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Endometriosis ovárica y peritoneal en la
paciente fértil
F. Pérez Milán
Sección de Reproducción Asistida
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón
¿Paciente fértil?
• Fertilidad: consecución de una gestación a lo
largo de un periodo de relaciones sexuales
con finalidad conceptiva
• 24 primeros meses (OMS)
• 12 primeros meses (ASRM, ESHRE)
• Infertilidad:
• Subfertilidad: disminución de la
probabilidad de gestación espontánea
• Esterilidad: imposibilidad ‘absoluta’ de
gestación espontánea.
¿Paciente fértil?
Estatus de fertilidad de la población femenina
en edad reproductiva
OMS, World Reproductive Health Report; 1986
Endometriosis y fertilidad
• ¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
• ¿Hay un papel actual para la endoscopia diagnóstica en endometriosis?
• ¿Es útil la cirugía de la endometriosis para mejorar la fertilidad?
• ¿Se asocia la cirugía de la endometriosis a pérdida de fertilidad?
• ¿Cómo debe enfocarse la cirugía de la endometriosis peritoneal/ovárica
en pacientes sin trastorno de la fertilidad?
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Peritoneo pélvico
•
Estado proinflamatorio:
‒ Proliferación de macrófagos
‒ Disfunción fagocítica
‒ Liberación de citoquinas
proinflamatorias y angiogénicas
•
Interacción desfavorable con gametos
De Zielger D et al. Lancet 2010, 376 (9742): 730–738
Útero
•
Activación de SF1 y aromatasa:
‒ Producción de estradiol
‒ Resistencia a progesterona
•
Disregulación endometrial
Ovario
•
Reducción de reserva funcional ovárica:
‒ Actividad proapoptótica
‒ Fibrosis y esclerosis
‒ Cirugía
•
Alteración de la foliculogénesis y de la fase lútea
•
Reducción de respuesta a estimulación ovárica
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Alteración
anatómica
Alteración
cinética
úterotubárica
Menor calidad
ovocitaria y
embrionaria
Función
peritoneal
alterada
Infertilidad
asociada a
endometriosis
Alteración
receptividad
endometrial
Pérdida de
reserva ovárica
Alteración
endocrina y
ovulatoria
ASRM Practice Committee. Fertil Steril 2012; 98(3): 591-98
Autoinmunidad
endometrial
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
CLASIFICACIÓN REVISADA PARA LA ENDOMETRIOSIS (A.S.R.M.)
ENDOMETRIOSIS
< 1 cm
1-3 cm
> 3 cm
Superficial
1
2
4
PERITONEO
Profunda
O.D.
OVARIOS
O.I.
2
4
6
Superficial
1
2
4
Profunda
4
16
20
Superficial
1
2
4
Profunda
4
16
20
OBLITERACIÓN
Parcial
Completa
DEL DOUGLAS
4
40
< 1/3 Afectado
1/3-2/3 Afectados
Membranosas
1
2
4
Densas
4
8
16
Membranosas
1
2
4
Densas
4
8
16
Membranosas
1
2
4
ADHERENCIAS
O.D.
> 2/3 Afectados
OVARIOS
O.I
T.D.
Densas
4*
8*
16
Membranosas
1
2
4
Densas
4*
8*
16
TROMPAS
T.I.
* Si el pabellón tubárico está completamente ocluido, cambiar la puntuación a 16.
Describir el aspecto de los implantes superficiales:
ROJOS (Máculas rojizas, rosadas, en llamarada, gotas vesiculares, vesículas claras):
BLANCOS (Opacidades, saculaciones peritoneales, lesiones pardoamarillentas):
OSCUROS (lesiones negras, azuladas, depósitos de hemosiderina):
ASRM Practice Committee, 2007
%
%
%
ESTADIOS:
I (Mínimo): 1-5
II (Leve): 6-15
III (Moderado): 16-40
IV (Severo): > 40
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Lesiones típicas
• Macúlas y nódulos
• Superficiales
• Lisas
• Excrecentes
• Profundas
• Subperitoneales
• Quistes
• Superficiales
• Profundos
• Adherencias:
• Densas
• Velamentosas
• Coloración
• Rojizas
• Pardo-amarillentas
• Azuladas
• Negruzcas
• Blanquecinas
ASRM Practice Committee, 2007
Lesiones atípicas
• Vesículas claras (blanquecinas, amarillentas).
• Vesículas rojas.
• Lesiones flamígeras o en llamarada.
• Pápulas glandulares vascularizadas.
• Excrecencias glandulares amarillentas.
• Opacificaciones peritoneales blanquecinas.
• Insaculaciones y defectos peritoneales.
• Areas peritoneales cribiformes
• Placas o máculas peritoneales amarillentas o
parduzcas
• Areas petequiales o de hipervascularización
peritoneal.
• Adherencias subováricas
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Osuga Y. Gynecol Obstet Invest 2002; 53 Suppl 1, 33-39
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Vercellini P et al. Hum. Reprod 2006;21:2679-2685
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Endometriosis fertility index: the new, validated staging system
• Modelo predictivo de fertilidad en pacientes con endometriosis
documentada
• Incorporación de variables pronósticas relevantes:
Lesionales :
‒ Lesiones ováricas y tuboperitoneales con gradación funcional postoperatoria
‒ Clasificación ASRM de la endometriosis
‒ Clasificación ASRM de las adherencias pélvicas
No lesionales:
‒ Edad
‒ Gestación previa
‒ Existencia de infertilidad previa y duración
• Definición precisa de grados de alteración funcional
• Validación con muestra distinta de la que genera el modelo
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
• Grados de alteración funcional
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Fimbrias: 3
Ovario: 3
Trompa: 2
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Ovario: 2
Fimbrias: 2
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Ovario: 2
Trompa: 2
Fimbrias: 2
Trompa: 1
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Endometriosis y fertilidad
¿Es la endometriosis un factor de riesgo para la pérdida de fertilidad?
Adamson GD et al. Fertil Steril 2010; 94(5):1609-15
Endometriosis y fertilidad
¿Hay un papel actual para la endoscopia diagnostica en endometriosis?
Confirmación diagnóstica
Invasividad
Estadificación
Imprescindible vía accesoria
VPN elevado
VPP limitado (sin histología)1
Estimación de fertilidad(EFI)
Valor limitado de histología negativa
Tratamiento asociado
Fiabilidad diagnóstica dependiente de
observador
Inspección sistemática extensa:
Útero y anejos
Peritoneo pélvico
Recto-sigma
Ciego-apéndice
Cúpulas diafragmáticas
Valor pronóstico funcional relativo
1. Wykes CB et al. BJOG 2004; 111:1204–1212
Endometriosis y fertilidad
¿Hay un papel actual para la endoscopia diagnostica en endometriosis?
Management of women with endometriosis
Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology
La laparoscopia para el diagnóstico de la endometriosis resulta recomendable,
aunque faltan pruebas de que la detección de lesiones sugestivas sin
verificación histológica pueda confirmar la enfermedad
GPP
Debe obtenerse biopsia de las lesiones, ya que la positividad histológica
confirma la enfermedad, aunque la negatividad no la excluye
GPP
Debe obtenerse biopsia destinada a estudio histológico cuando se indique
cirugía de endometriomas y de lesiones de endometriosis profunda, para
excluir los raros casos de malignidad
GPP
Dunselman GA et al. Hum Reprod 2014 ;29(3):400-12
Endometriosis y fertilidad
¿Hay un papel actual para la endoscopia diagnostica en endometriosis?
Management of women with endometriosis
Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology
• Indicaciones potenciales:
Necesidad de confirmación diagnóstica
Aparición de lesiones ováricas visibles con indicación quirúrgica
Mal control de la sintomatología
• Sin beneficio demostrado:
Ausencia de lesiones ováricas y/o profundas en pruebas de imagen
Sospecha de endometriosis peritoneal exclusiva
Adolescentes y mujeres jóvenes sin deseo reproductivo
Dunselman GA et al. Hum Reprod 2014 ;29(3):400-12
Endometriosis y fertilidad
¿Es útil la cirugía de la endometriosis para mejorar la fertilidad?
• Pacientes con dolor, endometriosis de predominio peritoneal (I-II ASRM) y
sin alteración de la fertilidad:
La resección o ablación de lesiones peritoneales mejora la probabilidad de gestación espontánea
y de nacido vivo comparada con la no intervención (OR: 1,94; IC 95%: 1,2-3,16) (C)
Duffy JM et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD011031
Endometriosis y fertilidad
¿Es útil la cirugía de la endometriosis para mejorar la fertilidad?
Management of women with endometriosis
Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology
Endometriosis peritoneal
En pacientes infértiles con endometriosis estadio I/II AFS/ASRM debería
preferirse la excisión o ablación laparoscópica de las lesiones, incluyendo
adhesiolisis, a la laparoscopia meramente diagnóstica, con objeto de
incrementar la probabilidad de gestación espontánea (Nowroozi et al, 1987;
Jacobson et al, 2010).
A
En pacientes infértiles con endometriosis estadio I/II AFS/ASRM, la vaporización
de las lesiones con láser de CO2 debe preferirse a su electrocoagulación
monopolar, pues se asocia a mayor probabilidad acumulada de gestación
espontánea posterior (Chang et al, 1997).
C
Chang FH et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4:219–223
Dunselman GA et al. Hum Reprod 2014 ;29(3):400-12
Endometriosis y fertilidad
¿Es útil la cirugía de la endometriosis para mejorar la fertilidad?
• Pacientes con dolor, endometriomas y sin alteración de la fertilidad:
• No existen estudios comparativos entre cirugía vs conducta expectante
• Técnica de elección para cirugía de los endometriomas:
La excisión de los endometriomas mediante decapsulación mejora la probabilidad de gestación espontánea
comparada con la ablación (OR: 5,2; IC 95%: 2,04-13,19) (C)
Hart EJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004992
Endometriosis y fertilidad
¿Es útil la cirugía de la endometriosis para mejorar la fertilidad?
Management of women with endometriosis
Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology
Endometriosis ovárica
En pacientes infértiles con endometriomas ováricos que requieran cirugía
debería preferirse la decapsulación de los endometriomas al drenaje y
coagulación de la cápsula quística, con objeto de incrementar la probabilidad de
gestación posterior (Hart, et al., 2008).
Hart EJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004992
Dunselman GA et al. Hum Reprod 2014 ;29(3):400-12
A
Endometriosis y fertilidad
¿Es útil la cirugía de la endometriosis para mejorar la fertilidad?
Management of women with endometriosis
Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology
Endometriosis ovárica
En pacientes infértiles con endometriosis en estadios III/IV AFS/ASRM puede
preferirse la laparoscopia operatoria a la conducta expectante, con objeto de
aumentar la probabilidad de gestación espontánea posterior (Nezhat, et al.,
1989, Vercellini, et al., 2006a).
Nezhat C et al. Fertil Steril 1989; 51:237–240
Vercellini O et al. Fertil Steril 1989; 51:237–240
Dunselman GA et al. Hum Reprod 2014 ;29(3):400-12
B
Endometriosis y fertilidad
¿Hay un papel actual para la endoscopia diagnostica en endometriosis?
Management of women with endometriosis
Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology
Endometriosis ovárica
Los cirujanos deben informar a la paciente con endometriomas del riesgo de
reducción de la reserva ovárica y de pérdida del ovario asociado a la cirugía. La
decisión de realizar tratamiento quirúrgico debe ser considerada
cuidadosamente en pacientes con cirugías ováricas previas.
Nezhat C et al. Fertil Steril 1989; 51:237–240
Vercellini O et al. Fertil Steril 1989; 51:237–240
Dunselman GA et al. Hum Reprod 2014 ;29(3):400-12
GPP
Endometriosis y fertilidad
¿Se asocia la cirugía de la endometriosis a pérdida de fertilidad?
• Evidencias de reducción de reserva funcional ovárica tras
cirugía correcta y con indicación:
‒ Reducción del recuento de folículos antrales
‒
‒
‒
‒
‒
‒
Somigliana E et al. Fertil Steril 2012; 98(6):1531-8
Raffi F et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(9):3146-54
Muzii L et al. Hum Reprod 2014; 29(10):2190-8
Uncu C et al. Hum Reprod 2013; 28(8):2140-5
Jeon JH et al. J Menopausal Med 2015; 21(3):142-8
Cagnacci A et al. Gynecol Endocrinol. 2016;32(4):298-301
‒ Asociación de la magnitud de la reducción con electrocuagulación
bipolar:
‒ Ata B et al. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22(3):363-72
Endometriosis y fertilidad
¿Se asocia la cirugía de la endometriosis a pérdida de fertilidad?
Efecto del método de hemostasia del lecho de quistectomía
(diferencia de medias de AMH sérica tras cirugía)
Ata B et al. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22(3):363-72
Endometriosis y fertilidad
¿Se asocia la cirugía de la endometriosis a pérdida de fertilidad?
• Cirugía iterativa de la endometriosis:
– Beneficio limitado para el control de la enfermedad
– Posible peor rendimiento del TRA
– Descenso del número de folículos en crecimiento tras EOC en el ovario
intervenido:
• Vercellini et al. Hum Reprod 2009; 24(2): 254–269
• Demirol A et al. Reprod Biomed Online 2006;12:639–643
• Garcia-Velasco JA, Arici A. Fertil Steril 2004;81: 1194–1206
Endometriosis y fertilidad
¿Cómo debe enfocarse la cirugía de la endometriosis peritoneal/ovárica
en pacientes sin trastorno de la fertilidad?
• Considerar a toda mujer en edad reproductiva, con o sin deseo actual de
descendencia, en riesgo de pérdida de fertilidad.
• Considerar a toda mujer con endometriosis quirúrgica, y en especial con
endometriomas, con riesgo agravado de pérdida de fertilidad.
• Informar de riesgo de pérdida de reserva ovárica asociados a la cirugía, en especial
ante endometriomas bilaterales
• Considerar la preservación preventiva de ovocitos en pacientes con alto riesgo.
• Tratar la endometriosis con criterio basado en la indicación (control del dolor):
• Excisión limitada de lesiones peritoneales
• Decapsulación cuidadosa de endometriomas
• Realizar indicaciones muy restrictivas para la cirugía iterativa de los
endometriomas.
• Evitar/reducir electrocoagulación del lecho ovárico.
• Realizar estadificación funcional de la endometriosis (EFI) y asesorar sobre
pronóstico reproductivo
Gracias por la atención
federicom.perez@salud.madrid.org