injury patient. Am J Med 2002;13:67-76.
5. Esclarin A, García E, Herruzo R. Epidemiology and risk factor for
urinary tractus infeccion in patients with spinal cord injure. J Urol
2000;164(4):1285-9.
6. National Institute on Disability and Rehabilitation. The prevention
and management of urinary tract infections among people with
spinal cord injuries: National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. J Am Paraplegia Soc
1992;15:194-204.
7. Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient:
what quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med
1984;311:560-4.
8. Gribble MJ, McCallum NM, Schechter MT. Evaluation of diagnostic criteria for bacteriuria in acutely spinal cord injured patients
undergoing intermittent catheterization. Diagn Microbiol Infect Dis
1988;9:197-206.
9. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence,
morbidity, and economic costs. Am J Med 2002 Jul 8;113(Suppl
1A):5S-13S.
10. Kass EH. Chemotherapeutic and antibiotic drugs in the management
of infections of the urinary tract. Arch Intern Med 1955;18:764-81.
11. Penders J, Huylenbroeck AA, Everaert K, Van Laere M, Verschraegen
GL. Urinary infections in patients with spinal cord injury. Spinal Cord
2003 Oct; 41(10):549-52.
12. Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice J, Schaeffer A, Hooton T.
Infectious Diseases Society of America Guidelines for Diagnosis
and Treatment of Asyntomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect
Dis 2005;40(5):643-54.
13. Kaufman JM, Fam B, Jacobs SC, Gabilondo F, Yalla S, Kane JP,
Rossier AB. Bladder cancer and squamous metaplasia in spinal cord
injury patients. J Urol 1977;118:967-97.
14. Vaidyanathan S, Mansour P, Soni BM, Singh G, Sett P. The method
of bladder drainage in spinal cord injury patients may influence the
histological changes in the mucosa of neuropathic bladder - a hypothesis. BMC Urol 2002;2:5.
15. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las infecciones
nosocomiales: Guía Práctica. 2 e. [Sitio en Internet] Disponible
en: http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/
PISpanish3.pdf. Acceso 14 de julio 2005.
16. Contreras OR, Roura G, Fernández D. Diagnosis from urine culture
in 4 hours using the DIRAMIC-03 system. Rev Latinoam Microbiol
1992 Apr-Jun;34(2):83-6.
17. Contreras R, Travieso F, Zayas A. Mycrob-1000: una alternativa
para la determinación rápida del urocultivo en el nivel primario de
salud. Rev Cubana Med Trop 2004;56(2):135-8.
18. Bauer AW; Kirby WM, Sherris JC, Truck M. Antibiotic susceptibility testing by standarized single disk method. Am J Clin Pathol
1966;45:493-96.
19. Surkin J, Smith M, Penman A, Currier M, Harkey HL III, Chang
YF.Spinal cord injury incidence in Mississippi: A capturerecapture approach. J Trauma 1998 Sep;45(3):502-4.
20. Bennett CJ, Young MN, Darrington H. Differences in urinary tract
infections in male and female spinal cord injury patients on intermittent catheterisation. Paraplegia 1995;33:69-72.
21. Waites KB, Canupp KC, DeVivo MJ. Microbiology of the urethra and
perineum and its relationship to bacteriuria in community-residing men
with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2004;27(5):448-52.
22. Shah PS, Cannon JP, Sullivan CL, Nemchausky B, Pachucki CT.
Controlling antimicrobial use and decreasing microbiological
laboratory tests for urinary tract infections in spinal-cord- injury
patients with chronic indwelling catheters. Am J Health-Syst Pharm
2005;62(1):74-77.
23. Delavierre D. Orchi-epididymitis. Ann Urol (Paris) 2003 Dec;
37(6):322-38.
24. Ozkan B, Demirkesen O, Durak H, Uygun N, Ismailoglu V, Cetinel B.
Which factors predict upper urinary tract deterioration in overactive e
neurogenic bladder dysfunction? Urology 2005 Jul;66(1):99-104.
25. Baquedano P. Reflujo vésico-ureteral: Manual de urología esencial.
[Sitio en Internet] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ReflujoVesicoUreteral.html. Acceso 20 de mayo 2007.
26. Waites K. Epidemiology of antimicrobial resistance in spinal cord
injury. Pushin’ on [publicación periódica en línea] Ago 1998 [citado
5 junio 2007]; 16(2):2. Disponible en: http://images.main.uab.edu/
spinalcord/pdffiles/summer98.pdf
27. Sahm DF, Thornsberry C, Mayfield DC, Jones ME, Karlowsky JA.
Multidrug-resistant urinary tract isolates of Escherichia coli: prevalence and patient demographics in the United States in 2000.
Antimicrob Agents Chemother 2001;45:1402-6.
28. Jacoby G, Archer G. New mechanisms of bacterial resistance to
antimicrobial agents. N Engl J Med 1991;324:601.
29. Muder RR, Brennen C, Drenning SD, Stout JE, Wagener MM.
Multiple antibiotic-resistant gram-negative bacilli in a long-term-care facility: a case-control study of patient risk factors and prior
antibiotic use. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:809-13.
30. Yoshida H, Bogaki M, Nakamura M, Nakamura S. Quinolone
resistance-determining region in the DNA gyrase gyrA gene of
Escherichia coli. Antimicrob. Agents Chemother 1990;34:1271.
31. Schaeffer AJ. Review of norfloxacin in complicated and recurrent
urinary tract infections. Eur Urol 1990;17(Suppl 1):19-23.
32. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial OMS de
contención de la resistencia a los antimicrobianos: Resumen.
[sitio en Internet] Disponible en: http://www.antibioticos.msc.
es/PDF/resist_OMS_estrategia_mundial_resumen.pdf .Acceso 3
julio 2007.
33. Dubberke ER, Fraser VJ. Cycling and other strategies to slow and
reverse antibiotic resistance. Infect Med 2004;21(11):544-56.
34. Shlaes DM, Gerding DN, John JF Jr. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint
Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines
for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect
Dis 1997;25:584-99.
35. Fridkin SK. Routine cycling of antimicrobial agents as an infectioncontrol measure. Clin Infect Dis 2003;36:1438-44.
36. Lindsay E, Thomas M, Wanda K, Fisher C, Fourcroy C, Gupta K et
al. Managing acute uncomplicated cystitis in the era of antibiotic
resistance. [Sitio en Internet] Medscape. Disponible en: http://www.
medscape.com/viewprogram/2634_pnt Acceso 10 de mayo 2006.
37. Stelling J, Travers K, Jones R, Philip PJ, O’Brien T, Levy SB. Integrating Escherichia coli antimicrobial susceptibility Data from Multiple
Surveillance Programs. Emerg Infect Dis. 2005 June;11(6):873-82
38. Goettsch W, van Pelt W, Nagelkerke N, Hendrix MG, Buiting AG,
Petit PL. Increasing resistance to fluoroquinolones in Escherichia
coli from urinary tract infections in the Netherlands. J Antimicrob
Chemother. 2000;46:223-8.
39. Yamane K, Wachino J, Doi Y, Kurokawa H, Arakawa Y. Global spread
of multiple aminoglycoside resistance genes. Emerg Infec Dis
2005;11(6):951-3.
40. Giamarellou H. Resistencia a múltiples antibióticos en las bacterias
gram negativas que producen beta lactamasas de amplio espectro.
Clin Microbiol Infect 2005;11(Supl. 4):1-16.
Correspondencia:
Elizabeth Hernández
Centro Internacional de Restauración Neurológica
(CIREN).
Ave 25 No15805, e/ 158 y 160 - CP 11300
Cubanacan - Playa - CH - Cuba.
e-mail: elizabeth.hdez@infomed.sld.cu
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