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Endometriosis
La Endometrisis se define como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero,
generalmente vísceras y peritoneo pélvicos. Incidencia del 7% de las mujeres en edad reproductiva en EE.UU. Con
frecuencia se asocia con dolor e infertilidad.
El Dx de la Endometriosis se realiza por la inspección visual de la pelvis en una laparoscopía, idealmente con
confirmación histológica; La anatomía patológica confirma el Dx, pero la negativa No lo excluye.
Etiología
Se han propuesto 3 teorías para explicar la histogénesis de la endometriosis:
Trasplante ectópico de tejido endometrial
Se basa en el supuesto de que la endometriosis está provocada por la siembra o implantación de células endometriales a
través de la regurgitación transtubárica durante la menstruación.
Esto se sustenta en que la menstruación retrógrada sucede en 70-90% de las mujeres y es más frecuente en aquellas con
endometriosis que las que no la tienen. Además, la endometriosis se localiza más frecuentemente en las
porciones declives de la pelvis:
Ovarios
Fondos de saco anterior y posterior
Ligamentos uterosacros
Cara posterior del útero
Cara posterior de los Ligamentos anchos
El aumento de la menstruación retrógrada por la obstrucción de la salida del útero del producto de la menstruación se
ha asociado con una mayor incidencia de endometriosis en la mujer. Cuando las menstruaciones son de mayor duración
y con menor intervalo intermenstrual aumenta el riesgo de menstruación retrógrada y por ende de Endometriosis.
La Endometriosis ovárica se puede dar por menstruación retrógrada y por flujo linfático desde el útero hasta el ovario.
La endometriosis extrapélvica se da por diseminación linfática y sanguínea: intestino, pulmones y cavidad pleural, piel,
ganglios linfáticos, nervios y cerebro.
Metaplasia celómica
Es la transformación (metaplasia) del epitelio celómico en tejido endometrial. Estudios en ratones sugieren que las
lesiones endometriósicas ováricas pueden surgir directamente del epitelio superficial del ovario a través de un proceso
de diferenciación metaplásica inducido por la activación de un alelo oncogénico del K-ras.
Teoría de la inducción
En principio, una extensión de la teoría de la metaplasia celómica, que propone que un factor bioquímico endógeno (No
definido) puede inducir que las células peritoneales indiferenciadas se conviertan en tejido endometrial.
Factores genéticos
Se ha visto una incidencia de 6-9 veces mayor en familiares de primer grado con endometriosis, concordancia en
hermanas gemelas, edad de inicio similar entre hermanas no gemelas, entre otros datos. Además, la inducción de una
endometriosis similar a la humana por la activación de un alelo K-Ras oncogénico apoya la base genética de la
enfermedad. Es decir, cada vez hay más datos de que la Endometriosis es, al menos parcialmente, una enfermedad
genética.
Estudios de Población
El riesgo de endometriosis es siete veces mayor si una familiar de primer grado está afectada por esta enfermedad. Se
dice que es herencia multifactorial.
Se ha encontrado una relación entre la endometriosis y el lupus eritematoso sistémico, los nevus displásicos y los
antecedentes de melanomas en mujeres en edad reproductiva. También se ha relacionado con la presencia de
determinados antígenos leucocitarios humanos.
Mutaciones
No se han encontrado mutaciones de importancia
Genética de los receptores Esteroideos
Se ha asociado el polimorfismo genético del gen del receptor de estrógenos con la endometriosis. Se ha demostrado la
presencia de ARN mensajeros con deleción de exones del receptor de la progesterona en el endometrio humano y en
el ovario con endometriosis.
Aneuploidías
Recientemente se han asociado aneuploidías de los genes 11, 16 y 17 y aumento de la heterogeneidad de aneuploidías
del cromosoma 17 en tejidos endometriósicos estudiados.
Pérdida de heterocigosidad
Se ve un desequilibrio alélico en los loci p16 (Ink4), GALT, p53 y APOA2 de pacientes con endometriosis incluso en
estadio II.
Factores inmunológicos e inflamación
El sistema inmunitario puede estar alterado en las mujeres con endometriosis, y se ha hipotetizado que esta patología
puede aparecer como resultado de la reducción del aclaramiento inmunológico de las células endometriales viables de la
cavidad peritoneal. Casus inmunes:
Disminución del aclaramiento de las células endometriales
Reducción de la actividad de las células citolíticas NK
Disminución de la actividad de los macrófagos
Tolerancia inmunológica frente al endometrio ectópico
No se ha encontrado evidencia que la inmunosupresión en mujeres aumente la progresión de la endometriosis, dato si
hallado en estudios animales (babuinos). La endometriosis si se asocia con un estado de inflamación peritoneal subclínica,
mostrado por el aumento del volumen del líquido peritoneal, de la concentración de leucocitos y por el aumento de las
citocinas inflamatorias, de los factores de crecimiento y de las sustancias promotoras de la angiogénesis.
La fertilidad se ve afectada por una activación basal mayor de los macrófagos peritoneales, reduciendo la motilidad de
los espermatozoides, aumentando la fagocitosis de éstos o interfiriendo con la fecundación per sé, posiblemente por el
incremento de la secreción de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa. El TNF además puede facilitar la
implantación pélvica del tejido endometrial. Además los macrófagos y otras células favorecen el crecimiento con
factores de crecimiento y angiogénicos como el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento
derivado de macrófagos, la fibronectina y las moléculas de adhesión como las integrinas. La posterior invasión y
crecimiento parecen estar regulados por las metaloproteínas de la matriz (MMP) y sus inhibidores tisulares.
Factores ambientales y dioxinas
No se ha encontrado evidencia que una la exposición a pesticidas clorados y bifenilos policlorados durante la edad adulta
y la endometriosis en humanos. En primates se asocia con una mayor severidad cuando la exposición es en dosis altas
(17,86ng/kg/día). En roedores los posibles mecanismos mediadores de la acción de la dioxina que favorecen la
endometriosis son complejos y probablemente diferentes entre los ratones y las ratas, por lo que no cabe mencionar al
ser humano.
Prevalencia
Se encuentra predominantemente en las mujeres en edad reproductiva, pero también en adolescentes y en
posmenopáusicas en tratamiento hormonal sustitutivo. Existe una mayor prevalencia en las mujeres con dolor pélvico
o infertilidad (20-90%) que en mujeres asintomáticas (3-43%).
La diferencia en los valores se puede deber a:




Método diagnóstico: Laparoscopía frente a laparotomía.
La endometriosis mínima o leve se busca más profundamente en una mujer sintomática que en una
asintomática
La experiencia del cirujano ya que hay una amplia variación en la apariencia de los implantes sutiles, de
los quistes y de las adherencias
La falta de confirmación histológica en la mayoría de los estudios
Diagnóstico
Presentación clínica
Debe estudiarse bajo sospecha una mujer con subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico crónico.
Los factores de riesgo son:



Ciclos cortos
Menstruaciones abundantes y de larga duración
La altura y el peso: directa e inversamente relacionadas, respectivamente
Además puede asociar síntomas gastrointestinales como: dolor, náuceas, vómitos, saciedad precoz, plenitud y
distensión, alteración del ritmo gastrointestinal. Las mujeres en edad reproductiva con endometriosis no son
osteopénicas.
La calidad de vida está influenciada por el dolor, el impacto emocional de la subfertilidad, el enfado por la recurrencia y
la incertidumbre sobre el futuro respecto a las cirugías y tratamientos médicos.
Dolor
En la mujer adulta, la dismenorrea puede ser especialmente indicativa de endometriosis si comienza años después de
tener menstruaciones sin dolor. Generalmente abarca desde días antes del sangrado menstrual y continúa durante
todo el período menstrual. En adolescentes, el dolor está presente sin intervalo de menstruaciones sin dolor.
La localización del dolor es variable, pero lo más frecuente es que sea bilateral.
La mayoría de estudios no han podido demostrar una correlación entre el grado de dolor pélvico y la
gravedad de la endometriosis.
Subfertilidad
Cuando la endometriosis es moderada o grave, afecta a los ovarios y provoca adherencias que anulan la motilidad
tubovárica y la recogida del ovocito, entonces se asocia con subfertilidad.
Mecanismos propuestos:





Alteración de la ovulación
Insuficiencia lútea
Síndrome del folículo no roto luteinizado
Aborto de repetición
Alteración de la inmunidad e inflamación intraeritoneal
Sigue siendo controvertida la alteración entre la fertilidad y la endometriosis mínima o leve.
Infertilidad
En las mujeres fértiles se ha encontrado que la endometriosis es mínima o leve en un 80% y moderada o grave en un
20%.
En mujeres con enfermedad leve se presenta una menor tasa de fecundidad menstrual (TFM: número total de
gestaciones entre el número total de meses de exposición a la gestación) con números de 5-11% contra el 25% en una
población fértil normal.
Sigue sin estar claro se la mera presencia de endometriosis peritoneal se relaciona directamente con la infertilidad
Aborto espontáneo
Basándose en estudios prospectivos controlados, no hay evidencia de que a endometriosis se asocie con abortos
espontáneos recurrentes, o de que el tratamiento médico o quirúrgico reduzca la tasa de aborto espontáneo.
Alteraciones endocrinas
Se han asociado las siguientes alteraciones endocrinas:







Anovulación
Alteración del desarrollo folicular con defectos del crecimiento del folículo
Baja concentración de E2 circulante durante la fase preovulatoria
Alteración del patrón del pico de hormona luteinizante
Manchado intermenstrual
Síndrom del folículo no roto luteinizado
Galactorrea e hiperprolactinemia
No hay datos convincentes para concluir que la incidencia de estas alteraciones endocrinas esté aumentado en las
mujeres con endometriosis.
Endometriosis extrapelviana
Aunque con frecuencia es asintomática, debe sospecharse cuando aparecen síntomas dolorosos o tumoración palpable
fuera de la pelvis con un patrón cíclico. La localización más frecuente es el tracto digestivo (colon y recto). Puede
provocar dolor abdominal y lumbar, distensión abdominal, sangrado rectal cíclico, estreñimiento y obstrucción.
Cuando la implantación es ureteral puede provocar obstrucción que conlleve dolor, disuria y hematuria cíclicos.
La endometriosis pumonar se puede manifestar como un neumotórax, hematotórax o una hemoptisis durante la
menstruación.
Se debe sospechar de una endometriosis umbilical en una paciente que tenga una tumoración palable y dolor cíclico en la
región umbilical.
Exploración clínica
En muchas mujeres no se observan alteraciones en la exploración clínica. Se debe inspeccionar vulva, vagina y cérvix
en busca de signos de endometriosis (lesiones). Otros signos pueden ser:




Nodularidad del uterosacro o del fondo de saco
Desplazamiento lateral o vervical provocado por la cicatrización uterosacra
Inflamación dolorosa del tabique rectovaginal
Aumento quístico unilateral del ovario
En enfermedad más avanzada encontramos:



Útero frecuentemente en retroversión fijo
Movilidad de los ovarios y trompas restringidas
Con infiltración profunda en el tabique rectovaginal, obliteración del fondo de saco o quistes ováricos
debe sospecharse de nodularidad uterosacra, sobre todo si el Ca125 es mayor a 35UI/ml.
La exploración clínica puede dar falsos positivos por lo que el diagnóstico debe confirmarse con biopsia de las lesiones
sospechos obtenidas con laparoscopía.
Técnicas de imagen
 Defectos de llenado en la histerosalpingografía: Valor predictivo positivo del 84% y predictivo negativo
del 75%
 Ecografía ginecológica transvaginal o transrectal para el estudio de los quistes ováricos endometriósicos
y de la endometriosis rectovaginal
 TAC y RM no deben usarse para el diagnóstico inicial
CA125
No existe ninguna prueba en sangre diagnóstica de endometriosis. El CA125 es un marcador en los derivados
del epitelio celómico y es común a la mayoría de carcinomas epiteliales de ovario no mucinoso. Está significativamente
aumentado en las mujeres con endometriosis moderada o grave, y normal en mínima o leve.
Durante la menstruación se ha detectado un incremento en su concentración en mujeres con y sin endometriosis.
Comparada con la laparoscopía, la medición de CA125 no tiene ningún valor diagnóstico.
Las mediciones seriadas del CA125 pueden ser útiles para predecir la recurrencia de la endometriosis tas su
tratamiento. Estos valores vuelven a sus niveles basales tras 3, 4 o 6 meses posterior al tratamiento con danazol,
análogos del GnRH o gestinona.
Hallazgos Laparoscópicos
Es la técnica estándar para la inspección visual de la pelvis y el establecimiento de un diagnóstico definitivo, a no ser que
la endometriosis sea visible en la vagina o en otra localización.
Se debe investigar sistemáticamente la cavidad pélvica y abdominal en sentido de las agujas del reloj y realizar una
inspección y palpación completa con sonda roma del intestino, vejiga, útero, trompas, ovarios, fondo de saco y
ligamentos anchos. Se debe anotar el tipo, localización y extensión de todas las lesiones y adherencias. Se realiza en
cualquier momento del ciclo menstrual e idealmente no se realiza durante el tratamiento hormonal o 3 meses posterior
a éste, para evitar el infradiagnóstico.
Hallazgos característicos
 Lesiones en "quemadura de pólvora" o "fogonazos": Nódulos o pequeños quístes de color
negro, marrón oscuro o azulado, con un contenido hemorrágico antiguo y diversos grados de fibrosis
 Lesiones sutiles
 Implantes rojizos
 Vesículas serosas o claras
 Cicatrices o placas blancas
 Decoloraciones amarillentas o marronáceas del peritoneo
 Adeherencias subováricas
Todo hallazgo laparoscópico debe ser confirmado por histología. Cuando hay un endometrioma ovárico >3cm de
diámetro y enfermedad con infiltración profunda, es necesaria la anatomía patológica para diagnosticar la endometriosis
y excluir casos raros de malignidad.
Atención importante cuando hay casos de infiltración profunda que suelen ser de aspecto normal y se diagnostican
con palpación de las masas. La reducción de la profundidad y el volumen del fondo de saco de Douglas en mujeres con
endometriosis profundas sugiere que estas lesiones no se desarrollan en el tabique rectovaginal, sino
intraperitonealmente y se crea un falso fondo por las adherencias de la pared rectal anterior, dando la impresión
errónea de origen extraperitoneal.
El diagnóstico de endometriosis ovárica se facilita con la inspección de todas las caras del ovario, que puede
dificultarse por la presencia de adherencias. Los quistes ricos en tamaño están, generalmente, en la cara anterior y están
asociados con retracción, pigmentación y adherencias al peritoneo posterior.
Contienen generalmente una sustancia viscosa, marrón oscura que se denominan QUISTES DE CHOCOLATE,
compuesta por hemosiderina derivada de hemorragias intraováricas previas. La biopsia y extripación son necesarias para
confirmar el diagnóstico histológicamente y diferenciarlo de otras patologías con estos quistes: cuerpos lúteos
hemorrágicos o neoplasias quísticas.
La presencia de un quiste endometriósico ovárico debe confirmarse con los siguientes hallazgos:




Diámetro del quiste menor de 12cm
Adherencias a las paredes laterales de la pelvis o ligamento ancho
Endometriosis en la superficie ovárica
Contenido del quiste de características alquitranadas de color achocolatado
Confirmación histológica
Es escencial para establecer el diagnóstico de endometriosis. Microscópicamente están formados por glándulas de
estroma endometrial, con o sin macrófagos cargados de hemosiderina, generalmente en estadios muy tempranos de
la enfermedad. Además se pueden encontrar nódulos de células estromales aislados, inmunohistoquímicamente positivos
para vimentina y para el receptor de estrógenos, en ausencia de glándulas endometriales.
La vascularizción, la actividad mitótica y la configuración tridimensional son factores clave. La
endometriosis profunda se caracteriza por hileras proliferativas de glándulas y estroma en el tejido fibroso y
muscular denso. El músculo liso también es un componente habitual de las lesiones endometriósicas del peritoneo, el
ovario, el tabique rectovaginal y los ligamentos uterosacros.
La endometriosis microscópica se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial en el
peritoneo pélvico macroscópicamente normal. Es importante en la histogénesis y la recurrencia. Sin embargo,
el peritoneo de apariencia macroscópicamente normal rara vez contienen endometriosis microscópica.
Clasificación
Se basa en la apariencia, tamaño y profundidad de los implantes peritoneales y ováricos, la presencia, extensión y tipo de
adherencias anexiales, y el grado de obliteración del fondo de saco de Douglas. La morfología de los implantes
peritoneales y ováricos se clasifica como:



Rojos: Lesiones rojas, rojo-rosáceas y claras
Blancos: Blancos, amarillo-marrón y defectos peritoneales
Negros: lesiones negras y azuladas
Evolución espontánea
La endometriosis parece ser una enfermedad progresiva en una proporción significativa de las pacientes (30-60%). Se
observó la siguiente evolución:



Deteriorio: 47%
Mejoría: 30%
Desaparición: 23%
Las características de la endometriosis en el embarazo son variables y las lesiones tienden a aumentar de tamaño
durante el primer trimestre, pero posteriormente disminuyen.
Tratamiento
Debe individualizarse teninendo en cuenta todos los problemas clínicos en conjunto, incluyendo el impacto de la
enfermedad y los efectos de su tratamiento sobre la calidad de vida.
El dolor puede persistir a pesar del tratamiento médico y quirúrgico. Se debe incluir especialistas en dolor para el plan
de tratamiento y grupos de apoyo. Es importante que la mujer se implique en las decisiones, ser flexible a la hora de
considerar los pasos diagnósticos y terapéuticos y mantener una buena relación con la paciente.
Prevención
Ninguna estrategia ha resultado satisfactoria. Ejercicio aeróbico se ha reportado como factor protector, aunque no ha
sido suficientemente investigado. Tampoco los Anticonceptivos orales se toman como protección y se habla de que son
un factor de riesgo.
Independientemente del cual sea el perfil clínico, el tratamiento está justificado por la alta progresión de la enfermedad
(30-60%). Desgraciadamente, la eliminación de implantes solo ofrecen una solución temporal, por lo que el objetivo es
eliminar las lesiones endometriales y además tratar las secueles (dolor e infertilidad) asociadas.
Tratamiento Quirúrgico
Se debe utilizar el tratamiento efectivo menos invasivo y más barato para preservar la función reproductiva. Debe
intentarse obtener el diagnóstico y de forma simultánea realizar la extripación de las lesiones. El objetivo de la cirugía es
la resección de todas las lesiones endometriósicas visibles y de sus lesiones asociadas (peritoneales, quistes ováricos
o endometriosis rectovaginal) y reconstruir la anatomía normal.
La laparotomía debe reservarse a las pacientes con enfermedad en estadio avanzado que no puedan ser intervenidas por
laparoscopía y aquellas que no sea necesario preservar la fertilidad.
En el caso de la Endometriosis peritoneal las lesiones endometriósicas pueden extirparse durante la laparoscopía y en el
caso de la Endometriosis ovárica las lesiones superficiales pueden vaporizarse.
Los endometriomas pequeños (<3cm) pueden aspirarse, irrigarse y reisarse en busca de lesiones intraquísticas, la pared
interior puede vaporizarse para destruir el recubrimiento mucoso del quiste.
Los endometriomas grandes (>3cm) deben aspirarse, seguido de la incisión y la separación de las paredes del quiste, del
resto de la corteza ovárica. Para evitar las recurrencias, la pared del endometrioma debe extirparse y se debe conservar
el tejido ovárico normal restante.
Aunque se necesita una décima parte de los ovarios para preservar la función ovárica y la fertilidad, se teme por el daño
sobre los folículos primordiales y su consecuencia en la fertilidad. Se recomienda, actualmente, la sustitución de la
quistectomía por una fenestración y coagulación de la pared interna del quiste endometriósico ovárico. Los datos indican
que la fertilización se obtiene en un menor periodo de tiempo. Sin embargo basados en la literatura actual, la
quistectomía es el método de elección.
Adhesiólisis
Extirpación de las adherencias asociadas con la endometriosis.
Tratamiento hormonal preoperatorio
Se ha recomendado que preceda al tratamiento quirúrgico un ciclo de tratamiento médico de 3 meses de duración para
reducir vascularización y tamaño, aunque los estudios demuestran que el uso de agonistas GnRH no muestra diferencias
significativas en la dificultad quirúrgica.
Endometriosis rectosigmoidea y rectovaginal profunda
La resección profunda de estas zonas es difícil y conlleva complicaciones importantes: Perforación intestinal con
peritonitis en 2-3% de los casos. Es importante el apoyo en US, pielografía intravenosa y radiografía con contraste de
colon. Tambien el uso de laxantes, fibra y preparación intestinal completa son necesarioos para la cicatrización intestinal.
Tras a cirugía colorrectal de la endometriosis será necesario un seguimiento más largo para revisar las posibles
complicaciones, recurrencias y efectos a largo plazo sobre el dolor y la fertilidad.
Ooforectomía e histerectomía
Las intervenciones radicales como estas, sólo estarán indicadas en situaciones graves y pueden realizarse por
laparoscopía o laparotomía.
Tratamiento hormonal posquirúrgico
Tras la ooforectomía bilateral se requiere de un tratamiento hormonal con estrógenos y hay un riesgo insignificante de
crecimiento de la endometriosis residual.
Resultados del tratamiento quirúrgico
Dolor: Se asocia a factores psicológicos, psquiátricos y de las relaciones interpersonales (maritales y sexuales). Existe un
efecto placebo posterior a la cirugía exploratoria del 50%, y resultados similares con tratamiento placebo oral.
El estadio de la endometriosis no suele relacionarse con el dolor. El láser por laparoscopía puede ser efectivo
para el ratamiento del dolor asociado a la endometriosis de moderada a grave y en las mujeres con endometriosis ínima
este tratamiento puede limitar la progresión de la enfermedad.
El tratamiento hormonal no tiene evidencia para relacionarlo con un alivio del dolor tras la cirugía. Estudios reportan
que el tratamiento hormonal posquirúrgico, comparado con la cirugía sola o can la cirugía más placebo, no reduce la
recurrencia del dolor a los 12 o 24 meses, y no tiene ningún efecto sobre la recurrencia del dolor.
Subfertilidad: Cuando la endometriosis provoca una alteración mecánica de la pelvis se debe intervenir
quirúrgicamente para conseguir una reconstrucción de la anatomía pélvica normal. La quistectomía laparoscópica
de los endometriomas ováricos grandes mejoró la fertilidad cuando se comparó con el drenaje y
coagulación.
Sí se relaciona el éxito de la mejora de la infertilidad con la gravedad de la endometriosis. Existe un posible sesgo
por la falta de definición de infertilidad por parte del sexo masculino en los estudios que respaldan esta teoría.
En mujeres con enfermedad mínima o leve, la tasa de gestaciones sin tratamiento a 5 años es del 90%, contra 93% de las
mujeres sin endometriosis.
Pronóstico con el tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis parece aportar un beneficio pequeño, pero significativo, respecto a los
resultaos de fertilidad. Debe evitarse la formación de adherencias que podrían aparecer por la resección exagerada de la
endometriosis mínima o leve.
Tratamiento Médico
El tratamiento empírico incluye: información, analgesia, tratamiento dietético,
gestágenos o ACOs.
Dismenorrea
Los AINE, excepto el ácido iflúmico, son más efectivos que el placebo para aliviar
el dolor, aunque no se puede distinguir entre los distintos AINE.
Manejo de la Dismenorrea (en
general)
1. AINEs – 3 meses
2. ACOs + AINEs en
descansos
3. Laparoscopía
Dolor
Teniendo en cuenta que la endometriosis es una EPI crónica, se supone que los fármacos antiinflamatorios serán
efectivos para su tratamiento. Los AINE pueden ser efectivos para reducir el dolor asociado a la
endometriosis. Suelen ser el tratamiento de primera línea del dolor provocado por endometriosis. Se asocia el uso de
Naproxeno con un alivio significativo de los síntomas.
El dolor relacionado con la endometriosis es nociceptivo y las señales constantes desde las lesiones endometriósicas
provocan una sensibilización central manifestada por una hiperalgesia somática y un aumento del dolor irradiado.
Los AINEs por lo tanto, pueden actuar a nivel local del efecto nociceptivo y a nivel central, modulante el dolor. (Nota:
Las prostaglandinas están implicadas en el mecanismo de rotura del folículo en la ovulación, por lo que las mujeres que
desean quedar embarazadas no deben tomar AINE en el momento de la ovulación).
Tratamiento médico no hormonal
Modulación de las citocinas:
El uso de proteínas de unión al TNF-alfa humana recombinante inhiben con efectividad el desarrollo de la endometriosis
y de las adherencias en modelos animales. El uso intraperitoneal o subcutáneo de Interferón alfa-2b provocó lesiones
endometriósicas de menor tamaño.
Se utilizan también moduladores potenciadores de la respuesta inmunitaria: loxorribina y levamisol.
Antiinflamación:
Antagonistas del receptor de leucotrienos en pacientes con endometriosis que no respondan a inhibidores de la síntesis
de prostaglandinas, son medicamentos utilizables en el futuro como pentoxifilina oral (800mg al día por 12 meses).
Inhibición de las metalorproteínas de la matriz:
No hay datos publicados.
Tratamiento médico hormonal
Se ha diseñado el tratamineto hormonal para que suprima la síntesis de estrógenos y así induzca la atrofia de los
implantes endometriales ectópicos o interrumpa el ciclo de estimulación/sangrado.
ACOs, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y los agonistas de la GnRH son todos igual de efectivos,
pero difieren en cuanto al precio y perfil de efectos secundarios.
ACOs: Se da una inducción de un estado seudogestacional mediante los anticonceptivos orales combinados, que ha
demostrado ser efectiva para reducir la dismenorrea y el dolor pélvico asociado. La amenorrea inducida al darlos de
forma contínua, puede reducir la cantidad de menstruación retrógrada, disminuyendo el riesgo de progresión de la
enfermedad. Se produce además una decdualización del tejido endometrial, necrobiosis y, posiblemente, reabsorción del
tejido endometrial. Se utilizan 30-35 micro gramos de etinilestradiol administrados de forma contínua por 6-12 meses.
La administración cíclica no cuenta con evidencia de que tengan un efecto profiláctico frente a la aparición o recurrencia
de endometriosis.
Prostágenos: Son el tratamiento de elección con misma efectividad de los GnRH y el danazol, con un costo menor y
una incidencia de efectos secundarios más baja. Produce la decidualización del tejido endometrial seguido por una
atrofia.
El acetato de medroxiprogesterona cada 3 meses es efectivo, además, para el tratamiento del dolor asociado a la
endometriosis. En las mujeres infértiles puede inducir una intensa amenorrea y anovulación, y requiere un período de
tiempo variable para que se reinstaure la ovulación posterior al tratamiento.
Efectos secundarios: Náuseas, ganancia de peso, retención de líquidos y manchado irregular (por la hipoestrogenemia,
tratado con estrógenos durante 7 días).
Progesterona intrauterina: Con un dispositivo intrauterino con levonorgestrel durante 12 meses, provoca una
reducción significativa de a dismenorrea, dolor pélvico y dispareunia, sumado a una disminusión de los nódulos
endometriósicos rectovaginales.
Antagonistas de la progesterona: Pueden suprimir la endometriosis basándose en sus efectos antiproliferativos
sobre el endometrio, sin los riesgos del hipoestrogenismo o de la pérdida de masa ósea asociado a los agonistas GnRH.



Mifepristona: antiprogestágeno con efecto inhibidor directo de las células endometriales, a dosis altas
tiene función anti-glucocorticoidea
Onapristona: Antagonista de la progesterona onapristona
Otros:
Gestrinona: Derivado de la 19-nortestosterona con propiedades androgénicas, antiprostágenas y antiestrogénicas.
Actúa a nivel central y periférico incrementando la testosterona libre y reduciendo la concentración de globulina
transportadora de hormonas sexuales (androgénico), reduciendo la concentración sérica de estradiol
(antiestrogénico) y la concentración media de LH y anulando el pico de LH y FSH (Antigonadotrópico).
Provoca inactivación y degeneración celular de los implantes endometriósicos.
Posee una larga vida media cuando se da VO. La dosis estándar es de 2,5mg dos veces a la semana.
Efectos secundarios: son dosis dependientes y similares al danazol, pero menos intensos: Náuseas, calambres
musculares y efectos androgénicos.
Danazol: No es más efectivo que otros fármacos disponibles para tratar la endometriosis. (El Dr. Dijo que en clase
que sí). Produce una supresión de la secreción de GnRH, inhibe de forma directa la esteroidogénesis, el incremento del
aclaramiento del estradiol y de la progesterona, la interacción directa agonista y antagonista de los receptores
endometriales de andrógenos y progesterona, y la atenuación inmunitaria de los potenciales efectos adversos
reproductivos.
El danazol nos da, entonces: Ambiente androgénico elevado y estrogénico bajo que no mantendrá el crecimiento de la
endometriosis, y la amenorrea que produce previene la siembra de nuevos implantes desde el útero. Dosis 600800mg/día. (Según Dr. Shi se comienza con 200 y de ahí se puede titular).
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas: Se unen a receptores hipofisiarios de GnRH y
estimulan la síntesis y liberación de LH y FSH, con una vida media mayor por lo que provoca una pérdida de los
receptores hipofisiarios y una disminución de la actividad de la GnRH, generando niveles de FSH y LH bajos,
suprimiendo la producción de esteroides ováricos. Todo esto lleva a un estado médicamente inducido y reversible de
seudomenopausia.
También se ha anotado un efecto directo de los agonistas sobre el tejido endometriósico.
Ejemplos: Leuprorelina, buserelina, nafarelina, histrelina, goserelina, deslorelina y triptorelina. Son inactivos VO, se dan
IM, SC o intranasal. Se pueden aplicar en medicamentos de depósito para mejorar el cumplimiento del tratamiento. Se
da durante 3 meses para mejorar el dolor por 6 meses.
No se debe prescribir agonistas de GnRH a niñas que no hayan alcanzado la máxima densidad ósea.
Inhibidores de la aromatasa: El anastrozol en dosis de 1mg/día durante 9 meses provocó un hipoestrogenismo, el
alivio del dolor a los 2 meses y una reducción de 10 veces las lesiones vaginales en 9 meses.
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos: En modelos animales el raloxifeno provocó una
regresión de la endometriosis.
Eficacia del tratamiento médico
Dolor: El tratamiento médico posquirúrgico puede ser necesario en pacientes con resección quirúrgica incompleta y
persistencia del dolor. Este tratamiento debe mantenerse al menos durante 3 a 6 meses, y el alivio del dolor puede ser
de corta duración, presumiblemente porque recurra la endometriosis.
Subfertilidad: Durante el tratamiento médico es imposible, o está contraindicado, el embarazo. No hay diferencia entre
el tratamiento médico y la conducta expectante.
Endometriosis en adolescentes: El 70% de las adolescentes con dolor pélvico crónico que no responden a ACOs o AINE
estarán afectadas de endometriosis.
Recurrencia
Tiende a recidivar a no ser que se realice un tratamiento quirúrgico definitivo. La tasa de recurrencia es del 5-20% por
año, alcanzando una tasa acumulada del 40% tras 5 años.
Una de cada cinco pacientes tratadas con dolor pélvco con resección laparoscópica completa de las lesiones
endometriósicas visibles tienen una recurrencia del dolor durante los 5 años posteriores al tratamiento.