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HISTORIA Y FUNDAMENTOS DE LA BIOETICA
Dr. Juan Pablo Beca I.
Para un médico clínico es importante tener conciencia, en
primer lugar, que los aspectos éticos de la práctica profesional son
cotidianos, están presentes prácticamente en todas las decisiones y
en todas las situaciones que enfrentan los médicos con sus pacientes.
Igual cosa ocurre con enfermeras, matronas, y psicólogos entre otras
profesiones de la salud. Otra cosa es que no se tiene generalmente la
capacidad para “ver” estos aspectos y se actúa como si la práctica
profesional fuese sólo un asunto científico y técnico. Lo ético queda
en un plano más bien implícito e intuitivo que finalmente resulta
insuficiente si se profundiza y si se quiere resolver de la mejor
manera cada caso.
Para el médico clínico existe un importante desafío en lograr
un adecuado equilibrio entre los aspectos científico-técnicos, los
valores de cada paciente y los principios éticos. Este equilibrio es lo
que en verdad debería definir lo que entendemos por una “buena”
medicina. Con este término queremos entender una práctica médica
que busque, además de la curación de la enfermedad o el alivio de
los síntomas, satisfacer las necesidades y respetar los proyectos y
valores de la persona enferma. Para alcanzar esta meta holística
resulta evidente que los códigos de ética profesional resultan
insuficientes. Ellos más bien definen las conductas profesionales
correctas y proponen sanciones cuando se violan sus disposiciones.
Aparece así la necesidad de desarrollar los conceptos de lo que hoy
conocemos como “Bioética Clínica”.
Para comprender mejor la necesidad de desarrollar conceptos
de bioética clínica y de incorporarlos a la manera de ejercer la
medicina, vale la pena mencionar algunos de los dilemas éticos, o
más bien ético-clínicos, que se presentan con mayor frecuencia. Sólo
haremos aquí un listado, ya que la discusión de cada uno de ellos
será materia de estudio en otras instancias:
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Tratamientos de infertilidad
Aborto
Diagnóstico y tratamiento prenatal
Prematuridad extrema
Atención de recién nacidos malformados
El paciente irrecuperable
Paciente terminal
Tratamiento paliativo
Muerte digna
Eutanasia
Suicidio asistido
Muerte cerebral
Donación de órganos
Testamentos vitales
Tratamientos extraordinarios o desproporcionados
Tratamientos experimentales
Pacientes que rechazan tratamientos
Exigencias de tratamientos desproporcionados
Uso racional de recursos
Materias de estilo de vida
Problemas familiares que afectan la salud
Solicitudes de recetas y licencias injustificadas
Atención de enfermos crónicos y marginados
Materias de confidencialidad
Limitación de recursos
Investigación en sujetos humanos
Cada una de estas situaciones plantea dificultades que podríamos
resumir en tres preguntas claves:
¿Qué se decide?
¿Quién decide?
¿Cómo se decide?
El “qué se decide”, o en otras palabras el tipo de decisiones
que se plantean ante los dilemas ético-clínicos mencionados, son
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determinaciones muy variadas y las podríamos resumir en el
siguiente listado básico:
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Continuar tratamientos
Aplicar técnicas diagnósticas o terapéuticas
Abstenerse de iniciar tratamientos
Establecer Orden de No Resucitar
Suspender tratamientos
Suspender la ventilación mecánica
Pasar a esquemas de cuidados paliativos y no curativos
Decidir practicar o no cirugías paliativas
Trasladar al paciente a otros centros
Establecer diferentes apoyos al paciente: psicológico, social,
espiritual
Apoyar a la familia del paciente
Apoyar al equipo de trabajo y al personal de enfermería
Se plantean entonces en el ejercicio de la medicina numerosos
problemas y situaciones que llevan a la toma de difíciles y complejas
decisiones. Las preguntas “quién” y “cómo decide” plantea así la
necesidad de responderlas con mucha seriedad. Por un lado está la
interrogante de si es el médico, el paciente o su representante quien
tiene las atribuciones para decidir, lo que ya es difícil de precisar en
casos concretos. Por otra parte está la necesidad de poder
fundamentar adecuadamente cada decisión, no sólo en lo científico
sino también en lo ético, para lo cual es necesario aplicar un proceso
de decisión y establecer las razones de cada decisión. Esto es lo que
busca responder la Bioética Clínica para lo cual propone fundamentos
y un método de análisis de casos y situaciones.
La Bioética como disciplina surge en gran parte como una
respuesta a esta necesidad de encontrar fundamentos para las
decisiones ético-clínicas. Pero más allá de esta necesidad la Bioética
surge en un momento histórico y cultural que es necesario
comprender.
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A mediados del siglo veinte se vivía un enorme avance,
prácticamente una verdadera revolución en el desarrollo del
conocimiento científico y de la tecnología propia de la medicina.
Consecuentemente aumentaron en una medida antes inimaginable
las alternativas de tratamientos y los costos en salud. Por otra parte
la sociedad, progresivamente informada y diversa en materias
ideológicas y religiosas, entró en lo que se conoce como un proceso
de secularización de la moral, con ciudadanos cada vez más
concientes de sus derechos. En este escenario histórico la ética
médica tradicional, y los mismos conceptos de la medicina hipocrática
que caracterizó la medicina occidental por casi 25 siglos,
experimentaron una evolución y un cambio sustancial. Los nuevos
desafíos de la práctica médica y los requerimientos de la
investigación biomédica están en la base misma de las nuevas
propuesta que plantea la Bioética como expresión de una ética
aplicada.
Aunque hubo muchas respuestas casi simultáneas, la Bioética
es definida como tal en 1971 por el oncólogo norteamericano Van
Renslaer Potter en su libro titulado “Bioethics: A bridge to the future”.
El autor propone así el concepto de puente entre el mundo de los
hechos (ciencia y técnica) y el mundo de los valores (filosofía,
teología y otras disciplinas). Potter define la Bioética como “una
nueva disciplina que combina el conocimiento biológico con un
conocimiento de los sistemas de valores humanos”. El mismo autor
años después concluye que la Bioética no puede limitarse sólo al
campo de la práctica clínica sino que debe integrar, estableciendo lo
que él define como nuevos puentes, el estudio del medio ambiente
(Bioética Global), la sociología, antropología, economía, política y el
derecho (Bioética Profunda).
Se desarrollaron en las décadas del 70 y del 80 numerosos
centros dedicados al estudio, investigación y enseñanza de la
Bioética. Es necesario destacar a André Hellegers que formó en la
Universidad de Georgetown el Kennedy Institute of Ehics, y a Daniel
Callahan quien en el mismo año fundó en New York el Hasting’s
Center. Estos son los centros que han tenido mayor relevancia en el
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desarrollo de la Bioética anglosajona. En España a su vez ha habido
un gran desarrollo de la Bioética en diversos grupos académicos,
siendo el más relevante el aporte de Diego Gracia en la Universidad
Complutense. Diego Gracia no sólo ha formado ya algunos
centenares de magísteres y numerosos doctores en Bioética en
España sino varias decenas de magísteres en Bioética en América
Latina pues ha dictado ya estos cursos a 4 promociones, las dos
primeras de ellas en Chile.
El desarrollo de la Bioética toma varios aspectos que llevan a
diferenciar áreas de estudio y de aplicación práctica de la Bioética. Así
hoy podemos distinguir: Bioética Fundamental que estudia los
fundamentos filosóficos, Bioética Clínica que estudia y desarrolla un
método de análisis de los dilemas éticos propios de la práctica clínica,
y Bioética de la Investigación que hace lo mismo pero aplicado al
campo de la investigación biomédica. A estas líneas principales se
agregan la ética de la salud pública, de las instituciones y del medio
ambiente, cada una de ellas con sus temáticas específicas.
Con temas de tal envergadura y variedad de aplicaciones
surge entonces la necesidad de fundamentar seriamente cada
propuesta y cada decisión en particular. La pregunta es entonces
cómo se pueden fundamentar las propuestas de la Bioética. Resulta
evidente que en la sociedad moderna, caracterizada por su diversidad
y pluralismo ideológico, no resulta posible plantear respuestas éticas
únicas que tengan carácter absoluto o dogmático. La contraparte a
su vez no puede ser una especie de relativismo moral en el cual cada
cual tenga y aplique conceptos propios sin considerar las propuestas
de las otras personas o de los diversos grupos de personas. Se trata
entonces de encontrar fundamentos que sean respetados por todos,
en el contexto de una ética civil y plural como la que sin duda exige
la sociedad moderna occidental.
Así han aparecido distintas éticas o propuestas que deberían
llegar a ser compatibles entre sí. Una primera propuesta, planteada
por los autores norteamericanos Tom Beauchamp y James Childress
es la que conocemos como ética de los principios. Ellos plantearon en
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su libro Principles of Biomedical Ethics cuatro principios basados en
los tres principios formulados por el informe Belmont (año1978). Ellos
son Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia.
El principio de Beneficencia plantea la búsqueda del mayor
“bien” del paciente en cada decisión que le afecte. Ello incluye de
alguna manera un cierto juicio de proporcionalidad cada vez que se
debe definir el camino que logre el mayor beneficio dentro de los
esfuerzos necesarios para conseguirlo. Pero lo medular del principio
de beneficencia es el concepto de “bien” que no se refiere sólo a la
curación de la enfermedad o al alivio de sus síntomas, sino al
equilibrio de la salud del paciente que le es necesario para el logro de
sus propios proyectos o ideales. Requiere por lo tanto una visión
global u holística de la medicina que incluya, además de la
enfermedad y junto con ella, la situación personal, social, psicológica
y espiritual del paciente. Visto así el principio de beneficencia aparece
como un ideal que se podría considerar como el principio rector de la
actividad clínica de médicos, enfermeras y otros profesionales de la
salud.
El principio de No Maleficencia no es la simple contraparte de
la beneficencia. Es el principio por el cual ninguna decisión o
actividad clínica o biomédica debiera producir daño al paciente. Visto
de manera positiva el principio obliga a evitar el daño. Es la versión
moderna del clásico concepto hipocrático “primum non nocere”. Así
como es necesario definir el bien del paciente es igualmente
importante precisar el concepto de daño al paciente. Hay muchas
situaciones en las cuales hay daño inevitable, como es por ejemplo el
dolor en determinadas intervenciones, pero hay por otra parte
muchas situaciones de daño evitable: dolor tratable, soledad,
desinformación, trato duro, incomprensión, etc. y también resulta una
forma de daño el exceso de tratamientos o intervenciones en
situaciones de pronóstico letal.
El principio de Autonomía obliga al respeto de la capacidad de
las personas para autogobernarse, y en el caso de salud para decidir
por si mismas ante la enfermedad. Es un principio relativamente
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nuevo en la historia y su incorporación a la práctica médica es aún
más reciente. Se trata de que el paciente tome sus propias decisiones
en lo que concierne a su salud. Es evidente que para que pueda
ejercer su autonomía el paciente debe tener capacidad de
comprensión, haber recibido toda la información pertinente, y estar
libre de presiones. Por eso se habla de que el paciente debe tener
libertad interna (capacidad y comprensión suficientes) y libertad
externa (sin presiones directas o indirectas de médicos, familiares u
otros). La autonomía puede ser en muchas situaciones parcial por
razones de edad, capacidad intelectual, nivel cultural o estados
anímicos. Y en casos de pacientes sin capacidad para ejercer su
autonomía ésta debe ser subrogada por quien lo pueda representar
válidamente. Así se ha establecido el concepto y los procedimientos
de lo que hoy conocemos como consentimiento informado.
El principio de Justicia se refiere a la justicia distributiva. No
se incluye aquí el tema de los tribunales de justicia o de los juicios
por negligencia profesional, tema que corresponde a la justicia
conmutativa. El principio de justicia obliga que las decisiones
respeten la obligación social de distribuir adecuadamente los recursos
que son siempre limitados y escasos. La justicia no significa igualdad
la distribución de recursos en salud sino más bien equidad que
podemos entender como derecho a acceder a las prestaciones de
acuerdo a la necesidad del paciente y no a su capacidad de pago u
otras situaciones de privilegio. Se reconoce así el derecho a la
atención de salud de las personas, pero resulta siempre muy difícil o
imposible definir derecho a qué, cuánto, dónde, quién lo atiende y
con qué demoras o esperas. Es el tema en discusión actual en todos
los países que buscan los sistemas de salud, públicos y/o privados,
que mejor respeten al principio de Justicia. Cabe señalar que la
solidaridad se puede considerar parte del principio de justicia si se la
entiende como sistemas sociales solidarios y no sólo como una
actitud de altruismo voluntario de un profesional.
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La propuesta de Beauchamp y Childress plantea estos cuatro
principios como prima fascie o de primer orden, es decir que deben
ser siempre respetados en forma imperativa. En la práctica, ante un
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conflicto ético-clínico, siempre hay dificultad para establecer cómo se
respeta cada uno de estos principios. Muchas veces una decisión
beneficente puede producir daños importantes al paciente, no ser
claramente respetuosa con su voluntad, o puede implicar costos que
sacrifiquen recursos necesarios para otros pacientes. Se establecen
así conflictos entre los principios, tema que en gran medida se
soluciona mediante la jerarquización de los principios que ha
propuesto Diego Gracia. Este autor establece prioridades definiendo
Justicia y No Maleficencia como principios de primer orden, en
cambio Beneficencia y Autonomía como principios de segundo orden.
Los de primer orden deben ser siempre respetados y los de segundo
orden deben ser respetados siempre que las decisiones no sean
injustas y que no le produzcan daño al paciente.
Los principios de la Bioética integran una propuesta muy
importante y llegan a ser herramientas muy útiles para los procesos
de deliberación bioética. Sin embargo no son suficientes para
fundamentar completamente una propuesta bioética, ni mucho
menos se debe considerar que constituyen un sistema moral
completo. En otras palabras los cuatro principios no son la Bioética,
falta una visión del hombre y un principio más universal que pueda
ser reconocido y respetado por todas las creencias. Este principio
universal básico es el principio kantiano de respeto a la dignidad del
ser humano: “obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu
persona como en la persona de cualquier otro, siempre como fin y
nunca como un medio”. Así se produce una compatibilidad y así se
complementan las propuestas bioéticas con otras propuestas morales
como son las religiosas que se basan en la fe y en las enseñanzas de
sus respectivas autoridades.
La Bioética se completa además con otras propuestas
o enfoques como son la ética del cuidado y la ética de la virtud que
serán analizadas en otros espacios.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
1. D. Gracia. El Qué y el Porqué de la Bioética, en Cuadernos del
programa Regional de Bioética – OPS Nº 1: 35-53, 1995
2. J. Ferrer. Los principios de la Bioética, en Cuadernos del
programa Regional de Bioética – OPS Nº 7: 37 – 62, 1998
3. T. Beauchamp and J Childress. Principles of Biomedical Ethics. 5ª
ed., Oxford University Press, 2001
4. D. Gracia. Fundamentación y enseñanza de la Bioética. Etica y
Vida 1. Editorial El Buho, Santa Fe de Bogotá, Colombia, 1998
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