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Capítulo
80
Cáncer y ejercicio
John Duperly, MD, PhD; Andrés Acevedo, MD; Henry Becerra, MD; Andrés Felipe Cardona, MD, MSc, PhD
INTRODUCCIÓN
En Colombia, el cáncer representó la tercera causa de
muerte durante el periodo 2000-2006, con una incidencia creciente, que en la actualidad, se localiza en 124 por
100.000 habitantes/año. Al igual que en muchos otros países en vía de desarrollo, en nuestro entorno, el cáncer constituye un problema de salud pública que amerita la implementación de intervenciones orientadas a su control en
múltiples escalas y en diversos ámbitos (Atlas de incidencia
y mortalidad por cáncer, Instituto Nacional de Cancerología,
2008). Debido al origen multicausal de esta enfermedad y a
su estrecha relación con factores ambientales, de estilos de
vida y socioeconómicos, el estudio de intervenciones como
la actividad física (AF), ofrece información útil para generar
hipótesis y orientar la toma de decisiones sobre procedimientos complementarios.
Dada la gran prevalencia del sedentarismo en el mundo
occidental, la teórica vulnerabilidad de este factor de riesgo,
el relativo bajo costo del ejercicio, y el peligro atribuible a la
inmovilidad, la investigación podría favorecer la modificación del estilo de vida impactando la salud pública respecto
a la presentación de las neoplasias. No obstante, la literatura
actual deja un sinnúmero de inquietudes debido a la complejidad del tema. Primero, el cáncer reúne una gran variedad de enfermedades nosológicas con características y comportamientos biológicos divergentes. Segundo, la actividad
física y el ejercicio incluyen aspectos como la intensidad,
duración, frecuencia y factores ambientales asociados que
dificultan el análisis comparativo, especialmente, a partir de
estudios epidemiológicos. Tercero, múltiples variables de la
evidencia obtenida a partir de experimentos en animales e
in vitro no son extrapolables al ser humano; y por último, no
todos los estudios han logrado realizar un control estricto
sobre puntos que generan confusión como son: las infecciones asociadas, la obesidad, exposición a radiación, dieta,
consumo y exposición al humo por combustión del tabaco,
susceptibilidad genética, raza y diferencias socioeconómicas. Sin embargo, desde los estudios primarios de Morris
hasta los trabajos de Min-Lee y Paffenbarger, parece claro el
efecto protector de la actividad física contra el cáncer.
Los mecanismos biológicos implicados no han sido aclarados hasta el momento, pero algunas hipótesis incluyen
los cambios en la motilidad intestinal, especialmente en el
lado derecho del colon donde hay un incremento en el tono
vagal que permite disminuir el contacto con diversos carcinógenos. De igual forma, el ejercicio favorece la regulación
de hormonas gastroenteropancreáticas y su efecto sobre
las sales biliares, la proliferación celular, niveles de lípidos,
interleuquina-1 (IL1) y de las prostaglandinas (PG) (1).
Friedenreich y colaboradores analizaron más de 250 estudios epidemiológicos que evaluaron la asociación entre la
AF y la prevención primaria del cáncer; los hallazgos permitieron concluir que esta intervención estaba asociada de
manera convincente con un menor riesgo de desarrollar
neoplasias del colon y de la mama, y de manera probable,
con un menor riesgo de cáncer de endometrio, próstata y
pulmón. A continuación, se realiza una descripción detallada de los factores relacionados con el control del cáncer
tras la exposición a la AF (1-3).
879
TEXTO DE MEDICINA INTERNA ¦ SECCIÓN IX. ONCOLOGÍA
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de estudios registrados en las bases
de datos MEDLINE (desde 1966 hasta octubre de 2011) y
LILACS (desde 1986 hasta la fecha) utilizando las siguientes
palabras clave en inglés como términos MeSH: “Exercise”,
“Neoplasms” y “Prevention”. Se aplicaron los siguientes
límites para refinar el perfil de la evidencia “Clinical Trial”,
“Meta-Analysis”, “Practice Guideline” y “Randomized
Controlled Trial”, y se seleccionaron los artículos según el
criterio de los autores.
Posibles mecanismos que modifican el riesgo de
cáncer por efecto de la AF
La AF pueden actuar de múltiples maneras para impactar
sobre el riesgo global de cáncer en la población general (4).
En primer lugar, la AF ayuda a mantener un peso corporal
adecuado y saludable, ya que permite equilibrar la ingesta
calórica y el gasto energético (5). Otros mecanismos por los
cuales la AF puede contribuir en la prevención de ciertos
cánceres involucran efectos directos como indirectos propios del ejercicio, incluyendo la regulación de las hormonas
sexuales, la insulina y las PG (6, 7). Además, se ha propuesto
que la activación y ejecución de la respuesta inmunológica
se encuentra fuertemente modulada por la AF. Por otra
parte, los beneficios obtenidos con un estilo de vida sano y
con la AF, promueven la reducción de riesgo de otras enfermedades crónicas como la coronaria, diabetes, osteoporosis
y la hipertensión arterial (8, 9).
También se ha sugerido que la AF puede tener un efecto
ambiguo sobre el organismo. A partir de los hallazgos de
algunos modelos murinos expuestos a diversos grados de
ejercicio se ha evaluado el papel de varias especies reactivas provenientes del oxígeno. Cuando los animales se han
sometido a la AF con intensidad moderada se ha observado
un aumento en la expresión de genes como el NFR2 que
posee una función antioxidante frente al estrés oxidativo
inducido por las células tumorales (1, 10). Por el contrario, el ejercicio vigoroso puede resultar en una generación
excesiva de lesiones oxidativas que sobrepasen la capacidad
celular para contrarrestarlas, lo cual en últimas, promueve
la expresión del factor nuclear κB (NF-κB), un elemento
vital en la transcripción que promueve la sobreexpresión
retrógrada de genes involucrados con la proliferación y el
crecimiento tumoral (11).
La evidencia respecto al papel de la AF como estrategia de
soporte antes, durante y después del tratamiento oncológico
está en aumento constante. El mantenimiento de la AF regular
durante el tratamiento del cáncer puede tener múltiples efectos sobre la condición física y el bienestar psicológico, reduciendo el impacto negativo de los efectos secundarios relacionados con el manejo de la enfermedad. Paradójicamente, el
880
uso de la AF como estrategia coadyuvante en los pacientes
con cáncer no es una práctica adecuadamente difundida; lo
anterior puede ser consecuencia del conocimiento alrededor
del catabolismo inducido por las neoplasias, que se podría
superponer al efecto propio del ejercicio. Los pacientes suelen perder su capacidad cardiovascular y el trofismo muscular,
experimentan fatiga, y reportan un menor bienestar psicológico durante los procedimientos antineoplásicos (12). Por
esto, no es inusual que el consejo habitual sea mantener el
reposo (13), siguiendo la idea de conservar la energía, que en
últimas puede evitar el deterioro.
La AF regular también parece impactar el riesgo de recurrencia del cáncer, prolongando la supervivencia en ciertos
casos. Esto hace que la promoción de la AF, pueda ser una
estrategia importante a considerar por los organismos que
formulan las políticas de salud en relación al manejo integral
de las enfermedades neoplásicas. En últimas, la AF como
parte del cuidado del cáncer puede verse como una intervención costo-efectiva.
Prevención
Pacientes que reciben tratamiento oncológico activo
Un número creciente de estudios ha examinado el valor
terapéutico del ejercicio durante el tratamiento primario
del cáncer (14-16). La mayoría de estos ha explorado el
caso en mujeres con cáncer de mama en estado temprano
que reciben terapia adyuvante (es decir, quimioterapia y
radioterapia, después de la intervención quirúrgica), y tras
eventos más extremos como el trasplante de médula ósea. A
pesar de las limitaciones metodológicas estos trabajos han
encontrado evidencia que sugiere que el ejercicio es seguro
y factible de ser utilizado durante el tratamiento contra el
cáncer donde impacta el rendimiento físico y la calidad de
vida (15). Por el momento, se desconoce el efecto del ejercicio sobre la adherencia al tratamiento antineoplásicos, o
incluso sobre su eficacia (17, 18).
La AF también ha demostrado un impacto positivo sobre
diversos síntomas relacionados o no al tratamiento oncológico concomitante. Una revisión metanalítica (15) que
evaluó la evidencia disponible en 82 experimentos clínicos
aleatorizados (ECA) que contemplaron la AF como intervención terapéutica en 8.838 pacientes que sobrevivieron
cualquier tipo de cáncer durante y después de su tratamiento antineoplásico encontró a partir del análisis de 60
desenlaces que contemplaron el nivel de la AF, la función
física medida objetivamente, el fitness físico, el tamaño y la
composición corporal, la calidad de vida, el eje psicosocial,
diversos síntomas clásicos los tratamientos antineoplásicos,
algunas variables fisiológicas, el dolor, los eventos adversos
y la intensidad relativa de la dosis, un beneficio global (tabla
1). Otras revisiones integrativas han intentado evaluar esta
asociación, encontrando resultados similares (16).
Tabla
Capítulo 80 ¦ Cáncer y ejercicio
80.1
Evidencia proveniente de múltiples ECA de alta calidad en relación al efecto de la AF sobre múltiples desenlaces en pacientes
con cáncer que se encuentran en tratamiento antineoplásico activo.
Síntoma abordado
Evidencia proveniente de revisiones sistemáticas
Tamaño ponderado promedio del
efecto
*Nivel de
evidencia SORT
Calidad de vida
Si bien la evidencia proveniente de 10 ECA controlados no fue
estadísticamente significativa a favor de la AF, se encontró cierta
tendencia a mejorar la calidad de vida.
En cuanto a la funcionalidad, se registró una superioridad
significativa a favor de la AF, hallazgo que fue independiente del
estado socioeconómico y emocional.
Calidad de vida global 0,22 (IC 95%
0,005-0,26; p= 0,06) y funcionalidad
0,28 (IC 95% 0,02-0,54; p= 0,04)
A
Función y
desempeño físico
Se demostró un aumento significativo del fitness mediante la
metarregresión de 17 ECA; esto en relación a la AF durante la
quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. En términos de la
fuerza muscular se identificó un incremento modesto con la AF
regular en 8 ECA.
Fitness 0,33 (IC 95% 0,08-0,57; p=
0,001) y fuerza muscular en el miembro
superior 0,39 (IC 95% 0,012-0,65; p=
0,009)
A
Fatiga
En términos de la fatiga relacionada al cáncer, no hubo una
diferencia significativa al analizar los grupos intervenidos con
ejercicio versus el control en 15 ECA.
Fatiga -0,01 (IC 95% -0,35-0,33; p=
0,28)
A
Bienestar
Se registró una ventaja limitada tras evaluar el riesgo de sufrir
ansiedad en 6 ECA, así como una mejor autoestima en 3 ECA,
sin encontrar ningún efecto significativo atribuible al ejercicio, en
términos de calidad de vida (10 ECA) y depresión (8 ECA).
Ansiedad -0,21 (IC 95% -0,39 a -0,03;
p= 0,02) y autoestima 0,25 (IC 95%
0,04-0,46; p= 0,02)
A
Composición
corporal
Cinco ECA demostraron un aumento sutil en la masa magra
Grasa corporal -0,19 (IC 95% -0,40corporal, junto con una reducción significativa de la grasa (7 ECA). 0,02; p= 0,07) y masa magra corporal
0,12 (IC 95% -0,24 a -0,47; p= 0,52)
A
Disfunción del
miembro superior
Para las pacientes con carcinoma de mama que son sometidas
a un vaciamiento ganglionar axilar, la evidencia extraída de
6 ECA demostró una mejoría significativa en la movilidad del
brazo sin incrementar el riesgo de linfedema. Lo anterior ha sido
confirmado en varios metanálisis (19, 20)
Recuperación de los arcos de movilidad
a corto plazo = 10,6° (IC 95% 4,5116,6) y funcionalidad de la extremidad
superior comprometida a 6 meses 0,75
(IC 95% 0,32-1,19)
A
Efectos adversos
La AF no se asoció a una diferencia significativa en la
Efectos adversos -0,07 (IC 95% -0,57 a
presentación de efectos adversos. Dentro de los eventos adversos -0,43; p= 0,79)
asociados al ejercicio se han reportado: hipertensión arterial,
dolor articular, retracciones musculares, caídas accidentales,
linfedema, anemia y aumento de la caquexia.
A
*Evidencia calificada de acuerdo con el sistema Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT) (21) en los grupos:
A. Evidencia proveniente de ECA (o estudios de cohortes que evalúen desenlaces pronósticos) o ECA/estudios de cohortes únicos de alta calidad con
resultados claros y consistentes.
B. Resultados provenientes de revisiones sistemáticas de la literatura que no sean claros o que provengan de estudios de baja calidad.
C. Evidencia proveniente de consensos de expertos, series de casos o experiencia de la práctica cotidiana.
A partir de esta información se puede concluir que la AF
en pacientes que se encuentran recibiendo quimioterapia
tiene numerosas ventajas en términos del control de síntomas, y en menor grado, contribuye con la modificación de
la composición corporal. Sin embargo, vale la pena resaltar
que la calidad de vida global presentó una tendencia a positiva hacia la significancia, hecho que podría atribuirse a la
complejidad que representa la evaluación de este dominio,
que se compone de diversos ejes afectados o no por la AF.
Por otra parte, es importante resaltar que la tasa de efectos o
síntomas adversos al incluir los pacientes en un programa de
AF no varió; además, la fatiga, un síntoma que podría esperarse con mayor frecuencia en los pacientes que realizan AF,
no estuvo asociado a esta intervención.
Específicamente, para el caso de la disfunción del miembro
superior (manifiesta por la disminución de los arcos de movimiento, fuerza, dolor y linfedema) secundario al tratamiento
quirúrgico en mujeres con cáncer de mama, los beneficios
obtenidos a partir de la AF fueron evaluados en otra revisión
metanalítica reciente (21). El estudio realizado por la colabo881
TEXTO DE MEDICINA INTERNA ¦ SECCIÓN IX. ONCOLOGÍA
ración Cochrane, valoró la evidencia proveniente de 24 ECA
en relación a la intervención física postoperatoria temprana
versus tardía y comparó el efecto de un programa estructurado de ejercicio versus el cuidado usual. A partir del trabajo
se concluyó que el ejercicio se asocia con una mejoría clínica
significativa de los arcos de movilidad, en especial en el contexto postoperatorio temprano sopesando cuidadosamente
el riego potencial de incrementar el drenaje y afectar las heridas. A largo plazo, la aplicación del programa estructurado de
AF se asoció con una mejor función de la extremidad intervenida, sin incrementar el riesgo de linfedema.
A pesar de demostrar los efectos benéficos de la AF, existen varios puntos que aún quedan sin resolver. En primera
instancia, los regímenes de AF que han sido reportados en
la literatura presentan una amplia gama de posibilidades, sin
que se haya establecido un estándar de tratamiento global
ni por patología. Segundo, los estándares de oro en cuanto a
parámetros de evaluación objetiva de los cambios fisiológicos que se presentan antes, durante y después del ejercicio
aún no se han definido, así como la cuantificación adecuada
de la cantidad, intensidad y frecuencia de la AF. Un ejemplo
que aborda este problema es la formulación del protocolo
del estudio REACT (Resistance and Endurance Exercise
After ChemoTherapy), cuyos resultados aún están pendientes (22). En tercer lugar, se requiere evaluar la incidencia de
complicaciones relacionadas con la AF y sus repercusiones
sobre el tratamiento antineoplásico. Por último, no hay
información disponible sobre la adherencia a los programas
de AF, siendo necesaria la sensibilización de los profesionales hacia las actitudes y aptitudes propias de esta intervención en el contexto de las enfermedades neoplásicas.
Papel de la AF en pacientes que han terminado el
tratamiento oncológico
Después de terminar la terapia antineoplásica, los pacientes
ingresan en una fase de recuperación de los efectos adversos
del tratamiento. Típicamente los sobrevivientes se recuperan de los eventos agudos en el término de algunas semanas; sin embargo, en pocos casos, la toxicidad persiste (17).
Como ejemplo representativo del eje nutricional se da la
anorexia (≈20%), disgeusia (35%), la inhabilidad de recobrar la masa corporal, y la diarrea o el estreñimiento intercurrentes (40%) (23, 24). En este contexto, se ha descrito a la
AF como estrategia para contribuir con la recuperación de
la función física (incluyendo el desarrollo de la fuerza muscular y el fitness cardiovascular), de la fatiga, para el mejoramiento de la calidad de vida, el estado mental y el control
del peso corporal (12). Adicionalmente, hay casos seleccionados donde se ha encontrado un beneficio en términos
de supervivencia al hacer uso regular de la AF. La evidencia
proveniente de los ECA que evaluaron estos desenlaces en
pacientes sobrevivientes al tratamiento antineoplásico se
encuentran listados en la tabla 2.
882
Efecto de la AF en la supervivencia de pacientes con
cáncer de mama, colon y próstata
Existen casos seleccionados de enfermedades oncológicas
en las que los estudios han establecido con mayor firmeza el
impacto de la AF sobre los desenlaces de la enfermedad a largo
plazo. A continuación se resumen los hallazgos más representativos sobre las tres condiciones mejor caracterizadas.
CÁNCER DE MAMA
Una vez se ha establecido el cáncer de mama, la AF ha
tenido resultados consistentes que favorecen su utilidad
como intervención protectora. La evidencia proviene de 4
estudios prospectivos a gran escala (26-29), además de una
revisión sistemática que indicó una reducción en el riesgo
de muerte por la neoplasia del 34%, cuando las pacientes
practicaban alguna grado de AF en su tiempo libre (30),
hecho que se confirmó posteriormente (31). Estos estudios
también sugieren que las mujeres que alcanzan el equivalente de AF mínima sugerida (es decir, 150 minutos de
AF de moderada a vigorosa intensidad por semana) tienen
una regresión en el riesgo de recaída del 40% cuando son
comparadas con sus homónimas sedentarias (pacientes que
ejecutan menos de una hora de AF a la semana).
CÁNCER DE COLON
En el caso del carcinoma de colon y recto, los resultados
de 4 estudios observacionales recientemente publicados
sugieren de forma unánime que los niveles de AF posterior
al diagnóstico se encuentra asociados positivamente con la
supervivencia global y específica por la enfermedad (3235). En estos estudios, se ha sugerido que el riesgo de recurrencia de la enfermedad y la mortalidad asociada al tumor
se redujeron en cerca del 50% al implementar una AF equivalente a 6 horas por semana con una intensidad moderada.
CÁNCER DE PRÓSTATA
Para los pacientes con tumores de la glándula prostática
que terminan su tratamiento, los hallazgos de dos estudios prospectivos (36, 37) han indicado un menor riesgo
de mortalidad específica por la enfermedad (reducción de
aproximadamente un 30%), y una menor tasa de recaída por
esta (reducción del 57%) cuando el paciente realiza una AF
con intensidad moderada 3 horas a la semana.
AF en pacientes que se encuentran en cuidado paliativo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido el
Cuidado Paliativo (CP) como el enfoque que busca mejorar
la calidad de vida de los pacientes y sus familias al momento
en que enfrentan los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención
Tabla
Capítulo 80 ¦ Cáncer y ejercicio
80.2
Síntoma
abordado
Calidad de vida
Evidencia proveniente de RCT de alta calidad en relación al efecto de la AF sobre múltiples desenlaces en pacientes con cáncer
que recibieron previamente tratamiento antineoplásico.
Evidencia proveniente de revisiones sistemáticas
Tamaño ponderado promedio
del efecto
*Nivel de
evidencia SORT
La evidencia proveniente de 10 ECA si bien no fue estadísticamente
significativa a favor de la AF, demostró una tendencia hacia la mejoría
global de calidad de vida. En cuanto a la calidad de vida en términos de
funcionalidad, actividad social o emocional, el uso del ejercicio no se
asoció con ninguna mejoría.
Global = 0,29 (IC 95% 0,03-0,54;
p= 0,03)
A
Fitness 0,32 (IC 95% 0,036-0,59;
p= 0,03) y fuerza muscular en el
miembro superior 0,99 (IC 95%
0,67-1,32; p= 0,0001)
A
Función y
Se observó una mejoría significativa en el fitness tras agrupar los
desempeño físico datos de 14 ECA, así como en la fuerza de los miembros superiores e
inferiores evaluada en 7 ECA.
Fatiga
Se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la AF Fatiga = -0,54 (IC 95% -0,90 a
en relación a una menor severidad de la fatiga.
-0,02; p= 0,003)
A
Bienestar
Se registró una mejoría en los indicadores de calidad de vida
Depresión -0,30 (IC95% -0,65 a
provenientes de 16 ECA, así como en la depresión estudiada en 10 ECA, -0.05; p=0.10) y ansiedad -0,43
y en la ansiedad proveniente de 7 ECA.
(IC 95% -0,88 a -0,03; p= 0,10).
Las variaciones en la autoestima
no fueron calculables
A
Composición
corporal
Se evaluaron los datos combinados de 15 ECA que mostraron un
ligero aumento en la masa del tejido magro, junto con una reducción
significativa de la grasa (5 ECA).
A
Salud ósea
Algunos hallazgos prometedores encontrados en los estudios evaluados Conclusión no posible de
reportan una densidad mineral ósea preservada, los resultados globales establecer
de 8 ECA fueron muy inconsistentes en términos del rigor y diseño de
los estudios, las características del programa de AF y su duración (25).
Efectos adversos A largo plazo, la implementación de la AF se asoció significativamente
con una menor frecuencia de efectos adversos al tratamiento.
y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación
temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor,
y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales (38).
Bajo este orden de ideas el objetivo fundamental deja de ser
la prolongación de la vida para constituirse en las intervenciones terapéuticas que buscan mejorar la calidad de vida
(39). En este contexto, la calidad de vida está influenciada
por diversos aspectos físicos, psicológicos y espirituales,
tanto del paciente como de su familia, que se modifican a
medida que la enfermedad va progresando en el tiempo y
con la intensidad de los síntomas.
Uno de los hallazgos que más impactan la calidad de vida
en el contexto de los pacientes con cáncer es la fatiga relacionada al cáncer (FRC), que se define como una sensación
constante y subjetiva de cansancio asociado al cáncer o a su
tratamiento, lo que impide un funcionamiento cotidiano
normal y que además es desproporcionado con respecto a
la AF más reciente. La prevalencia de este síndrome se ha
Grasa corporal
-0,25 (IC 95% -0,57 a -0,07; p=
0,12) y masa magra corporal 0,13
(IC 95% -0,08 a -0,34; p= 0,22)
Efectos adversos -0,30 (IC 95%
-0,57 a -0,04; p= 0,003)
B
A
estimado entre el 60% y 90% de los pacientes en CP (40).
Este síntoma puede explicar en gran medida el deterioro
del estado funcional, así como la debilidad muscular generalizada y la pérdida de peso, eventos que se suman a la
caquexia tumoral. Lo anterior llega a limitar la movilidad y
la independencia del paciente (41).
Impacto sobre la calidad de vida
El impacto de la AF en los pacientes en CP fue explorado
por el grupo de Medicina Paliativa de la Universidad de
Alberta mediante un estudio integrativo realizado en 2009
(39). El metanálisis evaluó la mejor evidencia disponible en
cuanto a la AF como intervención para mejorar la calidad
de vida, la fatiga y la función física en pacientes menores
de 18 años con una expectativa de vida menor a 12 meses.
Los desenlaces primarios se enfocaron en identificar efectos
positivos sobre el estado funcional y la fatiga reportada por
el paciente, y como desenlaces secundarios, medidas obje883
TEXTO DE MEDICINA INTERNA ¦ SECCIÓN IX. ONCOLOGÍA
tivas del fitness físico y del estado funcional y los síntomas
informados por el paciente. Como resultado de esta evaluación se identificaron seis estudios con heterogeneidad significativa en términos del diseño, participantes, el tipo de AF
y los resultados. Aunque se reportaron hallazgos positivos
para la AF, la calidad metodológica de los estudios fue baja.
Por tanto, los autores concluyeron que en el momento hay
evidencia insuficiente para determinar la eficacia y seguridad de la AF como tratamiento de soporte en los pacientes
con cáncer que están en CP.
Otras revisiones han resaltado que la remisión de los
pacientes en tratamiento activo para el cáncer a programas
de AF (grupos multidisciplinarios con especialistas del área
de enfermería) puede ser importante para modular algunas
comorbilidades y el desacondicionamiento (42). Las actividades reportadas en estos estudios incluían programas de
AF con un rango de actividad activa o pasiva a lo largo del
día, algunos regímenes reportados en este contexto se mencionan en la tabla 3.
RECOMENDACIONES DE LAS SOCIEDADES
INTERNACIONALES
American Cancer Society (ACS)
La ACS publicó en el 2006 el documento Nutrition and
Physical Acitivity Guidelines (49) con el fin de difundir la
información sobre diferentes hábitos nutricionales y de
AF, que permitieran la generación de estrategias políticas
y comunitarias, además de la modificación de patrones
dietéticos en EE.UU. Estas guías fueron desarrolladas en el
contexto de un panel nacional de expertos en investigación
oncológica, promoción y prevención, epidemiología, salud
pública y políticas de salud.
En este documento, la ACS recomendó adoptar estilos de
vida físicos saludables. Lo anterior implica en el caso de los
adultos, la realización de al menos 30 minutos de AF moderada a vigorosa, superior a lo realizado en las actividades
físicas usuales, en al menos 5 veces o más cada semana. La
recomendación más importante fue la realización de 45 a
60 minutos de AF de forma intencional. Para el caso de los
pacientes pediátricos y los adolescentes, la ACS recomendó
la realización de al menos 60 minutos al día de alguna AF de
moderada a vigorosa intensidad, al menos 5 días a la semana.
En el ámbito social, la ACS también sugirió que las organizaciones públicas, privadas y comunitarias deberían trabajar
en conjunto con el objetivo de crear espacios de recreación
para el desarrollo físico que apoyen la adopción y el mantenimiento de comportamientos saludables. En este último
caso, se hizo especial énfasis en la provisión de ambientes
adecuados, seguros y accesibles para la realización de AF en
las escuelas, y de medios de transporte y recreación en las
comunidades. Para el caso de los pacientes que se encuen884
tran en tratamiento activo o que ya lo han recibido, la ACS
también emitió una serie de recomendaciones en relación a
la realización de AF (17). En este aspecto, la ACS estableció que la decisión de cuándo iniciar y cómo mantener la
AF debe ser individualizada y basada en las condiciones del
paciente, y en sus preferencias. También depende del nivel
de entrenamiento que haya tenido previamente. Algunos
puntos importantes para rescatar son:
1. Las personas que reciben quimioterapia o radioterapia
y que ya se encontraban activos en un programa de ejercicio físico pueden ejecutar sus actividades físicas con
una intensidad menor, y progresar paulatinamente en el
esfuerzo, de tal modo que el objetivo principal sea mantener la AF tanto como sea posible.
2. Para aquellos pacientes que eran sedentarios antes del
diagnóstico oncológico, es recomendable ejecutar una
AF de baja intensidad como aquella que implica estiramiento muscular, o como las caminatas lentas que progresan paulatinamente.
3. Para aquellos pacientes de edad avanzada y con enfermedad ósea o limitaciones significativas en la movilidad,
tales como artritis o neuropatía periférica, se debe prestar especial atención al fortalecimiento del equilibrio y
la seguridad, de tal modo que se reduzcan los riesgos de
caídas y lesiones secundarias. En este momento, es especialmente importante la asistencia que el cuidador o el
entrenador le pueda prestar al paciente.
4. Adicionalmente, si la enfermedad o el tratamiento
requieren periodos prolongados de reposo en cama,
será esperable que se presente una reducción significativa de la masa muscular en términos de fuerza y fitness,
producto del desacondicionamiento muscular secundario al desuso. En estos casos, la terapia física deberá
estar encaminada al mantenimiento de la fuerza y de los
arcos de movilidad, lo que puede ayudar a contrarrestar
la fatiga y la depresión que pueden experimentarse con
frecuencia en estas circunstancias.
5. En principio, algún grado mínimo de AF es deseable para
todo paciente que presente una enfermedad oncológica
avanzada. Sin embargo, la posibilidad del cumplimiento de
esta recomendación se ve limitada debido a las condiciones
propias del paciente, así como por la evidencia disponible
sobre los beneficios que se obtienen con esta intervención. Lo anterior hace que la ACS se restrinja para emitir
una recomendación, y determina la toma de decisiones en
aspectos nutricionales y de AF en pacientes con enfermedad oncológica avanzada de manera individual según las
necesidades y discapacidades propias de cada caso.
American College of Sports Medicine (ACSM)
El ACSM convino en el año 2010 una mesa redonda (50)
que involucró expertos de la American Heart Association,
Tabla
Capítulo 80 ¦ Cáncer y ejercicio
80.3
Reportes en la literatura sobre implementación de programas de AF en pacientes que se encuentran bajo un programa de
cuidados paliativos.
Referencia del
programa
Intervención
Población
Resultados
Controversias
Porock y
colaboradores
(Duke Energizing
Exercise
Program) (43)
Rango de diferentes actividades
físicas prescritas de acuerdo a
las condiciones individuales del
paciente y por su tolerabilidad.
11 de 24 pacientes
fueron sometidos al
programa
Reporte de mejoría en las
escalas de calidad de vida
No es claro que el programa haya
tenido en cuenta las preferencias
e intereses individuales del
paciente. Tampoco se reportó una
intervención física ideal diseñada
para cada caso. No hay datos de
estratificación por el estado o
tipo de enfermedad. Tampoco hay
información sobre la adherencia a
la intervención.
Crevanna y
colaboradores
(44, 45)
Ciclismo ergonométrico con
incremento sistemático del trabajo
físico hasta alcanzar el 60% de
la frecuencia cardíaca sobre la
máxima intensidad de síntomas
tolerados (sesiones de 60 minutos,
2-3 veces por semana por varias
semanas)
2 reportes de
caso, 1 paciente
con carcinoma
hepatocelular
avanzado y 1
paciente con
cáncer de mama y
enfermedad ósea
metastásica
Consumo máximo de oxígeno
(VO2max), capacidad máxima
de trabajo, frecuencia cardíaca.
Función pulmonar determinada
por el cociente respiratorio.
Calidad de vida medida por la
escala SF-36.
Beneficio percibido en el eje
físico, de desempeño, mental,
fatiga, sueño, satisfacción y
calidad de vida.
Reportes de caso.
Estado funcional basal no
reportado al igual que los
incentivos dados al paciente por
parte del equipo médico.
Sin reporte de eventos adversos.
Kelm y
colaboradores
(46)
Entrenamiento de la fuerza entre
1 paciente con
40%-60% del máximo posible; 5
adenocarcinoma
series de 20 repeticiones cada una. rectal metastásico
Ejercicio cardiovascular por 10
minutos controlando por resistencia
y velocidad para mantener FC entre
130-150 lpm. Intervención realizada
por 6 semanas en el periodo
postoperatorio y cada 2 semanas
entre ciclos de quimioterapia por 13
semanas.
Fuerza máxima medida
en miembros superiores e
inferiores.
Resistencia en términos
de reducción de la FC y la
concentración de lactato.
Pruebas de función pulmonar.
Puntajes de calidad de vida y
GIQLI.
Función inmunológica por
determinación de recuentos de
linfocitos NK.
Reporte de caso.
No diferenciación entre ganancia
de función postoperatoria versus
efecto de la intervención.
No información sobre el estado
basal.
Headley y
colaboradores
(Armchair Fitness
Gentle Exercise
video)
Programa que inicia con un
38 mujeres con
calentamiento lento y sencillo,
cáncer de mama
progresando hasta una rutina
estado IV
corporal completa suave, incluyendo
danza, hasta alcanzar una relajación
mediante música.
Sesiones de 30 minutos, 3 veces a
la semana, por 12 semanas.
Fatiga medida por la escala
FACIT-F.
Intensidad del ejercicio
percibida por la escala de Borg.
Ensayo clínico aleatorizado
controlado, longitudinal.
Hay datos incompletos para
la adherencia, intensidad y
frecuencia de la actividad.
Desempeño físico en caminatas
de 6 minutos, tiempo desde la
posición sentado hasta estar
de pie.
Fatiga cuantificada por la escala
FQ.
Calidad de vida medida por el
cuestionario EORTC QLQ-C30
Sin grupo de comparación.
No hay información de
estratificación según estado de
las neoplasias.
Sin medición de la carga de AF.
La adherencia a las sesiones fue
del 46%.
Oldervoll, Norway Programa de ejercicio grupal
y colaboradores con circuitos personalizados y
(47, 48)
estaciones de entrenamiento en
fuerza muscular de miembros
superiores e inferiores, equilibrio
y propiocepción, además de la
resistencia aeróbica. Sesiones de 50
minutos, dos veces por semana, por
6 semanas.
34 pacientes con
diversas neoplasias
(gastrointestinal,
mama,
genitourinario,
pulmón,
metastásico, en
quimioterapia u
hormonoterapia)
885
TEXTO DE MEDICINA INTERNA ¦ SECCIÓN IX. ONCOLOGÍA
Tabla
la ACS, y el Departamento para la Salud y los Servicios
Humanos de los EE.UU (US-DHHS) con el fin de formular
ciertas recomendaciones en cuanto al diagnóstico del nivel
de AF y la formulación de recomendaciones en este ámbito
para los pacientes sobrevivientes al cáncer con el fin único
de evitar la inactividad. En este documento se estableció
de manera sistemática la evaluación del estado músculoesquelético y su morbilidad, de la neuropatía periférica,
el riesgo de fracturas y la seguridad sobre la formulación
de AF (especial precaución en los casos de enfermedad
metastásica). El ACSM alertó sobre la toxicidad cardíaca
ocasionada por ciertos agentes antineoplásicos, así como
el riesgo que representan las metástasis óseas en los casos
de AF vigorosa. Además, en este documento se establecen
ocho objetivos que deben ser tenidos en cuenta para la formulación de AF en pacientes que han sobrevivido cualquier
enfermedad neoplásica, los cuales se detallan en la tabla 4.
80.4
Objetivos y metas del ACSM sobre la prescripción de
AF en los pacientes sobrevivientes al cáncer.
1. Recuperar y mejorar la función física, la capacidad aeróbica, la
fuerza y flexibilidad.
2. Mejorar la imagen corporal y la calidad de vida.
1. Hay evidencia consistente que confirma que la AF
puede realizarse de manera segura durante y después
del tratamiento antineoplásico, no sin antes considerar
las limitaciones individuales y los efectos adversos asociados con estas terapias.
2. De acuerdo a las investigaciones en pacientes sobrevivientes a la mayoría de cánceres, el mejoramiento del
buen estado muscular, la calidad de vida y la fatiga se
pueden lograr a través del entrenamiento físico.
3. A menos que se indique lo contrario, los sobrevivientes
al cáncer deberían seguir las recomendaciones sobre el
inicio de la AF de igual manera que la población general.
4. En todos los pacientes sobrevivientes, incluso aquellos
con la enfermedad metastásica existente, puede aconsejarse como mínimo la evitación del sedentarismo.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
3. Mejorar la composición corporal.
4. Mejorar los resultados cardiorrespiratorios, endocrinos,
neurológicos, musculares, cognitivos y psicosociales.
5.
5. De manera potencial, reducir o demorar la recurrencia o la aparición
de un segundo cáncer primario.
6.
6. Mejorar la capacidad para mantenerse física y psicológicamente
frente a la ansiedad que genera la recurrencia o la aparición de un
segundo cáncer primario.
7.
7. Reducir, atenuar o prevenir los efectos tardíos y a largo plazo del
tratamiento antineoplásico.
8. Mejorar la capacidad fisiológica y psicológica ante cualquier
tratamiento antineoplásico futuro.
8.
9.
El ACSM además abordó la prescripción de AF de manera
escalonada y detallada, formulando recomendaciones generales e individuales para los casos de neoplasias de la mama,
de la próstata, del colon, de algunas neoplasias hematológicas del adulto con o sin trasplante de células hematopoyéticas, y en los casos de tumores ginecológicos.
British Association of Sport and Exercise Sciences
(BASES)
La BASES emitió recientemente un comunicado donde establece y difunde los beneficios de la AF tras el diagnóstico de
una neoplasia (51). En este documento se concluyó que:
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Capítulo 80 ¦ Cáncer y ejercicio
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